KOP SURAT SURAT SKPD NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Nomor : /NHPD/BRG/20…
Pada hari ini ……….. tanggal ……… bulan ……… tahun Dua Ribu ………, yang bertandatangan di bawah ini : . Nama !abatan "lamat
: : :
………………………… [nama Kepala SKPD] ………………………… [jabatan Kepala SKPD] .. ......... .......... ......... ......... .
bertinda# untu# dan ata$ nama Pemerintah P emerintah %abu&aten 'an(ung 'an(ung !abung Barat $ebagai &emberi hibah yang $elan(utnya di$ebut PIHAK KESATU . Nama : ……………………………………….. No. dentita$ : …………………………… ……………………………………….. ………….. !abatan : ……………………………………….. "lamat : ……………………………………….. %egiatan : ……………………………………….. )ang berti bertind nda# a# untu# untu# dan dan ata$ ata$ nama nama %elom %elom&o &o# # ..... ....... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .. De$a De$a/% /%el el.. .... .... ..... ... %e*................ %abu&aten 'an(ung !abung Barat $ebagai &enerima hibah $elan(utnya di$ebut PIHAK KEDUA. %edua belah &iha# $e&a#at untu# mela#u#an Per(an(ian Hibah Daerah beru&a barang dengan #etentuan $ebagai beri#ut : Pasal 1 JENIS BARANG DAN TUJUAN PEMBERIAN HIBAH
++-
PH" PH"% % %" %"' ' memb member eri# i#an an hiba hibah h daer daerah ah #e&ad #e&adaa PH" PH"% % %D %D", ", beru beru&a &a bara barang ng yang yang ber$um ber$umber ber dari dari "nggar "nggaran an Penda&a Penda&atan tan dan Belan( Belan(aa Daerah Daerah %abu&at %abu&aten en 'an(un an(ung g !abung Barat 'ahun "nggaran 20… dengan rin*ian barang $ebagai beri#ut :
No.
Nama Barang/1er# Barang/1er#
!umlah Barang
&e$ii#a$i Barang
Nilai Barang Barang +R&-
%eterangan
!umlah
+2- Barang Barang $ebagaim $ebagaimana ana ayat +- di&ergun di&erguna#a a#an n untu# untu# ……………… ……………………… ……….. .. $ebagaim $ebagaimana ana Pro&o$al/$ulan terlam&ir yang meru&a#an bagian tida# ter&i$ah#an dari NPHD ini3 +4- Penggun Penggunaan aan barang barang $ebagaim $ebagaimana ana ayat +2- #hu$u$ #hu$u$ untu# untu# mendu#ung mendu#ung #egiatan #egiatan ………….. ………….. haru$ di#elola $e*ara …………... …………... Pasal 2 HAK DAN KEWAJIBAN
+- PH"% PH"% %D" bert bertang anggung gung(aw (awab ab $e*ara $e*ara ormal ormal dan materia materiall ata$ ata$ &enggunaan &enggunaan barang barang hibah yang diterima3
525 +2-
PH"% %D" menyam&ai#an la&oran &enggunaan barang hibah #e&ada PH"% %"'3
PH"% %"' mela#u#an monitoring dan e7alua$i ata$ &emberian barang hibah.
+8- Ha$il monitoring dan e7alua$i $ebagaimana dima#$ud &ada ayat +4- di$am&ai#an #e&ada Bu&ati 'an(ung !abung Barat dengan tembu$an #e&ada n$&e#torat %abu&aten 'an(ung !abung Barat. Pasal 3 PENYERAHAN BARANG HIBAH
+- Penyerahan barang hibah dari PH"% %"' #e&ada PH"% %D" dila#u#an $etelah &enandatanganan NPHD. +2- Penyerahan barang hibah $ebagaimana dima#$ud ayat +- dituang#an dalam Berita "*ara Penyerahan Hibah.
Pasal 4 LAIN-LAIN
+- Na$#ah Per(an(ian Hibah Daerah +NPHD- ini, dibuat rang#a& 8 +lima-, lembar &ertama dan #edua ma$ing5ma$ing bermaterai *u#u& $ehingga mem&unyai #e#uatan hu#um $ama. +2-
Hal5hal lain yang belum atau tida# *u#u& diatur dalam &er(an(ian ini a#an diatur #emudian dalam &er(an(ian tambahan +addendum- yang meru&a#an $atu #e$atuan dengan &er(an(ian ini ata$ da$ar #e$e&a#atan #edua belah &iha#.
