LAPORAN KASUS
A. IDEN IDENTI TITA TAS S PASIE PASIEN N
Nama Pasien
: Ny. K
Usia
: 80 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Babadan Ponorogo
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan
: menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Tanggal Masuk RS
: 24 Juni 2013
Tanggal Pemeriksaan
: 24 Juni 2013
No Rekam Medik
: xxxxx
B. ANAM NAMNESI NESIS S
Dilaku Dilakukan kan di poli poli ekseku eksekutif tif,, Balai Balai Besar Besar Keseha Kesehatan tan Paru Paru Masyar Masyaraka akatt (BBKPM) Surakarta pada tanggal 24 juni 2013
1. Keluhan Utama
: sesak nafas
2. Riwaya Riwayatt Penya Penyakit kit Sek Sekar arang ang
Pasien datang ke BBKPM dengan keluhan Batuk berdahak selama 2 minggu, minggu, dahak berwarna berwarna kuning, kuning, tidak berbau(-), berbau(-), darah(-), batuk di rasa terus menerus terutama pada pagi hari dan tidak berkurang pada posisi apapun. Batuk disertai sesak napas dan keringat dingin. Pasien juga mengeluh badan terasa teras a lemah dan gerah terus te rus menerus walaupun disaat cuaca dingin sekalipun, meriang (+), mual(+), muntah(-), Nafsu makan normal (+), berat badan menurun(-).
1
Frekuensi buang air kecil normal ± 3 x/hari, tidak nyeri atau panas saat berkemih, tidak bewarna merah dan tidak terdapat pasir pada urin. Buang air besar normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu •
Riwayat Asma
: Disangkal
•
Riwayat Maag
: Diakui
•
Riwayat Pengobatan OAT
: Disangkal
•
Riwayat Alergi Obat dan Makanan
: Disangkal
•
Riwayat Opname
: Disangkal
4. Riwayat Keluarga •
Riwayat Sakit Serupa
: Diakui. Pada suami
tapi sudah lama meninggal •
Riwayat Asma
: Disangkal
•
Riwayat Hipertensi
: Disangkal ( belum
pernah cek tensi sebelumnya ) •
Riwayat Diabetes Mellitus
: Disangkal
•
Riwayat Pengobatan OAT
: Disangkal
•
Riwayat Alergi Obat dan Makanan
: Disangkal
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan •
Adanya Penderita Batuk Lama
: Disangkal
•
Adanya Penderita Batuk Berdarah
: Disangkal
•
Mengikuti Pengobatan Rutin (OAT)
: Disangkal
•
Udara Dingin Pada Tempat Tinggal Pasien
: Disangkal
6. Riwayat Pribadi •
Kebiasaan Merokok
: Disangkal
•
Kebiasaan Minum Alkohol
: Disangkal
2
•
Kebiasaan Olahraga
: Disangkal.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
C. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada 24 Juni 2013)
1. Keadaan Umum
KU
: cukup
Kesadaran
: Compos Mentis
BB
: 40 kg
TB
: 148 cm
Gizi
: Cukup
2. Vital Sign
Tekanan Darah
: 163/95 mmHg
Nadi
: 112x / menit
Pernafasan
: 28 x / menit
Suhu
: 37.4 C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-) spider naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). b. Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya direct dan indirect (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). c. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). d. Telinga
3
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
e. Mulut Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris (+), lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-). f.
Leher Simetris, trakea di tengah, peningkatan JVP (-/-), pembesaran kelenjar getah bening (-/-), nyeri tekan (-/-), benjolan (-/-).
g. Thoraks Pulmo
Inspeksi : simetris, Palpasi : Fremitus taktil: Depan
Perkusi
normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
: Depan
Auskultasi
Belakang
Belakang Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
: Suara Dasar Vesikuler Depan
Belakang
4
+
+
+
+
+
+
Ronkhi: Depan
Belakang -
-
+
+
+
+
Wheezing : Depan
Belakang -
-
-
-
-
-
Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
: ictus cordis kuat angkat.
Perkusi
: 5
•
batas kiri atas
: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
•
batas kanan atas
: SIC II Linea Para Sternalis Dextra
•
batas kiri bawah
: SIC V 1 cm medial Linea Medio
Clavicularis Sinistra •
batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra (batas jantung terkesan normal)
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 reguler, bising jantung (-), gallop (-) murmur (-). h. Abdomen Inspeksi
: distensi (-), scar bekas operasi (-), pembesaran organ (-), venectasi (-)
i.
Auskultasi
: peristaltik usus dbn, metalik sound (-) .
Palpasi
: massa (-), nyeri tekan (-), defans muculer (-).
Perkusi
: timpani (-), pekak beralih (-)
Ekstremitas Oedema
sianosis
D. RESUME 1. ANAMNESIS
Sesak
nafas,kumat-kumatan,
bertambah
berjalan
sejauh
5
meter,beraktivitas dan saat batuk. berkurang bila istirahat dan saat tidak batuk. Batuk (+), dahak(+) warna kuning kental, keringat dingin(+), mual (+)
6
2. PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks rhonki Depan
whezing
Belakang -
-
+
+
+
+
: Depan
Belakang -
-
-
-
-
-
E. ASSESMENT
-
Bronkiektasis
F. POMR (Problem Oriented Medical Record) No
Daftar Masalah
Assessment
1.
