BAB I PENDAHULUAN
Saraf tepi terdiri dari saraf kranial dan spinal yang menghubungkan otak dan medulla spinalis ke jaringan tepi. Medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinal yang mengandung campuran campuran serabut-serabut sensorik dan motorik. Dalam saraf tepi, serabut disusun dalam berkas terpisah yang dikenal dengan fascikel. Kurang dari setengah saraf dilapisi oleh lapisan myelin. Serabut-serabut yang tak bermyelin berjalan sepanjang permukaan sel-sel Schwann. Tiap sel Schwann dikelilingi jaringan serabut-serabut kolagen retikular, yaitu endoneurium. Cedera saraf tepi biasanya akibat dari kecelakaan kendaraan bermotor, laserasi oleh benda tajam, penetrasi trauma, trauma peregangan dan penekanan, fraktur dan luka tembak. Cedera saraf sebagian besar terjadi pada ekstremitas atas dan sebagian besar mengenai mengenai saraf ulnar, radial, dan digital. digital. Pada negara berkembang berkembang kecelakaan kecelakaan kendaraan bermotor adal penyebab tersering cedera saraf tepi, cedera yang disebabkan oleh injeksi injeksi intramuskular yang kurang aman juga masih serin g terjadi[1]. Kerusakan saraf akibat trauma tergantung pada jenis, letak serta besarnya cedera pada saraf yang bersangkutan. Tardapat beberapa faktor yang menyebabkan timbulnya cedera saraf tepi, namun tiga penyebab paling sering yang menimbulkan cedera adalah luka terbuka, traksi, patah tulang serta cedera sendi. Lebih jarang lagi adalah kerusakan yang disebabkan oleh jepitan atau tekanan pada saraf karena pemasangan bidai atau bebat yang terlalu kencang, torniket, atau keadaan yang menimbulkan iskemik. Kadang bisa terjadi kerusakan akibat penyuntikan yang kebetulan
masuk
di
dalam
jaringan
saraf, misalnya
nervus
iskhiadikus
(neuropati suntikan). Cedera saraf tepi dapat menyebabkan ketidakmampuan yang bermakna. Dalam me nangani cedera saraf tepi membutuhkan lokasi yang akurat dan penilaian penilaian terhadap beratnya cedera[1,2].
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Sistem persarafan terdiri dari neuron dan neuroglia yang tersusun membentuk sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis sedangkan sistem saraf te pi merupakan sistem saraf di luar sistem saraf pusat yang membawa pesan dari dan menuju sistem saraf pusat untuk menjalankan otot dan organ tubuh. Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi tidak dilindungi tulang, sehingga rentan terhadap trauma [1]. Sistem saraf tepi terbagi menjadi sistem saraf somatik dan system saraf otonomik. Saraf-saraf tersebut mengandung serabut saraf aferen dan eferen. Pada umumnya serabut eferen terlibat dalam fungsi motorik, seperti kontraksi otot atau sekresi kelenjar sedangkan s edangkan serabut aferen biasanya menghantarkan rangsang sensorik dari kulit, selaput lendir dan struktur yang lebih dalam[1,3]. Stimulasi diterima oleh reseptor sistem saraf tepi yang selanjutnya akan dihantarkan oleh sistem saraf sensoris dalam bentuk bentuk impuls listrik ke sistem saraf pusat. Pada sistem saraf pusat impuls diolah dan diinterpretasi untuk kemudian jawaban atau respons diteruskan kembali kembali melalui sistem saraf tepi menuju efektor yang berfungsi sebagai pencetus jawaban akhir. Sistem saraf yang membawa jawaban atau respons adalah sistem saraf motorik. Jawaban yang terjadi dapat berupa jawaban yang dipengaruhi oleh kemauan (volunter) dan jawaban yang
tidak
dipengaruhi
oleh
kemauan
(involunter).
Jawaban
volunter
melibatkan sistem saraf somatik sedangkan yang involunter melibatkan sistem saraf otonom. Efektor dari sistem saraf somatik adalah otot rangka sedangkan untuk sistem saraf otonom, efektornya adalah otot polos, otot jantung dan kelenjar sebasea[1,2]. 2.1 Definisi
Cedera saraf perifer adalah istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan kerusakan saraf di luar otak atau sumsum tulang belakang. Biasanya disebabkan oleh trauma. Jika saraf perifer rusak kemudian otot disuplai oleh saraf yang tidak menerima informasi dari otak, maka organ yang
2
hanya dipersarafi oleh saraf perifer menjadi lemah atau lumpuh. Kerusakan saraf berarti bahwa otak tidak menerima informasi dari tubuh. Hal ini menimbulkan beberapa sensasi pada tubuh, misalnya: mati rasa, kesemutan dan nyeri[2]. 2.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf Tepi 2.1.1. Struktur serabut saraf tepi
Neuron merupakan unit fungsional dasar susunan saraf. Neuron ter- diri dari badan sel saraf dan prosesus-prosesusnya. Badan sel saraf merupakan pusat metabolisme dari suatu neuron. Badan sel mengan- dung nukleus dan sitoplasma. Nukleus terletak di sentral, berben- tuk bulat dan besar. Di dalam sitoplasma terdapat retikulum endoplasma serta mengandung organel seperti substansi Nissl, apparatus Golgi, mitokondria, mikrofilamen, mikrotubulus dan lisosom. Membran plasma dan selubung sel membentuk membran semipermeabel yang memungkinkan difusi ion-ion tertentu melalui membran ini dan menghambat ion-ion lainnya. Processus sel neuron terbagi menjadi dendrit-dendrit dan sebuah akson. Neuron mempunyai banyak dendrit yang menghantarkan impuls saraf ke arah badan sel saraf. Akson merupakan processus badan sel yang paling panjang menghantarkan impuls dari segmen awal ke terminal sinaps. Segmen awal badan sel merupakan elevasi badan sel berbentuk kerucut yang tidak mengan dung granula Nissl dan disebut akson hillock [3,4].
