Elemente de nursing în cancer Lucian Miron Eduard Bild Ingrith Miron Ştefan Curescu
Editura U.M.F. „Gr. T. Popa” IAŞI 2006
Dedicăm această carte celor a căror viaţă este ameninţată de cancer şi celor care se dedică cu devotament îngrijirii acestora!
Autori
Lucian Miron - Conferenţiar, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctor în Ştiinţe Medicale - Medic primar Oncologie Medicală - Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi Eduard Bild - Profesor, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctor în Ştiinţe Medicale - Şef de secţie Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon” Iaşi Ingrith Crenguţa Miron - Conferenţiar, Disciplina de Pediatrie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctor în Ştiinţe Medicale - Medic primar Pediatrie - Şef de secţie Hematooncologie, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii “Sf. Maria” Iaşi Ştefan Curescu - Doctorand în Ştiinţe Medicale - Medic primar Oncologie Medicală - Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic Municipal de Urgenţă Timişoara, Centrul de Oncologie Mihai Marinca - Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctorand în Ştiinţe Medicale - Medic rezident Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi Dinu Ştefan - Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi - Doctorand în Ştiinţe Medicale - Medic rezident Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi
3
ELEMENTE DE NURSING ÎN CANCER
Cuprins PARTEA I. INTRODUCERE ÎN NURSING-UL CANCERULUI 1. Concepte fundamentale în cancer: definiţie, epidemiologie, genetică, carcinogeneză (L. Miron) . . . . 6 2. Diagnosticul în cancer. Circuitul pacientului oncologic. Atribuţiile asistentei medicale (L. Miron, M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3. Depistarea precoce şi screening-ul în cancer (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4. Îngrijirea holistică a pacientului cu cancer (îngrijirea pacientului ca un ”întreg”) (E. Bild) . . . . . . 44 PARTEA II. TRATAMENTUL ŞI NURSING-UL PACIENTULUI CU CANCER 5. Îngrijirea pacientului cu cancer tratat chirurgical (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6. Îngrijirea pacientului cu radioterapie (E. Bild, D. Ştefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7. Îngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxică: principiile chimioterapiei, mecanisme de acţiune, efecte secundare, căi de administrare (L. Miron, M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8. Manipularea în siguranţă a citostaticelor citotoxice: măsuri de protecţie a personalului medical (Şt. Curescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 9. Îngrijirea pacientului cu hormonoterapie anticanceroasă (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 10. Îngrijirea pacientului cu terapii biologice antineoplazice (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 11. Îngrijirea pacientului pediatric cu cancer (Ingrith Crenguţa Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 12. Transplantul de măduvă. Îngrijirea pacientului cu transplant de celule hematopoietice (L. Miron) 140 PARTEA III. PRINCIPALELE CANCERE UMANE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan) 13. Cancerele pielii şi melanomul malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 14. Cancerele capului şi gâtului (O.R.L.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 15. Cancerele bronho-pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 16. Cancerele digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 17. Cancerul mamar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 18. Cancerele ginecologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 19. Cancerele genito-urinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 20. Sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 21. Cancerele sistemului nervos central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 22. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 23. Mielomul multiplu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 24. Leucemiile . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 PARTEA IV. COMPLICAŢIILE CANCERULUI (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan) 25. Durerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 26. Supresia medulară osoasă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 27. Complicaţiile orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 28. Greţurile şi vărsăturile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 29. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 30. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 31. Diareea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 32. Constipaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 33. Pleurezia malignă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 34. Ascita malignă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 35. Infecţiile şi sângerările . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 36. Îngrijirea plăgilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 37. Îngrijirea stomelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 38. Neuropatiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 39. Anxietatea şi depresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 40. Delirul (confuzia mentală) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 41. Limfedemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 42. Sexualitatea şi cancerul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 43. Probleme nutriţionale la pacientul cu cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 44. Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4
PARTEA V. URGENŢELE ONCOLOGICE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan) 45. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 46. Compresiunea medulară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 47. Tamponada cardiacă neoplazică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 354 48. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 49. Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 50. Sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 51. Insuficienţa renală acută postchimioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 52. Sindromul de liză tumorală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 53. Coagularea intravasculară diseminată (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 ANEXE 1. Principalele substanţe citostatice: indicaţii, administrare, efecte secundare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 2. Calcularea suprafeţei corporale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 3. Criterii de toxicitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 4. Scalele statusului de performanţă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 5. Reguli pentru detecţia precoce a neoplaziilor la pacienţi asimptomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 6. Codurile de proceduri standard în secţiile clinice de oncologie medicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
5
Prefaţă
Cancerul este o boală redutabilă afectând pe mulţi dintre noi, direct sau indirect. Una din trei persoane a avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, în toate cancerele, pentru toate stadiile se pot obţine supravieţuiri pe termen lung la 50% din pacienţi. Oncologia – ştiinţa cancerului – este o ramură clinică care se particularizează mai ales prin operarea ca o activitate interdisciplinară. Neoplazia a devenit o componentă importantă (fie şi numai emoţională!) a muncii oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese ale acestui domeniu. Explozia progresului tehnico-ştiinţific în ultimii cincisprezece ani a permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este astăzi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumoră, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile strategii particulare de tratament. Practica oncologică se găseşte acum într-o perioadă de modificări majore, deoarece progresul biologiei moleculare celulare şi a geneticii determină un impact continuu asupra multiplelor aspecte ale practicii oncologice, incluzând: depistarea, prevenţia, diagnosticul şi tratamentul. În ultimele două decenii, au apărut numeroase cunoştinţe noi în diagnosticul şi îngrijirea bolii maligne. Totuşi, există situaţii clinice în care rareori se poate oferi o speranţă de prelungire a supravieţuirii. În aceste cazuri, misiunea personalului de îngrijire oncologică este să ofere un timp mai lung de control a simptomelor, cu oprirea evoluţiei bolii şi îngrijiri corespunzătoare, fără a se afecta calitatea vieţii. În ultima decadă au survenit modificări majore în asistenţa spitalicească şi ambulatorie a pacienţilor cu cancer. Îngrijirile paliative care vizează obţinerea unei bune calităţi a vieţii sunt la fel de importante pentru pacient, ca şi tratamentul curativ. Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer. În acelaşi timp, asistenta medicală care lucrează în domeniul oncologiei este obligată să-şi actualizeze permanent bagajul de cunoştinţe pentru a face faţă asaltului de informaţii. Aceasta va participa tot mai mult în protocoalele de cercetare, experimentând noi medicaţii dar şi efectele secundare cărora trebuie să ştie să le facă faţă, confruntată cu probleme complexe care necesită rezolvarea întrun timp de spitalizare cât mai scurt. Managementul şi administrarea îngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate în relaţie cu circumstanţele ci în acord cu standardele naţionale şi internaţionale. Îngrijirile pacientului oncologic necesită atenţie, rigoare şi competenţă ! Aceşti factori au crescut complexitatea cunoştinţelor necesare pentru îngrijirea optimă a pacienţilor cu cancer. Informaţiile sunt în creştere şi trebuie să învăţăm să le utilizăm mai eficace ! Din acest motiv, educaţia şi perfecţionarea continuă a întregului personal de îngrijire a pacienţilor cu cancer va impune noi aptitudini pentru pacient. Educaţia şi formarea nu sunt sinonime: formarea înseamnă să poţi avea competenţa de a munci, iar educaţia presupune să continui să munceşti conform standardelor. Asistentele viitorului vor dobândi noi abilităţi şi îşi vor continua activitatea într-un domeniu al cunoaşterii în continuă expansiune. Pacienţii viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare (ex. Internet) iar profesioniştii sanitari vor trebui să ţină pasul cu acestea. Ca urmare a acestor evidenţe, învăţământul de nursing a luat un avânt substanţial. Nursing-ul oncologic este o componentă obligatorie a programelor actuale de învăţământ iar persoanele implicate trebuie să prezinte cunoştinţele solide ale unei practici reale în îngrijirea pacientului cu cancer ! Scopul principal al acestei lucrări este acela de a asista asistenta medicală în îngrijirea clinică şi la domiciliu a pacientului cu cancer. Informaţiile sunt prezentate într-o formă accesibilă, uşor de consultat. În acelaşi timp, am încercat să identificăm ansamblul de acte infirmieristice necesare îngrijirilor paliative fie că sunt de natură tehnică, relaţională sau educaţională, să le grupăm în termeni de competenţă sau de activităţi, punând mai ales accentul pe practica nursing-ului şi pe problemele care necesită intervenţie rapidă. Datorită noutăţii domeniului în ţara noastră am făcut apel la reputate manuale de nursing şi de terapie paliativă în cancer, încercând o adaptare convenabilă la realităţile sistemului nostru sanitar. Citările bibliografice asociate fiecărui capitol reprezintă şi o incitare la a fi consultate! Şi în viitor, asistenta medicală în domeniul oncologic va continua să exploreze câmpul cercetării oncologice şi lărgirii cunoştinţelor, va continua să-şi îmbunătăţească rezultatele în îngrijirea pacientului cu cancer. Această lucrare este dedicată pacienţilor noştri cu cancer şi familiilor lor care ne învaţă, prin puterea exemplului, să ne bucurăm de fiecare zi, profitând de fiecare oportunitate de a împărţi cu ei această bucurie!
L. M.
6
CAPITOLUL 1 CONCEPTE FUNDAMENTALE ÎN CANCER: DEFINIŢIE, EPIDEMIOLOGIE, GENETICĂ, CARCINOGENEZĂ __________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Cancerul continuă să rămână şi la început de mileniu, o provocare pentru medicina modernă, determinând circa 20% din decesele umane pe întreaga planetă. Una din trei persoane a avut, are sau va avea cancer. Oncologia (oncos = masă, volum) sau cancerologia este ştiinţa care se ocupă cu studiul unei largi varietăţi de tumori maligne comportând un potenţial variabil de letalitate. Celulele canceroase se pot dezvolta în orice structură a organismului şi la orice vârstă. Caracteristica esenţială a acestora constă în capacitatea de a se multiplica necontrolat şi, pe de o parte, de a infiltra şi distruge ţesuturile din vecinătate prin invazie directă, iar pe de altă parte de a se răspândi în organism prin intermediul vaselor limfatice, sangvine, pe suprafaţa seroaselor, perineural etc. Termenul de neoplazie (în latină neo = nou şi plasis = formaţiune, tumoră) este utilizat adesea ca sinonim cu acela de tumoră (tumor = tumefacţie, umflătură) malignă. Locul cancerului în patologia contemporană Cancerul este termenul utilizat pentru a denumi un grup mare de boli ce exprimă caracteristici comune reprezentate de fiecare localizare de organ din care se formează, devenind o componentă importantă a patologiei umane, a doua cauză de deces după bolile cardio-vasculare (circa 25%); o dată cu creşterea duratei medii de viaţă, peste jumătate din populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă de cancer într-un anumit moment al vieţii. Anual, numărul persoanelor cu tumori maligne creşte cu 8 milioane în ţările occidentale (Europa şi America de Nord), procentul de morţi prin cancer fiind în jur de 20%. Această creştere este explicată prin amplificarea agresiunii factorilor de mediu cât şi prin creşterea duratei de viaţă medii în ţările cu nivel sanitar crescut. În intreaga lume au fost 10,9 milioane cazuri noi şi 6,7 milioane de decese prin cancer in 2002. În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02%ooo) faţă de 40.317 (177,37%ooo) în 1994 şi 43.330 decese prin cancer (199,37%ooo) faţă de 36.519 (60,66%ooo) în 1994. Concept I: Cancerul continuă să rămână o boală importantă a patologiei umane, reprezentând a doua cauză de deces după bolile cardio-vasculare.
I. Definiţia cancerului Cancerul este un termen generic care defineşte o familie complexă de boli (peste 200), iar carcinogeneza este definită ca un proces multistadial de transformare a unei celule normale într-o celulă malignă. Cancerul serveşte ca termen „umbrelă” pentru o familie numeroasă de boli diferite ca natură, rată de progresie, leziuni, tratament şi rezultate, care se pot dezvolta – teoretic – din orice structură a organismului. Numeroase definiţii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectând nivelul cunoaşterii şi interpretarea datelor. Nici una nu este ideală, neputând poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice şi diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii canceroase. Una dintre cele mai populare definiţii rămâne aceea a lui Willis (1951), ce definea neoplazia ca fiind „o masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în exces faţă de normal, este necontrolată şi neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale şi continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care a determinat-o”. Ca entitate patologică, cancerul este definit prin trăsăturile sale esenţiale: - proliferarea necontrolată – are ca rezultat formarea unei tumori / neoplasm; - invazia structurilor adiacente; - capacitatea de colonizare în organe şi ţesuturi la distanţă. Concept II: Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin creşterea necontrolată, capacitatea de invazie locală, angiogeneză şi metastazare.
7
Celulele care formează o tumoră au originea într-o singură celulă precursoare care se multiplică activ şi formează o clonă. Celulele din clona neoplazică în formare acumulează o serie de modificări genetice şi epigenetice ce conduc la modificări fenotipice, sunt supuse selecţiei şi, în final, o populaţie a celulelor clonate acumulează suficiente modificări fenotipice pentru ca acel teritoriu să devină un cancer. Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie biologică, adică evoluţia unei tumori de la debut şi până la decesul gazdei fără intervenţia medicală), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare, căile anatomice de răspândire, de viteza cu care celulele canceroase diseminează în organism (metastazează), mecanismele de apărare ale gazdei şi alţi factori coexistenţi. Caracteristicile celulelor canceroase Funcţia şi structura celulelor normale sunt foarte riguros reglate în organism. În ţesuturile normale, proliferarea celulară este strict controlată şi este declanşată numai de motive specifice (înlocuirea celulelor prea îmbătrânite pentru a desfăşura funcţii normale, sau după leziunile tisulare). Celulele canceroase prezintă proprietăţi anormale datorită modificărilor multiple care le diferenţiază de cele normale. Funcţia şi morfologia celulelor maligne 1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormală. Acestea tind să prezinte un nucleu mai mare, mai mulţi nucleoli, mai puţină citoplasmă decât celula normală. 2. Celulele canceroase demonstrează o mare variabilitate în dimensiuni şi formă. Acestea sunt dezorganizate în relaţie cu celelalte celule şi pierd unele trăsături caracteristice celulelor normale. 3. Celulele canceroase tind să fie mai puţin diferenţiate decât ţesuturile înconjurătoare. Pot prezenta unele asemănări cu ţesuturile înconjurătoare dar pot fi şi nediferenţiate, făcând dificilă identificarea ţesutului de origine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a-şi îndeplini funcţiile normale dar câştigă funcţii diferite (capacitate de migrare, sinteză de factori hormonali care amplifică activităţi specifice organice). 4. Celulele canceroase îşi pierd capacitatea de recunoaştere şi aderenţă la celulele aceluiaşi ţesut. De asemenea, îşi pierd capacitatea de ancorare la ţesutul similar, permiţând migrarea spre alte sedii ale organismului. 5. Celulele canceroase pierd markeri şi receptori de pe suprafaţă, modificându-şi activităţile normale şi devenind de nerecunoscut de către sistemul imun, care nu le percepe ca anormale. 6. Procentul de celule care proliferează într-o tumoră este mult mai crescut decât cel al celulelor normale cu aceeaşi origine tisulară. Volumul tumoral de dedublare în timp este variabil şi reflectă tipul tumoral, vascularizaţia, pierderile celulare şi influenţele hormonale. 7. Celulele canceroase se divid în manieră întâmplătoare, dezorganizată, creând celule cu leziuni genetice şi alterări structurale şi funcţionale. 8. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea morţii programate (pierderea funcţiilor genelor supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile să sufere apoptoza, o funcţie care limitează numărul diviziunilor pe care le suferă o celulă normală. Această funcţie previne ca celulele cu defect să se mai replice ulterior. 9. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile să supravieţuiască cu oxigenare mai redusă decât celulele normale, permiţând proliferarea chiar în condiţii de deficit de nutrimente. 10. Creşterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni în cancerul mamar, testosteron în cancerul de prostată), factori de creştere (ex. factor de creştere epidermal – EGF), sau enzime (ex. cicline, sau ciclin-kinaze). 11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolată sunt numite în funcţie de ţesutul de origine (Tabel 1.1). Tumorile maligne îşi derivă numele în funcţie de localizare, comportament, ţesut şi grad de stimulare a celulelor normale (diferenţiere). Caracteristicile fenotipului malign Rezultatul proliferării necontrolate este apariţia unei tumori. Nu toate tumorile sunt cancere. Schematic, există două grupe esenţiale de tumori: benigne şi maligne (cancere). Tumorile maligne posedă caracteristici care le diferenţiază de cele benigne (tabel 1.1) dar se pot asemăna cu acestea, cel puţin în fazele iniţiale ale creşterii şi dezvoltării. Celulele maligne cresc fie mai repede, fie mai lent, dar cu o rată ce o depăşeşte pe aceea a ţesuturilor înconjurătoare. Celulele maligne invadează şi distrug ţesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune şi sunt obişnuit încapsulate, fără infiltrarea ţesuturilor vecine, pe care însă le pot comprima, prin efectul de masă, cu consecinţe negative asupra funcţiei acestora. Tumorile maligne metastazează pe calea vaselor de sânge, limfatice sau pe calea seroaselor în marile cavităţi. Tumorile benigne rămân localizate şi nu metastazează.
8
Tabel 1.1. Diferenţe între tumorile benigne şi cele maligne Tumori benigne
Tumori maligne
Diferenţiate histologic Mitoze rare Creştere lentă Circumscrise şi încapsulate Neinvazive şi compresive Nemetastazante
Nediferenţiate (anaplazice) Mitoze frecvente Creştere rapidă Infiltrative şi neîncapsulate Invazive şi distructive Metastazante
Celulele maligne tind să fie „anaplazice” (mai puţin diferenţiate decât celulele normale din ţesuturile de origine). Tumorile benigne sunt de obicei asemănătoare cu ţesuturile în care iau naştere. Tumorile maligne au de regulă o rată de creştere mai rapidă (săptămâni sau luni) decât cele benigne (mai mulţi ani), şi continuă să crească chiar şi în condiţiile spolierii nutritive a gazdei, ducând în cele din urmă la deces. Efectele letale cele mai frecvente sunt: caşexia, hemoragia şi infecţiile. Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă se obţine pe baza examenului anatomo-patologic (macro- şi microscopic), completat dacă e cazul de investigaţii de imunohistochimie sau microscopie electronică. Studiile cu markeri genetici (prezenţa anomaliilor cromozomiale) au demonstrat că marea majoritate a cancerelor provin dintr-o singură celulă, deci au origine clonală. Metastazarea este capacitatea celulelor tumorale de a migra la distanţă de tumora primară şi a forma colonii în diferite locuri în organism. Deşi nu toate tumorile metastazează, mai mult de 50% din pacienţii cu cancer prezintă diseminare metastatică la momentul diagnosticului. Creşterea metastatică este responsabilă de decesul a >70% din pacienţii cu cancer. Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală iniţial de organ într-una a întregului organism (sistemică). Ca urmare tratamentul acestor boli va trebui să se adreseze atât organului afectat (plămân, sân, colon etc.) dar şi întregului organism.
II. Epidemiologia cancerelor Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei şi determinanţilor bolilor (factori de răspândire, condiţii, cauze) în populaţia umană. Epidemiologia cancerului se ocupă cu studiul distribuţiei localizărilor tumorale, al răspândirii cancerului în populaţia umană în funcţie de: sex, vârstă, profesie, spaţiu şi timp, precum şi al factorilor de risc ce contribuie la aceste fenomene. Scopul principal al studiilor epidemiologice în cancere îl constituie investigarea cauzelor acestora şi identificarea factorilor implicaţi în producerea acestor boli. Cele mai importante neoplazii umane în termenii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii sunt: cancerul bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele genitale feminine (col, corp uterin şi ovar). Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă În cadrul epidemiologiei descriptive se urmăreşte identificarea unui proces epidemiologic, urmată de măsurarea şi descrierea sa. În acest scop se înregistrează cazurile, se reconstituie evoluţia fenomenului epidemiologic până la depistare şi se stabilesc criteriile de distribuţie ale bolii în colectivitatea implicată. Principalii indicatori ai epidemiologiei descriptive sunt: Incidenţa – numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită perioadă de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori. La copii, cancerele fiind foarte rare, se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 locuitori. Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de sex, vârstă specifică, profesie, distribuţie geografică şi temporală sau rasă. Prevalenţa – estimarea numărului total de persoane cu cancer (cazuri noi şi preexistente) ce sunt în viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp (prevalenţa periodică), exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de indivizi. În mod curent prevalenţa este utilizată pentru a descrie răspândirea unei boli într-o comunitate. Prevalenţa creşte odată cu incidenţa (numărul de cazuri) ce survin într-o comunitate şi cu durata bolii şi descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare. În mod simplist, prevalenţa poate fi obţinută înmulţind incidenţa cu durata medie a bolii. Mortalitatea – definită pe baza datelor colectate din certificatele de deces completate de medici. Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese la 100.000 de locuitori pe o perioadă de 1 an. Odată cu descreşterea mortalităţii prin bolile infecţioase (precum tuberculoza) în ţările Europei, bolile cardiovasculare şi cancerul au ajuns să reprezinte principalele cauze de deces. Creşterea constantă a numărului de decese prin cancere în numeroase ţări este dependentă de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice), diagnostici (existenţa facilităţilor diagnostice) şi terapeutici (procedurile de tratament a cancerului înainte de deces). Corelaţii cu factorii de mediu şi modul de viaţă Vârsta – este cel mai important factor de risc în cancer. Pentru majoritatea cancerelor epiteliale, ratele de incidenţă cresc constant de-a lungul vieţii (cumularea efectului carcinogenic al expunerii la diferite substanţe exogene). Nu toate cancerele exemplifică această caracteristică: astfel, cancerele testiculare cunosc un vârf de incidenţă între 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente între 3-4 ani.
