“AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR DE GRAU”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULT FACULTAD AD DE CIENCIAS DE LA L A SALUD ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
Dpto. Clínico – Quirúrgico
SEMINARIO TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA Y ENCEFALOPATÍA CURSO: TERAPÉUTICA
DOCENTE: Dr. CÉSAR GUERRERO
ALUMNOS: Hernn!e" P#c$%rre"& Arturo. 'ure" G#r#(& 'o$#n# A)%ric#. *#lupú So+# ,ei+on S#nti#go. *l#c+#$u#ng# Al#)#& Ingri! -irell#.
Piura !" #$ O%&u'r$ #$( )*!+
CONTENIDO ............................... ..................... ..................... ..................... ...................... ................................... ........................ ..... CASO CLÍNICO..................... !,
defnido. ............................... ............................ .................. ¡Error! Marcador no defnido. PRO-LEMA.....................
),
................................ ..................... ..................... ..................... ........................ .............. ..... MARCO CO CONCEPTUAL.....................
.,
.............................. ................................................ ...................................... ..... O-/E O-/ETI TIV VOS TERA TERAP0 P0UT UTIC ICOS OS....................
............................... ..................... ..................... ..................... ............................................ ................................. ..... A, GENERAL..................... ................................ ..................... ..................... ..................... ..................... ............................ ................. ..... -, ESPECÍFICOS..................... 1,
ESTR ESTRA ATEGIA EGIAS S TERA TERAP0 P0UT UTIC ICAS AS................................................................ .....
defnido. A, TRA TRATAMIE MIENTO NTO........................................... ¡Error! Marcador no defnido. 2,
defnido. ............................... ................................. ...................... ¡Error! Marcador no defnido. GRUPO P....................
+,
defnido. ............................... ............................ ................. ¡Error! Marcador no defnido. FÁRMACO P....................
",
defnido. RECETA...................................................... ¡Error! Marcador no defnido.
3,
defnido. REFE REFERE RENC NCIA IAS S -I-L -I-LIO IOGR GRÁF ÁFIC ICAS AS................ ¡Error! Marcador no defnido.
TRATAMIENTO DE LA CIRROSIS HEPÁTICA Y ENCEFALOPATÍA CASO CLÍNICO P#ciente #r/n !e 01 #2o+& c#)pe+ino& 3e3e!or !e c$ic$# !i#ri#)ente. De+!e $#ce 1 )e+e+ 4#)ili#re+ re4ieren 5ue p#ciente pre+ent# #nore6i#& #!elg#"#)iento pero con pro)inenci# #3!o)in#l. De+!e $#ce 7 )e+ pre+ent# e!e)# !e )ie)3ro+ in4eriore+ ( c#)3io !e color#ci/n !e l# piel 8)+ co3ri"#9. El últi)o 4in !e +e)#n# p#rticip# !e 4ie+t# p#tron#l ( $o( #)#nece !e+orient#!o& lengu#:e inco$erente ( no pue!e )#ntener+e !e pie por +i )i+)o; te)3lor en )ie)3ro+ +uperiore+ por lo 5ue e+ tr#i!o # E-G. >?@>))Hg& 6B& .79 Gl#+go= 7>pt+.
DIAGNÓSTICO: Cirr45i5 H$67&i%a #$5%486$95a#a .
!,
ANÁLISIS DEL CASO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS: •
Anore6i#.
•
P%r!i!# !e pe+o.
•
Di+tenci/n #3!o)in#l.
•
E!e)# en --II
•
C#)3io+ !e color#ci/n !e piel.
•
De+orient#!o& lengu#:e inco$erente
•
Te)3lor en --SS
•
PA= 7>>?@> ))Hg
•
6B
•
•
S#tO= F 8.79
•
T= 10C
•
Gl#+go= 7>pt+.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
),
MARCO CONCEPTUAL
