Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
CAPÍTULO 12: Trastornos del comportamiento perturbador: Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial 1 !nt !ntro roduc ducci" ci"nn La categoría diagnóstica de trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrón de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor , que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales básicas de convivencia y por la opos oposic ició iónn a los los requ requer erim imie ient ntos os de figu figura rass de auto autori rida dad, d, gene genera rado do como como consecuencia de un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales. Los sistemas de clasificación diagnóstica reflejan la eistencia de un cont continuo inuo !en !en cuan cuanto to a la inte intens nsid idad, ad, seve severi rida dad, d, frec frecue uenc ncia ia y cron cronic icid idad" ad" al hace hacerr una una dist distin inci ción ón entr entree # tras trasto torn rnos os qu quee se cara caract cter eriz izan an por por la pres presen enci ciaa de comportamientos disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenarían en$
%roblem as paterno&f %roblemas pat erno&filiale ilialess 'omportamiento antisocial en la ni(ez y adolescencia . )rastorno negativista desafiante . )rastorno disocial. disocial.
*l trastorno negativista desafiante y el disocial son disocial son los problemas con mayor repercusión social debido a su frecuencia, severidad, cronicidad y consecuencias negativas, constituyen los diagnósticos más frecuentes en las unindades de salud mental infanto&juveniles. La mayo mayorí ríaa de esto estoss tras trasto torn rnos os tien tienen en un origen multicausal multicausal de factores individuales, familiares, sociales y evolutivos.
2 #escr #escripci ipci"n "n Cl$n Cl$nica ica a% Trastorno negativista nega tivista desafiante desafiant e
+egn el -+&0&)1 es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 2 meses. +egn 3sta clasificación, este diagnóstico se encuentra dentro de una categoría diagnostica más amplia que, bajo el epígrafe de trastornos por d3ficit de atención y comportamiento perturbador, engloba el trastorno por d3ficit de atención con hiperactividad y el trastorno disocial.
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
•
•
•
•
Aitziber Laguardia
TA&LA 1 C'!T('!O) PA'A (L #!A*+,)T!CO #(L T'A)TO'+O +(*AT!-!)TA #()A.!A+T( #)/0!-0T' 4n patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante, que dura por lo menos 2 meses, estando presentes cuatro !o más" de los siguientes comportamientos$ 5 menudo se encoleriza e incurre a pataletas. 5 menudo discute con adultos. 5 menudo desafía activamente a los adultos o rehusa de cumplir sus obligaciones. 5 menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5 menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 5 menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 5 menudo es col3rico y resentido. 5 menudo es rencoroso o vengativo. 6ota$ 'onsiderar que se cumple sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos sujetos de su edad y nivel de desarrollo comparables. comparables. *l trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, acad3mica o laboral. Los comportamientos en cuestión no aparecen eclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. 6o se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 78 a(os o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
%or su parte, la ' '*&7 *&799 cons conside idera ra a los los tras trasto torn rnos os del del comp compor orta tami mien ento to perturbador como una categoría nica, donde el trastorno negativista desafiante, llllam amad adoo trastorno disocial desafiante y oposicionis oposicionista ta , correspondería a una subcategoría más de los trastornos disociales. disociales . 5sí, el trasto trastorno rno disocia disociall desafia desafiante nte y oposic oposicion ionista ista,, se caract caracteri eriza za por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas más agresivas del trastorno disocial o acto actoss de delin delincu cuen enci cia. a. +eg +egnn esta esta clas clasif ific icac ació ión$ n$ los los sujet sujetos os que que pade padece cenn el trastorno disocial desafiante y oposicionista cumplirían con los criterios generales del trastorno disocial, pero sin la presencia de los síntomas considerados más graves. *n este sentido, los sujetos que padecen este trastorno pueden presentar síntom síntomas as como$ como$ 7" oposici oposición ón activa activa a las peticio peticiones nes o reglas reglas de los adultos adultos:: ;" tend tenden enci ciaa a mole molest star ar deli delibe bera radam damen ente te a otra otrass perso persona nas, s, <" sentimiento sentimientoss de enfado, resentimiento, irritación y enojo con aquellas personas a las que suelen culpar de sus propios errores o dificultades: #" #" baja baja tolerancia a la frustración, qu quee suel suelee dese desenc ncaaden denar en rab rabieta ietass y enfr enfren enta tami mien ento toss que que resu result ltaan ecepcionalmente frecuentes y graves para la edad y desarrollo del ni(o: =" =" por por lo general, se comportan con niveles ecesivos de grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad. 5mbas clasificaciones !-+ y '*" '*"$$ se(alan que los síntomas síntomas de este trastorno trastorno resultan maladaptativos e inadecuados para el desarrollo psicosocial normalizado •
#
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
del menor y establecen una serie de criterios para realizar el diagnóstico diferencial$ -iagnostico diferencial con el trastorno disocial$ se considera que los síntomas del trastorno negativista desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones a otras personas o animales, destrucción de la propiedad, ni robos o fraudes. >ay que tener en cuenta, que el trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen los criterios del trastorno disocial. -iagnostico diferencial con los trastornos del estado de ánimo$ eiste una marcada discrepancia entre ambas clasificaciones$ el -+ considera que el trastorno negativista desafiante es una característica comnmente asociada a los trastornos del estado de ánimo de ni(os y adolescentes, y no debe ser diagnosticado si los síntomas aparecen eclusivamente en el transcurso de este trastorno. La '* establece la categoría diagnostica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinación que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disociales o retadores y los síntomas de las alteraciones del estado de ánimo. -iagnostico diferencial con el comportamiento perturbador$ resultante de la desatención y de la impulsividad, propias del )->5. *n el caso de la coeistencia de los dos trastornos, deberán diagnosticarse ambos. b% Trastorno disocial
*l -+&0&)1 y la '* &79 coinciden en la nomenclatura y en los criterios diagnósticos utilizados para referirse al trastorno disocial, de todas formas eisten claras diferencias si atendemos a los distintos subtipos que establecen$ +egn el -+&0&)1 $ se define como un patrón repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas y/o las normas sociales propias de la edad del sujeto, manifestándose en conductas tales como, agresiones a personas o animales, destrucción de la propiedad, robos o actos fraudulentos y violaciones graves de la normas. *l trastorno disocial se encuentra dentro de la categoría diagnostica de los trastornos por d3ficit de atención y comportamiento perturbador. •
•
TA&LA 2 C'!T('!O) PA'A (L #!A*+,)T!CO #(L T'A)TO'+O #!)OC!AL )(*+ (L #)/0!-0T' 4n patrón repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres !o más" de los siguientes criterios durante los ltimos 7; meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 2 meses$ Agresi"n a personas y animales: 5 menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. 5 menudo inicia peleas físicas. >a utilizado un arma que puede causar da(o físico grave a otras personas !*j.$ bate, $
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
ladrillo, botella rota, navaja, pistola". >a manifestado crueldad física con personas. >a manifestado crueldad física con animales. >a robado enfrentándose a la víctima !*j.$ ataque con violencia, arrebatar bolsos, etorsión, robo a mano armada" >a forzado a alguien a una actividad seual. #estrucci"n de la propiedad: >a provocado deliberadamente incendios con la intención de causar da(os graves. >a destruido deliberadamente propiedades de otras personas !distinto de provocar incendios". .raudulencia o robo: >a violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona. 5 menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones !esto es ?tima@ a otros". >a robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima !*j.$ robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos: falsificaciones". -iolaciones graves de las normas: 5 menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando ese comportamiento antes de los 7< a(os de edad. +e ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en casa de sus padres o en un hogar sustitutivo !o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo" +uele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 7< a(os de edad. *l trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, acad3mica o laboral. +i el individuo tiene 78 a(os o más, no cumple criterios del trastorno antisocial de la personalidad. 'odificar en función de la edad de inicio$ Trastorno disocial de tipo infantil: se inicia por lo menos una de las características del criterio del trastorno disocial antes de los 79 a(os de edad. Trastorno disocial de tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio del trastorno disocial antes de los 79 a(os de edad. Trastorno disocial tipo de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio. *specificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento eceden de los requeridos para establecer el diagnostico y los problemas de comportamiento sólo causan da(os mínimos a oros !*j.$ mentir, hacer novillos, salir fuera de noche sin permiso". /oderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre ?leves@ y ?graves@ !*j.$ robos sin enfrentamiento con la víctima, vandalismo". *rave: varios problemas de comportamiento eceden de los requeridos para establecer el diagnostico o los problemas de comportamiento causan da(os considerables a otros !*j.$ violación, crueldad física, uso de armas, robos con enfrentamiento con la víctima, destrozos y allanamientos". •
•
•
*l '* A 79 enfatiza el hecho de que los comportamientos que manifiestan estos pacientes resultan ser más graves que la simple ?maldad@ infantil o rebeldía adolescente.
