FICHA DE AVALIAÇÃO CONFIDENCIAL DA HUMANIVERSIDADE HOLÍSTICA Nome Completo Data de Nascimento
Local Nascimento
Horário
Sexo
Estado Civil
Endereço Telefone
Bairro
Residencial
Comercial
Cel.
(
(
(
)
)
E-mail )
Escolaridade Dados Gerais 1) Possui Filhos?
Cep
Atividade Principal Sim Não Quantos? (
) homens
2) a. Está gestante? b. Problemas em gestações anteriores?
Número de semanas? Descreva:
3) Fuma?
Quantidade:
4) Outros vícios?
Especifique:
5) Pratica Atividades Físicas?
Quais?
(
) mulheres
Freqüência?
Quanto Tempo?
6) Dorme bem?
Quantidade de horas:
7) Usa lentes de contato? HABITOS ALIMENTARES
(Especifique tipos de alimentos e Regularidade)
Manhã
Tarde
Quanto de líquidos ingere por dia: ( )litros
Noite
. Tipos de Líquidos: . Líquidos as Refeições?
Marque P (Preferido), (Preferido), S (Suportável) (Suportável) ou A (Aversão) Sabores: ( ) Azedo ( ) Amargo Sensações: ( ) Vento ( ) Calor
(
) Doce ( ) Picante ( ) Úmido ( ) Seco
(
) Salgado ( ) Frio
Apresenta disfunções nos Sistemas 1) Sistema Urinário
Sim Não . Especifique qual:
. Há quanto
(Pedra nos rins, cistite, etc)
Tempo:
Freqüência Urinária:
Coloração: . Especifique qual:
2) Sistema Digestório
. Há quanto
(diabetes, colesterol alto, gastrite, etc)
Tempo:
Intestino (preso, diverticulite, colite, etc)
Como é sua digestão: 3) Sistema Circulatório e Cardiovascular
. Especifique qual:
. Há quanto
(varizes, inchaço, etc)
Tempo:
. Teve algum trauma/ lesão encefálica (tumor, edema, pancada com perda de memória ou desmaios, coágulos, derrames, etc) . Lesões coronárias (infartos, pontes, marcapasso, insuficiência cardíaca, etc) . Pressão: (
) alta ou
)baixa . Especifique qual:
4) Respiratório
. Há quanto
(bronquites, renite, alergias, pneumonia, etc)
Tempo:
. Especifique qual:
5) Pele
. Há quanto
(alergias, freiras, micoses, psoríase, vitiligo, etc)
Tempo:
. Especifique qual:
6) Ósseo/ Muscular
. Há quanto
(dores, câimbras, cansaço, dormências, raturas, osteoporose, ostiopatia, prótese ou pino)
Tempo:
Lesões coluna vertebral (hérnia de disco, osteofito bico de papagaio, artrose, hiperlordose, escoliose, hipercifose) Postura Principal:
7) Sistema Genital
Sentada (
)
(candidíase, leucorreia, amenorréia, disminorréia, próstata, impotência, ejaculação precoce, frigidez, TPM, etc)
Dinâmica (
)
. Especifique qual:
Em pé (
) . Há quanto Tempo:
. Especifique qual:
8) Outras enfermidades
. Há quanto
(hepatite, câncer,HIV, lupus)
Tempo:
Outras disfunções hereditárias? Cirurgias? Utiliza medicamentos? Você já usou algum método de tratamento alternativo? Sim
Não
ESPECIFIQUE
Você está fazendo algum tratamento medico atualmente? Você faz acompanhamento medico habitual? Você esta sob tratamento psicológico ou psiquiátrico? Como você lida com o seu corpo? (tem inibição ao mesmo, tem alergia ao toque, sente repulsivamente ou algum tipo de restrição religiosa ou psicológica) _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
Há algum evento traumático que seja importante relatar? _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
