Para aumentar a tonicidade dos lábios, utilizamos o exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios), o exercício da colher, o do lápis l ápis e o haltere labial. Exercício do botão (ou escudo labial ou exercitador dos lábios): O paciente segura por trás dos lábios e diante dos dentes um botão preso a um fio dental. O terapeuta puxa o fio enquanto o paciente tenta manter o botão preso a boca com a força dos lábios. Exercício da colher: O paciente deve segurar a extremidade de uma colher de plástico no centro dos lábios, mantendo-a no plano horizontal. Quando for alcançada essa posição, o terapeuta coloca um peso sobre a colher e o paciente deve tentar equilibrá-la com a força dos lábios, efetuando a função de contrapeso. Exercício do lápis: O paciente deve segurar o lápis no meio dos lábios sem abaixá-lo nem levantá-lo enquanto o terapeuta conta até 8. O exercício se repete aumentando-se aumentando-se a conta até chegar a 15. Exercício do haltere labial: O paciente coloca o haltere labial l abial entre os lábios e fica durante o máximo de tempo que conseguir. A partir deste momento, vai aumentando a quantidade de tempo de permanência do haltere nos lábios, até adquirir uma tonicidade adequada. Para alongar o lábio superior, utilizamos os exercícios de morder o lábio l ábio superior, da máscara, do garrote e massagens. m assagens. Exercício de morder o lábio superior: É realizado com os dentes da arcada inferior, onde o paciente deve segurar e manter o lábio superior. Exercício da máscara: O paciente deve prender todo o lábio superior com os dedos e tentar estira-lo para baixo o máximo possível, em direção ao lábio inferior. Depois de alcançar essa posição, deve tentar mantê-la. Exercício do garrote: O paciente deve manter o garrote debaixo do lábio superior, enquanto permanece com os lábios selados. Massagens: São realizadas para ajudar a estirar o lábio l ábio superior. Deve ser realizada logo abaixo das narinas no sentido do seu fechamento, ou seja, para baixo. A massagem deve ser realizada com certa pressão e de modo sistemático. Para o selamento labial, utilizamos retalhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico) e
micropore .
eetalhos talhos de hóstias (ou clips ou elástico ortodôntico): O paciente deve manter entre os lábios um pedaço de retalho de hóstia , inicialmente por alguns minutos diários e depois ir aumentando esse tempo. R
icropore M icropore
de X.
: Antes de dormir o paciente sela os lábios com duas tiras de micropore em forma
Pode utilizar ao invés de micropore para dormir o retalho de hóstia.
Para a mobilidade do lábios, os exercícios dependerão da dificuldade que o paciente apresenta. Não realizamos essa série de exercícios com todos os pacientes, somente os exercícios que precisarem ser estimulados: vibração dos lábios, estirar e projetar os lábios com os dentes ocluídos, movimentos laterais dos lábios, elevar o lábio superior mostrando a arcada dentária superior e abaixar o lábio inferior mostrando a arcada dentaria inferior. Para a mobilidade da língua, utilizamos estalos com a ponta da língua, elásticos, argolas de metal ou plástico, estreitar e alargar a língua, movimentar para os lados e vibração da língua. Estalos com a ponta da língua: O paciente estala a língua contra o palato duro, elevando sua parte anterior. Elásticos: Dobramos o canudo pelo meio e introduzimos um elástico ortodôntico até a sua parte central. O paciente deve introduzir o elástico na ponta da língua e tentar soltá-lo estreitando-a e movimentando-a para trás. Depois trabalha-se a parte média da língua realizando as mesmas etapas. O objetivo deste exercício é que o paciente aprenda a estreitar a língua, controlando a musculatura transversa. Depois de aprendido o exercício, será necessário executar os movimentos de alargar e estreitar a língua, sem apoiá-la nos lábios ou nos dentes. Argolas de metal ou plástico: O paciente deve tentar introduzir a ponta da língua dentro das argolas, sem apoiá-las nos lábios ou nos dentes. Inicia-se com argolas de diâmetro grande e depois passa-se às menores. Estreitar e alargar a língua: O paciente deve estreitar e alargar a língua sem movimentá-la para trás ou para frente. Esta deve estar fora da boca e a ponta apoiada em um depressor. Movimentar para os lados: Estirar a língua em ponta e movimentá-la em direção as comissuras labiais direita e esquerda sem chegar a tocá-las. A língua não pode estar apoiada nos lábios e a mandíbula não pode se mover (se for necessário durante os primeiros exercícios, pode-se segurar a mandíbula com a mão até que o paciente seja capaz de controlar seus movimentos). R epetir os exercícios elevando a ponta da língua ate o nariz e baixando-a em direção ao mento. Vibração da língua: Esse exercício estimula a mobilidade. Para aumentar a tonicidade, utilizamos exercício muscular do papinho, exercício de resistência, depressor de madeira e deglutição reflexa. Exercício muscular do papinho: O paciente deve elevar a ponta da língua e apoiá-la no centro do palato duro, empurrando sobre este várias vezes. Este exercício deve ser realizado com os dentes em oclusão, e trabalha a ponta da língua e os músculos do assoalho da boca. Exercício de resistência: Esse exercício trabalha a língua e os músculos do assoalho da boca. É realizado com a ponta da língua apoiada na papila palatina, onde o paciente tenta abrir e fechar a boca fazendo força com a língua para que a boca não se feche.
