BAB I VASCULITIS
A. DEFINISI Vaskulitis adalah proses klinikopatologi dicirikan oleh peradangan dan kerusakan pembuluh darah. Lumen pembuluh darah biasanya turut serta, dan ini dikaitkan dengan iskemia jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat. Sebuah kelompok yang luas dan heterogen dari sindrom merupakan hasil dari proses ini, karena setiap jenis, ukuran, dan lokasi pembuluh darah mungkin terlibat. Vaskulitis dan konsekuensi-konsekuensinya mungkin manifestasi utama atau satusatunya penyakit; alternatif lain, vaskulitis dapat menjadi komponen sekunder sekunder primer lain penyakit. Vaskulitis bisa terbatas pada satu organ tunggal, seperti kulit, atau mungkin secara simultan melibatkan beberapa sistem organ.
B. KLASIFIKASI Ciri utama dari sindrom vaskulitis sebagai sebuah kelompok adalah kenyataan bahwa ada banyak heterogenitas pada saat yang sama karena ada tumpang tindih cukup besar di antara mereka. Sifat heterogenitas dan tumpang tindih ini di samping kurangnya pemahaman tentang pathogenesis sindrom ini telah menjadi halangan besar untuk pengembangan sebuah sistem yang koheren dalam klasifikasi untuk penyakit ini.
1
Tabel 1. Sindrom Vaskulitis C. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS P ATOGENESIS Secara umum, sebagian besar sindrom vasculitis diasumsikan dimediasi setidaknya sebagian oleh mekanisme immunopathogenik yang terjadi dalam respon terhadap rangsangan antigen tertentu (Tabel 306-2). Namun, bukti yang mendukung hipotesis ini adalah untuk bagian yang paling tidak langsung dan mungkin mencerminkan epifenomena sebagai lawan untuk kausal yang benar. Selanjutnya, tidak diketahui mengapa beberapa individu mungkin mengembangkan vasculitis dalam menanggapi rangsangan antigen tertentu, sedangkan yang lainnya tidak. Sangat mungkin bahwa sejumlah faktor yang terlibat dalam ekspresi tertinggi dari sebuah sindrom vaskulitis. Hal ini termasuk predisposisi genetik, paparan lingkungan, dan mekanisme yang berkaitan dengan respon imun terhadap antigen tertentu. Kekebalan Patogen- Formasi Kompleks Vaskulitis umumnya dianggap dalam kategori yang lebih luas dari penyakit kompleks imun yang mencakup serum dan beberapa penyakit jaringan ikat, yang sistemik lupus erythematosus adalah prototipenya. Meskipun deposisi kompleks imun di dinding pembuluh darah, mekanisme patogenik yang paling luas diterima dari vaskulitis, peran penyebab kekebalan kompleks belum jelas dipastikan dari sebagian besar sindrom vaskulitis. Imun kompleks yang beredar tidak perlu 2
menghasilkan deposisi kompleks di pembuluh darah dengan vaskulitis berikutnya, dan banyak pasien dengan vaskulitis aktif tidak memiliki bukti kompleks imun beredar atau disimpan. Antigen yang sebenarnya terkandung di kompleks imun tubuh jarang ditemukan pada sindrom vaskulitis. Dalam hal ini, antigen hepatitis B telah diidentifikasi baik dalam sirkulasi dan disimpan di kompleks imun subset dari pasien dengan vaskulitis sistemik, terutama di polyarteritis nodosa. Sindrom
mixed
cryoglobulinemia sangat terkait dengan infeksi virus hepatitis C; hepatitis C virion dan kompleks antigen-antibodi hepatitis C virus telah diidentifikasi dalam cryoprecipitates pasien ini. Mekanisme kerusakan jaringan di kompleks-mediated imun vasculitis mirip yang diuraikan untuk penyakit serum. Dalam model ini, kompleks antigen-antibodi terbentuk kelebihan antigen dan disimpan di dinding pembuluh darah dimana permeabilitas telah ditingkatkan oleh vasoaktif amina seperti histamin, bradikinin, dan leukotrien dilepaskan dari platelet atau dari sel mast sebagai hasil dari mekanisme pemicu IgE. Pengendapan kompleks imun menghasilkan aktivasi komponen komplemen, khususnya C5a, yang sangat chemotactic untuk neutrofil. Sel-sel ini kemudian menyusup ke dinding pembuluh darah, melakukan phagositosis imun kompleks, dan melepaskan enzim intrasitoplasma mereka, yang merusak dinding pembuluh darah. Karena proses menjadi subakut atau kronis, sel mononuklear menyusup ke dinding pembuluh darah. Hal utama pada sindrom ini menghasilkan kompromi dari lumen pembuluh darah dengan perubahan iskemik pada jaringan yang dipasok oleh pembuluh darah yang terlibat. Beberapa variabel dapat menjelaskan mengapa hanya beberapa jenis kompleks imun menyebabkan vaskulitis dan mengapa hanya pembuluh darah tertentu yang terpengaruh dalam individu pasien. Hal ini termasuk dalam kemampuan sistem retikuloendotelial untuk menghilangkan kompleks imun yang beredar dalam darah, ukuran dan sifat fisikokimia kompleks imun, derajat relatif turbulensi aliran darah, tekanan hidrostatik intravaskuler di pembuluh darah yang berbeda, dan int egritas yang ada sebelumnya dari endotelium pembuluh darah. Antineutrophil
Citoplasma Antibodi ( Anca)
3
