Form Penyelidikan KLB Antraks Puskesmas : . . . . . . .
Kecamatan : . . . . . . .
Nama
: . . . . . . . . . . .
Pekerjaan
: . . . . . . . . . . .
L/P
Kab/Kota : . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . .
1. Gejala umum a. Keadaan umum saat wawancara
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Demam
Ya / tidak
c. Sakit Keala
Ya / tidak
d. !unta"#munta"
Ya / tidak
$ila % &a % disertai dara"
Ya / tidak
e. Sakit erut
Ya / tidak
$ila % &a % disertai dara"
Ya / tidak
a. Kulit kemera"an
Ya / tidak
$ila % &a % ( mulai kaan
.........
b. Gatal#)atal
Ya / tidak
$ila % &a % ( mulai kaan
.........
c. Pemben)kakan kulit
Ya / tidak
$ila % &a % ( mulai kaan $ila % &a % diserta rtai cai cairran
......... Ya / ti tidak
d. *erdaat luka
Ya / tidak
Lokasi erlukaan
.........
'. Gejala ada kulit
Form C2
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LAR BIA!A CAMPAK Puskesmas
: . . . . . . . . .
Kecamatan
: . . . . . . . . .
Kab/Kota
: . . . . . . . . .
I" IDEN#I#A! Nama kasus
: . . . . . . . . .
Jenis kelamin
: . . . . . . . . .
Nama orang tua
: . . . . . . . . .
Umur
: . . . thn. . . . bln
Alamat
: . . . . . . . . .
Desa/kelurahan Desa/kelurahan
: . . . . . . . . .
2" $EJALA % #ANDA #ANDA
Panas / demam
Tanggal mulai panas
: .../.../...
ercak !erah
Tanggal mulai tim timbul rash
: .../.../...
atuk
Pilek
!ata merah
Telinga keluar nanah
"esak napas
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Darah / "erologi :
$a / Tidak
Kultur Urine
:
$a / Tidak
Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . . Tanggal pengambilan : . . . / . . . / . . .
,ampiran *
Form C )
FORM LI!# KA!! CAMPAK PUSKESMAS :
m*r ++, No
Nama Kas*s
amiran +
Laki Pr
Alamat Nama Oran- #*a
Kel*ra0an% Desa
#an--al
!tat*s .ak l a n 1 a r t e & # Bero1at !akit Mati t a . R R a " C t O
$e/ala% #anda 0 s 0 a a s r n a e a M P R M
Pemeriksa r e t k o D
t a 2 a r e P
n a d i B
n i a l n i a L
orm 7.+.
Form*lir Permintaan Pemeriksaan !3esimen Keada Yt" .
Laboratorium
Di
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
ersama ini kami kirimkan spesimen darah dan urine kasus campak dari Kabupaten/Kota . . . . . . . . . . .
Propinsi Ja-a arat% dengan nama
penderita : *. . . . . . . . . . . . . . .
No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
#. . . . . . . . . . . . . . .
No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
. . . . . . . . . . . . . . .
No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
. . . . . . . . . . . . . . .
No. sps darah . . . . . . . . no.sps urine . .
,ampiran ( Form*lir Penyelidikan KLB Demam C0ik Tanggal Pen'elidikan K, : 55555.. Puskesmas
: 555555555555
Kabupaten/Kota
: 55555555555555.
7e&ala Tanggal No
Nama
Alamat
Umur "e6
!ulai "akit
*
#
0
1
i d n m e m a a " m u i e 8 r e D ' N
2
9
"tatus 8a-at
n a h a r a d r e p . T
*3
**
,ab Kondisi
Tgl !ulai Tempat dira-at
*#
*
*
saat
Kete
-a-an
rangan
cara
*0
*1
*2
*9
*
Petunjuk en)isian ,orm. Pen&elidikan KL$ Demam 7"ik
Kolom *. : Nomor urut Kolom # : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ; cth% < $uni b. Karna < = Kolom : Alamat penderita% 'aitu 8T%8>/kampung% desa% kecamatan Kolom : Umur penderita dengan satuann'a ; contoh % < # th % *9 bln < = Kolom 0 : "e6 atau Jenis kelamin% diisi <,? untuk laki4laki
Form D4* Formulir Penemuan / Pelacakan K, DD P*skesmas%R! 5 <<<<<<""
Ka1*3aten%Kota
5 <<<<<<""
7 e & a l a
No
*
Nama penderita
Alamat
;Nama B Crang tua=
;,okasi% Desa% Kec.=
#
Umur
"e6
Tgl mulai Demam
0
1
i m t a a h m u e l D u . t k "
2
9
t e n a k i h n a r r o a T d r e P
*3
h k a c t o n h u " m
**
*#
*
Lab
t i s o b m o r T
*
#an--al &aan=ara 5 <<<<<<"" "tatus 8a-at
t i r k o t a m e
*0
Tgl mulai dira-at *1
*2
Keadaan saat Tempat -a-an pera-atan cara *9
*
Keterangan
#3
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB DBD Kolom *. : Nomor urut Kolom # : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ; cth%
/kampung% desa% kecamatan Kolom : Umur penderita dengan satuann'a ; contoh % < #0 th % *1 bln < = Kolom 0 : "e6 atau Jenis kelamin% diisi <,? untuk laki4laki
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLO$I
Form D4#
KEJADIAN LAR BIA!A DEMAM BERDARA? DEN$E Tanggal Pen'elidikan :
Pukul :
A" IDEN#I#A! KEPALA KELAR$A *. Nama
:
#. Alamat
: . . . . . . . . . . . . . . . . . 8T/8> : . . . . .
