Departamento de Cirurgia (FAMED/UFU) Disciplina de Técnica Operatória Relatório da Quinta Aula Prática
Drenos de Superfície Torácica e Abdominal.
Professores: Dr. Augusto Diogo Filho Ms. Luiz Eduardo Amorim Mesquita Alunas: Camila Silva Nascimento Débora Costa Gabriela Alves Klink Gabriela Spacek da Fonseca
2010
A aula prática referente ao assunto (drenos) foi iniciada com a demonstração dos modelos disponíveis na sala, permitindo aos alunos o contato real com o material em estudo. 1) Conceito teórico de Drenos: Os drenos são lâminas ou tubos de material sintético, com paredes flexíveis, largura variável, usados na drenagem das grandes cavidades serosas (pleura, peritônio e pericárdio) e do espaço intervisceral e tissular. Os drenos e as sondas são dispositivos utilizados na prática cirúrgica para facilitar o escoamento de conteúdo cavitário, parietal ou visceral. Distinguem-se os drenos das sondas na teoria, embora na prática, as denominações se confundam. Os drenos são utilizados para remoção de acúmulos anormais no interior de cavidades ou nos permeios das paredes torácicas e abdominais. Já as sondas para o escoamento de conteúdo da luz do tubo digestivo, árvore traqueobrônquica e sistema geniturinário. 2) Opções de Drenos: Classificação quanto ao formato do dreno: a) Laminar: São os mais comumente utilizados; os mais inócuos, geralmente de látex muito delgado, flexível e normalmente com 1 a 2,5 cm de diâmetro. Seu principal representante é o dreno de Penrose. Pode-se colocar uma gaze ou qualquer outro material sintético absorvente dentro do Penrose com a finalidade de aumentar a drenagem. Seu mecanismo de ação é por meio de drenagem passiva, por capilaridade. Tem a preferência nas cirurgias do aparelho digestivo com anastomoses.
b) Tubular: São drenos de sucção fechada, firmes, produzidos de silicone ou cloridrato de polivinil. Seu principal representante é o dreno de Portovac. São utilizados principalmente em cirurgias com grande descolamento tecidual (hérnia incisional, retalhos miocutâneos, esvaziamentos ganglionares) e quando há uma extensa ressecção com espaço morto local. Esse tipo de drenagem diminui o risco de contaminação a partir do dreno, porém deve ser retirado em 24 a 72 horas. Seu mecanismo de ação funciona por sucção, sendo uma drenagem ativa.
c) Túbulo-laminar: Associação de drenos laminares e tubulares (ou de aspiração). Normalmente, são formados por dois ou três drenos tubulares de látex, silicone ou teflon, com múltiplas perfurações, colocadas dentro de um dreno de Penrose. O principal representante é o dreno de Sump, utilizado nos casos de pancreatite, abscessos ou quando se deseja lavar a cavidade abdominal. O sistema funciona instilando a solução fisiológica por um dos tubos, ao mesmo tempo em que se aspira sob baixa pressão por meio de outro. O terceiro tubo é o respiro, que evita o colabamento do sistema de sucção. Os tubos são fixados ao Penrose por meio de suturas individuais. O funcionamento é por capilaridade e por drenagem ativa.
3) Cateter de Drenagem: Os drenos tubulares, finos, parede resistente e pouco flexível, de plástico ou látex, utilizados por radiologistas, guiados por tomografia computadorizada ou ultra-sonografia, para realizar drenagens percutâneas de coleções ou cateterização de via biliar. Deve-se periodicamente instilar soro para desobstruir o cateter, que é muito fino, e para fluidificar a coleção, facilitando e acelerando o escoamento. As sondas são tubos introduzidos no lúmen de vísceras ocas, sendo divididas conforme o órgão em que será utilizada: sondas gastrointestinais, sondas nasojejunais, sondas nasobiliares, sondas de gastrostomia, sondas de jejunostomias, sonda de cecostomia, sonda retal, sonda de Sengstaken-Blakemore, sondas urinárias, etc. As sondas, além de drenar o conteúdo presente no lúmen das vísceras ocas, também podem ser utilizadas para administrar líquidos, medicamentos e nutrientes, descomprimir (sonda nasogástrica, sonda retal, sondas utilizadas para descomprimir anastomoses) ou comprimir (sonda de Sengstaken-Blakemore e sonda de Foley na prostatectomia).
