ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN ABSES MANDIBULA DI KAMAR TJAN TIMUR F.1.8 RUMAH SAKIT Dr. OEN SOLOBARU
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 15 Juli 2008, pukul 07.30 WIB PADA Tn. W dengan metode autoanamenesa, alloanamnesa, dan status klien. 1. Identitas Klien 1. Klien
Nama : Tn.W Umur : 43 tahun Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol, Sukoharjo Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Status : Kawin Jenis kelamin : laki-laki 2. Penanggung jawab
Nama : Tn.S Umur : 20 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Waringin Rejo RT 2/ RW 20 Cemani, Grogol,
Sukoharjo Pekerjaan : Wiraswasta Hubungan : Keponakan Jenis kelamin : Laki-laki Sumber biaya : Sendiri 3. Identitas medis
Tanggal masuk/jam : 13 Juli 2008, 12.24 WIB RM : 194262 Kamar : Tjan Timur/ F.1.8 Dr yang merawat : Dr. Aook Dx. medis : Abses Mandibula 2. Riwayat Penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan ± 1 minggu mulut bengkak, terasa panas, nyeri, mulut membuka bisanya sedikit, susah untuk menelan dan mengunyah. Dan oleh keluarga dibelikan obat tetapi tidak kunjung sembuh dan oleh keluarga dibawa ke Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru dan dianjurkan untuk mondok 2. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini dan ini klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit. 3. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat/ penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.
3. Pola Pengkajian Pola Fungsional Gordon 1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah keadaan dimana klien dapat melakukan aktivitas dan tidak seseg. Klien mengatakan sakit adalah keadaan dimana klien hanya berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. klien bila sakit hanya membeli obat di warung. 2. Pola Nutrisi Metabolik
Klien mengatakan sebelum sakit makan klien 3x sehari, dengan menu biasa, nasi sayur, lauk pauk. Klien mengatakan saat sakit klien hanya makan-makanan dari rumah sakit yaitu diet cair, klien senang memakan sayur-sayuran dan buah tidak ada pantangan, kebiasaan minum dirumah 1500 cc . 3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit, klien BAK sehari kurang lebih 4-6 kali sehari dengan karakteristik jernih, kuning noda, BAB sehari 1 kali sehari dengan karakteristik feses lunak, saat sakit klien baru BAB 1 kali.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Bernapas : Klien mengatakan tidak sesak napas, dadanya tidak ampek, respirasi 21 x/mnt, tidak terpasang O 2. Sirkulasi : Klien mengatakan tidak merasa nyeri dada, klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung Aktivitas : Klien mengatakan kebiasaan perawatan diri yang dilakukan di rumah ialah mandi 2 kali sejari dengan menggunakan sabun, keramas, gosok gigi. ADL : Klien mengatakan sebelum sakit klien melakukan kegiatan sendiri setelah sakit klien ADL dibantu perawat dan keluarga 5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien mengatakan kebiasaan tidur selama sakit 8 jam per hari, waktu tidur malam hari mulai jam 21.30-04.30, sedangkan kebiasaan tidur di rumah sakit tidak jauh berbeda dengan di rumah yaitu 8 jam tetapi waktunya berbeda, di rumah sakit klien kadang tidur siang. 6. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan tahu mengalami sakitnya ini dari anaknya tingkat pendidikan klien SMP bahasa yang digunakan klien sehari-hari adalah bahasa daerah (Jawa). 7. Pola Persepsi Konsep Diri
Klien mengatakan menerima sakitnya 1. Body image : Klien mengatakan tubuhnya tidak ada masalah, klien menerima tubuhnya 2. Ideal diri : Klien mengatakan ingin juga cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga
3. Peran : Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin mengerjakan perannya sebagai seorang bapak dari 2 orang anaknya dan sebag ai suami 4. Identitas diri : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan identitas
8. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan saat sakit seperti sekarang tidak mampu menjalankan perannya sebagai seorang suami dan bapak dari 2 orang anaknya dan bertanggung jawab dalam mencari nafkah. Klien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar, lingkungan baik tidak mengalami masalah baik keluarga. 9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada seksualitasnya, karen a klien memiliki 2 orang anak. 10. Pola Koping Stres
Klien mengatakan bila ada masalah selalu bercerita pada istri dan anaknya sikap klien terhadap pengobatan kooperatif 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan penyakitnya ini adalah cobaan yang diberikan T uhan terhadap dirinya klien percaya bahwa dirinya akan segera pulih, klien tidak meninggalkan sholat saat sakit.
