Caso Clínico para la obtención del título Técnico Nivel Superior en Podología - María Francisca Riquelme

Caso clínico para la obtención del título de Técnico de Nivel Superior en Podología. . Por María Francisca Riquelme Villablanca

Profesor guía: Edgardo Mulchi

Angol 2018

Contenido Introducción Introducción ....................................................................................................................... 3 Objetivos ........................................................................................................................ 4 Objetivo general.......................................................................................................... 4 Objetivos específicos específicos .................................................................................................. 4 Capítulo I ........................................................................................................................... 5 Reseña histórica de la podología podología ................................................................................... 5 La podología podología a nivel internacional ............................................................................... 5 La podología podología a nivel nacional...................................................................................... 7 Situación actual de la podología podología en Chile ................................................................. 11 Capítulo II ........................................................................................................................ 13 Labor general del Podólogo Podólogo ......................................................................................... 13 Funciones del podólogo en el área privada............................................................... 14 Funciones del podólogo en la atención primaria ....................................................... 15 Desarrollo de mi práctica profesional ........................................................................ 15 Capítulo III ....................................................................................................................... 18 1.

Antecedentes Antecedentes generales generales caso caso clínico y examen físico podológico: podológico:........................ 18 Información personal del paciente ............................................................................ 18

Antecedentes Antecedentes físicos físicos ................................................................................................. 18 Podopatologías Podopatologías y otros antecedentes antecedentes observados .................................................... 19 2.

Definición y fisiopatología fisiopatol ogía de las patologías pédicas principales del caso clínico: clínico: . 20 Hallux valgus ............................................................................................................ 20 Onicomisosis subungeal distal .................................................................................. 22 Queratosis plantar .................................................................................................... 23 Hiperqueratosis Hiperqueratosis plantar............................................................................................. 24 Heloma interdigital blando ........................................................................................ 25

3.

Etiología Etiología de las patologías patologías principales del caso caso clínico: clínico: ........................................ 26 Hallux Valgus............................................................................................................ 26 Onicomicosis subungeal distal .................................................................................. 27 Queratosis plantar .................................................................................................... 28 Hiperqueratosis......................................................................................................... Hiperqueratosis......................................................................................................... 28 Heloma interdigital blando ........................................................................................ 30 Página 1 de 73

4.

Atenciones Atenciones caso clínico: ........................................................................................ 31 Primera atención (09 de abril de 2018) ..................................................................... 31 Segunda atención (24 de abril de 2018) ................................................................... 39 Tercera atención (14 de mayo de 2018) ................................................................... 43 Cuarta atención (de 2018) ........................................................................................ 50 Quinta atención (de 2018) ........................................................................................ 55

Conclusiones: Conclusiones: .................................................................................................................. 60 Referencias Referencias bibliográficas bibliográficas ................................................................................................ 62 Anexos ............................................................................................................................ 63

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Introducción La podología en Chile ha experimentado un interés cada vez mayor por parte de la población en el nivel primario de salud. Esto se debe, principalmente, a la incorporación de profesionales de la podología al nivel y al trabajo de información que estos han ido desarrollando. El presente informe es la descripción de un caso clínico desarrollado durante mi práctica profesional, en un centro de salud primaria. Este trabajo se presenta al CFT André Bello, Sede Angol, para la obtención del título de Técnico Nivel Superior en Podología. El informe está dividido en tres partes. La primera presenta reseñas históricas de la podología, tanto a nivel internacional como en el ámbito chileno. La segunda parte habla de la labor del podólogo en nuestra sociedad. Y en la tercera parte, se describe el caso clínico propiamente tal, sus antecedentes generales, las definiciones y fisiopatologías del paciente, la etiología de sus enfermedades podales y la atención y seguimiento de éste. El trabajo realizado durante este tiempo, busca cumplir el objetivo general planteado, mediante la realización de los objetivos específicos que he distinguido en mi práctica. Estos objetivos serán aplicados a cada uno de los casos que atenderé y que se reflejan mi caso clínico en particular.

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Objetivos Objetivo general

Mejorar la calidad sanitaria del paciente mediante evaluación, tratamiento y prevención de actuales y futuras patologías podales. Objetivos específicos

1) Evaluar y reconocer cada una de las podopatologías del paciente. 2) Tratar cada podopatología del paciente para su recuperación o disminución de la dolencia que lo afecta. 3) Crear conciencia sanitaria en el paciente respecto de sus pies para que continúe su tratamiento y cuidado en pos de evitar la reaparición de las podopatologías evaluadas y prevenir la aparición de otras patologías podales.

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Capítulo I Reseña histórica de la podología La podología ha tenido un incremento en la sociedad en los últimos años, sin embargo, el tratamiento de los pies tiene una data antiquísima en la historia de la humanidad. A continuación, se presenta una breve revisión histórica de la podología tanto a nivel internacional como nacional, así como se revisará la situación actual de esta rama de la salud en nuestro país. La podología a nivel internacional

Si bien el término podología no es tan antiguo, la práctica de curar y embellecer los pies es tan antigua como la humanidad. Hay antecedentes que proviene del antiguo Egipto que datan de más de 5000 años, como momias con tratamientos en los pies, o imágenes pintadas en algunos muros de templos y tumbas. También en tablillas del pueblo caldeo del 2500 a.C. hay descripciones de diferentes enfermedades de los pies. También se encuentran antecedentes en textos mitológicos y bíblicos que hacen alusión a rituales que incluyen los pies, como el lavado de pies de los ya establecido en la antigua Roma. Se dice que la podología habría nacido en Europa de mano de los romanos. Un guardia de Nerón, habría realizado labores de podología a la esposa del emperador que incluía el corte de durezas y el embellecimiento de los pies. Este guardia romano, de nombre Cayo, habría dejado tan satisfecha a la reina que sería nombrado pedicuro oficial. Se cree que a denominación de “callistas” vendría

de este soldado romano. En la Edad Media, los pies eran tratados por clérigo de monasterios, y los barberos eran lo más cercano a cirujanos que trataban todo tipo de dolencias, entre ellas, sacar callos y durezas. Las personas que curaban los pies, debido a la experiencia que fueron adquiriendo,

pasaron de ser barberos a denominarse “cirujano romancista”, Página 5 de 73

“cirujano menor”, “ministrante”, “practicante en medicina y cirugía”, “cirujano callista”, “podologista”, “podólogo”, “podólogo clínico”, “técnico de nivel superior en podología”, “diplomado en podología”, etc.

La podología contemporánea parece haberse originado en Europa en el siglo XVII, siendo el término “Pedicura” (curar los pies) el usado. Existen antecedentes que

en la Francia del siglo XVIII, una niña de nombre Clotilde Heristal, habría entrado en una congregación católica para encontrar refugio y comida. La joven, habría registrado las actividades de la congregación, las que incluían realizar la pedicura a los pobres. Esta niña habría dejado uno de los primeros manuales básicos de pedicura. La congregación era de Santa Ana, debido a los registros de Clotilde, el gobierno francés nombró a Santa Ana como patrona de la pedicura, siendo su día internacional, el 26 de julio. En 1802 fue publicado el primer libro conocido sobre afecciones de los pies, “A complete teatrise upon spinaepedum” de Heyman Lyon.

A partir del siglo XIX, la podología experimenta un desarrollo vertiginoso. En Inglaterra, figura el quiropodista más eminente del siglo, que atendía a los reyes. En 1931, Franklin Charlesworth fundó la British Association of Chiropodists, legó dos escritos sobre podología, estableció la revisión de los pies y fue fundador y presidente del Colegio de Pies u Ortopedia de Gran Bretaña. En América del Norte, la podología se comenzó a desarrollar a principios del siglo XIX, aunque hay indicios no documentados de la práctica de curar los pies referido a los pueblos originarios. En 1846 aparece el primer quiropodista norteamericano, Nehemiah Kenison. En 1895, se fundó la New York Pedic Society, que fue considerada como la primera organización de quiropodia del mundo. En 1907 apareció la primera revista de quiropodia, “Pedic Society Items”.

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En 1917, Maurice J. Lewi, obtuvo autorización para fundar el primer instituto de podología en Nueva York, “M.J. Lewi College of Podiatry”, institución destinada a

la enseñanza formal de la especialidad. En 1939, la Asociación Médica Norteamericana reconoció oficialmente a la podología como especialidad. En 1957, en Estados Unidos, se adoptó por primera vez el término “podología” cambiando la antigua denominación d e “quiropodia”, término que fue confirmado en 1963, pasado a ser considerado a los podólogos como los médicos de los pies. En América Latina, en 1890 habrían llegado a Montevideo, Uruguay, el pedicuro francés Puyarneau y el italiano Digiuli, quienes habrían iniciado los primeros tratamientos y habría difundido la pedicura. En Buenos Aires, Argentina, los hermanos Bianchi, de origen uruguayo, habrían enseñado y difundido la pedicura con gran éxito. El 1935, Uruguay logra reglamentar de forma oficial la pedicura, poniendo fin a la charlatanería y práctica ilegal de la profesión.

La podología a nivel nacional

En Chile, la podología se ha desarrollado de manera similar a lo sucedido en el mundo. Se pueden encontrar antecedentes que hacen referencia al “curandero de pies” en recopilaciones de sacerdotes jesuitas que provienen de

escritos del período de la Conquista de La Araucanía. Se dice que habría existido el oficio de “callistas” en el siglo XIX y principios del siglo XX. El 19 de Noviembre de 1957, se c rea la “Asociación Nacional de Pedicuros de Chile”, bajo decreto 5.667, según lo establece el Diario Oficial de la época.