Gambar 1. Struktur neuron
3
Neuron memiliki kemampuan metabolisme yang sangat tinggi, tetapi tidak dapat menyimpan zat-zat makanan dan oksigen. Oleh karena itu neuron perlu didukung oleh neuroglia yang menyuplai zat makanan dan oksigen untuk kelangsungan hidupnya.Sel-sel pendukung yang sangat penting antara lain adalah sel satelit dan sel Schwann. Sel Schwann pada susunan saraf tepi bersifat seperti oligodendroglia pada SSP. Sebagian besar akson pada susunan saraf tepi dilapisi myelin dan membentuk segmen-segmen seperti di SSP. Tiap sel Schwann hanya melapisi satu segmen, berbeda dengan oligondendroglia yang mengembangkan beberapa “tangan” ke tiap segmen. Sel Schwann juga berbeda dari oligodendria dalam hal pembentukan sel baru. Bila terjadi kerusakan pada saraf tepi, sel Scwhann membentuk serangkaian silinder yang berperan sebagai penunjuk arah pertumbuhan akson [3,4]. Jenis-jenis neuron diklasifikasi berdasarkan morfologi neuron yang ditentukan oleh jumlah, panjang, dan bentuk percabangan neuritnya antara lain neuron unipolar, neuron bipolar dan neuron multipolar. Pada sistem saraf tepi neuron sensorik berbentuk unipolar dan neuron motorik berbentuk multipolar [4].
Gambar 2. Jenis neuron pada susunan saraf tepi
4
2.1.2. Komponen sistem saraf tepi
Susunan saraf tepi terdiri dari susunan saraf motorik dan saraf sensorik. Susunan saraf ini dimulai dari neuron motorik dan neuron sensorik menuju ke neuromuscular junction dan otot. Terdapat 31 pasang nervus spinalis
yang
meninggalkan
medula
spinalis
dan
berjalan
melalui foramina intervertebralis di kolumna vertebralis. Masing-masing nervus spinalis berhubungan dengan medula spinalis melalui 2 radiks yaitu radiks anterior dan radiks posterior. Radiks anterior te rdiri dari berkas serabut saraf yang membawa impuls saraf dari SSP (serabut eferen). Radiks posterior terdiri dari berkas serabut saraf yang membawa im puls menuju SSP (serabut aferen). Badan sel serabut saraf ini terletak dalam pembesaran radiks posterior yang disebut ganglion spinalis. Ra- diks anterior bergabung dengan radiks posterior tepat di distal ganglion spinalis, dan keduanya membentuk saraf tepi spinalis. Jadi setiap segmen tubuh mempunyai pasangan saraf spinalisnya masing-masing[5]. Dalam perjalanannya, saraf tepi bercabang dan bergabung dengan saraf tepi di dekatnya sehingga membentuk jaringan saraf yang disebut pleksus nervosus. Pleksus memungkinkan redistribusi serabut saraf di dalam saraf tepi yang berbeda. Pembentukan pleksus- pleksus ini menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi sarafsaraf tepi yang berbeda, artinya setiap saraf tepi dibuat dari serat beberapa radiks segmental yang berdekatan[5].
2.1.3. Susunan saraf tepi sensorik
Susunan saraf tepi sensoris adalah sepanjang jalur sensoris antara reseptor di kulit sampai dengan ganglion spinalis. Semua impuls yang berasal dari reseptor di kulit, otot, sendi, dan organ dalam dikirim ke pusat melalui saraf tepi, pleksus, saraf spinalis, radiks posterior dan kemudian membentuk ganglion spinalis yang berada di foramen in tervertebralis, selanjutnya menuju ke dalam medula spinalis untuk di teruskan ke otak.
5
Ketika saraf mencapai ganglion spinalis, serat terbagi menjadi kelompok menurut fungsi khususnya. Hanya beberapa dari impuls yang datang dari otot, sendi, fascia dan jaringan lain mencapai tingkat
kesadaran,
kebanyakan melayani kontrol otomatis aktivitas motorik yang diperlukan untuk berjalan dan berdiri [4,5]. Ke arah tepi dari saraf, serat aferen yang berasal dari satu radiks dorsalis bergabung dan mensuplai daerah segemen tertentu dari kulit disebut dermatom. Jumlah dermatom adalah sebanyak radiks segmental. Karena dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis maka mempunyai nilai diagnostik yang besar dalam menentukan tingkat ketinggian dari kerusakan medula spinalis. Serat yang membentuk saraf tepi berasal dari berbagai radiks. Akibatnya, hilangnya sensorik yang disebabkan oleh kerusakan saraf tepi memperlihatkan pola yang sangat berbeda dengan yang disebabkan oleh kerusakan radiks spinalis. Tumpang tindih karena sensorik dari saraf yang berdekatan agak berbatas dibandingkan dengan tumpang tindih daerah sensorik radikular. Keadaan ini sangat mempermudah deteksi adanya gangguan sensorik [4,5].
2.1.4. Susunan saraf tepi motorik
Susunan saraf tepi motorik dimulai dari motor neuron di kornu anterior medula spinalis. Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik dari medula spinalis ke sel otot skeletal dinamakan lower motor neuron. LMN dengan aksonnya dinamakan final common pathway impuls motorik. LMN dibedakan menjadi alfa motorneuron (berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut otot ekstrafusal) dan gamma motorneuron (berukuran kecil, aksonnya halus dan mensarafi otot intrafusal). Tiap motorneuron menjulurkan hanya satu akson yang ujungnya bercabang-cabang sehingga setiap akson dapat berhubungan dengan sejumlah serabut otot. Penghambatan gerakan dilakukan oleh interneuron (sel Renshaw). Akson menghubungi sel serabut otot melalui sinaps. Bagian otot yang bersinap itu dikenal sebagai motor end plate,
6
yang merupakan penghubung antar neuron dan otot. Setiap serabut otot memiliki satu motor end plate. Ujung-ujung terminal
dari
akson
mengandung mitokondria dan gelembung-gelembung sinaptik yang mengandung
asetilkolin.
