FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS FMEA Unit Kerja Proses yang dianalisis Tim FMEA Ketua Anggota
Petugas pencatat (notulis) I.
PUSKESMAS CUKIR Pengambilan darah vena Nama Dr.Rohmah Maulidina Ali Imron,Amd.Kep Cholia Tugas Miardi,S.Kep.,Ns. Dedy Sam Sanjaya,Amd.Ak. Suliani,Amd.Ak.
Gambarkan alur proses yang akan di analisis:
Petugas menyiapkan alat
Mencuci tangan
Atur posisi
Memakai sarung tangan
Lengan diikat dg torniket
Tangan pasien mengepal
Membersihkan lokasi dg kapas alkohol
Mencari lokasi pembuluh darah
Pegnag spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum
Lakuukan penusukan dg sisi miring
Pasien disuruh membuka kepalan
Tarik darah
Letakkkan kapas kering lalu jarum ditarik
Tekan bekas tusukkan
Lapaskn jarum dari spuit Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
Peran Ketua TIM MUTU Ketua PMKP Ketua Manajemen Risiko PJ.Laboratorium Staf Laboratorium
Identifikasi failur failure e modes:
II. No 1 2 3
Tahapan Proses Petugas menyiapkan alat Mencuci tangan Memakai sarung tangan
4 5 6 7 8 9 10
Atur posisi Lengan diikat dg torniket Tangan pasien mengepal Mencari lokasi pembuluh darah Membersihkan lokasi dg kapas alkohol Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum Lakuukan penusukan dg sisi miring
11
Tarik darah
12 13 14 15 16
Pasien disuruh membuka kepalan Letakkkan kapas kering lalu jarum ditarik Tekan bekas tusukkan Lapaskn jarum dari spuit Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
III.
Failure Modes Alat tidak tersedia,reagen habis , alat rusak Tidak patuh 6 langkah Tidak patuh pakai sarung tangan, sarung tangan rusak Posisi berubah Pengikatan terlalu lama dan kencang Tdk dilakukan pengepalan tangan Tidak terlihat dan tdk teraba Alkohol terlal ubanyak Tidak kuat Tidan sesuai sudut Tusukan dua kali Darah tidak keluar Tidak dilakukan Tertukar dg Kapas basah dg alkohol Penekanan kurang kuat Jarum tidak dilepas Penyemprotan terlalu kuat Sampel tumpah
Tujuan melakukan analisis FMEA:
Memperbaiki sistim pelayanan pelayanan di Laboratorium serta meminimalkan terjadinya terjadinya kesalahan/resiko di Laboratorium
IV.
No 1
fai lurem luremode untuk tiap-tiap fai fai lur lur e mode: Identifikasi akibat jika terjadi fai
Tahapan Proses Petugas menyiapkan alat
Failure Modes Alat tidak tersedia,reagen habis , alat rusak Tidak patuh 6 langkah Tidak patuh pakai sarung tangan, sarung tangan rusak Posisi berubah Pengikatan terlalu lama dan kencang Tdk dilakukan pengepalan tangan
2 3
Mencuci tangan Memakai sarung tangan
4 5
Atur posisi Lengan diikat dg torniket
6
Tangan pasien mengepal
7 8
10
Mencari lokasi pembuluh darah Membersihkan lokasi dg kapas alkohol Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum Lakukan penusukan dg sisi miring
11
Tarik darah
Tidak sesuai sudut, Tusukan dua kali Darah tidak keluar
12
Pasien disuruh membuka kepalan
Tidak dilakukan
13
Letakkkan kapas kering lalu jarum ditarik Tekan bekas tusukkan Lapasakn jarum dari spuit Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
Tertukar dg Kapas basah dg alkohol Penekanan kurang kuat Jarum tidak dilepas Penyemprotan terlalu kuat
9
14 15 16
Tidak terlihat dan tdk teraba Alkohol terlal ubanyak Tidak kuat