En 1968, se aprueba el Decreto 951 que regula la profesión de podólogo, quedando normada y controlada por el Ministerio de Salud. Durante los años 67 y 68 la “Asociación Nacional de Pedicuros de Chile”, envía de forma sistemática

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cartas a las autoridades sanitarias de la época, solicitando se regule legalmente la pedicuría en Chile. Esto según consta en el documento Nº 17157 de12/08/1968, tras lo cual la autoridad sanitaria de la época, accede a regular esta actividad auxiliar de la salud, después largas conversaciones, dando origen al “Reglamento para ejercer la Profesión de Podólogo” por medio del Decreto Supremo 951,

promulgado y publicado en el Diario Oficial N° 27.224, el 20 de diciembre de 1968, por el entonces Presidente de la República Eduardo Frei Montalba, siendo su Ministro de Salud Don Ramón Valdivieso. En el año 1970 se funda la escuela de Podología Arturo Villanueva Fernández En 1987, el Ministerio de Educación autoriza, el funcionamiento del Centro de Formación Técnica CEPSA. La famosa Escuela de Podología de la calle Carmen esquina de Curicó, la que en 1993 se traslada a la calle San Ignacio esquina Alonso Ovalle y posteriormente a calle Agustinas esquina de Cienfuegos en la cuidad de Santiago En el año 1991 se funda el Instituto de Capacitación Sanitaria, INCASACH. De Mayo a Julio de 1996 se efectúan reuniones de alto nivel para definir el perfil y competencias del Podólog o en el llamado “Taller Aplicación Metodología Dacum “ en la cual se presentaron 14 podólogos consultados como expertos, 3 observadores representantes de las Escuelas Formadoras y Asociaciones Gremiales, 2 facilitadores representantes de Minsal y Mineduc, más la activa participación de especialistas del área de medicina, como el Dr. Alfredo Jadresic; Dr. Ernesto Rojo F; EU Sra. Patricia Morgado; Dr. Fernando Otaiza y Dra. Alejandra Falbaurri, representantes de Minsal. En septiembre de 1996, se desarrolla e l “Primer Proyecto de Prevención del Pie Diabético” (el primero de su tipo en la salud primaria). Éste se llevó a cabo en los

tres consultorios de la comuna de San Joaquín: Consultorio Sor Teresa de los Andes, San Joaquín y Doctor Baeza Goñi, por un período de 12 meses. Los resultados arrojados por este programa piloto son expuestos ante el Servicio de

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Salud Metropolitano Sur (S.S.M.S.) logrando, por su evaluación, una extensión al programa de 4 meses. El año 2002, se fundó la Sociedad Chilena de Podología Clínica, organización no gremial, cuya finalidad es la capacitación, investigación y certificación en materias podológicas. En 2003 se crea la primera escuela de podología clínica en regiones, siendo la primera institución formadora de podólogos fuera de la capital chilena. En una ceremonia religiosa en la Escuela de Podología del CFT Barros Arana, en Concepción, se declara oficialmente el 26 de Julio, día de Santa Ana, como Día del Podólogo, uniéndose así a la celebración mundial de este día y acogiendo a esta santa como patrona de los podólogos. Su primer director fiue el podólogo Alejandro Iribarren González. En el año 2004, el Departamento de Programas de Salud de las Personas y de Atención Primaria del Ministerio de Salud incorpora la participación activa del Podólogo a nivel del Programa Cardiovascular, atención podológicas a pacientes diabéticos compensados. En Febrero de 2004 se logra el reconocimiento de la carrera de Técnico Nivel Superior

en Podología, adquiriendo un grado educacional reconocido por el

Ministerio de Educación. El Instituto Valle Central, coordinado por el podólogo Alejandro Iribarren G., comienza a impartir la carrera en sus distintas sedes a lo largo de Chile. En Marzo de 2004, con el auspicio de la Escuela de Salud del Instituto Profesional Valle Central, se da inicio al Centro de Desarrollo e Investigaciones Podológicas, organismo pionero en Chile en investigación científica en materia de podología, entregando a la comunidad datos, estadísticas, estudios, etc. El 19 de enero de 2007, se promulga Decreto Supremo N° 16, reglamento sobre los registros relativos a los Prestadores Individuales de la Salud el que incluye a

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todos los profesionales de la salud y a los técnicos paramédicos auxiliares regulados en el artículo 112 del Código Sanitario, el cual incluye a los podólogos. Durante el año 2008, se lleva a cabo una contienda jurídica entre podólogos y el Ministerio de Salud, puesto que este ministerio pretendía eliminar el Decreto Supremo 951/68 y limitar el ejercicio de la podología solo al área estética. Es así como se crean entidades defensoras de la carrera, como el Comando de Defensa de la Podología, y se organizan los podólogos chilenos en colegios y federaciones, con el fin de salvaguardar la carrera y la posición que había ganado dentro de la salud primaria. Entre las organizaciones fundadas durante este período están cuatro nuevas Colegios Profesionales: la Asociación de Podólogos del Norte de Chile, ASPONORCHI (Copiapó); el Colegio Profesional de Podólogos Clínicos de Chile Zona Centro de Chile, ASPOCLIN-CHILE A.G. (Rancagua) y el Colegio Profesional de Podólogos Clínicos de Chile Zona Sur (Talcahuano). El Minsal realiza cambios al 951/68 mediante el DTO. 67/08, los que son publicados en el Diario Oficial en la edición 3.166 de 17/09/2008. En julio del 2011, es publicada la tercera y última etapa del Registro de Prestadores individuales de la Salud donde aparecen incluidos los podólogos y a los técnicos paramédicos auxiliares regulados en el artículo 112 del Código Sanitario. En Abril de 2011, los Colegios de la Orden comienzan a realizar conversaciones para conformar la Federación Nacional de Podólogos de Chile, FEDEPOCHI, la que no se pudo concretar debido a objeciones de forma, realizadas por el Ministerio de Economía, Fomento y Turismo. Finalmente, en el mes de octubre se retoman las conversaciones, esta vez con dos nuevos colegios. Así, el 28 de octubre de 2011, se origina la FEDEPOCH, entidad que se le otorga la personalidad jurídica N° 4215 y publicado en el Diario Oficial el 5 de noviembre de 2011.

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Modificaciones del D.S. 951 de 1968: 

DTO. 221/78, D.OF. del 14.10.78



DTO. 145/81, D.OF. del 18.06.91



DTO. 199/81, D.OF. del 18.08.81



DTO. 15/90, D.OF. del 20.04.90



DTO. 67/08, D.OF. del 17.09.08

La frase «La podología es una disciplina del área de la salud y el podólogo el profesional que la ejerce» es un claro ejemplo de la lucha de los podólogos chilenos por obtener una nueva legislación, acorde al siglo 21. La incorporación del podólogo al decreto supremo MINSAL N° 1704 del año 1993, readecuando su formación a 1.600 horas teórico-prácticas que permitirían considerarlos Auxiliares Paramédicos en Podología, y de esta manera iniciar la educación continua. Con fecha de noviembre de 2012 se realiza un cónclave organizado por la naciente Federación Chilena de Podólogos, por primera vez queda consensuado el perfil del podólogo, su misión y su visión, y se establecen las metas a lograr a corto mediano y largo plazo.

Situación actual de la podología en Chile

En el caso particular de Chile, el ejercicio de la podología está regulado por el Ministerio de Salud de Chile mediante el Decreto Supremo Nº 951 de 1968 y sus modificaciones posteriores. En este decreto se indica que la formación de podólogos contempla un mínimo de 950 horas, de las cuales 380 horas son de teoría y 570 horas de prácticas efectivas y realizadas en escuelas reconocidas por la autoridad sanitaria. También existen técnicos en podología, formados en Institutos Profesionales o Centros de Formación Técnica (CFT) reconocidos por el Ministerio de Educación (Mineduc). Su régimen de estudio considera a lo menos 1.600 horas. Ambos profesionales se desempeñan principalmente en el sector privado.

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El paciente diabético y adulto mayor son atendidos de manera preferente, sin embargo la podología en Chile no es visualizada ni valorada en el sector público de salud, los colegios profesionales, a saber Colegio Profesional de Podólogos Clínicos Zona Centro Asociación Gremial, luchan por conseguir que sus asociados sean parte de los equipos multidiciplinarios de salud, el reconocimiento oficial como profesionales de la Salud no es una realidad aceptada por todas las reparticiones Gubernamentales. Existen aproximadamente 8.500 podólogos acreditados para una población chilena de aproximadamente 17 millones de habitantes. El ejercicio ilegal de la profesión de podólogo es una realidad que escapa al control de las autoridades Existen actualmente varias publicaciones sobre el desarrollo e historia de la Podología en Chile, la primera edición escrita en papel fue la "Revista Tecno Científica de Podología", editada por el podólogo Cristian Alarcón en el año 1998. Respecto a publicaciones en la web, destacamos a la página, www.podologia.cl, página pionera en Chile y Latinoamérica, editada por el podólogo Alejandro Iribarren González en el año 2000 y vigente a la fecha de hoy.

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Capítulo II Labor general del Podólogo El podólogo es un profesional de la salud con conocimientos teóricos y prácticos para brindar atención podológica integral a personas sanas, susceptibles y de riesgo, durante todo el ciclo vital, con un enfoque biosicosocial, desempeñándose dentro de los marcos éticos y legales, participando activamente en equipos de salud interdisciplinarios en el área pública y privada. Las funciones generales del podólogo, entre otras, son las siguientes: 1.