9
Sexul – ratele de incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul masculin decât la sexul feminin. Cu excepţia unor diferenţe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenţele de incidenţă la cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori biologici încă obscuri. Astfel, în afară de cancerul ovarian şi mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei şi melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Creşterea cea mai semnificativă o prezintă cancerul bronhopulmonar, a cărui incidenţă a crescut cu 73%, în aceeaşi perioadă, probabil din cauza adoptării obiceiului fumatului de către femei în multe regiuni ale lumii. La bărbaţi există o incidenţă mai crescută a cancerelor cu vindecabilitate scăzută (plămân, prostată, esofag, stomac), ca urmare şi ratele de mortalitate la sexul masculin sunt mai crescute. Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale colonului drept au o frecvenţă aproximativ egală la ambele sexe. Variaţiile geografice – fiecare tumoră malignă are distribuţia sa particulară. De exemplu, cancerele pulmonare sunt frecvente la bărbaţii albi din America de Nord (109%ooo pe an) şi foarte rare în Bombay (15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent în Japonia (79,6%ooo) şi rar în Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sân are o incidenţă crescută la femeile albe din Europa şi SUA (82,7%ooo), o incidenţă medie în Danemarca (63,1%ooo) şi scăzută în Japonia (22%ooo). Există incidenţe particular crescute în anumite teritorii geografice – hepatocarcinomul în China, coriocarcinomul în Asia SE. Poate mai mult ca oricare alt cancer, cancerul esofagian este caracterizat printr-o enormă variaţie a incidenţei în întreaga lume (ex. 200%ooo la femei şi 165%ooo la bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului; 1,2%ooo la bărbaţi şi 0,2%ooo la femei în judeţul Cluj, România). Variaţiile temporale – incidenţa şi frecvenţa unei localizări canceroase evoluează în timp. Astfel, cancerul bronho-pulmonar este tumora a cărei mortalitate a crescut cel mai mult în ultimele decenii (+185% la bărbat şi +239% la femei, plecând însă de la cifre mult mai joase). Cancerele colo-rectale au rămas stabile la sexul masculin şi sunt în scădere uşoară în unele ţări. Numărul de decese prin cancerele de sân este stabil timp de mai multe decenii, reprezentând 10% din cazurile de deces la femei, în timp ce decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% în ţările în care depistarea precoce este bine aplicată). Indicii de morbiditate şi mortalitate pot fi apreciaţi în funcţie de structura populaţiei luate în studiu: categoriile de vârstă, repartiţia pe sexe, profesia, distribuţia geografică şi temporală. Concept III: Cele mai importante cancere umane în termenii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii sunt: cancerul bronho-pulmonar, cancerul mamar, cancerele colo-rectale, cancerele genitale feminine (col, corp uterin şi ovarian) şi cancerul prostatic. Tabel 1.2. Incidenţa celor mai importante cancere în ţări dezvoltate economic (Anglia, Wales) în funcţie de sex; estimarea în % a riscului de cancer în funcţie de grupa de vârstă. Riscul de cancer în cursul vieţii
0 – 64
0 – 85+
Bărbaţi
% din cohorta care va dezvolta cancerul din grupa de vârstă:
Bronho-pulmonar Prostată Colo-rectal Vezica urinară Gastric Limfoame NH Esofag Pancreas Leucemie Rinichi
1,9 0,6 1,3 0,7 0,4 0,6 0,4 0,3 0,4 0,3
8,4 7,0 5,3 3,2 2,1 1,4 1,4 1,1 1,1 1,0
1 din 12 1 din 14 1 din 19 1 din 31 1 din 48 1 din 71 1 din 71 1 din 91 1 din 91 1 din 100
Femei
Sediu
Mamar Colo-rectal Plămân Ovar Uter Stomac Vezică uurinară Limfoame NH Pancreas Col uterin
5,0 0,9 1,0 0,8 0,6 0,2 0,2 0,4 0,2 0,6
9,5 4,7 4,3 1,8 1,3 1,2 1,2 1,1 1,1 0,9
1 din 11 1 din 21 1 din 21 1 din 56 1 din 77 1 din 83 1 din 83 1 din 91 1 din 91 1 din 111
10
Cancerul în România În România cele mai importante cancere sunt: • bronho-pulmonar, gastric şi ale sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) la sexul masculin • mamar, de col uterin şi colo-rectal la sexul feminin. Incidenţa cancerului este în continuă creştere, de la 177,37 la 100.000 locuitori în 1994 la 268,02 la 100.000 locuitori în 2003, cu mici diferenţe de la un an la altul. Cancerul gastric a reprezentat principala cauză de deces prin tumori maligne în România până în 1968, de la 38,5‰ descrescând ulterior în 1987 la 22,71‰, locul său fiind luat la sexul masculin de cancerul bronhopulmonar şi la femei de cel mamar. Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori (38.000 anual, adică 13-14% din totalul deceselor) situează România în rândul ţărilor cu mortalitate medie prin cancer. Mortalitatea nu este uniformă pe întreg teritoriul ţării şi poate fi grupată în trei zone: ¾ municipiul Bucureşti (204,76‰), judeţele din vestul ţării (Arad, Timiş, Bihor) şi judeţul Cluj cu mortalitate de peste 165‰; ¾ centrul ţării cu valori peste media pe ţară dar sub 165‰: Sibiu, Mureş, Sălaj, Alba şi câteva judeţe precum Brăila, Prahova, Teleorman, Botoşani; ¾ restul teritoriului ţării, sub media naţională, cu valorile cele mai scăzute în judeţele Gorj şi Bacău. În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră este într-o continuă creştere datorită: - scăderii mortalităţii generale; - creşterii duratei medii de viaţă a populaţiei; - ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei raportărilor statistice - creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării continue a condiţiilor de viaţă şi muncă. Se remarcă o creştere mai rapidă a mortalităţii prin cancer în mediul urban comparativ cu cel rural la majoritatea localizărilor. Tabel 1.3. Valorile incidenţei cancerului în anii 1994-2003. Număr cazuri noi
Indici la 100.000 locuitori
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
40217 177,37 39508 174,19 42338 187,27 40667 180,37 42708 189,79 46843 208,58 43941 195,86 57863 258,22 58751 269,56 58251 268,02 Centrul de Statistică Sanitară şi Documentare Medicală - Registrul Naţional, Institutul Naţional de Statistică. după Ursuleanu D., Bădulescu F. „Tendinţe actuale ale evoluţiei neoplaziilor maligne în România”. În vol. de rezumate la A III-a Conferinţă Naţională de Oncologie Medicală 2004:104-108.
Tabel 1.4. Datele de incidenţă şi mortalitate la ambele sexe în România în anul 2002. (date raportate de Agenţia Internaţională de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN).
Incidenţă (cazuri noi = 60.478)
Mortalitate (decese = 41.287)
Sediu
%
Nr. cazuri
Sediu
%
Nr. cazuri
Plămân Mamar Colon-Rect Stomac Altele
14,1 12,2 10,5 6,9 52,4
9039 7273 6237 4107 32.817
Plămân Mamar Colon-Rect Stomac Altele
20,8 7,2 7 6,7 52,5
8597 2982 4015 4023 21.650
Etiopatogeneza cancerelor – factorii de risc Patogeneza este definită ca “modul de dezvoltare a unei boli”. Înţelegerea cauzelor unui anumit cancer este o parte integrală a strategiei pentru succesul tratamentului, screening şi prevenţie. Studiile epidemiologice, experimentale şi clinice au condus la identificarea unui număr mare de factori etiologici ai cancerului; în funcţie de natura lor, aceşti factori se împart în: • exogeni, din mediul înconjurător (responsabili pentru 90% din cancerele umane) • endogeni, proprii organismului.
11
Mai multe asociaţii între factorii înconjurători (de mediu) şi frecvenţa cancerelor au fost demonstrate. Unele dintre acestea sunt foarte puternice, precum cea dintre tabagism (fumat) şi cancerul bronho-pulmonar. Numeroase modele experimentale au confirmat şi amplificat constatările epidemiologice umane demonstrând că există o mare diversitate de agenţi susceptibili de cancerogeneză: substanţe chimice, radiaţii ionizante şi ultraviolete, virusuri. Toţi aceşti agenţi prezintă în comun capacitatea de a modifica structura biochimică a ADN-ului (a induce mutaţii), moleculă considerată ca ţinta esenţială a factorilor carcinogenezei. Alte elemente susţin ipoteza conform căreia apariţia unui cancer este legată de alterarea genomului celular: - existenţa cancerelor rare cu transmitere ereditară - supraincidenţa cancerelor la indivizii purtători de tulburări a mecanismelor de reparare ale ADN, asociate modificărilor cromozomiale caracteristice anumitor cancere - evidenţierea de oncogene capabile de a transforma celulele normale în celule neoplazice sau din contra, de a împiedica această transformare, etc. Principalii agenţi asociaţi cu o incidenţă şi mortalitate crescută prin cancer, într-o proporţie semnificativă din punct de vedere statistic, sunt: • dieta (alimentaţia) 35% • fumatul 30% • infecţiile 10% • factori reproductivi şi de comportamentul sexual 7% • profesia (ocupaţionali) 4% • factorii geofizici 3% • alcoolul 3% • poluarea 2% • aditivii alimentari 1% • poluanţii industriali 1% • procedurile medicale < 1% Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupaţionali, dietă, expuneri medicale). Nu este cunoscută o cauză unică a cancerelor (cu o singură excepţie, aceea a cancerelor pulmonare a căror etiologie este în legătură cu fumatul de ţigarete în 80% din cazuri), dar se presupune acţiunea concomitentă a mai multor factori exogeni. Tabel 1.5. Proporţiile deceselor prin cancer atribuibile diferiţilor factori de risc Factori sau clase de factori de risc - Fumatul - Alcool - Dietă (inclusiv obezitate) - Comportament reproductiv şi sexual - Ocupaţie - Poluare - Factori iatrogeni - Factori geofizici
Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat) 25 – 40% 2 – 4% 10 – 70% 1 – 13% 1 – 8% 1 – 5% 0,5 – 3% 2 – 4%
III. Cancerogeneza Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprimă o succesiune cronologică de evenimente celulare ce conduc la naşterea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transformă o celulă normală, de obicei o celulă clonogenă (celulă stem), într-un cancer este descrisă prin termenul de carcinogeneză. Acest proces multistadial, determinat de apariţia de leziuni genetice şi epigenetice, conduce la modificări ireversibile ale celulelor gazdei, cu dobândirea în final a unui fenotip malign. Sumarea temporală a acestor procese este numită istorie naturală sau progresie biologică a cancerului. Cel puţin şase stadii au fost descrise până în prezent, ilustrând cronologia secvenţială a carcinogenezei: iniţierea, creşterea, promoţia, conversia, propagarea şi progresia (ce include fenomenele de invazie şi metastazare). Aceşti termeni descriu concepte operaţionale pentru evenimente moleculare mai mult sau mai puţin cunoscute. În prezent, cele mai bine cunoscute informaţii privesc iniţierea, promoţia şi progresia, ce au fost identificate în carcinogeneza chimică. Din punct de vedere clinic, cancerele prezintă două faze: prima, numită faza preclinică (perioadă de latenţă sau timp de inducţie tumoral – durează circa 75% din durata totală a istoriei naturale a dezvoltării unui cancer, putând fi foarte scurtă sau de până la 40-50 ani; în general durează 15-20 de ani) şi perioada clinică (simptomatică – începe de la momentul diagnosticului şi reprezintă 25% din istoria naturală a unei neoplazii).
12
A. Factorii exogeni După cunoştinţele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datorează acţiunii unor factori existenţi în mediul extern şi a modului de viaţă. Agenţii fizici a. Radiaţiile ionizante intervin în producerea cancerelor umane în circa 3% din cazuri. Cea mai importantă caracteristică a radiaţiilor ionizante este eliberarea locală a unei cantităţi de energie suficientă pentru a determina ruperea legăturilor chimice ale moleculelor cu funcţie biologică importantă. Particulele încărcate electric precum electronii, protonii, particulele alfa sau ionii grei, pot exercita o acţiune de ionizare directă. Efectele carcinogenice ale radiaţiilor ionizante au fost descoperite în urma studiilor asupra persoanelor expuse ocupaţional, în scop diagnostic sau terapeutic la radiaţii precum şi asupra supravieţuitorilor bombardamentelor atomice de la Hiroshima şi Nagasaki. Tipul de neoplasm apărut la indivizii expuşi radiaţiilor ionizante depinde de doza de iradiere, vârsta în momentul expunerii şi sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani după iradierea totală a trunchiului, se observă o creştere a incidenţei cancerelor de sân, tiroidă, plămân, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal şi limfoame. Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de latenţă, lungă de la câteva luni la câţiva ani, între expunerea la radiaţii la apariţia cancerului. b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar în atmosfera terestră. Rezultă din produsele de degradare radioactivă a radiumului, ce se găseşte în cantităţi substanţiale în soluri şi roci, ca şi în materialele de construcţii. În unele regiuni geografice radonul poate atinge cantităţi semnificative. Studiile epidemiologice au atras atenţia că expunerile la nivele crescute de radon determină cancere bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implică minerii din exploatările de uraniu. Ulterior, creşterea incidenţei cancerelor pulmonare a fost semnalată şi la minerii din exploatările de zinc, fier şi fluor. În aceste mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar creşte la minerii fumători. c. Radiaţiile ultraviolete au energie joasă şi penetranţă redusă. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaţiile, aceasta reprezintă prima ţintă pentru carcinogeneză. Argumentele care susţin asocierea între cancerele cutanate şi radiaţiile ultraviolete sunt următoarele: 9 cancerele cutanate apar predominant în regiunile expuse la lumina solară: cap, gât, braţe, mâini şi buze la femei, torace la bărbaţi; 9 cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagră la care pigmentul cutanat protejează pielea de radiaţiile ultraviolete; 9 incidenţa cancerelor cutanate şi nivelul de expunere la razele solare sunt într-o corelaţie directă; 9 cancerele cutanate pot fi induse în laborator pe animale de experienţă prin expunerea repetată la radiaţiile ultraviolete; 9 afecţiunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radiaţiile ultraviolete sunt asociate cu o frecvenţă crescută a cancerelor de piele. De exemplu, pacienţii cu o boală ereditară numită xeroderma pigmentosum (boală ereditară caracterizată prin deficite genetice de reparare a ADN-ului celular) dezvoltă frecvent cancere cutanate. Atât leziunile cutanate melanice cât şi cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intensă la radiaţiile ultraviolete, deşi relaţia doză-efect este mai puţin evidentă în cazul melanoamelor. Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local dar nu devin aproape niciodată metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive şi cu metastazare mai frecventă, ca şi melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de radiaţiile ultraviolete. d. Traumatismele sunt încriminate frecvent în etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor mamare, deşi de cele mai multe ori prezintă un rol mai degrabă relevator, decât cauzator. Se semnalează rolul microtraumatismelor repetate, care pot genera displazii ce pot ulterior evolua spre tumori maligne cum este cazul resturilor radiculare au protezelor dentare defectuase în cavitatea bucală. Agenţi chimici Agenţii chimici sunt implicaţi în peste 70% din etiologia cancerelor umane. a. Fumatul de ţigarete se corelează în special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar şi cu alte tipuri de cancer precum: cel al cavităţii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofag, pancreas, hepatic, leucemii şi mai probabil, cu cancerul mamar, de col uterin şi anus. Din cele 4000 substanţe din fumul de ţigară, pentru 55 de carcinogeni, evaluaţi de International Agency for Research on Cancer (IARC) “există suficiente dovezi” pentru carcinogenicitate atât la animalele de laborator cât şi la oameni. Deşi fumatul creşte dramatic riscul de cancer pulmonar, există argumente convingătoare că abandonarea fumatului scade efectul nefavorabil.
13
Fumătorii care abandonează fumatul prezintă un risc mai redus de cancer pulmonar decât cei care continuă să fumeze. Riscul începe să scadă după 2-3 ani după care se diminuează constant în următorii 10 ani. Deşi riscul unui fumător anterior nu va ajunge niciodată la nivelul unui nefumător, rămânând mai mare timp de > 30 ani, scade totuşi mult faţă de o persoană care continuă să fumeze. Abandonarea fumatului este benefică pentru aproape toţi fumătorii în funcţie de sex, vârstă şi perioada anterioară de fumat. Persoanele care abandonează fumatul înainte de vârsta mijlocie, beneficiază cel mai mult, înlăturând 90% din riscul foarte crescut de cancer pulmonar în relaţie cu fumatul. Chiar şi cei cu vârste cuprinse între 50-60 ani care abandonează fumatul beneficiază substanţial prin diminuarea riscului de cancer pulmonar. b. Consumul de alcool este în relaţie cauzală cu cancerele cavităţii orale, faringelui, laringelui, esofagului şi ficatului. Alcoolul acţionează sinergic în asociere cu fumatul în determinarea unora din cancerele menţionate. În cazul cancerelor de ficat, există argumente puternice că acesta determină ciroză, care este un factor determinant al hepatocarcinoamelor, datorită acţiunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Consumul de bere şi băuturi tari (ţuică, coniac) este asociat cu riscul de cancer esofagian. Alcoolul pur nu este carcinogen prin el însuşi şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar leziunilor tisulare (precum în ciroza hepatică) sau prin facilitarea asimilării carcinogenilor prin expunerea tisulară (în cancerele cavităţii bucale şi a celui esofagian). Implicarea alcoolului în etiologia cancerului mamar nu este susţinută încă de date certe. Nu pare să existe nici o relaţie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau pulmon. c. Dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări. Substanţele din alimente au fost asociate cu cancere în următoarele sedii: - consumul crescut de grăsimi: cancere de colon, prostată, endometru şi mamare. - aminele policiclice identificate în carnea bine prăjită au fost implicate în dezvoltarea cancerelor gastrice, colorectale, pancreatice şi mamare. - dietele cu conţinut caloric crescut: cancere de sân, endometru şi colon, prostată şi veziculă biliară - proteinele animale, particular carnea roşie: cu cancere de sân, endometru şi colon - alcool: particular la fumători: cancerele de cavitate bucală, faringe, laringe, esofag şi ficat - dietele sărate, cu alimente afumate: cancere de esofag şi stomac - nitraţii şi aditivii alimentari: cancerul de intestin. Elemente de dietă care ar reduce riscul de cancer sunt: - dietele bogate în fibre vegetale - conţinutul bogat în legume, fructe şi cereale integrale. - conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostată), vitaminele A, C şi E (cancere orale, bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice şi de vezică urinară). - legumele bogate în indol (ex. varză, conopidă, broccoli), numite şi legume crucifere, scad riscul de cancer de colon, dar ar putea creşte riscul de cancer gastric! - alimentele ce conţin soia, mai ales seminţele de soia - utilizarea zilnică de doze reduse (325 mg) de aspirină scade riscul de cancer de colon - exerciţiul fizic (obezitatea este asociată cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vârste > 40 ani; riscul de cancer mamar creşte la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideală; exerciţiul fizic regulat scade riscul de cancer de colon). d. Factorul ocupaţional şi industrial ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Relaţia de asociere este susţinută de următoarele argumente: 9 creşterea incidenţei cancerelor de vezică urinară la muncitorii expuşi la 4-amino-difenil; 9 expunerea ocupaţională la fibrele de azbest determină o creştere a incidenţei cancerelor pulmonare, mezotelioamelor şi cancerelor digestive. Fumatul de ţigarete şi expunerea la azbest acţionează sinergic în producerea cancerelor; 9 creşterea frecvenţei leucemiei la muncitorii expuşi la benzen; 9 muncitorii expuşi la bis-clorometileter prezintă risc crescut de cancer pulmonar microcelular; 9 există un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului; 9 expunerea profesională la 2-naftilamină este cunoscută a determina cancer de vezică urinară; 9 profesiile care presupun expuneri la cărbune, gudron, vaselină şi ulei ars (cu conţinut ridicat de hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, plămân, vezică urinară şi tract gastrointestinal; 9 incidenţa crescută a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente (unde se utilizează vopsele fosforescente ce conţin radiu şi mezothoriu).
14
Erbicidele - sunt un grup heterogen de substanţe chimice larg utilizate în agricultură, silvicultură şi grădinărit, implicate în creşterea incidenţei unor cancere precum cele de colon, plămân, rinofaringe, prostată, ovar, a sarcoamelor de părţi moi precum şi a unor hemopatii maligne între care leucemiile, mielomul multiplu şi limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH). Poluarea atmosferică şi a apelor - dovada că potenţialii carcinogeni conţinuţi în aer sau apă pot determina cancere este bazată pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este susţinut şi de relaţia liniară între doza de carcinogen şi numărul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat însă rolul poluării atmosferice la procente mai reduse. Deşi în unele ţări au fost raportate diferenţe între mediul rural şi cel urban pentru câteva cancere umane, acestea tind să dispară în condiţiile în care ceilalţi factori de mediu sunt asemănători. Cauze iatrogene (chimioterapie, radioterapie, alte tratamente) Medicaţia citotoxică anticanceroasă (citostaticele) este apreciată a avea un risc crescut de cancer. Astfel, agenţii alkilanţi (ex. Ciclofosfamidă, Clorambucil, Melfalan şi Busulfan) sunt cunoscuţi a acţiona asupra ADN-ului într-o manieră similară cu aceea a carcinogenilor chimici. Alte citostatice, precum antraciclinele (Doxorubicina etc.) şi Cisplatin, au efecte mutagene la animalele de experienţă dar acestea nu au fost demonstrate şi la om. Cancerele secundare survin după o perioadă de latenţă, în special în urma tratamentelor citostatice efectuate în perioada copilăriei. S-a estimat că 3-12% din copiii trataţi pentru cancere vor dezvolta un nou cancer într-un interval de 20 de ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare faţă de persoanele fără un asemenea tratament. Expunerea la radioterapie şi la citostatice precum agenţii alkilanţi (Nitrogen muştar, Ciclofosfamidă, Procarbazină sau nitrozuree) este cunoscută ca fiind un factor de risc important pentru cancer. Circa 25% din cei ce dezvoltă un al doilea cancer pot prezenta un sindrom de susceptibilitate genetică precum sindroamele LiFraumeni, Down, Klinefelter sau neurofibromatoza. Cea mai frecventă malignitate care este asociată cu alte cancere secundare pare să fie retinoblastomul (la cei cu această afecţiune sunt frecvente ca a doua malignitate osteosarcoamele şi sarcoamele de părţi moi). Şi alte medicamente au fost suspicionate pentru capacitatea lor de a determina cancere. De exemplu, au fost comunicate cazuri de tumori hepatice la pacienţi cu afecţiuni hematologice trataţi perioade lungi de timp cu steroizi androgeni precum oximetholona. Mai multe studii indică faptul că abuzul de analgetice conţinând fenacetină determină necroză papilară renală. S-a sugerat că aceasta este în legătură cu dezvoltarea ulterioară a carcinomului renal într-un număr de cazuri. Agenţii biologici Infecţiile - deşi cancerul nu este o boală infecţioasă în adevăratul sens al cuvântului, unele cancere sunt asociate cu infecţii predominant virale, dar şi de alte etiologii. Amintim asocierea între infecţia cu virusul Epstein-Barr şi limfomul Burkitt sau între virusul hepatitei B şi cancerele de ficat, între infecţia cu HTLV-1 şi leucemie sau între infecţia cu virusurile Papilloma şi cancerele de col uterin. Mai multe neoplazii sunt asociate cu infecţia HIV precum sarcomul Kaposi, limfoamele non-hodgkiniene cerebrale şi boala Hodgkin care survin frecvent la bolnavii aflaţi în stadiul terminal al sindromului imunodeficienţei umane induse (SIDA). Infecţiile cu anumiţi paraziţi par să fie capabile să iniţieze o serie de evenimente celulare care culminează cu dezvoltarea neoplaziei la anumiţi indivizi. Cea mai cunoscută asociere este aceea dintre cancerul de vezică urinară şi infecţia cu Schistosoma haematobium sau între infecţiile parazitare cu Clonorchis sinensis şi Opistorchis felineus şi cancerele de căi biliare (colangiocarcinom) frecvente în unele regiuni din China. Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită asocierea între bacteria numită Helicobacter pylori şi riscul crescut de cancer gastric. B. Factorii endogeni Factorii endogeni sunt reprezentaţi de terenul genetic, starea imunologică şi factorii endocrini. Genetica cancerului Dovezile actuale indică că un anumit tip de cancer provine dintr-o singură celulă care suferă mutaţii ce conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign conferă un avantaj de creştere şi supravieţuire faţă de celulele normale. 1. Mutaţiile somatice rezultă din leziunile genetice care nu sunt reparate şi permit modificarea funcţiilor celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale şi datorate factorilor de mediu. 2. Mutaţiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt moştenite şi manifestă tendinţă familială.
