ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DIABETES INSIPIDUS Ny. Sunia 45 tahun masuk Rs.A dengan keluhan banyak kencing malam hari (nokturia), banyak minum 4-5 liter/hari. Keluarga mengatakan keluhan ini terjadi 2 tahun yang lalu tepatnya setelah NY.sunia mengalami kecelakaan (tabrakan mobil) sewaktu terjadi tabrakan keluarga mengatakan kepalanya terbentur dan tidak dibawa kerumah sakit karena saat itu kondisi pasien sadar dan tidak adanya luka, Ny.sunia hanya mengeluh kepalanya pusing dan hanya diberi obat warung pusingnya hilang. 2 jam SMRS klien mengatakan badannya lemas dan tak lama kemudian klien tidak sadarkan diri, tingkat kesadaran spoor koma. Di Rs dilakukan pemeriksaan TTV:
TD : 70/40 mmHg. HR : 120x/menit, suhu: 35,7oC, RR: 24x/menit, akral dingin, hasil CT-Scan : SOL pada
hipofisis. Diagnose medis : diabetes insipidus.
BAB III Asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa, rencana keperawatan, dan evaluasi keperawatan). A.
Pengkajian
a. Keadaan Umum Meliputi kondisi seperti tingkat ketegangan/kelelahan, tingkat kesadaran kualitatif atau GCS dan respon verbal klien. b. Tanda-tanda Vital Meliputi pemeriksaan: Tekanan darah: sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji tekanan nadi, dan kondisi patologis. Pulse rate Respiratory rate
Suhu c. Riwayat penyakit sebelumnya Ditanyakan apakah sebelumnya klien pernah ada riwayattrauma kepala, pembedahan kepala, pemakaian obat phenotoin, lithium karbamat, infeksi kranial, riwayat keluarga menderita kerusakan tubulus ginjal atau penyakit yang sama. d. Pengkajian Pola Gordon 1. persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan mengkaji pengetahuan klien mengenai penyakitnya. Kaji upaya klien untuk mengatasi penyakitnya. 2. pola nutrisi metabolic nafsu makan klien menurun. Penurunan berat badan 20% dari berat badan ideal. 3. pola eliminasi
kaji frekuensi eliminasi urine klien
kaji karakteristik urine klien
klien mengalami poliuria (sering kencing)
klien mengeluh sering kencing pada malam hari (nokturia).
4. pola aktivitas dan latihan
kaji rasa nyeri/nafas pendek saat aktivitas/latihan
kaji keterbatasan aktivitas sehari-hari (keluhan lemah, letih sulit bergerak)
kaji penurunan kekuatan otot
5. pola tidur dan istirahat
kaji pola tidur klien. Klien dengan diabetes insipidus mengalami kencing terus menerus saat malam hari sehingga mengganggu pola tidur/istirahat klien.
6. pola kognitif/perceptual
kaji fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, daya ingatan masa lalu dan ketanggapan dalam menjawab pertanyaan.
7. pola persepsi diri/konsep diri
kaji/tanyakan perasaan klien tentang dirinya saat sedang mengalami sakit.
Kaji dampak sakit terhadap klien
Kaji keinginan klien untuk berubah (mis : melakukan diet sehat dan latihan).
8. pola peran/hubungan
kaji peengaruh sakit yang diderita klien terhadap pekerjaannya
kaji keefektifan hubungan klien dengan orang terdekatnya.
9. pola seksualitas/reproduksi
kaji dampak sakit terhadap seksualitas.
Kaji perubahan perhatian terhadap aktivitas seksualitas.
10. pola koping/toleransi stress
kaji metode kopping yang digunakan klien untuk menghidari stress
system pendukung dalam mengatasi stress
11. pola nilai/kepercayaan
klien tetap melaksanakan keagamaan dengan tetap sembahyang tiap ada kesempatan.
e. review of system 1. Pernafasan B1 (Breath) Inspeksi : frekuensi nafas normal (20/menit), Bentuk dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak tampak.
