CRITERIOS DE INTUBACION

CRITERIOS DE INTUBACION:  PAO2 : -60  PACO2 :+60  FR:        

+25 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ALETEO NASAL CIANOSIS DX SATURACION : -85 GASOMETRIA RELAJANTE MUSCULAR SEDANTE

VENTILACION MECANICA CONCEPTO: Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervención de apoyo, una prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras se corrige el problema que provocó su instauración. Es el reemplazo total o parcial de todas las funciones ventilatorias del paciente lo cual puede ser de una forma temporal o permanente. OBJETIVOS. a) Objetivos fisiológicos: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:  Proporcionar una ventilación alveolar adecuada.  Mejorar la oxigenación arterial. Incrementar el volumen pulmonar:  Abrir y distender la vía aérea y unidades alveolares.  Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración. Reducir el trabajo respiratorio:  Descargar los músculos ventilatorios. b) Objetivos clínicos:  Revertir la hipoxemia.  Corregir la acidosis respiratoria.  Aliviar la disnea y el e l sufrimiento respiratorio.  Prevenir o resolver atelectasias.

    

Revertir la fatiga de los músculos respiratorios. Permitir la sedación y el b bloqueo loqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O 2 sistémico o miocárdico. Reducir la presión intracraneal. Estabilizar la pared torácica.

INDICACIONES. Lo más importante a la hora de tomar cualquier decisión es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo. Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales. Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño. Hipoxemia: Valorar SatO 2 (<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O 2. Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2 > 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. Clasificación de las Modalidades Ventilatorias Modalidades ventilatorias convencionales  Ventilación Asistida-Controlada. ACV. Se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento considerable de las demandas ventilatorias ventilatorias y que por lo tanto necesitan sustitución total de la ventilación. La modalidad ACV permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el valor de trigger (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de autociclado del ventilador. En función de cuál sea la variable que se prefije en el ventilador, la modalidad asistida-controlada asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a presión. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable v ariable durante la inspiración.  Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada. SIMV. Permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera

que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la ventilación ACV. Empleada con frecuencias bajas, la SIMV permite la desconexión progresiva de la Ventilación Mecanica (VM). La SIMV prolonga el período de desconexión de la VM, su uso está ampliamente extendido . Ventilación con Presión de Soporte. PSV. Es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM. 

Modalidades ventilatorias alternativas Ventilación Controlada a Presión. PCV. PCV . Se propone con la finalidad de limitar la presión alveolar. Se ajusta el nivel de presión inspiratoria inspiratoria que se desea utilizar, utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y son variables el volumen circulante y el flujo. La limitación más destacable es el riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a las modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilización de la ventilación controlada a presión con la relación I:E invertida, ya que la prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna a lguna manera evitar la hipoventilación. 

 Ventilación con relación I:E invertida. La relación I:E (inspiración:espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La ventilación con relación I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión. El hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha comentado, la hipoventilación en el caso de que se asocie a ventilación controlada a presión. El acortamiento del espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de auto- PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilación controlada a volumen genera un aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a presión comporta una disminución del volumen circulante.

Hipercapnia permisiva. Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos generen presiones en la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación ventilación produce una acidosis respiratoria por por hipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central y hace que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo curarización. Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión endocraneal, patologías convulsionantes y en la insuficiencia cardiocirculatoria. Algunos estudios demuestran que la ventilación con hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda, junto con una reducción de la duración de la ventilación, de la estancia media en la UCI y de las infecciones pulmonares. 

 Ventilación mandatoria minuto. VMM. Garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria (b) y el ventilador ajusta los parámetros en función de su respuesta. El modo de funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto mínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT.  Ventilación con liberación de presión. APRV. La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de C PAP a un nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos largos de insuflación, intercalados con períodos períodos breves de deflación pulmonar. pulmonar. Es un soporte ventilatorio ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de gases no se vea afectado por el aclaramiento de CO2 Presión bifásica positiva en la vía aérea. BIPAP. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión. 