Realizar prevención, diagnóstico precoz y tratamientos de las afecciones de los pies de pacientes Diabéticos bajo control en PSCV.

2.

Tomar signos vitales en el pie, las pulsaciones de las arterias pedia y tibial posterior.

3.

Realizar tratamiento de las Hiperqueratosis Simples y Planas sin complicación, Hiperqueratosis Simples o Planas complicadas e Hiperqueratosis con núcleo sin complicación.

4.

Realizar corte de las uñas sanas y enfermas, con normas de asepsia y antisepsia.

5.

Educar a pacientes y familiares sobre higiene y cuidado de los pies.

6.

Derivar a profesionales que corresponda según pesquisa realizada.

7.

Registrar en ficha clínica del paciente, atención realizada.

8.

Realizar atenciones podológicas a pacientes no diabéticos, derivados por profesionales (casos especiales).

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9.

Manejar los sistemas de registro, elaborar planillas estadísticas y colaborar en las funciones administrativas y de gestión que determine la jefatura y/o la Dirección. (usuario de sistemas)

10. Contribuir a mantener un ambiente y clima laboral de buenas relaciones humanas. 11. Informar cualquier situación anormal a su jefatura, manteniendo estricto apego al conducto regular. 12. Prestar apoyo a personal técnico en actividades que correspondan a su cargo. 13. Participar en forma activa en todas las actividades de capacitación ya sean formales o informales 14. Cautelar por los bienes del servicio.

Dentro del equipo de salud, el podólogo cumple un rol fundamental ya que trabaja conjuntamente con otros profesionales. El artículo 2° de D.S. 67 dice que “ Son funciones

del podólogo atender a la

higiene y confort de los pies, pudiendo corregir alteraciones cutáneas y ungueales, tales como: a) Tratamiento conservador de uña encarnada; b) Tratamiento de hiperqueratosis simples; c) Masaje manual e hídrico de los pies; d) Recorte y pulimento de uñas, y e) Otras que no requieren el uso de medios cruentos, intervenciones quirúrgicas o medicamentos de prescripción médica. ” Funciones del podólogo en el área privada

Este mismo artículo dice que un podólogo, “e n el ejercicio de la podología

podrá atender a sus clientes directamente o por indicación médica con fines preventivos, para cuyos efectos podrá adquirir productos farmacéuticos tales como antisépticos, jabones desinfectantes y cremas de uso dérmico, siempre que su condición de venta registrada sea directa. ” Página 14 de 73

Funciones del podólogo en la atención primaria

En los establecimientos asistenciales deberá cumplir sus funciones bajo la supervisión del profesional médico y enfermera, realizando las funciones generales antes especificadas.

Desarrollo de mi práctica profesional

Mi práctica profesional la realicé en el CECOSF Mininco, el cual atiende atiende a 3600 personas aproximadamente, tanto de Mininco como de los sectores aledaños de Huelehueico, Quirquihuenco y Esperanza. De estas personas, 410 padecen algún tipo de enfermedad crónica, siendo 204 de ellos adultos de más de 60 años de edad. También el CECOSF Mininco informa que hay 4 adultos mayores que no padecen enfermedades crónicas. La siguiente tabla muestra el catastro de pacientes que padecen dibetes melitus e hipertensión arterial por sector, según el catastro del CECOSF Mininco: Tabla 1. Número de pacientes con Diabetes Melitus e Hipertensión Arterial por

sector que atiende el CECOSF Mininco.

Diabetes Melitus

Hipertensión Arterial

Mininco

133

191

Esperanza

11

31

Quirquihuenco

14

30

TOTAL

158

252

Sector

410

El CECOSF Mininco es un centro comunitario de salud familiar cuya misión está en mejorar y lograr una mayor eficiencia en el sistema de atención primaria de las comunidades que atiende. Este CECOSF, así como todos los del país, tiene un modelo biopsicosocial el cual va más allá de la enfermedad enfocándose en la persona, su familia y su entorno. Página 15 de 73

El CECOSF Mininco cuenta son los siguientes profesionales estables: Doctor



Odontólogo



Matrona





Asistente social

Enfermera





Asistente dental



TENS Farmacia



TENS OIRS



TENS Postrados y salud mental



TENS Terreno y cardiovascular



TENS Procedimiento y preparación de fichas



Auxiliar de aseo

También cuenta con los siguientes profesionales transversales provenientes del DSM Collipulli: Nutricionista



Psicólogo



Kinesiólogo





Terapeuta ocupacional

Fonoaudiólogo



Como puede observarse en los listados de profesionales que atienden en este centro familiar de salud, no existe un profesional de podología que preste servicio estable a la comunidad. Durante mi estadía en este centro comunitario de salud familiar, atendí a 58 pacientes de variadas rangos etarios, género, estratos sociocultural y condición de salud física. A varios de ellos los atendí 2, 3, 4 y hasta 5 veces, según las podopatologías presentadas o su condición de salud (crónicos, adultos mayores).

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En total, realicé 101 atenciones, algunas domiciliarias, otras en el box facilitado por el CECOSF. Tabla 2. Rango etario de pacientes atendidos

Rango etario de pacientes Adultos mayores Adultos y jóvenes Niños

Cantidad de pacientes 37 19 2

Registré fotográficamente cada atención para evidenciar mi trabajo y para revisiones más detalladas o consultas al médico, de ser necesario. Visité pacientes postrados con la funcionaria encargada de atenderlos. Algunas visitas fueron en sectores apartados de la localidad de Mininco, sectores que atiende el consultorio de esta villa. Los pacientes atendidos presentaban principalmente problemas asociados a onicomicosis y queratopatías. De los 58 pacientes, 19 tenías sus pies sanos, asistiendo al podólogo por onicotomía y evaluación preventiva. La siguiente tabla nombra las patologías podales encontradas: Tabla 3. Patologías podales en pacientes de CECOSF Mininco.

Podopatologías Onicomicosis Onicogrifosis Onicocriptosis Hiperqueratosis Otras

Número de pacientes 35 10 4 22 2

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Capítulo III 1. Antecedentes generales caso clínico y examen físico podológico: El siguiente, es la anamnesis del caso clínico presentado para este informe, basado en la ficha podológica elaborada por mí para las atenciones de mi especialidad (ver anexos). Información personal del paciente

Nombre del paciente: Olga Rosa Campos Cabezas

Sexo: femenino

Cédula nacional de identidad: 12.091.032-9 Fecha de nacimiento: 07 de noviembre de 1951

Edad: 66 años

La señora Olga tiene domicilio en la localidad de Mininco y se atiende en el CECOSF Mininco.

Antecedentes físicos

La señora Olga informa padecer de artrosis en las caderas, hipotiroidismo y enfermedad periférica arterial. Usa Levotiroxina para tratar el hipotiroidismo y está tratándose particularmente por las várices. Peso: 83 kg. Estatura: 1,56 m. Su presión arterial al momento de ser evaluada es de 122 / 73 mHg. En el examen del pie presentó pulso pedio, pulso tibial, pulso poplíteo en ambos pies; la temperatura y piel no presentan ninguna anormalidad. El calzado usado por la señora Olga es inadecuado para las dolencias que manifiesta. Su calzado es demasiado ajustado en la zona del antepie. Página 18 de 73

Podopatologías y otros antecedentes observados

La paciente recurre al podólogo por dolor al caminar, enrojecimiento en el pie derecho, lateral, medial. En la evaluación se observan queratosis plantares en ambos pies; posible onicomicosis distal en la uña del primer ortejo del pie izquierdo; Hallux Valgus en pie derecho y un heloma interdigital blando entre el primer y segundo ortejo en este mismo pie; también hay asociado una hiperqueratosis plantar y lateral medial en la zona del hallux valgus. Respecto del Hallux Valgus, la señora Olga dice haber sufrido una fractura en el pie a la edad de 17 años, aproximadamente. La paciente asegura no haber visitado un podólogo anteriormente. Resumen de patologías: -

Heloma interdigital blando en pie derecho, entre primer y segundo ortejo.

-

Hiperqueratosis plantar y lateral medial pie derecho.

-

Queratosis plantar en ambos pies.

-

Posible onicomicosis ungeal distal en primer ortejo pie izquierdo.

-

Hallux Valgus en pie derecho.

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2. Definición y fisiopatología de las patologías pédicas principales del caso clínico: A continuación se definirá cada una de las podopatologías observadas y tratadas de la señora Olga Campos. Hallux valgus Definición

Es la desviación en varo del primer metatarsiano a la que se añade una falange distal en valgo

y en rotación interna. Los sesamoídeos se luxan

lateralmente dando lugar a una prominencia en la cara medial del primer metatarsiano. Fisiopatología

Varias anomalías anatómicas favorecen la aparición de una disfunción del dedo gordo del pie, elemento inicial esencial, que desencadena la desviación patológica, más allá de los 15º. A partir de los 15-20 años, los poderosos músculos extrínsecos del hallux (extensor y flexor largos), menos solicitados, se debilitan, se retraen y acentúan progresivamente el valgo a medida que pasa el tiempo, pasando de una decena de grados a más de 30º. Se instala un verdadero círculo vicioso funcional. Cuanto más se desvía el dedo en valgo, menor es su funcionalidad y más se retraen los músculos. Las consecuencias mecánicas aumentan con el tiempo, explicando la frecuencia en la persona anciana y la recaída postquirúrgica cuando la intervención quirúrgica ha estado dirigida a las consecuencias sintomáticas de la deformación del hallux y no a sus etiologías anatómicas.