Sonda de Sengstaken-Blakemore
1. Sonda Nasogástrica; 2. Sonda de Malecot; 3. Sonda de Pezzer; 4. Sonda de Sengstaken-Blakemore; 5. Sonda de Foley Sonda de Foley
4) Tipos de Drenagem: As secreções podem ser eliminadas espontaneamente ou por mecanismo ativa de aspiração. a) Passiva: Na eliminação espontânea três são as forças que atuam na expulsão dos líquidos: gravidade (atração que a Terra exerce sobre qualquer corpo colocado nas suas vizinhanças), capilaridade (capacidade de absorção) e pressão dos tecidos vizinhos sobre a coleção líquida. Estas forças poderão ser ajudadas ainda por aspiração, que neste caso passa a ter predominância sobre os mecanismos anteriores, por favorecer uma maior drenagem das coleções patológicas. b) Ativa: Drenos que ao criarem em seu interior uma pressão negativa possibilitam a aspiração ou sucção de líquidos que devem ser eliminados do organismo.
Pequenos aspiradores de plástico sanfonado (Portovac), em que a compressão manual gera pressão negativa em seu interior com a expansão elástica da sanfona estão entre as bombas aspiradoras de drenagem mais usadas.
5) Indicações Gerais para o uso dos Drenos: Os sistemas de drenagem têm como funções: propiciar a drenagem de secreções purulentas localizadas ou de conteúdo intestinal e remover profilaticamente qualquer líquido da cavidade peritoneal ou do subcutâneo, como suco bileopancreático ou seroma, antes que sua presença cause complicações. Com esses princípios, é conveniente o emprego de drenos nas seguintes situações: 1. Abscessos localizados e com parede espessa; 2. Anastomoses entre o trato digestivo, quando há insegurança em relação ao fechamento, desproporção entre as bocas anastomóticas, má vascularização e infecção local; 3. Cirurgias em que há extensa área cruenta; 4. Cirurgias em que podem ter sido abertos pequenos ductos (vesícula biliar, pâncreas, fígado) sem ser detectados; 5. Cirurgias em que há sutura de órgãos sem serosa e extraperitoniais; 6. Cirurgias de parede abdominal com grande descolamento de subcutâneo ou com utilização de próteses. 6) Indicações Específicas:
a) Vias Biliares: Em cirurgias de exploração das vias biliares, utiliza-se o tubo em “T” (tubo de Kehr) com a finalidade de descomprimir o hepatocolédoco. O mesmo deve ser elevado a partir do 4º dia para diminuir o escoamento biliar, fechado após o 7º dia pósoperatório (após realização da colangiografia) e retirado após o 14º dia. No caso de colecistectomia, a utilização de drenos é discutível (vários autores contra-indicam a drenagem por apresentar maior risco de infecção); caso seja utilizado, coloca-se o Penrose ou dreno de aspiração (Portovac), tracionando-o no primeiro dia e retirando-o no segundo ou terceiro dia pós-operatório.