Pelepasan
asetilkolin melalui membran
presinaptik terjadi saat potensial aksi tiba di membran tersebut. Terlepasnya asetilkolin mengakibatkan depolarisasi pada membran postsinaptik. Interaksi antara asetilkolin dengan reseptornya menghasilkan perubahan pada
konduktans
di
membran
postsinaptik, yang
mempermudah
permeabilitas bagi ion natrium dan kalium. Ion-ion mengalir melalui kanal yang dibuka oleh interaksi reseptor asetilkolin depolarisasi
setempat
pada
motor
mengakibatkan
end plate, sehingga melepaskan
potensial aksi yang membuat serabut otot berkontraksi. Aksi asetilkolin pada membran postsinaptik ber langsung sangat cepat. Penghentian aksi dilakukan oleh enzim asetilkolinesterase yang membelah molekul menjadi 2 bagian kolin dan asetat[5,6]. Otot-otot individual dipersarafi oleh beberapa serat-serat radiks spinalis ventral (persarafan plurisegmental). Akibatnya, jika satu radiks dipotong, tidak
ada kehilangan
fungsi yang nyata. Paralisis pola
radikular hanya tampak bila beberapa radiks yang berdekatan rusak. Setiap radiks motorik mempunyai otot indikatornya sendiri, se hingga memungkinkan
untuk
mendiagnosis
kerusakan
radiks
dengan
elektromiogram, terutama jika daerah servikal atau lumbal ter libat[4,5]. Radiks ventralis dan dorsalis bergabung di foramen intervertebrale sehingga menjadi satu berkas saraf spinal dan dinamakan sesuai foramen intervertebrale yang dilewati. Di tingkat torakal dan lumbal atas, saraf spinal langsung berlanjut sebagai saraf tepi. Saraf tepi yang berasal dari radiks C2-C4 membentuk Pleksus Servikalis dan saraf tepi dari C5-T1 membentuk Pleksus Brakhialis, terdiri dari 3 trunkus utama yaitu trunkus superior (C5,C6), medial (C7) dan inferior (C8,T1). Saraf yang berasal dari T12-L4 membentuk Pleksus Lumbalis dan saraf yang berasal dari L5-S3
7
membentuk Pleksus Sakralis. Pleksus Servikalis dan Pleksus Brakhialis terdapat pada pangkal ekstremitas atas, dan Pleksus Lumbalis serta Pleksus Sakralis terdapat pada pangkal ekstremitas bawah. Sehingga serabut saraf yang berasal dari berbagai segmen medulla spinalis disusun dan didistribusikan secara efisien di dalam trunkus saraf, yang berbeda menuju berbagai bagian ekstremitas atas dan ba wah[4,5,6]. Pleksus Brakhialis membentuk 3 berkas yaitu fasikulus lateralis, posterior dan medialis sesuai dengan topografinya terhadap a.aksilaris. Fasikulus posterior merupakan induk n.radialis, fasikulus medialis menjadi pangkal n.ulnaris, sedangkan n.medianus disusun oleh serabut dari fasikulus lateralis dan medialis. Sindrom horner berkorelasi dengan cedera di Pleksus Brakhialis karena sindrom horner dihasilkan oleh ter putusnya hubungan ortosimpatetik dari ganglion servikale superior yang terletak di daerah Pleksus Brakhialis. Enam saraf tepi penting keluar dari Pleksus Brakhialis
yaitu
n.torakalis
longus,
n.aksilaris,
n.radialis,
n.muskulokutaneus, n.medianus dan n.ulnaris. Pada sindrom Pleksus Brakhialis akibat proses difus terdapat gejala motorik dan sensorik ter utama di area C5 dan C6. Sindrom kelumpuhan akibat cedera Pleksus Brakhialis yaitu sindrom kelumpuhan Erb-Duchene (bagian atas Pleksus Brakhialis) dan sindrom kelumpuhan Klumpke (bagian bawah Pleksus Brakhialis) [4,5,6].
Gambar 3. Pleksus Brachialis
8
Penataan
Pleksus
Lumbosakralis
lebih
sederhana
daripada Pleksus Brakhialis. Pleksus Lumbosakralis terdiri dari Pleksus Lumbalis dan Pleksus Sakralis. Pleksus Lumbalis disusun oleh cabang anterior saraf spinal L1,2,3 dan sebagian L4. Saraf tepi yang berinduk pada Pleksus Lumbalis adalah n. kutaneus femoralis
lateralis,
n.femoralis,
n.genitofemoralis dan
n.obturatorius. Pleksus Sakralis disusun oleh cabang anterior saraf spinal L4-S3. Saraf tepi kutan yang berasal dari
Gambar 4. Pleksus Lumbosakralis Pleksus Sakralis adalah n.gluteus superior dan inferior, n.kutaneus femoralis posterior dan n.iskiadikus. Saraf tepi kutan yang mengurus kulit daerah inguinal ialah n.ilioinguinalis, sedangkan daerah kulit tungkai atas lainnya disarafi n.kutaneus femoralis lateralis dan n.kutaneus femoralis anterior. Persarafan kutan tungkai bawah, bagian medial diurus cabang Pleksus Lumbalis dan bagian lateral posterior diurus oleh cabang Pleksus Sakralis. Seluruh kulit kaki, kecuali yang menutupi maleolus medialis, diurus cabang Pleksus Sakralis. N.iskiadikus merupakan kelanjutan Pleksus
Sakralis,
pada
n.iskiadikus bercabang dua yaitu n.tibialis
fosa
dan
poplitea
n.peroneus
9
komunis.
Cabang
kutan
n.tibialis
adalah n.kutaneus surae
medialis, n.plantaris dan n.plantaris medialis. Cabang kutan n.peroneus komunis ialah n.kutaneus surae lateralis, n.peroneus profundus dan superfisialis, n.kutaneus dorsalis pedis intermedius dan n.kutaneus dorsalis pedis medialis [4,5,6].
