APARATOLOGÍA APARATOLOGÍA EN ORTOPEDIA FUNCIONAL FUNCIO NAL En contraste con los dispositivos activos, los aparatos pasivos aprovechan las fuerzas propias del cuerpo, generadas por la musculatura de la masticación las cuales se transfieren a los dispositivos. Aquí, el factor decisivo es la función. El fundamento para ello es el principio de adaptación funcional postulado por Roux sobre la relación existente entre función y forma, el cual explica como !as cargas funcionales modificadas provocan cambios en la arquitectura interna y en la forma externa del hueso.
Desarrollo Desarrollo histórico. A principi principios os del "iglo ##, Robin desarrol desarrolló ló su monob monobloq loque, ue, con el cual cual logró logró la reubicación hacia delante de la mandíbula. $%s tarde Andrcscn, sin tener conocimiento del monobloque, crea un dispositivo parecido bas%ndose en la posibilidad de influenciar funcio funcional nalmen mente te el tama&o tama&o,, forma forma y ubicaci ubicación ón de las estruct estructura urass óseas. óseas. Abrig Abrigaba aba la esperanza esperanza de poder poder así modificar las maloclu'sion maloclu'siones es sagitales (lase )) tipo * de Angle Angle mediante la modificación del modelo funcional del sistema estomatogn%tico durante el crecimiento. "ólo despu+s de perfeccionar m%s la teoría y la t+cnica de tratamiento en colaboración con %upl, surgió el concepto de la ortodoncia funcional. -asado en el principio de Andrcscn y %upl, la ortodoncia funcional se remonta al a&o */0 y con ello a la experiencia pr%ctica de Andresen y los conocimientos teóricos de %upl. 1esde 1esde entonc entonces es se han desarr desarroll ollado ado mucha muchass modifi modificaci cacione oness en los dispos dispositi itivos vos de ortopedia funcional. 2odas ellas se pueden clasificar en tres grupos fundamentales. El primer grupo lo constituyen los dispositivos bimaxilares. !a forma b%sica de estos dispositivos bimaxilares es el monobloque de Robin 3*405. El t+rmino monobloque surgió debido a que el maxilar superior y el maxilar inferior forman un doble bloque. En este grupo se encuentran6 El activador seg7n Andresen y %upl El -ionator seg7n -altors 38igs. 4.*9 '4.*05 modelado adorr de la oclusió oclusión n seg7n seg7n -imler -imler El activa activador dor el%stic el%stico'ab o'abiert ierto o de El model :lammt 38igs. 4./ ' 4.;5 El :inetor seg7n "toc
que se pretende fomentar el desarrollo de la base maxilar. El fundamento del m+todo radic radicaa en el conc concep epto to cien cientí tífi fico co de que que es posib posible le estim estimul ular ar el creci crecimi mient ento o óseo óseo mediante el efecto de tracción periosteal. En este grupo figuran b%sicamente6 lanchas del vestíbulo bucal rígidos y el%sticos Reguladores de función seg7n 8r%n
■ Construcción 1ispositivo b%sico activador 38igs. 4.* y 4.45. El dispositivo b%sico est% formado por una base de material acrílico para el %rea dental posterior y anterior tanto para los arcos dentales superior e inferior.
Inicaciones. El activ activad ador or se util utiliza iza en pacie pacient ntes es en crecim crecimie ient nto o que que pres presen enta tan n malo maloclu clusio sione ness esquele esqueletale taless de disgna disgnasia sia con retrogn retrognasia asia del maxilar maxilar inferio inferiorr debido debido al cambio cambio de mordida, oclusión distal con aumento de la sobremordida horizontal u overBet o para aumentar la mordida en aquellos casos de sobremordida vertical. Adem%s, se utiliza el activador cuando se presentan disfunciones de la musculatura facial tal como en el caso del h%bito de morderse los labios, de succión, de deglución atípica, etc. El activador corrige la mordida abierta y la profunda y tambi+n se emplea en el aBuste fino de la oclusión o como dispositivo de retención.
