HISTORIA CLÍNICA – CAMA 20 1. ECTOSCOPÍA Paciente mujer de edad aparente 17 años no grave, sin facies ni signos característicos.
2. ANAMNESIS Tipo: directa Calidad de la información: buena
Filiación
Nombre: O. L. J Edad: 19 años Sexo: femenino Raza: Mestiza Idioma: Castellano Lugar de nacimiento: Ancash Lugar de procedencia: Lima Domicilio actual: actual: calle H Mz 44-ALT8 URB. URB. Torre blanca etapa 2, Carabayllo Fecha de nacimiento: 22/04/1999 Grado de instrucción: pre-grado Ocupación: Estudiante Estado Civil: Soltera Religión: católica Persona responsable: Padre (O. C. W. M) Modo de ingreso: Emergencias Fecha de ingreso ingreso a Emergencias: 25 de Julio Julio del 2018 Fecha de ingreso al servicio: 27 de Julio del 2018 Hora: 19:30 pm Servicio: Medicina Interna Fecha de elaboración de historia clínica: 11/09/2018
Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 8 días Episodio actual: 8 días. Forma de inicio: insidioso Curso de la enfermedad: progresivo Síntomas y signos principales: - Cefalea - Mareos - Vómitos - Convulsiones tónico clónicas generalizadas.
Relato cronológico: Ocho días antes de su ingreso por emergencia presenta de forma intermitente cefalea punzante en la región temporo-parietal izquierda de intensidad 5/10, y mareos asociados a cambio brusco de posición o moderados esfuerzos, a los que por consejo de la madre no trata con ningún medicamento. Tres días antes de su ingreso por emergencia manifiesta sensación de alza térmica y aumento de intensidad 7/10 de la cefalea de tipo punzante sin extenderse si asociarse otros síntomas. El día de su ingreso por emergencia presentó rigidez de la mano y convulsiones tónico clónicas, por lo que fue llevada a la posta de Barranca y posteriormente mientras es llevada al hospital nacional de la policía presenta vómitos esporádicos de escasa cantidad amarillo-verdoso, en su llegada a emergencia, le toman una Tomografía T omografía cerebral evidenciándose leve edema cerebral. Al día siguiente se le realiza una punción lumbar dando un líquido ligeramente turbio, incoloro, con leucocitos 30mm3, mononucleares 95%, polimorfo-nucleares 5%, glucosa en 42mg/dl y proteínas totales 27.6 g/dl.
Funciones biológicas o o o o o o
Apetito: conservado Deposiciones: conservadas Sed: conservada conservada Orina: conservada Sueño: conservado Variación de peso: aumentó 4 kilos kilos (50kg-54kg)
ANTECEDENTES PERSONALES 3. ANTECEDENTES Generales: Vivienda:
●
-
Material de vivienda: noble
- Agua/luz/desagüe: Agua/luz/desagüe: Cuenta con los servicios básicos. -
Crianza de animales: 2 perros
-
Habitaciones: 3
-
Personas: 5
Alimentación:
●
-
N° comidas: 2 veces al día
-
Tipo de alimentación: balanceada
Vestimentas: De acuerdo a la estación.
●
●
Hábitos nocivos: - Alcohol: niega
●
●
-
Tabaco: niega.
-
Drogas: niega.
-
Café: ocasionalmente.
-
Te: ocasionalmente
Residencias anteriores: Ancash anteriores: Ancash hasta los 2 años. años. Viajes en el último año: de Lima a Piura Piura por 10 días (del 14 al 24 de julio del 2018).
Fisiológicos: ● ● ● ●
Nacimiento: no refiere Parto: eutócico Lactancia: no refiere Desarrollo psicomotor: normal
Gineco-obstetricos:
Primera menstruación: 14 años Fecha de ultima regla: 21 de agosto Régimen catamenial: irregular Duración: 3-4 días. NO EMBARAZOS PREVIOS
Patológicos: ●
● ● ●
Enfermedades anteriores: o Dislipidemia (2008) Hospitalizaciones previas: niega Cirugías previas: Niega Accidentes: Niega
Especiales: Tipo de sangre: O+ ● Alergias: Niega. ● Vacunas de de la infancia: completas. ● Transfusiones: ninguna ● Medicamentos: niega ●
4. ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARES ●
Madre: 48 años, Asma
● ●
Padre: 49 años, Hernia (no especifica) especifica) Hermano: 24 años, Hepatitis Hepatitis A y Gastritis
5. EXAMEN FÍSICO A. EXAMEN GENERAL 1. Signos vitales : Frecuencia cardiaca: Frecuencia de pulso Frecuencia respiratoria: Sat%: Presión arterial: Temperatura (oral):
80 pulsaciones por minuto 80 pulsaciones por minuto 17 respiraciones por minuto 99% 90/60 mmHg 36.6 °C
2. Somatometría Peso: Talla: IMC:
54 kilos 1.45 mts 25.6 Kg/mt2
3. Aspecto general Paciente en buen estado general, despierta y sentada, regular estado de nutrición, buena hidratación con turgencia disminuida, orientado en tiempo, espacio y persona, tipo constitucional picnico y en poción en decúbito dorsal activa. Buen grado de colaboración al examen.
