Diagnóstico General, Hospital pediátrico Baca Ortiz de Quito. Por Freus Cáceres y Karen Pesse

ÁreadeGestióndelConocimiento,InvestigacióneInnovación 3

DIAGNÓSTICOGENERAL 2009-2010





HospitalPediátricoBacaOrtiz [FreudCáceresAucatoma] MD.Msc.Ph.D

[KarenPesse] MD.MPH

ÁreadeGestióndelConocimient ÁreadeGes tióndelConocimiento,Investigacióne o,Investigacióneinnovación innovación Marzo2011

2

CáceresFyPesseK

ÁreadeGestióndelConocimiento,InvestigacióneInnovación 3

Índice Índice

3

Resumen

4

Situación del Hospital.

5

Especialidades del HBO.

6

Infraestructura y Equipamiento.

7

Características específicas del HBO.

10

Tipo de Hospital. Actividad e indicadores de calidad.

10 12

Productos de la oferta del HBO. Urgencias/Emergencia: Consulta externa: Hospitalización: Actividad quirúrgica: Servicios centrales Servicios de diagnóstico biomédico: Servicio de diagnóstico por la imagen: Servicio de Farmacia:

25 25 26 29 34 36 36 37 38

Gestión de Recursos humanos.

40

Organigrama del HBO

44

Gestiónhospitalariadiariacomoherramientadelpersonaldesalud:unapropuesta Gestiónhospitalariadiar iacomoherramientadelpersonaldesalud:unapropuesta .

46

Anexo 1.

48

4


Resumen Elautor(CáceresF)deestedocumentoenelmarcodelProgramaPrometeo“Viejos Sabios”,impulsadoporlaSENESCYTpersiguetransferirsusconocimientosdegestióna unodeloshospitalesemblemáticosdelEcuador. De los datos datos obteni obtenidos dos del Sistem Sistema a común común de inform informaci ación ón del Minist Ministeri erio o de Salud Salud Públic Pública a (MSP-2 (MSP-2009 009) ) y la Direcc Dirección ión Médica Médica del Hospit Hospital al Pediát Pediátric rico o Baca Baca Ortiz Ortiz (HBO(HBO2010)sedesprendeunaprimerainformacióngeneralsobreelhospital.Lainformación come coment ntad ada a en este este docu docume ment nto, o, será será el punt punto o de part partid ida a para para una una tran transp spar aren ente te discusiónconelfindeobtenerundiagnósticoreal.Lanecesidad,eficacia,eficiencia, equidadycalidadseránlospuntosaevaluar. Seobservabajosgradosdegestiónenlaofertadeproductosyservicioscentrales,que secumplenenunespaciofísicoinadecuadoyagresivotantoparalosusuarioscomo paralaspersonalquelaboranenelhospital. Esnecesarioqueestayfuturasinformacionesacercadelhospitalformenelcuerpode laprimeraetapa(descubrir)delprocesodenominado “reingeniería” .Paradescubrir, elrealdiagnóstico(primeraetapa)pensamosqueesnecesarioinvolucrarloscuatro acto actore res s del del mode modelo lo hosp hospit ital alar ario io: : usua usuari rios os (pac (pacie ient ntes es), ), prof profes esio iona nale les s de la salu salud, d, propietarios(MSP)ygestores(directoresyjefesdeárea),conelapoyodelISP-PUCE (PessenK),conelfindeconstruirunalíneadeinvestigación.

5

SituacióndelHospital. El Ho Hosp spit ital al Pedi Pediát átri rico co Baca Baca Orti Ortiz z (HBO (HBO), ), es un cent centro ro de espe especi cial alid idad ades es médi médico co – quirúrgicasquepertenecealMinisteriodeSaludPública(MSP).Tieneunapoblación asignadatantoparaelDistritoMetro asignadatantoparaelDistritoMetropolit politanode anodeQuit Quito(DMQ)comoa o(DMQ)comoa nivel nacional, nacional, comprendidaentreelperiodoneonat comprendidaentreelperiodoneonatalylos15años alylos15años1. ElHBOcuentacon ElHBOcuentacon62añosdeservici 62añosdeservicio,ubicad o,ubicadoenel oenelnoroe noroestedelaciudaddeQuito stedelaciudaddeQuito,, siendoelúnicocentroderefere siendoelúnicocentrodereferenciaparatodoel nciaparatodoelDMQylaProvincia DMQylaProvinciadePichincha. dePichincha. Pichinchacuentacon2’388.817habitantessiendo734.007(30,7%)lapoblaciónmenor a15años2ydeestapoblación,192.587y222.607 3hanrecibidoatenciónduranteel años años 2009 2009 y 2010 2010 resp respec ecti tiva vame ment nte, e, en los los serv servic icio ios s que que ofer oferta ta el HBO HBO (Tab (Tabla la 1). 1). Podemosobservarqueparael2010laatnc Podemosobservarqueparael2010laatnciónseincrentóe iónseincrentóenun7,23%. nun7,23%.

Atención

NºAtenciones NºAtenciones 2009 2010

Urgencias

48.818

Consultasexternas

128.423

62.052 144.072 8619

Hospitalización

7.930

Actividadquirúrgica

7.416

7864

192.587

222.607

TOTAL

Tabla1.AtencióndelHBO.Fuente:MSP–2009yHBO-2010 1,3

1

MSP.LobatoG.Matrizdelaoferta.ConsolidadoSierra.ProvinciadePichincha,2009.

2

CEPAL/CELADE,2003-2007.PoblaciónProvinciadePichincha.

3

MSP.Sistemacomúnde MSP.Sistemacomúnde informacidón informacidón:Producció :Producciónde nde establecimi establecimientos entosde de salud.Cuadro134y salud.Cuadro134y 141.ProvinciaPichinc 141.ProvinciaPichincha, ha, 2009yEstadística-HBO,2010(RoseroA).

6


EspecialidadesdelHBO. ElHBOcuentacon374especialidadesmédicasentreclínicas,quirúrgicasydeapoyo quesonlassiguientes:

- PEDIA PEDIATR TRÍA ÍA CLÍN CLÍNICA ICA

- ANES ANESTE TESI SIOL OLOGÍ OGÍA A - CARD CARDIOL IOLOGÍ OGÍA A - CIRU CIRUGÍA GÍA CARDI CARDIOT OTOR ORAC ACICA ICA  - CIRUG CIRUGÍA ÍA GENE GENERA RAL L - CIRUG CIRUGÍA ÍA MÁXILOFACIAL-CIRUGÍAPLÁSTICAYQUEMADOS-CLÍNICADELSIDA-DERMATOLOGÍA-DIÁLISIS-ENDOCRINOLOGÍA-FISIATRÍA - GASTROENTER GASTROENTEROLOGÍA OLOGÍA - GENÉTICA GENÉTICA - HEMATOLÓGIC HEMATOLÓGICA A - IMAGENOLOGÍA IMAGENOLOGÍA - INFECTOLOGÍA INFECTOLOGÍA - INMUNOLOGÍA INMUNOLOGÍA - LABORATORIO LABORATORIO CLÍN CLÍNIC ICO O - MICR MICROB OBIO IOLO LOGÍ GÍA A - NEFR NEFROL OLOG OGÍA ÍA - NEON NEONAT ATOL OLOG OGÍA ÍA  - NEUM NEUMOL OLOG OGÍA ÍA - NEUR NEUROC OCIR IRUG UGÍA ÍA - NEUR NEUROL OLOG OGÍA ÍA NEUROF NEUROFISI ISIOLO OLOGÍA GÍA - NUTRIOL NUTRIOLOGÍA OGÍA   - ODONTO ODONTOPEDI PEDIATR ATRÍA ÍA - OFTALM OFTALMOLO OLOGÍA GÍA - ONCOLÓG ONCOLÓGICA ICA - OTORRIN OTORRINOLA OLARING RINGOLO OLOGÍA GÍA - PATOLOGÍA-PSICOLOGÍACLÍNICA-PSIQUIATRÍA-TERAPIAINTENSIVA-TRAUMATOLOGÍA-UROLOGÍA

Para Para una una mejo mejor r comp compre rens nsió ión n de las las espe especi cial alid idad ades es y serv servic icio ios s que que ofer oferta ta el HBO HBO (Ilustración1)sesugierelasiguie (Ilustración1)sesugierelasiguienteagrupación: nteagrupación:

Ilustración1.EspecialidadesyServiciosdelHBO

4

HBO.www.hospitalbacaortiz.gov.ec

7

InfraestructurayEquipamiento. Según Según la matriz matriz de la oferta oferta consol consolida idada da del MSP-20 MSP-2009 093 el HBO HBO cuen cuenta ta 62 años años de fucionamie fucionamientoenuneficiciode23añosdeconstrucc ntoenuneficiciode23añosdeconstrucción(Ilust ión(Ilustraci ración2 ón2y3),operando y3),operando al76%5desucapacidad.

Ilustración2.DistribuciónFísicadelHBO

Ilustración3.HospitalBacaOrtiz-Quito.Ecuador.Foto:CáceresF-2007.

5

Porcentajede Porcentajede infraestruc infraestructuray turay equipamient equipamiento o según datos delMSP (Lobato (Lobato G) publicadosen publicadosen la matriz matriz dela oferta, oferta, se

debenentendercomolaoperatividad,utilizaciónyfuncionamientodelosmismos.


8

El HBO HBO oper opera a en un edif edific icio io vert vertic ical al, , poco poco func funcio iona nall (par (para a la actu actual alid idad ad) ) y con con pési pésima mas s inst instal alac acio ione nes s (Ilu (Ilust stra raci ción ón 4A) 4A) para para los los paci pacien ente tes s y pers person onal al de salu salud d (Ilustración4B).Enestemedioin (Ilustración4B).Enestemediointeractúantodas teractúantodaslasespecialida lasespecialidadesmédicas. desmédicas.

Ilustración5.(A).Hospitalización.(B)Habitaciónyvestidor.Foto:CáceresF–2011

Lassiguientesáreasfísicasqueelhospitalmantieneoperativas(Tabla2),funcionanen un edific edificio io vertic vertical al donde donde se encuen encuentra tran n todos todos los servic servicios ios: : urgenc urgencias ias y consul consultas tas exte extern rnas as (pla planta nta baj baja), a), hosp hospit itaaliza lizacción ión (plan planta ta 1 a la 10) 10) y servi ervici cios os cent centra rale less (distribuídosenvariaspartesdeledificio). NÚMERODEPRINCIPALES ÁREASFÍSICAS CONSULTORIOPEDIÁTRICO

7

CONSULTORIOODONTOLÓGICO

6

SALADEHOSPITALIZACIÓN

10

SALADEOPERACIONES*

10

SALADERECUPERACIÓN SALADEURGENCIAS*

3 1

LABORATORIO

1

ÁREADEIMAGENOLOGÍA

1

Tabla2.ÁreasfísicasdelHBO-2009.(*)Actualmenteenremodelación.Fuente:MSP-2009 1

9

ElHBOsegúnelMSP1disponedelossiguientesequiposmédicos disponedelossiguientesequiposmédicos(Tabla3)funcionando (Tabla3)funcionando a un 71% 71% de su capa capaci cida dad d oper operat ativ ivaa5. Es posi posibl ble e que que no cons conste te en la info inform rmac ació ión n proporcionadaporelMSP-2009,equiposdediagnósticopor proporcionadaporelMSP-2009,e quiposdediagnósticoporlaimagencomo:ray laimagencomo:rayos“X” os“X” ytomografíacomputarizada(estaúltimaderecienteadquisición).Llamalaatenciónla escasa cantidad de equipamiento en un hospital de referencia nacional. No disponemosinformacióndelperiodo2010parae disponemosinformación delperiodo2010paraefectuarunacom fectuarunacomparación. paración.