b) Pâncreas: Em cirurgias em que se manipula ou se resseca o pâncreas, há indicação de drenagem devido ao suco pancreático que, por meio de suas enzimas proteolíticas, irrita os tecidos vizinhos, podendo causar fístulas ou abscessos peripancreáticos. Os drenos de escolha são o de Sump e os de aspiração (tipo Portovac). No caso de abscesso pancreático, utiliza-se o dreno de Sump com o objetivo de lavar e aspirar ao mesmo tempo, sendo retirado quando a aspiração vier límpida. Nas pancreatectomias parciais, utilizam-se drenos de aspiração, tracionando-o após o 4º dia pós-operatório, caso não haja fistula. Deve-se realizar sondagem nasogástrica para descompressão gástrica e diminuir estímulo pancreático, até que o íleo paralítico desapareça. c) Baço: Após esplenectomia, normalmente se utilizam drenos visando prevenir o acúmulo de secreções no espaço subfrênico, devido à área cruenta no leito esplênico, pela dificuldade de hemostasia causando pequenos sangramentos, ou devido a pequenas lesões em cauda do pâncreas. Embora a drenagem aumente o risco de infecção, colocando-se drenos de aspiração, retirando-o quando a aspiração diminui, de preferência em 24 a 72 horas. d) Estômago: Os drenos são usados após gastrectomias quando a anastomose for difícil, utilizando dreno de Penrose, retirando-o após o 4º dia. Deve-se sempre colocar sonda nasogástrica ou nasoenteral para descomprimir o lúmen e iniciar precocemente a alimentação. A sonda deve ser retirada após o término do íleo paralítico, se for uma sonda nasogástrica. Se o intuito for alimentação, retira-se após o paciente ter condições de via oral. Em caso de fistulização, o dreno permanece por um período não inferior a 7 dias, tempo necessário para criar um trajeto ao redor do dreno e orientar a fístula. e) Duodeno: Os drenos são necessários devido à alta mortalidade que as complicações, como fístula e infecção local, porém, com um escoamento precoce e efetivo, podem-se evitar futuras cirurgias. O dreno de escolha é o de Penrose, sendo tracionado após o 3º dia e retirado após o 4º ou 5º dia pós-operatório, caso não haja complicação local. f) Intestino: Normalmente não se utilizam drenos em anastomoses intestinais, exceção feita para os casos de anastomose com o reto ou canal anal, pela ausência da camada serosa e por sua posição extraperitoneal, apresentando tecidos menos resistentes à infecção. Nesses casos, emprega-se o dreno de Penrose, retirando-o após o quarto dia. Em todas as cirurgias que envolvem anastomoses intestinais, utilizam-se sondas nasogástricas ou jejunostomias para descomprimir o lúmen gastrintestinal, enquanto houver íleo paralítico. g) Apêndice: Nos casos de apendicite aguda em que não há abscesso localizado, a drenagem não se faz necessária, mesmo que haja perfuração com coleção purulenta na cavidade. Nesses casos, faz-se apenas a lavagem exaustiva da cavidade. Nas situações em que há abscesso localizado, deve-se deixar um dreno junto à cavidade abscedada, sendo de escolha os laminares (Penrose), devendo permanecer no local até não mais sair secreção purulenta, tracionando-os 24 horas antes de retirá-los definitivamente. Nesses casos, quando se quiser realizar a lavagem da cavidade, pode-se utilizar os drenos túbulo-laminares (Sump) para limpar a cavidade e aspirar seu conteúdo, simultaneamente. Alguns cirurgiões utilizam drenagem laminar da goteira parietocólica direita e do fundo de saco pélvico nos casos de peritonite generalizada, embora não existam estudos que comprovem a eficácia dessa medida na prevenção de abscessos pré-operatórios. h) Parede Abdominal: Quando existe um descolamento do tecido celular subcutâneo ou quando se colocam próteses junto à musculatura, devese utilizar a drenagem tubular (Portovac) para evitar que se acumulem coleções no subcutâneo. A mesma deve permanecer por 2 a 3 dias, até que o volume drenado em 24 horas seja inferior a 150mL e retirado em um só tempo, sem tração prévia. i) Outros: A drenagem tubular tem espaço nas cirurgias de região cervical (tireoidectomias, esvaziamentos linfodonais, cirurgias vasculares), nas cirurgias ortopédicas que utilizam próteses e em qualquer outra cirurgia que apresente um espaço morto ou que não possa haver compressão das estruturas adjacentes. O tempo de drenagem pode variar conforme o volume exteriorizado e o motivo pelo qual o dreno foi colocado. Nos casos de abscesso intra-abdominal, os drenos túbulo-laminares (Sump) estão indicados para lavar e aspirar continuamente o abscesso, sendo retirados após desligar a lavagem pro 24 horas e o líquido sair límpido. Em cirurgias de grande porte e naquelas em que se manipulam as vias urinárias ou a próstata, deve-se realizar sondagem vesical (sonda de Foley), sendo a mesma manejada conforme a necessidade.
