KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS, HIV & SYPHILIS PADA IBU HAMIL TANGGAL TANGGAL REGISTRASI
:
NAMA TEMPAT/T TEMPAT/TGL GL LAHIR PEKERJAAN STATUS PERKA#INAN
:
/
/
KODE SPECIMEN
:
No Telp/HP
:
:
UMUR IBU
:
: TIDAK BEKERJA
BEKERJA, JENIS PEKERJAAN
: KA#IN
STATUS GPA
: GRA$IDA
UMUR KEHAMILAN
:
TAKSIRAN TAKSIRAN PERSALINAN
:
NAMA PUSKESMAS
:
CERAI HIDUP
CERAI MATI
PARTUS
Tahun :
! PN PNS
"! S# S#ASTA
BLM KA#IN
ABORTUS
MINGGU
AL AMAT
:
PENDIDIKAN TERAKHIR :
! SD
"! SMTP
DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK
!
Apa%ah pe&nah 'en(ala') (e*ala+(e*ala Hepa))- :
.a
T)a% Bila Tidak Lanjut k P!tan"aan n#
%$B)la 0a, (e*alan0a U&)ne 1e&2a&na (elap 3-epe&) eh4
Maa /%u%u/%ul) %un)n( Ge*ala La)nn0a "!
: : : :
Apa%ah pe&nah e- Hepa))- B -e1elu'n0a 5
.a
D)'ana :
T)a%
ORM : @A
6! PE PEDAGANG
8! LA LAINN.A
6! SMTA
8! PT
NO
TGL REGISTRASI
NAMA
KODE SPESIMEN
UMUR 3Th4
ALAMAT
"
6
8
;
PEKERJAAN 3.a/T%4
<
PEKERJAAN 3! PNS "! S2a-a 6! Pean(an 8! la)nn0a4
PENDIDIKAN 3 ! SD "! SLTP 6! SLTA 8! PT
STATUS GPA 3GRA$IDA, PARTUS, ABORTUS4
UMUR KEHAMILAN SEKARANG 3')n((u4
TAKSIRAN PARTUS
?
@
"
" 6 8 ; < ? @ -! Ke : : Tul)- No'o& u&u " : Tul)- (l &e()-&a-) %l)en 6 : Tul)- na'a len(%ap %l)en 8 : Tul)- %oe -pe9)'en 1u')l 0an( e&)&) a&) na'a, ahun,1ulan an (l lah)&, *en)- pe'e&)%-aan, *en)- %elo'po% 1e&)-)%o, no %a1/%oa, no 7a-0an%e-! No'o& -e)aan )n) -a'a ( 0( )e'pel%an ) a1un(/-pe9)'en : Tul)- u'u& %l)en -aa )n) en(an an(%a ; : Tul)- ala'a len(%ap 1u')l a(a& 'uah unu% ))na%lan*u) < : Tul)- Pe%e&*aan 1u')l .a, 1)la 1e%e&*a aau T)a%, 1)la )a% 1e%e&*a
@ : Tul)- no -e-ua) )n(%a pen))%an 1u')l : Tul)- -au- GPA 1u')l 1e&a-a&%an -aa 1u')l aan( : Tul)- u'u& %eha')lan 1u')l -aa aan( ala' ')n((u " : Tul)- a%-)&an pa&u- 1u')l 6 : Con&en( 3F4 *)%a pe&nah pun0a (e*ala hepa))- *)%a )a% pun0a (e*ala hepa))8 + : Con&en( 3F4 *)%a pun0a (e*ala u&)ne (elap )%olo' 384 an Con&en( 3F4 pun0a (e*ala )%e&)% )%olo' ; + < : Tul)- e'pa 'ela%u%an e- Hep B )%olo' 3;4 an 2a%u pela%-anaan e- Hep B )%olo' 3<4 ? + @ : Tul)- R ) %olo' ? 1)la ha-)l pe'e&)%-aan HB-A( &ea%)7 an NR ) %olo' @ 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7 " : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan " + "" : Tul)- R ) %olo' " 1)la ha-)l pe'e&)%-aan An) HB9 &ea%)7 an NR ) %olo' "" 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7
PUS
GEJALA PERNAH PUN.A GEJALA HEPATITIS 3.a/T%4
6
PERNAH TEST HEP B
HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI HB-A(
8
"
TEMPAT
;
ANTI HB-
ANTI HB9
SGPT/ALT
ANTI HBe
HBeA(
HB$ DNA
#AKTU
<
R
NR
3T)e& IU/l4
R
NR
3# : 6"4
R
NR
R
NR
3IU/'l4
?
@
"
"
""
"6
"8
"
";
"<
"?
