Tanggal Pengkajian Pengkajian : ………………………….. …… …………………….. Nama Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Alamat
: ………………………………….. L / P : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati) : ……… Cm / ………….. Kg : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : …………………. :………………………………………………………………. ………………………………Telp./ ……………………….. : ………………………………….. L/P : ……………………………………. :………………………………………………………………..
Orang Yang Dekat Di hubungi Hubungan dengan Lansia Alamat
……………………………… Telp./ ………………………..
No.
Susunan anggota Keluarga NAMA
L/P
HUBUNGAN KELUARGA
PENDIDIKAN
PEKERJAAN
KETERANGAN
Genogram : Tipe / Bentuk Keluarga :
Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan
: : : : : :
Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Jumalah Tongkat di kamar Kondisi tempat tinggal Jumlah orang yang tinggal Derajat Privasi Tetangga terdekat Alamat / Telepon
: : : : :Laki-laki…Orang/Perempuan…Orang : : : 1
(Km)
Hobby / Miat Keanggotaan Organisasi Liburan Perjalanan
: ……………………. : ……………………. : …………………….
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi Jarak dari rumah Rumah Sakit Klinik Pelayanan Kesehatan dirumah Makanan yang dihantarkan Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga Lain-lain
: : : : : : :
……………………. ……………………. …………………….Km …………………….Km ……………………. ……………………. …………………….
: …………………….
Kebiasaan Ritual Yang Lainnya
: ……………………. : …………………….
Status kesehatan umum selama : …………………………………………………. setahun yang lalu Status kesehatan umum selama 5 : ………………………………………... tahun yang lalu : ………………………………………………………………………………….. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
2
No.
Nama Obat
Dosis
Keterangan
STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru) Tetanus, Difteri : ………………………………………………………….. Influensa : ………………………………………………………….. Pneumothoraks : ………………………………………………………….. : (Catatan agen dan reaksi spesifik) Obat-obatan : ……………………. Makanan : ……………………. Faktor Lingkungan : …………………….
Hipertensi
Rheumatoid
Asthma
Indeks Katz Oksigenasi Cairan & Elektrolit
Dimensia
: A/B/C/D/E/F/G : ……………………. : …………………….
Nutrisi Eliminasi Aktivitas Istirahat & Tidur Personal Hygiene Seksual Rekreasi Psikologis • Persepsi Klien • Konsep Diri • Emosi • Adaptasi • Mekanisme Pertahanan Diri
: : : : : : : : : : : : :
Keadaan Umum Tingkat Kesadaran
……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
: …………………………………………………… : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma : Eye …….. Verbal …… Psikomotor …… : Pols=… Temp=… RR=…. Tensi=….
Skala Koma Glasgow Tanda-tanda Vital
3
• • • • • • • • • • • • • •
: : : : : : : : : : : : : :
Sistem Kardiovaskuler Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo Skeletal Sistem Endokrin Sistem Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon
……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. ……………………. …………………….
Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) ………………………………. Mini Mental State Exam (MMSE) : …………………………………………………. Inventaris Depresi Beck : …………………………………………………………….. APGAR Keluarga : ……………………………………………………………………….
1. Labvoratorium : …………………………………………………………………………………….. 2. radiologi : ….…………………………………………………………………..
4
Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat SKORE
: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun : ……………………………. : SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………
Tanggal : …………….. TB/BB : … cm/…. Kg Gol Darah : …………
A
KRITERIA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi
B
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan satu fungsi tambahan
D
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G
Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain
Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
5
Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9. 10.
: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun : ……………………………. : SD/SMP/SMA/PT : Jl………….………………. : …………………………….
Tanggal : …………….. TB/BB : … cm/ …. Kg Gol Darah : ……………….
Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Berapa nomor telpon Anda ? 4.a. Dimana alamat Anda ? (tanyakan bila tidak memiliki telpon ) Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden sebelumnya ? Siapa nama kecil ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun ? Jumlah Kesalahan Total
Hari
Tgl
Th
1. 2. 3. 4.
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan SD Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek • mempunyai pendidikan lebih dari SD Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit • hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama. •
Dari Pfeiffer E (1975)
6
5
5
3
5
3
9
(Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)
Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masingmasing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : …………………… Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang) Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk tiap kebenaran. Nama pensil & melihat (2 point) Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point
Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum :
7
Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat Nama Pewawancara
: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun : ……………………………. : SD/SMP/SMA/PT : Jl………….………………. : …………………………….
Tanggal : …………….. TB/BB : … cm/ …. Kg Gol Darah : ……………….
3 2 1 0
Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya Saya merasa sedih/galau Saya tidak merasa sedih
3 2 1 0
Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan Merasa kecil hati tentang masa depan Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depan
3 2 1 0
Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri) Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya Tidak merasa gagal
3 2 1 0
Tidak Tidak Tidak Tidak
3 2 1 0
Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga Merasa sangat bersalah Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik Tidak merasa benar-benar bersalah
puas dengan segalanya lagi mendapat kepuasan dari apapun menyukai cara yang saya gunakan merasa tidak puas
8
3 2 1 0
Saya benci diri saya sendiri Saya muak dengan diri saya sendiri Saya tidak suka dengan diri saya sendiri Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
3 2 1 0
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri Saya merasa lebih baik mati Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
3
1 0
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli pada mereka semuanya Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan pada mereka Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
3 2 1 0
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan Saya berusaha mengambil keputusan Saya membuat keputusan yang baik
3 2 1 0
Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
3 2 1 0
Tidak melakukan pekerjaan sama sekali Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya
2
9
3 2 1 0
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu Saya merasa lelah dari yang biasanya Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
3 2 1 0
Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali Nafsu makan saya sangat buruk sekarang Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Depresi Depresi Depresi Depresi
Tidak Ada / Minimal Ringan Sedang Berat
10
Nama Klien Jenis Kelamin Agama Pendidikan Alamat
: Tn/Ny….…………………. : L / P Umur : ….Tahun : ……………………………. : SD/SMP/SMA/PT : Jl………….…………………………
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkapkan masalah dengan saya Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai. Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : • Selalu : Skore 2 • Kadang-kadang : Skore 1 • Hampir Tidak Pernah : Skore 0
No.
DATA
Tanggal : …………….. TB/BB : … cm/…. Kg Gol Darah : …………
DAPTATION
ARTNERSHIP
ROWTH
FFECTION
ESOLVE TOTAL
INTERPRESTASI 11
MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF (Sign/Symptom)
(Etiologi)
(Problem)
2
3
4
1
1. 2. 3. 4.
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
12
No
DX KEP
1
2
TUJUAN/ KRITERIA 3
INTERVENSI
RASIONAL
IMPLEMENTASI
4
5
6
No.
Hari/Tgl/Jam
Diagnosa No
1
2
3
Catatan Perkembangan (SOA P) 4
13
EVALUASI (SOAP) 7
EVALUASI
Ttd/ Nama 5