4
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
TA&LA 3 C'!T('!O) PA'A (L #!A*+O)T!CO #(L T'A)TO'+O #!)OC!AL )(*+ C!( 0 14 %atrón de conducta repetitivo y persistente que conlleva la violación de los derechos básicos de los demás o de las normas sociales básicas apropiadas a la edad del paciente. La duración debe ser al menos de 2 meses, durante los cuales algunos de los siguientes síntomas están presentes !v3anse las subcategorías particulares para los requerimientos en cuanto al nmero de síntomas" 6ota$ los síntomas 77,7<, 7=, 72, ;9, ;7 y ;< necesitan que se produzcan sólo una vez para que se cumpla el criterio$ 7. 1abietas ecepcionalmente frecuentes y graves para la edad y el desarrollo del ni(o. ;.Brecuentes discusiones con adultos. <.-esafíos graves y frecuentes a los requerimientos y órdenes de los adultos. #.5 menudo hace cosas para molestar a otras personas de forma aparentemente deliberada. =.'on frecuencia culpa a los otros de sus faltas o de su mala conducta. 2.*s quisquilloso y se molesta fácilmente con los demás. C.5 menudo está enfadado o resentido. 8.5 menudo es rencoroso y vengativo. D.iente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores o para eludir obligaciones. 79. nicia con frecuencia peleas físicas !sin incluir peleas con sus hermanos". 77. >a usado alguna vez un arma que puede causar serios da(os físicos a otros !*j.$ bates, E" 7;. 5 menudo permanece fuera de casa por la noche a pesar de la prohibición paterna !desde antes de los 7< a(os". 7<. 'rueldad física contra personas !*j.$ ata, corta o quema a sus víctimas". 7#. 'rueldad física con los animales. 7=. -estrucción deliberada de la propiedad ajena !diferente a la provocación de incendios" 72. ncendios deliberados con la intención de provocar serios da(os. 7C. 1obos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera del 3l !*j.$ tiendas, casas ajenas, falsificaciones". 78. 5usencias reiteradas al colegio, que comienzan antes de los 7< a(os. 7D. 5bandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche !a no ser que est3 encaminado a evitar abusos físicos o seuales". ;9.'ualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la víctima 8*j.$ tirones, atracos, etorsión". ;7. Borzar a otra persona a tener relaciones seuales. ;;. ntimidaciones frecuentes a otras personas !*j.$ infligir dolor o da(o deliberados, incluyendo la intimidación persistente, abusos deshonestos o torturas". ;<. 5llanamiento de morada o del vehículo de otros. *l trastorno no cumple criterios para el trastorno disocial de la personalidad, esquizofrenia, episodio maníaco, episodio depresivo, trastorno generalizado de desarrollo o trastorno hipercin3tico. !+i cumple los criterios para el trastorno de las emociones, el diagnostico deberá ser de trastorno mito disocial y de las emociones". +e recomienda especificar la edad de comienzo$ -e comienzo en la infancia$ 5l menos un síntoma disocial comienza antes de los 79 a(os. -e inicio en la adolescencia$ 6o se presentan síntomas disociales antes de los 79 a(os.
•
•
*l '* A 79 incluye distintos subtipos de trastorno disocial, que van a depender de la gravedad, del ámbito donde se producen los comportamientos disociales y de %
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compa(eros. *sta clasificación a(ade los subtipos de$ )rastorno disocial limitado al ámbito familiar $ el comportamiento se limita casi eclusivamente al hogar o las relaciones con miembros de la familia nuclear. )rastorno disocial en ni(os no socializados$ el comportamiento lo presentan menores con una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos y chicas. )rastorno disocial en ni(os socializados$ para referirse a aquellos individuos que, an presentando comportamientos disociales, se encuentran bien integrados en su grupo de referencia. )rastorno disocial desafiante y oposicionista$ se corresponde con el diagnostico del -+& 0&)1 de trastorno negativista desafiante. -iagnóstico diferencial$ )rastorno negativista desafiante $ los comportamientos son de menor gravedad y sin agresiones a otros o a animales, destrucción de propiedades, ni robos o fraudes. +i hay ambos trastornos, el diagnóstico disocial prevalece sobre el negativista desafiante. )rastorno del estado de ánimo$ la '*&79 tiene la categoría de trastorno disocial depresivo para la combinación frecuente entre comportamientos agresivos, disociales o retadores y las alteraciones del estado de ánimo. )->5 sus comportamientos impulsivos propios no van dirigidos intencionalmente a violar normas sociales. +i coeistieran ambos trastornos deben diagnosticarse ambos. 'omportamiento antisocial en la ni(ez o la adolescencia se realizará cuando no se cumplen los criterios para el trastorno disocial y además, los problemas de comportamiento se presentan de manera aislada. )rastorno antisocial de la personalidad el diagnóstico se realiza segn la edad, no siendo ser atribuido a menores de 78 a(os. •
•
•
•
•
•
•
•
•
3 Aspectos epidemiol"gicos y evolutivos •
•
•
•
La prevalencia estimada del trastorno negativista desafiante y del trastorno disocial, es entre ; &72F, segn las distintas investigaciones. erece la pena tener en cuenta la frecuencia de los trastornos del comportamiento perturbador aumenta segn la edad, de
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
•
•
•
•
•
Aitziber Laguardia
disociales, pasando por los problemas de conducta característicos del desarrollo evolutivo normal del ni(o, los problemas paterno A filiales, los comportamientos antisociales en la ni(ez o adolescencia y el trastorno negativista desafiante. 5sí, los factores que determinan la presencia y la significación de un trastorno clínicamente significativo serán$ la edad, frecuencia, intensidad de los problemas que presenta el menor y la frecuencia de las conductas consideradas problemáticas. nsistiendo en la idea del continuo que se aprecia dentro de los problemas del comportamiento perturbador en base a la edad, a la frecuencia y a la intensidad de las conductas problemáticas, cabe decir que el )rastorno negativista desafiante suele iniciarse antes de los 8 a(os y raramente despu3s de la adolescencia. %or lo general el inicio del trastorno es gradual, se mantiene durante meses o a(os con conductas disruptivas leves o infrecuentes, para despu3s producirse una mayor repetición y generalización del problema !desde el entorno familiar hacia otros contetos", instaurándose de este modo, el trastorno del comportamiento. *l -+&0&)1 se(ala que eiste una proporción significativa de casos en los que el trastorno negativista desafiante se convierte en un antecedente evolutivo del trastorno disocial, aunque no todos los ni(os con trastorno negativista desafiante se convertirán en disociales. %or ltimo, muchas acciones disociales, debido a la elevada magnitud de sus consecuencias, serán consideradas problemáticas y objetivo de intervención clínica desde un primer momento, aunque la frecuencia de su ocurrencia sea baja.