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Fig ura 1: Esquema que resume las principales anomalías relacionadas con el Hallux Valgus.

1. Ángulo del hallux valgus superior a 20°; 2. Protuberancia medial en conflicto con el calzado; 3. Exostosis desarrollada sobre la cabeza del 1 er metatarsiano; 4. Sesamoideo lateral visible en el 1 er espacio que objetiva una luxación medial del 1 er metatarsiano; 5. Ángulo de metatarso varo superior a 10º; 6. Articulación cuneometatarsiana del 1 er radio; 7. La prolongación lateral de la interlínea articular 6 corta la diáfisis de M5 en su mitad distal.

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Onicomisosis subungeal distal Definición

La Onicomicosis es el nombre con que se denomina a toda infección de las uñas, tanto en las manos o pies, y puede ser provocada por diversos tipos de hongos. La infección generalmente es provocada por contagio, y hay situaciones que constituyen agravantes para que el microorganismo se desarrolle. Es una infección frecuente que puede afectar a entre el 4% y el 18% de la población. Su prevalencia aumenta con la edad, y también se dan más casos en algunos grupos concretos, como los deportistas, los ganaderos o los diabéticos. Las personas se dan cuenta de la infección cuando observan cambios de color o de forma de la uña. Al no ser una enfermedad que provoque grandes molestias iniciales, las personas que la tienen no consultan al médico pronto, lo que hace que la infección invada completamente la uña y sea más difícil de solucionar. Lo más habitual es que la onicomicosis quede como una alteración estética de la uña, pero en algunas ocasiones produce dolor crónico de difícil solución. Por eso, lo mejor es diagnosticar la infección cuanto antes y tratarla. En el caso de la onicomicosis subungeal distal es la más frecuente, se inicia por compromiso de la piel distal del ortejo que lleva a una infección del estrato córneo distal subungueal, produciendo una hiperqueratosis subungueal característica, luego avanza por el lecho ungueal hacia lateral/proximal, infectando la superficie inferior de la uña y los pliegues laterales. La uña presenta manchas blanquecinas, amarillentas o color marrón, se muestra gruesa, friable, quebradiza, puede estar despegada del lecho. Esta onicomicosis suele durar años, y en la medida que pasa el tiempo puede comprometer progresivamente toda la uña.

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Fisiopatología

La onicomicosis es una infección producida por hongos que afecta a las uñas, principalmente a las de los pies. Normalmente la infección empieza en uno de los dedos gordos del pie, pero puede infectar otras uñas del mismo pie con el paso del tiempo. La infección comienza en la zona del hiponiquio o el lecho ungueal, y se extiende en sentido subungueal. Esta infección puede ser primaria, es decir, afectar al aparato ungueal sano, o también secundaria (p. ej., psoriasis) asociada a onicólisis. Siempre se acompaña de tiña del pie.

Queratosis plantar Definición

Se denomina queratosis al trastorno de la piel que se caracteriza por el engrosamiento de la capa exterior de la dermis, cuya fuente de proteína es la queratina, la que le otorga protección. Esta afección puede ocurrir como consecuencia de fricción, inflamación crónica, eccema, etc. Muchas veces se encuentra ligada a trastornos genéticos como ictiosis (piel muy seca). Fisiopatología

Usualmente la queratosis plantar es indolora para la mayoría de las personas, pero constituye u problema estético, y muchas veces se torna dolorosa cuando aparecen grietas en la parte endurecida de la piel. La queratosis plantar es la forma más frecuente de manifestación de esta enfermedad, y suele aparecer como consecuencia de una sobrecarga continuada. Las queratosis que aparecen pueden ser de tipo puntual o generalizada. Las puntuales se caracterizan por presentar engrosamiento de la piel en alguna de las cabezas metatarsales, por algunas patologías tal común metatarsiano largo o

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plantar flexionado, consecutivo también a un dedo en garra. La forma generalizada se encuentra frecuentemente asociado en las cabezas metatarsales centrales. Las queratosis del talón suelen desarrollarse como consecuencia a la sobrecarga o híper apoyo del talón, ya sea debido a alteraciones o malformaciones y deformaciones del pie, como a causa de un pie cavo. Otras veces se debe a defectos de alineación, como el caso de las personas con pies varos. El factor de más peso, de todas formas, suele ser la falta de hidratación o anhidrosis. El cuadro que en un primer momento puede presentarse como una acumulación de queratosis o acumulación de queratina, de no ser tratada a tiempo, el cuadro puede agravarse formando de grietas profundas y dolorosas de difícil curación.

Hiperqueratosis plantar Definición

Las hiperqueratosis o durezas son un acúmulo de queratina en una zona más amplia que los helomas y de forma más superficial. Es el engrosamiento exagerado de la piel. Fisiopatología

La hiperqueratosis tiene forma plana o ligeramente convexa y tiende a localizarse en zonas donde el pie recibe mayor presión como debajo de cabezas metatarsales, lateral de primer dedo y lateral de primera cabeza metatarsal, pulpejos de dedos y bajo articulación interfalángica de 1º dedo. Cuando la hiperqueratosis adquiere un grosor excesivo no puede acoplarse a la elasticidad del resto de la piel, al resultar más densa y rígida que los demás estratos que componen el tejido epitelial. La mayoría de las formas de hiperqueratosis es indolora. Aunque la hiperqueratosis puede presentarse en cualquier parte de la piel, existen muchas áreas que generalmente se ven afectadas. Página 24 de 73

Heloma interdigital blando Definición

Los helomas son lesiones hiperqueratósicas redondas, que crecen hacia dentro y cubiertas de callosidad. Aparecen cuando un área de piel recibe una presión excesiva por parte del hueso y del calzado. Poseen una coloración oscura y los bordes bien definidos, generándose desde las capas profundas de la piel. En el caso de los helomas se encuentran en las zonas interdigitales. Los helomas son la queratopatía de menor extensión pero con una mayor profundidad. Fisiopatología

Se producen en zonas de roce o presión puntuales como dorso o pulpejos de dedos y bajo cabezas de metatarsianos. Tienen forma cónica quedando la parte más puntiaguda hacia dentro, lo que hace que sea doloroso. En ocasiones aparecen en zonas menos comunes como el talón, arco interno o lateral del pie si hay problemas vasculares asociados y/o sequedad de la piel.

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3. Etiología de las las patologías principales principales del caso clínico: A continuación, se describirá la etiología de las principales podopatologías que afectan al caso clínico. Se dará una revisión general y particular de cada una. Hallux Valgus

El Hallux Valgus, comúnmente conocido como “juanete”, puede deberse a diferentes causas: 

Factores hereditarios: hay personas que son propensas a desarrollar hallux valgus debido a cierto defecto hereditario en la estructura del pie



El uso de zapatos con punta estrecha y tacón alto : el uso de este tipo de

calzado comprimen el dedo gordo y lo empujan hacia el segundo ortejo. 

Otros factores: Amputación del segundo ortejo, contractura del tendón de

Aquiles, fractura del pie, parálisis cerebral, poliomelitis, etc. En el caso clínico, se cree que el hallux Valgus es producto de una fractura en la zona del pie, que la paciente dice haber tenido a la edad de 17 años. No se verificó si dicha información es correcta ya que no se le solicitó radiografía de la zona.

Fig ura 2. Pie derecho con Hallux Valgus. (Primera sesión, caso clínico.)

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Onicomicosis subungeal distal

La onicomicosis es producida por hongos del tipo dermatofitos. Estos hongos son capaces de invadir las estructuras de la piel queratinizadas como el pelo y las uñas. El hongo que causa la onicomicosis en la mayoría de los casos es el Trichophyton rubrum. Otros hongos que pueden producir esta infección son el Trichophyton mentagrophytes o incluso la Candida albicans (que no es un hongo dermatofito).

Como en cualquier infección, hace falta que haya una fuente de contagio y un huésped susceptible de sufrir la infección. En general, los dermatofitos pueden proceder

del

suelo

(dermatofitos

geofílicos),

del

hombre

(dermatofitos

antropofílicos) o de los animales (dermatofitos zoofílicos). Estos organismos acostumbran a crecer en ambientes húmedos y cálidos. Un ambiente ideal son las piscinas, duchas y vestuarios de instalaciones deportivas o recreativas, donde a través de un suelo húmedo se puede adquirir la infección por hongos tanto en el pie (tiña del pie o pie de atleta) como en las uñas (onicomicosis). En el caso clínico no podemos saber el tipo de hongo que causa la patología de la paciente porque no se le solicitó un examen dermatológico, por lo que se supone la presencia de un caso de onicomicosis basado en la observación.

Fig ura 3. Posible onicomisosis subungeal distal en primer ortejo del

pie izquierdo. (Primera sesión, caso clínico.) Página 27 de 73

Queratosis plantar

En el caso de la queratosis plantar, este trastorno se localiza en la planta del pie. La etiología de esto se relaciona a una acumulación de queratina en exceso en las capas externas de la piel. La piel se engrosa protegiéndose de fricciones, presión del calzado e irritación. Cuando la acumulación de queratina produce un engrosamiento tal que la piel se rigidiza, no pudiendo acoplarse a la elasticidad del resto de la piel de la zona, lo que ocurre es que se produce una separación de la capa endurecida con respecto al resto del tejido epitelial.