Depressor de madeira: O paciente deve empurrar com a ponta da língua o depressor que o terapeuta segura realizando uma força em sentido contrario. Deglutição reflexa: Esse exercício trabalha a parte posterior. Prende-se a ponta da língua e simultaneamente injeta-se água contra o palato. O paciente deve deglutir a água movendo a parte posterior da língua e os músculos do esfíncter velofaríngeo. Para a posição de repouso: mantemos a língua posicionada contra o palato duro durante 10 minutos. Pode-se utilizar um pedaço de hóstia ou elástico ortodôntico na papila palatina para auxiliar na concentração do paciente. O paciente deve aumentar gradativamente este tempo. Para o freio lingual, utilizamos os seguintes exercícios: estalar a ponta da língua e estirar a língua. Estalar a ponta da língua: Esse exercício trabalha a elasticidade do freio lingual. O paciente deve realizar estalos com a ponta da língua contra o palato duro, mantendo a boca aberta. Depois, repete-se o exercício com os dentes em oclusão. Após, é necessário realizar uma forte sucção da língua contra o palato duro, abrindo e fechando a boca, sem deixar de manter a língua succionada. Estirar a língua: O exercício é realizado com a boca aberta, onde o paciente deve estirar a língua o máximo possível, sem tocar nos dentes ou nos lábios. Para trabalhar os músculos masséteres, realizamos os seguintes exercícios: exercício do garrote e contração e relaxamento dos masséteres. Exercício do garrote: Esse exercício é realizado para a estimulação do tono do músculo masseter. Utiliza-se um garrote de 15 cm de comprimento para morder, este é colocado no lado direito sobre os molares e depois no lado esquerdo. Deve-se morder de 15 a 20 vezes de cada lado. Contração e relaxamento dos masséteres: O paciente deve tratar de vencer a força realizada pelos dedos indicador e médio, colocados na região anterior da arcada inferior, que pressionam a mandíbula para baixo. Deve-se realizar uma força para conseguir o fechamento mandibular. Os bucinadores são trabalhados através de sucção da seringa. Este exercício consiste em encher uma seringa de 5 ml de água, inseri-la parcialmente dentro da boca e succionar a água sem empurrar o êmbolo com a mão. Esse exercício trabalha os bucinadores e o véu palatino. Pode ser realizado também com iogurte ou sucos. Para trabalhar o palato mole, realizamos exercícios com estímulo frio, sucção, deglutição reflexa, bocejo e articulação dos fonemas posteriores /k/ e /g/. Estímulo frio: Injetar um jato de água fria (com uma seringa) no centro do palato mole, enquanto o paciente emite o fonema /a/. Esses jatos devem ser curtos para provocar o estímulo de contração da musculatura. Sucção: Esses exercícios serão descritos na seção "sucção".