!enta"as . !as ventaBas de su aplicación consisten en la transmisión de fuerzas fisiológicas sobre el periodonto, las cuales act7an en forma intermitente debido a la duración de su uso. !a fuerza act7a solamente el tiempo que el dispositivo se encuentre en boca. Fo suelen presentarse da&os por sobrecarga en los dientes, como por eBemplo, reabsorciones radi radicu cula lare res, s, ya que que el paci pacien ente te por por la corr corres espo pond ndie ient ntee indi indica caci ción ón m+di m+dica ca o eventualmente por el dolor, puede sacarse el dispositivo de la boca. 2ampoco existe mayor mayor peligro peligro de caries, ya que tanto los dientes como el dispositivo dispositivo pueden pueden limpiarse perfectamente. Adem%s, constituyen ventaBas el buen control visual y el efecto de los dispositivo dispositivos. s. "e pueden utilizar durante toda la fase de la dentición dentición mixta. Adem%s, Adem%s, de requerirse, es posible llevar estos dispositivos durante todo el día. Adem%s de estas ventaBas, en el caso de los dispositivos de ortopedia ortodoncia func funcio iona nall exist existee la posib posibil ilid idad ad de infl influi uirr sobr sobree el maxi maxila larr infer inferio iorr dura durant ntee su crecimiento, con lo que se puede meBorar el perfil. El activador adem%s elimina factores musculares desventaBosos y puede contribuir a levantar la mordida.
Des#enta"as. (onstit (onstituy uyee desven desventaBa taBas, s, la depend dependenc encia ia entre entre el tratam tratamien iento to y la colabo colaboraci ración ón del paciente, el da&o que puede ocasionar a los dispositivos una manipulación inadecuada, la posibilidad de perder el aparato, la duración prolongada de los tratamientos así como un entorpecimiento del lenguaBe dado al volumen del aparato por tal motivo a veces este se lleva sólo de noche. (on el uso meramente nocturno, el efecto del activador se interrumpe demasiado. El dispositivo se percibe como un cuerpo extra&o, puede ocurrir
la expulsión del aparato, por lo que el activador se pierde de noche, si no se lleva las horas suficientes.
$oi%icaciones el acti#aor. 1ebido a su gran volumen y de la posible p+rdida que ello puede acarrear, se han buscado alternativas. "e trató de dise&ar una versión m%s liviana del bloque activador rígido y variar m%s el aBuste sagital de la mordida. !as modificaciones se pueden clasificar en6 1ispositivos bimaxilares rígidos con fiBación de la porción maxilar inferior a la superior, por eBemplo, activador seg7n err+n, arvold, >oodside 1ispositivos bimaxilares rígidos esqueletales, por eBemplo, -ionator, activador abierto de :lammt 1ispositivos bimaxilares el%sticos, que permiten el movimiento del maxilar inferior y que cuentan con elementos de conexión aBustables entre la porción maxilar superior e inferior, por eBemplo, :inetor seg7n "toc
ACTI!ADOR E&T'NDAR El dispositivo b%sico est% conformado por una base de material acrílico para el %rea de dientes posteriores y el %rea anterior con arco labial para los dientes maxilares superiores e inferiores.
$oi%icaciones e los acti#aores ■ Acti#aor a(ierto)r*+io o a(ierto) el,stico e -lat :lammt desarrolló su activador a raíz de la demanda general de un aparato que pudiera usarse bien durante el día y permitiera el habla con el dispositivo en boca. El reduBo el volumen del activador a los elementos funcionales importantes. (onstrucción. !a base de acrílico se limita al %rea de los dientes posteriores. Hn arco palatino 3resorte (offin5 reduce la base a7n m%s. Alternativamente, a la base del maxilar superior se le puede incorporar un tornillo. !os arcos labiales en el maxilar inferior y superior refrenan la presión labial. "i fuese necesario, se pueden colocar asas de protrusión para los dientes anteriores superiores e inferiores. )ndicación. El activador abierto'el%stico 3EIA en alem%n5 est% indicado para el tratamiento de todas las maloclusiones de Angle (lase )).
Elementos6 Arcos palatales *.4 mm duro'el%stico, arcos labiales 9. mm duro 8unción6 Alinear los incisivos 1escripción6 Activador abierto con amplio espacio para la lengua (onformación del activador abierto de :lammt. !os arcos labiales son paralelos y a nivel del primer molar se doblan en un ansa. 1esde ahí se llevan de regreso hasta mesial de los caninos para doblarlos hacia palatino o lingual hacia la retención. El arco palatino se asemeBa al resorte de (offin y conecta las partes acrílicas.
ara un acabado ergonómico y un ahorro de material, los modelos se preparan y bloquean con cera. or debaBo del arco palatino se coloca un espaciador de cera para asegurar la separación adecuada y el confort de los teBidos.