4. PIEL Color tez mestiza, tibia, elástica, hidratada. No palidez, no cianosis, no ictericia, no edemas. Presencia de tatuaje en la zona anterior de la muñeca izquierda realizado el 10 de julio.
5. FANERAS: Uñas de manos: Placa ungueal con presencia de esmalte, de consistencia dura, superficie lisa y llenado capilar menor de 2 segundos.
Uñas de pies: Placa ungueal rosada, de consistencia dura, superficie opaco y llenado capilar menor de 2 segundos.
6. SISTEMA PILOSO Cabello negro, ulotrico largo, abundante cantidad, implantación, distribución de acuerdo al sexo, opaco.
buena
Cejas de color negro, simétricas, de buena implantación, de regular cantidad, conservadas en cuerpo y cola. Vello axilar: buena cantidad Vello púbico: buena cantidad
7. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Incrementado.
8. SISTEMA LINFÁTICO No se palpan adenopatías en las diferentes regiones del cuerpo: - Occipitales (-) - Retroauriculares (-) - Preauriculares (-) - Submentonianos (-) - Submaxilares (-) - Cervicales anteriores (-) - Cervicales posteriores (-) - Supraclaviculares (-) - Infraclaviculares (-) - Epitrocleares (-) - Inguinales (-) - Poplíteos (-)
9. SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Examen óseo: Inspección: ausencia de deformaciones. Palpación: Sin dolor a la palpación
Examen muscular: Masa muscular conservada. Tono muscular conservado. Fuerza muscular conservada en miembros superiores e inferiores.
Examen articular:
Columna cervical: No hay presencia de deformaciones ni dolor.
Columna dorsal: No hay presencia de deformaciones ni dolor.
Extremidades superiores: -
Hombros: movimientos conservados, ausencia de dolor
-
Codos: movimientos conservados, ausencia de dolor y sinovitis, se palpa interlinea.
-
Muñeca: movimientos conservados, ausencia de sinovitis, se palpa interlinea.
Dedos: movimientos conservados, ausencia de dolor.
Extremidades inferiores (rodillas, piernas y tobillos): -
Cadera: movimientos conservados.
-
Rodillas: no signo de la oleada, no signo del tempano, ausencia de dolor y sinovitis, movimientos conservados.
-
Tobillos: movimientos conservados, ausencia de sinovitis y dolor.
-
Pies: movimientos conservados.
B. EXAMEN REGIONAL 1. EXAMEN DE CABEZA: o Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones ni o
o
depresiones. Cabello: Color negro ulótrico, largo, buena implantación y distribución.
Cara :
o
Ojos :
Frente: No prominente, líneas de expresión y arcos supraciliares conservados. Cejas: Color negro, simétricas, cantidad conservada. Conservadas en cuerpo y cola. Pestañas: Color negro, largas de buena implantación. Parpados: Móviles, simétricos, apertura y oclusión palpebral normal. No edema. No ptosis.
Globos
oculares:
Céntricos
y
simétricos,
movimientos normales
Glándulas y conductos lagrimales: Sin alteraciones
Conjuntivas: Palpebral húmeda y bulbar normales. Escleras: Sin alteraciones Cornea: Humedad corneal conservados Iris: Color marrón oscuro. Pupilas: Simétricas, centrales, isocoricas. Presencia de reflejos fotomotor, consensual y de acomodación.
o
Región nasal: Pirámide nasal central. Tabique nasal normal. Fosas nasales permeables, sin masas palpables, ausencia de secreciones.
o
Región oral:
Labios: Color rosa, delgados simétricos. Comisura labial: Ausencia de lesiones. lesiones. Encías: Rosadas, no sangrado. Arcada dentaria: piezas dentarias completas. Mucosa oral: Color rosa sin palidez. Sin lesiones. Lengua: normogloso, papilada, hidratada. Paladar: Duro y blando: Color rosado. Sin Si n lesiones. Úvula: Central, móvil. Sin lesiones.
Amígdalas congestivas.
palatinas.
