KOP PERUSAHAAN Tanjung Redeb, ……………………… Nomor Lampiran
: …………………………………………… : 1 ( satu ) berkas
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ………………………….. Tahun Anggaran ……….. diTanjung Redeb Perihal
: Permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya *
Sehubungan dalam pelaksanaan kegiatan ……………………………. Tahun Anggaran ……… pekerjaan ……………………….. terdapat beberapa kendala yang harus dihadapi (Sebutkan kendala teknis dan non teknis sehingga mememerlukan perubahan kontrak), maka dengan ini kami mohon adanya Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya*. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan serta kerja samanya diucapkan terima kasih
PENYEDIA JASA KONSTRUKSI PT/ CV. ……………………….
……………….. ………….....
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 2. Pengawas DPU 3. Konsultan Supervisi CV. ............................... 4. Pertinggal
LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN KONTRAK
1.
FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan)
2.
GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH (Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar Box Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi awal) (Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang berubah)
3.
GAMBAR RENCANA PERUBAHAN (Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana perubahan ) (Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd bagian yang berubah)
4.
BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH
5.
USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru)
5.
DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU KEGIATAN ………………………………………… TAHUN ANGGARAN ……
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ................................................................... TAHUN ANGGARAN ……………. Nomor : ……/PPK/………………(Lanjutkan Kode Nomor Kontrak/ Surat Teguran) PEMBENTUKAN PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK PEKERJAAN …………………………………………….
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ................................................................. TAHUN ANGGARAN ………… DI TANJUNG REDEB MENIMBANG : 1. Surat PT/ CV. ……………………. : ....................................... tanggal ...................... tentang Permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya * 2. Bahwa di dalam melaksanakan pekerjaan kegiatan …………………………….. Tahun Anggaran ………. terjadi perubahan yang sifatnya mendasar berupa Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya *. 3. Bahwa sebagai akibat dari perubahan yang sifatnya mendasar tersebut, perlu diadakan penelitian pelaksanaan kontrak secara seksama 4. Bahwa untuk keperluan tersebut dipandang perlu membentuk Panitia Peneliti pelaksanaan kontrak kegiatan tersebut diatas. 5. Bahwa yang namanya tercantum dalam jalur 2 ( Dua ) Lampiran Surat Keputusan ini memenuhi syarat untuk menduduki jabatan panitia sebagaimana dalam jalur 3 ( tiga ) lampiran surat ini, dalam melaksanankan tugas sesuai dengan bidang keahliannya masingmasing 6. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu diatur dengan Surat Keputusan. MENGINGAT : 1. Perpres No. 54 th 2010 tentang pengadaan barang/ jasa pemerintah dan Perpres No. 70 Th. 2012 tentang perubahan kedua atas Perpres No. 54 th 2010 tentang pengadaan barang/jasa pemerintah 2. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 7/PRT/M/2011 tanggal 31 Mei 2011. 3. Keputusan Kepala Dinas PU Nomor : 600/……../DPUKAB.UM/....../.......... tanggal ............................. Perihal Penunjukan
Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Staf Pengelola, Pengelola Administrasi Keuangan, Staf Pengelola Administrasi Kegiatan, Pengawas Lapangan dan Panitia Pengadaan TA. ………… di lingkuangan Dinas Pekerjaan Umum Kab. Berau.
MEMUTUSKAN MENETAPKAN : PERTAMA
: Membentuk panitia peneliti pelaksanaan kontrak Kegiatan .............................. Tahun Anggaran …………., dengan susunan anggota yang namanya tercantum dalan jalur 2 ( Dua ) lampiran Surat Keputusan ini
KEDUA
: Panitia Pelaksana Kontrak bertugas mengadakan penelitian / penelaahan bila terjadi / akan terjadi perubahan yang sifatnya mandasar atas pelaksanaan kontrak
KETIGA
: Panitia peneliti tetap berpedoman pada ketentuan-ketentuan dan syaratsyarat yang tercantum dalam Dokumen Kontrak Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan Nomor ……………………… tanggal ………………., ADD-01......................... tanggal.........................(Jika Ada), ADD-02...................... tanggal......................... (Jika Ada) dst.