2.1.5 Reaksi neuron terhadap cedera saraf tepi
Degenerasi akson merupakan perubahan yang terjadi pada sebuah sel saraf jika aksonnya terpotong atau mengalami cedera. Perubahan mulai timbul dalam 24-48 jam setelah cedera, besarnya perubahan tergantung pada beratnya cedera terhadap akson dan akan lebih besar jika cedera terjadi di dekat badan sel. Sel saraf membengkak dan menjadi bulat, nukleus membengkak dan terletak eksentrik serta granula Nissl tersebar ke arah pinggir sitoplasma. Ketahanan sitoplasma suatu neuron terhadap cedera bergantung pada adanya hubungan dengan nukleus meski secara tidak langsung. Nukleus berperan penting pada sintesis protein yang akan dibawa ke dalam proses sel dan menggantikan protein yang telah dimetabolisme oleh aktivitas sel. Akibatnya sitoplasma akson dan dendrit akan ssegera megalami degenerasi jika prosesus ini terpisah dari badan sel saraf. Neuron yang hancur dikeluarkan oleh aktivitas fagosit yaitu oleh sistem retikuloendotelial pada susunan saraf tepi. Pada susunan saraf tepi, terpotongnya sebuah akson diikuti oleh usaha untuk regenerasi dan perubahan reparatif badan sel. Jika akson sel saraf terputus, akan terjadi perubahan degeneratif pada segmen distal dari tempat cedera, termasuk ujung-ujungnya yang disebut degenerasi Wallerian [3,5]. Pada susunan saraf tepi, akson membengkak dan berbentuk ireguler pada hari pertama, dan akson terpecah menjadi fragmen-fragmen pada hati ketiga atau keempat serta debris dicerna oleh sel Schwann dan makrofag jaringan yang ada di sekitarnya. Seluruh akson akan hancur dalam waktu seminggu. Sementara itu selubung mielin akan terurai menjadi butir-butir lemak yang akan difagosit oleh makrofag jaringan [5,6].
10
Pertumbuhan kembali akson (motorik, sensorik dan otonom) mungkin terjadi pada susunan saraf tepi, bergantung pada adanya tabung endoneurial serta kemampuan khusus yang dimiliki oleh sel Schwann. Sel Schwann yang telah mengalami mitosis akan mengisi ruang di dalam membrana basalis tabung endoneurial potongan proksimal sampai ke nodus Ranvier berikutnya, potongan distal, hingga mencapai ujung akhir organ. Bila terdapat celah kecil antara potongan proksimal dan distal, sel Schwann yang telah memperbanyak diri membentuk sejumlah pita untuk menjembatani celah tersebut. Dibutuhkan beberapa bulan agar akson mencapai organ akhir yang sesuai, tergantung pada tempat cedera. Kecepatan pertumbuhan diperkirakan sekitar 2-4 mm per hari. Filamen akson yang membesar dalam tabung endoneurial hanya mencapai sekitar 80% dari diameter awalnya. Akibatnya kecepatan konduksi saraf tidak sebesar kecepatan konduksi semula [5,6].
Gambar 5. Reaksi neuron setelah cedera saraf
11
2.3. Patofisiologi
Respon saraf terhadap cedera tidak hanya pada tempat cedera, namun juga meliputi tubuh sel yang terdapat pada medula spinalis dan ganglion. Di mana yang paling berperan adalah sel Schwann, makrofag dan sel-sel inflamasi. Cedera yang berhubungan dengan peregangan merupakan tipe cedera yang umum terjadi. Saraf tepi secara herediter elastis karena endoneurium kolagennya, namun saat tarikan memaksa secara berlebihan kapasitas saraf untuk meregang, maka akan terjadi cedera. Jika paksaan tersebut besar, akan terjadi hilangnya kontinuitas secara komplet pada robekan
terbuka
Pleksus Brakhialis. Cedera pada tipe ini dapat dilihat pada isolasi (sebagai contoh pada Erb palsy dan cedera Pleksus Brakhialis saat lahir) atau dalam hubungannya dengan fraktur ekstremitas pada tempat di mana saraf dan tulang sangat berdekatan (sebagai contoh, cedera saraf radial setelah fraktur humeral) [5,6]. Laserasi seperti yang disebabkan oleh goresan pisau merupakan tipe cedera saraf tepi yang sering lainnya, meliputi 30% cedera serius. Dimana cedera ini dapat dilakukan transeksi komplet, sehingga lebih sering beberapa elemen saraf masih ada yang mamiliki kontinuitas. Kompresi merupakan tipe tersering ketiga dari cedera saraf tepi. Cedera ini meliputi “Saturday Night Palsy” yang disebabkan oleh kompresi saraf radialis dan juga entrapment neuropathi dan tidak meliputi pemotongan atau robekan elemen saraf. Kehilangan total fungsi motorik dan sensorik dapat
terjadi,
namun
patofisiologi terjadinya hal ini masih belum jelas karena kontinuitas saraf masih terjaga. Dua mekanisme patologi dipercaya berperan pada cedera ini: kompresi mekanik dan iskemia. Setidaknya kompresi dalam waktu yang singkat, iskemia dan tidak hanya penekanan saja yang menyebabkan blokade konduksi fisiologikal secara resultan. Secara nyata iskemia jangka pendek dapat meningkatkan blokade yang tidak dapat ditentukan, namun serabut-serabut besar bermyelin terlihat lebih rentan terhadap efek iskemik daripada serabut-serabut kecil tak bermyelin. Terjadi sedikit atau tidak terjadi
12
perubahan histologikal pada cedera ini, dan efeknya reversibel kecuali jika iskemia menetap selama lebih dari kira-kira 8 jam[5,6]. Deformasi mekanik merupakan mekanisme primer pada kasus- kasus yang lebih berat pada cedera kompresi seperti Saturday Night palsy yang mana fungsinya dapat hilang selama beberapa minggu dan penyembuhan secara penuh tidak selalu terjadi. Eksperimen dengan pneumatic cuff untuk membuat cedera kompresi jangka pendek memperlihatkan bahwa saraf menglami perubahan degeneratif pada pinggir area kompresi dan tidak di bawah pusat cuff di mana iskemia lebih berat. Pemeriksaan ultrastruktural dari saraf memperlihatkan bahwa
aksoplasma
dan
myelin di bawah
cuff
terdorong menjauhi tempat kompresi yang terbesar dan menuju pinggir cuff , deformasi mekanik bertanggung jawab terhadap cedera ini[5,6] . 2.4. Klasifikasi
Cedera saraf tepi dapat dik lasifikasikan dengan menggunakan klasifikasi
Seddon.