Anca adalah antibodi yang digunakan dalam melawan protein tertentu dalam butiran sitoplasma neutrofil dan monosit. Autoantibodi ini hadir dala m pasien dengan jumlah yang besar, dengan sindrom vaskulitis sistemik tertentu, khususnya Wegener¶s granulomatosis dan polyangiitis mikroskopis, dan pada pasien dengan glomerulonefritis nekrosis dan cresent. Terdapat dua kategori utama Anca berdasarkan target yang berbeda untuk antibodi. Terminologi Anca sitoplasma (cAnca) mengacu ke diffuse, pola pewarnaan granular sitoplasma diamati oleh mikroskop immunofluorescence saat antibodi serum mengikat indikator neutrofil. Proteinase-3, proteinase serin 29-kDa yang netral hadir dalam butiran azurophilic neutrofil, adalah antigen c-Anca utama. Lebih dari 90% pasien dengan Wegener¶s granulomatosis aktif khas memiliki antibodi terdeteksi untuk proteinase-3. Terminologi Anca perinuklear (p-Anca) mengacu pada sesuatu yang lebih lokal perinuklear atau µnuclear staining pattern¶ sebagai indicator neutrofil. Target utama untuk p-Anca adalah menghasilkan myeloperoxidase enzim; target lain yang dapat menghasilkan pola p-Anca dari pewarnaan termasuk elastase, cathepsin G, laktoferin, lisozim, dan bactericidal/ protein yang meningkatkan permeabilitas. Namun, hanya antibodi untuk myeloperoxidase yang meyakinkan berkaitan dengan vaskulitis. Antibodi Antimyeloperoxidase telah dilaporkan ada pada beberapa pasien dengan polyangiitis mikroskopis, sindrom Churg-Strauss, cresent glomerulonefritis, sindrom Goodpasture¶s, dan Wegener¶s granulomatosis. Sebuah p-Anca staining pattern yang bukan karena antibody antimyeloperoxidase telah dikaitkan dengan entitas nonvaskulitis seperti rematik dan penyakit autoimun nonrheumatik, inflammatory bowel disease, obat-obatan tertentu, dan infeksi seperti bakterial endokarditis dan infeksi saluran nafas pada pasien dengan cystic fibrosis. Tidak jelas bagaimana pasien dengan sindrom vaskulitis menghasilkan antibodi untuk myeloperoxidase atau proteinase-3, sedangkan antibodi seperti ini jarang terjadi pada penyakit inflamasi dan penyakit autoimun lainnya. Ada sejumlah observasi in vitro yang menyarankan kemungkinan mekanisme dimana antibodi ini dapat berkontribusi pada patogenesis sindrom vaskulitis. Proteinase-3 dan myeloperoxidase yang berada di butir azurophilic dan lisosom dari resting neutrofil dan monosit, di mana mereka tampaknya tidak dapat diakses untuk serum antibodi. Namun, ketika neutrofil atau monosit yang distimulasi oleh tumor nekrosis faktor 4
(TNF) atau interleukin (IL) 1, proteinase-3 dan myeloperoxidase memindahkan mereka ke membran sel dimana dapat berinteraksi dengan Anca ekstraselular. Neutrofil kemudian berdegranulasi dan menghasilkan oksigen reaktif yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan. Selanjutnya, Anca neutrofil yang diaktifkan dapat membunuh sel-sel endotel in vitro. Aktivasi neutrofil dan monosit oleh Anca juga menginduksi pelepasan sitokin proinflamasi seperti IL-1 da n IL- 8. Namun, sejumlah observasi klinis dan laboratorium menentang peran patogen utama untuk Anca. Pasien mungkin mendapat Wegenerµs granulomatosis tanpa adanya Anca; jumlah absolut dari titer antibodi tidak berkorelasi dengan baik dengan penyakit; dan pasien dengan Wegener¶s granulomatosis dalam kondisi remisi dapat terus memiliki tinggi antiproteinase 3 (c-Anca) titer selama bertahun-tahun. Dengan demikian, peran autoantibodies di patogenesis vaskulitis sistemik masih belum jelas. Respon
Limfosit T Patogen dan Formasi Granuloma Selain untuk mekanisme kompleks imun mediated klasik dari vasculitis sama
halnya dengan Anca, mekanisme immunopathogenik lain mungkin terlibat dalam kerusakan pembuluh darah. Yang paling menonjol di antaranya hipersensitivitas tipe delayed dan cedera imun cell-mediated sebagaimana tercermin dalam histopatologi dari vaskulitis granulomatosa. Namun, kompleks imun itu sendiri dapat memicu respons granulomatosa. Sel endotel pembuluh darah dapat mengekspresikan molekul HLA kelas II yang ikut teraktivasi oleh sitokin seperti interferon (IFN). Hal ini memungkinkan sel-sel ini untuk berpartisipasi dalam reaksi imun seperti interaksi dengan limfosit T CD4 dengan cara yang mirip dengan antigen makrofag. Sel endotel dapat mengeluarkan IL-1, yang dapat mengaktifkanT limfosit dan memulai proses kekebalan atau menyebar in situ dalam pembuluh darah. Selain itu, IL-1 dan TNF inducer yang poten dari endothrllial-lucocyte a dhesion molecule 1 (Elam-1) dan molekul adhesi sel vaskuler 1 (VCAM-1), yang dapat meningkatkan perlekatan leukosit pada sel-sel endotel di dinding pembuluh darah. Mekanisme lain seperti sitotoksisitas seluler langsung, antibodi diarahkan terhadap komponen pembuluh darah, atau sitotoksisitas seluler tergantung antibody telah diusulkan dalam beberapa jenis penyebab kerusakan pembuluh darah. Namun, tidak ada bukti ya ng meyakinkan
5
untuk mendukung kontribusi mereka sebagai penyebab patogenesis salah satu sindrom vasculitis yang dikenal.