KEEMPAT
: Panitia bertanggung jawab dan mengesahkan hasil penelitian kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan yang bersangkutan
KELIMA
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana Mestinya. Dibuat di : Pada Tanggal :
Tanjung Redeb …………………………
Pejabat Pembuat Komitmen,
..................................... NIP . ...............................
Tembusan Disampaikan Kepada Yth : 1. Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum di – Tanjung Redeb 2. Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum di – Tanjung Redeb 3. Masing-masing panitian peneliti di – Tanjung Redeb
Lampiran SURAT KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN ....................................................................... TAHUN ANGGARAN ……………. Nomor : …………………………………..
SUSUNAN PANITIA PENELITI PELAKSANA KONTRAK
No 1 2 3 4 5
NAMA ………………………. ………………………. ………………………. ………………………. ……………………….
JABATAN
INSTANSI
Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota
Dinas PU Kab. Berau Dinas PU Kab. Berau Dinas PU Kab. Berau Dinas PU Kab. Berau Dinas PU Kab. Berau
Tanjung Redeb, ……………………… Pejabat Pembuat Komitmen,
................................ NIP . …………………….
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU KEGIATAN ........................................................................... TAHUN ANGGARAN ……………..
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau Tanjung Redeb, ................................ Nomor : ………/PPK/………………………… Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kegiatan ............................................... Pekerjaan ………………………………….. diTanjung Redeb Perihal
:
Penelitian Perubahan Kontrak
Berdasarkan surat kontraktor PT/CV. ……………………. Nomor : …………………….., tanggal ………………… Perihal Permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya * , dengan ini kami instruksikan kepada saudara untuk dapat melaksanakan penelitian dan evaluasi terhadap usulan perubahan kontrak serta pada item-item pekerjaan yang diusulkan mengalami perubahan dan penyesuaiannya dengan kondisi/kebutuhan di lapangan. Bersama ini kami sampaikan pula Justifikasi Teknis beserta lampirannya. Demikian hal ini kami sampaikan untuk dapat dilaksanakan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Pejabat Pembuat Komitmen,
............................. Nip. ………………………
Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 2. Pengawas Lapangan DPU 3. Konsultan Supervisi CV. ......................... 4. Pertinggal
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU DINAS PEKERJAAN UMUM BIDANG BINA MARGA
KEGIATAN ………………………….. TAHUN ANGGARAN …………….. PAKET PEKERJAAN ……………………………. SUMBER DANA ................................ TAHUN ANGGARAN .............
JUSTIFIKASI TEKNIK KE - ……. ( Tanggal …………………………. )
KONSULTAN SUPERVISI
KONTRAKTOR PELAKSANA
PT/ CV .................................................
PT/CV ...................................................
No. Kontrak : ............................................ Tanggal. Kontrak : ...........................................
No. Kontrak : ............................................ Tanggal. Kontrak : ...........................................
LEMBAR PENGESAHAN JUSTIFIKASI TEKNIK KE- ......... Tanjung Redeb , …………………………..
Nama Paket No. Kontrak Tanggal Kontrak No. Kontrak Add-01 Tanggal Add-01 Kontraktor Konsultan
: …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : …………………………………… : ……………………………………
Disusun Oleh : Penyedia Jasa Konstruksi PT/CV. ……………………… General Superintendent
Disusun Oleh : Konsultan Supervisi CV. …………………….. Site Engineer
...................................
..................................
Diperiksa Oleh : Pengawas Lapangan 1 Dinas Pekerjaan Umum
Diperiksa Oleh : Pengawas Lapangan 2 Dinas Pekerjaan Umum Site Engineer
................................
................................
Mengetahui dan menyetujui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pejabat Pembuat Komitmen
...................................
...................................
NIP. .............................
NIP. .............................
