SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama / NIP 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / golongan Ruang 8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat / Tempat Tinggal
:
: GST YUNI SURYANATA, S.Pd / 19820606 200903 1 004 : SAMPIT, 06 JUNI 1982 : LAKI-LAKI : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA / III.a : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 01 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 08 Bulan, masa kerja seluruhnya 01 Tahun 10 Bulan : Rp. 1.743.400 : Jl. KI HAJAR DEWANTARA KUALA PEMBUANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No.
Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan
Tanggal Kelahiran Perkawinan
Pekerjaan
Keterangan AK/AT/AA
1.
WIDIA YULININGSIH
03 - 07 – 1988
09 - 09 – 2007
CPNS
ISTRI
2.
GUSTI HANIF IBRAHIM AR’RASYID AR’RASYID
29 – 01 - 2008
-
-
AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Kuala Pembuang, 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan
TRISNA, S.Pd NIP. 19830415 200903 2 009
Yang Menerangkan,
GST YUNI SURYANATA, S.Pd NIP. 19820606 200903 1 004
Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan,
AKHMAD ABIDIN, S.Pd NIP. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama / NIP 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / golongan Ruang 8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat / Tempat Tinggal
:
: KARTIKA, S.Pi / 19710712 200604 2 023 : TANJUNG - TABALONG, 12 JULI 1971 : PEREMPUAN : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA TK I / III.b : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 06 Tahun 03 Bulan, masa kerja tambahan 10 Bulan, masa kerja seluruhnya 07 Tahun 1 Bulan : Rp. 1.954.300 : Jl. DI PANJAITAN KUALA PEMBUANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No.
Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan
Tanggal Kelahiran Perkawinan
Pekerjaan
Keterangan AK/AT/AA
.
d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Kuala Pembuang, 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan
TRISNA, S.Pd NIP. 19830415 200903 2 009
Yang Menerangkan,
KARTIKA, S.PI NIP. 19710712 200604 2 023
Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan,
AKHMAD ABIDIN, S.Pd NIP. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat
