ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKOLOSIS PARU
Disusun Oleh: Wa Ode Tety Silvana 21506036 Reguler B
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAKASSAR PROGRAM STUDI KEPERAWATAN 2016/2017
LAPORAN PENDAHULUAN “TUBERKULOSIS PARU”
A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1.
Pengertian Tuberkolosis adalah infeksi penyakit menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, suatu basil aerobik tahan tahan asam yang ditularkan melalui udara ( airborne ). Pada hampir semua kasus infeksi tuberculosis didapatkan melalui inhalasi partikel kuman yang kecil (sekitar 1-5 mm).
2.
Etiologi Penyebab dari penyakit tuberculosis paru adalah kuman (bakteri) yang hanya dapat dilihat dengan miroskop, yaitu mycobacterium tuberculosis. Microbakteri adalah bakteri aerob, berbentuk batu yang membentuk spora. Ada dua macam mikrobakteria tuberculosis yaitu tiphuman dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang menderita mastitis tuberculosis basil tipe human bisa berada di bercak ludah (droplet) dan diudara yang berasal dari penderita TBC, dan orang yang terkena rentan terinfeksi bila menghirupnya. (Wim de jong). setelah organisme terinhalasi dan masuk paru-paru bakteri dapat bertahan hidup dan menyebar kenodus limfatikus lokal. Penyebaran melalui aliran darah ini sampai bertahuntahun.
Dalam perjalanan penyakitnya terdapat 4 fase : 1. fase 1( fase tuberculosis primer) masuk kedalam paru dan berkembangbiak tanpa menimbulkan reaksi pertahanan tubuh. 2. fase ke 2 3. fase ke 3 (fase laten): fase dengan kuman yang tidur (bertahun-tahun/seumur hidup) dan reaktivitas jika terjadi perubahan keseimbangan daya tahan tubuh dan bisa terdapat ditulang panjang,vertebrata, panjang,vertebrata, tuba fallopi, otak, kelenjar limf hilus, dan ginjal. 4. Fase 4 : dapat sembuh tanpa cacat atau sebalikny, juga dapat menyebar ke organ yang lain dan kedua ginjal setelah paru. 3.
Patofisiologi Penyebab tuberculosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas
selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaman. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. BCG partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, maka akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag kewar dari cabang trakea bronchial bersama gerakan silia dalam sekretnya. Bila kuman menetap di jaringan paru, maka akan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Disini kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Bila, masukke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening virus. Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. 4.
Manifestasi Klinik Gejala klinik tuberculosis dapat dibagi dalam dua golongan yaitu gejala respiratorik dan gejala sistemik. a. Gejala respiratorik 1. Batuk lebih dari 3 minggu 2. Batuk darah 3. Nyeri dada b. Gejala sistemik 1. Demam 2. Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun.
5.
Pemeriksaan diagnostic a. Kultur sputum : positif untuk mycrobacterium tuberculosis b. Ziehl-Neelsen : positif untuk basil-basil asam cepat c. Teskulit (PPD, Mantoux, Potongan volumer) menunjukkan : infeksi masa lalu dan adanya anti bodi, tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. d. Foto thorax : menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas. e. Histologi atau kulutr jaringan : positif untuk mycobacterium tuberculosis. f. Pemeriksaan fungsi paru : penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, dan penurunan satuarasi desigen sekunder terhadap infiltrasi perenkim atau fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural.
6.
Penatalaksanaan / Pengobatan Penilaian keberhasilan pengobatan didasarkan pada hasil pemeriksaan bakteriologi dan klinis. Kesembuhan tuberculosis paru yang baik akan memperhatikan sputum BTA(-), adanya perbaikan radiology dan menghilangkan gejalah. Pengobatan tuberculosis terbagi
menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang terdiri dari paduan obat utama. a. obat anti tuberculosis 1. ripamfisin dosis 10 mg/kg BB, maksimal 600mg 2-3x/ minggu atau BB 7. Komplikasi a. Batuk darah b. Pneumothorax c. Luluh paru d. Gagal nafas e. Gagal jantung f. Efusi pleura 8.
