BAB I PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang
Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia yang banyak ditemukan dan berhubungan dengan peningkatan perawatan pada penyakit kardiovaskuler, stroke dan kematian. Atrial fibrilasi fibrilasi (AF) merupakan merupakan 1/3 dari kelainan kelainan atau gangguan irama jantung. Insiden dan prevalensi AF semakin meningkat dengan peningkatan usia, dengan prevalensi 0,4 – 1% pada pada popula populasi si umum, umum, dan meningka meningkatt menjad menjadii 8% pada pada usia usia lebih lebih dari dari 80 tahun. tahun.(1-2) Prevalensi AF pada usia 60 thn 1 dari 25 orang dan pada usia usia 80 thn 1 dari 10 orang. (3) Menurut The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) memperkirakan prevalensi penyakit ginjal kronik di AS 10,8% atau 19,2 juta orang. Data tahun tahun 1995 1995 – 1999 1999 inside insiden n GGK mencap mencapai ai 100 kasus persej persejuta uta pendud penduduk, uk,di di Indo Indone nesi siaa dipe diperk rkir irak akan an insi inside den n GGK GGK menc mencap apai ai 100 100 – 150 150 kasu kasuss per per satu satuju juta ta penduduk.Insiden Gagal Ginjal Terminal (GGT) meningkat di dunia, dengan perkiraan lebih dari 3 juta kasus pertahun, dalam tiga dekade terakhir manajemen dari GGT lebih fokus pada terapi penganti yaitu dengan dialisis atau dengan transplantasi. (4) Menurut data
United State Renal Data System 42% kematian pada pasien hemodialisis disebabkan kelainan kelainan pada jantung, dimana 22,4 % disebabkan disebabkan henti jantung atau aritmia. aritmia. (5).DI USA pad padaa tahu tahun n 2000 2000 GGT GGT lebi lebih h dari dari 375. 375.00 000 0 oran orang g perta pertahu hun n dan dan 2010 2010 dipe diperk rkir irak akan an meningkat 651.000 orang pertahun, dimana 275.000 orang menjalani hemodialisis dan 100.000 menjalani transplantasi. Biaya yang dikeluarkan pada pasien GGT 19 milyar dolar pertahun dan pada tahun 2010 diperkirakan meningkat 28 milyar dolar. Menurut catatan medis RS Fatmawati Fatmawati Jakarta Jakarta penderita yang dirawat dirawat dengan gagal ginjal ginjal kronik periode 1-8-2003 sampai 31-7-2004 adalah 224 orang atau 6,73 % dari 3327 penderita yang dirawat dibangsal penyakit dalam dan pada 1-8-2004 sampai 31-7-2005 adalah 237 orang atau 6,03 6,03 % dari 3939 orang pasien pasien yang dirawat. dirawat. Pada tahun 1996 biaya yang yang dikeluarkan pemerintah melalui PT ASKES 14 milyar rupiah untuk pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa kronik (15 % dari seluruh gagal ginjal kronik ) (6) AF merupakan hal yang mendapat perhatian pada pasien GGK dan hemodialisis, dan ini merupakan suatu penelitian yang terpisah dari gangguan aritmia lain oleh karena perbedaan pada manajemen dan riwayat perjalanan penyakit.(7) Prevalensi AF pada gagal ginjal terminal yang dilaporkan masih sangat bervariasi, namun data yang terbanyak dari 1
beb beber erap apaa pene peneli liti tian an kira kira kira kira 13 – 27% 27% gaga gagall ginj ginjal al term termin inal al yang yang meng mengal alam amii hemodialisis, dengan usia kira – kira 60 – 67 tahun dan 7% pada pasien yang mengalami peritoneal dialisis.(8) Pasien AF dengan gagal ginjal terminal mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk terjadinya tromboemboli dan komplikasi perdarahan, Menurut data dari
US Renal Data System Report 15,1 % pada pasien AF dengan hemodialisis dibandingkan 9,6 % pada pasien gagal ginjal kronik dan 2,6 % pada pasien tanpa gagal ginjal ginjal terminal. (2)
Angka kematian setelah 2 tahun pada pasien setelah mendapat stroke adalah 74% pada pada
pasien yang mengalami hemodialisis, 55% pada gagal ginjal kronik dan 28% pada pasien tanpa gagal ginjal kronik. (2) Angka kematian setelah 4 tahun pada pasien AF dengan GGT adalah 81% dibandingkan AF tanpa gagal ginjal hanya 29%. Pemberian antikoagulan pada pasien AF dengan gagal ginjal kronik akan meningkatkan resiko terjadinya stroke dan perdarahan, perdarahan, oleh karena itu penggunaa penggunaan n antikoagulan antikoagulan diperlukan diperlukan suatu stratifikasi stratifikasi dalam penatalaksanaannya.(2, 9) 1.2.
Tujuan Penulisan
Memaparkan prevalensi AF pada pasien gagal ginjal kronik dan hemodialisa serta penggunaan antikoagulan.
2
BAB II ATRIAL FIBRILASI 2.1.