5 .actores de riesgo y modelos e6plicativos a% .actores de riesgo
B5')G1*+ HGLIJ'G+$ Los factores de riesgo más aceptados en la actualidad son$ el g3nero, los factores pre y perinatales, los factores cerebrales, los bioquímicos, la dieta y los niveles subclínicos de plomo. +i bien eiste esta correlación, resulta inespecífica, en el sentido que tambi3n se ha encontrado dicha relación con otros trastornos psicopatológicos. 0er )abla #. %ág.#C2 Bactores de riesgo biológicos, de los trastornos del comportamiento perturbador. B5')G1*+ %*1+G65L*+$ relacionados con los trastornos del comportamiento perturbador, nos encontramos con$ variables de personalidad, variables cognitivas, d3ficit de habilidades sociales, baja autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar y otros trastornos asociados. 0er )abla =.
'
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
%ág.#CC Bactores de 1iesgo personales, de los trastornos del comportamiento perturbador. B5')G1*+ B5L51*+$ La familia es el grupo de referencia encargado de transmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a trav3s de las actitudes y comportamientos de los padres. *l consenso en cuanto a la relación que eiste entre la familia y los problemas de conducta, ha motivado el estudio de las variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden eplicar el desarrollo de estos trastornos$ %sicopatología de los padres, Bamilias desestructuradas, estilos educativos. 0er )abla 2. %ág.#CC Bactores de 1iesgo Bamiliares, de los trastornos del comportamiento perturbador. B5')G1*+ +G'5L*+$ 5 medida que el menor va creciendo, la influencia socializadora de la familia va perdiendo peso, cediendo cada vez más protagonismo a otros agentes como la escuela, el vecindario, el grupo de amigos y/o la televisión. 0er )abla C. %ág.#C8 Bactores de 1iesgo +ociales, de los trastornos del comportamiento perturbador. b% .actores protectores
+e refiere al conjunto de variables que actan amortiguando o atenuando la influencia que ejercen los factores de riesgo en el desarrollo de las alteraciones psicopatológicas en general y en los trastornos del comportamiento perturbador en particular. *l análisis de los factores protectores resulta fundamental para la realización de intervenciones preventivas. Los factores protectores más relevantes son !%edreira"$ 5 nivel individual$ elevada auto estima, un ' elevado y buena capacidad de solución de problemas. +oporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisión coherente, consistente y continua de los comportamientos del menor. +oporte escolar adecuado a las necesidades individuales del menor y que favorezca su adaptación social y curricular. +oporte social funcional y enriquecedor para el menor, en el que se favorezcan las relaciones sociales y la práctica de actividades saludables de ocio. 5ccesibilidad a los servicios asistenciales específicos , lo que permite un diagnóstico y tratamiento precoz. •
•
•
•
•
*l desarrollo y evolución de los trastornos del comportamiento perturbador, así como su gravedad, vendrá determinado por la influencia e interacción entre los factores de riesgo y los factores de protección.
(
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
c% /odelos e6plicativos
La hipótesis etiológica más aceptad en la actualidad es la que postula un origen multicausal de los trastornos del comportamiento perturbador. -esde esta perspectiva, han proliferado una serie de modelos eplicativos que pretenden dar cuenta de la heterogeneidad de estos trastornos, integrando los aspectos biológicos, psicológicos, familiares y sociales del individuo. G-*LG '54+5L 6)*J15-G1 -* L5>*K, 5L-56 K 'H416*)) %ostula que los trastornos del comportamiento perturbador son un etremo de la dimensión sociabilidad&antisociabilidad, donde la interacción entre factores disposicionales y evolutivos determina la aparición y el mantenimiento de estas alteraciones. La propensión a desarrollar un trastorno del comportamiento perturbador viene determinada por la interacción de algunas dimensiones temperamentales y cognitivas, entre las que se incluyen$7" la inseguridad afectiva, ;" el negativismo y <" la evitación de da(o: sometidos cada una de ellas a las influencias gen3ticas y ambientales que rodean al menor. *l peso de la influencia de los distintos factores va cambiando en función de las diferentes etapas evolutivas, así, en los primeros a(os de vida son más relevantes las influencias gen3ticas, mientras que en la adolescencia cogen más relevancia los factores sociales. *n este modelo la matización de la influencia de cada factor viene determinada por la edad de inicio del trastorno.
G-*LG -* +*'4*6'5+ *0GL4)05+ >5'5 LG+ %1GHL*5+ -* 'G6-4')5 -* LG*H*1 K +)G4)>5*1 LG*H*1 +u origen está en las observaciones clínicas de que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un inicio gradual , presentándose problemas de conducta leves en los primeros a(os de vida y empeorando de forma progresiva hasta desarrollar un trastorno conductual grave. 5sí, las diferentes manifestaciones conductuales del comportamiento perturbador pertenecerían a las distintas modalidades de una misma alteración subyacente, con la nica diferencia de encontrarse en diferentes momentos evolutivos de su progreso. %ostula la eistencia de tres secuencias evolutivas distintas de progresión hacia los trastornos de conducta$ 0ía manifiesta$ caracterizada por la presencia de agresiones, que desde las agresiones menores !*j.$ amenazas o intimidación" hasta actos de violencia
•
)
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
etrema !*j.$ violación o asesinato", pasando por peleas físicas sin la utilización de armas. 0ía encubierta$ conductas que van desde mentiras y peque(os robos hasta conductas delictivas graves *j.$ fraudes, robos: pasando por comportamientos disruptivos moderados que generan da(os en la propiedad ajena, *j.$ vandalismo. 0ía de conflicto con la autoridad$ que evolucionaría desde el negativismo o las rabietas infantiles hasta los graves desacatos a la autoridad, pasando por la desobediencia y el desafío. Bactores de riesgo$ inicio precoz de los problemas del comportamiento, factores individuales y factores familiares: la progresión en la vía del conflicto con la autoridad aumenta el riesgo de la progresión de las otras dos vías. !+ólo una minoría llegan hasta elevados niveles de gravedad" -os cambios cualitativos que se producen en cada una de las vías$ 7" Jeneralización en las conductas disruptivas, que pasan de manifestarse dentro del conteto familiar a producirse en la escuela o en la comunidad: ;" familiaridad con la persona objeto de las agresiones físicas$ se suele iniciar la agresión contra los familiares o los iguales para despu3s etenderse a los etra(os. •
•
*s importante distinguir entre los menores con problemas de conducta transitorios y los que mantienen las conductas disruptivas a lo largo del tiempo y que están sujetos a una secuencia evolutiva. 5sí, algunos comportamientos disociales son temporales y se desencadenan como consecuencia de una provocación eterna, no considerándose trastorno psicopatológico. G-*LG *'GLIJ'G -* B1M5+& 51*6)5 K 'GL+. +upone una adaptación del modelo ecológico propuesto por Hronfenbrener para eplicar el desarrollo de la conducta humana, en el que se concibe el ambiente ecológico del individuo como un conjunto de sistemas sociales estructurados en distintos niveles, en los que cada uno de los niveles contiene a los otros. Los sistemas sociales en los que se desarrolla un individuo son$ icrosistema $ hace referencia al nivel social más inmediato del individuo, en el que se incluyen la familia y las relaciones interpersonales más íntimas. *ste sistema puede funcionar potenciando y favoreciendo el desarrollo del menor o bien interfiriendo su evolución positiva. *osistema $ comprendido por todos aquellos estratos sociales próimos al individuo, que se encuentran despu3s de la familia, y cuya función es la de mediar entre los niveles de la cultura y el individual. ncluye el trabajo, la escuela, el vecindario, la iglesia, las asociaciones, las instituciones recreativas, etc.
