ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX
OLEH : SGD 4
NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI
(0802105001)
!ONSEP DASAR PENYA!IT PENYA!IT TRAUMA THORA%
1.
DE$INISI - Trauma Trauma adalah cedera/rudapaksa cedera/rudapaksa atau kerugian kerugian psikologis psikologis atau emosional emosional -
(Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat
-
gangguan emosional yang hebat (Brooker, 200). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang de!asa kurang dari dari "" tahun tahun.. #eny #enyala alahg hgun unaa aan n alko alkoho holl dan dan obat obat tela telah h men$ men$ad adii fakto faktor r implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disenga$a atau
-
tidak disenga$a (%melt&er, 200). Traum raumaa dada dada adal adalah ah trau trauma ma ta$a ta$am m atau atau temb tembus us thor thorak akss yang ang dapa dapatt meny enyebab ebabka kan n
-
tam tamponade nade
$ant $antu ung, ng,
perd erdarah arahan an,,
pneu pneum motho thorak raks,
hematothoraks, hematompneumothoraks ('*, ++). Trauma thora- adalah semua ruda paksa pada thora- dan dinding thora-, baik
trauma atau ruda paksa ta$am atau tumpul. (udak, +++). adi, trauma thora- secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thora- yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thora- ataupun isi dari
kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ ipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thora-. ipokasia $aringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke $aringan oleh karena hipiolemia ( kehilangan darah ), pulmonary entilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio, hematoma, kolaps aleolus )dan perubahan dalam tekanan intratthora( contoh tension pneumothora-, pneumothora- terbuka ). iperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya entilasi akibat perubahan tekanan intrathora- atau penurunan tingkat kesadaran. 5sidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari $aringan ( syok ). 'raktur iga. 6erupakan komponen dari dinding thora- yang paling sering mngalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, 7yeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thora- secara keseluruhan menyebabkan gangguan entilasi. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru 8 paru. #neumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura iseral dan parietal. Dislokasi fraktur ertebra torakal $uga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. 4aserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat
emothora-. #enyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma ta$am atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari ertebra torakal $uga dapat menyebabkan ter$adinya hemotoraks
4.
!LASI$I!ASI
a) Tamponade
$antung
disebabkan
luka
tusuk
dada
yang
tembus
ke
mediastinum/daerah $antung. b) ematotoraks
disebabkan luka tembus toraks oleh benda ta$am, traumatik atau spontan
c) #neumothoraks
spontan (bula yang pecah) < trauma (penyedotan luka rongga dada) < iatrogenik (=pleural tap>, biopsi paaru9 paru, insersi ?@#, entilasi dengan tekanan positif) ('*, ++).
5.
GEJALA !LINIS
Tanda9tanda dan ge$ala pada trauma thorak a) 5da $e$as pada thorak
b. #alpasi 9 Diraba ada/tidak krepitasi 9 7yeri tekan anteroposterior dan laterolateral. 9 'remitus kanan dan kiri dan dibandingkan c. #erkusi 9 5danya sonor, timpanis, atau hipersonor. 9 5danya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. d. 5uskultasi 9 Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. 9 Bising napas melemah atau tidak. 9 Bising napas yang hilang atau tidak. 9 Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. 9 Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada
#emeriksaan tekanan darah. alau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar #emeriksan kesadaran. #emeriksaan %irkulasi perifer. alau keadaan ga!at pungsi.
9 %aturasi A2 menurun (biasanya) 9 Toraksentesis menyatakan darah/cairan di daerah thoraks b.
adio Diagnostik 9
adiologi foto thora- (5#) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru9paru dan untuk melihat daerah ter$adinya trauma
9
1: memperlihatkan perubahan gelombang T 8 %T yang non spesifik atau disritmia
9
#emerikksaan %: (1chocardiografi) merupakan metode non inasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard
8.
PENATALA!SANAAN
#enatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thora-, yaitu a. #rimary surey. Caitu dilakukan pada trauma yang mengancam $i!a, pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik 5B? ( 5ir!ay, breathing, dan circulation )
d. #embuluh darah besar hematothoraks. e. 1sofagus mediastinitis. f. Diafragma herniasi isera dan perlukaan hati, limpa dan gin$al (6o!schenson)
10.
