Assembling Berkas Rekam Medis Falsafah rekam medis terkandung syndrome GIGO ( GIGO (Garbage Garbage In Garbage Out ) yang artinya “Masuk Sampah Keluar Sampah” dan pepatah kuno yang yang mengatakan “ People Forget But Record Remember ”, ”, maka agar rekam medis dapat digunakan oleh pengguna (user) perlu disusun/ dirakit/ assembling. Assembling berkas rekam medis yaitu satu yaitu satu fungsi unit rekam medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis sebelum disimpan.
A. Definisi Assembling Berkas Rekam Medis Arti kata assembling adalah perakitan dokumen rekam medis dengan menganalisis kelengkapan berkas rekam medis. endapat lain assembling adalah pengorganisasian formulir yang menggambarkan siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal pelayanan kesehatan pasien yang merupaka bukti tertulis tentang dikumen resmi rumah sakit se!ara kronologis.
B. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis Adalah memberi gambaran fakta fakta terkait keadaan pasien, ri"ayat penyakit penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.
. Manfaat Assembling Berkas Rekam Medis Adalah user memperoleh data keadaan kesehatan indi#idu yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, !atatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan.
D. In!ut "#DM$ Surat Surat keputusan keputusan mentri mentri kesehatan kesehatan $% &o. ''/mankes ''/mankes/SK/ /SK/%%%/ %%%/** ** tentang tentang #TA%DAR #TA%DAR &ROF'#I &ROF'#I &'R'(AM &'R'(AM M'DI# M'DI# DA% I%FORMA#I ('#')ATA% dalam ('#')ATA% dalam kompetisi ke ' “Mana+emen $ekam Medis an %nformasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di %ndonesia adalah “mampu menyusun (assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
'. In!ut "sarana dan !rasarana$ -nsurunsur pengendalian yang men+amin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling . Kartu kendali, fungsi kartu kendali •
Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pen!atatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodeanpenyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter.
•
Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis.
•
Mela!ak kehilangan dokumen, misalnya mela!ak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi.
•
Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter.
•
Menghitung angka Incomplete Medical Records (%M$) Records (%M$) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.
. igunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis '. 0uku !atatan penggunan nomor 1. 0uku !atatan penggunaan formulir 2. 3embar pemantauan kelengkapan $M 4. Analisa kuantitatif . Alat tulis kantor (A5K) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring * ,6 mm). 6. erlengkapan kantor furnitur (me+a, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon). 7. erlengkapan lain untuk men+aga kebersiha seperti tempat sampah.
F. In!ut "aturan assembling$
eraturan ment eri kesehatan $% no . 47/menkes/per/%%%/**6 tentang rekam medis bab %% pasal ' *. Isi rekam medis untuk !asien ra+at jalan !ada sarana !elayanan kesehatan "saryankes$ sekurang,kurangnya memuat •
%dentitas pasien
•
5anggal dan "aktu
•
8asil anamnesis, men!akup sekurangkurangnya keluhan dan ri"ayat penyakit
•
iagnosis
•
$en!ana penatalaksanaan
•
engobatan dan/atau tindakan
•
elayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
•
-ntuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
•
ersetu+uan tindakan bila perlu
-. Isi rekam medis untuk !asien ra+at ina! dan !era+atan satu hari sekurang,kurangnya memuat •
%ndetitas pasien
•
5anggal dan "aktu
•
8asil anamnesis, men!akup sekurangkurangnya keluhan dan ri"ayat penyakit
•
iagnosis
•
$an!ana penatalaksanaan
•
engobatan dan/atau tindakan
•
ersetu+ua tindakan bila perlu
•
9atatan obser#asi klinik klinis dan hasil pengobatan
•
$ingkasan pulang (dis!harge summary)
•
&ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
•
elayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
•
-ntuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
. Isi rekam medis untuk !asien ga+at darurat sekurang,kurangnya memuat •
%dentitas pasien
•
Kondisi saat tiba di saryankes
•
5anggal dan "aktu
•
8asil anamnesis, men!akup sekurangkurangnya keluhan dan ri"ayat penyakit
•
iagnosis
•
$en!ana penatalaksanaan
•
engobatan dan/atau tindakan
•
ersetu+uan tindakan bila di perlukan
•
9atatan obser#asi klinis dan hasil pengobatan
•
$ingkasan pulang (dis!harge summary)
•
&ama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
•
elayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
•
-ntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
G. &roses "tugas !okok dan fungsi$ :ungsi dan peranan assembling dalam pelayanan rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap, pengendali penggunaaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Berdasarkan fungsi di atas/ assembling memiliki tugas !okok sebagai berikut0
•
Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unitunit pelayanan
•
menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna
•
Men!atat setiappenggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
•
Mengalokasikan dan men!atat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor $M
•