Fig ura 4. Queratosis plantar en la zona del antepie y talón en ambos

pies. (Primera atención, caso clínico.) Hiperqueratosis

La hiperqueratosis se debe a una acumulación excesiva de queratina en las capas externas de la piel. Las zonas de más frecuente aparición suelen ser en: 

En la planta o hiperqueratosis plantares: Estas son como resultado de

una sobrecarga continuada y estas pueden ser puntuales o generalizadas. Las puntuales se presentan en alguna de las cabezas metatarsales, por dos patologías

frecuentes,

un metatarsiano largo

o

plantar

flexionado,

consecutivo también a un dedo en garra. Y la generalizada, fundamentalmente, en las cabezas metatarsales centrales, por patología asociada como un Hallux Valgus o un pie cavo. Página 28 de 73



En el talón o hiperqueratosis del talón: También son debidas a la

sobrecarga o hiperapoyo del talón por alteraciones o deformaciones del pie, como un pie cavo, o por defectos de alineación como un pie varo; sin embargo aquí el factor de falta de hidratación o anhidrosis, es una de las causas fundamentales de su aparición, lo que en un principio es simplemente un acumulo de queratosis o acumulo de queratina, con el tiempo y el descuido puede transformarse en la formación de grietas, profundas y dolorosas de difícil curación. Las durezas de talón o retropié presentan un componente de hiperpresión, pero la mayoría de las veces son producidas por problemas de sudoración y, consecuentemente, por falta de hidratación. A su vez, las grietas se producen en casos de sequedad extrema y descuido de estas hiperqueratosis. Al perder humedad, las terminaciones nerviosas se atrofian y el tejido se vuelve más duro e insensible al dolor. Si se expone esta piel a una constante presión y a fuertes rozamientos se formará una superficie amarillenta que formará una callosidad. En el caso clínico, se presentan hiperqueratosis plantar y lateral medial debido a una mala hidratación y a un calzado inadecuado que ejercía presión y roce por la presencia de hallux Valgus.

Fig ura 5. Hiperqueratosis plantar y lateral medial en zona del halux valgus en pie derecho. (Primera sesión, caso clínico.)

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Heloma interdigital blando

Los helomas se pueden producir por un calzado inadecuado, que no tenga la capacidad interna necesaria que el pie necesita, o fabricado en materiales demasiado rígidos, que no cumplen las características correctas de flexibilidad. También existen otros desencadenantes que nada tienen que ver con el calzado, como la alteración biomecánica del pie, que puede conducir a la aparición de zonas de hiperpresión. Aunque pueden considerarse un problema leve, los helomas pueden causar fuertes dolores y cojera, dependiendo de la profundidad de la lesión. En pacientes diabéticos si no se tratan los helomas pueden producir incluso úlceras en el pie. Se ubican en zonas de abundante secreción sudoral (Ej. Espacios interdigitales.) En el caso clínico, el heloma se encientra en el segundo ortejo del pie derecho y es consecuencia de la presión que el hallux valgus ejerce sobre este dedo.

Fig ura 6. Heloma blando interdigital

ubicado en el segundo ortejo del pie derecho, producido por la presión ejercida por el hallux valgus. (Primera atención, caso clínico.)

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4. Atenciones caso clínico: Primera atención (09 de abril de 2018)

a) El material utilizado está previamente esterilizado. La caja de acero inoxidable con el material se abre en presencia de la paciente. Esta contiene: -

Escareador: se utilizan para explorar surcos periungueales.

-

Gubia: se utilizan para limpieza de surcos o rodetes periungueales.

-

Pinza Kelly: utilizada para extraer espícula y para realizar asepsia.

-

Pinza anatómica: para manipular algodón tórulas, asepsia.

-

Alicate recto: ideal para cortes precisos de láminas ungueales, se utiliza

además para realizar despiculización y onicotomía pediátrica. -

Alicate frontal: se utiliza para onicotomía de lámina ungueal, corte de uña.

-

Porta bisturí: Instrumental que sirve para montar bisturí.

Se usaron los siguientes accesorios: -

Fresa pimpollo: se utiliza para el desbastado de la lámina ungueal.

-

Fresa piedra: se utiliza para limar y emparejar lámina ungueal posterior a

onicotomía. -

Discos de lija para podología: para exfoliación de zonas hiperqueratósica.

-

Porta discos o porta lija: instrumental que sirve para montar disco lija.

-

Torno podológico o Dremel: Se utiliza para montar fresas, porta lija. Se

realizan procedimientos de exfoliación, pulido, perforaciones, helotomia, etc. -

Turulero: para depositar las tórulas de algodón.

También se usaron los siguientes insumos: -

Alcohol desnaturalizado 70 %: para asepsia inicial y final, debe estar en

un dispenzador. -

Tórulas de algodón: para realizar limpieza de pies.

-

Alcohol gel 70%: para lavado de manos, desinfección mesa y desinfección

de torno podológico. -

Vaselina sólida o crema hidratante: para hidratar los pies después de un

procedimiento. Página 31 de 73

-

Hojas de bisturí desechable de 10, 15, 20: para realizar exéresis,

helotomía, despiculización etc. -

Sabanillas de papel: desechables para cubrir superficie de la mesa y

armar campo de trabajo. -

Cinta micropore: para proteger ortejos al desbastar las láminas ungueales.

-

Detergente enzimático: para limpieza y esterilización del instrumental.

Fig ura 7. Mesa con material podológico preparado para la atención. Área limpia en

lado izquierdo delimitado con turulero y dispensador de alcohol del área sucia.

b) El campo de trabajo fue el box facilitado por el CECOSF Mininco. Antes de hacer pasar a la paciente se procedió al aseo del lugar y personal según el protocolo de atención podológica: -

1. Entrar al box con el uniforme necesario.

-

2. Realizar lavado de mano doméstico.

-

3. Preparar el campo de trabajo: limpiar y desinfectar mesa de trabajo,

colocar sabanilla de papel sobre la mesa de trabajo y colocar caja con el instrumental estéril. -

4. Prueba de funcionamiento del torno podológico.

-

5. Primer lavado de manos clínico.

-

6. Recepción del paciente. Página 32 de 73

-

7. Toma de signos vitales.

-

8. Anamnesis del paciente.

-

9. Postura de elementos de protección personal: cofia, pechera, mascarilla,

antiparras. -

10. Segundo lavado clínico de manos.

-

11. Postura de guantes de procedimiento.

-

12. Exploración visual y examen físico de pies del paciente.

-

13. Retiro y desecho de guantes de procedimiento.

-

14. Confección de ficha podológica y petición de consentimiento para ser

caso clínico para guardar registro fotográfico y utilizar su información como paciente. -

15. Tercer lavado clínico de manos.

-

16. Preparación del área de trabajo: apertura de cajas, designación de área

limpia y sucia. -


-

18. Elección de material para trabajar (el cual se saca de la caja estéril).

c) A continuación, una descripción de los insumos de protección usados en cada atención. El objetivo general de estos es evitar el contacto directo del cuerpo con los elementos del ambiente de trabajo y/o evitar el ingreso de agentes físicos, químicos o biológicos al organismo: -

Antiparras: se indican y se utilizan para proteger la cara y los ojos

(conjuntivas) contra impactos de partículas. Principalmente trozos de láminas ungueales y polvillo que resulta de onicotomía, exfoliación y desbastado. -

Cofia o gorro tipo clip: elemento desechable, de 21 pulgadas fabricada

tipo acordeón en tela de propileno. La formación multidireccional con la que cuenta, la hace más resistente al desgarre o ruptura. Su forma de acordeón la hace más práctica para su almacenamiento. retiene la caída del cabello y se indica para evitar el contacto con partículas contaminadas en el aire. Este gorro nos permite mantener el pelo fuera del alcance del trabajo, Página 33 de 73

evitando tanto la propagación de posibles infecciones como los posibles accidentes con el trono podológico. -

Guantes de procedimiento: guantes de látex desechables usados para

evitar transmitir o adquirir posibles infecciones. Los guantes clínicos y quirúrgicos son productos sanitarios de un solo uso, utilizados como barrera bidireccional entre el personal sanitario y el entorno con el que éste toma contacto a través de sus manos. Estos crean una barrera entre los microbios y las manos. Ayudan a mantener las manos limpias y disminuyen la probabilidad de contraer microbios. -

Mascarilla desechable con elástico: Es un elemento de protección

personal que se utiliza para prevenir la transmisión de microorganismos infecciosos que se propagan a través del aire y cuya puerta de entrada o salida puede ser el aparato respiratorio. Además sirve para establecer una barrera de aislamiento entre el paciente y la persona que lo atiende. -

Pechera desechable: delantal usado para proteger el uniforme de trabajo y

la piel del cuerpo de posibles secreciones o material procedentes de los pies del paciente, impidiendo así la propagación de cualquier tipo de enfermedad a terceros. Es de material impermeable, estéril y desechable.

Fig ura 8. Atención en box con uniforme y artículos de seguridad. Página 34 de 73

d) A continuación, los protocolos de atención podológica realizados por cada patología observada: -

1. Asepsia inicial: se realiza con pinza anatómica, algodón y alcohol

desnaturalizado de manera dorsal, plantar e interdigital; se realiza limpieza de surcos con gubia; onicotomía con alicate frontal, despiculización con alicate recto. Protocolo de onicotomía:

-

Cortar láminas ungueal adecuadamente sin proporcionar riesgos de encarnación de dicha lámina en los pliegues ungueales.

