ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE II DISERTAI DISERTAI HIPERGLIKEMI, SEPSIS DAN ULKUS PEDIS SINISTRA DI RUANG HCU dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Tugas Praktik Klinik Keperawatan Ke perawatan Gawat Darurat
Disusun oleh : Elsa Anggra!n!
P07120213016
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN YOGYAKARTA YOGYAKARTA JURUSAN JURU SAN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN "#
%$ LEMBAR PERSETUJUAN
Asuhan Keperawatan paa !"#$ engan Diagnosa Meis Dia%etes Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten 10 - 11 Mei 2016
Telah Telah isetu,ui paa Tanggal: Tanggal: ############################# #############################
Mengetahui(
Pem%im%ing Peniikan
Pem%im%ing .apangan
&a Maralena( $#Kep( !s#( M#$i
Muh# /asir $uarmono( AMK
KATA PENGANTAR
Pu,i s"ukur senantiasa kami uapkan paa Tuhan /ang Maha sa karena atas segala %ekat an karunia!"a "ang telah i%erikan( sehingga kami apat men"elesaikan laporan Praktik Klinik Keperawatan "ang %er,uul Asuhan Keperawatan paa !"#$
engan Diagnosa Meis Dia%etes Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten 4 engan lanar an tepat waktu# Dalam pem%uatan laporan terse%ut( tentun"a kami tiak terlepas ari %antuan orang-orang i sekitar kami# 5leh karena itu( tiak lupa kami uapkan terima kasih kepaa : /og"akarta( 1. A%iillah Murs"i( $KM., M$ selaku Direktur Poltekkes Kemenkes /og"akarta( Keperawatan Poltekkes Poltekkes Kemenkes Kemenkes 2. Tri Pra%owo( $#Kp#( M#$ selaku Ketua urusan Keperawatan /og"akarta( Maralena( $#Kep(!s#( $#Kep(!s#( M#$i selaku osen pem%im%ing pem%im%ing akaemik Poltekkes 3. &a Maralena( Kemenkes /og"akarta /og"akarta "ang telah mem%im%ing kami alam pem%uatan laporan ini( Muh# /asir $uarm $uarmono ono(( AMK AMK selaku selaku pem%im pem%im%in %ing g lapang lapangan an *$)P *$)P r# r# $oera $oera,i ,i 4. Muh# Tirtonegoro Klaten "ang telah mem%im%ing kami alam pem%uatan laporan i ni $emoga engan terselesaikann"a laporan ini( men,aikan pen"usun le%ih %an"ak memper memperoleh oleh penget pengetahu ahuan an "ang "ang nantin" nantin"aa %erman %ermanaa aatt %agi %agi pen"usun pen"usun serta serta %agi %agi para para pem%aa# Pen"usun suah %erupa"a sekuat tenaga untuk menampilkan "ang ter%aik alam laporan ini namun( masih %an"ak kesalahan an kekurangan alam penulisan# )ntuk itu kritik kritik an saran saran "ang "ang mem%an mem%angun gun kami kami harapk harapkan an an perluk perlukan an emi emi sempur sempurnan" nan"aa laporan ini#
Klaten(
Mei 2016
Pen"usun
BAB I PENDAHULUAN A. P&ng&r'!an
Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss 8DM9 8DM9 aalah aalah pen"ak pen"akit it meta%o meta%olik lik "ang "ang ke%an" ke%an"akan akan hereiter( engan tana - tana hiperglikemia an glukosuria( iserta i engan atau tiak aan"a ge,ala klinik akut ataupun kronik( se%agai aki%at ari kurangan"a insuli insulin n eekti eekti i alam alam tu%uh( tu%uh( ganggu gangguan an primer primer terletak terletak paa paa meta%o meta%olism lismee kar%ohirat "ang %iasan"a isertai ,uga gangguan meta%olisme lemak an protein 8Askanar(20009. Dia% Dia%ete etess melit melitus us aala aalah h pen" pen"ak akit it hipe hiperg rgli like kemi miaa "ang "ang ita itan nai ai oleh oleh ketiaaan a%solut insulin atau insensitiitas sel terhaap insulin 8+orwin( 20019# )lkus aalah luka ter%uka paa permukaan kulit atau selaput lenir an kematian ,aringan "ang luas an isertai inasi kuman saproit# Aan"a kuman saproit terse%ut men"e%a%kan ulkus %er%au( ulkus ia%etikum ,uga merupakan salah satu ge,ala klinik an per,alanan pen"akit DM engan neuropati perier 8An"agreeni( 20109# )lkus kaki ia%etes 8)KD9 merupakan komplikasi "ang %erkaitan engan mor%iitas aki%at ia%etes melitus# )lkus kaki ia%etes merupakan komplikasi serius aki%at ia%etes 8An"agreeni( 20109# B. E'!(l(g!
Menu Menuru rutt $mel $melt; t;er er an an
Dia%ete Dia%etess Melitu Melituss tipe tipe & itan itanai ai oleh oleh pengha penghanu nuran ran selsel selsel %eta %eta pankre pankreas# as# Kom%inasi aktor genetik( imunologi an mungkin pula lingkungan 8misaln"a ineksi irus9 iperkirakakan estruksi sel %eta# a.
=aktor genetik Pener Penerita ita Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss tiak tiak mewaris mewarisii Dia%et Dia%etes es Melitus Melitus tipe tipe & itu seniri( seniri( tetapi mewarisi suatu preisposisi preisposisi atau keenerung keenerungan an genetik genetik kearah kearah ter,a ter,ain" in"aa Dia%et Dia%etes es Melitu Melituss tipe tipe Keen Keeneru erunga ngan n geneti genetik k ini item itemuk ukan an paa paa ini inii iu u "ang "ang memi memill llik ikii tipe tipe anti antige gen n '.A '.A 8hum 8human an leuo"te antigen9 tertentu#
b. =aktor imunologi
Paa Dia%etes Melitus tipe & terapat %ukti aan"a suatu respon autoimun# *espon *espon ini merupa merupakan kan respon respon a%norm a%normal al imana imana anti%o anti%oi i terarah terarah paa paa ,aringan normal tu%uh engan ara %ereaksi terhaap ,aringan terse%ut "ang ianggapn"a seolaholah se%agai ,aringan asing# c.
=aktor lingkungan Penelit Penelitan an ,uga ,uga seang seang ilaku ilakukan kan terhaa terhaap p kemung kemungkin kinan an aktor aktora akto ktor r eksternal "ang apat memiu estruksi sel %eta# $e%agai ontoh( hasil pen"eliikan "ang men"atakan %ahwa irus atau toksin tertentu apat memiu proses autoimun "ang menim%ulkan estruksi sel %eta#
2. Di%etes Melitus tipe &&
Mekanisme "ang apat men"e%a%kan resistensi insulin an gangguan sekresi insulin paa Dia%etes Melitus tipe && masih %elum iketahui# =aktor genetik iperkirakan memegang peranan alam proses ter,ain"a resistensi insulin# $elain itu terapat pula aktoraktor resiko tertentu "ang %erhu%ungan engan proses ter,ain"a Dia%etes Melitus tipe & =aktoraktor lain aalah: a.
)sia 8resistensi insulin enerung meningkat paa usia iatas 6> tahun9
b. 5%esitas c.
*iwa"at keluarga
d. *as C. Man!)&s'as! Man!)&s'as! Kl!n!s 1. Dia%etes Tipe & a.
hiperglikemia %erpuasa
b. glukosuria( iuresis osmotik( poliuria( poliipsia( poliagia c.
keletihan an kelemahan
d. ketoasiosis ia%etik 8mual( n"eri a%omen( muntah( hiperentilasi( naas
%au %uah( aa peru%ahan tingkat tingkat kesaaran( koma( kematian9 2. Dia%etes Tipe && a.
lam%at 8selama tahunan9( intoleransi glukosa progresi
b. ge,ala seringkali ringan menakup keletihan( muah tersinggung( poliuria(
poliipsia( luka paa kulit "ang sem%uhn"a lama( ineksi aginal( penglihatan ka%ur c.
kompli komplikaa kaasi si ,angka ,angka pan,an pan,ang g 8retino 8retinopat pati( i( neurop neuropati( ati( pen"aki pen"akitt askula askular r perier9
3. )lkus Dia%etikum
)lkus ia%etikum aki%at mikriangiopatik ise%ut ,uga ulkus panas walaupun nekrosis( aerah akral itu tampak merah an terasa hangat oleh peraangan an %iasan"a tera%a pulsasi arteri i %agian istal# Proses mikroangipati men"e%a%kan sum%atan pem%uluh arah( seangkan seara akut em%oli mem%erikan ge,ala klinis > P "aitu : a.