Normales,
no
Región auditiva Pabellón auricular simétrico, hélix, antihélix, trago y antitrago simétricos. Conducto auditivo externo con presencia de cerumen.
o
2. CUELLO o o o o
Simetría: Conservada Glándula tiroides: No se palpan Tráquea: Central y móvil Vasos sanguíneos: Pulso arterial carotideo: No se observa ningún
signo anormal.
Pulso
venoso
yugular:
No
se
observa
ingurgitación yugular.
3. TÓRAX Y PULMONES
Inspección estática: Predominio del diámetro transversal sobre el antero-posterior, simétrico, cilíndrico. Sin abovedamientos ni retracciones. Posición de las costillas normales
Inspección dinámica: o o o o o o
Tipo de respiración: FR: Amplitud: Relación I/E: Tiraje: Intensidad:
Palpación -
Amplexación: conservada.
Predominante torácico 17 resp/min Normal 1/2 Ausente Regular
-
Percusión: o
Vibraciones vocales: Conservadas Conservadas en ambos campos pulmonares
Sonoridad: Conservada en ambos hemitórax
Auscultación -
Murmullo vesicular: Conservado, pasa bien en ambos campos pulmonares - Soplos: Ausentes en ambos hemitórax. - Ruidos agregados: Ausentes en ambos campos pulmonares. - Auscultación de la voz: o Pectoriloquia: Ausente o Pectoriloquia áfona: Ausente o Egofonía: Ausente
4. CARDIOVASCULAR Examen periférico:
o
Características del pulso: Frecuencia: 63 latidos por minuto Ritmo: Regular Amplitud: Conservada Estado de la pared: Conservada Simetría: Conservada
o
Pulsos: Pulso carotideo: Pulso humeral: Pulso radial: Pulso femoral: Pulso poplíteo: Pulso tibial: Pulso pedio:
o
o o o o o
(++/+++) (++/+++) (++/+++) (++/+++) (++/+++) (++/+++) (++/+++)
Soplos carotideos, aórticos, renales, iliacos, femoral: Ausentes para todos los casos. Danza arterial: ausente. Ingurgitación yugular a 45 grados: ausente Reflujo hepatoyugular: ausente Palpación de venas: ausente Signos de insuficiencia venosa: ausente
o
Signos de insuficiencia arterial periférica: ausente
Examen precordial: o o
o
Inspección: No se observa choque de punta Palpación: No se palpa choque de punta. No se palpa frémitos. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad. No se auscultan soplos. No R3 ni R4 Foco mitral: R1 y R2 normales. Foco tricúspide: R1 y R2 normales.
Foco aórtico: R1 y R2 normales.
Foco pulmonar: R1 normal y R2 normales.
Foco accesorio aórtico: R1 y R2 normales.
Intensidad del 1er y 2do ruido: Conservado
Frote pericárdico: ausente.
5. Aparato Digestivo o
Inspección
Estática: Abdomen simétrico, blando, depresible. Cicatriz umbilical central sin secreciones ni lesiones.
Dinámica: Se moviliza con la respiración.
o
Auscultación Ruidos hidroaéreos disminuidos, de intensidad conservada. No soplos Menos de 5 RHA en un minuto.
o
Percusión Timpánico.
o
Palpación Palpación superficial no dolorosa, sin resistencia y sin tumoraciones. Palpación profunda: ausencia de dolor superficial. Puntos dolorosos: Ausentes a la palpación
o
Hígado: No se palpa, spam hepático 10 cm
o
Vesícula:
o
No se palpa. Signo de Murphy negativo. Bazo: No se palpa ni se percute. Espacio de Traube libre
6. Aparato Genitourinario: o
o
Inspección:
Región Inguinal: Sin presencia de tumoraciones ni alteraciones. alteraciones.
Palpación:
-
Riñones: No palpables. Vejiga: No palpable Puntos retroureterales: retroureterales: Superiores: derecho e izquierdo negativo. Medios: derecho e izquierdo negativo. Inferiores: no evaluados. Puntos costovertebrales: derecho e izquierdo negativo. Puntos costolumbares: derecho e izquierdo negativo. Anillos Inguinales: No palpables.
o
Percusión:
-
-
-
o
-
Puño percusión lumbar: derecha e izquierda negativa. Vejiga: conservada
Auscultación: No presencia de soplos
7. Sistema Nervioso o
Exploración de la función mental:
-
Nivel de conciencia: despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria conservada, calculo menta conservado, atención conservada. Glasglow: 15/15 Test minimental de folstein: no deterioro cognitivo.
o
Exploración de los nervios craneales:
-
I nervio:
-
Reconoce los olores: positivo.
