CINTURA ESCAPULAR Anatomía, Patologías asociadas, técnicas de imaginología para el diagnostico
Esqueleto de la cintura escapular esta constituido por dos huesos pares, la clavícula y la escápula constituyen la cintura escapular. La cintura escapular esta dotada de mayor libertad de movimientos tales que permiten la ejecución ejecución de otras funciones funciones tales como como tacto y presión. Se divide en tres porciones: Porción anterior o axilar Porción media o deltoidea Porción posterior o escapular
1.1 CLAVICULA
Hueso curvado en forma de S, que mide aproximadamente 12 a 15 cm. de longitud. Es visible y palpable en toda su extensión, Esta formado por dos caras, dos bordes y dos extremos . El extremo que articula con el esternón posee una cara articular sellar. El extremo que articula con el acromion es plano y orientado verticalmente. La escápula es el único hueso de de una extremidad que se desarrolla a partir de tejido conectivo y no de cartílago.
1.2 ESCAPULA Es el hueso plano de la cintura escapular, se ubica en la región posterior del hombro Referencias anatómicas: Angulo supero- interno: 1 vértebra dorsal Espina posterior : 3 vértebra dorsal Angulo inferior : 7 vértebra dorsal Borde interno : 5 cm. de la escápula Se diferencia dos caras: en una cara posterior y una anterior , tres bordes (media (mediall (espin (espinalal-int intern erno), o), superi superior or (cervic (cervical), al), latera laterall (axilar (axilar-ex -exter terno) no) y tres ángulos; superior inferior y lateral. En su parte posterior se puede distinguir la espina de la escápula que la divide en dos partes (una inferior y otra superior): la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa respectivamente. La parte externa de la espina de la escápula forma una saliente que se dirige a ventral: el acromion Posee un ángulo inferior, donde se insertarán músculos y también un borde medial, En su borde superior aparece una escotadura que esta recubierta por el ligamento transverso superior de la escápula. Externo a este ligamento y pegado al mismo, hacia ventral aparece otra saliente en forma de pico que recibe el nombre de apófisis coracoides. En su parte mas externa, por debajo del acromion se sitúa la cavidad glenoidea que articula con el humero .Entre esta cavidad glenoidea y la escápula se sitúa
el cuello de la escápula. Sobre la cavidad glenoidea aparece el tubérculo supraglenoideo y por debajo el tubérculo infraglenoideo En su cara ventral aparece una región plana _ la fosa subescapular
1.3 ARTICULACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR 1.3.1
Articulación
Esterno-Costo-Claviculares:
anatómicamente una articulación de tipo encaje recíproco, pero funcionalmente trabaja como una enartrosis, Los ligamentos que componen esta articulación son:(que le dan fijación a la clavícula respecto a la primer costilla). Ligamento interclavicular Ligamentos esterrnoclaviculares, anterior y posterior. Ligamento costoclavicular. •
• • •
1.3.2 Articulación acromio clavicular Del tipo artrodia. Las superficies articulares son la carilla oval en el extremo acromial de la clavícula y el acromion de la escápula. Está unida por los ligamentos: Acromioclavicular. Coracoclavicular. Conoide. Trapezoide. Transverso superior e inferior de la escápula. Acromiocoracoideo. • • • • • •
1.3.3 La Articulación Escapulohumeral o Glenohumeral Del tipo esferoidea Articula la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, es una articulación que no coapta bien, y se luxa con mucha facilidad porque su cápsula es muy débil. El tendón del bíceps pasa por dentro de la cápsula que forma la articulación. Las posibilidades de movimiento de esta articulación consisten, como en toda articulación esferoide, en movimientos en torno a muchos ejes. Los medio de unión son: 1) CAPSULA ARTICULAR : muy laxa 2) LIGAMENTOS: Lig.glenohumerales, lig. Coracohumerales y coracoglenoideo (engrosamientos de la capsula) 3) MUSCULOS PERIARTICULARES: son ligamentos activos: tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular
1.3.4 La Articulación Suprahumeral Es una falsa. Está formada por el arco supra acromial y la cabeza del húmero; protege a la misma de traumatismos de arriba hacia abajo y viceversa. 1.3.5 La articulación escapulo torácica es también falsa.
1.3.6 La articulación costo vertebral
Es la red de nervios raquídeos que inervan el brazo, el antebrazo y la mano con movimiento y sensibilidad. Estos nervios se encuentran localizados en la región comprendida entre el cuello y el hombro.