7) Cuidados com os Drenos: A posição do doente deverá ser adequada para que o dreno siga um trajeto em declive, sobretudo nas drenagens espontâneas. O curativo é feito com dois chumaços de gazes dobradas, colocados de cada lado da incisão, repousando o dreno sobre um deles e outro por cima, envolvendo completamente o dreno. Estas gazes, por força de capilaridade contribuirão para mobilizar, através do dreno, as secreções do interior da cavidade drenada. Deve-se ressaltar que uma vez molhadas perdem esta força motriz e passam a dificultar o escoamento dos exsudatos. Por este motivo, o curativo de um dreno deve permanecer seco o maior tempo possível, o que se consegue com múltiplas trocas. Quando a produção de exsudato é de quantidade que torna impraticável manter todos os apósitos, deve-se colocar sobre o dreno uma bolsa coletora de plástico expansivo (bolsa de colostomia). Algumas vezes a secreção drenada é corrosiva para a pele (secreção pancreática, entérica, etc.) que deve ser protegida com pasta de alumínio ou “spray” silicone (Nobecutane) que, depositados em volta do dreno, amenizam ou evitam a maceração cutânea. As trocas de curativos ou de bolsas coletoras deverão ser feitas com todas as precauções assépticas, para evitar que o ponto de saída do dreno se converta em entrada de infecção exógena. Nas drenagens aspirativas, é importante a verificação freqüente de seu bom funcionamento. Avaliar o momento adequado e a forma de retirar o dreno. 8) Complicações dos Drenos: Complicações decorrentes da utilização de drenos: - Hérnia incisional; - Obstrução por aderências; - Necrose de tecidos vizinhos por compressão; - Hematoma de parede; - Perda do dreno na cavidade abdominal; - Fístula por erosão da anastomose. Principais complicações dos drenos abdominais: retração com retenção do dreno, infecção, evisceração, hérnia incisional, fístula, deiscência de anastomose, hemorragia no trajeto do dreno, drenagem insuficiente, obstrução intestinal, aspiração do dreno para a cavidade. Principais complicações da drenagem pleural: hemorragia, lesão do pulmão, lesão do coração, lesão do diafragma, parada cardíaca, pneumotórax e enfisema subcutâneo, infecção, obstrução do dreno. 9) Complicações dos Cateteres de Drenagem: Complicações de cateter vesical: infecção urinária, formação de cálculos, trajeto falso durante a cateterização, uretrite intensa, estenose cicatricial da uretra, hematúria, acidentes perfurativos, fístulas, disseminações neoplásicas, obstrução do cateter, arreflexia da bexiga, dissinergia do músculo esfíncter destrusor, impedimento da saída de urina, maior facilidade ao refluxo vesicoureteral. Complicações de cateter venoso central: infecção de pele, obstrução do cateter, ruptura parcial ou total do cateter, ruptura dos pontos cirúrgicos de fixação, infecção do próprio cateter, endotelite bacteriana ou endocardite bacteriana, septicemia, pneumotórax traumático, hemotórax traumático, hidrotórax, hematoma local, lesão arterial, lesão nervosa (plexo braquial), arritmia cardíaca, perfuração cardíaca, hemomediastino, embolia pulmonar, estenose de veia subclávia, etc. Complicação do cateterização de via biliar: principal complicação possível é a infecção, que pode ocorrer na pele, em torno do cateter ou na via biliar. 10) Exemplos de Cateteres e Drenos: SONDAGEM GASTRINTESTINAL A passagem de sonda gastrointestinal é a inserção de uma sonda de plástico ou de borracha, flexível, pela boca ou pelo nariz, cujos objetivos são: 1. 2. 3. 4. 5.