PEN&EGAHAN
#encegahan trauma thora- yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya, seperti menghindari ter$adinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang ter$adi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thora- ataupun isi dari caum thora- yag biasanya disebabkan oleh benda ta$am ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan ga!at thora- akut.
2. Data Ab$ektif Airway (A) • Batuk dengan sputum kental atau darah, terkadang disertai dengan muntah •
darah, krekels (), $alan nafas tidak paten. Breathing (B) 5danya napas spontan, dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks), napas cepat, dipsnea, takipnea, suara napas kusmaul, napas
•
•
pendek, napas dangkal. Circulation (C) Ter$adi hipotensi, nadi lemah, pucat, ter$adi perdarahan, sianosis, takikardi Disability (D) #enurunan kesadaran (apabila ter$adi penanganan yang terlambat)
b) #engka$ian %ekunder Eksposure
(E)
5danya kontusio atau $e$as pada bagian dada. 5danya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada Five •
Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda 8 tanda ital meningkat, meningkat, ter$adi hipotensi
o
1chokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade $antung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada
o
katup $antung) 1: akan memperlihatkan adanya iskemik, aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan
o
cedera pada arteri koronaria. #emeriksaan cardiac en&ym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion.
ive co!fort / "enya!anan () # pain assess!ent ($%&') 5danya nyeri pada dada yang hebat, seperti tertusuk atau tertekan, ter$adi pada saat bernapas, nyeri menyebar hingga abdomen
ea*
to toe ()
4akukan pemeriksaan fisik terfokus pada
* 2 6 2 ) + 7 I
7ama
Tn. H
enis elamin
4aki9laki
mur
" th
5lamat
%udirman Denpasar
5gama
indu
%tatus #erka!inan
6enikah
#endidikan
%65
%umber *nformasi
7y. C
#eker$aan
uli bangunan
ubungan
*stri
%uku/ Bangsa
Bali
eluhan tama
%esak 7afas
alan 7afas
√ #aten
Abstruksi
Y A W %uara 7afas R I A
Tidak
#aten
4idah
?airan
Benda 5sing
6untahan
√ Darah
Aedema
%noring
√:urgling
%tridor
Tidak 5da
Tidak
ada
?uping hidung √ 5da
Tidak 5da
etraksi otot bantu nafas √ 5da
Tidak 5da
#ernafasan #ernafasan Dada
#ernafasan #erut
.I F0 -/mnt eluhan 4ain G G 6asalah epera!atan #ola nafas tidak efektif, erusakan pertukaran gas
7adi
√ Teraba
Tidak
teraba
7
J K0 -/mnt
Tekanan Darah J +0 mmg #ucat
√ Ca
Tidak
%ianosis
√ Ca
Tidak
?T
J
angat
N O I T 5kral A L
2 detik
√ I 2 detik √ Dingin
% FK0?
efleks fisiologis #atela (/9) 4ain9lain tidak dika$i efleks patologis Babin&ky (/9) ernig (/9) ekuatan Atot
"""
"""
eluhan 4ain 9 6asalah epera!atan 9
4ain9lain
... ..
Deformitas
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
?ontusio
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
5brasi
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
#enetrasi
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
4aserasi
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
1dema
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
4uka Bakar
Ca
√ Tidak
4okasi
... ...
:rade .9 L ika ada luka/ ulnus, ka$i 4uas 4uka
9
;arna dasar luka 9 edalaman
9
Oualitas/ Ouantitas
tertusuk9tusuk
egio
di sekitar areal trauma.
