COTRIMOXAZOL El trimetoprim/sulfametoxazol (también conocido con el nombre de cotrimoxazol o TMPSMX) es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija de 1:5. Esta proporción ocasiona unas concentraciones plasmáticas en la proporción 1:20 que es la que produce una óptima actividad antibacteriana. Tanto el trimetroprim como el sulfametoxazol son, individualmente, fármacos antibacterianos eficaces de la familia de los antagonistas del folato. Inicialmente desarrollada para el tratamiento de las infecciones urinarias, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol es muy versátil y se emplea en la prevención y tratamiento de numerosas infecciones en particular la neumonia debida al Pneumocystis carinii. Tambien conocido cotrimoxazol por sus nombres comerciales, Septra®, Bactrim®, ApoSulfatrim® o Novo-Trimel®. El cotrimoxazol viene en comprimidos y en forma líquida.
MECANISMO DE ACCIÓN el trimetroprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al ácido p-aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la forma activa del ácido fólico sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas. Al actuar mediante estos dos mecanismos diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es sinérgica frente a un gran número de bacterias. La combinación trimetroprim-sulfametoxazol es usualmente activa frente a los siguientes microorganismos: microorganismos: Staphylococcus Staphylococcus pneumoniae pneumoniae y S.
viridans;
epidermidis y S.
numerosas
aureus; Streptococuus
Enterobacteriaceas; Enterobacteriaceas; Salmonella, Salmonella, Shigella,
Haemophilus influenzae, inf luenzae, Moraxella catarrhalis, catarrh alis, y Stenotrophomonas Stenotroph omonas maltophilia. maltophi lia. Los enterococos, las Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios suelen ser resistentes o son menos susceptibles. El TMP-SMX es también efectivo fente a Pneumocystis Pneumocyst is carinii, carin ii, Listeria List eria monocytogenes, mon ocytogenes, muchas especies de Nocardia, Noc ardia, la Yersinia enterocolitica y la Legionella pneumophilia
FARMACOCINÉTICA La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es rápida y extensamente absorbida por el trato gastrointestinal. Después de una dosis única de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas de 1 —2 µg/ml y 40—60 µg/ml respectivamente al cabo de 1 a 4 horas. Después de dosis múltiples se alcanzan unas concentraciones plasmáticas de equilibrio (steady-state) que son un 50% más elevadas que las obtenidas después de dosis únicas. Las concentraciones de ambos fármacos en el plasma se encuentran en la proporción de 1:20. La infusión intravenosa de dosis de 160 mg TMP + 800 mg SMX ocasiona unas concentraciones plasmáticas de 6 a 9 µg/ml y de 70 a 105 µg/ml, respectivamente. El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluídos del organismo incluyendo los fluídos sinovial, pleural, peritoneal y ocular. También se excreta en la leche materna y atraviesa la barrera placentaria. Igualmente el trimetoprim es rápidamente distribuido en los tejidos y fluídos: se encuentran concentraciones elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, médula ósea, fluido prostático y vaginal. En el líquido cefalorraquídeo, las concentraciones suelen ser de un 30 a 50% las de la sangre. Análogamente al SMX, el trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unión a las proteínas del plasma es del 44% para el trimetoprim y del 70% para el sulfametoxazol. Ambos fármacos se eliminan preferentemente por vía renal después de haber experimentado un cierto metabolismo en el hígado. Hasta el 80% del trimetoprim y el 20% del sulfametoxazol son eliminados en la orina sin alterar. Ambos productos se excretan por filtración glomerular con alguna secreción tubular. Parte del sulfametoxazol se reabsorbe. La semi-vida de eliminaciòn del sulfametoxazol oscila entre las 6 y 12 horas en los pacientes con la funciòn renal normal y entre las 20 y 50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Por su parte, la semi-vida de eliminación del trimetoprim es de unas 8 10 horas en los sujetos normales y de 20-50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Ambos fármacos son eliminados de forma significativa durante la dialisis. En el caso de las sulfonamidas, se han documentado notables diferencias en su metabolización según los individuos. Las sulfonamidas se eliminan preferentemente por acetilación. Los pacientes que son acetiladores lentos metabolizan más cantidad de fármaco vía el sistema del citocromo P450 que los acetiladores rápidos. En el primer
caso, el sistema P450 produce metabolitos muy activos que usualmente son neutralizados por detoxicantes como el glutation. Algunas poblaciones de pacientes (por ejemplo los sujetos con SIDA) muestran una depleción de glutation por lo que en los acetiladores lentos se pueden acumular metabolitos tóxicos con una mayor incidencia de reacciones adversas y de hipersensibilidad.
