BERKAS PERMOHONAN PRASURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/ FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I.
KATA PENGANTAR
Puskesmas Randulawang merupakan UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Blora, yang bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah Kecamatan Randulawang serta memiliki fungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama. Untuk memenuhi fungsinya, maka puskesmas mempunyai kegiatan / upaya kesehatan wajib yang terdiri dari Upaya Kesehatan Promosi, Upaya Kesehatan Lingkungan, Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat, Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular, serta Upaya Pemeriksaan Kesehatan Masyarakat. Dalam usaha mewujudkan derajat kesehatan masyarakat, maka pembangunan kesehatan terutama di tingkat yang paling dasar yaitu tingkat puskesmas perlu lebih diperhatikan dan ditingkatkan. Hal ini didukung dengan adanya pelayanan-pelayanan di tingkat desa yang berkualitas yaitu dengan adanya Puskesmas Pembantu, PKD serta tenaga kesehatan yaitu Bidan Desa.
II.
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9
HASIL SELF ASSESSMENT
BAB
BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII BAB IX SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN PUSKESMAS
TOTAL SKOR 380 1055 305 420 550 180 1245 990 420 5545 5545
SKOR MAKSIMUM E.P 590 1210 320 530 1010 290 1510 1720 580 7760
CAPAIAN
64.41% 87,19% 95,31% 79,25% 54,46% 62,07% 82,45% 74,44% 72,41% 77,77% 77,77%
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas Digunakan di ser tifikat.
UPT Puskesmas Randulawang
Maksimum 60 huruf. Alamat lengkap
Jl. Doplang – Randublatung KM. 03 Kode Pos 58384
No telepon langsung
-
No faksimil
-
E-mail
[email protected]
Alamat web
-
IV.
PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-mail, Nomer dan Tanggal Surat Keputusan/ Tanggal mulai menjabat. Kepala Puskesmas
A.Kistyoko, SKM,M.Kes, RT 01/ RW 01 Ds. Randulawang, No HP 085232101045,
[email protected]
Sekretaris/Tata Usaha
Suyadi,Amd, Dk. Serut Ds. Pelem Kec. Jati, No Hp 085329219888
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan
Moh. Guntur,S.Kep, Ds Bangkleyan Kec Jati, No Hp 081390445278
Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial
Tutuk Sri Sunarti, Str.Keb, Dk.Bumirejo Kec Jati, No Hp 085293186389
Penanggung jawab
Sugati, Str.Keb, Dk. Ngelo Ds. Pelem Kec Jati, No HP
VI. PERIJINAN YANG DIMILIKI
No Surat Ijin
05/OPSPUSK/XII/2013
Tanggal
2 Desember 2013
Sebutkan ijin terpenting, lembaga penerbit ijin, masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha Surat Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lembaga penerbit: Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Blora Masa berlaku: selamanya
VII. KEGIATAN PUSKESMAS A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1 2 3 4 5
Pelayanan Rawat jalan IGD Gigi KIA Laboratorium
Jumlah/tahun Jenis Tenaga yang ada 1 Dokter Umum 2 Dokter Gigi 3 dr Spesialis 4 Bidan 5 Sanitasi
Jumlah 2 0 0 14 0
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:
No.
1
Komponen Upaya Kesehatan Wajib Upaya Promosi Kesehatan
a. Prosentasi rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) b. Cakupan Desa/Kelurahan Siaga Aktif c. Rasio Posyandu per satuan balita d. Upaya kesehatan kerja e. Usaha kesehatan Sekolah 2
Upaya Kesehatan Lingkungan
Hasil Caku pan (%)
Tingkat Kinerja
Ket
obstetric b. Kesehatan Bayi 1) Cakupan Kunjungan KN1 2) Cakupan kunjungan neonatal lengkap 3) Kunjungan bayi 4) Penanganan komplikasi neonatal c. Upaya Kesehatan Balita dan anak prasekolah 1) Cakupan pelayanan anak balita 2) Cakupan penjaringan kesehatan APRAS d. Pelayanan remaja 1) Pemeriksaan Kesehatan Reproduksi Remaja 2) Cakupan Penyuluhan KRR e. Pelayanan Keluarga Berencana 1) Akseptor aktif di Puskesmas f. Pelayanan Kesehatan Lansia
a. Penemuan dan penanganan penyakit Kusta b. Cakupan Penemuan dan Penanganan TB c. Cakupan Penemuan dan Penanganan DBD d. Cakupan Penemuan dan Penanganan diare e. Cakupan Desa UCI f. Cakupan Imunisasi BIAS g. Cakupan Bebas Jentik 6