Sesak, Batuk,
Bronkiektasi
berdahak,
Planning
Planning
Planning
Diagnosis
Terapi
Monitoring
- BTA SPS - EKG
- Drainase dahak
- Vital sign -
7
Keringat dingin mual TD 163/95
s Hipertensi dispepsia
Rhonki (+/+),
- DL -
- Kortikosteroi d ( MP 1-0-0) - Antibiotik azitromicin 1x500mg - Mukolitik ( DMP 3X1 tab - Salbutamol 1x2 mg - Lanzoprazol 1-0-0
G. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia
Ad fungsionam
: dubia
Ad sanationam
: dubia
8
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN A. Definisi
Bronkiektasis merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran bronkus yang abnormal dan menetap disebabkan kerusakan komponen elastis dan muscular dinding bronkus
Bronkiektasis berarti suatu dilatasi yang tak dapat pulih lagi dari bronchial yang disebabkan oleh episode pnemonitis berulang dan memanjang, aspirasi benda asing, atau massa ( mis. Neoplasma) yang menghambat lumen bronchial dengan obstruksi Bronkiektasis adalah dilatasi permanen abnormal dari salah satu atau lebih cabang-vabang bronkus yang besar b. Klasifikasi
Berdasarkan atas bronkografi dan patologi bronkiektasis dapat dibagi menjadi 3 yaitu :
9
1. Bronkiektasis silindris variasi ini mer upakan bronkiektasis yang paling ringan. Bentuk ini sering ditemukan pada bronkiektasis yang menyertai bronkitis kronik. 2. Bronkiektasis fusiform Bentuknya merupakan bentuk antara diantara bentuk tabung dan kantong. Istilah ini digunakan karena perubahan bentuk bronkus yang menyerupai varises pembuluh vena. 3. Bronkiektasis kistik atau sakular Merupakan bentuk bronkiektasis yang klasik, ditandai dengan adanya dilatasi dan penyempitan bronkus yang bersifat ireguler. Bentuk ini kadang-kadang berbentuk kista.
c. Etiologi
1. Infeksi 2. Kelainan heriditer atau kelainan kongenital 3. Faktor mekanis yang mempermudah timbulnya infeksi 4. Sering penderita mempunyai riwayat pneumoni sebagai komplikasi campak, batuk rejan, atau penyakit menular lainnya semasa kanakkanak. d. Patofiologi Bronkiektasis
10
e. Tanda dan Gejala
1. Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari, setelah tiduran dan berbaring. 2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan ) 3.
Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 – 300 cc, disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering mengandung bercak darah,dan batuk darah.
4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.
f.
Diagnosis Anamnesis
11
Didapatkan tanda dan gejalan bronkiektasis
Riwayat penyakit dahulu
Mungkin ada riwayat paru yang mendasari di masa kanak-kanak seperti pneumonia, batuk rejan, atau TB.Adapula gangguan turunan yang jarang ditemukan yaitu memiliki silia imotil ( kartagener = bronkiektasis dan dekstrokardi, silia defektif) atau defisiensi antitrypsin dan pada pasien dengan imunodefisiensi bias terjadi bronkiektasis
Pemeriksaan fisik
Pada bentuk ringan tanpa komplikasi, pemeriksaan fisik tidak akan menunjukkan gejala kelainan. Pada gejala yang lebih berat, Temuan klinis yang paling umum adalah adanya ronki pada auskultasi. Pada sebagian pasien bias terdengar mengi. jari tabuh bisa terjadi namun jarang. Sering ditemukan pada pasien bronkiektasis yang berlangsung lama. Jika terdapat infeksi, sering disertai demam
Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemerisaan Laboratorium. Pemeriksaan sputum meliputi Volume sputum, warna sputum, sel-sel dan bakteri dalam sputum. Bila terdapat infeksi volume sputum akan meningkat, dan menjadi purulen dan mengandung lebih banyak leukosit dan bakteri. Biakan
12
sputum dapat menghasilkan flora normal dari nasofaring, streptokokus pneumoniae,
hemofilus
influenza,
stapilokokus
aereus,
klebsiela,
aerobakter,proteus, pseudomonas aeroginosa. Apabila ditemukan sputum berbau busuk menunjukkan adanya infeksi kuman anaerob. 2. Pemeriksaan darah tepi. Biasanya ditemukan dalam batas normal. Kadang ditemukan adanya leukositosis menunjukkan adanya supurasi yang aktif dan anemia menunjukkan adanya infeksi yang menahun. 3. Pemeriksaan urin Ditemukan dalam batas normal, kadang ditemukan adanya proteinuria yang
bermakna
yang
disebabkan
oleh
amiloidosis,
Namun
Imunoglobulin serum biasanya dalam batas normal kadang bisa meningkat atau menurun. 4. Pemeriksaan EKG EKG biasa dalam batas normal kecuali pada kasus lanjut yang sudah ada komplikasi korpulmonal atau tanda pendorongan jantung. Spirometri pada kasus ringan mungkin normal tetapi pada kasus berat ada kelainan obstruksi dengan penurunan volume ekspirasi paksa 1 menit
atau
penurunan kapasitas vital, biasanya disertai insufisiensi pernafasan yang dapat mengakibatkan : •
Ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
•
Kenaikan perbedaan tekanan PO2 alveoli-arteri
•
Hipoksemia
•
Hiperkapnia
13
Pemeriksaan tambahan untuk mengetahui faktor predisposisi dilakukan pemerisaan : Pemeriksaan imunologi Pemeriksaan spermatozoa Biopsi bronkus dan mukosa nasal( bronkopulmonal berulang).