!as partes acrílicas se colocan en lingual desde los caninos hasta los 7ltimos molares formando una banda delgada que contacta dientes y encía. !as superficies oclusales no se cubren de acrílico, solamente en el %rea canina se deBa un apoyo oclusal o soporte vertical acrílico.
-inetor se+/n &toc0%isch El :inetor 3fue desarrollado en *=4 por "toc
meBillas alcance los dientes. Al mismo tiempo, entre las partes y las arcadas dentarias hay tubos pl%sticos que estimulan la mordida, con lo que se quiere inducir una transmisión del impulso a los dientes y el periodonto.
)ndicación. "toc
(onstrucción. "toc
1ionator se+/n 1alters En *=4, -alters desarrolló su -ionator, catalogado por +l mismo como un dispositivo de ortodoncia funcional integral. El denominó su aparato un despertador vital y propagó un punto de vista integral6 "ostenía que el mero uso del aparato no corregía la disgnatia, sino que se debía crear una nueva relación armoniosa entre el medio ambiente interno, externo y humano. Esto incluye eBercicios para meBorar la postura corporal, asegurar el cierre bucal eficiente, una apropiada posición lingual y una correcta respiración nasal.
El -ionator seg7n -alters tiene / variantes6 J Aparato b%sico J Aparato de protección J Aparato de reversión (onstrucción. !a base aerifica es m%s liviana que la del Activador y se limita al %rea de los dientes posteriores y de los dientes antero inferiores. El %rea dental superior queda libre. El -ionator est% constituido por un arco labial 3A!*5, un arco lingual 3A!45 y los lazos laterales para los -uccinadores 3!-5. !a normalización de la postura de la lengua se fomenta mediante el arco lingual 3A!45 y el espacio lingual se mantiene libre por la base liviana. (on el arco labial 3A!l5 se busca estimular el cierre de los labios y los lazos -uccinador 3!-5 sirven para separar las meBillas.
)ndicación. "eg7n -alters, el dispositivo b%sico est% indicado en la (lase )) tipo * y en los casos de constricción maxilar con mordida neutral. En cambio, el dispositivo de protección est% indicado en los casos de mordida abierta anterior. 1ebe contener la lengua, los labios y la meBilla del espacio interdental anterior abierto. El dispositivo de
reversión se usa en caso de maloclusiones (lase ))). "u tarea es lograr una reubicación de la lengua hacia arriba. Aquí, el arco lingual va en dirección dorsal.
El (ionator se+/n 1alters Elementos6 Ansa del buccinador 9. mm duro'el%stico, resorte de (offin *.4 mm duro' el%stico 8unción6 )nfluenciar la función de labios y lengua 1escripción6 Hn activador reducido con especial influencia en la función de los labios y lengua Tres tipos básicos del bionator: *5 En el aparato base, la parte labial del alambre del ansa del buccinador corre a trav+s del tercio incisal de los dientes anteriores hasta el centro del canino. 1esde aquí el alambre es doblado diagonalmente hacia abaBo y a una distancia de 4 mm de los dientes posteriores se lleva distalmente como ansa del buccinador hasta la c7spide mesial del primer molar. 1esde este punto, este dobla y regresa a lo largo de los dientes superiores. !a distancia entre los dos alambres del ansa del buccinador no debe ser superior a * cm con la finalidad de aleBar y no inducir la retención del carrillo.
El resorte de (offin se dobla distalmente cerrado. El aparato puede ser dise&ado con un encapsulado acrílico para los incisivos inferiores. El bionator es un aparato rígido con un dise&o delicado de su base acrílica. !a posición de la lengua es influenciada por el resorte de (offin.
45 El aparato pantalla tiene un arco labial similar al del aparato base. 1ebido a la mordida abierta, por eBemplo en pacientes con disfunción lingual, el alambre labial se localiza en el centro, entre los incisivos superiores e inferiores. Este arco obstruye la introducción del labio inferior entre las arcadas.
