2 Obat yang datang ke IGD tidak sesuai dengan yang diresepkan
3 Respon time yang lama
4 Pasien sering kabur tidak membayar
5 Pasien CKB dirujuk ke RSUP tanpa intubasi
Cause of failure
Effects of failure
OCC
brangkar rusak, pasien gelisah, petugas jaga kurang
Cedera tambahan, penyakit tambah memburuk
5
resep tidak terbaca, kurang ketelitian membaca resep, salah pengambilan obat
Efek samping obat
6
Jumlah dan mutu tenaga kesehatan, jumlah alat medis kurang, jumlah pasien melebihi kapasitas, keluarga pasien terlalu banyak
keterlambatan tindakan emergensi, komplin pasien dan keluarga,
7
tidak ada pengantar pasien saat bayar, tempat kasir jauh
kerugian RS
9
peralatan intubasi tidak lengkap, keterampilan tenaga yang kurang
resiko kematian yang tinggi selama proses rujuk
9
SV
DT
RPN
5
1
8
4
8
2
2
10
10
1
Design action/solution perbaiki atau ganti 25 brankar, buat SPO resiko jatuh Sosialisasi tentang sistem resep yang benar dan 192 disepakati ke dokter dan apoteker, sistem komputerisasi Menambah jumlah tenaga dan alat medis, edukasi pasien untuk berobat ke layanan primer untuk 112 kasus non emergensi, memberdayakan satpam dengan baik dengan pelatihan dan SPO 180
ada petugas pengantar untuk pembayaran
melengkapi alat-alat 90 intubasi, pelatihan dan pembuatan SPO intubasi
Design Validation
No
Design Action MAN AND METHODE Sosialisasi tentang sistem resep yang benar dan 1 disepakati ke dokter dan apoteker Perencanaan/rapat 1x rapat 2 Pelaksanaan sosialisasi MATERIAL 1 Pengajuan pengadaan komputerisasi 2 Persiapan Materi, media dan konsumsi selama sosialisasi
