Capítulo 01_Fisioterapia en Ginecología y Obstetricia

abreviaturas Fisioterapia en ginecología y obstetricia-urología y coloproctología EIAS: espina ilíaca anterosuperior. hCG: hormona gonadotrofina coriónica humana. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo. ICS: Internacional Continence Society. IU: incontinencia urinaria. IUE: incontinencia urinaria de esfuerzo. IUU: incontinencia urinaria de urgencia. IUM: incontinencia urinaria mixta.

EIPS: espina ilíaca posterosuperior. AIL: ángulo inferolateral del sacro. seg: segundos. Hz: hercios. ENTP: electroestimulación transcutánea del nervio tibial posterior. ms: milisegundos. PSA: antígeno prostático específico.

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Manuales FUDEN para la preparación de oposiciones de Fisioterapia

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Fisioterapia en ginecología y obstetricia-urología y coloproctología

Tema 1 FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. MODIFICACIONES MORFOESTÁTICAS DURANTE EL EMBARAZO. MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS. PREPARACIÓN AL PARTO. REEDUCACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA UROGENITAL DURANTE EL PUERPERIO. PROLAPSO UROGENITAL. VALORACIÓN, OBJETIVOS Y TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA.

Macarena López Aparicio Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación de Suelo Pélvico del H. U. de Guadalajara.

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FISIOTERAPIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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Índice

1. ANATOMOFISIOLOGÍA..........................................................................................5 1.1. Anatomía del abdomen.........................................................................................5 1.2. Anatomía de la pelvis............................................................................................8 1.3. Estructuras de unión y sostén............................................................................13 1.4. Fisiología abdominopélvica................................................................................14 2. MODIFICACIONES MORFOESTÁTICAS DURANTE EL EMBARAZO Y PATOLOGÍAS FRECUENTES.................................................15 3. MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS....................................................18 3.1. Estrategias primarias...........................................................................................18 3.2. Estrategias secundarias........................................................................................19 3.3. Estrategias terciarias............................................................................................19 4. PREPARACIÓN AL PARTO....................................................................................20 4.1 Etapas del parto...................................................................................................20 4.2. Características del parto......................................................................................21 4.3. Valoración.............................................................................................................22 4.4. Objetivos...............................................................................................................22 4.5. Preparación fisioterapéutica prenatal................................................................23 4.6. Trabajo de respiración durante el parto...........................................................24 5. REEDUCACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA UROGENITAL DURANTE EL PUERPERIO..................................................................................25 5.1. Definición puerperio...........................................................................................25 5.2. Valoración.............................................................................................................25 5.3. Objetivos...............................................................................................................26 5.4. Tratamiento fisioterápico....................................................................................26 6. PROLAPSO UROGENITAL....................................................................................31 6.1. Mecanismos de soporte......................................................................................31 6.2. Fisiopatología.......................................................................................................32 6.3. Gradación..............................................................................................................32 6.4. Valoración.............................................................................................................33

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6.5. Objetivos...............................................................................................................33 6.6. Tratamiento fisioterápico....................................................................................33 6.7. Tratamiento quirúrgico.......................................................................................36 7. BIBLIOGRAFÍA..........................................................................................................37

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1. ANATOMOFISIOLOGÍA 1.1. Anatomía del abdomen Es muy importante el estudio de la cavidad abdominal para entender determinados procesos fisiológicos como la respiración, la tos, la defecación y el parto. El abdomen es una cavidad cerrada que se encuentra delimitada por el diafragma, músculos del suelo pélvico y músculos que componen la pared abdominal en la región anterior, posterior y laterales. La cavidad abdominal se divide en dos partes: ■ Parte superior: donde se encuentran las vísceras abdominales (estómago, hígado, intestinos…). ■ Parte inferior: que contiene la porción terminal del tubo digestivo y órganos pelvianos. 1.1.1. Diafragma torácico El diafragma es un músculo que divide el tronco en dos regiones, separando las vísceras torácicas de las abdominales. Tiene forma de cúpula y se inserta en la columna vertebral (D12, L1, L2, L3), en las seis últimas costillas y en el esternón. Los fascículos horizontales del músculo transverso se entrecruzan con las inserciones diafragmáticas. El punto más elevado del diafragma es el centro frénico. Se encuentra sostenido por:

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■ Ligamento mediastinal que lo suspende de la base del cráneo y columna cervicodorsal. ■ Los pilares del diafragma lo tracccionan caudalmente. Estas tensiones no le permiten ascender o descender en exceso. El diafragma está formado por los siguientes pilares: ■ Principales, que se insertan en los cuerpos vertebrales y discos de L1 y L2 a la izquierda y de L1, L2 y L3 a la derecha. ■ Secundarios, se encuentran en la cara lateral de L2 y disco L1-L2 y se dirigen a la apófisis transversa de L1 formando el arco del psoas. ■ Tercer pilar, que va de la apófisis transversa de la L1 a la 12ª costilla, formando el arco del cuadrado lumbar. La inervación del diafragma proviene de los nervios frénicos que nacen a nivel de C3-C4. El diafragma es atravesado por el esófago, la aorta abdominal y la vena cava inferior (por lo que tiene una importante función en el retorno venoso del tronco y miembros inferiores) los nervios neumogástricos y el sistema linfático. Constituye el principal músculo inspirador; al contraerse durante la misma, el centro frénico desciende, empujando las vísceras abdominales inferiormente y permitiendo la entrada de aire en los pulmones. Cuando se relaja asciende, las vísceras vuelven a su posición inicial, facilitándose la salida de aire al exterior. Es importante señalar la acción antagonista-sinérgica de los músculos abdominales para el correcto funcionamiento del diafragma. 1.1.2. Músculos de la pared abdominal 1.1.2.1. Rectos del abdomen Se originan en el pubis y se insertan en los cartílagos costales de la quinta a la séptima costillas y apófisis xifoides. Su función es flexionar el tronco. Tomando como punto fijo la pelvis, aproximan el esternón a la pelvis, o el pubis al esternón, cuando el punto fijo es el tórax. Otra de las funciones de los rectos del abdomen es mantener el equilibrio postural junto a la musculatura paravertebral.

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1.1.2.2. Transverso del abdomen Es el músculo más profundo de los músculos de la pared abdominal. Se inserta en las apófisis transversas de las vértebras lumbares a través de la fascia toracolumbar; en el cartílago de las seis últimas costillas, en el labio interno de la cresta ilíaca, ligamento inguinal, EIAS. Sus fibras se dirigen de manera horizontal hacia delante, rodeando las vísceras abdominales hasta llegar al borde externo de los rectos abdominales, donde se inserta en los dos tercios superiores por detrás del recto abdominal y en el tercio inferior por delante, llegando a la línea alba y al tendón conjunto que finaliza en el pubis. Su contracción provoca una reducción del diámetro abdominal. Se activa de manera automática con el estornudo, tos, vómito, expulsión del feto, etc. Es también el principal estabilizador de tronco. 1.1.2.3. Oblicuos del abdomen Situados en el plano intermedio de la pared abdominal. El músculo oblicuo interno constituye la capa intermedia de los músculos anchos del abdomen, y el oblicuo externo, la capa superficial. La dirección general de sus fibras es oblicua hacia arriba y adentro, en el oblicuo interno; y abajo y adentro, en el oblicuo externo. El oblicuo interno se inserta a nivel de los cuatro últimos cartílagos costales, en la fascia toracolumbar a nivel de los segmentos lumbares bajos, cresta ilíaca, EIAS, ligamento inguinal y se dirige anteriormente hasta la línea alba, el pubis y la sínfisis del pubis, formando el tendón conjunto. El oblicuo externo se inserta en el borde inferior de las siete u ocho últimas costillas, línea alba y cresta ilíaca. Ambos participan en los movimientos de torsión de tronco, inclinación lateral y traslación. El oblicuo interno trabaja en sinergia con el transverso en la espiración. Las fibras anteriores del oblicuo externo colaboran con los rectos abdominales en la retroversión de pelvis. Los músculos de la pared abdominal están inervados por nervios espinales, desde T7 a L1. 1.1.2.4. Musculatura posterior del tronco La musculatura posterior del tronco se dispone en cuatro planos: plano profundo, formado por los músculos erectores de la columna (espinales), si-