Pain 8n"eri9
b. Paleness 8kepuatan9 c.
Paresthesia 8kesemutan9
d. Pulselessness 8en"ut nai hilang9 e.
Paral"sis 8lumpuh9#
$taium & : asimptomatis atau ge,ala tiak khas 8kesemutan9#
b. $taium && : ter,ai klauikasio intermiten c.
$taium &&& : tim%ul n"eri saat istitrahat#
d. $taium &? : ter,ain"a kerusakan ,aringan karena anoksia 8ulkus9
$melt;er an
Menurut $melt;er an
Paa Dia%etes tipe & terapat ketiakmampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel %eta pankreas telah ihanurkan oleh proses autoimun# 'iperglikemia puasa ter,ai aki%at prouksi glukosa "ang tiak terukur oleh hati# Di samping itu( glukosa "ang %erasal ari makanan tiak apat isimpan alam
hati
meskipun tetap
%eraa
alam
arah an menim%ulkan
hiperglikemia postpranial 8sesuah makan9# ika konsentrasi glukosa alam arah ukup tinggi( gin,al tiak apat men"erap kem%ali semua glukosa "ang tersaring keluar( aki%atn"a glukosa terse%ut munul alam urin 8Glukosuria9# Ketika glukosa "ang %erle%ih ieksresikan alam urin( ekskresi ini akan isertai pengeluaran airan an elektrolit "ang %erle%ihan# Keaaan ini inamakan iuresis osmotik# $e%agai aki%at ari kehilangan airan "ang %erle%ihan( pasien akan mengalami peningkatan alam %erkemih 8poliuria9 an rasa haus 8poliipsia9# Deisiensi insulin ,uga mengganggu meta%olisme protein an lemak "ang men"e%a%kan penurunan %erat %aan# Pasien apat
mengalami peningkatan selera makan 8poliagia9 aki%at menurunn"a simpanan kalori# Ge,ala lainn"a menakup kelelahan an kelemahan#Proses ini akan ter,ai tanpa ham%atan an le%ih lan,ut turut menim%ulkan hiperglikemia# Disamping itu
akan ter,ai
pemeahan
lemak
"ang
mengaki%atkan
peningkatan prouksi %aan keton "ang merupakan prouk samping pemeahan lemak#
Paa Dia%etes tipe && terapat ua masalah "ang %erhu%ungan engan insulin( "aitu resistensi insulin an gangguan sekresi insulin# !ormaln"a insulin akan terikat engan reseptor khusus paa permukaan sel# $e%agai aki%at terikatn"a insulin engan reseptor terse%ut( ter,ai suatu rangkaian reaksi alam meta%olisme glukosa ialam sel# *esistensi insulin paa ia%etes tipe && isertai engan penurunan reaksi intrasel ini# Dengan emikian insulin men,ai tiak eekti untuk menstimulasi pengam%ilan glukosa oleh ,aringan# Aki%at intoleransi glukosa "ang %erlangsung lam%at an progresi maka awitan ia%etes tipe && apat %er,alan tanpa tereteksi# ika ge,alan"a ialami pasien( ge,ala terse%ut sering %ersiat ringan an apat menakup kelelahan( irita%ilitas( poliuria( poliipsia( luka "ang lama sem%uh( ineksi agina atau panangan "ang ka%ur 8 ,ika kaar glukosan"a sangat tinggi9# Pen"akit Dia%etes mem%uat gangguan@ komplikasi melalui kerusakan paa pem%uluh arah i seluruh tu%uh( ise%ut angiopati ia%etik# Pen"akit ini %er,alan kronis an ter%agi ua "aitu gangguan paa pem%uluh arah %esar 8makroaskular9 ise%ut makroangiopati( an paa pem%uluh arah halus 8mikroaskular9 ise%ut mikroangiopati# )lkus Dia%etikum teriri ari kaitas sentral %iasan"a le%ih %esar is%aning pintu masukn"a( ikelilingi kalus keras an te%al#
E. P&na'ala*sanaan 1. Tu,uan : a.
angka pan,ang
: menegah komplikasi
b. angka penek : menghilangkan keluhan@ge,ala DM 2. Penatalaksanaan DM a.
Diet 1) $"arat iet DM a) Memper%aiki kesehatan umum penerita b) Mengarahkan paa %erat %aan normal c) Menormalkan pertum%uhan DM anak an DM ewasa mua d) Mempertahankan kaar KGD normal e) Menekan an menuna tim%uln"a pen"akit angiopati ia%eti f)
Mem%erikan moiikasi iit sesuai engan keaaan penerita#
g) Menarik an muah i%erikan 2) Prinsip iet DM a) umlah sesuai ke%utuhan b) awal iet ketat 3) enis Diit DM
Diit DM sesuai engan paketpaket "ang telah isesuaikan engan kanungan kalorin"a# a) Diit DM &
: 1100 kalori
b) Diit DM &&
: 1300 kalori
c) Diit DM &&&
: 1>00 kalori
d) Diit DM &?
: 1700 kalori
e) Diit DM ?
: 100 kalori
f)
Diit DM ?&
g) Diit DM ?&&
: 2100 kalori : 2300 kalori
h) Diit DM ?&&& : 2>00 kalori
Keterangan
Diit & &&& : i%erikan kepaa penerita "ang terlalu gemuk Diit &? ? : i%erikan kepaa penerita engan %erat %aan normal Diit ?& ?&&& : i%erikan kepaa penerita kurus# Dia%etes rema,a( atau ia%etes komplikasi# b. .atihan
setiap 1 B ,am sesuah makan( %erarti pula mengurangi insulin resisten paa penerita engan kegemukan atau menam%ah ,umlah reseptor insulin an meningkatkan sensitiitas insulin 2) Menegah kegemukan apa%ila itam%ah latihan pagi an sore 3) Memper%aiki aliran perier an menam%ah suppl" oksigen 4) Meningkatkan kaar kolesterolhigh ensit" lipoprotein 5) Kaar glukosa otot an hati men,ai %erkurang( maka latihan akan
irangsang pem%entukan glikogen %aru 6) Menurunkan kolesterol 8total9 an trigliseria alam arah karena
pem%akaran asam
lemak men,ai le%ih %aik#
Peoman umum latihan paa ia%etes : 1) Gunakan alas kaki "ang tepat 2) 'inari latihan alam uara "ang sangat panas atau ingin 3) Periksa kaki setiap hari( sesuah melakukan latihan 4) 'inari latihan paa saat pengenalian meta%olik %uruk# 8Amerian
Dia%etes Assoiation( 109 c.
Pemantauan 1) Pemantauan kaar Glukosa arah seara maniri#
+ara ini memungkinkan eteksi an penegahan hipoglikemia serta hiperglikemia( an %erperan alam menentukan kaar glukosa arah normal "ang kemungkinan akan mengurangi komplikasi ia%etes ,angka pan,ang# 2) Pemeriksaan urin untuk glukosa
Proseur "ang umum ilakukan meliputi aplikasi urin paa strip atau ta%let pereaksi an menookkan warna paa strip engan peta warna#
3) 'emoglo%in Glikosilasi
'emoglo%in
glikosilasi
merupakan
pemeriksaan
arah
"ang
menerminkan kaar glukosa arah ratarata selama perioe waktu kurangle%ih 2 hingga 3 %ulan# d. Terapi 8,ika iperlukan9 1) Ta%let 5AD 85ral Antiia%etes9 a) $ulonilurea
5%at ini %eker,a engan ara menstimulsai pelepasan insulin "ang tersimpan( menurunkan am%ang sekresi insulin( meningkatkan sekresi insulin se%agai akli%at rangsangan glukosa# 5%at golongan ini %iasan"a i%erikan paa pasien engan %erat %aan normal an masih %isa ipakai paa pasien "ang %eratn"a seikit le%ih# b)
5%at ini menurunkan kaar glukosa arah tapi tiak sampai i%awah normal# Preparat "ang aa an aman aalah metormin# 5%at ini ian,urkan untuk pasien gemuk 8ineks masa tu%uh@ &MT C 309 se%agai o%at tunggal# c) &nhi%itor glukosiase
5%at ini %eker,a seara kompetiti mengham%at ker,a en;im glukosiase
ialam
saluran
erna(
sehingga
menurunkan
pen"erapan glukosa an menurunkan hiperglikemia pasa pranial# 2) &nsulin e.
Pen"uluhan Kesehatan Mas"arakat *umah $akit 8PKM*$9 merupakan salah satu %entuk pen"uluhan kesehatan kepaa penerita DM( melalui %ermaammaam ara atau meia misaln"a: lealet( poster( T?( kaset ieo( iskusi kelompok( an se%again"a#
F. P&+&r!*saan D!agn(s'!* 1. Gula arah meningkat a.
Glukosa plasma sewaktu@ranom C 200 mg@l 811(1 [email protected]
b. Glukosa plasma puasa@nuhter C 1E0 mg@l 87(F [email protected] c.
Glukosa plasma ari sampel "ang iam%il 2 ,am kemuian sesuah mengkonsumsi 7> gr kar%ohirat 82 ,am post pranial9 C 200 mg@l#
2. Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi ka%ohirat 81>0 - 300 gr9 selama 3 hari se%elum tes ilakukan( sesuah %erpuasa paa
malam hari keesokan harin"a sampel arah iam%il( kemuian kar%ohirat se%an"ak 7> gr i%erikan paa pasien 8
: positi seara menolok
4. Asam lemak %e%as
: kaar lipi an kolesterol meningkat
5. 5smolaritas serum
: meningkat( H 330 mosm@l
6. lektrolit
!atrium :
meningkat atau menurun
Kalium
8normal9 atau meningkat semu 8peminahan seluler9 selan,utn"a
:
menurun# =osor
:
le%ih sering meningkat
7. Gas arah arteri : %iasan"a menun,ukkan p' renah an Po menurun paa
'+53 8asiosis meta%olik9 engan kompensasi alkolosis resperatorik 8. Trom%osit arah : 'I mungkin meningkat 8ehirasi9 J leukositosisJ
hemokonsentrasi merupakan resnion terhaap sitosis atau ineksi 9. )reum@kreatinin : meningkat atau normal 8ehirasi@menurun ungsi gin,al9# 10. )rine : gula an aseton 8I9( %erat ,enis an osmolaritas mungkin meningkat#
8Doengoes( 20009 G. K(+l!*as!
Komplikasi "ang %erkaitan ke ua tipe Dia%etes Melitus iatas i golongkan( antara lain: 1. Komplikasi Akut a.
Ketoasiosis Dia%etik aalah gangguan meta%olik "ang ter,ai aki%at eisiensi insulin i karakteristikan engan hiperglikemia eksterm 8le%ih 300 mg@ l9# Pasien sakit %erat an memerlukan interensi untuk mengurangi kaar glukosa arah an memper%aiki asiosis %erat( elektrolit( ketiakseim%angan airan# Aapun aktor penetus: o%ato%atan( steroi( iuretik( alkohol( gagal iet( kurang airan( kegagalan pemasukan insulin( stress( emosional( an riwa"at pen"akit gin,al#
b. 'ipoglikemia merupakan komplikasi insulin engan menerima ,umlah
insulin "ang le%ih %an"ak aripaa "ang i %utuhkann"a untuk mempertahankan kaar glukosa normal# Ge,alage,ala hipoglikemia ise%a%kan oleh pelepasan epinerin 8%erkeringat( gemetar( sakit kepala an palpitasi9( ,uga aki%at kekurangan glukosa alam otak 8tingkah laku "ang aneh( sensorium "ang tumpul an koma9#
2. Komplikasi ,angka pan,ang a.
Mikroangiopati Dia%etik merupakan lesi spesiik Dia%etes Melitus "ang men"erang kapiler an arteriola retina 8retinopati ia%etik9 an sarasara perier 8neuropati ia%etik9( otototot an kulit#
b. Makroangiopati Dia%etik mempun"ai gam%aran histopatologis %erupa
aterosklerosis# Ga%ungan ari gangguan %iokimia "ang ise%a%kan karena insuisiensi insulin "ang men,ai pen"e%a% ,enis pen"akit askuler# Gangguan-gangguan ini %erupa penim%unan sor%itol alam intima askuler( hiperproteinemia an kelainan pem%ekuan arah# Paa akhirn"a makroangiopati ia%etik ini akan mengaki%atkan pen"um%atan askuler# ika "ang terkena aalah arteri koronaria mengaki%atkan angina an inark miokarium
an aorta( maka apat
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A. P&ng*a-!an 1. *iwa"at Kesehatan $ekarang
kramotot(
gangguan
tiu*asionalistirahat(
haushaus(
pusing
pusing@sakit kepala( kesulitan orgasme paa wanita an masalah impoten paa pria# 2. *iwa"at Kesehatan Dahulu a.
*iwa"at hipertensi@inark mioar akut an ia%etes gestasional
b. *iwa"at &$K %erulang c.
Penggunaan o%ato%at seperti steroi( imetik 8tia;i9( ilantin an peno%or%ital#
d. *iwa"at mengkonsumsi glukosa@kar%ohirat %erle%ihan 3. *iwa"at Kesehatan Keluarga
Aan"a riwa"at anggota keluarga "ang menerita DM# 4. Pemeriksaan =isik a. !euro sensori
Disorientasi(
mengantuk(
stupo*asionalkoma(
gangguan
memori(
kekaauan mental( relek tenon menurun( aktiitas ke,ang# b. Karioaskuler
Takikaria @ nai menurun atau tiak aa( peru%ahan TD postural( hipertensi "sritmia( krekel( D? 8GK9 c.
Pernaasan Takipnoe paa keaaan istirahat@engan aktiitas( sesak naas( %atuk engan tanpa sputum purulent an tergantung aa@tiakn"a ineksi( panastesia@paralise otot pernaasan 8,ika kaar kalium menurun ta,am9( ** C 2E @menit( naas %er%au aseton#
d. Gastro intestinal
Muntah( penurunan <<( kekakuan@istensi a%omen( aseitas( wa,ah meringis paa palpitasi( %ising usus lemah@menurun# e.
liminasi )rine ener( puat( kuning( poliuria( urine %erka%ut( %au %usuk( iare 8%ising usus hiper akti9#
f.
*eprouksi@seualitas *a%%as agina 8,ika ter,ai ineksi9( keputihan( impotensi paa pria( an sulit orgasme paa wanita
g. Muskuloskeletal
Tonus otot menurun( penurunan kekuatan otot( ulkus paa kaki( relek tenon menurun kesemuatan@rasa %erat paa tungkai# h. &ntegumen
Kulit panas( kering an kemerahan( %ola mata ekung( turgor ,elek( pem%esaran tiroi( emam( iaoresis 8keringat %an"ak9( kulit rusak( lesi@ulserasi@ulkus# i.
Aspek psikososial 1) $tress( anientas( epresi 2) Peka rangsangan 3) Tergantung paa orang lain .
B. D!agn(sa K&&raa'an 1. Kekurangan olume airan tu%uh %erhu%ungan engan iuresis osmotik# 2. Peru%ahan nutrisi kurang ari ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan engan eisiensi
insulin. 3. *esiko terhaap ineksi %erhu%ungan engan kaar glukosa tinggi( penurunan
ungsi leukosit# 4. *esiko tinggi terhaap peru%ahan sensori perseptual %erhu%ungan engan
ketiakseim%angan glukosa@ insulin an elektrolit## 5. Kelelahan %erhu%ungan engan penurunan prouksi energi meta%olik(
peru%ahan kimia arah: insuisensi insulin# 6. Ketiak%era"aan %erhu%ungan engan pen"akit ,angka pan,ang@ progressi
"ang tiak apat io%ati# 8Doenges( 20009# C. P&r&n/anaan K&&raa'an 1. Kekurangan olume airan tu%uh %erhu%ungan engan iuresis osmotik
Tu,uan: ?olume airan terpenuhi
Kriteria
hasil: Mempertahankan
olume
airan
"ang
aekuat
an
keseim%angan elektrolit( turgor kulit normal( hirasi aekuat( TT? sta%il( pengisian kapiler %aik# &nterensi: Maniri: a.