Perkusi : sonor/redup. Palpasi : gerakan thorak simetris Auskultasi : suara napas resonan, tidak ada bunyi yang menunjukkan gangguan. 2. Kardiovaskuler B2 ( Blood) Inspeksi : (-) peningkatan JVP,(-) tanda cyanosis Perkusi : Perkusi untuk menentukan letak jantung (jantung pada batas kanan di intercosta 6, atas intercosta 2, kiri intercosta 8, bawah intercosta 4/5) untuk mengetahui terjadinya kardiomegali. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung. Auskultasi : Irama jantung regular, tidak ada bunyi jantung tambahan,TD : 90/60 mmHg,Nadi : Bradikardi 3. Persyarafan B3 ( Brain) Pasien tidak mengalami Pusing, orientasi baik, tidak ada perubahan pupil, kesadaran kompos metis dengan skala GCS = 15, reflek motorik penilaian 6,reflek pada mata pada penilaian 4,reflek Verbal pada penilaian 5. 4. Perkemihan B4 (Bladder)
Adanya penurunan pembentukan hormon ADH jadi intensitas untuk berkemih semakin banyak untuk tiap harinya.Output yang berlebih (frekuensi BAK ≥ 6x/hari) apalagi pada malam hari (nokturia).
5. Pencernaan B5 (Bowel) Pada penurunan pembentukan hormon ADH ini juga menyababkan Klien menjadi dehidrasi jadi sistem pencernaan juga terganggu. Pada Px diare terjadinya peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibatnya gangguan metabolisme usus, sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram perut, mual, muntah. f.
Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
Klien tampak banyak minum, banyak buang air kecil, kulit kering dan pucat, bayi sering menangis, tampak kurus karena penurunan berat badan yang cepat, muntah, kegagalan pertumbuhan, membran mukosa dan kulit kering. 2) Palpasi Turgor kulit tidak elastis, membrane mukosa dan kulit kering, takikardia, takipnea. 3) Auskultasi Tekanan darah turun (hipotensi).
DATA FOKUS Data subjektif Data objektif - Klien mengeluh banyak kencing pada - Minum 4-5 liter/hari malam hari - Tidak sadarkan diri - Klien mengatakan banyak minum - Tingkat kesadaran spoor koma sehari 4-5 liter/hari - TTV : - Keluarga klien mengatakan klien - 1. TD : 70/40 mmHg pernah mengalami kecelakaan mobil 2 - 2. HR : 120 x/menit tahun yang lalu - 3. Suhu : 35,7oC - Keluarga klien mengatakan pada saat - 4. RR : 24 x/menit kecelakaan kepala klien terbentur, - 5. Akral dingin kondisi klien sadar dan tidak ada luka - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis - Klien mengeluh kepalanya pusing - Klien tampak lemah - Klien mengatakan 2 jam SMRS
ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Ds : - Klien mengeluh Syok hipovolemik kepalanya pusing - Klien mengatakan lemas 2 jam SMRS Do : - TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin - Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis
Ds : -
-
-
Klien mengeluh Gangguan eliminasi urin banyak kecing pada malam hari Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan 2 tahun yang lalu
Do : - TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit
Problem Dehidrasi berat hipovolemik)
(syok
Ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH
-
Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin Hasil CT-Scan : SOL pada hipofisis
-
Ds : -
-
Do : Ds : Do :
Klien mengeluh Deficit volume cairan dan Pengeluaran urin berlebih banyak kecing pada elektrolit malam hari Klien mengatakan banyak minum 4-5 liter/hari minum 4-5 liter/hari TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin Klien megatakan lemas Intoleransi aktivitas 2 jam SMRS TTV : TD : 70/40 mmHg HR : 120x/menit Suhu : 35,7oC RR : 24x/menit Akral dingin
kelemahan
-
Klien tampak lemah
DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1. 2. 3. 4.