Apro6i)#!#)ente el > !e l#+ c#u+#+ !e cirro+i+ $eptic# en p#í+e+ occi!ent#le+ +on el #3u+o !e #lco$ol& l# en4er)e!#! por $íg#!o gr#+o no #lco$/lico 8EHJA9 ( l# $ep#titi+ cr/nic# íric#. A e+c#l# )un!i#l& l# $ep#titi+ cr/nic# por el iru+ !e l# $ep#titi+ K 8LHK9 ( C 8LHC9 con )+ !e M>> )illone+ !e en4er)o+ in4ect#!o+ repre+ent# l# etiologí# )+ i)port#nte. *# cirro+i+ $eptic# e+ el re+ult#!o !e )últiple+ en4er)e!#!e+ 5ue pro!ucen $ep#titi+ cr/nic#; e+t# in4l#)#ci/n per+i+tente in!uce !i+tor+i/n no reer+i3le !e l# #r5uitectur# !e l# gln!ul#& 5ue +e c#r#cteri"# por 4i3ro+i+ ( regener#ci/n no!ul#r. En +u !e+#rrollo& e+tn inolucr#!o+ )o!i4ic#ci/n (?o incre)ento !e l# pro!ucci/n !e colgen#& te:i!o con:untio ( )e)3r#n# 3#+#l. A!e)+& e6i+ten un# +erie !e +e2#le+ 5ue )o!i4ic#n l# )#tri" e6tr#celul#r& #+í co)o l# )o!ul#ci/n !e !i4erente+ 4uncione+ celul#re+. Son tre+ l#+ í#+ 4i+iop#tol/gic#+ en el !e+#rrollo !e l# 4i3ro+i+= re+pue+t# in)une& le+i/n cr/nic# con cic#tri"#ci/n per)#nente ( re+pue+t# # #gente+ in!uctore+ !e 4i3ro+i+; +in e)3#rgo& en l# )#(orí# !e l#+ en4er)e!#!e+ coe6i+ten )+ !e un# í#. *# $ep#titi+ ir#l cr/nic# por el iru+ !e l# $ep#titi+ K 8LHK9 o el LHC ( l# e+5ui+to+o)i#+i+ in!ucen 4i3ro+i+ co)o le+i/n cr/nic#& por #lter#cione+ !e un# re+pue+t# in)une no regul#!#. Alguno+ 5uí)ico+ 8tetr#cloruro !e c#r3ono& #lc#loi!e+ !e l# pirroli"i!in#9 t#)3i%n pro!ucen le+i/n cr/nic# ( cic#tri"#ci/n. E6i+ten 5uí)ico+ ( )iner#le+ 8et#nol& $ierro& co3re9 5ue oc#+ion#n incre)ento en l# pro!ucci/n !e colgen# ( te:i!o con:untio. *# 4i3ro+i+ $eptic# tiene !o+ et#p#+. *# pri)er# !e ell#+ e+ potenci#l)ente reer+i3le ( con+i+te en l# )o!i4ic#ci/n !e l# )#tri" e6tr#celul#r # e6pen+#+ !el !ep/+ito !e colgen# !en+# con 4or)#ci/n !e enl#ce+ cru"#!o+. *# +egun!# et#p#
inolucr#& no +/lo #l !ep/+ito !e colgen#& +ino t#)3i%n # l# proli4er#ci/n celul#r # e6pen+#+ !e )io4i3ro3l#+to+ !e loc#li"#ci/n en el e+p#cio !e Di++e& con l# con+ecuente #p#rici/n !e 4i3ro+i+ +inu+oi!#l ( port#l. E+t#+ #lter#cione+ pro!ucen !i+tor+i/n !e l# #r5uitectur# con 4or)#ci/n !e n/!ulo+ !e regener#ci/n. El incre)ento !e te:i!o 4i3r/tico )o!i4ic# l# 4unci/n !e lo+ $ep#tocito+& por #lter#cione+ !e l# )icrocircul#ci/n $eptic#.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS *o+ +iguiente+ )ec#ni+)o+ 4i+iop#tol/gico+ +on i)port#nte+ en el !e+#rrollo !e cirro+i+ $eptic# !e cu#l5uier etiologí# inclu(en!o # #5uell# !e etiologí# ir#l= #9 necro+i+ o li+i+ !e $ep#tocito+ con p%r!i!# !el p#r%n5ui)# $eptico e in4l#)#ci/n 39 4i3rog%ne+i+ 8!ep/+ito !e )#tri" e6tr#celul#r9 c9 c#)3io+ en el creci)iento celul#r 8$iperpl#+i#& regener#ci/n9 !9 #lter#cione+ #+cul#re+ ( circul#tori#+. *# necro+i+ ( li+i+ !e $ep#tocito+ e in4l#)#ci/n cr/nic# ( continu# con+titu(en un e+tí)ulo ( 4#ctor perpetu#!or !e proli4er#ci/n ( creci)iento !e lo+ $ep#tocito+ ( !el proce+o !e 4i3rog%ne+i+. En l# cirro+i+ +e pro!ucen citocin#+ pro4i3rog%nic#+ t#le+ co)o 4#ctor tr#n+4or)#nte !el creci)iento N7 8TG<N7tr#n+4or)ing grot$ 4#ctor 3et#79 5ue inici#n ( perpetú#n l# #cti#ci/n !e l#+ c%lul#+ e+trell#!#+ $eptic#+ tr#n+4or)#!#+ en el 4enotipo !e )io4i3ro3l#+to+. *o+ )io4i3ro3l#+to+ +e contr#en& proli4er#n ( pro!ucen colgeno ( otro+ co)ponente+ !e l# )#tri" e6tr#celul#r. El !e+#rrollo !e cirro+i+ +e #co)p#2# !e un )#rc#!o incre)ento en el conteni!o !e colgeno ( !ep/+ito !e )#tri" e6tr#celul#r pro!uci!# princip#l)ente por l#+ c%lul#+ e+trell#!#+ #cti#!#+ ( tr#n+4or)#!#+ en )io4i3ro3l#+to+. Inici#l)ente l# 4i3ro+i+ #p#rece en l#+ "on#+ periport#le+ ( pericentr#le+. Si l# 4i3rog%ne+i+ +e perpetú# +e pro!ucen puente+ o +epto+ !e 4i3ro+i+ 5ue conect#n lo+ e+p#cio+ port#le+ ( lo+ e+p#cio+ port# con l#+ en#+ centrolo3ulill#re+ #lter#n!o l# #r5uitectur# $eptic# ( 4or)n!o+e n/!ulo+ !e regener#ci/n $ep#tocit#ri#.
El !ep/+ito !e )#tri" e6tr#celul#r ( colgeno en el e+p#cio !e Di++e conlle# l# 4or)#ci/n !e p+eu!o)e)3r#n#+ loc#li"#!#+ en el en!otelio +inu+oi!#l& lo 5ue +e conoce co)o c#pil#ri"#ci/n !e lo+ +inu+oi!e+. E+to pro!uce un# 3#rrer# #!icion#l cre#!# entre l# lu" +inu+oi!#l ( lo+ $ep#tocito+ 5ue i)pi!e el interc#)3io !e +u+t#nci#+ entre l# +#ngre +inu+oi!#l ( l#+ c%lul#+ p#ren5ui)#to+#+& +ien!o lo+ $ep#tocito+ )+ ulner#3le+ #l !#2o i+5u%)ico ( nutritio. Un proce+o !e #ngiog%ne+i+ #co)p#2# #l proce+o 4i3rog%nico pro!ucien!o en el $íg#!o neo#+o+ 5ue pue!en !e+e)pe2#r un p#pel en l# p#tog%ne+i+ !e l# $iperten+i/n port#l. *# !e+trucci/n !el p#r%n5ui)# co)3in#!# con l# regener#ci/n e $iperpl#+i# !e c%lul#+ p#ren5ui)#to+#+& l# e+tr#ngul#ci/n 4i3r/tic# !el te:i!o $eptico ( l#+ #lter#cione+ #+cul#re+ contri3u(en # l# tr#n+4or)#ci/n no!ul#r !el $íg#!o.
