FISIOLOGI BERKEMIH
2.2.1. Pengisian Kandung Kemih.
Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral, longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih (Ganong,1983). Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut: • Sensasi kandung kemih harus intak • Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah walaupun volume urine bertambah. • Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi pe peninggian ninggian tekanan intra abdomen yang tiba-tiba. • Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter,
2.2.2. Pengosongan Kandung Kemih.
Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan (pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui
uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanya diduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi (Ganong,1983). Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran
saat
berkemih
telah
dimulai.
Hal
ini
diduga
merupakan
kemampuan
untuk
mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampai ada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra laki-laki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus (Tanagho,1995;Turek,1993). Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar melalui uretra (Rochani, 2000).
2.2.3. Retensi Urin.
Penyebab retensio urine dapat dibagi menjadi 3 kelompok (Rochani,2000) : 1. Supra Vesika Penyebab supra vesikal adalah hal-hal yang disebabkan karena persarafan kandung kemih misalnya trauma medula spinalis, atau kerusakan syaraf-syaraf sympatis dan para sympatis akibat trauma operasi atau neuropati DM. Obat-obatan anticholinergike, smooth muscle relaksasi. Symphatikomimetik dapat menyebabkan retensi urine. 2. Vesika.
Penyebab vesikal adalah kelainan-kelainan kandung kemih yang diakibatkan obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli sehingga kontraksi buli-buli melemah. 3. Infra Vesikal Penyebab infra vesikal adalah penyebab mekanik seperti : A. Klep uretra posterior kongenital ©2003 Digitized by USU digital library 9
B. Meatus stenosis kongenital C. Striktur uretra D. Batu uretra E. Prostat hipertropi
INFEKSI SALURAN KEMIH A. Pengertian Infeksi Saluran Kemih atau urinarius Troctus infection adalah sutatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, 2001) Infeksi Saluran Kemih adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. (Enggram, Barbara, 1998) Infeksi saluran kemih pada bagian tertentu dari saluran perkemihan yang di sebabkan oleh bakteri terutama escherichia coli: resiko dan beratnya meningkat dengan kondisi seperti refluksvesikouretral, obstruksi saluran perkemihan, statis perkemihan, pemakaian instrumen baru,septikemia. (Susan Martin Tucker, dkk,1998) Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. (Agus Tessy, Ardaya, Suwanto, 2001)
B. Etiologi 1. Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain: - Pseudemonas, Proteus,klebsiella: penyebab ISK complicated - Escherichia coli:90% penyebab ISK uncomplicated - Enterobacter, Staphyloccoccus epidemidis, enterococci,dll.
2. Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain: - Sisa urine dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif - Mobilitas menurun - Nutrisi yang kurang baik - Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral - Adanya hambatan pada aliran urin - Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
C. Patofisiologi 1. Proses Penyakit Infeksi saluran kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui: kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada 2 jalur utama terjadi ISK yaitu asending dan hematogen 1. Secara Asending yaitu : Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih, antara lain : faktor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek dari pada laki- laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, Pemasangan alat kedalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi 2. Secara Hematogen, yaitu : Sering terjadi pada pasien yang sistem imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara Hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu adanya bendungan total urin yang yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan. Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya : Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap Mobilitas menurun Nutrisi yang sering kurang baik
Sistem imunitas yang menurun Adanya hambatan pada saluran urin Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi gunjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar keseluruh traktus urinarius. Selain itu beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebt sebagai hidronefroses. Penyebab umum obstruksi adalah jaringan perut ginjal, batu neoplasma dan hipertropi prostat yang sering ditemukan pada laki-laki diatas 60 tahun. Klasifikasi Klasifiksi infeksi saluran kemih sebagai berikut : 1. Kandung kemih (sistitis) Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik irin dari utetra kedalam kandung kemih (refluks urtovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop. 2. Uretra (uretritis) Uretritis adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang di golongkan sebagai gonoreal atau non gonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis non gonoreal adalah uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum 3. Ginjal (pielonefritis) Pielonefritis infeksi traktus urinarius atas merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tubulus dan jaringan intertisial dari dalah satu atau kedua ginjal
Infeksi saluran kemih (ISK) pada usia lanjut dibedakan menjadi : 1. ISK Uncomplicated (simple) ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun
fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.
2. ISK Complicated Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis, dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut :
Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni
kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. Kelainan faal ginjal :GGA maupun GGK Gangguan daya tahan tubuh Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp yang memproduksi urease.
2. Manifestasi klinis Uretritis biasanya memperlihatkan gejala : 1. Mukosa memerah dan edema 2. Terdapat cairan eksudat yang purulent 3. Ada Ulserasi pada uretra 4. Adanya rasa gatal yang menggelitik 5. Good morning sign 6. Adanya nanah awal miksi 7. Nyeri pada awal miksi 8. Kesulitan untuk memulai miksi 9. Nyeri pada bagian abdomen
Sistitis biasanya memperlihatkan gejala : 1. Disuria (nyeri waktu berkemih) 2. Peningkatan frekuensi berkemih 3. Perasaan ingin berkemih
4. Adanya sel-sel darah putih dalam urin 5. Nyeri punggung bawah atau suprapubic 6. Demam yang disertai adanya darah dalam urin pada kasus yang parah.
Pielonefritis akut biasanya memperlihatkan gejala : 1. Demam 2. Menggigil 3. Nyeri pinggang 4. Disuria
3). Komplikasi 1. Prostatitis 2. Epididimis 3. Striktura uretra 4. Sumbatan pada vasoepididinal
4). Pemeriksaan Penunjang 1. Urinalisis
Leukosuria atau puria : merupakan salah satu bentuk adanya ISK. Leukosuria positif bila
terdapat lebih dari 5 leukosit/ lapang pandang besar (LBP) sediment air kemih. Hematuria : Hematuria positif bila 5 – 10 eritrosit/ LBP sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerolus ataupun urolitiasis.
2. Bakteriologis Mikroskopis Biakan bakteri
3. Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik
4. Hitung koloni : hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. 5. Metode tes
Tes dipstick multistrip untuk WBC ( tes esterase leukosit ) dan nitrit (tes Griess untuk
pengurangan nitrat). Tes esterase leukosit positif : maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.
Tes Penyakit Menular Seksual (PMS) : Uretritia akut akibat organime menular secara seksual
(misal, klamidia trakomatis, neisseria gonnorrhoeae, herpes simplek) . Tes - tes tambahan : U rogram Intravena (UIV), Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostat. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.
D). Penatalaksanaan
Penanganan Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap flora fekal dan vagina.
Terapi Infeksi Saluran Kemih ( ISK ) pada usia lanjut dapat dibedakan atas : • Terapi antibodika dosis tunggal • Terapi antibiotika konvensional : 5-14 hari • Terapi antibiotika jangka lama : 4-6 minggu • Terapi dosis rendah untuk supresi
Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi.penggunaan medikasi yang umum mencakup : sulfisoxazole (gastrisin),trimethoprim / sulfamethoxazole ( tpm / smz,bactrim,septra),kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan,tetapi E.Coli telah resisten terhadap bakteri ini.pyridium,suatu analgesic urinarius juga dapat digunakan untuk
mengurangi ketidak nyamanan akibat infeksi.Dan dianjurkan untuk sering minum dan BAK sesuai kebutuhan untuk membilas mikroorganisme yang mungkin naik ke uretra,untuk wanita harus membilas dari depan kebelakang untuk menghindari kontaminasi lubang uretra oleh bakteri feces.