•
•
!
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
esosistema $ +e encuentra dentro del anterior, y comprender las relaciones en las que la persona participa activamente. acrosistema $ engloba a los otros dos: se refiere al ambiente ecológico que va más allá de la persona, es decir, a la cultura o subcultura en la que se encuentra. *n 3l se recogen las formas de organización social, los sistemas de creencias, los estilos de vida, las normas sociales y las costumbres. *l modelo desarrollado por Brías&5rmenta y 'ols. !Big.7 %ág. #8;" se(ala que el =2F de la varianza en el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador viene eplicada directamente por el microsistema, e indirectamente por el eosistema y macrosistema. *ste modelo establece que el macrosistema influye en el comportamiento de la gente dentro de su conteto social. 5simismo, el ambiente donde se desarrolla el menor, su familia, su barrio y su escuela, tambi3n determinará la probabilidad de aparición de los trastornos del comportamiento perturbador. 5sí, algunas condiciones físicas y sociales deficitarias !barrio, escuela,E" y un ambiente familiar caracterizado por d3ficits en las habilidades de crianza, maltrato o consumo de sustancias tóicas, influirá en el desarrollo de los trastornos de conducta en la infancia y en la adolescencia. 'onsidera importantes los factores de riesgo y los factores protectores en la etiología de este tipo de trastornos, pero considera que las intervenciones individuales no resultaran efectivas si no se tienen en cuenta todos los factores contetuales en los que se encuentra inmerso el individuo.
•
7 (valuaci"n *iste un acuerdo generalizado sobre la necesidad de realizar una evaluación multidimensional, en la que se analicen las conductas del ni(o en sus diferentes contetos, los trastornos asociados y los factores de riesgo y protectores, dentro de los que se incluyen aspectos biológicos, personales, familiares y sociales. La 5cademia 5mericana de %siquiatría de la nfancia y 5dolecencia propone un procedimiento de evaluación clínica, en el que se distinguen tres fases claramente delimitadas y secuenciadas$ Bormulación diagnostica$ se realiza en base a los criterios establecidos por el -+&0&)1 o el '*&79, especificando el tipo de trastorno del comportamiento perturbador !negativismo desafiante o trastorno disocial", así como el subtipo y gravedad del trastorno. *valuación diagnostica$ se incluye la historia clínica del paciente y todas aquellas entrevistas, escalas, cuestionarios y/o autoinformes que, •
•
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
•
Aitziber Laguardia
cumplimentados por el paciente, familiares, profesores e iguales, sirven para confirmar la formulación diagnostica y para conocer los factores de riesgo y protectores que deben ser tenidos en cuenta para el dise(o de la intervención terap3utica. *valuación de la eficacia del tratamiento y el pronóstico del caso $ se valoran los objetivos terap3uticos alcanzados y se proponen una serie de medidas preventivas y/o de mantenimiento para asegurar los beneficios alcanzados por la intervención a medio y largo plazo.
a% (valuaci"n de las conductas del ni8o *6)1*0+)5 'LM6'5$ *s considerada el principal instrumento de evaluación y la estrategia básica para la intervención. ediante la entrevista se consigue obtener datos relacionados con la biografía del paciente, con la etiología del trastorno y con la sintomatología. *n el caso de los trastornos del comportamiento perturbador la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, ya que son 3stos, los que consideran la eistencia de un problema. nformación que debe ser complementada con la aportada por el ni(o y otros informantes. Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas !%edreira" son$
-imensiones individuales$ además de la sintomatología y del tipo de trastorno que presenta, habría que prestar especial inter3s a aspectos tales como, el desarrollo psicomotor y moral del menor, la autoestima, el controlo de impulsos, factores de vulnerabilidad, factores protectores y variables de la personalidad. -imensiones familiares$ donde habría que recabar información acerca de los estilos educativos, el modo de supervisión y el establecimiento de los límites, la presencia de psicopatologías en los padres, los conflictos de pareja, la presencia de violencia familiar, calidad de las relaciones paterno&filiales y la presencia de otros miembros en la familia con trastornos del comportamiento perturbador. -imensiones escolares$ habría que analizar aspectos como dificultades acad3micas y los retrasos en el aprendizaje, la presencia de d3ficits neuropsicológicos, las relaciones interpersonales son sus compa(eros y profesores y la supervisión y establecimiento de límites por parte del profesorado. -imensiones del conteto social$ se deberían recoger datos relacionados con la identificación de una subcultura o de un grupo social o 3tnico, la pertenencia a un grupo problemático, situaciones de pobreza o marginalidad. +on las más utilizadas las entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Las entrevistas estructuradas más conocidas y utilizadas son$
•
#
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !" 1. 2. 3.
Aitziber Laguardia
-iagnostic ntervieN +chedule for 'hildren 5dolescent !-'5&1". -iagnostic ntervieN +chedule for 'hildren !-+'&0". 'hild and 5dolescent %sychiatric 5ssessment !'5%5".
