)-* ml/kg''/+luas ' Pemberian cairan resusitasi menggunakan "ormula Parkland Pada 2* am pertama - separuh umlah cairan diberikan ? am pertama - sisana diberikan dalam % am berikutna %3 'ai dan anak, orangtua kebutuhanna * ml - cedera inhalasi ;= , kebutuhan cairan menadi * ml ditambah % + dari kebutuhan - hipertermia ;=, ditambahkan %+ dari kebutuhan 23 Penggunaan @at asoakti" Tuuan untuk memperbaiki per"usi sirkulasi peri"er ;contoh Dopamin,Dobutamin, asodilator peri"er= dengan dosis ) mg/kg'' dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500 ml Alukosa 5 + dengan umlah tetesan dibagi rata dalam 2* am )3 Bonitor >ntuk menilai sirkulasi sentral a3 Central enous Pressure minimal berkisar -%2 cm20 b3Pemantauan sirkulasi peri"er •
Saat resusitasi 0,5 -% ml/kg''/am ari %-2 %-2 ml/kg''/am
•
Sirkulasi Renal - 7ika urin : 0,5 ml/kg/am, maka umlah cairan ditingkatkan 50+ dari pemberian sebelumna - 7ika urin 9 %ml/kg/am, umlah cairan dikurangkan 25+ dari pemberian sebelumna - Pemeriksaan ab - $ungsi Renal ;ureum dan kreatinin= - 'erat enis dan sedimen urin Sirkulasi Splangnikus - penilaian kualiatas dan kuantitas produksi cairan lambung ia !AT -penilaian "ungsi hepar ;"ungsi en@imatik, "ungsi sintetik dan metabolik= ia laboratorium c3 Pemerikasaan darah lengkap peri"er - .omposisi nilai b dan T menggambarkan hemodilusi atau hemokonsentrasi - !ilai tersebut harus dikon"irmasi dengan nilai lekosit dan trombosit ;umumna terdapat kerusakan endotel pembuluh darah, sehingga terbentuk perlekatan komponen darah pada dinding askuler= 2* am kedua %3 pada 2* am berikutna cairan mengandung glukosa 23 diberikan merata dalam 2* am )3 cairan na - glukosa 5+ atau %0+ , %500 E 2000ml - batasi/ kurangi pemberian Ringer6s lactate ;dapat menebabkan edema interstisial ang bertambah sulit diatasi= *3 Bonitor a3 monitor sirkulasi - !ilai CP
- pemberian #S bila olume Fntraaskuler tetap rendah ;CP diba8ah 2= - 7umlah produksi urin %-2 ml/kg''/am - k urin : %-2 ml/kg''/am, nilai @at asoakti"na,k dosis )mg belum memberikan e"ek ang diinginkan maka naikkan sampai 5 mg/kg'' -ika urin masih kurang uga maka rubah regimen dengan larutan hipertonik ;!acl )-+= atau koloid - ika urin : % ml/kg''/am dan CP meningkat 9 %2 cm20, berikan diuretikum khusus ;ika diberi "urosemid tambahkan kalium= - ika urinalisis didapatkan pigmen, beri mannitol 20+ perin"us 0,5 mg/kg'' b3 monitor per"usi - menilai 1AD pada kadar CO),2CO),PaO2 dan PaCO2,nilai p dan de"icit basa ;basa e(cess/'#=, serta konsentrasi elektrolit c3 monitor kadar elektrolit - ika terdapat abnormalitas kadar natrium dan kalium pikirkan adana gangguan sodium-pump ang timbul akibat gangguan per"usi selular, umumna hiponatremi teradi akibat edema seluler ang mendorong kalium keluar sel Setelah *? am %3 cairan sesuai maintenance 23 monitor sirkulasi a3 komposisi b terhadap t mulai mendekati normal atau cenderung menurun b3 Produksi urin )-* ml/kg''/am ika tidak sesuai target upaakan untuk mengembalikan keseimbangan tekanan hidrostatikonkolitik dengan pemberian koloid Pemberian koloid akan memperbaiki keseimbangan tekanan onkotik di ruang intraaskuler, melalui proses penarikan cairan dari aringan interstisiel Protokol pemberian koloid setelah permeabilitas kapiler kembali Prioritas pemberian koloid - #S %0 + - 1lbumin - $resh $ro@en Plasma Resusitasi cairan menggunakan cara lain %3 arutan !acl 0,G+ 23arutan hipertonik ;!aCl )-+=
R#S>SFT1SF Re-ealuasi 1'CD# Dosis a8al pemberian cairan kristaloid adalah %000-2000 ml pada de8asa dan 20 m/kg pada anak dengan tetesan cepat Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah, Berdasarkan Presentasi Penderita Semula
KELAS I
Kelas III
Kelas IV
Sampai <50 <50-%500
%500-2000
92000