T R %kala O F M Timing O C 4ain9lain
N %aat inspirasi, badan digerakkan, tangan kanan diangkat, dan batuk 9
6asalah epera!atan 7yeri akut eluhan tama
nyeri dada disertai sesak nafas
6ekanisme ?edera (Trauma)
ter$adinya pneumothora- diperkirakan karena trauma thora-
akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk caum pleura. %ign/ Tanda :e$ala
nyeri dada kanan ba!ah, sesak nafas, nyeri perut atas, batuk9
batuk (), darah (9), dahak (9), mual (9), muntah (9) Allergi
9
klien dipasang ,ater 'eal Drainage (;%D) untuk mengeluarkan E +e*ication/ #engobatan L P M udara yang ada di caum pleura, klien diberikan A2 092 lt/mnt, serta dapat diberikan analgetik untuk A S 0 1 mengurangi rasa sakit. H (
( Fokus pe!eriksaan pa*a *aerah trau!a/sesuai kasus non trau!a) epala dan !a$ah
9
4eher
9
Dada
*nspeksi takipnea, penggembungan pada ruang interkostal pada sisi
yang sakit, klien tampak sulit bernafas, pernafasan cuping hidung, tampak gerakan dada paradoks.
E O T O T D A E H ) 2 H (
#alpasi emfisema subkutan, penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. #erkusi esonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena, pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. 5uskultasi pernafasan penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit, penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik, penurunan atau tidak adanya okal fremitus. ardioaskular takikardi 5bdomen dan #inggang
9
#elis dan #erineum
9
1kstremitas
9
6asalah epera!atan 9
D-3*- +,+--- +7-*-- ,-*:
Berdasarkan prioritas kega!atdaruratan, diagnosa yang diangkat adalah . Bersihan $alan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi $alan nafas akibat sekret darah 2. #ola 7afas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru F. erusakan #ertukaran :as berhubungan dengan gangguan pertukaran A 2 dan ?A2 ". # #erdarahan . # %yok ardiogenik K. # %yok ipoolemik M. #enurunan ?urah antung berhubungan dengan gagal $antung N. :angguan #erfusi aringan #erifer berhubungan dengan gangguan transport A 2 +. 7yeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, luka pada dada 0. erusakan *ntegritas aringan berhubungan dengan laserasi paru . *ntoleransi 5ktiitas berhubungan dengan kebutuhan A 2 tubuh tidak adekuat 2. isiko *nfeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh)
NURSING &ARE PLAN NO
DIAGNOSA
REN&ANA !EPERAWATAN TUJUAN
.
Bersihan $alan
%etelah diberikan askep selama
INTERVENSI M-7 15
RASIONAL
a) bunyi ronchi menandakan
nafas tidak F - 2" $am, klien diharapkan efektif bersihan $alan nafas kembali berhubungan efektif dengan kriteria hasil dengan obstruksi &espiratory status# airway $alan nafas akibat patency (status pernapasan sekret darah kepatenan $alan napas) 'rekuensi pernapasan dalam batas normal (K9 20-/mnt) (skala P no *eviation fro! nor!al range) *rama pernapasn normal (skala P no *eviation fro! nor!al range) edalaman pernapasan normal (skala P no *eviation fro! nor!al range) lien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala P no *eviation fro! nor!al range) Tidak ada akumulasi sputum (skala P none) •
•
•
•
a)
Airway +anage!ent terdapat penumpukan (mana$emen $alan nafas) sekret atau sekret berlebih a) 5u di $alan nafas. skultasi bunyi nafas tambahan< b) posisi memaksimalkan ronchi, !hee&ing. ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. @entilasi b) Be maksimal membuka area rikan posisi yang nyaman untuk atelektasis dan mengurangi dispnea. meningkatkan gerakan sekret ke $alan nafas besar untuk dikeluarkan. c) mencegah obstruksi atau c) Be aspirasi. #enghisapan rsihkan sekret dari mulut dan dapat diperlukan bia klien trakea< lakukan penghisapan sesuai tak mampu mengeluarkan keperluan. sekret sendiri. d) Ba d) memaksimalkan ntu klien untuk batuk dan nafas pengeluaran sputum. dalam. e) membantu mempermudah e) 5$ pengeluaran sekret. arkan batuk efektif. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan f) 5n sekret sehingga mudah $urkan asupan cairan adekuat. dikeluarkan.
16
g) meringankan ker$a paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
!9--*
g)
o
h) broncodilator meningkatkan ukuran h) lumen percabangan olaborasi pemberian broncodilator trakeobronkial sehingga sesuai indikasi. menurunkan tahanan terhadap aliran udara. laborasi pemberian oksigen
17
NO
DIAGNOSA
REN&ANA !EPERAWATAN TUJUAN
2.