CHICH
CIRROSIS DESCOMPENSADA *# por
cirro+i+
!e+co)pen+#!# +e !e4ine
l#
pre+enci#
#+citi+&
!e
$e)orr#gi#
por
#rice+& ence4#lop#tí#
$eptic#
(?o
l#
#p#rici/n !e
icterici#.
*# #+citi+ e+ l#
co)plic#ci/n 5ue
)#rc# el inicio !e l# 4#+e !e
cirro+i+ !e+co)pen+#!# en l#
)#(orí# !e lo+ c#+o+; por lo t#nto& +e con+i!er# el +igno cl#e !e cirro+i+ !e+co)pen+#!#.
ENCEFALOPATÍA HEPATICA
Se $#n !e+crito )últiple+ etiologí#+ ( )ec#ni+)o+ 4i+iop#tol/gico+ inolucr#!o+ en el !e+#rrollo !e EH e+t#3leci%n!o+e !ier+#+ $ip/te+i+ 5ue co)p#rten el origen )et#3/lico !e e+t# enti!#! ( l# #u+enci# !e le+ione+ neuron#le+. Un# !e+cripci/n e6$#u+ti# !e l# )ultitu! teorí#+ e6i+tente+ ( !e +u co)ple:i!#! e+c#p# #l )3ito e!itori#l !e e+t# o3r#. *# 4igur# )ue+tr# un# propue+t# !e interrel#ci/n entre lo+ !i4erente+ )ec#ni+)o+ p#tog%nico+ i)plic#!o+.
Entre l#+ !i4erente+ $ip/te+i+ 4or)ul#!#+& l# )+ #cept#!# e+ #5uell# 5ue i)plic# #l #)oni#co 8JH19 co)o pie!r# #ngul#r en el !e+#rrollo !e e+te tr#+torno. El JH1 proiene& en +u )#(or p#rte& !el )et#3oli+)o 3#cteri#no !e l#+ proteín#+ ( !e l# glut#)in# conteni!#+ en el tr#cto !ige+tio in4erior ( en )enor proporci/n !el )et#3oli+)o !el ri2/n ( )ú+culo e+5uel%tico. En con!icione+ nor)#le+ el JH1 circul#nte e+ con!uci!o #l $íg#!o !on!e +e tr#n+4or)# en ure# e6cretn!o+e # tr#%+ !e l# orin# ( l#+ $ece+. En lo+ p#ciente+ con EH 83ien +e# por in+u4icienci# $ep#tocelul#r o por l# pre+enci# !e +$unt+9 el JH1 circul#nte no e+ #!ecu#!#)ente !eto6i4ic#!o& lo 5ue con!uce #
un incre)ento !e +u concentr#ci/n pl#+)tic# en l# )#(orí# !e lo+ p#ciente+ cirr/tico+. En pre+enci# !e un pH #lc#lino& el #)oni#co en e6ce+o #tr#ie+# l# 3#rrer# $e)#toence4lic# prooc#n!o un con:unto !e #lter#cione+ e+tructur#le+ ( 4uncion#le+ 5ue e6plic#n l# )#(orí# !e l#+ )#ni4e+t#cione+ clínic#+ !e l# EH. El )ec#ni+)o por el cu#l +e pro!ucen !ic$#+ #lter#cione+ $#( 5ue 3u+c#rlo en el )et#3oli+)o cere3r#l !el JH1& !epen!iente en +u )#(or p#rte !e l# en"i)# glut#)ino+intet#+#& en"i)# pre+ente en lo+ #+trocito+ enc#rg#!# !e +inteti"#r glut#)in# # p#rtir !e glut#)#to ( #)onio. El #cú)ulo !e glut#)in# con!uce # un !e+e5uili3rio o+)/tico 5ue gener# un e!e)#ti"#ci/n !e lo+ #+trocito+& !e+enc#!en#n!o )últiple+ )ec#ni+)o+ 5ue po!rí#n e+t#r i)plic#!o+ en l# p#tog%ne+i+ !e l# EH 8#cti#ci/n !e regul#!ore+ e6tr#celul#re+ !e proteinin#+#+& 4o+4oril#ci/n proteic#& pro!ucci/n !e neuroe+teroi!e+& etc.9. *#+ #lter#cione+ 4uncion#le+ inclu(en l#+ #no)#lí#+ en el )et#3oli+)o !el o6ígeno ( gluco+# en el cere3ro& #+í co)o #lter#cione+ en l# per4u+i/n +#nguíne# cere3r#l 5ue re4le:#n un# #lter#ci/n !e l# #ctii!#! neuron#l. *# $ip/te+i+ !el GAKA o !e l#+ 3en"o!i#cepin#+ en!/gen#+ +o+tiene 5ue e6i+te un #u)ento !e neurotr#n+)i+ore+ !el +i+te)# neuroin$i3i!or g#3#%rgico& (# +e# por #cci/n !irect# !el ci!o g#)ino3utírico 8GAKA9 o 3ien por 3en"o!i#cepin#+ en!/gen#+& (# 5ue #lguno+ e+tu!io+ $#n !etect#!o un incre)ento !e receptore+ 3en"o!i#"epínico+ t#nto # niel cere3r#l co)o peri4%rico& !e)o+trn!o+e en #ni)#le+ !e e6peri)ent#ci/n ( en p#ciente+ +o)eti!o+ # un# !eri#ci/n porto+i+t%)ic#. E+to+ $#ll#"go+ po!rí#n e6plic#r l# $iper+en+i3ili!#! !e lo+ p#ciente+ con $ep#top#tí# ##n"#!# 4rente #l e4ecto +e!#nte !e l#+ 3en"o!i#"epin#+& #+í co)o l# re+pue+t# ter#p%utic#
4#or#3le #
lo+
#nt#goni+t#+
!e lo+
receptore+
3en"o!i#"epínico+ co)o el 4lu)#"enilo 5ue +e o3+er# en #lguno+ p#ciente+ con EH7@.
