SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR TAHUN %&….... %&….... PUSKESMAS " ………………………………………. No. Register: Register: ..................................... ....................................................... ..................
SKRINING FAKTOR RISIKO PENYAKIT PENYAKIT TIDAK MENULAR DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR TAHUN %&….... %& ….... PUSKESMAS " ………………………………………. No. Register: Register: ................................... ....................................................... ....................
IDENTITAS Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Kawin %!l. &arah
IDENTITAS Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Kawin %!l. &arah
: ……………………………………………………………………………………………… : ……../……../……… Umur … th :L/P : ……………………………………'anja(" …………………………………… 'anja(" …………………………… ……………………………Dsa)Klu(a*an" Dsa)Klu(a*an" ………..……..…… : ……………………/…………………………… : …………………………………………………. : Menikah/Tidak Menikah (!ret "ang tidak #erlu$ : …………………… WAWANCARA
(1) Ya, etiap hari
'. Mer!k!k setia# hari
(-$ a* kadang2kadang
()$ Tidak* se+elumn"a #ernah
-. &alam '- +ulan terakhir minum minuman +eralk!h!l ). &alam ' +ulan terakhir minum minuman +eralk!h!l
: ……………………………………………………………………………………………… : ……../……../……… Umur … th :L/P : …………………………………… 'anja(" …………………………… 'anja(" ……………………………Dsa)Klu(a*an" Dsa)Klu(a*an" ………..……..…… : ……………………/…………………………… : …………………………………………………. : Menikah/Tidak Menikah (!ret "ang tidak #erlu$ : …………………… WAWANCARA
(1) Ya, etiap hari
'. Mer!k!k setia# hari
(,$ Tidak #ernah sama sekali
(1) Ya
(-$ a* kadang2kadang
()$ Tidak* se+elumn"a #ernah
(,$ Tidak #ernah sama sekali
,. Sering makan makanan asin 0. Sering makan makanan tinggi lemak 1. Sering k!nsumsi makanan/minuman manis2manis 3. Makan sa"ur 4. Makan +uah 5. Melakukan !lahraga !lahraga (67$ / akti8itas 9isik
(-$ Tidak (1) Ya (1) Ya,5 Ya,5 hari atau lebih/minggu lebih/minggu (2) 1-4 hari/minggu ()$ ' hari/+ulan (,$ 'hari/+ulan (0$ Tidak ('$ '
';. Stres (tegang/emas/#anik '
(2) Ya, …..hari/bulan ('$ '
-. &alam '- +ulan terakhir minum minuman +eralk!h!l ). &alam ' +ulan terakhir minum minuman +eralk!h!l
,. Sering makan makanan asin 0. Sering makan makanan tinggi lemak 1. Sering k!nsumsi makanan/minuman manis2manis 3. Makan sa"ur 4. Makan +uah 5. Melakukan !lahraga !lahraga (67$ / akti8itas 9isik
(-$ Tidak (1) Ya,5 Ya,5 hari atau lebih/minggu lebih/minggu (2) 1-4 hari/minggu ()$ ' hari/+ulan (,$ 'hari/+ulan (0$ Tidak ('$ '
';. Stres (tegang/emas/#anik '
('$ '
''. 7iwa"at Pen"akit Tidak Menular Pada Keluarga
(1) Ya (-$ Tidak (1) Ya, $ebutkan%…………………………………………………
''. 7iwa"at Pen"akit Tidak Menular Pada Keluarga
(1) Ya (-$ Tidak (1) Ya, $ebutkan%…………………………………………………
'-. 7iwa"at Pen"akit Tidak Menular Pada &iri Sendiri
(-$ Tidak (1) Ya (1) Ya, $ebutkan%…………………………………………………
'-. 7iwa"at Pen"akit Tidak Menular Pada &iri Sendiri
(-$ Tidak (1) Ya (1) Ya, $ebutka tkan%…………………………………………………
(2) Ya, …..hari/bulan
(3) Jarang/Tdk pernah (3) 2!/hari (4) "3!/hari
(0$ Jarang
(0$ Jarang
Hasil
PEMERIKSAAN FISIK
Nilai Rujukan
'. Tinggi +adan -. =erat +adan ). EMT (==/T=-) ,. =!d" Bat Sale 0. Lingkar Perut 1. Sadari 3. Tekanan darah 4. Tes %ula darah 5. Li#id darah 2 K!lester!l T!tal 2 L&L 2 D&L
Under '4*0 @ N A '4*02--*5 @ 68er -).;
* =C:
* =M7:
* MM:
=B:
* =C:
* =M7: 5; (L$*4;(P$ '-;/4; mmDg -;; mg/dL '5; ''0 ,; (L$* ,0(P$ ≤150
2 Trigliserida Ksim!ulan
" …………………………………………………………………………..
Rk#mn$asi " …………………………………………………………………………..
