Contoh Form Monitoring dan Evaluasi hasil Pengurangan Resiko Jatuh.doc

 No R7  Nama J%nis K%lamin 8sia Tanggal La"ir

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSUD Mokoyurli Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 a!u"aten #uol

# # # # #

$anggal masuk masuk ruang ruang ra%at & ................... ................... Pukul & ............... Ruang Ra%at & .......................... ..........................

P'M(N$(U(N R'S)* J($U+ P(S)'N D'W(S( #'RD(S(R(N P'N),()(N Skala P'N),()(N  Skala Jatuh Morse Morse / Morse Falls Scale Scale -MFS  -MFS

 NO

PENGKAJIAN

1.

Riwaat !atu" # A$aka" $asi%n  $%rna" !atu" &alam 3 'ulan t%rak"ir t%rak"ir (

Ti&ak *a

) 2+

2.

,iagnosa s%kun&%r # A$aka" $asi%n i%n m%miliki l%'i" &ari satu $%nakit (

Ti&ak *a

) 1+

3.

Alat -antu !alan # / -%& r%st  &i'antu $%rawat / Kruk  tongkat  walk%r / -%r$%gangan $a&a '%n&a/'%n&a &i s%kitar  T%ra$i Intra%na # a$aka" saat ini  $asi%n t%r$asang inus (

0.

+.

6.

SKALA

Gaa Gaa '%r '%r!ala !alan n  ar ara '% '%r$in r$in&a &a" "# /  Normal  '%& r%st  immo'il% 4ti&ak &a$at '%rg%rak s%n&iri5 / L%ma" 4ti&ak '%rt%naga5 / Gangguan  ti&ak normal 4$inang  &is%r%t5 Status 7%ntal / Pasi%n m%na&ari kon&isi &irina / Pasi Pasi%n %n m%ng m%ngala alami mi k%t%r k%t%r'a 'ata tasan san &aa ingat

Skoring 1 Saat masuk

Skoring 2 Tanggal

Skoring 3 Tanggal

) 1+ 3) Ti&ak

)

*a

2) )

1) 2) ) 1+ $otal Nilai

Para0 dan nama "etugas yang menilai

Keterangan Keterangan :

$ingkatan Risiko Ti&ak -%risiko Risiko R%n&a" Risiko Tinggi

Nilai MFS   23 24  4 41

$indakan

P%rawatan &asar P%laksanaan int%r%nsi $%n%ga"an !atu" stan&ar P%laksanaan int%r%nsi $%n%ga"an !atu" risiko tinggi 4m%makai g%lang '%rwarna orang%5

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSUD Mokoyurli Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 a!u"aten #uol

 No R7  Nama J%nis K%lamin 8sia Tanggal La"ir

# # # # #

$anggal masuk ruang ra%at & ................... Pukul & .............. Ruang Ra%at & ....................

P'M(N$(U(N R'S)* J($U+ P(S)'N (N( -P'D)($R) #'RD(S(R(N P'N),()(N Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Parameter

riteria

9 3 ta"un 3 : ; ta"un 8sia ; : 13 ta"un  13 ta"un Laki : laki J%nis K%lamin P%r%m$uan ,iagnosis n%urologi P%ru'a"an oksig%nasi 4&iagnosis r%s$iratorik< &%"i&rasi< an%mia< anor%ksia< sinko$< $using< &an s%'againa5. ,iagnosis Gangguan $%rilaku  $sikiatri ,iagnosis lainna Ti&ak m%na&ari k%t%r'atasan &irina Gangguan Kogniti  Lu$a akan a&ana k%t%r'atasan Ori%ntasi 'aik t%r"a&a$ &iri s%n&iri Riwaat !atu"  'ai &i%takkan &i t%m$at ti&ur &%wasa Pasi%n m%nggunakan alat 'antu  'ai &il%takkan &i t%m$at =aktor Lingkungan ti&ur 'ai  $%ra'ot ruma" Pasi%n &il%takkan &i t%m$at ti&ur Ar%a &i luar ruma" sakit ,alam 20 !am P%m'%&a"an S%&asi ,alam 0> !am An%st%si 50> !am atau ti&ak m%n!alani $%m'%&a"ans%&asian%stasi P%nggunakan multi$%l # s%&ati< o'at "i$nosis< 'ar'iturat< %notia?in< anti&%$r%san< $%na"ar< &iur%tik< narkos% P%nggunaan m%&ikam%ntosa P%nggunaan sala" satu o'at &iatas P%nggunaan m%&ikasi lainna  ti&ak a&a m%&ikasi Jumla" Skor @um$t ,um$t