15
Sunt necesare multiple mutaţii ale genelor celulare pentru a da naştere unui cancer. Aceste mutaţii nu necesită apariţia într-o anumită ordine dar trebuie să afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea să apară. Deoarece sunt necesare mutaţii multiple pentru ca un cancer să se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere creşte pe măsură ce o persoană devine tot mai vârstnică. Mutaţiile genetice pot fi moştenite, dar mai frecvent survin după expunerea la variaţi agenţi cancerigeni. ADN-ul celular deţine informaţia genetică codificată pentru realizarea caracterelor specifice unui organism. Unitatea fundamentală de informaţie ereditară este gena. Gena este un segment de ADN care determină un caracter (o genă → o proteină → un caracter). Modificarea structurii unei gene normale, numită mutaţie, produce o variantă genică („alelă”), normală sau modificată (anormală). Cancerul se dezvoltă ca urmare a mutaţiilor la nivelul genelor care controlează proliferarea şi moartea celulară (pentru ca o celulă normală să se transforme într-una canceroasă sunt necesare în medie şase mutaţii). Aceste gene pot fi separate în două categorii majore: oncogenele şi genele supresoare ale creşterii tumorale. a. Oncogenele sunt gene a căror acţiune este de a stimula proliferarea celulară normală; sunt gene necesare pentru a menţine masa corporală. Versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene, iar variantele lor activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor mutaţii cu câştig de funcţie. Aceste gene stimulează continuu şi exagerat celula, conducând la creşterea ei necontrolată şi la transformarea malignă. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singură alelă mutantă (activată) este suficientă pentru modificarea fenotipului celular. În prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras, myc, fos, jun). b. Genele supresoare de tumori (GST) sunt gene normale, care blochează dezvoltarea neoplaziilor maligne prin reglarea creşterii şi proliferării celulare; versiunile mutante din celulele canceroase şi-au pierdut activitatea. GST codifică proteine cu funcţii extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex. APC, NF1), proteine nucleare (TP53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc.). Fiind gene recesive, este necesară mutaţia ambelor alele pentru schimbarea comportamentului celulei, care conduce la proliferarea şi creşterea celulară necontrolată şi la apoptoza ineficientă. Mutaţiile moştenite survin pentru un număr relativ mic de cancere (1-2%), aproximativ 50 de tipuri. Astfel, pentru unele cancere există dovezi concludente ale participării factorului familial, în timp ce altele survin la indivizi care prezintă anumite defecte genetice care îi fac mai susceptibili la agenţii carcinogeni. În cadrul sindroamelor ereditare, o persoană moşteneşte defectul (gena mutată) care pierde controlul unei funcţii în controlul replicării celulare. De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) şi 20-40% din tumorile Wilms (tumori renale embrionare la copil) şi neuroblastoame prezintă o transmitere autosomal dominantă. Un alt exemplu de boală ereditară cu transmitere mendeliană dominantă este polipoza adenomatoasă familială (PAF), cu o rată de penetranţă de 80% între membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape toţi pacienţii cu PAF netrataţi. Aceşti pacienţi prezintă o predispoziţie crescută la dezvoltarea şi a altor tipuri de cancere precum tumori subcutanate şi osteosarcoame. Cancerul de sân a fost de mult timp considerat ca fiind un cancer familial. Asociaţii similare au fost notate şi în cancerele ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea cancerului de sân cu alte cancere precum cele de ovar, endometru, colon, sarcoame de părţi moi, tumori cerebrale sau leucemii. Sindromul Li-Fraumeni constă în asocierea unor cancere de sân, tumori cerebrale, sarcoame de părţi moi, leucemii ce afectează membri diferiţi ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea (deleţia) genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numită şi „ gardianul genomului celular”), cu rol în semnalarea defectelor ADN şi în inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial cunoscut este sindromul neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implică moştenirea unei gene mutate numită RET care conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular. Concept IV: Cancerul este o boală genetică. Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari precum şi de modificările genetice somatice. Cancerul este o boală genetică în originile sale. Progresia de la un ţesut normal la cancer invaziv are loc în circa 5 până la 20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari ca şi de modificări genetice somatice. Modificările epigenetice se referă la modificarea ereditară a funcţiei genelor care nu implică o modificare a secvenţei ADN. Modificările epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la creşterea necontrolată. Concept V: Informaţiile genetice ajută la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere ereditare şi oferă posibilitatea strategiilor de screening şi prevenţie.
16
Factorii imunologici Deficienţele imune congenitale sau dobândite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariţiei cancerului. Multe afecţiuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia, trisomia 21 prezintă o tendinţă marcată pentru apariţia limfoamelor maligne. Insuficienţele imunologice dobândite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvenţa ridicată a tumorilor la cazurile cu SIDA, la persoanele în vârstă sau de prezenţa localizărilor multiple. În favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledează şi frecvenţa cancerelor, în speciale a limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor îndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezintă un risc mai crescut pentru neoplazii. Factorii endocrini Hormonii pot juca un rol în stimularea şi creşterea tumorală în unele tumori hormonosensibile (sân, prostată, endometru). (1) Estrogenii sunt cunoscuţi un rol în dezvoltarea şi creşterea cancerului mamar şi endometrial. Medicaţia antiestrogenică precum Tamoxifen sau Raloxifen au demonstrat capacitatea de a scădea riscul de dezvoltare a cancerului mamar. (2) Testosteronii au fost implicaţi în dezvoltarea şi creşterea cancerului de prostată. Studiile epidemiologice experimentale şi clinice au demonstrat că hormonii joacă un rol major în etiologia unor cancere. Printre factorii de risc asociaţi cancerului de sân sunt incluşi: vârsta în momentul menarhăi, vârsta la prima sarcină şi vârsta la menopauză. Aceste date sugerează un rol al estrogenilor şi prolactinei în apariţia cancerul mamar. Producţia acestor hormoni creşte în apropierea menarhăi şi începe să descrească la femeie după prima sarcină, ceea ce probează un efect protector al sarcinii. Estrogenii au fost utilizaţi extensiv în tratamentul simptomelor postmenopauzale şi pentru profilaxia osteoporozei. Există o asociere evidentă între utilizarea terapiei estrogenice „netamponate” cu progesteron şi creşterea riscului de cancer endometrial. Unele date sugerează că tratamentul ciclic cu doze reduse de estrogeni urmat de progestine la femeile în postmenopauză nu ar creşte riscul de carcinom endometrial. Medicaţia antiestrogenică cu Tamoxifen (blocant al receptorilor periferici ai estrogenilor) utilizată în tratamentul cancerelor mamare avansate şi precoce (ca tratament adjuvant) prezintă un risc crescut de dezvoltare a carcinomului endometrial. Rolul terapiei de substituţie hormonală în cancerul mamar este controversat. Datele disponibile indică faptul că riscul asociat utilizării pe termen scurt (mai puţin de 9 ani) a estrogenilor este minim. Un risc de 1,5-2 ori mai crescut apare după tratamentul continuu timp de 15-20 de ani. Mai multe studii epidemiologice au indicat că utilizarea contraceptivelor orale nu influenţează semnificativ riscul de cancer mamar. Totuşi, se menţionează o uşoară creştere a acestui risc la unele subgrupe de femei: cele care au utilizat contraceptive timp de mai mulţi ani înaintea vârstei de 25 de ani sau înaintea primei sarcini, ce continuă să utilizeze contraceptive orale la vârste de peste 45 de ani, femeile cu menarhă precoce şi cele cu istoric familial de cancer mamar. Mai multe studii au raportat că utilizarea dietilstilbestrolului (DES) în timpul sarcinii este asociat cu un risc de circa 1,5 ori mai mare faţă de populaţia generală pentru dezvoltarea cancerului de sân. Apariţia adenocarcinoamelor vaginale la femeile a căror mame au fost tratate cu DES în cursul perioadei precoce a sarcinii cu intenţia de a preveni avortul este un alt exemplu de neoplasm indus hormonal. La bărbat, criptorhidia (absenţa coborârii testiculului în scrot) este asociată cu un risc foarte crescut pentru cancerul testicular. Corectarea chirurgicală a criptorhidiei determină într-o mică măsură scăderea acestui risc. Incidenţa crescută a cancerelor testiculare la rasa neagră a fost asociată cu nivele mai crescute ale testosteronului la mame în timpul sarcinii. Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii de mediu concretizaţi în aşa-numitul „stil de viaţă” determină 80% din totalitatea cancerelor. De aici concluzia că aceeaşi proporţie de cancere ar putea fi prevenite. Bărbatul „ideal” nu trebuie să bea sau să fumeze, trebuie să mănânce alimente sărace în grăsimi dar bogate în fibre vegetale, fructe proaspete şi legume, să evite consumul neraţional de medicamente şi examenele radiologice prea dese, precum şi expunerea excesivă la soare. Femeia „ideală” va trebui să urmeze aceleaşi recomandări şi sugestia de a avea măcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 de ani) şi de a nu avea relaţii sexuale cu parteneri multipli. Având în vedere că poluarea atmosferică nu poate fi evitată în totalitate (de altfel este responsabilă numai de 2% din totalul cancerelor) şi că alţi factori necunoscuţi (inclusiv cei genetici) determină circa 4% din cancere, se presupune că s-ar putea descreşte mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple acţiuni de profilaxie individuale.
17
Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaţiile necesare pentru prevenţie. Pentru acele cancere asociate cauzelor incluse sub numele de „stil de viaţă“, factorii de risc cunoscuţi nu sunt suficient de bine caracterizaţi pentru a permite măsuri preventive eficace. Este important a se recunoaşte că identificarea cauzelor unui cancer dat nu este suficientă prin ea însăşi pentru a justifica eforturile preventive. Educaţia (atât a profesioniştilor cât şi a publicului larg) asociată cu eforturi susţinute de prevenţie sunt măsurile recomandate chiar şi în cazurile când cauzele nu sunt bine cunoscute. Progresia tumorală: invazia locală şi metastazarea Procesul de invazie locală este privit ca un proces stadial în trei etape: detaşarea celulelor maligne şi aderarea la membranele bazale, distrugerea acestora şi locomoţia celulelor tumorale. Spre deosebire de ţesuturile normale care se află sub control homeostatic, având un caracter strict reglat a creşterii celulare, tumorile sunt caracterizate de o creştere necontrolată şi virtual infinită (sunt „nemuritoare”). Celula transformată prin diviziuni succesive dă naştere unei proliferări clonale care iniţial este izolată şi distinctă de ţesutul în care se dezvoltă. Proliferarea tumorală prezintă două etape distincte: • etapa avasculară („albă”): nutriţia celulelor conglomeratului tumoral se face prin imbibiţie şi diviziune, lipsesc legăturile vasculare cu gazda. Creşterea tumorală este lentă, celulele tumorală sunt sufocate de produşii proprii de catabolism. În această fază, limitarea condiţiilor de nutriţie nu permite creşterea focarelor tumorale peste 1-2 mm, acestea sunt neinvazive şi corespund „carcinoamelor in situ” (CIS). • etapa vasculară („roşie”): reprezintă o etapă calitativ superioară datorită fenomenului de angiogeneză prin care se formează o neovascularizaţie ce stabileşte legături cu organismul gazdă, astfel încât creşterea tumorii nu mai este limitată de deficitul nutriţional şi de oxigen. Tumorile solide constituie sisteme dependente de angiogeneză, orice creştere a populaţiei tumorale fiind condiţionată de formarea unei reţele vasculare capilare. Invazia locală Invazia locală este definită ca extinderea celulelor tumorale în afara limitelor anatomice ale ţesutului de origine. În cursul invaziei locale, progresia tumorii se face prin capacitatea de traversare a barierelor anatomice (aponevroze, muşchi, traversând pereţii vasculari, cavităţile seroase). Clinic, tumora malignă se extinde local centrifug, distrugând ţesuturile, aponevrozele, muşchii, cartilajele sau seroasele. Aspectul tumorii devine ulcerat. Pe plan biologic, invazia este asociată cu pierderea legăturilor de contact între celule (pierderea „inhibiţiei de contact”), capacitatea de proteoliză (eliberarea de enzime care distrug structurile conjunctive şi neconjunctive) şi creşterea mobilităţii celulelor (motilitate locală). Depăşirea sau ruperea membranei bazale (MB) este una din cele mai importante caracteristici ale tumorilor maligne. Distrugerea MB de către celulele tumorale se desfăşoară în trei etape: • ataşarea (ancorarea prin „molecule de adeziune”) şi pierderea legăturilor de contact intercelular; • distrugerea MB ca urmare a eliberării de enzime proteolitice de către celulele normale; • migrarea celulelor maligne prin breşa membranei bazale în stromă (emiterea unui pseudopod, chemotaxie) Angiogeneza Fenomenul de formare a unei reţele vasculare tumorale proprii se numeşte angiogeneză. Angiogeneza este un proces normal, care intervine în numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vascularizaţia organelor şi vindecarea plăgilor. În aceste condiţii fiziologice, angiogeneza este înalt reglată, fiind activată numai pentru perioade foarte scurte de timp şi apoi oprită. Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemănătoare cu cele normale, dar sunt necontrolate şi activate aleator. Inducţia angiogenezei este mediată de o multitudine de molecule (factori de creştere, citokine etc.) care sunt eliberate atât de tumoră cât şi de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale, mezoteliale şi leucocitele. Extensia angiogenezei este determinată de balanţa dintre factorii de creştere ce stimulează neovascularizaţia şi cei care o inhibă. Vasele tumorale nu sunt identice cu cele ale ţesuturilor normale. Apar diferenţe în compoziţia celulară, permeabilitate, stabilitatea vasculară şi reglarea prin factori angiogenetici. Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparină, antiestrogenii (precum Tamoxifenul), nafoxidina şi Clomifenul. Angiogeneza este un proces secvenţial, ce porneşte de la celulele endoteliale ale microcirculaţiei. Pentru a genera noi vase (angiogeneză) sunt necesare trei etape: ¾ Distrugerea locală a laminei bazale endoteliale; ¾ Proliferarea celulelor endoteliale; ¾ Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB.
18
Factorii angiogenetici menţionaţi mai sus intervin în diferitele etape ale acestei cascade. Capilar uman
metastaze
celule endoteliale tumora primara peptide angiogenice peptide anti-angiogenice
Figura 1.1. Mecanismele angiogenezei Tumora malignă primară secretă peptide cu rol atât angiogenetic cât şi anti-angiogenetic, ce acţionează asupra endoteliului vascular, stimulându-l să producă noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimulează celulele endoteliale să prolifereze şi să formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora primară invadează matricea extracelulară; aceste celule intră în circulaţie printre celulele endoteliale şi extravazează la distanţă. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secretă proprii factori angiogenetici promovând producerea de noi peptide angiogenetice şi proliferarea celulelor endoteliale, asigurând astfel neovascularizaţia metastazei. Metastazarea Este procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a deceselor prin cancer. Momentele esenţiale ale metastazării sunt prezentate în figura următoare:
Figura 1.2. Patogeneza metastazelor hematogene („cascada metastazării”) (după Welch D.R. şi colab., 1999)
19
O tumoră poate metastaza prin mai multe mecanisme: 1. Extensia locală: celulele îşi pierd legăturile cu celulele similare şi migrează către structuri şi ţesuturi de vecinătate a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca invadând organele locale precum trompele uterine, vezica urinară şi intestinul şi însămânţează întreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de sac Douglas. 2. Diseminarea limfatică: dacă celulele tumorale infiltrează vasele locale limfatice, pot călători ocolind ganglionii limfatici sau colonizându-i şi pot crea sedii metastatice. Carcinoamele tind să disemineze limfatic (cancere limfofile – ex.: cancerul mamar care colonizează precoce ganglionii axilari, mediastinali şi la distanţă sau boala Hodgkin). 3. Diseminarea hematogenă: dacă tumora invadează local vasele de sânge, celulele tumorale pot călători la distanţă pe calea vaselor în corp spre organe la distanţă. Cancerul bronho-pulmonar metastazează predominant hematogen. Diseminarea limfatică şi hematogenă are loc frecvent simultan. Cancerele ţesuturilor conjunctive numite sarcoame metastazează mai frecvent pe cale hematogenă, determinând metastaze pulmonare. 1. Căile majore de metastazare sunt spre: os, pulmon, ficat, creier, ganglioni limfatici etc. 2. Incidenţa metastazelor înregistrate variază intravitam şi postmortem; metastaze nedecelabile în cursul vieţii sunt descoperite la autopsie, ceea ce sugerează necesitatea utilizării de teste de diagnostic mai eficiente. 3. Metastazele dovedesc o tendinţă de afinitate tisulară şi de organ: - localizare rară pe: miocard, splină, musculatura scheletică, în ciuda vascularizaţiei; - frecvenţa localizării bilaterale în organe perechi: glanda suprarenală, în cancerul mamar şi bronşic; - frecventa localizare într-un anumit organ: hipofiză, în cancerul mamar; - frecventa localizare de predilecţie într-un sistem: metastazele osoase sunt obişnuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic, reprezentând 55% din total. metastazele pulmonare în cancerele de sân, tiroidă, rinichi, totalizează mai mult de 50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom. metastazele hepatice sunt diseminări ale cancerului gastric, colo-rectal, pancreatic, dar şi ale cancerului mamar şi pulmonar. metastazele cerebrale sunt mai des solitare şi reflectă existenţa unui neoplasm pulmonar (70%), mamar sau melanom malign. metastazele cu punct de plecare necunoscut – sediile primare cele mai frecvente rămân: pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi. Tabelul 1.6. Procesul de metastazare depinde atât pe proprietăţile tumorii (A), cât şi de mecanismele de apărare ale gazdei (B). A B Creştere tumorală autonomă, presiunea proliferării; Factori mecanici şi osmotici, difuziune în lungul căilor de minimă rezistenţă; Diminuarea adeziunii celulare (coeziunii) şi detaşarea celulelor din tumoră; Locomoţie celulară, mişcările active, proprii ale celulei tumorale; Eliberarea de enzime de degradare celulară cu proprietăţi litice tisulare; Factori citotoxici şi blocanţi celulari; Lipsa “reducerii” mutuale a creşterii, între celulele tumorale ca şi între acestea şi ţesutul normal (absenţa inhibiţiei de contact); Alţi produşi secretaţi de tumoră.
Bariera tisulară şi stromală a invaziei; Coeziunea şi adeziunea celulară normală; Inhibitori enzimatici tisulari şi serici (TIMP1 şi TIMP2, PAI etc.); Reacţii inflamatorii şi neinflamatorii; Reacţii imune specifice şi nespecifice; Reacţii vasculare; Nutriţie şi oxigenare.
Procesul metastazării pe cale limfatică sau hematogenă urmează o serie de paşi specifici. Numai celulele foarte agresive sunt capabile să parcurgă toţi aceşti paşi şi pot scăpa proceselor de distrucţie de-a lungul procesului de metastazare în luptă cu sistemele de apărare specifice şi nespecifice ale organismului. Fiecare celulă malignă va parcurge etapele: angiogeneză, invazia membranei bazale, migrarea, extravazarea, creşterea tumorală n sedii secundare de organ. Pacienţii cu metastaze mor datorită insuficienţei de organ secundară compromiterii anatomice a funcţiei prin ţesut tumoral nefuncţional (ex. insuficienţa hepatică în metastazele hepatice), substanţelor toxice eliberate de tumoră sau complicaţiilor severe asociate tratamentelor sistemice împotriva bolii metastatice (ex. aplazia medulară cu infecţia secundară toxicităţii hematologice a majorităţii chimioterapicelor). Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puţin eficient, fapt demonstrat de observaţiile clinice şi experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcaţi a arătat că mai puţin de 0,01% din totalitatea celulelor maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori secundare metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat că, deşi metastazele au o origine clonală
20
(provin dintr-o singură celulă), nu toate celulele sunt capabile să parcurgă toate etapele necesare pentru a da naştere tumorilor metastatice. Etapa considerată a fi cea mai importantă pentru eficacitatea metastazării este supravieţuirea celulelor tumorale în circulaţia limfatică sau sangvină. Relativ puţine celule ajung la organul-ţintă după ce au supravieţuit sechestrării iniţiale şi distrucţiei circulatorii precum şi altor interacţiuni potenţial letale puse în acţiune de organismul gazdă. Înţelegerea bazelor moleculare ale metastazării reprezintă un moment crucial pentru dezvoltarea şi utilizarea clinică a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor şi, implicit, vindecării pacienţilor. Clasificarea tumorilor maligne În domeniul oncologiei au fost elaborate clasificări: etiologice, embriogenetice, topografice, clinice. Clasificarea tumorilor pe baze etiologice şi patogenetice nu este aplicabilă în stadiul actual al cunoştinţelor. Prin clasificarea internaţională a bolilor (ICD-O) fiecare localizare a cancerului are un număr de cod care trebuie precizat în dreptul diagnosticului, pentru o mai bună urmărire epidemiologică. În prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt: − aspectul macroscopic; − extensia tumorală; − evoluţia biologică (benignă, malignă); − histogeneza; − histopatologia; − sediul anatomic (localizarea); − gradul de diferenţiere. Multe din aceste criterii conduc la clasificări limitate, fără caractere practice. În clinică, cele mai utilizate clasificări sunt: Clasificarea macroscopică − are în vedere că: - tumorile situate la nivelul învelişurilor ecto- sau endodermice pot prezenta forme vegetante, ulcerate, infiltrative, mixte (ulcero-vegetantă sau ulcero-infiltrativă). - tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi la rândul lor de aspect nodular; chistic, cavitar, schiros, encefaloid, masiv compact. Clasificarea în funcţie de extensie a. extensia microscopică: - tumori neinvazive (intraepiteliale) – carcinoamele în situ fără invazia membranei bazale (ex. clasic este cel al colului uterin); - tumori microinvazive cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală – se aplică carcinoamelor cu invazie limitată a corionului; - tumori franc invazive sunt cancerele comune cu invazie dincolo de membrana bazală. b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează clasificarea pe stadii sau, când este posibil, clasificarea TNM (a se vedea capitolul „Stadializarea cancerului”). Clasificarea biologică În funcţie de evolutivitate, tumorile se pot grupa în cele două mari categorii expuse: benigne şi maligne. Distincţia este de interes major, practic şi teoretic. Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere lentă, neinvazive, încapsulate, rar recidivante, fără să determine metastaze. Tumorile maligne sunt puţin diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive, neîncapsulate, recidivante şi metastazează fiind responsabile de tulburări din ce în ce mai importante ce culminează cu decesul gazdei. În realitate, această distincţie practică este artificială, nici unul din caracterele enunţate nefiind absolute şi suficiente pentru a caracteriza o tumoră benignă sau malignă. Caracterul specific de malignitate al unei tumori este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna separa cu certitudine o tumoră benignă de una malignă câtă vreme există şi forme ce nu se pot încadra strict întruna din cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de graniţă” sau cu potenţial scăzut de malignitate („borderline”). De asemenea, există forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil datorită diagnosticului la momentul debutului evoluţiei acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intraepiteliale). Aceste anomalii, frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posedă caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluţia naturală ulterioară se face către apariţia unei invazii profunde, în absenţa unui tratament anterior.