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : composmentis 2. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 21 x/mnt
N : 80 x/mnt S : 36,5 0C 3. Rambut : Bersih 4. Mata
Konjungtiva : Pink Palpebra : Coklat Sklera : Pupil Pupil : Isokor 5. Hidung
Septum hidung : Tidak ada benda asing Rongga hidung : Tidak ada secret 6. Telinga : Bersih normal 7. Mulut
Rongga mulut : mampu membuka ± 1 cm Lidah : bersih Gigi : bersih 8. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe baik pada leher 9. Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal
Palpasi : fokal fremitus bergetar, tidak ada benjolan Perkusi : redup Aukultasi : tidak suara tambahan 10. Abdomen
Inspeksi : umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan vena di kulit Palpasi : tidak ada nyeri supraotak Perkusi : timpani Aukultasi : peristaltic 5 x/ menit 11. Genetalia : bersih
Terapi medik
Cefotaxim
Gentol
Dexamitazon
Novalgin
Dumasol
Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 14-07-2008 pukul 05.30 WIB Dr. Aook Suryanata, SpBM Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Urinalisa Urine retin Makroskopi Warna
Kuning
Kuning muda-tua
Kekeruhan
Agak keruh
Jernih
pH
6.0
4.6-8.0
Protein urine
(+)
negatif
LED sewaktu
(+)
negatif
Urobilirogen
positif
positif
Bilirubin
(+)
negatif
Keton
(+++)
negatif
Bj sewaktu
10.25
1003-1030
Nitrit
negatif
negatif
Normal
Mikroskopi
3-5
5-8
Epitel
6.7
Pr.2-15, Lk : 2-5
Silinen
4-5
0-1 LPB
Kristal
negatif
negatif
Bakteri
(+)
negatif
Lain-lain
negatif
Hasil pemeriksaan laboratorium Dr. Aook Suryanata, Sp.BM Tanggal 13-7-2008 Tn.W Pukul 15.00 WIB Alamat : Waringin Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
HEMATOLOGI LED 1 jam (lk)
103
mm/jam
0-15
Hemoglobin (lk)
12.1
Gr/dl
14-17.5
Hematokrit (lk)
37
Vol%
41.5-50.4
Eritrosit (lk)
4.13
/mm
Leukosit (dewasa)
12.200
Neutrofil
3
45-59
/mm
3
4.400-11.000
80
%
50-70
Limfosit
13
%
20-40
Mixed
7
%
2-12
Trombosit
192.00
U/L
150.000-450.000
Waktu pendarahan
2
menit
1-3
Waktu pembekuan
3.30
menit
3-6
Glukosa sewaktu
99
mg/dl
76-120
BUN
29,7
mg/dl
10-25
Ureum
52,9
mg/dl
20-50
Kreatine (dewasa)
0.78
mg/dl
Pr: 0,5-0,9, Lk : 0,6-1,1
GOT (dewsa)
24
U/L
Pr < 31, Lk <37
GPT (dewasa)
37
U/L
Pr < 32, Lk < 42
Hitung jenis leukosit
KIMIA
Imoroserologi HBsAg
negatif
Negatif <0,13
0.01
> 0,13
Data Fokus
Data subyektif Klien mengatakan :
Kemarin belum BAB selama di rumah sakit
Makan cuma cair dan bubur
Bila minum susu rasanya ingin muntah
Aktivitas klien dibantu sama keluarga dan perawat
Bagian mulut terasa nyeri dan panas, sakit saat buat nelan dan dibuka
Data obyektif 1. Klien makan habis sedikit ¼ porsi dari rumah sakit 2. Klien tenang duduk 3. Klien kooperatif 4. Mual (-), muntah (-) 0
5. TD : 110/80 mmHg S : 36,5 C
N : 80 x/mnt R : 21 x/mnt
Analisa Data Tanggal
No Dx
Data
Problem
Etiologi
Ttd
Selasa
1
15-72008
DS : Klien mengatakan makan Cuma bubur ½ porsi dan diet cari karena buat nelan sakit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Asupan nutrisi tidak adekuat
Nyeri akut
Agen injuri biologi
DO : Bubur dari rumah sakit 1 porsi Klien duduk tenang Selasa
2
15-72008