Kel
Umur:
Th%
,/P
: . . . . . . . . . . Kec. : . . . . . . . . . . . Kab./Kota : . . . . . . .
. Peker&aan
:
Alamat Peker&aan
:
. ubungan dengan penderita :(diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. ubungan sedarah serumah ;orang tua% anak% saudara% bukan saudara= b. ubungan tidak serumah ;tetangga% teman kantor% teman sekolah% lainn'a sebutkan % 555555555555
B" IDEN#I#IA! PENDERI#A *. Nama
: . . . . . . . . . . . . .
Umur:
Th%
,/P
a. Ada
b. Tidak
;ila ada% lakukan pelacakan dengan +orm ini=
D" !PE!IMEN DIPERIK!A No
Jenis "ampel diperiksa
asil ,aboratorium
Keterangan
*. #. . . 0. G Ambil darah dari u&ung &ari teteskan ke < paper disc ? hingga penuh. E" PEMERIK!AAN JEN#IK No
*.
#.
Tempat Pemeriksaan Jentik
asil Pemeriksaan Dlm rmh
,uar rmh
Keterangan
,ampiran (
Form Penyelidikan KLB Diare Formulir Penemuan / Pelacakan K, Diare P*skesmas%R!
No
* # 0 1 2 9 *3 ** *# * *
5 <<<<<<""
Nama penderita
Alamat
;Nama B Crang tua=
;,okasi% Desa% Kec.=
#
Ka1*3aten%Kota
Umur
"e6
Tgl mulai "akit
0
1
e r a i d
2
5 <<<<<<"" 7e&ala
r e c n e . d
9
h a r a d . d
r i d n e l . d
*3
m a m e d
**
h a t n u m
*#
s e l u m
*
i s a r d i h e D
*
#an--al &aan=ara 5 <<<<<<"" Pengobatan Jenis obat
*0
*1
*2
t "umber a Air p m !inum e T
*9
*
Jamba "umber n Air keluarg brsih a #3
#*
Keterangan
##
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB Diare Kolom 1. : Nomor urut Kolom '
:
Nama enderita dan nama sala" satu oran) tua 8 conto"( %)us
b.=.Salim%9 Kolom + : lamat enderita( &aitu 0*(0>/kamun)( desa( kecamatan Kolom - : Umur enderita den)an satuann&a 8 conto" ( % ' t" ( 12 bln % 9 Kolom : Se? atau @enis kelamin( diisi %LA untuk laki#laki %PA untuk eremuan Kolom 2 : *an))al mulai enderita merasakan sala" satu )ejala diare Kolom 5 : Gejala &an) dirasakan dan didaatkan ada enderita( diisi den)an % √A atau % B % Kolom C : Gejala &an) dirasakan dan didaatkan ada enderita( diisi den)an % √A atau % B % Kolom : Gejala &an) dirasakan dan didaatkan ada enderita( diisi den)an % √A
Kolom 'E : Sumber air &an) di)unakan untuk mandi dan cuci 8 SGL / SP* / P! / dll 9 Kolom '1 : !eruakan sarana &an) di)unakan untuk jamban keluar)a 8 diisi %>7UA untuk >7 umum( %>7#SA untuk >7 di ruma" sendiri( %S)A disun)ai( %SwA disawa"( %KbA dikebun( dll 9 Kolom '' : Keteran)an lain &an) didaat dan erlu didokumentasikan.
