Apostila Do Curso de Faturamento Hospitalar

Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento

Curso Faturamento de Contas Hospitalares Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento

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Publicação IEPD – Inst. Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento

Coordenação de Desenvolvimento Prof. Cesar Leon Castelo Branco

Coordenação de Pesquisa Prof. Nilson da Paz Jz.

Desenvolvimento de Conteúdo Programa de Desenvolvimento Profissional Supervisão de Desenvolvimento Prof. Luciana Cavalcanti Prof. Paulo Eduardo



Apresentação do Curso

As organizações são uma realidade no mundo contemporâneo, e quase tudo o que acontece no mundo depende delas. Elas se fazem presentes na vida civilizada, uma vez que fornece os meios para ao atendimento das necessidades humanas. No entanto, para alcançarem seus objetivos, as organizações devem ser capazes de utilizar corretamente seus recursos (pessoas, equipamentos , materiais, entre outros) E, para isso, precisam de pessoas que sejam capacitadas e bem treinadas nas atividades que se propõem a desenvolvê-las. Em consonância com este mercado, as instituições de saúde estão em busca da excelência que a economia moderna vem requerendo. Isso quer dizer, que as instituições estão com total foco nos seus custos, na capacidade de análise abrangente e precisa, no controle rigoroso dos gastos e principalmente na eficiência das operações internas. Neste Curso de Faturamento Hospitalar, o participante (estudante, profissional da área ou outro interessado), observará a importância das atividades relacionadas e os seus processos, dentro das perspectivas de uma instituição de saúde. Isto tudo, considerando ao atual cenário de mercado e os objetivos e metas desejados pela instituição. O Participante verificará que, as atividades de Faturamento de Contas Hospitalares, são capazes de fornece subsídios para um gerenciamento efetivo dos custos de uma organização. Perceberá as relações envolvidas com as demais áreas da organização hospitalar e que a comunicação e a utilização correta de ferramentas tecnológicas adequadas para o desenvolvimento da atividade são vitais e de supra importância para o sucesso do empreendimento.

Parabéns pela sua escolha !!!



Mensagem dos Autores

Bem-vindo ao Curso de Faturamento de Contas Hospitalares .

É um grande prazer tê-lo conosco neste oportuno desafio promovido pelo IEPD – Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento e pela SC – Saúde e Consultoria, no intuito de oferecer um aprendizado com foco na área de Faturamento de Custos Hospitalares e assim poder promover o seu aperfeiçoamento pessoal e profissional. No desenvolvimento e montagem dessa apostila, a principal preocupação dos profissionais, era criar algo inovador, algo que pudesse surpreender ao leitor ao folhear cada página de forma que a leitura pudesse ser a mais atraente e exploradora possível. Buscando as melhores práticas e métodos inovadores de aprendizado, com o objetivo de oferecer uma “bagagem” ao aluno(leitor) sobre a área do conhecimento, com a qualidade necessária de forma que o mesmo possa adquiri-la satisfatoriamente. Entretanto, sabemos que o primeiro passo já foi tomado e agora iremos indicar o caminha que você escolheu para trilhar, e esse caminho ,que é o caminho da Capacitação. Assim sendo, chegou a oportunidade importante de compartilharmos este conhecimento prático e teórico, de modo a aprofundar no funcionamento do dia-a-dia da área de Análise e Faturamento de Contas Hospitalares.. O curso persegue o objetivo de oferecer ensinamento sobre os conhecimentos da área com a qualidade necessária e correspondente ao esforço e interesse do participante em adquirir novas informações. Pois, temos ciência que o aprimoramento constante é umas das principais características do profissional de sucesso no mercado contemporâneo e sendo assim, aproveite a oportunidade de fazer parte deste seleto grupo.

BOM APRENDIZADO E SUCESSO !!!

Coordenação de Curso de Curta Duração IEPD – Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento



Facilitadores Professor Silvério Lima

Especialista em Auditoria, Análise e Faturamento em Contas Hospitalares. Docente no curso MBA em Gestão em Saúde e Auditoria de Sistema de Saúde e Docente pela FIFIRE no curso de Pós-Graduação em Gestão Hospitalar. Graduado em Gestão Hospitalar pela FBV - Faculdade Boa Viagem (FBV), com MBA Auditoria em Sistema de Saúde pela Business School Maurício de Nassau. Atualmente trabalha na COOPANEST na área de auditoria e análise de contas médicas e tem mais de 12 anos de experiência no segmento de saúde atuando em empresas como Unimed Recife entre outras. Informações: [email protected]

Professor Paulo Eduardo

Especialista em Análise e Faturamento em Contas Hospitalares no sistema SUS. Palestrante e Professor em curso de curta duração em organizações para capacitação de profissionais e estudantes no segmento de saúde. Atualmente coordena atividade de análise e faturamento de conta hospitalares no Hospital Santo Amaro (Santa Casa de Misericórdia). Prestou serviços por mais de 10 anos no Hospital das Clínicas no Setor de Contas Médicas. Graduando em Gestão Hospitalar pela FASE – Faculdade Santa Emília;



Coordenadores / Autores Professor Nilson da Paz Jr. Graduado em Administração de Empresas pela UFPE, com MBA em Gestão em Saúde pela Business School Mauricio de Nassau. Docente do curso de Pós-Graduação na FAFIRE e Docente na Business School Mauricio de Nassau no curso de MBA em Gestão de Saúde e Auditoria em Sistema de Saúde. Diretor da empresam SaúdeCorp Ltda., e Diretor do Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento. Coordenador dos Cursos da SC Consultoria em Saúde.

Professor Cesar Leon Castelo Branco Especialista no mercado de saúde, atuando há 20 anos como Gestor em Operadoras de Planos de Saúde, Hospitais, Cooperativas Médicas e Clinicas Especializadas. Com MBA em Gestão em Saúde pela Business School Maurício de Nassau. Docente na FAFIRE no curso de Pós-Graduação em Gestão Hospitalar. Docente da Business School Mauricio de Nassau no curso de Pós-Graduação de Auditoria em Sistema de Saúde e MBA em Gestão de Saúde. Diretor do Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento e Coordenador do Cursos da SC Consultoria em Saúde.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares

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Sumário

Objetivo do Curso ........................................................................................................................00 00 INTRODUÇÃO ...............................................................................................................................

00 CAPITULO I – Faturamento de Convênios Privados ..................................................................... Módulo I – Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde......................... 00 Módulo II – Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares.........................00 Modulo III – Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes..................................................00 Modulo IV – Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...).............................................. 00 Módulo V – Pré-Faturamento, Faturamento e Interfaces Setoriais......................................00 Módulo VI – Glosas: Aspectos, Processos e Ações..................................................................00

CAPITULO II – Faturamento SUS ................................................................................................00 Módulo I – Etapas para Regulação de uma Unidades Hospitalar..........................................00 Módulo II – Convênios e Contratos SUS.................................................................................00 Módulo III – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde – CNES .................................00 Módulo IV – Tecnologia da Informação – SUS (Sistemas e Programas) ................................00 Módulo V – Tipos de Faturamento – SUS................................................................................00 Módulo VI – Modelos de Organização de Prontuário.............................................................00 Módulo VII – Glosas e Recursos de Glosas – SUS.....................................................................00



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Objetivo Geral Debater os principais conceitos e fundamentos relacionados ao faturamento de contas hospitalares e os métodos de cobrança dos serviços dos setores produtivos de uma entidade hospitalar, bem como, habilitar e capacitar através de estudos, explanações e exercícios, abordando suas rotinas, tabelas e pontos de discordâncias.

Objetivos Específicos

•

Reconhecer, identificar, diferenciar, perceber e conhecer os elementos fundamentais para estruturação de uma política de cobrança eficiente e de redução de glosas.

•

Discutir os principais conceitos relacionados a faturamento hospitalar e os métodos de cobrança dos serviços

•

Apresentar a importância da integração das demais áreas no processo de préfaturamento, bem como , todas as rotinas que compõem o relacionamento entre operadoras e os contratos hospitalares (particular e SUS);

•

Apresentar e discutir melhores práticas para a cobrança dos procedimentos e serviços dos setores produtivos de uma entidade Hospitalar;

•

Apresentar e discutir as melhores práticas para a troca de informações entre o faturamento e as áreas produtivas

•

Identificar os elementos fundamentais para estruturação de uma política de cobrança eficiente e redução de glosas

•

Apresentar e discutir as melhores práticas para a gestão pautada em metas e indicadores



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Introdução O Faturamento de Contas Hospitalares é um tema dos mais relevantes às Instituições de Saúde, em especial os Hospitais, porquanto da sua essencialidade a manutenção da “saúde financeira” dessas organizações. A aplicabilidade dos recursos nos processo de tratamento ao cliente (paciente), com o objetivo de melhorar a sua qualidade de vida, requer um controle e acompanhamento efetivo dos gastos. O não registro ou o registro indevido de informações relacionadas ao ato do cuidar, traduzir-se-á em prejuízos e conseqüentemente redução dos lucros para a instituição de saúde. Analisar uma conta médico-hospitalar requer responsabilidade, perícia, conhecimentos específicos comprovados na área médico-administrativo, imparcialidade e postura ética do analista para o eficiente desempenho da tarefa. A análise de contas médico-hospitalares deve seguir as normas éticas e contratuais, promovendo um custo final condizente com o serviço prestado, facilitando as ações conjuntas com o plano de saúde, o desenvolvimento de programas de prevenção à saúde e melhorando a assistência aos usuários, através da revisão das atividades operacionais dos credenciados, medindo a qualidade dos procedimentos técnico-administrativos dos serviços prestados e o ordenamento das respectivas cobranças e pagamentos aos mesmos.




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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde Atores do Sistema

SUS E O SISTEMA DE SUPLEMENTAR DE SAÚDE


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde Gastos com Saúde Privada pelo Mundo

92,20% 86,60% 71,90% 65,00%

25,00%

36,50%

12,70%

23,30% 18,20% 20,00% 12,50% 12,70%

% PIB U$ 3.350,00

U$ 516,00

U$ 1.896,27

U$ 594,59

27,50%

19,00% 19,60%

17,50%

%Pop. Coberta U$ 736,60

U$ 729,64


U$ 625,00

U$ 480,00

Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde Sistema de Saúde no Brasil


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde Classe Média se torna maioria no País

60,00% 50,40%

50,00% 40,00%

37,60%

30,00%

26,70% 23,60%

20,00%

28,10%

15,30%

10,00% 3,60% 5,10% 4,00% 5,50%

,00%

Classe A

Classe B 2003

Classe C

Classe D

2009


Classe E

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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde Uma nação mais madura

80,0% 70,70%

67,60%

70,0%

64,10%

60,30%

60,0% 50,0% 40,0%

35,30% 22,70%

26,60%

30,0%

20,10% 20,0% 10,0%

13,20% 4,40%

6,80%

9,20%

0,0%

1990 65 anos ou +

2010 De 15 a 64 anos

2020

2050

De zero a 14 anos


Mix Seguro Soc./Privado

Recurso Fiscal Recurso Fiscal Recurso Voluntário

Seguro Social/ Recurso Fiscal

Áustria, Japão e Luxemburgo

Irlanda, Espanha, Inglaterra

Grécia, Portugal, Canadá

EUA, Suíça

Itália

Prestador


Público

Privado

Privado

Público

Privado

Mix Público/Privado

Seguro Social

Financiamento

Bélgica, França, Alemanha

Pais

Curso Faturamento de Contas Hospitalares 17

Módulo I Cenário: Mercado x Hospitais x Operadoras de Plano de Saúde O sistema de saúde privada pelo Mundo

ANOTAÇÔES


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo II


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Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares

O que é Faturamento? É de fundamental importância, antes de tudo, diferenciar faturamento de análise que semanticamente são distintos, geralmente são tidos como iguais. De acordo com o Dicionário Aurélio temos as seguintes definições: Faturamento é a cobrança do serviço aprestado, través de documentos devidamente reconhecido, preenchido e assinado pelo comprador (tomador do serviço) e o vendedor (prestador do serviço). A rigor, em sentido literal, Faturamento é a atividade de emitir faturas. A Fatura é um termo que vem do latim e indica o documento, ou instrumento de contrato de compra e venda, O Faturamento se inicia na recepção (atendimento ao usuário) e termina no convênio (operadora de plano de saúde), com o pagamento correto das contas enviadas • Análise1 . s.f. 1. Ato ou efeito de analisar (se). 2. Decomposição de um todo em suas partes constituintes. 3. Exame de cada parte de um todo, para conhecer sua natureza, suas proporções, suas funções, suas relações, etc. 4. P.ext. O resultado da análise (de 1 a 3) 5. Estudo pormenorizado; exame, crítica. • Faturar. V. t. d. e t. d. e i. 1. Fazer a fatura de (mercadoria vendida). 2. Incluir na fatura (uma mercadoria). 3. Bras. Pop. Tirar proveito material (sobretudo pecuniário) de. 4. Bras. Pop. Fazer, realizar, conseguir (coisa vantajosa). Int. 5. Bras. Ganhar muito dinheiro; ou auferir vantagens. § faturamento, s.m.; faturável, adj. 2 g. Com isto, observamos que análise de contas é o termo mais adequado para definir nossa atividade. Em nosso dia-a-dia como analista de contas médico-hospitalares, freqüentemente nos deparamos com cobranças incorretas, às vezes para mais, às vezes para menos do valor devido. Devemos então, dependendo das orientações determinadas, corrigirem-nas independente do resultado final, visto que comumente a maioria das empresas corrige apenas os cálculos quando o erro é em prejuízo do cobrador, mesmo que este procedimento seja danoso ao bom relacionamento empresa - credenciado. Uma forma de diminuir este problema seria dar instruções (treinamentos) aos serviços que “não sabem” ou tenham dúvidas ao cobrar, facilitando assim, tanto nosso trabalho, como evitando possíveis “desentendimentos” entre as partes, estabelecendo, assim, uma parceria saudável.