Pencegahan Dapat dilakukan dengan cara; a. Vaksinasi BCG pada bayi dan anak. b. Terapi pencegahan c. Diagnosis dan pengobatan tuberculosis pengobatan (+) untuk mencegah penularan.
B. PROSES KEPERAWATAN A.
Pengkajian
1. Identitas Pasien Yang terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, agama, dan lain-lain. 2. Riwayat Kesehatan a.
Keluhan utama Kebanyakan kasus dijumpai klien masuk dengan keluhan batuk yang lebih dari 3 minggu. b. Riwayat keluhan utama Biasanya batuk dialami lebih dari 1 minggu disertai peningkatan suhu tubuh, penurunan nafsu makan dan kelemahan tubuh. B.
Kebutuhan Dasar Manusia (Gordon) a. Resepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Pandangan pasien tentang penyakitnya dan cara yang dilakukan pasien menangani penyakitnya. b. Aktifitas dan latihan Biasanya pasien mengalami penurunan aktifitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang dialami. c. Istirahat dan tidur Istirahat dan tidur sering mengalami gangguan karena batuk yang dialami pada malam hari d. Nutrisi metabolic Kemampuan pasien dalam mengkonsumsi makanan dmengalami penurunan akibat nafsu makan yang kurang / malaise. e. Eliminasi Pasien dengan TB Paru jarang ditemui mengalami gangguan eliminasi BAB dan BAK. f. Kognitif Perseptual. Daya ingat pasien TB Paru kebanyakan dijumpai tidak mengalami gangguan. g. Konsep Diri Perasaan menerima dari pasien dengan keadaannya, kebanyakan pasien tidak mengalami gangguan konsep diri. h. Pola Koping Mekanisme pertahanan diri yang biasa digunakan oleh pasien adalah dengan meminta pertolongan orang lain.
i.
Pola seksual reproduksi Kemampuan pasien untuk melaksanakan peran sesuai dengan jenis kemalin. Kebanyakan pasien tidak melakukan hubungan seksual karena kelemahan tubuh j. Pola peran Hubungan Perubahan pola peran hubungan dalam tanggung jawab atau perubahan kapasitas fisik untuk melakukan peran. k. Nilai dan kepercayaan Agama yang dianut oleh pasien dan ketaatan pasien dalam melaksanakan ajaran agama biasanya pasien tidak mengalami gangguan dalam sisitem nilai dan kepercayaan.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas kembali efektif setelah diberikan tindakan keperawatan selama tiga hari dengan kriteria hasil: 1. batuk berlendir berkurang atau hilang 2. sekret encer 3. tanda-tanda vital dalam putus normal ronchi -/Intervensi
a.
Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi, kecepatan dan irama setiap jam 06.00, 12.00, 18.00 setiap hari. b. Atur posisi klien dengan posisi semi fowler setiap kali klien merasa sesak nafas. Rasional
a.
Penurunan fungsi nafas dapat menunjukkan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas. b. Posisi membantu ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena iturencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut : Tahap 1 : persiapan Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap perencanaan. Tahap 2 : intervensi Focus
tahap
pelaksanaan
tindakan
perawatan
adalah
kegiatan
dan
pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional.
