FORM LAPORAN komplain.docx

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

HARAPAN ANDA Jl( Ababl N#()* Te&al +,*-.Tel$(/0*1.2 Tel$(/0*1.2 .,1*))3 .,,0))3 .,,4-4 Fa5( /0*1.2 .*),,1( Emal%rsu67ara$a"a"'a(8#m Webste% 999(7ara$a"a"'a(8#m

FORMULIR LAPORAN PENANGANAN KOMPLAIN IDENTITAS PELAPOR Nama  Alamat Unit Kerja Jabatan

MASALAH KOMPLAIN

: : : :

MEDIS  KEPERAWATAN   ADMINISTRASI  ADMINISTRASI LAIN-LAIN ...............................

IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal Lair N! Regi"ter  Alamat

SUMBER PELAPORAN KOMPLAIN

: : : :

Pa"ien Kel#arga $a"ien  Seja%at  Parame&i" K!ta' "aran 

PENERIMA LAPORAN Nama  Alamat Unit Kerja Jabatan

FASILITAS



WAKTU PELAPORAN

: : : :

Tanggal Jam

Me&ia "!"ial

WAKTU DITANGGAPI

: :

Tanggal Jam

: :

MASALAH KOMPLAIN Pela$!r  (

) nama &an tt&

Penerima La$!ran (

) nama &an tt&

GRADING KOMPLAIN

Ti&a' menimb#l'an 'er#gian bai' ber#$a material ma#$#n immaterial

*en&er#ng &engan $!li"i+ $enga&ilan+ 'emat ematia ian+ n+ menga engan, n,am am "i"t i"tem em 'elng"#ng 'elng"#ngan an !rgani"a"i !rgani"a"i &an 'er#gian 'er#gian material

*en&er#ng ber#b#ngan &engan $emberitaan me&ia ber$!ten"i immaterial

JAWABAN KOMPLAIN Pela$!r  (

) nama &an tt&

Penerima La$!ran (

) nama &an tt&

HASIL PENYELESAIAN KOMPLAIN TERATASI



ELUM TERAT T ERATASI ASI



TINGKAT KEPUASAN PENANGNAN KOMPLAIN

DILAP/RKAN K/MITE ETIK RS



SAN0AT PUAS

PUAS





TIDAK PUAS



ila a"il $en1ele"aian $en1ele"aian '!m$lain '!m$lain belum teratasma'a teratasma'a $erl# &ila$!r'an 'e '!mite Eti' R#ma Sa'it 2ara$an An&a &an mengi"i 3!rm#lir lanj#tan &iba%a ini : TIM MANAJEMEN KOMPLAIN!KOMITE ETIK RUMAH SAKIT!DIREKSI Je"s K#m$la"% K!mite Me&i' K!mite Ke$era%atan K!mite Pr!3e"i Lain K!m$lainKa"#aEti' K!m$lainKa"#"2#'#m K!m$lain Ma"ala A&mini"tra"i

Ta"&&al La$#r  Tanggal : Jam :

I'e"ttas Pela$#r  Nama :  Alamat : Unit Kerja : Jabatan :

I'e"ttas Pe"erma La$#ra" Nama :  Alamat : Unit Kerja : Jabatan :