21
Clasificarea histogenetică Este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă elementul de bază pentru majoritatea clasificărilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilită în funcţie de caracterele lor histopatologice, tumorile fiind grupate în raport cu originea lor tisulară (ţesutul normal de origine) care le conferă forma histopatologică. În general, se admit 2 mari categorii de tumori maligne: tumorile solide şi hemopatiile maligne. Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avându-şi originea în cele 3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obişnuit, tumorile păstrează anumite caracteristici ale ţesutului de origine, care permit identificarea microscopică a acestuia. De asemenea, terminologia utilizată cuprinde numele ţesutului de origine (ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite tumori cu filogenie neclară se utilizează eponime precum: boală Hodgkin, sarcom Ewing. Stadializarea cancerelor Clasificarea în stadii reprezintă o metodă pentru a descrie obiectiv stadiul (extensia) unei neoplazii în momente diferite temporal şi în raport cu evoluţia fiecărui tip tumoral. Stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne. Concept VI: Odată diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului bolii, care defineşte mărimea şi extensia unei tumori reprezintă al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel mai important factor prognostic şi de decizie terapeutică. Un sistem de clasificare stadială bazat pe extensia anatomică a bolii este util pentru a crea grupe cu similitudini clinice. Stadializarea unei tumori particulare; tipul şi gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de extindere a unui cancer. Aceasta va include: a. invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate b. extensia regională pe calea vaselor limfatice ( aprecierea numărului de ganglioni limfatici invadaţi), sau prin însămânţarea în cavităţile organismului precum peritoneul. c. diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator Rolul stadializării A furniza o descriere precisă a extensiei bolii maligne poate servi util la următoarele obiective: a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică b. furnizează informaţii prognostice importante c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari dar trataţi cu metode diverse e. contribuie la cercetarea tumorilor umane Regulile generale pentru stadializarea cancerelor Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică, ce satisface criteriile menţionate anterior. Sistemul de clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile întreprinse de Pierre Denoix (Franţa) între anii 19431952, pentru ca în 1950 Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) să-l adopte în definirea generală a extensiei locale a tumorilor maligne. În 1950, la întâlnirea UICC cu Comisia Internaţională a Stadializării în Cancer s-a stabilit o tehnică generală de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de tumora primară (T), adenopatie (N) şi metastază (M) − sistemul TNM. Principii de stadializare în sistemul TNM Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observaţia practică a supravieţuirii mai crescute în cazul bolii localizate, faţă de cazurile cu boala extinsă. Stabilirea stadiului bolii este necesară atât pentru definirea ratei de creştere şi extensie tumorală cât şi pentru tipul tumoral şi relaţia gazdă-tumoră. În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care: - sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic; - durata simptomelor sau semnelor; - sexul, vârsta pacientului; - gradul de diferenţiere. Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histologic. După clasificare, principala preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului şi a celei mai eficace metode de tratament.
22
Regulile generale ale sistemului TNM Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri: • T (tumora) - extensia tumorii primare • N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali • M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor localizări tumorale primare care evaluează cele 3 componente T, N şi M Regulile generale care se aplică tuturor localizărilor sunt următoarele: 1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate histologic; 2. Stadializarea TNM se aplică numai carcinoamelor (un model de clasificare TNM în 2 stadii se aplică în cazul sarcoamelor) 3. Pentru fiecare localizare sunt 2 clasificări – clinică şi histologică: a. stadializarea clinică (pretratament) numită şi cTNM se bazează pe examenul clinic, imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală etc. b. stadializarea anatomo-patologică (postchirurgicală) notată pTNM se bazează pe examinarea anatomo-patologică. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezecţia sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) şi a metastazelor la distanţă (pM). 4. După evaluarea TNM se stabileşte stadiul bolii care rămâne neschimbat de acum înainte. Stadiul clinic este important în selectarea şi evaluarea terapiei iar cel patologic este folosit ca factor prognostic. 5. Dacă există dubii în stabilirea corectă a TNM, este ales stadiul mai puţin avansat. 6. În cazul tumorilor multiple simultane în acelaşi organ se va lua în considerare tumora cea mai mare iar numărul tumorilor este indicat în paranteze [ex. T2(m) sau T(5)]. În tumorile bilaterale în organe pereche (ovar, trompe uterine, tiroidă, ficat) fiecare tumoră trebuie clasificată independent. 7. Categoriile T, N, M şi stadiile pot fi extinse în scop clinic şi de cercetare în subgrupe sau substadii. Regiuni anatomice şi localizări Localizările din clasificări sunt codificate numeric conform „Clasificării Internaţionale a Bolilor Oncologice” (ICD-0, a doua ediţie, OMS, Geneva, 1990). Fiecare localizare cuprinde următoarele precizări: reguli de clasificare în vederea evaluării T, N, M; localizările şi subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul histologic; stadializarea; rezumatul pe localizări şi sedii. De fapt sunt două clasificări TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazică: clasificarea clinică (cTNM – se bazează pe date obţinute în urma examenului clinic, imagistic, endoscopic, biopsiei, explorării chirurgicale şi altor determinări preterapeutice relevante pentru fiecare sediu) şi clasificarea patologică (pTNM). Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii: T – tumora primară Tx – tumora primară nu poate fi evaluată; T0 – nu există dovada tumorii primare; Tis – carcinom in situ; T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare. N – ganglionii regionali Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi; N0 – nu există metastaze ganglionare regionale; N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade. Notă: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerată metastază limfatică ganglionară. Metastaza în oricare alt ganglion cu excepţia celor regionali se consideră metastază la distanţă. M – metastaza la distanţă Mx – metastazele nu pot fi evaluate; M0 – nu există metastaze; M1 – metastaze la distanţă. Categoriile M1 pot fi adnotate după cum urmează: Pulmonar Osos Hepatic Cerebral Ganglioni limfatici Altele
PUL OSS HEP BRA LYM OTH
Măduva osoasă Pleura Peritoneu Suprarenale Piele
Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare (ex. T1a, T1b etc.).
MAR PLE PER ADR SKI
23
Stadializarea pe grupe Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precisă. Din cele 4 categorii T, 3 categorii N şi 2 categorii M rezultă 24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM. Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distanţă ca stadiul IV (cu excepţia carcinomului papilar şi folicular de tiroidă), astfel încât şi ratele de supravieţuire de la stadiul 0 până la stadiul IV diferă semnificativ. Dacă metastaza la distanţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi anatomo-patologică (pM1), indiferent de exprimarea clinică. Fiecare localizare prezintă 4 stadii TNM: o stadiul I: boală precoce o stadiul II: boală localizată o stadiul III: boală local-avansată o stadiul IV: boală diseminată Stadiile I şi II sunt stadii curabile, stadiile III şi IV sunt incurabile Rezumatul clasificării La sfârşitul fiecărei clasificări, pentru o mai uşoară înţelegere, există un rezumat cu punctele esenţiale ale clasificării pentru fiecare localizare în parte. Bibliografie Bădulescu F. – Oncologie generală. Curs pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, 1997 Bild E. – Introducere in radioterapie şi radiooncologie. Editura Speranţa, 2000 Boyle P. – Cancer epidemiology. În Pollock RE (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, Wiley-Liss Inc. New York, 1999, 131-161. Daly-Schveitzer N., Cabarrot E., Guimbaud R., Moyal E. (eds) – Cancerologie clinique, Masson, Paris, 2003: 3-11. De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242. Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995. Jameson J.L. – Oncogenes and tumor suppresor genes, În Jameson J.L. (ed.): Principles of molecular medicine. Humana Press Inc.; 1998; pag: 73-82. Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989 Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3- 10. Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal – Bacău, 2000: 9- 132. Miron L. Ingrith Miron ( eds)- Chimioterapia cancerului: principii şi practică. Ed Kalos Iaşi 2005: 3- 38. Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999 Nery R. – Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5. Sandovici I., Ştefănescu, Covic M. – Genetica bolii canceroase. În: Covic M. (ed.): Genetica Medicală, Polirom 2004: 496-515 Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1- 249. Uniunea Internaţională de Luptă contra Cancerului – TNM Clasificarea tumorilor maligne. Ediţia a şasea, în limba română, Ministerul Sănătăţii 2005: 1-19.
24
CAPITOLUL 2. DIAGNOSTICUL ÎN CANCER. CIRCUITUL PACIENTULUI ONCOLOGIC. ATRIBUŢIILE ASISTENTEI MEDICALE __________________________________________________________________________________________ L. Miron, M. Marinca __________________________________________________________________________________________
I. Diagnosticul oncologic Plecând de la o singură celulă, transformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre care cele mai multe nu prezintă o expresie clinică (perioada de latenţă). Deşi cea mai mare parte a creşterii tumorale este silenţioasă, la un moment dat aceasta determină semne şi simptome care conduc la diagnostic. Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmăreşte stabilirea certitudinii prezenţei bolii. Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor. Principiile diagnosticului în boala canceroasă În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele principii: - certitudinea diagnosticului de cancer; - precocitatea diagnosticului; - formularea completă a diagnosticului. Etapele diagnosticului în oncologie În oncologie, ca şi în alte specialităţi medicale, stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea a 3 etape clasice: - etapa investigaţiei clinice (diagnosticul clinic); - etapa investigaţiilor imagistice (diagnosticul imagistic); - etapa explorărilor biologice (diagnosticul de laborator). Diagnosticul clinic Când pacientul se prezintă la medic pentru o serie de acuze, acesta trebuie să fie familiarizat cu varietatea simptomelor de debut posibile ale unor neoplazii deşi nu există simptome clinice specifice de cancer. Cea mai bună ocazie pentru a vindeca un cancer este detecţia precoce urmată de tratament adecvat. În acest scop American Cancer Society a alcătuit o listă de 7 simptome precoce cu care personalul din sectorul sanitar trebuie să fie familiarizat. Cele 7 simptome „de alarmă” sunt: 1) modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări funcţionale digestive sau urinare; 2) modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau „aluniţă”); 3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare; 4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de sânge neobişnuită); 5) un nodul palpabil sau o induraţie în sân sau oriunde altundeva; 6) tulburări permanente de deglutiţie; 7) persistenţa disfoniei sau tusei iritative. Un semn important care trebuie bine cunoscut de către medici dar şi de pacienţi este caracterul indolor al leziunilor canceroase în stadiile iniţiale (tumora primară şi adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele principale de întârziere a diagnosticului. Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple între care: aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum şi frica pacienţilor de a fi diagnosticaţi cu cancer. Semnele indirecte sunt mai frecvente decât cele directe şi au un caracter funcţional, fiind cele care neliniştesc pacientul şi îl determină să se prezinte la consultaţie: a) scurgerile anormale, secreţiile cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului, foselor nazale, cavităţii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii după menopauză în cancerul de corp uterin). b) semne de compresiune diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice etc. c) la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie. d) la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană. e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu edemul unui membru inferior şi tulburări urinare. f) sindroame paraneoplazice: endocrine, hematologice, osteo-articulare, dermatologice şi altele sunt frecvente în cancerul bronho-pulmonar, tumori pelvine ginecologice.
25
Sindroamele paraneoplazice sunt acele sindroame care apar la distanţă de tumora primară, fără relaţie directă (nu prin invazie, compresie, ocluzie, distrucţie locală) datorate substanţelor active biologic secretate de tumoră care acţionează la nivel: endocrin, nervos, osos, tegumentar, hematologic, renal mimând boli diferite. Semne sistemice nespecifice: febra prelungită, transpiraţii profuze, scăderea ponderală, anorexie, prurit, sunt determinate de substanţele biologic active eliberate de tumoră. În limfoamele maligne subcategoria stadială „B” reuneşte febra, transpiraţiile nocturne şi scăderea ponderală – dar această subclasificare trebuie identificată în toate tumorile solide fiind, de cele mai multe ori expresia unei boli maligne în stadii avansate. Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidată cu ajutorul mijloacelor de diagnostic paraclinice, invazive şi neinvazive. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenţial pentru diagnosticul de certitudine. Diagnosticul imagistic Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistică a permis ameliorarea considerabilă a depistării tumorilor în organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. În acelaşi timp, nici un examen imagistic (radiografie cu/fără contrast, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie, computer tomografie sau rezonanţa magnetică) nu permite altceva decât interpretarea unor imagini dintre care nici una nu înlocuieşte examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer. De asemenea, o dată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau tomodensitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică. În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului. Tabel 2.1. Diagnosticul imagistic în oncologie Metoda
Utilizare în oncologie
Examinare cu raze X
Torace (leziuni pulmonare/mediastinale) Abdomen (suspiciune de ileus sau perforaţie) Oase (primul examen în caz de leziuni suspecte) Sân (screening, diagnostic) Torace (esofag, tiroida) Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde endoscopia este limitată, posibile fistule) Diagnostic: angioame, angiosarcoame, tumori neuroendocrine, neovascularizaţie tumorală Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaţiei anatomice, infiltrarea neoplazică a vaselor mari Diagnostic: tumori solide, metastaze Preoperator: ureter/vezica urinară, anatomia ureterului, posibilele fistule Diagnostic şi preoperator: indicaţii numeroase cu/fără substanţă de contrast (I.V., angiografic, intratecal), utilizare în ghidarea biopsiei cu ac fin, evaluarea adenopatiilor abdominale) Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici Dezavantaje: alergie la substanţa de contrast, cost crescut Diagnostic şi bilanţ preoperator: indicaţii numeroase, în special localizări la nivelul SNC, sistemului musculo-scheletic şi pelvisului Avantaje: imagini multiplane Limitări: vizualizarea slabă a ganglionilor, fără avantaje faţă de CT la torace/mediastin, timp de înregistrare mai lung, posibile interferenţe cu mişcările pacientului Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase şi metastaze (techneţiu: 99Tc), cancer tiroidian (Iod: 131I) Avantaje: sensibilitate crescută Limite: cost crescut, specificitate scăzută, radioactivitate. Diagnostic, preoperator, intraoperator: externă şi internă, ghidarea biopsiilor cu ac fin Cap: vase, sinusuri, ganglioni Gât: ganglioni, tiroidă, paratiroidă Sân: tumori palpabile (solid/chistice) Torace/extremităţi: ţesuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie) Abdomen: ficat, vezică biliară, rinichi,splină, stomac (ultrasonografie endoscopică), pancreas, ovare, rect, vase. Pelvis: vezică urinară, prostată/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal) Extremităţi: tumori de ţesuturi moi (sarcoame de părţi moi), adenopatii, invazia vasculară, metastaze cutanate. Avantaje: cost scăzut, sigură, stadializare bună pentru infiltraţia profundă şi adenopatii în endosonografie Dezavantaje: utilizare limitată în explorarea tractului respirator şi digestiv
Examinare cu raze X + substanţe de contrast/ dublu contrast Angiografia
Urografie Examenul computer-tomografic (CT)
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Scintigrafie
Ecografie
26
Mijloacele diagnostice invazive – biopsia Obţinerea certitudinii prezenţei malignităţii pe baza examenului histopatologic sau măcar citologic, adică confirmarea prezenţei cancerului, este un principiu de bază al îngrijirii pacientului cu cancer (atât pentru tumorile primare cât şi în cazul recidivelor). Prezenţa unui al doilea sediu de malignitate trebuie diferenţiată de o metastază, în special când survine la distanţă în timp de primul cancer. Apariţia a două sau mai multe cancere la un individ (sincrone sau metacrone), deşi excepţională, este posibilă, în special când există mai mulţi factori de risc prezenţi. Dacă există date incerte ale originii tumorii primare se urmăresc acele posibilităţi sugerate în primul rând de simptomele şi semnele pacientului. Tipurile de biopsie: - citologia lichidelor puncţionate / descuamaţiilor (piele, vagin, col uterin, mucoasa bronşică) - puncţia aspirativă cu ac fin - biopsia cu ac special (core biopsy) - biopsia incizională - biopsia excizională Dacă comportamentul clinic al unei neoplazii este atipic sau ridică suspiciuni asupra diagnosticului iniţial, examenul histopatologic va trebui repetat. Diagnosticul biologic Examinările paraclinice neinvazive vor fi selecţionate în ordinea informaţiilor pe care le aduc. Printre acestea sunt: testele biologice şi de laborator ce includ examinările uzuale (hemoleucograma, VSH, probe hepatice, renale etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscută valoarea diagnostică a markerilor tumorali pentru fiecare localizare separat - ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acidă, PSA), explorările radiologice uzuale, de rutină (radiografia toracică) şi investigaţiile specifice localizărilor respective: examinări endoscopice, izotopice şi radiologice. Markerii tumorali, numiţi şi biomarkeri sau, în anumite circumstanţe, “antigene asociate cancerului” sunt substanţe prezente sau produse de tumora însăşi sau de organismul-gazdă ca răspuns la prezenţa tumorii, care pot fi utilizaţi pentru a diferenţia tumora de ţesutul normal sau a-i determina prezenţa pe baza măsurării nivelelor sale în sânge sau secreţii. Un marker tumoral este deci o moleculă sau o familie de molecule care apar (sau reapar) în concentraţii crescute la un individ cu cancer. Markeri tumorali pot fi: proteine tisulare (proteine oncofetale, hormoni cu secreţie normală non-ectopică), enzime specifice de ţesut, alte antigene asociate tumorilor, oncogene şi produşii lor etc.) În oncologie, rolurile markerilor tumorali pot fi: ¾ diagnostic: ex. gonadotrofina umană corionică (βHCG) pentru boala trofoblastică gestaţională, imunoglobulinele G, M, A pentru mielomul multiplu. ¾ depistarea precoce: ex. antigenul specific prostatic (PSA) pentru cancerul de prostată ¾ urmărirea răspunsului la un tratament: ex. valorile βHCG şi alfafetoproteinei (AFP) în cancerul de testicul tratat chimioterapic ¾ prognostic: de obicei, valori foarte mari ale markerului tumoral la momentul diagnosticului se corelează cu un prognostic nefavorabil (ex. valorile LDH crescute în evoluţia unui melanom malign cutanat, valori crescute ale AFP într-un hepatocarcinom) ¾ urmărirea pe termen lung a unui pacient cu remisiune a bolii şi depistarea recidivei: ex. creşterea valorilor AFP în cancerul de testicul sau cancerele de pancreas. Până în prezent nu există un marker tumoral ideal şi nu există organo-specificitate. Nu se recomandă tratamentul pacienţilor în funcţie numai de valorile markerilor tumorali. Valorile markerilor tumorali vor fi considerate patologice numai după repetarea determinărilor (ex. cel puţin 4 determinări în cancerele ovariene). În concluzie, mai multe tipuri de molecule eliberate de tumori pot avea un potenţial de utilizare ca markeri de boală. Markerii tumorali reflectă evoluţia tumorală şi aplicaţia lor majoră rezidă în contribuţia la stabilirea diagnosticului şi monitorizarea tratamentelor (ex. producţia de Ig monoclonale în mielomul multiplu, HCG în coriocarcinom, HCG şi AFP în tumorile testiculare non-seminomatoase este înalt sensibilă şi specifică). Unii markeri precum AFP, HCG, CEA pot juca un rol prognostic asupra evoluţiei şi a recidivei post terapeutice. În numeroase alte boli precum: cancerele mamare, gastro-intestinale, prostatice, markerii tumorali au un rol diagnostic dar, datorită limitelor terapeutice, numai un rol limitat în controlul terapiei şi monitorizare. Un exemplu despre lipsa de utilitate a markerilor tumorali la toate capitolele este cancerul bronho-pulmonar, aceasta deoarece nu există sancţiuni terapeutice curative în stadiile clinice avansate, diagnosticate frecvent. Sunt necesare în continuare studii clinice pentru a stabili avantajele altor markeri tumorali în predicţia recidivei, procedurile diagnostice convenţionale şi a diagnosticul precoce.
27
II. Atribuţiile asistentei medicale în secţiile de oncologie şi hematologie 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
Este subordonată asistentei şefe şi medicului şef de secţie, şi are în subordine infirmiera şi îngrijitoarea. Trebuie să fie loială echipei şi instituţiei respectând ierarhia profesională, confidenţialitatea şi secretul profesional Se preocupă de rezolvarea în termen, a sarcinilor stabilite prin regulamentul de organizare şi funcţionare, fişa postului şi planul de muncă Trebuie să nu-şi depăşească atribuţiile de serviciu Respectă codul de etică şi deontologie al asistenţilor medicali Respectă drepturile pacienţilor Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului subordonat Răspunde de îngrijirea bolnavilor din salon şi supraveghează efectuarea de către infirmieră a toaletei, schimbării lenjeriei de corp şi de pat, creării condiţiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice, schimbării poziţiei bolnavului. Asigură şi răspunde de ordinea şi curăţenia din saloane, de întreţinerea igienică a patului, de aplicarea tuturor măsurilor de igienă şi antiepidemice potrivit indicaţiilor în vigoare Supraveghează modul de desfăşurare a vizitelor aparţinătorilor, conform regulamentului de ordine interioară Participă la asigurarea unui climat optim şi de siguranţă în salon. Răspunde de buna păstrare a aparaturii, utilajelor şi materialelor din dotare. Pregăteşte materialele şi instrumentarul în vederea sterilizării respectând protocolul din Ordinul MSF 185/2003 Pregăteşte şi serveşte instrumentarul şi materialele necesare intervenţiilor, respectând regulile de asepsie şi antisepsie Respectă şi răspunde de aplicarea regulilor de igienă şi a celor de tehnică aseptică. Respectă reglementările în vigoare privind prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale Are obligaţia de respectare a normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale conform reglementărilor din ordinul MS nr. 219 privind colectarea, depozitarea temporară şi transportul acestora conform codurilor de procedură. Primeşte bolnavii internaţi şi ajută la acomodarea acestora la condiţiile de cazare şi de respectare a prevederilor regulamentului de ordine interioară. Culege datele personale pentru bolnavii spitalizaţi în urgenţă sau fără date personale Prezintă medicului de salon pacientul pentru examinare şi îl informează asupra stării acestuia de la internare şi pe tot parcursul spitalizării. Pregăteşte bolnavul în vederea tratamentului, pregăteşte materialul necesar şi ajută medicul la efectuarea tehnicilor speciale de investigaţii şi tratament. Participă la vizită şi execută indicaţiile medicului cu privire la efectuarea explorărilor de diagnostic şi a tratamentului, regimul alimentar şi igiena bolnavilor. Prelevează produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic şi înscrie în F.O. rezultatele investigaţiilor Administrează personal, conform indicaţiilor medicului, medicamentele prescrise bolnavilor prin injecţii I.V., I.M., S.C., I.D., perfuzii, transfuzii, inclusiv medicaţia P.O. Programează bolnavii pentru examenele de specialitate în celelalte secţii şi laboratoare şi îi însoţeşte Pregăteşte bolnavii pentru intervenţii chirurgicale (biopsii, incizii) Îngrijeşte bolnavii după intervenţiile chirurgicale (biopsie) Ajută bolnavii la păstrarea igienei personale Răspunde cu promptitudine la solicitările bolnavilor Pregăteşte pacientul pentru externare În caz de deces, inventariază obiectele personale, identifică cadavrul şi organizează transportul acestuia la locul stabilit de conducerea spitalului Observă apetitul pacienţilor, supraveghează şi asigură alimentarea pacienţilor imobilizaţi, supraveghează distribuirea alimentelor conform dietei consemnate în F.O. Supraveghează în permanenţă starea bolnavilor, înscriind zilnic în F.O., temperatura şi orice alte date stabilite de medic şi îl informează pe acesta asupra oricăror modificări în evoluţia stării bolnavului Observă simptomele şi starea pacientului, le înregistrează în dosarul de îngrijire şi informează medicul. Asigură monitorizarea specifică a bolnavului conform prescripţiei medicale
28
36. Acordă prim ajutor în situaţii de urgenţă şi cheamă medical. 37. Efectuează verbal şi în scris preluarea/predarea fiecărui pacient şi a serviciului în cadrul raportului de tură 38. Scrie condica de medicamente la indicaţiile medicului şef de secţie 39. Respectă normele de securitate, manipulare şi descărcare a stupefiantelor, precum şi a medicamentelor cu regim special. 40. Ţine corect evidenţa materialelor consumabile şi a medicamentelor folosite prin descărcare în F.O. 41. Participă la organizarea şi realizarea activităţilor psihoterapeutice de reducere a stresului şi de depăşire a momentelor / situaţiilor de criză 42. Se preocupă de actualizarea cunoştinţelor profesionale prin studiu individual sau alte forme de educaţie continuă 43. Asigură desfăşurarea practică a învăţământului medical mediu 44. Participă la instructajele impuse de CSPAN, PSI şi protecţia muncii. 45. Utilizează integral timpul de lucru, respectând programul zilnic. 46. Este obligată să respecte graficul de lucru 47. Nu au voie să părăsească locul de muncă 48. Execută orice alte sarcini primite de la conducerea secţiei spitalului
III. Atribuţiile asistentei medicale în completarea şi păstrarea foii de observaţie a pacientului oncologic Foaia de observaţie (dosarul medical) al pacientului cu cancer trebuie să reprezinte, pe lângă caracterul de document medico-legal şi de evidenţă contabilă, şi un model de structurare a gândirii medicale, de ordonare a mijloacelor de investigaţie, de strategie terapeutică rezultată în urma cunoaşterii biologiei tumorale şi a factorilor prognostici. Foaia de observaţie a pacientului oncologic cuprinde aceleaşi părţi componente ca ale unei foi de observaţie clasice, respectând marile principii ale diagnosticului clinic, dar evidenţa oncologică impune anumite particularităţi: Tabel 2.2. Structura foii de observaţie a pacientului cu cancer • • • • • • • • • • • • •
Datele personale Anamneza şi examenul fizic complet Investigaţii paraclinice uzuale / speciale Diagnosticul de certitudine: demonstrarea histologică a prezenţei neoplaziei (tip histologic, grading) Stabilirea extensiei anatomice a boli (stadiul bolii) şi a statusului de performanţă Determinarea statusului biologic al pacientului Individualizarea complicaţiilor determinate de prezenţa neoplaziei a) datorată invaziei locale sau sistemice b) secundară activităţii biologice a neoplaziei Individualizarea complicaţiilor independente de prezenţa neoplaziei Identificarea factorilor prognostici (stabilirea categoriei de risc pentru recidivă şi supravieţuire) Stabilirea strategiei terapeutice a) specifică (primară şi singulară) b) de susţinere Individualizarea complicaţiilor secundare tratamentului (iatrogene) Epicriza Stabilirea examenului periodic (follow-up)
Asistenta medicală va verifica completarea corectă şi completă a casetei cu datele personale ale pacientului, care cuprinde: a) numele şi prenumele pacientului – poate atrage atenţia asupra unor familii cu înaltă frecvenţă a cazurilor de cancer. b) sexul pacientului – poate constitui elementul de orientare rapidă spre cele mai frecvente neoplazii feminine (cancer de sân, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostată, colon, O.R.L.). c) vârsta – este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vârstele cele mai expuse sunt cele din decadele 5-6. Vârsta înaintată este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localizări neoplazice: nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescută) şi favorabil pentru altele (ex. cancere mamare, ovariene). Vârstele tinere sunt asociate cu o frecvenţă mai crescută a carcinoamelor nediferenţiate, limfoamelor şi tumorilor germinale), cu evoluţie rapidă, agresivă, dar responsive adesea la tratament.