Akibat Gagal melakukan tindakan Penularan penyakit Penularan penyakit,terpapar Menghambat tindakan Defisit jaringan Pembendungan vena tidak maksimal Menghambat tindakan Kulit panas dan seperti terbakar Mudah lepas Risiko gagal dan pasien kesakitan. Tindakan diulangi lagi,pasien kesakitan Semprotan darah terlalu kuat,tumpah Pasien kesakitan,perih Darah keluar Tercampur alkohol Sampel tumpah
V. No
1
Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap fai fai lure mode:
Tahapan Proses Petugas menyiapkan alat Mencuci tangan Memakai sarung tangan
F ai lure lur e M odes
Akibat
Penyebab
Gagal melakukan tindakan
Monitoring alat dan reagen tidak berjalan
Penularan penyakit Penularan penyakit,terpapar
Kepatuhan cuci tangan rendah Kepatuhan memakai APD rendah
Menghambat tindakan Defisit jaringan
Kursi pengambilan sampel tidak sesui Ligasi pembuluh darah Tangan sakit
4
Atur posisi
Alat tidak tersedia,reagen habis , alat rusak Tidak patuh 6 langkah Tidak patuh pakai sarung tangan, sarung tangan rusak Posisi berubah
5
Lengan diikat dg torniket Tangan pasien mengepal
Pengikatan terlalu lama dan kencang Tdk dilakukan pengepalan tangan
Mencari lokasi pembuluh darah Membersihkan lokasi dg kapas alkohol Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum Lakukan penusukan dg sisi miring Tarik darah
Tidak terlihat dan tdk teraba
Pembendungan vena tidak maksimal Menghambat tindakan
Alkohol Terlalu banyak
Kulit panas dan seperti terbakar
Alkohol tidak diukur
Tidak kuat
Mudah lepas
Lemah
2 3
6
7
8
9
10
11
12
13
14 15
16
4
Pengajuan RUK
Kolaps pembuluh darah
Tidak sesuai sudut, Risiko gagal dan Tusukan dua kali pasien kesakitan.
Petugas kurang terlatih
Darah tidak keluar
Petugas kurang terlatih
Pasien disuruh Tidak dilakukan membuka kepalan Letakkkan Tertukar dg Kapas kapas kering basah alkohol lalu jarum ditarik Tekan bekas Penekanan kurang tusukkan kuat Lapasakn Jarum tidak dilepas jarum dari spuit Alirkan Penyemprotan sampel dalam terlalu kuat wadah tabung reaksi
Upaya yang telah dilakukan
Tindakan diulangi lagi,pasien kesakitan Semprotan darah terlalu kuat,tumpah Pasien kesakitan,perih
Bendungan darah
Darah keluar
Petugas kurang terlatih
Sampel Tercampur alkohol Sampel tumpah
Petugas kurang terlatih
Petugas kurang terlatih
Petugas kurang terlatih
Pengajuan alkohol swab
VI.
RPN (R i sk Pr i or i ty N umb ), dengan menggunakan matriks sebagai berikut: umber ),
Tahapa n Proses
Failure Modes
Petuga s menyia pkan alat Mencu ci tangan Memak ai sarung tangan
Alat tidak tersedia,rea gen habis , alat rusak
Atur posisi
Lengan diikat dg tornike t Tangan pasien menge pal Mencar i lokasi pembul uh darah
Membe rsihkan lokasi dg kapasal kohol Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunju k pd pangka l jarum Lakuka n penusu kan dg sisi miring
Akibat
Tindakan terhambat
S (Sever ty) ty)
Kemungkinan sebab
O (Occu rrence )
Upaya kendali yg sdh dilakukan
D
RPN (D et (Risk
ecta Priori bilit ty y ) Numb er )
3
Perencanaan stok 2 ( 1 reagen kurang, th blm kalibrasi alat sekali )
Perencanaan 4 pengadaan reagen ,jadwal kalibrasi ,monitoring
24
Tidak patuh Tertular 6 langkah penyakit
2
Lupa patuh
Monitoring kepatuhan sop
4
16
Tidak patuh pakai sarung tangan, sarung tangan rusak Posisi berubah
tertularpenyaki t
4
Lupa, tidk patuh
Monitoring kepatuhan sop
2
16