Pendekatan
tindakan
keperawatan
meliputi
tindakan
:
independen,dependen,dan interdependen. Tahap 3 : dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
E. EVALUASI
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut : a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun. b. Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi. Hasil evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu : a. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan criteria yang telah di tetapkan. b. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya. c. Tujuan tidak tercapai,apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan
sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien,seluruh tindakannya harus di dokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Penyimpangan KDM
Microbakterium
Droplet
tuberculosa
infection
Masuk lewat jalan napas
Menempel pada paru
Keluar dari
Dibersihkan oleh
tracheobionchial
makrofag
Menetap di jaringan paru
bersama secret Terjadi proses peradangan
Sembuh tanpa pengobatan
Pengeluaran zat
Tumbuh dan berkembang
pirogen
disitoplasma makrofag
Mempengaruhi hipotalamus Mempengaruhi sel oint hipertermi
Kompleks primer
Limfangitis lokal
Limfangitis regional
Menyebar keorgab lain
Sembuh sendiri
Sembuh dengan bukas
(paru lain, saluran
tanpa pengobatan
fibrosis
pencernaan, tulang) melalui media (bronchogen percontinuitum,hematogen , limfogen)
Radang tahunan dibronkus
Pertahanan primer tidak adekuat
Berkembang menghancurkan jaringan
Pembentukan tuberkel
Kerusakan membran alveolar
Bagian tengah nekrosis
Membentuk arin an ke u Sekret keluar saat batuk
Pembentukan sputum
Menurunnya permukaan
berlebihan
efek paru
Ketidak efektif bersihan
Alveolus
alan nafas Batuk produktif (batuk
Alveolus mengalami
terus menerus)
konsolidasi dan eksudasi
Droplet infection
Batuk berat
Terhirup orang sehat
Distensi abdomen
Resiko infeksi
Mual, muntah Intake nutrisi kuran Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Gangguan pertukaran gas
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D.M DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DI IRINA C2 RSU Prof. DR. R.D. KANDOU MANADO A.
Pengkajian
1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Suku/ bangsa Tgl. MRS Tgl. Pengkajian Diagnosa medis No. Med. Reg
: : : : : : : : : : : :
Tn. D.M 55 tahun Laki-laki Kr. Protestan SD (tamat) Tani Kawin Minahasa/ Indonesia 15 - 07- 2008 10 - 08-2008, jam 08.00 wita TB Paru 19 09 69
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Batuk berlendir. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai sesak nafas, keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien mengeluh batuk berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan aktivitas dibantu orang lain. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki satu orang istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah, jenis rumah permanen memiliki kamar tidur 2, dapur 1 dan ruang tamu 1, ventilasi cukup, pencahayaan cukup.
Genogram
G1
GII
zz
? ?
?
---------------------------------------------------------------------------------------------------
?
?
?
38
GIII
---------------------------------------------------------------------------------------------------
KET :
= meninggal = perempuan = laki – laki = klien --------
= tinggal serumah = garis keturunan = garis pernikahan
?
?
GI
= umur tidak diketahui
: Nenek dan kakek klien dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor usia
GII
: orang tua pasien masih hidup, saudara laki-laki dari ibu pasien telah meningGal karena terkena penyakit stroke. Sedangkan saudara perempuan ayah pasien masih hidup.
GIII
: Pasien adalah anak pertama dari empat bersaudara, saudara kedua opasien adalah perempuan dan masih hidup, saudara ketiga dan keempat pasien adalah laki-laki dan masih hidup. Orang tua pasien beserta ketiga saudaranya hidup dalam satu rumah.
3.
a.
Pengkajian Kasus Kelolaan
Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di warung. Klien mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit. b. Pola Nutrisi Metabolik Klien makan 3x sehari, diit TRTB, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi, ikan, sayur. Klien minum air putih kurang lebih 2000 ml/ hari. BB sebelum masuk rumah sakit 46 kg, BB setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu makan menurun, IVFD dextrose 5% 20 gtt/ mnt, HB 5,7 g/ dl, albumin 2,2 mg/dl, protein total 7,6 mg/ dl, GDS 67 mg/ dl. c. Eliminasi 1.Perkemihan :klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna kuning pekat dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di tempat tidur. 2. Pencernaan : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur. 3. Integumen : klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
d. Aktivitas dan Latihan Aktivitas Mandi Berpakaian Eliminasi Mobiliasasi Pindah Ambulasi Naik tangga
e.
f.
g.
h.