29 d) regiunea geografică − fiecare tip de tumoră prezintă o distribuţie geografică particulară. Astfel, în timp ce unele cancere sunt uniform distribuite în toate regiunile geografice, altele relevă o incidenţă crescută în unele zone şi scăzută în altele. e) profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate factorului ocupaţional. Cele mai frecvente cancere ocupaţionale sunt: cele de vezică urinară (coloranţi anilină), mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazală (acizi), leucemii (benzen), cancerele cutanate (radiologi) etc. În serviciile oncologice, asistenta medicală are aceleaşi îndatoriri şi sarcini în păstrarea şi completarea foii de observaţie sau a fişei pacienţilor ca şi în orice altă clinică sau serviciu de ambulator, cu unele particularităţi: - foaia de observaţie se va păstra în locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi lăsată în salonul/rezerva pacienţilor; aceasta va fi adusă numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va păstra în condiţii bune, eventual asigurând protecţia acestuia în dosar cu coperţi adecvate. - se va păstra secretul profesional - se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce rezultatele explorărilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer tomografice); fiind (obligatoriu!) familiarizată cu valorile normale atrage atenţia medicului asupra valorilor anormale; în situaţiile speciale se pot completa pe foaia de temperatură graficele cu dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor, ale unor markeri tumorali. - termometrizarea zilnică, notarea în foaie a datelor privind: tensiune arterială, puls, respiraţii, diureză, greutatea, înălţimea şi suprafaţa corporală a pacientului,. - se va observa atitudinea pacienţilor (ex. somnolenţa) şi se va atrage atenţia medicului asupra unor acuze subiective nou-survenite ale pacienţilor, reacţiilor secundare la chimio- şi radioterapie; - se vor nota pe foaia de observaţie efectele secundare survenite imediat în timpul administrării substanţelor citostatice, de asemenea medicaţia folosită pentru combaterea acestora - se vor semnaliza în dosarul medical la loc vizibil eventualele reacţii de intoleranţă la medicaţia utilizată şi/sau alergiile cunoscute - se vor descărca pe foaia de observaţie medicaţia şi materialele utilizate, se va codifica fiecare manevră şi procedură efectuată conform clasificării CIM-10 australiene - va urmări circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient să prezinte numărul de înregistrare la Comisia Oncologică de Decizie Terapeutică, va completa fişa ONC-1, va urmări evidenţa în registrul judeţean. - va înmâna pacientului biletul de externare şi îi va reaminti sau explica indicaţiile formulate în acesta cu privire la: data şi condiţiile de revenire în serviciu, modalitatea de procurare a medicaţiei simptomatice de la cabinetul oncologic, regimul de viaţă etc.
IV. Circuitul bolnavului de cancer. Rolul asistentei medicale în ambulatoriul oncologic Circuitul pacienţilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipulează declararea nominală obligatorie a bolnavilor de cancer, confirmaţi ca atare, constituindu-se Registrul Naţional de Cancer. Începând cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizează registrele de evidenţă a bolnavilor de cancer, instituţionale şi teritoriale cu suport populaţional, precum şi registrul naţional de cancer. Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului bolnavilor de cancer şi care au în evidenţă peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul instituţional al bolnavilor de cancer (ce va funcţiona la biroul de internări) şi vor comunica datele cabinetului oncologic judeţean (prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1). Celelalte unităţi de diagnostic şi tratament al cancerului vor fi controlate pe baza registrelor la biroul de internări sau a registrelor de consultaţii din ambulatorii, din punct de vedere al raportării cazurilor noi prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1. Asistenta medicală are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie să asigure înregistrarea corectă şi completă a pacientului, să clarifice eventualele probleme pe care acesta sau aparţinătorii le pot ridica în legătură cu acest circuit, să asiste bolnavii nedeplasabili în privinţa completării documentaţiei necesare luării în evidenţă şi urmăririi ulterioare. A. Sarcinile unităţilor sanitare Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului complex sunt obligate să declare toţi bolnavii de cancer depistaţi. Celelalte unităţi sanitare au obligaţia de a îndruma bolnavii suspectaţi de cancer către unităţile sanitare acreditate – prin bilet de trimitere sau de internare (tip M.S.), după caz – pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, respectând drepturile de adresabilitate ale pacientului.
30
Diagnosticul În cadrul fiecărei unităţi sanitare nominalizate se organizează şi funcţionează o comisie de diagnostic şi indicaţie terapeutică, care confirmă diagnosticul de cancer şi hotărăşte conduita terapeutică, precum şi unitatea sanitară unde se va aplica, pentru fiecare bolnav. Declararea Registrul de evidenţă a bolnavilor de cancer trebuie să fie populaţional. Pentru aceasta, cancerele trebuie să fie raportate detaliat de către toate spitalele sau alte unităţi care desfăşoară activităţi de screening diagnostic sau servicii terapeutice, cabinete private şi alte servicii medicale de îngrijire, diagnostic şi tratament, cu excepţia cazurilor raportate la o internare anterioară de către un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile trebuie să fie raportate anual în Registrul Naţional de Cancer. Declararea se face de către medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul – după confirmarea diagnosticului şi stabilirea indicaţiei terapeutice – în termen de maximum 1 lună de la internare sau de la stabilirea diagnosticului, prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediază oficial cabinetului de oncologie judeţean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor examenului anatomo-patologic în fişa ONC.1. În cazul cazurile de cancer declarate o dată cu decesul, cabinetele de oncologie judeţene vor verifica lunar certificatele de deces din teritoriul supravegheat şi vor înregistra ca şi cazuri noi acele decese care nu figurau în evidenţa lor (medicii din unităţile sanitare în care s-a produs decesul trebuind să completeze fişe ONC.1 chiar şi la pacienţii la care cauza decesului a fost alta decât cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la autopsie). Laboratoarele de anatomie patologică vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la cabinetul de oncologie judeţean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.). Comunicarea (înştiinţarea) Medicul care îngrijeşte bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin bilet de ieşire din spital sau scrisoare medicală, datele despre bolnav ce vor fi introduse în registrul de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie. Controlul medical periodic Supravegherea activă a stării de sănătate şi tratamentul în continuare se asigură la cabinetul de oncologie judeţean care îi are în evidenţă sau prin îndrumarea către servicii şi secţii de specialitate. Examinările medicale periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieşire / scrisori medicale către cabinetul de oncologie judeţean. Evidenţa Medicul de familie înscrie cazurile noi de cancer în fişa de consultaţii medicale adulţi/copii şi în registrul de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) şi le menţine în evidenţă activă până la schimbarea domiciliului sau deces. Trimestrial se va înainta către cabinetul de oncologie judeţean o adresă-tabel (tip M.S.) cu modificările survenite în situaţia bolnavilor din evidenţă şi cu bolnavii de cancer nou diagnosticaţi. B. Sarcinile cabinetului de oncologie judeţean Verifică corectitudinea completării fişelor statistice ONC.1 primite de la unităţile sanitare şi le codifică, predându-le până la data de 10 a fiecărei luni serviciului de statistică şi informatică din cadrul D.S.P. judeţene, care va verifica datele şi va transmite la Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi Documentare Medicală Bucureşti registrul teritorial de cancer actualizat până la data de 31 martie pentru anul precedent. 2. Înscrie în registrul de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) toţi bolnavii de cancer declaraţi de unităţile sanitare, pe baza fişelor ONC.1. 3. Completează fişa de evidenţă a bolnavului de cancer ONC.2 (tip M.S.) pe baza datelor din fişa ONC.1, în care se va înregistra evoluţia stării de sănătate şi tratamentele aplicate bolnavului. 4. Consultă trimestrial registrele de internări şi ieşiri ale unităţilor sanitare, precum şi registrele de activitate ale cabinetelor de radiologie şi ale laboratoarelor de anatomie patologică, pentru depistarea cazurilor de cancer nedeclarate. 5. Confruntă evidenţa proprie a bolnavilor de cancer cu cea a cabinetelor medicale de familie urbane/ rurale, şi informează trimestrial medicii de familie asupra cazurilor nou-luate în evidenţă şi asupra modificărilor apărute în situaţia celor vechi. 1.
31
6. 7.
Verifică lunar buletinele de deces, confruntând cazurile în care diagnosticul de cancer este cauza principală sau asociată de deces cu registrul de evidenţă specială a bolnavilor, şi operează în acesta şi în fişa ONC.2 scoaterea din evidenţă a cazurilor de deces. Declară în fişa ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflaţi sau nu în evidenţă sau la care diagnosticul de cancer s-a pus la deces; apariţia unei a doua localizări primitive la pacienţii aflaţi în evidenţă; schimbarea domiciliului stabil / flotant al bolnavului în alt judeţ (ulterior, în termen de 30 de zile, transmite oficial fişele ONC.1 şi ONC.2 cabinetului de oncologie al judeţului respectiv).
În cadrul circuitului pacientului oncologic, pot surveni situaţii în care pot fi periclitate drepturile pacientului. În acest sens este necesară cunoaşterea unei serii de precizări juridice: Drepturile pacientului reglementate juridic (din Codul de Procedură Penală): Divulgarea secretului profesional: „Divulgarea fără drept (fără consimţământul pacientului), a unor date (starea sănătăţii, boala de care suferă o persoană etc., n.n.) de către acela căruia i-au fost încredinţate (medic, asistentă etc.) sau care a luat cunoştinţă de acestea în virtutea profesiei ori a funcţiei se pedepseşte cu închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amendă, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii materiale sau morale unei persoane” (art.186 lit. c) Audierea persoanei obligate de a păstra secretul profesional: „Persoana obligată a păstra secretul medical) nu poate fi ascultată ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de care a luat cunoştinţă în exerciţiul profesiunii, fără încuviinţarea persoanei faţă de care este obligată a păstra secretul (încuviinţarea se dă în scris, n.n.)” (art.79. alin. 1. lit. c) Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului (din Legea drepturilor pacientului – Legea 46 din 21.01.2003, MO, Partea I nr. 51 din 29.01.2003): „Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.” (art. 21) „Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.” (art. 22). „În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu este obligatorie.” (art. 23). „ Pacientul are acces la datele medicale personale.” (art. 24). „Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul pacientului.”(1). Sunt considerate excepţii, cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau sănătatea publică” (2) (art. 25) Păstrarea secretului profesional (din Codul Deontologic al Medicilor): „Secretul medical este obligatoriu. Interesul societăţii (prevenirea şi combaterea epidemiilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere în masă) primează faţă de interesul personal.” (art. 13) „Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, în calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect în legătură cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi probleme de diagnostic, prognostic, tratament, circumstanţe în legătură cu boala şi cele mai diverse fapte şi chiar rezultatul autopsiei.” (art. 14). „În situaţia în care legea sau o curte judecătorească obligă medicul să dezvăluie aspecte cuprinse în secretul medical, acesta nu constituie o abatere. Poliţia sau procuratura nu pot înlocui decizia judecătorească.” (art. 15). „Medicul răspunde disciplinar pentru destăinuirea secretului.” „Secretul există şi faţă de aparţinători, de colegi şi cadre sanitare neinteresate în tratament.” (art. 18) „Secretul persistă şi după terminarea tratamentului, sau moartea pacientului.” (art. 19) „În comunicările ştiinţifice, cazurile vor fi în aşa fel prezentate, încât identitatea bolnavului să nu poată fi recunoscută” (art. 19). „Mass-media are voie să intre în unităţile sanitare doar cu acceptul şefului de secţie, al medicului curant şi al pacientului, cu respectarea confidenţialităţii.” (art. 20). „Certificatele medicale şi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanţilor săi legali sau la cererea unei instanţe de judecată.” (art. 21). „Evidenţele medicului (registre, fişe, foi, condici de operaţie, procese verbale de necropsie) trebuie păstrate ca materiale secrete.” (art. 22).
32
V. Sarcinile asistentei medicale în activitatea de prevenire şi combatere a cancerului În activitatea de prevenire şi combatere a cancerului, cabinetul de oncologie judeţean are următoarele atribuţii şi sarcini: a. Organizează şi monitorizează acţiunile permanente de depistare precoce a cancerului şi de asemenea măsurile de profilaxie primară şi secundară din teritoriu. b. Asigură tratamentul medical specific (radio-, chimioterapie, terapii biologice) ambulatoriu, precum şi tratamentul de susţinere şi simptomatic al afecţiunilor asociate; colaborează la recuperarea şi reinserţia socială a bolnavului; preia şi asigură asistenţa medicală a bolnavilor incurabili prin tratamente paliative, simptomatice, în ambulatoriu sau la domiciliul acestora. c. Efectuează supravegherea periodică activă şi sistematică postterapeutică, până la scoaterea din evidenţă cu ocazia decesului sau a emigrării din teritoriul aferent cabinetului respectiv. d. Întocmeşte şi păstrează evidenţa stării de sănătate a bolnavilor de cancer din teritoriu, urmărind prezentarea acestora la unităţile sanitare specializate în efectuarea tratamentului activ. e. Urmăreşte dinamica morbidităţii şi mortalităţii prin cancer din teritoriu f. Controlează acţiunea de declarare obligatorie a bolnavilor de cancer de către unităţile sanitare, face schimb de informaţii cu alte unităţi sanitare şi cu medicii de familie din judeţ, cu cabinetele de oncologie din alte judeţe, cu unităţile medicale din cadrul ministerelor cu reţea sanitară proprie, precum şi cu cele din sectorul privat. g. Participă la lucrările comisiei de diagnostic şi indicaţie terapeutică oncologică din unitatea sanitară de care aparţine/ alte unităţi sanitare din teritoriu, unde prezintă (după investigarea completă), cazurile din evidenţa proprie nou-depistate sau la care au survenit modificări importante ale stării de sănătate (recidivă, metastaze, localizări noi), pentru a li se stabili prin consult conduita terapeutică. h. Colaborează cu inspecţia sanitară din cadrul D.S.P. judeţene pentru identificarea factorilor de mediu care reprezintă riscuri de îmbolnăvire prin cancer (anchete epidemiologice); iniţiază şi participă la acţiuni de educaţie sanitară a populaţiei.
VI. Rolul asistentei medicale în ambulatoriul oncologic Atribuţii: 1. Cunoaşte şi respectă regulamentul de organizare şi funcţionare al ambulatoriului 2. Respectă graficul şi programul de lucru 3. Comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etică şi deontologie profesională 4. Poartă în permanenţă ecuson pe care este scris numele, prenumele şi calificarea; 5. Solicită actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) şi biletul de trimitere şi înscrie datele în registrul de consultaţie; 6. Ridică, de la fişierul ambulatoriului, fişele medicale ale pacienţilor prezentaţi pentru consultaţie de specialitate şi le restituie personal după încheierea acesteia; 7. Identifică fişa de consultaţie 8. Prezintă fişa de consultaţie la următorul cabinet în cazul în care pacientului i se recomandă alt consult de specialitate; 9. Răspunde de dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin după baremul în vigoare şi în termenul de valabilitate; 10. Semnalează medicului urgenţele examinării; 11. Acordă primul ajutor în caz de urgenţă; 12. Participă şi ajută medical la efectuarea consultaţiei şi a unor manevre terapeutice 13. Efectuează tratamente la indicaţia medicului 14. Recoltează la indicaţia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care nu necesită tehnici speciale 15. Completează formulare medicale numai la indicaţia şi sub stricta supraveghere a medicului care va parafa şi semna 16. Întocmeşte situaţiile statistice ale cabinetului 17. Cunoaşte şi respectă drepturile pacientului 18. Respectă confidenţialitatea datelor de identificare ale pacientului şi a serviciilor medicale furnizate 19. Respectă reglementările în vigoare privind controlul şi combaterea infecţiilor nosocomiale 20. Declară la medicul de familie orice îmbolnăvire acută pe care o prezintă şi bolile transmisibile apărute 21. Pregăteşte sala şi bolnavul pentru tratamente, pansamente şi mici intervenţii
33
22. Curăţenia, dezinfecţia şi pregătirea mesei pentru pansament intră în responsabilitatea sa; 23. Asigură şi pregăteşte materialele sanitare şi medicaţia pentru manevrele terapeutice; 24. Cunoaşte i respectă cele şapte etape ale tehnicii de pregătire a instrumentarului medico-chirurgical după folosire, în vederea sterilizării 25. Cunoaşte respectă şi aplică precauţiile universale şi poartă echipament de protecţie în timpul pregătirii instrumentarului pentru sterilizare; 26. Cunoaşte şi respectă concentraţia de lucru recomandată pentru dezinfectantele folosite; 27. Predă şi preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectând circuitele stabilite 28. Verifică şi păstrează banderola după deschiderea trusei, respectă durata de valabilitate a materialelor sterile; 29. Utilizează materialele sterile în condiţii de maximă securitate (manevre rapide, închiderea etanşă a truselor între utilizări. 30. Răspunde de întreţinerea zilnică şi ori de câte ori este nevoie a curăţeniei şi dezinfecţiei cabinetului şi sălii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.) 31. Răspunde de întreţinerea periodică a curăţeniei şi participă la pregătirea cabinetului şi sălii de tratament pentru dezinfecţie ciclică (şi dezinsecţie) 32. Răspunde de colectarea separată a deşeurilor pe tipuri (deşeuri menajere / periculoase), aplică metodologia de investigaţie sondaj pentru determinarea cantităţii produse; 33. Primeşte asigură şi răspunde de buna păstrare şi utilizare a instrumentarului şi aparaturii cu care lucrează şi se îngrijeşte de buna întreţinere şi folosire a mobilierului şi inventarului moale existent în dotare; 34. Sesizează orice defecţiune apărută la aparatura din dotare şi ia măsuri urgente pentru remediere 35. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului din subordine, controlează rezultatul operaţiunilor şi modul în care se respectă regulile stabilite privind întreţinerea curăţeniei şi dezinfecţiei în cabinete şi săli de tratament 36. Desfăşoară activitate permanentă de educaţie sanitară 37. Se preocupă permanent de ridicarea nivelului profesional 38. Execută orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului 39. Respectă ierarhia din organigrama spitalului şi ambulatoriului 40. Respectă disciplina muncii 41. Are obligaţia de fidelitate faţă de angajator în executarea atribuţiilor de serviciu 42. Respectă măsurile de securitate şi sănătate a muncii în unitate Bibliografie
Anthony J.N., Hoskin P.J.- Clinical Oncology – basic principles and practice, 2nd Edition, Arnold, 1997. Daniil C. (ed) – Metode şi tehnici uzuale în roentgendiagnostic. Ed. Polirom Iaşi, 1999. Geraghty J.G., Wobst A. – În Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss, New York, 1999:201-214. Marolla M., Guerin R. – Oncologie et soins infirmiers. Module 12, Editions Lamarre, Paris 2003; 4- 24. Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal, Bacău, 2000: 126-148. Nagy V., Ghilezan N.: Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999 Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. – Cancer management: a multidisciplinary approach, 2nd Edition, RPR Huntington, N.Y. 1998. Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Wiley-Liss, New York, 1999:209-210. Shelton Brenda K, Yiefeld Constance R, Olsen Mikaela M. – Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004. Skeel R.T. – Systemic assesment of the patient with cancer and long term medical complications of treatment. În Skeel R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 26-45 Weiss G.R. – Clinical Oncology. Appleton & Lange, Norwalk Connecticut, 1993:29-89.
