CASO CLÍNICO ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA
0513-026 14 Enero 2015 NEUROLOGY II
Nº de palabras: 1637
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ABSTRACT
La esclerosis lateral amiotrofica es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las neuronas motoras tanto del cerebro (neuronas motoras superiores) y de la médula espinal (neuronal motoras inferiores). Las neuronas superiores se encargan de depurar el movimiento, y precisarlo, mientras que las neuronas motoras inferiores se encargan de mandar el estimulo al músculo. Cuando alguno de los grupos de neuronas falla es cuando encontramos la esclerosis lateral amiotrofica a través de la cual se atrofian los músculos por falta de señales nerviosas y movimientos. Uno de los síntomas más significativo son las fasciculaciones. Actualmente no se conoce bien que lo provoca y por lo tanto no se conoce un tratamiento efectivo. La supervivencia es de 3 años desde el diagnostico.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa que se presenta entre la quinta y la sexta generación de vida. Daña el sistema motor y la zona frontal del cerebro, causando una debilitación muscular y atrofia de la musculatura estriada. Esta enfermedad está clasificada en el grupo de "Upper Motor Neuron Disease", qué son un grupo de enfermedades del sistema nervioso que afectan a las neuronas motoras, encargadas del movimiento voluntario. (1) Pero la esclerosis lateral amiotrofica pese a estar clasificada como una UMN se observan lesiones en las ramas nerviosas que enervan musculatura lisa o involuntaria manifestándose con dificultad en el habla y dificultad para hablar y masticar. (1)
MÉTODOS
Para llevar a cabo este estudio, se ha realizado una búsqueda en bases de datos como Google, Cochrane y PubMed con el objetivo de obtener revisiones científicas actuales y antiguas, (desde
1975 hasta la actualidad) fiables y basadas en la evidencia. También se han empleado Google y Google Académico; así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el mismo fin.
Algunas palabras clave que se han utilizado durante l a búsqueda de información son: “Motor Neuron Disease”, “Amiotrofic Lateral Sclerosis” y “Fasculations". Se ha obtenido información realizando la combinación de dichos términos en inglés y en castellano.
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TEXTO PRINCIPAL
Para entender con claridad como actúa el ELA en el sistema nervioso es necesario conocer que es una enfermedad UMN. Las enfermedades motoras neuronales son un grupo de enfermedades neurodegenerativas que destruyen las neuronas motoras. En general, las señales de las células nerviosas del cerebro, concretamente del córtex motor (neuronas motoras superiores) son transmitidas a las neuronas del tronco encefálico y la médula espinal (neuronas motoras inferiores) y de aquí al musculo en concreto encargado del movimiento que se quiere realizar, ya sea voluntario o involuntario. Los movimientos voluntarios como andar los realizan las neuronas motoras superiores y los movimientos involuntarios como la respiración se llevan a cabo por las neuronas motoras inferiores. (1)
Las neuronas motoras superiores se encargan de precisar los movimientos y las neuronas motoras inferiores son las que transmiten al músculo el estímulo contrayéndolo. Cuando cualquiera de estas neuronas o las interneuronas que las comunican mueren los músculos se van atrofiando por falta de estímulo, empezando por las extremidades y siendo finalmente imposible realizar por la persona afectada los movimientos de respiración o deglución lo que en última estancia provoca la muerte. (1) Previamente a la atrofia muscular también se producen espasmos nerviosos o fasciculaciones, que explicaremos más adelante.