Definisi AF
Atrial fibrilasi adalah suatu takiaritmia supraventrikuler dengan karakteristik aktivasi atrium atrium yang yang tidak tidak terkoo terkoordi rdinas nasii dengan dengan konsek konsekuen uensi si terjadi terjadinya nya perbur perburuka ukan n fungsi fungsi meka mekani nik k atri atrium um.. Pada Pada elekt elektrok rokar ardi diog ograf rafii (EKG (EKG)) AF dide didesk skrip ripsi sika kan n perp perpin inda daha han n gelombang P yang cepat, dengan perubahan gelombang yang cepat dilihat dari ukuran, ketajaman, waktu dan tidak teratur.(10)
Gambar 1. Gambaran EKG pada pasien AF
3
2.2. 2.2. Etiolo Etiologi gi AF
Banyak hal yang dapat menyebabkan timbulnya AF ,secara garis besar dapat terlihat pada table dibawah. Tabel 1. Etiologi dan faktor predisposisi AF Elekrofisiologi yang abnormal Peningkatan tekanan atrium
Iskemik Penya Pe nyaki kitt in infi filtr ltrat atif if at atau au in infl flas asii pa pada da
Konduksi yang abnormal Penyakit katup mitral dan trikuspid Penyakit miokard Abn bnor orma mali lita tass katu ka tub b semi se milu luna narr
(yaang (y
disebabkan hipertropi ventrikel Hipertensi pulmonal ( emboli pulmonal ) Tumor intrakardiak dan trombus Penyakit jantung koroner Pericarditis
jantung
Obat Penyakit endokrin Perubahan perangsangan autonomic Prim imeer
atau
peny pe nya akit
jantung,paru atau esophagus Penyakit jantung kongenital Syaraf
metastase
Amyloidosis Miocarditis Alkohol Kopi Hipertiroid Pheokromasitoma Peningkatan aktivitas parasimpatis Peningkatan aktivitas simpatis Jantung, paru atau esophagus
Perdarahan sub arachnoid,nonhemoragis atau stroke
Idiopathik ( AF tersendiri ) Familial AF
Atrial fibrilasi semakin meningkat dengan peningkatan usia dan pada pasien tampa gagal ginjal ginjal,, gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik dan pada pada pasien pasien hemodi hemodialis alisaa sepert sepertii terlih terlihat at pada pada gambar gambar dibawah
4
Gambar 2. Prevalensi AF, dikutip dari (2) 2.3.
Klasifikasi AF
Tanpa mempertimbangkan etiologi , AF dapat dibedakan secara klinis atas: 1.
(10-12)
Paroksismal AF: timbul secara episodik, dan kembali ke irama sinus secara spontan dalam 48 jam.
2.
Persisten AF: timbul lebih dari 48 jam, tetapi dapat kembali ke irama sinus dan memerlukan terapi farmakologi.
3.
Permanen Permanen AF: sulit untuk kembali ke irama normal meskipun meskipun telah dilakukan dilakukan terapi farmakologi atau kardioversi.
Gambar 3. Klasifikasi AF
2.4.
Antikoagulan pada Pasien AF
Penggunaan oral antitrombotik antitrombotik untuk AF (10): A.
Class I
5
1.
Terapi Terapi antitr antitromb ombosi osiss (antik (antikoag oagula ulan n oral oral atau aspiri aspirin) n) diberi diberikan kan pada pada semua semua pasien AF, kecuali pada pasien lone AF, untuk mencegah mencegah tromboembo tromboembolisme. lisme. ( Level Level of Evidence: A )
2.
Pemilihan agen antitrombotik tergantung individu, berdasarkan penilaian resiko absolu absolutt terjad terjadiny inyaa perdar perdaraha ahan n dan stroke stroke,, serta serta resiko resiko relatif relatif dan keuntu keuntunga ngan n untuk pasien tertentu. ( Level of Evidence:A )
3.
Terapi antikoagulan antikoagulan oral jangka jangka panjang panjang diberikan diberikan dengan dengan penyesuaia penyesuaian n dosis terhadap target INR 2-3 pada pasien dengan resiko tinggi stroke, kecuali jika ada kontraindikasi. ( Level of Evidence: A ) a.
Kebutuhan pemakaian harus dievaluasi dalam jangka waktu tertentu.
( Level Level of Evidence: A ) b.
INR should be determined determined at least weekly during during the initiation initiation of oral
anticoagulation therapy and monthly when the patient is stable. ( Level of
Evidence: Evidence: A ) 4.
Aspirin Aspirin 325 mg sebaga sebagaii altern alternatif atif untuk untuk pasien pasien dengan dengan resiko resiko rendah rendah atau memiliki kontraindikasi tertentu terhadap antikoagulan. ( Level of Evidence: A Evidence: A)
5.
Antikoagul Antikoagulan an oral pada pasien pasien dengan dengan penyakit penyakit katup mitral rematik atau katup jantung prostese (katup mekanik atau katup bio). ( Level of Evidence: B Evidence: B) a.
Dasar target intensitas antikoagulan untuk katup prostese tipe tertentu, tapi dengan INR tidak kurang dari 2-3. ( Level of Evidence: B )
B.
Class II 1.
Untuk pencegahan pencegahan primer stroke iskemik iskemik dan emboli emboli sistemik sistemik pada pasien pasien lebih 75 tahun yang beresiko tinggi komplikasi perdarahan tanpa kontraindikasi terapi antikoagulan oral. ( Level of Evidence: C )
2.
Manajemen terapi antitrombotik pada pasien atrial flutter secara umu seperti pada pasien AF. ( Level of Level of Evidence: C )
3.