Seddon
membagi
cedera
saraf
berdasar
tingkat
keparahannya menjadi tiga kategori: neurapraksia, aksonotmesis, dan neurotmesis[5,6]. Tabel 1. Klasifikasi kerusakan pada saraf Seddon
Sunderland
Patofisiologi
Neuropraksia
Tipe 1
Kerusakan mielin secara lokal biasanya disebabkan
Aksonotmesis Tipe 2
Adanya diskontinuitas pada akson; endoneurium,
Tipe 3
Adanya diskontinuitas pada axon dan endoneurium;
Tipe 4
Adanya diskontinuitas pada akson, endoneurium, dan
Tipe 5
Kerusakan saraf total
Neurotmesis
13
1. Neurapraksia Yaitu tipe cedera paling ringan. Dimana terjadi sedikit atau tidak terjadi cedera struktural karena tidak adanya kehilangan kontinuitas saraf, sehingga tidak terjadi kehilangan kemampuan fung sional. Gejalagejalanya bersifat sementara dan sebagian besar disebabkan oleh blockade konduksi lokal yang diinduksi oleh ion pada tempat cedera, meskipun terjadi sedikit perubahan dari struktur myelin, sebagai
akibat
dari
kombinasi kompresi mekanik dan iskemia. Tidak ada pemotongan atau robekan pada elemen-elemen neural dan terdapat sedikit atau tidak ada terlihat perubahan histologikal. Efeknya bersifat reversibel, kecuali jika iskemia menetap selama kurang lebih 8 jam. Sebagai contoh dari tipe cedera ini meliputi entrapment neuropathi, seperti carpal tunnel syndrome, dan Saturday night palsy, yaitu paralisis saraf radial yang disebabkan oleh penekanan pada lengan setelah seseorang terjatuh pada posisi tidur. Terjadi penyembuhan yang sempurna dari neuropraksia yang secara normal dalam beberapa minggu atau bulan [5,6].
Gambar 6. Neuropaksia 2. Aksonotmesis Adalah istilah yang digunakan saat terjadi intrupsi komplet dari saraf akson dan lapisan myelinnya, namun struktur-struktur mesenkimal seperti perineurium dan epineurium seluruhnya atau sebagian utuh. Tipe cedera ini kemungkinan terlihat pada isolasi, seperti pada cedera Pleksus
Brakhialis
dihubungkan
dengan
kelahiran,
atau
dalam
hubung annya dengan fraktur seperti cedera saraf radial sekunderi
14
terhadap fraktur humerus. Laserasi seperti yang disebabkan oleh pecahan kaca,
juga
merupakan
tipe
cedera
yang
sering
menyebabkan
aksonotmesis[5,6]. Prognosis dari aksonotmesis tergantung dari luasnya cedera. Degenerasi akson dan myelin terjadi di bagian distal dari cedera, menyebabkan tidak terjadinya inervasi secara komplet. Penyembuhan untuk kedepannya sangatlah bagus pada cedera tersebut karena sisa mesenkimal yang tidak mengalami cedera menyediakan bagian untuk tunas akson selanjutnya untuk menginervasi kembali organ targetnya [5,6].
Gambar 7. Aksonotmesis 3. Neurotmesis Terjadi saat saraf bersama dengan stroma yang mengililinginya terputus. Kehilangan fungsi terjadi secara komplet. Pada tipe ini tidak terjadi kesembuhan spontan dan bahkan setelah operasi prognosisnya buruk karena pembentukan jaringan parut dan hilangnya mesenkimal dan penyembuhan tanpa operasi biasanya tidak terjadi. Tipe cedera ini hanya terlihat pada trauma mayor. Sistem klasifikasi Sunderland menyesuaikan tiga tipe cedera oleh Seddon dengan lima kategori berdasarkan tingkat keparahannya[5,6]. Cedera tingkat pertama sama dengan neurapraksia Seddon dan cedera tingkat kedua sama dengan aksonotmesis. Cedera saraf tingkat ketiga tejadi saat terjadi disrupsi akson (aksonotmesis) dan juga ce- dera
15
parsial pada endoneurium. Kategori ini menempati tingkat ketiga antara aksonotmesis dan neurotmesis Seddon. Tergantung dari luasnya cedera endoneurial, penyembuhan fungsi kemingkinan terjadi. membagi neurotmesis
Sunderland
Seddon menjadi cedera tingkat keempat dan
kelima. Pada cedera tingkat keempat, seluruh bagian dari saraf mengalami disrupsi kecuali epineurium. Penyembuhannya tidak mungkin tanpa operasi. Cedera tingkat kelima meliputi semua bagian saraf
secara
lengkap[5,6].
Gambar 8. Neurotmesis
2.5 Diagnosis
Diagnosis cedera saraf tepi ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksa an penunjang[5,6]. Anamnesis
Pada anamnesis dapat diketahui dengan pasti lokasi dan saraf yang terkena cedera, bisa didapatkan macam dan jenis kelainan patologik, sedangkan
dengan
pemeriksaan
neurologik
akan
menentukan
lokasi
kerusakanya. Riwayat trauma baik yang lama ataupun baru harus ditelusuri dengan teliti karena penting sekali mengetahui dengan pasti penyebab kerusakan. Dari pemeriksaan neurologik lengkap, gangguan motorik, sensorik, dan refleks harus dianalisis dan dikaitkan sehingga dapat ditentukan berat dan luasnya kerusakan. Gejala klinis dari cedera pada saraf tepi tergantung
16
dari saraf yang terkena. Cedera pada saraf motorik menyebabkan hilangnya fungsi otot, sedangkan cedera pada saraf sensoris menyebabkan hilangnya sensasi dari distribusi sensori saraf yang terkena dan atau neuromatous atau nyeri kausalgia[5,6].