CANTIDADDEEQUIPOS

DOPPLER

0

ECOGRAFÍA

1

MICROSCOPIO

4

CENTRIFUGA

7

ENDOSCOPIADIGESTIVAALTA

1

ENDOSCOPIADIGESTIVABAJA

1

ELECTROCARDIOGRAFÍA

2

ELECTROENCEFALOGRAFÍA

1

Tabla3.EquiposdiagnósticosHBO.Fuente:MSP-2009 1

10


Respecto a la distribución de camas por habitación podemos comentar que actualmenteexiste4camasporhabitacióncomonormageneral(Ej:cirugía,lactantes, clínic clínica). a). Sin embarg embargo o hay servic servicios ios con 1 a 2 camas camas por habita habitació ción n (Ej: (Ej: oncolo oncología gía y cirugíacardiotorácica).Estonospermitereflexionarquealparecerexistenserviciosde primerayserviciosdesegunda,a primerayserviciosdesegunda,almenossíconside lmenossíconsideramoselnúmerode ramoselnúmerodecamas. camas.

CaracterísticasespecíficasdelHBO. TipodeHospital. El HBO HBO podr podría íamo mos s defi defini nirl rlo o6 según su función como un hospital monográfico (esp (espec ecia ialilida dade des s pedi pediát átri rica cas) s); ; segú según n el tipo tipo de paci pacien ente tes s que que atie atiend nde e es un cent centro ro fundamentalmente de agudos por su natura naturalez leza a sin embarg embargo o cuenta cuenta con pacien pacientes tes crónic crónicos; os; según según su ámbit ámbito o (en (en rela relaci ción ón con con la proc proced eden enci cia a de los los enfe enferm rmos os) ) es de carácter regional; regional; por por su nive nivell de asis asiste tenc ncia ia es de alta tecnologí tecnologíaa (pero (pero compar comparte te asistenci asistenciade ade bajaymediacomplejidad)y bajaymediacomplejidad)yporsu porsudepe dependenc ndenciapatrimon iapatrimoniales iales público (MSP).Segúncriteriosinternacionales 7,loshospitalessepuedenagruparen3niveles. NivelA:hospitalgeneralbásico.NivelB:hospitaldereferenciaparaunapoblaciónde unos400.000habitantes.NivelC:hospitaldereferenciadealtatecnologíaparauna poblaciónde1’500.000habitantes. ElHBOsegúnestaclasificaciónlecorresponderíaperteneceralnivelC,apesardeque el núme número ro de habi habita tant ntes es para para la Prov Provin inci cia a de Pich Pichin inch cha a en meno menore res s de 15 años años (poblaciónasignada)esde781.7192.Ademássegúnunaobservaciónefectuadapor

6

M.A.Asenjo.Gestiónyfuturodeloshospitales,2007.

7

OrdendelaConselleriadeSanitat–Catalunya,23deabrilde1986.

11

Cáceres8estacasadesaludnocuentaconunaacreditaciónadecuadacomohospital detercernivelporunaseriedeinconsistenciasentrelaofertadeespecialidadesyla capa capaci cida dad d de cump cumpli lir r con con tal tal ofer oferta ta “ofr “ofrec ecid ida” a”. . Para Para recr recrea ear r mejo mejor r esta esta últi última ma observ observaci ación, ón, cito cito como como eje ejempl mplo o dos hechos hechos8: a) Gené Genéti tica ca clín clínia ia no cuen cuenta ta con con un laboratoriobásicodecitogenéticay/omolecularyb)AnatomíaPatológicanodispone deinmunohistoquímica.Sinembargo,estocontrastaconeltipodehospitalqueesel Baca Baca Ortiz Ortiz (actua (actualme lmente nte) ) y con la perce percepci pción ón que tienen tienen los actore actores s direct directos os que laboranysonatendidosenelhospital.

8 Comenta Comentario rio de Cácere Cáceres s F. Observ Observaci ación ón y entrev entrevist ista a realiz realizada ada en febrer febrero o y marzo marzo del 2011 2011 con genéti genética ca y anatom anatomía ía patológicadelHBO.


12

Actividadeindicadoresdecalidad. Elresultadodeloscondicionantesdelmodelohospital Elresultadodeloscondicion antesdelmodelohospitalarionosplanteaobservar,m arionosplanteaobservar,medir edir y cuan cuanti tifi fica car r 5 cara caract cter erís ísti tica cas s bási básica cas, s, que que son son las las sigu siguie ient ntes es: : necesidad, necesidad, eficacia, eficacia, eficiencia,equidadycalidad9.Paraesteinformepreliminartomaremosamanerade ejer ejerci cici cio o teór teóric ico o tres tres hosp hospit ital ales es de nive nivell C y mono monogr gráf áfic icos os: : Ho Hosp spit ital al del del Niño Niño de Guayaquil,HospitalGaharrandeBuenosAiresyHospitalSantJoandeDeu[HSJD]de Barcelona(Tabla4). HBO ACTIVIDADHOSPITALARIA

3

HBO 3

Hospital Hospital delNiño 11 10 Garrahan Guayaquil

HSJD12

p<0,05

19648

19903

0,036* 0,036*

501

280

0,18

89%

85%

NC

7,2

4,85

0,09

NC

NC

42,5%

NC

NC

NC

6,1%

NC

1’257212

1’618213

1’302873

0,006* 0,006*

66653

130802

72693

0,103

Quito 2009

Quito 2010

7930

8619

17187

256

265

356

88%

101,9%

9

6

18,3%

16,9

5,6%

NC

EGRESOSHOSPITALARIOS(e)

NºDECAMAS(c)

ÍNDICEDEOCUPACIÓN(io) 91,8% ESTANCIAMEDIA(em) 8,6 PORCENTAJEDEINGRESOS DEURGENCIAS PORCENTAJEDEINGRESOS DECONSULTAS DETERMINACIONESDE LABORATORIO

293632 359983

ESTUDIOSDEIMAGEN 31514

94915

Tabla 4.COMPAR Tabla 4.COMPARACI ACIÓNDE ÓNDE ACT ACTIVI IVIDAD DAD HOS HOSPIT PITALA ALARIA RIA. . em= est estanc ancia ia hos hospit pitala alaria ria. . io= índ índice ice deocupa deocupació ción.c= n.c= núm número ero de camas.e=enfermosingresados(hospitalizados).NC=noconocemos.Fuente:MSP-2009yHBO-2010.HospitalGarrahan-Buenos Aires.HSJD-BCN. Losresultadosestanexpresadosennúmerosabsolutosyporcentaje *p<0,05

Pruebat-student 9

AsenjoM,BohigasL,TrillaA,PratA.GestiónDiariadelHospital.2ºEdición.EditorialMasson,Barcelona2004.

10

MSP.Sistemacomúndeinformación:Produccióndeestablecimientosdesalud.Cuadro75y77.ProvinciadeGuayas, 2009. 11 12

HospitalProf.Dr.JuanP.Garrahan–BuenosAires.Memoria2009. HSJD-BCN.NosecontabilizaelserviciodeGinecologíayObstetricia.Memoria2009.

13

a) La necesidad necesidad. . Vien Viene e defi defini nida da por por el núme número ro de cama camas s [c], [c], que que por por sí mism misma a no dete determ rmin ina a toda toda la acti activi vida dad d pero pero si la cond condic icio iona na. . El núme número ro de enfe enferm rmos os que que puedeingresarenunhospitalinfluyeenelrestodelaactividadyesdirectamente prop propor orci cion onal al al núme número ro de cama camas s [c] [c] y a la ocup ocupac ació ión n de las las mism mismas as [io] [io] y es invers inversame amente nte propor proporcio cional nal al número número de días días que perman permanezc ezca a ingres ingresado ado cada cada enfe enferm rmo o [em] [em]; ; de lo que que se dedu deduce ce que que el núme número ro de cama camas s es dire direct ctam amen ente te proporcionalalnúmerodeenfermosingresados[e]oegresostalcomoseexpresa enlasiguienterelaciónmatemática9: c=e.em/t.io c=camase=enfermosingresados/egresos.em= c=camase=enfermosingresados/egresos. em=estanciamedia. estanciamedia.t= t=periodoconsiderado. periodoconsiderado.io= io=índicedeocupación índicedeocupación

ElHBOcontóenel2009con256camasyenel2010con265camas.Sinembargo, sí asum asumim imos os la acti activi vida dad d real realiz izad ada a en el 2009 2009 y 2010 2010 segú según n los los indi indica cado dore res s de calida calidad d (Tabla (Tabla 4) elnúm el númer ero o decam de camas asnec neces esari arias asdeb debió ióser ser de205 de 205 y 242 camas camas respectivamente. c=e.em/t.io c2009=(7930).(8,6)/(365).(0,91) c2009=205 c2010=(8619).(9)/(365).(0,88) c2010=242 Esto Esto nos nos perm permit ite e demo demost stra rar r que que quiz quizás ás el núme número ro de cama camas s actu actual ales es, , no es el problema.Dadoque,símantenemoslatendenciaactualdeegresoshospitalarios, elnúmerodecamasnodeberíasuperarlas242.Sinembargoenunaño,elnumero decamasseincrementode256a265.Bajoestosresultadospodemosafirmarque

14


elHBO tieneun tieneun exceso exceso decamas. decamas. Quizás Quizás,,elprobl elproblema ema radica radica (comolo (comolo veremo veremos s másadelante)eneltiempode másadelante)eneltiempodeestanciamed estanciamedia(em). ia(em). Regresan Regresando do a la necesidad necesidad,, tenemos tenemos que observar observar la frecuenta frecuentación ción hospitala hospitalaria. ria. Que se defi define ne por por el núme número ro de ingr ingres esos os por por mil mil habi habittant antes en un año. año. La frecuentaciónestácondicionadaporlaoferta,lademandayinfluenciadapor:la edad edad, , la disp dispon onib ibil ilid idad ad de los los serv servic icio ios, s, el sist sistem ema a de pago pago y la cult cultur ura a de la población. La frecuenta frecuentación ción hospitalar hospitalaria ia 200913 y 2010 2010, , fue fue de 10,1 10,144 44 y 11,0 11,03 3 ingr ingres esos os/m /milil habitantes.Porlotantoelhospitaldebióesperar,paraelaño2009(10.144)y2010 (11.003)ingresosaproximadamente,cone (11.003)ingresosaproxim adamente,conelfindeprever lfindepreversusactividades. susactividades. Porotrolado,síconsideramoslafrecuentacióndelaño2009(10.144)yaño2010 (11.003),elnúmerodecamas (11.003),elnúmerodecamasaumentar aumentaríaa262 íaa262y309,respect y309,respectivame ivamente. nte. Esdecir que que el núme número ro de ingr ingreesos sos (e) (e) a hos hospita pitali liza zaci ción ón es un fact actor dire irectam ctamen ente te proporcionalalnúmerodecamas(c) proporcionalalnúmerodecamas(c),explicadaporla ,explicadaporlasiguienteecua siguienteecuación: ción: c=e.em/t.io c2009=(10144).(8,6)/(365).(0,91) c2009=262 c2010=(11003).(9)/(365).(0,88) c2010=309 Portalesapreciaciones,antesderealizarunaaccióndeterminanteenincrementar odisminuirelnúmerodecamas(c)tenemosqueanalizardiezfactoresquequizás explicanlafrecuentación: 13

Siconsideramos781719habitantesmenores habitantesmenores de15 añosquetienePichincha añosquetienePichincha,los ,los 7930ingresoshospitala 7930ingresoshospitalarios(reales rios(reales)del )del Ej.:Siconsideramos781719 HBO-2009,lafrecuentaciónseríade10.144pacientesalañoó10,14ingresos/milhabitantes/año.