tr#n+loc#ci/n 3#cteri#n# propici#!# por el #u)ento !e l# per)e#3ili!#! inte+tin#l !e lo+ cirr/tico+.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y FACTORES PRECIPITANTES DE LA EH *#+ )#ni4e+t#cione+ clínic#+ !e l# EH +e c#r#cteri"#n por +er )u( $eterog%ne#+ ( o+cil#nte+& pu!ien!o #3#rc#r !e+!e c#)3io+ poco #p#rente+& co)o l# #lter#ci/n !el rit)o !el +ue2o o !%4icit+ !e l# #tenci/n& $#+t# +itu#cione+ !e co)# $eptico. Por e+te )otio $#n +urgi!o !ier+#+ e+c#l#+ p#r# l# #lor#ci/n clínic# !e lo+ gr#!o+ !e EH& +ien!o lo+ criterio+ !e e+tH#en lo+ )+ #)pli#)ente utili"#!o+ en l# prctic# clínic# 8t#3l# 9.
Jo o3+t#nte !e3e)o+ tener en cuent# 5ue e+to+ criterio+ !epen!en& en gr#n )e!i!#& !e l# +u3:etii!#! !el clínico& e+peci#l)ente en lo+ gr#!o+ )+ 3#:o+ !e e+t H#en 87 ( 9& re5uirien!o por lo t#nto un# e#lu#ci/n neurop+icol/gic# )+ e6plícit#. En lo+ últi)o+ #2o+ +e $#n pu3lic#!o otr#+ e+c#l#+ co)o CHESS 8Clinic#l Hep#tic Encep$#lop$#t( St#ging Sc#le9 o HESA 8Hep#tic Encep$#lop#t$( Sc#ling Algorit$)9 5ue intent#n +olent#r l# #ri#3ili!#! intero3+er#!or.
En el )o)ento #ctu#l +u e)pleo +e re+tringe 4un!#)ent#l)ente #l )3ito !e en+#(o+ clínico+. *o+ p#ciente+ con clínic# )#ni4ie+t# !e EH #n # pre+ent#r !i4erente +into)#tologí# 5ue po!e)o+ #grup#r en tre+ cl#+e+= l# #lter#ci/n !el niel !e concienci#& lo+ +ínto)#+ neurop+i5uitrico+ ( lo+ +igno+ neuro)u+cul#re+.
❱ *#+ #lter#cione+ !el niel !e concienci# pue!en progre+#r !e+!e un e+t#!o !e con4u+i/n lee $#+t# un e+t#!o !e co)#& $#3itu#l)ente prece!i!o !e e+t#!o+ !e let#rgi# o e+tupor& +ien!o coneniente l# utili"#ci/n !e l# e+c#l# !e CA8Con4u+ion A++e++)ent -et$o!9 p#r# +u !etecci/n ( l# e+c#l# !e co)# !e Gl#+go p#r# +u e#lu#ci/n ( +egui)iento.
❱ *o+ +ínto)#+ neurop+i5uitrico+ con+i+ten en un# #4ect#ci/n #ri#3le !e l# per+on#li!#!& l# concienci#& el $#3l# ( l# c#p#ci!#! intelectu#l. Típic#)ente #p#rece un# !i+)inuci/n !e l# c#p#ci!#! !e #tenci/n ( un# lentitu! en l# el#3or#ci/n !e proce+o+ )ent#le+ +i)ple+& !e4icienci#+ 5ue +uelen #co)p#2#r+e !e !e+orient#ci/n progre+i# con rel#ci/n #l tie)po ( el e+p#cio& #+í co)o un !eterioro !e l#+ 4#cult#!e+ intelectu#le+ ( c#)3io+ en el co)port#)iento ( per+on#li!#! !el p#ciente. *# irrit#3ili!#! inici#l pue!e !#r p#+o # e+t#!o+ !e 3r#!ip+i5ui# ( #p#tí#. En e+t# 4#+e e+ 4recuente o3+er#r un# iner+i/n !el ciclo +ue2o?igili#. A )e!i!# 5ue el cu#!ro progre+#& el p#ciente +u4re un# !e+cone6i/n !e +u entorno it#l ( tiene un# !i4icult#! !e e6pre+i/n 5ue le i)pi!e )#ntener un# coner+#ci/n co$erente. En 4#+e+ )+ ##n"#!#+ el p#ciente pue!e pre+ent#r #git#ci/n p+ico)otri" ( !elirio+.