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O que é Faturamento? (Continuação) O importante, ao analisarmos uma conta médico-hospitalar, é que o façamos visando à qualidade do faturamento, comunicando as incorreções ao credenciado, no intuito de que não mais ocorram, independentes de haver ou não “perda” financeira; podemos, também, estabelecer parâmetros específicos, negociados entre as partes, sem perda da qualidade do atendimento ao usuário final e mantendo uma parceria de alto nível, o que facilitará diretamente a análise. Uma revisão geral de postura comercial entre as partes, visto que múltiplas tabelas (visão dos planos) e múltiplos impressos (visão dos prestadores) dificultam o trabalho de análise e faturamento, e a adoção de pacotes (p.ex. para Partos, Postectomia, Histerectomia, etc.) negociados entre as partes, e observando-se analiticamente o material e acomodações a serem utilizadas, seriam exemplos de medidas que facilitariam tanto a cobrança quanto a análise e pagamento das contas médicohospitalares, e deveriam ser negociadas e adotadas pelas empresas e prestadoras. A negociação para o credenciamento é onde toda a estrutura deve ser montada. É o passo mais importante para o setor de análise, pois de um credenciamento bem estruturado depende toda a relação usuário-prestador-setor de análise de contas médicohospitalares. Os contratos e tabelas de preços, determinadas no contrato, são as ferramentas utilizadas no nosso dia-a-dia e são frutos do credenciamento, e é de extrema importância um relacionamento estreito com esta área, com constante comunicação para troca de informações. Para um bom credenciamento devem-se analisar as informações quanto à evolução da atividade de um prestador, seu crescimento ou oscilações relevantes. A partir destes dados, pode ser ampliado ou reduzido, o credenciamento, em determinada área ou região, bem como revisões de credenciamento, novas visitas para reavaliação dos prestadores. Em contrapartida ao credenciamento cabe a função de atualizar a área de análise quanto a negociações, alterações contratuais, modificações de tabela, extensões de credenciamento e toda mudança que irá gerar impacto na cobrança do prestador. No que se refere especificamente à análise de contas médico-hospitalares, a auditoria médica tem papel relevante no subsídio para o correto pagamento de contas geradas por internações e cirurgias. Quanto aos procedimentos ambulatoriais, sejam consultas, exames ou cirurgias ambulatoriais, são analisadas posteriormente pelos auditores em conjunto com os analistas. Dois pontos são fundamentais para a operacionalidade e garantia de um resultado efetivo na atividade do setor de análise de contas: A integração do setor de análise de contas com o credenciamento médico e de serviços e visita médicohospitalar; e participação do usuário neste processo, fiscalizando as entidades que o atendem



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Faturamento Médico- Hospitalar O serviço de Faturamento Médico-Hospitalar tem a missão de processar as contas médicas e hospitalares dos pacientes atendidos nos diversos serviços do Consultório, Clínica ou Hospital de forma a garantir o correspondente afluxo de recursos

Objetivos do Faturamento Médico- Hospitalar Manter um sistema de controle que proporcione informações que permitam obter os dados necessários ao processamento dos relatórios de faturamento; Emitir as faturas de cobrança dos serviços prestados (guias às operadoras); Emitir relatórios de controle de faturas (guias) emitidas / pendentes; Analisar os relatórios de faturas (guias) recebidas; Verificar as ocorrências de glosas e identificar as causas Providenciar as correções das glosas e localizar documentos comprobatórios Preparar os recursos de glosas as operadoras para reversão e pagamentos das mesmas Manter atualizados e organizados, pelo período de no mínimo cinco anos, os comprovantes dos serviços prestados, para atender as auditorias.



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O Processo de Faturamento

Nos estabelecimentos de saúde, deve sempre haver uma área de Coordenação de Faturamento que deve ser responsável pela informações administrativas e financeiras dos atendimentos prestados pela entidade, em níveis ambulatórias e de internação hospitalar. Essa área deve fazer desde a coleta das guias, solicitações médicas, laudos e prontuários de internação das clinicas médica, cirúrgica, pediátrica, obstétrica e psiquiátrica, que após conferência e complementação de dados, realiza toda a digitação e arquivamento dos dados para realização da cobrança (emissão das faturas aos convênios), juntamente com os documentos comprobatórios dos procedimentos realizados. Após isto, em data específica se faz o processamento através do sistema de informação do estabelecimento e encaminha todas as Guias / Lotes para o devido pagamento junto a cada operadora de plano de saúde.

Se o proprietário do estabelecimento de saúde entender que não há necessidade de se contratar e treinar pessoas para a formação de uma área / setor de Faturamento MédicoHospitalar, o mesmo pode terceirizar parte do serviço ou todo o serviço de faturamento, junto a uma empresa especializada. O importante é a profissionalização das pessoas envolvidas no processo de faturamento, já que sem as habilidades e técnicas corretas para a execução dos serviços, erros ocorrerão e as receitas previstas pelo estabelecimento ficarão comprometidas em GLOSA.



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O Processo de Faturamento Nível de Maturidade dos Processos Nível

Nome

Definição O controle não é executado na empresa

0

Descontrole

Apesar de haver evidências da necessidade de executar o controle, não existem evidências de que o controle é executado da forma como deveria, ou pela área da empresa mais adequada Não deve ser enquadrado nesta definição (nível 0): O controle que não é executado quando existe algum fator específico da empresa que descarte sua necessidade, apesar do controle ser executado em empresas similares O controle é executado na empresa, mas: Não é uma definição institucional;

1

Executado

É executado por iniciativa própria de uma área da empresa; Mesmo que com metodologia, não traduz a definição institucional da forma como deve ser executado. O controle é executado na empresa por definição institucional:

2

Normatizado

Existe norma que define a obrigatoriedade da execução do controle; A norma define, pelo menos, quais os envolvidos e atribuições na execução do controle.

3

Padronizado

O controle é executado de forma padronizada: • A norma define como o controle deve ser executado; • A norma define quais as evidências para que a execução possa ser auditada de forma metódica. O controle é executado com apoio de sistema de informação:

4

Sistematizado

O sistema garante a integridade das informações; O sistema elimina a dependência da realização do controle, independente de 'turn-over' (ou 'job-rotation') de colaboradores. O sistema está integrado com os demais:

5

Integrado

Existem funcionalidades de sistema que garantem a unicidade de informações utilizadas pelas várias áreas envolvidas; Existem funcionalidades que evitam retrabalho aproveitando objetos (transações) na alimentação e consulta de informações corporativas.



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Critérios para Pagamento de Procedimentos Os critérios para pagamento de procedimentos são estipulados pela operadora para monitora à qualidade da rede prestadoras de serviços, bem como, para minimizar a sobreutilização e o sobre-faturamento. Em ambas as situações, o estabelecimento de parâmetros claros e fundamentados são imprescindíveis para que a parceria prestador-operadora seja saudável e a satisfação do beneficiário seja mantida. Alem disso, é necessário que o prestador de serviço conheça: • Manual do Credenciado, observando os critérios administrativos e as diretrizes clinicas estipuladas para pagamento de procedimentos. • Contrato de Prestação de Serviço, no item relacionado especificamente para recurso de glosa. Em geral, o prazo estipulado é de 30 a 60 dias. Devendo-se verificar a existência de formulários e da forma de reapresentação da cobrança: fax, internet, correio, bem como os prazos fixados. Quando ocorre a glosa de procedimentos realizados, durante a auditoria final, em geral encontramos duas situações: 1.

Glosas Administrativas: Não estão relacionadas ao tratamento em si, mas à forma como é apresentada a cobrança dos procedimentos.

Exemplo: Falta de assinatura do usuário ou do médico executor nas guias de atendimento; Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos data de atendimento, identificação do beneficiário, código do procedimento, entre outros. Preenchimento incorreto ou incompleto dos campos data de atendimento, identificação do beneficiário, código do procedimento, entre outros. Rasuras, inultilização ou falta de utilização de campos das guias de atendimento; Valores informados divergente com os valores negociados. Nesses casos, a apresentação ou correção do documento permite a cobrança do valor glosado, Em algumas situações, haverá necessidade de emitir um novo documento dentro do prazo contratual estipulado, para registro adequado do tratamento.



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Critérios para Pagamento de Procedimentos É importante estar atento para as cobertura e carências do plano, casos de coparticipação em procedimentos negociados com a clientela – principalmente Próteses, Órteses, Medicamentos de Alto Custo, etc., de forma a evitar cobranças de valores que não são devidos pela Operadora.

2.

Glosas Técnicas: Estão relacionadas ao tratamento realizado, decorrem das diretrizes clinicas estipuladas pela operadora. Alguns exemplos: Restrição por Idade – estabelece a idade mínima e/ou máxima para alguns procedimentos; Periodicidade – refere-se ao prazo intervalar para realização do procedimento já realizado.;


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo II Aspectos do Processo de Faturamento de Contas Hospitalares

Setor de Faturamento Setor Apoio Operacional Setor de Auditoria Enfermagem

Setor Recepção Contas Setor de Análise Setor de Auditoria Médica

Coord. de Análise de Contas Coord. de Auditoria

Gerência de Contas Médicas

Coord. de Faturamento

Modelo de Organograma da Área de Contas Médicas



Assiduidade

Conhecimento Técnico

Ética Profissional

Adaptabilidade

Fluência Verbal

Perfil Profissional

Fluência Escrita

Flexibilidade

Responsabilidade

Organização



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Etapas do Processo

Etapas do Processo de Análise e Faturamento

Análise

Prontuário Paciente Guias de Internação Autorização OPME / SADT Prorrogações

Contrato

Tabelas Negociadas Pacotes Cirúrgicos e SADT

Controle

Fechamento

Calendário de Entrega Valores Faturados Valores Glosados Discussão de Glosas

Valores Recebidos Baixa no Sistema


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Tipos de Faturamento

Tipos de Faturamentos

Ambulatorial

Hospitalar

Externo

Internado

Simples

Complexo

Diversificado

Diversificado


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SADT

Diárias

Honorários

Materiais Especiais

Impostos

Medicamentos

Descartáveis

Taxas Diversas

Componentes das Contas Ambulatoriais ou de Internação


ANOTAÇÔES


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo III


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Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes Contrato de Prestação de Serviço

Tudo começa na negociação de um Contrato de Prestação de Serviço. É o instrumento mais importante para o Setor de Análise e Faturamento, pois é da negociação bem feita em um contrato de credenciamento, que depende toda a relação do prestador com o cliente (paciente). Não podemos falar de análise de contas hospitalares sem pensar nos termos negociados em um contrato. Contratos e tabelas de preço são as ferramentas que utilizamos no nosso dia a dia e são frutos do trabalho de negociação. Mas para isso, é de necessária e extrema importância um relacionamento estreito com os atores do processo (Hospital x Operadora de Plano de Saúde), com constante troca de informações. A visão do profissional que administra a área de análise deve ser abrangente, preocupada com a qualidade do processo de um modo geral, inclusive levando para a área comercial, se for o caso, informações relevantes quanto aos custos de determinados contratos, para uma possível revisão. Ao efetua-se uma negociação e posteriormente um contrato (credenciamento), diversas informações quanto a evolução das atividades da instituição relacionada a operadora passa a ser relevante. O acompanhamento do crescimento ou oscilações dos procedimentos realizados, negados ou glosados. A partir desses dados pode ser necessário um nova negociação e conseqüentemente um aditivo de contrato, ampliado ou reduzido os serviços oferecidos/ofertados em determinada área ou região, bem como, revisões de credenciamento e novas visitas para reavaliação por parte da operadora. Em contrapartida, ao credenciamento do instituição hospitalar, cabe a função de manter atualizada a área de analise e faturamento quanto as negociações, alterações contratuais, modificações de tabela, extensões de credenciamento, enfim toda mudança que irá gerar impacto na cobrança da instituição. Uma parâmetro a ser utilizado para avaliar a qualidade dos serviços prestados está relacionado as reclamações de usuários quanto a qualidade dos serviços prestados pela unidade hospitalar. A Avaliação tanto pode ser feita pela Operadora de Plano de Saúde, quanto pela área de auditoria medica do hospital. Com tudo, dúvidas técnicas da análise são dirimidas pela auditoria médica mas aspectos operacionais e administrativos podem ser avaliados pelo credenciamento e/ou faturamento.



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Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes Conflitos de Interesse entre Hospital e Operadora de Plano de Saúde

Tópico Volume de Atendimento

Coberturas

Carências

Composição das Contas Medicamento Período da Conta

Honorários Aumento na Sinistralidade

Tendências (Interesses): Antagonismo Hospital Operadora de Plano de Saúde Maior ocupação, maior a Menor ocupação, menor repasse para o diluição dos custos fixos, e maior hospital, e maior a rentabilidade a rentabilidade Maior a cobertura, maior a liberdade do médico em adotar Menor a cobertura, maior necessidade de o médico adequar ao padrão estabelecido o procedimento que julgar mais adequado, maior o consumo, e pelo plano, e maior a rentabilidade maior a rentabilidade Menor a carência, maior a Maior a carência, menor utilização pelo utilização pelo beneficiário, e beneficiário, e maior a rentabilidade maior a rentabilidade Aberta por item, remunerando o Fechada com preço pré-estabelecido por que foi utilizado, reduzindo procedimento, reduzindo risco da riscos do hospital bancar operadora em bancar consumos consumos necessários desnecessários Cobrar a caixa toda, reduzindo Pagar por dose unitária, reduzindo custo do custos de controle de sobras desperdício Mensal, independente da alta, Após o fim do atendimento, simplificando a reduzindo o custo do capital de análise global da conta e postergando o giro pagamento Separar da conta hospitalar, Junto da conta, compartilhando com o reduzindo o risco de hospital o risco do controle dos inadimplência por glosa de procedimentos procedimento Viabiliza o negócio

Pode inviabilizar o negócio

Hospital domina a região

Preço acordado elevado

Oferta de planos com redes credenciadas diferentes Rede credenciada própria para referenciar crônicos

Operadora domina a região

Preço acordado baixo

Predominância em remunerar por pacotes

Missão da Equipe de Auditoria

Não deixar de cobrar o que foi utilizado e é justificado Evitar que uma glosa atrase o recebimento de toda a conta

Não deixar pagar o que não tem cobertura Remunerar o que é justo: alternativa de menor custo para o caso