0
1
2
3
4
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan torakul abdominal. Kognitif Perseptual Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah dapat berinteraksi dengan orang lain. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur malam 20.00-06.00 wita, tidak pernah menggunakan obat tidur Saat dikaji : klien tidur siang pukul 13.00-16.00 wita, tidur malam 20.0005.00 wita, klien sering terbangun sekali-kali jika batuk. Konsep Diri Identitas : klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya sebagai laki-laki. Harga diri : klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin segera cepat sembuh. Ideal diri : klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit. Gambaran diri : klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala keluarga yang baik. Peran : klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga yang baik bagi anggota keluarganya. Pola Koping – Intoleransi Stres Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt,
ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain. i. Pola Peran – Hubungan Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai seorang petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik. j. Pola Seksual – Reproduksi Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.
4. Pemeriksaan Fisik
-
-
-
-
-
TTV TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt R : 24 x/ mnt SB : 36,5 oC BB : 40 kg Head to Toe Kepala Inspeksi : Warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Mata Inspeksi : Sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, sekret tidak ada Palpasi : Nyeri tekan tidak ada Mulut Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada Leher Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Thorax/ dada Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi : Stem fremitus kiri dan kanan Perkusi : Sonur kiri dan kanan
Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Ekstremitas Atas Bawah
: Ronchi +/ +, wheezing +/ +a : : : :
Datar Lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa Tidak kembung Bising usus normal
: akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose 5% 20 gtt/ mnt : Akral hangat, tidak ada odem
5. Pemeriksaan Penunjang a.
Pemeriksaan laboratorium tgl. 8-8-2008 Jenis Hasil Normal HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL Eritrosit 2,03 uL 4,20-5,40 uL Leukosit 7400 uL 5.000-10.000 uL Trombosit 230.000 uL 150.000-450.000 uL GDS 67 mg/ dL 110-160 mg/ dL Ureum 31 mg/ dL 10-50 mg/ dL Creatinin 1,1 mg/ dL 0,6-1,1 mg/ dL Asam urat 8,5 mg/ dL 2,4-7,0 mg/ dL Protein total 7,6 mg/ dL 6,6-8,3 mg/ dL Albumin 2,2 mg/ dL 3,7-5,3 mg/ dL b. Foto thorax Hasil : tampak TB Paru c. Sputum BTA Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis
6. Terapi No 1. 2.
Nama obat IVFD Dextrose 5% 20 gtt/mnt Cefixime 2 x 100 mg tab
3.
Codein 3 x 20 gr tab Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
fungsi Mengobati infeksi yang disebabkan bakteri, seperti bronkitis, dan infeksi telinga. Mengobati nyeri ringan atau cukup parah Obat antibiotik yaitu fungsinya untuk
mengobati berbagai infeksi seperti tbc, kusta, dll 4. 5. 6. 7.
INH 750 mg 1 x 3 tab Etambutol 275 mg 1 x 3 tab Alupurinol 100 mg tab 1-0-0 B6 1 x 1 tab
7. Klasifikasi Data DS : - klien mengeluh batuk berlendir - klien mengeluh sesak nafas - klien mengeluh aktivitasnya perlu bantuan orang lain - klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan - klien mengeluh mengalami penurunan berat badan - klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya DO : - TTV TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt R : 24 x/ mnt SB : 36,5 oC - auskultasi paru ronchi +/ +, wheezing +/ + - aktivitas dibantu orang lain - BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur - terpasang infuse di lengan kanan dextrose 5% - BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit : 40 kg - pendidikan klien tamat SD
ANALISA DATA No Data 1. DS : - klien mengeluh batuk berlendir - klien mengeluh sesak nafas DO:- TTV TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt R : 24 x/ mnt SB : 36,5 oC - auskultasi paru ronchi +/ + - sputum kental
