ACCIDENTES DEL SENO MAXILAR
Comunicaciones que se establecen después de la exodoncia a la relación intima con las piezas antrales (que están cerca del seno maxilar) No es infrecuente la penetración de raíces al seno maxilar
SENOS PARANASALES El seno maxilar es uno de los más grandes
FUNCIONES Resonancia Resonancia a la voz Calientan y Humedecen el aire Disminuyen el peso del cráneo Cámaras de reserva de las fosas nasales Protegen Protegen el oído de nuestra voz Equilibran diferencias de presión yudan al olfato Protegen Protegen estructuras intracraneales de un traumatismo • • • • • • • •
CRECIMIENTO Y DESARROLLO !El !El seno seno ma"i ma"illar se cons consttituy ituye e a las #$ sem semanas anas de vida vida embriológicamente en el se"to mes de vida intrauterina% ! los cuatro a&os se ven las características del seno
y se inici nicia a
El niño al nacer no tiene seno maxilar es solamente el esbozo como una hendidura que esta presente en función del canal lagrimal hacia la zona del molar (Es una pequeña hendidura hendidura que solamente está constituida constituida por células cu!a "nica particularidad particularidad que tiene es que secreta mucus# por eso se puede identi$car# identi$car# pero esta rodeado de gérmenes dentarios inserto en la medida que %an e%olucionando) &ecién al año se %an %iendo esbozos de ca%idades# así comienza a distinguirse un poco más el seno seno maxilar maxilar ' a los años sobrepasa en unos * mm el canal infraorbitario ! se insin"a hacia la apó$sis malar (en una radiografía de un niño pequeño de años es normal un seno pequeño ! esta asociado a bastantes gérmenes dentarios)
!'a !'a prim primer era a ma mani nife fest stac ació ión n es un (und (undim imie ient nto o de la muco mucosa sa nasa nasall el que que va aumentando en profundidad y en todos sus diámetros en forma muy lenta% !En el reci)n nacido el seno ma"ilar no se aprecia como tal y solo se mani*esta como como una peque&a peque&a e"cavac e"cavación ión cuyos cuyos diámet diámetro ross se e"tiend e"tienden en desde desde el surco surco lagr lagrim imal al (ast (asta a el alv)o alv)olo lo del del se segu gund ndo o mola molarr y late latera ralm lmen ente te (ast (asta a el canal canal infraorbitario% !'a cavidad esta revestida de una mucosa gruesa que contiene en su interior mucus y c)lulas c)lulas epitel epiteliales iales%% 'a porción porción restante restante del del ma"ilar ma"ilar está ocupada ocupada te+ido te+ido espon+oso y g)rmenes dentarios% !Este saco mucoso se encuentra enclavado en el ángulo que forman la pared nasal del del co cond ndro rocr crán áneo eo co con n el es esbo bozo zo ca cart rtil ilag agin inos oso o del del co corn rnet ete e ma ma"i "ila larr% ,e va desarrollando en relación relación estrec(a estrec(a con la pared e"terna e"terna de la cápsula nasal- que al sufrir su reabsorción al igual que la raíz del cornete !.a"ilar cartilaginoso cartilaginoso se va rodeando rodeando de un esqueleto óseo #
!/o sobrepasa el nivel del canal 0nfraorbitario al a&o de edad1 el suelo y el tec(o están a una distancia mínima el uno del otro% !El seno ma"ilar crece en la medida que crece el (ueso ma"ilar superior siguiendo el desarrollo general de la cara pero tambi)n la erupción de los dientes puesto que los g)rmenes dentarios ocupan espacio en la arcada alveolar y la tuberosidadsobrepasa en unos #2mm el canal infraorbitario- a los 3 a&os% ! los #4 a&os despu)s de la erupción del 45.olar permanente- ya adquiere casi el tama&o y forma del adulto 6pero de acuerdo a la evolución del 7er% .olar va adquiriendo mayor tama&o8 !,eno de*nitivo despu)s de la erupción del tercer molar- abarcando generalmente la zona más posterior de la tuberosidad ma"ilar% !Cuando *naliza el crecimiento dento .á"ilo facial adquiere sus características anatómicas de*nitivas y estables%