❱ E+t#+ )#ni4e+t#cione+ clínic#+ pue!en #co)p#2#r+e !e +igno+ neuro)u+cul#re+ entre lo+ cu#le+ !e+t#c# l# e6i+tenci# !e un# $iperre4le6i#& l# po+i3le #p#rici/n !el +igno !e K#3in+i en +itu#cione+ !e co)# ( l# pre+enci# !e #+teri6i+ o te)3lor #lete#nte 84l#pping9 en lo+ gr#!o+ ( 1 !e e+tH#en. E+te +igno #p#rece #l $#cer 5ue el p#ciente e6tien!# lo+ 3r#"o+ con l#+ )#no+ en !or+i4le6i/n& !#n!o lug#r # un #leteo c#r#cterí+tico !e l#+ p#l)#+ !e l#+ )#no+ co)o con+ecuenci# !e un# p%r!i!# )o)entne# !el tono )u+cul#r nor)#l 84igur# 19. El +igno pue!e t#)3i%n o3+er#r+e en l# lengu# ( en l#+ e6tre)i!#!e+ in4eriore+. El regi+tro electro)iogr4ico )ue+tr# un# e+trec$# correl#ci/n entre el #leteo ( l# interrupci/n #3+olut# !el potenci#l el%ctrico en lo+ )ú+culo+. Aun5ue l# #+teri6i+ e+ un +igno )u( 4recuente en l# EH& !e3e)o+ tener en cuent# 5ue pue!en pre+ent#rlo p#ciente+ con otro+ tr#+torno+ )et#3/lico+& co)o en c#+o+ !e in+u4icienci#
re+pir#tori# con $iperc#pni#& ure)i# o 3ien en p#ciente+ 5ue e+tuier#n 3#:o el e4ecto !e +e!#nte+. A+i)i+)o no !e3e)o+ con4un!irlo con el te)3lor #+oci#!o #l #3u+o !e #lco$ol o #l +ín!ro)e !e #3+tinenci# #lco$/lic#. En 4#+e+ )+ pro4un!#+ !e l# EH !etect#)o+ 4l#ci!e" e $iporre4le6i#& con #u+enci# !e re#cci/n #l e+tí)ulo !oloro+o o 3ien l# e6i+tenci# !e )oi)iento+ e+terotip#!o+. H#3itu#l)ente en l# e6plor#ci/n neurol/gic# no +e !e+cu3re #4ect#ci/n +en+iti#& 4oc#li!#! neurol/gic# ni rigi!e" !e nuc#& por lo 5ue +u pre+enci# no+ #lert#r !e l# po+i3ili!#! !e otr# po+i3le etiologí#. *# #p#rici/n !e +ínto)#+ p#rin+oni#no+ co)o !i+toní#+& +ín!ro)e rígi!o#cin%tico& te)3lore+ po+tur#le+ o !eterioro preco" !e l# po+tur# ( l# )#rc$# +on poco $#3itu#le+ en l# EH& #l igu#l 5ue l# pre+enci# !e conul+ione+. Por últi)o $#( 5ue !i+tinguir lo+ +ínto)#+ !e l# EH !e un# enti!#! !i4erente !eno)in#!# )ielop#tí# $eptic#& c#r#cteri"#!# por l# pre+enci# !e p#r#p#re+i# e+p+tic# +ecun!#ri# # un# le+i/n !e+)ielini"#nte !e l#+ í#+ corticoe+pin#le+ )e!ul#re+& ( cu(# p#togeni# gu#r!# pro3#3le rel#ci/n con l# e6i+tenci# !e col#ter#le+ porto+i+t%)ico+.
CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN: Ence4#lop#tí# $eptic# +e cl#+i4ic# en 3#+e # cu#tro 4#ctore+= l# en4er)e!#! +u3(#cente& l# gr#e!#! !e l#+ )#ni4e+t#cione+& l# eoluci/n en el tie)po& ( +i lo+ 4#ctore+ precipit#nte+ e+tn pre+ente+. E9$r8$#a# +u3(#cente= Se $# propue+to un +i+te)# !e cl#+i4ic#ci/n 3#+#!o en l# en4er)e!#! +u3(#cente= Ti64 A: ence4#lop#tí# $eptic# +e pro!uce en el conte6to !e l# in+u4icienci# $eptic# #gu!# Ti64 -: ence4#lop#tí# $eptic# +e pro!uce en el conte6to !e !eri#ci/n port#l +i+t%)ic# +in en4er)e!#! $ep#tocelul#r intrín+ec# Ti64 C: ence4#lop#tí# $eptic# +e pro!uce en el entorno !e l# cirro+i+ con $iperten+i/n port#l o +$unt +i+t%)ico La ;ra<$#a# #$ (a5 )#ni4e+t#cione+= *# gr#e!#! !e l# ence4#lop#tí# $eptic# +e cl#+i4ic# en 3#+e # l#+ )#ni4e+t#cione+ clínic#+
M=9i845: *o+ re+ult#!o+ #nor)#le+ en l#+ prue3#+ p+ico)%tric#+ o neuro4i+iol/gico +in )#ni4e+t#cione+ clínic#+. Gra#4 I: C#)3io+ en el co)port#)iento& con4u+i/n lee& tr#+torno+ !el $#3l#& tr#+torno+ !el +ue2o Gra#4 II: El let#rgo& con4u+i/n )o!er#!# Gra#4 III: con4u+i/n -#rc#!o 8e+tupor9& $#3l# inco$erente& !ur)ien!o pero !e+pierto Gra#4 IV: Co)#& in+en+i3le+ #l !olor *o+ p#ciente+ con ence4#lop#tí# gr#!o I pue!e tener #+teri6i+ lee& )ientr#+ 5ue #+teri6i+ pronunci#!# +e o3+er# en p#ciente+ con gr#!o II o III ence4#lop#tí# 7FV.A+teri6i+ e+ nor)#l)ente #u+ente en p#ciente+ con ence4#lop#tí# gr#!o IL& 5ue en c#)3io pue!e !e)o+tr#r !ecortic#ci/n o po+tur# !e !e+cere3r#ci/n. *o+ p#ciente+ con ence4#lop#tí# )íni)# o gr#!o I $eptic# +e !e+cri3en co)o tener ence4#lop#tí# $eptic# encu3iert#& )ientr#+ 5ue lo+ p#ciente+ con gr#!o II !e l# ence4#lop#tí# $eptic# IL +e !e+cri3en co)o tener ence4#lop#tí# $eptic# )#ni4ie+t#. *# +ep#r#ci/n !e l# ence4#lop#tí# $eptic# )íni)# !e ence4#lop#tí# gr#!o I $eptic# e+ i)port#nte p#r# lo+ e+tu!io+ clínico+. Ti$864 cur+o= El cur+o te)por#l !e l# ence4#lop#tí# $eptic# pue!e +er epi+/!ic#& recurrente 8epi+o!io+ !e ence4#lop#tí# $eptic# 5ue +e pro!ucen !entro !e un inter#lo !e tie)po !e +ei+ )e+e+ o )eno+9 o per+i+tente 8un p#tr/n !e #lter#cione+ !e co)port#)iento 5ue e+tn +ie)pre pre+ente+& interc#l#!o+ con epi+o!io+ !e ence4#lop#tí# $eptic# )#ni4ie+t#9. Fa%&4r$5 6r$%i6i&a9&$5: lo+ epi+o!io+ !e ence4#lop#tí# $eptic# +e !e+cri3en co)o +ien!o nonprecipit#te! o precipit#!o. Si precipit#!o& lo+ 4#ctore+ precipit#nte+ +e !e3en e+peci4ic#r.