Sampai %5+ %5+-)0+
)0+-*0+
9*0+
Denut !adi
:%00
9%00
9%20
9%*0
Tekanan Darah
!ormal
!ormal
Benurun
Benurun
!ormal atau Benurun !aik
Benurun
Benurun
$rekuensi Perna"asan
%*-20
20-)0
)0-*0
9)5
Produksi >rin
9)0
20-)0
5-%5
Tidak berarti
.ehilangan
Kelas II
Darah ;m= .ehilangan Darah ;+ olume darah=
Tekanan nadi ;mm g=
;m/am= C!S/ Status
Sedikit cemas1gak cemas Cemas,
Bental Penggantian Cairan
bingung .ristaloid
.ristaloid
'ingung,lesu (lethargic)
.ristaloid dan .ristaloid dan darah darah
;ukum )%=
c3 #aluasi resusitasi cairan %3 !ilailah respon penderita terhadap pemberian cairan a8al 23 !ilai per"usi organ ; nadi, 8arna kulit, kesadaran dan produksi urin = serta a8asi tanda-tanda sok
13 Pemberian cairan selanutna berdasarkan respon terhadap pemberian cairan a8al3
%3 Respon cepat -
Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatanmaintenance
-
Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan ang lain atau pemberian darah
-
Pemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerakan
-
.onsultasikan pada ahli bedah karena interensi operati" mungkin masih diperlukan
23 Respon Sementara -
Pemberian cairan tetap dilanutkan, ditambah dengan pemberian darah Respon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operati"
-
.onsultasikan pada ahli bedah ETIOLOGI PEM!ISIK Dugaan 7umlah
H Distensi 1bdomen
perdarahan kurang atau
H $raktur Pelis
Perdarahan 'erlanut !onhemorrhagic H Cardiac tamponade
I"TE$VE"SI PEMDIAG"OSTIK TAMBA#A" H DP atau H .onsultasi 'edah ultrasonogra"i H Perbaikan olume
H $raktur Pelis
H Bungkin Trans"usi
H Perdarahan uar
H Pasang bidai
H
Distensi ena H Pericardiocentesis
leher
H Reealuasi toraks H Dekompresi arum
H 'uni antung auh
Tube thoracostom
H >ltrasound H'ising na"as normal H Recurrent/ persistent tension pneumothora(
H
Deiasi
Tracheal HDistensi ersa leher H
ipersonor
H
'isingna"as ;-=
)3 Tanpa respon -
.onsultasikan pada ahli bedah
-
Perlu tindakan operati" sangat segera Iaspadai kemungkinan sok non hemoragik seperti tamponade antung atau kontusio miokard
-
Pemasangan CP dapat membedakan keduana
Sum%er & '''%edahur(l(gi)iles'(rd*ress+(m-../.0trauma1ugd1dr1ek(std(+ Ped(man +airan in)use Edisi $e2isi I3 -.4, PT OTS5KA Ind(nesia Petun6uk Praktis Penatalaksanaan Luka Bakar , K(mite Medik As(siasi Luka Bakar Ind(nesia 7ALBI8 -..9a
Kriteria oligurik sendiri bervariasi antara penulis satu dengan yang lainnya !elson"#$ mende%nisikan oliguria sebagai produksi urin &'(( ml/m2/hari )latas"112$ menggunakan de%nisi oliguria pada anak adalah &2'( ml/m2/hari atau 8-1( ml/kg BB/hari. *ada neonatus dipakai kriteria &1( ml/kgBB/jam +ngel%nger memberi batasan &(, ml/kgBB/hari sedangkan audio dan iegel berpendapat baha setiap anak dapat dipakai de%nisi 12ml/kgBB/jam disertai peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah. Keadaan ini sering dijumpai pada ) akibat pemakaian obat-obatan ne0rotoksik antara lain aminoglikosida."1,8121#11$
Cairan -u,u+ Fisiologi Cairan -u,u+ Posted on *< February 5-** by ArtikelBedah
FISIOLOGI
CAIRAN
TUBUH
Total cairan tubuh ( Total Body Water 60% berat badan ) terdiri atas tiga kompartemen normal yaitu cairan intravascular ( 5 % berat badan ), cairan interstitial ( 5% berat badan ), dan cairan intra sel ( !0% berat badan )" #airan intravascular dan cairan interstitial bersama$sama disebut sebagai cairan ekstra seluler" alam keadaan patologis yang mengiringi syok yang berlebihan, ter&adi kebocoran cairan ke rongga ketiga ( ke lumen usus, rongga peritoneum )" #airan ekstraselular merupakan cairan yang
dikeluarkan
memalui
urine,
keringat,
dan
penguapan
na'as