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS (+l seno maxilar se le describe como una pirámide# tiene una base interna# un %értice que %a al malar# se le describen caras o paredes ! bordes)
Cara anteroe"terna- siendo una de las caras más importantes a considerar- por ser la vía de acceso al seno a trav)s de la t)cnica de Cad9ell y 'ouis%
RELACIÓN DEL SENO MAXILAR CON LOS DIENTES ES CON EL PISO SINUSAL ,iso sinusal
,e corresponde con el borde inferior del seno ma"ilar 6tiene distintas formas8% Por lo tanto nos da para pensar que detrás de una e"odoncia de una pieza antral puede e"istir una comunicación con el seno ma"ilar ! los #2 a&os de edad el suelo que estaba por encima de las cavidades nasales se sit:a por deba+o de )stas 6de las fosas nasales8- y de esta forma el seno (a ido aumentando de tama&o independiente de los fenómenos de erupción dentariapor los procesos de reabsorción interna y de aposición e"terna% !Presenta distintas formas anatómicas 6Rectangular- triangular- elípticaari&onadas- ovoide- otras8 !Declive- profundidad y longitud 6aspectos a considerar8 -ecli%e ; Es la inclinación que tiene el piso sinusal con el plano (orizontal 4
.ongitud/ En t)rminos medios desde el primer premolar al segundo o tercer
molar- pero (ay casos en los que el seno comienza a la altura del canino% -imensiones • •
ama&o6 Cap prom% #$ a #4 Cms% Cubicos seg:n edad-se"o-razas8 se pueden medir con agua 6liquido8- (ay unos que pueden llegar a medir 42cms cubicos
0,uede %ariar el 1amaño del 2eno 3axilar# estando una %ez !a establecido anatómicamente4
,i toda la parte eruptiva es normal? !,i- muc(as veces la perdida prematura de piezas dentarias 6generalmente los molares de 3 a&os8 muc(as veces provocan descenso del piso sinusal- (acia las piezas vecinas vamos a tener un mayor desarrollo del seno ma"ilar ! >ambien se puede provocar modi*caciones del seno ma"ilar por p)rdidas de piezas posteroinferiores- por consecuencia de la elongación de los antagonistas llevando al descenso del piso sinusal% !>ambi)n e"iste la neumatización Neumatización:
!Es un agrandamiento del seno producto de p)rdida de piezas posteroinferiores- ya que las piezas superiores empiezan a alargarse y muc(as de ellas pueden tocar el reborde inferior y eso (ace que el seno ma"ilar se agrande !sí ocurre el descenso del seno ma"ilar- por la p)rdida prematuras de piezas temporales o bien piezas inferiores que se pueden ba+ar y así el piso sinusal de ocurre un descenso !En las periapicales si tenemos un seno ma"ilar grande lo podemos ver !'os senos ma"ilares por lo general son :nicos- pero podemos ver algunos tabiques 6unos peque&os y otros muy cerrados8 >ambi)n pueden e"istir los divertículos Divertículos:
!,on partes ane"adas 6prolongaciones8 al seno ma"ilar a e"pensas de las partes óseas vecinas% 1ipos de di%ertículos • •
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Cigomático o .alar 6prolongación (acia la parte interna del (ueso malar8 0nfraorbitarios 6dirigidos (acia la pared superior del seno- nos pueden dar muc(os problemas ya que se pueden relacionar directamente con el canal infraorbitario8 lveolar Palatino inferior Palatino superior
INVASIÓN AL SENO MAXILAR
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1.- Tumorales: Diagnóstico diferencial con quistes y tumores ,i sacamos una pieza antral y luego y usamos la cureta y pasamos para arriba del seno ma"ilar- pero puede ser que no estemos en el seno- sino que llegamos a un quiste 6sale un liquido que es muy característico8% 0nclusive- puede confundirse con un rinocele- lo que es normal en la cavidad sinusal% .- I!"e##$osa