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço

Termo Aditivo ao Contrato de Prestação de Serviço para Anestesiologia TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ANESTESIOLOGIA QUE ENTRE SI A GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE E DE OUTRO A COOPERATIVA DOS MEDICOS ANESTESIOLOGISTA DE PERNAMBUCO – COOPANEST/PE. Pelo presente Termo Aditivo, a GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE, inscrita no CNPJ sob no. 01.518.211/0001-83, registrada na AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR sob o no. 403.911, na condição de CONTRATANTE, neste ato legalmente representada por seu Gerente Regional – Sr. Carlos Alberto Maia, Médico, Brasileiro, RG no. 18.764.544 – SSP/SP, CPF/MF 438.146.514-71 designado pelo Ato de Serviço GEAP/DIREX n. 001, de 01/08/2011, e, de outro lado, na condição de CONTRATADO COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTA DE PERNAMBUCO – COOPANEST/PE, com sede na Rua Benfica, no. 326; Madalena; Recife; Estado de PE, CEP: 50.720001, inscrita no CNPJ sob o no. 11.187.085/0001-85, firmam o presente Termo Aditivo ao Contrato de Prestação de Serviços Médicos em Anestesiologia, codificando sob o processo no. 18001280 (registrar o número no processo de contrato anteriormente assinado) mediante as seguintes cláusulas e condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA – Fica estabelecida para o tratamento odontológico, desde que observadas às normas da Resolução CFM-1802/2006 e havendo autorização para o tratamento em regime hospitalar, que o código do honorário da anestesia será 85.85.801-3 (Porte 5). CLÁUSULA SEGUNDA – Os honorários das anestesias serão calculadas de acordo com os portes de 0 a 8 dos procedimentos da CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos 5ª Edição, para os pacientes internados em Enfermaria e/ou ambulatórios, bem como, para os pacientes internados em Apartamento Standard, cujos os valores segue planilha abaixo: Valores dos Portes para Enfermaria e/ou Atendimento Ambulatorial 30% Valor Porte Valor R$ Urgência Total zero 1 2 3 4 5 6 7 8

Anest. Local 88,00 128,00 189,00 280,00 433,00 605,00 860,00 1.135,00

Valores dos Portes para Apartamento Porte zero

26,40 38,40 56,70 84,00 129,90 181,50 258,00 340,50

114,40 166,40 245,70 364,00 562,90 786,50 1.118,00 1.475,50

1 2 3 4 5 6 7 8

Valor R$ Anest. Local 176,00 256,00 378,00 560,00 866,00 1.210,00 1.720,00 2.270,00

30% Urgência

52,00 76,80 113,40 168,00 259,80 363,00 516,00 681,00

CONSULTA pré-anestésica em consultório no valor R$ 45,00 (quarenta e cinco reais).


Valor Total

228,80 332,80 491,40 728,00 1.125,80 1.573,00 2.236,00 2.951,00


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Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço Parágrafo Primeiro – Entende-se por procedimentos de urgência e emergencia, aqueles realizados nos horários previstos das Instruções Gerais item 2, considerando-se ainda como urgência os procedimentos que forem realizados com o maior tempo após as 19hs. (exemplo: cirurgia iniciada as 18h30min e terminada às 19h40min, é considerada urgência, pois o maior tempo foi após as 19hs e cirurgia iniciada as 18h30min e terminada as 19h15min, não será considerada urgência). Parágrafo Segundo – O assistido que optar por acomodação em enfermaria e a entidade hospitalar disponibilizar acomodação em apartamento, será paga a tabela de enfermaria, conforme autorização emitida. CLAUSULA TERCEIRA – Quando o procedimento realizado não tiver codificação especifica na Tabela TUSS – Terminologia Unificada da Saúde Suplementar, usaremos a codificação TUSS, porem com os portes anestésicos contemplados na CBHPM 5ª Edição. Parágrafo Primeiro – Anestesias para Angiografias por cateter (código 4.08.12.03-0, 4.08.12.04-9, 4.08.12.05-7, 4.08.12.06-5 e 4.08.12.07-3) serão cobradas como Porte 3, incluído-se no Maximo 3 exames, sendo um 100% e os demais (se houver) 50%. Parágrafo Segundo – Anestesias para Ressonância Magnética (4.11.01.00-6 e 4.11.02.00-2), serão cobradas pelo Porte 3, incluído-se no Maximo 3 exames, sendo um 100% e os demais (se houver) 50%. Parágrafo Terceiro – Anestesias para Tomografia Computadorizada (4.10.01.00-1 e 4.10.02.00-8), serão cobradas pelo Porte 2, incluído-se no Maximo 3 exames- código 31.60.226-6; CLAUSULA QUINTA – Anestesia para queimados (3.01.01.28-0) e (3.01.01.22-0) será cobrada pelo Porte 3, sendo que para uma unidade topográfica (UT) cobra-se 100%, e para cada uma das demais UT´s (se houver) será cobrado 50%, conforme Item 2 das observações do código 3.01.99.00-0 da (CBHPM 5ª Edição) TUSS. CLAUSULA SEXTA – Os procedimentos não previstos no ROL da ANS e constantes da CBHPM serão objetos de estudo de viabilidade e conveniência por parte da GOLDEN CROSS, respeitadas as disposições legais estabelecidas na legislação das Instruções Gerais Especificas para Anestesiologia da CBHPM 5ª Edição, os quais, se ajustados, constarão em Termo Aditivo para este fim. CLAUSULA SÉTIMA – O presente acordo passara a fazer parte integrante do contrato como anexo, entre a COOPANEST/PE e a GERENCIA REGIONAL DA GOLDEN CROSS/PE. CLAUSULA OITAVA – Os serviços na especialidade de Anestesiologista serão prestados mediante Contratualização entre a COOPANEST/PE e a Gerencia Regional da GOLDEN CROSS, que acatarão as especificações deste acordo. CLAUSULA NONA – A COOPPANEST/PE manterá a GOLDEN CROSS informada da composição de seu quatro de cooperados, que serão os profissionais qualificados pela SBA – Sociedade Brasileira de Anestesiologista, habilitados para exercer suas atividades de acordo com o presente termo. Os eventuais desligamentos ou inclusões de novos cooperados Anestesiologista do quando a COOPANEST/PE deverão ser imediatamente comunicado a GOLDEN CROSS – Assistência Internacional de Saúde. CLAUSULA DECIMA – O presente Termo de Acordo terá vigência a partir de 01/01/2011 à 31/12/2011, não podendo ser prorrogado por iguais e sucessivos períodos, nos mesmos termos. CLAUSULA DECIMA PRIMEIRA – Permanecem inalteradas as demais clausulas do contrato principal assinado pelas partes não modificadas por este instrumento.


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo III Negociações, Contratos e Modelos de Pacotes Modelo de Termo Aditivo de Contrato de Prestação de Serviço

E por estarem justas e de pleno acordo com as clausulas e condições ora pactuadas, as partes assinam, perante as testemunhas abaixo, o presente Termo Aditivo, em três vias de igual teor e forma, elegendo o foro da cidade de Recife – PE; para dirimir questões oriundas do presente instrumenta que não puderem ser resolvidas pelas partes.

Recife (PE), 01 janeiro de 2011.

________________________________ ___________ GOLDEN CROSS – Assistência Internacional de Saúde

____________________________ COOPANEST-PE

TESTEMUNHAS:

________________________________________

___________________________


ANOTAÇÔES


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Módulo IV


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Módulo IV

Código

Descrição

01

• Lista de Procedimentos Médicos AMB 90

02


03


04


05

• Tabela Brasíndice

06

• Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

07

• Tabela CIEFAS-93

08

• Tabela CIEFAS-2000

09

• Rol de Procedimentos ANS

10

• Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS

11

• Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS

12

• Tabela SIMPRO

13

• Tabela TUNEP

14

• Tabela VRPO (Valor Referência para Procedimentos Odontológicos)

15

• Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto

94

• Tabela Própria Procedimentos

95

• Tabela Própria Materiais

96

• Tabela Própria Medicamentos

97

• Tabela Própria de Taxas Hospitalares

98

• Tabela Própria de Pacotes

99

• Tabela Própria de Gases Medicinais

00

• Outras Tabelas


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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela AMB A Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer Índices Mínimos Quantitativos para procedimentos médicos, tornando viável sua implantação nos diversos sistemas alternativos de saúde. Os atendimentos controlados de acordo com esta classificação de procedimentos serão cobrados de acordo com locais, dias e horários pré-estabelecidos; A tabela AMB constitui como referência para acomodações hospitalares coletivas (Enfermarias, Apartamentos, Quarto com dois ou mais leitos).

Algumas normas estabelecidas na Tabela 1.

Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades;

2.

No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

3.

Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados;

4.

Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência / emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quanto mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência / emergência.

Atendimento de Urgência e Emergência



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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela CBHPM A Comissão Nacional de Honorários Médicos,comunica os valores relativos em moeda nacional dos 14 Portes e Sub-portes (A, B, C), bem como os da Unidade de Custo Operacional (UCO) previstos na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), vigentes a partir de 1º de agosto de 2003, sendo admitida banda de (20%) para mais ou para menos, para fins de regionalização.

VALORAÇÃO DOS ATOS CIRURGICOS Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que haja um código especifico para o conjunto. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferente via de acesso deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. Obedecem as normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão ( 50%). Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta classificação. Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pósoperatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 ( dez ), dias após o ato cirúrgico.



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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela CBHPM AUXILIARES DE CIRURGIA A valoração de serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar e 20% para o segundo e terceiro auxiliares. Quando uma equipe, no mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.

CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO Quando o paciente voluntariamente interna-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será completada por negociação entre o paciente e o médico.

Para os planos superiores ofertados por operadoras, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em hospital dia ou UTI.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA

Os Atos Médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades : No horário compreendido das 19h e 07h do dia seguinte; Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Porte dos Procedimentos


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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Porte Anestésico

1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI. 2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicações do quadro abaixo:

0 ..................................................................................... Anestesia Local 1 ........................................................................................................... 3A 2 .......................................................................................................... 3C 3 .......................................................................................................... 4C 4 ........................................................................................................... 6B 5 ........................................................................................................... 7C 6 ........................................................................................................... 9B 7 ........................................................................................................ 10C 8 ......................................................................................................... 12A.



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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela TUSS No mercado de planos de saúde como resultado de sua grande fragmentação, sempre coexistiram múltiplas tabelas, criadas por operadoras e prestadores para solução de problemas locais.

O gerenciamento de mapeamento e o controle de versões dessas tabelas mostram-se aquém no necessário para um ambiente de intercâmbio eletrônico de dados e comprometem a interoperabilidade em entre os diversos sistemas de informação.

Durante o processo de implementação do Padrão para Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS), tornou-se evidente a necessidade de adoção de uma termologia clínica comum a todos os atores do mercado (hospitais, médicos, laboratórios, entre outros).

Sendo assim, a Agencia nacional de Saúde Suplementar (ANS), publicou no dia 13 de novembro a Instrução Normativa no. 38 , que determina que as operadoras de plano privado a assistência a saúde e prestadores de serviços de saúde deverão obrigatoriamente adotar a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) para codificação de procedimentos médicos.

A TUSS é o resultado do trabalho conjunto feito pela equipe técnica da Associação Técnica Brasileira (AMB) da ANS, com os integrantes do Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS).

Este grupo definiu, por consenso, que a terminologia a ser utilizada como base para construção dos procedimentos médicos da TUSS seria a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), 5ª. Edição, gerenciada pela AMB.



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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) O que é TISS É a unificação das guias de todas as operadoras de plano de saúde em um único formato, definido pela ANS - Agência Nacional de Saúde. Lance suas guias de serviço através de uma única interface simplificada e exporte o arquivo no padrão TISS para suas operadoras. Ofereça aos seus prestadores uma interface simplificada para lançamento das informações do TISS e conte com a experiência de uma empresa líder em soluções de TI para clínicas e consultórios médicos.

INSTRUÇÃO NORMATIVA N: 41, DE 25 DE MAIO DE 2010 A Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES publicou, em 25 de maio de 2.010 a Instrução Normativa - IN nº 41, que dispõe sobre a versão 2.02.02 do Padrão de TISS de comunicação e segurança para a troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde sobre os eventos assistenciais realizados aos seus beneficiários.


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) SINDIHOSP

O Sindicato dos Hospitais, Clinicas, Casas de Saúde e Laboratórios de Pesquisa e Análises Clínicas do Estado de Pernambuco (SINDHOSPE) , representar e dar atendimento a seus associados levando seus problemas e reivindicações às autoridades, prestando-lhes assessoria e consultoria em questões de seu interesse, e proporcionando-lhes variados e importantes serviços. O SINDHOSPE, em cumprimento às exigências dos convênios e seguradoras de saúde para adoção de valores de tabelas de procedimentos, acordadas previamente, dispõe do legitimo instrumento gerencial de classificação da padronização dos serviços de saúde. Assim, os associados poderão solicitar esse serviço, cujos mecanismos de avaliação serão disponibilizados, e posteriormente auditados, quando será dada uma declaração formal, com o respectivo padrão.

Modelo de Tabela praticada pelo SINDHOSP/PE

Diárias Diária de Apto. Standard Paciente Clínico ou Cirúrgico

Observações Apto. privativo com frigobar, roupa de cama com acompanhante , na diária inclui o café da manhã.