Bila asupan cairan tidak memadai, tubuh akan mengurangi produksi urine, sementara kehilangan cairan tubuh melalui keringat dan uap na'as tidak bisa dihindari" eadaan ini akan memperberat bagi pasien$pasien pasca bedah yang membutuhkan asupan cairan guna menyeimbangkan cairan tubuh yang hilang akibat trauma, in'eksi, maupun akibat intervensi pembedahan" ika asupan berlebihan tubuh akan menambah produksi urine untuk membuang kelebihan cairan" TBW dipengaruhi oleh umur, &enis kelamin, dan tingkat obesitas seseorang" TBW pada laki$laki diperkirakan sebesar 60 % dari berat badan, *anita sebesar 50 %, +nak$anak sebesar 65%, in'ant sebsesar 5$-0%, obesitas !0$50%" ehilangan cairan berupa .nsensible *ater loss ( .W/ ) maupun on .nsensible Water /oss, adalah ¨ah kehilangan cairan yang ter&adi berhubungan dengan kondisi metabolisme tubuh saat itu" .W/ perlu diperhitungkan dalam menilai dan mengkoreksi keseimbangan cairan dalam tubuh" adi Terapi cairan yang dilakukan dapat bersi'at terapi rumatan ( 1aintanance2 pemeliharaan ), dan terapi pengganti (resusitasi2replacement)" edua si'at terapi ini pada dasarnya memiliki tu&uan yang sama yaitu menyeimbangkan kadar cairan di dalam tubuh" amun 3ada terapi rumatan2maintenance ter'okus pada upaya men&aga keseimbangan cairan tubuh melalui penggantian kehilangan cairan normal dengan memberikan asupan cairan
pemeliharaan" 4edangkan pada terapi pengganti2replacement berupaya untuk mengganti kehilangan cairan abnormal akibat suatu penyakit atau trauma yang telah menimbulkan banyak kehilangan cairan tubuh ( iare, 3erdarahan,dll)" Terapi rumatan2maintenance mengatasi kehilangan cairan insensible dan menggantikannya sesuai dengan ¨ah yang dikeluarkan" 4eperti menggantikan ¨ah urine yang keluar" liguria sering ter&adi, dimana ¨ah urine yang keluar 0,5 ml2gBB2&am berturut$turut selama 7 &am pemeriksaan, atau !00 ml dalam 7! &am" iperkirakan bah*a dengan berat badan 0 kg seseorang membutuhkan cairan pemeliharaan sebesar 76!0 ml2hari" PERTUKARAN CAIRAN TUBUH 3erpindahan suatu 8at terlarut dari suatu kompartement membutuhkan mekanisme transport akti' dan transport pasi', dalam upaya kompensasi tubuh dalam upaya untuk men&aga keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh" Transport akti' merupakan proses perpindahan 8at terlarut melalui membran sel mela*an perbedaan konsentrasi dan atau muatan listrik" 3roses ini membutuhkan energi +T3ase yang diakti'asi oleh a$ 9 3ompa atrium$alium, dengan cara memompa : molekul ion a; keluar sel untuk ditukar dengan 7 ion ;, yang bertu&uan untuk mempertahankan konsentrasi ion a; dan ;dan mempertahankan elektropotensial membrane" Transport pasi' merupakan proses perpindahan 8at terlarut yang tidak memerlukan energi" 3roses ini ter&adi melalui di'usi sederhana, tekanan hidrostsatik dan smosis ( di'usi 8at dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah)" Tekanan hidrostatik adalah di'usi 8at akibat perbedaan tekanan" a; dan #l< adalah elektrolit utama cairan ekstraseluler, ; dan 3!< adalah elektrolit utama cairan intraseluler" Tingginya konsentrasi a; di luar sel = ; di dalam sel disebabkan karena setiap kali a; masuk ke dalam sel selalu dipompakan keluar melalui mekanisme >4odium 3otassium 3ump?" smolalitas dan tonisitas cairan tubuh ditentukan oleh konsentrasi elektrolit dalam tubuh itu sendiri, #airan ekstraseluler memiliki natrium sebagai kation utama dan klorida serta bikarbonat sebagai anion utama" +da sedikit perbedaan dalam komposisi ion antara plasma dan cairan interstitial yang disebabkan oleh perbedaan konsentrasi protein, tetapi untuk tu&uan klinis keduanya dianggap sama" 3erbedaan komposisi ion antara kompartemen intraselluler dan ekstraselluler disebabkan oleh permiabilitas selekti' dari dinding sel" Walaupun air bebas berdi'usi melalui membrane semi permiabel, in'luk natrium dan garamnya kedalam sel terbatas, sedangkan kalium dan garamnya dipermudah" arena air mampu berdi'usi bebas melintasi membrane sel berarti konsentrasi total 8at terlarut atau osmolalitas semua kompartemen cairan tubuh adalah identik" alam keadaan