DAFTAR ISI (Diuraikan) 1. KATA PENGANTAR 2. PENDAHULUAN KONDISI FISIK LATAR BELAKANG 3. DATA KEGIATAN 4. PERUBAHAN KONTRAK TINJAUAN UMUM TINJAUAN TEKNIS 5. REKOMENDASI / KESIMPULAN 6. LAMPIRAN – LAMPIRAN a) FOTO DOKUMENTASI (Tgl foto Sebelum tgl surat permohonan) b) GAMBAR PERENCANAAN AWAL YANG BERUBAH (Untuk jalan : Gambar Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar Box Culvert, Gambar Point Topografi Jalan (Existing Awal), Gambar kondisi awal) (Untuk Jembatan : Gambar konstruksi awal jembatan pd bagian yang berubah) c) GAMBAR RENCANA PERUBAHAN (Untuk jalan : Gambar rencana perubahan Alinement Vertikal / Alinement Horisontal, Gambar rencana perubahan Box Culvert, Gambar rencana perubahan ) (Untuk Jembatan : Gambar rencana perubahan konstruksi jembatan pd bagian yang berubah)
d) BACK UP DATA RENCANA VOLUME ITEM YANG BERUBAH e) USULAN DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (Jika tidak ada Item Baru) f)
DATA PENDUKUNG TEKNIS PERUBAHAN
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK KEGIATAN ............................................................ TA ................ PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau Tanjung Redeb , .................................. Nomor Lampiran
: ………/PAN/………………….. :Kepada Yth. 1. 2. 3.
Ketua dan Anggota Panitia Pelaksanaan Kontrak Konsultan Supervisi CV. ………………….. Penyedia Jasa Konstruksi PT/CV. .............................
diTanjung Redeb Perihal:
Undangan Rapat
Sehubungan dengan surat Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan ........................ Nomor .............................., Tanggal ............................ tentang Penelitian Perubahan Kontrak, maka dengan ini kami mengundang Saudara (i) pada Rapat yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : …………, ……………………… Waktu
: ………. Wita s/d selesai
Tempat
: Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Kab.Berau Jl. Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung RedebBerau
Acara
: Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan ………………
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Ketua ……………………….. Nip. ………………………. Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. 2. 3. 4.
PPK Kegiatan ………………………………….. PPTK Kegiatan ………………………………. Pengawas Lapangan DPU Pertinggal
RISALAH RAPAT PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK KEGIATAN ……………………………………………………. TAHUN ANGGARAN ………… PEKERJAAN ……………………………………………….. SURAT PERJANJIAN KONTRAK NOMOR ………………………….. TANGGAL ……………… ADD-01 NOMOR : .................................................(Jika Ada) TANGGAL ........................
Hari / tanggal
: …………., ……………………
Waktu
: ………. Wita s/d selesai
Tempat
: Ruang rapat Bina Marga kantor Dinas Pekerjaan Umum Kab.Berau
1. Rapat dibuka dan dipimpin oleh Ketua Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak pada Kegiatan …………………………. Tahun Anggaran ………… 2. Rapat dihadiri oleh : 2.1 Anggota Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak 2.2 Kontraktor Pelaksana PT/CV. ………………………… 2.3 Konsultan Supervisi PT/CV. …………………………. 2.4 Pejabat pembuat komitmen,Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan dan Pengawas Lapangan 3. Agenda Rapat Mengevaluasi dan meneliti pelaksanaan terhadap Kontrak Nomor : ……………………….. tanggal ………………., ADD-01 Nomor : .............................(Jika Ada) Tanggal .................... pada Kegiatan ………………………… Tahun Anggaran ………. Pekerjaan ……………………………………. serta mengadakan penelitian terhadap permohonan Tambah Kurang Volume dan / atau Jenis Pekerjaan dan / atau Penambahan/pengurangan waktu dan / atau penambahan/pengurangan biaya *. 4. Jalannya Rapat. 4.1 Penjelasan Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan ..............................Tahun Anggaran ............. : - Kontrak Nomor : ………………………………….. -
Addendum-01
-
Penjelasan usulan perubahan yang disampaikan Kontraktor memang belum termasuk dalam hal-hal yang ditetapkan dalam kontrak baik volume pekerjaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *, yaitu antara lain : - ………………………….. - ………………………….. - dst
: ......................................................(Jika Ada)
4.2 Penjelasan Kontraktor Pelaksana PT/CV ................................... : - (Jelaskan latar belakang permohonan perubahan kontrak) - Alasan teknis perubahan dijelaskan oleh Kontraktor Pelaksana sebagai berikut : No.