Pantau TT?. *asional: hipoolemia apat imaniestasikan oleh hipotensi
an
takikaria# Perkiraan %erat ringann"a hipoolemia ketika tekanan arah sistolik pasien turun le%ih ari 10 mm'g ari posisi %er%aring keposisi uuk@ %eriri# b. Ka,i nai perier( pengisian kapiler( turgor kulit an mem%ran mukosa#
*asional: merupakan inikator ari tingkat ehirasi( atau olume sirkulasi "ang aekuat# c.
)kur masukan an pengeluaran( atat %erat ,enis urin# *asional: mem%erikan perkiraan ke%utuhan akan aira% pengganti( ungsi gin,al( an keeektian ari terapi "ang i%erikan# K(la0(ras!1 1)
*asional: tipe an ,umlah ari airan tergantung paa era,a kekurangan airan an respon pasien seara iniiual# 2. Peru%ahan nutrisi kurang ari ke%utuhan tu%uh %erhu%ungan engan eisiensi
insulin. Tu,uan: Klien apat mempertahankan nutrisi "ang aekuat . Kriteria hasil: << ieal# &nterensi: a.
Tim%ang %erat %aan . *asional: mengka,i pemasukan makanan "ang aekuta 8a%sorpsi an utilisasin"a9#
b. Tentukan program iet an pola makan klien .
*asional: mengientiikasi kekurangan an pen"impangan ari ke%utuhan terapeutik# c.
Auskultasi %ising usus( atat aan"a n"eri a%omen( kem%ung( mual( muntahan makanan "ang %elum ierna . *asional: hiperglikemia an gangguan keseim%angan airan an elektrolit apat menurunkan motilitas@ ungsi lam%ung 8istensi@ ileus paralitik9#
d. &entiikasi makanan "ang i sukai@ tiak i sukai .
*asional: ,ika makanan "ang isukai pasien apat imasukkan alam perenanaan makanan( ker,asama ini apat iupa"akan setelah pulang# e.
5%serasi tanatana hiperglikemia( seperti peru%ahan tingkat kesaaran( kulit lem%a%@ ingin( en"ut nai epat( peka rangsangan( emas( sakit kepala . *asional: meta%olisme kar%ihirat mulai ter,ai 8gula arah akan %erkurang( an sementara tetap i%erikan insulin maka hipoglikemia apat ter,ai9# K(la0(ras!1 1) Kola%orasi alam pemeriksaan gula arah#
*asional: gula arah akan menurun perlahan engan penggantian airan an terapi insulin terkontriol# 2) Kola%orasi engan ahli gi;i alam pengaturan iet#
*asional: sangat %ermanaat alam perhitungan an pen"esuain iet untuk memenuhi ke%utuhan nutrisi pasien# 3. *esiko terhaap ineksi %erhu%ungan engan peningkatan kaar glukosa .
Tu,uan: tiak ter,ai ineksi# Kriteria hasil: TT? alam %atas normal( tanatana ineksi tiak aa( nilai leukosit alam %atas normal 8E00010000@ mm 39# &nterensi: a.
5%serasi tanatana ineksi 8ru%or( olor( alor( tumor( ungsiolaesa9# *asional: pasien mungkin masuk engan ineksi "ang %iasan"a telah menetuskan
keaaan
ketoasiosis atau apat
mengalami
ineksi
nasokomial# b. Pertahankan tehnik aseptik paa proseur inasi#
*asional: kaar glukosa "ang tinggi alam arah akan men,ai meia ter%aik %agi pertum%uhan kuman# K(la0(ras!1 1) 5%serasi hasil la%oratorium 8leukosit9#
*asiona.: gula arah akan menurun perlahan engan penggantian aairan an terapi insulin terkontrol# 2) Kola%orasi alam pem%erian anti%iotik sesuai inikasi#
*asional: penanganan awal apat mem%antu menegah ter,ainn"a sepsis# 4. *esiko tinggi terhaap peru%ahan sensori perseptual %erhu%ungan engan
ketiakseim%angan glukosa@ insulin an elektrolit#
Tu,uan: tiak ter,ai peru%ahan sensori perseptual# Kriteria hasil: mempertahankan tingkat mental %iasan"a( mengenali an mengkompensasi aan"a kerusakkan sensori# &nterensi: Maniri: a.
Pantau an tanatana ital an status mental# *asional: se%agai asar untuk mem%aningkan temuan a%normal( seperti suhu "ang meningkat apat mempengaruhi ungsi mental#
b. Panggil pasien engan nama( orientasikan kem%ali sesuai ke%utuhann"a#
*asional:
menurunkan
ke%ingungan
an
mem%antu
untuk
mempertahankan kontak engan realitas# c.
meningkatkan
keamanan
pasien
terutama
ketika
rasa
keseim%angan ipengaruhi# 5. Kelelahan %erhu%ungan engan penurunan prouksi energi meta%olik(
peru%ahan kimia arah: insuisensi insulin# Tu,uan: tiak ter,ai kelelahan aki%at penurunan meta%olik# Kriteria hasil: Keluhan lelah tiak aa( apat melakukan aktiitas seara maniri# &nterensi: Maniri: a.
5%serasi TT?. *asional: mengientiikasikan tingkat aktiitas "ang apat itoleransi seara isiologis#
b. Tingkatkan partisipasi klien alam melakukan aktiitas seharihari sesuai
engan "ang apat itoleransi. c.
*asional: meningkatkan kepera"aan iri@ harga iri "ang positi sesuai tingkat aktiitas "ang apat itoleransi klien#
d. Diskusikan engan klien ke%utuhan akan aktiitas#
*asional: peniikan apat mem%erikan motiasi untuk meningkatkan meskipun tingkat aktiitas meskipun pasien mungkin sangat lemah# e.
6. Ketiak%era"aan %erhu%ungan engan pen"akit ,angka pan,ang@ progressi
"ang tiak apat io%ati( ketergantungan paa orang lain# Tu,uan: tiak ter,ai ketiak%era"aan# Kriteria hasil: mengakui perasaan putus asa( mengientiikasi araara sehat untuk menghaapi perasaaan( mem%antu alam merenanakan perawatan seniri an seara maniri mengam%il tanggung ,awa% untuk aktiitas perawatan iri# &nterensi: Maniri: a.
An,urkan pasien@ keluarga untuk mengekspresikan perasaann"a tentang perawatan irumah sakit an pen"akitn"a seara keseluruhan# *asional: mengientiikasi area perhatiann"a an muahkan ara pemeahan masalah#
b.
*asional: meningkatkan perasaan terli%at an mem%erikan kesempatan keluarga untuk memeahkan masalah# c.
An,urkan
pasien
untuk
mem%uat
keputusan
sehu%ungan
engan
perawatann"a# *asional: mengkomunikasikan paa pasien %ahwa %e%erapa pengenalian apat ilatih paa saat perawatan ilakukan# d.
iri seniri an %erikan umpan %alik positi sesuai engan usahat "ang ilakukan# *asional: meningkatkan perasaan kontrol terhaap situasi# 8Doengos( 20009#