normal ada korelasi kuat antara ¨ah kation$kation in dengan kandungan air tubuh sehingga menun&ukkan dengan &elas keseragaman osmotic tubuh" 3ada penyakit bedah, setiap kondisi yang mengubah tekanan osmotik e'ekti' antara kompartemen ekstraseluler dan intraselluler akan menghasilkan restribusi air antara kompartemen$kompartemen tersebut" 3enurunan tekanan osmotic ekstraselluler akan menghasilkan pemindahan air dari ekstraselluler ke intraselluler" 3enting dipahami bah*a deplesi atau peningkatan kompartemen cairan ekstraseluler tanpa perubahan konsentrasi ion (osmolalitas) tidak akan menghasilkan pemindahan air dari ruang intraselluler" #airan intraseluler ikut berkurang atau bertambah akibat perubahan konsentrasi atau komposisi ekstraseluler, tapi tidak ikut dalam perubahan yang melibatkan hanya kehilangan volume isotonic" 3erpindahan 8at terlarut itu ter&adi oleh karena peningkatan permeabilitas membrane sel sehingga partikel kecil lebih mudah masuk ke pori$pori membran" 3erbedaan konsentrasi akan menimbulkan perpindahan 8at dari daerah berkonsentrasi tinggi ke daerah berkonsentrasi rendah" +danya perbedaan potensial listrik sehingga ter&adi perpindahan partikel listrik positi' ke negati' begitu &uga sebaliknya sehingga diharapkan ter&adi keseimbangan potensial listrik" 3erbedaan tekanan hidrostatik akan meningkatkan di'usi 8at$8at terlarut melalui membran kapiler" @angguan cairan dan elektrolit dapat ter&adi akibat Perubahan Volume yang dapat berupa de'icit cairan atau kelebihan cairan, Perubahan Konsentrasi cairan dan elektrolit dapat berupa hiponatremi maupun hipernatremi, serta dapat pula diakibatkan oleh Perubahan Komposisi cairan dan elektrolit" Perubahan Volume akibat de'icit cairan mengakibatkan kehilangan cairan di dalam kompartemen ekstraseluler" 3ada 'ase akut kondisi ini tidak mudah didiagnosa berdasarkan temuan laboratorium, karena konsentrasi natrium plasma dan osmolalitas tubuh belum berubah" elebihan cairan biasanya ter&adi akibat pemberian se¨ah besar cairan yang mengandung natrium, yang adakalanya perlu untuk mempertahankan 'ungsi gin&al pada pasien sepsis atau sekunder akibat gagal gin&al atau gagal hepar" 3ada kondisi ini akan ter&adi peningkatan volume plasma dan atau volume interstitial" elebihan volume interstitial dapat menimbulkan edema sedangkan kelebihan pada volume intravaskuler ter&adi hipertensi, takikardi dan peningkatan tekanan vena" Perubahan Konsentrasi , dimana tonisitas cairan tubuh merupakan cerminan konsentrasi natrium plasma" Aiponatremi dan hipernatremi tidak bisa dideteksi pada stadium a*al" Walaupun demikian konsentrasi natrium plasma harus diperhatikan dan dikoreksi sebelum muncul ge&ala klinis"
Perubahan Komposisi berupa perubahan suasana asam dan basa meliputi keadaan asidosis maupun alkalosis, baik metabolic maupun respiratorik" J Cairan rumatan Cntuk menggantikan cairan yang pada keadaan normal
dikonsumsi
per oral (minum, makan)" #airan ini menggantikan kehilangan
insensible, urin dan 'eses"
ebutuhan bervariasi tetapi cara menaksir kebutuhan
rumatan diperlihatkan dalam
tabel 5" Bila mungkin gunakan botol in'us yang
sudah berisi ; di dalamnya" .ni &auh ; di bangsal" /arutan standar
lebih baik daripada mengoplos2 menambah mengandung 70 atau !0 mmol ;2/
(0,5 atau 0,:%)" J Cairan pengganti 1enggantikan semua kehilangan abnormal, baik yang terlihat
atau
tidak terlihat" .ni mencakup darah, plasma, kehilangan rongga ketiga, output
dari drain,