Presión positiva continua en la vía aérea. CPAP

Permite

al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe v acíe del todo al final de la espiración. La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial.  Ventilación de alta frecuencia. HFV. Soporte ventilatorio que utiliza frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100 respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o jets de alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a frecuencias tan elevadas. Puntos

a revisar en un paciente con ventilación mecánica OBSERVACIÓN, INTERPRETACIÓN Y REGRISTO DE:  Valores monitorizados. Normalmente existirá monitorización cardíaca y pulsioximetría.  Signos clínicos.  Comportamiento Comportamiento del paciente. Que nos indicarán la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la detecc ión de complicaciones.  Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento ac oplamiento máquina tubuladura-paciente.  Registro de los valores más significativos con periodicidad peri odicidad predeterminada predeterminada (c/hora, c/2h) y parámetros del ventilador.  Signos vitales: FC, TA, Tª, FR (espontáneas).  Medición de pérdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SN G...  Saturación de oxígeno. Parámetros del ventilador:

       

Volúmenes (Vc, Vesp, Vinsp). Presiones (Ppico, Pmeseta, Presión al final de la espiración). es piración). Flujos (Vminuto y FR asistidas). Modalidad. FiO2 . PEEP. Anotar cualquier actuación, técnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical... Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas téc nicas invasivas a las estrictamente necesarias.

CRITERIOS DE EXTUBACION Los criterios que el paciente debe cumplir para iniciar la retirada de la ventilación mecánica y que deben ser comprobados diariamente son los siguientes: Evolución favorable del proceso que provocó la necesidad de la ventilación mecánica. Estabilidad hemodinámica y cardiovascular en ausencia de fármacos vasoactivos, salvo dopamina a dosis renales. No es aconsejable comenzar con frecuencia cardiaca mayor del valor establecido como límite superior permitido (según la edad del paciente) o cifras de hemoglobina (Hg) de 10 g/dl. Ausencia de signos de sepsis y temperatura corporal menor de 38.5 º C. Nivel de conciencia adecuado, que permita la colaboración del paciente. Una puntuación en la escala de Glasgow de 11 con el paciente intubado puede ser un punto de referencia. El delirio y la sedación profunda, así como la falta de sueño, desaconsejan el inicio de la desconexión. Relación Pa O 2/FiO2, igual a la anterior, en los 3-5 min. siguientes, se constatará la presencia de los siguientes siguientes parámetros y sus sus correspondientes niveles: Frecuencia respiratoria ( FR) menor de 35/min. Fuerza muscular respiratoria adecuada: presión inspiratoria máxima ( PIM) menor de -20cm de H2O Volumen corriente > 5ml/Kg. Una vez que el paciente cumple los criterios mencionados, se le realizará el Test de Ventilación Espontánea que consiste en una prueba de ventilación espontánea administrando oxígeno suplementario y monitorizando la presencia de alguno de los siguientes parámetros de intolerancia: Frecuencia respiratoria > 35 resp/min. Frecuencia cardiaca > límite superior permitido para edad. Saturación de Oxígeno < 90% Agitación, diaforesis o bajo nivel de conciencia. c onciencia. Si el paciente supera un período de 2h (aunque recientemente se ha demostrado que un período de 30 min. es suficiente) sin presentar ninguno de los criterios de intolerancia, debe procederse inmediatamente a la l a extubación. Si por el contrario presenta alguno de los criterios de intolerancia, intolerancia, el paciente debe reconectarse a la ventilación mecánica. En este caso nos encontraríamos ante un paciente que requiere desconexión lenta y para ello puede utilizarse alguno de los métodos de destete

Glosario:

FiO2: Fracción Inspiratoria de Oxígeno. PEEP: PEEP: Presión Positiva Espiratoria final. BIBLIOGRAFÍA. - ESTEBAN A., MARTÍN C. Barcelona 1.996. Manual de cuidados intensivos para Enfermería. Springer  Verlog Ibérica 3ª Edición. - HERRERA CARRANZA M. Barcelona 1.997. Medicina Crítica Práctica. Iniciación a la VM. Puntos clave. Edika Med. - Esquinas JJ.: Sistema Servo 300. En: Net A, Benito S, eds. Ventilación mecánica. 3ª ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1998. p. 500