Deglutição reflexa: Já descrita nos exercícios de língua. Bocejo: Provocamos bocejos abrindo a boca e realizando uma inspiração profunda (via bucal), para que o paciente observe a elevação do véu. Articulação dos fonemas /k/ e /g/: O paciente apoia a nuca com as mãos realizando pressão para frente. No momento da articulação dos fonemas, deve-se mover a cabeça no sentido contrário. Esse exercício auxilia o fechamento do esfíncter velofaríngeo. Quanto aos músculos da articulação temporomandibular (ATM), os exercícios que atuam sobre os músculos que movimentam a ATM são realizados pelos cinesiologos para as patologias dolorosas dessa articulação. Esses exercícios trabalham a contração dos músculos agonistas para provocar o relaxamento dos antagonistas, mediante de técnicas de mobilização e outras mais. Citaremos abaixo os exercícios para se trabalhar as funções orofaciais (sucção, respiração, mastigação, deglutição e articulação da fala). Para trabalhar a sucção, podemos utilizar o exercício com a chupeta ortodôntica, onde o paciente realiza sucções enquanto o terapeuta segura o aro da chupeta e exerce uma leve força para fora e com a dedeira de látex, onde colocamos uma dedeira de látex no dedo indicador (do terapeuta e do paciente), o paciente deve succionar o dedo do terapeuta e ao mesmo tempo o terapeuta succiona o seu. Dessa forma o paciente sentirá como o terapeuta realiza a sucção, e este conduzirá sua língua estimulando seus movimentos de frente para trás. Pode-se utilizar pós de sabores diferentes para estimulação. Podemos dividir o trabalho da respiração em duas etapas: a primeira é realizada com treino da respiração nasal e a segunda com treino do tipo respiratório. Para o treino da respiração nasal, trabalhamos com um espelho tipo Glatzel, um espelho pequeno e automatização. Espelho tipo Glatzel: O paciente deve realizar inspirações e expirações com a boca fechada, deixando marcada a superfície do espelho. Depois deve inspirar o ar por uma narina e expulsá-lo pela outra, alternando as narinas. Espelho pequeno: Coloca-se um pequeno espelho embaixo do nariz, onde o paciente deve realizar respirações alternando o ritmo e a duração das mesmas. Automatização: O paciente deve manter um pedaço de retalho de hóstia, clips ou elástico ortodôntico entre os lábios enquanto realiza alguma atividade como ver televisão, ler, etc., aumentando progressivamente a duração. Para o treino do tipo respiratório, trabalhamos em decúbito dorsal e sentado. Em decúbito dorsal: O paciente inspira pelo nariz e coloca a mão sobre o diafragma para sentir sua expansão e elevação; depois segura a respiração e expira lentamente pela boca, controlando o fluxo de ar. Após, deve colocar as mãos lateralmente sobre as costelas para sentir a expansão.
Sentado: o paciente inspira pelo nariz, provocando a expansão costodiafragmatica e o expulsa contando de maneira pausada até 4; depois repete o exercício avançado progressivamente a conta até chegar a 15. Durante todos os exercícios respiratórios devemos levar em conta a postura do pescoço e dos ombros. Orientamos o paciente em relação a mastigação para que esta seja realizada com a mordida anterior, mastigando os alimentos com os lábios selados, alternando os lados e triturando os alimentos na zona dos molares (posteriormente). Quanto a deglutição, iniciamos com o treino de líquidos para depois passar ao treino da deglutição de saliva. Com uma seringa damos um jato de água a boca do paciente, que deve deglutir seguindo a seqüência abaixo: Com a boca aberta: O paciente deve posicionar a água no centro da língua, apoiar sua parte anterior nas papilas palatinas e, com a boca aberta, apertá-la contra o palato realizando movimentos ondulatórios de frente para trás para levar a água até a faringe. Esse movimento só é conseguido por meio da elevação do osso hióide, por isso é necessário posicionar a mão do paciente debaixo da mandíbula para que perceba essa elevação. R ealizamos essa primeira etapa com a boca aberta para estarmos seguros da posição da língua. Com os dentes em oclusão: O paciente utiliza essa posição, ainda com os lábios separados, mas com os dentes em contato e repete os mesmos movimentos anteriores. Nessa fase ocorre a contração dos músculos masséteres. Com os lábios fechados: Com os dentes em oclusão, repete-se os mesmos movimentos. Nessa fase, além da contração dos masseteres, constata-se a ausência de mímica perioral ou de movimentos de cabeça. Para variar o exercício anterior, o paciente mantém uma bala na boca para provocar salivação. Deve juntar a saliva, ocluir os dentes e realizar os mesmos movimentos do exercício descrito. Logo após passamos aos alimentos pastosos e realizamos as mesmas etapas. No que diz respeito a articulação da fala, os transtornos articulatórios miofuncionais tem relação com os maus hábitos orais, com as anomalias estruturais dos órgãos fonoarticulatórios e com a alteração das funções orofaciais. O sigmatismo anterior está associado a hábitos como sucção de dedos ou de outros objetos, ao uso da chupeta, entre outros. É freqüente em respiradores bucais. O sigmatismo lateral também tem relação com a sucção de dedos e da língua e está presente nas mordidas abertas laterais. Na reabilitação dos sigmatismos é de extrema importância o trabalho de reabilitação oral, além da reeducação do posicionamento lingual e do direcionamento da corrente aérea durante a articulação de determinados fonemas. As dificuldades na pronúncia do fonema /r/, se deve a pouca habilidade do ápice lingual ou a falta de elasticidade do freio, que também pode ser curto. O trabalho no sentido de
melhorar a mobilidade e a tonicidade da língua e a elasticidade do freio é muito importante para o sucesso da reabilitação. É freqüente a observação de pacientes que articulam quase sem mover a boca e/ou a língua, produzindo uma fala pouco clara. Treinamos então a pronuncia lenta e a articulação ampla