-

Para onicotomía

de uñas normales, tomar el alicate frontal

cómodamente; utilizar la otra mano para sostener el dedo del paciente, colocando el pulgar debajo de la uña sobre el extremo distal del dedo; el extremo distal del ortejo debe llevarse hacia abajo para separar el hiponiquio del borde libre de la lámina ungueal; La rama inferior del alicate se coloca entre el hiponiquio y la lámina ungueal, entonces el pulgar se desplaza para cubrir las ramas del alicate; luego se presiona lo que sea necesario para atravesar la lámina ungueal; se termina con pulido. -

En el caso de la uña deformada por posible onicomicosis, las que se pueden volver muy duras por lo que puede requerir de mucha fuerza para cortarlas. Lo mejor en estos casos es utilizar alicates grandes o alicates articulados de palanca. Si la fuerza escasea, preferir utilizar solo la punta del alicate y cortar en pequeñas secciones a la vez. Se debe considerar el utilizar el torno podológico para reducir el espesor de las láminas ungueales, así como para alisar o pulir los bordes cortados (con fresa piedra).

-

2. Para heloma blando interdigital, se realiza helomatomía, que es un tipo

de quiropodia, con bisturí. Página 35 de 73

-

3. Para hiperqueratosis en zona plantar y medial del hallux valgus, se

realiza quiropodia de resecado o deslaminado con bisturí. Quiropodia: consiste en eliminar las hiperqueratosis y helomas con

material adecuado para cada tipo de lesión. El material utilizado por el podólogo es desechable y estéril, lo que asegura la integridad del paciente evitando cualquier contagio de enfermedades como sida, hepatitis, hongos y papiloma. Exéresis, deslaminado o resecado: es la técnica que se realiza cortando

en láminas la zona plantar y/u ortejos cuando existe un aumento exagerado de la capa cornea (hiperqueratosis o helomas). Este acto bien ejecutado debe ser indoloro, la superficie tratada debe quedar con un espesor uniforme, sin resaltos, cuando se deja una superficie irregular y de distinto espesor se corre el riesgo de generar rápidamente hiperqueratosis, como mecanismo de defensa de la piel. La metodología del resecado en la zona plantar, como en los queratomas y/o helomas, será siempre por el centro, proyectándose hacia los bordes, si por el contrario, se comienza de los bordes provocará dolor. Una vez realizado este procedimiento, se hace un exfoliado con disco de lija.

Figura 9. Zona interdigital

Figura 10. Hiperqueratosis del

después de helomatomía. (Primera

hallux después de realizado el

sesión, paciente caso clínico.)

resecado.

(Primera

atención,

paciente caso clínico.) Página 36 de 73

-

4. Para posible onicomicosis, una vez que se ha reducido la lámina con el

alicate, se realiza devastado en uña del primer ortejo del pie derecho, con fresa pimpollo montada en dremel. La fresa piedra, pimpollo o disco lija no debe permanecer mucho tiempo sobre la lámina, ya que puede quemar el lecho ungueal. Se debe desplazar de manera rápida. Se realiza aseo final con algodón y alcohol. Se desechan guantes. -

5. Se colocan nuevos guantes de procedimiento y se realiza un pulido de

las uñas con fresa piedra montada en dremel, para dar un acabado liso de la lámina ungueal, evitando bordes irregulares que provoquen alguna lesión en la zona -

6. Se realiza exfoliado con torno y discos podológicos, para rebajar las

queratosis plantares y para dar mejor acabado al procedimiento realizado con la hiperqueratosis. -

7. Se realiza una asepsia final con pinza anatómica, algodón y alcohol.

-

8. Se termina con una humectación usando la vaselina sólida.

e) El tratamiento y prevención de reaparición tiene por objetivo paliar, eliminar o disminuir los problemas observados, en el largo plazo. Posterior al tratamiento hecho en el box, se le informa al paciente de técnicas a realizar en sus casas y otras alternativas a las que puede recurrir: -

Para el hallux valgus, se le informó a la paciente las alternativas quirúrgicas, haciendo énfasis que la función del podólogo en este caso, serian tratamientos de carácter paliativo destinados a reducir molestias, pero que dichos tratamientos en ningún caso curarían el problema. Se le recomendó usar un calzado más holgado para evitar otras lesiones asociadas al hallux valgo, como la hiperqueratosis y helomas interdigitales. También se le sugirió la compra de alguna férula u órtesis que le podría ayudar a reducir molestias. Página 37 de 73

-

Para la posible onicomisosis, se realizó devastado y se le recomendaron lavados con vinagre de manzana y se le comentó sobre pomadas tópicas que puede usar. Para dichas cremas, se le solicitaría apoyo al médico del CECOSF para una eventual receta médica. Se hizo incapié en que no se cortara la uña infectada con la misma herramienta que use en las demás uñas. Para asegurar un real entendimiento de la problemática que implica una onicomicosis, se le entregó un tríptico sobre Onicomicosis, al cual se le dio lectura y explicación de la información dada. (Ver anexo)

-

Para la queratosis y la hiperqueratosis, después de realizado la deslaminación y exfoliación, se le recomendó usar un calzado más holgado para evitar presión en las diferentes zonas afectadas y el uso de crema humectante para evitar resequedad de la piel.

-

También se le entregó tríptico sobre el cuidado de los pies, al cual se le dio lectura explicando los diferentes puntos. (Ver anexo)

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Segunda atención (24 de abril de 2018)

a) El material utilizado está previamente esterilizado. La caja de acero inoxidable con el material se abre en presencia de la paciente. Esta contiene: -

Escareador

-

Gubia

-

Pinza Kelly

-

Pinza anatómica

-

Alicate recto

-

Alicate frontal:

-

Porta bisturí:

Se usaron los siguientes accesorios: -

Fresa piedra

-

Discos de lija para podología

-

Porta discos o porta lija

-

Torno podológico o Dremel

-

Turulero

También se usaron los siguientes insumos: -

Alcohol desnaturalizado 70 %

-

Tórulas de algodón

-

Alcohol gel 70%

-

Vaselina sólida o crema hidratante

-

Hojas de bisturí desechable de 10, 15, 20

-

Sabanillas de papel

-

Cinta micropore

-

Detergente enzimático

b) El campo de trabajo fue el box facilitado por el CECOSF Mininco. Antes de hacer pasar a la paciente se procedió al aseo del lugar y personal según el protocolo de atención podológica:

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-


-




-


-

6. Recepción del paciente.

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antiparras. -


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13. Confección de ficha podológica. La paciente continúa el uso de calzado

inapropiado que contribuye a la reaparición de las queratopatías; la zona afectada por posible onicomicosis en lámina ungeal de primer ortejo izquierdo, se observa reducida. -


-


limpia y sucia. -


-


c) Tratamiento y prevención de cada patología observada: -


desnaturalizado de manera dorsal, plantar e interdigital; se realiza limpieza de surcos con gubia; onicotomía con alicate frontal, despiculización con alicate recto.

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2. Para heloma blando interdigital, el cual reapareció, se realiza

helomatomía con bisturí. Se le recomienda uso de órtesis en hallux valgus y calzado holgado para evitar el roce que produce el heloma. -


realiza resecado con bisturí. Al igual que con el heloma, se insiste en el uso de calzado apropiado. -

4. Para posible onicomicosis, se realiza devastado en uña del primer ortejo

del pie derecho, con fresa piedra montada en dremel. La zona afectada se observa reducida. La paciente informa que ha realizado lavados de pie diarios con agua tibia y vinagre de manzana, como se le recomendó. Se realiza aseo final con algodón y alcohol. Se desechan guantes. Se le entrega receta médica emitida por el médico del CECOSF, quien revisó ficha podológica y fotografías de la paciente, para crema dérmica (Cotrmazol ungüento) para ayudar con la posible infección de la lámina ungeal (se adjunta fotocopia de receta en anexos). Se le recomienda seguir con los lavados.

Fig ura 11. Posible onicomicosis distal en lámina ungeal del primer ortejo izquierdo,

antes y después de devastado. (Segunda atención, paciente caso clínico.)

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las uñas con fresa piedra montada en dremel, para dar un acabado liso de Página 41 de 73

la lámina ungueal, evitando bordes irregulares que provoquen alguna lesión en la zona -


queratosis plantares y para dar mejor acabado al procedimiento realizado con la hiperqueratosis.

Fi g ura 12. Hiperqueratosis y queratosis, antes y después de exéresis y exfoliado.

(Segunda atención, paciente caso clínico.)

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Para el hallux valgus, se le entregó tríptico informativo sobre Hallux Valgus, en el cual se muestran diferentes férula y órtesis como tratamiento paliativo y se da a conocer la forma de eliminar el problema mediante cirugía, la cual la realiza un médico traumatólogo. (Tríptico en anexos.)

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Tercera atención (14 de mayo de 2018)

a) El material utilizado está previamente esterilizado. La caja de acero inoxidable con el material se abre en presencia de la paciente. Esta contiene: escareador, gubia, pinza Kelly, pinza anatómica, alicate recto, alicate frontal, porta bisturí. Se usaron los siguientes accesorios: presa piedra, discos de lija para podología, porta discos o porta lija, torno podológico o Dremel, turulero. También se usaron los siguientes insumos: alcohol desnaturalizado 70%, tórulas de algodón, alcohol gel 70%, vaselina sólida o crema hidratante, hojas de bisturí desechable de 10, 15, 20, sabanillas de papel, detergente enzimático. b) El campo de trabajo fue el box facilitado por el CECOSF Mininco. Antes de hacer pasar a la paciente se procedió al aseo del lugar y personal según el protocolo de atención podológica: -


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3. Preparar el campo de trabajo: limpiar y desinfectar mesa de trabajo, colocar sabanilla de papel sobre la mesa de trabajo y colocar caja con el instrumental estéril.