'istula atau pipa nasogastrik dan diare" 3anduan untuk pergantian cairan
diperlihatkan
pada Tabel 6"" alam menulis regimen cairan, taksir dulu
kebutuhan rumatan dan
pengganti kemudian resepkan dalam kartu imbang
cairan" ika ada kemungkinan pasien
membutuhkan modi'ikasi kemudian, &angan
resepkan cairan dalam ¨ah besar Kandungan
Kehilangan
Rata-rata ;mmol/=
!a4
3airan pengganti yang sesuai
K 4
5arah
1'(
'
6artmann"7$/!a3l (9/koloid/produk darah
*lasma
1'(
'
6artmann"7$/ !a3l (9/ koloid
7ongga ketiga
1'(
'
6artmann"7$/ !a3l (9
1(
!a3l (', 4 5,4 K3l 2( m;
al =erna atas 11(
,-1(
!a3l (9 "periksa K 4 dengan teratur$
5iare
2,
!a3l (9/K3l 2( m;
!asogastri k (
12(
Beberapa hal yang perlu die!ahui "ebelu# #elauan $re"i % balan&e &airan ' D Tentukan ebutuhan cairan Daily/Maintanance Fluid Requirements Category
Volume Administred/day
*remature "& 2 kg$
1,( ==/kg
!eoantal @ +n0ants "2-1( kg$
1( kg + A 1(( ==/kg
+n0ants @ 3hild "1(-2( kg$
& 1( kg 1((( == 4 ,( ==/kg
3hildren "2(kg$
2( kg 1,(( == 4 2( ==/kg
Cairan % (ehidra"i DERAJAT DEHIDRA SI
>6 ? 2(( ( 5e hi , dr " 1( asi ,( ==/k 7i ==/ gBB ng kg /ja an BB$ m 5e 1( hi dr " 1 2( asi ((= ==/k e =/k gBB da gB /ja ng B m 5e 1, #( hi " ==/k dr 1, gBB asi ( /ja
E(e)i" i!
==/ Be kg rat BB$m In"en"ible *a!er L$"" ISESI!"E #ATER "$SS
Cmur !eonatus
/kgBB/hr
CDC7
/kgBB/hr
Cdara bebas tanpa kelembaban 28 ==
Bayi
,(-( ==
6umidi%ed +solette
1' ==
)nak
'( ==
*emanasan
'(-', ==
7emaja
#( ==
+ ,enggan!i ehilangan n$r#al ' < Crine ml2kg2&am atau 75 ml"kg per hari" < eringat = uap air na'as (4=. loss) 00 ml2m72hari atau ( 5 F BB27! &am)" < atrium 7$! mGH"kg2hari" < alium $: mGH2kg2hari" + R( -... / (0 -... #l
KaEn,g 1... #l
atrium !
atrium 00
alium !
alium !0
alori !00
alori -00
+ Kebu!uhan "ehari &airan 2 Ele!r$li! #ain!enan&e pa"ien de3a"a 0. Kg Iolume 7000 ml atrium 00$700 mGH (7$! mGH2kg) alium 50$50 mGH ($: mGH2kg) alori 500 kcal (70$:0 kcal2kg) 3rotein e*asa K $7,5 gr2gBB2Ar" +nak$anak K gr2gBB2Ar" eonatus K 0,5 gr2gBB2Ar" /emak 70% dari Total alori ( $: gr2gBB2Ar)" + K$re"i Ele!r$li!4 atrium ( 0,6 F BB F e'isit a ) mGH alium ( 0,: F BB F e'isit ) mGH + K$re"i Albu#in' e*asa K 0,! F BB F e'isit +lbumin +nak K 0,6 F BB F e'isit +lbumin + K$re"i Hb 5 N$r#al -.6-78
JWB KL (Ab ormal$Ab kini) F BB2kg F-0ccM 7 3N# KL (Ab ormal$Ab kini) F BB2kg F-0ccM 70 ,ONITORING D eseimbangan cairan, elektrolit ( dan a) seyogyanya dipertahankan pd level normal" D Tiap enaikan suhu tubuh O # 9 koreksi 0% dari total kebutuhan cairan" D urangi total kalori untuk mengurangi produksi #7 pada pasien gangguan respirasi"
yok perdarahan 1.1 5e%nisi yok Ketidak-normalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan per0usi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat 1. 1.2 5e%nisi yok *erdarahan yok perdarahan disebut juga syok hipovolemia yang diartikan sebagai ketidak-normalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan per0usi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat akibat dari kehilangan akut volume peredaran darah 1. 2. ;tiologi yok *erdarahan yok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya =airan intravaskuler misalnya terjadi pada: #' 1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks ruptura limpa dan kehamilan ektopik terganggu. 2. Erauma yang berakibat 0raktur tulang besar dapat menampung kehilangan darah yang besar. Disalnya 0raktur humerus menghasilkan ,((F1((( ml perdarahan atau 0raktur 0emur menampung 1(((F1,(( ml perdarahan. #. Kehilangan =airan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau =airan ekstraseluler misalnya pada: 1. astrointestinal: peritonitis pankreatitis dan gastroenteritis. 2. 7enal: terapi diuretik krisis penyakit )ddison. #. uka bakar "kombustio$ dan ana%laksis.
