!!!Form Fix (Asesmen Awal Keperawatan Igd)

RM #.#

RSIA HUSADA BUNDA Jl Pahlawan Trip No. 2 Malang Telp. (034! "##$%2 &a'. (034! "#$%$$

ASSMN A)A* +PRA)ATAN INSTA*ASI ,A)AT DARURAT  Nama

:

No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir:

Jenis kelamin

1. Informasi didapat dari

 uto anamnesa !etero anamnesa  Jalan tanpa "antuan  Jalan dengan "antuan  Non Ru(ukan

: Laki-laki / Perempuan





#. $ara Masuk  '. sal Masuk 

Nama :  %ursi Roda  &igendong  Ru(ukan :













!u"ungan :  Tempat  Tempat tidur dorong



Riwa-a Pen-a/i Se/arang

)erat )adan

Tinggi )adan

kg

*m

Ri+a,at Pen,akit &ahulu Ri+a,at Pengo"atan e"elumn,a Peng/aian n-eri : pakah pasien mengeluh n,eri :

Tidak 

a 0 (ika ,a lan(utkan dengan asesmen n,eri :

%lasifikasi N,eri :  No kala 1. P  Pro2o o2okatif / Pen,e n,e"a" "a" 3 #. 4  4ual ualit, / 5am"ara aran n, n,eri 3 '. R  Region / Lokasi N,e N,eri 3 6.   kala e2iritas 3 7. T  Timing / 8aktu N, N,eri 3 Peng/aian 1ngi : ktifitas sehari-hari

Pen(elasan

Mandiri

&engan "antuan

Pengka(ian Risiko Pasien Jatuh  a  Tidak  pakah pernah (auh dalam ' "ulan terakhir 9 •  a  Tidak  pakah menggunakan alat "antu 9 lat "antu (alan tongkat dll3 •  a  Tidak  pakah ada kesulitan "er(alan • pa"ila salah satu (a+a"an adalah a; maka lakukan inter2ensi Pasien Risiko Jatuh di"a+ah ini : 1. Pasang pagar pengaman dan kun*i roda tempat tidur  #. ntuk Pasien Ra+at Inap3 Peng/aian Rii/o De/i  a  Tidak  pakah pasien menggunakan kursi roda atau mem"utuhkan "antuan 9 •  a  Tidak  pakah ada inkontinensia uri atau al2i 9 •  a  Tidak  pakah ada ri+a,at deku"itus atau luka deku"itus 9 •  a  Tidak  pakah pasien di atas ?7 tahun 9 • +h ana/   a  Tidak  pakah e@tremitas dan "adan tidak sesuai dengan usia perkem"angan 9 • pa"ila salah satu (a+a"an adalah a; maka lakukan edukasi pen*egahan deku"itus tatus %ehamilan  Tidak !amil  !amil 5ra2ida : Para : "ortus : !P!T : MASA*AH +PRA)ATAN DAN 5A*UASI MASA*AH +PRA)ATAN 5A*UASI  Penurunan %esadaran  %e(ang  %etidakefektifan / "ersihkan (alan nafas  esak   N,eri  5angguan hemodinamik   5angguan Integritas %ulit  5angguan %eseim"angan *airan dan elektrolit  Peningkatan uhu Tu"uh  Lain A lain : 5. PMBRIAN 6BAT 7 IN&US P/l Na8a 6a 7 In1 Doi Re Dieri/an 6leh Diperi/a 6leh 























































5I. TINDA+AN P/l

Tin9a/an

Na8a : Tan9a Tangan

5II. +6NDISI PASIN SAAT PU*AN, 7 PINDAH DARI I,D

Pukul : Tanda-Tanda Bital

5$ : < : B: M: T& : / mm!g  Nadi : @/menit regular/irreguler uhu : ⁰C Pernafasan: @/menit pC# : D Masuk rumah sakit di ruang : Petugas ,ang menerima : Tindakan lan(utan di : %amar operasi %amar )ersalin NI$> &iru(uk ke Rumah akit : &ipulangkan pukul : Meninggal pukul : &o Transportasi pulang : %endaraan Pri"adi m"ulan %endaraan JenaEah Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/minum o"at teratur Jaga ke"ersihan luka &iet : Lain A lain :  Nama / Tanda Tangan &okter : Nama / Tanda Tangan Pera+at : 5III. &6**6) UP   Tidak 

Tanggal :

/ Pukul :

a tanggal : !asil :

 Nama / Tanda Tangan Pera+at 3