D. DIAGNOSIS Diagnosis vasculitis sering dipertimbangkan dalam setiap pasien dengan penyakit sistemik yang sulit dijelaskan. Namun, ada beberapa kelainan klinis yang ketika muncul baik sendiri atau dalam kombinasi kelainan lain harus menyarankan diagnosis vaskulitis. Hal ini termasuk pada purpura yang teraba (palpable purpura), infiltrat paru dan hematuria mikroskopis, peradangan kronis sinusitis, multipleks mononeuritis, kelainan iskemik yang tidak jelas, dan glomerulonefritis dengan bukti penyakit multisistem. Sejumlah penyakit nonvaskulitis juga dapat menghasilkan beberapa atau seluruh kelainan. Dengan demikian, langkah pertama dalam hasil pemeriksaan dari pasien dengan dugaan vasculitis untuk mengecualikan penyakit lain yang menghasilkan manifesta si klinis yang dapat meniru vaskulitis. Sangat penting untuk menyingkirkan penyakit menular dengan fitur yang tumpang tindih tersebut dari vaskulitis, terutama jika pasien kondisi klinis yang memburuk dengan cepat dan pengobatan imunosupresif secara empiris sedang dijalankan. Setelah penyakit yang meniru vasculitis telah disingkirkan, pemeriksaan selanjutnya harus mengikuti serangkaian langkah-langkah progresif yang menentukan diagnosis vasculitis dan menentukan kategori sindrom vaskulitis. Pendekatan ini cukup penting terutama karena
beberapa
sindrom
vaskulitis
membutuhkan
terapi
agresif
dengan
glukokortikoid dan sitotoksik agen, sementara sindrom lain biasanya selesai dengan spontan dan membutuhkan pengobatan simptomatis saja. Diagnosis definitif vaskulitis dibuat pada biopsi jaringan yang terlibat. Hasil µblind¶ biopsi organ tanpa bukti subjektif atau objektif dengan keterlibatan yang sangat rendah, harus dihindari. Ketika sindrom seperti polyarteritis nodosa, Takayasu arteritis, atau Vaskulitis sistem saraf pusat terisolasi diduga, angiogram dengan dugaan keterlibatan organ harus dilakukan. Namun, angiograms tidak harus dilakukan secara rutin saat pasien hadir dengan vaskulitis kulit lokal dengan tidak ada indikasi klinis keterlibatan organ dalam. 6
Pemeriksaan
klinis,
laboratorium,
biopsi,
dan
radiografi
biasanya
memungkinkan kategorisasi yang tepat untuk kea rah sindrom spesifik, dan terapi mana yang tepat harus dimulai sesuai untuk informasi ini. Jika ditemukan antigen yang menngarahkan ke diagnosis vasculitis, antigen harus dihilangkan bila mungkin. Jika vaskulitis berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya seperti infeksi, neoplasma, atau penyakit jaringan ikat, penyakit yang mendasari harus diobati. Jika sindrom tidak berkurang setelah menghilangkan antigen yang ditemukan atau pengobatan penyakit yang mendasarinya, atau jika tidak ada penyakit yang mendasari dikenali, pengobatan harus dimulai sesuai dengan kategori sindrom vaskulitis. Pilihan pengobatan akan dipertimbangkan di bawah sindrom individu, dan prinsip-prinsip umum terapi akan diperti mbangkan.