#. *ato%siologi *ada syok hemoragik penurunan volume darah yang akut mengakibatkan mekanisme kompensasi dari sara0 simpatis melalui vasokonstriksi peri0er takikardi dan meningkatnya kontraktilitas myokardia yang mana meningkatkan kebutuhan oksigen dari myokard sampai pada suatu tingkatan yang tidak dapat ditolerir lagi. e=ara tidak langsung hipoper0usi jaringan akibat dari vasokonstriksi mengakibatkan metabolisme anaerob dan asidosis ,. 6ipoksia jaringan asidosis dan pelepasan berbagai mediator mengakibatkan respon inGamasi sistemik. reper0usi luka timbul ketika radikal oksigen dilepaskan selama 0ase akut se=ara sistemik selama perbaikan per0usi seluruh tubuh. 6umoral dan selular inGamator juga teraktivasi dan dikonstribusi ke vaskuler dan seluler yang luka. Berpindahnya mikroorganisme dan endotoksin melalui pertahanan mukosa yang lemah mengakibatkan terjadinya systemi= inGammatory response syndrome "+7$ dan multipel organ 0ailure. agalnya mekanisme kompensasi pada syok perdarahan dapat mengakibatkan kematian ,. *ada bentuk syok ringan tekanan darah arterial dipertahankan oleh peningkatan resistensi pembuluh darah peri0er dan takikardi ringan dalam usahanya meningkatkan =urah jantung menimbulkan penge=ilan tekanan pulsasi. Karena jantung bekerja lebih keras maka terjadi peningkatan konsumsi ?2. Bentuk hipovolemik yang ringan ditoleransi oleh tubuh dengan perpindahan =airan ekstraselular ke dalam ruang intravaskular dan menyebabkan hemodilusi ke=uali pada syok hemoragik yang terjadi sangat =epat karena hematokrit tidak akan berubah karena banyaknya darah yang keluar dari tubuh tidak mempunyai =ukup aktu untuk memindahkan =airan ke tekanan osmotik yang lebih tinggi .
*ada syok berat 0ungsi ginjal terganggu dimana ginjal hanya mampu menoleransi pengalihan darah ke organ-organ penting untuk periode H 1, jam. Jika meleatinya maka kerusakan berkembang menjadi nekrosis tubular akut 1. Beberapa 0aktor mempengaruhi respon hemodinamis terhadap pendarahan yakni meliputi: usia penderita parahnya =edera "jenis dan lokasi anatomis$ rentang aktu antara =edera dan mulai terapi terapi =airan pra-rumah sakit obat-obatan yang pernah dikonsumsi oleh karena penyakit kronis 1. '. Klasi%kasi Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut syok hemoragik dibedakan atas kelas-kelas yaitu:11( 1. *endarahan kelas + : kehilangan volume darah hingga 1, ejala klinis minimal. Bila tidak ada komplikasi akan terjadi takikardi minimal. Eidak ada perubahan berarti dari tekanan darah tekanan nadi atau 0rekuensi pernapasan. *ada penderita yang dalam keadaan sehat jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti karena pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 2' jam. 2. *endarahan kelas ++: kehilangan volume darah 1,-#( *ada laki-laki ( kg kehilangan volume darah ,(-1,(( ==. ejala klinis berupa takikardi " 1(( A/menit$ takipneu penurunan tekanan nadi perubahan sistem sara0 sentral yang tidak jelas seperti =emas ketakutan atau sikap permusuhan. >alau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh "2(-#( ml/jam untuk orang deasa$. #. *endarahan kelas +++: kehilangan volume darah #(-'( Kehilangan darah dapat men=apai 2((( ml. *enderita menunjukkan tanda klasik per0usi yang tidak adekuat antara lain: takikardi dan takipneu yang jelas perubahan status mental dan penurunan tekanan darah sistolik. *enderitanya hampir selalu memerlukan trans0usi darah. Keputusan untuk memberikan trans0usi darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi =airan semula per0usi dan oksigenasi organ yang