PERNAH TRANSUSI DARAH 3 .a/T%4
PERNAH MENJALANI HEMODIALISA 3.a/T%4
"@
6
"6 : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan "8 + " : Tul)- R ) %olo' "8 1)la ha-)l pe'e&)%-aan An) HBe &ea%)7 an NR ) %olo' " 1)la ha-)l p "; + "< : Tul)- R ) %olo' "; 1)la ha-)l pe'e&)%-aan An) HBe &ea%)7 an NR ) %olo' "< 1)la ha-)l p "? : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan "@ : Con&en( 3F4 1)la pe&nah 'ela%u%an &an-7u-) a&ah, 9on&en( 34 1)la )a% pe&nah 'ela%u%a 6 : Con&en( 3F4 1)la pe&nah 'en*alan) hae'o)al)-a, 9on&en( 34 1)la )a% pe&nah 'en*alan) ha 6 : Con&en( 3F4 1)la pun0a pa-an(an -e%- la)nn0a, 9on&en( 34 1)la )a% pun0a pa-an(an -e%- l 6" : Con&en( 3F4 1)la pe&nah 'en((una%an na&%o1a -un)% 1e&-a'a, 9on&en( 34 1)la )a% pe&na
: Con&en( F -au- )'un)-a-) hepa))- -e-ua) pe&n0aaan 1u')l, 1)la 1elu' 9on&en( F ) %
6< : Tul)- .a 1)la pe&nah -e&u'ah en(an pene&)a Hepa))- aau T)a% 1)la )a% pe&nah -e&u'a 6? : B)la no 6< .a , 'a%a ul)- hu1un(an 1u')l en(an pene&)a Hepa))-, ')- : Sua'), O&an(u 6@ : Tul)- .a, 1)la pe&nah e- HI$ aau T)a%, 1)la 1elu' pe&nah e- HI$ 8 + 8 : Con&en( 3F4 1)la ha-)l e- HI$ Rea%)7 paa %olo' 8 an 9on&en( 3F4 1)la ha-)l e- HI$ Non R 8" : Tul)- .a, 1)la pe&nah e- CD8 aau T)a%, 1)la 1elu' pe&nah e- CD8 86 + 88 : Con&en( 3F4 1)la ha-)l e- CD8 6 -el/'l paa %olo' 86 an 9on&en( 3F4 1)la ha-)l e- C 8 : Tul)- .a, 1)la 1u')l pe&nah apa AR$ aau )a% 1)la 1u')l 1elu' apa AR$ 8; : Tul)- .a, 1)la 1u')l pe&nah pun0a (e*ala PMS aau T)a% 1)la )a% pe&nah pun0a (e*ala PMS
ORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B ESMAS'''''''''''$KAB(KOTA$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ PROPINSI'''''''''''' TAHUN$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ STATUS IMUNISASI HEP B PUN.A PASANGAN SEKS LAIN 3 .a/T%4
PERNAH MENGGUNAKAN NARKOBA/JARUM SUNTIK BERSAMA 3.a/T%4
6
6"
'e&)%-aan non &ea%)7 'e&)%-aan non &ea%)7
&an-7u-) a&ah 'o)al)-a a)n h 'en((una%an na&%o1a -un)% 1e&-a'a
HASIL TEST HI$
BELUM PERNAH
"
6
66
68
6
6;
PERNAH SERUMAH HUB DG DG PENDERITA HEP PENDERITA HEP B 3.a/T%4 B SERUMAH
6<
6?
PERNAH TEST HI$ 3.a/T%4
REAKTI
NON REAKTI
6@
8
8
HASIL PERIKSA CD8 PERNAH PERIKSA CD8 3.a/T%4
8"
6 -el/'l
6-el/ 'l
86
88
PERNAH DPT AR$ 3.a/T%4
8
olo' 66, 1)la -uah ))'un)-a-) 9on&en( F -e-ua) -au- n0a en(an pene&)a Hepa)), Saua&a, Ana% ll
ea%)7 paa %olo' 8
8 6 -el/'l paa %olo' 88
'
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI PERNAH MENDERITA GEJALA PMS DLM BLN TERAKHIR 3.a/T%4
8;
HB-A(
ANTI HB-
SGPT/ALT
ANTI HBe
HBeA(
HB$ DNA
TES HI$
R
NR
3T)e& IU/l4
3# : 6"4
R
NR
R
NR
3IU/'l4
R
NR
8<
8?
8@
"
6
8
;
<
TES S)l)-
REKOMENDASI JIKA HB-A( NON REAKTI
POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HB 3.a/T%4 ?