BAB III TINJAUAN KASUS
A. P&ng*a-!an
'ari( tanggal
: $elasa( 10 Mei 2016
am
: 1>#00 L&< : *uang '+) *$)P r . $oera,i Tirtonegoro Klaten
Tempat 5leh
: lsa Anggrahini
$um%er ata
: Pasien( keluarga pasien an status pasien
Metoe pengumpulan ata
: 5%serasi( anamnesa( pemeriksaan isik an stui okumentasi
1. Id&n'!'as a.
Id&n'!'as *l!&n
!ama
: !"#4$4
Tanggal lahir
: > April 160 8>6 tahun9
enis Kelamin
: Perempuan
Agama
: &slam
$tatus Perkawinan
: Kawin
Peniikan
: $D
Peker,aan
: &*T
Ke%angsaan@suku
: &nonesia@awa
Alamat
: Kraguman *T 1E@7 Kraguman( ogonalan
Diagnosa Meis
: DM tipe && engan hiperglikemi( sepsis( ulkus peis sinistra
!o *M
: >3.66#
Tanggal Masuk
: 10 Mei 2016 811:00 L&<9
Tanggal pengka,ian
: 10 Mei 2016
b. Id&n'!'as &nangg2ng -aa0
!ama
: Tn#4'4
)mur
: 2 tahun
enis Kelamin
: .aki laki
Peker,aan
: $wasta
Peniikan
: $.TA
Alamat
: Kraguman *T 1E@7 Kraguman( ogonalan
'u%ungan engan klien
: Anak klien
2. R!a3a' K&s&a'an a.
Kesehatan Pasien 1) Keluhan )tama
Klien mengatakan tu%uhn"a terasa lemas# 2) *iwa"at Kesehatan $ekarang
Keluarga klien mengatakan %ahwa klien mengeluh tu%un"a terasa lemas se,ak hari $enin( Mei 2016 pukul 12#00 L&<# Keluarga ,uga mengatakan %ahwa klien memiliki riwa"at pen"akit DM se,ak N10 tahun "ang lalu an alam pengo%atan# $elasa( 10 Mei 2016 pukul 11#00 L&< klien tiak saarkan iri kemuian i %awa ke &GD r#$oera,i Tirtonegoro Klaten# $aat i &GD nilai G+$ klien 3ME?2 an GD$ E2 mg@. paa pukul 11#00 L&<( kemuian ilakukan pengeekan GD$ kem%ali paa pukul 1F#00 iapatkan hasil 11F mg@.# 3) *iwa"at Kesehatan "ang .alu
Klien men"atakan mengetahui memiliki ia%etes se,ak tahun 2006# $e%elumn"a( klien mengatakan %elum pernah mengeek kaar gula arah karena merasa tu%uhn"a %aik%aik sa,a# Paa awal serangan( klien mengalami lemas an keringat ingin engan kaar gula arah >00 Mg@.# Klien mengatakan tiak mempun"ai riwa"at pen"akit hipertensi an klien tiak merokok# Klien
pernah
mengalami
hiperglikemia
karena
tiak
men"untikkan insulin sesuai ,awal an melanggar iit "ang ian,urkan# Klien mengatakan setelah osis insulin iturunkan men,ai F( %aan men,ai le%ih enak( sehingga klien meno%a untuk tiak men"untik insulin#
4) *iwa"at kesehatan keluarga a) Genogram
v
!"# $ >6 tahun
v Keterangan gam%ar :
:
perempuan
: lakilaki
: klien perempuan : garis perkawinan : garis keturunan : tinggal serumah
b) Kesehatan keluarga
Klien mengatakan tiak aa anggota keluargan"a "ang pernah memiliki riwa"at pen"akit hipetensi( ia%etes mellitus maupun pen"akit menurun lainn"a# 3. P(la K&0!asaan a.
Aspek =isik
$e%elum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari engan nasi( sa"ur an lauk# Klien men"ukai semua ,enis makanan terutama sa"ur loeh an nikir# Klien minum air putih le%ih ari 3 gelas perhari an selalu minum teh setiap pagi an sore# Tiak aa makanan "ang ipantang an klien tiak memiliki alergi terhaap makanan#
$elama sakit : Klien menapatkan iit "ang iseiakan rumah sakit %erupa nasi lunak an lauk se%an"ak 3 kali sehari# Klien mengatakan ha%is satu porsi makan "ang iseiakan oleh rumah sakit# Klien mengatakan minum > - 7 gelas per hari# Klien mengatakan tiak memiliki alergi terhaap makanan maupun minuman tertentu# 2) Pola liminasi
$e%elum sakit : Klien %uang air keil seara maniri 3> kali sehari 8N 1>0 setiap %erkemih9# Larna kuning ,ernih( terasa lega setelah %erkemih an tanpa n"eri#
Klien %#a#% 1 kali sehari konsistensi paat %er%entuk(
tanpa arah an %au khas eses# $elama sakit : Ke%utuhan %#a#k klien melalui dower chateter # Keluarga klien mengatakan alam satu hari klien %#a#k N>00 - 7>0 # $elama irawat i rumah sakit se,ak tanggal 10 Mei 2016 klien mengatakan %elum %isa %#a#%# 3) Pola Tiur
$e%elum sakit : Keluarga mengatakan klien tiur malam N6 ,am setiap harin"a# Klien mengatakan %iasa tiur ,am 22#00 L&< sampai 06#00 L&<# Klien mengatakan ,arang tiur siang# $elama sakit : Klien mengatakan selama irawat le%ih sering istirahat karena keaaan kakin"a "ang masih sakit apa%ila igunakan untuk %eraktiitas# Klien ,uga mengatakan muah lelah# 4) Pola Aktiitas an .atihan :
$e%elum sakit Pasien mani 1 kali sehari tanpa %antuan keluarga( menggunakan sa%un# Keramas satu minggu 3 kali menggunakan shampo# Ganti %a,u 2 kali sehari an gosok gigi 1 kali sehari ilakukan seara maniri# K&+a+2an P&raa'an d!r!
#
$
"
4
5
Makan an minum Mani Toileting
3 : Di%antu orang lain an alat
1 : Alat %antu
E : Tergantung total : Di%antu orang lain
2
$elama sakit : Klien mani engan ilap menggunkan waslap an air "ang telah i%er Dettol paa pagi hari oleh perawat# Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air %esar# Keluarga klien men"atakan aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain#
Kemampuan Perawatan iri
0
1
Makan an minum Mani Toileting
3 : Di%antu orang lain an alat
1 : Alat %antu
E : Tergantung total
2
3
E
2 : Di%antu orang lain 4. P&ng*a-!an s!*(6s(s!al6s!r!'2al a) &ntelektual
Klien mengatakan suah mengetahui tentang keaaan "ang saat ini ialamin"a melalui pen,elasan ari okter# b) 'u%ungan interpersonal
Klien mengatakan hu%ungan engan keluarga( sauara an para tetangga i rumahn"a %aik ter%ukti engan saat klien irawat tetangga an sauara klien men,enguk an menoakan# $aat ilakukan pengka,ian klien sangat kooperati# c) Aspek sosial
Klien mengatakan ,ika ia memiliki masalah( ia akan %ererita kepaa keluargan"a terutama kepaa suami an anakanakn"a an %eroa kepaa Tuhan /ang Maha sa# d) Aspek spiritual
Klien mengatakan %eragama &slam an ra,in men,alankan sholat > waktu# e) Support system
Klien selalu itemani oleh suami an anakn"a saat men,alani pengo%atan i rumah sakit# 5. P&+&r!*saan 7!s!* a) Keaaan )mum
:
b) Kesaaran
: +ompos mentis
c) G+$
: >M6?E
d) $tatus gi;i
: T< : 1>> m( << : 3F kg &MT :
e) TanaTana ?ital
f)
38
( 1,55 )2
O 1>,F3 8unerweight9
:
'*
: 117 @ menit
$a52
: 100
TD
: 10@63 mm'g
=5 2
: 3 lpm
**
: 1 @ menit
$
: 36 o+
Pemeriksaan seara sistematik 8sepaloaual9 2) Kepala
&nspeksi
: %entuk kepala mesoepal( pertum%uhan ram%ut merata
an terlihat rapi#
3) Muka
&nspeksi
: %entuk simetris( pigmentasi warna merata( an tiak aa
lesi# 4) Mata
&nspeksi
: mata simetris( tiak aa oem palpe%ra( tiak memakai
kaamata# 5) 'iung an sinus
&nspeksi
: tiak aa sekret "ang keluar ari hiung( tiak aa
pernapasan uping hiung# Terpasang nasal kanul 3 lpm# 6) Mulut an tenggorokan
&nspeksi
: %ersih( ketika klien %iara terium %au manis( %i%ir( aa
%e%erapa gigi "ang ompong an kemampuan %iara %aik# 7) .eher
&nspeksi
: tiak aa per%esaran t"roi#
8) Kulit
&nspeksi
: tiak aa sianosis( kulit terlihat kering an elastisitas kulit
menurun ipengaruhi oleh aktor usia . Palpasi
: hangat( apilar" reil C2 etik#
9) Thoraks
&nspeksi
: %entuk aa simetris( tiak aa penggunaan tam%ahan
otototot pernapasan Auskultasi : $uara esikuler i seluruh lapang aa, tiak terapat suara naas tam%ahan 10) A%omen
&nspeksi
: Tiak aa hiper pigmentasi( tiak aa retraksi
Palpasi
: Tiak aa n"eri tekan( tiak aa massa
11) kstremitas
Atas : Kekuatan otot 8I9( akral tera%a hangat# Terpasang inus !a+l 0( 20 tpm paa ekstremitas kiri atas se,ak tanggal 10 Mei 2016# : pergerakan akti( tahanan penuh
>
>
>
> E: pergerakan akti( seikit tahanan 3: pergerakan han"a melawan graitasi 2: mengeliminasi graitasi 1: kontraksi otot terlihat engan palpasi 0: kontraksi otot tiak tereteksi
6. T&ra!
'ari@tanggal $elasa( 10 Mei 2016
5%at 1. +etotaime 2. !oorapi
Dosis an $atuan 1000 mg@12 ,am 101010 iu
? $#+
7. P&+&r!*saan P&n2n-ang
Darah lengkap : 10 Mei 2016
a.