*+'5L5+ K '4*+)G651G+
'uestionario de 'onducta nfantil !'hild Hehaviour 'hecO&List, 'H'L"$ eisten versiones distintas para padres, maestros y ni(os, distribuidos en diferentes grupos de edad, entre ; &72 a(os. La versión más conocida y utilizada es la destinada a los padres. La puntuación se refleja en D escalas, que son$ agresividad, depresión, obsesión, conductas disruptivas, ansiedad, problemas somáticos, hiperactividad, delincuencia no socializada y retraimiento social. *scalas de 'onners para padres y profesores !'onners %arent and )eacher 1ating +cales"$ permite valorar problemas de d3ficit de atención, hiperactividad&impulsividad y trastornos de conducta. *iste una versión para padres y otra para maestros. *l sistema multidimensional para la evaluación de la conducta !Hehaviour 5ssessment +ystem for 'hildren, H5+'"$ 'onsta de distintos formularios para ser cumplimentados por padres, maestros y/o paciente. Las *scalas medidas con los cuestionarios de padres y profesores son$ a* *scalas clínicas$ hiperactividad, agresión, problemas de conducta, depresión, somatización, ansiedad, agresión, problemas de atención, problemas de aprendizaje, atipicidad y aislamiento. a* *scalas adaptativas$ adaptabilidad, compa(erismo, habilidades sociales y habilidades en el estudio. Las *scalas del cuestionario de 5utoinforme son$ *scalas clínicas$ actitud hacia el colegio y hacia los profesores, a* depresión, somatización, bsqueda de sensaciones, sensación de inadecuación, estr3s social, atipicidad. *scalas adaptativas$ autoconfianza, autoestima, relaciones con los b* padres y relaciones interpersonales. b% (valuaci"n de factores familiares cahon y *stes$ proponen que la evaluación de los familiares del paciente con trastorno del comportamiento perturbador deberían abarcar 2 áreas$ Las formas de parentalidad o parentización$ 5labama %arenting Puestionaire, en la que se incluyen las escalas de implicación, educación positiva, supervisión deficiente, disciplina inconsistente y castigo corporal. *scala de *stilos de +ocialización %arental en la 5dolescencia !*+%5;D" en la que el adolescente valora cuál es la reacción de los padres a distintas situaciones !;D" lo que permite determinar el estilo de socialización de cada
o
o
•
•
$
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
progenitor dentro de las categorías$ autorización, indulgente, autoritario o negligente. La autoestima parental como la satisfacción, la autoeficacia y la percepción del locus de control$ %arenting +ense of 'ompentence +cale y *scala de +atisfacción Bamiliar por 5djetivos *+B5, dise(ada para medir los sentimientos !positivos y negativos" que se generan en el sujeto por las interacciones que se producen entre 3l y los demás miembros de su familia. La percepción por parte de los padres del estado emocional y su relación de pareja. Los conflictos entre los padres en relación a la educación . *l estr3s familiar$ %arenting +tress nde *l funcionamiento etrafamiliar$ 'ommunity nteraction 'hecOlist
*l realizar una adecuada evaluación multidimensional del trastorno del comportamiento perturbador, es decir, que se tengan en cuenta los factores individuales, sociales y familiares, radica en que, así, se podrá elaborar un programa de intervención eficaz y adaptado a las necesidades del caso concreto que se está tratando. *n la práctica diaria se encuentra el inconveniente de que muchos de los cuestionarios o escalas, no se encuentran validados para la población *spa(ola.
9 Tratamiento a% !ntroducci"n La mayoría de las estrategias utilizadas para dar respuesta a los problemas del comportamiento perturbador han tenido una eficacia limitada. Los fracasos en la intervención pueden deberse a varios motivos$ 4n entorno familiar y social problemático, donde resulta muy difícil un proceso adecuado de socialización del menor. uchos a(os de evolución del trastorno, sin haber realizado ningn tipo de intervención preventiva. -esmotivación por parte del paciente. )ratamientos que no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los trastornos del comportamiento. 5'%5 $ La intervención terap3utica de los trastornos del comportamiento perturbador debe contemplar los siguientes aspectos$ Las intervenciones serán más eficaces si son multimodales y se dise(an en base a las deficiencias del caso, incluyendo intervenciones farmacológicas, conductuales, cognitivas, familiares y sociales. +e recomienda la combinación de las intervenciones individuales y grupales !modalidad psicoeducativa", con el fin de mejorar las relaciones interpersonales. •
•
• •
•
•
4
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !" •
•
Aitziber Laguardia
5l tener una afectación crónica requieren un dise(o de tratamiento prolongado y con un seguimiento a largo plazo. *stos pacientes suelen tener alteraciones comórbidas, por lo que se hará necesario la intervención paralela sobre esos trastornos.
b% Tratamientos centrados en el menor
)*15%5 'GJ6)0G 'G6-4')45L La mayor parte de los tratamientos que se utilizan en este ámbito se basan en el modelo cognitivo&conductual, que postula que estos trastornos son el resultado de la interacción de las siguientes 0ariables$ *l conteto interpersonal y medioambiental. La fisiología de la persona. *l funcionamiento emocional. La conducta. La cognición. 5l hablar de )erapia 'ognitivo 'onductual se hace alusión al conjunto de t3cnicas psicológicas que persiguen los siguientes objetivos: eliminar/disminuir las conductas antisociales, incrementar las prosociales, ense(ar estrategias que favorezcan los procesos cognitivos, conductuales y las habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la conducta social. )3cnicas 'onductuales *l modelo de modificación de conducta establece que las conductas antisociales que manifiestan los menores han sido aprendidas por condicionamiento: por tanto, son susceptibles de ser reeducadas mediante nuevas eperiencias de aprendizaje . Los principales modos de intervención persiguen la reorganización de las contingencias de reforzamiento$ La disminución o supresión de las conductas antisociales mediante la aplicación de castigos. *l incremento de los comportamientos prosociales, utilizando la aplicación de refuerzos o incentivos. *n la práctica clínica es imprescindible la utilización de ambos procedimientos conjuntamente, así como su combinación con la estrategia de modelado o aprendizaje vicario. -os de las estrategias más utilizadas han sido$ *conomía de fichas$ suele emplearse con ni(os peque(os. 'onsiste en la entrega de reforzadores generalizados, que en forma de fichas, son dados al menor de manera contingente a su conducta prosocial. ás tarde, esas fichas pueden ser canjeadas por reforzadores materiales, de actividades u otros reforzadores generalizados apetecibles para 3l.