adekuat. '. *endarahan kelas +I: kehilangan volume darah '( Jia penderita teran=am. ejala: takikardi yang jelas penurunan tekanan darah sistolik yang besar tekanan nadi sangat sempit "atau tekanan diastolik tidak teraba$ kesadaran menurun produksi urin hampir tidak ada kulit dingin dan pu=at. *enderita membutuhkan trans0usi =epat dan intervensi pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon terhadap resusitasi =airan yang diberikan. Jika kehilangan volume darah ,( penderita tidak sadar denyut nadi dan tekanan darah menghilang. . ,. *erubahan 3airan ekunder *ada 3edera Jaringan unak 3edera jaringan lunak dan patah tulang yang berat menyebabkan gangguan hemodinamik dengan dua =ara: 1 a. Kehilangan darah pada tempat =edera Eerutama pada patah tulang panjang. raktur tibia dan humerus menyebab kehilangan darah sebanyak ,( ml 0raktur 0emur menyebabkan kehilangan darah sebanyak 1,(( ml dan beberapa liter darah dapat berkumpul di hematom retroperitoneal pada patah tulang panggul. raktur tulang panggul "pelvis$ kehilangan darah dapat melebihi 2 liter 8. b. ;dema pada jaringan lunak Eergantung pada beratnya =edera jaringan lunak. 3edera mengakibatkan aktivasi respon peradangan sistemik dan produksi serta pelepasan banyak =ytokin yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas kapiler dan menyebabkan pergeseran =airan dari plasma ke
ruang ekstraseluler. *ergeseran tersebut mengakibatkan hilangnya volume intravaskuler menjadi bertambah . *enatalaksanaan 5iagnosis dan terapi syok harus dilakukan se=ara simultan. Cntuk penderita trauma penanganan dilakukan seolah-olah penderita mengalami syok hipovolemik ke=uali bila terbukti jelas baha keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemia. *rinsip pengelolaan dasar adalah menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume. *enatalaksanaan aal ). *emeriksaan jasmani 1 Deliputi penilaian )B35; serta respon penderita terhadap terapi yakni melalui tanda-tanda vital produksi urin dan tingkat kesadaran.
1. )iray dan Breathing Eujuan: menjamin airay yang paten dengan =ukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. 5iberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi 9,. 2. irkulasi Kontrol pendarahan dengan: - Dengendalikan pendarahan - Demperoleh akses intravena yang =ukup - Denilai per0usi jaringan *engendalian pendarahan: tekanan langsung pada tempat pendarahan "balut tekan$. ◊5ari luka luar *) "*neumati= )nti ho=k arment$. ◊*endarahan patah tulang pelvis dan ekstremitas baah operasi ◊*endarahan internal #. 5isability : pemeriksaan neurologi Denentukan tingkat kesadaran pergerakan mata dan respon pupil 0unsi motorik dan sensorik. Dan0aat: menilai per0usi otak mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. '. ;Aposure : pemeriksaan lengkap *emeriksaan lengkap terhadap =edera lain yang mengan=am jia serta pen=egahan terjadi hipotermi pada penderita. ,. 5ilatasi ambung: dekompresi 5ilatasi lambung pada penderita trauma terutama anak-anak mengakibatkan terjadinya hipotensi dan disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan. 5istensi lambung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. *ada penderita yang tidak sadar distensi lambung menyebabkan resiko aspirasi isi lambung. 5ekompresi dilakukan dengan memasukkan selang melalui mulut atau hidung dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. . *emasangan kateter urin Demudahkan penilaian adanya hematuria dan evaluasi per0usi ginjal dengan memantau produksi urin. Kontraindikasi: darah pada uretra prostat letak tinggi mudah bergerak.
