ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN HEMATURIA DI RUANG IGD RUNAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
Tanggal masuk IGD : 22/10/2018
Jam
: 23:00 wib
Tanggal pengkajian
: 22/10/2018
Jam
: 23:20 wib
Metode pengkajian
: Observasi dan Wawancara
I.
PENGKAJIAN A. BIODATA
1. Identitas pasien a. Nama
: TN. S
b. Umur
: 55 Tahun
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
C. PRIMERY SURVEY 1. Airway
Jalan nafas tidak terganggu, lidah tidak jatuh, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas (bekas muntah, darah, sekret yang tertahan), tidak terdapat pada mulut, faring, laring, disfagia, tidak terdapat suara tambahan. 2. Breathing
Frekuensi pernapasan : 20 x/ menit, tidak terdapat bunyi nafas tambahan, tidak menggunakan otot bantu napas, tidak ada pernafasan cuping hidung, saturasi oksigen 98% tanpa terapi oksigen. 3. Circulation
HR : 84 x/menit, tekanan darah : 130/90 mmHg, kekuatan nadi kuat, capillary refill 3 detik, akral dingin, suhu tubuh : 36,1 coklat, kulit lembab, tidka terjadi perdarahan eksternal 4. Disability
0
C, warna kulit
e. SpO2
: 98% tanpa oksigen
Keadaan penampilan umum : pasien datang ke igd menggiunakan sarung dan baju kaos dan memakai sandal. Pasien tampak sedikit rapi.
2. Five intervetion
a. Pemasangan EKG
: tidak
b. Pemasangan NGT
: tidak
c. Pemasangan folley cateter
: ya
d. Pengambilan sampel darah
: ya, hasil : Hemoglobin di bawah nilai rujukan 12,1 g/dl.
e. Pemasangan pulse oxymetry : tidak
3. Give comfort
f. Eveent leading
: pasien datang ke IGD RS Pku
Muhammadiayh Sukoharjo pada jam 23: 00 wib. Pasien mengatakan nyeri sampai pedih saat BAK dan keluar darah saat BAK, Paien mengatakan lemas. Selama di IGD pasien dianjurkan istirah dan berbaring. Dokter memberikan advice untuk dilakukan pemasangan folley kateter dan pemasangan IV-Line RL tranfusi set dengan 30 tpm.
5. Head to toe
a. Kepala 1) Bentuk kepala
: mesochepal
2) Kulit kepala
: bersih
3) Rambut
: pendek, beruban
a)
Muka
: oval
b)
Mata
: simetris
Inspeksi
: simetris, tidak terdapat jejas
Palpasi
: tautil fremikus teraba
Perkusi
: sonor
Auskultasi : vaskular 2) Jantung Inspeksi
: simetris, tidak tampak jejas
Palpasi
: ICS 3 sinistra pulmonalis, ICS 3 dextra aorta, ICS 5 trikuspidalis
Perkusi
: redup
Auskultasi : redup
d. Abdomen Inspeksi
: simetris, tidak ada jejas dan asites
Auskultasi : terdengar bising usus 18 x/menit Perkusi
: tympani
E. RIWAYAT PKESEGHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang memiliki riwayat kencing darah, HT, DM.
F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Hari / tgl /
Jenis
jam
pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai
Keterangan
normal
hasil
Senin,
HEMATOLOGI
22/10/2018
Hemoglobin
12,1
g/dl
14,0 -18,0
23:36
Leukosit
6,7
10 3 sel
5,0-10,0
Eritrosit
4,81
10 6 sel
4,5-5,5
Trombosit
181
10 3 sel
150-450
Hematokrit
40
%
40-48
L
G. TERAPI MEDIS Hari/ tgl/
Jenis terapi
Dosisi
jam SENIN, 22/10/2018 23 : 20
Golongan dan
Fungsi
kandungan
RL
20 tpm
Kristaloid
Penganti tubuh
cairan
II.
ANALISA DATA
Nama
: TN. S
NO.CM
: 044xxx
Umur
: 55 tahun
DX.medis
: Hematuria
Hari/tgl/jam
Senin 22/10/18
Data fokus
Ds :
Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri
23:20
problem
P : BAK Q : Pedih, panas, tidak menjalar R : Penis S : Skala 6 ( sedang) T : Hilang timbul ± 2 menit
Do : 1. Pasien tampak meringis menahan sakit 2. Pasien tampak melindungi area nyeri 3. Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit
Etiologi
Agen cidera biologis
R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen 23 :30
Ds :
Resiko syok
Hipovolemik
Gangguan eliminasi urine
Hematuria
1. Klien mengatakan lemes
Do : 1. Tampak urine berdarah ssebanyak 350cc di urine bag 2. Hemoglobin : 12,1 g/dl 3. Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
23:40
Ds : 1. Pasien mengatakan susah berkemih
2. Pasien mengatakan bak darah
Do : 1. Tampak urine bercampur darah di urine bag 2. Pasien tampak menahan sakit setelah berkemih 3. Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
Prioritas diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis 2. Resiko syok b.d hipovolemik 3. Gangguan eliminasi urine b.d hematuria
III.
RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
: TN. S
NO.CM
: 044xxx
Umur
: 55 tahun
DX.medis
: Hematuria
Hari/tgl/jam
No.dx
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Ttd
Senin,
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji ttv
22/10/2018
selama 1 x 30 menit diharapkan nyeri
2. Kaji nyeri secara komperhensif
23 :20
berkurang
3. Berikan
posisi
nyaman
dan
Dengan kriteria hasil :
ajarkan teknik relaksasi tarik
Kontrol nyeri (1605)
napas dalam
-
Mengenali kapan nyeri terjadi
Tingkat nyeri (2102) -
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat
Nyeri yang dilaporkan menjadi ringan Ekspresi wajah ringan
23:20
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji ttv
selama 1 x 30 menit diharapkan syok tidak
2. Monitor tanda-tanda syok
terjadi
3. Periksa urine terhadap adanya
Dengan kriteria hasil :
darah
Keparahan kehilangan darah (0413) -
Kehilangan darah yang terlihat dari skala 2 cukup berat ke skala 4 ringan
-
4. Beri cairan melalui IV – Line 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat.
Hematuria dari skala 2 cukup berat ke skala 4 ringan
-
Penurunan hemoglobin dari skala 2 cukup berat ke skala 4 ringan
-
Cemas dari skala 2 cukup berat ke skala 4 ringan
23:40
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Observasi perubahan urine
selama 1 x 30 menit diharapkan tidak
2. Kaji keluhan klien
terjadi gangguan eliminasi urine
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
Dengan kriteria hasil :
pemasangan folley kateter dan
Eliminasi urine (0503)
terapi pemberian obat
-
Pola eliminasi dari skala 3 cukup terganggu ke skala 5 tidak terganggu
-
Warna urine dari skala 3 cukup terganggu ke skala 5 tidak terganggu
-
Darah terlihat dalam urine dari skala 3 cukup terganggu ke skala 5 tidak terganggu
-
Nyeri saat kencing d ari sk ala 3 cukup terganggu ke skala 5 tidak terganggu
IV.
TINDAKAN/MPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama
: TN. S
NO.CM
: 044xxx
Umur
: 55 tahun
DX.medis
: Hematuria
Hari/Tgl/Jam
Senin 22/10/2018 23:20
No.dx
1,2
Implementasi
Mengkaji TTV
Respon
S : pasien bersedia O : Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
Ttd
23:25
1
Mengkaji
nyeris
komperhensif
secara S : pasien mengatakan nyeri P : BAK Q : Pedih, panas, tidak menjalar R : Penis S : Skala 6 ( sedang) T : Hilang timbul ± 2 menit O : pasien tamak meringis menahan nyeri Pasien tampak melindungi area nyeri
23:28
1
Memberikan posisi nyaman S : pasien mengtakan nyaman, pasien melakukan dan teknik relaksasi nafas teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan dalam
perawat O : pasien tampak nyaman, pasien tampak melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam.
23:30
2
Memonitor syok
tanda-tanda S : pasien mengatakan lemes O : pasien tampak lemes Hemoglobin dibawah normal 12,1 g/dl
23:33
3
Berkolaborasi
dengan S : pasien bersedia
dokter dalam pemasangan O : folley kateter terpasang folley kateter
23:35
2
23:38
2
memeriksa urine terhadap S : klien bersedia adanya darah
O : tampak ada darah di urine
Memberikan cairan iv- line
S : pasien bersedia O : iv – line berhasil dipasang
23:40
3
Mengkaji perubahan urine
S : pasien bersedia O : urine berwarna merah bercampur darah
V.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama
: TN. S
NO.CM
: 044xxx
Umur
: 55 tahun
DX.medis
: Hematuria
Hari/Tgl/Jam No.dx
Evaluasi
senin,
S:
22/10/2018 23:40
1
1. Pasien mengatakan nyeri P : BAK Q : Pedih, panas, tidak menjalar R : Penis S : Skala 6 ( sedang) T : Hilang timbul ± 2 menit
Ttd
O: 1. Pasien tampak meringis menahan sakit 2. Pasien tampak melindungi area nyeri 3. Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pindah ke bangsal 23:45
2
S: 1. Klien mengatakan lemes
O: 1. Tampak urine berdarah ssebanyak 350cc di urine bag 2. Hemoglobin : 12,1 g/dl
3. Ttv : Td : 130/90 mmHg N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pindah ke bangsal 23:50
3
S: 1. Pasien mengatakan susah berkemih 2. Pasien mengatakan bak darah
O: 1. Tampak urine bercampur darah di urine bag 2. Pasien tampak menahan sakit setelah berkemih 3. Ttv : Td : 130/90 mmHg
N : 84 x/menit R : 20 x/menit S : 36,1 0 C SpO2 : 98, tanpa oksigen
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien pindah ke bangasal