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian ra"at inap, ra"at +alan, dan unit ga"at darurat dengan menandatangani buku ekspedisi Men!o!okan +umlah dokumen rekam medis dan +umlah pasien yang tertulis pada sensus harian. ;umlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan +umlah yang ter!atat dalam sensus harian Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan men!atat identitas pasien ke dalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulirformulir rekam medis di atur kembali sehingga se+arah dan ri"ayat penyakit pasien mudah di telusuri 0ila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas se!arik kertas yang ditempelkan yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung +a"ab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali di simpan menurut tanggal pengembalian Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
•
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analisdan pelaporan
•
•
•
•
•
•
•
Men!atat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan se!ara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokument dan petugas yang bertanggung +a"ab terhadap kelengkapan isi tersebut. Mengendalikan penggunaan formulir < formulir rekam medis dan se!ara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai +umlah dan +enis formulir yang digunakan= Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
•
:ungsifungsi yang terkait dengan assembling menyerahkan dokumen rekam medis baru dan kelegkapan formulirnya kepada unit pengguna Men!atat setiap penggunaan formulir rekam medis ke dalam buku pengendalian penggunaan formulir rekam medis
•
Mengalokasikan dan men!atat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku penggunaan nomor $M
•
•
Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian ra"at inap, ra"at +alan, dan unit ga"at darurat dengan menandatangani buku ekspedisi Men!o!okan +umlah dokumen rekam medis dan +umlah pasien yang tertulis pada sensus harian. ;umlah dokumen rekam medis yang di terima harus sesuai dengan +umlah yang ter!atat dalam sensus harian Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan men!atat identitas pasien kedalam kartu kendali. Sambil meneliti kelengkapan isi sekaligus formulirformulir rekam medis di atur kembali sehingga se+arah dan ri"ayat penyakit pasien mudah di telusuri 0ila dokumen rekam medis belum lengkap, tulis ketidaklengkapannya di atas se!arik kertas yang ditempelkan pada sampul depan dokumen rekam medis kemudian dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang bertanggung +a"ab dengan menggunakan buku ekspedisi, penggunaan kartu kendali disimpan menurut tanggal pengembalian Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap
•
Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
•
•
•
•
•
•
•
Men!atat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengakap da n se!ara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidaklengkapan isi do kument dan petugas yang bertanggung +a"ab terhadap kelengkapan isi tersebut. Mengendalikan penggunaan formulir < formulir rekam medis dan se!ara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai +umlah dan +enis formulir yang digunakan= Membuat laporan penggunaan formulir rekam medis.
). Out!ut Assembling Berkas Rekam Medis $ekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.
K>%&?, %&@%&?, @&B%MA&A& 0@$KAS $@KAM M@%S
KODING Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar me mudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh !O "orld !ealth Organi#ation$ bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut % &enaga medis dalam menetapkan diagnosis &enaga rekam medis sebagai pemberi kode &enaga kesehatan lainnya 'enetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggungjawab dokter "tenaga medis$ yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku I(D)*+ INDIndeing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks)indeks "dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi$. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. /enis indeks biasa dibuat % •
Indeks 'asien
•
Indeks 'asien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah brobat di rumah sakit. Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita. Indeks 'enyakit "Diagnosis$ dan operasi
•
Indeks penyakit "diagnosis$ dan operasi adalah suatu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit Indeks Dokter Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan
•
INDK0 K12&I2N Informasi yang tetap dalam indeks kematian Nama penderita, Nomor rekam medis, /enis kelamin, 3mur , Kematian % kurang dari sejam post operasi, Dokter yang merawat, !ari perawatan, ilayah 'N4I1'2N2N 56K20 6K21 1DI0 0uatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk me masukkan7menyimpan kembali berkas rekam
•
•
medis pasien rawat jalan atau rawat inap. 2da dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu % 0entralisasi 0entralisasi ini diartikan menyimpan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan)catatan kunjungan poliklinik maupun catatan)catatan selama seorang pasien dirawat Desentralisasi Dengan desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. 6ekam medis disimpan disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medik.