Pemeriksaan fisik
Permeriksaan fisik untuk cedera saraf tepi meliputi pemeriksaan pada semua otot yang dipersarafi oleh saraf tepi. 1. Pemeriksaan motor Penekanan atas pemeriksaan motor secara klinis untuk cedera saraf spesifik adalah tahap terpenting dalam mengelola semua cedera saraf, adalah pemeriksaan teliti anggota, dengan perhatian besar pada semua fungsi motor dan sensori.
Pemeriksaan harus menentukan apakah
kehilangan distal sisi cedera lengkap atau tidak. Pemeriksaan motor cukup sebagai bukti regenerasi bila pemulihan jelas. Pengamatan klinis fungsi motor volunter dapat juga ditentukan dengan respons motor terhadap stimulasi. Stimulasi saraf terutama berguna dalam pengenalan awal adanya pemulihan peroneal memadai dan mencegah perlunya operasi. Pasien dengan cedera saraf peroneal tidak mampu memulai aksi volunter pada otot peroneal dan tibial anterior (eversi dan dorsofleksi kaki). Ini berlangsung beberapa minggu setelah perbaikan elektrofisiologis yang ditunjukkan oleh kontraksi otot yang kuat pada stimulasi saraf peroneal: (1) tepat di belakang kepala fibula, atau (2) tepat di dalam hamstring lateral, di mana batang saraf mudah dipalpasi [5,6]. 2. Tanda Tinel Bila parestesi dihasilkan oleh perkusi saraf distal dari cedera, ini menunjukkan beberapa akson sensori utuh dari titik perkusi me- lalui cedera ke egati saraf pusat. Bila respons selanjutnya bergerak ke distal dengan berjalannya waktu, terutama bila berkaitan dengan berkurangnya parestesi sebagai respons atau ketukan pa- da daerah cedera, membuktikan regenerasi serabut saraf terus ber- langsung melewati egativ distal terjadi
17
(tanda Tinel positif). Tanda Tinel positif hanya menunjukkan regenerasi serabut halus dan tidak menunjukkan apa pun tentang kuantitas dan kualitas yang sebenarnya dari serabut yang baru. Di sisi lain, interupsi saraf total ditunjukkan oleh tiadanya respons sensori distal (tanda Tinel egative) setelah waktu yang memadai telah berlalu untuk terjadinya regenerasi serabut halus (4-6 minggu). Tanda Tinel negatif lebih bernilai dalam penilaian klinis dibanding tanda Tinel positif [5,6]. 3. Berkeringat Kembalinya keringat didaerah otonom menunjukkan regenerasi serabut simpatis bermakna. Pemulihan ini mungkin mendahului pemulihan motori atau sensoris dalam beberapa minggu atau bulan, karena serabut otonom pulih dengan cepat. Pemulihan berkeringat tidak selalu berarti akan diikuti fungsi motorik atau sensoris[5,6]. 4. Pemulihan sensoris Pemulihan sensori sejati adalah tanda yang berguna, terutama bila terjadi didaerah otonom di mana tumpang tindih saraf berdekatan minimal. Daerah otonom saraf median adalah permukaan volar dan dorsal telunjuk dan permukaan volar jempol. Saraf radial ti dak mempunyai daerah otonom yang tegas. Bila terjadi kehilangan sensoris pada distribusi ini, biasanya mengenai sejumput daerah anatomis tertentu. Daerah otonom saraf ulnar adalah permukaan palmar 11 falang distal kelingking. Daerah otonom saraf tibial adalah tumit dan sebagian telapak kaki, sedang saraf peroneal adalah tengah dorsal kaki. Sayangnya pemulihan sensoris, bahkan pada daerah otonom, tidak pasti diikuti pemulihan motorik [5,6].
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologis, meliputi: a. Sinar-X Tulang Belakang Servikal dan lainnya Fraktur tulang belakang servikal sering berhubungan dengan ce dera regang proksimal yang berat yang tidak dapat direparasi, paling tidak pada tingkat akar ruas tulang belakang bersangkutan. Fraktur tulang lain seperti humerus, klavikula,
18
skapula dan/atau diamati memberikan perkiraan kasar atas kekuatan yang menghantam bahu, lengan atau leher, namun tidak selalu membantu menentukan tingkat atau luasnya cedera. Kerusakan pleksus biasanya lebih prok simal dibanding sisi fraktur yang tampak, sering pada tingkat akar. Fraktur humerus tengah terutama berkaitan dengan cedera saraf radial. Fraktur kominuta radius dan ulna pada tingkat lengan bawah tengah juga berkaitan dengan cedera saraf median dan ulnar, dan terkadang dengan palsi saraf interosseus posterior. Komponen peroneal saraf siatik sering, namun tidak selalu, terkena secara khusus pada dislokasi atau cedera panggul. Fraktur femur bawah dan fraktur tibial dan fibuler bisa mengenai saraf peroneal dan atau tibial. Sekali lagi, cedera saraf mungkin lebih proksimal dari daerah fraktur yang diperkirakan. Fraktur femur tengah bisa ber- kaitan dengan cedera regang siatik lebih ke proksimal pada tingkat bokong. Radiograf dada bisa menampakkan elevasi diafra gma yang tidak berfungsi, yang berarti paralisis saraf frenik. Ini tanda prognosis yang relatif buruk untuk reparasi akar saraf C5 setelah cedera tertutup, karena biasanya berarti kerusakan proksimal pada tingkat leher [5,6]. b. Mielografi , menjadi bagian penting dalam mengelola pasien dengan cedera regang Pleksus Brakhialis berat. Biasanya tidak diindikasikan untuk cedera pleksus di tingkat infraklavikuler atau aksiler (kebanyakan luka tembak pada pleksus), kecuali ada bukti radiologis kerusakan tulang belakang servikal atau trayeknya supraklavikuler medial. Mielografi modern dengan kontras larut air bisa menampilkan akar-akar pada ruang subarakhnoid,