B. )kses pembuluh darah 6arus segera didapatkan akses ke pembuluh darah. *aling baik dengan 2 kateter intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Kateter yang digunakan adalah kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan =airan dalam jumlah besar. Eempat terbaik jalur intravena orang deasa adalah lengan baah. Bila tidak memungkinkan digunakan akses pembuluh sentral atau melakukan venaseksi. *ada anakanak & tahun teknik penempatan jarum intaosseus harus di=oba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Jika kateter vena telah terpasang diambil darah untuk =rossmat=h pemeriksaan laboratorium pemeriksaan toksikologi serta tes kehamilan pada anita subur serta analisis gas darah arteri.1 3. Eerapi )al 3airan arutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi aal karena dapat mengisi ruang intravaskuler dalam aktu singkat dan dapat menstabilkan volume vaskuler dengan =ara mengganti kehilangan =airan berikutnya ke dalam ruang interstisial dan intraseluler. arutan 7inger aktat adalah =airan pilihan pertama dan !a3l %siologis adalah pilihan kedua karena !a3l %siologis dapat menyebabkan terjadinya asidosis hipokloremik. Jumlah =airan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada evaluasi aal penderita. *erhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan # ml =airan kristaloid. ehingga memungkinkan resusitasi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstisial dan intraseluler dikenal dengan hukum # untuk 1L "# 0or 1 ruleL$. Bila seaktu resusitasi jumlah =airan yang diperlukan melebihi perkiraan maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu men=ari =edera yang belum diketahui atau penyebab syok yang lain.1
++. ;valuasi 7esusitasi 3airan dan *er0usi ?rgan 1 ). Cmum *ulihnya tekanan darah menjadi normal tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda positi0 yang menandakan baha per0usi sedang kembali ke keadaan normal tetapi tidak memberi in0ormasi tentang per0usi organ. B. *roduksi urin Jumlah produksi urin merupakan indikator penting untuk per0usi ginjal. *enggantian volume yang memadai mengahsilkan pengeluaran urin sekitar (, ml/kgBB/jam pada orang deasa 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayi. Jika jumlahnya kurang atau makin turunnya produksi dengan berat jenis yang naik menandakan resusitasi yang tidak =ukup. 3. Keseimbangan )sam-Basa *enderita syok hipovolemik dini akan mengalami alkalosis perna0asan karena takipneu. )lkalosis respiratorik disusul dengan asidosis metabolik ringan dalam tahap syok dini tidak perlu diterapi. )sidosis metabolik yang berat dapat terjadi pada syok yang terlalu lama atau berat. )sidosis yang persisten pada penderita syok yang normothermi= harus diobati dengan =airan darah dan dipertimbangkan intervensi operasi untuk mengendalikan pendarahan. 5e%sit basa yang diperoleh dari analisa gas darah arteri dapat memperkirakan beratnya de%sit per0usi yang akut. +++. 7espon Eerhadap 7esusitasi 3airan )al 7espon penderita terhadap resusitasi aal merupakan kun=i untuk menentukan terapi
berikutnya. *ola respon yang potensial tersebut dibagi dalam # kelompok:1 1. 7espon =epat *enderia =epat memberi respon ketika bolus =airan aal dan tetap hemodinamis normal kalau bolus =airan aal selesai dan =airan kemudian diperlambat sampai ke=epatan maintenan=e. 2. 7espon sementara "transient$ ebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian =airan namun bila tetesan diperlambat hemodinamik menurun kembali karena kehilangan darah yang masih berlangsuna. #. 7espon minimal atau tanpa respon >alaupun sudah diberikan =airan dan darah =ukup tetap tanpa respon perlu operasi segera. 7espon 3epat 7espon ementara Eanpa 7espon Eanda vital Kembali ke normal *erbaikan sementara tek. 5arah dan nadi kemudian kembali turun Eetap abnormal 5ugaan Kehilangan darah Dinimal "1(-2($ edang-masih ada "2(-'($ Berat "'($ Kebutuhan kristaloid edikit Banyak Banyak Kebutuhan darah edikit edang-banyak Banyak *ersiapan darah Eype spe=i%= @ =rossmat=h Eype spe=i%= ;mergen=y ?perasi Dungkin angat mungkin 6ampir pasti Kehadiran dini ahli bedah *erlu *erlu *erlu Eabel 2.1 7espon Eerhadap *emberian 3airan )al 1 +I. Erans0usi 5arah 1 Eujuan utama trans0usi darah adalah memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari volume darah. *emberian darah juga tergantung respon penderita terhadap pemberian =airan. a. *emberian darah pa=ked =ell vs darah biasa Eujuan utama trans0usi darah: memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari volume darah. 5apat diberikan darah biasa maupun pa=ked =ell. b. 5arah =rossmat=h jenis spesi%k dan tipe ? - ebih baik darah yang sepenuhnya =rossmat=hed. - 5arah tipe spesi%k dipilih untuk penderita yang responnya sementara atau singkat. - Jika darah tipe spesi%k tidak ada maka pa=ked =ell tipe ? dianjurkan untuk penderita dengan pendarahan eAsanguinating. =. *emanasan =airan plasma dan kristaloid 6ipotermia harus dihindari dan dikoreksi bila penderita saat tiba di 7 dalam keadaan hipotermi. Cntuk men=egah hipotermi pada penderita yang menerima volume kristaloid adalah menghangatkan =airannya sampai #9M3 sebelum digunakan. d. )utotrans0usi *engumpulan darah keluar untuk autotrans0usi sebaiknya dipertimbangkan untuk penderita dengan hemothoraks berat. e. Koagulopati Koagulopati jarang ditemukan pada jam pertama. *enyebab koagulopati: - Erans0usi masi0 akan menghasilkan dilusi platelet dan 0aktor-0aktor pembekuan