Titik lokasi pengambilan tdk pas
6
Anak kecil 7 menagis,berontak, px gelisah
Bantuan petugas
5
210
Pengikatan terlalu lama dan kencang
Sakit ,sediaan kurang baik
5
Petugas menginginkn vena tampak jelas
Observasi pemasangan torniqet
5
50
Tdk dilakukan pengepalan tangan Tidak terlihat dan tdk teraba
Vena tidak terlihat
3
Pasien kooperatif
tdk 2
Informasi awal 2 sblm tindakan
12
Kesulitan penusukan
6
Petugas kurang 7 kompeten ,Pasien gemuk,px presyok
Peningkatan 7 kompetensi petugas, mencari lokasi tusukan yg lain, penangan presyok
294
Kapas Alkohol terll banyak
Perih
2
Perasan alkohol kuat
Pengadaan alkohol swap
2
8
Tidak kuat
Meleset saat pengambilan
5
Kecapekan, kram 3 pada tangan
Pengusulan penambahn tenaga
2
30
Tidak sesuai sudut
Penusukan ulang
5
Petugas kurang 4 kompeten
Peningkatan kompetensi
5
100
sop,
tdk 2
2
2
kaps 2 kurang
Tarik darah
Darah tidak keluar
Mencari lokasi penusukan lain,memakan waktu
5
Pasien disuruh membu ka kepala n Letakk kan kapas kering lalu jarum ditarik Tekan bekas tusukk an Lapask n jarum dari spuit Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
Tidak dilakukan
Aliran darah kurang maksimal
3
Tertukar dg Kapas basah dg alkohol
Perih
3
Penekanan kurang kuat
Darah terus mengalir
Jarum tidak dilepas
Penyemprot an terllu kuat Sampel tumpah
VII.
Presyok ,
5
Penanganan presyok, peningkatan kompetensipetuga s
3
75
tingkatkan kompetensi
2
12
Wadah kapas 2 berdekatan
Penataan sarana
2
12
5
Plester lebar
Persiapan alat 2 lebih dioptimalkan
20
merusak sampel, jarum bs terlepas
6
Tidak patuh SOP
2
Monitoring pelaksanaan SOP
4
48
Pencemaran lingkungan sekitar
6
Tidak patuh sop
2
Monitoring pelaksanaan SOP
3
36
lokasi tdk tepat
Petugas tdk 2 menyampaiakn, Px tdk kooperatif
kurang 2
Diagram Pareto
No
Failure modes: modes: (urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)
RPN
Kumulatif
1
294
294
30,53
2
Vena Tidak terlihat dan tdk teraba Posisi berubah
210
504
52,34
3
Tidak sesuai sudut
100
604
62,72
4
Darah tidak keluar
75
679
70,51
5
Pengikatan terlalu lama dan kencang Jarum tidak dilepas
50
729
75,70
48
777
80,69
Penyemprotan terllu kuat Sampel tumpah Pegang spuit Tidak kuat
36
813
84,42
30
843
87,54
24
867
90,03
10
Alat tidak tersedia,reagen habis , alat rusak Penekanan kurang kuat
20
887
92,11
11
Tidak patuh 6 langkah
16
903
93,77
12
Tidak patuh pakek sarung tangan, sarung
16
919
95,43
6 7
8 9
Persentase kumulatif
Keterangan
13 14 15 16
tangan rusak Tdk dilakukan pengepalan tangan Pasien Tidak membuka kepalan Tertukar dg Kapas basah dg alkohol Kapas Alkohol terll banyak
12
931
96,68
12
943
97,92
12
955
99,17
8
963
100,00
VIII. Rencana kegiatan/tindakan yang dilakukan untuk mengatasi failure modes:
Tahapan Proses
Failure Modes
Akibat
S
Petugas menyiapkan alat
Alat tidak tersedia ,reagen habis , alat rusak Tidak patuh 6 langkah Tidak patuh pakek sarung tangan, sarung tangan rusak Posisi berubah
Tindak an terham bat
3
Mencuci tangan
Memakai sarung tangan
Atur posisi
Lengan diikat dg torniket
Pengika tan terlalu lama dan kencan
Tertular 2 penyaki t tertular 4 penyaki t
Kemungkinan sebab
O
Upaya kendali yg sdh dilakukan
D
RPN ( Risk Risk Priority Number )
Perencanaan stok 2 ( 1 Perencanaan pengadaan reagen reagen kurang, blm th ,jadwal kalibrasi ,monitoring seka kalibrasi alat li)