KUESIONER INVESTIGASI KLB DIFTERI NO. KUESIONER
: …………………………….
STATUS RESPONDEN
: KASUS / KONTAK
DESA
: …………………………….
PUSKESMAS
: …………………………….
KECAMATAN
: …………………………….
KABUPATEN
: …………………………….
I. DATA UMUM 1 NAMA
:………………………………
3 SEKOLAH
:
JIKA !EKOLA?
4 PEKERJAAN JIKA BEKERJA
UMUR
:…………. TAHUN …………… BULAN
BELUM SEKOLAH / TK / SD / SLTP / SLTA / PT / TIDAK SEKOLAH : NAMA SEKOLAH :…………………………… ALAMAT : JL. ………….………………… : BELUM BEKERJA / PETANI / BURUH / PNS / ABRI / LAIN LAIN ……………… : NAMA TEMPAT KERJA :……….……………. ALAMAT : JL. ……….……………………
5 NAMA ORANG TUA 6 ALAMAT RUMAH :
: ………………………………………………. JLN. ………………………………………….. RT. … RW. …… KEL./ DESA …………………………. KECAMATAN …………………………
II. RIWAYAT PENYAKIT 1 TGL. MULAI SAKIT : ……………………….. 2 KELUHAN UTAMA !ANG MENDORONG UNTUK BEROBAT" : ……………………………………. 3 GEJALA / KELUHAN DAN TANDA : A. DEMAM / PANAS
!A/ TIDAK
L%&'()%* I #+)& P,*-,((0%* KLB D(,)(
Formulir Wawancara Penemuan an Pelaca!an Ka"u" K#$ Di%&eri P*skesmas%R!
5 <<<<<<""
Ka1*3aten%Kota
5 <<<<<<""
G,8%% / T%*%
N+
N%&%
A%&% +0%($D,%$
P,*,)(%
K," Umu Se? r
1
2
3
4
5
T. M%( S%0(
T. B,)+7% ',)%&% 0%(
6
;
0 & * , % . % . , & , 3 , * , , D & 0 2 ( & 0 6 * % ( S M
<
=
1>
0 % 0 5 * , 7 ) , : , L
11
"tatus 8a-at
) + ( ) 2 3 / 0 % 3 , S
12
#an--al &a an=ara 5 <<<<<<""
* % ) 7 & , & + 6 , 3 P
13
14
T &%( ( )%9%
T,& '% ',)% 9%%*
15
16
O7% / (*%0%* -%* (7,)(0%* - S ( * & D 4 + A 2 & % + , ) : : 2 4 % ) ) T E
1;
1<
1=
2>
S%. I&*(%(
DPT
DT
21
22
% ) % 4 * % 9 % 9 2 % % 3 ( 3 ( * + K
23
K,.
24
Petun&uk pengisian +orm. Penemuan dan Pelacakan Kasus K, Di+teri K++& 1. : N+&+) 8,% " K++& 2 : N%&% ',*,)(% %* *%&% %% % +)%* % +*+$ ?A7% 7. A&% ?" K++& 3 : A%&% ',*,)(%$ -%( RT$RW/0%&'*$ ,%$ 0,%&%%* K++& 4 : U&) ',*,)(% ,*%* %%**-% +*+ $ ? 5 @ $ ?1= 7* ? " K++& 5 : S, %% J,*( 0,%&(*$ ((( ?L@ *0 %0(%0( ?P@ *0 ',),&'%* K++& 6 : T%*% &%( ',*,)(% &,)%%0%* ,&%& / %0( K++& ; : T%*% ',*,)(% 7,)+7% ',)%&% 0%( K++& < : G,8%% ,&%& -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& = : G,8%% %0( &,*,%* -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 1> : G,8%% ',*,)(% 7(% &(*& 0,,,0$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 11 : T%*% -%* (%'%0%* '%% ',*,)(% -%( ,,) 7,*0%0$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 12 : G,8%%/%*% ,%0 %% *+)+0 9%0 ()$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 13 : T%*% -%* (%'%0%* -%( %%*-% ',+&,&7)%*$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 14 : G,8%% %% %*% %&7%%* -%* (%'%0%* '%% ',*,)(%
L%&'()%* I #+)& P,*-,((0%* KLB H,'%(( A
Formulir Wawancara Ka"u" Dirawa& Un&u! Pene'a!an Dia'no"i" K#$ (e)a&i&i" A Pu"!e"ma" /Ruima* Sa!i&
+ . . .. . . . .. .
Kabupaten/Kota
: . . . . . . . . .
