WS DIREKTUR – PIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI DALAM STANDAR AKREDITASI RS 4 – 5 AGUSTUS 2015
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit Agustus 2015
Kegiatan Sebelum Survei Akreditasi Kegiatan Pasca Survei Akreditasi
Materi Proses Penilaian Perencanaan Perbaikan Strategis Hasil Survei Verifikasi
CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS SEBELUM SURVEI
1. Persiapan Akreditasi a. Pembentukan 15 Pokja dgn 3 Koordinator • Pokja (Manajemen) : PMKP, TKP, MPO, MFK, KPS dgn Koord Manajemen • Pokja (Medis) : APK, AP, PP, PAB, MKI dgn Koord Medis • Pokja (Keperawatan) : HPK, PPK, PPI, SKP, MDG’s dgn Koord Keperawatan • Direksi menempati posisi koordinator/ Direktur membawahi ketiga koordinator b. Pokja berproses memahami standar akreditasi per bab c. Pengkajian regulasi utk menyesuaikan dgn standar akreditasi
3
2. 3. 4. 5.
d. Pengkajian struktur, proses dan hasil dalam bidang pelayanan klinis & bidang manajemen utk menyesuaikan dgn standar akreditasi e. Pengkajian keperluan dokumentasi utk menyesuaikan dgn standar akreditasi f. Monev penerapan standar akreditasi dalam aspek struktur, proses dan hasil g. Self Asessment h. Benchmarking Workshop Akreditasi : WSAB, WS Asesor Internal, WS-WS spesifik Bimbingan Akreditasi Survei Simulasi Survei
4
Hasil Penilaian Bab
Nilai utk Bab %
100%
80%
60%
20%
Remedial : *Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for Chapters that has minimal 60 % or more 5 *Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Program
Chapter
Regular
1. Access to Care and Continuity of Care (APK) 2. Patient and Family Rights (HPK) 3. Assessment of Patients (AP) 4. Care of Patients (PP) 5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 6. Medication Management and Use (MPO) 7. Patient and Family Education (PPK) 8. Quality Improvement and Patient Safety (PMKP) 9. Prevention and Control of Infections (PPI) 10. Governance, Leadership, and Direction (TKP) 11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 12. Staff Qualifications and Education (KPS) 13. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 14. Patient Safety Goals (SKP) 15. Millenium Development Goals (MDG’s)
Perdana /Khusus
1. 2. 3. 4.
Patient and Family Rights (HPK) Prevention and Control of Infections (PPI) Staff Qualifications and Education (KPS) Patient Safety Goals (SKP)
Status Paripurna Excellence
Criteria
15 Ch @>80%
Utama Advance
12 Ch @>80% 3 Ch @ > 20%
Madya Intermediate
8 Ch @ > 80% 7 Ch @ > 20%
Dasar Basic
4 Ch @ > 80% 11 Ch @>20%
Perdana Beginner
4 Ch @ > 80% 6
CONTOH KEGIATAN AKREDITASI RS PASCA SURVEI 1. Menerima hasil kelulusan dan rekomendasi 2. Menyusun PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis) segera setelah menerima hasil kelulusan, dalam waktu 2 minggu mengirim dokumen tsb ke KARS 3. Menjalankan PPS untuk melaksanakan perbaikan dalam aspek Stuktur, Proses dan Hasil/Outcome, sesuai rekomendasi 4. Kegiatan Monitoring – Evaluasi – Tindak lanjut (PDCA) pelaksanaan PPS 5. Pendokumentasian dalam aspek Stuktur, Proses dan Hasil/Outcome 7
6. Satu tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai rekomendasi 7. Dua tahun pasca survei menjalani Survei Verifikasi, yaitu menyampaikan bukti pelaksanaan perbaikan sesuai rekomendasi 8. Akhir tahun ketiga menjalani Survei Akreditasi Ulang 9. Pada ad 1., bila ada bab yang harus “diulang” : a. RS setelah menerima hasil kelulusan dan rekomendasi maka dalam waktu 5 hari kerja harus menyampaikan rencananya / permintaan untuk survei remedial b. Memilih bab untuk remedial c. Kesempatan waktu survei remedial 3 - 6 bulan d. Dapat meminta bimbingan untuk bab yang akan remedial
8
MATERI PROSES PENILAIAN Sta EP Elemen nd Penilaian ar Measurable Elements
PP.2.
Self Assessm ent Skor
Surveyor Assessment Sko r
Councilor Assessment
Fakta dan Rekomend Sko Fakta dan Rekomend Pesan r Analisis asi Analisis asi untuk Facts- Recomme Facts- Recomme Surveyor Analysis ndation Analysis ndation Notes for Surveyor
1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan 9
Data Collection Survey and Assessment by online
Chapter Management of Communication & Information
Fakta&Analisis
PMKP. 1 2.