1atar Belakang 5erbatasnya ruang penyimpanan berkas $M 5erbatasnya rak penyimpanan berkas $M ertambahan berkas $M pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas inaktif Kurangnya tenaga khusus untuk pemeliharaan / pengelolaan berkas $M inaktif Adanya rasa kekha"atiran akan kehilangan informasi medis / kesehatan enyusutan dan emusnahan berkas $M
• • • • •
•
Adanya rasa "as"as
Aspek hukum
&enyusutan 2 Retensi 0 Adalah pengurangan +umlah formulir yang
terdapat di dalam berkas $M dengan !ara memilah nilai guna dari
tiaptiap formulir .
&emusnahan 0 Adalah proses penghan!uran formulirformulir yang terdapat di dalam berkas $M yang sudah tidak mengandung nilai guna .
Tujuan Retensi 0 .
Men+aga kerapihan penyusunan berkas $M aktif
.
Memudahkan dalam retrie#al berkas $M aktif
'.
Men+aga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung nilai guna )
1.
Mengurangi beban ker+a petugas dalam penanganan berkas Aktif C %naktif
Dasar )ukum 0 .
SK ir+en Ban Medik no.6/BanMed/$S -mdik/BM-//7 tentang penyelenggaraan $ekam Medis di $umah Sakit (0ab %%% @)
.
Surat @daran %$;@& Banmed no.8K.**.*2..2.*4* tahun 772 D Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
'.
-ndangundang &o.7 thn **1 tentang raktik Kedokteran (paragraf ' pasal 141)
1.
Manual $ekam Medis (Konsil kedokteran %ndonesia, bab E. item 9,**4
2.
@$M@&K@S &o. 47/MenKes/er/%%%/**6D tentang $@KAM M@%S.
Dasar )ukum 0 asal 6 ayat D $ekam medis pasien ra"at inap di rumah sakit "a+ib disimpan sekurangkurangnya untuk +angka "aktu 5 (lima tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan asal 6 ayat D Setelah batas "aktu 2 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, ke!uali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik asal 6 ayat ' D $ingkasan pulang dan persetu+uan tindakan medikFFFharus disimpan untuk +angka "aktu !" (sepuluh tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut asal 7 ayat D $ekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit "a+ib disimpan sekurangkurangnya untuk +angka "aktu (dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat asal 7 ayat D Setelah batas "aktu sebagaimana dimaksud pada ayat () dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
Tata ara &emindahan Berkas Rekam Medis Aktif Menjadi Berkas Rekam Medis In Aktif .
ilihat dari tanggal kun+ungan terakhir
.
Setelah 2 (lima) tahun dari kun+ungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas $M in aktif
'.
0erkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kun+ungan
Tata ara &enilaian .
0erkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah tahun in aktif
.
%ndikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktifD
•
Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
•
&ilai gunaD a) rimerD administrasi, hukum, keuangan, iptek b) SekunderD pembuktian, se+arah
1embar rekam medis yang di!ilah0 .
$ingkasan masuk dan keluar
.
$esume
'.
3embar operasi
1.
%dentifikasi bayi
2.
3embar persetu+uan
4.
3embar kematian
•
0erkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif
•
3embar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terba!a disiapkan untuk dimusnahkan
•
5im penilai dibentuk dengan SK irektur beranggotakan Komite $ekam Medis / Komite Medis, petugas rekam medis senior, pera"at senior dan tenaga lain yang terkait
&ersia!an *. Dibuat keteta!an mulai tahun bera!a retensi akan dilakukan. •
$a"at +alan D **' < tahun G 5ahun 774
•
$a"at %nap D **' < tahun G 5ahun 77
-. Dibuat TIM &'%I1AIA%
#(.Direksi
•
Ka. $ekam Medis
anitia $ekam Medis
•
era"at Senior
Komite Medik
•
etugas terkait
. Dibuat TIM &'M3#%A)A% •
#( Direksi
Staf $ekam Medis senior , Staf 5ata -saha dan bagian terkait .