5. Pemeriksaan Radiologi. o
Foto dada PA dan Lateral Biasanya ditemukan corakan paru menjadi lebih kasar dan batas batas corakan menjadi kabur, mengelompok,kadang-kadang ada gambaran sarang tawon ( honey comb apeearance ) serta gambaran kistik dan batas-batas permukaan udara cairan. Paling banyak mengenai lobus paru kiri, karena mempunyai diameter yang lebih kecil kanan dan letaknya menyilang mediastinum,segmen lingual lobus atas kiri dan lobus medius paru kanan.
o
Pemeriksaan bronkografi Bronkografi tidak rutin dikerjakan namun bila ada indikasi dimana untuk mengevaluasi penderita yang akan dioperasi yaitu penderita dengan pneumoni yang terbatas pada suatu tempat dan berulang yang tidak menunjukkan perbaikan klinis setelah mendapat pengobatan konservatif atau penderita dengan hemoptisis yang masif. Bronkografi dilakukan setelah keadaan stabil, setalah pemberian antibiotik dan postural drainage yang adekuat sehingga bronkus bersih dari sekret.
14
Pasien dengan gejala klinis ditambah foto paru tidak menunjukkan bronkiektasis, pada HRCT akan tampak generalized appearance ( pada setengah lobus)
g. Diagnosis banding 1. bronchitis kronik, 2. tuberculosis paru, 3. abses paru, 4. adenoma paru, 5. karsinoma paru, 6.
fistula bronkopleural dengan emplema .
h. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah memperbaiki drainage sekret dan mengobati infeksi. Penatalaksanaan meliputi : a. Pengobatan obstruksi bronkus, misalnya dengan obat bronkodilator. Pengobatan hipoksia, dengan pemberaian oksigen. b. Pengobatan Hemoptisis misalnya dengan obat obat hemostatik. c. Pengobatan demam, dengan pemberian antibiotik dan antipiretik Pembedahan Tujuan pembedahan adalah untuk mengangkat (reseksi) segmen atau lobus yang terkena. Indikasinya pada pasien bronkiektasis yang terbatas dan resektabel, yang tidak berespon terhadap tindakan-tindakan konservatif
15
yang adekuat, selain itu juga pada pasien bronkiektasis terbatas, tetapi sering mengalami infeksi berulang atau hemoptisis yang berasal dari daerah tersebut. Pasien dengan hemoptisis masif seperti ini mutlak perlu tindakan operasi. i.
Komplikasi 1. bronchitis kronik, 2. pneumonia, 3. pleuritis, 4. efusi pleura, 5. abses metastasis di otak, 6. sinusitis, 7. kor pulmonal kronik, 8. gagal nafas, 9. amiloidosis.
16
DAFTAR PUSTAKA 1.
Emmons EE. Bronchiectasis. www.emedicine.com last update juni 2013. OâRegan AW, Berman JS. Baumâ s Textbook of Pulmonary Disease 7th Edition. Editor James D. Crapo, MD. Lippincott Williams & Walkins. Philadelphia. 2004. hal 255-274.
2. Benditt, JO. Lung and Airway Disorder: Bronchiectasis. www.merck.com last
update
juni
2013.
Anonymous.
Bronkiektasis.http://medicastore.com/med/detail_pyk.php, 2004 Hassan I. Bronchiectasis. www.emedicine.com. Last update januari 2013 3. Rahmatullah P. Bronkiektasis, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Editor Slamet Suyono. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2001. hal 861871. Alsagaff H, Mukty A. Bronkiektasis, Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press. Surabaya. 2006. hal 256-261 Barker AF. The New English Journal of Medicine : Bronkiektasis. 2002; 346:1383-1393. Wilson LM. Patofisiologi (Proses-Proses Penyakit) Edisi enam. Editor Hartanto Huriawati, dkk. EGC. Jakarta 2006. hal 737-740 4
17
4. Ketai LH. Infectious Lung Disease. Fundamental of Chest Radiology, 2nd Edition, Loren H. Ketai Richard Lofgren, Andrew J. Meholic, Elseiver Inc. hal 21
18