.,
O-/ETIVOS TERAP0UTICOS A,
GENERAL
I!enti4ic#r ( eli)in#r el 4#ctor !e+enc#!en#nte !e l# ence4#lop#tí# Re!ucir l# t#+# !e #)onie)i# p#r# reertir el cu#!ro ence4#loptico -e:or#r el e+t#!o nutricion#l.
-,
ESPECÍFICOS
E!uc#r #l p#ciente #cerc# !e lo+ 4#ctore+ c#u+#nte !e +u en4er)e!#!& +o3re to!o el #lco$ol. In!ucir l# e#cu#ci/n !el conteni!o 4ec#l )e!i#nte u+o !e #gente+ c#trtico+ De+truir l# 4lor# inte+tin#l pro!uctor# !e #)oni#co )e!i#nte u+o !e #nti3i/tico+ Aporte c#l/rico #!ecu#!o Con4ir)#r el !i#gn/+tico !e cirro+i+
1,
ESTRATEGIAS TERAP0UTICAS
A, NO FARMACOLÓGICA • • • • • • •
Ho+pit#li"#ci/n Repo+o #3+oluto A3+tinenci# !e #lco$ol Hi!r#t#ci/n p#renter#l por í# peri4%ric# con J#Cl >. Control !e 4uncione+ it#le+ c#!# M $or#+ Control !e !iure+i+ con +on!# urin#ri# c#!# 0> )inuto+ K#l#nce $i!roelectrolítico c#!# 0> )inuto+
-, TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: *# )#(or p#rte !e lo+ #gente+ 4#r)#col/gico+ !i+poni3le+ #ctú#n !i+)inu(en!o l# pro!ucci/n !e JH1& +ien!o lo+ !i+#cri!o+ no #3+or3i3le+ ( l# ri4#6i)in# lo+ princip#le+ e6ponente+ !el tr#t#)iento #ctu#l !e l# EH.
Di5a%7ri#45 94 a'54r'i'($5: La%&u(45a > $( (a%&i&4( Aun5ue +e !e+conoce +u )ec#ni+)o ínti)o !e #cci/n& #!e)+ !e +u+ e4ecto+ c#trtico+& p#recen #ctu#r # tr#%+ !e l# #ci!i4ic#ci/n !el colon ( l# con+ecuente eli)in#ci/n !e 3#cteri#+
*# lactulosa +e pue!e #!)ini+tr#r í# or#l # !o+i+ !e > gr#)o+ 81> )ililitro+9 o M ece+ #l !í# $#+t# con+eguir !e # M !epo+icione+ +e)i3l#n!#+ !i#ri#+. En el c#+o !e 5ue no pue!# #!)ini+tr#r+e por í# or#l +e pue!e recurrir # +u utili"#ci/n en ene)# 8>> gr#)o+ en F>> )l !e #gu#9 #un5ue #lguno+ #utore+ pre4ieren +u #!)ini+tr#ci/n # tr#%+ !e un# +on!# n#+og+tric#.
El lactitol e+ #!)ini+tr#!o # !o+i+ !e 7> gr#)o+ c#!# 0 $or#+ p#r# con+eguir !epo+icione+?!í#.
A)3o+ 4r)#co+ co)p#rten +u+ e4ecto+ +ecun!#rio+ inclu(en!o l# #p#rici/n !e 4l#tulenci#& $inc$#"/n #3!o)in#l ( !e+$i!r#t#ci/n 8en c#+o !e un# !o+i+ e6ce+i#9 5ue pue!e !e+enc#!en#r o e)peor#r otro epi+o!io !e EH.
A9&i8i%r4'ia945 94 a'54r'i'($5: Ria?i8i9a H# teni!o un# #)pli# !i4u+i/n en el tr#t#)iento !e l# EH !e3i!o # +u e4ic#ci#& # pe+#r !e l# e6i+tenci# !e potenci#le+ e4ecto+ +ecun!#rio+ co)o l# ne4roto6ici!#! ( ototo6ici!#! en el c#+o !e l# neo)icin#& o l# #p#rici/n !e neurop#tí# peri4%ric# irreer+i3le en tr#t#)iento+ prolong#!o+ con )etroni!#"ol& )otio por el 5ue # lo l#rgo !el tie)po +e $# i!o re+tringien!o +u u+o. *# ri4#6i)in# e+ un #nti3i/tico con un# #3+orci/n inte+tin#l )íni)# 5ue pre+ent# un gr#n e+pectro !e co3ertur# #nti)icro3i#n#& t#nto !e g%r)ene+ gr#)po+itio+ ( neg#tio+ co)o !e #ero3io+ ( #n#ero3io+. A!)ini+tr#ci/n !e #nti3i/tico+ poco #3+or3i3le+ co)o l#+ #n"#)icin#+ 5ue !e+tru(en l#+ 3#cteri#+ proteolític#+ ( co)o con+ecuenci# !i+)inu(en l# 4or)#ci/n !e !eri#!o+ nitrogen#!o+.