!o
Pemeriksaan
'asil
!ilai *u,ukan
*ute
$atuan
Pa*&' Dara R2'!n
1
'emoglo%in
7(0
1E(0 - 1F(0
g@.
2
ritrosit
2#6E
E(70 - 6(20
10 6@u.
3
.eukosit
(2
E(F0 - 10(F
10 3@u.
E
Trom%osit
310
1>0 - E>0
10 3@u.
>
'ematokrit
22(2
33 - >2
M+?
FE(1
60(0 - (0
10
M+'
26(>
27 - 31
mmol@.
11
M+'+
31(>
33(0 - 37(0
mmol@.
DI77 COUNT 1 !eutroil
F2(0
>0 - 70
2
.imosit
12(2
20 - E0
3
*DL
>0(0
3>(0 - E>(0
g@.
KIMIA KLINIK 1 )reum
>3(2
1>(0 - 1E(0
mg@.
2
Kreatinin
0(E7
0(60 - 0(
mg@.
3
<)!
2E(F
7(0 - 1F(0
mg@.
PAKET ELEKTROLIT 1 !atrium
1E1(0
136 - 1E>
mmol@.
2
Kalium
3(F0
3#> - >#1
mmol@.
3
+hloria
(F0
mmol@.
b. Analisa Gas Darah : 10 Mei 2016
!o
Pemeriksaan
'asil
!ilai *u,ukan
$atuan
1
p'
7(>0
7(20 - 7(60
2
p+52
3
30 - >0
mm'g
3
p52
236
E(F0 - 10(F
mm'g
E
<
>(7
>
t+52
30(E
33 - >2
mmol@.
'+53
2(3
60(0 - (0
mmol@.
ELEKTROLIT 1 !aI
1EE
136 - 1E>
mmol@.
2
KI
2(F
3#> - >#1
mmol@.
3
+aI
0(6
mmol@.
B. Anal!sa Da'a dan D!agn(sa K&&raa'an
Da'a
Masala
D5: *isiko Kaar gula arah paa saat masuk Ketiakseim%angan &GD pukul 11#00 L&< O E2 mg@.# Kaar gula arah paa pukul 1F#00
P&n3&0a0
Ketiakukupan insulin memenuhi
L&< O 11F mg@.#
Kaar Gula Darah
ke%utuhan tu%uh
Deisit perawatan iri
Kelemahan isik
D$: Klien mengatakan pernah mengalami hiperglikemia an hipoglikemia# D$ : -
Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air
-
%esar# Keluarga
klien
men"atakan
aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain# D5 :
Kemampuan Perawatan iri
0
1
2
3
E
Makan an minum Mani Toileting
D$ : Kerusakan Klien mengatakan luka paa kaki kiri kulit tetapi lukan"a suah mem%aik . Keluarga klien mengatakan menerita pen"akit DM N10 tahun "ang lalu
integritasKonisi gangguan meta%olik tipe &&9(
8DM
D5 : Terapat luka "ang ter%alit per%an(
tiak aa rem%esan paa %alutan Tampak ulkus paa punggung kaki
kiri klien
D$ : *esiko tinggi ineksi Klien mengatakan aa luka i kaki
Kaar gula arah tinggi( an aan"a
kirin"a
port de entry
D5 :
GD$ pukul 11#00 : E2 mg@. A. : (2 10 3@u.
Diagnosa keperawatan : 1. *isiko
ketiakseim%angan
kaar
gula
arah
%erhu%ungan
engan
ketiakukupan insulin memenuhi ke%utuhan tu%uh itanai engan : D5:
Kaar gula arah paa saat masuk &GD pukul 11#00 L&< O E2 mg@.#
Kaar gula arah paa pukul 1F#00 L&< O 11F mg@.#
D$: Klien mengatakan pernah mengalami hiperglikemia an hipoglikemia# 2. Deisit perawatan iri %erhu%ungan engan kelemahan isik itanai engan :
D$ : -
Keluarga klien men"atakan selama sakit klien i%antu untuk melakukan aktiitas seharihari seperti makan( mani( %uang air keil an %uang air %esar#
-
Keluarga klien men"atakan aktiitasn"a ter%atas karena luka "ang ieritan"a# $ehingga semua kegiatan klien i%antu oleh orang lain#
D5 : Kemampuan Perawatan iri Makan an minum Mani
0
1
2
3
E
Toileting
3. Kerusakan integritas kulit %erhu%ungan engan konisi gangguan meta%oli
8DM tipe &&9 itanai engan : D$ :
Klien mengatakan luka paa kaki kiri tetapi lukan"a suah mem%aik .
Keluarga klien mengatakan menerita pen"akit DM N10 tahun "ang lalu
D5 :
Terapat luka "ang ter%alit per%an( tiak aa rem%esan paa %alutan
Tampak ulkus paa punggung kaki kiri klien
4. *esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan Kaar gula arah tinggi( an
aan"a port de entry itanai engan : D$ :
Klien mengatakan aa luka i kaki kirin"a
D5 :
GD$ pukul 11#00 : E2 mg@.
A. : (2 10 3@u.
C. P&r&n/anaan K&&raa'an
!ama
: !"#$
Tanggal lahir
: > April 160
!o#*M
: >3#66#
D# Meis
: DM tipe &&
N(
1#
D!agn(sa K&&raa'an
*isiko arah
ketiakseim%angan
kaar
%erhu%ungan
ketiakukupan
insulin
P&r&n/anaan In'&r8&ns! $elasa( 10 Mei 2016
T2-2an gula$elasa( 10 Mei 2016
enganPukul 1>#00 L&<
Ras!(nal
Pukul 1>#00 L&<
memenuhi$etelah ilakukan asuhana. 5%serasi TT?( K)a. Tekanan arah an nai "ang
ke%utuhan tu%uh itanai engan :
keperawatan selama klien
an kaar gula arah
D5:
irawat i '+)( kaar se%elum makan
apat
menginikasikan
Kaar gula arah paa saat masuk &GD gula arah klien terkontrol
pukul 11#00 L&< O E2 mg@.#
meningkat
aan"a
peningkatan kaar gula arah
engan kriteria :
Kaar gula arah paa pukul 1F#00 L&< a.