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tuados en los canales vertebrales; plano medio, constituido por el serrato posterior superior y serrato posterior inferior; plano de los romboides mayor y menor y plano superficial, donde estaría el dorsal ancho. Los espinales son músculos extensores de la columna vertebral. El serrato posterosuperior eleva las primeras costillas, es un músculo inspirador, mientras que el serrato posteroinferior desciende las 4 últimas costillas y participaría en la inspiración. Los romboides elevarían y aproximarían la escápula. El dorsal ancho participa sobre todo en los movimientos del miembro superior, es aductor y rotador interno. Otros músculos importantes en la zona lumbopélvica serían el psoas y cuadrado lumbar. 1.2. Anatomía de la pelvis 1.2.1. Estructuras internas 1.2.1.1. Vejiga La vejiga está situada en la cavidad pélvica, por detrás del pubis y por delante del útero. Es un órgano que varía su morfología en función de la cantidad de orina que contenga, del sexo y la edad. En ella se distinguen tres caras (superior, anteroinferior y posteroinferior), tres bordes (dos laterales y uno posterior) y tres ángulos (dos laterales y uno anterior o vértice). La vejiga esta rodeada internamente por una capa mucosa. Externamente a ella se encuentra el músculo detrusor, formado por tres capas de fibras musculares lisas entrelazadas. En el cuello de la vejiga se sitúa el músculo esfínter interno vesical. En la cara interna de la capa mucosa se encuentran tres orificios (trígono vesical): dos orificios (laterales) de entrada de los uréteres y el orificio de salida de la uretra. En el interior de esta capa mucosa se encuentran muchas terminaciones nerviosas que participan en cierre del esfínter interno y en la detección del grado de llenado vesical. Los músculos de la vejiga, son de fibra lisa e involuntarios, ya que están inervados por fibras del sistema autónomo. La función de la musculatura será almacenar la orina cuando sus fibras están relajadas y expulsar la orina hacia la uretra en la micción, cuando sus fibras se contraen.

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Los medios de fijación que presenta la vejiga son: ■ El peritoneo, anterior y lateralmente. ■ El ligamento umbilical medio, desde el ángulo anterior de la vejiga hasta el ombligo. ■ El ligamento umbilical lateral. ■ El ligamento pubovesical, desde la sínfisis del pubis hasta el cuello de la vejiga. Su inervación simpática procede de L1-L2 del plexo hipogástrico inferior o pélvico. La inervación parasimpática procede de S2-S4 a través del plexo hipogástrico inferior y el plexo vesical. Cuando la vejiga almacena 200-300 ml se inicia el reflejo de micción (deseo de orinar), pero la vejiga puede acumular hasta 500 ml de líquido, llegando a alcanzar hasta los dos litros en algunas ocasiones, como NAV 10 por ejemplo en un postoperatorio, cuando existen alteraciones del vaciamiento. 1.2.1.2. Uretra Es el conducto mediante el cual la orina acumulada en la vejiga sale al exterior. Es muy importante conocer su trayecto, ya que una alteración del mismo constituye una de las principales causas de incontinencia urinaria. Su trayecto se dirige desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, su dirección es ligeramente oblicua hacia caudal y anterior, vertical y casi paralela a la vagina, formando una ligera curva cóncava anteriormente. Se encuentra situada por delante de la vagina y su extremidad exterior es el meato urinario, situado entre el clítoris y la vagina. La uretra consta de dos esfínteres. El más próximo a la vejiga es el esfínter interno. Éste es un músculo liso, involuntario, reflejo e inervado por el sistema nervioso autónomo. Normalmente está contraído para evitar que la orina salga al exterior. Cuando el detrusor se contrae para expulsar la orina, este esfínter se relaja y se abre. El esfínter externo se encuentra más caudalmente. Este músculo es voluntario y se abre para expulsar la orina al exterior.

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La inervación de la uretra proviene del plexo hipogástrico inferior y nervio pudendo. 1.2.1.3. Ovarios El ovario es la glándula genital de la mujer, siendo a la vez el sitio de formación del óvulo y de importantes secreciones endocrinas. Se encuentra en contacto con la pared lateral de la pelvis menor, en la fosa ovárica, entre las arterias ilíacas externa e interna y por detrás del ligamento ancho del útero. La situación del ovario puede variar según la postura, la edad, la repleción de los intestinos… El ovario posee una estructura polimorfa. En él se pueden diferenciar: ■ Una porción cortical, externa, formada por un estroma conjuntivo denso que contiene los folículos ováricos en los diferentes estadios de su evolución. ■ Una porción medular, más interna, constituida por un tejido conjuntivo laxo que contiene, aparte de los vasos y los nervios, algunos restos embrionarios y, sobre todo, la rete ovaris. Como medios de fijación en el ovario se encuentran: el ligamento úteroovárico, el ligamento tubo-ovárico, el mesoovario y el ligamento suspensorio del ovario que es el principal medio de fijación. La inervación proviene del plexo ovárico. 1.2.1.4. Trompas uterinas Se dirigen desde el borde superior de los ligamentos anchos del útero hasta la superficie del ovario. En ellas se distinguen de medial a lateral: el istmo, la ampolla y el pabellón tubárico, que es el segmento más externo y se adhiere al polo superior del ovario. Su estructura está formada por cuatro túnicas: una serosa peritoneal, una subserosa ricamente vascularizada, una muscular y una mucosa. Los medios de fijación de la trompa son el mesosálpinx que la une al ligamento ancho y el ligamento tubo-ovárico. Son las encargadas de transportar el óvulo desde el ovario hasta el útero. Su inervación procede de los plexos ováricos y uterovaginal. 10

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1.2.1.5. Útero Es el órgano encargado de contener el óvulo fecundado y de expulsarlo cuando alcanza su desarrollo completo. Se divide en dos partes: el cuerpo (fondo e istmo) y el cuello del útero. En él se pueden distinguir tres capas: la más externa es el perimetrio (formado por peritoneo), después el miometrio (capa muscular), y la más interna es el endometrio (es una capa mucosa). El interior de útero es hueco, tiene forma de triángulo y tiene tres orificios, dos que corresponden con las trompas y el orificio externo. Existen dos tipos de fijación del útero: de sostén y de suspensión. Los elementos de sostén son el periné y unas condensaciones subperitoneales de la fascia pélvica, que son las siguientes: ■ Ligamento uterosacro, se dirige desde la cara posterior del cuello uterino, pasando por las caras laterales del recto, hasta la cara anterior de las dos primeras vértebras sacras. ■ Ligamento cervical transverso, se dirige desde el cuello uterino hasta las paredes laterales de la pelvis. ■ Pliegue uterovesical, prolongación de los ligamentos pubovesicales que llegan hasta el cuello uterino. Los elementos de suspensión son: ■ El ligamento ancho del útero (repliegue del peritoneo). ■ El ligamento redondo del útero (va desde el cuerno uterino hasta los labios mayores). La inervación proviene del plexo uterovaginal, constituido por los nervios uterinos. 1.2.1.6. Vagina Se encuentra situada entre el cuello del útero y los genitales externos. Se relaciona anteriormente con la vejiga y la uretra; a los lados, con los músculos elevadores del ano, la fascia visceral de la pelvis y los uréteres; posteriormente con el ano, el recto y la bolsa rectouterina. La inervación procede del plexo uterovaginal y del nervio pudendo. 11

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1.2.1.7. Recto Es la parte final del tubo digestivo, está situado entre el colon sigmoide, en la zona proximal y el ano, en la zona distal. La pared consta de cuatro capas, que de superficial a profundo se denominan: serosa, muscular, submucosa y mucosa. Está inervado principalmente por ramas del plexo pudendo. 1.2.1.8. Ano Es el orificio externo del conducto terminal del tubo digestivo. El esfínter externo del ano se relaciona por detrás con el cóccix mediante el rafe ano-coccígeo, y anteriormente con el centro tendinoso del periné. El ano atraviesa ventralmente la capa de los músculos elevadores y está rodeado por dos músculos, el esfínter interno y el externo. El esfínter interno del ano es un músculo liso de carácter visceral (reflejo), mientras que el esfínter externo es un músculo estriado que puede contraerse o relajarse de manera voluntaria. 1.2.2. Estructuras externas 1.2.2.1. Órganos genitales externos Formados por los labios mayores y menores de la vulva, el vestíbulo vaginal y el clítoris. Los labios mayores son dos salientes carnosos alargados que limitan y mantienen cerrada la hendidura vulvar. Normalmente cubren a los labios menores. Los labios menores son dos finos repliegues cutáneos de borde irregular. Por delante se desdoblan formando el clítoris. Delimitan el vestíbulo vaginal. El vestíbulo vaginal es el espacio situado entre los labios menores, que contiene los orificios de la uretra y de la vagina, y los conductos de las glándulas vestibulares mayores y menores. El clítoris es un órgano eréctil situado en la reunión de los labios menores por delante. Consta de una raíz y de un cuerpo, que está integrado por dos pilares, dos cuerpos cavernosos y un glande, cubierto por un prepucio (el glande es la porción mejor inervada del clítoris).