DS : Klien mengatakan bagian uteri terasa nyeri dan bila buat nelan masih sakit DO : - Klien tenang - Kooperatif
Daftar Masalah No Dx
Tgl Ditemukan
Masalah Keperawatan
1
15 Juli 2008
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat
2
15 Juli 2008
Nyeri akut ybd agen injuri biologi
Tanggal teratasi
Ttd
Perencanaan
Tanggal/ No Jam Dx
15-72008
1
10.00
Perencanaan Data Pendukung
Ttd Tujuan dan Kriteria
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi yang tidak adekuat
Intervensi
Tujuan : Klien mampu mencapai intake nutrisi secara adekuat pada tanggal 18 Juli 2008
Manajemen nutrisi:
Kriteria Hasil Indikator
Catat jika klien memiliki
1
2
3
4
5
alergi makanan
Intake kolori
Intake protein
Dorong asupan kalori
Intake lemak
sesuai dengan kebutuhan
Intake karbohidrat
tubuh
Tentukan kemampuan klien untuk
Ket :
memenuhi kebutuhan
1. sangat tidak sesuai
nutrisi
2. sering tidak sesuai 3. kadang tidak sesuai
Anjurkan klien untuk
4. jarang tidak sesuai
me
5. sesuai
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
2
Nyeri akut ybd
Tujuan : klien mampu
agen injuri biologi
mengontrolkan nyeri setelah
Kaji nyeri secara
dilakukan tindakan keperawatan
komprehensif
sampai 16 Juli 2008
P, Q, R, S, T
Kriteria Hasil Indikator
Observasi ekspresi non
1
Klien mampu mengurangi skala nyeri
2
3
4
5
verbal terhadap
Ajarkan teknik
Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri
relaksasi dan distraksi
nyaman pada klien
Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik
Beri posisi
Observasi TTV
Berikan terapi analgetik yang sesuai terapi dokter
Ket : 1. Tidak pernah 2. Jarang ada 3. Kadang ada 4. Sering ada 5. Selalu ada
Catatan Perkembangan Tanggal/ Jam
No Dx
Tindakan Keperawatan
Ttd
Selasa
Mengontrol TTV
15 Juli 2008
RS : -
07.15
RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt 50
R : 20 x/mnt R : 36 C 08.00
Memberikan injeksi novalgin, domazol, dextrametosan, geotosim RS : RO : Obat injeksi masuk melalui IV/ infuse Infus lancar
09.30
Monitor status nutrisi RS : Klien mengatakan makan cuma habis ½ porsi dari rumah sakit RO : Klien tampak tenang Duduk
11.30
Monitor TTV RS : RO : TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt 50
R : 20 x/mnt R : 36 C 12.00
Menghidangkan makanan pada pasien RS : Klien mengatakan terima kasih RO : Makanan disajikan mulai dimakan
11.00
Melepas infuse RS : Iya sus
RO : Infus lepas, klien terlihat 08.00
Visite dokter RS : RO : BLPL
Evaluasi Hari/ Tanggal/ Jam Selasa
No Dx 1
Evaluasi
Ttd
S : Klien mengatakan makannya cuma habis 1 porsi dari rumah sakit
15-7-2008 O: Indikator
1
2
3
4
5
Intake kolori
Intake protein
Intake lemak
Intake karbohidrat
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ybd asupan nutrisi teratasi P : Perawatan dilanjutkan di rumah
2
S : Klien mengatakan nyeri badan mulut saat menelan dan mulut hanya mampu membuka ± 1 cm O: Indikator
1
2
3
Klien mampu mengurangi skala nyeri
Klien mampu mengidentifikasi tingkat nyeri
V
Klien mampu memahami tujuan pengurangan nyeri
Klien mampu melaporkan perubahan nyeri dengan pemberian obat analgetik
4
5
A : Nyeri akut ybd agen injury biologi belum teratasi P : Perawatan dilanjutkan dirumah