GRUPOP
FARMACOCINETIC A
FARMACODINAMIA
EFECTO ADERS
La determinación de niveles plasmáticos de lactulosa indica que existe una absorción muy baja luego de la administración oral, incluso con alteración de la integridad de la mucosa intestinal. Lactulosa no se en el LACTULOS hidroliza intestino delgado del A hombre y sólo se han encontrado trazas de los productos hidrolíticos de lactulosa galactosa y !ructosa". #eque$as cantidades de lactulosa inmodi%cada se han recuperado en la orina y tambi&n en la bilis y heces. LACTILOL
)ía oral* + bsorción* -ras la administración oral, el lactitol se absorbe en cantidades in!eriores al /. + 0etabolismo* 1l lactitol se metaboliza en el intestino grueso 234 25/" por las bacterias colónicas. + 1liminación* La peque$a cantidad absorbida se elimina inalterada por orina. La mayor parte se
E"ec#o Hi$ero%&'#ico ( Lactulosa produce e!ecto osmótico en el colon resultado de su biodegradación por la 'ora Frec+en#e 'atulenci bacteriana colónica en ácidos cólico, láctico, !órmico y ac&tico. La discon!or acumulación de 'uidos produce ad abdomin distensión, la que provoca un incremento en el peristaltismo y la Poco "rec+en consecuente evacuación intestinal. diarrea, náusea, E"ec#o An#i)i$era&oni*&ico( vómito. Lactulosa disminuye las concentraciones sanguíneas de amonio probablemente como resultado de su degradación bacteriana, en el colon a ácidos orgánicos de bajo peso molecular que disminuyen el p( de los contenidos intestinal., lo que resulta en la retención del amoniaco en el colón como ión amonio. La acción osmótica laxante de los metabolitos de la lactulosa ocasiona la excreción del ión amonio atrapado en el colón.
1l lactitol da lugar a ácidos orgánicos de cadena corta que disminuyen el p( del colon, !avoreciendo el paso del amoniaco desde la sangre a la luz colónica. demás trans!orma el amoniaco en amonio, disminuyendo su absorción sist&mica, y !acilita su eliminación debido a los e!ectos laxantes osmóticos. #arece ser que estos e!ectos podrían deberse tambi&n a modi%caciones del metabolismo bacteriano, en las que se utilizaría el amonio para la síntesis proteica, y a proli!eración de bacterias acidó%las !rente a las proteolíticas.
0olestias abdomin , principal te meteoris y 'atulen
elimina en !orma de metabolitos con las heces.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
FARMACOS
FARMACODINAMIA
O)epr#"ol P#ntopr#"ol *#n+opr#"ol
#ctu#n in$i3ien!o !e )#er# irreer+i3le l# en"i)# H?W ATP#+# !e l#+ c%lul#+ p#riet#le+ !e l# )uco+# g+tric#. Di+)inu(en!o r t#nto l# +ecreci/n #ci!#.
•
•
•
•
•
FARMACO P(
EFECTOS ADVERSOS
FARMACOCINETICA
Son 3ien #3+or3i!o+ p.o. Son $íg#!o.
)et#3oli"#!o+
Tienen un# !i+tri3uci/n. Ele#!o )#rgen +eguri!#!.
3uen#
!e
Prctic#)ente no tiene e4ecto+ in!e+e#3le+. H#ce 4#lt# un perio!o !e +upre+i/n preio #l +#cri4icio.
!i#rre# Su u+o # l#rgo pl#"o +e #+oci# con $iperg#+trine)i #
FARMACO P
FARMACOCINETIC A Ad&ini%#raci'n Pre%en#aci'n(
)ía oral a dosis de 3 gramos 63 mililitros" o 7 veces al día. Lactulosa 6,6 g85 mL 9olución :ral es un agente hiperosmótico laxante local. LACTULOS A
FARMACO P
FARMACODINAMIA
EFECTOS ADERSOS
Los e!ectos de la Lactulosa se da mediante mecanismos * E"ec#o Hi$ero%&'#ico ( Lactulosa produce e!ecto Frec+en#e%( 'atulencia, osmótico en el colon resultado cólico, de su biodegradación por la discon!ormida 'ora bacteriana colónica en d abdominal. ácidos láctico, !órmico y Poco "rec+en#e( ac&tico. La acumulación de diarrea, 'uidos produce distensión, la náusea, que provoca un incremento en vómito. el peristaltismo y la consecuente evacuación intestinal.
COMPOSICIÓN E"ec#o Cada ,-- &L de An#i)i$era&oni*&ico( %o+ci'n ora Lactulosa disminuye las con#iene( concentraciones sanguíneas Lactulosa ................ de amonio probablemente ;; g < 1xcipientes como resultado de su c.s.p degradación bacteriana, en el colon a ácidos orgánicos de Cada / &L de bajo peso molecular que %o+ci'n ora disminuyen el p( de los con#iene( contenidos intestinal., lo que Lactulosa ............... resulta en la retención del 6,6 g. < 1xcipientes amoniaco en el colón como ión c.s.p amonio. La acción osmótica laxante de los metabolitos de la lactulosa ocasiona la excreción del ión amonio atrapado en el colón.