descomprimir o estômago remover gás e líquidos diagnosticar a motilidade intestinal administrar medicamentos e alimentos tratar uma obstrução ou um local com sangramento
6.
obter conteúdo gástrico para análise
Tipos de Sondas: Enfatizaremos as mais utilizadas que são as sondas nasogástricas, sendo as mais utilizadas para descompressão, aspiração e irrigação (lavagem): Levin, gástrica simples de Salem, Miller-Abbott e outras; para administração de alimentos e medicamentos: Levin, Nutriflex, Dobhoff e outras; e para controle de sangramento de varizes esofagianas: Sengstaken-Blakemore. Sonda de Levin – possui uma luz única (lúmen simples), manufaturada com plástico ou borracha, com aberturas localizadas próxima à ponta; as marcas circulares contidas em pontos específicos da sonda servem como guia para sua inserção.
Sonda de Sengstaken-Blakemore – é uma sonda utilizada especificamente para o tratamento de sangramentos de varizes esofagianas, possuindo três luzes com dois balões, sendo uma luz para insuflar o balão gástrico e outra para o balão esofagiano.
Gastrostomia: usada para drenagem do estômago, administração de medicações, administração de nutrição enteral – Malecot, Pezzer e Foley. NASOJEJUNAL Dobhoff (lúmen simples): Indicações: administração de nutrição enteral, administração de medicações e descompressão do intestino delgado.
NASOBILIAR Drenagem biliar é um procedimento não cirúrgico em que um cateter é colocado através da pele no interior do fígado para drenar a bile. A necessidade deste procedimento é em geral devido a uma obstrução dos dutos biliares, responsáveis pelo carregamento da bile do fígado ao intestino. JEJUNOSTOMIA Indicações: administração de medicações ou administração de nutrição enteral. CECOSTOMIA Indicações: usada em casos de apendicite perfurada, em que é difícil ou impossível fechar o coto do apêndice.
SONDAGEM RETAL A mais importante utilização da sonda retal é para a lavagem intestinal, que possui como por finalidade: eliminar ou evitar a distensão abdominal e flatulência, facilitar a eliminação de fezes, remover sangue nos casos de melena e preparar o paciente para cirurgia, exames e tratamento do trato intestinal.
DRENAGEM VESICAL Supra-púbica: É realizada através da introdução de um cateter após uma incisão ou punção na região supra-púbica, a qual é preparada cirurgicamente, sendo que o cateter é posteriormente conectado a um sistema de drenagem fechado. Suas indicações principais são pacientes com retenção urinária por obstrução uretral sem possibilidades de cateterização, em pacientes com neoplasia de próstata ou em pacientes com plegias, ou seja, quando há necessidade de uso crônico da sonda. São várias as vantagens da drenagem supra-púbica: os pacientes são capazes de urinar mais precocemente, é mais confortável do que uma sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infecção urinária. Como desvantagem é ser um método cirúrgico.
Via Uretral: Para as sondagens de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley (para medida precisa do débito urinário, para o alívio de retenções urinárias e para irrigação da bexiga; figura abaixo), ou a de três vias para lavagem vesical. Estas são de via uretral.
Bibliografia: F. A. B. Pitrez e S. R. Pioner – PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA GERAL E ESPECIALIZADA – Artmed,2003. Ruy Garcia Marques – TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL – Guanabara Koogan, 2005. H. P. Magalhães – TÉCNICA CIRÚRGICA E CIRURGIA EXPERIMENTAL – Sarvier, 1989. Fábio Schmidt Goffi – TÉCNICA CIRÚRGICA – 4ªEd. Atheneu (Rio de Janeiro), 1997.