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8. Postura de elementos de protección personal: cofia, pechera, mascarilla, antiparras.

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13. Confección de ficha podológica. La paciente ya usa calzado apropiado y ha comprado una ortesis de silicona para el hallux valgus; las queratopatías reaparecen, pero el heloma blando interdigital ha disminuído; la zona afectada por posible onicomicosis en lámina ungeal de primer ortejo izquierdo, se observa reducida.

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15. Preparación del área de trabajo: apertura de cajas, designación de área limpia y sucia.

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Fig ura 13. Campo de trabajo en box de atención facilitado por el CECOSF Mininco. La

paciente del caso clínico se encuentra en la camilla de atención, debidamente preparada, y las mesa de trabajo con los utensilios, el dremel en posición cómoda, todo previa y debidamente preparado.

c) Tratamiento y prevención de cada patología observada: Página 44 de 73

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desnaturalizado de manera dorsal, plantar e interdigital; se realiza limpieza de surcos con gubia; onicotomía con alicate frontal, despiculización con alicate recto.

Fig ura 14. Onicotomía en pie izquierdo, antes y después del procedimiento. (Tercera

atención, paciente caso clínico.)

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2. Para heloma blando interdigital, se realiza helomatomía con bisturí.

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realiza resecado con bisturí. -

4. Para posible onicomicosis, debido a la gran disminución de la zona

afectada, se realiza solo onicotomía cuidando de no usar el mismo alicate para la uña afectada y las uñas sanas. Se le recomienda a la paciente seguir con sus lavados con vinagre de manzana y el uso del ungüento dérmico que recetó el médico.

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Fig ura 15. Pie izquierdo del caso clínico en el que se ve

claramente la disminución, casi total, de la zona afectada con la posible onicomicosis. (Tercera atención, paciente caso clínico.)

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las uñas con fresa piedra montada en dremel, para dar un acabado liso de la lámina ungueal, evitando bordes irregulares que provoquen alguna lesión en la zona 6. Se realiza exfoliado con torno y discos podológicos, para rebajar las



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9. Para el hallux valgus, se le enseñó el uso de la órtesis de silicona

separador del hallux que ella compró. Se le recomendó usarlo en la noche para evitar roces diarios producto del movimiento del pie. La órtesis no es Página 46 de 73

muy anatómica a la forma de su pie, aún así, le dará algo de alivio a su molestia.

Fi g ura 16. Enseñanza del uso de la órtesis de silicona

separadora de hallux. (Tercera atención, paciente caso clínico.)

-

También, se le enseñaron y realizaron algunos ejercicios destinados a reducir molestias y frenar avance de la inclinación del eje o aumento de la posible artrosis de la zona del hallux valgus. Los ejercicios fueron: con pelota en la zona plantar, uso de bandas elásticas, y con toalla. Así mismo, se le enseñó a hacerse masajes en el pie. Se le entrega folleto informativo (ver anexos).

-

Con pelota en zona plantar. Automasaje y movilizarción para el hallux valgus: con este ejercicio se busca conseguir una relajación articular a través de la tracción del dedo y de la corrección articular, la cual, dependiendo del grado del hallux valgus, contribuirá a frenar el avance o a disminuir los síntomas propios de esta patología. Por otro lado, la movilización de los metatarsianos ayudará a relajar los músculos intrínsecos de los dedos y la fascia plantar.

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Fig ura 17. Automasaje y movilización para hallux valgus con pelota en zona

plantar. (Tercera atención, paciente caso clínico.) 1. Utilizando una pelota dura (tenis o beisbol, puede ser una botella), ejercer presión sobre ella utilizando la planta del pie y empezar a rodarla para relajar el pie. 2. Realiza de 30 a 50 repeticiones para que la planta del pie se libere de la tensión.

-

El automasaje se hace con crema. Después de abrir el arco del pie apoyándolo en la pelota, masajear la zona dorsal de éste; luego masajearse las zonas interdigitales (puede incluir los tendones); también, masajear desde el centro hacia afuera, procurando que el primer y quinto ortejo caigan hacia abajo, haciendo que el arco del pie suba. En la zona del abductor, donde se encuentra el hallux que ha perdido, masajear de adelante hacia atrás, lo que favorecerá la eliminación de desechos. Finalmente, tomar el primer ortejo con el pulgar y el índice y masajear de la siguiente forma: tiro, separo, roto. De esta forma se flexibilizan los tejidos que se han acostumbrado a estar hacia adentro.

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Fig ura 18. Ejercicio con toalla. 1. Poner una toalla y apoyarse con el talón. 2.

Con los dedos, arrugarla por un minuto. 3. Repetir. (Tercera atención, paciente caso clínico.)

Fig ura 19. Con banda elástica para fortalecer los músculos que sostienen los

dedos de los pies en su lugar. (Tercera atención, paciente caso clínico.) 1. Envolver una banda elástica alrededor del dedo gordo del pie derecho y el del pie izquierdo. 2. Luego, juntar los pies y jalar los dedos mientras de intenta mantener los tobillos juntos. 3. Estirar la banda elástica lo más que se pueda y luego relajar. 4. Repetir los estiramientos 5 veces relajando durante 5 segundos entre ellos. Este ejercicio fortalecerá los músculos extrínsecos e intrínsecos en los pies. Página 49 de 73

Cuarta atención (de 2018)

a) El material utilizado está previamente esterilizado. La caja de acero inoxidable con el material se abre en presencia de la paciente. Esta contiene: escareador, gubia, pinza Kelly, pinza anatómica, alicate recto, alicate frontal, porta bisturí. Se usaron los siguientes accesorios: presa piedra, discos de lija para podología, porta discos o porta lija, torno podológico o Dremel, turulero. También se usaron los siguientes insumos: alcohol desnaturalizado 70%, tórulas de algodón, alcohol gel 70%, vaselina sólida o crema hidratante, hojas de bisturí desechable de 10, 15, 20, sabanillas de papel, detergente enzimático. b) El campo de trabajo fue el box facilitado por el CECOSF Mininco. Antes de hacer pasar a la paciente se procedió al aseo del lugar y personal según el protocolo de atención podológica: -


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antiparras. -


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12. Retiro y desecho de guantes de procedimiento. Página 50 de 73

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13. Confección de ficha podológica. La paciente usa calzado apropiado y ha

notado alivio a las molestias con el uso de la ortesis de silicona para el hallux valgus; el heloma blando interdigital ha disminuido bastante; la zona afectada por posible onicomicosis en lámina ungeal de primer ortejo prácticamente ha desaparecido; las queropatías plantares reaparecen aunque la hiperqueratosis no es tan amplia como al principio del tratamiento. La paciente dice continuar con los lavados con vinagre de manzana, el uso del cotrimaxol e hidratándose los pies con cremas. La órtesis la usa en las noches. También manifiesta que la hinchazón de los pies ha aliviado gracias a los lavados con agua tibia cada noche. La paciente ha sido intervenida recientemente de varices en su pierna derecha por lo que viste una calza anatómica. -


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limpia y sucia. -


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c) Tratamiento y prevención de cada patología observada: -


desnaturalizado de manera dorsal, plantar e interdigital; se realiza limpieza de surcos con gubia; onicotomía con alicate frontal, despiculización con alicate recto. -

2. Para heloma blando interdigital, se realiza helomatomía con bisturí.

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realiza resecado con bisturí. -

4. Para posible onicomicosis, debido a la gran disminución de la zona

afectada, se realiza solo onicotomía cuidando de no usar el mismo alicate para la uña afectada y las uñas sanas. Se le recomienda a la paciente Página 51 de 73

seguir con sus lavados con vinagre de manzana y el uso del ungüento dérmico que recetó el médico.

Fi g ura 20. Pie izquierdo después de la onicotomía. La zona afectada por la

posible onicomicosis en la lámina ungeal del primer ortejo, prácticamente ha desaparecido . (Cuarta atención, paciente caso clínico.)

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las uñas con fresa piedra montada en dremel, para dar un acabado liso de la lámina ungueal, evitando bordes irregulares que provoquen alguna lesión en la zona 6. Se realiza exfoliado con torno y discos podológicos, para rebajar las



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8. Se termina con una humectación usando la vaselina sólida. Página 52 de 73

Fi g ura 21. Zona plantar después de deslaminado de queropatías, exfoliado e hidratación

con vaselina sólida. Se nota claramente la disminución de la hiperqueratosis en la zona del hallux derecho. (Cuarta atención, paciente caso clínico.)

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9. Para el hallux valgus, se le hizo postura de taping o kinesotaping. El

Kinesotaping o vendaje neuromuscular, es un tipo de vendaje elástico desarrollado por el doctor Kenzo Kase, Licenciado en quiropráctica y acupuntura. Este vendaje posee una textura y elasticidad similar a la piel humana, que se adapta al contorno del músculo y permite la movilidad de forma natural; está diseñado para facilitar la recuperación natural del cuerpo brindando apoyo y estabilidad a músculos, tendones y ligamentos. Las vendas kinesotaping permiten efectos sobre cinco sistemas fisiológicos, en nuestro caso, es usado como técnica de corrección postural para el hallux valgus. Se le recomienda usar las vendas taping solo por tres días y luego retirar. Se le entrega tríptico informativo (ver anexos).