Pemi Pemili liha han n tera terapi pi anti antitr trom ombo boti tik k
meng menggu guna naka kan n krit kriter eria ia yang yang sama sama tanp tanpaa
membed membedaka akan n tipe tipe AF (seper (seperti ti pada pada pasien pasien AF paroks paroksism ismal, al, persis persisten ten,, atau atau permanen). ( Level Level of Evidence: B )
6
C. Clas Classs IIb IIb 1.
Hentikan antikoagulan hingga 1 minggu pada prosedur diagnostik atau bedah yang beresiko perdarahan, tanpa substitusi heparin pada pasien AF tanpa katup jantung mekanik. ( Level of Evidence: C )
2.
Berikan Berikan unfractiona unfractionated ted heparin atau low-molecular low-molecular weight heparin (LMWH) intravena atau subkutan, pada pasien resiko tinggi atau bila diperlukan prosedur prosedur prosedur yang membutuhka membutuhkan n penghenti penghentian an antikoagula antikoagulan n oral hingga lebih dari 1 minggu. ( Level of Evidence: C )
3.
Manajemen pasien penyakit jantung koroner (PJK) dengan antikoagulan (INR 23) berdsarkan kriteria yang sama pada pasien tanpa. ( Level of Evidence: C ) a.
Dosis kecil aspirin (kurang dari 100 mg perhari) atau clopidogrel (75 mg per hari) bisa diberikan bersamaan dengan antikoagulan, tapi strategi ini belum dievaluasi dievaluasi dengan dengan lengkap lengkap dan mungkin mungkin dihubung dihubungkan kan dengan dengan peningkata peningkatan n resiko perdarahan. ( Level of Evidence: C )
4.
Terapi dengan aspirin merupakan menjadi pilihan tambahan untuk pencegahan primer stroke pada pasien kurang 60 tahun tanpa penyakit jantung atau faktor resiko tromboembolisme ( lone AF). ( Level of Evidence: C )
D.Class III Antikoagulan jangka panjang untuk pencegahan stroke pada pasien dibawah 60 tahun tanpa penyakit jantung ( Lone AF) dan tanpa faktor resiko tromboemboli.( Level of
Evidence: Evidence: C )
7
Tabel 2. Pendekatan berdasarkan resiko terapi antitrombotik pada pasienvAF (2) Gambaran Pasien Usia kurang 60 thn, tdk ada penyakit jantung (Lone AF ) Usia kurang 60 thn, ada peny.jantung,tanpa faktor resiko Usia ≥ 60 thn,tdk ada factor resiko Usia ≥ 60 thn dengan DM atau CAD Usia ≥ 75 thn, thn, terutama terutama wanit wanitaa Gagal jantung LVEF≤35%, tirotoxikosis,hipertensi Penyakit Jantung Rematik (MS) Katub jantung Prostetik Riwayat Tromboemboli Trombus menetap (pada TEE )
Terapi antitrombotik Rekomendasi Aspirin (325 mg/hari) tdk di terapi I Aspirin 325 mg/hari
I
Aspirin 325 mg/hari
I
Antikoagulan oral (INR 2-3) tambahkan aspirin 81-162 mg/hari Antikoagu Antik oagulan lan oral oral (INR 2 )
I
Antikoagulan oral (INR 2-3 )
I
Antikoagulan oral (INR 2,5-3,5 atau lebih besar
I
Faktor Faktor resiko resiko yang yang paling paling sering sering pada pada pasien pasien atrial atrial fibril fibrilasi asi adalah adalah tromb tromboem oembol bolii dan perdarahan seperti yang terlihat pada tabel dibawah ini. Tabel 3. Faktor resiko terjadinya komplikasi tromboemboli dan perdarahan pada pasien AF (3) Faktor resiko tromboemboli Faktor resiko tinggi TIA Mitral Stenosis Katup jantung buatan Faktor resiko sedang Usia≥ 75 thn Hipertensi Gagal Jantung LVEF < 35 % DM Faktor resiko kecil Jenis Kelamin wanita
Faktor resiko perdarahan Usia ≥ 75 tahun Riwayat stroke Riwayat perdarahan saluran cerna Hipertensi tidak terkontrol Gangguan funsi ginjal Penggunaan obat: Aspirin, NSAID Keganasan
8
Usia 65 – 74 tahun CAD dan tirotoksikosis
9
BAB III GAGAL GINJAL KRONIK 3.1.
Defenisi Penyakit Ginjal Kronik dan Terapi pengganti
Penyak Penyakit it ginjal ginjal kronik kronik adalah adalah suatu suatu proses proses patofi patofisio siolog logii dengan dengan etiolog etiologii yang yang beragam, menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dalam waktu 3 bulan, yang bisa berakhir dengan gagal ginjal terminal. Pada gagal ginjal terdapat penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, yang pada suatu waktu memerlukan terapi penganti ginjal yang tetap.(11) Yang dimaksud dimaksud terapi penganti penganti atau renal replacement therapy adalah suatu usaha untuk mengambil alih fungsi ginjal yang telah menurun dengan menggunakan ginjal buatan buatan dengan dengan teknik teknik dialisis dialisis atau hemofiltras hemofiltrasi. i.(13) Walaupun Walaupun hemodialisi hemodialisiss berfungsi berfungsi mirip dengan cara kerja ginjal, tindakan ini hanya mampu menggantikan sekitar 10% kapasitas ginjal normal. Selain itu, hemodialisis bukannya tanpa efek samping. Beberapa efek samping hemodialisis antara lain tekanan darah rendah (20 – 30 % ), anemia, kram otot, aritmia, mual, muntah (5 – 15 %), sakit kepala ( 5 %), infeksi (1%), pembekuan darah (trombus), dan udara dalam pembuluh darah (emboli) (Haven,2005) .(14) Menurut suatu penelitian proporsi pasien berusia 75 tahun yang memulai terapi dialisis meningkat dari 37 % pada era tahun 1990 – 1994 menjadi 40 % pada era 1995 – 1999, meskipun juga terjadi peningkatan penyakit penyerta. (15)
10
3.2.