2
3
4
Rekomendasi
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Elemen dalam Maksud dan Prinsip peningkatan Tujuan dari huruf a s/d i mutu dan alat ukur baru Laksanakan proses digunakan apabila relevan mengacu pada huruf a rancangan dengan mengacu dengan proses yang sd d sebagaimana dalam seluruh elemen dirancang atau yang maksud dan tujuan dimodifikasi Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah 25% indikator belum Pilih dan tetapkan untuk pelaksanaan rancangan dipilih dalam seluruh indikator untuk proses baru atau rancangan menetapkan proses evaluasi ulang proses telah berjalan rancangan ulang baik. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 11
Fakta&Analisis MPO. 3.
1 2
3
4
5
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan RS untuk memastikan obat disimpan secara benar; Kebijakan RS menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
Rekomendasi
75% kebijakan dilaksanakan
Lakukan penyimpanan obat secara aman
75% dilakukan penjabaran identifikasi
Laksanakan identifikasi dan penyimpanan obat
12
Fakta&Analisis MFK. 7.1.
Program termasuk 1 pengurangan risiko kebakaran;
2
3
4
5
Rekomendasi
Belum ada program utk Agar dibuat program utk mengurangi risiko mengurangi risiko kebakaran kebakaran Sudah ada kebijakan tetapi belum ada Agar dibuat tatalaksana Program termasuk asesmen SPO(tatalaksana assesment risiko risiko kebakaran saat ada assesment risiko kebakaran pada saat ada pembangunan di atau kebakaran pada saat pembangunan didekat berdekatan dengan fasilitas; ada pembangunan fasilitas didekat fasilitas) Program termasuk deteksi Belum ada program Agar dibuat program dini kebakaran dan asap; deteksi dini kebakaran deteksi dini kebakaran Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. 13
PP.2.
1
2
3
Kebijakan dan regulasi lainnya tentang asesmen Rencana pelayanan pasien (IAR), khususnya R diintegrasikan dan (Rencana/Care Plan) yang dikoordinasikan diantara terintegrasi belum berbagai unit kerja dan memadai. Belum semua pelayanan (lihat juga staf memahami asuhan APK.2, EP 3) terintegrasi. Lihat fakta AP 4 Kebijakan dan regulasi lainnya tentang asesmen Pelaksanaan pelayanan pasien (IAR) dan terintegrasikan dan implementasi yang terkoordinasikan antar unit terintegrasi belum kerja, departemen dan memadai. Belum semua pelayanan staf memahami asuhan terintegrasi. Lihat fakta AP 4 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau Pelaksanaan pencatatan diskusi lain tentang sesuai EP ini masih minim kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.
Lengkapi kebijakan dan regulasi lainnya tentang asesmen pasien (IAR) yang terintegrasi agar memadai. Lakukan sosialisasi agar semua staf memahami asuhan terintegrasi. Lihat rekomendasi AP 4
Lengkapi kebijakan dan regulasi lainnya tentang asesmen pasien (IAR) dan implementasi yang terintegrasi agar memadai. Lakukan sosialisasi agar semua staf memahami asuhan terintegrasi. Lihat rekomendasi AP 4 Tingkatkan pelaksanaan pencatatan sesuai EP ini 14
Staf yang bertanggung jawab Belum semua DPJP untuk koordinasi pelayanan memahami kriteria selama pasien dirawat tentang DPJP Utama. APK.2.1 diketahui dan tersedia dalam 1 RMO memberikan . seluruh fase asuhan rawat asuhan medis, belum inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 ada pengaturan dibawah tentang tanggung jawab supervisi DPJP. dokter dan HPK 6.1 EP 2) Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. Staf tersebut dikenal oleh 3 seluruh staf RS.
Belum ada form untuk pelaksanaan EP ini
Agar semua DPJP memahami kriteria tentang DPJP Utama. RMO dalam memberikan asuhan medis, harus diatur agar dibawah supervisi DPJP, a.l. harus ada validasi oleh DPJP
Agar dibuat form untuk EP ini dan diterapkan secara konsisten
Staf melengkapi dokumen 4 rencana pelayanan pasien didalam status. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu Lengkapi prosedur untuk 5 individu ke individu yang lain Prosedur belum lengkap EP ini dijabarkan dalam kebijakan 15 RS.