Diária de Day Clinic Apto. Enfermaria

R$ 232,31

100,76 Apto. Compartilhado

Diária de Day Clinic Enfermaria

139, 38 63,60

Diário de Berçário

Berço aquecido, incubadora e desmamadeira

Diária de UTI geral e neonatal

Monitor FC/ECG/PA, bomba de infusão, aspirador/irrigador, roupa de cama, indumentária, oxímetro, berço aquecido e incubadora


61,77

431, 06

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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela SINDIHOSP Taxas de Sala

Observações

Cirurgia Extra Corpórea até 3 horas

Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, capinógrafo, bisturi elétrico, aspirador/irrigador, ap. anestésico, bomba de infusão, indumentária de equipe

730,54

Cirurgia Extra Corpórea por horas subseqüente

Idem acima

122,18

Neurologia até 3 horas

Monitor PIC/FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi elétrico, aspirador/irrigador, ap. anestésico, capinógrafo, craneótomo, serra, fresa, broca, microscópio, bombas de infusão, indumentária da equipe cirúrgica

576,62

Neurologia por horas subseqüente

Idem acima

Cirurgia até 3 horas

Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi elétrico, capinógrafo, aspirador/irrigador, ap. anestésico, bomba de infusão, indumentária de equipe

Cirurgia por horas subseqüente

Idem acima

Cirurgia s/ internamento

Monitor FC/ECG/PA, oxímetro, bisturi elétrico, capinógrafo, aspirador/irrigador (com acompanhamento anestésico) + bomba de infusão, indumentária de equipe


R$

84,36

293,27

32,76

203,30

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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) Tabela SINDIHOSP Taxas de Sala

Observações

Sala de Recuperação pós-anestésica

Monitor e oxímetro

Sala de Gesso

Qualquer tipo de aparelho gessado

Sala de Talas Pequenas Cirurgias eletivas s/ anestesista

R$ 112,80 37,59 12,07

Bisturi elétrico

55,64

Pequenas Cirurgias na Urgência

20,80

Sala de Curativos

10,72

Estudo Hemodinâmico

Monitor (FC/ECG/PA) , oxímetro, aspirador/irrigador, Capinógrafo e intensificador de imagem, bomba de infusão

221,46

Alimentação Parenteral

Bomba de infusão

76,54

Cabine fluxo laminar

Cabine equipada, inclui indumentária do manipulador do material

77,88

Repouso na urgência / Observação Clínica

Mediante registro de evolução médica até 6 horas. Após 6 horas, day clinic e após 12 horas internamento

34,90


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) GREMES

Foi pioneiro no estado de Pernambuco até os dias de hoje, desenvolvendo um trabalho de auto gestão dentro da área de saúde. Nos anos 1990 com a chegada da padronização da ciefas, tornou-se referencia em rede nacional como padrão dos serviços, buscando atender sua auto gestão com tabelas e serviços unificados. Nos anos 2000 com a chegada das unidas ficou até os dias de hoje, buscando atender de forma unificada os contratos com suas tabelas e classificação dos hospitais; com a chegada da abrange as operadoras de saúde , compartilham de uma boa parceria onde o cliente paciente é o produto do bem estar, sem fins lucrativos. REFERENCIAL MÁXIMO DE PREÇOS DE PACOTES ACORDADO ENTRE O GREMESUNIDAS/PE E O REAL HOSPITAL PORTUGUÊS VIGÊNCIA: 01 DE ABRIL DE 2011 ATÉ 31 DE MARÇO DE 2012

PROCEDIMENTO

MATERNIDADE OBSERVAÇÕES

VALOR

PARTO NORMAL

INCLUSOS: Até 01 (uma) diária em apartamento ou enfermaria; Taxas de sala e equipamentos utilizados no bloco cirúrgico e no berçário; Medicamentos e materiais descartáveis utilizados no bloco cirúrgico, na ala e berçário; gases.

R$ 1.900,00

PARTO CESARIANO

INCLUSOS : Até 02 (duas) diárias em apartamento ou enfermaria; Taxas de sala e equipamentos utilizados no bloco cirúrgico e no berçário; Medicamentos e materiais descartáveis utilizados no bloco cirúrgico, na ala e berçário; gases.

R$ 2.150,00

CURETAGEM

INCLUSOS : Day Clinic; Taxas de sala e equipamentos utilizados no bloco cirúrgico e no berçário; Medicamentos e materiais descartáveis utilizados no bloco cirúrgico e na ala; taxa de equipamento.

R$ 1.200,00


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) GREMES

Itens excluídos: •Honorários médicos e anestesista; •Mediações de alto custo e não rotineiras, por exemplo: Partanogama, Matergam e outros; •Intercorrências; •Despesas com acompanhante; •Sangue e/ou hemoderivados; •Óxido Nítrico; •Incubadora, Oxigenioterapia e Fototerapia; •Investigação diagnóstica, laboratorial e radiológica ( imagem ). HEMODINÂMICA PROCEDIMENTO

COMPOSIÇÃO DO PACOTE

VALOR

CATETERISMO CARDÍACO

01 Introdutor Valvulado; 01 Cateter Judkin Direito; 01 Cateter Judkin Esquerdo; 01 Cateter Pigtall 01 Guia j 0,35 x 150 cm; 01 Cateter Amplatz (quando necessário) 01 Cateter Berman (quando necessário)

R$ 2.350,00 OBS.: Quando for realizado estudo de cardiopatia congênita será cobrado valor de R$ 2.850,00.

ANGIOPLASTIA CORONÁRIA SEM STENT DE LESÃO ÚNICA

01 Conector Y; 01 Fio Guia 0,14 de Angioplastia; 01 Cateter Balão da Angioplastia; 01 Rotor e Manipulador; 01 Introdutor Valvulado; 01 Bomba Indeflator; 01 Cateter Guia p/ Angioplastia; 01 Perclose.

RS 7.500,00

ARTERIOGRAFIA DIGITAL CEREBRAL

01 Cateter Cobra; 01 Cateter Pigtall; 01 Cateter Angiográfico; 01 Introdutor Valvulado; 01 Guia J 0,35; 01 Guia Hidrofílico;

R$ 2.500,00

CETETERISMO + ANGIOPLASTIA CORONÁRIA SEM STENT

Materiais do Cateterismo + Angioplastia;

R$ 8.500,00

CASO EXISTA MAIS DE UMA LESÃO, A COBRANÇA SERÁ DE ANGIOPLASTIA DE MÚLTIPLAS LESÕES

01 Conector Y; 01 Fio Guia 0,14 de Angioplastia; 01 Cateter Balão da Angioplastia; 01 Rotor e Manipulador; 01 Introdutor Valvulado; 01 Bomba Indeflator; 01 Cateter Guia p/ Angioplastia; 01 Perclose.

R$ 9.500,00



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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) GREMES Observações a serem consideradas: • Os matérias especiais que não estiverem na relação dos materiais para cada exame que forem eventualmente utilizados ou que forem utilizados em quantidade maior do que a unidade, serão cobrados a parte do pacote, mediante a justificativa e assinatura do médico; • Estão INCLUIDOS nos pacotes: medicamentos e materiais descartáveis de uso rotineiro, contraste não iônico, taxas de sala, equipamentos, e no caso das angioplastias, 01 (uma) diária. • Estão EXCLUÍDOS nos pacotes, honorários médicos, anestesiologistas, medicamentos e matérias descartáveis específicos para anestesia geral, gases, medicações de alto custo e não rotineira, como: Reopro, Agrastat, etc.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) BRASINDICE É uma revista farmacêutica e eletrônica e tem como finalidade atender a rede hospitalar e farmacêutica a preços de fábrica e consumidor com regulamentação e licenciamento da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária ). A forma de adquirir a revista é feita através do site do BRASÍNDICE em forma de contrato mensal, trimestral, semestral ou anual.

CÓDIGO 0000000001 0000000002 0000000003 0000000004 0000000005 0000000006 0000000007 0000000008 0000000009 0000000010 0000000011 0000000012 0000000013 0000000014 0000000018 0000000020 0000000021 0000000022 0000000023 0000000024 0000000025 0000000026 0000000027 0000000028 0000000029 0000000030

DESCRIÇÃO A CURITYBINA LIQUIDO DISPLAY C/12 A CURITYBINA PASTA 12 POTES 13 G AAS AD. 50 X 4 CPRS. AAS FRACAO DE VENDA AAS FRACAO DE VENDA E.M. AAS FRACAO DE VENDA CPRS. AAS AD. 50 X 10 CPRS. EMB. MULT. AAS INF. 20 X 10 CPRS. EMB. MULT. AAS AD. 2 X 10 CPRS. AAS INF. 120 CPRS. AAS INF. 3 X 10 CPRS. ACARSAN LIQ. VD. 80 CC ACETOFLUX 10 MG. BL. 14 CPRS. ACETOFLUX 10 MG. BL. 5 CPRS. ACETOFEN 200 MG/ML SOL. ORAL 15 ML. ACETOFEN 750 MG. 50 BL. X 4 CPRS. ACETOFEN FRACAO 750 MG. ACNASE CREME BISN. 20 G. ACNASE GEL BISN. 20 G. ACROSIN 5 AMPS. 5 CC. ACROSIN 100 AMPS. 5 CC. ACROSIN CX. 20 DRAGS. ACTICALCIN 100 UI INJ. 5 AMPS. ACTICALCIN 50 UI INJ. 5 AMPS. ACTICALCIN 50 UI CX. 5 AMPS X 1 ML. 5 SER.X 2,5 ML - 5 AGUL. 25 X 7 ACTIFEDRIN CX. 20 CPRS.


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Módulo V Tabelas de Referências (AMB, CBHPM, TUSS, ...) SIMPRO

Fundada em 1978, a empresa SIMPRO Publicações e Teleprocessamento Ltda., iniciou suas atividades produzindo etiquetas para marcação de preços de medicamentos, tendo como clientes o setor de varejo farmacêutico (farmácias / drogarias). Ao longo dos anos, acompanhando a evolução na área de tecnologia da informação, buscamos desenvolver soluções de interesse também de hospitais, clínicas e operadoras de planos de saúde, adquirindo alto grau de especialização em Produtos para a Saúde (Equipamentos, Materiais Implantáveis, Permanentes, Reutilizáveis e Descartáveis). Decorridos 30 anos, o nome SIMPRO é hoje referência nacional em pesquisa e publicação de preços de Medicamentos e Produtos para a Saúde, contando com milhares de clientes dentre operadoras, seguradoras especializadas, hospitais e clínicas, associações, sindicatos e órgãos da administração pública federal, estadual e municipal. Um de nossos grandes diferenciais é o banco de dado com mais de 120.000 itens, atualizado semanalmente com informações fornecidas por indústrias, importadores e distribuidores de Medicamentos e Produtos para Saúde.

Sistema VideoFarma A Simpro disponibilizou para o mercado desde o dia 05/01/2009 o novo release do Sistema Videofarma (tabela Simpro) com tecnologia atualizada, provido de novos recursos, com a finalidade de atender e facilitar as necessidades do mercado, inclusive as geradas pelo advento do TISS. A SIMPRO desenvolveu o módulo de relação de produtos customizada principalmente para atender os pequenos prestadores de serviços de saúde e clinicas que não dispõe de um sistema sofisticado de gestão. Esta relação de produtos pode ser usada como comprovante de gastos com mat./med. anexado a uma nota fiscal de serviços conforme descritivo de seus recursos como segue.


ANOTAÇÔES


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V


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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Consulta Objetivo: Registro do atendimento de consultas eletivas realizadas em consultório. Informações: O formulário deverá ser utilizado apenas nas consultas eletivas em consultório, desvinculados da realização de outros atendimentos ambulatoriais. Esta guia deverá ser utilizada somente por profissionais médicos. Quando o prestador for realizar consulta e procedimento ou exame deverá ser utilizada a Guia de Serviços Profissionais – SP/SADT.

Modelo de Guia de Consulta


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Preenchimento da Guia de Consulta


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Preenchimento da Guia de Consulta


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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Serviço Profissional / SADT Objetivo: Registros dos atendimentos realizados nas situações abaixo: • • • • • • • • • • •

Remoções; Pequenas Cirurgias; Terapias; Procedimentos Seriados; Consultas com procedimentos; Exames; Atendimentos Domiciliares; SADT com pacientes internados; Quimioterapia; Radioterapia; Terapia Renal Substitutiva (TRS);

A opção “SADT internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar realizar exames ou terapias em serviço.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Modelo de Guia de SADT


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Modelo de Guia de SADT


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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Solicitação de Internação Objetivo: Solicitar autorização ou prorrogação para internação de beneficiários. Informações: A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Solicitação de Internação


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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Resumo de Internação Objetivo: Registrar a finalização de internações realizadas com pacientes da Operadora de acordo com o período da cobrança/internação. Informações: A Guia de Resumo de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, devendo ser utilizada para os determinados tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar).

Observações: Não deve utilizar essa guia quando os honorários forem cobrados diretamente pelos profissionais. Nestes casos, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual / SADT; No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT; As Guias de Honorário Individual/SADT devem ser ligadas à guia do hospital;


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Resumo de Internação


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Resumo de Internação


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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Honorários Individuais Objetivo: Registrar o faturamento de honorários profissionais médicos quando um prestador credenciado realiza o procedimento dentro de outro prestador, esse geralmente hospital. Neste caso, os honorários serão pagos a um prestador diferente daquele onde foi realizado o procedimento. Essa guia só deve ser usada em regime de internação por profissionais médicos. Prestadores paramédicos devem utilizar a Guia de SP/SADT. Informações: A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação.



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Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Guia de Outras Despesas Objetivo: A Guia de Outras Despesas é utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, que não foram informadas na guia principal. Informações: A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Modelo de Formulário de Consumo Hospitalar


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo V Pré-Faturamento , Faturamento e Interfaces Setoriais Protocolo de Entrega de Produção


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ANOTAÇÔES


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Glosa •

É o ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado.

•

É determinada por auditores que verificam a compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõe a conta faturada.

Classificação da Glosa

Administrativa

•

Processo administrativos incorretos: Ausência de guias e de autorizações; Preenchimento inadequado ou incompleto de guias; Valores sem acordo contratual; Erros de digitação.

•

Técnica Realizada por médicos e enfermeiros auditores em procedimentos cobrados sem argumentação técnico científica como: - Ausência de checagem de Mat/Med; - Procedimento sem descrição; - Procedimento sem fundamentação científica.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Motivos de Glosa a) Principais falhas nos registros médicos:

Rasuras nas prescrições; Prescrições incompletas; Exames sem laudo e sem relato médico; Descrição cirúrgica incompleta; Encaminhamento a Sala de Recuperação Pós- Anestésica(SRPA) Registro na SRPA Falta de identificação do profissional.

b)

Principais falhas nos registros de enfermagem:

Incoerência nos registros; Falta de checagem de medicamentos; Medicamentos chegados e rodelados; Descrição de curativos insuficientes; Falta de identificação do profissional; Rasuras de qualquer tipo.