Etiologi Gagal Ginjal Kronik
Tabel 4 memperlihatk memperlihatkan an klasifikasi klasifikasi gagal ginjal ginjal kronik kronik berdasarkan berdasarkan etiologi
(16)
,
seme sement ntar araa pada pada tabe tabell 5 meng mengga gamb mbark arkan an deraj derajat at keru kerusa saka kan n ginj ginjal al berd berdas asar arka kan n
Glomerular Filtration Rate (GFR).
(2, 11)
Faktor yang mempengaruhi hemostasis pada
gagal ginjal kronik ditunjukkan tabel 6. Tabel 4. Etiologi Gagal Ginjal Kronik Penyakit ginjal diabetes Peny Penyak akit it ginj ginjal al non non diab diabet etes es
Diabetes tipe 1 dan 2 Peny Penyak akit it glom glomer erul ular ar (pen (penya yaki kitt infeksi sistemik, obat, neoplasia)
auto autoim imun un,,
Penyakit Penyakit vaskular vaskular (penyakit (penyakit pembuluh pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati) Peny Peny tubulo tubuloint inters erstis tisial ial (piolo (piolonef nefriti ritiss kronis kronis,, batu, obstruksi, keracunan obat) Penyakit kistik (ginjal polikistik) Pen Penyaki yakitt pad padaa tra trans nsp plant lantas asii
Reje Rejeks ksii kro kroni nik k Keracunan obat (siklosporin/takrolimus) ( siklosporin/takrolimus) Penyakit rekuren (glomerular)
Transplant Glomerulopathy
Tabel 5. Derajat kerusakan ginjal berdasarkan GFR ( Glomerular Filtration Rate ) Derajat
Kerusakan ginjal dgn GFR
GFR ml/m/1,73 m2
1
Kerusakan ginjal dengan laju filtrasi normal/↑
≥ 90
2
Kerusakan ginjal dengan laju filtrasi ↓ ringan
60 – 89
3
Kerusakan ginjal dengan laju filtrasi↓ sedang
30 – 59
4
Kerusakan ginjal dengan laju filtrasi↓ berat
15 – 29
5
gagal ginjal
< 15/ dialisis
11
Tabel 6. Faktor yang mempengaruhi hemostasis pada GGK Dikutip dari(2)
Faktor predisposisi perdarahan
Faktor Prokoagulan
Abnormalitas Platelet,termasuk kandungan densitas granul subnormal
Aterosklerosis dan kerusakan endotel yang difus
Penurunan ADP dan serotonin intaseluler
Disfungsi metabolism protein C
Gangguan pelepasan protein granul ₤ dan ß thromboglobulin
Peningkatan rasio plasminogen activator inhibitor
Peningkatan cAMP intraseluler &mobilisasi Ca+2 platelet abnormal
Gangguan exspresi GPIIB (reseptor factor Von Willebrand
Metabolism asam arachidonat abnormal Gangguaan aktifitas siklooksigenase Gangguan aktivitas – aktivitas pengikatan tergantung pada GPIIb/IIIa Peningkatan pembentukan PG12 vaskuler Gangguan factor Von Willebrand Faktor tidak langsung Toksin uremik,terutama hormone paratiroid Anemia Defisiensi eritropoietin Terapi spesifik
12
Tabel 7. Angka harapan hidup setelah hemodialisis Dikutip dari 11 Angka harapan hidup setelah Dialisis pada 14 512 pasien usia tua Waktu penelitiaan (tahun ), estimasi usia hidup,(95 Usia saat dialisis ( tahun ) (95 % CI ), 1990 – 1994 1995 - 1999 65 – 69 3,68 (3 (3,,59 – 3,78 ) 4,62 (4,55 – 4,69 ) 3,09 (3 (3,,00 – 3,18 ) 3,92 (3,85 – 3,98 ) 70 – 74 2,73 ( 2, 2,6 – 2,83 ) 3,19 (3,03 – 3,35 ) 75 – 79 ≥ 80 2,1 ,14 4 ( 2,0 2,03 3 – 2,2 2,25 5) 2,59 2, 59 ( 2, 2,51 – 2, 2,67 67 )
3.3.
Antikoagulan pada Pasien Hemodialisis
(14)
Selama berlangsungnya hemodialisis, diperlukan antikoagulan supaya tidak terjadi pembekuaan darah didalam sirkuit ekstrakorporal. Beberapa antikoagulan pernah dicoba untuk mendapatkan antikoagulan yang tidak memberikan efek samping. Akan tetapi sampai saat ini dilihat dari cara pemberian yang sederhana maka heparin berat molekul besar (heparin) masih merupakan standar antikoagulasi. Pada beberapa keadaan dimana heparin merupakan suatu kontraindikasi (pasca operasi, perdarahan aktif gastrointestinal) dapat diupayakan pemberiaan heparin berat molekul rendah, Saat ini ada 2 macam pilihan pemberian heparin : •
Antikoagulasi rutin
•
Antikoagulasi pada pasien yang beresiko perdarahan
a.