La causa real de la enfermedad no se conoce, únicamente se sabe que aumenta la probabilidad de padecerla en un 10% si algún familiar la ha sufrido. (1) Se barajan cinco hipótesis diferentes de como mueren las células nerviosas motoras: Excitotóxica, estrés oxidativo, inmunológica, trófica e Infecciosa. Aunque la teoría excitotóxica es la más aceptada actualmente. (2) Según esta teoría hay un incremento extracelular del neurotransmisor glutamato provocada por un defecto en la proteína transportadora del Glutamato (EAAT2), que realiza su función en los astrocitos principalmente. (3) Para compensar este aumento de Glutamato se genera una variante de esta proteína transportadora (EAAT2B) la cual incrementa la entrada del neurotransmisor en la neurona causando toxicidad en el interior de la misma. (3) Dicha toxicidad permite la entrada de Calcio a la célula a través de los receptores (NMDA) y (AMPA). (3) La entrada excesiva de calcio en la célula genera radicales libres generando la muerte celular, causada por peroxificación lipídica, desnaturalización del ADN y disrupción mitocondrial. (4) Conforme este proceso va avanzando se va intensificando la atrofia muscular ya que van recibiendo gradualmente menos estímulos hasta que finalmente dejan de recibirlos y acaban por atrofiarse completamente. En diferentes imágenes diagnosticas se observa que la atrofia causada por la esclerosis lateral amiotrófica no solo afecta al componente motor, sino 5
que también afecta a áreas no motoras como en los lóbulos frontal, parietal y temporal de ambos hemisferios. (5)
En cuanto a los daños observables macroscópicamente en una resonancia magnética se observa que hay una degeneración de las columnas laterales en las astas ventrales (motoras) de la médula espinal, que a su vez provoca la atrofia muscular. (6) Lo que hoy en día aun no está claro es como las neuronas corticomotoras con exceso de calcio produzcan la muerte de las neuronas motoras de la médula espinal, o si las neuronas corticomotoras y las células del asta anterior de la médula espinal se degeneran independientemente como ocurre en la esclerosis lateral primaria (ELP) y en la atrofia muscular progresiva (AMP). (7) Las neuronas corticomotoras están situadas en la quinta capa del córtex motor (lóbulo frontal), tienen una única dentrita que llega hasta la primera capa del córtex motor, en las capas dos y tres genera una mayor ramificacion y arborización. Tiene un largo axón que se proyecta hacia la médula espinal. (8) Estas neuronas están situadas en el córtex frontal incluyendo áreas premotoras del lóbulo frontal y son las neuronas que coordinan la gran mayoría del movimiento voluntario. (9) En cuanto a la anatomía patológica de las neuronas se observa la presencia de gran cantidad de inclusiones en el citoplasma de las neuronas y en la glía circundante. La composición de las inclusiones no es la misma en todas las mutaciones, si no que va variando en función de la mutación sufrida. También es diferente si la mutación ha ocurrido como consecuencia de cualquier alteración, o si la mutación ha sido por el contrario esporádica. Pero lo que si se suele encontrar en la mayoría de dichas inclusiones es la proteína TDP-43, que se une al ADN y ARN e interviene en el metabolismo del ARN. (10)
Uno de los síntomas más universales de la esclerosis lateral múltiple son las fasciculaciones que aparecen en la primera etapa de la enfermedad, antes de que los signos de la falta de estímulos nerviosos sea apreciable. Fasciculacion se refiere a la activación intermitente de algunas o todas la fibras musculares de una o varias unidades motoras. (11) Las fasciculaciones fueron uno de los síntomas que antes se relacionaron con la enfermedad, y esto a permitido ver que tiene lugar como resultado de la excitabilidad de las neuronas motoras y es consecuencia de que hay una disfunción de las neuronas motoras. También demuestra que algunas fasciculaciones se originan en las zonas supraespinales. (11) Además en ciertos experimentos en los que se utilizan neuronas motoras con el axón seccionado se observan cambios en la duración de mAHP que podrían ser debidos a una señal trófica asociada con la actividad del musculo inervado y la vuelta de la misma al soma de la neurona motora (12) o un
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aumento de sinapsis como una respuesta compensatoria a desaferenzación de la neurona motora inferior. (13)
En cuanto al pronostico de la enfermedad el 50% de los afectados viven tres años de media desde el momento del diagnostico y las principales causas de muerte son la asfixia y los transtornos en la deglución. Y tan solo un 10% de los pacientes supera los 10 años de vida desde el momento del diagnostico. (14) Actualmente no se conoce tratamiento que frene a la enfermedad, en cambio, se ha comprobado que el uso de un fármaco llamado riluzol, bloquea la liberación presinaptica del glutamato y que podría alargar la vida del paciente en tres meses. (15)
CONCLUSIÓN
A lo largo de todo el ensayo se han mencionado todos los signos y síntomas que presentaba la paciente de 55 años del caso clínico. Balbuceo al hablar, manos rígidas y torpes debido a la lesión de las neuronas motoras superiores, que son las que precisan el movimiento, igualmente no puede usar las llaves o atarse los botones por la misma razón. Las extremidades son lo primero que se atrofia, solo ocurre en un lado, como en el caso clínico. Los esfínteres funcionan perfectamente ya que no se ven afectado por el ELA. Además la paciente del caso clínico coincide totalmente.