!a base acrílica del aparato pantalla es cerrada en el frente. Esta no debe hacer contacto con los incisivos o el margen dentoalveolar para que la mordida abierta pueda cerrarse. Esta %rea puede ser bloqueada con cera antes de la aplicación del acrílico, o bien puede ser recortada despu+s de su terminado.
/5 En el aparato inverso, el arco labial 7nicamente hace contacto con los incisivos inferioresK posteriormente es guiado distalmente hasta el centro de los primeros molares y desde ahí, de regreso sobre los molares superiores. Entre los caninos y los primeros premolares en el maxilar superior el arco labial se dobla oralmente hacia la retención. !a forma del resorte de (offin es opuesta al del aparato base y pantalla.
En la región anterior la base de acrílico del aparato inverso se alarga verticalmente para poder influenciar los incisivos superiores labialmente, de la misma forma que con un plano inclinado. Este plano de mordida sirve como un elemento protrusivo para los incisivos superiores.
$odificaciones del bionator a) Tubos para tracción extraoral Este aparato puede ser utilizado con tracción extraoral para el maxilar superior incluyendo tubos L a la altura de los segundos molares deciduos o los segundos premolares. Hna condicionante es una apertura vertical suficiente que debe ser considerada durante la realización de la mordida constructiva. !os tubos L pueden ser integrados en el acrílico interoclusal durante su polimerización o bien, pueden ser incorporados posteriormente.
b) Arco labial alto "i el paciente tiene problemas manteniendo el aparato en su posición cuando habla o a7n en su posición de descanso, un arco labial alto puede ser agregado al arco
vestibular. ara su soldado se recomienda cubrir el acrílico con pasta protectora de alta temperatura. El arco labial alto es doblado dependiendo de la modificación en una posición muy alta en el vestíbulo y soldado al ansa del buccinador.
c) Pantallas laterales "i la apertura vertical es amplia, las ansas del buccinador pueden presentar una distancia mayor a * cm. (on la finalidad de prevenir la interposición del carrillo, las ansas se cubren con acrílico. Antes de esto, es importante recubrir esta %rea con cera para garantizar una distancia suficiente desde las pantallas laterales a los dientes permitiendo de esta manera una expansión transversal.
d) Almohadillas labiales en el maxilar superior 2ambi+n es posible agregar almohadillas labiales en el maxilar superior, aquí en un aparato inverso. Estas almohadillas o pantallas se fabrican siguiendo los mismos principios que al fabricar el regulador de función seg7n 8rMn
e) Almohadillas labiales en el maxilar inferior ara alcanzar un desarrollo anteroposterior las almohadillas labiales tambi+n pueden ser incorporadas en el maxilar inferior.
Re+ulaor e la Función se+/n Fr,n0el 8r%n
(onstrucción. El Regulador de la 8unción 3R85 est% compuesto por una base acrílica unida a escudos vestibulares posteriores y coBines anteriores. El arco palatino ayuda a mantener la rigidez transversal. El arco lingual el cual act7a de escudo lingual puede cubrir o asumir los movimientos de la guía inferior. "eg7n la teoría de 8ran
)ndicación. 8ran
Placas o(les !as placas dobles se desarrollaron para potenciar las ventaBas de la placa activa 3correcciones dento'alvcolares5 con la ventaBa de los aparatos de ortodoncia funcionales 3corrección esquel+tica5.
(onstrucción. !a placa doble de movimiento protusivos seg7n "ander es una modificación de la placa doble seg7n "chCarz y utiliza un puente doble 3de acero inoxidable / mm x *,= mm, semicircular de una longitud aproximada de *4'*= mm5 en el %rea frontal, que est% soldada por l%ser a un tornillo de expansión. En el maxilar inferior se construye un plano inclinado en la placa sobre el cual se desliza el puente de acero al cerrar el paciente la boca y de esta manera el maxilar inferior se desplaza hacia adelante. !a placa'ro seg7n OPOQdesplaza los elementos para el avance del maxilar inferior al %rea vestibular. "e utilizan barras para desplazar el maxilar inferior hacia adelante. Así el espacio bucal interno queda libre y seg7n iihnig existe la sensación de que gracias a la libertad lingual aumenta la colaboración y el uso.
)ndicación. "u principal aplicación es en el tratamiento de las (lases )), div. * y )), div. 4 de Angle.
A2aratos e orto2eia 3 ortooncia %uncional con is2ositi#os e4traorales Acti#aor e Teuscher En los 7ltimos a&os, se ha combinado con mayor frecuencia los aparatos de ortopedia ortodoncia funcionales con dispositivos auxiliares extraorales. (omo pioneros en este sentido se pueden mencionar a feiffer y Lrob+ty, que han combinado un cl%sico extraoral con un activador. 2cuscher tomó esta idea y combinó el arco facial con un activador confeccionado con tubos de extraoral especiales, fiBados lateralmente en la base acrílica del aparato 3Rg' 4.//5.
!a idea b%sica era combinar el efecto inhibidor de crecimiento que ocasiona un extraoral en el maxilar superior, con el efecto generador de crecimiento para la mandíbula atribuido a los aparatos de ortopedia ortodoncia funcionales. Es decir, que se refuerza el efecto extraoral puntual sobre el compleBo nasomaxilar y esto debía garantizar el alcance de un equilibrio de la mordida en forma mucho m%s r%pida, sobre todo en aquellos casos donde el crecimiento era desfavorable o insuficiente.
(onstrucción. !a estructura de un activador 2euscher consiste de coBines labiales para separar el labio inferior de un resorte (offin para reducir la base acrílica, y de resortes de 2orque para los dientes antero superiores. Estos deben contrarrestar una retrusión antero "uperior que se presenta con frecuencia como efecto secundario indeseable en la terapia con activadores. !os tubitos extraorales est%n polimerizados dentro de la base acrílica.
)ndicación. !a combinación activador 'extraoral se usa en todos los pacientes que se encuentran en su pico m%ximo de crecimiento puberal. !a experiencia clínica recomienda una fuerza óptima de unos = F por cada lado. El aparato debería llevarse puesto aproximadamente *4 horas diarias.
$ODELADORE& EL'&TICO& DE 1I$LER -imler en *;/ crea un sistema novedoso dentro de lo cl%sico de la Irtopedia 1ento $%xilo 8acial, llamado por +l, 1in%mico'8uncionalK llega a la m%xima esqueletización, reduciendo la parte de acrílico y aumentando los elementos met%licos, lo que da como resultado un aparato muy el%stico que facilita los movimientos de lateralidad y las funciones de fonación y deglución. !a evolución de las formas iniciales llevó al autor a construir tres tipos de modeladores b%sicos que son6 A "tandard - 1ec<' biss ( rogenie
El oelaor el,stico e 1iler ti2o A 5&tanar6
Elementos6 Arco vestibular 9. mm duro'el%stico, resorte de (offin 9. mm duroel%stico, arco labio'lingual 9. mm duro'el%stico, resorte anterior 9.? mm duro' el%stico 8unción6 2ratamiento de incisivos protruidos 1escripción6 Este aparato es un aparato funcional gr%cil con una parte peque&a de acrílico (onstrucción del modelar el%stico tipo -imler tipo A El arco vestibular se dobla contactando estrechamente los incisivos superiores. A nivel de los segundos premolares, el alambre se dobla en *?9S de regreso y se pasa entre los caninos y los primeros premolares hacia palatino y posteriormente hacia la retención. !os resortes frontales contactan ligeramente las partes m%s prominentes de los incisivos. El resorte de (offin se dobla cerrado hacia dorsal.
El arco labio'lingual se centra respecto a los incisivos. 1e ahí se dobla hacia oclusal y a nivel del primer premolar se regresa por lingual a nivel del canino. Ahí se dobla de regreso a *?9S formando un ansa hasta el molar y de ahí se dobla hacia el maxilar superior en forma de arco hacia la retención.
En la mandíbula, el resorte frontal esta cerrado en cervical y se retiene por labial dentro de la pantalla acrílica del arco labio'lingual.
!as alas laterales se delimitan con cera en el maxilar superior, y en el maxilar inferior la pantalla labial.
El aparato terminado consta de una base acrílica muy peque&a por lo que se debe tener precaución al pulirla. El aparato completo se deber% pulir preferiblemente con el micromotor manual y no con el motor de altas revoluciones.
ara disminuir las fuerzas, los resortes frontales se cubren con mangueritas de hule.
El oelaor el,stico e 1iler ti2o 1 5Dec0) (iss6 Elementos6 Resorte anterior 9.? mm duro'el%stico, arco de expansión 9. mm duro' el%stico, espiga de retención 9.? mm duro'el%stico, arco labio'lingual 9. mm duro' el%stico, ansa anterior 9.? mm duro'el%stico
8unción6 Aparato base tipo - para la corrección de incisivos centrales retruídos 1escripción6 Este aparato consta de una base superior rígida, que contiene un tornillo de expansión (onstrucción del modelar el%stico tipo -imler tipo El arco de expansión para los incisivos centrales retruídos toca la superficie lingual de estos dientes igual que un resorte de protrusión en un plano vertical. 1e este punto es
doblado horizontalmente entre el canino y el premolar hacia bucal, abrazando el primer premolar. 1e aquí es regresado entre el primer y segundo premolar hacia palatino para retenerse en los escudos laterales de acrílico.
!os incisivos laterales protruidos se corrigen mediante resortes anteriores. En la superficie vestibular, entre el incisivo lateral y el canino se dobla un ansa, doblando tambi+n los extremos del alambre.
En la mandíbula, el arco labio'lingual y el resorte frontal se doblan de la misma forma que en el modelador tipo A. acia mesial de los molares, se coloca una espiga de retención, que con su parte retentiva esta anclada en la base acrílica superior.
Antes de colocar la barrera de cera se fiBa el tornillo de expansión sobre el modelo y entonces se fiBa el borde de cera para el escudo incisal en el maxilar inferior.
!a base acrílica del maxilar superior se dise&a de manera gr%cil. En el maxilar inferior, el resorte frontal se ancla Bunto con el arco labio'lingual en el escudo incisal.
1espu+s de terminar los resortes frontales, estos se cubren con tubos pl%sticos.
El oelaor el,stico e 1iler ti2o C 5Pro+enie6 Elementos6 Arco intermaxilar 9. mm duro'el%stico, resorte anterior 9.? mm duroel%stico, resorte de (offin 9. mm duro'el%stico, descanso oclusal 9.? mm duro' el%stico, arco mandibular 9. mm duro'el%stico, arco de conexión inferior 9. mm duro' el%stico 8unción6 Aparato base tipo ( para el tratamiento de un prognatismo con mordida cruzada anterior 1escripción6 Es un regulador el%stico con arco intermaxilar y almohadillas linguales (onstrucción del modelar el%stico tipo -imler tipo ( El arco intermaxilar anclado en el maxilar superior se dobla contactando estrechamente los incisivos inferiores, pero con cierta distancia hacia las ansas superiores en forma de H. El resorte de (offin esta cerrado hacia distal, este se dobla contactando las partes mas prominentes. !os descansos oclusales se incorporan horizontales a la superficie oclusal.
En la mandíbula, los arcos linguales se doblan desde la parte mesio'lingual de los caninos hacia distal entre el canino y premolar, de ahí pasa interproximalmente hacia vestibular. En la cara vestibular el alambre se dobla hacia mesial formando un ansa y posteriormente se dobla otra vez hacia distal. Entre el primer y el segundo premolar el
alambre pasa hacia lingual nuevamente. 1espu+s de una ansa hacia anterior, el arco lingual continua hacia la base acrílica del maxilar superior.
Ambos arcos linguales se conectan con las almohadillas acrílicas linguales por medio de un arco conector con tres dobleces en forma de zigzag.
En el maxilar superior se delimitan las pantallas laterales con tiras de cera. En la mandíbula se incorporan peque&as pantallas acrílicas en el %rea de los caninos y premolares para anclar el arco de conexión.
El aparato terminado tiene un dise&o delicado por lo que tiene que ser tratado con cuidado para su terminado y pulido.
1espu+s de terminado el aparato, los descansos oclusales se cubren con mangueritas de pl%stico para aumentar la elasticidad de la apertura vertical de la mordida. En el maxilar superior, el resorte frontal tambi+n se puede cubrir con un tubo pl%stico.
-)-!)ILRA8)A (anut -rusola, os+ AntonioK TIrtodoncia clínica y terap+uticaG, Edit. $asson, 4U edición. 4999. p ==/'==0. TEl manual de odontologíaGK Edit. $asson, *;, pp.*4'*/9*.