34
CAPITOLUL 3. DEPISTAREA PRECOCE ŞI SCREENING-UL ÎN CANCER __________________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Depistarea reprezintă descoperirea prin examen sistematic, efectuat la un număr mare de oameni ce nu prezintă simptome de boală dintr-o populaţie, a unei boli deja existente anatomo-patologic. Termenul de screening (de la verbul englez to screen = a căuta) este utilizat în aceeaşi categorie cu depistarea precoce în prevenţia secundară şi implică testarea populaţiei asimptomatice în vederea descoperirii bolii „ascunse” sau în stadiul preclinic. Noţiunea de depistare precoce este diferită de aceea de diagnostic precoce, care semnifică descoperirea într-un stadiu incipient a bolii deja existente, în faza simptomatică, când acuzele alertează pacientul, care se adresează medicului pentru consult. Definiţia Organizaţiei Mondială a Sănătăţii (OMS) a prevenţiei primare este „depistarea pacienţilor înainte de declanşarea bolii”. Scopul principal al prevenţiei primare îl reprezintă diminuarea frecvenţei cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea factorilor de risc. Aceştia sunt foarte diverşi (incluzând: modul de viaţă, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali şi genetici) şi ponderea lor diferă de la un individ la altul şi de la o localizare canceroasă la alta. Prevenţia secundară înseamnă tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în stadii precoce, fără expresie clinică, a căror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistării precoce. Prevenţia secundară detectează boala după debutul patogenezei şi include screening-ul, depistarea precoce şi supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltării bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciază că circa 1/3 din cancere ar fi vindecate dacă ar fi depistate precoce. Prevenţia terţiară este reprezentată de diagnosticul şi tratamentul cancerelor deja avansate (invazive), dar asimptomatice sau în faza absenţei complicaţiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor postterapeutice şi o scădere a nivelelor de mortalitate. Acţiunea de depistare se poate face prin prevenţie individuală (în cadrul căreia medicul de familie joacă un rol foarte important), sau prin controlul colectiv („depistarea de masă”) ce implică intervenţia guvernamentală – este mai eficace pentru că exclude opţiunea individuală şi implică o modificare a comportamentelor. Se bazează pe acţiuni de informare a publicului şi puterea de convingere a instanţelor implicate în asistenţa sanitară (fumat, alimentaţie). Scopul screening-ului de masă este scăderea morbidităţii şi/sau a mortalităţii într-o populaţie, prin detecţia precoce la cei asimptomatici. Principiile depistării în cancere Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde prevenţiei secundare (leziuni precanceroase) şi terţiare (cancere invazive asimptomatice). Conceptul de depistare se bazează pe două ipoteze: a. prevenţia secundară porneşte de la faptul că neoplaziile evoluează după un model liniar pluristadial, de la o celulă iniţiată (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune existenţa unei faze preclinice iniţiale: cu cât această fază este mai lungă, cu atât posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre apariţia displaziei şi cea a carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp până la invazia membranei bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani. b. prevenţia terţiară se bazează pe ipoteza că toate cancerele prezintă în cursul evoluţiei lor o fază localizată, suficient de lungă pentru a permite un diagnostic şi un tratament mai eficace în acest stadiu, când nu sunt prezente complicaţiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui carcinom de col uterin în stadiu I este de 80100%, în timp ce în stadiul IV aceasta scade la 10-15%. Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele, unde diagnosticul coincide practic cu descoperirea metastazelor. Condiţiile de depistare În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3 categorii de condiţii, care privesc: - caracteristicile cancerului; - testele de screening disponibile; - evaluarea programelor de screening.
35
Tabel 3.1. Condiţiile în care un cancer poate fi propus pentru screening -
cancer frecvent; prevalenţa crescută a formelor cu evoluţie lungă preclinică; asociere cu mortalitate şi morbiditate crescută; evoluţie preclinică detectabilă, faza preclinică nemetastatică lungă; detectarea preclinică a cancerului să permită ameliorarea rezultatelor; existenţa unor teste de screening eficace.
Caracteristicile unui cancer propus pentru screening Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului. Cum se poate decide dacă un cancer poate depistat prin screening? În 1968, Wilson şi Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening, cu următoarele criterii: 1. să reprezinte o problemă serioasă de sănătate publică la populaţia vizată pentru screening. Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă, dar dacă aceasta survine numai la o populaţie vârstnică, rata de mortalitate este o măsură mai puţin relevantă a gravităţii bolii. 2. istoria naturală a cancerului respectiv să prezinte o fază preclinică (asimptomatică) cu o durată care să permită detectarea bolii prin screening, înaintea diagnosticului clinic sau a apariţiei metastazelor (Fig. 3.1). De exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce înaintea apariţiei simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezintă metastaze la acest moment. 3. să existe o perioadă latentă (preclinică) recognoscibilă sau simptome clinice în stadiu precoce de boală 4. să existe un tratament precoce acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală recognoscibilă. În prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere în cancerele de sân, col uterin, colon, melanom malign şi mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân, prostată, tiroidă, vezică urinară, stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul şi limfoame maligne. De altfel, detectarea precoce nu implică obligatoriu şi efectuarea unui tratament mai eficace. 5. să existe teste eficace sau examinare disponibilă 6. să existe facilităţi de diagnostic şi tratament, să fie respectată calitatea metodelor de depistare. Medicii trebuie să fie informaţi de condiţiile de aplicare a metodelor (testelor) de depistare, a performanţelor şi limitelor acestora. 7. testul de examinare trebuie să fie acceptabil atât pentru public cât şi pentru profesiniştii implicaţi în screening. 8. trebuie să existe o strategie de tratament a pacienţilor depistaţi prin screening, inclusiv a bolii premaligne sau borderline. 9. depistarea întâmplătoare a cazurilor (case-finding), prin intervenţii chirurgicale pentru alte condiţii decât cancerul, trebuie să fie un proces continuu. 10. costurile diagnosticului precoce şi tratamentului trebuie să fie echilibrate economic în relaţie cu costul total al îngrijirilor medicale. Alegerea unei localizări neoplazice pentru depistare precoce presupune existenţa unor teste de depistare cu următoarele calităţi: a) confort şi acceptabilitate de către pacient – orice disconfort determină un obstacol major în repetarea examinării. b) sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numiţi „adevăraţi pozitivi”) dintro populaţie de adevăraţi bolnavi sau procentul de pacienţi cu testul negativ din cei etichetaţi ca „falşi negativi”. Un examen este considerat cu o bună sensibilitate când nivelele de „adevăraţi pozitivi” sunt crescute şi când „falşii negativi” sunt puţini într-o populaţie ce nu cuprinde decât bolnavi (ex. mamografia – examen relativ sensibil pentru cancerul de sân; radiografia pulmonară – sensibilitate redusă în cancerele pulmonare). c) specificitatea − semnifică probabilitatea ca un test să fie negativ într-o populaţie fără boală. Într-o populaţie, indivizii al căror test este negativ reprezintă „adevăraţii negativi”, în timp ce acei ce prezintă testele pozitive reprezintă „falşii pozitivi”. Un examen este caracterizat printr-o bună specificitate când nivelul de „adevăraţi negativi” este crescut şi acela de „falşi pozitivi” este scăzut într-o populaţie fără boală (ex. frotiul cito-vaginal – examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia – nu este specifică pentru cancerul de sân pentru că adesea identifică şi leziunile benigne [microcalcificările]). În practica depistării, o modificare în sensibilitate este obţinută în detrimentul specificităţii şi invers. d) valoarea predictivă pozitivă – reprezintă procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezintă un test negativ. Valoarea predictivă negativă – reprezintă procentajul pacienţilor fără boală dintre indivizii prezentând un test negativ. Astfel, în timp ce sensibilitatea şi specificitatea sunt fixe, deoarece evaluează o populaţie de bolnavi sau sănătoşi, valorile predictive negative şi pozitive depind de frecvenţa bolii, adică de prevalenţa sa în populaţia supusă investigaţiei.
36 e) randamentul bun − depistarea trebuie să posede un bun randament, adică un raport satisfăcător între numărul leziunilor descoperite şi numărul pacienţilor examinaţi. f) fezabilitatea – priveşte posibilitatea de a aplica cu adevărat un program prevăzut. Trebuie să se ţină cont şi de gradul de acceptabilitate a testului de către populaţie, dar şi de evoluţia mijloacelor tehnice existente. Tabel 3.2. Caracteristicile ce determină utilizarea unui test în programele de screening -
sensibilitate crescută; specificitate crescută; cost convenabil; fără riscuri; simplu de efectuat; uşor de administrat; să poată fi utilizat ca test „de masă”; să conducă la un tratament precoce şi să reducă mortalitatea specifică prin cancer; cost scăzut psiho-social şi financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.
Evaluarea programelor de depistare Evaluarea programelor de depistare trebuie să ţină cont de mai multe tipuri de erori printre care: a) eroarea timpului de avans-diagnostic; b) viteza creşterii tumorale (tabel 11.3). 1. Eroarea timpului de devansare a diagnosticului (engl. lead-time bias) este timpul datorat precocităţii diagnosticului (Fig. 3.1. – supravieţuirea cazurilor depistate prin screening pare mai lungă ca aceea a cazurilor diagnosticate clinic, deşi data decesului este aceeaşi în ambele cazuri). În mod obişnuit se presupune că pacienţi cu unele cancere care sunt diagnosticaţi înaintea apariţiei simptomelor (timp de „avans-diagnostic”) vor supravieţui mai mult. Timpul „normal” este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un cancer în faza simptomatică. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devansează diagnosticul prin screening-ul bolii. Dacă diagnosticul are loc înaintea punctului critic, când cancerul a diseminat deja, poate surveni vindecarea. Interval de detecţie
Naştere
Detecţie prin screening
Simptome
Deces
Supravieţuire ”normală” Supravieţuire prin screening Figura 3.1. Influenţa timpului de „avans–diagnostic” Întrebarea esenţială este: supravieţuirea absolută este mai lungă după diagnosticul în faza asimptomatică faţă de aceea în faza simptomatică ? Dacă decesul survine la acelaşi interval de timp la care ar fi apărut oricum, atunci depistarea nu face decât să crească timpul în care pacientul şi medicul cunosc diagnosticul de cancer (pacientul trăieşte aceeaşi perioadă de timp dar cunoscând că are cancer !), mortalitatea rămânând neschimbată. Timpul de „avans-diagnostic” apare deoarece supravieţuirea pare să fie întotdeauna mai lungă dacă un cancer este depistat precoce. Această supravieţuire mai lungă poate fi sau nu reală, certă fiind prelungirea perioadei în care pacientul îşi cunoaşte boala. Datorită timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luată ca obiectiv în evaluarea impactului asupra unui program de screening.
37
2. Influenţa creşterii tumorale (engl. length bias) se datorează faptului că acele cancere cu o evoluţie lentă şi deci cu un prognostic favorabil, prezintă o perioadă preclinică mai lungă în care depistarea este posibilă. Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate în programele de screening, dar nu sunt reprezentative pentru toate cancerele ce survin într-o populaţie. Acestea vor avea o supravieţuire mai lungă deoarece acestea posedă istorii naturale mai lungi. Depistarea de masă tinde să selecţioneze neoplasmele cu evoluţie lentă şi deci de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate în faza clinică (între acţiunile de screening) sunt cele susceptibile să fie malignităţi rapid evolutive. Tabel 3.3. Surse de eroare întâlnite în cursul acţiunilor de evaluare a eficacităţii programelor de screening a cancerelor ¾ intervalul de detecţie (lead time bias) ¾
timpul de creştere a tumorii (length bias)
¾
erori voluntare (volunteer bias)
¾
erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)
Evaluarea rezultatelor depistării Evaluarea rezultatelor depistării se face în termenii nivelelor de morbiditate şi mortalitate: - prin reducerea nivelelor de mortalitate; - prin ameliorarea calităţii supravieţuirilor, deoarece tratamentele cancerelor în stadii localizate la momentul diagnosticului necesită tratamente mai puţin „grele”, mai puţin mutilante, mai puţin costisitoare faţă de cele avansate, diagnosticate tardiv. Depistarea precoce prezintă un interes esenţial prin faptul că poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic, ceea ce scade incidenţa cancerelor invazive (ex. displaziile cervicale) sau cancerele in situ ce beneficiază de intervenţii chirurgicale conservatorii). Depistarea precoce poate fi efectuată ca: ♦ depistare de masă ce poate fi realizată ca screening polivalent de masă, care poate fi inclus într-un examen de sănătate; aceasta comportă un examen clinic general, ca acţiune ţintită pe localizări (sân, col uterin, prostată) ce respectă condiţiile de: frecvenţă a leziunii, accesibilitate anatomică şi posibilitate de vindecare. ♦ depistare individuală de către medicul de familie, în cadrul unei consultaţii motivate; prezintă dezavantajul că nu poate desfăşura metodele şi testele unei acţiuni sistematizate şi nu trebuie deci generalizată. Tabel. 3.4. Testele de screening mai frecvent utilizate în cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale, de prostată Cancer Cancer mamar
Test de screening Mamografie Examinarea clinică a sânului Autoexaminarea sânului
Cancer de prostată
Tuşeul rectal prostatic Ecografia transrectală (TRUS) Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale
Testul fecal de hemoragii oculte Sigmoidoscopia Colonoscopia
Cancer de col uterin
Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)
Metode de optimizare a testelor de screening În ultimii ani au crescut cunoştinţele despre metodele de optimizare şi maximalizare a beneficiului programelor de screening. Acestea sunt: 1. aplicarea testelor de depistare trebuie să fie la optimul performanţei. De exemplu, sensibilitatea testului cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat. 2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: bărbaţii fumători, în vârstă de 50-60 ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare). 3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim între teste în funcţie de istoria naturală a neoplaziei respective. 4. o altă condiţie a reuşitei acţiunii de depistare o constituie identificarea dificultăţilor şi pregătirea acţiunii, care presupune:
38
a. o bună informare a publicului. O participare slabă a populaţiei ţintă este datorată blocajelor de comportament psihologic în faţa anumitor examene (tuşeu rectal, examen ginecologic, palparea sânilor) sau fricii de boală, obstacolelor socio-economice (populaţia din mediile socio-economice defavorizate este mai puţin accesibilă în condiţiile în care reprezintă adesea populaţia cu risc crescut (cancer de col uterin). b. adaptarea informării publicului prin mass-media sau prin campanii naţionale. Progresele în acest domeniu sunt încă insuficiente deoarece informaţia nu a fost bine adaptată, fiind bazată numai pe noţiunea de risc, în loc să fie focalizată pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaţie, considerate mai spectaculoase.
Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere Cancerul de sân Reprezintă cea mai importantă neoplazie şi principala cauză de mortalitate prin cancer la sexul feminin. Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este în mod special crescut. Detecţia precoce este esenţială deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenţii chirurgicale conservatorii. Cel mai important factor de risc îl reprezintă istoricul personal de cancer mamar precum şi istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de gradul I (riscul relativ de cancer mamar la persoanele cu istoric familial pozitiv este de 1,7). Atunci când o femeie a avut deja un cancer mamar prezintă un risc de 1% pe an de a dezvolta un al doilea cancer mamar. Când una sau mai multe rude de gradul I au cancer de sân în postmenopauză, riscul este de 3-10 ori mai mare faţă de populaţia normală. Când una din rudele de gradul I (mamă, fiică sau soră) a prezentat boala bilateral, riscul creşte de 5 ori, iar când survine şi la vârsta postmenopauzei riscul creşte la de 9 ori. Există trei proceduri stabilite pentru detecţia precoce a unui cancer mamar: autoexaminarea sânilor, controlul clinic de către personajul specializat şi mamografia (Tabel 3.5). a. Autoexaminarea se va desfăşura într-o manieră sistematică şi instruită. Mai multe studii sugerează că femeile care îşi autoexaminează atent sânii pot descoperi tumorile de mici dimensiuni deci au un prognostic mai bun. Există factori care pot avea un impact negativ asupra autoexaminării sânilor, precum: - teama de autoexaminare; - subiectivismul examenului; - natura intimă a gestului; - disconfortul produs de examinarea sânilor; - frica de amputaţie a sânului. Instruirea în vederea autoexaminării trebui să prevadă aceste obstacole şi să familiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuţiei (presiuni adecvate şi anomaliile ţesuturilor subiacente) şi a necesităţii de a se aloca un timp adecvat acestui examen. Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu şi medicul de familie trebuie consultat în faţa descoperirii oricărei anomalii. b. Examenul clinic al sânului (de către personalul medical) Examenul clinic are un rol esenţial în cancerul mamar datorită eficacităţii şi simplităţii sale, fiind fiabil şi fezabil cu condiţia ca regulile inspecţiei şi palpării să fie binecunoscute. Cu începere de la vârsta de 35 ani orice femeie trebuie să se supună anual unui examen al sânilor. Această recomandare devine indispensabilă la femeile ce prezintă unul sau mai mulţi factori de risc. Datele actuale pledează pentru ideea că aplicarea examinării corecte a sânilor determină un impact pozitiv asupra mortalităţii prin cancer mamar. Este de reţinut că examinarea clinică este benefică numai dacă este efectuată foarte atent. c. Examenul mamografic (examinarea sânului cu raze X) sistematic creşte randamentul şi calitatea depistării tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este excelentă, fiind capabil să depisteze cancere mamare oculte, asimptomatice clinic şi nedetectabile la palpare. Mamografia poate diagnostica un cancer în 30-80% din cazurile când este prezent (sensibilitatea sa nu este de 100%). Specificitatea la femeile sănătoase este de 91-95%. Aceasta înseamnă că 5-9% din toate femeile ce efectuează o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, în timp ce numai una până la 10 din 100 persoane vor avea cancer mamar adevărat. Atât sensibilitatea cât şi specificitatea mamografiei cresc pe măsură ce femeia este mai vârstnică, pentru că sânul capătă un caracter mai fluid (mai încărcat cu grăsime). În trecut, repetarea exagerată a mamografiei la femeile tinere sau pe sânii de aspect dens a fost acuzată a predispune la cancer datorită expunerii la radiaţii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe care limitează examenul la două clişee fac această suspiciune nejustificată.
39
În absenţa unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sân să fie: în absenţa factorilor de risc: autoexaminare lunară, examen clinic anual şi un examen mamografic la 2-3 ani. în prezenţa factorilor de risc crescuţi: examen clinic anual şi mamografie anuală, mai ales la femei cu vârsta peste 50 de ani. Societatea Americană de Cancer (ACS) recomandă: - femei cu risc mediu de cancer: autoexaminare lunară la toate femeile de peste 20 de ani, examinarea clinică la fiecare 3 ani la femeile de vârsta 20-40 ani şi anual după 40 de ani; mamografia se va face la fiecare 12 ani la vârstele de 40-49 ani şi anual după 50 de ani. - femei cu risc crescut: autoexaminare lunară, examinare clinică la 6 luni şi mamografie anuală. Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puţin 3: - creşterea probabilităţii de vindecare; - liniştirea pacientelor (confort psihic); - un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii în stadiile ce necesită proceduri terapeutice şi îngrijire postoperatorie minimă. Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este creşterea probabilităţii de vindecare la femeile cu vârste peste 50 ani, 40% din cancerele la această grupă putând fi identificate mamografic (există controverse în ceea ce priveşte beneficiul la femeia sub 40 ani). Datele actuale demostrează că numărul de cancere mamare depistate este între 2-6 la 1000 persoane. Se apreciază în general că 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utilizând numai examenul mamografic. Totuşi, utilizarea mamografiei ca mijloc diagnostic este mai puţin eficace. În 1979, Moskowitz a fost primul care a arătat diferenţa între detecţie (screening) şi diagnostic în cancerul mamar. Detecţia este procesul de identificare a anomaliilor mamare ce ar deveni cancer. Diagnosticul este procesul de identificare, dintre anomaliile deja existente în sân, a leziunilor care sunt deja un cancer. Diferenţa dintre aceste noţiuni este capitală pentru utilizarea optimă a mamografiei. În prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, şi nu numai, să înţeleagă rolul autoexaminării, examenului clinic al sânului şi mamografiei în acţiunile de depistare precoce a cancerului mamar.
Cancerul de col uterin Carcinoamele invazive de col uterin au continuat să scadă în incidenţă în ultimele decade în numeroase ţări ale Europei, probabil şi datorită aplicării programelor de depistare în care testul Papanicolau (frotiul citovaginal) joacă un rol central. Nu astfel stau lucrurile şi în ţara noastră, unde neoplazia de col continuă să ocupe un loc de frunte între neoplaziile feminine (al II-lea cancer ca incidenţă după cel mamar). Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezintă o fază lungă de evoluţie preclinică, în cursul căreia leziunile precanceroase/canceroase precoce pot fi diagnosticate printr-un test simplu (testul Papanicolau). Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin: examen clinic colposcopie examen citologic (frotiu cito-vaginal). Evoluţia naturală a cancerului de col uterin cu stadiile sale precursoare (displazie, carcinom in situ) precum şi accesul anatomic facil la colul uterin pentru examene repetate sunt circumstanţe favorabile pentru depistarea precoce. Testul cito-vaginal Papanicolau reprezintă un model de cost-eficienţă, uşurinţă de aplicare şi eficienţă. La toate populaţiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativă a incidenţei cancerului invaziv de col uterin ca şi o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce. Succesul citologiei cito-vaginale s-a transpus în scăderea incidenţei cancerului de col uterin, dar a deschis o serie de controverse cu privire la aplicarea acestei metode. Odată cu reducerea pronunţată a incidenţei carcinomului cervical, mai multe paciente au fost depistaţi şi costurile au crescut pentru fiecare caz de cancer de col adevărat diagnosticat. De asemenea, au fost stabilite şi mijloacele de creştere a eficienţei programelor de depistare, în general prin: - existenţa unui sistem de raportare a datelor; - creşterea numărului populaţiei investigate; - aspectele tehnice de efectuare a testului; - optimizarea frecvenţei de efectuare; în general se acceptă recomandarea ca testul Pap să fie efectuat mai puţin frecvent după 2 teste anuale consecutive normale. Recomandările American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sunt: fiecare din femeile cu vârsta peste 18 ani care este activă sexual trebuie supusă controalelor de depistare.
40
Dacă o femeie prezintă 3 controale anuale normale prin frotiu cito-vaginal poate fi examinată ulterior la intervale mai mari de 2-3 ani. Nu există date actuale care să demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. În schimb, femeile ce prezintă un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel puţin o dată pe an. Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat că ratele de mortalitate asociate cu cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening faţă de cele fără screening. Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne aceea legată de atragerea unui număr cât mai mare de femei în acţiunea de screening, mai cu seamă din categoria celor cu factori de risc crescut. Cancerele colo-rectale În multe ţări europene occidentale, cancerele colo-rectale reprezintă cea de-a II-a cauză de deces prin neoplazii, absenţa unor semne cardinale conducând frecvent la diagnosticul bolii în faze avansate. Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale: ♦ persoanele cu istoric personal şi/sau familial sau cancer colo-rectal; ♦ pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absenţa tratamentului chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer; ♦ pacienţii cu colită ulcerativă; ♦ cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din cazuri. Distribuţia topografică tumorală este utilă în acţiunea de screening a cancerelor colo-rectale: - 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic; - 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene şi accesibile sigmoidoscopului; - 30% din tumori accesibile tuşeului rectal. Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este căutarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizată prin testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin decât colonoscopia, dar se asociază cu numeroase rezultate fals pozitive şi negative. Aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu pot fi detectate căci nu sângerează. Noile teste (Hemmocult-sensa şi testele imunochimice pentru hemoglobină Heme-select) par să aibă o mai bună sensibilitate, fără ca aceasta să fie în dauna specificităţii. a. Recomandările de screening pentru cei cu risc scăzut de cancer de colon Societatea Americană de Cancer recomandă ca persoanele asimptomatice să aibă un examen rectal anual cu începere de la 40 ani; de la 50 ani se introduce un test hemocult anual şi sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani. Un studiu sugerează că sigmoidoscopia poate reduce mortalitatea prin cancer de rect şi colon distal, iar examinarea odată la fiecare 10 ani poate fi aproape la fel de eficace ca examenele mai frecvente. b. Recomandările de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon Nu există recomandări pentru cei cu risc crescut, dar este rezonabil a se începe screening-ul membrilor familiilor pacienţilor cu polipoză familială, prin sigmoidoscopie flexibilă anuală între 10-12 ani. Cei cu una sau mai multe rude de gradul I (părinţi, fraţi) ce dezvoltă cancer colo-rectal la vârste de 55 ani, trebuie să aibă un test hemocult fecal anual şi o colonoscopie sau o irigoscopie (clismă baritată) cu dublu contrast la fiecare 5 ani, cu începere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoză ereditară nefamilială necesită examinări colonoscopice mai frecvente. Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie să aibă un test hemocult anual şi o examinare colonoscopică completă la fiecare 2 ani, cu începere de la 24 de ani, sau de la o vârstă cu 5 ani mai devreme decât vârsta persoanei cea mai recent diagnosticată cu cancer familial. Colonoscopia trebuie efectuată anual după vârsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibilă preferabilă celei rigide) este recomandată de numeroşi experţi la populaţia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste 30% a mortalităţii prin cancere de colon, la persoanele urmărite prin sigmoidoscopie periodică la intervale de peste 10 ani, a fost sugerată de unele studii. Dozarea ACE, deşi produs de unele cancere colo-rectale, nu poate fi utilizată ca test de screening pentru această boală. Până în prezent nu există markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut şi ceilalţi. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea mutaţiilor oncogenei K-ras şi altor anomalii genetice pot fi utilizate în viitor pentru detecţia precoce a cancerelor colo-rectale. Strategia de screening ideală pentru grupurile populaţionale mari trebuie definită în viitor. Cancerul de plămân La un mare fumător (peste un pachet/an) de la vârste peste 45 de ani, este raţională efectuarea unei radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu există date ferme care să susţină că o asemenea conduită ar putea determina o reducere a mortalităţii prin cancere pulmonare.