TIPOS DE ACCIDENTES #%! Comunicación buco ,inusal 6 C%@%,8 4%! Penetración de dientes o raíces al seno .a"ilar
1.- COMUNICACIÓN %UCO SINUSAL CA/,0DERC0A/E, C'B/0C, D0/,>0C, &alsal'a Pos$($'o 'e apretamos la nariz al paciente y le pedimos que lleve el aire que tiene (acia la nariz- si sale aire por el alveolo 6es un valsalva positivo8 esto signi*ca que si (acia comunicación bucosinusal% Puede e"istir la posibilidad de falsos negativos frente a una comunicación este test% •
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E)*lora#$+! #l,!$#a $re#(a : Cuando los valsalva nos resultan falsos negativos- ya que de repente por el grosor de la membrana sinusal se nos pega- y el paciente al (acerle el valsalva eso (ace de válvula y tenemos un valsalva negativo- para esto se debe (acer una comprobación pieza directa- colocamos una curetalevantamos suavemente la zona sospec(osa y a(í (acemos el valsalva y sale aire por todos lados eso signi*ca que (ay comunicación Com*roa#$+! ra$o/r0#a
<C>ARE, C,'E, 1.- Ra2o!es A!a(+m$#as: !Neumatización del seno maxilar por perdida prematura de piezas antrales e+; si tenemos un molar :nico- y (ay perdida de las piezas posteroinferiores- por ende si e"traemos la :nica pieza superior puede (aber un Fa comunicación con el seno ma"ilar 5-ientes %ecinos zonas edéntulas 56igantismo radicular 5,resencia de di%ertículos 6divertículos alveolares8
G
.- Pa(olo/,as Ma)$lares !,atologías 7steolíticas 6 Asteitis-uistes->umores 8; uistes apicales que están con periodontitis crónica por muc(o tiempo- es un marco referencial que ese diente tiene un probable quiste apical por e+emplo; llega un paciente que tiene un resto radicular (ace muc(os a&os yo debería pedir una radiografía ya que lo más probable es que tenga un quiste apical !&aíces con 8ipercementosis# anquilosis ; Puede ser que raíz está pegada al piso sinusal y cuando la e"traigo saco con todola pieza sale con parte del (ueso del piso sinusal 6producto de la e"odoncia8 3.- Ia(ro/e!$as !.aniobras realizadas con instrumentos punzantes 6es una de las más frecuentes8 ya que puede ser que yo saque la pieza y esta salió con el granuloma- pero no me doy cuenta que ese granuloma produ+o una lisis del te+ido óseo y estoy en una relación directa entre la membrana sinusal y el alveolo- y así tomo la cureta y puedo romper rápidamente la membrana sinusal y así establezco la relación 'o que uno debe (acer es con la cuc(areta irse por los lados del alveolo y llegamos a un punto que nos va a salir un te+ido y lo sacamos- luego (acemos el test de valsalva y saldrá negativo ya que (icimos un buen procedimiento >ambi)n algunas veces por el uso del elevador al (acer e"odoncia del 7er% .olar superior sale con un trozo de tuberosidad y a(í la comunicación es muy grande !Cureta+e de patologías periapicales relacionadas con el piso sinusal !.aniobras bruscas con fracturas >R>.0E/>A •
,re%enti%o
a%! E"amen R" 6ante la sospec(a8 b%! Diagnóstico diferencial con quistes o tumores c%! Por consideraciones clínicas planear la e"odoncia por colga+o 6si yo creo que al e"traer la pieza puede (aber una comunicación sinusal8 •
9urati%o
%! ,imple @%! Complicado- cuando (ay presencia de sinusopatías% C%! Comple+o- en el caso de grandes aberturas%
A.- 4Cua!o se #o!s$era Tra(am$e!(o S$m*le5 !'a solución de continuidad 6comunicación es peque&a8 del piso sinusal es peque&a !/o (ay patología sinusal asociada 6,inusitis8 !'a brec(a alveolar 6cavidad8 es peque&a 6si la brec(a es peque&a es porque tenemos un alveolo un poco alto- pero algunas veces podemos tener una brec(a peque&a- pero el alveolo es muy corto y a(í se me complica para que cierre- por ende debemos considerar esa brec(a como grande8 !,e realiza en el momento de producirse el accidente 2