Upaya Pengobatan a. Presentase ketersediaan obat dan perbekalan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
VIII. SARANA PUSKESMAS 1. 1. Denah Fasilitas Kesehatan UPT Puskesmas Randulawang 2. PARKIR
U 17,5 m2 TERAS
PERSALINAN 2
KM
R
KM
Gudang
17 m
1,5 m
E
KM
R LAKTASI
N
UGD D A
26 m2 STERILI
PENDAFTARAN
2
2
17 m
3 m2
KM
P
PERSALINAN
F
5,5 m2
27 m2
15 m2
GUDANG OBAT
R JAGA
KM
7 m2
2,5 m2
9 m2
KM
APOTIK
3 m2
7 m2
13 m2
SATOR 5m2
LAB
13 m2 9 m2 13 m2
IMUNISASI G
T
U
A
D
N
A
G
N
G
G
A
7,5 m2 R LAB
3,5 m2 GUDANG
2
17 m
8 m2
7 m2
5,5 m2 P2P
KM 2 m2
2,5 m2
8 m2
KM 2,5 m2
DENAH UPT PUSKESMAS RANDULAWANG LANTAI ATAS
U
90 m2 AULA 10 m2
15 m2 K PUSK
KTU 9,5
46 m
8 m2
2
MUSHOLA
15
T
KESEKRETARIATAN
m
2
D
2 m2
A
A N
P U
R 13 m2
G
2 m2 KM
3. Akses Pasien ke Unit Pelayanan di UPT Puskesmas Randulawang DENAH AKSES UPT PUSKESMAS RANDULAWANG Pintu
PARKIR
Pintu
Arah Keluar
Keluar
Masuk
U
17,5 m2 TERAS Pintu Masuk UGD
PERSALINAN
PERSALINAN
17 m2
17 m2
KM
R
KM
Gudang
P E N D A F T A R A N
KM
26 m2
26m2
KM
3m
R LAKTASI UGD
5,5 m2
27 m2 R JAGA 7m
2
2,5 m
a
r
2
9 m2 e
lu h
KM LAB
15 m2
GUDANG OBAT
KM
a r A
5 m2
PENDAFTARAN
1,5 m2
K
STERILI
2
3 m2
APOTIK
13 m2
7 m2 9 m2
13 m2
R TUNGGU 13 m2
7,5 G
T
U
A
D
N
A
G
N
G
G
A
IMUNISASI R LAB
3,5 m2 GUDANG
17 m2
8 m2
7 m2
5,5 m2 P2P
2 m2 KM
KM 2,5 m2
8 m2
KM 2,5 m2
4. ALUR PELAYANAN 5. UPT PUSKESMAS RANDULAWANG 6. 7. 8. 9. 10. PASIEN DATANG 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
-
POLI UMUM
-
POLI GIGI
-
POLI KIA KB
-
IMUNISASI
PENGKAJIAN AWAL KLINIS
RUJUK INTERNA APOTIK
RUJUK EKSTERNA
PULANG
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1. Dilakukan penentuan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai oleh kepala UPT Puskesmas Randulawang bersama tim mutu dan koordinator unit pelayanan klinis. 2. Dilakukan pengukuran indikator mutu layanan klinis dan pengukuran sasaran keselamatan pasien oleh tim mutu. 3. Dilakukan audit internal oleh tim audit, untuk keselamatan pasien laporan adanya KTD, KTC, dan KNC dari unit pelayanan. 4. Dilakukan pelaporan berkala setiap 3 bulan sekali tentang indikator mutu dan keselamatan pasien. 5. Dilakukan analisis masalah oleh tim mutu. 6. Masalah diprioritaskan dengan menggunakan grade resiko. 7. Tim mutu bersama dengan Kepala UPT Puskesmas dan koordinator unit pelayanan mengatasi masalah yang penting berdasarkan kesepakatan bersama dalam rapat minilokakarya puskesmas. B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI 1. Hasil Peningkatan Mutu UNIT NO MASALAH
TINDAK LANJUT
X. PERSIAPAN PRASURVEI
1.
Penanggung jawab permohonan (contact person): Nama lengkap Jabatan Alamat
Kepala UPT Puskesmas Randulawang RT 01/ RW 01 Randulawang Jati
No.Telepon
-
No HP
085232101045
E-mail
2.
A.Kistyoko,SKM,M.Kes
[email protected]
Pencapaian ke UPT Puskesmas Randulawang dari ibu kota provinsi Jawa Tengah : Jarak ibukota provinsi Jawa Tengah keUPT Puskesmas Randulawang: 137.km, (perjalanan mobil 4 Jam) Jarak Puskesmas ke hotel : 35 km, (perjalanan mobil 60 menit) Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi penerbangan). [ ]ada, [ V ] tidakada
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk su rveior: Hotel Kencana Nama Alamat
Jl. Pemuda no 59 Tempelan Kecamata Blora kota kabupaten Blora Jawa Tengah 58215
No.telepon
(0296)532486 No.Fax E-mail Wifi / hotspot
(0296)533487
[email protected] [ V ]ada [
] tidak ada
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : A,Kistyoko,SKM,M.Kes Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Randulawang Alamat : RT 01/ RW 01 Randulawang Jati Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan prasurvei akreditasi di Puskesmas Randulawang pada tanggal 28 Juli sampai dengan 29 Juli 2017 dan menyatakan bersedia: 1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama prasurvei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan prasurvei akreditasi Puskesmas. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan prasurvei akreditasi Puskesmas.