Heparinisasi minimal: diberikan pada pasien dengan resiko perdarahan sedang, target waktu perdarahan (clotting time ) sebagai dasar + 40 %. Diberikan bolus heparin 500 UI dalam 30 menit dengan monitor ACT tiap 30 menit. Heparin diberikan sampai akhir dialisis b. b. Dial Dialis isis is beba bebass hep hepar arin in c. Pemb Pember eria ian n deng dengan an LMW LMWH H 1.
Enoxap Enoxapari arin n sodium sodium:: dosis dosis 0,5-1 0,5-1 mg/kg mg/kg berat berat badan badan (BB) (BB) disunt disuntika ikan n kedala kedalam m
arterial line , cukup untuk dialisis 4 jam, bila tampak cincin fibrin ditambahkan suntikan 0,5 – 1 mg/kb BB 2. Nadr Nadrop opar arin in kal kalsi sium um BB < 50 kg
: 0,3 ml
BB 50 – 59 kg
: 0,4 ml 13
BB > 70 kg
: 0,5 ml
Dimasukkan kedalam jalur arteri dari sirkuit dialisis pada awal hemodialisis.
3.4.
Faktor Resiko AF pada Pasien Hemodialisis
Ada beberapa hal yang dapat menimbulkan terjadinya AF (faktor resiko): usia, jenis kelami kelamin n ( wanita wanita ), alkoho alkohol, l, ganggu gangguan an fungs fungsii tiroid, tiroid, penyak penyakit it paru paru kronik kronik,, diabet diabetes es militus, militus, hipertensi, hipertensi, penyakit jantung katup terutama terutama mitral stenosis, penyakit jantung iskemik, iskemik, kardiomio kardiomiopati, pati, gagal jantung, jantung, Wolf Parkinso hipertrofi rofi Parkinson n White White syndrome syndrome, hipert ventrikel kiri, paska operasi jantung
(3, 8)
. Pada pasien pasien gagal ginjal terminal penyebab AF
biasanya biasanya berhubung berhubungan an dengan dengan kelainan kelainan struktural struktural jantung jantung seperti seperti penyakit penyakit jantung jantung korone koroner, r, kalsif kalsifika ikasi si pembul pembuluh uh darah darah korone koroner, r, hipert hipertrofi rofi ventrik ventrikel el kiri. kiri. Ganggu Gangguan an elektrolit seperti hiperaktivitas dari sistim syaraf simpatis, dan kontribusi dari sistim renn angiotensin aldosteron.(17) Vazquez dan kawan-kawan menyebutkan 3 faktor independen pada pasien AF yang memulai terapi dialisis: jenis kelamin wanita, peningkatan diameter atrium kiri dan usia. Selain itu faktor yang berhubungan dengan perkembangan AF; kalsif kalsifika ikasi si valvul valvular, ar, eksita eksitasi si BBB, BBB, penceg pencegaha ahan n stroke stroke,, ejeksi ejeksi fraksi fraksi yang yang rendah rendah,, peningkatan tekanan darah, penurunan HB. (18) Tabel 8. Faktor resiko AF pada pasien GGK Dikutip dari(8) Faktor resiko Atrial Fibrilasi pada pasien dengan Gagal Ginjal Kronik
Penyakit Struktural jantung -Pembuluh darah dan kalsifikasi katub -Hipertropi Ventrikel kiri Hipokalemia -Terapi diuretik -Prosedure hemodialisa Hiperkalemia -Kelainan fungsi ginjal -Metabilik Asidosis -Terapi ACEI/ARB Aktifitas Syaraf simpatik yang berlebihan Aktivasi Sistim Renin Angiotensin Aldosteron 14
Gambar 4. Mekanisme AF pada Gagal Ginjal Kronik Dikutip dari(18)
BAB IV ATRIAL FIBRILASI DAN GAGAL GINJAL KRONIK 4.1.
AF pada Gagal Ginjal kronik
Terdap Terdapat at hubun hubungan gan yang yang erat erat antara antara gagal gagal ginjal ginjal kronik kronik dan kelain kelainan an strukt struktura urall penya penyakit kit jantun jantung. g. Hubung Hubungan an langsu langsung ng antara antara kesaki kesakitan tan dan kematia kematiaan an merupa merupakan kan permasalahan , adalah sulit untuk menentukan apakah kematiaan pasien gagal ginjal dise diseba babk bkan an kela kelain inan an stru strukt ktur ural al jantu jantung ng atau atau oleh oleh seba sebab b AF nya nya itu itu send sendir iri. i.Ji Jika ka dibandingkan pada pasien yang mempunyai eGFR > 59 ml/men, pasien dengan e GFR 15
45 – 59 memiliki kemungkinan kematiaan 1,2 x lebih besat dan kemungkinan kematiaan akan menjadi 5,9 x pada pasien dengan e GFR < 15 ml/men, derajat kesakitan pada pasien dengan GFR 45 45 - 59 % mempunyai mempunyai kemungkinan 1,1 dan meningkat menjadi 3,1 pada pasien gagal ginjal terminal.Dan menurut data dari USRDS pasien dengan gagal ginjal kronik dengan AF memiliki kemungkinan kematiaan 5 % dibandingkan pasien gagal ginjal tanpa AF 2 %. (2) 4.2.