INDICACIONES Tratamiento de la bronquitis y exacerbaciones agudas de bronquitis crónica en adultos, causada por H. influenzaeo Streptococcus pneumoniae.Enterocolitis causada por Shigella flexneriy S. sonnei.Otitis media aguda en niños causada por H. influenzaeo S. pneumoniae.Neumonía por Pneumocystis carinii.Infecciones bacterianas del tracto urinario causadas por E. coli,especies de Klebsiella, Enterobacter, P. mirabilis, P. vulgarisy Morganella morganii.
USO CLÍNICO Tratamiento y profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii (A). Tratamiento de las siguientes infecciones en niños > 6 semanas (A): • Tratamiento y profilaxis infecciones del tracto urinario por gérmenes susceptibles
(E. Coli y Enterobacter sp., M. Morganii, P. Mirabilis y P. Vulgaris). • Tratamiento otitis mediana aguda ( H. influenzae y S. pneumoniae) (En alérgicos a la
Penicilina) • Tratamiento de la gonorrea: infección orofaríngea y anorectal. • Tratamiento inf ecciones gastrointestinales: Shigellosis, Salmonelosis y diarrea del
viajero. • Chancroide (H. ducreyi). • Granuloma inguinal venéreo ( Chlamydia). • Profilaxis de la Toxoplasmosis. • Tratamiento de la Nocardiosis.
DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN Niños <12 años
Neumonía por Pneumocystis carinii: • Profilaxis: 375 SMTX/75 TMP mg/m2/12h VO durante 3 días, consecutivos o
alternados, semanalmente. (Máxima dosis diaria 1600mg SMTX y 320mg TMP). A partir del mes de vida. • Tratamiento: 25/5 mg/kg/6-12h IV, durante 14-21 días.
Infecciones ORL, respiratorias superiores y urinarias: 20-30/4-6 mg/Kg/12h VO durante 10 días. Profilaxis de la infección del tracto urinario: 10/2 mg/Kg/24h VO. Infecciones gastrointestinales: 40-60/8-10 mg/Kg/día VO cada 12h o IV cada 6,8 o 12h durante 5 días. Gonorrea: en niños de 6-12 años 400/80 mg/12-24 h VO.
Niños >12 años Neumonía por Pneumocystis carinii: • Profilaxis: 800/160 mg/24h VO durante 3 días, consecutivos o alternados,
semanalmente. • Tratamiento: 25/5 mg/kg/6h VO o IV. Durante 14 -21 días.
Profilaxis de la infección del tracto urinario: 10/2 mg/Kg/24h VO. Infecciones ORL, respiratorias superiores y urinarias: 800/160 mg/12h VO durante 7-14 días. Infecciones gastrointestinales: 800/160 mg/12h VO durante 5 días o 8-10 mg TMP/Kg/día cada 6, 8 o 12h IV durante 5 días. Nocardiosis: • Infecciones cutáneas: 5-10mg TMP/Kg/día cada 6-12h, VO o IV. • Infecciones severas (pulmonares y cerebrales): 15 mg TMP/Kg/día cada 6 -12h,
durante 3-4 semanas, posteriormente 10mg TMP/Kg/día (máxima duración del tratamiento de 7 meses). Iniciar IV y posteriormente VO.
Gonorrea: • No complicada: 1.600/320 mg/12 h, 2 días seguido de 2.000/400 adicionales 8h
después o bien 4000/800 mg/24h durante 3 días, VO. • Complicada: 800/160mg/12 -24 h IV.
Chancroide: 800/160 mg cada 12h durante 7 día Granuloma inguinal: 800/160 mg cada 12h durante 14 días VO.
Insuficiencia renal. Ajustar tratamiento aumentando el intervalo de administración: • CLCr > 50ml/min: c/12h • CLcr 10-50 ml/min: c/18h • CLcr< 10ml/min: c/24h
Se recomienda medir los niveles de Sulfametoxazol a intervalos de 2-3 días, obtención de las muestras a las 12 horas posteriores a la administración del fármaco. Si >150 mcg/ml, suspender el fármaco hasta que sean inferiores a 120 mcg/ml. Se recomienda medir los niveles de Trimetoprim alternativamente (niveles deseables 5-10mcg/ml).