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Los bulbos del vestíbulo y clítoris tienen una inervación simpática (nervios vaginales) y parasimpática (nervios espinales sacros segundo y tercero). La inervación aferente sensitiva de la región anterior es recogida por el nervio ilioinguinal y la rama genital del nervio genitofemoral. El nervio dorsal del clítoris, recoge también la sensibilidad del clítoris, el prepucio del clítoris y la porción craneal de los labios menores. La región posterior está inervada por el nervio perineal y el nervio cutáneo femoral posterior. 1.3. Estructuras de unión y sostén El suelo pélvico tiene varias funciones: cierre de la pelvis ósea inferiormente, estabilidad lumbopélvica, continencia, sostén de las vísceras pélvicas, permite la micción, defecación y parto; y también tiene mucha importancia en las relaciones sexuales. Las estructuras que se definen a continuación forman el suelo pélvico. 1.3.1. Fascias y ligamentos La fascia endopelviana cubre a la vejiga, al recto, parte inferior del útero y la vagina, ayudando así al sostenimiento de estas estructuras. Delancey describió tres niveles (I el superior, II y III el inferior). En el nivel I estarían los ligamentos cardinales y los ligamentos uterosacros. En el nivel II las fascias pubocervical y rectovaginal, y en el nivel III se encontraría una fusión de tejidos fasciales. 1.3.2. Músculos La musculatura del suelo pélvico se puede estructurar en tres planos: ■ Plano superficial • Centro tendinoso del periné: lugar donde se cruzan todos los músculos superficiales del suelo pélvico. • Bulbocavernoso: se dirige desde el clítoris al núcleo fibroso central del periné. • Isquiocavernoso, desde el pubis hasta el isquion. • Transverso superficial, desde los dos isquiones al núcleo fibroso central del periné.

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• Esfínter estriado del ano: rodea el canal anal. ■ Plano medio • Transversos profundos del periné: se dirigen desde las ramas isquiopúbicas al centro tendinoso del periné. • Esfínter externo de la uretra: este músculo rodea la uretra por su parte inferior. ■ Plano profundo • Elevador del ano: está formado por distintos haces dispuestos en forma de herradura rodeando los orificios de las vísceras. En este músculo predominan las fibras de contracción lenta, no voluntarias, lo que hace que mantenga un tono constante permitiendo el sostén de las vísceras pélvicas. • Isquiococcígeo, este músculo está situado detrás del elevador del ano y en el mismo plano, se dirige desde la espina ciática hacia el sacro y el cóccix. 1.4. Fisiología abdominopélvica La presión intraabdominal aumenta en la mayoría de las actividades de la vida diaria (saltar, correr, reír, toser…). Este aumento de presión repercute en la columna vertebral, vísceras abdominales y pélvicas, musculatura abdominal y suelo pélvico. El diafragma, transverso del abdomen y suelo pélvico se contraen de manera automática antes de realizar un esfuerzo para garantizar la estabilidad lumbopélvica y la continencia. En algunas situaciones, como el embarazo y el parto, estos músculos pueden perder su tono y su fuerza, por lo que se reducirá la eficacia de este mecanismo automático. Esto podrá dar lugar a una inestabilidad de la columna vertebral, lumbalgia, incontinencia y prolapso. La postura del individuo, la posición de la columna y del compartimento abdominal influyen directamente en la dirección de las presiones. Durante cualquier esfuerzo, en condiciones normales, la presión intraabdominal se desplaza hacia la región posterior, es decir, hacia el sacro, cóccix y la plataforma de los elevadores. Estas estructuras son muy resistentes y están preparadas para soportar las presiones. Cuando la columna vertebral no se encuentra alineada correctamente las presiones se dirigen hacia la zona anterior, es decir, hacia la vejiga, músculos pequeños, los cuales no están preparados para recibir 14

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estas presiones, por lo que a largo plazo este mecanismo podrá ocasionar disfunciones del suelo pélvico (incontinencia, prolapso…). 2. MODIFICACIONES MORFOESTÁTICAS DURANTE EL EMBARAZO Y PATOLOGÍAS FRECUENTES A continuación se describen los cambios que el embarazo ocasiona en los distintos sistemas de la mujer: ■ Sistema cardiovascular En el embarazo es frecuente la aparición de edemas y varices, puede ser debido a que la progesterona produce relajación de la musculatura vascular, enlenteciendo el flujo y favoreciendo así la estasis venosa, además, puede deberse al aumento de la presión intraabdominal por el crecimiento del útero, al aumento de volumen sanguíneo y a la presencia de válvulas incompetentes. ■ Sistema respiratorio El aumento progresivo del volumen uterino ejerce una presión y desplazamiento de las vísceras abdominales comprimiendo al diafragma, y evitando que se produzca una expansión completa del tórax. El aumento de progesterona estimula los centros respiratorios y se produce un aumento del consumo de oxígeno. ■ Sistema urinario En el embarazo la uretra aumenta su longitud y la presión de cierre uretral se reduce. La progesterona disminuye el tono de las fibras musculares lisas de la uretra; esto justificaría la elevada prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo. La vejiga urinaria asciende, se desplaza anteriormente localizándose en el abdomen y no en la pelvis. Su capacidad se verá disminuida a medida que la presión del útero aumenta. Se produce también un descenso del cuello vesical y un aumento de su movilidad durante las maniobras de Valsalva que tiende a persistir tras el parto. En el embarazo aumenta la frecuencia miccional. En condiciones normales, el número de micciones al día suele estar entre cuatro y seis, y es raro que ocurran por la noche. Por lo tanto, la frecuencia está alterada cuando se orina más de siete veces al día o más de una vez por la noche, lo que al

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final del embarazo puede ser debido a la presión del útero sobre la vejiga. La nicturia se produce por el aumento en la producción de orina durante la noche, como consecuencia de la movilización, al cambiar de posición; de los líquidos retenidos durante el día en los miembros inferiores. La etiología de la incontinencia urinaria de esfuerzo durante el embarazo incluye, por tanto, numerosos factores: descenso de la presión de cierre uretral por causas hormonales, cambios biomecánicos, distensión abdominal, aumento de la presión ejercida sobre la vejiga por el crecimiento del útero o necesidad de una mayor estabilidad pélvica. ■ Sistema gastrointestinal Es muy frecuente que la mujer embarazada presente en las primeras semanas de embarazo náuseas y vómitos matutinos, debido a la secreción hormonal de hCG (gonadotrofina coriónica humana, producida en el embarazo por el embrión) y a un aumento de estrógenos. El estreñimiento aparece con frecuencia. El útero aumenta su tamaño, lo que provoca un desplazamiento de las asas intestinales y del estómago. Esto sumado a la disminución del tono, debido a la progesterona, que enlentece el movimiento del alimento a través del sistema digestivo, hace que el tiempo de evacuación se prolongue ocasionando estreñimiento y hemorroides. La mujer embarazada también presenta con frecuencia pirosis, debido a la relajación del cardias, que hace que el ácido clorhídrico presente en el estómago refluya hacia el esófago. ■ Sistema metabólico En el embarazo aumenta la concentración de glucosa para aportar energía suficiente al feto. Este aumento de glucosa produce un ascenso de los niveles de insulina, lo que garantiza un aporte adecuado de glucosa al feto. Esto es debido al efecto del lactógeno placentario, cuya finalidad es ahorrar hidratos de carbono a la madre, utilizar menos glucosa en el músculo esquelético, garantizando así el aporte de glucosa al feto, imprescindible para su desarrollo. En el embarazo aumenta también la concentración de lípidos y ácidos grasos libres. Estos cambios también son producidos por la acción del lactógeno placentario, que garantiza a la madre el aporte de ácidos grasos libres como fuente de energía.