Diagnosa Keperawatan Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan secara aktif Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH Deficit volume cairan dan elektrolit b.d pengeluaran urin berlebih Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
INTERVENSI KEPERAWATAN NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan 1. Syok hipovolemik b.d Setelah diberikan askep - Pantau tanda vital setiap jam,pantau tingkat kehilangan cairan secara kesadaran diharapkan tidak terjadi aktif - Tentukan penyebab kehilangan cairan secara syok hipovolemik. aktif - Pantau masukan dan haluaran urin setiap jam - Timbang berat badan pasien pada waktu yang Tanda-tanda vital sama setiap hari dalam batas normal - Pantau masukan per oral setiap hari hingga 2600 ml/hari (N: 120-60 x/mnt, S; - Pertahankan terapi intravena untuk penggantian 36-37,50 c, RR : < 40 cairan x/mnt ) Turgor elastik ,
membran mukosa bibir basah, mata tidak cowong, UUB tidak cekung. Cairan tubuh pasien adekuat
2.
Gangguan eliminasi urin b.d ketidakmampuan tubulus ginjal mengkonsentrasi urin karena tidak terdapat ADH -
Setelah
diberikan
diharapkan eliminasi
askep Urinary elimination management
gangguan urin
-
monitor dan kaji karakteristik urine meliputi
teratasi, frekuensi, konsistensi, bau, volume dan warna.
dengan kriteria hasil:
- - Batasi pemberian cairan sesuai kebutuhan.
Karakteristik urine meliputi - - Catat waktu terakhir klien eliminasi urin. warna, berat jenis, jumlah, bau
normal/
-
Instruksikan klien/keluarga untuk mencatat output
not urine klien.
compromised (skala 5). -
Tidak terjadi nocturia/ not rasional compromised (skala 5).
-
- mengetahui sejauh mana perkembangan fungsi ginjal
Pola eliminasi normal/ not dan untuk mengetahui normal atau tidaknya urine compromised (skala 5).
klien. -
-
Mengurangi pengeluaran cairan berupa urine
terutama saat malam hari.
-
-
Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih, fungsi
ginjal, dan keseimbangan cairan.
3.
4
Deficit volume cairan setelah dilakukan tindakan fuid management dan elektrolit b.d - - Kaji dan Pantau TTV dan catat adanya jika ada keperawatan diharapkan pengeluaran urin berlebih perubahan kebutuhan cairan pasien - - Berikan cairan sesuai kebutuhan. - - Catat intake dan output cairan. terpenuhi. - - Monitor dan Timbang berat badan setiap hari. - Monitor status hidrasi (suhu tubuh, kelembaban membran mukosa, warna kulit). 1. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia R Rasional dan BB, BJ urin normal - Adanya perubahan TTV menggambarkan status 2. TTV dalam batas dehidrasi klien. Hipovolemia dapat dimanifestasikan normal. oleh hipotensi dan takikardia. Perkiraan berat 3. Tidak ada tanda-tanda ringannya hipovolemia dapat dibuat ketika tekanan dehidrasi, elastisitas turgor kuit baik, darah sistolik pasien turun lebih dari 10 mmHg dari membrane mukosa posisi berbaring ke posisi duduk/berdiri. lembab, tidak ada rasa- - Memenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh. - Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari haus yang berlebihan. status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti - - Mengetahui berapa cairan yang hilang dalam tubuh - - Mengetahui tingkat dehidrasi. Intoleransi
Setelah
diberikan
askep -
Kaji respon emosi, sosial, dan spiritual terhadap
aktivitas b.d kelemahan
diharapkan
Mentoleransi aktivitas
aktivitas
yang
dilakukan
dengan
biasa kriteria -
hasil : -
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan)
Peningkatan energi yang -
Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
kemampuan seseorang untuk (misalnya, beraktivitas -
dan memelihara aktivitas
dispnea,
Kemampuan
paling
Pantau respon oksigen pasien (misalnya, nadi, irama jantung, dan frekuensi respiarsi) terhadap aktivitas
untuk perawatan diri.
melakukan tugas-tugas fisik dasar
Kemampuan
Ajarkan kepada klien dan orang yang penting bagi
dan klien tentang teknik perawatan diri
aktivitas perawatan pribadi -
lain,
pengelolaan respirasi)
energi aktif untuk memulai -
yang
distrimnia
diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan frekuensi
Peningkatan
-
takikardia,
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik
untuk manajemen waktu
melakukan
aktivitas
dibutuhkan
dan
yang -
Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/
berfungsi atau rekreasi
dirumah atau komunitas
-
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah
