Form Komunikasi SKP

RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO Jl. Sajid Nomor 44 Telp (0341) 591054, 5025274 Fax. 595795 E-mail  r!"dea#$a%oo.&o.id, r!"dea#$a%oo.&o.id, 'e!ie ***.r!e$-a+.&om ***.r!e$-a+.&om FORMULIR PERINTAH PERINTAH LISAN MELALUI TELEPON / PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS Nama   No. /  Ta aal al la%i la%ir r+m +m+r +r  /+a  No

Tanggal/jam

Isi Perina!

Nama Leng"a# $ Td Penerima Pem%eri Pela"sana  

&Isila! dengan %enar' jelas $ leng"a#

/SE

RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO Jl. Sajid Nomor 44 Telp (0341) 591054, 5025274 Fax. 595795 E-mail  r!"dea#$a%oo.&o.id, r!"dea#$a%oo.&o.id, 'e!ie ***.r!e$-a+.&om ***.r!e$-a+.&om FORMULIR PERINTAH PERINTAH LISAN MELALUI TELEPON / PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS Nama  No. /  Ta aal al la%i la%ir r+m +m+r +r  /+a  Nama Leng"a# $ Td No Tanggal/jam Isi Perina! Penerima Pem%eri Pela"sana  

Keerangan

F/...

Keerangan

/6 S8T dr. ETT: S/T; Jl. Sajid Nomor 44 Telp (0341) 591054, 5025274 Fax. 595795 E-mail  r!"dea#$a%oo.&o.id, 'e!ie ***.r!e$-a+.&om

Nama No. / Taal la%ir+m+r /+a

   

FORM SKALA RESIKO (ATUH HUMTY )UMTY 

PARAMETER

6!ia

Jei! ?elami

iao!i!

@a+a ?oiiA

Fa?or li?+a

/e!po! er%adap emeda%a !eda!i  ae!e!i e+aa medi?ameo!a

KRITERIA < 3 a%+  3 = 7 a%+  7 = 13 a%+ > 13 a%+ a?i-la?i eremp+a iao!i! e+roloi er+a%a o?!iea!i (diao!i! re!piraori?, de%idra!i, aemia, aore?!ia, !i?op, p+!i, d!.) @a+a perila?+  p!i?iari iao!i! lai$a Tida? me$adari ?eeraa!a diri$a +pa a?a ada$a ?eeraa!a ;riea!i ai? er%adap diri !ediri /i*a$a ja+%  a$i dilea??a di empa id+r de*a!a a!ie me+a?a ala a+  a$i dilea??a dalam empa id+r a$i  perao r+ma% a!ie dilea??a di empa id+r rea di l+ar r+ma% !a?i a am 4 am Dalam 48 jam

B 4C jam aa+ ida? mejalai pemeda%a  !eda!i ae!e!i e+aa m+lipel !edaiA, oa %ipo!i!, ari+ra, AeoiaDi, aidepre!a, pe&a%ar, di+rei?, ar?o!e e+aa !ala% !a+ oa di aa! e+aa medi?a!i lai$a  ida? ada medi?a!i

&Isila! dengan %enar' jelas $ leng"a#

NILAI 4 3 2 1 2 1 4

SKOR

3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1 /SEF/...

RUMAH SAKIT dr. ETTY ASHARTO (l. Sajid Nomor ** Tel# +,-* 01,0*' 0,2023* Fa4. 010310 E5mail 6 rs7dea89a!oo.:o.id' ;e%sie <<<.rse95%a=.:om FORM KESELAMATAN >E)AH )AFTAR TILIK KESELAMATAN >E)AH Nama No. / Taal la%ir+m+r /+a

   



SI?N IN ( e e +m  + ! e!e!

TIME OUT ( e e +m ! ! + 

ila?+?a ole% pera*a da do?er ae!e!i

ila?+?a ole% pera*a, do?er ae!e!i da a%li eda%

@ERIFIKASI

KELEN?KAPAN TIM )AN FASILITAS OPERASI

deia! da ela pa!ie

e?ap

iAormed &o!e

Tida? le?ap, ala!a ..........................