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■ Sistema musculoesquelético La relaxina aumenta en el embarazo, lo que aumentaría la laxitud de los ligamentos y un sobreestiramiento de los mismos, GAL 02 lo que podría estar relacionado con el aumento del riesgo de padecer dolor pélvico. En el embarazo se produce un desplazamiento anterior del centro de gravedad debido al útero gravídico acentuándose la curvatura lumbar, y una distensión o relajación de la musculatura abdominal, lo cual puede ser fuente de dolor en la embarazada debido a las modificaciones posturales. Un síndrome muy común en la mujer embarazada es el síndrome del piriforme, en el que se produce un dolor similar al de la ciática que puede aparecer en reposo o también durante la defecación. Aparece dolor a nivel lumbar, nalga, cadera y parte posterior del muslo que puede deberse a la activación de los puntos gatillo del piriforme, a un atrapamiento nervioso y vascular por este músculo, a nivel del agujero ciático mayor; o también puede producirse por la disfunción de la articulación sacroilíaca. Los síntomas se agravan con la sedestación, por una posición prolongada en flexión, aducción y rotación interna de cadera y por el movimiento, debido al espasmo o contractura muscular del piramidal. Es frecuente encontrar dolor en la parte inferior del abdomen o en la fosa ilíaca causados por la excesiva tensión en el sistema suspensorio del útero durante el embarazo, debido al crecimiento uterino y a la acción de la hormona relaxina. El aumento de calambres en el embarazo puede ser debido a la carencia de calcio, la isquemia, compresión nerviosa, retención de líquidos o falta de ejercicio. Los músculos más afectados suelen ser los gemelos. ■ Cambios en la piel En el embarazo es frecuente la aparición de estrías, sobre todo en el abdomen, nalgas y a veces en las mamas, debidas a la distensión que sufre la piel por el rápido aumento de tamaño del abdomen, senos, etc. También puede aparecer un aumento en la pigmentación de la piel, en la cara, mamas, línea alba, ocasionado por un aumento de la hormona hipofisaria, que es estimulante de los melanocitos, favorecido por la progesterona y los estrógenos.

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■ Cambios psicológicos y emocionales Durante el embarazo se pueden producir cambios de humor, esta inestabilidad emocional puede ser atribuida a los cambios hormonales así como a la inquietud ante el hecho de concebir una vida . 3. MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS 3.1. Estrategias primarias Se aplicarán las siguientes estrategias con el objetivo de modificar los factores de riesgo que pueden aparecer antes del parto: ■ Realizar cesáreas en mujeres con factores de riesgo inmodificables: con antecedentes familiares de incontinencia urinaria, hipermovilidad uretral durante el embarazo, hiperlaxitud ligamentaria, incontinencia anal, prolapsos o incontinencia urinaria grave, antes o durante el embarazo. ■ Reeducación postural de la embarazada para evitar las disfunciones del suelo pélvico. Para ello se realizarán estiramientos, se trabajará la movilidad articular, se tonificará el transverso del abdomen, músculos posteriores del tronco y suelo pélvico. ■ Evitar el estreñimiento, ya que las maniobras de Valsalva continuadas en el tiempo pueden repercutir en el suelo pélvico dañándolo. Las estrategias para prevenir el estreñimiento son: ■ Realizar un empuje en espiración en la defecación. • Sentarse con una postura correcta para la evacuación, espalda recta y pies apoyados en una banqueta, de manera que el empuje se dirija hacia la parte posterior del suelo pélvico y el ano, para que la evacuación se produzca con más facilidad. • Realizar actividad física, llevar una alimentación equilibrada y tener un aporte hídrico adecuado. ■ Según Vendittelli, el masaje perineal reduce el número de desgarros o episiotomías. El protocolo recomendado es el masaje durante 5-10 minutos al día comenzando entre 6-10 semanas antes del parto.

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3.2. Estrategias secundarias Las estrategias secundarias se centran en las técnicas obstétricas que reducen el daño del suelo pélvico durante el parto vaginal. ■ Episiotomía restrictiva frente a episiotomía protocolaria: se debería realizar la episiotomía en aquellos casos que fuera necesaria, sin practicarla de forma sistemática. ■ Parto espontáneo frente a parto con fórceps, ya que la extracción fetal con fórceps aumenta el riesgo de complicaciones fetales y lesiones perineales. ■ Es preferible la extracción con ventosas frente a la extracción con fórceps, ya que el uso de ventosas disminuye la incidencia de convulsiones neonatales, de lesiones perineales y además disminuye la necesidad de asistencia ventilatoria del recién nacido. Es menos frecuente la aparición de incontinencia fecal en aquellas mujeres en cuyo parto se utilizaron ventosas que en las que se utilizó fórceps. ■ La sujeción del núcleo fibroso central del periné durante la expulsión puede participar en la prevención de las lesiones del suelo pélvico. ■ Realizar una primera fase expulsiva pasiva. Esta fase se caracteriza por el cese del dolor de la dilatación cervical, teniendo la mujer en este período un tiempo de recuperación. El feto desciende pasivamente, sin la necesidad de empujar, y cuando llega a la región vulvar los deseos de empujar aumentan, siendo en este momento la presión y la distensión de los músculos del suelo pélvico máximas. Aquí comenzaría la fase expulsiva activa. ■ Realizar pujo en espiración (evitar pujo en Valsalva). ■ Controlar la postura en el parto, ya que ésta influye en la salida del feto. No existe una única postura durante el parto, se debe evaluar aquella que más favorezca la salida del feto de manera individual en cada mujer, 3.3. Estrategias terciarias En esta fase hay que valorar las posibles lesiones provocadas por el parto y evitar que se produzcan complicaciones posteriores. Para ello se deberá llevar a cabo:

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■ Tratamiento de la episiotomía. ■ Reeducación abdominolumbopélvica, para ello se realizará: una exploración de los músculos abdominales y del suelo pélvico, una valoración funcional de la pelvis y una exploración del coxis, buscando el grado de afectación de cada una de las estructuras en base a la planificación del tratamiento. 4. PREPARACIÓN AL PARTO 4.1 Etapas del parto El parto se desarrolla en dos fases: ■ Fase de dilatación: esta fase finaliza cuando se han alcanzado diez centímetros de dilatación. Durante la misma se producen contracciones del útero, inicialmente rítmicas y regulares y que progresivamente irán aumentando en frecuencia e intensidad. Entre las contracciones existen períodos de calma total, que a medida que avanza el parto se hacen más cortos. Este período puede durar de una a varias horas. La función de las contracciones es dilatar el cuello del útero y la dilatación de la vagina, facilitando el descenso del feto, pasando primero por el estrecho superior y después por la pelvis menor. En la pelvis menor es donde se produce el encajamiento. ■ Fase de expulsivo: debido a la presión que la cabeza del feto ejerce a nivel del periné se provoca una contracción refleja del útero, dando lugar al reflejo expulsivo. Las contracciones uterinas se harán casi incontrolables (en este momento la mujer siente “deseos de empujar”). Esta presión de la cabeza en el suelo pélvico junto con las contracciones del útero provocan la ampliación del periné, que tiene lugar en dos etapas: primero la posterior y después la anterior, que es la última etapa antes del nacimiento del bebé. En una primera etapa, la presentación desciende siguiendo la dirección del sacro y llega hasta el cóccix, llevándolo hacia atrás (retropulsión), la región anal se abomba, produciéndose una apertura del orificio anal (distensión o aumento de la región posterior del periné). La retropulsión del cóccix se verá limitada. En la segunda etapa, que consiste en el aumento o distensión de la región anterior del periné, el feto sigue la forma cóncava de la parte anterior del sa-

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cro, atraviesa el orificio formado por los elevadores del ano y se produce un aumento de la región anterior del periné. La distancia entre el ano y la vulva, durante estas dos etapas, pasa de 3 a 8 cm. La presentación más frecuente del feto es la presentación cefálica (de cabeza), aunque existen otras formas de presentación menos frecuentes (de nalgas, de hombro…). 4.2. Características del parto 4.2.1. Importancia de la postura en el parto Uno de los primeros investigadores en relación a la postura en el parto fue Engelmann, en 1882, quien observó que las mujeres cambiaban constantemente de postura en el parto, evitando la posición supina. En el mundo occidental, la utilización de la posición supina en los partos, comenzó en Francia en el siglo XVII. Esta postura es considerada como la menos adecuada para dar a luz. En la primera etapa del parto (fase de dilatación), la posición vertical disminuye el tiempo requerido para la dilatación. El movimiento aumenta la intensidad de las contracciones, mejora la satisfacción de las mujeres y disminuye el dolor lumbosacro. Durante la segunda etapa del parto (fase expulsiva), las posiciones verticales disminuyen el tiempo de expulsión y el uso de instrumentos. La posición de cuclillas favorece la salida del feto por la gravedad, tiene menor riesgo de compresión de la aorta y de la vena cava y reduce el riesgo de hipotensión. Además, esta posición aumenta las dimensiones de la pelvis y con ella la fuerza de contracción del útero y de los abdominales es más efectiva. Sin embargo, esta posición puede aumentar las complicaciones maternas. Según los estudios de Allahbadia et al. y de Tuerner et al., la incidencia de lesiones perineales es mayor en cuclillas que en supino. En cuanto a la posición ginecológica semiinclinada no hay consenso en el riesgo de padecer desgarros o laceraciones perineales. En la posición de rodillas o cuadrupedia, se muestra una reducción de las lesiones perineales, puede ser debido a que el espacio subpúbico aumenta en esta postura, liberando así la presión sobre el centro perineal. También es una postura recomendada para las presentaciones occipitoposteriores, ya que facilita la rotación de la cabeza.

