Daftar Tilik Sop Pencabutan Gigi Permanen (Rev)

SOP PENCABUTAN GIGI PERMANEN

 Nomor Dokumen Dokumen

: :

DAFTAR  No. Revisi TILIK  Tanggal terbit

: :

Halaman

UPTD Puskesmas Kampar

dr. ALIMORA

 NIP.19711123  NIP.19711123 200312 1 003

Unit :  Nama Petugas : Tanggal Pelaksanaan :

URAIAN KEGIATAN

YA

TIDAK

TB

 NO 1

Apakah petugas menganamnesa pasien?

2

Apakah petugas menyiapkan alat diagnostik? Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk di

3 4

kursi gigi? Apakah petugas mengenakan pelindung diri? Apakah petugas memeriksa pasien dan menegakkan

5

diagnosa ? Apakah petugas meminta pasien menandatangani

6

informed consent? Apakah

7

petugas

menyiapkan

alat

dan

bahan

 pencab  pen cabuta utan n gigi? g igi? Apakah petugas mendesinfeksi daerah sekitar gigi

8

yang akan dicabut? Apakah petugas melakukan anesthesi dengan teknik

9

anesthesi yang sesuai dengan indikasi tindakan medis yang tepat? Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu di

10 11

ruang tunggu? Apakah pasien dipanggil kembali oleh petugas unt uk

1

duduk di kursi gigi? Apakah petugas melakukan tes baal pada jaringan yang 12 13

telah dianesthesi? Apakah petugas melakukan tindakan pencabutan? Apakah petugas memberi tampon yang telah diolesi

14

 povidone iodine pada luka bekas pencabutan gigi? Apakah petugas memberikan instruksi pasca

15 16

 pencabutan gigi Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun? Apakah petugas memberikan resep dan

17 18

mempersilahkan pasien mengambil obat ke apotik? Apakah petugas mencuci alat bekas pencabutan? Apakah petugas mencatat hasil kerja di register dan

19 20

medical record pasien Apakah petugas mensterilkan alat setelah pelayanan?

Compliance rate (CR)...................% Air tiris, 2017 Pelaksana / Auditor

(...................................)

2