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1. Disp Dispon onib ibil iliidad dad de serv servic icio ios: s: la grat gratui uid dad tran transsform forma a la dema deman nda en ilimitada. 2. Sistem Sistema a de pago: pago: la medici medicina na es de asegur asegurami amient ento o univer universal sal con gestió gestión n públ públic icaa que gene genera ra list istas de espe spera inte ntermin rminab able les s o incr ncremen emento to de impuestosparafinanciarlasanidad. 3. Edadyculturapoblación:segúnelíndicedeFrizlapoblaciónparaelHBOes progresiva14yelniveldeeducaciónpost-ciclobásicoe yelniveldeeducaciónpost-ciclobásicoenPichinchaesapenas nPichinchaesapenas del16,5%15influenciadoenelestilodevidad influenciadoenelestilodevidadelapoblacióninfant elapoblacióninfantil. il. 4. Organizaci Organizaciónde óndelaasisten laasistenciaprimar ciaprimaria:defici ia:deficitaria taria reddeatención primaria primaria desalud. 5. Proximidad Proximidaddel delhospi hospital: tal:la la poblacióntiene poblacióntiene accesogratuit accesogratuitoal oal HBOperono espróximoparalosusuarios. 6. Morbilidad:segúnlascaracterísticasdelapoblación(índicedeFriz)elHBO tienepatologíainfecciosayaguda. 7. ElHBOesunhospitaldocentequetiendeaalargarlaestanciayporello condicionaelnúmerodecamas. 8. Funcio Funcionam namien iento to de servic servicios ios centra centrales les: : la poca poca rapide rapidez z en la entreg entrega a de resu resulltado tados s (prue prueba bas s de imag imageen o labo labora rato torrio biom bioméédic dico) en el HBO repercutenenlaestanciamedia3(em2009/2010=8,5y9). 9. Provisióndemédicos:elHBOtieneuna Provisióndemédicos:elHBOtieneunacarenciadepers carenciadepersonalespecializadoy onalespecializadoy quecumpleunajornadade4horase quecumpleunajornadade4horasensumayoría. nsumayoría.

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ÍndicedeFriz(IF).Representalaproporcióndepoblaciónenelgrupo0-19añosenrelaciónalade30-49años,quesetoma comobase100.Siesteíndiceesmayorde160,lapoblaciónseconsiderajoven(progresiva),sisehallaentre60y160,madura (estacionaria),ysiesmenorde60,vieja(regresiva).

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CEPAL/CELADE,2003-2007.NiveldeinstrucciónProvinciadePichincha.

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10. Organizaci Organizacióninterna: óninterna: estructu estructuradébilque radébilque repercute repercute enel rendimien rendimientode tode camas. Unavezqueanalizamoslosanterioresfactores,recomendamosqueHBOporsu actividad,demandayfrecuenta actividad,demandayfrecuentación,deberíacons ción,deberíaconservarelnúmeroa ervarelnúmeroactualdecamas ctualdecamas. .

b) Laeficacia.Midelacapacidaddelasinstitucionesparadarservicioencondiciones Laeficacia. Midelacapacidaddelasinstitucionesparadarservicioencondiciones ordinariasyesdirectamenteproporcionalparahospit ordinariasyesdirectamenteproporcionalparahospitalización,númerodecamas alización,númerodecamasy y laocupacióneinversamenteproporc laocupacióneinversamenteproporcionalalaestanc ionalalaestanciamedia(em). iamedia(em). Laeficaciasecalcula6conlasiguientefórmulamatemática: e=c.t.io/em e=enfermosingresados/egresos. e=enfermosingresados/egresos.em= em=estanciamedia. estanciamedia.t= t=periodoconsiderado. periodoconsiderado.io= io=índicedeocupación índicedeocupación

e2009=(256).(365).(0,91)/8,6 e2009=9.887ingresosposibles e2010=(265).(365).(0,88)/9 e2010=9.458ingresosposibles

ElHBO3tuvo7.930(2009)y8.619(2010)ingresos,loscualesfueronproductode lasaccionesrealizadasenurgencias,consultasexternas,emergenciasyelbloque quirúrgico16. Sin Sin emba embarg rgo o cuan cuando do ajus ajusta tamo mos s la ecua ecuaci ción ón a los los indi indica cado dore res s de calidad(Tabla4),observamosquelosingresosposiblesdeberíanser:9.887(2009) y 9.45 9.458 8 (201 (2010) 0). . La dife difere renc ncia ia entr entre e lo real real y lo posi posibl ble e fue fue esta estadí díst stic icam amen ente te significativa(p=0,03). 16

AsenjoM.A,refierequelosquirófanosyelhospitaldeldía(ambulatorio)aunqueafectadosporlosingresoshospitalarios necesitanprogramaciónaparte.

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EnelHBOlaestancia EnelHBOlaestanciamedia“em” media“em”paraelaño2009fuede8,6 paraelaño2009fuede8,63yparaelaño2010 fuede93,quecomparándolaconelHospitaldelNiñodeGuayaquil(6),Hospital GarrahandeBuenosAires(7,2)yHSJDdeBarcelona(4,8)fuemayor(Tabla4).La emcondicionadeformaimportantelalistadeespera,lademandaylaactividad. Sin Sin emba embarg rgo o no esta establ blec ecim imos os dife difere renc ncia ias s sign signif ific icat ativ ivas as entr entre e esto estos s los los grup grupos os (p<0,05). Por Por lo tant tanto, o, nos nos pare parece ce inte intere resa sant nte e menc mencio iona nar r que que sobr sobre e la “em” “em” infl influy uyen en 23 factores9,aumentandooacortandosumagnitud.Acontinua ,aumentandooacortandosumagnitud.Acontinuaciónanalizaremosta ciónanalizaremostales les factores. Delosdiezfactoresqueaumentanlaem: 1. Mayornúmerodecamas:elHBOtieneunexecesodecamassiconsideramosla actividad actividad realiza realiza dura durant nte e los los años años 2009 2009 y 2010. 2010. Con Con lo cual cual si cons consti titu tuye ye un condicionante. 2. Núme Número ro más más elev elevad ado o de facu facult ltat ativ ivos os: : al pare parece cer r el HBO HBO cuen cuenta ta con con 146 146 1 médicosespecialistasysegúnelMSPserequierenmásgalenos.Estefactorpor lotantonoinfluyeenlaem. 3. Índicedemortalidadmásalto:elHBOsegúnelMSP(2009-2010)tuvounatasa demortalidadneonatalde2,6-3,1 3quecomparadoconelHospitaldelNiñode Guayaquil10(1,3)fuemayor.Acercadeestepuntoseríaimportanteconocerlas causasadetalledemortalidad, causasadetalledemortalidad,parajuzgarconobje parajuzgarconobjetividadsuinfluencia tividadsuinfluencia. . 4. Mayo Mayor r núme número ro de enfe enferm rmos os por por facu facult ltat ativ ivo: o: esta esta vari variab able le no lo pode podemo mos s cuantificaractualmente.

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5. Entr Entrad ada a de nuev nuevos os resi reside dent ntes es: : el HBO HBO no tien tiene e un prog progra rama ma de resi reside denc ncia ia doce docent nte e con con aval aval univ univer ersi sita tari rio. o. Exis Existe te un caso caso aisl aislad ado o con con la Univ Univer ersi sida dad d Internacionalparaformar10especiali Internacionalparaformar10especialistasencirugía stasencirugíapediátrica. pediátrica. 6. Mayo Mayor r anti antigü güed edad ad en la espe especi cial alid idad ad: : no se cono conoce cer r la medi media a de edad edad del del personalmédicoparainterpretar personalmédicoparainterpretarestefactor. estefactor. 7. Existe Existenci ncia a de progra programa ma docent docente: e: el HBO no cuenta cuenta en la actual actualida idad d con un programadocentearticulado,porlot programadocentearticulado,porlotantonoconsideramos antonoconsideramosestefactor. estefactor. 8. Mayordotacióneninvestig Mayordotacióneninvestigación ación:estefactorno :estefactornoloconsider loconsiderarem aremos,yaque os,yaqueen en elHBOnoserealizainvestigaciónreglada. 9. Mayorporcentajedeingresosporurgencias:elHBOduranteel2009y2010, ingresoel18,3%yel16,9%depacientesporurgenciasrespectivamente(Tabla 4). 4). Sí comp compar aram amos os con con otro otross cent centro ros s el porc porceenta ntaje es bajo ajo y pode podemo moss manifestarqueestefactornoi manifestarqueestefactornoinfluyeenalarga nfluyeenalargarlaem. rlaem. 10. Peor Peor esta estado do soci socioe oeco conó nómi mico co de la pobl poblac ació ión n es un fact factor or que que infl influy uye e en prolongarlaem. Losfactoresquedisminuyenlaemsonocho: 1. Bajadotacióndecamas:paralaactividadquerealizóduranteelperiódo20092010, 2010, el hospit hospital al cuenta cuenta con un mayor mayor número número de camas. camas. Por lo tanto tanto este este factonoinfluye. 2. May Mayor dema deman nda: da: el HBO actu actuaalme lmente nte ha entr entraado en emer emerge genc ncia ia por por el incrementodelademanda. 3. Mejor accesoa accesoahospi hospitale talescantonal scantonales:elMSP es:elMSPnocuentaconunaredeficient nocuentaconunaredeficiente e desaludenelsegundoyprimernivel,conelobjetodedirigirpacientesde

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tercer tercer nivel nivel de comple complejid jidad ad y ser ser soport soporte e de contra contra-re -refer ferenc encia ia confia confiable ble en atencionesdetipoambulatorio(Ej.: atencionesdetipoambulatorio(Ej.:curacionesmen curacionesmenores). ores). 4. Elev Elevad ado o núme número ro de pers person onal al no médi médico co: : en el HBO HBO de los los 950 950 empl emplea eado dos s (sanitarios+administrativos)ennóm (sanitarios+administrativos)ennóminaapenasel15,3%e inaapenasel15,3%esmédico. smédico. 5. La prot protoc ocol oliz izac ació ión n de enfe enferm rmer ería ía: : en el HBO HBO no se encu encuen entr tran an prot protoc ocol olos os socializados. 6. Mayor Mayoracti actividad vidad deconsu de consultasextern ltasexterna: a:actua actualment lmente eexist existe eunasobredem unasobredemanda anda gestionadainadecuadamente. 7. Cont Contro roll más más estr estric icto to sobr sobre e las las esta estanc ncia ia: : se desc descon onoc oce e si exis existe te un plan plan de reduccióndela“em”acifrasestándares.Segúndatos 3delMSPydelHBOla “em”seincrementode8,6a9del2009al2010. 8. Mejo Mejor r dota dotaci ción ón tecn tecnol ológ ógic ica: a: el HBO HBO no cuen cuenta ta con con un sist sistem ema a info inform rmát átic ico o integradoytienecarenciade integradoytienecarenciadeequiposmédicos. equiposmédicos. Hay cinco factores factores variables variables que que no entr entrar arem emos os a deta detallllar ar y son son los los sigu siguie ient ntes es: : pref prefer eren enci cias as cult cultur ural ales es de los los usua usuari rios os, , tipo tipo de diag diagnó nóst stic ico, o, juic juicio io clín clínic ico o del del médico médico,, día de la semana semana de ingres ingreso o y estilo estilo admini administr strati ativo vo6. Estos Estos factor factores es se deberánserestudiadosaprofundidadunavezqueseempiecearealizareltrabajo dereingenieríadelHBO.

c) La eficiencia eficiencia.. Consis Consiste te en obtene obtener r metas, metas, defini definidas das por objeti objetivos vos cuanti cuantific ficado ados, s, fechadosyasignand fechadosyasignandoun ounresp responsab onsabledeconsegui ledeconseguirlos, rlos,al al menor costeposiblecon costeposiblecon adecuadacalidad9.