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Otra posición estudiada es la posición de Sims o lateral. Irwin señaló en 1978 las ventajas de esta postura: reduce el riesgo de hipotensión al aliviar la compresión de la vena cava, disminuye la pérdida de sangre, reduce el número de episiotomías. Esta postura está recomendada en mujeres con venas varicosas o con lesiones previas de la articulación sacrococcígea. Las desventajas serían: dificultad para usar fórceps y para la realización de la episiotomía. En conclusión, cada mujer es diferente y por ello habrá que estudiar cuál es la mejor postura para cada una de ellas según sus circunstancias individuales. 4.2.2. Parto con epidural La analgesia epidural en el parto tiene dos efectos importantes: ■ Reduce la secreción natural de oxitocina, por lo que es necesario su administración por vía intravenosa. ■ Inhibe los deseos urgentes de empujar, por lo que los pujos se realizarán de manera controlada. Se recomienda realizar los pujos en espiración, una vez que la presentación se encuentre a nivel vulvar. 4.3. Valoración Se recomienda empezar con las clases de preparación al parto durante el segundo trimestre. Es importante mantener el estado físico antes del parto para evitar posibles lesiones y mejorar el tiempo de recuperación. 4.4. Objetivos Los objetivos de la preparación física para el parto son los siguientes: ■ Reducir las molestias y secuelas posparto. ■ Romper el círculo miedo-tensión-dolor. ■ Aportar movilidad a las articulaciones. ■ Mantener la musculatura en buen estado. ■ Mantener el tronco con una correcta alineación. ■ Evitar el estreñimiento y activar la circulación. ■ Mejorar la actuación de la embarazada durante el parto.

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4.5. Preparación fisioterapéutica prenatal La preparación física al parto debe incluir: ■ Entrenamiento aeróbico: andar, nadar,… El ejercicio debe ser suave. La paciente no debe fatigarse durante la realización del mismo. ■ Movilización de la pelvis y corrección postural. ■ Fortalecimiento de la musculatura de miembros inferiores y superiores. ■ Fortalecimiento de la musculatura abdominal y de suelo pélvico. ■ Estiramientos analíticos y globales, incluyendo estiramientos de la musculatura del suelo pélvico. ■ También resultan útiles las técnicas de relajación para reducir la ansiedad y el dolor que puedan aparecer a lo largo de todo el proceso. Los ejercicios de preparación al parto se podrán realizar de manera individual o en grupo. Las primeras clases irán orientadas al reconocimiento de la musculatura, realizando la contracción del suelo pélvico en distintas posiciones (supino, decúbito lateral, sedestación, bipedestación…). La pelvis es una zona muy importante a la hora de realizar los ejercicios, ya que es aquí donde se encuentra alojado el feto durante todo el embarazo y es también el lugar de paso en el momento del parto. La posición de la pelvis en el parto favorece la progresión del feto. Por ello, la mujer embarazada deberá conocer su pelvis (su forma, tamaño, movimientos…). En ocasiones, los movimientos de la pelvis se encuentran bloqueados, por eso es fundamental trabajar estos movimientos antes del parto: anteversión y retroversión, nutación y contranutación, contribuyendo el aumento de la producción de relaxina durante el embarazo a favorecer el trabajo de desbloqueo. Durante el embarazo, se deberá trabajar la posición de la columna vertebral, tratando de conseguir una correcta alineación de la misma y, a la vez, integrarla en el esquema corporal de la mujer. También es muy importante el ejercicio de los músculos abdominales, para equilibrar el sistema lumbopélvico y ayudar a la salida del feto durante el parto. Nunca deben trabajarse de forma concéntrica, para evitar lesiones del suelo pélvico o diástasis. Los abdominales se trabajarán a la vez que la musculatura del suelo pélvico, con elongación de columna y durante el tiempo espiratorio.

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Por último, se trabajará el suelo pélvico con el fin de mejorar el tono y la fuerza de la musculatura, así como aumentar la elasticidad y flexibilidad de la zona mediante masajes.

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Durante las últimas semanas del embarazo, el objetivo es mejorar el movimiento y el automatismo perineal, aprender a relajar la zona perineal y el control de la estabilidad lumbopélvica. A veces la mujer embarazada tiene que seguir un programa individual con el fisioterapeuta: cuando aparecen disinergias musculares, inversión de la orden perineal (contracción de los abdominales en lugar del suelo pélvico), cuando la mujer tiene incontinencia urinaria o cuando existe hipotonía de los músculos del suelo pélvico. El tratamiento fisioterápico aplicado en estos casos consiste en técnicas manuales y biofeedback. 4.6. Trabajo de respiración durante el parto Es importante enseñar a la mujer embarazada técnicas que le ayuden a realizar una respiración lenta y profunda para aumentar el aporte de oxígeno al feto. La primera etapa del parto consta de una fase preparatoria, en la que el cuerpo se prepara para la contracción; una fase activa, cuando la contracción es máxima y una fase de recuperación, en la que la contracción desciende. Cuando las contracciones se vuelven más intensas, las mujeres que no han trabajado su respiración tienden a bloquearse y a hiperventilar. En esta etapa la mujer deberá respirar de manera tranquila, profunda pero suave y con pausas entre la inspiración y la espiración. La segunda etapa del parto se divide en la fase expulsiva pasiva y la fase expulsiva activa. En la fase expulsiva pasiva el dolor desaparece, el feto desciende pasivamente hasta llegar a la región vulvar y a la musculatura del suelo pélvico, y es aquí cuando los deseos de empujar aumentan. En este momento es cuando entran en acción los músculos abdominales (fase expulsiva activa). Se puede decir que en la primera fase expulsiva pasiva la mujer no debe empujar activamente. Hay que favorecer los cambios posturales, la verticalidad, la movilización de los ilíacos y la respiración. Ésta debe consistir en suspiros suaves, profundos, largos, pronunciando alguna vocal, con soplidos largos y sonoros,…La respiración en esta fase será más rápida y difícil.

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La última fase del parto o expulsivo, estaría caracterizada por unos deseos incontrolables de empujar (pujos), que provocan una contracción muy fuerte del músculo uterino (reflejo de expulsión). El pujo en espiración hace que el pulmón y el diafragma asciendan entrando en juego sólo el músculo uterino, ayudado por la zona más baja y profunda de los abdominales (haces anteriores e inferiores del recto mayor y del oblicuo menor). El pujo en espiración supone una compresión más progresiva de la musculatura del periné que si se realiza el pujo en inspiración. El pujo uterino se orienta de modo más preciso, se orienta mejor hacia la vagina y la parte anterior del periné, evitando desgarros del núcleo central. En contra del pujo en espiración estaría el riesgo para la vida del feto, ya que el pujo en inspiración provocaría una salida más rápida, sobre todo cuando existe riesgo para la vida del feto. Los pujos en inspiración, aumentan la incidencia de partos instrumentales, episiotomía y desgarros. Por el contrario, los pujos en espiración producen menos traumatismo perineal, elevados índices de perinés intactos y valores gasométricos neonatales significativamente mejores. Para realizar el pujo en espiración se pide a la embarazada que coja aire por la nariz y que lo suelte por la boca de manera progresiva, contrayendo así los músculos profundos del abdomen. El pujo en inspiración lo efectuará tomando aire y aguantando la respiración al tiempo que contrae los músculos del abdomen. Después relajará los músculos y expulsará el aire. 5. REEDUCACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA UROGENITAL DURANTE EL PUERPERIO 5.1. Definición puerperio El puerperio comienza después de la expulsión de la placenta y dura de 6 a 8 semanas. En este período los órganos genitales y el estado general de la mujer vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación. 5.2. Valoración La valoración fisioterapéutica tiene como objetivo general evaluar los daños músculoesqueléticos, fasciales y neurológicos y determinar el tipo de tratamiento que requiere cada mujer.