Item Pekerjaan
Bertambah/Berkurang / Item Baru
Alasan Teknis Perubahan
-
(Khusus untuk Item Baru, penjelasan harus membandingkan antara Spesifikasi Teknis Kontrak dengan Kondisi Lapangan yang tidak masuk dalam lingkup pekerjaan yang ada) - Perhitungan tambah kurang dan penambahan jenis pekerjaan telah diadakan antara kontraktor,konsultan dan pihak dinas pekerjaan umum kabupaten berau. 4.3 Penelitian terhadap dokumen – dokumen terkait : - Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : ……………………………tanggal ……………., ADD-01 Nomor : ................................(Jika Ada) Tanggal .............. 5. Kesimpulan dan Kesepakatan 51. Sehubungan dengan penyesuian kondisi dan kebutuhan di lapangan perubahan diantara lain : • ………….(Kesimpulan latar belakang perubahan volume pekerjaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan * • ………….(Kesimpulan sementara terkait rincian pelaksanaan perubahan volume pekerjaan / jenis pekerjaan / waktu pelaksanaan / biaya pekerjaan *) 52. Nilai kontrak diusulkan berubah dari Rp……………… (………………….) menjadi Rp. ........................(......................................). (Jika Ada) 53. Terjadi perubahan kontrak (…………………………….). 54. Jangka waktu pelaksanaan ………. (………………………) hari kalender. 55. Selama proses Adendum - …….. ini,kontraktor diminta tetap melaksanakan kegiatan sesuai pengarahan dan petunjuk direksi teknik sambil menunggu penerbitan Adendum - ……... 56. Sebelum Adendum - ……. disetujui pengajuan termyn mengacu pada kontak awal dan addendum - ......... (Jika Ada). Demikian Risalah Rapat ini dibuat dengan sesungguhnya Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan ………………………….
Tahun Anggaran ………… Ketua ……………………. Nip . ………………………
DAFTAR HADIR HARI / TANGGAL WAKTU TEMPAT ACARA
NO
: ……….., ………………. 201…. : Pukul ………… Wite : Ruang rapat Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Jl.Jend.Gatot Subroto No.123 Tanjung Redeb-Berau : Rapat Pembahasan Perubahan Kontrak Pekerjaan .............................................................................................. NAMA
JABATAN / INSTANSI
1.
…………………………
Ketua
2.
…………………………
Sekretaris
3.
…………………………
Anggota
4.
…………………………
Anggota
5.
…………………………
Anggota
6.
…………………………
PPK
7.
…………………………
PPTK
8.
…………………………
Pengawas DPU 1
9.
…………………………
Pengawas DPU 2
10.
…………………………
Kontraktor
11.
…………………………
Konsultan Pengawas
TANDA TANGAN
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK KEGIATAN ............................................................ TA ................ PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau
BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI Nomor : …………./PAN/…………………………. Pada hari ini ……… tanggal ………….. bulan ………… tahun …………….., kami Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Kegiatan ……………………………… Tahun Anggaran ……… untuk Pekerjaan ……………………………………….., mengadakan peninjauan langsung di lapangan untuk meneliti usulan perubahan kontrak berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan Nomor: ………./PPK/…………………….. tanggal ………………, ADD-01 Nomor : ....................................... (Jika Ada) Tanggal ................... Pekerjaan ……………………………………. Setelah memperhatikan keadaan di lapangan dan beberapa hal yang harus dipertimbangkan dan direkomendasikan antara lain: 1. Adanya beberapa kendala / temuan di lapangan yaitu : a) ...................................................................................................................................... ...................................................................................................................................... b) ...................................................................................................................................... .................................................................................................................................dst 2.
3.
.............................................(Jelaskan kondisi lapangan saat peninjauan dan pembuktian/pengecekan latar belakang perubahan yang disampaikan dalam Justifikasi Teknis). Khusus untuk Usulan Item Baru (Jika Ada) , maka : a) ……………………………..(Harus ada pembuktian bahwa Usulan Item Pekerjaan Baru tidak termasuk dalam lingkup item pekerjaan yang ada) b) ……………………………..(Harus dijelaskan Spesifikasi Teknis yang mendasari adanya pekerjaan tersebut) c) Kepada Kontraktor Pelaksana diminta untuk memasukkan penawaran Item Pekerjaan Baru pada hari ………………, tanggal ……………………
Hadir dalam peninjauan Antara Lain: No
NAMA
JABATAN
1
………………………..
