A S S E MB L IN G REKAM MEDIS emblingg rekam medis 1. Definisi A s s emblin Menurut Budi (2011), assembling berarti merakit. Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis. 2. Tujuan Assembling Berkas Rekam Medis Adalah memberi gambaran fakta terkait keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan dalam pelayanan kepada pasien.
3. Manfaat Assembling Assembling Berkas Rekam Medis Adalah user memperoleh memperoleh data keadaan kesehatan kesehatan individu yag mendapat mendapat yankes, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan 4.
Input (SDM) Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/2007 tentang STANDAR PROFESI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN KESEHAT AN dalam kompetisi ke ke 3 “Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan” kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan di Indonesia adalah “mampu menyusun ( assembling) rekam medis dengan baik dan benar berdasarkan ketentuan”.
5. Input (sarana dan prasarana) Unsur-unsur pengendalian yang menjamin pelaksanaan sistem pelayanan rekam medis di assembling 1. Kartu kendali, fungsi kartu kendali Mengendalikan rekam medis yang belum lengkap, pencatatan data rekam medis guna pengendalian rekam medis tidak lengkap dari pengkodeanpenyakit, kode operasi, kode sebab kematian dan kode dokter. Mengendalikan dokumen rekam medis tidak lengkap dikembalikan ke unit rekam medis. Melacak kehilangan dokumen, misalnya melacak keberadaan dokumen rekam medis yang sedang dilengkapi. Membuat indeks penyakit, operasi, kematian, dan indeks dokter. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen. 2. Digunakannya buku ekspedisi untukserah terima dokumen rekam medis 3. Buku catatan penggunan nomor 4. Buku catatan penggunaan formulir 5. Lembar pemantauan kelengkapan DRM 6. Analisa kuantitatif 7. Alat tulis kantor (ATK) misalnya pembolong kertas (perforator), gunting, sablon, alat tulis sablon (rotring 0,8 mm).
8. Perlengkapan kantor furnitur (meja, kursi, rak kertas, rak sortir), alat komunikasi (telpon). 9. Perlengkapan lain untuk menjaga kebersiha seperti tempat sampah.
6. Input (aturan assembling) Peraturan menteri kesehatan RI no. 269/menkes/per/III/2008 tentang rekam medis bab II pasal 3 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan (saryankes) sekurang-kurangnya memuat
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik
Persetujuan tindakan bila perlu
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat
Indetitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rancana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujua tindakan bila perlu
Catatan observasi klinik klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberika pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasie kasus gigi di lengkapi dengan odotrogam kinik
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat
Identitas pasien
Kondisi saat tiba di saryankes
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila di perlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang (discharge summary)
Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
7.
Pelayanan lain yang dilakukanoleh tenaga kesehatan tertentu
Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
Tupoksi assembling rekam medis (Tugas Pokok dan Fungsi) a. Peran dan fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004). b. Berdasarkan fungsi di atas, assembling memiliki tugas pokok sebagai berikut (Bambang Shofari, 2004) :
1) Terhadap sensus harian yang diterima a. Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap setiap hari.
b. Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat pada sensus harian masing-masing.
c. Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM. d. Mengirimkan sensus harian tersebut ke fungsi analising dan reporting. 2) Terhadap DRM yang diterima a. Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan kasusnyaiv.
b. Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir i)
Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian ditempelkan pada halaman depan folder DRM.
ii)
Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi , Tanggal diterimanya DRM, No.RM, Nama Pasien, Umur/tanggal lahir pasien, alamat pasien, tanggal masuk pasien, tanggal keluar pasien, lama dirawat, keadaan keluar pasien (sembuh/ meninggal/ dirujuk/ aps), diagnose utama, diagnose kedua, kegiatan dan seterusya, diagnose komplikasi, tindakan medis/operasi, sebab kematian, dokter yang merawat, ruang/bangsal perawatan, kelas perawatan, peserta askes/non askes, ketidaklengkapan data rekam medis.
c.
Bila DRM telah lengkap, selanjutnya : i)
Menyerahkan DRM dan KK ke bagian koding/ indeksing
ii)
Menyerahkan sensus harian ke bagian Analisis/ reporting.
d. Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya : i)
Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder DRM.
ii)
Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak lengkap kepada
unit
pencatat
untuk
diteruskan
kepada
petugas
yang
bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi. iii)
Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
iv) Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu penyerahannya.
3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis a. Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis. b. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pwngguna tersebut. c. Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan rekam medis. d. Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir rekam medis.
8. Output Assembling Berkas Rekam Medis
Rekam medis yang telah diteliti kelengkapan isi dan merakit berkas rekam medis sebelum disimpan.