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La valoración del suelo pélvico no se realizará hasta transcurridas al menos 6 semanas del parto, ya que las estructuras musculoligamentosas necesitan un tiempo de recuperación fisiológica. El fisioterapeuta debe valorar si el parto ha sido por cesárea o vaginal, parto instrumental (fórceps, ventosa o espátulas), si existe episiotomía o desgarro, valorando el estado de la cicatriz, la posición del parto, la duración de la fase expulsiva, el tipo de maniobra de expulsión, el peso del recién nacido y el perímetro craneal. 5.3. Objetivos El objetivo general de la fisioterapia en el postparto es la recuperación funcional de la mujer. Los objetivos específicos serían: ■ Recuperar el estado físico previo al embarazo de la mujer y tratar las lesiones musculoesqueléticas que hubiesen podido surgir durante el embarazo o el parto. ■ Ayudar a la paciente a recuperar la función urinaria y tratar las eventuales disfunciones que hubieran podido surgir o evidenciarse con el embarazo y el parto. ■ Ayudar a la paciente a recuperar la función sexual y tratar las secuelas que hubiesen quedado después del parto. ■ Ayudar a la paciente a recuperar la función intestinal. ■ Evitar el prolapso. 5.4. Tratamiento fisioterápico La recuperación física en el postparto deberá incluir básicamente los mismos aspectos que la preparación al parto: ■ Entrenamiento aeróbico suave: marcha, natación, etc. Se deberá tener en cuenta la actividad física previa al embarazo que realizaba la paciente, el estado del suelo pélvico después del parto (si hay cicatriz habrá que esperar a que ésta cierre para poder realizar natación, por ejemplo), el ejercicio no debe ejercer una presión sobre el suelo pélvico,… ■ Fortalecimiento muscular de extremidades inferiores y superiores: deberá ser suave y progresivo y habrá que tener en cuenta el estado del suelo pélvico de la paciente. 26

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■ Fortalecimiento específico de la musculatura del suelo pélvico: siempre adaptado a las necesidades y capacidades de la paciente. ■ Fortalecimiento de los músculos abdominales: sobre todo del músculo transverso del abdomen. Usando ejercicios suaves, para que se contraigan los músculos abdominales durante la espiración y que se evite la apnea. ■ Estiramientos musculares analíticos y globales. El descanso durante los primeros días es muy importante, ya que el organismo materno necesita un tiempo inicial de recuperación, durante el cual debe evitarse la bipedestación prolongada, coger peso, etc. El sistema óseo, muscular y el tejido conjuntivo del suelo pélvico se encuentran alterados y si se someten a excesivas presiones durante los primeros CVAL 02 días posparto puede afectarse su regresión fisiológica. Los paseos cortos, ejercicios respiratorios, circulatorios, de suelo pélvico y de miembros inferiores, la higiene postural, los masajes y las medidas contra el dolor y el estreñimiento son las recomendaciones CYL 03-PL básicas para este período inicial. Los ejercicios del posparto inmediato deben ser suaves y sin demasiadas repeticiones. 5.4.1. Tratamiento óseo Después del parto el mecanismo de estabilización lumbopélvico podría estar alterado, pudiendo provocar dolor a nivel lumbar o pélvico. La distensión del abdomen y del músculo transverso favorece la postura en hiperlordosis. En el parto el sacro realiza un movimiento de nutación, en el que el promontorio se desplaza hacia delante y abajo y el cóccix se desplaza hacia atrás, por lo que el diámetro anteroposterior del estrecho superior disminuye y el diámetro anteroposterior del estrecho inferior aumenta. Normalmente la pelvis regresa a su posición neutra, pero si no es así el tratamiento clm 07-pe fisioterápico ayudará a su regresión. El uso de instrumentos durante el parto pueden desestabilizar la pelvis, pudiendo provocar a largo plazo problemas pélvicos, contracturas asimétricas del suelo pélvico y disfunciones miccionales o sexuales. El cóccix puede luxarse, provocando un dolor intenso e impotencia funcional. Su exploración y manipulación precoz puede evitar problemas futuros. Será necesario también el estudio y corrección de la postura de la paciente. 27

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5.4.2. Tratamiento muscular El suelo pélvico puede trabajarse desde las horas siguientes al parto. En primer lugar, se volverá a evaluar la musculatura del suelo pélvico y se diseñará un programa de ejercicios adaptado a las necesidades de la paciente. Se tendrá en cuenta que en el posparto, las estructuras musculoligamentosas de la mujer están volviendo a la situación previa al embarazo, por lo que las evaluaciones de la musculatura del suelo pélvico deben ser frecuentes. Se trabajará con contracciones suaves, mantenidas unos segundos y sin provocar dolor. Estos ejercicios provocarán un aumento de la circulación de la zona, mejorando el proceso de cicatrización, la reabsorción del edema y una disminución del dolor. Si ha habido algún cambio en la sensibilidad del suelo pélvico, se deberán indicar ejercicios de propiocepción para facilitar la recuperación. Es muy importante en este período evitar cualquier presión en el suelo pélvico. El fisioterapeuta enseñará a la mujer a mantener una postura correcta, para que las presiones sean conducidas en la dirección adecuada. Además deberá contraer el suelo pélvico antes y durante la realización de cualquier esfuerzo. Debido a la hipotonía del abdomen durante el posparto inmediato, se recomienda también colocar las manos sobre la región infraumbilical para servir de freno y ayudar a la musculatura abdominal durante cualquier esfuerzo. Unos de los esfuerzos más importantes que hay que corregir en el posparto, si no se ha corregido en el embarazo, es la maniobra para la defecación. Siempre se debe defecar cuando surja el deseo. La postura que se debe mantener es flexión de cadera superior a 90º (poner una banqueta alta debajo de los pies), mantener la columna recta y realizar el empuje en espiración. 5.4.3. Tratamiento visceral ■ La vejiga, y especialmente la uretra, pueden haber sufrido compresión y distensión al paso del feto lo que puede ocasionar varios problemas: Inmediatamente después del parto, puede que no aparezca la sensación de deseo de orinar, por lo que la vejiga se llenará progresivamente, impidiendo la regresión del útero. Durante los dos primeros meses tras el parto puede aparecer incontinencia transitoria que desaparecerá cuando las estructuras vuelvan paulatinamente a su estado inicial, siempre que se evite cualquier hiperpresión sobre el periné durante este periodo.

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■ El útero recupera su volumen inicial en pocas horas. Sin embargo, sus ligamentos se alargan pudiendo ocasionar una alteración en la posición del mismo, la más frecuente en retroversión. Es aconsejable para favorecer la involución del útero, al principio del puerperio, permanecer algunos períodos en decúbito prono, ya que la gravedad bascula el útero hacia delante. Además, se practicarán ejercicios en cuadrupedia realizando contracciones del suelo pélvico en esta posición. ■ El recto también se ha podido distender durante el expulsivo. En el puerperio es importante evitar el estreñimiento, y los pujos con el diafragma al ir a evacuar, ya que favorece el prolapso de las vísceras pélvicas. 5.4.4. Tratamiento de la episiotomía Habrá que proteger la cicatriz de cualquier infección. Se aconseja a la paciente que cuando orine, coloque su pelvis en anteversión, para evitar que la orina resbale hacia la zona de la cicatriz. Tras la defecación, habrá que limpiar el ano de delante hacia atrás evitando que los gérmenes fecales entren en contacto con la vagina. Se podrán realizar contracciones controladas de la musculatura del suelo pélvico durante el proceso de cicatrización de la episiotomía para mejorar el aporte sanguíneo a la zona y favorecer así el proceso de cicatrización. Cuando la herida haya cicatrizado ARA 09 se podrán realizar también masajes para mejorar la flexibilidad y evitar posibles adherencias. La cicatriz de la episiotomía se puede tratar desde el primer día usando frío, para provocar una vasodilatación secundaria que aumente el aporte de sangre a la zona y mejore así la cicatrización. Una vez que la cicatriz esté cerrada se podrá comenzar con el masaje cicatricial y, si la cicatriz es muy dolorosa, electroterapia analgésica. A continuación se explica un programa de ejercicios fisioterápicos para la recuperación en el puerperio, extraído del programa de recuperación de la clínica Universitaria de Ginecología y Obstetricia de Marburgo (director: profesor doctor Schulz). ■ Aprendizaje de la respiración abdominal: la paciente estará en supino, parte superior del cuerpo algo elevada. Piernas cómodamente apoyadas, manos sobre el abdomen. Se pide a la paciente que coja aire por la nariz “hinchando la tripa” (inspiración) y que lo suelte por la boca, “deshinchando la tripa” (espiración). Realizar varias veces este ejercicio.