K+*&( ,%&% ',)(+, '%'%)%*
G,8%%
T.
N%&%
A%&%
T.
P,*,)(%
+0%($D,%$ K,"
M%( Um S e ? ,&%& u r
1
2
3
4
5
6
T. B,)+7%
;
. % : & % . % , 2 % 6 & M ' , 2 , 0 ' 3 D 2 ( 0 , * % ( S ) U
<
=
1>
11
3 6 ) , 2 0 I
12
2 ( 0 % 3 ( 2 % H
13
0 4 + : S
14
A * ( 2 * % K
15
16
1;
B % 2 3 , P
1<
C % 8 % 8 * , P
1=
O7% -%* (7,)(0%*
D & 6 3 * % R
2>
21
22
23
2 % % 3 ( 3 ( * + K % ) % 4 * % 9 % 9
24
K,.
25
Pet*n/*k 3en-isian >orm" Penem*an % Pela=akan KLB ?e3atitis A K++& 1. : T%*% ',*,&%* 0% K++& 2 : N%&% ',*,)(% %* *%&% %% % +)%* % +*+$ ?A7% 7. A&% ?" K++& 3 : A%&% ',*,)(%$ -%( RT$RW/0%&'*$ ,%$ 0,%&%%* K++& 4 : U&) ',*,)(% ,*%* %%**-% +*+ $ ? 25 $ 16 7* ? " K++& 5 : S, %% J,*( 0,%&(*$ ((( ?L@ *0 %0(%0( ?P@ *0 ',),&'%* K++& 6 : T%*% &%( ',*,)(% &,)%%0%* ,&%& K++& ; : T%*% ',*,)(% 7,)+7% ',)%&% 0%( K++& < : G,8%% ,&%& -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& = : G,8%% &% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 1> : G,8%% %0( 0,'%% -%* ()%%0%* +, ',*,)(%$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 11 : T%*% -%* (%'%0%* '%% ',*,)(% -%( 9%)*% '%% )(*,$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 12 : T%*% -%* (%'%0%* -%( 9%)*% 0( %% ,0,)% &%% (0,)$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ? K++& 13 T%*% -%* (%'%0%* 7(% %,)% ,'%) (,0%*$ ((( ,*%* ?√@ %% ? ?
Foru!"r Peneuan / Pe!a#a$an KLB Kera#unan Ma$anan Pu%$e%a%/RS
: &&&&&&..
Kabupaten/Kota
: &&&&&&..
Umur FF9 No
1
Tan''a! (a)an#ara : &&&&&&..
>aktu 8*)l / jam9
Nama Kasus
Laki
Pr
Nama ran) *ua
lamat Kelura"an/ Desa 8sesuai kejadian9
'
+
-
2
Gejala/ *anda
!akanan &) dimakan Ket
!akan
Sakit
Dieriksa
5
C
1E
11
1'
1+
1-
1
12
15 1C
1
'E
,ampiran (( Penyakit6 -e/ala6 masa ink*1asi dan 1a0an la1oratori*m Penyakit
$e/ala
Masa ink*1asi
Ba0an La1"
Jamur
!ual% muntah% retching% diare% ke&ang perut
3 menit @ # &am
!untah% sisa makanan
Antimoni
!untah% ke&ang perut% diare
eberapa menit @ * &am
"isa makanan% muntahan% +eses% urin
Kadmium
!ual% muntah% ke&ang perut% diare% shock
*0 @ 3 menit
"isa makanan% muntahan% tin&a% air kencing% darah
tembaga
8asa logam dimulut% mual% muntah ber-arna hi&au% sakit perut% diare
eberapa menit 44 beberapa &am
"isa makanan% muntahan% cucian perut% air kencing% darah
+luorida
8asa asin% bersabun dlm mulut% hilang rasa pada mulut% muntah% diare% sakit perut% pallor% sianosis% pupil membesar% ke&ang% pingsan% shock
eberapa menit 4 # &am
"isa makanan% muntahan% cucian perut
Penyakit
$e/ala
Masa ink*1asi
Ba0an La1"
hidroksida
terasa terbakar% muntah% sakit perut% diare
muntahan
(n+eksi streptokokus betahemoltik
"akit tenggorokan% demam% mual% muntah% rhinorrhea% kadang4 kadang rash
* @ hari
"isa makanan% usapan tenggorok% muntahan
accilus cereus ;enteritis=
!ual% ke&ang perut% diare cair
9 @ *1 &am% rata4 rata *# &am
"isa makanan% +eses
)lostridium per+ringens
Ke&ang perut% diare
9 @ ## &am% rata4 rata *3 &am
"isa makanan% +eses
)amp'lobacter &e&uni
Diare ;seringkali berdarah= % ke&ang perut berat% demam% anoreksia% lemah% sakit kepala% muntah
# @ 2 hari% rata4 rata @ 0 hari
"isa makanan% +eses% usapan rectal% darah
kolera
Diare sangat cair ;rice -ater stools=% muntah% ke&ang perut% dehidrasi% haus% pingsan% turgor menurun% &ari berkeriput% mata cekung
* @ hari
"isa makanan% +eses% usapan rectal% darah
KUESIONER INVESTIGASI KLB LEPTOSPIROSIS NC. KU"(CN8 : 5555555555. PU"K"!A"
: 5555555555. KAUPATN
: 5555555555.