• • • • •
• • •
•
•
•
%
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
1esulta adecuado combinar esta t3cnica con el coste de respuesta, aplicable en el caso de que se presenten algunas de las conductas antisociales. 'ontrato conductual$ suele utilizarse con adolescentes. 'onsiste en la redacción de un documento escrito en el que se detallan minuciosamente las conductas que el menor está dispuesto a realizar y las consecuencias que obtendrá tanto por su cumplimiento como por su incumplimiento. %rocedimiento que implica intercambio de contingencias entre los firmantes del contrato, en el sentido que ambas partes se comprometen a realizar una serie de comportamientos a cambio de una serie de contingencias. *ste tipo de intervenciones deben aplicarse por adultos que rodean al ni(o. %roblemas de estas t3cnicas$ requieren un elevado control de las conductas del menor y de los reforzadores, por lo que es más eficaz su implantación en r3gimen internado. *n el caso de que utilicen en el nivel ambulatorio$ es necesario la colaboración y el entrenamiento de la familia. )3cnicas 'ognitivas %ostulan que las conductas de los menores con trastorno del comportamiento perturbador, además de ser eplicados por los factores ambientales, están determinadas por la forma en la que los sujetos perciben e interpretan las situaciones en las que se ven involucrados. +us resultados han sido limitados y son las siguientes$ 1eestructuración cognitiva$ persigue un doble objetivo$ 7" desmantelar las falsas creencias, ;" dotarle de una serie de herramientas de pensamiento que le permitan cambiarlas por otras ideas o pensamientos más realistas y adaptativos. Qsta se realiza en tres fases$ Base educativa $ en la que se eplica el modelo de terapia cognitiva: *ntrenamiento en auto&observación$ y posterior registro de las falsas creencias o las distorsiones cognitivas. -iscusión y bsqueda de pensamientos alternativos . Limitaciones de la reestructuración cognitiva en este ámbito$ Los pacientes con trastornos del comportamiento perturbador suelen presentar d3ficit cognitivos y acad3micos que les dificultan la comprensión y el aprendizaje de este tipo de estrategias. La falta de conciencia de enfermedad y la ausencia de sufrimiento generan una desmotivación en el paciente que resulta muy difícil de solventar por parte del terapeuta. La edad de los pacientes, en el sentido de que, a menor edad más difícil resulta la aplicación de estrategias cognitivas. La reestructuración cognitiva puede resultar efectiva si se utiliza con pacientes adolescentes que tengan buena relación terap3utica y que hayan modificado su idea de no tener problemas. •
•
•
•
•
&
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
*ntrenamiento en autoinstrucciones$ +e pretende ense(ar al menor una serie de instrucciones verbales que le permitan guiar su conducta, poniendo el foco de atención en la tarea que está realizando !eichembaum y Joodman". %ara ense(ar esta estrategia, el terapeuta utiliza los procedimientos de moldeado y moldeamiento$ %rimero, el terapeuta muestra cómo realizar una determinada tarea dándose instrucciones a sí mismo en voz alta. -espu3s, es el ni(o el que realiza por sí mismo la tarea guiándose por las instrucciones dadas por el terapeuta. +eguidamente, el ni(o realiza por sí mismo la tarea a la vez que va diciendo las instrucciones en voz alta. *l ltimo paso, consiste en ejecutar la tarea mediante las instrucciones dadas a trav3s del habla internalizada. *l objetivo ltimo es conseguir que el menor genere pensamientos, verbalizaciones o instrucciones positivas que le permitan afrontar una situación problemática de una forma más adaptativa y social. +e realiza en cuatro fases$ %reparación para la tarea o situación $ el menor debe evaluar las demandas de la situación y planificar las acciones que le ayudaran a ejercer un mayor control. 'onfrontación$ inmerso en la situación conflictiva, el menor generará autoinstrucciones que le ayuden a controlar sus emociones y reacciones. 5frontamiento de la activación emocional$ en los momentos de mayor activación, el menor utiliza instrucciones dirigidas a controlar las emociones que pueden ser contraproducentes. *j.$ ?voy a tranquilizarme, respirar3 profundamente@. 5utorreforzamiento$ finalizada la situación, el menor se dice frases que recuerden el afrontamiento realizado, tanto si ha tenido 3ito, como si no. 5ntes de comenzar en autoinstrucciones, debemos conocer detenidamente cuáles son los pensamientos o verbalizaciones que frecuentemente utiliza el menor con problemas del comportamiento perturbador para hacer frente a las situaciones problemáticas. *sta t3cnica ha demostrado ser eficaz para disminuir el síntoma de impulsividad característico de los problemas del comportamiento perturbador, y ha fomentado el desarrollo de programas de intervención más amplios. *ntrenamiento en autocontrol$ pretende ense(ar a los pacientes a ser sus propios terapeutas mediante el dise(o de autointervenciones que les permitan modificar los antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas problema y alcanzar metas a corto, medio y largo plazo. Bases del entrenamiento en autocontrol$
•
•
•
•
'
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
5utoobservación$ se le ense(a al ni(o a observar y a registrar su propia conducta, haciendo uso de auto®istros adaptados a su edad. !diferenciando entre conductas prosociales y disociales". *stablecimiento de objetivos realistas$ se describen de manera operativa, junto con el ni(o, las conductas que se esperan conseguir y que resultan incompatibles con las que se desean modificar. +e le entrena, de forma específica, en t3cnicas de autocontrol $ una vez los objetivos definidos y sabiendo que el ni(o entiende las conductas que tiene que realizar. +e dividen en$ 7" t3cnicas de control estimular$ realización de contratos conductuales, autoobservación de las conductas, entrenamiento en t3cnicas que favorezcan el afrontamiento de situaciones problemáticas ?t3cnica de la tortuga@, ?relajación@, y planificación de situaciones controladas que posibiliten al ni(o la puesta en práctica de las estrategias aprendidas: ;" t3cnicas de programación conductual$ autorrefuerzo, autocastigo, lo que le ofrece al ni(o la posibilidad de valorar y reforzar su propia conducta. +e dise(an situaciones que favorezcan la generalización de lo aprendido en contetos reales$ cuando el ni(o ya conoce el procedimiento de autocontrol. 1evisión de las situaciones reales$ en las que se han aplicado las t3cnicas, con el terapeuta. *ntrenamiento en la solución de problemas$ es un procedimiento cognitivo que pretende ense(ar a los menores un m3todo sistemático de solución de problemas. %ersiguen así ; objetivos$ 7" desde una perspectiva terap3utica$ proporcionar al paciente un instrumento con el que hacer frente al d3ficit en la habilidad de resolver conflictos: ;" con finalidad preventiva$ para fomentar habilidades incompatibles con las problemáticas. +pivacO y +hure identificaron las habilidades de solución de problemas interpersonales que subyacen a la conducta social, entre las que se incluyen$ %ensar soluciones alternativas. %ensar en medios para fines %ensar en consecuencias. %ensar en las posibles causas. +ensibilidad para los problemas interpersonales. Los menores con trastornos del comportamiento perturbador tienden$ 5 pensar en menos soluciones alternativas: a centrarse más en los objetivos que en los pasos intermedios, a plantearse menos las consecuencias de sus actos, a no reconocer las causas de la conducta y a ser menos sensibles a los conflictos interpersonales. %rocedimiento de solución de problemas desarrollado por -RSurilla y Joldfried consta de = fases$
• • • • •
•
•
(
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
Grientación general hacia el problema, cuyos objetivos son $ ense(ar al menor que los problemas forman parte de la vida de la persona, que reconozca los problemas cuando aparezcan y que no responda de forma impulsiva ante ellos. -efinir y formular sus problemas de forma operativa$ TPu3 cosas me salen malU TPu3 sucede antes y despu3sU TPu3 consecuencias tiene mi comportamientoU, etc. %ensar y anotar todas las posibles soluciones que se le ocurran $ para cada uno de los problemas, sin valorar por el momento si son buenas o malas. +e ense(a al ni(o a contestar a la pregunta$ TPu3 consecuencias buenas y malas tendrá la puesta en marcha de cada una de las alternativas que he pensadoU 'uyo objetivo es fomentar una actitud refleiva. +e instruye al ni(o en la planificación y puesta en marcha de la solución adoptada y a verificar y evaluar el resultado final.