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Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações

Principais Motivos de Glosas no Processamento de Contas Médicas Cód. Descrição da Negação 02 06 12 18 13 10 16 07 01 03 04 14 17 15 08 05 11

Valor Cobrado maior que o negociado Valor Calculado não encontrado Prazo de Entrega de Guia Vencido Cobrança Indevida Quantidade acima do limite estabelecido Evento Duplicado Evento / Grau não comporta horário especial Paciente não é beneficiário a época do atendimento Evento necessita de autorização xTHM diferente do calculado Consulta p/mesmo Beneficiário no prazo inferior a 20 dias Prestador Descredenciado Glosa com restrição para o beneficiário Tipo de Tratamento não suporta o evento cirúrgico A operadora não prevê o pagamento de Glosa como restrição para o prestador Paciente não é beneficiário

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Ausência de Autorização. TOTAL GERAL

xi

fi

492 463 81 80 59 30 11 7 6 3 3 2 1 1 1 1 1

39,58 37,25 6,52 6,44 4,75 2,41 0,88 0,56 0,48 0,24 0,24 0,16 0,08 0,08 0,08 0,08 0,08

1

0,08

1.243

100


fra 39,58 76,83 83,35 89,78 94,53 96,94 97,83 98,39 98,87 99,12 99,36 99,52 99,60 99,68 99,76 99,84 99,92 100,0 0 100


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Recurso de Glosa

•

É um serviço disponibilizado aos prestadores, para re-análise das contas glosadas, mediante apresentação de novas informações e/ou justificativas que se fizerem necessárias.

Glosa não passíveis de Recursos

•

Procedimentos realizados sem senha da Operadora ou do Autorizador eletrônico;

•

Guias rasuradas;

•

Itens não acordados em contrato;

•

Códigos ou eventos não apresentados na guia.

Principais inconsistências que dificultam ou impossibilitam a análise do Recursos

•

Ausência de descrição do item a ser reavaliado;

•

Falta do valor do item reclamado;

•

Ausência de justificativa ou documentação para re-análise da conta;

•

Ausência do número do telefone/fax do prestador.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Documentos/dados necessários para solicitação de Recurso de Glosa

•

CNPJ/CPF e nome do Credenciado;

•

Nº da Carta Remessa;

•

Nº da Guia;

•

Nome do paciente;

•

Descrição do item a ser revisado;

•

Valor do recurso – por item;

•

Justificativa para o recurso

Prazo médio para solicitação de Recurso de Glosa

Até 90 dias a partir da data do crédito; ou De acordo com o estabelecido em contrato. Prazo para resolução / Resposta do Recurso de Glosa Até 30 dias após o recebimento do recurso na CEPAG.


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ANOTAÇÔES




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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações O que é o Sistema Único de Saúde (SUS) ? O SUS é uma nova formulação política e organizacional para o re-ordenamento dos serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição de 1988 pela Constituição Federal Brasileira e regulamentado pela Lei Orgânica da Saúde n.º 8080/90. O SUS não é o sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS. O SUS é o novo sistema de saúde que está em construção.

Porquê Sistema Único ? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princípios organizativos em todo o território nacional, sob a responsabilidade das três esferas autônomas de governo federal, estadual e municipal. Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde.

Princípios Doutrinários Baseado nos preceitos constitucionais a construção do SUS se norteia pelos seguintes princípios doutrinários:

Universalidade

Equidade

Integridade



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Princípios SUS

Universalidade

É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Saúde é direito de cidadania e dever do Governo: municipal, estadual e federal.

Equidade

É assegurar ações e serviços de todos os níveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras. Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer para todos.

Integridade

É o reconhecimento na prática dos serviços de que: cada pessoa é um todo indivisível e integrante de uma comunidade; as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde formam também um todo indivisível e não podem ser compartimentalizadas; as unidades prestadoras de serviço, com seus diversos graus de complexidade, formam também um todo indivisível configurando um sistema capaz de prestar assistência integral. Enfim: “O homem é um ser integral, bio-psico-social, e deverá ser atendido com esta visão integral por um sistema de saúde também integral, voltado a promover proteger e recuperar sua saúde.”



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Atendimento ao Paciente

Nesses serviços as ações típicas são: Consulta Médica, Exame Laboratorial, Exame de Imagem e Tratamento de doenças e/ou patologias crônicas, Atendimento de Enfermagem, inclusive em regime de internação, em todos os níveis de complexidade. A realização de todas essas ações para a população deve corresponder às suas necessidades básicas, e estas transparecem tanto pela procura aos serviços (demanda), como pelos estudos epidemiológicos e sociais de cada região (planejamento da produção de serviços).

Modelo de Organização de Prontuário Cada instituição tem sua forma de organizar o prontuário, esta é forma, mas comum das instituições 1.

Folha de Identificação.

2.

Entrevista Social.

3.

Encaminhamento Médico.

4.

Evolução Clínica em ordem crescente.

5.

Descrição cirúrgica (Original), Ficha de recuperação, Ficha anestesia, Filha pósanéstesica, Ficha da visita/ consulta do anestesista e Ficha de gasto de sala cirúrgica.

6.

Solicitação de OPM, Nota fiscal do fornecedor.

7.

Ficha do controle da Hemodiálise.

8.

Folhas da UTI em ordem crescente (impresso da UTI).

9.

Exames complementares (Gasimetria, ECG, ECO, USG e 2o. Via de TC).

10. Evolução Laboratorial ou Fluxograma. 11. Exames de sangue, fazes e urina. 12. Prescrição Médica em ordem crescente. 13. Evolução de Enfermagem em ordem crescente.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Importantes Siglas para o Faturamento SUS AIH – Autorização de Internamento Hospitalar APAC – Autorização de Procedimento de Alta Complexidade ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária BPA – Boletim de Produção Ambulatorial CBO – Classificação Brasileira de Ocupação CNS – Conselho Nacional de Saúde CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde SIA – Sistema de Informação Ambulatorial SIH – Sistema de Informação Hospitalar SIGTAP – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimento SUS – Sistema Único de Saúde


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Instrumentos para Faturamento SUS 1.

Convênios / Contratos

2.

Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES

3.

Classificação Brasileira de Operações – CBO

4.

Cronograma

5.

Sistemas/Programas

1. Convênios / Contratos Convênios: São acordos firmados entre órgãos públicos e privados para realização de atividades de interesse comum dos participantes. Convênio é acordo, mas não é contrato. No contrato, as partes têm interesses diversos e opostos; no convênio, os partícipes têm interesses comuns e coincidentes. No SUS existe apenas um convênio, que é o convênio SUS. Contratos: É um vínculo jurídico entre dois ou mais sujeitos de direito correspondido pela vontade, da responsabilidade do ato firmado, resguardado pela segurança jurídica em seu equilíbrio social, ou seja, é um negócio jurídico bilateral ou plurilateral. É o acordo de vontades, capaz de criar, modificar ou extinguir direitos. No SUS existem três tipos de contrato Municipal, Estadual e Federal.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde CNES: O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES é base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde, sendo estes imprescindíveis a um gerenciamento eficaz e eficiente. Propicia ao gestor o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em saúde, em todos os níveis de governo, bem como dar maior visibilidade ao controle social a ser exercido pela população. O CNES visa disponibilizar informações das atuais condições de infra-estrutura de funcionamento dos Estabelecimentos de Saúde em todas as esferas, ou seja, - Federal, Estadual e Municipal, com as seguintes informações: •Identificação •Capacidade: Leitos Profissionais Serviços

CBO - Cadastro Brasileiro de Ocupações

CBO: Instituída por portaria ministerial nº. 397, de 9 de outubro de 2002, tem por finalidade a identificação das ocupações no mercado de trabalho, para fins classificatórios junto aos registros administrativos e domiciliares. Os efeitos de uniformização pretendida pela Classificação Brasileira de Ocupações são de ordem administrativa e não se estendem as relações de trabalho. Já a regulamentação da profissão, diferentemente da CBO é realizada por meio de lei, cuja apreciação é feita pelo Congresso Nacional, por meio de seus Deputados e Senadores, e levada à sanção do Presidente da República. No caso do SUS usamos o CBO para pesquisar o código dos profissionais da área de saúde. Site para pesquisa: http://www.mtecbo.gov.br/cbosite/pages/home.jsf



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Cronograma Cronograma: É um instrumento de planejamento e controle semelhante à um diagrama, onde são definidas e detalhadas minuciosamente as atividades a serem executadas durante um período estimado de tempo, ou seja, prazo de envio dos bancos de dados ao DATASUS. No caso do SUS o cronograma tem três esferas: Gestão Municipal, Gestão Estadual e Gestão Federal

Sistemas / Programas

Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimento – SIGTAP Boletim de Produção Ambulatorial (BPA Magnética) - Atualizações Mensais do Banco de Dados e versão (BDSIA) Autorização de Procedimento de Alto Custo (APAC Magnética) BPA/APAC: Digitação, Consistência (aponta erros) Gera prévia financeira, Gera os bancos de dados para envio ao Gestor Federal, Estadual ou Municipal. Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS) Sistema de Informação Hospitalar (SIH/SUS) – Atualização Mensal da versão. Sistemas: SISAIH01 SISAIH01: Digitação, Consistência (aponta erros) Gera prévia financeira, Gera os bancos de dados para envio ao Gestor Estadual ou Municipal.

A tabela Unificada de Procedimentos, Medicamentos, Órteses e Próteses e Matérias Especiais do SUS, entrou em vigor em Janeiro de 2008, definida pela Portaria SAS nº 3848/07, nova versão do Manual do SIH é imprescindível para facilitar o processo de estabilização da Tabela e do seu Sistema de Gerenciamento/SIGTAP em todo território nacional. Com o objetivo de qualificar e melhorar a informação em saúde a partir do registro dos atendimentos aos usuários internados nos estabelecimentos de saúde do SUS.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Sistema de Informação Ambulatorial Com a evolução do Sistema Único de Saúde (SUS) para uma gestão cada vez mais descentralizada, o Ministério da Saúde, necessitou de dispor de um sistema de Informação, paro o registro dos atendimentos ambulatoriais, padronizado em nível nacional, que possibilitasse a geração de informações facilitando o processo de planejamento, controle e avaliação. O SIA foi implantado pelo Ministério da Saúde em todo o País no final de 1993. À época, por ser sistema padronizado em âmbito nacional, constituiu-se em instrumento fundamental às gestões federal, estadual e municipal do SUS, desde sua implantação. Seu processamento ocorre de forma descentralizada, ou seja, cada estado e cada município pode cadastrar programar, processar a produção e efetuar o pagamento aos prestadores do SUS, tomando por base os valores aprovados em cada competência, de acordo com o contrato/convênio efetuado com os estabelecimentos de saúde sob sua gestão. A partir de seu desenvolvimento e implantação, o Sistema de Informações Ambulatoriais vem sendo aprimorado em função das deliberações dos órgãos gestores e, especificamente, em atendimento às Normas Operacionais do SUS. Neste processo podemos destacar a evolução da tabela de procedimentos ambulatoriais e a implantação da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo – APACSIA/SUS conforme veremos a seguir. As estruturas das Tabelas de Procedimentos do Sistema de Informação Ambulatorial e Hospitalar passaram por uma revisão completa no período de 2003 a 2007. Sua estrutura de codificação passou de 08 (oito) dígitos para 10 (dez) dígitos e os procedimentos dessas tabelas foram unificados, transformando-as em uma Única Tabela de Procedimentos do SUS, denominada de “Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS”2, conforme Portarias: PT GM/MS Nº 321 de 08 de fevereiro de 2007, PT. GM/MS Nº 1.541 de 27 de junho de 2007 e Portaria GM/MS nº. 2.848 de 06 de novembro de 2007 Portanto, a partir de janeiro de 2008, os Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar do SUS – SIA e SIH/SUS deixam de ter tabela de procedimentos específica e passam a utilizar uma única tabela de procedimentos.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Sistema de Informação Ambulatorial A tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, têm como objetivo principal proporcionar ao gestor uma tabela que seja primordialmente para informação em saúde, subsidiando no processo de planejamento, programação, regulação, avaliação e controle do SUS, bem como integrar as bases de dados dos sistemas SIA e SIH/SUS. Com a implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, além da APAC magnética, o BPA magnético passa também a ter registro de informações de forma individualizada, considerando que esse aplicativo permitirá 02(duas) formas de entrada de dados, consolidada e individualizada. O aplicativo de APAC-SIA foi implantado em 1996, inicialmente para o registro dos atendimentos e procedimentos de Terapia Renal Substitutiva – TRS; posteriormente, para o registro dos atendimentos de Oncologia (quimioterapia e radioterapia) e registro de fornecimento de medicamentos. A Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade / Custo, genericamente conhecido como aplicativo APAC-SIA, integra o SIA e é de caráter relevante na operacionalização dos procedimentos ambulatoriais que necessitam de autorização. Possibilita o registro individualizado dos atendimentos e procedimentos considerados pelo Ministério da Saúde de alta complexidade/custo, tendo alguns procedimentos de média complexidade, considerados como estratégicos, portanto, necessários serem individualizados. Com a instituição da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, somente serão registrados em APAC os procedimentos de atenção especializada com tratamento contínuo e que tenham associação de procedimentos principal e secundário, definido na referida tabela. Os procedimentos que não são de tratamento contínuo e não há associação do procedimento principal com secundários, como por exemplo, exames de tomografia, ressonância magnética, etc., porém, há necessidade do registro individualizado, pois qualifica a informação, serão individualizados no aplicativo BPA Magnético, na tela do BPA –I (Boletim de Produção Ambulatorial Individualizada). O APAC-SIA é um aplicativo que dispõe do banco de dados do tipo relacional, composto por um conjunto de tabelas que viabilizam o controle administrativo da produção ambulatorial. Esse banco armazena dados sobre produção e cadastro de pacientes e de estabelecimentos de saúde autorizados a realizar procedimentos de média e de alta complexidade que prescinde de autorização.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Sistema de Informação Ambulatorial O Sistema de Informação Ambulatorial é operacionalizado a partir das seguintes entradas: Dados Cadastrais: conjunto de dados provenientes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde - SCNES, através da Ficha de Cadastro Estabelecimento de Saúde – FCES. Esses dados identificam e caracterizam os estabelecimentos de saúde. 1.