Insuficiencia hepática: evitar si grave. Para reducir las molestias gástricas, administrar la forma oral 1h antes o 2h después de las comidas. Compatible con SF y SG5%, infundir en 60-90 minutos. Precaución a la hora de reconstitución, el vial contiene sulfametoxazol liofilizado y la ampolla de disolvente trimetoprim. Nunca reconstituir con un disolvente que no sea el que trae el producto. Se puede administrar de forma IM, para ello reconstituir el vial con la ampolla de disolvente (trimetoprim) y administrar directamente.
CONTRAINDICACIONES • Niños menores de 6 semanas de vida por riesgo de Kerníctero (Excepción: niños <4
semanas de vida para tratamiento o profilaxis de la neumonía por Pneumocystiis carinii). • Alergia a las Sulfamidas, Trimetoprim y fármacos relacionados.
• Porfíria. • Anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico. • Lupus eritematoso sistémico • Cremas fotoprotectores que contengan PABA • Obstrucción urinaria
PRECAUCIONES Vigilar su uso si afectación de la función renal. Se recomienda ajustar dosis (ver pautas de administración) y mantener un aporte adecuado de líquidos para evitar cristaluria. Usar con precaución si deficiencia de G-6-P-deshidrogenasa (riesgo de hemólisis dosis dependiente), si predisposición a la deficiencia de ácido fólico (en niños con tratamiento anticomicial, síndrome malabsortivo o desnutridos; vigilar los niveles de folato y valorar su suplementación si se precisa), asmáticos y niños con insuficiencia hepática. Se recomienda monitorizar el hemograma en el tratamiento prolongado (mensual). Los pacientes con SIDA (especialmente los acetiladores lentos) presentan un mayor riesgo de presentar efectos adversos.
EFECTOS SECUNDARIOS No datos específicos en niños. Se describen sólo las frecuentes (1-10%) , muy frecuentes (> 10%) y/o de relevancia clínica, el resto consultar ficha técnica. Trastornos gastrointestinales: Náuseas, diarreas y vómitos. Trastornos dermatológicos: Rash o urticaria, se recomienda la suspensión del tratamiento si aparecen estas últimas. Reacciones raras pero graves: Reacciones dermatológicas severas, discrasias sanguíneas y reacciones hepatotóxicas.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Puede producir metahemoglobinemia si uso as ociado con Lidocaína o Dapsona, se
recomienda monitorizar el tratamiento. • Vigilar el uso concomitante con Metotrexate, aumenta el riesgo de anemia
megaloblástica y pancitopenia. • La asociación con Azatioprina predispone a un mayor riesgo de leucopenia, se
precisan controles de la formula leucocitaria. • Disminuye la excreción renal de Amantadina y potencia su toxicidad, por lo que se
recomienda monitorizar el tratamiento. • Aumenta el metabolismo de la Ciclosporina A y disminuye el de la Loperamida,
Fenitoina, Rifampicina, Dapsona y Zidovudina. • Puede aumentar el efecto de los Anticoagulantes orales (evitar la combinación si es
posible; si es necesario tratamiento: Monitorizar INR)
PRESENTACION:
Dosis y vía de
Forma de presentación
precaucion
administracion Nombre commercial BACTRIN(Roche)
No usar en menores de 2 meses
Trimetroprim:
SEPTRIN(WELLCOME)
8-10mg/kg/dia
Jb.5cc=40-200mg
Sulfametoxazol:
Jb.Forte .5cc.=80-400mg
40-50mg/kg/dia c/12h
Fco:120 ml
VO,IM,EV Tb pediatrica:20-100mg Neumocystis carinii:20mg.de trimetroprim y 100mg.de sulfametoxaszol mg/dia.c(6h. V
Tb forte:160-800mg Amp. IM160-800mg Amp.EV:80-400mg
BIBLIOGRAFÍA
http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/t074.htm http://pediamecum.es/cotrimoxazol/ http://www.aboutkidshealth.ca/En/HealthAZ/Multilingual/ES/Pages/Cotrimoxazole.aspx LIBRO DE DOSIFICACION PEDIATRICA. PEÑA LOSA .PAG 47
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
FAMACOLOGIA EN PEDIATRIA TEMA DE INVESTIGACION: COTRIMOXAZOL
Trabajo de Investigación presentado por: Inca Yapo Brenda Elizabeth
AREQUIPA – PERÚ 2017