,rocedimiento
!>iempos comunes a la e"odoncia simple !,e deben confrontar al má"imo las paredes y labios de la (erida 6disminuir la brec(a8 !,íntesis 6,utura8 puede ser en cruz !0ndicaciones al pacientes 6Evitar esfuerzos rinógenos8 es decir que si quiere estornudar so se apret) la nariz ya que se crea una fuerza negativa y esa fuerza del aire rompe de nuevo y se puede instaurar lo que se llama I*stula mucosinusalJ y puede ser solo una *stula de aire y con el tiempo podemos llegar a tener secreción de alg:n tipo !Control clínico y R" e"pectante segurarse en el tiempo que (a cicatrizado muy bien la brec(a es muy importante ase/urar la "orma#$+! el #oa/ulo lo que yo (ago (oy en día es pedir un concentrado plaquetario y lo coloco en el alveolo- lo mismo (ago cuando tengo pacientes a los que les e"traigo el 7er% molar y tienen alveolitis recurrente% 'a gelita- para mí no es muy e*ciente- ya que se contamina fácilmente %.- 4Cua!o se #o!s$era Tra(am$e!(o #om*le6o5 !'a solución de continuidad del piso sinusal y la brec(a alveolar son amplias !/o (ay patología sinusal asociada 6,inusitis8 !,e trata en el momento de producirse el accidente 6esto es lo ideal8 a5 1ratamiento 9urati%o comple:o con 8+ (hidroxiapatita)
Caso clínico una c(ica (ace tiempo le sacaron una pieza dentaria- con los a&os ella se dio cuenta que cuando tomaba coca cola le salía el liquido por la nariz 6solo con la coca cola8 entonces yo la revise y no tenía nada- le (ice el test de valsalva y salió negativo- le saque una radiografía y a(í me salió una sombra radiolucida- pero no sabía si todavía estaba en la etapa de osi*cación o no - ya que consulto a los 4 meses - así que decidimos operarla y a(í nos encontramos con una perforación una gran cavidad y Fcomo la tratamosK ,e observa una C%@%, Relleno con H%% 6Cicatrizo muy bien8- son rellenos con in+ertos 6concentrados plaquetarios- con *brina- etc%8 Control clínico a los #4 días Control R" # a&o Control Clínico R" 4 a&os b5 1écnica doble puenteado períostico
cuando cruzamos los te+idos y (ay periostio algo pasa% Caso clínico
SINUSITIS MAXILAR DE ORI7EN ODONTO78NICO ,e producirá debido a una invasión infecciosa al seno ma"ilar% na respuesta inLamatoria de la mucosa del seno ma"ilar% 3
En la R" veremos el seno con sinusitis- que casi siempre- si es de origen odontog)nico será; ! unilateral 6relacionado con una pieza dentaria8 o a veces- bilateral 6raro8 ! instalación progresiva ! generalmente crónica 6lento8 =eremos una imagen radiopaca debido al contenido del seno que puede ser purulento y un engrosamiento de la mucosa sinusal%
E)0me! ra$ol+/$#o: R" de Matters 6se ve engrosamiento de la mucosa sinusal y líquidos que nos dan radiopacidad8- panorámica- >C- periapical y proyección lateral del cráneo% E($olo/,a: N Periodontitis crónica granulomatosa 6'o más frecuente8 N Periodontitis aguda supurada N Asteitis-celulitis N Dientes o restos radiculares infectados introducidos en el seno ma"ilar N uistes radiculares N Enfermedad periodontal avanzada N 0nfección en relación a dientes incluidos N Oatrogenias 6 'egrados-cureta+es 8 N 0nfecciones despu)s de traumatismos alveolodentarios o del tercio medio facial >ambi)n podemos tener un absceso que se vacía dentro del seno y provoca un empiema sinusal6acumulo de pus en la cavidad del seno ma"ilar8- a(ora si este se mantiene en el tiempo va a provocar una sinusopatía% ram y ram ! ; 8 in;uenzae# E coli# 3 catarrhalis#