Traumatismos de cintura escapular Fractura de clavícula y escápula. Luxación
1. FRACTURA DE CLAVICULA Es una lesión común, frecuente en la infancia y en la adolescencia, y raras veces requiere de tratamiento quirúrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94 % de los casos. En más de 2000 casos estudiados, se encontró solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 habían quirúrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados. 1.1 Son producidas Se produce por caídas sobre el brazo en extensión, por caídas sobre el hombro afectado, el 94 % por golpes directos sobre la clavícula, los recién nacidos pueden quebrarse la clavícula al pasar a través de la vía de parto. 1.2 Síntomas El paciente experimenta, intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo con la mano contraria a la afectada, se aprecia deformación en la zona afectada, hay un aumento de volumen, equimosis, y desaparición de la fosa supra e infra clavicular. 1.3 Diagnostico: Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía Radiografía convencional AP, que incluya al humero proximal Con 15 ° de angulación de inclinación cefálica y penetración reducida (proyección zanca) 1.4 Clasificación Las fracturas pueden ser: a. Fractura simple o varios fragmentos b. Fractura del extremo interno c. Fractura del extremo externo d. Fractura de la parte media a. las fracturas simples es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A varios fragmentos, es aquella donde se fractura en más de dos partes b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que esta en la articulación del esternón, es de presentación rara, no pasa del 3% , difícil de observar por
encontrarse en una zona cartilaginosa. Muchas veces es suficiente un cabestrillo. c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavícula se articula con el acromion, tampoco son muy frecuentes, representan solo el 9 %. Se acompañan por lo general con luxación acromioclavicular . d. Las fracturas del tercio medio son las mas frecuentes , representan en algunas estadísticas el 93 % se su presentación. Las partes fracturadas se desplazan; por el lado proximal por acción del esternocleidomatoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo, así se produce una fractura con mucha separación y fácil de diagnosticar. 1.5 Tratamiento El tratamiento depende de la gravedad de la lesión. El tratamiento incluye ubicar las partes del hueso de nuevo en su posición original, lo cual puede requerir anestesia y, en raras ocasiones, cirugía Mantener las partes unidas mientras se recupera el hueso Uso de soporte o cabestrillo para inmovilizar la fractura y evitar lesiones de vasos sanguíneos que pasan cerca, también se puede incluir la cirugía de clavícula en la cual se procede reduciendo la fractura y fijándola con elementos ortopédicos.
2. FRACTURA DE ESCAPULA Son poco frecuentes. Generalmente son por violencia directa. Menos del 1% de las fracturas Esto es debido a la protección de la cavidad torácica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrás y a su movilidad intrínseca que permite que se dispersen las fuerzas. Se acompaña también de lesiones asociadas por lo lesiones de costilla y columna, plexo braquial. La mayoría de las fracturas de escápula no requiere reducción ni tampoco alineación y los resultados son de excelente funcionalidad..Por lo general las fracturas de escápula quedan ocultas por la superposición de estructuras.
Importante : recordar que por la escotadura supraescapular pasa el nervio y la arteria supraescapular que pueden ser lesionadas
2.1 Son Producidas Caída sobre el hombro o sobre el codo, luxación del hombro, o se arranca el tríceps de su inserción, golpe violento por detrás o por delante de la escápula, golpes intensos sobre el hombro, contracción violenta de los músculos que inserta 2.2 Síntomas Hay dolor en la región de la escápula, hematoma sobre la misma, impotencia funcional .Cuando se fractura además, el cuello quirúrgico del humero se produce una “ pseudocharretera “ 2.3 Diagnostico
Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados. Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis (acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorácica, glenohumeral y acromio-clavicular). 2.4 Clasificación La fractura de escápula puede ser a) De cuerpo b) Cavidad glenoidea c) De cuello quirúrgico d) De acromion e) De apófisis coracoides a) 50%.Fracturas de cuerpo escapular no requieren de reduccion, no es necesario un correcta alineación y los resultados son de excelente funcionalidad b) 10%. Las fracturas de cavidad glenoidea pueden ser de dos formas, uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto produce un entallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (directo), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta), en este caso es por avulsión, como cuando se arranca el tríceps. c) 25%.Las fracturas del cuello quirúrgico se producen por un golpe violento delante o por detrás. Generalmente no es quirúrgico y la lesión no es articular el tratamiento es sencillo, cabestrillo es suficiente d) 3.5%. Un Golpe intenso puede sobre el hombro puede producir fractura, puede ser en el borde mismo o en la parte continua de la espina de la escápula. Se presenta impotencia funcional con gran dolor e) 3.5%. La apófisis coracoides también se fractura, es muy rara, se produce por una contracción violenta de los músculos que inserta: porcion corta del bíceps, coracobraquial y pectoral menor. Estos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. 2.5 Tratamiento La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado. La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4 semanas). El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.