eterangan & Skor asesmen risiko jatuh -skor minimum 6 dan skor maksimum 27. Skor ; : 11  12

Risiko R%n&a" Tinggi

Nilai 0 3 2 1 2 1 0

3 2 1 3 2 1 0 3 2 1 3 2 1 3 2 1

Skor

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh RSUD Mokoyurli Jl. DR. Wahidinsudirohusodo No. 12 a!u"aten #uol

 No R7  Nama J%nis K%lamin 8sia Tanggal La"ir

# # # # #

$anggal masuk ruang ra%at & ...................... Pukul & ................. Ruang Ra%at & ........................... P'M(N$(U(N R'S)* J($U+ P(S)'N ,(NS)( -8'R)($R)  BERDASARKAN PENIAIAN Skala Risiko Jatuh Ontario Modifed Sray – Sydney Scoring Parameter

Skrining

A$aka" $asi%n &atang k% ruma" sakit kar%na !atu"( Riwaat Jatu" Jika ti&ak< a$aka" $asi%n m%ngalami !atu" &alam 2 'ulan t%rak"ir ini( A$aka" $asi%n &%lirium( 4ti&ak &a$at m%m'uat k%$utusan< $ola $ikir ti&ak  t%rorganisir< gangguan &aa ingat5 Status A$aka" $asi%n &isori%ntasi( 4sala" 7%ntal m%n%'utkan waktu< t%m$at atau orang5 A$aka" $asi%n m%ngalami agitasi( 4k%takutan< g%lisa" &an %mas5 A$aka" $asi%n m%makai kaamata( A$aka" $asi%n m%ng%lu" a&a $%ngli"atan P%ngli"atan  'uram( A$aka" $asi%n m%m$unai glaukoma< katarak atau &%g%n%rasi makula( A$aka" t%r&a$at $%ru'a"an $%rilaku K%'iasaan  '%rk%mi"( 4r%ku%nsi< urg%nsi<  '%rk%mi" inkontin%nsia< nokturia5 Trans%r  7an&iri 4'ol%" m%nggunakan alat 'antu 4&ari  !alan5 t%m$at 7%m%rlukan s%&ikit 'antuan 41 orang5 atau ti&ur k% &alam $%ngawasan kursi &an 7%m%rlukan 'antuan ang nata 42 orang5 k%m'ali k% Ti&ak &a$at &u&uk &%ngan s%im'ang< $%rlu t%m$at  'antuan total ti&ur5 7an&iri 4'ol%" m%nggunakan alat 'antu  !alan5 -%r!alan &%ngan 'antuan 1 orang 4%r'al  7o'ilitas isik5 7%nggunakan kursi ro&a Immo'ilisasi Total Skor  eterangan & Skor ):+ 6 : 16 1; : 3)

Risiko R%n&a" S%&ang Tinggi

Ja%a!an

*a  Ti&ak  *a  Ti&ak 

eterangan Nilai

Sala" satu  !awa'an a  6

*a  Ti&ak 

*a  Ti&ak 

Sala" satu  !awa'an a  10

*a  Ti&ak  *a  Ti&ak   *a  Ti&ak  *a  Ti&ak 

Sala" satu  !awa'an a  1

*a  Ti&ak  *a  2 ) 1 2 3 ) 1 2 3

Jumla"kan nilai trans%r  &an mo'ilitas. Jika nilai total ) : 3< maka skor  ). Jika nilai total 0 :  6< maka skor  ;.