O 11F mg@.#
Klien tiak mengalamib. Ka,i
ulang
aan"ab. Keringat
ingin(
tu%uh
keringat ingin( tu%uh
keringat ingin( tu%uh
gemetar( pusing( mual an
D$: Klien mengatakan pernah mengalami
gemetar( pusing( mual
gemetar( pusing( mual
muntah menanakan aan"a
hiperglikemia an hipoglikemia#
an muntah pemeriksaan
an muntah
hipoglikemi@hiperglikemi
b. 'asil
kaar gula klien alam %atas normal c. Tanatana
ital
c. &nsulin eekti untuk men,aga c. Kelola
pem%erian
keseim%angan
kaar
gula
alam %atas normal !oorapi 101010 iu 8TD 1E0100@0609 peniikand. d.
arah Keluarga setelah
akan
kooperati
mengetahui
proses
pen"akit
sesuai proses pen"akit
toleransi Elsa
Elsa
2#
5. Deisit perawatan iri %erhu%ungan$elasa( 10 Mei 2016
engan
kelemahan
isik
itanaiPukul 1>#00 L&<
engan : D$ : -
Keluarga klien men"atakan selama sakit
klien
melakukan
$elasa( 10 Mei 2016 Pukul 1>#00 L&<
$etelah i%erikan asuhan Manikan klien tiap
Memenuhi ke%utuhan mani
keperawatan selama klien
klien engan menukung an
pagi
i rawat i *uang '+)
eisit perawatan iri untuk teratasi itanai engan seharihari kriteria hasil :
memanirikan klien
i% an tu
aktiitas
makan setiap pagi(
Memenuhi ke%utuhan makan klien engan menukung an
seperti makan( mani( %uang air 1. Klien mampu -
siang an sore
keil an %uang air %esar# %erpartisipasi paa
D5 : Kemampuan Perawatan iri
0
1
2
3
E
%erpakaian an
kateter an kosongkan
eliminasi engan
urine %ag setiap shit
%antuan ter%atas9
Menegah ter,ain"a ineksi paa saluran perkimihan an
Makan an minum
Elsa
memuahkan alam penatatan haluaran urine
Mani Elsa
Toileting
3#
memanirikan klien
Kerusakan integritas kulit %erhu%ungan$elasa( 10 Mei 2016
$elasa( 10 Mei 2016
engan konisi gangguan meta%oli 8DMPukul 1>#00 L&<
Pukul 1>#00 L&<
tipe &&9 itanai engan :
$etelah
D$ :
tinakan
ilakukana. &nspeksi seluruh areaa. Kulit keperawatan
%iasan"a
enerung
karena
peru%ahan
kulit( atat pengisian
rusak
Klien mengatakan luka paa kaki kiriselama 2 2E ,am( tiak
kapiler(
sirkulasi
ter,ai tetapi lukan"a suah mem%aik . Keluarga klien mengatakan menerita
kemerahan(
ketiakmampuan
pem%engkakan
merasakan
perluasan
kerusakan integritas kulit(
pen"akit DM N10 tahun "ang lalu D5 :
1. Tiak aa pus paa
pengaturan suhu
ulkus
terapat
,aringan granulasi#
4. Kapilari reillH 2 etik
Elsa
pem%engkakan(
raang
kemerahan(
merupakan
rainase
gangguan
aan"ab. Daerah ini enerung terkena
b. +atat
2. )lkus mengering
untuk toleran(
imo%ilisasi(
Tampak ulkus paa punggung kaki kiri3. )lkus
klien
perier(
engan kriteria:
Terapat luka "ang ter%alit per%an( tiak
aa rem%esan paa %alutan
aan"a
aan"a
paa
luka
an
ineksi rute
an %agi
mikroorganisme patologis
serta %ersihkan luka c.
setiap hari
Meningkatkan sirkulasi an melinungi kulit( mengurangi ter,ain"a ulserasi
c.
An,urkan
klien d. Meningkatkan sirkulasi paa
melakukan peru%ahan posisi mungkin
sesering i
tempat
kulit an mengurangi tekanan paa
aerah
tulang
"ang
tiur
menon,ol
d.
ane. Menstrimulasi
keringkan
kulit
khususn"a
aerah
oksigenasi
aerah
engan
meningkatkan
kelem%a%an tinggi
e.
An,urkan
pas ien
untuk
terus
meningkatkan nutrisi sel atau organisasi sel an
untuk
meningkatkan kesehatan ,aringan
Elsa
E#
*esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan$elasa( 10 Mei 2016
$elasa( 10 Mei 2016
sirkulasi(
meningkatkan nutrisi sel atau
,aringan
sel
an
untuk
kesehatan
Kaar gula arah tinggi( an aan"a port Pukul 1>#00 L&<
Pukul 1>#00 L&<
de entry itanai engan :
$etelah
D$ :
keperawatan selama klien
Klien mengatakan aa luka i kakiirawat
kirin"a D5 : GD$ pukul 11#00 : E2 mg@. A. : (2 103@u.
asuhan a. 5%serasi tanatanaa. ineksi "ang %iasan"a le%ih
i
'+)
ineksi
an
peraangan
seperti
iharapkan tiak ter,ai
emam(
ineksi an tana - tana
aan"a pus paa luka(
ter,ain"a ineksi engan
sputum
Kriteria hasil :
urine
a. Tiak aa pus b. Tiak ter,ai perluasan
keruh atau %erka%ut.
luka c. Tiak aa rem%esan paa %alutan luka aa iaringan
d. Tiak
"ang nekrotik
kemerahan(
ketoasiosis
keaaan atau
apat
mengalami ineksi nosokomial
purulent( warna
merah
b. menegah tim%uln"a ineksi
silang 8ineksi nsokomial9
b. Tingkatkan
upa"a
penegahan
engan
melakukan
ui
tangan "ang %aik paa semua
orang
%erhu%ungan Elsa
menetuskan
pasien
"angc. untuk menegah ter,ain"a enga ineksi an pen"e%aran ineksi
termasuk le%ih lan,ut
pasien seniri.
d. sirkulasi perier %isa terganggu
"ang
menempatkan
pasien
c. .akukan
perawatan paa
resiko
ter,ain"a
luka engan men,aga
kerusakan paa kulit @ iritasi
tehnik
kulit an ineksi
septik
an
aseptik
d.
perawatan
kulit engan teratur an
sungguh
e. memilih @ mem%erikan therap"
su ngguh( aerah
masase
tulang
"ang
,aga
kulit
tertekan(
tetap kering( kerin g kenang
an
lumen tetap 8tiak
%erkerut9
e. Kelola
pem%erian
anti%iotik eotaime
anti%iotik penanganan
"ang
ter%aik#
awal
mem%antu tim%uln"a sepsis
apat
menegah
1 gr@12 ,am
Elsa
D. I+l&+&n'as! dan E8al2as!
!ama
: !"#$
Tanggal lahir
: > April 160
!o#*M
: >3#66#
D# Meis
: DM tipe &&
N(.
D!agn(sa
*isiko
I+l&+&n'as!
E8al2as! Has!l
$elasa( 10 Mei 2016
$elasa( 10 Mei 2016
ketiakseim%angan Pukul 1E#00 kaar gula arah %# ketiakukupan
Pukul 20#00
Mengka,i iit klien Mem%erikan noorapi 10 iu paa lengan kanan klien
$ : Klien mengatakan masih merasa lemas tetapi tiak %erkeringat ingin lagi
insulin memenuhi $ : Klien mengtakan mengha%iskan makanan "ang ke%utuhan tu%uh
5:
iseiakan oleh rumah sakit
5:
GD$ terakhir : 11F kali@menit TD : 12F@7F mm'g '* : F7 kali@menit
&n,# !oorapi 10 iu paa lengan kanan klien seara s 10 menit kemuian( tiak aa tanatana tre,ain"a
A : *isiko ketiakseim%angan kaar gula arah
hipoglikemi
teratasi se%agian Elsa
P : lan,utkan interensi *a%u( 11 Mei 2016 Pukul 21#00
Melakukan pengeekan GD$ paa klien Mengka,i aan"a tanatana hipoglikemi maupun
.akukan pemantauan GD$ tiap E ,am sekali .aporkan hasil pemeriksaan D. paa DPP
hiperglikemi
Elsa
$ : Klien mengatakan tiak merasa pusing maupun lemas 5 : GD$ 1Fmg@. Elsa
Kamis( 12 Mei 2016
Kamis( 12 Mei 2016
Pukul 06#00
Pukul 07#00
Melakukan pengeekan GD$ paa klien Mengka,i aan"a tanatana hipoglikemi maupun
hiperglikemi Melakukan penatatan TT?