REFERENCIAS
(1) National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Motor Neuron Disease Fact Sheet.
December
10,
2014.
Available
online
at:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/motor_neuron_diseases/detail_motor_neuron_diseases.htm (2) (Lucia Mirelle A, Cristian M, et al. Esclerosis lateral amiotrofica: reporte de caso y revisión de la literatura. 2011 Revista de la facultad de Medicina Humana. Universidad Ricardo Palma, nº1 52 57. (3) Lucia Mirelle A, Cristian M, et al. Esclerosis lateral amiotrofica: reporte de caso y revisión de la literatura. 2011 Revista de la facultad de Medicina Humana. Universidad Ricardo Palma, nº1 52 57. (4) Maragakis NJ, Dykes-Horberg M, Rothstein JD. Altered expression of the glutamate transporter EAAT2B in neurological disease. Ann Nurol 2004;55:469.
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(5) Mezzapesa DM, D'Enrico E, Tortelli R, Distaso E, Cortese R, Tursi M, et al. Cortical thinnig and clinical heterogenety in amyotrofic lateral sclerosis. 2013. PLoS ONE 8:e80748, doi:10.1371/journal.pone.0080748. (6) Turner MR, Modo M. Advances in the application of MRI to amyotrophis lateral sclerosis. 2010. Expert Opin. Med. Diagn. 4, 483 - 496. doi:10. 1517/ 17530059. 2010. 536836. (7) Eisen A, Weber M. The motor cortex and amyotrophic lateral sclerosis. 2001. Muscle Nerve 24, 564 - 573. doi:10. 1002/ mus. 24132. (8) (Molyneaux BJ, Arlotta P, Menzes JR, Macklis JD. Neuronal subtype specification in the cerebral cortex. Nat. RevNeurosci. 8, 427 - 437. doi:10. 1038/ nrn2151. (9) Lemon RN. What drives corticospinal output?. 2010. F1000 Biol. Rep. 2: 51. (10) Marina MM, Genética, Anatomía Patológica, clínica y neuroimagen de la esclerosis lateral amiotrofica: Hacia un cambio en el paradigma en el estudio de las enfermedades neurodegenerativas. 2014. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia. Available online: http://www.generacionelsevier.es/wp-content/uploads/2014/05/Marina-Martinez.-Articulode-revision-ELA.pdf. (11) Carvalho M, Swash, M. Fasciculation potentials and earliest changes in motor unit physiology in ALS. 2013. J. Neurolog. Neurosurg. Psychiatry 84, 963 - 968. doi: 10. 1136/ jnnp - 2012 304545. (12) Czeh G, Galego R, Kudo N, Kuno M. Evidence for the maintenance of motoneurone properties by muscle activity. (1978) J. Physiol 281, 239 - 252. (13) Pullen AH, Sears TA. Trophism between C-type axon terminals and thoracic motoneurones in the cat. (1983) J. Physiol. 337, 373 - 388. (14) Eds RH, Brown JR, V Meininger, M Swash. Amyotrofic lateral sclerosis. 2000. British Medical Journal. 321. 7271. Pp: 1295. (15) Miller RG, Mitchell JD, Lyon M, Moore DH, Rilozol para la esclerosis lateral amiotrofica (ELA) / enfermedad de la motoneurona (EMN) Biblioteca Cochrane Plus, 2008. nº2. Oxford.
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