Gb.1 Algoritma pendekatan diagnosis pada pasien dengan dugaan vaskulitis 7
E. PRINSIP PENGOBATAN Setelah diagnosis vasculitis telah ditetapkan, keputusan mengenai strategi terapeutik harus dibuat. Sindrom vaskulitis mewakili derajat penyakit yang bervarias i dengan berbagai tingkat keparahan. Oleh karena potensi efek samping tertentu obat terapeutik mungkin cukup besar, maka rasio risiko-lawan-keuntungan dari setiap pendekatan terapeutik harus ditimbang dengan hati-hati. Pendekatan terapeutik spesifik yang dibahas di atas untuk sindrom vaskulitis individu; namun, prinsip prinsip umum tertentu mengenai terapi harus dipertimbangkan. Di satu sisi, glukokortikoid dan / atau terapi sitotoksik harus segera diterapkan pada penyakit dimana disfungsi sistem organ ireversibel dan morbiditas dan kematian yang tinggi telah jelas. Wegener¶s granulomatosis adalah prototipe dari vaskulitis sistemik yang parahdimana membutuhkan pendekatan terapeutik. Di sisi lain, jika memungkinkan, terapi agresif dihindari untuk manifestasi vaskulitis yang jarang mengakibatkan disfungsi sistem organ ireversibel dan yang biasanya tidak respon terhadap terapi. Sebagai
contoh,
vaskulitis
kulit
idiopatik
biasanya
menyelesaikan
dengan
pengobatan simptomatis, dan program berkepanjangan glukokortikoids jarang menghasilkan manfaat pada klinis. Agen sitotoksik belum terbukti bermanfaat dala m vaskulitis kulit idiopatik, dan efek sampingnya umumnya lebih besar dari efek yang menguntungkan. Glukokortikoid harus dimulai pada orang-orang vasculitis sistemik yang tidak dapat dikategorikan secara khusus atau yang tidak ada terapi standar, terapi sitotoksik harus ditambahkan pada penyakit hanya bila tidak dijumpai respon yang memadai atau jika hanya dapat mencapai kondisi remisi dan dipertahankan dengan rejimen glukokortikoid yang toksik. Ketika remisi tercapai, salah satu harus terus-menerus digunakan untuk tapering off glucocorticoids ke terapi alternatif harian dan menghentikannya bila memungkinkan. Bila menggunakan obat sitotoksik, harus berdasarkan pilihan atas data yang mendukung keberhasilan dari obat yang tersedia untuk penyakit itu, tingkat keterlibatan organ, dan profil toksisitas obat. Dokter harus benar-benar sadar akan efek samping toksik agen terapeutik yang bekerja. Banyak efek samping terapi glukokortikoid rendah dalam frekuensi dan durasi pada pasien dengan regimen alternative harian dibandingkan dengan rejimen sehari-hari. Ketika diberikan siklofosfamid berkepanjangan dalam dosis 2 8
mg/kg per hari untuk periode waktu yang panjang (satu untuk beberapa tahun), Insiden terjadinya sistitis adalah minimal 30% dan kejadian kanker kandung kemih paling sedikit 6%. Kanker kandung kemih dapat terjadi beberapa tahun setelah penghentian terapi siklofosfamid, karena itu, pemantauan untuk kanker kandung kemih
harus
terus
berkepanjangan
menerus
pada
siklofosfamid
pasien
yang
sehari-hari.
telah
menerima
Menginstruksikan
program
pasien
untuk
mengambil siklofosfamid sekaligus di pagi hari dengan sejumlah besar cairan sepanjang hari untuk maintenance, tidak biasa dalam rejimen kronis yang diberikan dalam dosis rendah. Permanen infertilitas dapat terjadi baik pada pria maupun wanita. Supressi sumsum tulang adalah toksisitas penting siklofosfamid dan dapat diamati selama tapering off glucocorticoid dari waktu ke waktu, bahkan setelah periode pengukuran stabil. Pemantauan jumlah darah lengkap setiap 1 sampai 2 minggu selama pasien menerima cyclophosphamide secara efektif dapat mencegah cytopenias. Jika jumlah darah putih (leukosit) dijaga pada_3000/L, dan pasien tidak menerima
glukokortikoid
harian,
kejadian
yang
mengancam
jiwa,
infeksi
oportunistik rendah. Namun, leukosit bukanlah prediksi yang akurat tentang semua risiko infeksi oportunistik, dan infeksi dengan Pneumocystis carinii dan jamur tertentu dapat dilihat dalam menghadapi leukosit yang dalam batas normal, terutama pada pasien yang menerima glukokortikoid. Semua pasien vaskulitis yang tidak alergi terhadap sulfa dan yang menerima glukokortikoid harian dalam kombinasi dengan obat sitotoksik harus menerima trimetoprim-sulfametoksazol sebagai profilaksis terhadap infeksi P.carinii. Akhirnya, perlu ditekankan bahwa setiap pa sien adalah unik dan membutuhkan individu-pengambilan keputusan. Garis besar di atas seharusnya melayani sebagai kerangka kerja untuk memandu pendekatan terapeutik, namun fleksibilitas harus dilakukan agar dapat memberikan efikasi terapi maksimal dengan minimal efek samping dalam setiap pasien.
9
BAB II HENOCH-SCHO¶NLEIN PURPURA
Gb 2. Henoch Schonlein Purpura A. DEFINISI Henoch-Schönlein Purpura (HSP) adalah penyakit yang menyebabkan pembuluh darah kecil di kulit bocor karena peradangan. Henoch-Schonlein purpura, juga disebut sebagai anafilaktoid purpura, adalah sindrom vaskulitis sistemik yang ditandai oleh purpura yang teraba/¶palpable purpura¶ (paling sering didistribusikan pada pantat dan kaki yang lebih rendah), arthralgia, tanda-tanda dan gejala gastrointestinal dan glomerulonefritis. Gejala utama adalah ruam yang terlihat seperti memar banyak kecil di kaki. Ruam ini paling sering di kaki dan pantat, tetapi dapat muncul pada bagian lain dari tubuh. Beberapa orang dengan HSP juga mengalami sakit perut atau nyeri sendi (artritis). Ginjal mungkin akan terpengaruh juga, menyebabkan darah atau protein dalam urin. HSP dapat terjadi setiap saat dalam hidup, tapi biasanya terjadi pada a nak-anak antara usia 2 dan 11 tahun. Dalam kebanyakan kasus, HSP berlangsung dalam 4 sampai 6 minggu, tanpa konsekuensi jangka panjang. Kadang-kadang gejala datang dan pergi selama periode ini. Satu dari tiga orang memiliki lebih dari satu episode (kambuh) dari HSP. Rekurensi biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya kurang parah 10
dari episode awal. Bahkan ketika itu berlangsung lebih dari beberapa bulan, HSP masih bisa menyelesaikan sepenuhnya. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan gagal ginjal permanen. Seseorang dengan kegagalan ginjal yang parah harus menerima perawatan bloodcleansing disebut dialisis atau transplantasi ginjal jika kerusakan permanen. Komplikasi lain yang jarang HSP intususepsi dari usus, atau usus. Dengan kondisi ini, bagian dari usus ke dalam dirinya sendiri seperti lipatan teleskop. usus tersebut dapat menjadi diblokir sebagai hasilnya. Pembedahan mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah.