A!a(om,a *a(ol+/$#a: ! parulia sinusal 6parte de una raíz dentaria- atraviesa por deba+o de la mucosa sinusal y se forma un abceso intrasinual8% ! empiema sinusal 6 cuando rompe la membrana sinusal- que se deposita en el seno ma"ilar- cae a la cavidad8 ! sinusitis Formas #l,!$#as e la s$!us($s ma)$lar: a8 Crónica 6más com:n8 b8 guda S$/!os 9 s,!(omas #l,!$#os e la s$!us$($s #r+!$#a: N ,inusalgia 6dolor del tercio medio- parecido a la pulpitis8 discreta o ausente
N N N N N N N
Adontalgia 6Pulpitis- periodontitis- etc%8 .ucosidad purulenta unilateral f)tida 6similar al olor de la gangrena pulpar8 Abstrucción nasal Cacosmia unilateral sub+etiva matinal 6sensación de mal aliento8 Escaso compromiso del estado general stenia 6debilidad8 Abstrucción de las vías a)reas superiores debido a la espesa secreción nasal% Esta se observa en el meato medio- si es más profusa en el meato inferior- en la rinofaringe- y por detrás del pilar posterior de la amígdala (omolateral% N 'os cornetes medio e inferior están (ipertró*cos y congestivos% N Atras manifestaciones asociadas por el Lu+o purulento como faringitisesputos purulentos- alteraciones digestivas 6 gastralgias- náuseas-etc8 asociadas a la deglución de las secreciones purulentas%
E)0me! #l,!$#o: N E"amen eneral 6astenia- alergia-etc%8 N E"amen de las vías aerodigestivas superiores ! Rinoscopía anterior; Abservar presencia de secreción purulenta en meato medio inferior- aspecto de la mucosa nasal- tipo de secreción ! Rinoscopía posterior y laringoscopía indirecta ! ,inuscopía ! >ransiluminación ! Palpación y percusión N Punción sinusal; propósitos diagnósticos y terap)uticos 6detectar pus o tumores8 N E"amen odontológico 6detección de patologías dentarias8 S$/!os 9 s$!(omas #l,!$#os e la s$!us$($s a/ua: N Dolor agudo palpitante localizado en la región sinusal y ocular- de aparición brusca% ,e presenta odontalgia localizada% N Abstrucción nasal unilateral- anosmia 6sin olfato8- (iposmia 6disminución del olfato8 y cacosmia 6sensación del aliento f)tido8 N Rinorrea purulenta-f)tida-unilateral anterior y posterior de color amarillo parduzco o verdoso% N lteración del estado general- *ebre 67S%28- anore"ia% N ,íntomas otológicos y oculares N Dolor a la palpación% D$a/!+s($#o $"ere!#$al #o! s$!us$($s: N Pulpitis 6/o puede producir una sinusitis- porque esta es infecciosa- la pulpitis no8% N Periodontitis aguda 6bsceso dento %agudo8 N lveolitis N Patología disfuncional de la >.% Esta pueden provocar la aparición de dolor infraorbitario irradiado a lo largo de la nariz 6 simulando una sinusitis8 S
Tra(am$e!(o; >endremos un tratamiento a nivel dentario y sinusal a8 Dentario; e"odoncia y (acer un drena+e vía alveolar% b8 Conservador; esto lo (aremos cuando el paciente quiere conservar su diente% ! ntibioticoterapia ! Punción ! lavado sinusal ! pertura de la cámara pulpar ! >ratamiento endodóncico ! Cirugía apical nivel sinusal realizaremos tratamiento quir:rgico y farmacológico% N uir:rgico; !Punción lavado sinusal 6a trav)s del meato inferior8 !ntrostomía intranasal 6comunicación con la fosa nasal8 !0ntervención de Cald9ell!'uc 6se (ace un vaciado por la pared anterior del seno ma"ilar- entre canino y premolar8 !0ntervención de 'emorier Deseault !Cirugía sinusal endoscópica N
T#!$#a e Cal;ell-Lu#: Consiste en abordar la pared antero e"terna de seno ma"ilar- es decir la que está relacionada con el canal infraorbitario% 0ndicaciones N >ratamiento radical de la sinusitis Crónica% N E")resis de cuerpos e"tra&os- Dientes- etc% N Enucleación de quistes sinusales N E")resis de tumoraciones benignas y malignas del seno ma"ilar N >ratamiento de (ematomas N Enucleación de tumoraciones benignas o malignas del seno ma"ilar N >raumatismo del ma"ilar superior Pasos quir:rgicos N nestesia locorregional 6Carrea% -0n*ltrativa ,uborbitaria- >ópica nasal 6meato y Cornete 0nferior 8 N 0ncisión ; recta- tipo Massmund- /eumann N Desprendimiento del mucoperiostio 6 Evitar lesionar /%,ub8 N Asteotomía por sobre las raíces de dientes 6Premolares8 N Para tratamiento e"c)resis cuerpos e"tra&os; Cierre 0nmediato N Para >ratamiento de sinusitis; solo e"tirpación de la mucosa necrótica 6Cuc(aretas8 N Contraapertura a nivel del meato inferior 6>rocar8% N >oilette de la cavidad sinusal N Drena+e transmeático 6 >ubo de poli)ster 8 o con gasa tratada N Reposición del colga+o mucoperióstico T