%ara algunos autores la magnitud que se puede alcanzar de cambio terap3utico en menores con problemas del comportamiento perturbador es limitada. uchos ni(os continan presentando problemas de conducta tras la intervención. Gtras intervenciones centradas en el menor Bortalecimiento de la autoestima$ hay un acuerdo generalizado entre los distintos autores en considerar que unos niveles elevados de autoestima facilitan una buena adaptación personal y social del ni(o, mientras que una valoración deficitaria se relaciona positiva y directamente con los problemas de conducta. -esde esta perspectiva, se introduce en la intervención estrategias que contribuyen a fomentar en el menor una visión realista y positiva de sí mismo y de sus posibilidades, aplicando refuerzo positivo por parte de los adultos y por parte del propio ni(o, lo que repercutirá en la mejora de su autoestima y en una mejor adaptación sociofamiliar. *ntrenamiento en habilidades sociales$ %ersigue un doble objetivo$ 7" fomentar el desarrollo de una comunicación fluida dentro del entorno familiar: ;" dotar al menor de una serie de estrategias que le permitan establecer unos patrones de comunicación adecuados con los que favorecer las relaciones interpersonales y defender sus derechos de un modo asertivo.
)15)5*6)G B515'GLIJ'G
6o eisten tratamientos nicos efectivos para los trastornos del comportamiento perturbador, y que la intervención farmacológica no constituye el )
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
tratamiento de primera elección. )ratamientos farmacológicos más frecuentemente utilizados en los trastornos del comportamiento perturbador$ etilfenidato $ uno de los que mejores resultados ha mostrado. 6ombres comerciales ?1ubifen@ y ?'oncerta@. *s uno de los mejores para el tratamiento del los trastornos del comportamiento perturbador asociados al trastorno por d3ficit de atención. *fectos secundarios posibles$ ansiedad, cambios de humor, disminución del apetito, dolores de cabeza o molestias digestivas. 5ntipsicóticos atípicos$ 1isperidona, Glazapina, quetiapina, ziprasidona y clozapina, que tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos típicos !haloperidol". 'onstituyen uno de los tratamientos de elección para disminuir la sintomatología agresiva, debido a su actividad sobre los sistemas serotonin3rgico y dopamin3rgico. *l 1isperdal !1isperidona"$ ha sido la más utilizada para los trastornos del comportamiento en ni(os y adolescentes. 1esultados favorables respecto a conductas agresivas, hh.ss, trastornos del humor, hipersensibilidad e insight. *fectos secundarios$ marcado aumento de peso, sedación transitoria y síntomas etrapiramidales. Litio $ utilizado en la clínica psiquiátrica infanto&juvenil para el tratamiento de las conductas agresivas e impulsivas, con resultados contradictorios. 'ontradicciones$ necesitar una constante supervisión y monitorización y la presencia de una elevada toicidad. %or ello ha caído su uso. *fectos secundarios$ 6áuseas, diarrea, acn3, molestias abdominales, sedación, temblor y aumento del peso.
c% Tratamientos centrados en la familia
La importancia de solicitar la colaboración de los padres en el tratamiento de estos trastornos viene determinada por el hecho de que gran parte de las conductas disruptivas que presentan los menores suele manifestarse en el hogar, por lo que se hace necesario un control estimular en aquellos sitios donde el ni(o pasa la mayor parte de su tiempo, es decir en casa y en el colegio. 5lgunas investigaciones han constatado que las pautas de educación basadas en la aplicación de castigos severos, así como la utilización de un estilo educativo permisivo incrementa la probabilidad de aparición de trastornos del comportamiento perturbador. Los programas de intervención dirigidos a los padres persiguen los objetivos de ense(ar un estilo educativo basado en la utilización coherente y consistente de refuerzos y castigos, establecer una serie de reglas que permitan al menor #!
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
controlar su comportamiento y favorecer una adecuada interacción y comunicación entre padres e hijos. /odelo de ill $ alude a la eistencia de un círculo vicioso en la relación que se establece entre la familia y el menor, eplicando que, ante situaciones de problemas de comportamiento, los padres suelen reaccionar con críticas y descalificaciones, lo que disminuye la autoestima del menor. *n estas circunstancias el menor suele reaccionar intentando definir su propia identidad a trav3s de la oposición, generando con ello nuevas situaciones problemáticas. *l objetivo de la intervención es romper este círculo. 6os podemos encontrar con situaciones en las que el objeto de la intervención es el cuadro psicopatológico de alguno de los padres o de la relación marital entre ellos. Vazdin y assell$ la presencia de psicopatología en alguno de los padres supone una importante barrera para el tratamiento ambulatorio de los menores. 5sí, en estos casos, se recomienda la intervención individual, en paralelo, del cuadro psicopatológico detectado en los padres.
d% Tratamientos basados en la comunidad
%arten del concepto de que la intervención ha de realizarse en la comunidad y que el entorno habitual del menor puede estructurarse de tal modo que favorezcan y apoye la conducta prosocial. Los programas de tratamiento desarrollados en base a este modelo consisten en la realización de actividades y/o talleres, en los que se favorece la influencia de los compa(eros prosociales sobre los antisociales mediante el establecimiento de grupos de trabajo heterog3neos. 5unque este modelo ha demostrado su utilidad para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador, no queda claro si este tipo de intervenciones pueden ser utilizadas con menores en conductas antisociales etremadamente graves. *n los casos más etremos se hace necesario contar con otros recursos socio&sanitarios, cuya base de intervención será el ingreso en centros de hospitalización psiquiátrica, centros específicos o centros de reforma. Los resultados sobre la eficacia de los ingresos institucionales son contradictorios, y en algunos casos contraproducentes.