B. INSIDEN DAN PREVALENSI Henoch-Schonlein purpura biasanya terlihat pada anak-anak; pasien yang paling rentang usia 4-7 tahun; namun penyakit ini juga dapat dilihat pada bayi dan orang dewasa. Hal ini bukanlah penyakit langka; dalam satu seri insiden penyakit antara 5 dan 24 kejadian per tahun di sebuah rumah sakit anak. Rasio laki-lakiwanita adalah 1,5:1. Sebuah variasi musiman dengan puncak kejadian pada musim semi telah dicatat.
C. ETIOLOGI Penyebab HSP tidak sepenuhnya dipahami. Satu teori adalah bahwa hal ini mungkin berkembang sebagai respon imun terhadap infeksi. Dengan kata lain, siste m tubuh melawan infeksi, sistem kekebalan tubuh, terus menyerang sel setelah menginfeksi organisme hilang. Sebagai contoh, HSP dapat berkembang setelah sakit common cold. Kuman common cold menyebabkan sistem kekebalan tubuh untuk mengambil tindakan. Setelah sel-sel kekebalan telah membersihkan tubuh dari kuman, mereka biasanya beristirahat, tetapi dengan HSP, sel-sel kekebalan terus menyerang sel-sel lain dalam tubuh. Teori ini juga didasarkan pada kenyataan bahwa, dalam banyak kasus, gejala HSP kambuh atau memburuk selama infeksi saluran pernapasan atas. HSP juga telah dikaitkan dengan gigitan serangga dan pajanan terhadap cuaca dingin. Kasus lain telah berkembang setelah seseorang 11
menerima vaksinasi untuk tifus, campak, kolera, hepatitis B, atau demam kuning. Beberapa makanan, obat-obatan, atau racun kimia lainnya dapat memicu HSP juga. Seringkali tidak dapat ditemukan penyebabnya. Gejala utama dari Henoch-Schönlein purpura adalah ruam yang terlihat seperti banyak memar kecil meninggi di kaki.
C. PATOLOGI DAN PATOGENESIS Mekanisme patogen dugaan untuk Henoch-Schonlein purpura adalah deposisi kompleks imun. Sejumlah antigen telah diusulkan yang termasuk dalam infeksi saluran pernafasan atas, berbagai obat, makanan, gigitan serangga, dan imunisasi. IgA adalah antibodi kelas yang paling sering terlihat dalam kompleks imun dan t elah didemonstrasikan di biopsi ginjal pasien tersebut.
D. MANIFESTASI KLINIK Pada pasien anak, palpable purpura terlihat pada hampir semua pasien; kebanyakan pasien mengembangkan polyarthralgias karena tidak ada arthritis terang. Keterlibatan gastrointestinal, yang terlihat pada hampir 70% pasien anak, yang dicirikan oleh sakit perut kolik dan biasanya berhubungan dengan mual, muntah, diare, atau sembelit dan sering disertai dengan adanya darah dan lendir di bagian rektum; intususepsi usus dapat terjadi. Keterlibatan ginjal terjadi dalam 10 sampai 50% dari pasien dan biasanya yang dicirikan oleh glomerulonefritis ringan (proteinuria dan hematuria mikroskopik); dan biasanya sembuh secara spontan tanpa pengobatan. Suatu glomerulonefritis progresif jarang akan berkembang. Pada orang dewasa, gejala paling sering berhubungan dengan kulit dan sendi, sementara keluhan awal yang berhubungan dengan usus kurang umum. Meskipun studi tertentu telah menemukan bahwa penyakit ginjal lebih sering dan lebih parah pada orang dewasa, hal ini tidak menjadi temuan konsisten. Namun, tentu saja penyakit ginjal pada orang dewasa mungkin lebih berbahaya sehingga membutuhkan pendekatan tindak lanjut. Keterlibatan miokard dapat t erjadi pada orang dewasa tapi jarang pada anak-anak.
12
HSP memiliki empat gejala utama: Ruam dan memar. Pembuluh darah yang bocor di kulit menyebabkan ruam yang terlihat seperti memar atau titik merah kecil yang muncul pada kaki, pantat, dan punggung tangan. Ruam pertama kali mungkin terlihat seperti gatal-gatal, lalu berubah menjadi terlihat seperti memar. Jarang, ruam menyebar ke bagian atas tubuh, tetapi biasanya pada bagian-bagian tubuh yang "menggantung ke bawah," seperti kaki, pantat, siku, dan bahkan telinga. Ruam tidak hilang atau menjadi pucat saat ditekan atasnya. Status Dermatologis Gambaran ruam yang tipikal pada HSP adalah purpura yang teraba, an memiliki penyebaran dan morfologi yang berbeda. Pada awalnya mucul dalam bentuk lesi makulopapular eritematosa dengan diameter 1 ± 10 mm dimana cepat berubah menjadi lesi purpura, dapat teraba dan ekimosis.