dan
membandingkan
sisi
terkena dan sisi sehat
menentukan daerah disrupsi akar. Mielografi tetap berguna
membantu
perencanaan pada cedera pleksus[5,6]. c. Tomografi Terkomputer (CT) dan Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI) Pencitraan
tomografi
terkomputer
dengan
kontras
intratekal
di-
manfaatkan pada cedera regang walau terkadang abnormalitas te - tap tidak dijumpai karena irisan biasanya tidak cukup rapat untuk mencakup semua daerah radik pada setiap tingkat. Akibatnya, mielografi tetap merupakan
19
pemeriksaan radiologis yang disukai. Pencitraan
resonansi
magnetik
mungkin membantu menampilkan akar saraf. Pemeriksaan MRI ini hanya memperkuat mielogram dan tidak menggantikannya. Cairan Serebrospinal (CSS) di dalam meningosel dapat tampak pada MRI , namun biasanya kurang jelas bila dibanding mielografi[5,6]. d. Elektromiografi Pemeriksaan EMG dasar 2-3 minggu setelah cedera menunjukkan perluasan denervasi dan menegaskan pola atau distribusi cedera. Pemeriksaan EMG harus dilakukan serial untuk mencari tanda-tan- da reinervasi atau denervasi yang persisten. Pada regenerasi, akti- vitas insersional mulai pulih dan fibrilasi serta potensial denervasi berkurang dan terkadang digantikan oleh potensial aksi motor yang timbul sewaktuwaktu. Setiap perubahan menunjukkan bahwa be- berapa serabut yang mengalami regenerasi mencapai otot dan ter jadi beberapa rekonstruksi hubungan akson-motor end plate. EMG menjadi penting karena dapat membuktikan regenerasi beberapa minggu atau bulan sebelum fungsi motor volunter tampak. Juga melacak adanya sisa unit motor yang berarti cedera parsial segera setelah cedera[5,6]. EMG terutama membantu menentukan tingkat cedera cedera Pleksus Brakhialis hingga bisa menyeleksi pasien untuk dioperasi beserta jenis operasi yang akan dilakukan. Denervasi otot paraspinal mengarahkan pada cedera proksimal pada satu atau lebih akar dan karenanya merupakan temuan negatif. Kerusakan proksimal pada tiga akar terbawah dapat berakibat denervasi paraspinal ekstensif dimana akar C5 dan bahkan C6 mungkin cedera lebih ke lateral dan karenanya dapat diperbaiki. Elektromiografer memiliki kesulitan membedakan tingkat spinal di dalam otot paraspinal karena sangat tumpang tindih [5,6]. e. Potensial Aksi Saraf Sensori (SNAP) Pemeriksaan
SNAP
membantu menilai tingkat regangan pada
cedera Pleksus Brakhialis. Cedera tingkat akar yang terbatas didaerah preganglion dan tidak meluas ke daerah post ganglion berakibat
20
hilangnya sensori distal lengkap dan tetap mempertahankan kon duksi sensori distal. Yang terakhir ini bertahan karena kerusakan serabut sensori distal ganglion akar saraf tidak berdegenerasi. Stimulasi telunjuk (bahkan jempol) yang anestetik dapat menimbulkan SNAP pada distribusi saraf median bila baik akar C6 atau C7, atau C6 dan C7, rusak pada tingkat preganglionik.
Ini
menjadikannya
sulit
untuk
menentukan
pada
pemeriksaan SNAP apakah cedera akar C6 terjadi preganglionik. Keadaan ini kurang jelas pada akar C5 karena tidak ada stimulasi noninvasif spesifik atau daerah pencatatan untuk hantaran ini [5,6].
2.6. Penatalaksanaan
A B C trauma ( Airway,
Breathing, Circulation) harus dinilai dan
dijaga. Trauma life support harus diberikan jika diperlukan. Tingkat cedera saraf kemungkinan dapat diketahui dengan interpretasi penemuan klinis dan neurofisiologikal berdasarkan klasifikasi Seddon. Tingkat cedera biasanya diketahui melalui pemeriksaan dan pengetahuan anatomi distribusi saraf. Pada neuropraksia dan kasus ringan aksonotmesis tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang[5,6]. a. Konservatif
Biasanya dilakukan pada cedera yang terjadi akibat hilangnya fungsi pada saraf tepi, atau yang dikenal dengan neuropraksia.Terapi awal biasanya untuk melindungi sendi, termasuk sekeliling li gamen dan tendon dari stresor lebih jauh. Splint, sling atau keduanya digunakan pada kasus ini. Sebagai contoh, pada cedera nervus radialis dengan hilangnya ekstensi pada pergelangan tangan dan jari, lemah pada pergelangan tangan. Splint pada pergelangan tangan dapat dipergunakan untuk menyokong lengan dalam posisi netral dan menempatkan tangan pada posisi yang lebih fungsional. Pada pasien dengan cedera Pleksus Brakhialis, terutama ketika segmen C5-6 terkena, tekanan lebih lanjut pada sendi glenohumeral dapat menyebabkan sendi tersebut mengalami subluksasi tanpa sokongan dari otot rotator. Sling berguna untuk
21
merelaksasikan sendi tersebut, mencegah dislokasi bahu dan mengurangi nyeri. Hormon eritropoitin telah berhasil digunakan untuk meningkatkan fungsi setelah Cedera. Terapi fisik dimulai pada tahap awal setelah cedera nervus untuk menjaga ‘ROM’ pada sendi yang terkena dan untuk mempertahankan kekuatan otot pada otot yang terkena [5,6]. b. Pembedahan
Dalam
mengelola
pasien
dengan
cedera
saraf
mengetahui mekanisme
cedera,
respons
patologis,
dan
tepi
perlu
kapasitas