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■ Recuperación de la tensión perineal: misma posición que en el ejercicio anterior. Se le pide a la paciente que contraiga los músculos del suelo pélvico (como para la retención de orina y heces). Después se intensifica la tensión. Se le pide que contraiga el suelo pélvico al tiempo que espira audiblemente a través de la boca (“…fff…”). Relajar el suelo pélvico al inspirar. Habrá que hacer una pausa de dos movimientos respiratorios antes de repetir el ejercicio. ■ Recuperación de la tensión abdominal: misma posición que para el ejercicio anterior. Coger aire “hinchando tripa” y al soltar llevar el abdomen hacia dentro, en dirección a la columna, “como si lo quisiéramos meter debajo de las costillas”. Relajar al inspirar. Realizar una pausa de dos movimientos respiratorios antes de comenzar el ejercicio de nuevo. ■ Recuperación de la tensión basal: los músculos del abdomen y del suelo pélvico actúan sinérgicamente, es decir, se contraen con esfuerzos como al toser, estornudar, reír. Después del parto este mecanismo se encuentra alterado. El ejercicio descrito a continuación es muy importante para seguir manteniendo esta capacidad. El ejercicio se realizará en supino, decúbito lateral, sedestación y bipedestación. Se contrae al tiempo la musculatura del suelo pélvico y abdominal para generar la tensión basal. Se contraen los músculos del suelo pélvico al tiempo que se espira audiblemente por la boca. Se relajan al inspirar y se hace una pausa de dos movimientos respiratorios. La tensión basal también se utilizará en situaciones de esfuerzo, al levantar o transportar pesos, al coger al niño. Antes de toser y estornudar habrá que contraer la musculatura del suelo pélvico. ■ Ejercicios para la musculatura estriada abdominal. Está totalmente contraindicado realizar ejercicios abdominales hasta and 07-pe transcurridas las primeras seis semanas después del parto. Después se empezará a trabajar el transverso y se seguirá con los demás músculos, de manera progresiva, utilizando siempre el refuerzo abdominal con una contracción del suelo pélvico y manteniendo la contracción durante todo el tiempo que dure el trabajo de los abdominales. Son muy importantes, en este período, los ejercicios CLM 07-pe de reeducación abdominal hipopresiva de M.Caufriez.

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6. PROLAPSO UROGENITAL 6.1. Mecanismos de soporte 6.1.1. Diafragma pélvico El diafragma pélvico, ubicado dentro de la pelvis, tiene forma de embudo y está constituido anterior y lateralmente por los músculos elevadores del ano con sus aponeurosis, y posteriormente por los músculos coccígeos y sus aponeurosis. Tiene una doble función: ■ Sostén de la parte inferior del abdomen. ■ Permite el paso hacia el exterior o el interior, debido a su elasticidad. Es fundamental el buen estado del diafragma para evitar los prolapsos. 6.1.2. Fascia endopélvica La fascia endopélvica, es una envoltura de tejido conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable que se inserta en los huesos de la pelvis cubriéndola interiormente, así como a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porción externa supravaginal del cérvix y al istmo uterino. Desde finales del siglo pasado, la fascia endopélvica fue estudiada por Farabeuf y Delvet y posteriormente por Mackenrodt que describió seis engrosamientos en esta fascia, para suspender al útero en su sitio: hay dos engrosamientos anteriores (ligamentos pubo-vésico-vaginales), dos engrosamientos posteriores (ligamentos útero sacros) y dos engrosamientos laterales (ligamentos cardinales o de Mackenrodt). Estos seis engrosamientos fasciales, al llegar a la porción supravaginal del cérvix, rodean al cérvix y al istmo uterino. El tejido conectivo de la pelvis envía fibras para envolver a los vasos sanguíneos de la pelvis y los uréteres y se encuentra presente también en los llamados espacios pélvicos (espacio pubovesical, espacio vesicocervical y vesicovaginal, espacio rectovaginal, espacio retro-rectal y espacios laterales). Esta fascia tiene dos funciones, por un lado, ejerce o asegura el sostén de vejiga, vagina y recto y por otro lado sirve de conducto y soporte del sistema vascular, nervioso y linfático del suelo pélvico.

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6.1.3. Vagina La fascia pubocervical y rectovaginal impiden que las paredes de la vejiga protruyan a través del canal vaginal. La pared posterior de la vagina evita que el intestino delgado descienda y que el recto se desplace anteriormente. La pared anterior da soporte a vejiga, uretra y cérvix. 6.2. Fisiopatología Un prolapso es una caída, total o parcial, de una víscera, en este caso, de una víscera pélvica. La etiología del prolapso puede deberse a factores congénitos (alteraciones del colágeno) y traumáticos RIO 10 (lesiones secundarias del sistema de sostén musculofascial de las vísceras pélvicas). Hay distintos tipos de prolapso dependiendo de la víscera descendida: ■ Colpocele: la pared vaginal se despliega caudalmente. ■ Histerocele: se produce un descenso del cuello uterino a través de la vagina. ■ Cistocele: cuando el útero desciende puede arrastrar a la vejiga, haciendo que ésta se proyecte al exterior por la vagina. ■ Rectocele: se produce cuando el recto abomba la pared posterior de la vagina. ■ Elitrocele: abombamiento de la pared posterior de la vagina debido al desplazamiento del peritoneo (fondo de saco de Douglas). 6.3. Gradación Durante mucho tiempo ha existido una falta de estandarización para describir de forma objetiva el prolapso de los órganos pélvicos. Actualmente, la nomenclatura se ha simplificado y la referencia es la pared vaginal descendida (prolapso de la pared anterior o prolapso de la pared posterior). El grado de descenso del prolapso se establecerá valorando su localización en reposo y después de una maniobra de Valsalva.

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Tabla 1.

Clasificación del Prolapso Grado 0

Ausencia de prolapso.

Grado 1 (leve)

Ligero descenso del órgano, que permanece en el interior de la vagina.

Grado 2 (moderado)

El órgano desciende hasta el plano vulvar.

Grado 3 (grave)

El órgano sobrepasa el plano vulvar, y sobresale por el exterior de la vagina durante una maniobra de Valsalva.

Grado 4 (muy grave)

El órgano se encuentra exteriorizado incluso en reposo.

Fuente: Tomado de Walker C. Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. Madrid: Masson; 2006.