Resiko Pasien Gagal Ginjal Kronik dengan AF
Kemungkinan terjadinya tromboemboli dan stroke tinggi pada semua pasien GGK dengan AF. Pada suatu penelitiaan kemungkinan terjadinya tromboemboli 24% pada pasien GGK dengan AF dibandingkan dibandingkan pada pasien gagal ginjal tanpa AF. Insiden stroke menurut data US Renal Data System (USRDS) pada pasien dengan hemodialisis (15,1 ) dibandingkan dengan 9,6% pada pasien gagal ginjal kronik tanpa dialisis dan 2,6% pada pasie pasien n tanpa tanpa CKD. CKD. Setela Setelah h kejadi kejadiaan aan stroke stroke atau transientt transientt ischemic attack , tingkat kematian dalam 2 tahun meningkat secara cepat 55% pada pasien gagal ginjal tanpa hemodialis hemodialisis, is, pasien gagal ginjal ginjal dengan hemodialisi hemodialisiss 74% , dan 28% pada pasien AF tanpa CKD. Kejadiaan stroke pada pasien AF dengan dialisis meningkat 9,8 kali, namun dalam dalam peneli penelitiaa tiaan n yang yang dilaku dilakukan kan oleh oleh Genos Genosis is dan kawan kawan kawan kawan pada pada 476 pasien dialisis dengan AF tidak berhubungan dengan terjadinya stroke tapi berhubungan dengan peningkatan kematian (65%). Pada gagal ginjal kronik kemungkinan terjadinya stroke tinggi pada setiap derajat. Menuru Menurutt suatu suatu penelit penelitian ian observ observasi asiona onall di Jepang Jepang pada pada tahun tahun 1997 1997 kemung kemungkin kinan an terjadinya terjadinya stroke pada pasien gagal ginjal 1,9 kali pada pasien dengan eGFR 40 – 70 ml/men ml/men,, dan meningk meningkat at menjad menjadii 3,1 pada pasien pasien dengan dengan eGFR < 40 ml/men ml/men jika jika dibandingkan pada pasien gagal ginjal dengan eGFR > 70 ml/men, dan kemungkinan terjadi terjadinya nya stroke stroke pada pada pasien pasien gagal gagal ginjal ginjal dengan dengan AF yang yang menjalan menjalanii hemodi hemodialis alisis is kemungkin kemungkinan an stroke stroke 15,1%; 15,1%; 9,6% pada pasien pasien yang tidak menjalani menjalani hemodialis hemodialisis is dan hanya 2,6% pada pasien tanpa gagal ginjal. Peningkata Peningkatan n resiko resiko perdarahan perdarahan bukan merupakan merupakan resiko untuk tidak menggunakan menggunakan antiko antikoagu agulan lan pada pada pasien pasien dialis dialisis is karena karena pember pemberian ian ini dapat dapat menceg mencegah ah terjadi terjadinya nya tromboemboli(17).
16
Gambar 5. Resiko relatif dan tingkat mortalitas kumulatif pasien GGK 4.3.
Antikoagulan Oral
Oral antikoagulan dengan kumaudin efektif menurunkan faktor resiko tromboemboli dan stroke yang berhubungan dengan AF. Data observasi Spanyol pada pasien dengan berbagai tingkatan gagal ginjal kronik yang menggunakan antikoagulan memperlihatkan resiko perdarahan yang terjadi dapat retroperitoneal, intraspinal, atau daerah intrakranial. Pada pasien gagal ginjal yang tidak menerima menerima antikoagul antikoagulan an kemungkina kemungkinan n terjadinya terjadinya perdarahan 11%, meningkat 16% pada pasien yang menerima antiplatelet dan 26% pada yang menerima antikoagulan. Pada penelitiaan juga didapatkan 10 dari 13 pasien yang menerima antikoagulan (koumudin ) yang mengalami perdarahan memiliki INR yang tinggi namun tidak ada perdarahan yang disebabkan antikoagulan ini yang berakibat fatal. fatal. Pada Pada peneli penelitiaa tiaan n lain lain pada pada 430 pasien pasien hemodiali hemodialisis sis dengan dengan AF
didapa didapatka tkan n
kemu kemung ngki kina nan n terj terjad adin inya ya stro stroke ke 8,3 8,3 kali kali pada pada yang yang mend mendap apat atka kan n anti antiko koag agul ulan an dibandingkan yang menerima asetil asalisilat. (2) Suatu penelitian yang dilakukan oleh Kevin Chan ( Fresenius Medical Care, Waltham, Massachusetts, USA ) dan tim, yang melaku melakukan kan peneli penelitian tian penggu penggunaa naan n warfar warfarin, in, clopid clopidogr ogrel el atau aspiri aspirin n dan hubun hubungan gan kesakitan kesakitan atau kematian pada pasien pasien dengan gagal ginjal ginjal terminal. terminal. Dari 1671 pasien pasien dengan gagal ginjal terminal dengan AF yang diteliti sampai 1,6 tahun setelah memulai terapi dialisis, 44 % menggunakan warfarin, 11,4% clopidogrel 37,3% menggunakan aspirin, 28,7% tidak menggunakan antikoagulan. Selama periode penelitian 102 pasien medapa medapatka tkan n stroke stroke ( hal ini ekuiva ekuivalen len dengan dengan 4,8 /100 /100 pasien pasien dalam 1 tahun, tahun, dan kejadian kejadian stroke stroke meningkat meningkat pada pasien yang menggunakan menggunakan warfarin (7,1/100 (7,1/100 pasien pertahun, stroke oleh penggunaan aspirin 3,5 /100 pasien dalam 1 tahun, dan yang tidak mendapatkan antikoagulan atau antiplatelet 2,9/100 pasien pertahun dan 2,7 /100 pasien tahun pada yang menggunak menggunakan an clopidogrel. clopidogrel.