Qual sua queixa principal? Há quanto Tempo? Como reage a este problema? _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE Pelo presente instrumento, declaro a quem possa interessar que minha participação nessa atividade corporal que se utiliza das técnicas orientais e ocidentais de tratamento é de minha livre e espontânea vontade e escolha e responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo a verdade. Comprometo-me a informar imediatamente o(s) ao terapeuta sobre qualquer alteração de saúde que ocorra durante minha participação neste trabalho corporal. Autorizo o tratamento recomendado me responsabilizando pelos dados aqui mencionados. ______________________, ______de _______________ de_________
Assinatura e R.G. (registro geral)
PESQUISA DO TERAPEUTA COMO ESTÁ A VIDA PESSOAL DO CLIENTE (Dia a dia, relacionamento afetivo, profissão, convívio social, amigos, família, auto-estima, autoconfiança,etc)
EMOCIONAL: Como você costuma se sentir em relação a essas emoções? YANG – PLENITUDE DE ENERGIA EMOCIONAL (estagnação)
MADEIRA (F, VB) ministro da defesa
FOGO (C, ID, CS, TA) ministro supremo
METAL (P, IG) ministro da justiça
ÁGUA (R, B) ministro do trabalho
TERRA (E, BP) ministro da economia
. Raiva e Irritabilidade
YIN – FALTA DE ENERGIA EMOCIONAL(vazio)
EQUILIBRIO
. Apatia . Falta de Garra . Insatisfação
Atitude
. Deprimido . Fadiga . Confusão Mental . Falta alegria . Falta Iniciativa . Desânimo . Emotivo
Criatividade
. Angustia . Intolerante . Sensível a criticas . Apego . Não se expõe
. Dific.e em relacionar-se . Humilhação . Melancolia . Tristeza . Dificuldade em respirar . Falta de vontade . Magoa
Gratidão/
. Inquieto . Imprudência . Autoritarismo . Detalhista . Age sem pensar . Impulsos Inconseq.
. Apego ao passado . Pessimismo . Medo . Insegurança . Falta de vontade . Falta de coragem . Não suporta pressão . Dific. digerir emoções . Sonolência . Preocupação . Depressão Física . Falta de memória
Sabedoria/
. Ciúme . Mau humor . Saco cheio . Ressentimento . Inveja . Excitação . Arrogância . Histeria . Euforia . Hiper-atividade mental . Distraído/ Desligado
. Ansiedade . Desconfiança exces. . Pensamentos Obses.
Correta
e alegria
Sentir-se pleno
coragem
Centrado
AVALIACAO DA LINGUA 1º.
2º.
3º.
4º.
5º.
6º.
7º.
8º.
9º.
10º .
11º .
12º .
. Boa (boa energia)
Projeção
. Pequena Projeção (energia baixa) Movimento
Cor
. Língua tremula (angustia, raiva, vento interno) . Rosa Normal . Púrpura (vermelho escuro, estagnação do sangue BP) .Vermelha, Fogo Interno . Cianótica (azulada, falta de assimilação oxigênio Pulmão . Pálida, Deficiência de energia
Marcas
. Fissuras ( falta na assimilacao de nutrientes pelo BP e ID) ou Excesso de Toxina . Marcas de dentes na lateral (retenção de líquidos BP) . Língua Geográfica(falha na assimilação de nutriente BP E ID) ou desarranjos cronicos . Pontos avermelhados (petequia), língua moranguinho (excesso fogo) . Branca (frio Interno)
Saburra
. Amarela (digestório)
ATENDIMENTOS PULSO
Data 1º.
2º.
3º.
COMO O CLIENTE SE SENTE
C
ID
P
IG
F
VB
BP
E
R
B
CS
TA
C
ID
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R
B
CS
TA
C
ID
P
IG
F
VB
BP
E
R
B
CS
TA
TRATAMENTO UTILIZADO
PULSO
Data 4º.
5º.
6º.
7º.
8º
9º.
10º.
11º.
12º
COMO O CLIENTE SE SENTE
C
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P
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TA
TRATAMENTO UTILIZADO