Ketua
2
………………………..
Seketaris
3
………………………..
Anggota
4
………………………..
Anggota
5
………………………..
Anggota
6
………………………..
PPK
7
………………………..
PPTK
8
………………………..
Pengawas DPU 1
9
………………………..
Pengawas DPU 2
10
………………………..
Kontraktor
11
………………………..
Konsultan
TANDA TANGAN
1. . . . . . 2. . . . . . 3. . . . . . 4. . . . . . 5. . . . . . 6. . . . . . 7. . . . . . 8. . . . . . 9. . . . . . 10. . . . . . 11. . . . . . .
KOP PERUSAHAAN
Nomor : …………………………………. Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen C.q. Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Kegiatan …………………………………….Tahun Anggaran ………….. Di – Tanjung Redeb Perihal
: Penawaran Harga Satuan Item Pekerjaan Baru Pada kegiatan ……………………………………………. Tahun Anggaran ……………
Dengan Hormat, Berdasarkan hasil peninjauan lapangan, maka dengan ini disampaikan penawaran harga satuan item pekerjaan baru pada Kegiatan ……………………………. Pekerjaan ………………………. dengan Nomor Kontrak ………………………….. tanggal ………, ADD-01 Nomor : .................................... Tanggal ........................(Jika Ada) sebagaimana terlampir. Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya umum dan keuntungan untuk melaksanakan item pekerjaan tersebut. Demikian surat penawaran ini dibuat, atas perhatian kami ucapkan terimakasih. Tanjung Redeb, ………………….. Hormat Kami, PT/CV …………………….
……………………. ………………….
KOP PERUSAHAAN
PENAWARAN HARGA SATUAN ITEM BARU Kegiatan Pekerjaan Sumber Dana No
: …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..
Uraian Pekerjaan Item Baru
Satuan
Volume
Harga Satuan (Rp)
Jumlah Harga (Rp)
Tanjung Redeb, ………………………
Penawar, PT/CV. ……………………….
………………………. …………………..
* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan item baru
PANITIA PENELITI PELAKSANAAN KONTRAK KEGIATAN ............................................................ TA ................ PEKERJAAN …………………………………………………………..
DINAS PEKERJAAN UMUM Jalan : Jend.Gatot Subroto No. 123 Telp. ( 0554 ) 21065 Tanjung Redeb-Berau
BERITA ACARA KLARIFIKASI/NEGOSIASI Nomor : ……………………………………..
Pada hari ................ tanggal .................... bulan ...................... tahun ……………... kami yang bertanda tangan di bawah ini Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak : Kegiatan Pekerjaan Lokasi Sumber Dana
: ………………………………………. : ………………………………………. : ………………………………………. : ……………………………………….
Telah Mengadakan Klarifikasi dan Negosiasi Harga Satuan Item Baru pada proses Addendum-……. ( Terlampir ) terhadap : Kontraktor Alamat Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Nomor Add-01 Tanggal Add-01
: : : : : :
………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ………………………………………. ……………………………………….(Jika Ada) ……………………………………….(Jika Ada)
A. DASAR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI : 1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan Peraturan Presiden RI No. 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. 2. Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan …………………………… Nomor : ………………………… tanggal …………………… tentang Pembentukan Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak. 3. Harga Satuan Penawaran Item Baru Penyedia Jasa PT/CV. …………………….. B. KESIMPULAN 1. PT/CV. ……………………. sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan harga satuan Klarifikasi dan Negosiasi. 2. PT/CV. …………………… sanggup untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan rencana kerja dan Spesifikasi Teknis.
3. Harga satuan yang telah diklarifikasi dan dinegosiasi adalah layak dan dapat dipertanggung jawabkan. 4. PT/CV. ……………………… dapat melanjutkan proses perubahan kontrak untuk menyusun addendum kontrak ke-…….. Demikian Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyedia Jasa : PT/CV. …………………….
……………… ………………
Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak : 1. …………… Ketua
...................
2. …………… Sekretaris
...................
3. …………… Anggota
...................
4. …………… Anggota
...................
5. ..................... Anggota
...................
* Lampirkan : Analisa harga satuan dan metode pelaksanaan harga satuan HPS Panitia untuk Item Baru