Skor

(S'SM'N R)S)* J($U+ +(R)(N #ulan & Skor Faktor risiko -!erikan tanda 9ek -  "ada keluhan yang dimiliki "asien 8sia B ;) ta"un Lingkungan asing 4ti&ak amiliar5 Gangguan $%nilaian &alam am'ulasi  rans%r  7%ngalami k%!a&ian !atu" &alam 2 minggu t%rak"ir  ,%lirium  &isori%ntasi Gaa '%r!alan ti&ak sta'il  k%t%r'atasan g%rak  Inkontin%nsia urin% A&ana $ingsan atan "i$ot%nsi ortostatik  Riwaat gangguan $ola ti&ur  Gangguan $%ngli"atan  $%n&%ngaran -%r!alan &i'antu orang lain K%t%r'atasan aktiitas Ti&ak m%makai alas kaki saat turun &ari t%m$at ti&ur  7%ngkonsumsi o'at/o'atan &i'awa" ini# $*$(, S*R  #eri tanda 9ek -  mengenai o!at yang dikonsumsi & Psikotro$ika ,iur%ti Anti"i$%rt%nsi Anti/Parkinson O$ioi& @i$notik  Kar&ioaskul%r  Anti/ansi%tas Laksati  e!utuhan alat & -!eri tanda 9ek -  "ada alat yang di!utuhkan CWalker / wheeled walker  4R< S< T5 CTongkat  quad cane 4R< S< T5 Wedge / pommel cushion 4'antalan5 4R< S< T5 ,u&ukan toil%t ang &itinggikan 4R< S< T5 Kar$%t  Tikar anti/liin 4R< S< T5  Lap buddy 4S< T5 Alarm t%m$at ti&ur 4S< T5 Gait belt  4S< T5 ategori Risiko Jatuh -R: S: $ Inisial P%tugas

$anggal

$anggal

$anggal

N(M(&............................................................. (M(R&.......................................... Kategori risiko jatuh :

Skor ):0 +:>  D

Risiko R%n&a" 4R5 S%&ang 4S5 Tinggi 4T5

$anggal

F*RM($ S;*R)N8 R'S)* P(S)'N J($U+ '$'R(N8(N 8sia

Status 7%ntalC

Riwaat !atu" &alam 1 4satu5 'ulan t%rak"ir  Eliminasi

Gangguan $%ngli"atanC 7o'ilisasi

O'at '%r%siko 4li"at &atar &i'awa"5 @os$italisasi 7%nggunakan alat

R)$'R)(

6) : ;) B;) -ingung t%rus/m%n%rus Ka&ang/ka&ang 'ingung P%nurunan tingkat koo$%rati 1 : 2 kali -%rulang Pakai kat%t%r  Ostomi K%'utu"an %liminasi &i'antu Inontin%nsia  8rg%n Ti&ur '%r'aring &i t%m$at ti&ur  &u&uk &ikursi Gaa '%r!alan < m%langka" l%'ar K%"ilangan k%s%im'angan '%r&iri  '%r!alanC P%nurunan koor&inasi otot K%sukaran '%r!alan< s%m$oongan 7%nggunakan alat 'antu # Kruk< alk%r 7%nggunakan 1 o'at 7%nggunakan 2 atau l%'i" 3 "ari &irawat s%!ak masuk  &iru!uk 2 "ari $%m'%&a"an atau m%la"irkan IF lin% T"%ra$ anti %m'iolitik

$otal S9ore Da0tar *!at & o Alko"ol o Psotro$ia o -%n?o&ia?%$lin%s o Anti"$%rt%nsi

o o o

Anti K%!ang Anti"istamin  Naraoti

o o o

S;*R' 2 1 2 0 2 2 3 1 3 + 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 03

,iar%ti S%&ati% @$o&li%mi Ag%nt

eterangan &

Pasi%n &io's%rasi s%lama 20 !am !ika "asil sor% B1) atau ang &i'%ri tan&a 4C5 $asi%n t%rs%'ut  '%r%siko !atu". Lakukan tin&akan $%n%ga"an 4$ati%nt sa%t5.