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Seexpresaentérminosdecosteporactividad,yconsisteenobtenerlaactividad prev previs ista ta apli aplica cand ndo o lo expu expues esto to en efic eficac acia ia con con el meno menor r gast gasto o posi posibl ble. e. Para Para cuan cuanti tifi fica car r el gast gasto o debe debemo mos s toma tomar r en cuen cuenta ta: : comp compra ras s y remu remune nera raci ción ón de personal.Estoúltimonodeberíasuperarel63%9delpresupuestototal. DelosdatosobtenidosenlamatrizdelMSP-2009 1,podemosobservarqueenel HBOelrubroderemuneraciónseencuentraenel75%deltotaldelpresupuesto asignado,quedandomuypocoparacum asignado,quedandomuypocoparacumplirconlasactivida plirconlasactividadesprevistas(T desprevistas(Tabla5). abla5). GESTIÓNPRESUPUESTARIA PRESUPUESTOTOTALASIGNADO

15.857.597

GASTOSDEINVERSIÓNValorUS$

356761,39

GASTOSDEOPERACIÓNValorUS$

15.500.835

DISTRIBUCIÓNDEGASTO% REMUNERACIONES DE PERSONAL ASISTENCIAL

11.127.656,57

REMUNERACIONESDEPERSONALAD REMUNERACIONESDEPERSONALADMINISTRATIVO MINISTRATIVOY Y CONTRATOCOLECTIVO

769.469,92

INVERSIÓNDEINFRAESTRUCTUR INVERSIÓNDEINFRAESTRUCTURAYEQUIPAMIENT AYEQUIPAMIENTO O MEDICO

269.261,39

MEDICAMENTOS E INSUMOS

2.808.497,45

Tabla5.PresupuestoygastosdelHBO.Fuente:MSP-2009

Podemosdecirquelaeficiencias Podemosdecirquelaeficienciasedefineporla edefineporlasiguienteecuac siguienteecuación ión 6:

Eficiencia=Actividad/Gasto(com Eficiencia=Actividad/Gasto(compras+salari pras+salarios) os)

La actividad total del hospital en el 2009 (Tabla 1) fue de 192.587 (urgencias+consulta

externa+hospitalización+cirugía)

y

el

gasto

fue

de

21

14’705.623,9 14’705.623,9 dólares dólaresameri americano canos, s, resultand resultando o un índice índice de 0,0131 (Ilustrac (Ilustración ión 6). Este Este dato dato aislad aislado o no es signif significa icativ tivo, o,deb debido ido a que esnec es neces esari ario o compar compararl arlo o con otrosaños,paraobservarlatendenciahistóricaycompararconotroshospitales delpaísylaregión. La actividad total del hospital en el 2010 (Tabla 1) fue de 222.607 (urgencias+consulta

externa+hospitalización+cirugía)

y

el

gasto

fue

de

17’738.349,62adólaresamericanos,resultandouníndicede0,0125(Ilustración6). Podemosdecirquelaeficienciadecrecióen0,0006enelaño2010respectoalaño 2009. Paraelaño2011conpresupuestoasignadode21’340.186,36adólaresamericanos, enunestimativoteóricoconelfindelograruníndicemáselevadodeeficiencia (0,0140),elincrementodeactividadrespectoalaño2010deberíaseren76.499 adicionalalaactividadefectuada adicionalalaactividadefectuadaenel2010.Esdec enel2010.Esdecir299.106(Ilustración6). ir299.106(Ilustración6).

Ilustración6.EficienciadelHBO2009-2010-2011*.Fuente:CáceresF,2011.(*)Cálculoteórico. (a)MinisteriodeEconomíayFinanzasdelEcuador.EjecucióndeGastos-Reportes-Presupuesto2010-2011

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Enestarelacióndeeficiencia,cuandoelsalarioestáestrechamenteajustadocon losresultados,probablementeseproduceunhospitalmuycompetitivo,eficientey tenso.Cuandoelsalarionoguardarelaciónconelresultado,elhospitalsueleser meno menos s efic eficie ient nte, e, más más sose sosega gado do y tran tranqu quililo, o, pero pero cuan cuando do el conf conflilict cto o apar aparec ece e genera generalme lmente nte es más profun profundo do9. Para Para esta establ blec ecer er el punt punto o ante anteri rior or resp respec ecto to al gastodesalariosenelHBOdeberíamoscalcularlaplantillaconsiderandoeltiempo total totalnece necesario sario yel tiempo tiempoindiv individual idual trabajado, trabajado, según lasiguientefórmula lasiguientefórmula6(este cálculoserealizamásadelante): PN=TTN/TIT PN=personalnecesario.TTN=tiempototalnecesario.TIT=tiempoindividualtrabajado.

ActualmenteelHBOtienelaintencióndeampliarlaplantilladelpersonaldesalud por el estado estado de emerge emergenci ncia a defini definido do por el MSP17. El anál anális isis is de la plan planti tilllla a la mencionaremosmásadelanteen mencionaremosmásadelanteenelcapítulodege elcapítulodegestiónderecurs stiónderecursoshumanos. oshumanos.

d) La equidad. equidad. La equi equida dad d se cump cumple le cuan cuando do, , para para la mism misma a nece necesi sida dad d se ofre ofrece ce similarrecurso.Serepresentaporunmáximoíndicedeocupación(io)ymímina estanc estancia ia hospit hospitala alaria ria (em). (em). Es inace inacepta ptable ble que hospit hospitale ales s de espec especial ialida idades des con listasdeesperatenganbajosíndices listasdeesperatenganbajosíndicesdeocupaciónyunprome deocupaciónyunpromediodeestanciaalto diodeestanciaalto9. Enel HBO durant durante eelaño elaño200 2009 9(Ta (Tabla bla 4)el io=9,1 io=9,1 fue adecua adecuado, do, sin embarg embargo ola la em=8,5fueexcesiva.Enelperiodo2010elio=8,8siguesiendoadecuado,perola em=9tuvounatendenciaenalza.Sícomparamosconotroshospitalesdesimilares cara aracte cteríst rístic icas as (Ho Hosp spit itaal del del Niño Niño-G -Gua uaya yaqu quil il) ) y estánd tándar ares es int interna ernacciona ionale less

17

MSP.http://www.msp.gob.ec/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=97&Itemid=17 MSP.http://www.msp.gob.ec/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=97&Itemid=17.2011. .2011.

23

(Garrahan-BuenosAiresoHSJD-BCN),deb (Garrahan-BuenosAiresoHSJD-BCN),debemosdecirqueelHB emosdecirqueelHBOtienequetraba Otienequetrabajar jar muyfuerteenla muyfuerteenlaredu reducción cciónde dela“em”paraalcan la“em”paraalcanzarunametadegestió zarunametadegestióneficazy neficazy eficiente. Paraelanálisisdelaequidadesconvenienterealizarestudiosdeadecuaciónde ingresosy ingresosyesta estancia ncias,aplican s,aplicandoun dounproto protocoloconla coloconlapart participa icipacióndelosmédicosy cióndelosmédicosy corr correc ecto to anál anális isis is de las las list listas as de espe espera ra, , así así como como de los los rend rendim imie ient ntos os de las las personasyservicios9.Estosdatoslosdesconocemosa .Estosdatoslosdesconocemosactualmenteen ctualmenteenelHBO. elHBO. Otra forma de evaluar la equidad es medir la estancia estándar de los procedimientosqueefectuamosalospacientes,paralocualestándescritosel gruporelacionadoconeldiagnóstico18(GRD).SedesconocesielHBOutilizaeste sistemaosimilarescomoelHealthCareFinancingAdministration(HCFA-DRG)oel All All Pati Patien entt-DR DRG. G. Toda Todas s esta estas s form formas as de valo valora rar r los los diag diagnó nóst stic icos os son son vers versio ione nes s utilizadasenEspaña9.

e) Lacalidad.Vienedeterminadaeslasatisfaccióndelasnecesidadesyaspiraciones Lacalidad. Vienedeterminadaeslasatisfaccióndelasnecesidadesyaspiraciones delospacientes,tantoreale delospacientes,tantorealescomopercibidas scomopercibidasconelmenorconsu conelmenorconsumoderecursos. moderecursos. La calidad calidad tiene tiene dos component componentes: es:uno uno científico –técnico (lograr (lograr un diagnóstic diagnóstico o correctoyaplicarlaterapéuticaconvenienteconmedicinabasadaenlaevidencia [MBE])yelotro aparenteópercibido queobservalasatisfaccióndelclienteysus famili familiare ares s (ofici (oficina na de atenci atención ón al client cliente). e). Más adelan adelante te coment comentare aremos mos alguno algunos s datosrecogidosacercadesatis datosrecogidosacercadesatisfaccióndelosusu faccióndelosusuariosdelHBO ariosdelHBO19.

18

GRDnosindicaelpesoynúmerodedíasdepermanenciaprevisiblepormediodesupromediodeestanciaparacruzarloconel sistemacontable. 19

PesseK,AyudamemoriadelareuniónestablecidaentreelHBOyelISP-Puce,enero2011

24


Paraconseguirestosobjetivosselogra,sílosprofesionalesquerealizanasistencia tien tienen en cono conoci cimi mien ento tos s adec adecua uado dos, s, está están n en cons consta tant nte e form formac ació ión n cont contin inua uada da, , realizaninvestigación,cuentanconunadecuadomaterialdetrabajo(laparoscopia, insumo insumos, s, prótes prótesis, is, etc.), etc.), dispon disponen en de sistem sistemas as inform informáti áticos cos integr integrado ados s (histo (historia ria clíni línicca, radi radiol olog ogía ía, , labo laborrator atorio io, , farm farmaacia cia, admi dmisión sión de ing ingreso resoss, compr ompras as, , contabilidad),salariosdignos,infraestructuraadecuadayexcelentetratohumano. La mayoría de esta información en el HBO es desconocida, necesitamos incorporarlaanuestroinformeparar incorporarlaanuestroinformepararealizarunadecua ealizarunadecuadoanálisisdela doanálisisdelagestión. gestión. Enlagestiónde Enlagestióndelacalida lacalidadsevaloraráelnivelyelcontroldecalida dsevaloraráelnivelyelcontroldecalidadrespect drespectoa oala la acre credit ditació ación n como omo hosp hospiital tal de nive nivel l C, la gest gestió ión n glob global al,, y la estr estruc ucttura ura de proc proces esos os/r /res esul ulta tado do de los los serv servic icio ios, s, la dire direcc cció ión n y la gere gerenc ncia ia (en (en el HBO HBO esta esta últimafunciónasumidaporladirección). CreemosqueelHBOdebecont CreemosqueelHBOdebecontarconunageren arconunagerenciayentrare ciayentrarenunprocesode nunprocesode acreditación20

20

ComentariodeCáceresyPesse,comosugerenciaalproceso,febrero2011.

25

ProductosdelaofertadelHBO. Losproductosmásimportantesquetieneelhospitalyquegeneranunagrandemanda son: urgencias urgencias/eme /emergenc rgencias, ias, consulta consulta externa, externa, hospitali hospitalizació zación n y actividad actividad quirúrgica quirúrgica.. Apoyados Apoyadospor por diagnóstic diagnóstico o por la imagen imagen (radiologí (radiología), a),labor laborator atorio io biomédico biomédico(clín (clínicoicomicrobiología)yanatomíapatológica.