FARMACOCINETIC A
RIFA0IMINA 1NORMI02 Ad&ini%#raci'n
FARMACODINAMIA
La ri!aximina inhibe la síntesis del => bacteriano al unirse a la =>polimerasa dependiente de
EFECTOS ADERSOS
Pre%en#aci'n( )ía :ral + -ableta 33mg A3%orci'n( La =i!aximina tiene una absorción escasa en el tracto gastrointestinal in!erior al ?/" cuando se administra por vía oral. E4creci'n( La excreción urinaria de =i!aximina en hombres despu&s de la administración por vía oral no supera el 3,7/ de la dosis administrada.
@>. 1s una mol&cula antibiótica bactericida, con un amplio espectro de acción sobre bacterias Aram4positivas y Aram4 negativas, tanto aerobias como anaerobias. La característica de =i!aximina en su !orma polimor!a al!a a" y su escasa absorción en el tracto gastrointestinal in!erior al ?/", !avorecen la concentración del !ármaco en la luz intestinal y, sobre todo, en las heces en !orma activa. La elevada concentración de la =i!aximina en el tracto gastrointestinal da lugar a una e%caz actividad antibacteriana que erradica las posibles especies patógenas presentes, con lo que se normaliza la !unción intestinal y se eliminan los síntomas que aparecen cuando &sta se altera.
-enesmo rectal. Blatulencia. @olor de cabeza. >ausea. 1stre$imiento. )ómitos.
CRISTALOIDES
F7r8a%45
Far8a%4#i9a8ia > ar8a%4%i9$&i%a
Cloruro l ser in!undidos de sodio por vía al 3.2 / intravascular se produce una rápida distribución en el L1C, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. @e este modo, su e!ecto es transitorio y a las
E$%&45 a#<$r545 •
9e considera n no toxico y libre de reaccione s adversan, sin embargo se pueden presentar ciertas alteracion es relacionad
I9#i%a%i49$5
9u principal indicación está en el manejo de la diabetes insípidda, en situaciones de deshidrataci ón crónica e hiperosmola ridad, paciente
dos horas no más del 3/ del volumen in!undido se encuentra en el intravascular.
FARMACOS P
as con el uso indiscrimi nado y !alta de control.
FARMACODINAMIA
OMEPRA5OL
FARMACOCINETICA •
p( neutro, el omeprazol es una base d&bil, químicamente estable y carente de actividad inhibitoria. Cuando llega a la c&lula parietal, a trav&s de la circulación sanguínea, esta base d&bil queda atrapada en los conductos secretorios. 1l omeprazol DprotonadoE se convierte en un ácido sul!&nico y una sul!enamida. La sul!enamida interactFa
críticos, 9indrome de distress respiratorio del adulto
•
bsorción y distribución* 1l omeprazol es lábil en presencia de p( ácido, por esto se administra en !orma de gránulos con recubrimiento ent&rico y encapsulado. La absorción tiene lugar en el intestino delgado completándose, usualmente, a las 64; horas. La biodisponibilidad sist&mica de una dosis oral, es, aproximadamente, del 65/ )olumen de distribución aparente en sujetos sanos es, aproximadamente, 3,6 l8Gg.
EFECTOS
@olor diarrea estóma náusea di%cult desper p&rdid
en sitios cruciales del dominio extracelular de la (H8IH4-#asa bomba de protones", inhibi&ndola por completo y de manera irreversible. @e esta manera no pueden secretarse protones (H" y se reduce la acidez.
•
1liminación y metabolismo* La vida media de eliminación en plasma es habitualmente in!erior a una hora.
2, RECETA @atos básicos* • •
)arón de ;6 a$os Campesino bebedor crónico de chicha
9intomatología* •
(ace 6 meses* norexia delgazamiento #rominencia abdominal (ace ? mes* 1dema de miembros in!eriores Coloración DcobrizaE de piel @espu&s de una %esta patronal* @esorientación Lenguaje incoherente Jncapacidad para mantenerse en pie -emblor en miembros superiores o o o
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o o
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o o o o
1xamen !ísico* • • • • • •
#* ?33853 mm(g BC* ?3 lpm B=* K rpm -* 6; C 9at:* 2M/ Bi:* 3.?" 1scala de coma de AlasgoN* ?3 puntos
@iagnósticos* • •
1nce!alopatía hepática 9índrome hepatorrenal
@iagnósticos presuntivos* • •
Cirrosis hepática alcohólica Jnsu%ciencia renal crónica
1xámenes a solicitar* •
#er%l hepático* Oilirrubina lbFmina Bos!atasa alcalina -A: -A# AA#er%l renal* 1lectrolitos Prea Creatinina Alucosa
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#er%l de coagulación* --# -#J>= (emograma completo A 1xamen de orina Alucosa en ayunas 1cogra!ía abdominal Aastroscopia #eso y talla
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=#* >aCl al 3.2/ de ?L Q?" Lactulosa en solución 533 ml :meprazol cápsula de 3 mg Q5" 1spironolactona en comprimido de 5 mg Q?3"
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Jndicaciones*
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?. . 6. 7.
(ospitalización =eposo absoluto bstinencia de alcohol (idratación parenteral por vía peri!&rica con >aCl 3.2/ 5. Control de !unciones vitales cada 7 horas ;. Lactulosa* a. 75 ml ): cada K horas reevaluar dosis si hay más de 6 deposiciones en las primeras 7 horas" b. 1nema de retención con 633 ml en M33 ml de agua durante 63 minutos si se retiene menos de 63 minutos, repetir" M. Control de diuresis con sonda urinaria cada ;3 minutos K. Oalance hidroelectrolítico cada ;3 minutos 2. :meprazol* a. ? cápsula diaria por 5 días ?3.Jnterconsulta a neurología ??.Jnterconsulta a gastroenterología ?.Jnterconsulta a psiquiatría ?6.Jnterconsulta a ne!rología ?7.Jnterconsulta a nutrición
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+,ALGORITMO: • •
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