$ : Klien mengatakan tiak merasa pusing maupun lemas 5:
GD$ 1FF mg@. TD : 12F@76 mm'g '* : 7F kali@menit
$ : Klien mengatakan suah tiak pusing maupun lemas 5:
GD$ terakhir : 1FF kali@menit TD : 11E@7F mm'g '* : 2 kali@menit
A : *isiko ketiakseim%angan kaar gula arah teratasi se%agian P : lan,utkan interensi
Elsa
Pinah ruangan ke Melati E tunggu ruangan Elsa
2. Deisit perawatan $elasa( 10 Mei 2016 iri 8makan( mani( %erpakaian
$elasa( 10 Mei 2016
Pukul 1F#00 L&<
Pukul 20#00
an eliminasi9 %# Mem%antu pasien untuk makan sore Mengosongkan urine bag kelemahan an tirah %aring
$ : Klien mengatakan mampu melakukan aktitas engan %antuan ari keluarga mapun p erawat "ang
$: Pasien mengatakan akan makan le%ih %an"ak agar tiak seang %ertugas lemas
5:
5:
Pasien ha%is 2@3 porsi makanan "ang i%erikan ari *$ )rine %ag telah ikosongkan( olume urine E00 Elsa
Klien mengha%iskan iit "ang iseiakan )rine %ag suah ikosongkan Klien %elum %#a#%
A : Deisit perawatan iri teratasi se%agian P : lan,utkan interensi Elsa
Kamis( 12 Mei 2016
Kamis( 12 Mei 2016
0>#00 L&<
Pukul 07#00
Mengkosongkan urine %ag
$:
$:
Klien mengatakan %isa makan seniri an men"isir
ram%ut seara maniri
5:
5:
)rine %ag telah ikosongkan( urine output 2>0 Elsa
Klien tampak mampu men"isir ram%ut an makan
seara maniri Pukul 07.30 L&< Memanikan pasien engan waslap Mem%antu pasien untuk makan pagi Mengosongkan urine bag
Klien %elum mani *am%ut klien tampak rapi
A : Deisit perawatan iri teratasi se%gaian P : lan,utkan interensi
Manikan klien menggunkan waslap an air
hangat
$: 5:
perawatan iri
Pasien mani engan menggunakan waslap i atas
tempat tiur Tiak aa seret i kantus mata( hiung mapun telinga(
Elsa
eses pasien telah i%ersihkan engan konsistensi lunak( %au khas eses( ram%ut pasien iikat rapi( pasien tiak
%au %aan( Pasien ha%is 1@2 porsi iet "ang i%erikan ari *$ Elsa
3# Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan meta%oli 8DM tipe &&9
$elasa( 10 Mei 2016
$elasa( 10 Mei 2016
Pukul 1>#00
Pukul 20#00
Mengka,i keaaan ulkus( ,aringan nekrotik( an konisi$ :
sekitar luka
Klien mengatakan lukan" aiak terasa n "eri Mengo%serasi kapilari reill Mengan,urkan keluarga untuk men,aga ke%ersihan aerah Keluarga mengatakan luka paa kaki klien suah
luka $ : Klien mengataka lukan"a tiak terasa n"eri 5:
kemerahan 5: Konisi %alutan luka tampak %ersih an rapi tiak
Konisi %alutan luka tiak aa rem%esan( tiak %er%au
Kapiler" reill H2etik
aa rem%esan Kulit isekitar ulkus tampak lem%a%
A : Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan
Elsa
meta%oli 8DM tipe &&9 teratasi se%agian P : lan,utkan interensi
.akukan ressing luka apa%ila %alutan kotor( aa rem%esan( mapun %er%au Elsa
*a%u( 11 Mei 2016
Kamis( 12 Mei 2016
Pukul 20#00
Pukul 07#00
Mengan,urkan keluarga klien untuk mengu%ah posisi$elasa( 10 Mei 2016
klien setiap ua ,am
Pukul 20#00
$ : Keluarga mengatakan akan mem%antu klien untuk $: %erganti posisi setiap kali men,enguk klien
5:
Klien mengatakan lukan" aiak terasa n "eri Keluarga mengatakan luka paa kaki klien suah
Keluarga tsangat kooperati saat i%erikan pen,elasan
mengenai manaat menganti posisi tiap 2 ,am Keluarga mampu men,elaskan kema%ali pen,elasan "ang telah i%erikan
kemerahan 5:
Konisi %alutan luka tampak %ersih an rapi tiak
aa rem%esan Kulit isekitar ulkus tampak lem%a% .uka suah %ergranulasi Tiak aa nekrosis paa ,aringan sekitar
Elsa
Kamis( 12 Mei 2016 Pukul 07#00
A : Kerusakan integritas kulit %# konisi gangguan Mengo%serasi kapilari reill meta%oli 8DM tipe &&9 teratasi se%agian Mengan,urkan keluarga untuk men,aga ke%ersihan aerah
luka $:
Klien mengataka lukan"a tiak terasa n"eri
5:
P : lan,utkan interensi .akukan ressing luka apa%ila %alutan kotor( aa rem%esan( mapun %er%au Elsa
Konisi %alutan luka tiak aa rem%esan( tiak %er%au Kapiler" reill H2etik
Elsa
E# *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi(
$elasa( 10 Mei 2016
$elasa( 10 Mei 2016
Pukul 1F#00
Pukul 20#00
an aan"a port de Memantau TD an $ Melakukan skin test eotaime 1 gr entry Mem%erikan in,# Anti%ioti eotaoime 1gr@12 ,am
$ : Klien mengatakan lukan"a tiak n"eri 5:
$ : Klien mengatakan tu%uhn "a terasa lemas
A. : (2 103@)l Tiak aa tanatana ineksi $ : 36(>0+
5:
$kin test ilakukan seara &+ paa lengan kanan klien $etelah 1> menit tiak aa tanatana alergi o%at TD : 12F@7F mm'g $ : 36(>0+
A : *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi( an aan"a port de entry teratasi se%agian P : lan,utkan interensi
Elsa Elsa
*a%u( 11 Mei 2016
Kamis( 12 Mei 2016
Pukul 22#00
Pukul 07#00
Memantau TD an $ Mem%erikan in,# Anti%ioti eotaoime 1gr@12 ,am
$ : Klien mengatakan lukan"a tiak n"eri 5:
$: A. : (2 103@)l Tiak aa tanatana ineksi $ : 36(30+
5: &n,# +eotaime 1 gr isunt ikkan seara &? melalui &?
line TD : 11F@6F mm'g $ : 36(30+
A : *esiko tinggi ineksi %# kaar gula arah tinggi( an aan"a port de entry teratasi se%agian P : lan,utkan interensi Elsa
Kamis( 12 Mei 2016 Pukul 06#00 Memantau TD an $
$ : Klien mengatakan keaaann"a le%ih %aik
Elsa
5: TD : 120@6F mm'g $ : 36(30+ Elsa
BAB I9 PENUTUP
Dia%etes Melitus 8DM9 aalah pen"akit meta%olik "ang ke%an"akan hereiter( engan tana - tana hiperglikemia an glukosuria( iserta i engan atau tiak aan"a ge,ala klinik akut ataupun kronik( se%agai aki%at ari kurangan"a insulin eekti i alam tu%uh( gangguan primer terletak paa meta%olisme kar%ohirat "ang %iasan"a isertai ,uga gangguan meta%olisme lemak an protein 8Askanar(20009. Dia%etes melitus aalah pen"akit hiperglikemia "ang itanai oleh ketiaaan a%solut insulin atau insensitiitas sel terhaap insulin 8+orwin( 20019# )lkus aalah luka ter%uka paa permukaan kulit atau selaput lenir an kematian ,aringan "ang luas an isertai inasi kuman saproit# Aan"a kuman saproit terse%ut men"e%a%kan ulkus %er%au( ulkus ia%etikum ,uga merupakan salah satu ge,ala klinik an per,alanan pen"akit DM engan neuropati perier 8An"agreeni( 20109# Asuhan keperawatan paa !"#$ laporan Praktik Klinik Keperawatan "ang %er,uul Asuhan Keperawatan paa !"#$ engan Diagnosa Meis Dia%etes
Mellitus Tipe && isertai 'iperglikemi( $epsis an )lkus Peis $inistra i *uang '+) r# $oera,i Tirtonegoro Klaten "ang ilakukan paa tanggal 10 Mei - 12 Mei 2016 memunulkan iagnosa keperawatan antara lain : 1. *esiko ketiaksta%ilan kaar gula arah %erhu%ungan engan ketiakukupan
insulin alam menukupi ke%uthan tu%uh 2. Deisit perawatan iri %erhu%ungan engan kelemahan isik 3. Kerusakan integritas ,aringan
%erhu%ungan engan konisi gangguan
meta%oli 8DM tipe && 4. *esiko tinggi ineksi %erhu%ungan engan tinggin"a kaar gula arah an
aan"a port de entry
DA7TAR PUSTAKA
Doengoes( M## ( 2000# Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3( akarta : G+#