I" IDEN#I#A! *. N A ! A
:555555555555
U!U8
:55. Tahun 55 ulan
#. A,A!AT
: J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555
II" RI&AYA# PENYAKI# *. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :
Demam
N'eri kepala
Pilek
8ash
!ual dan / !untah
(kterus
#. Tanggal mulai merasakan ge&ala
: . . . . . . . . . . . .
. Apakah ada komplikasi 'ang men'ertai
: . . . . . . . . . . . . .
KUESIONER INVESTIGASI KLB MALARIA NC. KU"(CN8 : 5555555555. Tanggal -a-ancara
: 5555555555.
PU"K"!A"
: 5555555555.
: 5555555555. KAUPATN
I" IDEN#I#A! *. N A ! A
:555555555555
U!U8
:55. Tahun 55 ulan
#. A,A!AT
: J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555
II" RI&AYA# PENYAKI# *. 7JA,A / K,UAN DAN TANDA :
Demam
!enggigi
!enggigil berulang
!engigil dg keringat berlebihan !ual dan / !untah
Ke&ang4ke&ang
Urine ber-arna merah
. . . . . . . . .
Tidak sadar/pingsan
#. Tanggal mulai merasakan ge&ala
:
. . . . . . . . . . . .
. "etahun 'ang lalu pernah sakit seperti sekarang
:
$a / tidak % kapan . . . . . . . .
KUESIONER INVESTIGASI KLB MENINGITIS MENINGOKOKUS 8 Pada @emaa" =aji 9
NC. KU"(CN8 : 5555555555. "TATU" 8"PCNDN : KA!! % KON#AK PU"K"!A"
: 5555555555. KAUPATN
: 5555555555.
I" IDEN#I#A! *. N A ! A
:5555555555
#. A,A!AT
:
U!U8
:55. Tahun 55 ulan
J,N. 5555555555555555.. 8T. 5 8>. 55 K,./ D"A 5555555555. Kecamatan 5555555555
Jemaah a&i Kloter
: 55555555.
Tiba tanggal
: 5555555555.
II" RI&AYA# PENYAKI# A. Pernahkah menderita sakit selama di Arab "audi ila 'a%
tgl sakit : . . . . . . . . . . . . . .
:
$a / Tidak
sembuh tgl. . . . . . . . . . . .
7e&ala
Riayat Pen-o1atan
Panas mendadak
: $a / Tidak
"akit kepala
: $a / Tidak
!engobati sendiri
: $a / Tidak
*I
P,*-,((0%* L%'%*%* P,*,&%* K% M,*(*(( P*skesmas%R!
5 <<<<<<""
Ka1*3aten%Kota G,8%% / T%*%
N%&% N+ P,*,)(%
A%&% +0%($D,%$ K," Umu Se? r
1
2
3
4
5
Pedoman Pen'elidikan Ke&adian ,uar iasa Pen'akit !enular dan Keracunan
T. M%( S%0(
T. B,)+7% ',)%&% 0%(
6
;
m a m e D
<
=
a l a ) e ! & i ! a S
"tatus 8a-at
! * * u a & a r u e n ! m u m u ! / ! a l a c a K r e u $ M
1>
11
12
#an--al &aan=ara 5 <<<<<<""
5 <<<<<<""
13
T &%( ( )%9% 14
15
O7% / (*%0%* -%* (7,)(0%*
T,& '% ',)% 9%%*
16
1;
1<
1=
I&*(%( MM
T
T,& '%
21
22
2 % % 3 ( 3 ( * + K % ) % 4 * % 9 % 9
23
K,.
24
**
Pedoman Pen'elidikan Ke&adian ,uar iasa Pen'akit !enular dan Keracunan
*#3