regenerasi yang akan terjadi. Terdapar beberapa faktor yang menentukan apakah cedera saraf akan dioperasi atau tidak, yaitu: 1. mekanisme cedera, 2. beratnya kehilangan neurologis, 3. adanya nyeri yang hebat. Pada kasus yang lebih berat dari aksonotmesis diperlukan operasi. Untuk pemeriksaan yang tepat dari tingkat cedera kemungkinan memerlukan eksplorasi di bawah pengaruh anastesi. Penilaian kandungan potensial aksi otot dengan electro-diagnosis juga membantu dalam klasifikasi cedera (meskipun pada awalnya gambaran aksonotmesis dan neurotmesis terlihat identik). Neurotmesis dapat dengan mudah terdeteksi dengan operasi eksplorasi seperti saraf yang dapat dilihat dapat secara komplet ditranseksi. Pada neurotmesis, operasi dianjurkan apabila tidak ada harapan terjadi penyembuhan secara spontan [5]. c. Reparasi primer
Reparasi dini (primer) adalah pilihan untuk cedera laserasi sederhana serta bersih, seperti diakibatkan oleh kaca dan pisau. Pada cedera sipil, reparasi primer terbaik untuk cedera transeksi tajam saraf siatik dan Pleksus Brakhialis tingkat supraklavikuler dan aksiler; eksplorasi segera memberikan kesempatan terbaik akan identifikasi akurat serta reparasi ujung-ujung tanpa diperlukannya tandur. Ini terutama untuk cedera pleksus tajam di mana terdapat kerusakan vaskuler yang harus diperbaiki segera. Bila setiap sisi luka dieksplorasi beberapa minggu kemudian, biasanya
22
akan dihadapi parut yang parah dengan akibat diseksi dan identifikasi elemen saraf yang terkena menjadi sulit. Pada saat eksplorasi, pertama harus dipastikan bahwa transeksinya tajam dan bersih sebelum reparasi primer dilakukan. Bila dijumpai saraf yang transeksi, faktor berikut menunjuang reparasi primer: 1. Puntung saraf mudah ditentukan tempatnya dan hubungannya dengan jaringan sisi cedera lain biasanya utuh. 2. Puntung saraf mengalami retraksi minimal. 3.
Tindakan operasi tunggal adalah definitif dan mungkin merupakan satu-satunya operasi yang diperlukan untuk memperbaiki cedera jaringan lunak dan saraf [6,7].
d. Reparasi Sekunder
Biasanya terjadi dalam beberapa minggu atau bulan, diindikasikan karena adanya: - Fraktur tertutup namun tidak tampak adanya perbaikan. - Diagnosis awal keliru sehingga pasien datang pada fease lambat - Repair primer yang gagal. Kebanyakan cedera tertutup pada saraf diakibatkan regangan atau kontusi. Saraf tidak terputus dan terdapat berbagai derajat kerusakan intraneural. Ia bisa berupa campuran aksonotmesis, neurotemesis dan neuropraksia, atau bisa karena neurotemesis lengkap. Jadi penundaan beberapa bulan diperlukan, karena akan memungkinkan (1) Semua elemen neuropraksia untuk pulih, (2) Cedera yang menyertai untuk sembuh, dan (3) Terpenting, penilaian fisiologis atas cedera di meja operasi. Bila regenerasi adekuat terjadi, aktivitas spontan dapat dilacak dengan tehnikperekaman NAPintrabedah8-10minggupascacedera[7]. e. Rehabilitasi
Semenjak terjadinya Cedera, ekstrimitas dijaga dalam posisi fungsio- nal dan dinamik. Jaringan fibrotik di kencangkan dan di mobilisasi. Prinsip pergerakan aktif tidak bisa ditinggalkan dan aktivitas
23
sehari-hari harus bisa dilakukan. Aspek yang paling penting dari terapi adalah penggunaan splint dinamik yang harus di fabrikasi untuk setiap pasien dan berubah kapan pun ada indikasi [8].
2.7. Prognosis
Pada kerusakan aksonotmesis dan neurotmesis, regenerasi akson berlangsung dengan kecepatan 1 cm per bulan sampai 1 mm per hari, tergantung pada letak kerusakannya. Oleh karena itu biasanya per baikan tidak akan terlihat sampai beberapa bulan. Faktor yang dapat memperlambat proses penyembuhan adalah terlibatnya saraf motorik dan sensorik sekaligus, usia lanjut, cedera yang terletak proksimal, besar nya serabut saraf yang cedera, dan adanya kerusakan jaringan sekitar. Pemulihan tergantung pada tipe trauma (neuropraksia, aksonomesis atau neurotmesis).
Tanda-tanda
pemulihan akan terlihat atau terasa peningkatan kekuatan otot terutama di daerah otot proksimalnya. Pemulihan sensasi didahului pada
sensasi
dalam, kemudian diikuti rasa nyeri dan position of sense. Regenerasi akson akan terast nyeri ketok (Tinal's sign). Komplikasi yang terjadi adalah neuralgia, rasa terbakar yang sangat mengganggu penderita sehingga tindakan simpatektomi pada anggota gerak bawah perlu dilakukan[6,8].
Gambar 9. Tinel’s Sign
Gambar 10. Position of sense
24
DAFTAR PUSTAKA
1. Tjokorda G.A., 2013, Saraf Perifer Masalah dan Penanganannya, PT Indeks, Jakarta 2. Bernstein, J (2003). Muscutoskeletal Medicine. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Rosemont 3. Burns TM, Mauermann ML., 2011. The Evaluatin of Polineuripathies 4. Paulsen F & Waschke J, 2010; Sobotta Atlas Anatomi Manusia, Jilid 1, Edisi 23, EGC, Jakarta. 5. Mahadewa, M. Kes., dr. SpBS, 2013; Saraf
Perifer Masalah dan
Penanganannya, Indeks, Jakarta barat. 6. Muttaqim,S. 2012; Buku Saku Gangguan Muskulosskeletal Aplikasi pada praktik klinik keperawatan, Buku kedokteran EGC. Jakarta. 7. Noor Zairin, 2012; Buku Ajar Gangguan Muskuluskeletal, Salemba Medika, Jakarta selatan 8. Permenkes, No 80, 2013; Tentang Praktek fisioterapi, di Akses tanggal 17 Februari2017.http//.ifi.or.id/upload/file/PERMENKES_No.80_Tahun_ 2013.pdf.
25