4. Disia!kan form !ertelaan 0
No .
No. 6ekam 1edis
&ahun
/angka aktu
Diagnosa 2khir
5. Disia!kan Berita A6ara &emusnahan B'RITA AARA &'%73#3TA% #(8.2828 -994 &ada hari ini (amis tanggal * A!ril -994 bertem!at di halaman !arkir R# :::: yang berlokasi di ;l. 777777777777777 / ;ak#el . Akan dilakukan !emusnahan berkas Rekam Medis !asien Rumah #akit ::::: sebanyak 5999 berkas " dengan !erin6ian terlam!ir $ .
1. Pengertian Komunikasi Menurut Hovland dalam Efendy (2005:10) komunikasi adalah proses mengubah perilaku orang lain !eseorang dapat mempengaruhi sikap" pendapat dan perilaku orang lain apabila ter#alin komunikasi yang komunikati$ %aradigma &ass'ell dalam Efendy (2005) men#elaskan komunikasi meliputi unsurunsur sebagai #a'aban dari pertanyaan yang dia#ukan (ho says" 'hat in" 'hi*h *hannel" to 'hom" 'ith 'hat efe*t+) diantaranya: komunikator" pesan" media" komunikan" dan e$ek
2. Pengertian Komunikasi Efektif ,omunikasi dengan orang lain kadang sukses atau e$ekti$ men*apai maksud yang ditu#u" namun terkadang #uga gagal -dapun makna komunikasi yang e$ekti$ menurut Efendy (2005) adalah komunikasi yang berhasil menyampaikan pikiran dengan menggunakan perasaan yang disadari !edangkan menurut alter &ippman dalam Efendy (2005) bah'a komunikasi yang e$ekti$ adalah komunikasi yang berusaha memilih *ara yang tepat agar gambaran dalam benak dan isi kesadaran dari komunikator dapat dimengerti" diterima bahkan dilakukan oleh komunikan
3. Prinsip Komunikasi Efektif -gar komunikasi menghasilkan komunikasi yang e$ekti$" memahami prinsipprinsip dalam berkomunikasi -da lima prinsip e$ekti$ yang harus dipahami &ima prinsip tersebut disingkat yaituRespect, Empathy, Audible, Care,dan Humble.&ima prinsip e$ekti$ itu adalah sebagai berikut: 1
seseorang harus komunikasi yang dengan .E-/H" komunikasi yang
.espe*t .espe*t adalah sikap menghargai setiap individu yang men#adi sasaran pesan yang akan kita sampaikan
2
Empathy ,omunikasi yang e$ekti$ akan dengan mudah ter*ipta #ika komunikator memiliki sikap empathy Empathy artinya kemampuan seorang komunikator dalam
memahami dan menempatkan dirinya pada situasi atau kondisi yang dihadapi orang lain
-udible -udible adalah pesan yang kita sampaikan dapat diterima oleh penerima pesan melalui media atau delivery *hannel
/are /are berarti komunikator memberikan perhatian kepada la'an komunikasinya ,omunikasi yang e$ekti$ akan ter#alin #ika audience la'an komunikasi personal merasa diperhatikan
5
Humble Humble adalah sikap rendah hati untuk membangun rasa saling menghargai
4. Langkah-langkah untuk Membangun Komunikasi Efektif -dapun langkahlangkah untuk membangun komunikasi yang e$ekti$ adalah sebagai berikut: 1
Memahami Maksud dan u#uan 3erkomunikasi
2
Mengenali ,omunikan
Menyampaikan %esan dengan 4elas
Menggunakan -lat 3antu yang 3aik
5
Memusatkan %erhatian
Menghindari 6angguan ,omunikasi
7
Membuat !uasana yang Menyenangkan
8
Menggunakan 3ahasa ubuh( body language) yang 3enar
5. Komunikasi Efektif dalam Patient Safety !tandar akreditasi .! 2012 !,%2 9 4/ %!62 mensyaratkan agar rumah sakit menyusun *ara komunikasi yang e$ekti$" tepat 'aktu" akurat" lengkap" #elas" dan dapat dipahami penerima Hal itu untuk mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien 3entuk komunikasi yang ra'an kesalahan diantaranya adalah instruksi untuk penatalaksanaan pasien yang diberikan se*ara lisan atau melalui telepon 3entuk lainnya berupa pelaporan hasil tes abnormal" misalnya petugas laboratorium menelepon ke ruang pera'atan untuk melaporkan hasil tes pasien .umah sakit perlu menyusun kebi#akan dan atau prosedur untuk mengatur pemberian perintah 9 pesan se*ara lisan dan le'at telepon ,ebi#akan dan atau prosedur itu harus memuat: 1