6.4. Valoración Es muy importante conocer la sintomatología que puede asociarse con el prolapso genital para poder llegar a una valoración funcional lo más exacta posible. La historia clínica incluirá una anamnesis completa con el motivo de consulta, la sintomatología referida y los síntomas asociados (síntomas urinarios, síntomas intestinales, síntomas sexuales, etc.). También se realizará un examen físico para valorar el estado de la musculatura del suelo pélvico, mediante tacto vaginal. El motivo de consulta puede ser variable: sensación de pérdida de órgano genital, pesadez o bulto en la zona genital y/o pélvica, tumefacción vulvar, tirantez perineal, dificultad miccional y/o anorrectal, infecciones vaginales, dolores de espalda… 6.5. Objetivos Los objetivos del tratamiento serán reducir o eliminar los síntomas asociados, tales como la incontinencia urinaria, las falsas ganas de orinar, la sensación de pesadez, el dolor lumbar… En definitiva, mejorar la calidad de vida de la paciente. 6.6. Tratamiento fisioterápico El tratamiento fisioterápico estará indicado sobre todo para los prolapsos de primer grado. Para los prolapsos de segundo grado, la fisioterapia puede estar asociada al uso de una ortesis uterina (pesario). Debe actuarse siempre a partir del diagnóstico médico, y bajo su control. 33

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El tratamiento fisioterápico sería el siguiente: ■ Toma de conciencia del suelo pélvico. Es importante que la paciente reconozca y aprenda a contraer la musculatura del suelo pélvico. ■ Técnicas manuales internas y externas. Dentro de las técnicas manuales internas estarían: • Masaje vaginal. • Trabajo manual activo para fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico, estiramientos de la musculatura del suelo pélvico. • En ocasiones será necesario realizar manipulaciones de la articulación sacrococcígea o manipulaciones osteopáticas uterinas. Dentro de las técnicas manuales externas estarían: • Tratamiento del diafragma torácico, ya que es muy frecuente encontrarlo en hipertonía. • Tratamiento de las disfunciones articulares de la pelvis. • Tratamiento de la musculatura abdominal, evitando los ejercicios abdominales en concéntrico. • Tratamiento de otros músculos importantes en la estática lumbopélvica: psoas, piramidal, aductores, pelvitrocantéreos y musculatura posterior del tronco, ya que las asimetrías y los desequilibrios en las cadenas musculares afectan a la dirección de la presión intraabdominal, pudiendo empeorar el prolapso. ■ Biofeedback En uroginecología, el biofeedback se utiliza principalmente para obtener información sobre la actividad muscular del suelo pélvico y, con esa información, la paciente pueda modificar su manera de trabajar la musculatura del suelo pélvico. Una musculatura fuerte disminuirá el prolapso. ■ Electroestimulación para mejorar las características musculares del suelo pélvico (fuerza, resistencia y tono). ■ Ejercicios respiratorios y de la musculatura del suelo pélvico: Los prolapsos de tipo I y II pueden ser estabilizados con ejercicios de descompresión visceral mediante la respiración. Previamente habrá que evaluar la musculatura del suelo pélvico y si el prolapso se reduce con estas técnicas. Si no es así, se desaconsejarán para la paciente. 34

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Se pueden descomprimir las vísceras mediante la postura, o mediante la respiración. • Ejercicios posturales para descomprimir las vísceras. En decúbito supino con la pelvis más elevada que el tórax. La posición debe ser cómoda para la paciente. La otra postura sería en supino con caderas y rodillas flexionadas y los pies apoyados en el suelo. Brazos flexionados y separados, hasta que los codos lleguen a la altura de los hombros. • Inspiración costal: tomando la posición del ejercicio anterior, inspirar expandiendo las costillas, después expulsar el aire, sintiendo cómo vuelven a su posición inicial. • Hipopresión abdominal durante la espiración: en la misma posición que para el ejercicio anterior, inspirar, notando cómo se expanden las costillas, después espirar, intentando mantener esa expansión (puede ayudar soplar formando el sonido SSSSSS…). El pulmón y el diafragma al no poder tirar más de las costillas, cuando ascienden, tiran de la masa abdominal, lo que crea una especie de aspiración del abdomen superiormente, provocando una descompresión de las vísceras. • Falsa inspiración torácica: en la misma posición que para el ejercicio anterior se realiza una inspiración, seguida de una espiración profunda y relajada. Una vez expulsado todo el aire hay que cerrar la boca y la nariz. Tras bloquear la entrada de aire, hay que simular una nueva toma. Se sentirá cómo se introduce el abdomen, las vísceras ascienden y los arcos costales se separan. Cuanto más tiempo se mantenga la “falsa inspiración”, más efectivo será el tratamiento. Los ejercicios de Kegel tienen como objetivo fortalecer los músculos del suelo pélvico, evitar alteraciones comunes como la incontinencia urinaria, facilitar el parto, mejorar las relaciones sexuales.

and 07-pe and 02

Pueden realizarse en cualquier momento y lugar. Consisten en la realización de contracciones lentas y rápidas de los músculos del suelo pélvico. Kegel habla de los cierres lentos y cierres rápidos. En los cierres lentos, habrá que contraer la musculatura y aguantar la contracción de 3 segundos hasta que la paciente aguante. Entre cierre y cierre habrá un tiempo de reposo, que será el doble que el tiempo de contracción. En los cierres rápidos, habrá que contraer

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y relajar la musculatura de manera rápida. Intentando relajar bien entre cierre y cierre. Al inicio del tratamiento realizar 10 veces cada cierre, cinco veces al día. Cada semana aumentar en cinco (15, 20, 25...) la cantidad de veces que hace cada ejercicio. Continuar con cinco series por día. 6.7. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico es aconsejable a partir del segundo grado de prolapso. El objetivo de la cirugía en los prolapsos es restaurar todas las estructuras anatómicas afectadas. La cirugía pélvica puede realizarse mediante abordaje vaginal (más frecuente debido a la alta tasa de éxitos y a la escasa morbilidad) o laparoscopia. Existen varios procedimientos quirúrgicos dependiendo del compartimento afectado: ■ Procedimientos de soporte apical: • Culdoplastia: esta técnica incluye la excisión del saco peritoneal del enterocele y la fijación a ambos ligamentos uterosacros. • Suspensión uterosacra: la suspensión utiliza el tejido conjuntivo del ligamento uterosacro para recolocar el ápex vaginal. • Suspensión sacroespinosa: se trata de fijar la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso. Esta técnica está asociada a varias complicaciones como la lesión del nervio pudendo o ciático, traumatismo rectal, hemorragias, riesgo de desarrollo de prolapso vaginal anterior. • Sacrocolpopexia: fijar el ápex vaginal al sacro. ■ Procedimientos de soporte del compartimento anterior: • Colporrafia anterior: aplicación de la fascia pubocervical y la resección del epitelio vaginal sobrante. Actualmente se utilizan más las mallas reabsorbibles y sintéticas, aunque se ha descrito un 30% de erosión vaginal con mallas sintéticas. La colporrafia anterior se asocia con mayores tasas de persistencia de la incontinencia urinaria, por lo que esta técnica no estaría indicada como técnica de tratamiento de la IUE. • Reparación paravaginal: se utiliza una sutura reabsorbible.

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■ Procedimientos de soporte del compartimento posterior: • Colporrafia posterior: la reparación del compartimento posterior restaura la integridad de la fascia rectovaginal. La utilización de mallas sintéticas o alogénicas es útil en el tratamiento. • Perineorrafia: esta técnica reconstruye el cuerpo del periné y el tercio inferior del canal vaginal. 7. BIBLIOGRAFÍA ■ Araño P, Azpiroz F, Badía X, Gimeno F, González-Chamorro F, Lacima G, et al. I Congreso Nacional sobre disfunciones del suelo pélvico. Barcelona: Ediciones Mayo; 2002. ■ Blandine Calais G. El periné femenino y el parto. Barcelona: Los libros de la liebre de marzo; 2004. ■ Escudero B, Sanchez J.M, Borras F.X, Serrat J. Estructura y función del cuerpo humano. Madrid: McGraw Hill/Interamericana; 2002. ■ Espuña M, Salinas J. Tratado de Uroginecología. Incontinencia urinaria. Barcelona: Ars Medica; 2004. ■ Hoppenfel S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. México: El Manual Moderno; 1999. ■ Kapandji A.I. Fisiología articular. Tomo 3: Tronco y Raquis. 5º edición. Madrid: Editorial médica panamericana; 2001. ■ Kolster B, Ebelt-Paprotny G. Fisioterapia. Exploración, técnicas, tratamientos y rehabilitación. En: Plefka M, Jacobi E, Dittrich-Scherer I, Kolster B. Ginecología. Barcelona: Edicions Bellaterra; 1999. ■ Macías Seda J, Gómez salgado J. Enfermería maternal y del recién nacido. Madrid: Enfo Ediciones. FUDEN; 2007. ■ Moore K, Dalley A. Anatomía con orientación clínica. En: Moore K, Dalley A. La pelvis y el perineo. 4ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2002. ■ Rouvière H, Delmas A. Anatomía humana. Tomo II: Tronco. 10ª edición. Barcelona: Masson; 2002. ■ Walter C. Fisioterapia en obstetricia y uroginecología. Madrid: Masson; 2006.

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■ Xhardez Y. Vademécum de kinesioterapia y de reeduccación funcional. En Xhardez Y. Ginecología y obstetricia. 4º edición. Buenos Aires: El Ateneo; 2002.

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Capítulo 01_Fisioterapia en Ginecología y Obstetricia

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