3 LESIONES DE LA ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULA Esta articulación la forman la clavícula y la porción anterior del acromion. Está inclinada hacia abajo y atrás, y su congruencia se consigue con la presencia de un pequeño menisco. Su estabilidad viene dada por los ligamentos acromioclaviculares superior e
inferior, y a distancia, por los ligamentos coracoclaviculares: conoides y trapezoides. Su lesión es frecuente. 3.1 Se produce por : El mecanismo directo es el mas frecuente: un golpe sobre el acromion, produciéndose una tracción de los ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan una tracción de los ligamentos conoides y trapezoides. Es frecuente en deportes de contacto. El mecanismo indirecto es menos frecuente: caída sobre el codo y el brazo en abducción trasmitiéndose la fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra el acromion y desplaza la escápula hacia arriba en relación a la clavícula.
Lesiones traumáticas
Varían desde un mínimo esguince hasta el fracaso completo de todos los ligamentos con luxación. Se distinguen 3 grados: Tipo I.- Rotura parcial de los ligamentos acromioclaviculares, manteniéndose la congruencia articular. Tipo II.- Rotura completa de ligamentos acromioclaviculares, con distensión o desgarro parcial de los ligamentos coracoclaviculares. La articulación se subluxa. Tipo III.- Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares produciéndose una luxación completa. La lesión del menisco es frecuente en muchos casos y puede ser motivo de irreductibilidad de la luxación o de secuelas dolorosas.
Síntomas En las lesiones de tipo I, hay solo dolor difuso en la masa muscular del deltoides y se conserva la movilidad, lo que hace pensar en una contusión banal. Sin embargo, la palpación cuidadosa detecta un dolor a punta de dedo en la articulación acromioclavicular. La movilidad del hombro está conservada y es apenas dolorosa.. En las de tipo II hay dolor intenso localizado en la articulación y la movilidad del hombro está limitada por el dolor. Al tratarse de una subluxación no hay deformidad, tan solo en individuos delgados, se detecta una ligera prominencia externa de la clavícula.
Diagnostico Para Tipo 1: El estudio radiográfico es negativo. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico Para tipo 2 : La radiografía simple estática no muestra la subluxación, para verla es necesaria la radiografía dinámica, en proyección anteroposterior comparativa de ambos hombros, sujetando un peso de 5 Kgrs en cada miembro. En las de tipo III el dolor es tambien intenso y la movilidad del hombro está prácticamente bloqueada por el dolor y se observa una prominencia del extremo distal de la clavícula, que cede con la presión desde arriba (signo de la tecla). La radiografía simple anteroposterior pone en evidencia la situación de luxación articular.
Tratamiento Las lesiones de tipo I no se afecta a la estabilidad articular y es suficiente el reposo del miembro superior sobre un cabestrillo, como medida antiálgica, durante un par de semanas. En el tipo II es necesaria la reducción de la subluxación mediante el vendaje de Robert Jones o similar, al igual que las fracturas del extremo externo de clavícula (Fig. 6). La inmovilización se mantiene 3 semanas. En la mayor parte de las lesiones de tipo III este vendaje no es suficiente para conseguir y mantener la reducción. Son las lesiones susceptibles de un tratamiento quirúrgico destinado a extirpar el menisco roto, reparar los ligamentos coracoacromiales, conoides y trapezoides. Para garantizar la cicatrización de los ligamentos se fija temporalmente la articulación acromioclavicular con agujas de Kirschner percutánea que se retirará, entre 4 y 6 semanas, o bien se coloca una lazada de material de sutura o un tornillo desde clavícula al acromion . La buena tolerancia de las lesiones de la luxación acromioclavicular (sin dolor y movilidad completa) no hace necesario el tratamiento quirúrgico en todos los casos. En pacientes jóvenes con actividad deportiva, o en trabajadores que utilizan el hombro con 6 frecuencia, se prefiere el tratamiento quirúrgico. En el resto se prefiere el tratamiento conservador, y la cirugía se reserva para las secuelas dolorosas.En las lesiones inveteradas dolorosas tipos II y III se recurre a la extirpación extremo externo de la clavícula. En las de tipo III, además es necesario fijar la clavícula, bien con una transposición de la inserción coracoidea del ligamento coracoacromial a la clavícula, o bien llevando la inserción del tendón del bíceps de la coracoides a la clavícula.