Etiologi Peradangan parenkim paru
Masalah Bersihan jalan nafas tidak efektif
Keluarnya eksudut dalam alveoli
Peningkatan produksi sputum
Kemampuan batuk menurun
Tertahannya sekresi
2. DS : - klien mengatakan aktivitasnya dibantu DO : - BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur - terpasang IVFD dextrose 5% di lengan kanan 3. DS : - klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan - klien mengeluh mengalami penurunan berat badan DO : - BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit: 40 kg
Jalan nafas terganggu Proses penyakit
Intoleransi aktivitas
Kelemahan tubuh
Terpasang infuse di lengan kanan
Aktivitas terbatas Adanya sputum pada saluran pernafasan dan di bagian mulut
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Batuk produktif
Peningkatan frekuensi pernafasan
Nafsu makan menurun B. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental 2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan 3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum
yang
kental
C. INTERVENSI
No Diagnosa Keperawatan 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum ditandai dengan : DS : - klien mengeluh batuk berlendir -klien mengeluh sesak nafas DO : - TTV TD : 130/80mmHg N : 80 x/ mnt R : 24 x/ mnt SB : 36,5oC - auskultasi paru ronchi +/ + - sputum kental
Tujuan -Bersihan jalan nafas kembali efektif setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 hari dengan kriteria hasil: batuk berlendir berkurang atau hilang sekret encer tanda-tanda vital dalam putus normal ronchi -/-
Intervensi -Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi, kecepatan dan irama setiap jam 06.00, 12.00, 18.00 setiap hari.
- Atur posisi klien dengan posisi semi fowler setiap kali klien merasa sesak nafa
-Kolaborasi beri obat sesuai instruksi dokter Ranitidine inj 2x1 amp (06.00 & 18.00) Cefixime 2x1 tab (06.00, 12.00, 18.00) Codein 3x1 tab (06.00, 12.00, 18.00) Rifampisin 1x3 tab (06.00) INH 1x3 tab (06.00) PZA 1x3 tab (06.00)
Rasional - Penurunan fungsi nafas dapat menunjukkan ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas.
-Posisi membantu ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.
- Beri obat dengan teratur mempercepat proses penyembuhan
No
2
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses penyakit ditandai dengan : DS : - klien mengatakan aktivitasnya dibantu DO : - BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur - terpasang infus dextrose 5% di lengan kanan
Tujuan
Intervensi Etambutol 1x3 tab (06.00) B6 1x1 tab (06.00) Alupurinol 1-0-0 (06.00) -Monitor derajat mobilitas dengan menggunakan skala ketergantungan
Klien dapat beraktivitas dengan baik dengan kriteria hasil : Klien dapat beraktivitas secara mandiri - Bantu pasien BAB dan BAK dalam pemenuhan dilakukan sendiri kebutuhan di toilet berdasarkan tingkat ketergantungannya -Anjurkan klien untuk beraktivitas secara bertahap
3
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d produksi sputum dan anoreksia ditandai dengan : DS : - klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan - klien mengeluh mengalami penurunan berat badan DO : - BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit : 40 kg
Menunjukkan peningkatan nutrisi dengan kriteria hasil : Peningkatan BB Bebas tanda malnutrisi
Rasional
-Untuk mengetahui tingkat ketergantungan
-Memenuhi kebutuhan sehari-hari klien
- Melatih klien untuk tidak tergantung dan secara bertahap bisa mandiri
-Catat nutrisi klien -Berguna dalam pada penerimaan, mendefinisikan BB, turgor kulit, derajat masalah adanya riwayat mual dan pilihan muntah atau tidak intervensi yang - Anjurkan klien tepat makan dalam porsi sedikit tapi sering Memaksimalkan dengan makanan masukan nutrisi TKTP sebagai kebutuhan - Kolaborasi ahli energi gizi komposisi diit
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi Pagi : bubur dan telur, Siang : nasi, telur/ ikan, sayur, sup, buah, Sore : ekstra telur, Malam : nasi, telur/ ikan, sayur
Rasional - Memberikan bantuan dalam perencanaan diit dengan nutrisi yang adekuat
D. IMPLEMENTASI
Hari ke-1
No Dx 1.