SI?N OUT ( e e +m a! e e +ar amar pera! ila?+?a ole% pera*a da a%li eda%

>AA SEARA @ER>AL Nama ida?a

o?er eda% PERIKSA KELEN?KAPAN PERALATAN OP ERASI

o?er e!e!i

PERIKSA KELEN?KAPAN SE>ELUM LUKA OPERASI )ITUTUP

Nama operaor  ..............................

!r+me

!r+me

Nama ae!e!i  ..............................

8a!a

8a!a

Nama ida?a  ..............................

Jar+m

Jar+m

emeria ada di lo?a!i opera!i >AA SEARA @ER>AL

:a Tida?

PERIKSA KELEN?KAPAN >AHAN PEMERIKSAAN

Taal ida?a

repara

deia! pa!ie

:a

ama ida?a



ro!ed+r ida?a

8+l+r

;a-oaa

o?a!i ida?a

Sioloi

+l!e ;ximeer

Aormed &o!e

PEMERIKSAAN KELEN?KAPAN ANESTESI e!i ae!e!i

aoraori+m

Tida? PREME)IKASI

 lie

ida? ada PEMERIKSAAN TAN)A @ITAL Te?aa  da ra%  ... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... . Nadi eraAa!a Sa+ra!i ;2 S+%+

Form+lir permiaa pemeri?!aa

da  Nama ;a 

:a .... ...... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ....... ...

 ....................................... .............  ....................................................

Tljam dieri?a ..............................................................

 ....................................................  ...................................... ..............

Tela% dile?api ideia! pa!ie :a

ANTI>IOTIK PROFILAKSIS pa?a% !+da% dieri?a dalam *a?+ !e?+ra$a 0 meiK

RI;AYAT ALER?I

Tida ?

...................................... .........................

Tida? ejela!a ole% operaor ?epada ?el+ara pa!ie

da, ?eeraa

:a

:a

ida? ada

Nama ;a ........................................................

Tida?, ala!a ................................................

o!i! oa  ...................................... ................. RESIKO ASPIRASI ATAU ?AN??UAN PERNAFASAN

Jam dieri?a  ..................................................

Tida?

O>AT O>ATAN YAN? )I>ERIKAN SELAMA OPERASI ieri?a ala!a  ...............................................

:a, dea a+a ala

Tida?

RESIKO PER)ARAHAN

FOTO PEMERIKSAAN RA)IOLO?I YAN? )IPERLUKAN

8e%ilaa dara% B500ml (7ml? pada aa?-aa?) Tida? :a, dea d+a  lie aa+ GG

Tida? dieri?a  ............................................... PEMERIKSAAN TAN)A @ITAL

ipa!a

8e!adara

Tida? dipa!a

Te?aa dara% Nadi eraAa!a

RENANA ANESTESI

Sa+ra!i ;2

6m+m

S+%+

Spial

S?ala $eri

lo? PERIKSA KEM>ALI LUKA OPERASI

o?al

da reme!a Tida? ada reme!a

TN@@ E/F8S

 .....................................

J E/F8S

 .....................................

/6 S8T dr. ETT: S/T; Jl. Sajid Nomor 44 Telp (0341) 591054, 5025274 Fax. 595795 E-mail  r!"dea#$a%oo.&o.id, 'e!ie ***.r!e$-a+.&om ASSESMENT RESIKO PASIEN (ATUH MORSE FALL SALE Nama No. / Taal la%ir+m+r /+a

   

Fa"or Risi"o /i*a$a Ja+% iao!i! !e?+der (B 2 diao!i! medi!)



S"ala :a Tida? :a

a erpeaa pada perao la a+ To?a ala peopa Tida? ada ?+r!irodapera*aira% ari :a Terpa!a iA+! Tida? Tera+ @a$a erjala Toal &Isila! )engan >enar' (elas $ Leng"a# 8aeori  /e!i?o ii /e!i?o !eda /e!i?o reda%

 B 45  25 = 44  0 = 24

Poin

S"or Pasien

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 /SEF/...