41
Cancerul de prostată Cancerul de prostată este una din principalele cauze de deces la sexul masculin şi incidenţa sa este în continuă creştere. Depistarea precoce a cancerului de prostată se poate face prin: tuşeul rectal (TR) anual, ultrasonografia rectală şi determinarea PSA (valori normale sub 4ng/ml). Eficacitatea acestor mijloace de screening este însă departe de a fi clar definită: aproximativ 20% din bărbaţii cu cancer de prostată pot fi diagnosticaţi prin examinarea rectală singură, 45% vor prezenta TR normal dar cu creşterea valorilor PSA şi aproximativ 37% vor avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, în timp ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml împreună cu examinarea rectală pozitivă se întâlnesc la 50% din cazuri. American Cancer Society recomandă ca la bărbaţii de rasă albă, cu istoric negativ de cancer de prostată şi speranţa de viaţă de > 10 ani, depistarea precoce să înceapă de la vârsta de 50 ani prin dozarea anuală de PSA şi tuşeu rectal. Pentru cei ce prezintă un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rudă de gradul I cu cancer de prostată, vârsta de începere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinări anuale ale PSA şi TR. Recomandările American Urological Association sunt: fiecare bărbat cu vârste > 50 ani să participe la screening dacă speranţa sa de viaţă este > 10 ani. Se recomandă, de asemenea, ca bărbaţii cu risc crecut (rude de gradul I cu istoric de cancer de prostată, rasa afro-americană) să efectueze un test screening la vârste mai tinere. În Europa, recomandările minime de screening ale European Society of Medical Oncology (ESMO) 2002 precizează: • diagnosticul precoce (screening-ul) în cancerul de prostatǎ, la bărbatul asimptomatic, se va realiza prin: evaluarea periodicǎ a PSA, examinarea rectalǎ digitalǎ (ERD) şi/sau ecografia endorectalǎ; • screening-ul în CP nu a probat o ameliorare a supravieţuirii; • valorile serice ale PSA trebuie măsurate la pacienţii care se prezintă cu simptome urinare; • dacǎ valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2µg/l, probabilitatea de a avea cancer de prostatǎ este de 1%; dacǎ PSA > 10µg/l, probabilitatea de cancer de prostatǎ este de 50%; • diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de ţesut prostatic obţinut prin biopsie pe ac, echoghidatǎ; • anatomo-patologul trebuie sǎ raporteze grading-ul tumoral utilizând fie scala OMS, fie clasificarea Gleason. Cancerul gastric Depistarea precoce a cancerului gastric nu este preconizată în ţările Europei vestice pentru că acesta nu este o afecţiune frecventă în aceste zone. Screening-ul de masă este utilizat în Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale includ studii radiologice foarte minuţioase şi endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice au dovedit un beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice în stadii curabile. Cancerele de tiroidă La cei cu istoric de iradiere a capului şi gâtului în copilărie trebuie întreprinse controale clinice periodice ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană. Cancerele hepatice La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (cirozăhepatică , status de purtător de virus hepatitic tip B) se recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP. Cancerul testicular Examinarea fizică − la cei de vârstă medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru formaţiuni tumorale. Autoexaminarea este simplă şi uşor de învăţat. Raritatea bolii pune în discuţie valoarea altor proceduri mai agresive în practica clinică (precum biopsia testiculară). Recomandările American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevăd ca toţi bărbaţii cu vârste > 15 ani să practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat după un duş cald: 1. Se va observa şi se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare în formă şi dimensiune. 2. Se va prinde scrotul cu o mână. Indexul şi degetul mijlociu al celeilalte mâini se plasează în partea superioară a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blând se rulează fiecare testicul între degete, observând fiecare nodul sau zonă care pare de consistenţă sau de volum crescut. 3. Se va identifica epididimul şi se va notifica că acesta este moale şi uşor mai ferm. Se va examina spaţiul dintre faţa testiculului şi partea posterioară a epididimului. Se va nota fiecare nodul.
42
4.
Se va identifica cordonul spermatic şi se va constata că acesta este neted, ferm şi mobil. Se va consemna fiecare nodul. Se va adresa medicului în ca cazul când se onstată orice nodul sau modificări survenite.
5.
Cancerele cutanate şi melanomul malign În unele ţări vestice melanomul malign prezintă o rată crescută de incidenţă mai ales la sexul feminin. În ultimii ani s-au înmulţit cunoştinţele despre aspectele melanoamelor precoce şi ale leziunilor precursoare ce pot fi folosite în depistarea precoce. Deşi nu există studii randomizate pentru melanoame, detecţia precoce a melanomului prezintă un impact favorabil asupra mortalităţii acestei boli. Biologia melanomului malign determină existenţa unei perioade lungi preclinice (în special în melanoamele superficiale, ce reprezintă 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne) şi modificări ce pot fi uşor recunoscute clinic de către un clinician antrenat. Aceste caracteristici, ca şi prognosticul bun după excizia chirurgicală, sunt argumente puternice în favoarea acţiunii de depistare precoce în melanoamele maligne. În prezenţa leziunilor cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficientă pentru depistarea leziunilor. Tabelul 3.6 prezintă principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne în contrast cu cele nemaligne. Pentru alte cancere cutanate, experţii nu au căzut de acord asupra unui ghid de recomandări de screening. Recomandările ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri crescute la razele solare) mai frecvent. Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoare autoexaminării ca metodă de screening în cancerele cutanate. Tabel 3.5. Caracteristicile melanomului malign şi leziunilor cutanate benigne Melanom
Leziuni benigne
Mărime:
peste 1 cm, cu creştere în dimensiuni
sub 1 cm, cu dimensiuni stabile
Culoare:
variabilă, aspect de frunză de toamnă
cafenie, palidă cu înaintarea în vârstă
Suprafaţa: (palpabilă)
dură, supradenivelată, sângerândă, descuamată
netedă, aspect moale cu vârsta
Contur:
neregulat
rotundă, ovală
Pielea înconjurătoare:
prelungiri pigmentare şi aspect eritematos
limita netă, halou alb
Senzaţie subiectivă:
prurit, apăsare
absente
Localizare:
torace posterior, scalp
pe întreg corpul, mai ales pe suprafeţele expuse la lumina solară
Precursori:
nevi displazici, nevi congenitali, nevi păroşi giganţi, leziuni actinice, aspect de predispoziţie la „ars de soare”
exces de expunere la soare în pielea de tinereţe şi istoric familial de leziuni şi imagini simetrice
Ocupaţie:
muncitori în încăperi
toţi muncitorii
Rolul asistentei medicale Asistentele antrenate în acţiunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere cât mai completă a populaţiei în acţiunea de depistare. Informaţiile pe care le deţin şi experienţa în domeniul sănătăţii le pot permite să asocieze depistării şi o educaţie sanitară şi preventivă (fumat, alcool, alimentaţie, igiena vieţii). Datorită acestor aspecte, asistenta medicală ca membră a echipei de screening trebuie să aibă o formaţie oncologică cel puţin minimală (formare gestuală, palparea sânilor, frotiul cito-vaginal, examenul cavităţii bucale, tuşeu pelvin). Formarea gestuală trebuie însuşită într-un mediu spitalicesc, alături de cunoaşterea factorilor de risc, ce au rolul echivalent al unui veritabil simptom în cancer. De asemenea, asistenta medicală trebuie să cunoască metodologia de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp între examene, utilizarea testelor paraclinice sensibile, specifice, puţin costisitoare). Asistenta medicală trebuie să accepte o participare activă şi directă la eforturile de educaţie sanitară şi să se integreze în structurile de prevenţie şi depistare. În cazul fiecărui pacient oncologic, asistentei medice îi revine un rol important în educarea pacientului în sprijinul acţiunilor de prevenţie secundară şi terţiară.
43
Concluzii Depistarea precoce nu poate fi aplicată tuturor subiecţilor indiferent de cancer şi vârstă. Aceasta ar trebui precedată de un studiu de morbiditate în funcţie de vârstă şi sex pentru a permite un randament mai crescut. Într-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaţiile cu risc crescut, vârstele cele mai expuse, localizările tumorale cele mai frecvente şi cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare simple şi puţin costisitoare. Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care există şi mijloacele terapeutice mai eficace şi o creştere a supravieţuirii. Este necesar ca acţiunile de depistare şi de prevenţie să nu fie izolate de medicul de medicină generală. Acesta poate face educaţie şi realiza acte de detecţie şi de prevenţie adaptată situaţiei pacienţilor săi. Mai presus de orice, medicii trebuie să-şi ajute pacienţii să înţeleagă importanţa depistării precoce şi să contribuie prin educaţie sanitară la acţiunile de prevenţie primară. Bibliografie Barbara T. Rimer, Schildkraut J.M., Hiatt R.A. – Cancer Screening. În De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 567579. Daly-Schweitzer N. – Cancérologie clinique, Masson, Paris, 2003. Love R.R. – Screening and early detection. În International Union Against Cancer – Manual of Clinical Oncology, 5th edition, Springer-Verlag, Berlin 1991:77-89. MacDonald J.C., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of oncologic therapeutics, 3rd edition, J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1995. Sloan D.A. – Screening and early detection. În Pollock R.E. (ed): UICC – Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Wiley-Liss, Inc.,1999:181-199. Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. – Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., New York 1999. National Cancer Policy Board and IOM – Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington DC, National Research Council, Institute of Medicine, 2003. US Preventive Services Task Force – Guide to clinical preventive services. International Medical Publishing, 1996. Goldie S.J., Kuntz K.M. – A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for modeling underlying disease progression. Med Decis Making 2003;23:232. Kaplan R.M. – The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3. Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. – The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger women. Online J Curr Clin Trials 1993;32:23. Miller A.B. – Mammography: reviewing the evidence. Epidemiology aspect. Can Fam Physician 1993;39:85. Lerman C., Trock B., Rimer B.K. et al. – Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann Intern Med 1991;114:657. Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. et al. – Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089. Fletcher S.W. – False-positive screening mammograms: good news, but more to do. Ann Intern Med 1999;131:60. Paskett E., Rimer B.K. – Psychosocial effects of abnormal Pap tests and mammograms: a review. J Womens Health 1995;4:73. Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. – Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 1993;85:1644. Baines C.J. – Mammography screening: are women really giving informed consent? J Natl Cancer Inst 2003;95:1508. Lipkus I.M., Rimer B.K., Strigo T.S. – Relationships among objective and subjective risk for breast cancer and mammography stages of change. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:1005. Harris R. – Decision-making about screening individual and policy levels. În Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. (eds): Cancer screening: theory and practice. Marcel Dekker, Inc., 1999. Volk R.J., Cass A.R., Spann S.J. – A randomized controlled trial of shared decision making for prostate cancer screening. Arch Fam Med 1999;8:333. Briss P.A., Rimer B.K., Reilley B. et al. – Promoting informed decisions about cancer screening in communities and healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67. Austoker J. – Gaining informed consent for screening. Is difficult – but many misconceptions need to be undone. BMJ 1999;319:722. American Cancer Society – Cancer facts and figures, 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003.
44 CAPITOLUL 4. ÎNGRIJIREA HOLISTICĂ A PACIENTULUI CU CANCER (ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CA UN ”ÎNTREG”) _____________________________________________________________________________________________ E. Bild _____________________________________________________________________________________________ În fiecare an, în lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel mondial se datorează celor 11 factori de risc: 1. subalimentaţia, în special la femei şi copii 2. comportamentul sexual necorespunzător 3. hipotensiunea 4. tabagismul 5. alcoolismul 6. lipsa igienei minime 7. poluarea surselor de apă 8. hipercolesterolemia 9. anemia feriprivă 10. obezitatea 11. poluarea Majoritatea pacienţilor nu beneficiază de îngrijirile suportive şi paliative. Acest curs abordează îngrijirile necesare pacienţilor cu cancer şi în special a celor paliative a pacienţilor terminali. Acordarea acestor îngrijiri este focalizată pe rolul asistentei medicale în cadrul procesului complex de nursing. Conceptele cheie privind îngrijirea: a. „cunoaşterea pacientului” completă, din toate punctele de vedere (simptome clinice, psihologice, sociale, spirituale) b. munca în echipă c. demnitate d. confort e. îngrijire suportivă f. speranţă g. suferinţă h. ameliorarea calităţii vieţii (Fig. 4.1) i. empatie Caracteristicile de mediu Status biofiziologic şi patologic
Simptome
Status funcţional
QALY Quality-adjusted life year Figura 4. 1. Modelul de calitate a vieţii
Caracterele valorice/preferinţe individuale
Satisfacţia pacientului
Percepţia stării de sănătate
Calitatea vieţii
45 Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele: 1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară !): • fumatul – este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer • alimentaţia cu evitarea excesului de grăsimi şi aport crescut de fibre • evitarea expunerii la: azbest, coloranţi de anilină, benzen, etc. • reducerea consumului de alcool • evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii 2. Diagnosticarea precoce a cancerului Permite vindecarea în majoritatea localizărilor printr-o strategie terapeutică corectă. Aceasta impune, însă, educarea populaţiei pentru cunoaşterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologică corespunzătoare a medicului de familie şi o pregătire oncologică optimă a specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening pentru anumite localizări neoplazice şi categorii de pacienţi. 3. Tratamentul – are ca principale obiective: • vindecarea; • prelungirea vieţii; • asigurarea calităţii vieţii. Asigurarea asistenţei oncologice se face prin reţeaua oncologică, structurată pe 3 nivele (Tabel 4.1): 1. Asistenţa primară – prin medicul de familie, care are obligaţia de a efectua o consultaţie gratuită cu scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate în reţeaua de asistenţă oncologică prin examene histopatologice. 2. Asistenţa de specialitate – realizată de specialistul de organ, chirurgul general şi oncologul din spitalul judeţean, în conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic şi tratament. 3. Asistenţa oncologică în centre înalt specializate (institute, centre interjudeţene). Tabel 4.1. Structura reţelei oncologice Unitatea sanitară • Specialitatea
Etapa de acţiune Urmărire postterapeutică
• • • • • • • • •
Spital general (universitar, judeţean) Oncologie – Radioterapie – Oncologie medicală Chirurgie generală Specialitate de organ Anatomie patologică Imagistică medicală – Radiologie Diagnostic (confirmarea malignităţii) Bilanţ preterapeutic Tratament multimodal Oncolog judeţean Medic de familie
Ce este îngrijirea paliativă? Îngrijirea paliativă are următoarele caracteristici: • Ameliorează durerea şi alte simptome. • Afirmă viaţa şi priveşte moartea ca pe un proces normal. • Integrează aspectele psihologice şi spirituale. • Oferă un suport vieţii pacientului până la moarte. • Utilizează munca în echipă pentru asigurarea nevoilor pacientului. • Creşte calitatea vieţii, având o influenţă asupra evoluţiei bolii. • Este aplicabilă precoce în evoluţia bolii în asociere cu alte terapii care au ca scop prelungirea vieţii şi include investigaţiile necesare pentru o mai bună înţelegere a complicaţiilor clinice stresante. În cadrul oncologiei clinice există o largă arie a interesului diferitelor discipline medicale, dar şi crearea în cadrul lor a unor competenţe speciale oncologice. Apare necesitatea, neglijată de multe ori în România, a conexiunii interdisciplinare. Aceasta este problema esenţială care, în final, dacă va fi rezolvată, va duce la obţinerea unui control eficient asupra unui bolnav individualizat.
46 Asistenţa holistică a devenit o realitate în oncologia din ţările dezvoltate. Îngrijirea bolnavilor de cancer integrează, în afara asistenţei medicale propriu-zise, asistenţa psihologică şi socială. Aceasta se adresează pacientului cu scopul de a creşte calitatea vieţii în general. De ce sunt necesare intervenţiile psiho-sociale? Efectele psihice în etapa diagnosticului generează emoţii negative, datorită percepţiei cancerului ca boală incurabilă. În etapa tratamentului (operaţie, radioterapie, chimioterapie) apar solicitări noi datorită efectelor secundare nocive ale acestuia. Etapa de remisiune este dominată de frica de recidivă (sindromul Damocles) iar eventuala recidivă este cea mai stresantă situaţie posibilă. Etapa bolii avansate şi terminale este dominată de frica de moarte, de durere, ce impune – alături de controlul curent al simptomatologiei chinuitoare – şi o asistenţă spirituală corespunzătoare. O necesitate absolută o reprezintă identificarea, evaluarea şi controlul suferinţelor psihice precum şi a tulburărilor afective severe de către psihologul specializat, dar şi de cei care asigură îngrijirile concrete, inclusiv asistenta medicală.
1. 2. 3. 4.
Rolul asistentei medicale în îngrijirile bolnavului cu cancer Fără educaţie nu este posibilă îngrijirea pacientului dar nu trebuie exclusă nici grija personală pentru propria sănătate. Educaţia (OMS 1988) are ca scop de a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala şi tratamentul însuşi, şi să menţină capacităţile necesare pentru a-şi ajusta (coping) modul de viaţă la constrângerile inerente bolii. Pacientului cu cancer trebuie să i se ofere înţelegere, sugestie şi asistenţă practică. Trebuie trecut de la atitudinea paternalistă medicală de tip „părinte-copil” la cea de asumare individuală autonomă a diagnosticului şi tratamentului, relaţie de tip „adult-adult” între medic şi pacient. Degeaba explică medicul dacă nu este înţeles de către pacient, dacă acesta înţelege dar nu acceptă, acceptă dar nu pune în practică sau pune în practică dar nu tot timpul necesar (K. Lorenz). Asistenta medicală trebuie să redea bolnavului încrederea în propriul organism, dorinţă de însănătoşire, să se aproprie afectiv de el şi să-i anticipeze nevoile când vine în secţie descurajat şi speriat. Asistenta medicală este pregătită pentru îngrijirea bolnavului. Alături de medic, aceasta efectuează recoltări, pregăteşte bolnavii pentru examenele paraclinice, ţine la zi evidenţele administrative şi medicale, făcând adnotările necesare în foaia de observaţie. De asemeni asistenta medicală supraveghează regimul dietetic, administrează medicaţia, supraveghează efectele acesteia şi anunţă efectele adverse medicului. Printr-un comportament adecvat asistenta poate câştiga încrederea pacientului şi să le insufle speranţă în tratamentul primit, să le asigure un confort vital în tratamentul paliativ. Tabel 4.2. Circuitul bolnavului oncologic ETAPE ACŢIUNI I.
Diagnostic de suspiciune
II.
Confirmare diagnostic Bilanţ terapeutic
III.
Decizie terapeutică Tratament
IV.
Urmărire / Evaluare rezultate Recuperare şi reabilitare
V.
Îngrijiri paliative şi terminale
PARTICIPANŢI • • • • • • • • • • • • • • • •
Medic generalist: 75% Specialist de organ: 15% Oncolog medical, radioterapeut: 10% Chirurg general Specialist de organ Anatomo-patolog (Spital general) Oncolog medical, radioterapeut Chirurg general Specialist de organ Oncolog - Spital general: 30% Multidisciplinar în servicii specializate: 20% Oncolog – Servicii integrate radioterapie: cca. 50% Spital general Centru/Servicii specializate Domiciliu: 90% Hospice: mai puţin de 1%
47 Bibliografie De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981. Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995. Jessica Corner, Christopher Bailey (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001. Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989 Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins., Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3-0. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infirmières. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” ClujNapoca, Editura Mediamira, Cluj-Napoca, 1999 Nery R. – Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5. Shane K.A., Benda Shelton – Supportive care for common complications of cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadeplphia 2004: 139-149. Thannock I.F., Hill P.R, Bristow RG, Harrington.- The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical Division Publishing, 2005: 1-249. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds): Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
48
CAPITOLUL 5. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL __________________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Chirurgia oncologică reprezintă aplicarea principiilor chirurgicale la situaţiile oncologice. Aceste principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale standard la situaţiile particulare survenite în tratamentul pacienţilor cu cancer. Chirurgia reprezintă cel mai vechi tratament al cancerelor, până recent, singurul care asigură vindecarea la unii pacienţi cu cancer. Actual, chirurgia îşi menţine locul de cel mai important tratament loco-regional al cancerelor. Tratamentul chirurgical continuă să ofere singura speranţă de vindecare pentru majoritatea pacienţilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o paliaţie optimă la pacienţii cu boală malignă avansată. Chirurgia rămâne tratamentul de elecţie în cancerele pentru care nu există alternative mai eficace şi mai sigure. Tratamentul chirurgical este actual utilizat în asociaţii cu alte forme de tratament. Tratamentul multimodal a condus la tratamente mai conservatorii, la mai puţine intervenţii radicale pentru unele cancere precum cel mamar. De asemenea, există o tendinţă de creştere a unor intervenţii agresive majore pentru alte cancere. Rezecţiile complexe de pancreas şi ficat pot fi practicate actual cu risc mai redus datorită creşterii tehnologiei şi tehnicităţii actului chirurgical oncologic. Definiţie: Tratamentul chirurgical rămâne metoda terapeutică loco-regională primară a majorităţii tumorilor solide. În unele cazuri, rămâne singura şansă de vindecare. Se apreciază că la > 90% din pacienţii cu cancer se efectuează unele tipuri de proceduri chirurgicale în scop diagnostic, tratament sau îngrijirea bolii şi complicaţiilor acesteia. Chirurgia oncologică joacă un rol important în tratamentul multimodal al cancerului: diagnostic, profilactic şi terapeutic. Scopul major al terapiei chirurgicale este de a rezeca în întregime tumora şi de a maximaliza conservarea funcţiei organului şi formei, în măsura posibilului. Rezecţiile curative implică extirparea tumorii împreună cu margini de ţesut sănătos şi a ganglionilor regionali. Acest tip de rezecţie oferă şansele cele mai mari de vindecare şi informaţiile histologice cele mai precise pentru prognostic. Rolul chirurgiei în cancer În lumina acestor date, obiectivele chirurgiei în cancere sunt: 1. tratarea unor leziuni cu un înalt potenţial de transformare malignă – rol profilactic; 2. stabilirea diagnosticului de certitudine şi a tipului histologic de malignitate – rol diagnostic; 3. stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii – rol în stadializare; 4. tratamentul major al tumorilor maligne – rol terapeutic: a. cu intenţie de radicalitate oncologică, în boala localizată sau în cea cu extensie loco-regională - rol curativ b. în scop citoreductiv în formele avansate; c. în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce periclitează viaţa pacienţilor, vizând ameliorarea calităţii vieţii. 5. tratamentul recidivelor tumorale şi rezecţia metastazelor; 6. cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic; 7. în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă. Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în puseu evolutiv. În cancerele evolutive trebuie aplicate metodele terapeutice capabile să diminueze faza acută a bolii maligne pentru realizarea unei intervenţii chirurgicale ulterioare. A. Rolul profilactic al chirurgiei Rezultatele dezamăgitoare ale chirurgiei în tumorile maligne în stadii avansate, la momentul diagnosticului, au impus eforturi de identificare a leziunilor cu potenţial de progresie spre malignitate. Chirurgii oncologi trebuie să fie educaţi în spiritul recunoaşterii leziunilor cu risc crescut de evoluţie spre tumori maligne. Atunci când leziunile cu potenţial de transformare malignă sunt diagnosticate, chirurgia profilactică ce poate preveni dezvoltarea ulterioară a malignităţii, cu prognostic vital.