Hari/Tanggal Senin, 11-08-08, 09.00
Implementasi - Mengkaji fungsi pernafasan klien Hasil : pernafasan cepat, frekuensi 24 x/ mnt, irama teratur, jenis pernafasan torakal/ abdominal -Merubah posisi tidur klien dari tidur terlentang menjadi semi fowler HASIL : Klien dapat melakukannya dengan baik -Memberikan obat sesuai instruksi Ranitidine 1 ampul dan menganjurkan klien untuk minum obat tablet secara teratur dan tidak boleh putus Mengkaji TTV dan fungsi pernafasan Hasil : TD : 130/80mmHg N : 82 x/ mnt R : 22 x/ mnt SB : 36,2 oC
Evaluasi S : - klien mengatakan masih batuk berlendir - klien mengeluh masih sesak nafas O : - TTV TD : 130/80mmHg N : 82 x/ mnt R : 22 x/ mnt SB : 36,2 oC A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi - kaji fungsi pernafasan setiap jam 06.00, 12.00, 18.00 - observasi TTV setiap pukul 06.00, 12.00, 18.00 - anjurkan klien untuk menggunakan teknik batuk efektif setiap ingin batuk - anjurkan klien untuk tetap mengkonsumsi cairan yang banyak
Fungsi pernafasan baik, irama teratur, frekuensi 22 x/ mnt 2.
Senin, 11-08-08, 09.30
- Melakukan observasi derajat ketergantungan pada klien Hasil : Mandi = 2, berpakaian = 2, eliminasi = 3, mobilisasi = 2, pindah = 3, ambulasi = 2, naik tangga = 3 -Membantu pasien untuk eliminasi BAK dan mobilisasi - Menganjurkan klien untuk bisa melakukan mobilisasi sendiri tanpa bantuan orang lain Hasil : klien mau melakukan aktivitas
3.
Senin, 11-08-08, 10.00
- Mencatat status nutrisi klien Hasil : nutrisi kurang dari kebutuhan, BB saat masuk RS : 40 kg, turgor kulit baik, mual muntah tidak ada, nafsu makan menurun
- pertahankan posisi semi fowler
S : klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu O : BAK dilakukan di tempat tidur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari
- anjurkan untuk Beraktivitas secara mandiri dengan bertahap. S : Klien mengatakan masih merasakan mual O : klien nampak mual A : masalah belum teratasi
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
P : lanjutkan intervensi
- Mengawasi pola makan pasien Hasil : klien menghabiskan makanannya porsi makan sedikit
Hari ke-2 No
Hari/Tanggal
Implementasi
Evaluasi
Dx 1.
2.
Selasa, 12-08-08, 10.00
-Mengkaji fungsi pernafasan klien Hasil : pernafasan cepat, frekuensi 24 x/ mnt, irama teratur, jenis pernafasan torakal/ abdominal
S : - klien mengatakan lendirnya berkurang - klien mengeluh masih sesak nafas O : - TTV -Merubah posisi tidur klien dari TD : 130/80mmHg tidur terlentang menjadi semi N : 82 x/ mnt fowler R : 22 x/ mnt HASIL : Klien dapat melakukannya SB : 36,2 oC dengan baik A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -Memberikan obat sesuai instruksi - kaji fungsi pernafasan setiap jam Ranitidine 1 ampul dan 06.00, 12.00, 18.00 menganjurkan klien untuk minum - observasi TTV setiap pukul obat tablet secara teratur dan tidak 06.00, boleh putus 12.00, 18.00 Mengkaji TTV dan fungsi - anjurkan klien untuk pernafasan menggunakan Hasil : teknik batuk efektif setiap ingin TD : 130/80mmHg batuk N : 82 x/ mnt - anjurkan klien untuk tetap R : 22 x/ mnt mengkonsumsi cairan yang o SB : 36,2 C banyak Fungsi pernafasan baik, irama - pertahankan posisi semi fowler teratur, frekuensi 22 x/ mnt
Selasa, 12-08-08, 10.30
- Melakukan observasi derajat ketergantungan pada klien Hasil : Mandi = 2, berpakaian = 2, eliminasi = 3, mobilisasi = 2, pindah = 3, ambulasi = 2, naik tangga = 3 -Membantu pasien untuk eliminasi BAK dan mobilisasi - Menganjurkan klien untuk bisa melakukan mobilisasi sendiri tanpa
Diagnosa II S : klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu O : BAK dilakukan di tempat tidur A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi - bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari - anjurkan untuk beraktivitas secara mandiri dengan bertahap
bantuan orang lain Hasil : klien mau melakukan aktivitas 3.