Gb 3. purpura tipikal pada kaki
Gb 4. lesi yang lebih berat
Sakit perut. Sekitar dua pertiga dari orang yang sakit HSP mengalami sakit dalam perutnya yang dapat menyebabkan muntah atau darah dalam feses. Nyeri dan pendarahan ini dapat bervariasi dari ringan sampai parah. Arthritis. Sekitar 80% orang dengan HSP mengalami sakit dan bengkak pada persendian mereka, biasanya di lutut dan pergelangan kaki, jarang di siku dan pergelangan tangan. Gejala pada persendian ini tidak memiliki efek jangka panjang, meskipun mereka dapat menjadi sangat tidak nyaman saat gejala mulai. 13
Keterlibatan ginjal. Darah dalam urin (hematuria) terjadi pada sekitar 40% orang dengan HSP. Seringkali darah tidak dapat dilihat dengan mata telanjang, tetapi dapat diukur dengan tes laboratorium yang disebut urinalisis. Pada kebanyakan orang hematuria akan hilang tanpa kerusakan ginjal yang permanen. Protein dalam air seni atau meningkatnya tekanan darah tinggi (hipertensi) menunjukkan masalah ginjal yang lebih parah.
E. DIAGNOSIS Diagnosis Henoch-Schonlein purpura didasarkan pada tanda dan gejala klinis. Biopsi spesimen kulit dapat bermanfaat dalam konfirmasi leukocytoclastic vasculitis dengan deposisi IgA dan C3 oleh immunofluoresensi. Biopsi ginjal jarang diperlukan untuk diagnosis tetapi dapat memberikan informasi prognostik pada beberapa pasien. Ketika ruam yang khas, nyeri perut, dan radang sendi ini, dokter dapat dengan mudah mengenali HSP. Tapi banyak orang dengan HSP hanya punya ruam, yang kadang-kadang dapat dilihat sebagai gejala kondisi lain dan dapat menunda diagnosis klinis HSP. Dokter mungkin perlu melakukan serangkaian tes untuk mengkonfirmasikan diagnosis HSP, karena tidak a da tes tunggal untuk HSP. Laboratorium studi umumnya menunjukkan leukositosis ringan, normal platelet count, dan kadang-kadang eosinofilia. Serum melengkapi komponen adalah normal, dan IgA tingkat yang tinggi di sekitar separuh dari pasien. y
Tes darah. Peningkatan kadar urea nitrogen darah dan kreatinin, yang adalah produk sisa yang biasanya dalam dar ah dalam kadar rendah, menunjukkan bahwa ginjal terpengaruh. Ginjal sehat menyaring urea dan kreatinin dari darah.
y
Sampel Urin. Contoh urin diperlukan untuk memeriksa hematuria (darah di urin), dan untuk memeriksa proteinuria (protein dalam urin). Kadar darah dan protein tinggi dalam urin mengindikasikan kerusakan pada ginjal.
y
Biopsi kulit. Jika uji lainnya tidak konklusif, dan diagnosis diperlukan, maka memungkinkan untuk mengambil contoh kecil dari kulit yang diperiksa dengan mikroskop. Biopsi dapat memperlihatkan sejumlah besar sel darah putih pada 14
kulit dan deposit IgA (salah satu protein biasanya dibuat oleh sistem kekebalan tubuh untuk membantu melawan infeksi). y
Biopsi ginjal. Ketika ginjal dipengaruhi oleh HSP, nephrologist (spesialis ginjal) bisa mengambil contoh kecil dari jaringan ginjal untuk diperiksa dengan mikroskop. Pemeriksaan sampel dapat membantu untuk memutuskan obat apa yang spesifik (jika ada) perlu diberikan untuk penyakit ginjal. Sangat sedikit pasien dengan HSP perlu biopsi ginjal. Beberapa penyakit memiliki beberapa gejala HSP. Akan tetapi temuan pemeriksaan fisik yang konsisten, bersama dengan tes darah, urine, dan hasil tes kulit yang diambil bersama-sama, dapat membantu dalam mengidentifikasi HSP.
Gb 6. Immunostaining memperlihatkan deposit IgA pada glomerulus pasien HSP Pemeriksaan Laboratorium lainnya yang cukup penting dalam menyaring diagnosa y
Antistreptolysin-titer antibodi O: URI dengan spesies streptokokus telah terlibat sebagai faktor predisposisi pada sebanyak 50% dari pasien.
y
Serum IgA tingkat: tingkat yang sering meningkat pada HSP (purpura anaphylactoid), meskipun hal ini bukan tes khusus untuk penyakit ini.
y
Tes antibodi Antinuclear: Systemic lupus erythematosus adalah dalam diagnosis diferensial untuk HSP.
y
Faktor Rheumatoid: IgA faktor rheumatoid telah dilaporkan pada pasien dengan HSP. Selain itu, rheumatoid arthritis adalah dalam diagnosis diferensial untuk pasien penyajian dengan keluhan bersama signifikan.
15
y
Darah Lengkap dihitung: Lakukan hitungan DL untuk menentukan etiologi bila infeksi yang mendasari usulan ada (misalnya, bandemia dengan infeksi bakteri) dan untuk mengecualikan trombositopenia sebagai penyebab purpura.
y
Studi Koagulasi : Melakukan prothrombin waktu (PT) dan waktu tromboplastin parsial (aPTT) mengecualikan diatesis pendarahan.
y
Tes fungsi hati dan serologies hepatitis: Hepatitis B telah dilaporkan dalam asosiasi dengan HSP.
y
Kultur feses dan guaiac: Dengan sejarah yang sesuai pengaduan GI, budaya bangku mungkin berguna untuk mencari Yersinia atau spesies Campylobacter. cari Selalu untuk okultisme GI pendarahan saat HSP dicurigai.
