RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN Self Assesment Resiko Jatuh Usia
Skor
Riwayat Jatuh
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Skor
Thn /
Aktifitas
Skor
Kurang dari 60 tahun
0
Tidak pernah
0
Mandiri
0
Antara 60 – 69 tahun
1
Pernah jatuh < 1 tahun
1
ADL diabantu sebagian
2
Lebih dari 70 tahaun
2
Pernah jatuh < 1 bulan
2
ADL dibantu penuh
3
Jatuh pada saat dirawat sekarang
3
MOBILITAS / MOTORIK
Skor
KOGNITIF
Skor
POLA BAB/BAK
Skor
Mandiri
0
Orientasi baik
0
Teratur
0
Menggunakan alat bantu
1
Kesulitan mengerti perintah
2
Inkontinensia urine / faeses
1
Koordinasi/keseimbangan buruk
2
Gangguan memori
2
Nokturia
2
Bingung/Disorientasi
3
Urgensi / Frequensi
3
Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu
DEFISIT SENSORIS
Skor
PENGOBATAN
Skor
KOMORBIDITAS
Skor
Kacamata bukan biofokal Kacamata biofokal Gangguan pendengan Kacamata multifokal Gangguan pendengaran
Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor Resiko Rendah
Resiko Sedang
Skor 0-5
Skor 6-13
Resiko Tinggi Skor ≥ 14
1.
Pastikan ‘Bel’ mudah dijangkau
1.
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko rendah
2.
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
2.
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda
2.
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
3.
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse
dan sedang resiko pasien jatuh 3.
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
3. Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar nama pasien (warna kuning)
4.
Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
4. Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
station (jika memungkinkan)
Nama Pasien
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE ) Dokter Utama Diagnosa
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
: ................................ ........................................... .......................... ..................... : .................................. ........................................... ............................ ................. Waktu
No 1
Faktor Risiko Riwayat Jatuh
2
Diagnosa sekunder
3
Bantuan berjalan
4
Menggunakan infus
5
Cara berjalan / berpindah
6
Status mental
Kriteria Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak pernah jatuh Terdapat lebih dari satu diagnosa medis Hanya satu diagnosa medis Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat Diinfus Tidak diinfus Terganggu Lemah Normal, tirah baring, tidak bergerak Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Total skor Nama Perawat yang melakukan asesmen Nilai : 25 -45 : Risiko sedang
Keterangan : Nilai 0 – 24 : Risiko rendah; Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : Risiko Sedang :
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0
Nilai : > 45 : Risiko tinggi
Risiko Rendah :
1.
Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam
1.
Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam
1.
Lakukan observasi secara berkala, setiap shift
2.
Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu
2.
Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu
2.
Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu
3. 4.
terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik,
terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik,
sehingga mudah dijangkau oleh pasien
sehingga mudah dijangkau oleh pasien.
baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien
Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau
3.
Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin
ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin
4.
Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai
Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh
3.
Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak
pencegahan jatuh 5.
5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri
terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan
licin/slip
Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan
4.
Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Risiko Pasien Jatuh
penandaan Risiko Pasien Jatuh Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
Nama Pasien
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun) Ontario Modified Startify – Sydney Scoring Dokter Utama Diagnosa No 1
2
Parameter Riwayat Jatuh
Status Mental
Skrining Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir Apakah pasien deliri um? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat
P englihatan
Keterangan Nilai
Skor awal Tgl .............
Salah satu jawaban Ya = 14
Salah satau jawaban Ya = 14
Apakah pasien mengalami agitasi ? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Apakah pasien memakai kacamata? Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram?
Kebiasaan berkemih
6
Transfer (dari tempat tidur kek kursi dan kembali ke tempat tidur) Mobilitas
0-5 : Risko Rendah
Salah satu jawaban Ya = 1
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau degenerasi makula? Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, uregensi, inkontinensia, nokturia)
5
:
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
4
:
No. RM
: ................................ ........................................... .......................... ..................... : ................................. ........................................... ...................................... ........
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang) 3
:
Umur / Jenis Kelamin
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu bantuan total) Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) Menggunakan kursi roda Imobilisasi 6 - 16 : Risko Sedang Total Skor
Ya = 2 Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas Jika nilai total 0-3 beri skor = 0 Jika nilai total 4-6 beri skor = 7
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Skor ulang Tgl .............
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3
Nama Pasien
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY (Usia ≤ 14 tahun)
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Thn /
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Waktu No
1
2
3
4
15
6
7
Parameter
Usia
Jenis Kelamin
Diagnosa
Gangguan Kognitif
Faktor Lingkungan
Respon terhadap pembedahan / obat penenang / efek anestesi
Pemakai obat
Keterangan
Kriteria < 3 Tahun 3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun 7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun 13 Tahun atau lebih
Skor 4 3 2 1
Laki-laki Perempuan
Diagnosa penyakit saraf Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing) Gangguan perilaku Diangnosa lain
Tidak menyadari keterbatasan
Lupa keterbatasan Mengetahui kemampuan diri
Skor 4 3 2 1
2 1
4 3
2 1
3 2
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat infant – toddler Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box
Pasien berada ditempat tidur Diluar ruang rawat
Dalam 24 jam Dalam 48 jam
Lebih dari 48 jam / tidak ada Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Ph enothiazines, Anti depressant, laxatives / diuretics, Narcotic Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas Obat-obat lain / tidak ada Total Skor Nama perawat 12 Ris iko tinggi Nilai 7 11 Rsisko rendah;
2 1
Skor 4 3 2 1
4 3
2 1
3 2
1
4 3 2 1
2 1
Skor 4 3 2 1
Skor 4 3 2 1
2 1
4 3
2 1
Skor 4 3 2 1
2 1
4 3
2 1
2 1
4 3
2 1
3 2
3 2
3 2
3 2
1
1
1
1
1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
4 3 2 1
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
1
1
1
1
1
3
3
3
3
3
3
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
2 1
3 2 1
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH No
Skala Skor
PENGKAJIAN
Ya
Tdk
1
Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir
25
0
2
Diagnosa Sekunder
15
0
3
Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi :
4 5
-
Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll)
30
0
-
Crutch, tongkat berjalan / walker
15
0
-
Tidak menggunakan alat bantu
0
0
20
0
Alat kesehatan yang digunakan / terpasang (IV Cath, Dower Catheter, NGT) Mobilisasi / Pergerakan -
Bedrest total / immobilisasi
-
6
Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga keseimbangan Status mental
0
0
10
0
-
Sadar akan kemampuan dirinya
0
0
-
Tidak sadar/ada keterbatasan
15
0
130
0
TOTAL SKOR
Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
:
No. RM
:
Thn /
Tanggal :
Tanggal :
Tanggal :
Skor
Skor
Skor
: Waktu & Skor Observasi
: Waktu & Skor Observasi
: Waktu & Skor Observasi
Nama Paraf Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring) Risiko Tinggi : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh
10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Risiko Sedang : 6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam 7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien. 8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin 9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai pencegahan jatuh 10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Risiko Rendah : 5. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift 6. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien 7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip 8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