Dados da Programação Física Orçamentária: conjunto de dados que permite registrar a programação física orçamentária de cada estabelecimento de saúde a qual deve estar coerente com a Programação Pactuada Integrada PPI.

2.

Dados da Produção Ambulatorial: conjunto de dados, de cada estabelecimento de saúde, representando as quantidades de atendimentos ambulatoriais efetuados.

3.

Dados de Procedimentos e Valores: conjunto de dados que permite a criação e a manutenção dos procedimentos constante na Tabela de Procedimentos do SUS, considerando seus valores, atributos e elementos de consistência no momento de serem aplicados na produção ambulatorial.

4.

Relatórios da Produção: conjunto de informações que apontam os lançamentos da produção ambulatorial aprovada ou rejeitada e por qualquer tipo de inconsistência apontada pelo sistema.

5.

Relatórios para Pagamento: conjunto de informações que apontam os valores brutos referente à produção ambulatorial realizada e aprovada para cada estabelecimento de saúde.

6.

Fluxo do Sistema de Informação Ambulatorial : Numa tentativa de síntese, pode-se dizer que o SIA insere-se no esforço de atuar em três áreas distintas da atenção à saúde no âmbito ambulatorial:

a) Estabelecimento de Saúde (Prestador SUS): Local onde estão instalados os aplicativos de captação do atendimento que têm como funcionalidades: (a) permitir registrar os atendimentos realizados em regime ambulatorial; (b) compatibilizar as informações digitadas com algumas regras expressas na tabela de procedimentos. Esses aplicativos compreendem o BPA/Magnético e o APAC/Magnético, que são constantemente atualizados, segundo normas editadas pelo Ministério da Saúde. Os prestadores também podem utilizar outros aplicativos de captação do atendimento, conforme demonstrado na figura 1, desde que as informações de saída desses aplicativos sejam no formato que possam ser importadas pelo SIA.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Sistema de Informação Ambulatorial b) Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde: Local onde estão instalados os seguintes sistemas: - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES: possibilita efetuar o cadastramento de todos os estabelecimentos de saúde e de profissionais prestadores de serviço ao SUS, ou não. - Sistema de Informação Ambulatorial - SIA: é o sistema operacionalizado pelo gestor local que tem como principais funcionalidades: c) Ministério da Saúde (Gestor Federal): Local onde está instalado o Banco de Dados Nacional do Sistema de Informações Ambulatoriais que possibilita a disseminação das informações por meio dos aplicativos: TABWIN, TABNET, VALSIA, VALAIH.

Aplicativos de Capacitação do Atendimento Ambulatorial No SIA existem dois aplicativos desenvolvidos pelo DATASUS para a captação do atendimento realizado no âmbito ambulatorial, um denominado BPA/Magnético e outro APAC/Magnético. 1.

BPA/Magnético: destina-se ao registro dos procedimentos realizados pelos estabelecimentos de saúde deforma Consolidada e/ou Individualizada. Esse instrumento é composto por seis módulos: BPA, Relatório, Exportação, Importação, Operação e Consultas.

O sistema do BPA dispõe de duas telas a primeira permite o registro das informações ambulatoriais de forma Consolidada e a segunda de forma Individualizada. A primeira tela tanto de Produção Ambulatorial Consolidada quanto Individualizada, demonstra a relação de todos os boletins existentes no movimento: BPA - Boletins Existentes no Movimento (consolidado) e BPA-I - Boletins Existentes no Movimento (individualizado), assim como as opções para inclusão, alteração ou exclusão de produção dos estabelecimentos de saúde.


EXEMPLOS DE ALGUNS PROCEDIMENTOS FEITOS EM BPA CONSOLIDADO


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações BPA Consolidado É o instrumento que permite o registro do procedimento de forma condensada. A tela Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado possui campos para o registro do código do CNES do estabelecimento de saúde, competência do atendimento (mês/ano) e o número seqüencial da folha. Possui ainda campos para registrar o código do procedimento executado e seu quantitativo total, assim como alguns atributos do procedimento: o CBO do profissional de saúde que o realizou, e a idade dos usuários. Com essa configuração, possibilita aos estabelecimentos de saúde públicos e privados, contratados/conveniados pelo SUS, fornecer de modo agregado, o volume de serviços realizados nesses estabelecimentos, por mês de competência. Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PROCED. 020401008-0 020401011-0 020401012-8 020401014-4 020401006-3 020402004-2 020402006-9 020404009-4 020502016-0 020502005-4 020502018-6 020502004-6 020502003-8 020502011-9 021106001-1 021106012-7 020502015-1 020502012-7 021102003-6 021102006-0 021105005-9 020903001-1 021104004-5 030101006-1 030101006-1 030101006-1 030101006-1 030101006-1 030101006-1 030101007-2 020202038-0 020201021-0 020201027-9 020201029-5

EXAME RX Crânio RX Maxilar RX Ossos Face RX Seios Face RX Cavum RX Coluna Cervical RX Coluna Lombo Sacra RX Mão USG Pélvica USG Aparelho Urinário USG Transvaginal USG Abdômen Total USG Abdômen Superior USG Próstata (Transretal) Biometria Ultrassonica Mapeamento de Retina USG Obstetrícia c/Dopler USG Tireoide Eletrocardiograma Teste Ergométrico Eletroencefalograma Histeroscopia Histeroscopia Diagnóstica Consulta Médica Consulta Médica Consulta Médica Consulta Médica Consulta Médica Consulta Médica Consulta Médica em Atenção Especializada Hemograma Completo Dosagem de Cálcio Dosagem de Colesterol HDL Dosagem de Colesterol Total

PROFISSIONAL Médico Radiologista/ortop/cir. Dent. Médico Radiologista/ortop/cir. Dent. Médico Radiologista/ortop/cir. Dent Médico Radiologista/ortop/cir. Dent Médico Radiologista/ortopedista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista /Ortopedista Médico Radiologista/Ginecologista Médico Radiologista/Urologista Médico Radiologista/Ginecologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Oftalmologista Médico Oftalmologista Médico Radiologista/Ginecologista Médico Radiologista Médico Cardio/clínico/pediatra Médico Cardiologista Médico Neurologista Médico Ginecologista Médico Ginecologista Médico Clínico Geral Médica Saúde da Família Médico Generalista Médico Ginecologista Médico Pediatra Médico Sanitarista Biomédico, Biólogo, hematologista Biomédico, Biólogo, hematologista Biomédico, Biólogo, hematologista Biomédico, Biólogo, hematologista



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações BPA Individualizado É o instrumento que permite o registro do procedimento de forma individual,com identificação do usuário, CID, procedência, etc. A exigência de autorização dos procedimentos que integram este instrumento de registro, fica a critério do gestor. A tela Boletim de Produção ambulatorial individualizada possui campos para o registro do código do CNES, número do CNS do profissional, código da CBO do profissional que realizou o atendimento, competência do atendimento (mês/ano) e o número da folha. Possui uma tela que permite cadastrar a produção individualizada, com campos para o registro de informações referentes ao Usuário e ao Procedimento Em relação ao usuário: contém campos para o registro das seguintes informações: número do Cartão Nacional de Saúde, seu nome, data de nascimento, sexo e município de Residência.

Em relação ao procedimento: contém campos para o registro das seguintes informações: data de atendimento, código do procedimento, quantidade, código da CID, código do caráter de atendimento (conforme Portaria SAS/MS nº 719 de 28 de dezembro de 2007) e o número da autorização. Esse campo é facultativo, ficando a critério do gestor local a definição de quais procedimentos terão exigência de autorização.

- O módulo Relatório possibilita a emissão de relatórios da produção ambulatorial de forma consolidada e individualizada. Esse módulo permite a emissão de todas as produções registradas pelo estabelecimento de saúde ou apenas às produções dos procedimentos com erro (figura 8, 9 e 10, respectivamente). O Módulo Exportação permite exportar a produção ambulatorial gerada em meio magnético para ser utilizada pelo SIASUS, conforme demonstram as figuras 11 e 12. O Módulo Importação permite importar o Banco de Dados do SIA, na opção importação de remessa TXT, conforme demonstram as figuras 13 e 14. O Módulo Operação compreende as atividades relacionadas às rotinas de segurança e de restauração de arquivos do sistema que estão direcionadas aos usuários que operam o SIA.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações EXEMPLOS DE ALGUNS PROCEDIMENTOS FEITOS EM BPA INDIVIDUALIZADO Nº 01 02 03 04 05 06 07

PROCED. 020804005-6 020805003-5 020809003-7 021001014-2 021001018-5 020601003-6 020601002-8

EXAME Cintilografia Renal Cintilografia Ossos Cintilografia Mama Arteriografia Seletiva Flebografia p/Cateterismo Tomografia Completa Col. Tor. Tomografia Completa Col. Sacra

PROFISSIONAL Médico em Medicina Nuclear Médico em Medicina Nuclear Médico em Medicina Nuclear Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista

08

020601007-9

Tomografia Completa Crânio

Médico Radiologista/Cir. Dentista

09 10 11 12 13 14

020602003-1 020101054-2 020701006-4 020702003-5 020403003-0 020501002-4

Tomografia Completa Tóórax Biópsia Percutânea p/Tomografia Ressonância Magnética Crânio Ressonância Magnética Tórax Mamografia Bilateral Ecocardiograma Transesofágico

15

020301004-3

Exame Citopatológico Mama

Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Radiologista Médico Cardiologista Médico Anatomopatológico/Citopat.

16

020302007-3

Exame Anatomopatológico da Mama (Peça Cirúrgica)

Médico Anatomopatológico

17

020302002-2

Exame Anatomopatológico do Colo Uterino (Peça Cirúrgica)

Médico Anatomopatológico/ Patologista clínico

18

020302004-9

Imunohistoquímica de Neoplasias Malignas por marcador

Médico Anatomopatológico /Patologista clínico



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações EXEMPLOS DE ALGUNS CBO´s (Código Brasileiro de Ocupação) ar 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ESPECIALIDADE DO PROFISSIONAL Médico Clínico Médico Saúde Família Médico Ginecologista/Obstetra Médico Pediatra Médico Sanitarista Médico Oftalmologista Médico Neurologista Médico Ortopedista/Traumato Médico Oncologista Médico Hematologista Médico Radiologista Médico Cirurgião Geral Médico Otorrino Médico Medicina Nuclear Médico Nefrologista Médico Patologista Clínico Médico Anatomatopatologista Médico Cardiologista Médico Angiologista Médico Cirurgião Cardiovascular Médico Cirurgião Torácico Médico Dermatologista Médico Intensivista Médico Gastroetenrologista Médico Endocrinologista Cirurgião Dentista Fisioterapeuta Médico Mastologista


CBO 223115 223116 223132 223149 223156 223144 223142 223146 223145 223133 223124 223110 223147 223123 223139 223148 223103 223106 223105 223107 223113 223122 223122 223128 223125 223260 223605 223138


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações APAC Magnético Destina-se ao registro dos procedimentos realizados pelos estabelecimentos de saúde deforma individualizada. Esse instrumento é composto por quatro módulos’: APAC, Relatório, Exportação e Operador, O Aplicativo APAC Magnético integra o Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde e é de caráter relevante na operacionalização dos procedimentos ambulatoriais que prescinde de autorização. Com a implantação da tabela de procedimentos do SUS, o documento APAC passa a ser denominado de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais e permanece com a validade de 01 (uma) ou até três (três) competências. Seus principais tipos são: APAC Inicial/Continuidade e APAC Única. a) APAC Inicial/Continuidade: significa que o período de validade da APAC será de três competências, a partir da data de autorização, sendo apresentada conforme descrição abaixo: APAC Inicial: apresentada na 1ª Competência; APAC 1ª Continuidade: apresentada na 2ª Competência APAC 2ª Continuidade: apresentada na 3ª Competência

b) APAC Única: significa que o período de validade da APAC será de 01 (uma) ou de até 03 (três) competências, a partir da data de autorização, entretanto, somente poderá ser apresentada uma única. Os tipos de APAC são identificados no aplicativo APAC/Magnético, por meio dos códigos: 1. 2. 3.

Inicial; Continuidade; e Única.

Neste programa podemos digitar os seguintes procedimentos: Hemodiálise, Radioterapia e Quimioterapia.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Faturamento do SUS de Radioterapia (RT) A radioterapia é o método de tratamento local ou loco-regional, do câncer, que utiliza equipamentos e técnicas variadas para irradiar áreas do organismo humano, prévia e cuidadosamente demarcadas. A radioterapia externa (cuja fonte de irradiação está localizada longe do organismo – contato terapia, roentgenterapia superficial, roentgenterapia profunda, cobalto terapia e radioterapia por acelerador linear) consiste na aplicação diária de uma dose de radiação, expressa em centigray (cGy) ou em gray (Gy), durante um intervalo de tempo prédeterminado. Esta dose varia de 180 a 200 cGy/dia e o tempo médio de tratamento é de 4 a 5 semanas, o que perfaz uma dose total de 4.500 a 5.000 cGy, ou 45 a 50 Gy. É possível utilizar-se tanto intervalos de tempo como doses menores (700 a 2.000 cGy) ou maiores (7.000 a 8.000 cGy). A variação da dosagem está relacionada com a finalidade do tratamento, com a localização e o tipo histológico do tumor. Os números máximos de campos correspondentes às descrições de Localização primária/Tumor do Anexo II deste manual (que corresponde ao Anexo VIII da Portaria SAS 296/99) já incluem a irradiação das respectivas cadeias de drenagem linfática do órgão de localização do tumor primário, exceto quando especificamente ressaltado na própria descrição ou, por não condizer com a radioterapia dessas cadeias, se trate de descrição do tipo "por localização anatômica" e "metástase". Para efeito de autorização, a radioterapia de uma área já irradiada não poderá mais ser autorizada, exceto naqueles casos em que a dose máxima permitida não tenha sido integralmente administrada. Uma vez administrada a dose total para uma determinada região do organismo, esta não poderá ser ultrapassada. Porém, uma dose maior do que a dose máxima permitida (expressa para o autorizador como número máximo de campos previstos para a irradiação com finalidade curativa, exclusiva, de uma determinada área ou neoplasia) pode ser aplicada com finalidade anti-hemorrágica, ou anti-álgica, em pacientes incuráveis ou terminais. Somente em casos especiais (irradiação de meio corpo, irradiação de corpo inteiro pré-transplante de medula óssea e irradiação de pele total) irradia-se uma grande área corporal. Quando a fonte de radiação for colocada em contato com o corpo por um período prédeterminado de tempo, denomina-se irradiação interna ou braquiterapia (betaterapia, radiomoldagem, braquiterapia com fios de irídio, iodoterapia e braquiterapia de baixa ou de alta taxa de dose).