Pemeriksaan histologis Leukocytoclastic vaskulitis adalah temuan dominan dalam jaringan yang terkena. Biopsi kulit menunjukkan nekrosis fibrinoid dinding arteriolar dan venular pada dermis yang dangkal, dengan infiltrasi neutrophilic dinding dan daerah perivascular. Asosiasi fragmen sel inflamasi dengan sampah nuklir yang terlihat. Produk enzim pencernaan lysosomal, serta eritrosit dari pendarahan, yang extravasated. DIF menunjukkan deposisi IgA di pembuluh darah yang terkena. IgM, C3, dan properdin juga dapat dilihat. Perhatikan bahwa deposisi kompleks imun terjadi sebelum chemotactants menarik neutrofil, yang kemudian menyebabkan cedera vaskuler. Setelah nekrosis terjadi, kompleks kekebalan menghilang. Mukosa GI biopsi dari jaringan yang terkena menunjukkan histopatologi identik dengan yang terlihat di kulit. Biopsi jaringan ginjal yang terkena menunjukkan spektrum penyakit glomerular dari perubahan minimal untuk glomerulonefritis sabit parah. IgA, C3, fibrin, properdin dan sampai batas tertentu IgG dan IgM, dilihat sebagai deposit mesangial granular di DIF. Jika penyakit parah hadir, deposit juga dapat dilihat di tempat subendothelial dan subepitel.
16
Gb 5. Mikrofotograf pada specimen kulit dengan immunoflorosensi menunjukkan deposit IgA.
Tabel 2. Kriteria Diagnosa Henoch S cohnlein Purpura
F. DIAGNOSA BANDING Diagnosa banding penyakit Henoch Shonlein purpura yaitu : y
Churg-Strauss Syndrome (granulomatosis alergi)
y
Lupus erythematosus subakut
y
Eosinofilik pneumonia
y
Mikroskopis polyangiitis
y
Hypereosinophilic syndrome
y
Urticaria kronis 17
y
Hipersensitivitas Vaskulitis (Vaskulitis Leukocytoclastic)
y
Wegener granulomatosis
y
Lupus Eritematosus akut Pasien dengan Wegener¶s granulomatosis (WG) dapat timbul purpura dan
leukostoklastik vaskulitis pada kulit. Oleh karena itu, penyakit ini tidak boleh dianggap sebagai HSP. Tanda klinis lainnya, seperti keterlibatan ginjal yang parah dan organ lain dapat juga ditemukan pada mikroskopik polyangit is (polyarteritis), WG, sindrom Churg-Straus dan vaskulitis cryoglobulinemik pada orang dewasa. Diagnosa terhadap penyakit-penyakit ini hanya dapat dibedakan berdasarkan gejala spesifik lainnya dan biopsy dari organ yang terkena. Manifestasi kulit atipikal dapat ditemukan pada urtikaria popular, systemic lupus erythematous, meningococcemia dan dermatitis herpetiformis. Hal ini juga dapat ditemukan pada hemorrhagic edema akut pada neonates, dimana para ahli menduga merupakan salah satu varian HSP; yang muncul dalam bentuk lesi purpura, yang mengenai wajah, telinga, ekstremitas, dan skrotum pada bayi dibawah usia 2 tahun yang dengan pemeriksaan serologis ditemukan nontoksik. Hemorrhagic edema akut dapat pula terjadi pada kekerasan pada anak. Oleh karena bermacam-macam diagnosa banding, biopso kulit seringkali dibutuhkan untuk konfirmasi diagnosa HSP pada anak-anak dibawah usia 2 tahun. Pada kasus atipikal yang tanpa disetai lesi yang teraba, pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk menyangkal adanya tr ombositopenia.
G. PENGOBATAN Sebagian besar pasien sembuh sepenuhnya, dan beberapa tidak memerlukan terapi. Pengobatan serupa untuk orang dewasa dan anak-anak. Ketika glucocorticoid terapi diperlukan, prednison, pada dosis 1 mg / kg per hari dan tapering off sesuai dengan respon klinis, telah terbukti berguna dalam mengurangi edema jaringan, arthralgia, dan ketidaknyamanan perut, namun belum terbukti bermanfaat dalam perawatan kulit atau penyakit ginjal dan tidak tampak dapat mempersingkat durasi penyakit
aktif
atau
mengurangi
kemungkinan
kambuh.