(9) Dalam Dalam peneli penelitian tian ini juga juga disebu disebutka tkan n hubungan hubungan dosis dengan dengan derajat derajat antikoagul antikoagulan an (yang di monitor monitor dengan dengan menggunaka menggunakan n INR) dengan resiko terjadinya stroke. Pasien yang menggunakan warfarin yang tidak dilakukan monitoring dalam 90 hari pertama dialisis memiliki kemungkinan terjadinya 17
stoke 3 kali lipat dibanding dibanding dengan yang dilakukan dilakukan pemantauan INR atau yang tidak menggunakan warfarin.(9) Namun dalam penelitiaan di Jepang mengenai efektivitas penggunaan antikoagulan pada pasien hemodialisis, apakah antikoagulan menurunkan kematian dan menurunkan kejadiaan kardivaskuler pada 534 pasien dari bulan September 2004 – sampai September 2007 pada usia rerata 62 ± 12,7 , 62,4% laki laki dengan lama rata rata dialisis 7,6±7,1 tahun, dimana pasien dengan paroksismal dan permanen AF. Kejadiaan serebrovaskular dan perdarahan perdarahan besar pada pasien pada seluruh seluruh kasus kematian diamati selama 3 tahun. tahun. Terapi Terapi antiko antikoagu agulan lan dimoni dimonitor tor dengan dengan menggu menggunak nakan an INR dan dipert dipertaha ahanka nkan n pada pada rentang nilai 1,5 -2,5. Pada penelitian ini didapatkan bahwa kematian tinggi pada pasien deng dengan an AF ,nam ,namun un tida tidak k ada ada perb perbed edaa aan n kejad kejadia ian n kard kardio iova vask skul ular ar pada pada pasi pasien en AF dibanding pasien non AF. Antikoagul Antikoagulan an oral (Coumadin) (Coumadin)
efektif efektif untuk menurunkan menurunkan terjadinya terjadinya stroke stroke dan
perdarahan pada gagal ginjal dengan AF dengan cara menjaga akses vaskuler. namun hanya sedikit penelitian yang menbahas penggunaan antikoagulan pada pasien gagal ginjal terminal dengan AF.(2, 19) Pada gagal ginjal dapat terjadi disfungsi platelet sehingga kemungkinan terjadinya emboli tinggi jika tampa penggunaan antikoagulan.
Pasien dengan penggunaan antikoagulan memiliki resiko untuk terjadinya stroke dan perdarahan. Target antikoagulan adalah terjadinya keseimbangan mencegah terjadinya stroke , tromboemboli dan perdarahan. Untuk mencegah terjadinya hal tersebut dapat di gunakan CHADS score, seperti yang tertera pada bagan dibawah
pperdarahan Ppstroke perdarahan.
18
Gambar 6. Bagan penggunaan antikoagulan pada pasien GGK Dikutip dari BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan
1. Insiden Insiden AF semakin semakin meningkat meningkat dengan pening peningkatan katan GFR 2.
Pasien Pasien yang yang meneri menerima ma antiko antikoagu agulan lan mempun mempunyai yai resiko resiko lebih lebih besar besar mendap mendapatk atkan an stroke dan perdarahan dibandingkan pasien yng tidak mendapatkan antikoagulan
3.
Pemb Pemberi eriaa aan n dosi dosiss anti antiko koag agul ulan an memp mempun unya yaii hubu hubung ngan an yang yang erat erat deng dengan an INR. INR. Pemberian clopidogrel dan asam salisilat memiliki resiko yang lebih rendah.
4.
Antikoagulan dapat digunakan pada semua gagal ginjal dengan AF yang dihubungkan dengan resiko terjadinya stroke.
5.
Faktor Faktor resiko resiko yang yang terjadi terjadi akibat akibat pember pemberian ian antiko antikoagu agulan lan dapat dapat dicega dicegah h dengan dengan pemantauan INR
5.2. Saran 1.
Pemberiaan antikoagulan pada pasien Gagal ginjal kronik dan Terminal dengan AF harus dilakukan dengan hati-hati.
19
2.
merupakan kan suatu suatu media media untuk untuk menent menentuka ukan n perlun perlunya ya pember pemberian ian CHADS CHADS score score merupa antikoagulan
3.
Pemberian antikoagulan harus diikuti dengan pemeriksaan INR secara berkala.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Briain P griffin EJT, editor. manual of cardiovascular medicine. third ed. philadelphia2009.
2.