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS RANDULAWANG Jl. Jatirogo Km 14 Randulawang 58262 Telp.081390935892 email:
[email protected]
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : A.Kistyoko,SKM,M.Kes Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Randulawang Alamat : RT 01/ RW 01 Randulawang Jati Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan prasurvei akreditasi di Puskesmas Randulawang pada tanggal 28 Juli sampai dengan 29 Juli 2017 dan menyatakan bersedia: 1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama prasurvei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan prasurvei akreditasi Puskesmas.
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
N o
Jenis Tenaga
Kebutuhan (berdasark an analisis beban kerja )
Persyaratan
Kesesuaian terhadap kebutuhan Tenag Kesesuaia a yang n ada 1 sesuai
1
Dokter Umum
1
Kedokteran
2
Dokter Gigi
1
0
3
Perawat
5
Kedokteran Gigi D3/S1
6
Tidak sesuai sesuai
4
Perawat Gigi
1
D3
1
sesuai
5
Bidan Puskesmas
4
D3/S1
14
sesuai
7
Tenaga Kefarmasian
1
Apoteker
0
Tidak
Kesesuaian terhadap persyarata n
Sudah sesuai Tidak Sesuai Sudah sesuai Sudah sesuai Sudah sesuai Tidak sesuai
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS PEMERIKSAAN FASILITAS No
RUANGAN
1.
Ruang kantor Ruang Tata Usaha
Ruangan Kepala Puskesmas
KONDISI
atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik
Ruang Perawat
Ruang Arsip
ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik
Ruangan tindakan
Ruangan KIA,KB
kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik
Ruang Pemeriksaan P2
Ruang Apotik
Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik
Ruangan persalinan
Ruangan rawat pasca persalinan
Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Tangga : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik
KM/WC karyawan
Gudang umum
Jalur evakuasi : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik Manajemen peralatan : ada, baik Perkabelan : ada, baik atap/langit : kurang baik pintu: baik kunci : ada, baik ventilasi : ada, baik Penerangan : ada, baik Lantai : ada, baik Rambu-2/label : ada, baik Jalur evakuasi : ada, baik
LAMPIRAN 9. LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL
LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG BERLAKU Standar/Krite ria/EP
Peraturan Perundangan Terkait
Pedoman Eksternal
Tersedia/ Tidak Tersedia
1.1.1.1.
Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Jenis-jenis pelayanan di UPT Puskesmas Randulawang
Tersedia
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatn Masyarakat Peraturan Daerah Kabupaten Blora nomor 13 tahun 2013
Digunakan sebagai Acuan/Tida k Digunakan sebagai Acuan Digunakan
Keteran gan
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit; 4. PeraturanMenteriKesehatanN omor 75 Tahun 2014 tentangPusatKesehatanMasya rakat; 5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII /2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 2.3.1.2
Undang-Undang No. 36 tahun Penetapan 2009 tentang Kesehatan; Penanggungja wab Program Surat Keputusan Menteri Puskesmas Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1091/ Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Minimal
Tersedia
Digunakan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 2.3.9.2
Undang-Undang No. 36 tahun Pendelegasian 2009 tentang Kesehatan; wewenang dokter ke Surat Keputusan Menteri perawat, Kesehatan Republik Indonesia perawat gigi, Nomor 1091/ dan bidan Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan; Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 836/2005 tentang PMK Perawat dan Bidan; Surat
Keputusan
Menteri
tersedia
Digunakan
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 279/2006 tentang upaya Penyelenggaraan Perkesmas di Puskesmas; 2.3.13.2
Undang-UndangRepublik Penerapan Indonesia Nomor 36 Tahun Manajemen 2009tentangKesehatan Resiko Undang-Undang Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran; Keputusan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal di Rumah Sakit; PeraturanMenteriKesehatanN omor 75 Tahun 2014 tentangPusatKesehatanMasya rakat;
Tersedia
Digunakan
Tahun 2004 tentangPembentukanPeraturanP erundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-UndangNomor 15 Tahun 2004 tentangPemeriksaanPengelolaa ndanTanggungJawabKeuangan Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 ); Undang-UndangNomor Tahun
32 2004
Nomor TambahanLembaran Republik Indonesia 4576 );
138, Negara Nomor
PeraturanPemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaanKeuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738 );
Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 2 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
PusatKesehatanMasyarakat 2.4.2.1
Undang-UndangRepublik Kesepakatan Indonesia Nomor 36 Tahun peraturan 2009 tentangKesehatan internal Undang-UndangRepublik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentangPemerintahan Daerah; PeraturanPemerintahNomor 53 Tahun 2010 tentangDisiplinPegawaiNeger iSipil; PeraturanMenteriKesehatanN omor 75 Tahun 2014 tentangPusatKesehatanMasya rakat; Peraturan Daerah KabupatenBloraNomor 13 Tahun 2013 tentangOrganisasidan Tata
Tersedia
Digunakan
erundang-undangan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); Undang-UndangNomor 15 Tahun 2004 tentangPemeriksaanPengelolaa ndanTanggungJawabKeuangan Negara ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400 ); Undang-UndangNomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik
Republik 4576 );
Indonesia
Nomor
PeraturanPemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaanKeuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738 );
Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 2 Tahun 2013 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2013 (Lembaran Daerah Kabupaten Blora