Selasa, 12-08-08, 11.00
-Mencatat status nutrisi klien Hasil : nutrisi kurang dari kebutuhan, BB saat masuk RS : 40 kg, turgor kulit baik, mual muntah tidak ada, nafsu makan menurun
S : klien mengatakan masih merasakan mual O : klien nampak mual A : masalah belum teratasi
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
P : lanjutkan intervensi
- Mengawasi pola makan pasien Hasil : klien menghabiskan makanannya porsi makan sedikit
Hari ke-3 No Dx 1.
Hari/Tanggal Rabu, 13-08-08, 11.00
Implementasi - Mengkaji fungsi pernafasan klien Hasil : pernafasan cepat, frekuensi 24 x/ mnt, irama teratur, jenis pernafasan torakal/ abdominal -Merubah posisi tidur klien dari tidur terlentang menjadi semi fowler HASIL : Klien dapat melakukannya dengan baik -Memberikan obat sesuai instruksi Ranitidine 1 ampul dan menganjurkan klien untuk minum obat tablet secara teratur dan tidak boleh putus
Evaluasi S : Klien mengatakan lendirnya sudah tidak ada.` O : - TTV TD : 130/80mmHg N : 82 x/ mnt R : 22 x/ mnt SB : 36,2 oC Klien penafasannya sudah normal A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi
Mengkaji TTV dan fungsi pernafasan Hasil : TD : 130/80mmHg N : 82 x/ mnt R : 22 x/ mnt SB : 36,2 oC Fungsi pernafasan baik, irama teratur, frekuensi 22 x/ mnt 2.
Rabu, 13-08-08, 30
- Melakukan observasi derajat 11. ketergantungan pada klien Hasil : Mandi = 2, berpakaian = 2, eliminasi = 3, mobilisasi = 2, pindah = 3, ambulasi = 2, naik tangga = 3
S : klien dapat melakukan aktivitasnya sendiri. O : klien nampak tenang A : Masalah teratasi P : pertahankan intervensi
-Membantu pasien untuk eliminasi BAK dan mobilisasi - Menganjurkan klien untuk bisa melakukan mobilisasi sendiri tanpa bantuan orang lain Hasil : klien mau melakukan aktivitas 3.
Rabu, 13-08-08, 12.00
-Mencatat status nutrisi klien Hasil : nutrisi kurang dari kebutuhan, BB saat masuk RS : 40 kg, turgor kulit baik, mual muntah tidak ada, nafsu makan menurun
S : Klien mengatakan pola makannya normal
- Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
A : Masalah belum teratasi
O : klien nampak rileks dan tenang
P : pertahankan intervensi - Mengawasi pola makan pasien Hasil : klien menghabiskan makanannya porsi makan sedikit
DAFTAR PUSTAKA
1. Marton, gallo, hudak, 2012. Keperawatan kritis volume 1&2 edisi 8. EGC, jakarta 2. Sofian amru, 2012. Rustam mochtar sinopsis obstetri operatif obstetri social edisi 3 jilid 1&2, EGC, jakarta 3. Widyanti A, hartawan B, suparyatha IB. Early Goal Directed Therap pada Syok septik. MEDICINA.2102; 43: 108-113. 4. Rahajoe Nastini, Supriyanto Bambang, dkk. Buku Ajar Respirologi Anak Edisi 1 IDAI, 2012