%erintah lengkap" lisan dan le'at telepon" atau hasil tes di*atat si penerima
2
%erintah lengkap" lisan dan le'at telepon" atau hasil tes diba*aulang si penerima
%erintah dan hasil tes dikon;rmasikan oleh individu si pemberi perintah atau hasil tes
%elaksanaan yang konsisten dari veri;kasi tepattidaknya komunikasi lisan dan le'at telepon
5
-lternati$ yang diperbolehkan bila proses memba*aulang tidak selalu dimungkinkan" misalnya di ruang operasi dan dalam situasi darurat di bagian ga'at darurat atau unit pera'atan intensi$ ,omunikasi adalah penyebab pertama masalah keselamatan pasien (patient sa$ety) ,omunikasi merupakan proses yang sangat khusus dan berarti dalam hubungan antar manusia ,omunikasi yang e$ekti$ yang tepat 'aktu" akurat" lengkap" #elas" dan dipahami oleh penerima mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
a =alam pro$esi kepera'atan komunikasi men#adi lebih bermakna karena merupakan metoda utama dalam mengimplementasikan proses kepera'atan b ,omunikator merupakan peran sentral dari semua peran pera'at yang ada * ,ualitas komunikasi adalah $aktor kritis dalam memenuhi kebutuhan klien
-dapun aspek yang harus dibangun dalam komunikasi e$ekti$ adalah : aa
,e#elasan =alam komunikasi harus menggunakan bahasa se*ara #elas" sehingga mudah diterima dan dipahami oleh komunikan
bb
,etepatan ,etepatan atau akurasi ini menyangkut penggunaan bahasa yang benar dan kebenaran in$ormasi yang disampaikan
e*
,onteks
Maksudnya bah'a bahasa dan in$ormasi yang disampaikan harus sesuai dengan keadaan dan lingkungan dimana komunikasi itu ter#adi $d
-lur 3ahasa dan in$ormasi yang akan disa#ikan harus disusun dengan alur atau sistematika yang #elas" sehingga pihak yang menerima in$ormasi *epat tanggap
ge 3udaya -spek ini tidak sa#a menyangkut bahasa dan in$ormasi" tetapi #uga berkaitan dengan tata krama dan etika -rtinya dalam berkomunikasi harus menyesuaikan dengan budaya orang yang dia#ak berkomunikasi" baik dalam penggunaan bahasa verbal maupun nonverbal" agar tidak menimbulkan kesalahan persepsi
!"!"#"$ %% & Peningkatan Komunikasi 'ang Efektif !asaran ,eselamatan %asien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh ,omisi -kreditasi .umah !akit %enyusunan sasaran ini menga*u kepada >ine &i$e!aving %atient !a$ety !olutions dari H? %atient !a$ety (2007) yang digunakan #uga oleh ,omite ,eselamatan %asien .umah !akit %E.! (,,%.! %E.!)" dan dari 4oint /ommission nternational (4/) Maksud dari !asaran ,eselamatan %asien adalah mendorong perbaikan spesi;k dalam keselamatan pasien !asaran menyoroti bagianbagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan men#elaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini =iakui bah'a desain sistem yang baik se*ara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi" sedapat mungkin sasaran se*ara umum di$okuskan pada solusi solusi yang menyeluruh