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Faturamento do SUS de Radioterapia (RT)

Ambos os procedimentos são, em sua maioria, ambulatoriais e "contados" de formas diferentes: a radioterapia externa, por campos; e a braquiterapia, por inserção (braquiterapia de alta taxa de dose). Por vezes, a radioterapia requer técnicas também especiais de delimitação de área para a sua aplicação, como é o caso da radioterapia estereotáxica. A radioterapia aqui considerada deve corresponder a esquemas e técnicas terapêuticas preconizadas e reconhecidamente eficazes. A autorização para fins de pesquisa com procedimentos inclusos, ou não, na Tabela de Procedimentos compete à Secretaria de Saúde que administra localmente o SUS, mesmo que o projeto tenha sido devidamente avaliado e aprovado pelo Instituto Nacional de Câncer, o Colégio Brasileiro de Radiologia (Setor de Radioterapia), a Sociedade Brasileira de Radioterapia e a Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Finalidade da Radioterapia Tendo-se em vista o aspecto multidisciplinar e multiprofissional do tratamento do câncer, a autorização da radioterapia também deverá estar sempre dentro de um planejamento terapêutico global, com início e fim previstos. As finalidades da radioterapia estão relacionadas abaixo e se referem a pacientes adultos, já que, em crianças e adolescentes, cada vez mais se vem dispensando a radioterapia, pelos efeitos colaterais tardios que ela acarreta ao desenvolvimento orgânico.

Radioterapia Paliativa Objetiva o controle local do tumor primário ou de metástase(s), sem influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. Geralmente, a dose aplicada é menor do que a dose máxima permitida para a área.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Radioterapia Pré-Operatória É a radioterapia que antecede a principal modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatório. A dose total aplicada é menor do que a dose máxima permitida para a área.

Radioterapia Pós-Operatória Segue-se à principal modalidade de tratamento do paciente, com a finalidade de esterilizar possíveis focos microscópicos do tumor. Como as anteriores, a dose total não alcança a dose máxima permitida para a área.

Um Procedimento Radioterápico Principal 03.04.01.007-3 Braquiterapia de alta taxa de dose 03.04.01.009-0 Cobaltoterapia 03.04.01.028-6 Radioterapia com acelerador linear só de fótons 03.04.01.029-4 Radioterapia com acelerador linear de fótons e elétrons

Um Outro Procedimento Radioterápico Principal 03.04.01.009-0 Cobaltoterapia 03.04.01.026-0 Roentgenterapia 03.04.01.009-0 Cobaltoterapia 03.04.01.009-0 Cobaltoterapia



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Faturamento de APAC Quimioterápico 1.

Autorização e Ressarcimento pelo SUS

Na quimioterapia, apesar de o tratamento ser feito de forma contínua ou por ciclos, a tabela de procedimentos do SUS refere-se a um valor médio mensal de um esquema terapêutico, e não ao valor diário ou de um ciclo, seja ele aplicado em que intervalo for. Isto significa que o valor total do tratamento é dividido pelo número de meses em que ele é feito e o resultado desta divisão é a quantia a ser ressarcida a cada mês independentemente de quantos ciclos sejam feitos no mês. Assim, é preciso atentar-se para que não se continue ressarcindo por meses de quimioterapia de ciclos que já se completaram (por exemplo, 09 ciclos de 3/3 semanas cumprem-se em 06 meses e não podem ser ressarcidos como 09 meses). O SUS ressarce por competências e não por ciclos; assim, o valor de cada procedimento quimioterápico só pode ser autorizado, e ressarcido, uma única vez por mês. Os procedimentos quimioterápicos descritos como exclusivos e únicos muito raramente podem repetir-se; e a mudança de esquema terapêutico significa mudança de linha ou de finalidade, conseqüentemente, um novo planejamento terapêutico global.

2.

Análise do Laudo Médico para Emissão do APAC / Quimioterapia

Verificar se o procedimento autorizado é compatível com: Data do Nascimento: tabela de procedimentos (adulto ou criança e adolescente - até 18 anos de idade). Sexo; Compatibilidade dos códigos principais e secundários; Localização do Tumor e CID–10. Linfonodos Regionais Acometidos:se eles estão, ou não, acometidos pelo tumor ou se esta avaliação não pôde ser feita. Apesar de o tratamento ser feito por ciclos, a tabela de procedimentos do SUS refere-se ao custo médio mensal de um esquema terapêutico, e não ao custo de um ciclo, seja ele aplicado em que intervalo for. A tabela de procedimentos de quimioterapia do SIA/SUS é baseada em indicações terapêuticas e não em medicamentos quimioterápicos, bioterápicos ou hormonio terápicos prescritos. Assim, é exclusiva prerrogativa e responsabilidade do médico assistente prescrever conforme as condutas adotadas no serviço em que atende



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Faturamento de APAC Quimioterápico A quimioterapia ou hormônioterapia deve seguir obrigatoriamente as seqüências de linha 1ª, 2ª e 3ª, exemplificando melhor, não se poderá autorizar quimioterapia de 1ª linha para paciente já tratado com quimioterapia de 2ª ou de 3ª linha. De um modo geral, um prestador poderá iniciar a cobrança de quimioterapia pelo procedimento de segunda linha ou terceira linha quando esta estiver presente na Tabela do SIA/SUS, mas com isso ficará impossibilitado de cobrar outra(s) linha terapêutica que se faça(m) necessária para o tratamento.

Hormonioterapia Quimioterapia que consiste do uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios, para tratar as neoplasias que são dependentes destes e se caracteriza por ser de longa duração Dentre os tumores malignos sensíveis ao tratamento hormonal destacam-se: os carcinomas de mama, o adenocarcinoma de próstata e o adenocarcinoma de endométrio. Os procedimentos hormonioterápicos medicamentosos são os que se incluem na tabela de procedimentos quimioterápicos do SUS É necessária a comprovação da sensibilidade ao medicamento, por meio da determinação de receptor hormonal estrogênico, no caso da hormonioterapia de mulheres e homens com câncer de mama. No caso de tumores múltiplos, poderão ser autorizadas APAC-I/Formulário distintas para cada tratamento, na mesma competência, independentemente da finalidade do tratamento. Desde que um dos tumores seja: câncer de pele (radioterapia); câncer de mama, próstata ou endométrio (hormonioterapia); leucemia crônica; doença linfoproliferativa rara ou mieloproliferativa rara; linfoma não Hodgkin de baixo grau; neoplasia de células plasmáticas. Os medicamentos antineoplásicos e hormonioterápicos, quando fornecidos a pacientes portadores de neoplasias malignas, não podem ser cobrados por meio da APAC de Medicamentos excepcionais.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia 1.

Finalidades da Quimioterapia

O uso da quimioterapia deverá estar sempre dentro de um programa terapêutico global e tem as finalidades abaixo relacionadas, que também classificam os grupos de quimioterapia de doentes adultos, na tabela de procedimentos do SUS: 1.1. Quimioterapia Paliativa Tem como finalidade a paliação de sinais e sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida. Indicações: pacientes com capacidade funcional suficiente (Zubrod: 0, 1 ou 2); pacientes com expectativa de vida maior que 6 meses; pacientes com neoplasias sensíveis à QT; pacientes com lesões tumorais não irradiadas (exceto metástases ósseas). De uma maneira geral, a sua duração varia de 03 a 12 meses (dependendo do tipo tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico – por exemplo, o câncer de pulmão, de 4 a 6 meses; o câncer de ovário, de 6 a 8 meses; o câncer de esôfago e do colo uterino, 6 meses), que pode se cumprir, ou não. Em não se cumprindo a duração planejada, seja por toxicidade inaceitável, seja por progressão tumoral na vigência da quimioterapia, pode-se autorizar-se novo procedimento, nos casos previstos de segunda ou terceira linhas. A duração da autorização pode exceder o total de doze meses de competência, nos casos de hormonioterapia de cânceres metastáticos de mama, endométrio e próstata, cuja duração de quimioterapia poderá chegar a 60 ou mais meses. Como já dito, a quimioterapia paliativa, quando não há limite de número de ciclos tecnicamente definidos, tem mudança de linha, ou é suspensa, na existência de progressão tumoral. Na quimioterapia paliativa, é importante avaliar o grau de resposta à quimioterapia; determinar a sobrevida global do doente; detectar a progressão da doença e prevenir e tratar as complicações possíveis de ocorrer. Indicações:



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia doentes com capacidade funcional suficiente (Zubrod: 0, 1 ou 2); doentes com expectativa de vida maior que 6 meses; doentes com neoplasias sensíveis à QT; doentes com lesões tumorais não irradiadas (exceto metástases ósseas). 1.2. Quimioterapia para Controle Temporário de Doença Os procedimentos desta forma de organização de quimioterapia têm, a rigor, finalidade paliativa. O que diferencia essas duas formas de organização é que a autorização de um procedimento para quimioterapia de controle temporário, dado as características iológicas e terapêuticas das doenças correspondentes, pode ser repetida para mais de um planejamento terapêutico global de um mesmo, interessando o mesmo ou diferente esquema quimioterápico. A quimioterapia para controle temporário de doença está indicada para hemopatias malignas de evolução crônica, que permitem longa sobrevida (meses ou anos), mas sem ossibilidade de cura, obtendo-se, ou não, o aumento da sobrevida global do doente. Geralmente é de administração mais oral do que injetável, pode ser cíclica ou contínua, tem duração média a longa, e um mesmo procedimento, observadas as suas respectivas descrições e atributos, pode ser autorizado mais de uma vez, em diferentes planejamentos terapêuticos globais de um mesmo doente, utilizando-se, ou não, o(s) mesmo(s) quimioterápico(s), e a entrada no sistema, pode dar-se por procedimento de 1ª linha ou por procedimento 2ª linha. A duração de quimioterapia para controle temporário de doença é bastante variável, dependendo do tipo tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico. O número máximo de meses (geralmente de 06 a 12 meses) será determinado pela resposta tumoral máxima, mesmo que transitória, quando, então passar-se-á ao controle do doente,até a próxima manifestação de sintoma ou recidiva tumoral, quando, novamente, se indica a quimioterapia, sob o mesmo código de procedimento, ou não. Nos casos de leucemia crônica e doenças hemoproliferativas, como a trombocitemia essencial e a policitemia vera, a quimioterapia pode durar mais do que 60 meses, podendo ser administrada de forma contínua ou descontínua. Quando cíclica, o número de ciclos tem limite estabelecido e a doença deve ser tratada, com o mesmo ou diferente esquema terapêutico global, sempre que se manifestarem sintomas ou sinais que comprometam a capacidade funcional ou função orgânica do doente.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia Quimioterapia que consiste do uso de substâncias semelhantes ou inibidoras de hormônios, para tratar as neoplasias que são dependentes destes e se caracteriza por ser de longa duração Dentre os tumores malignos sensíveis ao tratamento hormonal destacam-se: os carcinomas de mama, o adenocarcinoma de próstata e o adenocarcinoma de endométrio. Os procedimentos hormonioterápicos medicamentosos são os que se incluem na tabela de procedimentos quimioterápicos do SUS. É necessária a comprovação da sensibilidade ao medicamento, por meio da determinação de receptor hormonal estrogênico, no caso da hormonioerapia de mulheres e homens com câncer de mama. No caso de tumores múltiplos, poderão ser autorizadas APAC-I/Formulário distintas para cada tratamento, na mesma competência, independentemente da finalidade do tratamento. Desde que um dos tumores seja: câncer de pele (radioterapia); câncer de mama, próstata ou endométrio (hormonioterapia); leucemia crônica; doença linfoproliferativa rara ou mieloproliferativa rara; linfoma não Hodgkin de baixo grau; neoplasia de células plasmáticas. Os medicamentos anineoplásicos e hormonioterápicos, quando fornecidos a pacientes portadores de neoplasias malignas, não podem ser cobrados por meio da APAC de Medicamentos excepcionais. 1.

Finalidades da Quimioterapia

O uso da quimioterapia deverá estar sempre dentro de um programa terapêutico global e tem as finalidades abaixo relacionadas, que também classificam os grupos de quimioterapia de doentes adultos, na tabela de procedimentos do SUS:

1.1. Quimioterapia Paliativa Tem como finalidade a paliação de sinais e sintomas que comprometem a capacidade funcional do paciente, mas não repercutirá, obrigatoriamente, sobre a sua sobrevida. Indicações: •

Pacientes com capacidade funcional suficiente (Zubrod: 0, 1 ou 2);

•

Pacientes com expectativa de vida maior que 6 meses;

•

Pacientes com neoplasias sensíveis à QT.;

•

Pacientes com lesões tumorais não irradiadas (exceto metástases ósseas).



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia De uma maneira geral, a sua duração varia de 03 a 12 meses (dependendo do tipo tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico – por exemplo, o câncer de pulmão, de 4 a 6 meses; o câncer de ovário, de 6 a 8 meses; o câncer de esôfago e do colo uterino, 6 meses), que pode se cumprir, ou não. Em não se cumprindo a duração planejada, seja por toxicidade inaceitável, seja por progressão tumoral na vigência da quimioterapia, pode-se autorizar-se novo procedimento, nos casos previstos de segunda ou terceira linhas. A duração da autorização pode exceder o total de doze meses de competência, nos casos de hormonioterapia de cânceres metastáticos de mama, endométrio e próstata, cuja duração de quimioterapia poderá chegar a 60 ou mais meses. Como já dito, a quimioterapia paliativa, quando não há limite de número de ciclos tecnicamente definidos, tem mudança de linha, ou é suspensa, na existência de progressão tumoral. Na quimioterapia paliativa, é importante avaliar o grau de resposta à quimioterapia; determinar a sobrevida global do doente; detectar a progressão da doença e prevenir e tratar as complicações possíveis de ocorrer. Indicações: •Doentes com capacidade funcional suficiente (Zubrod: 0, 1 ou 2); •Doentes com expectativa de vida maior que 6 meses; •Doentes com neoplasias sensíveis à QT.; Doentes com lesões tumorais não irradiadas (exceto metástases ósseas). 1.2.

Quimioterapia para Controle Temporário de Doença

Os procedimentos desta forma de organização de quimioterapia têm, a rigor, finalidade paliativa. O que diferencia essas duas formas de organização é que a autorização de um procedimento para quimioterapia de controle temporário, dado as características iológicas e terapêuticas das doenças correspondentes, pode ser repetida para mais de um planejamento terapêutico global de um mesmo, interessando o mesmo ou diferente esquema quimioterápico. A quimioterapia para controle temporário de doença está indicada para hemopatias malignas de evolução crônica, que permitem longa sobrevida (meses ou anos), mas sem ossibilidade de cura, obtendo-se, ou não, o aumento da sobrevida global do doente. Geralmente é de administração mais oral do que injetável, pode ser cíclica ou contínua, tem duração média a longa, e um mesmo procedimento, observadas as suas respectivas descrições e atributos, pode ser autorizado mais de uma vez, em diferentes planejamentos terapêuticos globais de um mesmo doente, utilizando-se, ou não, o(s) mesmo(s) quimioterápico(s), e a entrada no sistema, pode dar-se por procedimento de 1ª linha ou por procedimento 2ª linha.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia A duração de quimioterapia para controle temporário de doença é bastante variável, dependendo do tipo tumoral e independendo do tipo ou intervalo do esquema terapêutico. O número máximo de meses (geralmente de 06 a 12 meses) será determinado pela resposta tumoral máxima, mesmo que transitória, quando, então passar-se-á ao controle do doente, até a próxima manifestação de sintoma ou recidiva tumoral, quando, novamente, se indica a quimioterapia, sob o mesmo código de procedimento, ou não. Nos casos de leucemia crônica e doenças hemoproliferativas, como a trombocitemia essencial e a policitemia vera, a quimioterapia pode durar mais do que 60 meses, podendo ser administrada de forma contínua ou descontínua. Quando cíclica, o número de ciclos tem limite estabelecido e a doença deve ser tratada, com o mesmo ou diferente esquema terapêutico global, sempre que se manifestarem sintomas ou sinais que comprometam a capacidade funcional ou função orgânica do doente. Indicações: • Doentes com capacidade funcional suficiente (Zubrod: 0, 1 ou 2); • Doentes com uma expectativa de vida superior a 12 meses (contando-se com o efeito terapêutico); • Doentes com possibilidade de receber tratamento regular, bem como comparecer às consultas de seguimento para se detectar precocemente a recidiva ou progressão da doença. 1.3.

Quimioterapia Prévia, Neoadjuvante ou Citorredutora.

É a quimioterapia indicada para a redução de tumores loco-regionalmente avançados (geralmente estádios II ou III), que são, no momento, irressecáveis ou não. Tem a finalidade de tornar os tumores ressecáveis ou de melhorar o prognóstico do doente. Geralmente é de administração venosa (raramente oral ou arterial), tem duração limitada e é seguida por cirurgia ou radioterapia após curto intervalo (entre 15 a 30 dias). A duração do tratamento é de 03 a 06 meses, determinada pelo tipo ou localização tumoral, toxicidade, resposta objetiva à quimioterapia e pelo plano terapêutico proposto. Nota: Nos casos especificados na descrição dos procedimentos, pode ser autorizada como quimioterapia concomitante à radioterapia. Indicações: • Doentes com boa capacidade funcional (Zubrod = 0 ou 1); • Doentes com expectativa de vida superior a 12 meses; • Doentes com possibilidade de ser operado (caso indicado) no prazo máximo de 3 a 4 semanas depois do Copyright - 2011 – IEPD - Instituto Elevaris de Pesquisa e Desenvolvimento


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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia • Término da QT.; • Garantia da radioterapia (caso indicada) dentro de 3 a 4 semanas depois do término da QT.; • Garantia da QT adjuvante, se indicada (ver a seguir); • Garantia do acompanhamento regular, em longo prazo.

1.4.

Quimioterapia Curativa

Assim define-se a QT que representa a principal modalidade do tratamento que tem finalidade de curar definitivamente doentes com neoplasias malignas, podendo, ou não, estar associada à cirurgia e radioterapia. As neoplasias que se enquadram neste grupo são aquelas que, pelo conhecimento atual, são passíveis de cura definitiva. Este tipo de tratamento, geralmente de administração oral e venosa (em alguns casos também intratecal), é de duração média (03 a 08 meses) a longa, podendo chegar a cerca de 36 meses, em casos de criança com leucemia aguda ou linfoma linfoblástico, por exemplo. A duração da quimioterapia pode não ser cumprida, uma vez que se pode observar suspensão definitiva por falha do tratamento (o que obriga à mudança de linha terapêutica, se for o caso) ou suspensão temporária por complicação decorrente do mesmo (o que não altera o número de meses do planejamento terapêutico global, mas sim o intervalo de tempo em que eles se cumprirão). Indicações: • Doentes com boa capacidade funcional (Zubrod = 0, 1 ou 2); • Doentes com expectativa de vida superior a 36 meses; • Um planejamento terapêutico global; • Garantia do tratamento cirúrgico ou radioterápico se for o caso; • Garantia do acompanhamento regular, em longo prazo.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia 2.

Quimioterapia de Tumores de Crianças e Adolescentes - até 18 anos (19 anos incompletos)

A quimioterapia antineoplásica de crianças e adolescentes tem as mesmas finalidades que a de adultos, e, na tabela do SUS, corresponde a três tipos de procedimentos, assim definidos: doentes que se submetem à quimioterapia primária, inicial; doentes com doença recidivada, que se submetem à quimioterapia, cujos esquemas terapêuticos são diferentes dos da quimioterapia inicial; e doentes com osteossarcoma tratado com quimioterapia de alta dose. Nos procedimentos desta forma de organização, o limite máximo de idade para a entrada no sistema seja 18 anos, 11 meses e 29 dias, este limite diz respeito à idade inicial máxima prevista para uma autorização de um planejamento terapêutico global, que determinará a duração da quimioterapia. Como essa duração é máxima nos casos de leucemia linfóide aguda e linfoma linfoblástico, podendo chegar a 36 meses, a idade máxima nos procedimentos de quimioterapia de tumores de crianças e adolescentes é de 22 anos, que também garante uma margem de cobertura para o tempo em que o doente fique sem quimioterapia por conta de intercorências devidas a toxicidade. Assim, a idade máxima do procedimento pode estender-se até os 22 anos, quando a quimioterapia se inicie em doente prestes há completar 19 anos. Em caso de osteossarcoma, cuja quimioterapia é de muito menor duração, a idade máxima, também de 22 anos, se dá por conta do desenvolvimento ósseo que se prolonga até os 21 anos. O custo da quimioterapia intra-tecal, assim como o de antibacterianos e antifúngicos profiláticos, já foi incluído nos esquemas de tratamento de todos os tumores para os quais são obrigatórias estas condutas. Portanto, a quimioterapia intra-tecal (ver procedimentos especiais a seguir) não pode ser cobrada concomitantemente aos procedimentos oncológicos pediátricos, exceto se constituir em um procedimento terapêutico principal e isolado. A autorização e ressarcimento do procedimento 03.04.07.005-0 – Quimioterapia de Alta Dose de Osteossarcoma merece atenção especial, pois este procedimento é opcional e excludente com 03.04.07.001-7 – Quimioterapia de Câncer na infância e adolescência – 1ª linha, só pode ser utilizada em hospital bem equipado e exige o monitoramento da quimioterapia com a dosagem sérica do antiblástico. Como os grupamentos abaixo incluem diferentes tipos de tumores com prognósticos e custos próprios, vale atentar para a seleção de doentes ou de procedimentos que resultem mais lucrativos ou menos trabalhosos. A análise comparativa e periódica dos gastos médios entre profissionais e serviços assinala os possíveis desvios, devendo-se considerar, obviamente, os centros de referência para casos de neoplasias raras ou que requerem maior nível de especialização e tecnologia.



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia RADIOTERAPIA ANTI-ÁLGICA Radioterapia paliativa com esta finalidade específica. Tanto pode ser aplicada em dose única como pode ser aplicada diariamente ou, em dose diária maiores, semanalmente. Como é de finalidade paliativa, a dose total é menor do que a máxima permitida para a área, exceto nos casos especificados como metástases. RADIOTERAPIA ANTI-HEMORRÁGICA Radioterapia paliativa com esta finalidade específica. Como é de finalidade paliativa, a dose total é menor do que a máxima permitida para a área, podendo ser aplicada em dose única ou diária. AUTORIZAÇÃO E PAGAMENTO PELO SUS As formas de cobrança e pagamento dos procedimentos radioterápicos se fazem de acordo com as especificações feitas após a citação de cada item, no Grupo Radioterapia, da tabela de procedimentos do SUS. A codificação do procedimento radioterápico deve ser compatível tanto com a doença ou condição, o tipo de energia utilizado e os equipamentos de radioterapia cadastrados e disponíveis na unidade prestadora de serviços (UPS). Os seguintes conceitos são também essenciais para a autorização e acompanhamento da autorização de procedimentos radioterápicos: CAMPO Considere-se campo o número de incidência(s) diária(s) em que se aplica a radioterapia externa, superficial ou profunda, em uma área geométrica demarcada sobre a pele. Para efeito de autorização e pagamento, a unidade de cobrança e pagamento da radioterapia externa será sempre o campo. Quanto maior for o número diário de campos, para uma mesma dose, menor será o número de dias úteis de radioterapia para se aplicar essa mesma dose, ou seja, mais rapidamente se alcançará o número máximo de campos permitido para o respectivo tumor ou indicação. Exemplo: Dose diária: 200 cGy/dia Dose por 1 campo: 200 cGy Dose por 2 campos: 100 cGy Dose por 3 campos: 66 cGy Dose por 4 campos: 50 cGy



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia Normalmente, o número diário de campos varia de 01 a 06 (no geral, de 02 a 03) e a dose diária, como já foi dito, de 180 a 200 cGy/dia. Exemplo de um tratamento: Dose total = 5.000 cGy em 2 campos Dose por dia = 200 cGy Dose por campo = 100 cGy Número total de dias úteis = 5.000 dividido por 200 = 25 dias Número total de campos = 25 x 2 = 50 Logo, 50 é o número a ser multiplicado pelo valor correspondente aos respectivos códigos de acelerador linear de fótons, acelerador linear de fótons e elétrons e cobaltoterapia. INCIDÊNCIA Considere-se incidência a direção em que a radiação externa é aplicada sobre uma área demarcada, podendo ser anterior, posterior, lateral direita, lateral esquerda ou oblíqua. FRAÇÃO Considere-se fração o número de vezes em que a dose total de radioterapia é dividida em doses diárias. Por exemplo, a dose total de 5.000 cGy, quando dividida em doses diárias de 200 cGy, será aplicada em 25 frações. Vale ressaltar que o número de campos não guarda relação com o número de frações. SESSÃO Considere-se sessão o número de vezes em que a radioterapia é aplicada num dia. Pode-se, em caráter excepcional, aplicar a radioterapia, principalmente a externa, em mais de uma vez ao dia. Nestes casos, denomina-se Hiperfracionamento, o que significa que a radioterapia é aplicada pelo menos duas vezes ao dia, com intervalo de seis horas entre as aplicações. Isto está indicado em esquemas de condicionamento prévio ao transplante de medula óssea, radioterapia paliativa de tumores primários avançados ou para tratar pacientes previamente irradiados na mesma área. INSERÇÃO Considere-se inserção a colocação de dispositivos guia, dentro de cavidades ou órgãos, para introdução de fontes radioativas (braquiterapia ou radioterapia interna).



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Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia TEMPO DE TRATAMENTO O objetivo de se ter as datas previstas de início e término do tratamento, informadas no Laudo Médico para Emissão de APAC/RT, é que elas permitem verificar e acompanhar a cobrança do procedimento. Em geral, a radioterapia é aplicada durante 05 dias, fazendo pausa de 02 para recuperação dos tecidos normais. Na prática, o tratamento é feito nos dias úteis da semana e a suspensão do mesmo, por causa dos efeitos colaterais, constitui exceção e não a regra.

AUTORIZAÇÃO A autorização de radioterapia externa será feita sempre com base no planejamento terapêutico global e o pagamento se fará contando o número de campos feitos no mês e abatido do número total dado no planejamento global informado. O número de campos autorizados e pagos não pode ultrapassar o número máximo de campos de radioterapia de tumores malignos (incluindo o reforço ou "boost") que consta no Anexo II deste manual, que é o Anexo VIII da Portaria SAS 296/99. Somente a radioterapia de finalidade curativa e, mais raramente, a de finalidade paliativa, pode alcançar esses números máximos, exceto nos casos especificados como radioterapia de metástase. Para calcular o número máximo de campos planejado, multiplica-se o número de campos utilizados num dia de tratamento pelo número de dias em que o paciente se submeteu à radioterapia. Para calcular a dose total da radioterapia aplicada, multiplica-se a dose diária pelo número de dias de aplicação (este cálculo é dispensável para efeito de autorização e pagamento). Ressalta-se que a soma dos números de campos cobrados, em um ou mais meses de competência, não poderá ultrapassar nem o número total de campos planejado e muito menos o número máximo de campos do Anexo II, respectivamente para os tumores e indicações lá discriminados. No caso de duas ou três diferentes áreas de um mesmo paciente serem irradiadas simultaneamente, as informações e cálculos devem ser feitos também isoladamente, pois as doses, o número de campos e o número de dias não coincidirão. Dadas as informações em separado, por área, informa-se a soma dos campos em cada área como o número total de campos planejado para o tratamento solicitado.


Curso Faturamento de Contas Hospitalares Módulo VI Glosas: Aspectos, Processos e Ações Hormonioterapia


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ANOTAÇÔES


Apostila Do Curso de Faturamento Hospitalar

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