Urgencias/Emergencia: En el año año 2009 20091y20103 se atendi atendiero eron n 48.818 48.818 y 62.052 62.052 pacien pacientes tes respec respectiv tivame amente nte segúnlamatrizdelMSPyestad segúnlamatrizdelMSPyestadísti ísticadelHBOconunprome cadelHBOconunpromediode133,7y170visitas diode133,7y170visitas pordía(Tabla6).Observamosqueenunañoelhospitalincrementosuactividaden 1,4%. PRODUCCIÓNEMERGENCIA 

NUMERO 2009

CONSULTADEEMERGENCIA

48.818

PORCENTAJEDEINTERNACIONES EMERGENCIA

8.936

%

NUMERO 2010

%

62.052

18,3 %

10.548

16,9 %

Tabla6.ProduccióndeUrgencias-EmergenciasHBO.Fuente:MSP-2009yHBO-2010

Ordinasycolaboradores 21afirmanquegeneralmenteel60%delosingresosproceden deurgencia deurgencias sy yque que probab probablem lement ente,el e,el 15%de los asisti asistidos dos endicho servic servicio. io. Por lo tant tanto, o, el núme número ro de enfe enferm rmos os para para que que el HBO HBO cump cumpla la esta esta regl regla, a, debe deberí ría a ser ser de 31.720(2009)y34.476(2010).Conlocualnosenfrentamosaunamayordemanda promedioquesuperaalorealenun66,9%.

21

A.Ordinas,J.Sau,M.A.AsenjoyM.Sallés.Servicioscentrales:generalidades,2007.

26


Estamayordemandanosinvitaareflexionaracercadelsistemadereferenciayreddel MSP, MSP,elcual elcual noesmot noes motivo ivo deeste diagnó diagnósti sticopero copero sidebería sidebería ser sercon consid sidera eradoen doen el diagnósticodefinitivo. Alguiénnoestahaciendolosdeberes

Undatoquetenemosquevalorares Undatoquetenemosquevalora reselporcent elporcentajedeinterna ajedeinternamient miento(18,3%y o(18,3%y16,9%) 16,9%) delperiódo2009y2010respectivamente.Esteporcentajeesmuybajo(considerando la gran gran aflu afluen enci cia a a este este serv servic icio io) ) al comp compar arar arlo lo con con otro otros s cent centro ros s (Tab (Tabla la 4). 4). Esta Esta real realid idad ad repe reperc rcut ute e nega negati tiva vame ment nte e en los los egre egreso sos s hosp hospit ital alar ario ios s y sati satisf sfac acci ción ón del del paciente. Aestarealidaddebemosadicionarquesuinfraestruc Aestarealidaddebemos adicionarquesuinfraestructuraestásiendoremode turaestásiendoremodelada.Hay lada.Hay problemasconladistribucióndelpersonalparaquesegaranticeatencióndecalidad 24horasaldía.Unaencuestadesatisfac 24horasaldía.Unaencuest adesatisfacción ción19realizadahace8mesesrevelóun60% deusuariossatis deusuariossatisfech fechos,laprinci os,laprincipalqueja palquejaeseltiempodeespera eseltiempodeespera(1 (1a5horas)yelno a5horas)yelno entenderelsistemadetriaje entenderelsistemadetriaje/priorizacióndepac /priorizacióndepacientesgraves. ientesgraves. Elnúmerodemédicostratante Elnúmerodemédicostratantesde sdeprese presenciafísic nciafísicaen aenelservic elserviciode iodeurge urgencias ncias,las24 ,las24 hora horas s debe debe ser ser de seis seis, , sí toma tomamo mos s en cuen cuenta ta la acti activi vida dad d tota totall real realiz izad ada a sobr sobre e la actividadindividual.

Consultaexterna: DelosdatosdelMSP 3acercadelhospital,paraelaño2009y2010(Tabla7),sepuede comentar que las primeras visitas estuvie vieron alrededor de 40. 40.226 y 44.662 resp respec ecti tiva vame ment nte. e. Y las las visi visita tas s suce sucesi siva vas s fuer fueron on 88.1 88.197 97 (200 (2009) 9) y 99.4 99.410 10 (201 (2010) 0), , genera generando ndo una activi actividad dad global global de128 de 128.423 .423 (2009) (2009) y 144.07 144.072 2 (2010) (2010) visita visitas s médica médicas s

27

globales(583,7y654,8visitas/día).Seobservaqueexisteunincrementodevisitasde 5,7%entreelaño2009y2010.

NÚMERODEATENCIONESCONSULTAEXTERNA 2009

2010

40.226

44662

CONSULTAMEDICAPRIMERA

CONSULTAMEDICASUCESIVA 88.197

99.410

Tabla7.PoblaciónvisitadaenconsultaexternaHBO.Fuente:MSP-2009yHBO-2010

Según Según Ordina Ordinas s y colabo colaborad radore oress21 el 40% 40% de los los ingr ingres esos os rest restan ante tes s proc proced eder erá á de la consul consulta taext extern erna; a; por cada cada tres tres primer primeras asvis visita itas s una ingres ingresa a y sepro se produc ducirá irán n cuatro cuatro visitassucesivasmás.Paraelaño2009,sípartimosdelos7.930egresosquegeneróel HBO,lasprimerasvisitasmédicasdeberíanser9.516ylassucesivas38.064.Parael año 2010, 2010,sí sítom tomamo amos s los 8.619 8.619 egreso egresos, s,las las primer primeras asvis visita itas s médica médicas s deberí deberían anse ser r 10.343ylassucesivas41.371. Porlotanto,sicomparamosconlarealidadparael2009tenemosunasobredemanda (128 (128.4 .423 23 visi visita tas) s) en 24% 24% para para prim primer eras as visi visita tas s y 44,7 44,7% % para para visi visita tas s suce sucesi siva vas. s. Este Este mismopatronsecumplióparaelaño2010.Referen mismopatronsecumplióparaelaño2010.Referentealnúmerodevisitassuce tealnúmerodevisitassucesivas sivas,, porcada3primerasvisitassegene porcada3primerasvisitassegeneróenexceso róenexceso2,17visitas. 2,17visitas. Existeunasobredemandaparaelprod Existeunasobredemandaparaelproducto“consultaext ucto“consultaexterna” erna”

Enconclusióntenemosquedisminuirlasvisitassucesivas.Paratalefectoesnecesario ejecutarprotocolosdeenfermeda ejecutarprotocolosdeenfermedadesyatención desyatenciónenbaseaproc enbaseaprocesos. esos.

28


Elexcesodeprimerasvisitasprobablementesedebaaunapobreredhospitalariadel MSP,aunescasonúmerodeespecialistasenhospitalescantonalesocentrosdesalud, y a la poca poca capaci capacidad dad resolu resolutiv tiva a que ofrece ofrece la atenci atención ón primar primaria ia (subce (subcentr ntros) os). . Para Para recr recrea ear r este este hech hecho, o, cito cito como como ejem ejempl plo o una una pato patolo logí gía a que que no requ requie iere re aten atenci ción ón especializadaenunhospitaldete especializadaenunhospitaldetercernivelyno rcernivelynocomprometelasa comprometelasaluddelusuario luddelusuario22: “…paci “…pacient ente e de 30 días días de vida vida que acude acude al HBO con diagnó diagnósti stico co de hernia hernia umbilicalfueremitidodesubcentrodesaludohospitalcantonalourgenciasde nuestromismohospital”. Según Según la autori autoridad dad19 del del HBO, HBO, hay hay prob proble lema mas s con con la util utiliz izac ació ión n del del espa espaci cio o físi físico co (consultor (consultorios)existen ios)existente. te.Una Unainves investigac tigación ión19realizadahace4o5añosrevelóqueel 10% de la atenci atención ón es consid considera erada da de mala mala calida calidad. d. Se han elabor elaborado ado/es /estab tablec lecido ido flujog flujogram ramas as de atenci atención ón que facili facilitan tan el acceso acceso y mejor mejoran an la calida calidad; d; el 65% delas de las historiasclínicassemanejadem historiasclínicassemanejademaneradigital,hay aneradigital,hayalgunosmédicosq algunosmédicosqueseniegana ueseniegana usarla.Segúndirectivos19delHBOhacepocoseimplementóunnuevosistemaparael otor otorga gami mien ento to de cita citas, s, que que perm permit ite e su obte obtenc nció ión n sin sin larg largas as fila filas. s. Sin Sin emba embarg rgo, o, el tiempodeesperaparalaatencióndealgunasespecialidadesesdehastatresmesesy muchosdeestospacientesnoasistenasucita;porloqueestorepresentaelnudo criticodelHBOenestosmoment criticodelHBOenestosmomentos(Ilustración4). os(Ilustración4). Observandoestosdatos,lapropues Observandoestosdatos,lapropuestaparalosdirec taparalosdirectivosdelHBOse tivosdelHBOserácrearuna rácrearuna agendadeconsultasexternas agendadeconsultasexternaspersonalizaday personalizadayporprocesos,bajou porprocesos,bajounáreade náreade gestióndeconsultasexternas gestióndeconsultasexternasconladotandodeu conladotandodeunaimportanteinfra naimportanteinfraestructura estructura físicaytecnológica20.

22

ObservaciónrealizadaporCáceresFenconsultasexternasdelHBO,enero2011.

29

Ilustración4.IngresoaconsultaexternadelHBO.Foto:CáceresF-2011

Hospitalización: En los años 2009 y 2010 fueron hospitalizados 7.930 y 8.616 pacientes respectivamente3(Tabla4),sinembargoalconsiderarlosíndicesdecalidadrecogidos porelMSPyHBO 3[c,em,ioyt]lospacienteshospitalizadosdeberíansumar9.887 (2009)y (2009)y 9.458(2010).Porotro 9.458(2010).Porotrolado, lado,sí síconsi considera deramoslafrecuen moslafrecuentació taciónhospital nhospitalariade ariade 10,14/milhabitantes(2009)yde11,03/milhabitantes(2010)lospacientesingresados experimentaríaunmayoraumentodeformasignificativa(p<0,05),a10.144(2009)y 11.026(2010)respectivamente. e=c.t.io/em e1=(262).(365).(0,91)/8,6 e1=10.144ingresosposibles =10.144ingresosposiblesconlafrecuent conlafrecuentaciónprevisible aciónprevisible e2=(309).(365).(0,88)/9 e2=11.026ingresosposibles =11.026ingresosposiblesconlafrecuent conlafrecuentaciónprevisible aciónprevisible Sí utiliz utilizarí aríamo amos s eldat el dato o deest de estanc ancia ia media media “em” “em” del Hospit Hospital al del Niño Niño deGua de Guayaq yaquil uil (em=6) (em=6),, Garram Garraman an de Buenos Buenos Aires Aires (em=7, (em=7,2) 2) y HSJ HSJD-B D-BCN CN (en=4, (en=4,85) 85) como como valor valor de

30


referencialosenfermosdeberíanserde14.171,11.809y17.532respectivamentepara elaño2009.Yparaelaño2010serían14.186,11.822y17.555.Conlocualpodemos comentarquetenemosunadeudadeactividadreferenteahospitalizaciónenHBOen cualquieradelosescenariosteór cualquieradelosescenariosteóricos,estadístic icos,estadísticamentesignificat amentesignificativo(p=0,03). ivo(p=0,03). Seg Según el MSPMSP-20 2009 09 y estad stadís ísti ticca del HBO-2 BO-201 010 03 al subdividir los egresos de hospitalizaciónporgrandesservicios(Tabla8A-8B)observamoslaactividadparticular de cada cada uno uno de ello ellos s y los los índi índice ces s de cali calida dad. d. Los Los mism mismos os que que nos nos perm permit itir iran an más más adelanteefectuarcálculosdeeficaciaporservicioyvalorarpotencialesproblemasde gestión.

Tabla8A.ActividadporserviciosHBO.Fuente:MSP-2009

31

SERVICIOS

ALTAS

NEONATOLOGÍA

DEFUNCIONES -48H +48H

TOTAL DEFUNCIONES

TOTAL EGRESOS

GIRO DE CAMAS

% DE OCUPACIÓN

X DÍAS ESTADA

X CAMAS DISPONIBLES

TASA MORTALIDAD +48H.