4
24
Pengusulan diRUK
PJ.Laboratorium
Akhir 2018
Lupa sop, tdk patuh
2
Monitoring kepatuhan sop
4
16
Monev terjadwal
PMKP
1bln
Lupa, tidk patuh
2
Monitoring kepatuhan sop
2
16
Monev terjadwal
PMKP
1bln
Pengusulan petugas PMKP dan Ka TU 1mgg tambahan Perubahan SOP (Jika terjadi kesulitan mengatur posisi maka isa meminta bantuan petugas lainnya) Perubahan SOP ( PJ.Laboratorium 1mgg Setelah keluar darah torniquet segera dilepas)
Titik lokasi pengam bilan tdk pas
6
Anak kecil 7 menagis,berontak, px gelisah
Bantuan petugas
5
210
Sakit ,sediaa n kurang baik
5
Petugas menginginkn vena tampak jelas
Observasi pemasangan torniqet
5
50
2
Kegiatan yg direkomendasikan
penanggungjawab
waktu tahun
Tangan pasien mengepal
Mencari lokasi pembuluh darah
Membersihkan lokasi dg kapasalkohol
Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum Lakukan penusukan dg sisi miring Tarik darah
Pasien disuruh membuka kepalan
g Tdk dilakuk an pengep alan tangan Tidak terlihat dan tdk teraba
Alkoho l dalam kapas terll banyak Tidak kuat
Tidak sesuai sudut Darah tidak keluar
Vena tidak terlihat
3
Pasien kooperatif
Kesulit an penusu kan
6
Petugas kurang 7 kompeten ,Pasien gemuk,px presyok
Perih
2
Perasan alkohol kuat
Meleset saat pengam bilan Penusu kan ulang
5
Kecapekan, pada tangan
5
Petugas kompeten
kurang 4
Mencar 5 i lokasi penusu kan lain,me makan waktu
Presyok ,
5
Tidak Aliran dilakuk darah an kurang
3
tdk 2
kaps 2 kurang
kram
3
lokasi tdk tepat
Informasi awal sblm tindakan
12
Pembuatan SOP Pemasangan dan Pelepasan torniquet
Peningkatan kompetensi 7 petugas, mencari lokasi tusukan yg lain, penangan presyok
294
Pengadaan alkohol swap
2
8
Apabila terjadi kesulitan dalam pengambilan darah maka dapat meminta antuan dari petugas UGD diusulkan pada RUK tahun kedepan
pergiliran petugas setelah 10 pasien
2
30
perbaikan SOP PJ.Laboratorium Pengambilan sampel darah di Laboratorium
1mgg
Peningkatan kompetensi
5
100
mengusulkan Pelatihan PMKP dan KaTU petugas lab
1mgg
75
mengusulkan Pelatihan PMKP dan KaTU petugas lab
1mgg
2
Penanganan presyok, 3 peningkatan kompetensipetugas
PJ.Laboratorium
1mgg
PMKP
1mgg
PJ.Laboratorium dan KaTU
akhir tahun 2018
Jika terjadi preshok pada saat pengambilan darah maka segera menyiapkan alat untuk mengatasi shoknya Petugas tdk 2 menyampaiakn,
pemberian informasi pada pasien
2
12
Pembuatan SOP Pemasangan dan Pelepasan torniquet
PJ.Laboratorium
1mgg
Letakkkan kapas kering lalu jarum ditarik
Tekan bekas tusukkan
Lapaskn jarum dari spuit
Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
Tertuka r dg Kapas basah dg alkohol Peneka nan kurang kuat Jarum tidak dilepas
maksim al Perih
Px tdk kooperatif 3
Darah 5 terus mengali r merusa 6 k sampel, jarum bs terlepas Penyem Pencem 6 protan aran terllu lingkun kuat gan Sampel sekitar tumpah
Wadah berdekatan
petugas buru
kapas 2
terburu- 2
Penataan penempatan peralatan
2
12
monitoring tata letak alat
PMKP/Audit
pergiliran petugas setelah 10 pasien
2
20
perbaikan SOP PJ.Laboratorium Pengambilan sampel darah di Laboratorium
Tidak patuh SOP
2
Monitoring pelaksanaan SOP
4
48
Monitoring pelaksanaan SOP
Audit Internal
Tidak patuh sop
2
Monitoring pelaksanaan SOP
3
36
Monitoring pelaksanaan SOP
Audit Internal
1bln
1mgg
IX.
Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Tahap Failur Akiba an e t Prose Modes s
S Kemung kinan sebab
Menc ari lokasi pemb uluh darah
Tidak Kesul terliha itan t dan penus tdk ukan teraba
6 Petugas kurang kompete n ,Pasien gemuk,p x presyok
Atur Posisi Titik posisi beruba lokasi h penga mbila n tdk pas Laku Tidak Penus kan sesuai ukan penus sudut ulang ukan dg sisi mirin g Tarik Darah Menc darah tidak ari keluar lokasi penus ukan lain,m emak an waktu Lenga Pengi Sakit n katan ,sedia diikat terlalu an dg lama kuran tornik dan g baik et kenca ng Lapas Jarum merus kn tidak ak jarum dilepa sampe dari s l, spuit jarum bs terlep as
6 Anak kecil menagis ,beronta k, px gelisah 5 Petugas kurang kompete n
O Upaya D RP Kegiata kendali N n yang Yang direko Sudah mendas dilakukan ikan 7 Peningkat 7 294 memint a an bantuan kompeten petugas si UGD petugas, penangan presyok
Kegiatan yang dilakuka n
S O D RP N
PMKP
Meminta bantuan petugas UGD
3
4
4
48
Pengus ulan petugas tambah an,Revi si SOP 100 mengus ulkan Pelatiha n petugas lab
PJ.Lab dan Ka.TU
Meminta bantuan petugas UGD
3
4
2
24
PMKP dan KaTU
Meminta bantuan petugas UGD
2
2
3
12
mengus ulkan Pelatiha n petugas lab,pen gangan an preshok Peruba han SOP
PMKP dan KaTU
Meminta bantuan petugas UGD
2
2
3
12
PJ.Lab oratoriu m
3
1
2
6
Audit Internal
3
1
2
6
7
Bantuan petugas
4
Peningkat 5 an kompeten si
5
Penangan an presyok, peningkat an kompeten sipetugas
3
75
5 Petugas menging inkn vena tampak jelas
2
Observasi pemasang an torniqet
5
50
6 Tidak patuh SOP
2
Monitori ng pelaksana an SOP
4
48
5 Presyok , lokasi tdk tepat
5
Penang gungja wab
210
Monito ring pelaksa naan SOP
X.
SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: 1. SOP Pemasangan dan Pelepasan Torniquet 2. SOP Pengambilan Sampel Darah Vena
Petugas menyiapkan diri (untuk pergantian per 10 pasien)
Petugas menyiapkan alat
Mencuci tangan
Atur posisi
Memakai sarung tangan
Lengan diikat dg torniket
Tangan pasien mengepal
Membersihkan lokasi dg alkohol swab
Mencari lokasi pem buluh darah
Pegang spuit dg tangan kanan dan ujung telunjuk pd pangkal jarum
Lakukan penusukan dg sisi miring
Pasien disuruh membuka kepalan
Tarik darah
Letakkkan kapas kering lalu jarum ditarik
Tekan bekas tusukkan
Alirkan sampel dalam wadah tabung reaksi
Lepaskan jarum dari spuit