LUXACION ESTERNOCLAVICULAR La articulación esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requieren grandes fuerzas traumáticas para producirse la luxación. Es poco frecuente y propias de los accidentes viales La articulación de la clavícula, con el manubrio esternal es incongruente y requiere la interposición de un menisco. Interviene en el movimiento de la báscula escapular, permitiendo un desplazamiento del extremo distal de la clavícula 10 cm hacia arriba, 3 cm hacia abajo 10 cm hacia delante y 3 cm hacia atrás. Su estabilidad depende de tres refuerzos ligamentosos: esternoclavicular, fascículos costoclaviculares y fibras interclaviculares. La forma más frecuente es la anterior o preesternal, a l a que corresponde la mayoría de los casos. Casi excepcional es la forma posterior o retroesternal.
Mecanismos traumáticos
Las luxaciones preesternales se producen por mecanismo indirecto, un golpe recibido en el muñón del hombro, desplazando la extremidad externa de la clavícula hacia atrás. La luxación retroesternal se produce por un mecanismo indirecto inverso a la luxación preesternal por golpe es posterolateral.
Clínica y diagnóstico
En ambos tipos de luxación, aparece dolor y tumefacción en la articulación, que se acentúa al levantar el brazo. Luxación preesternal:Si la lesión es reciente se observa la prominencia, por delante del esternón, del extremo medial de la clavícula, que cede con la presión digital (signo de la Tecla), es una luxación reductible pero muy inestable. Transcurridas algunas hora, la tumefacción
supraclavicular impide apreciar la lesión, tanto a la inspección como a la palpación. La radiografía anteroposterior mostrará una superposición del extremo clavicular sobre el esternón, además de un desplazamiento inferior. La imagen radiográfica es siempre difícil de interpretar, recomendándose la TAC. Debido a las dificultades diagnósticas pasadas las primeras horas y que son lesiones propias de politraumatizados, casi un 50% de los casos son diagnosticados en fase de lesión inveterada. 7 La luxación inveterada se manifiesta por tumoración del extremo clavicular luxado, reductible a la presión. En más del 50% de los casos son indoloras, en el resto producen dolores localizados en los últimos grados de la antepulsión y abducción del hombro. Luxación retroesternal: La deformidad inicial es un hundimiento de la silueta de la porción interna de la clavícula. En pocas horas la deformidad queda cubierta por la tumefacción. Cuando el desplazamiento es severo puede existir una compresión de los grandes vasos y esófago, apareciendo una ingurgitación del miembro superior si la compresión es venosa, pulsos disminuidos si la compresión es arterial, o disfagia si la compresión es esofágica. La radiografía anteroposterior muestra un desplazamiento superior del extremo clavicular con superposición con la imagen del esternón. Las dificultades diagnósticas son las mismas que en la luxación preesternal. La TAC nos dará mejor información de la lesión.
Tratamiento
Cuando la luxación es completa, la reducción puede conseguirse por tracción en abducción y manipulación directa sobre la clavícula, inmovilizado luego con un vendaje en 8 para la luxación retroesternal, o un dispositivo de abducción y antepulsión para la luxación preesternal. A veces no es posible la reducción o es una reducción inestable por interposición del menisco. En estos casos, teóricamente la mejor solución es fijar provisionalmente con agujas de Kirschner percutáneas y reparar los ligamentos, para retirar la aguja para cuando se haya completa su cicatrización; sin embargo, las complicaciones por migración de las agujas son temibles, prefiriéndose tratarlas inicialmente como lesión inveterada, o dejarlas evolucionar y plantear el tratamiento si la lesión produce molestias. La luxación inveterada puede tratarse con reconstrucción anatómica y estabilización con cualquiera de las plastias descritas; si la luxación es antigua los resultados son siempre pobres y es habitual la recidiva o la persistencia de las molestias. Mejores resultados da, en estos casos, la resección del extremo proximal de la clavícula, que elimina la tumoración y los dolores y no provoca ningún déficit funcional.