#ola 7afas tidak %etelah
INTERVENSI
diberikan
askep
efektif
selama G-2" $am diharapkan
berhubungan
pola
dengan
dengan kriteria hasil
penurunan ekspansi paru
napas
klien
M3 +*,-*
•
#antau
•
efektif
#antau
•
pernapasan
*eviation
fro!
nor!al
range) 9
bantu
pernapasan
(skala P no *eviation fro! nor!al range) 9
Tidak
bantu
M+;<-*9-* +9-*
•
tampak
retraksi
dinding dada (skala P
klien
napas dapat dilihat dari
penurunan
atau ,
oksigen klien dan
pertahankan
masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
serta
perubahan dalam irama dan
kedalaman
pernapasan dan retraksi dinding
dada
menun$ukkan
2. #antau status pernapasan dan
F. Berikan
pola
pernapasan 2. #enggunaan otot bantu
dada pada klien
. Berikan posisi semifo!ler pada
Tidak tampak penggunaan otot
otot
adanya
pernapasan dan retraksi dinding
normal (skala P no
-. M3 +*,-* . etidakefektifan
peningkatan
klien
penggunaan edalaman
,
irama dan kedalaman pernapasan
S-/* ,+-,-*-: +9-*
9
RASIONAL
ter$adi
gangguan ekspansi paru . M+;<-*9-* +9-* . #osisi semifo!ler dapat membantu meningkatkan toleransi
tubuh
untuk
inspirasi dan ekspirasi 2. elainan status
no *eviation fro! nor!al range)
pernapasan dan perubahan 18
saturasi
T-7-=-7- -9 9
'rekuensi
menentukan
pernapasan
indikasi
F. #emberian oksigen
20-/mnt) (skala P no fro!
dapat
terapi untuk klien
dalam batas normal (K9
*eviation
A2
sesuai indikasi
nor!al
diperlukan untuk
range)
mempertahankan masukan A 2 saat klien mengalami perubahan status respirasi
NO
DIAGNOSA
REN&ANA !EPERAWATAN 19
TUJUAN
F.
erusakan #ertukaran
INTERVENSI
%etelah diberikan asuhan
Airway +anage!ent
:as kepera!atan selama ... - F0menit
berhubungan
diharapkan gangguan pertukaran
dengan gangguan
gas dapat diatasi dengan kriteria
pertukaran A2 dan
hasil
?A2
RASIONAL
Airway +anage!ent
a. Buka $alan nafas, gunakan teknik chin lift atau $a! thrust bila perlu. b. #osisikan pasien untuk
napas klien. b. memaksimalkan entilasi
memaksimalkan entilasi.
9 6endemonstrasikan peningkatan
entilasi
dan
bernafas
mudah) 9 P K920 -/menit
atau suction. d. 5uskultasi
9 Tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu
klien.
c. eluarkan sekret dengan batuk c. menghilangkan obstruksi
oksigenasi yang adekuat
$alan napas klien. suara
nafas,
catat
adanya suara tambahan.
napas klien.
&espiratory +onitoring
&espiratory +onitoring
a. 6onitor rata 8 rata, kedalaman,
b. ?atat
pergerakan
kesimetrisan, tambahan,
a.
dada,amati
penggunaan
mengetahui karakteristik napas klien
otot b.
penggunaan otot bantu
otot
pernapasan menandakan
retraksi
supraclaicular dan intercostal DIAGNOSA
d. memantau kondisi $alan
dengan
irama dan usaha respirasi.
NO
a. untuk memperlancar $alan
perburukan kondisi klien.
REN&ANA !EPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI 20
RASIONAL
".