a. !tandar !%KP %% .umah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan e$ektivitas komunikasi antar para pemberi layanan b Maksud dan (u)uan !%KP %% ,omunikasi e$ekti$" yang tepat 'aktu" akurat" lengkap" #elas" dan yang dipahami oleh pasien" akan mengurangi kesalahan" dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien ,omunikasi dapat berbentuk elektronik" lisan" atau tertulis ,omunikasi yang mudah ter#adi kesalahan kebanyakan ter#adi pada saat perintah diberikan se*ara lisan atau melalui telepon ,omunikasi yang mudah ter#adi kesalahan yang lain adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis" seperti melaporkan hasil laboratorium klinik *ito melalui telepon ke unit pelayanan .umah sakit se*ara kolaborati$ mengembangkan suatu kebi#akan dan9atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon termasuk: men*atat (atau memasukkan ke komputer) perintah yang lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima perintah@ kemudian penerima perintah memba*akan kembali (read ba*k) perintah atau hasil pemeriksaan@ dan mengkon;rmasi bah'a apa yang sudah dituliskan dan diba*a ulang adalah akurat ,ebi#akan dan9atau prosedur pengidenti;kasian #uga men#elaskan bah'a diperbolehkan tidak melakukan pemba*aan kembali (read ba*k)
bila tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi ga'at darurat di 6= atau /A
*. Elemen Penilaian !%KP %% -dapun Elemen %enilaian untuk sasaran adalah sebagai berikut: 1
%erintah lengkap se*ara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan se*ara lengkap oleh penerima perintah
2
%erintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan diba*akan kembali se*ara lengkap oleh penerima perintah
%erintah atau hasil pemeriksaan dikon;rmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan
,ebi#akan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan komunikasi lisan atau melalui telepon se*ara konsisten
veri;kasi
keakuratan
+ Komunikasi !,"# ,erangka komunikasi e$ekti$ yang digunakan di rumah sakit adalah komunikasi !3-. (Situation, Background, Assessment, Recommendation )" metode komunikasi ini digunakan pada saat pera'at melakukan handover ke pasien ,omunikasi !3-. adalah kerangka teknik komunikasi yang disediakan untuk petugas kesehatan dalam menyampaikan kondisi pasien !3-. adalah metode terstruktur untuk mengkomunikasikan in$ormasi penting yang membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi terhadap eskalasi yang e$ekti$ dan meningkatkan keselamatan pasien !3-. #uga dapat digunakan se*ara e$ekti$ untuk meningkatkan serah terima antara shi$t atau antara sta$ di daerah klinis yang sama atau berbeda Melibatkan semua anggota tim kesehatan untuk memberikan masukan ke dalam situasi pasien termasuk memberikan rekomendasi !3-. memberikan kesempatan untuk diskusi antara anggota tim kesehatan atau tim kesehatan lainnya -dapun keuntungan dari penggunaan metode !3-. adalah: a b *
,ekuatan pera'at berkomunikasi se*ara e$ekti$ =okter per*aya pada analisa pera'at karena menun#ukkan pera'at paham akan kondisi pasien Memperbaiki komunikasi sama dengan memperbaiki keamanan pasien Metode !3-. sama dengan !?-% yaitu Situation, Background, Assessment "Recommendation ,omunikasi e$ekti$ !3-. dapat diterapkan oleh semua tenaga kesehatan" diharapkan semua tenaga kesehatan maka dokumentasi tidak terpe*ah sendirisendiri =iharapkan dokumentasi *atatan perkembangan pasien terintegrasi dengan baik !ehingga tenaga kesehatan lain dapat mengetahui perkembangan pasien
1
Situation : 3agaimana situasi yang akan dibi*arakan9 dilaporkan+
a
Mengidenti;kasi nama diri petugas dan pasien@
b
=iagnosa medis@
*
-pa yang ter#adi dengan pasien
2 a
Background : -pa latar belakang in$ormasi klinis yang berhubungan dengan situasi+ ?bat saat ini dan alergi@