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Fi g ura 22. Las vendas se usan en dos cortes: Corte en I: focaliza la tensión en la zona

específica a tratar. Corte en Y: dispersa la tensión a través de las colitas. Este corte disminuye un poco la intensidad del estímulo, pero abarca mucho más espacio para tratar.

Figura 23. TIRA en I (Corrección postural) Posición corregida durante todo el

vendaje; pegar la base sin tensión, sobrepasando la articulación metatarsofalángica del 1er ortejo; pegar las colas en tensión del 25% (se puede aumentar la tensión en casos de mayor alteración de la postura). TIRA en Y (Corrección del espacio) Posición corregida durante todo el vendaje; pegar la base sin tensión sobre la cara plantar de la articulación; el resto de la base con tensión del 30% (por superposición de tiras) y presión interna, cubriendo la articulación del juanete; pegar las colas con tensión del 30% y presión interna. (Cuarta atención, paciente caso clínico.) Página 54 de 73

Quinta atención (de 2018)

d) El material utilizado está previamente esterilizado. La caja de acero inoxidable con el material se abre en presencia de la paciente. Esta contiene: escareador, gubia, pinza Kelly, pinza anatómica, alicate recto, alicate frontal, porta bisturí. Se usaron los siguientes accesorios: presa piedra, discos de lija para podología, porta discos o porta lija, torno podológico o Dremel, turulero. También se usaron los siguientes insumos: alcohol desnaturalizado 70%, tórulas de algodón, alcohol gel 70%, vaselina sólida o crema hidratante, hojas de bisturí desechable de 10, 15, 20, sabanillas de papel, detergente enzimático. e) El campo de trabajo fue el box facilitado por el CECOSF Mininco. Antes de hacer pasar a la paciente se procedió al aseo del lugar y personal según el protocolo de atención podológica: -


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antiparras. -


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13. Confección de ficha podológica. La paciente usa calzado apropiado el

cual es holgado y cómodo. Presenta mejora en la zona afectada con la posible onicomicosis (primer ortejo pie izquierdo) y asegura haber descontinuado el uso del ungüento cotrimaxol. Menciona que las vendas kinesotaping le proporcionaron alivio al dolor de la zona del hallux valgus. Dice haber sentido cómo las vendas corregían su patología. Se le recordó que dicho tratamiento era solo paliativo. La paciente dijo que volvería a usar las vendas en su pie. Continua con sus lavados diarios con agua tibia y vinagre de manzana, humectación de pies con cremas y el uso de la órtesis de silicona por las noches. El heloma interdigital ubicado entre el primer y segundo ortejo del pie derecho, prácticamente desapareció. -


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limpia y sucia. -


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f) Tratamiento y prevención de cada patología observada: -


desnaturalizado de manera dorsal, plantar e interdigital; se realiza limpieza de surcos con gubia; onicotomía con alicate frontal, despiculización con alicate recto. -

2. Se revisó el heloma blando interdigital, e cual casi no existe. Se le

recomendó seguir usando la órtesis separadora, el calzado adecuado y la correcta higiene para evitar reaparición. -


realiza resecado con bisturí. Estas patologías también muestran mejoras. Se le recomienda que siga con sus lavados de pies, masajes, hidratación constante.

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4. La posible onicomicosis prácticamente desapareció en sus totalidad. Se

le recomienda mantener el aseo y ventilación de sus pies, continuar usando vinagre de manzana para prevenir reaparición. En caso que suceda la reaparición, se le recomienda visitar un dermatólogo para que le realice un KOH. En cuanto al corte de uña, se le recomienda cuidado al hacerlo, siempre en corte recto la lámina ungeal y ante la aparición de manchas café en estas, visitar al podólogo para una rápida evaluación. -


queratomías plantares. -


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9. Para el hallux valgus, se le realiza un masaje y se le recomienda seguir

usando la ortesis de silicona por las noches y continuar con los ejercicios enseñados. La paciente manifiesta que se mandará a hacer una órtesis separadora de falanges a la medida. -

10. Se le pide firmar consentimiento informado para poder usar su

información clínica y los registros fotográficos en este trabajo. Se adjunta consentimiento firmado en anexos.

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Fug ura 24. Comparación entre primera y última sesión. La mejoría de las queropatías y

resequedad de la piel es evidente.

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Fig ura 25. Comapración primera y última sesión. La mejora de las láminas ungeales es

evidente.

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Conclusiones: La experiencia de trabajar en un centro de salud primario permite un primer acercamiento valioso a la comunidad en la que un profesional se inserta. Mi experiencia en el CECOSF Mininco no solo fue satisfactoria para mí, como profesional en práctica, también lo fue y así me lo expresaron, para los pacientes atendidos como para el personal de del servicio que me acogió. Mi objetivo propuesto fue “ Mejorar la calidad sanitaria

del paciente

mediante evaluación, tratamiento y prevención de actuales y futuras patologías podales”. Este objetivos sería alcanzado mediante los objetivos específicos de: evaluar y reconocer cada una de las podopatologías del paciente; tratar cada podopatología del paciente para su recuperación o disminución de la dolencia que lo afecta; y crear conciencia sanitaria en el paciente respecto de sus pies para que continúe su tratamiento y cuidado en pos de evitar la reaparición de las podopatologías evaluadas y prevenir la aparición de otras patologías podales. Puedo decir, sin dudar que cada objetivo propuesto fue satisfecho con creces. A medida que pasaban los días en el consultorio, me llegaban más pacientes interesados en atenderse sus dolencias podales. Es importante decir que el CECOSF Mininco no cuenta con un podólogo estable ya que dicen no tener los recursos necesarios para dicho servicio. Existe un podólogo que visita algunos pacientes solo una vez al mes. En este sentido, mi estadía diaria en el consultorio permitió que más personas pudieran resolver las dolencias de sus pies. Atendí a 58 pacientes aproximadamente, de diferentes edades, dos menores incluidos, los que fueron evaluados y reconocidas sus podopatologías, según lo propuesto en mi primer objetivo específico; y fueron tratados buscando la mejoría o disminución de sus dolencias, cumpliendo así el objetivo específico segundo. Cada paciente atendido fue educado en el cuidado e higiene de los pies y de la importancia de visitar un podólogo periódicamente. Cada paciente

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comprendió dicha importancia, prueba de ello es que todos solicitaron atenciones posteriores. Así, cumplí con mi tercer objetivo específico: educar. Si bien me siento satisfecha con la labor realizada durante el tiempo que duró mi práctica, dejo el CECOSF Mininco con una tristeza al saber que ahora mis pacientes, y la comunidad, quedan sin un profesional que los asista en el cuidado de sus pies. Considero que el Ministerio de Salud debería tomar consciencia de la suma importancia que tiene la salud podal en la población, así como la comunidad de Mininco ya lo sabe, y tener en cada consultorio de atención primaria el servicio podológico básico que les permita a las personas educarse en el cuidado de sus pies y prevenir dolencias mayores que pueden llegar a ser incluso discapacitantes. En cuanto a mi caso clínico, quedo satisfecha sabiendo que las señora Olga continuará con las recomendaciones que le indiqué tanto para el cuidado de sus pies, como para el tratamiento de su hallux valgus. Agradezco a la señora Olga por su disponibilidad y cooperación en mi práctica.

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Referencias bibliográficas Herbaux, I., Blain, H., & Jeandel, C. (2007). Podología geriátrica. Barcelona: Paidotribo. Historia de la podología. (s.f.). Recuperado el Mayo de 2018, de Podología Clínica

- Chile: www.podologia.cl Instituto Mexicano del Seguro Social. (2013). Diagnóstico y tratamiento del Hallux Valgus. México: División de Excelencia Clínica.

Ministerio de Salud. (2008). Reglamento para ejercer la profesión de podólodo DTO. Nº 951/68. Santiago: Gobierno de Chile. Para saber historia de la podología en nuestro país . (24 de Julio de 2014).

Recuperado el Mayo de 2018, de Podologia Clinica Santo Tomas 2014: https://www.facebook.com/TensPodologiaClinicaSantoTomas2013/posts/6 92807677465410 Ramírez Gómez, E. A. (2012). Kinesio Taping - Vendaje neuromuscular. Historia, técnicas y posibles aplicaciones. (U. d. Antioquía, Ed.) VIREF Revista de Educación Física , 1 (1), 15-24.

Wolff, K., Allen Johnson, R., & Saavedra, A. P. (2014). Fitzpatrick. Atlas de dermatología clínica (Septima edición ed.). México: McGraw-Hill

Education.

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Anexos

1.

Ficha podológica

2.

Tríptico Onicomicosis

3.

Tríptico Cuidados básicos del pie

4.

Fotocopia receta médica de ungüento dérmico

5.

Tríptico Hallux Valgus

6.

Folleto ejercicios y automasaje

7.

Tríptico Taping para Hallux valgus

8.

Carta de consentimiento de paciente

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Anexo 1. Ficha podológica

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Anexo 2. Tríptico Onocomicosis

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Anexo 3. Cuidado general de los pies

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Anexo 4. Fotocopia receta médica de ungüento dérmico

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Anexo 5. Tríptico Hallux Valgus

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Anexo 6. Folleto ejercicios y automasaje

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Anexo 7. Tríptico Taping para Hallux valgus

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Anexo 8. Carta de consentimiento de paciente

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Caso Clínico para la obtención del título Técnico Nivel Superior en Podología - María Francisca Riquelme

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