FORM CLINICAL PATHWAY INTEGRATED CLINICAL PATHWA PATHWAY Y SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD KABUPATEN BADUNG MANGUSADA
Chronic Kidney Disease (Ckd) !adi"# $ %c Pie&one'ri!is Chronic (Pnc) (On He#odia&isis Re"&er) Denan Oede# Par" CLINICAL PATHWA PATHWAY Y FORM Nama Nama Pasi Pasien en
Nomor Dokumen: Dokumen : Nomor Revisi: 00 …………………………….. ………… ……………… ………………… ……………… ……… ………… ……………… ……………
$enis %eamin
L " P &Lingkari '
Tan((a La)ir " *mur
No. No. Rekam ekam Me#i Me#is: s: ………………. ………………" …….. +)
,era+ ,a#an" Tin((i ,a#an
…… k( k( " ….. -m
Ruukan
Ya " Ti#ak
Dia(nosa Masuk R/
Penaki+ Pener+a
Chronic Kidney Disease %o#e I C D : N1!" (CKD) Stadium V ec Pielonefritis Chronic (PNC) (on Hemodialisis Reguler) dengan Oedem Paru ……………………………… %o#e I C D : ………….
%om1ikasi
………………………………
%o#e I C D : ………….
Tin#akan
………………………………
%o#e I C D : ………….
T( %euar R/ :… : ………. $am : ……… Lama Ra2a+ : ……. Hr Ren-ana ra2a+: : ……. Hr3 %eas 1era2a+an :………
%o#e I C D : ………….
3' sesuai PP%
Die+ar Counsein( #an /urveian-e
K%IATAN K%IATAN
Ha: ! " ….
T( Masuk R/ : ……… ……… $am : ………
*RAIAN K%IATAN K%IATAN HARI K% 1
#
K%T%RANAN $
%
"
&
'
+, P%M%RIKAA N AWAL +, a, Ases#en Medis (Asses#en A-a&.ID)
Sesa atu atu deng dengan an darah *er*uih RR + #% ,-mnt
daha daha
.hora,/ Rhoni Rhoni simetris .D 1%0-0 s-d 10-110 mmHg
1-'
(Asses#en DP/P) Ka2i tanda 3ital +,0, Asses#en Ke1era-a! an Ka2i eseim*angan cairan Ka2i integritas ulit Penilaian risio 2atuh
D4 2, LA3ORATORI* M 5N SC 67D Na K
4,RADIOLOI. 8oto .hora, IMAIN 9C7 %L%KTROM% DIK 5, KON*LTAI 6, A%M%N LAN/*TAN "!a! Pemerisaa n DP:P "!*! Co!Doterdr!Ruang "!c! 6ssesmen Ke;era
$isi!e
A!as ndikasi
#-'
"!d! 6ssesmen 7i=i
7, %D*KAI
1!Pen2elasan D, Rencana tera;i Rencana .indaan .u2uan Resio Kom;liasi Prognosa
8, Dianosis 8,a, Dianosis >>>>>>>>>> Medis >>>> 8,0, Dianosis Kele*ihan 3olume cairan tu*uh Ke1era-a!a n Kerusaan ;ertuaran gas Pola na;as tida efetif Risio etidaseim*anga n eletrolit ?ntoleransi ati3itas-risio Risio 2atuh Kurang ;engetahuan
8,c, Dianosis 6su;an adeuat-*ai i9i 4o< ?ntae
:,T%RAPI. M%DIKA M%NTOA :,+ He#odia&isis %#erensi :,2, In;eksi
8urosemid *olus %0 mg@
$-'
8urosemid dri; mulai " mg-2am @ titrasi nai masimal #0 mg-2am
:,4, O0a! Ora&
Ca;to;ril / #" mg A 1# 2am "0 mg A 1# 2am 6mlodi;in/ " mg A #% 2am 10 mg A #% 2am 6sam folat # mg A 1# 2am CacO$ $ , "00 mg saat maan
:,5, O0a! Anesa!esi
>>>>>>>>>> >
:,6, Die!.N"!risi
Baanan 4una
Makanan 3iasa
<, TINDAKAN
>>>>>>>>>>
+=, MONITORIN +=,+, Pera-a! Bonitoring tanda tanda 3ital Bonitoring 1% Ke*utuhan Pasien +=,2, Dok!er R"anan +=,4, Dok!er > DP/P +=,5, Mo0i&isasi
1! .irah aring #! Dudu di .em;at .idur $! 6ti3itas Harian Bandiri %-'
++, O*T COM% ++,+, Ke&"han
++,2, Pe#eriksaa n K&inis Medis ++,4, Pe#eriksaa n Ke1era-a!a n ++,4, i9i
+6, DiICHAR% PALNNIN . %D*KAI +6,+, Pen2elasan Diagnosis %D*KAI. INFORMAI M%DI Pen2elasan .hera;i yang dilauan Pen2elasan .indaan yang dilauan dan ?nformed Concen +6,2, K?9 atau ;en2elasan %D*KAI. tentang asuhan INFORMAI e;era
Rencana Kontrol ulang surat ;engahantar ontrol Pen2elasan ;era
+7,PRO%D*R ADMINITRAI +7,+, Pen;ad-a&a n Tindakan +7,2, Ad#ini!rasi /a#inana. Ke"anan +8, P%NIIAN FORM Rencana tera;i / 4em*ar eduasi
Di TTD Ke&"ara
?nformed consent
Pasien @ Dok!er
+:, $ARIAI P%LAYANAN YAN DI3%RIKAN /AN%I YARIAI
6K.5 (.6N7764 :6B)
646S6N
NAMA DP/P. TTD
&-'
PETUNJUK UMUM:
!. Form -ini-a 1a+)2a &CP' #imasukan ke #aam rekam me#is 1a#a saa+ mrs
'-'
4. Form -ini-a 1a+)2a &CP' #iis se+ia1 )ari 1era2a+an 5. Form -ini-a 1a+)2a &CP'6 #isi oe) semua PPA &1ro7esiona 1em8eri asu)an'9 #ok+er" #116 1era2a+ 6 (ii6 # #en(an men-on+ren( 1a#a ko+ak )ari 1era2a+an ;. $ika a#a 1eaanan an( #i8erikan #iuar -ri+eria -16 1eneasan 2ai8 #i+uis 1a#a koom variasi #an #i ++# oe) 1em8eri asu)an 1eaanan <. Pasien an( +ea) seesai 1era2a+an maka 7orm -ini-a 1a+)2a &CP' #ikeuaran #an 2ai8 #isim1an oe) ke1aa ruan(an" 1e+u(as an( #i+u(askan6 un+uk #i1er(unakan #aa 1eruan au#i+.
PETUNJUK KHUSUS:
!. Menesuaikan #en(an %ri+eri Inkusi #an eksusi
-'