DOTACIÓN NORMAL CAMAS

21 34 38 36 33 40 19 12 12 20 265

376

11

73

84

460

22

103 103

15

21

15,9

LACTANTES

1.038

14

36

50

1.088

32

103

10

34

3,3

CIRUGÍA

1.919

3

26

29

1.948

51

96

6

38

1,3

PEDIATRÍA

1.324

10

14

24

1.348

42

92

6

32

1,0

ESPECIALIDADES

1.043

6

30

36

1.079

36

84

8

30

2,8

TRAUMATOLOGÍA

929

2

2

931

23

76

11

40

0,2

INFECTOLOGÍA

569

5

7

12

581

31

88 88

9

19

1,2

CARDIOTORÁCICA

253

6

24

30

283

24

59

8

12

8,5

QUEMADOS

165

4

4

169

14

84

21

12

2,4

ONC-HEM TOTAL

705

4

23

27

732

37

92

8

20

3,1

8.321

59

239

298

8.619

35

88

9

244

3,1

CUID. INTENSIVOS EMERGENCIA

267

32

45

77

344

43

85

7

8

13,1

5.842

100

40

140 140

5.982

161

136

37

0,7

8 33

Tabla8B.ActividadporserviciosHBO.Fuente:HBO-2010

Paraanalizarlaeficaci Paraanalizarlaeficaciapor aporserv servicios iciosplanteam planteamoshacerunestudio oshacerunestudiocomparati comparativoentre voentre los los egre egreso sos s real reales es y posi posibl bles es con con el fin fin de obse observ rvar ar: : a) el porc porcen enta taje je de efic eficac acia ia respec respecto to a los egreso egresos s posibl posibles es o teó teóric ricos os que deberí deberían an lograr lograr los servic servicios ios y b) el increm increment ento odela dela eficac eficaciavalor iavalorada ada enporcent enporcentaje aje del año 2009 verusel verusel año 2010.A 2010.A demás esperamos esperamos identifica identificar raque aquellosservicio llosservicios sclíni clínicoso coso quirúrgico quirúrgicos sconpotencia conpotenciales les problemasdeeficaciaenlagestión. Elpromediodeeficaciaanual(puntodecohorte)estadísticamentesignificativoparael HBOfuede76,08%(p=0,014)paraelaño2009yde86,17%(p=0,005)paraelaño2010 (Ilustración5). Porlotanto,enbasealainformaci Porlotanto,enbasealainformacióndel2009(Tabl óndel2009(Tabla8AyIlustraci a8AyIlustración5),losservic ón5),losservicios ios con con probl robleemas mas signi igniffica icativo tivoss de gest gestió ión n (p<0, p<0,01 01) ) o que que no alca lcanzar nzaron on la meta meta promed promedio io de eficac eficacia ia anual anual (punto (punto de cohort cohorte) e) fueron fueron: : Pediat Pediatría ría clínic clínica a (medic (medicina ina interna),CirugíayCirugíaCardiotorácica.Mientrasqueparaelaño2010(Ilustración5)

32


demanerasignificativa(p<0,005),losserviciosquenoalcanzaronlametapromediode eficaciaanualfueron:Pediatríac eficaciaanualfueron:Pediatríaclínica,Infectología, línica,Infectología,Lactantesy LactantesyEspecialidades Especialidades. .

Ilustración5.PorcentajedeeficaciaporserviciosmédicosHBO2009-2010,paraidentificarservicioscon problemasdegestión.Fuente:CáceresF-2011. Datosexpresadosenporcentajes(%) 2009=puntodecohorte7 2009=punto decohorte76,08%(p<0,0 6,08%(p<0,01) 1) 2010=puntodecohorte8 2010=punto decohorte86,17%(p<0,0 6,17%(p<0,005) 05) Pruebat-student

Los servi servicio cios s que exper experime imenta ntaron ron durant durante e el period periodo o 2009 – 2010 2010 un crecim crecimien iento to neg negativ ativo o en térm términ inos os de efic eficaacia cia, no sign signif ific icat ativ ivo o (p> (p>0,05 0,05)) fue fueron: ron: Oncol ncolog ogía ía-Hematología(-6,9%),Lactantes(-5,9%),Especialidades(-1,4%)yNeonatología(-0,5%). Mien Mientr tras as que que el serv servic icio io de Infe Infect ctol olog ogía ía (0,4 (0,4%) %) que que expe experi rime ment ntó ó un crec crecim imie ient nto o menor, menor, no signif significa icativ tivo o (p>0,0 (p>0,05). 5). Por otro otro lado lado los servic servicios ios que exper experime imenta ntaron ron un crecim crecimien iento to median mediano, o, no signif significa icativ tivo o (p>0,0 (p>0,05) 5) fueron fueron: : Cirugí Cirugía a (14,8% (14,8%), ), Quemad Quemados os (9,1%),Traumatología(8,2%),yPediatría(6,7%).

33

UndatoalentadoreslagrangestiónquerealizóelServiciodeCirugíaCardiotorácica (76,7%)deformasignificativa(p<0,005).Expe (76,7%)deformasignific ativa(p<0,005).Experimentóuncrec rimentóuncrecimientopositivo. imientopositivo.

Egresos

Pediatría

Cirugía

Traumatología

Quemados

Infectología

1162

1798

1072

172

503

1933 60,2*

2473 72,8*

1275 84,1

197 87,4

591 85,7

1348

1948

931

169

581

2015

2219

1009

175

678

%eficacia-2010 Incrementoeficacia 25 2009-2010(%)

66,9** 66,9**

87,8

92,3

96,5

85,3 **

6,7

14,8

8,2

9,1

0,4

Egresos

CIR.CARD

Neonatología

Lactantes

ONC-HEM

Especialidades

15

456

968

635

1107

138

524

1064

675

1278

10,9* 10,9*

87,9

91

94,1

86,7

283

460

1088

732

1079

323

526

1278

840

1265

87,6

87,4

85,1**

87,2

85,3**

76,7** 76,7 **

-0,5

-5,9

-6,9

-1,4

3

MSP-2009 23 Posibles-2009 24 %eficacia-2009 HBO-2010

3 23

Posibles-2010

24

3

MSP-2009

23

Posibles-2009

24

%eficacia-2009 HBO-2010

3 23

Posibles-2010

24

%eficacia-2010 Incrementoeficacia 25

2009-2010(%)

Tabla9.EFICACIAPORSERVICIOS.ComparativoporgrandesserviciosHBO2009-2010.Fuente:CáceresF-2011. Datosexpresadosennúmerosabsolutosyporcentajes(%) *p<0,01 **p<0,005 Pruebat-student

Al tratarse tratarse de un análisis análisis estadísti estadístico co significat significativo ivo (p<0,05) (p<0,05) debemos debemos considera considerar, r, que factor factores es han condic condicion ionado ado nuestr nuestros os result resultado ados, s, por lo que deberí deberíamo amos s realiz realizar ar un análisisconlasautoridadesyjefe análisisconlasautoridadesyjefesdeservicio. sdeservicio. RecordamosqueelHBOensu RecordamosqueelHBOensuconjuntonologracum conjuntonologracumplirconlameta plirconlametadeeficaciay deeficaciay algunosserviciostienenmayoresd algunosserviciostienenmayoresdificultadesparaalcanzar ificultadesparaalcanzarelpromediodee elpromediodeeficacia ficacia hospitalario.Sinembargohayejemplos hospitalario.Sinembargohayejemplosnotablescomoe notablescomoenCirugíaCardiotorácica. nCirugíaCardiotorácica.

23

Sonlosegresosposibles(eficacia)utilizandolosindicadoresdeactividaddelMSPenlasiguienteecuación:e=c.t.io/em paracadaservicio,año2009y2010.

24

Porcentajedeeficacia(%)=Egresosposibles/Egresosrealesx100

25

Diferenciaentreelporcentajedeeficacia2010yelporcentajedeeficacia2009.

34


Actividadquirúrgica: Segú Según n la matr matriz iz del del MSPMSP-20 2009 091 se han han reali ealiza zado do 7.41 7.416 6 ciru irugías gías y en el 2010 20103 se incrementoenun2,9%estaactividad(Tabla10). INTERVENCIONESQUIRÚRGICAS2009 7.416(5587electivas+1.829urgencias) 88%programadasconingreso 22%cirugíaambulatoria INTERVENCIONESQUIRÚRGICAS2010 7.864(5770electivas+2094urgencias) “2,9%incrementorespectoalaño2009” Tabla10.CirugíaHBO.Fuente:MSP-2009

Delainformaciónobteni Delainformaciónobtenidaenelaño2009,se daenelaño2009,sededu deducequealtenerun88%decirugía cequealtenerun88%decirugía con con ingr ingres eso o1 el 22% 22% corre orresp spon onde de a cirug irugía ía menor enorees con con trat trato o ambu ambula lato torrio. io. Sin Sin embargoestedatonosepuede embargoestedatonosepuedeconfirmar,esuna confirmar,esunaestimación. estimación. De ser ser cier cierta ta esta esta apre apreci ciac ació ión n acer acerca ca de la ciru cirugí gía a ambu ambula lato tori ria a es un porc porcen enta taje je inac inacep epta tabl ble e para para un hosp hospit ital al de refe refere renc ncia ia naci nacion onal al, , en virt virtud ud de que que exis existe te el cono conoci cimi mien ento to cien cientí tífi fico co adec adecua uado do y los los proc proces esos os (flu (flujo jogr gram amas as) ) perf perfec ecta tame ment nte e establecidosparacirugíasmenores. “Habría que analizar la conveniencia de que cree una Unidad de Cirugía 20

Ambulatoria(UCA) ”.

Segúnlosdirectivos19delHBOlosquirófanosestánenremodelaciónenestemomento y seaum se aument entará ará sunúmero. sunúmero.Por Por cinco cincomes mesessolo essolo será será posibl posible e atende atender r emerge emergenci ncias as quirúrgicas,loqueincrementarálostiemposdeesperaparacirugíaselectivas.Unavez entregados,seprevéhacerlosfuncio entregados,seprevéhacerlosfuncionar12horas/día,peropar nar12horas/día,peroparaesoserequerir aesoserequerirádeun ádeun incrementoenelpersonal.

35

Elequipamientodeestosquirófanos,yengeneraldelhospital,estáobsoleto;algunos equiposnosehanrenovadodesdesu equiposnosehanrenovadodesdesuinauguraciónhace23 inauguraciónhace23años. años.

36


Servicioscentrales Serviciosdediagnósticobiomédico: SegúnelMSP-2009 26elhospitalrealizó31.646diagnósticosbiomédicos(puedeexistir un sub subregi regist stro ro)) y en el 2010 201027 se efec efectu tuó ó 354.9 354.911 11 diag diagnó nóst stic icos os biom bioméd édic icos os. . Los Los serviciosbiomédicosagrupanellaboratorioclínico,microbiología,genéticayanatomía patológica.SinembargoenelHBOnosedacuentadelaactividaddesulaboratoriode genética,porausenciadelmismo. Segú Según n otra otra fuen fuente te del del MSPMSP-20 2009 091 el HBO HBO ha real realiz izad ado o 275. 275.46 463 3 (inf (infor orma maci ción ón más más ajus ajusta tada da a la real realid idad ad) ) dete determ rmin inac acio ione nes s de labo labora rato tori rio o marc marcan ando do una una nota notabl ble e dife difere renc ncia ia con con otra otras s fuen fuente tes s del del prop propio io MSP MSP26 para para el mism mismo o año año (31. (31.64 646) 6). . Otra Otra fuente28 determ determinó inó que la activi actividad dad para para ese año fue de 293.632 293.632 determ determina inacio ciones nes (Tabla11). Laboratorio biomédico Laboratorioclínico Hematología Químicasanguinea Orina Otros Microbiología & Genética a AnatomíaPatológica Total

Número 2009 Número 2010 281.495 339.734 86.301 96.580 131.470 184.327 34.618 31.400 29.106 27.427 11.937 17.398 0 0 200 1461 293.632 359.983

Tabla11.DeterminaciónDiagnósticobiomédicoHBO.Fuente:LaboratorioClínicoHBO-2009/2010. (&)Hospitaldeespecialidadesquenodisponedelaboratoriodecitogenética/molecular.(a)Puedeexistirun subregistro

Porlotantotomaremoscomoreferenciaparaelaño2009laúltimafuentedelpropio HBO28(293.632determinaciones)paracompararconelaño2010(359.983).Conestos dato datos s se obse observ rvó ó un incr increm emen ento to del del 10,1 10,15% 5% en el núme número ro de dete determ rmin inac acio ione nes s 26

MSP.Sistemacomúndeinformación:Produccióndeestablecimientosdesalud.Cuadro141.ProvinciaPichincha,2009.