b andatanda vital terbaru@ *
Hasil laboratorium : tanggal dan 'aktu tes dilakukan dan hasil tes sebelumnya untuk perbandingan@
d
.i'ayat medis@
e
emuan klinis terbaru
Assessment : berbagai hasil penilaian klinis pera'at
a
-pa temuan klinis+@
b
-pa analisis dan pertimbangan pera'at+@
*
-pakah masalah ini parah atau mengan*am kehidupan+
Recommendation : apa yang pera'at inginkan ter#adi dan kapan+
a
-pa tindakan 9 rekomendasi yang diperlukan untuk memperbaiki masalah+@
b
-pa solusi yang bisa pera'at ta'arkan kepada dokter+@
*
-pa yang pera'at butuhkan dari dokter untuk memperbaiki kondisi pasien+@
d
,apan 'aktu yang pera'at harapkan tindakan ini ter#adi+
!ebelum serah terima pasien" pera'at harus melakukan : •
•
•
•
•
%era'at mendapatkan pengka#ian kondisi pasien terkini %era'at mengkumpulkan datadata yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan %era'at memastikan diagnosa medis pasien dan prioritas masalah kepera'atan yang harus dilan#utkan %era'at memba*a dan memahami *atatan perkembangan terkini B hasil pengka#ian pera'at shi$t sebelumnya %era'at menyiapkan medical record pasien termasuk ren*ana pera'at harian
"dapun *ontoh komunikasi efektif !,"# antar shift dinas serah terima & 1
Situation (S) : >ama : n- umur 5 tahun" tanggal masuk 8 =esember 201 sudah hari pera'atan" =%4% : dr !etyoko" !p%=" diagnosa medis : 6agal gin#al kronik Masalah kepera'atan:
1
6angguan keseimbangan *airan dan elektrolit lebih
.
%erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2
Background (B) : %asien bedrest total " urine 50 **92 #am" balan*e *airan 1000 **9 2 #am Mual tetap ada selama dira'at" ureum 00 mg9dl %asien program H= 2C seminggu !enin dan ,amis erpasang in$use >a/l 10 tetes9menit =okter sudah men#elaskan penyakitnya tentang gagal gin#al kronik =iet : rendah protein 1 gram
Assessment (A) : ,esadaran *omposmentis" = 150980 mmHg" >adi 100C9menit" suhu 7 0/" .. 20 C9menit" oedema pada ekstremitas ba'ah" tidak sesak napas" urine sedikit" eliminasi $aeses baik Hasil laboratorium terbaru : Hb D mg9dl" albumin " ureum 27 mg9dl %asien masil mengeluh mual
Recommendation (R) : -'asi balan*e *airan 3atasi asupan *airan ,onsul ke dokter untuk pemasangan do'er kateter %ertahankan pemberian pemberian deuritik in#eksi $urosemit C 1 amp 3antu pasien memenuhi kebutuhan dasar pasien 4aga asepti* dan antisepti* setiap melakukan prosedur
ontoh komunikasi efektif !,"# antar pera/at dengan dokter le/at telepon & Situation (S) : !elamat pagi =okter" saya >oer ro*hmat pera'at >usa ndah 2 Melaporkan pasien nama n - mengalami penurunan pengeluaran urine 0 **92 #am" mengalami sesak napas
Background (B) : =iagnosa medis gagal gin#al kronik" tanggal masuk 8 =esember 201" program H= hari !enin,amis indakan yang sudah dilakukan posisi semi $o'ler" sudah terpasang do'er kateter" pemberian oksigen liter9menit 15 menit yang lalu ?bat in#eksi diureti* C 1 amp = 150980 mmHg" .. 0 C9menit" >adi 100 C9menit" oedema ekstremitas ba'ah dan asites Hasil laboratorium terbaru : Hb D mg9dl" albumin " ureum 27 mg9dl ,esadaran *omposmentis" bunyi na$as rongki Assessment (A) : !aya pikir masalahnya gangguan pola na$as dan gangguan keseimbangan *airan dan elektrolit lebih %asien tampak tidak stabil
Recommendation (R) : Haruskah saya mulai dengan pemberian oksigen >.M + -pa advise dokter+ %erlukah peningkatan diureti* atau syringe pump +
-pakah dokter akan memindahkan pasien ke /A+