Holg Holger er reine reineck ckee EB, EB, Rolf olf Meste ester, r, Wolf Wolf Rud Rudiger iger Schab Schabit itz, z, marcf marcfis ishe her, r, Herm Herman Pavenstadt and Gunter Breithardt. Dilemamas in the management of atrial fibrillation in chronic Kidney Disease. American Society of Nephrology. 2009;20:705 - 11.
3.
Thac Thach h N Nguy Nguyen en DH, DH, Moo Moo Hyu Hyun n Kim, Kim, and and Cin Cindy dy L gri grine nes, s, edi edito tor. r. Man Manag agem emen entt of Complex Cardiovascular Problems. third ed: Blackwell Futura; 2007.
20
4.
Norb Norber ertt Lemei Lemeire re RLM, RLM, edit editor or.. Compl Complic icat atio ion n Of dial dialys ysis is.. New Yor York k - Base Basel: l: Marc Marcel el Dekker, Inc; 2000.
5.
Anth Antho ony j.B j.Bley leyer GBRaS GBRaSGS GS.. Sudde udden n and and Card Cardia iacc death eath rate ratess in hem hemodia odialy lyssis patients. Kidney international. 1999;55:1553 - 9.
6.
Wid Widiana iana IGR. IGR. Dist Distri ribu busi si Geogr Geograf afis is Peny Penyak akit it Ginj Ginjal al Kron Kronik ik Di Bali Bali : Kom Komparas arasii Formula Cockcroft - Gault dan Formula Modification of Diet In Renal Disease. Jurnal Penyakit dalam. 2003;8:198 - 204.
7.
Kevi Kevin n C Abbot Abbottt FCT, FCT, Allen Allen J Tayl Taylor or and and Lawr Lawren ence ce Y Agod Agodoa oa.. Atri Atrial al Fibr Fibril illa lati tion on in Chronic dialysis patients in the united states : Risk factors for hospitalization and mortality. BMC Nephrology. 2003;4:1471-2369.
8.
H.Ho H.Horl rl w. w. oral oral ant antico icoag agul ulat atio ion n with with cou couma mari rins ns for for pat patie ient ntss with with atr atria iall fibril fibrilat atio ion n and chronic kidney disease. wiener klinische wochenschrift. 2009;121:668 - 72.
9.
Lyfo Lyford rd J. J. Walf Walfari arin n may may rais raisee stro stroke ke ris risk k in dial dialys ysis is pat patie ient ntss with with AF AF medw medwir ire. e. 200 2009. 9.
10. 10.
ACC/ ACC/AH AHA/ A/ES ESC C Guide Guideli line ness for Manag Managem emen entt of Patien Patients ts with with Atrial Atrial Fibr Fibril illa latio tions ns : Exsecutive summary, (2006).
11. 11.
Aru Aru w sudo sudoyo yo bs, bs, idru idruss alwi alwi,, marc marcel elli lius us simad simadib ibra rata ta k, siti siti setia setiati ti,, edit editor or.. ilmu ilmu penya penyakit kit dalam. dalam. IV ed. jakarta jakarta:: Pusat Pusat penerb penerbita itan n ilmu ilmu penyak penyakit it dalam dalam fakult fakultas as Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.
12.
Zebe Zebe H. Atria Atriall Fibri Fibrillat llation ion in in Dyali Dyalisis sis patien patients. ts. Neph Nephrol rol Dial Dial Transp Transplan lant. t. 2000 2000;15 ;15:76 :765 5 - 8.
13. 13.
Roes Roesli li RMA RMA,, edit editor or.. gang ganggu guan an gin ginja jall akut akut20 2008 08..
14. 14.
Suka Sukand ndar ar E. Gagal Gagal ginjal ginjal dan dan pandu panduaan aan Terap Terapii Dialis Dialisis is.. Bandu Bandung ng:: Pusat Pusat Infor Informa masi si Ilmiah Bagiaan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD; 2006.
15.
Sarbji Sarbjitt Vanita Vanita jass jassal al LT, LT, Nais Naisu u Zhu, Zhu, Stan Stanley ley Fenton Fenton,Br ,Brend endaa Hemmel Hemmelgar garn. n. Chan Changes ges in survival among elderly initiating dialysis from 1990 to 1999. CMAJ. 2007;177:1038 -
16. 16.
Aru Aru w sudo sudoyo yo bs, bs, idrus idrus alwi alwi,, marcel marcelli lius us sima simadi dibr brat ataa k, siti setia setiati ti,, edito editor. r. Buku Buku ajar ajar Ilmu Penyakit Dalam. IV ed. Jakarta: Pusat penerbit an ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas indonesia; 2006.
17.
.Ho .Horl wH. wH. cou coumari marin n use in dialy ialyssis pati patien ents ts with with atri atrial al fibr fibril illa lati tion on :yes :yes,, afte after r individual risk stratification. Nephrol Dial Transplant. 2009;24:3285 - 7.
18. 18.
Pana Panagi gios osti tiss G KajA KajAg. g. Atri Atrial al Fibri Fibrill llat atio ion n in end stag stagee rena renall dise diseas asee : an emer emergi ging ng problem. Kidney international. 2009;76:247 - 9.
21
19. 19.
Benn Bennet ettt wM. Shoul Should d Dialy Dialysi siss Patien Patients ts ever ever Receiv Receivee Walfar Walfarin in and forw forwha hatt Reason Reasons. s. American Society of Nephrology. 2006;1:1357 - 9.
22