@
8< + 8? : Tul)- R ) %olo' 8< 1)la ha-)l pe'e&)%-aan HB-A( &ea%)7 an NR ) %olo' 8? 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7 8@ : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan + " : Tul)- R ) %olo' 1)la ha-)l pe'e&)%-aan An) HBe &ea%)7 an NR ) %olo' " 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7 6 + 8 : Tul)- R ) %olo' 6 1)la ha-)l pe'e&)%-aan HBeA( &ea%)7 an NR ) %olo' 8 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7 : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan 1)la ha-)l pe'e&)%-aan Dee9a1le 3D4 an
Non Dee9a1le 3ND4 1)la )a% e&ee%-)
; + < : Tul)- ha-)l pe'e&)%-aan HI$, R ) %olo' ; 1)la &ea%)7 an NR ) %olo' < 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7
;
REKOMENDASI JIKA HBSA( REAKTI TEMPAT PERSALINAN MONITOR
TERAPI
;
;"
;6
; : Tul)- .a, 1)la pe&)%-a An) HB- an T% 1)la )a% pe&)%-a An) HB; : Tul)- &e%o'ena-) o%e& unu% 1u')l, ) %olo' ; 1)la )'on)o& unu% 1e&apa 1ulan 39onoh ; aau " 1ulan 1e&)%un0a4 ;" : Tul)- &e%o'ena-) o%e& a&) %l)en, ) %olo' ;" 1)la 1u')l -uah 'enapa e&ap) en(an *en)- o1a unu% e&ap) ;6 Tul)- e'pa pe&-al)nan 1u')l ;8 : Tul)- an((al an 2a%u 1a0) 0an( )lah)&%an *u(a *a' 1a0) )lah)&%an Pe'anauan Paa 1a0)
; : Tul)- an((al )'un)-a-) Hep 1a0) 1e&)%u *a' pe'1e&)an ;; : Tul)- an((al HBI( 0an( )1e&)%an paa 1a0) 1e&)%u *a' pe'1e&)an ;< : Tul)- an((al pe'1e&)an )'un)-a-) DPT/HB ;? : Tul)- an((al pe'1e&)an )'un)-a-) DPT/HB" ;@ : Tul)- an((al pe'1e&)an )'un)-a-) DPT/HB6 < + < : Tul)- R ) %olo' < 1)la ha-)l pe'e&)%-aan HB-A( 1a0) &ea%)7 an NR ) %olo' < 1)la ha-)l pe'e&)%-aan non &ea%)7 <" : Tul)- ) %olo' en(an an(%a -e-ua) ha-)l pe'e&)%-aan <6 : Tul)- .a, 1)la )1u ) )'un)-a-) Hep B an T)a% 1)la )a% ) )'un)-a-) <8 : Tul)- .a, 1)la )1u 'enapa %on-el)n( aau )a% 1)la )1u )a% 'enapa %on-el)n( < : Tul)- )n7o&'a-) la)nn0a 0an( 0an( )1uuh%an
ORM : @ B
PEMANTAUAN TERHADAP BA.I 3SAMPAI UMUR " BULAN4 TANGGAL #AKTU BA.I DILAHIRKAN 3PUKUL4
;8
TANGGAL IMUNISASI HB 3BA.I4 3PUKUL4
TANGGAL HBIG 3BA.I4 3PUKUL4
;
;;
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB 3BA.I4
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB" 3BA.I4
TANGGAL IMUNISASI DPT/HB6 3BA.I4
;<
;?
;@
HASIL PEMERIKSAAN HB-A(
An) HB-
R
NR
3T)e& IU/l4
<
<
<"
!, !!(lahun! Peu(a- Pen(a'1)l Spe-)'en
IMUNISASI IBU 3.a/T%4
KONSELING IBU3.a/T%4
<6
<8
KET
<
3!!4
ORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HB-A( BAGI BUMIL .ANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS PUSKESMAS!KAB/KOTA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! PROPINSI TAHUN!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
NO
NAMA
KODE SPESIMEN
UMUR )TH*
VOLUME
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
TANGGAL PEMISAHAN DARAH
TANGGAL PEMERIKSAAN HB2A3
+
%
-
.
/
0
1
" 6 8 ; < ? @ " 6 8 ; <
o&' : @ C B
HASIL PEMERIKSAAN HB2A3 REAKTI
NON REAKTI
4
+5
No : !!,!/!!/!! La'p : Pe&)hal : Pe'e&)%-aan %on&'a-) a&) HB-A( Rea%)7
Kepaa .h! D)&e%u& RS/BLK/BBLK/La1%e-a D) e'pa Be&-a'a )n) %a') %)&)'%an -pe-)'en 3-e&u'4, unu% apa )la%u%an pe'e&)%-aan %on&'a-) a&) -pe9)'en HB-A( Rea%)7 'eoe Rap) Te- en(an pe'e&)%-aan 'eoe El)-a HB-A(, en(an a7a& -e1a(a)'ana )1a2ah )n) :
NO
KODE SPESIMEN
VOLUME
TANGGAL PENGAMBILAN DARAH
+
%
-
" 6 8 ; < ? @
o&' : @ D
KETERANGAN .
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LAN6UTAN DAN SARAN TINDAK LAN6UT BAGI K DI RUMAH SAKIT $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ BULAN/TAHUN
NO
: HASIL PEMERIKSAAN
NAMA PUSKESMAS( UNIT LAYANAN KESEHATAN
KODE SPESIMEN
"
6 NAMA IBU
Men(eahu) : D)&e%u& RS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
HB2A3 R NR 8
)tit! IU(L* ;
HBA3 R NR < ?
ANTI HB R NR @
SGPT(ALT )8 9 :%*
HBV DN D "
3
4
o&' : @ E
SUS HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
)IU(7L* ND
6
INTERPRETASI HASIL
SARAN TINDAK LAN6UT UNTUK KLIEN
SARAN TINDAK LAN6UT UNTUK BAYI
8
;
Tan((al : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Penan((un( Ja2a1 Pe'e&)%-a,
3
4