Approval of Final Value (By Team Leader Survey)
Surveyor Team Leader (KTS) is responsible for approving the final results of accreditation by clicking the "Approve" % 16
Verifikasi Nilai Akhir %
Chapters
17
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS Adalah rencana tindakan yang wajib dibuat tertulis setelah RS mendapat sertifikat akreditasi sebagai bukti upaya peningkatan mutu berkesinambungan berupa respon terhadap hasil rekomendasi surveior Merupakan strategi/pendekatan yang akan diambil untuk memenuhi setiap persyaratan yang belum terpenuhi Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan RS untuk mencapai hasil sesuai standar / elemen penilaian yang yang belum terpenuhi Menjelaskan metoda yang dipakai untuk perbaikan/ pemenuhan standar dan elemen penilaian guna perbaikan mutu berkesinambungan Mengidentifikasi indikator pencapaian (berupa data) untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana perbaikan itu dan akan dicek setiap tahun oleh surveior pendamping
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS SURVEI PROGRAM KHUSUS • PADA PPS SURVEI AKREDITASI REKOMENDASI BAKU MENYAMPAIKAN RENCANA TAHUN PERTAMA DAN KEDUA • PADA TAHUN PERTAMA SUPAYA , MEMBUAT DOKUMEN DAN MENGIMPLEMENTAIKAN BAB APK, AP, PP, PAB, MPO SERTA PPK • SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF ASSESSMENT DARI BAB TERSEBUT • PADA TAHUN KEDUA SUPAYA MEMBUAT DOKUMEN DAN MENGIMPLEMENTAIKAN BAB PMKP, TKP, MFK, DAN MKI SERTA MDGS • SEBELUM SURVEI VERIFIKASI HARUS MENGISI SELF ASSESSMENT DARI BAB-BAB TERSEBUT. • JUGA PPS MEMENUHI STANDAR – STANDAR YANG BELUM DICAPAI DARI BAB SKP, HPK, PPI DAN KPS
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
No.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN EP
PIC
KET
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
BAB SASARAN KESELAMATAN PASIEN HAK PASIEN DAN KELUARGA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN ASESMEN PASIEN PELAYANAN PASIEN PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TOTAL JUMLAH STANDAR & ELEMEN PENILAIAN
Jumlah Jumlah Standar EP 6 30 7 23 3 23 44 22 14 21 28 24 24 27 27
24 100 28 88 19 105 184 74 51 84 109 99 83 98 91
323
1237
CONTOH : Perencanaan Perbaikan Strategis
EP
Langkah Pemenuhan
Metode Perbaikan
STANDAR APK 1.1 EP 3 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan implementasi sesuai implementasi penerimaan regulasi sesuai regulasi pasien gawat darurat ke rawat inap EP 4 Tingkatkan Meningkatkan Pelatihan implementasi sesuai implementasi observasi regulasi sesuai regulasi pasien EP 7 Masih ada staf yang Meningkatkan Pelatihan belum sepenuhnya implementasi admisi & memahami sesuai regulasi registrasi STANDAR APK 1.1.1 EP 2 Tingkatkan pelatihan Meningkatkan Pelatihan agar semua staf pemahaman kriteria ATS dilatih. Sebagian staf tentang Perawat memahami kriteria ATS ATS melalui membaca panduan KARS, Nico A. Lumenta
Indikator Perbaikan
Waktu Pencapa ian
PJ
Adanya bukti Feb-13 Ka IGD pelatihan Ka. IRNA
Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD pelatihan Adanya bukti Feb-13 Ka. pelatihan Rekam Medis
Adanya bukti Feb-13 Ka. IGD pelatihan
Ket
EP
Langkah pemenuhan
Metode perbaikan
Waktu Indikator Perbaikan Pencapai an
PJ
STANDAR TKP 1.4 EP 2
Penilaian kinerja Memastikan ada regulasi direktur beum mengenai penilaian kinerja dilakukan direksi di dalam corporate bylaws EP 3 Penilaiankinerja Memastikan ada regulasi direksi perlu mengenai penilaian kinerja dilakukan setahun direksi di dalam corporate sekali bylaws di lengkapi dengan waktu penilaian STANDAR TKP 3.3 EP 3 Kontrak terhadap Membuat regulasi proses klinisiberdasarkan kontrak klinisi, termasuk kebutuhan pasien cakupan layanan apa saja sesuai kebutuhan pasien EP 4 KSM berperan dan Dijelaskan peran dan ikut bertanggung tanggung jawab KSM jawab dalam dalam regulasi proses kontrak klinisi kontrak klinisi yang akan dibuat
Revisi corporate bylaws
Terdapat dokumen revisi corporate bylaws dan penilaian kinerja direktur Penilaian Ada penilaian kinerja kinerja direksi direksi minimal 1 tahun dilakukan sekali setahun 1 kali
Jan-13PJ Bab TKP Jan-13PJ Bab TKP
Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 regulasi regulasi proses kontrak sesuai klinisi standar Penyusunan Terdapat dokumen Apr-13 regulasi regulasi proses kontrak sesuai klinisi standar
KARS, Nico A. Lumenta
PJ Bab TKP
PJ Bab TKP
Ket
Akreditasi Sebagai Upaya CQI (Continuous Quality Improvement) SURVEI VERIFIKASI
AKREDITASI S.AKREDITASI SURVEI VERIFIKASI
SURVEI VERIFIKASI
S.AKREDITASI SURVEI VERIFIKASI
PPS
AKREDITASI 1 TAHUN
2
3
4
5
6
SURVEI VERIFIKASI
1/3
2/3
3/3
1/2
2/2
Terima kasih atas perhatiannya
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit Agustus 2015