II nervio:
Agudeza visual:
-
-. Visión cercana: conservada. -. Visión Lejana: conservada. Campos visuales: conservado Visión de colores: conservado, no ceguera para roja ni para verde. Fondo de ojo: no evaluado
III, IV, IV Nervio: Pupilas: conservada Reflejo fotomotor: positivo. Reflejo consensual: positivo Reflejo de acomodación y convergencia: positivo Movimientos oculares: presente
-
V nervio:
-
VII Nervio:
-
Parte motora: conservada -.signo de Bell: negativo Parte sensitiva: conservada
VIII Nervio:
-
Parte sensitiva: -. Rama oftálmica: conservada -. Rama maxilar superior: conservada -.rama maxilar inferior: conservada Parte motora: conservada.
Componte vestibular -. Nistagmo: negativo -. Prueba de Romberg: negativo Componente coclear -. Agudeza auditiva: conservada -. Prueba de Rinne: no evaluada -. Prueba de Weber: no evaluada
IX, X Nervio: Fonación: conservado. Deglución: conservada. Reflejo nauseoso: positivo Úvula central y velo del paladar simétrico
-
XII Nervio:
o
-
Motilidad de la lengua conservada.
Exploración de la motilidad voluntaria:
Miembros superiores: Inspección: no se evidencia alteraciones
-
Valoración de la fuerza: -.Maniobra de mingazzini: 5+/5+ en miembro superior derecho y 5+/5+ 5 +/5+ en miembro superior izquierdo. -. Fuerza muscular: Conservada.
Miembros inferiores: Inspección: no se evidencia alteraciones Valoración de la fuerza: -.Maniobra de mingazzini: 5+/5+ en miembro inferior derecho y 5+/5+ en miembro inferior izquierdo. -. Fuerza muscular: Fuerza muscular conservada.
-
Exploración del tono muscular: tono conservado, trofismo normal
-
Exploración de reflejos:
Reflejos osteotendinosos: conservados (mentoniano, bicipital, tricipital estridioradial, cubitopronaor, patelar disminuido en miembro inferior derecho por tensión, aquiliano) Reflejos cutáneo-mucosos: conservados (reflejo plantar, reflejos cremasteriano, reflejos abdominales, reflejo corneal) Reflejos patológicos: Ausentes (glavelar, palmomentoniano, babinski, Hoffman, oppenheim, chaddock)
-
Exploración de coordinación:
-
Cordinación estática -. Prueba de Romberg: negativo Cordinación dinámica: -. Metria: normal (índice-nariz) -. Diadococinésia: normal -. Sinergia: normal -. Prueba de los índices: conservada -. Nistagmo: normal Exploración de sensibilidad
-
Sensibilidad superficial: disminuida en hemicuerpo izquierdo Sensibilidad profunda: conservada. Sensibilidad estereognosica: conservada.
Signos meníngeos: Signos de la nuca: ausente Kerning: ausente Brudzinski: ausente
Diagnostico Sindrómico: -
Síndrome febril (sensación de alza térmica, cefalea) Síndrome emético (vómitos) Síndrome meníngeo (pérdida de la conciencia, convulsiones, cefaleas, vómitos, mareos, fiebre, LCR ligeramente turbio, incoloro, con leucocitos 30mm3, mononucleares 95%, polimorfo-nucleares polimorf o-nucleares 5%, glucosa en 42mg/dl y proteínas totales 27.6 g/dl)
Diagnóstico Posible: -
Meningitis viral (aumento de mononucleares, proteínas normales en LCR) Meningitis bacteriana (aspecto turbio y disminución de glucosa del LCR Hipoglicemia (convulsiones) Crisis Convulsiva
Diagnóstico probable: -
Meningitis viral Meningitis bacteriana
Diagnóstico definitivo: -
Plan de Trabajo -
Hemograma Orina completa, urea y creatinina Glucosa Perfil hepático Perfil lipídico Electrolitos Punción lumbar y estudio cito químico de LCR tomografía computarizada Resonancia Magnética
Comentario Se trata de una paciente de 19 años que presentó cefalea, vómitos y convulsiones con pérdida de la conciencia. No presentó signos meníngeos (kernnig, bruzzinski y rigidez de nuca negativos) sin embargo en su tomografía se encontró leve edema cerebral y en el estudio de líquido cefalorraquídeo se encontró LCR ligeramente turbio, incoloro, con leucocitos 30mm3, mononucleares 95%, polimorfo-nucleares 5%, glucosa en 42mg/dl y proteínas totales 27.6 g/dl, por lo que se piensa en una posible meningitis.