Pasien
dengan
glomerulonefritis progresif yang cepat telah dilaporkan mendapatkan keuntungan 18
dari terapi pertukaran plasma yang intensif dan dikombinasikan dengan obat sitotoksik. Penyakit kambuh telah dilaporkan dalam 10 sampai 40% dari pasien Tidak ada pengobatan khusus untuk HSP. Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk meringankan gejala seperti nyeri sendi, sakit perut, atau bengkak. Pada kebanyakan kasus, dapat digunakan obat over-the-counter, seperti asetaminofen (Tylenol), untuk rasa sakit. Pada beberapa pasien dengan arthritis berat, mungkin diresepkan prednisone (kortikosteroid). Seperti disebutkan sebelumnya, ruam dan gejala sendi biasanya hilang setelah 4 sampai 6 minggu tanpa menyebabkan kerusakan permanen. Masalah yang berat pada perut jarang terjadi di HSP, terutama pada anak-anak muda. Jika memiliki sakit atau pendarahan parah di saluran pencernaan dapat diresepkan prednison, atau mungkin perlu dikoreksi dengan pembedahan. Fungsi ginjal akn diperiksa melalui pemeriksaan darah dan tes urin bahkan setelah gejala utama HSP menghilang. Orang-orang yang mengalami penyakit ginjal biasanya menunjukkan tanda-tanda dalam waktu 3 sampai 6 bulan setelah awal ruam muncul. Jika tanda-tanda penyakit ginjal muncul akan mungkin memberikan obat untuk menekan sistem kekebalan. Obat-obat imunosupresif dapat menahan penyakit ginjal berkembang menjadi gagal ginjal permanen. Jika formasi µcresent¶ pada gagal ginjal melebihi 50%, maka perlu pendekatan terapeutik yang agresif dimana diberikan injeksi methylpredinsolon 3 x yang diikuti dengan kortikosteroid oral selama 3 bulan (1,5mg prednisone/kg/hari) dan cyclo phosphamide oral (2mg/kg/hari) Pengobatan Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. y
Kortikosteroid Kortikosteroid digunakan untuk perawatan sedini mungkin sakit perut dan pendarahan GI terkait dengan Henoch-Schönlein purpura (HSP, atau purpura anaphylactoid). Pertimbangkan untuk pencegaha n tertunda-onset nefritis HSP atau pada pasien yang terpengaruh dengan nefritis yang dibuktikan dengan
19
proteinuria
nefrotik
jarak
atau
biopsi
ginjal
menunjukkan
crescent
glomerular.
y
Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol) Mengurangi peradangan oleh migrasi dari leukosit polymorphonuclear yang mempengaruhi peningkatan permeabilitas kapiler. Steroid memperbaiki efek tertunda reaksi anaphylactoid dan mungkin membatasi bifase anafilaksis. Dosis : dewasa: 40mg IV Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV
y
Prednison Mengurangi inflamasi dengan menekan aktivitas PMN dan mengembalikan permeabilitas kapiler. Dosis : dewasa: 40mg IV Anak-anak : 1- 2 mg/kgBB IV
y
Nonsteroidal obat anti-inflamasi Obat ini digunakan untuk mengobati gejala arthralgia atau arthritis yang terkait dengan HSP. * Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin) DOC untuk rasa sakit ringan sampai sedang. Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan mengurangi sintesis prostaglandin. Dosis : dewasa Anak-anak
: 400- 600mg po : 30-70mg/kgBB/ hari
H. PROGNOSIS Prognosis Henoch-Schonlein purpura sangat baik. Kematian kemajuan sangat jarang, dan 1 dengan 5% dari anak-anak untuk ginjal stadium akhir penyakit. Kebanyakan kasus HSP selesai dalam waktu 4 sampai 6 minggu tanpa masalah jangka panjang. Sekitar satu dari tiga orang memiliki suatu pengulangan dari HSP. Kambuh biasanya terjadi dalam waktu beberapa bulan dan biasanya lebih parah dari 20
episode awal. Ketika gejala kambuh atau lebih lama dari 6 minggu, mereka bisa jadi sangat frustasi dan tidak nyaman. Prospek jangka panjang masih bagus, tetapi, selama ginjal sehat. Jika timbul penyakit ginjal progresif, akan perlu pemeriksaan teratur untuk memantau fungsi ginjal. Pada tahap awal penyakit ginjal, mungkin tidak memiliki gejala, tetapi darah dan tes urine menunjukkan bahwa fungsi ginjal menurun. Jika terus memiliki darah dan protein dalam urin berisiko lebih besar untuk mengidap penyakit ginjal kronis. Antara 20-50% anak-anak dengan HSP mengembangkan beberapa masalah ginjal, tetapi hanya 1% menjadi gagal ginjal total. Perkembangan gagal ginjal dapat berlangsung selama 10 tahun.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Kasper et.al, Penyunting. Dalam : Harrison¶s Manual of Medicine. 16 New York : Mc.Graw Hill inc; 2006 ; 2002-2020
th
ed.
2. Freedberg IM, Fitzpatrick TB. (2003). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 3. Ozen, Seza. S chonlein-Henoch purpura. Turkey. Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine: Orphanet Encyclopedia; 2003. 4. Lawee, David MD. Case Report : Atypical Course of Henoch S chonlei Purpura. Department of Family and Community Medicine at the University of Toronto . Ontario : C anadian Family Physician; 2008 5. Dillon MJ. Henoch-Schönlein purpura: recent advances. Clin Exp Rheumatol 007;25(1 Suppl 44):S66 -8. 6. Gedalia A. Henoch-Schönlein purpura. Curr Rheumatol Rep 2004;6(3):195202. 7. Montemarano, Andrew D. Henoch-Schonlein Purpura Purpura). The Skin Cancer Surgery Center: Medscape;2010
(Anaphlactoid
Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1083588 8. Anonym. Henoch-Schonlein Purpura. Wikipedia; 2010 Diunduh dari : http://www.wikipedia.com/ Henoch-Schonlein Purpura 9. Rieu P, Noël LH. Henoch-Schönlein nephritis in children and adults. Morphological features and clinicopathological correlations. Ann Med Interne (Paris) 1999; 50:151±159.
22