N ,utura a puntos separados Complicaciones; lesión al /% 0nfraorbitario- odontalgias- necrosis pulpares por lesión a delos ápices dentarios o pedículos vasculo!nerviosos de los dientes antralespenetración en la órbita o fosa pterigoma"ilar y aparición de una comunicación buco!sinusal en la zona de la apertura% Es importante lograr un buen drena+e para la correcta aireación del seno ma"ilaren ni&os (ay que tener cuidado con g)rmenes dentarios- se pueden (acer intervenciones complementarias; ! septoplastia ! e"c)resis de cornete inferior o medio ! e"c)resis de pólipos nasales o tumoraciones benignas y antrocoanales% ! eliminación de otros cuerpos e"tra&os 6rinolitos8 0ntervención de 'emorier Deseault; 'a diferencia con la anterior es que el aborda+e se realiza vía alveoar- por el mismo lugar donde puede (aber penetrado una raíz% El drena+e es la vía oral% Cirugía sinusal endoscópica; Es una cirugía endoscópica intranasal% 0ndicada principalmente para el tratamiento de la sinusitis crónica y para realizar procedimientos diagnósticos 6biopsias8 o terap)uticos 6e"c)resis de quistes8% Para el tratamiento de la sinusitis crónica- sus ob+etivos son; eliminar la mucosa enferma preservando la sana% >ratamiento ambi)n se prescribirán analg)sicosantipir)ticosin(aladoresdescongestionantes% En resumen el tratamiento curativo frente a una comunicación bucosinusal complicada 6involucra patología sinusal8 será una secuencia; N Tra(am$e!(o oo!(ol+/$#o: 6E"odoncia- endodoncia- cureta+es- legrados-
quistectomías- etc%8 asociado con tratamiento m)dico 6 >@s 8 y lavados vía nasal o bucal% na vez resuelta la infección sinusal; N Tra(am$e!(o m$#o - @s - tratamiento sinusal aborda+e vía Cad9ell! 'uc u otra 1 cierre comunicación bucal- t)cnica de doble puenteado perióstico u otros procedimientos plásticos de cierre% N >ratamiento farmacológico e"pectante- asociado a lavados N Controles clínico radiográ*co
#$
4! PE/E>RC0/ DE D0E/>E, A RBCE, ' ,E/A .V0'R e+idos blandos adyacentes WDeba+o de la mucosa sinusal W0nterior del seno ma"ilar WCavidad patológica 6quiste8 Cuando el resto radicular se va (acia el seno debemos tratar de (acer un tratamiento quir:rgico inmediatamente 6sobre todo si la pieza está infectada8- lo que será posible si el seno ma"ilar se encuentra sin patología% -
-
Tra(am$e!(o $!me$a(o: N E"tracción vía aspiración intrasinusal
! Procedimiento de =alsalva para aumentar presión ! Eliminación a trav)s de boquilla de aspiración 6se puede usar el mimo (emoaspirador que es
potentisimo8 N Eliminación con cuc(aretas vía brec(a alveolar
##
na vez lograda la e"odoncia debemos realizar un cierre plástico- dar buenas indicaciones post e"odoncia- tratar con antibióticos y realizar controles clínicos y radiográ*cos% 0ndicaciones post!operatorias; evitar esfuerzos rinógenas% ,i por alguna razón la raíz la perdemos completamente y no podemos encontrarla debemos cerrar la (erida rápidamente- si podemos usar cierre plástico lo (acemos% Derivamos al ciru+ano ma"ilo!facial%
Tra(am$e!(o me$a(o Puede ser; N Procedimiento Astectomia vía brec(a alveolar 'emorier Deseault N Procedimiento vía Cad9ell!'uc
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