27

RoseroA.EstadísticaHBO-2010.

28

ServiciodeLaboratorioClínico–HBO.InformaciónproporcionadaporSanchézTorresC,marzo2010.

37

biomédicas.Apesardeestadisparidaddeinformación,elHB biomédicas.Apesardeest adisparidaddeinformación,elHBOpresentaunnúmerode Opresentaunnúmerode determinacionesestadísticamentesignificativo(p=0,006)muypordebajodeloquese regi regist stra ra en otro otros s cent centro ros s (Tab (Tabla la 4) de simi simila lare res s cara caract cter erís ísti tica cas: s: Ho Hosp spit ital al del del Niño Niño-Guayaquil29(1’257.212),HospitalGarrahan–BuenosAires 11(1’618.213)yHSJD-BCN 12 (1’302.873). Sin Sin emba embarg rgo o Sánc Sánche hez z Torr Torres es C28 come coment nta a que que la comp compar arac ació ión n esta estadí díst stic ica a de la produc producció ción n de las áreas áreas diagnó diagnósti sticas cas aún con fines fines teó teóric ricos, os, se debe debe eefec eefectua tuar r en condic condicion iones es de simili similitud tud o equipa equiparab rables les con factor factores es de correc correcció ción. n. Se debe debe inclui incluir r factoresintríns factoresintrínsecos ecos como: elrecursohumano, latecnologíadiagnóst latecnologíadiagnósticautilizad icautilizada ayel yel recu recurs rso o info inform rmát átic ico o inst instal alad ado; o; así así como como fact factor ores es extr extrín ínse seco cos s como como: : nive nivell de la inst instit ituc ució ión, n, núme número ro de cama camas, s, esta estanc ncia ia medi media a entr entre e otra otras. s. Por Por tale tales s moti motivo vos s este este análisisnecesitamayorprofundidad.

Serviciodediagnósticoporlaimagen: SegúnelMSP-200926elhospitalharealizado31.514exploracionesdeimagenyenel año201027serelizó94.915estudios(Tabla12).

Diag Diagnó nóst stic ico opo por rla lai ima mage gen n DxI Radiografía Flujoscopiadental Ecografía & TAC & RM To t a l

Núme Número ro2 200 009 9 Núme Número ro2 201 010 0 31.514 94.915 25.568 83.834 3.727 4.524 2.219 6.557 0 NC 0 0 a 31.514 94.915

Tabla12.ExploracionesdediagnósticoporlaimagenHBO.Fuente:MSP-2009yHBO-2010. TAC=tomografíaaxialcomputarizada.RM=resonanciamagnética.NC=noconoce.(a)Puedeexistirun subregistro.(&)Hospitaldeespecialidadesquenodisponedetecnologíadepunta

29

MSP.Sistemacomúndeinformación:Produccióndeestablecimientosdesalud.Cuadro77.ProvinciaGuayas,2009.

38


Los servicios de diagnóstico por la imagen agrupan radiografía, tomografía comp comput utaariza rizada da (TAC AC)), ecogra ograffía (ecogr cograf afía ía con conven vencion cionaal + ecoc cocard ardiogr iograafía) fía) y reso resona nanc ncia ia magn magnét étic ica. a. Al 2009 2009 el HBO HBO no regi regist stra ra acti activi vida dade des s de tomo tomogr graf afía ía30 y resona resonanci ncia a magnét magnética ica,, por no dispon disponer er de las mismas mismas. . Es un dato dato que nos deberí debería a llamar llamar laatención laatención alconsider alconsiderarque arque elHBO esun hospit hospitalde alde “espec “especial ialida idades des” ” yde y de referencianacional. Observandolaactividadregistrada(posiblesubregistro)porelHBO 26(31.514)durante elaño2009,seobservaunincre elaño2009,seobservaunincremento mentodel50,14%para del50,14%paraelaño2010.Alcompara elaño2010.Alcompararcon rcon otroscentros,nosdamoscuentalaactividaddelserviciodediagnósticoporlaimagen del del HBO, HBO, sobr sobre e todo todo la del del 2010 201027 (94.91 (94.915) 5) se encuen encuentra tra en una simila similar r magnit magnitud ud respec respecto to otros otros hospit hospitale ales, s, cuando cuando miramo miramos s número números s absolu absolutos tos. . Hospit Hospital al del NiñoNiñoGuayaquil29 (66. (66.653 653), ), Ho Hosp spit ital al Garr Garrah ahan an – Buen Buenos os Aire Aires s (130 (130.8 .802 02))11 y HS HSJD JD-B -BCN CN12 (72.693).Noencontramosdiferenciassignific (72.693).Noencontramosd iferenciassignificativas(p>0,05). ativas(p>0,05). Sinembargoestosdatos Sinembargoestosdatosnospermiten nospermitendeducirquelaactivi deducirquelaactividaddelHBO,secentr daddelHBO,secentraen aen la radiog radiograf rafía ía de “rayos “rayos x” con todas todas sus varian variantes tes. . Quizá Quizá su expli explicac cación ión radica radica en ausenciadelosequiposyotraspruebasdeimag ausenciadelosequiposyotraspruebasdeimagendiagnósticas(TAC endiagnósticas(TAC,RM,Eco-Doppler ,RM,Eco-Doppler color, color, Angiog Angiograf rafo), o), por una posibl posible e duplic duplicaci ación ón de explor exploraci acione ones s y por la solici solicitud tud indiscriminadadeestapruebade indiscriminadadeestapruebadeimagenporparte imagenporpartedelpersonaldes delpersonaldesalud. alud.

ServiciodeFarmacia: Acer Acerca ca de este este serv servic icio io cent centra ral, l, el únic único o dato dato que que disp dispon onem emos os por por part parte e del del MSPMSP200926 y HBO-201027 es el núme número ro de medi mediccamen amenttos despa espacchado hados s (215. 215.41 419 9 y 704.706)respectivamente.Sinlugaradudaestainformacióndeberáseranalizaday

30

Esteequipodiagnósticoseadquiereenel2010ynoentraenlosregistrosdel2009.

39

complementadaconotrosdatos.Esimportanterevisarelorganigramadelserviciode farm farmac acia ia, , las las func funcio ione nes s de este este serv servic icio io, , las las líne líneas as de inve invest stig igac ació iónn-do doce cenc ncia ia y la gestió gestión n econó económic mica a valora valorada da por índice índices s como: como: peso peso relati relativo vo medio/ medio/ing ingres reso o y peso peso relativomedio/estancia,paradara relativomedio/estancia,paradaraconocerelgasto conocerelgastoporconsumo. porconsumo. La gestió gestión n de farmac farmacia ia tiene tiene que aplica aplicar r los sistem sistemas as inform informáti áticos cos actual actuales es y estar estar integrado a las decisiones de los médicos, enfermeras y administrativas (departamentosdecomprayfacturación). Losservicioscentrales(laboratori Losservicioscentrales(laboratorio,imagenyfarma o,imagenyfarmacia)tieneung cia)tieneungranproblema ranproblema

Por ahora, ahora, y porque porque no contam contamos os con datos datos al respec respecto, to, no analiz analizare aremos mos la parte parte corr corres espo pond ndie ient nte e a inge ingeni nier ería ía, , serv servic icio ios s gene genera rale les s y segu seguri rida dad d patr patrim imon onia iall que que comprende5grupos:a)Serviciosdehostelería(cafetería/cocina,limpieza,ropería);b) Dietética/biberones; c) Infraestructura e instalaciones (obras, reformas, elec electr trom omed edic icin ina, a, mant manten enim imie ient nto) o); ; d) Serv Servic icio ios s gene genera rale les s (men (mensa saje jerí ría, a, jard jardin iner ería ía, , telecomunicaciones,seguridadpatr telecomunicaciones,seguridadpatrimonial)ye)Se imonial)ye)ServiciosdePrevenci rviciosdePrevención. ón.


40

GestióndeRecursoshumanos. SegúnlosdatosrecogidosporelMSP1 enel hospit hospitallabor allaboran950 an950 emplea empleados dos (Tabla (Tabla 13), 13), de los los cual cuales es la mayo mayorí ría a corr corres espo pond nde e al pers person onal al de enfe enferm rmer ería ía, , segu seguid ido o del del person personal alméd médico ico y auxili auxiliar ar deenf de enferm ermerí ería. a. Undat Un dato o que llama llama la atenci atención ón es que el 74,6%delosmédicosespecialistasti 74,6%delosmédicosespecialistastieneunajornadala eneunajornadalaboraldecuatrohor boraldecuatrohoras. as.

NÚMEROPERSONAL-HORASCONTRATADAS Horas 

N

C

MÉDICOSESPECIALISTAS 100

4

6

8

TOTAL

109

1

36

146

3

9

60

265

7

7

3

7

33

24

57

87

25

112

26

26

321

321

46

ODONTÓLOGOSESPECIALISTAS

6 5

4

215

50

6

1

6

1

37

20

ENFERMERAS TRABAJADORES/ASSOCIALES PSICÓLOGOS TECNÓLOGOSMÉDICOS AUXILIARESDEENFERMERÍA OTROSPROFESIONALES CONTRATOCOLECTIVO TOTAL

205

112 18

8

321 820 130

4

950

Tabla13.RecursosHumanosHBO.Fuente:MSP-2009

El único único bien bien social social no reponi reponible ble esel es eltie tiempo mpo. . Este Este factor factor sin duda duda condic condicion iona a a la producción(urgencias,consultaexte producción(urgencias,consultaexterna,hospitalización rna,hospitalizaciónycirugía)diaria ycirugía)diariadelhospital. delhospital.

41

AburesyTarín 31mencionaqueeltiempoasistencialdelmédicodebeserel68%desu jornada,dedicandoelrestodetar jornada,dedicandoelrestodetareasacapacita easacapacitación,docencia,inve ción,docencia,investigaciónyges stigaciónygestión. tión. Síasumimosquelosmédic SíasumimosquelosmédicosdelHBOtend osdelHBOtendríanunajorn ríanunajornadalabor adalaboralde8horas/dí alde8horas/díasel asel númerodemédicosnecesarios(sinconsiderarlosservicioscentralesylosequiposde númerodemédicosnecesarios (sinconsiderarlosservicioscentralesylosequiposde médicos/guardia/urgencias) serí sería a de 147 147 espe especi cial alis ista tas, s, segú según n lo demo demost stra rado do en la siguienteecuación9: MN=TTN(a+b+c)/TIT MN=médicosnecesarios.TTN=tiempototalnecesario.TIT=tiempoindividualtrabajado.a=hospitalización.b=consultaexterna. c=quirófanos

MN=(a+b+c)*/TIT MN=(21257+42162+118647)/TIT MN=182067/TIT (*)Eselcálculoenhorasd (*)Eselcálculoenhorasdelaactivi elaactividadtotaldelos dadtotaldelosespecialista especialistas,consideran s,considerandoquelavisita doquelavisitapor por cada cada pacien paciente te es 15 minuto minutos s en hospit hospitali aliza zació ción, n, 30 minuto minutos s cuando cuando es primer primera a visit visita, a, 15 minutosenvisitasucesivay60minutosporcirugíacon2cirujanos.