# #erdarahan
%etelah
diberikan
5skep Bl!"#$ R!%&'"(#
Bl!"#$ R!%&'"(#
selama G - 2" $am diharapkan
a. *dentifikasi penyebab perdarahan perdarahan dapat berkurang b. Berikan penekanan pada area bahkan berhenti.
perdarahan c. *dentifikasi $umlah perdarahan dan !arna darah d. #erhatikan kondisi TT@ dan status kesadaran klien e. #erhatikan asupan oksigen ke $aringan cek ?T klien f. 5n$urkan klien untuk mengurangi aktiitas atau pergerakan
trauma
akibat
penyebab perdarahan b. 6eminimalisir ter$adinya perdarahan
hebat
komponen
darah b. #emasangan infus c. #emberian tranfusi (sesuai indikasi)
besar dapat meningkatkan risiko
ter$adinya
kondisi
syok
TT@
klien
dapat
mengindikasikan
klien
mengalami
perburukkan kondisi e. #enurunan asupan oksigen ke
$aringan
dapat
meningkatkan ter$adinya
berisiko perdarahan
risiko
shock
pasien f. 6eningkatnya
21
dan
membatasi perdarahan c. #erdarahan dengan olume
dan pemerikasaan
sekunder
hipoolemik d. #enurunan status kesadaran
!9--*
a. 4akukan
a. ntuk mencegah adanya
pada
pergerakan terhadap yang
lebih
hebat
dan meningkatkan
ter$adinya ruptur !9--*
a. 5danya perubahan $umlah komponen
darah
membantu menentukan lan$utan b. 6embantu
dapat dalam
interensi mengganti
cairan dan elektrolit yang telah
hilang
perdarahan c. 6embantu
akibat mengganti
darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan
22
NO
DIAGNOSA
REN&ANA !EPERAWATAN TUJUAN
.
# %yok ardiogenik
%etelah selama
INTERVENSI
diberikan G
-
5skep S)(&* M+#+$,#'- C+.!"+& 2"
$am
diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi
RASIONAL
a. 6onitor
tanda
dan
S)(&* M+#+$,#'- C+.!"+&
ge$ala
dari
penurunan cardiac output
dapat
c. a$i kondisi TT@ dan status mental pasien
23
b. 5danya suara tambahan mengindikasikan
!9--*:
perfusi
menyebabkan
penurunan kondisi pasien
b. 5uskultasi suara paru9paru
a. 6onitor
a. #enurunan cardiac output
paru9paru dapat adanya
obstruksi atau gangguan adanya arteri
ketidakadekuatan
koronaria
(dengan
pada $alan nafas c. ondisi TT@ klien dapat
pemasangan 1:) b. 6onitor
dan
mengindikasikan ealuasi
adanya
hipoksia $aringan cek ?T c. Berikan resusitasi cairan dan obat asopressor sesuai indikasi d. #ersiapkan pasien untuk &evasculari0ation coronary
mengalami
perburukkan
kondisi !9--*:
a. #enurunan Car*iac
(percutaneous intervention)($ika
diinstruksikan) e. Berikan oksigen sesuai indikasi
klien
perfusi
arteri
koronaria
dapat
mengindikasikan gangguan pada curah $antung b. 6engindikasikan gangguan
pada
adanya $aringan
perifer c. #emberian
resusitasi
bertu$uan menormalkan
ntuk 65#
I+0
mmg d. ntuk
memperbaiki
askularisasi
pasien
terutama dari $antung e. 6embantu 24
meningkatkan
asupan oksigen ke $aringan
IMPLEMENTASI
*mplementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.
EVALUASI
1aluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing 8 masing diagnose telah tercapai. . Bersihan $alan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi $alan nafas akibat sekret darah lien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. 'rekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan 2920 -/menit • • •
2. #ola 7afas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru •
edalaman pernapasan normal (skala P no *eviation fro! nor!al range) 25
•
Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala P no *eviation fro! nor!al range)
•
Tidak tampak retraksi dinding dada (skala P no *eviation fro! nor!al range)
•
'rekuensi pernapasan dalam batas normal (K920-/mnt) (skala P no *eviation fro! nor!al range)
F. erusakan #ertukaran :as berhubungan dengan gangguan pertukaran A 2 dan ?A2 •
6endemonstrasikan peningkatan entilasi dan oksigenasi yang adekuat
•
Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
•
P K920 -/menit
". # #erdarahan %etelah diberikan 5skep selama G - 2" $am diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. . # %yok ardiogenik %etelah diberikan 5skep selama G - 2" $am diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi
26