&en#asar* ……………….…. -;….. Petugas*
Hasil
PEMERIKSAAN FISIK
T=2'';>(T=2'';$<';? =B:
(3) Jarang/Tdk pernah (3) 2!/hari (4) "3!/hari
* MM:
Nilai Rujukan
'. Tinggi +adan -. =erat +adan ). EMT (==/T=-) ,. =!d" Bat Sale 0. Lingkar Perut 1. Sadari 3. Tekanan darah 4. Tes %ula darah 5. Li#id darah 2 K!lester!l T!tal 2 L&L 2 D&L
T=2'';>(T=2'';$<';? Under '4*0 @ N A '4*02--*5 @ 68er -).;
=B:
* =C:
* =M7:
* MM:
=B:
* =C:
* =M7: 5; (L$*4;(P$ '-;/4; mmDg -;; mg/dL '5; ''0 ,; (L$* ,0(P$ ≤150
2 Trigliserida Ksim!ulan
" …………………………………………………………………………..
Rk#mn$asi " …………………………………………………………………………..
&en#asar* ……………….…. -;….. Petugas*
* MM:
(……………………………………..$
(……………………………………..$
Laki+laki
E,-llnt
G##$
N#(mal
O.(/i0*t
O1s
Laki+laki
E,-llnt
G##$
N#(mal
F '5 -;2-5 );2)5 ,;2,5
'') ', '0
'-.'2'3 ').'2'4 ',.'2'5 '0.'2-;
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5 -0.'2);
G-3.' G-4.' G-5.' G);.'
F '5 -;2-5 );2)5 ,;2,5
'') ', '0
'-.'2'3 ').'2'4 ',.'2'5 '0.'2-;
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5 -0.'2);
G-3.' G-4.' G-5.' G);.'
0;
'1
'1.'2-'
-'.'2-1
-1.'2)'
G)'.'
0;
'1
'1.'2-'
-'.'2-1
-1.'2)'
G)'.'
P(m!uan
E,-llnt
N#(mal
O.(/i0*t
O1s
P(m!uan
E,-llnt
G##$
G##$
N#(mal
O.(/i0*t
O.(/i0*t
O1s
O1s
F '5
'3
'3.'2--
--.'2-3
-3.'2)-
G)-.'
F '5
'3
'3.'2--
--.'2-3
-3.'2)-
G)-.'
-;2-5 );2)5 ,;2,5 0;
'4 '5 -; -'
'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0 -'.'2-1
-).'2-4 -,.'2-5 -0.'2); -1.'2)'
-4.'2)) -5.'2), );.'2)0 )'.'2)1
G)).' G),.' G)0.' G)1.'
-;2-5 );2)5 ,;2,5 0;
'4 '5 -; -'
'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0 -'.'2-1
-).'2-4 -,.'2-5 -0.'2); -1.'2)'
-4.'2)) -5.'2), );.'2)0 )'.'2)1
G)).' G),.' G)0.' G)1.'
Nilai 7ujukan =!d" Bat
Nilai 7ujukan =!d" Bat
Laki+laki
E,-llnt
G##$
N#(mal
O.(/i0*t
O1s
Laki+laki
E,-llnt
G##$
N#(mal
F '5 -;2-5 );2)5 ,;2,5 0;
'') ', '0 '1
'-.'2'3 ').'2'4 ',.'2'5 '0.'2-; '1.'2-'
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0 -'.'2-1
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5 -0.'2); -1.'2)'
G-3.' G-4.' G-5.' G);.' G)'.'
F '5 -;2-5 );2)5 ,;2,5 0;
'') ', '0 '1
'-.'2'3 ').'2'4 ',.'2'5 '0.'2-; '1.'2-'
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-, -;.'2-0 -'.'2-1
P(m!uan
E,-llnt
G##$
N#(mal
O.(/i0*t
O1s
P(m!uan
E,-llnt
G##$
N#(mal
F '5 -;2-5 );2)5
'3 '4 '5
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-,
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5
-3.'2)-4.'2)) -5.'2),
G)-.' G)).' G),.'
F '5 -;2-5 );2)5
'3 '4 '5
'3.'2-'4.'2-) '5.'2-,
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5
-3.'2)-4.'2)) -5.'2),
G)-.' G)).' G),.'
,;2,5 0;
-; -'
-;.'2-0 -'.'2-1
-0.'2); -1.'2)'
);.'2)0 )'.'2)1
G)0.' G)1.'
,;2,5 0;
-; -'
-;.'2-0 -'.'2-1
-0.'2); -1.'2)'
);.'2)0 )'.'2)1
G)0.' G)1.'
O.(/i0*t
--.'2-3 -).'2-4 -,.'2-5 -0.'2); -1.'2)' O.(/i0*t
O1s
G-3.' G-4.' G-5.' G);.' G)'.' O1s