; Aplicaciones pr
#
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
La intervención se mostrará más eficaz con los ni(os más peque(os, con un desarrollo cognitivo de acuerdo a su edad y contando con la colaboración de los padres. *s importante realizar en este tipo de trastorno un diagnóstico y tratamiento precoz. 7. %ropuesta para menores de 7< a(os *sta intervención es un programa multicomponente, basado en el modelo cognitivo&conductual, aplicado en grupo y va dirigido a ni(os y padres, aunque tambi3n se solicita la colaboración de los profesores. 'onsta de dos componentes básicos que se desarrollan en paralelo$ *ntrenamiento en autoinstrucciones y en solución de problemas, dirigidos a los ni(os. %rograma de escuela de padres, que persigue los objetivos de proporcionar una serie de estrategias educativas a los padres que les permita resolver situaciones conflictivas y mejorar las interacciones con sus hijos. a. %rograma de escuela de padres HarOley: dise(ado para dar respuesta a las demandas realizadas por los padres con ni(os negativistas desafiantes, hiperactivos o disociales de ;&77 a(os. Gbjetivos generales$ 7. Bavorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias. ;. -isminuir tanto los conflictos familiares como los que puedan surgir en el conteto escolar. <. %roporcionar a los padres una serie de recursos que les posibilite incrementar los comportamientos adecuados del ni(o y disminuir o eliminar las conductas consideradas inadecuadas. %rincipios conceptuales que pueden servir de guía para la implicación de su programa de entrenamiento a padres : Jran parte del comportamiento de los ni(os depende de la reacción de los adultos, por ello se pondrá 3nfasis en el manejo y control de las conductas a partir de sus consecuencias. +e insistirá en un estilo educativo basado en el refuerzo positivo. *l fin ltimo del entrenamiento. es el de ense(ar a los padres a administrar recompensas, a dar órdenes de manera eficaz, a anticipar situaciones conflictivas y a saber afrontarlas. +e incidirá en la necesidad de practicar las estrategias en el conteto familiar, adaptando t3cnicas a las necesidades y peculiaridades de la familia. *l programa se desarrolla a lo largo de 79 sesiones de ; horas a la semana. La estructura general de las sesiones comprende los siguientes aspectos$ 1evisión de las tareas y auto®istros de la semana anterior. 5nálisis y propuestas de solución ante las dificultades encontradas. 5prendizaje y puesta en práctica de cada una de las estrategias terap3uticas. *posición de las tareas y auto®istro para casa. 5nticipación de los posibles obstáculos con los que se podrían encontrar en la aplicación real de las t3cnicas. b. %rograma de entrenamiento cognitivo para ni(os *l objetivo ltimo de estos programas es dotar a los ni(os de una serie de habilidades cognitivas de solución de problemas y auto&instrucción que les permite modificar las percepciones y atribuciones distorsionadas que hacen de sus eperiencias vitales y favorecer, de este modo, el afrontamiento eitoso de las mismas. •
•
•
•
•
##
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
%rogramas más utilizados para el entrenamiento cognitivo de los ni(os negativistas desafiantes$ %iensa en voz alta$ +e aplica en parejas, se desarrolla en ;< sesiones y va dirigidos a ni(os de 2 &8 a(os, con problemas de$ comportamiento perturbado, impulsividad, aprendizaje, o de relaciones sociales. 0er )abla 8 %ág. =9# %rograma de ntervención para el 5umento de la 5tención y la 1efleividad, !%551" Gbjetivo $ entrenar a los ni(os impulsivos en las estrategias de auto&instrucción, solución de problemas, fomentar el uso del procedimiento de barrido visual lo que permite a los menores entrenarse en la detección de detalles. 0er )abla D %ág. =9= La administración es colectiva preferentemente en el ámbito escolar. Gbjetivos de los ejercicios que se realizan en esta t3cnica: persiguen los de potenciar en los menores la utilización de procedimientos adecuados de solución de problemas y de incrementar la atención, el tiempo de reacción, el autocontrol y la autorregulación. *isten ; modalidades del programa %551 con sesiones de <9 min: a" C & 77 a(os !%551&7 de ;= sesiones" b" ;&7# a(os !%551&; de <9 sesiones", Los objetivos del programas se agrupan en ; grandes bloques$ 7. estrategias de solución de problemas. ;. estrategias de bsqueda o barrido visual. 0entajas: 5mbos programas son muy tiles en el entrenamiento en refleividad y atención. nconveniente: no producir grandes cambios en agresividad. ;. %ropuesta de intervención para adolescentes La mayoría de los casos que solicitan asistencia especializada para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador son adolescentes, con un historial largo de conductas disruptivas, con poco apoyo familiar, pertenecientes a grupos de iguales conflictivos, con poca motivación de cambio y con un marcado retraso acad3mico, lo que dificulta notablemente el trabajo cognitivo. a. otivación para el tratamiento *ste es uno de los aspectos más delicados y difíciles de conseguir con la intervención, ya que, el paciente con trastorno del comportamiento perturbador considera que 3l no tiene ningn problema y son los padres, profesores o el resto de la sociedad los que le reprimen, le fastidian y no le entienden. otivación para el tratamiento$ se debería trabajar desde la 7W sesión o antes de iniciar la evaluación. *l primer objetivo$ es reestructurar la idea del paciente de que XX a mí no me pasa nada, yo no tengo ningn problemaYY.%ara ello se puede utilizar la estrategia de XXcuestionar la evidenciaYY, !preguntar al menor acerca de los hechos que confirman y desmienten dicho pensamiento" *stilo de intervención del terapeuta$ se recomienda el uso de estrategias persuasivas y de apoyo, evitando entrar en confrontación con los pacientes mediante el uso de argumentaciones y mensajes coercitivos. 5lgunos autores opinan que no se producirán cambios en la conducta de estos pacientes a menos que consideren que estos cambios pueden beneficiarles en algo. %or ello, en los primeros momentos de la intervención, se recomienda el uso de incentivos que puedan facilitar la motivación etrínseca de participar en el tratamiento. *n paralelo se hace necesario incrementar la motivación de los padres por el tratamiento. •
•
• •
•
•
#$
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
Aitziber Laguardia
Gbjetivo de identificar y trabajar los aspectos positivos de su estilo educativo, evitar las descalificaciones y la atribución de la culpa, y sobre todo, insistir en la necesidad de que se haga borrón y cuenta nueva en relación a los comportamientos pasados de sus hijos. b. )ratamiento farmacológico >ay suficiente evidencia empírica que justifica y aconseja el uso del tratamiento farmacológico para este tipo de pacientes. La farmacoterapia resulta apropiada para los casos en los que se presentan comportamientos agresivos, destructivos e impulsivos, pero resulta ineficaz ante comportamientos encubiertos como, hurtos o mentiras . c. )ratamiento ocupacional *iste un acuerdo generalizado en considerar que la realización de actividades valoradas por los adolescentes como satisfactorios, tanto de ocio como laborales, son un buen predictor de una buena salud física, psicológica y social. -esde esta perspectiva, otro de los objetivos de intervención a tener en cuenta es el fomentar el inter3s y la implicación de los adolescentes en cursos, talleres o actividades que le permitan tener ocupado su tiempo de una forma saludable e incompatible con los comportamientos disruptivo. d. 5plicación de la t3cnica de solución de problemas Gbjetivo ltimo del programa de intervención es conseguir evitar o prevenir futuras recaídas. %ara ello, una vez aceptado por parte del paciente la eistencia de un problema, se analizarán las situaciones que hacen más probable que la conducta disfuncional se pueda repetir en el futuro y se instruirá al paciente para que, en esas ocasiones, ponga en marcha las t3cnicas aprendidas en el transcurso del programa de tratamiento. •
= Conclusiones y tendencias de futuro •
•
•
•
6inguna de las intervenciones desarrolladas en los trastornos del comportamiento perturbador, ha demostrado de forma contundente su eficacia. 5plicaciones con mejores resultados sobre todo cuando el dise(o de intervención es multidisciplinar y el tratamiento no se centra nica y eclusivamente en el menor, sino que tambi3n se implica a la familia y a los profesores$ Los programas de control de contingencias. *ntrenamiento a padres. )3cnicas cognitivas. )ratamiento farmacológico. *l dise(o de un programa de intervención deber realizarse en función de los objetivos propuestos, que dependerán de las conductas problemáticas, de los factores de riesgo y protectores y de la evaluación que se haya realizado del caso. *s frecuente encontrarse con dificultades a la hora de intervenir$ otivación$ terap3utica del menor. +e hace necesario conocer y comprender el papel que juega la motivación para el cambio de conducta en estos pacientes.
#4
Terapia de Conducta en la Infancia 4º Op. UNED Curso !"
•
Aitziber Laguardia
*llo contribuye al desarrollo de una serie de estrategias que incrementen la eficacia de los programas de tratamiento psicológico. Jeneralización y mantenimiento$ de los logros alcanzados en terapia. *s importante la implicación de los maestros en el proceso de intervención: por lo que es recomendable el desarrollo de programas de entrenamiento protocolizados que proporcionará a los profesores estrategias de intervención que les permiten resolver problemas de conducta que manifiestan los ni(os. Los programas de intervención dirigidos a la prevención primaria de estos trastornos cobran una especial relevancia, cuando se trata de trastornos del comportamiento perturbador graves.
#%