TIT**=(228).(8horas).(68/100) TIT=1240 (**) (**) Tiempo Tiempo asiste asistenci ncialdispo aldisponib niblepor lepor elmédico elmédico debe debe ser el68% para para dedica dedicar r elresto a la investigación,docenciaygestión.

MN=147 especial especialista istas s sin contar contar guardia, guardia, urgencia urgencias, s, servicio servicios s centrale centrales s y equipos equipos médicos

El HBO HBO empl emplea eand ndo o el mism mismo o crit criter erio io de acti activi vida dad d nece necesi sita ta a demá demás, s, 6 médi médico cos s tratan tratantes tes para para cubrir cubrir el Servic Servicio io de Emerge Emergenci ncia a y de 61 a 64 médic médicos os reside residente ntes s a tiem tiempo po comp comple leto to (exc (exclu lusi sivo vos s del del hosp hospit ital al), ), en un sist sistem ema a de “hospi “hospital tal docent docente e 31

ArbuésMyTarínLl.Gestiónderecursoshumanos,2007


42

universitario”,parafuncionaradecuadamente,siemprequeexistelafigurademédico universitario”,parafuncionaradecuadamente,siemprequeexistelafigurademédico tra tratant tantee con jorn jornad adaas de 8 hor horas diari iarias as y guar guardi dias as de prese resenc ncia ia fís física ica en las las especialidades

más

representativas

(Pediatría

General,

Cirugía

Pediátrica,

Traumatología,Anestesia,Terapia Traumatología,Anestesia,TerapiaIntensivayNe IntensivayNeonatología). onatología). Dees De estos tos datos datospod podemo emos sdem demost ostrar rar que laplantill laplantilla a del HBO1escorta:146médicos especialistas y 7 psicólogos (Tabla 14) para cumplir todas las actividades (hospitali (hospitalizació zación, n, consulta consulta externa, externa, cirugía, cirugía, urgencias urgencias,, servicios servicios centrales centrales,, guardias guardias y equiposmédicos). SegúnelMSP17desdeelmesdefebrerodel2011entraráenvigenciaeldecretoque obli obliga ga a todo todos s los los prof profes esio iona nale les s a trab trabaj ajar ar 8 hora horas/ s/dí día; a; se espe espera ra que que con con esto esto disminuyanlaslistasdeespera disminuyanlaslistasdeesperaparalaatención paralaatenciónenconsultaext enconsultaexterna. erna. Segúnlosdirectivos 19 delHBOestamedidacausaríaresistenciaenlosmédicos,porlo que“acambio”seleshanofrecidodiversosincentivosacadé que“acambio”seleshanofrec idodiversosincentivosacadémicos;entreloscuale micos;entreloscualeslos slos más important importantes es son:capac son: capacitaci itación ón continua, continua, tiempo tiempo parareali para realizar zar y facilidad facilidades es para publicar

investigaciones,

participación

en

la

formación

de residentes

de

subespecialidadespediátricas.Losdirectivos 19delHBOmanifiestanquehayundoble régime régimen n de reside residente ntes, s, de postgr postgrado ado y asiste asistenci nciale ales; s; se propon propone e que estos estos último últimos s tambiénpuedanobtenerreconocimie tambiénpuedanobtenerreconocimientoacadémico. ntoacadémico. Almomento desconoce desconocemoslarealidadconcr moslarealidadconcretadegestión etadegestión deltalentohumanoenel deltalentohumanoenel HBOporloqueevitamosrealizarun HBOporloqueevitamosrealizarunanálisismásprofundo. análisismásprofundo. Elhospitaltieneunaplantillamédi Elhospitaltieneunaplantillamédicacortayelactual cacortayelactualrecursohumanose recursohumanoseencuentra encuentra pocomotivado.

43

ElrestodelpersonaldelHBOenestemomentonoserá ElrestodelpersonaldelHBO enestemomentonoseráobjetodeanálisis,sinembar objetodeanálisis,sinembargo go dado dado que que los los hosp hospit ital ales es son son cent centro ros s inte integr grad ados os espe espera ramo mos s que que teng tengan an simi simila lare res s problemasrespectoalnúmeroymotivaciones.

44


OrganigramadelHBO DelodesprendidoenlaWeb4delHBOlaestructuraorganizacionalesdébil(Ilustración 7), con una carenc carencia iaen enpro produc ductos tos,, agrega agregador dores esde deval valor or y estruc estructur turas asde deapo apoyo. yo. El orga organ nigra igrama ma ins instit titucio uciona nall es muy muy simp imple. le. Cuen Cuenta ta con un dire direct ctor or médic édico, o, dos dos subdirectores(médicoyadministrativo),unáreaadministrativa,unáreaderecursos humanosy3jefesdedepartamentos(financiero,enfermeríayserviciosgenerales).A demáshay8comitésmédicos,con demáshay8comitésmédicos,conunsinnúmerodea unsinnúmerodeactividades. ctividades.

Ilustración7.OrganigramadelHBO.Fuente:HBO-2011

Esta Esta estruc estructur tura a espoc es poco o operat operativa iva,, y no obedec obedece e a las actual actuales espro propue puesta stas s para para los procesos procesosde de gestión. gestión. Sería Sería interesan interesante teconoc conocer erlas las funciones funciones reales reales de todos y cada unodelosórganosdegestióndelhospital unodelosórganosdegestió ndelhospital.Elhospitaldebe .Elhospitaldeberíacontr ríacontratar atarcon conurge urgencia ncia ungerenteconunavisióndeproces ungerenteconunavisióndeprocesos,yestardis os,yestardispuestoaunare puestoaunareingeniería. ingeniería. Sedebesepararladirección(pol Sedebesepararladirección(política),lagestión ítica),lagestión(díaadía)y (díaadía)ylaparticipación laparticipación (sindicato/asociaciónmédica)9

45

Recomendamos20que: Por Por un lado lado debe debe esta estar r la entidad entidad rectora rectora (MSP) (MSP)ase asesor sorada ada por un comité comité deét de ética ica asi asiste stencia nciall. En un segu segund ndo o nive nivell debe crearse una gerencia acompañada de direcciones

de

planificación/calidad

conocimiento/investigación/innovación

(C+I+i),

y con

de un

gestión fuerte

servicio

del de

comuni comunicac cación ión. . Y un tercer tercer nivel nivel se encont encontrar rarían ían varias varias direcc direccion iones es como: como: médica médica,, enfermería enfermería,, personal, personal, economía/f economía/finanz inanzas, as, ingeniería ingeniería/segu /seguridad ridad/ser /servicio vicios s centrale centrales s y sistemasdeinformación/controldelagestión. Que elhospital elhospital ingres ingrese ealsiglo alsiglo XXI XXI tantoen tantoen suáreafísica,tecn suáreafísica,tecnoló ológic gica,de a,de gestió gestión ny y recursohumano.Quesuperesues recursohumano.Quesuperesuestructuraactual tructuraactual,ancladaenel ,ancladaenelsigloXX. sigloXX.


46

Gestión hos Gestión hospit pitala alaria ria dia diaria ria como herr herrami amient enta a del per person sonal al de salud:unapropuesta. El HBO con las universidades mantiene convenios para la formación de los profesionales;peronosehanestablecidocolaboracionesconelobjetivodemejorarla gestiónmediantelarealizacióndeinvestigaciones 19.Estehechorepresentaundéficit enel día adía a día demejorar demejorar laactivid laactividadhospi adhospital talari aria.Se a.Se deberí debería aini inicia ciar runproce unprocesode sode reingenie reingeniería ría fundament fundamental, al, radical, radical, espectac espectacular ular y por procesos. procesos. No sirven sirven pequeños pequeños cambios,estocontribuyealdete cambios,estocontribuyealdeterioroyfracasode rioroyfracasodelagestión. lagestión. Para Para el HBO HBO prop propon onem emos os20 cump cumplilir r dos dos prem premis isas as y seis seis disc discip iplilina nass9 con el fin de conseguirunaadecuadagestión(Tabla14): Premisas Sistemacontable

Capacidaddedecisión

Noseconoce. Debe Deber r ser ser inte integr grad ado o a los GRD. Entregar factura a los usuarioscomomecanismode transparencia El MSP MSP está está fort fortal alec ecie iend ndo o estepunto. Sedeberadicalizarelapoyoa la dirección para lograr objetivoscomolajornadade 8 horas, el proceso de reingeniería.

Disciplinas Conocimientodehechos

Se tien tiene e un cono conoccimie imient nto o parcial, necesitamos información información de la eficiencia, eficiencia, equidadycalidad.

Determinaciónobjetivos

Sedesconocelaexistenciade objetivos fechados, cualtificados y con responsables El MSP a través través del decreto decreto de emergencia está trabajandoenestepunto. Sinembargosenecesitamás dotación de equipos adecua adecuada da a las necesi necesidad dades es de los los obje objeti tivos vos previ previst stos os y personaldesalud. ElHBOposeeunorganigrama débil.Esunpuntoatrabajar conprocesos,agregadoresde valorydeapoyo. Se requie requiere re contar contar con más profes profesion ionale ales s y un punto punto en deuda deuda es la motiva motivació ción n que tieneelpersonaldelHBO.

Dotacióndemedios

Estructurafuncional

Sele Selecci cción ón y moti motiva vació ción n del del personal

Tabla7.PropuestadegestióndiariadelHBO.Fuente:CáceresF-2011

47

Segú Según n la auto autori rida dad d19 del del HBO, HBO, exis existe te un buen buen núme número ro de RR RRHH HH, , prin princi cipa palm lmen ente te enfermera enfermeras, s,quepodríanestarinteres quepodríanestarinteresadosen adosen participa participar racti activamen vamenteen teen procesosde procesosde investigación.Delosdemás,seprevéqueel50%loapoyaría,yel40%requerirádeun procesode“sensibilización”paraqueentiendanlaimportanciayfacilitenlaejecución delosprocesos. Unavezconcluidoelprocesodereingenieríarecomendamos

20

queelHBOsesometa

lograr lograr una acredi acreditac tación ión intern internaci aciona onal, l, a través través de la Joint Joint Commis Commissio sion n o Fundac Fundación ión Avedis Donabedian por citar como ejemplo, con la finalidad de que sus recomendacionesinfluyanenlospac recomendacionesinfluyanenlospacientes,direct ientes,directivos,sanitariosy ivos,sanitariosyMSP. MSP.

48


Anexo1. Abreviaturas c=númerodecamas e=ingresosdepacientesoegresos em=estanciamedia io=índicedeocupación t=tiempo(365días) HBO=HospitalBacaOrtiz HSJD-BCN=HospitalSantJoandeDéu HSJD-BCN=HospitalSantJoandeDéu–Barcelona –Barcelona MSP=MinisteriodeSaludPública DMQ=DistritoMetropolitanodeQuito ISP-PUCE=InstitutodeSaludPública ISP-PUCE=InstitutodeSaludPública–PontificiaUnivers –PontificiaUniversidadCatólicaEcu idadCatólicaEcuador ador SENESCYT=Secretarianaciona SENESCYT=Secretarianacionaldeeducaciónsu ldeeducaciónsuperior,ciencia,t perior,ciencia,tecnologíaeinnovaci ecnologíaeinnovación ón GRD=Gruporelacionadoconeldiagnóstico TAC=tomografíaaxialcomputarizada MN=médicosnecesarios TTN=tiempototalnecesario TIT=tiempoindividualtrabajado PN=personalnecesario ONC-HEM=oncología–hematología CIR.CARD=cirugíacardiotorácica UCA=unidaddecirugíaambulatoria

Diagnóstico General, Hospital pediátrico Baca Ortiz de Quito. Por Freus Cáceres y Karen Pesse

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