49
-
Situaţiile în care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt: criptorhidia – asociată cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei la vârste cât mai precoce. polipoza colonului, colita ulcerativă şi sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc crescut de cancer de colon. mastectomia profilactică poate fi uneori propusă la femeile cu risc crescut de cancer mamar, deşi această procedură nu este recomandată de numeroşi terapeuţi. Mastectomia profilactică este propusă în următoarele situaţii: a) noduli multipli persistenţi la nivelul sânului, b) aspect histologic de boală fibrochistică severă (mastopatie cu risc) la examenul bioptic, c) istoric familial de cancer mamar, d) istoric personal de cancer mamar la un sân asociat cu noduli suspecţi sau boală chistică la sânul celălalt.
B. Rolul diagnostic al chirurgiei Rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului histologic. Examenul histopatologic este singurul care conferă certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice să necesite, de multe ori, intervenţia chirurgului. Există mai multe metode prin care se pot obţine ţesuturi suspecte pentru examenul histopatologic incluzând: biopsia aspirativă, biopsiile incizionale şi cele excizionale. a) Puncţia-biopsie cu ac subţire (fine needle aspiration biopsy -FNAB) presupune introducerea unui ac subţire la nivelul ţesutului suspect şi aspirarea materialului pentru examenul histologic. Este cea mai simplă metodă diagnostică şi este uşor de efectuat. Aceasta implică aspirarea de celule şi fragmente tisulare. Puncţia aspirativă are o valoare crescută numai în prezenţa unui rezultat pozitiv şi nu exclude prezenţa malignităţii în cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizională. Mai mult, nu trebuie întreprinse rezecţii chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative. b) Puncţia-biopsie cu ac gros presupune obţinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu lumen mai mare pentru efectuarea prelevării ţesuturilor prin puncţie bioptică: Vim-Silverman, TruCut sau High Speed Drill. Această posibilitate de prelevare tisulară se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sânului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os şi ţesut moale, vezică urinară, cavitate peritoneală. Cantitatea de material tisular prelevat pe ac gros este suficientă pentru diagnosticul histologic al majorităţii tipurilor tumorale. c) Biopsia incizională presupune extirparea unui fragment tumoral (sub formă de pană) pentru examenul histopatologic la parafină. Biopsia incizională este adesea necesară pentru diagnosticul maselor tumorale mari, care reclamă proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia locală. Biopsia incizională este adesea de preferat pentru diagnosticul tumorilor de părţi moi şi al sarcoamelor osoase. d) Biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a formaţiunii tumorale suspecte, astfel încât marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Biopsia excizională este posibilă când tumora are dimensiuni de 2-3 cm putând fi extirpată astfel încât să nu interfereze cu excizia largă impusă de intervenţia chirurgicală definitivă. Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru diagnosticul histopatologic şi evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizională este de preferat celei incizionale, când este posibil, deoarece extirparea întregii zone asigură ţesut suficient pentru examenul anatomo-patologic. e) Biopsia exfoliativă (de suprafaţă) reprezintă modalitatea prelevării directe prin recoltarea secreţiilor, brasaj şi examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal în cancerul de col uterin, spălăturile bronhoscopice după periajul endobronşic în cancerul bronho-pulmonar). f) Procedurile invazive permit accesul în zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel, endoscopia digestivă superioară, colonoscopia şi laparoscopia sunt exemple de proceduri care permit accesul spre zone în care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii. C. Rol de stadializare (bilanţ preterapeutic) Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice, definirea precisă a extensiei reale a bolii maligne constituind a doua etapă obligatorie după cea diagnostică. Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt: ¾ Biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică urinară, cu intenţie în primul rând prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor axilari în cancerul mamar reprezintă cel mai important factor prognostic după stadiul bolii, la femeile în premenopauză. ¾ Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign, când ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat în apropierea leziunii maligne sau a locului de excizie a tumorii. O gammacameră detectează răspândirea izotopului, localizând ganglionul principal de drenaj care fixează cea mai mare parte a izotopului. Dacă tumora a diseminat, aceasta se va produce iniţial în ganglionul santinelă. Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disecţia tuturor ganglionilor regionali dacă acesta nu se demonstrează a conţine celule maligne.
50
¾ Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului şi echipamentului video pentru a vizualiza structurile interne prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat în cavitatea peritoneală printr-o incizie minimă. Acesta este principalul instrument pentru a privi în abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru diagnostic, stadializare şi tratamentul tumorilor din cavitatea abdominală, inclusiv cancerul esofagian, cancerul gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale şi limfoamele. ¾ Laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de stadializare este structurată în timpi bine codificaţi, cu recoltarea de biopsii multiple de pe faţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice. Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este utilă în stadializarea cancerului esofagian şi implicit în stabilirea oportunităţii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilanţul limfoamelor şi permite marcarea zonelor care trebuie iradiate. D. Rolul terapeutic al chirurgiei Chirurgia rămâne mijlocul terapeutic cel mai important în vindecarea cancerelor. Această afirmaţie este însă valabilă numai pentru tumorile localizate la organul de origine sau la ţesuturile din jur. Din nefericire, circa 70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze în afara sediului de origine. Extensia bolii neoplazice prin afectare ganglionară loco-regională este un indicator al prezenţei bolii micrometastatice nedetectabile. În aceste situaţi, chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri terapeutice adjuvante. Rolul terapeutic al chirurgiei în cancere este unul esenţial şi poate fi: 1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singură sau în asociaţie cu alte proceduri terapeutice adjuvante; 2. scop cito-reductiv, în formele avansate (de reducere a masei tumorale); 3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgenţe oncologice); 4. rezecţia chirurgicală a metastazelor; 5. de bilanţ postterapeutic; 6. scop de reconstrucţie şi reabilitare. Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate în tratamentul anumitor cancere. E. Chirurgia urgenţelor oncologice Pacienţii neoplazici cu urgenţe necesită o intervenţie chirurgicală. Acestea implică tratamentul hemoragiilor, perforaţiilor, drenajul abceselor, dezobstrucţia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul insuficienţelor respiratorii în cancerul laringian sau tiroidian, al perforaţiilor în cancerele digestive, hemoragiilor din cancerele ORL. Fiecare categorie de urgenţe chirurgicale este unică şi necesită o abordare individualizată. La aceasta se adaugă particularităţile pacientului oncologic care poate prezenta: neutropenie, trombopenie, febră, risc de infecţii etc. F. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare Tehnicile chirurgicale de reconstrucţie au progresat astfel încât pot fi propuse şi pacienţilor cu cancer ce au suferit mutilări şi amputări. Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrantă a chirurgiei oncologice. Diversele plastii utilizează lambouri cutanate sau marele epiplon. Reconstrucţia sânului după mastectomie, închiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstrucţiile cervicofaciale în chirurgia ORL, reconstrucţiile osoase sunt exemple ale acestui domeniu. Pierderea funcţiilor, mai ales a extremităţilor, poate fi adesea reabilitată prin proceduri chirurgicale. Acestea includ liza contracturilor sau transpoziţii musculare pentru a restaura funcţia musculară ce a fost compromisă prin chirurgie radicală sau radioterapia prealabilă. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical Pacientul chirurgical oncologic necesită îngrijiri de nursing asemănătoare cu cele utilizate la orice pacient chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medicală din sectorul de chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizată cu problemele specifice şi complicaţiile datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli. Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor postchirurgicale.
51
În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale, precum: Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii şi altor probleme gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apariţia complicaţiilor postoperatorii (sângerări, fumat, consum de alcool, droguri). 2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată, complicaţiile potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o altă ureche” şi va pune întrebări care nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta pacientului consimţământul scris, va explica tehnicile chirurgicale, va pregăti pacientul pentru intervenţie. 3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a deficitelor existente (a se vedea Capitolul 25). 4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja pacientul să-şi exprime teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului “cancer” şi “chirurgie” determină uitarea tuturor instrucţiunilor preoperatorii. Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale: 1.
A. Preoperator Motivele spitalizării într-un serviciu de chirurgie Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat într-un serviciu de chirurgie pot fi: chirurgia diagnostică, chirurgia curativă, chirurgia paliativă, chirurgia urgenţelor oncologice (ocluzie, hemoragii etc.), chirurgia reparatorie şi chirurgia metastazelor. Măsuri generale Un serviciu de chirurgie oncologică prezintă puncte comune cu orice serviciu de chirurgie generală, iar îngrijirea pacientului chirurgical nu diferă de aceea a unui pacient oncologic supus unei intervenţii chirurgicale, dar la acestea se adaugă în mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confruntă cu această boală care induce teama (anxietatea). Bilanţul preoperator Este prescris de medic, care va avea în vedere elementele diagnostice reunite şi eventualele alte boli asociate (insuficienţa cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune etc.). Îngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentrează asupra reducerii anxietăţii şi a creşterii calităţii vieţii. Anxietatea este un simptom frecvent şi mai sever la pacienţii care nu sunt informaţi corect asupra intervenţiei chirurgicale. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea anxietăţii prin explicarea rolului intervenţiei chirurgicale, încercând să clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de intervenţie şi extensia actului chirurgical, avertizând despre modificările de imagine corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte din buna comunicare cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietăţii. În faţa acestei anxietăţi, îngrijirea pacientului cu cancer nu poate rămâne un gest pur tehnic. Contribuind la sporirea stării de confort psihologic a pacientului în perioada preoperatorie se va contribui la scăderea traumatismului fizic şi psihologic asociat actului chirurgical. Asistentul medical va avea succes în abordarea pacientului oncologic chirurgical dacă îşi va formula un plan de îngrijire individualizat, ţinând cont de nivelul de cunoştinţele şi nivelul de pregătire a pacientului. Acest plan va include informaţii specifice despre procedurile chirurgicale şi comportamentul postoperator aşteptat de la pacient. Învăţarea tehnicilor de tuse controlată, respiraţie profundă şi exerciţii motorii permise, ca şi utilizarea unor echipamente ajutătoare fac parte din acest plan terapeutic. Asistenta medicală din serviciile oncologice (inclusiv chirurgicale) trebuie să aibă capacitatea de a asculta şi a înţelege ceea ce comunică pacientul, dincolo de întrebările aparent banale. Personalul medical mediu nu va precupeţi efortul de a informa pacientul şi de a repeta ceea ce a fost spus deja de medic sau de alţi colegi (în ceea ce priveşte tratamentul, desfăşurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil şi de a sugera ceea ce nu este. Calitatea vieţii pacientului cu cancer şi comportamentul său în cursul şederii în spital este determinat în parte de calitatea îngrijirilor şi relaţiilor stabilite. Ziua preintervenţie În ziua preintervenţiei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consultă foaia de observaţie şi practică un examen clinic după care va da instrucţiunile de premedicaţie şi va stabili ora intervenţiei. Se va prescrie un somnifer pentru ca pacientul să doarmă liniştit în ciuda anxietăţii preoperatorii. Infirmiera va acorda îngrijirile de igienă (îmbăiere), se va verifica câmpul operator (raderea suprafeţelor piloase, dezinfecţie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua o cină uşoară (supă şi desert).
52
Ziua intervenţiei Pacientul cunoaşte ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia indicată, îşi va înlătura protezele dentare. În timp ce pacientul este în sala de operaţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului, curăţenia camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat: - dacă este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatură, sondă nazală) - aspiraţia digestivă - stativ de perfuzie - alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei - un vas de colectare a urinelor. Întoarcerea din sala de observaţie Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate: tensiunea arterială, respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă, şi chiar în starea de somnolenţă pacientul poate să pună asistentei întrebări cu privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut bine. Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca şi familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite. Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de nelinişte a pacientului. B. Îngrijirile postoperatorii Precum în cazul tuturor intervenţiilor chirurgicale, postoperator, asistenta medicală va supraveghea: - toate constantele vitale, în particular respiraţia - perfuziile recomandate de medic - pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară). Se reţine că necesităţile imediate ale pacientului în faza postoperatorie sunt preponderent fizice. Problemele principale care trebuie supravegheate de asistentă în faza postoperatorie imediată şi tardivă sunt: a. Îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii. b. Problemele pulmonare: riscul de infecţii. c. Combaterea disfuncţiilor urinare ( retenţia urinară postoperatorie). d. Combaterea complicaţiilor digestive e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar. f. Combaterea durerii g. Evitarea tulburărilor nutriţionale h. Evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite. a. Îngrijirea plăgii operatorii Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii la nivelul plăgii la un pacient oncologic reprezintă primul abord. Astfel deficitul de vascularizaţie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomică iradiată în prealabil), reducerea oxigenării şi nutriţiei tisulare amână şi face dificil procesul de vindecare a plăgii. Mielosupresia indusă de tratamentele chimioterapice sau radioterapice creşte riscurile de sângerare, infecţii şi hipoxie tisulară la locul sediului cu intervenţia chirurgicală. Alţi factori asociaţi care cresc riscul de complicaţii pot fi diabetul zaharat şi obezitatea (creşte riscul de dehiscenţă a plăgii şi evisceraţie, mai ales la nivelul plăgilor peretelui abdominal). Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaţie postoperatorie ale cărei semne clinice includ tumefacţia tegumentelor, creşterea temperaturii locale şi durerea la nivelul plăgii. Asistenţii medicali vor urmări apariţia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcţionarea sistemelor de drenaj. Infecţia plăgii poate surveni la 3-4 zile după chirurgie. La apariţia simptomelor şi semnelor de infecţie (tahicardia, febra, inflamaţia plăgii, durerea locală şi leucocitoza) se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore şi de asemenea culoarea, mirosul, consistenţa plăgii operatorii şi funcţionarea drenajului. Se va observa leucocitoza şi starea inflamaţiei locale. Se va păstra locul de incizie curat şi uscat, se vor administra antibiotice conform recomandărilor şi se va efectua îngrijirea specifică a plăgii. Dehiscenţa plăgii operatorii abdominale şi evisceraţia determină semne şi simptome ce includ apariţia unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificările la nivelul inciziei. În caz de dehiscenţă se va semnala faptul chirurgului şi se va pregăti pacientul pentru reintervenţie. Repausul la pat este strict necesar, iar peste plagă şi viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente şi câmpuri sterile.
53
b. Prevenirea complicaţiilor pulmonare Monitorizarea pulmonară este un obiectiv postoperator major. Intervenţiile la nivel toracic sau abdominal superior predispun pacientul la complicaţii pulmonare, mai ales dacă pacientul prezintă antecedente de mare fumător sau bronhopneumopatie cronică obstructivă sau în cazul imobilizării prelungite, prezenţei durerii abdominale sau distensiei. Mielosupresia secundară tratamentelor chimio- şi radioterapice creşte riscul de infecţii pulmonare/hemoragii şi hipoxia tisulară. Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunţată de tahipnee, tahicardie moderată şi diminuarea murmurului vezicular în aria afectată. Asistentul va urmări respiraţia şi celelalte semne vitale ale pacientului în primele 48 de ore după intervenţie. Se va asista pacientul în exerciţii de tuse voluntară şi de respiraţie, eventual cu administrarea unui analgezic în prealabil. Pneumonia de aspiraţie şi pneumonia bacteriană sunt complicaţii postoperatorii grave. Semnele şi simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apariţia de spute hemoptoice şi auscultaţie pulmonară sugestivă. Asistentul medical va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare oră, va semnala medicului dacă sputa devine purulentă/hemoptoică. Se vor administra antibiotice conform prescripţiei. Embolismul şi infarctul pulmonar pot surveni între zilele 7-10 după chirurgie şi reprezintă o urgenţă medicală. Semnele şi simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu febră variabilă, adesea dispneea şi anxietatea, hemoptizia şi durerea pleuritică. Se vor urmări semnele vitale la fiecare 4 ore pentru semnalarea cât mai precoce a apariţiei dispneei şi anxietăţii, caz în care se va anunţa imediat medicul. Se va menţine repausul strict la pat, în poziţie Fowler, se va administra oxigen şi terapia anticoagulantă prescrisă de medic. c. Supravegherea excreţiei urinare Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaţii urinare reprezintă un obiectiv major. Mielosupresia secundară chimio-/radioterapiei creşte riscul de infecţii urinare, hemoragii şi hipoxie tisulară. Astfel, în cancerele de col uterin, invazia parametrelor (stadiul II) expune porţiunea distală a ureterelor la obstrucţie şi determină instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficienţă renală. Reducerea capacităţii vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradică) favorizează complicaţiile urinare. Retenţia urinară trebuie suspectată dacă pacientul prezintă o diureză redusă cantitativ semne de distensie urinară. Se va urmări diureza şi se va înregistra cantitatea de lichide consumate. Se va semnaliza oliguria (cantitate de urină < 500ml/24h). Se va urmări distensia vezicii urinare asociată cu durerea abdominală inferioară. Se va insera o sondă urinară la indicaţiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimată cât mai curând posibil. Infecţia tractusului urinar se prezintă cu febră, disurie şi dureri lombare. Se va înregistra diureza şi aportul de lichide, observând modificările şi caracteristicile urinare. Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 4 ore în caz de febră. Se va observa prezenţa şi caracterul durerii. Se va menţine o diureză crescută de minim 3l/24h (dacă nu sunt alte indicaţii !). Se vor administra antibiotice în funcţie de indicaţiile medicului. Insuficienţa renală reprezintă o complicaţie serioasă şi probabilă (a se vedea capitolul 51 “Urgenţe oncologice”). Semnele şi simptomele includ oliguria, hipertensiunea şi semne de supraîncărcare lichidiană. Se va înregistra consumul de lichide şi diureza, se va observa apariţia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterială orar (risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricţia de lichide conform prescripţiilor medicale. d. Supravegherea simptomelor digestive Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii gastro-intestinale la pacientul oncologic care a fost supus intervenţiei chirurgicale reprezintă un alt obiectiv important de urmărire postoperatorie. Procedurile chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea complicaţiilor, mielosupresia secundară chimioterapiei postoperatorii sau radioterapiei creşte riscul de infecţii gastro-intestinale, sângerări şi hipoxie tisulară. Întârzierea reparării tisulare datorată malnutriţiei prin evoluţia bolii canceroase împiedică vindecarea normală a plăgii operatorii. Ileusul paralitic prezintă ca semne şi simptome de alarmă absenţa sunetelor intestinale şi distensia abdominală. Se va menţine sonda de aspiraţie nazo-gastrică până la apariţia sonorităţii la auscultaţia abdomenului (monitorizare la fiecare 8 ore, împreună cu distensia şi sensibilitatea abdomenului). Se va asista pacientul prin schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore pentru a creşte mobilitatea şi a scădea durata riscului şi/sau durata ileusului paralitic Ocluzia intestinală postoperatorie se manifestă prin vărsături, distensie şi durere abdominală, absenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se va monitoriza prezenţa vărsăturilor (numărul, caracterul), durerea şi/sau distensia abdominală. Se vor înregistra frecvenţa şi caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele intestinale. Dacă ocluzia intestinală a fost diagnosticată se va instala o sondă de aspiraţie nazo-gastrică pentru decompresiune.
54
Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia abdominală. Semnele şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra, frisoanele, oliguria, semnele de ileus paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore, se va urmări diureza şi cantitatea de lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând semnele de infecţie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare, antibiotice şi oxigenoterapie conform prescripţiilor medicale. e. Prevenirea riscului de tromboză venoasă/ pulmonară Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic. Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare care determină ca unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoasă şi pulmonară. Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de prostată) predispun pacientul la tomboză venoasă profundă. Intervenţiile asistentei: - încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni tromboza venoasă profundă şi embolismul pulmonar. - administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce complicaţiile venoase la anumiţi pacienţi. - utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a stimula reîntoarcerea venoasă şi a preveni stagnarea sângelui f. Combaterea durerii Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptată în funcţie de natura tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea, prescripţiile postoperatorii vor conţine şi medicaţia destinată calmării durerii (analgezice). Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de administrare (orar sau la cererea pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale. Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii postoperatorii. Alţi factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică influenţează percepţia durerii. Semnele şi simptomele de durere acută postoperatorie includ: paloarea tegumentară, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, , midriaza, creşterea tonusului muscular, vărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de durere înaintea administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la medicaţia administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lăsa pacientul să sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe (alte informaţii privind controlul durerii şi medicaţia recomandată sunt prezentate în Capitolul 25 “Durerea”). g. Prevenirea tulburărilor nutriţionale Tulburările de nutriţie datorate intervenţiei operatorii cresc riscul de întârziere a vindecării plăgii, infecţie a plăgii, pneumonie şi creşterea morbidităţii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul sindroamelor de dumping, malabsorbţie şi modificările de tranzit intestinal. Intervenţiile asistentei medicale pentru combaterea tulburărilor nutriţionale sunt prezentate în Capitolul 43. h. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; după unele proceduri chirurgicale se recomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie trebuie instruite cu privire la exerciţiile braţului pentru recuperarea completă a motilităţii normale. Restricţii de motilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive. De asemenea, procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul unui specialist pentru a iniţia recuperarea pacientului. Particularităţile îngrijirilor chirurgicale în principalele cancere - rolul asistentei medicale I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 17) Cancerul mamar reprezintă una din neoplaziile umane majore alături de cele bronho-pulmonare, colon, rect, uter şi prostată. Este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, reprezentând circa 32% din toate cancerele feminine, responsabilă de 18% din decesele prin neoplazii (locul I între cauzele de moarte prin cancer la femei); incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Cancerele mamare sunt în mare majoritate adenocarcinoame cu originea în canalele galactofore. Decizia terapeutică este în funcţie de clasificarea TNM şi tipul de intervenţie chirurgicală poate fi: - mastectomia simplă - mastectomia radicală cu disecţie axilară - tumorectomia cu disecţia axilară
55
Îngrijirea după mastectomie şi disecţia axilară La întoarcerea din sala de operaţie pacienta este instalată în decubit dorsal, cu braţul de partea operată sprijinit de o pernă specială. Îngrijirile postoperatorii – în sarcina imediată de supraveghere a asistentei medicale vor fi: menţinerea pansamentului curat şi uşor compresiv, asigurarea eficacităţii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi (supravegheat şi contabilizat regulat) prin golirea recipientului de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau când se acumulează circa 100 ml de lichid, menţinerea perfuziei la braţul controlateral, supravegherea durerilor (calmate conform prescripţiilor) şi a apariţiei complicaţiilor precoce (hematoame, scurgeri hemoragice prin tubul de dren) care vor fi semnalate chirurgului. Dacă pacienta nu prezintă vărsături, va primi o alimentaţie uşoară chiar în seara intervenţiei. Mobilizarea precoce permite pacientei operate să-şi facă singură toaleta, ajutată de infirmieră. Pansamentul se va reface între 2 şi 5 zile dacă nu survin complicaţii; acesta va fi un pansament uşor compresiv pentru a evita hematoamele de perete şi limfocelele (colecţiile limfatice). Asistenta medicală va ţine cont de reacţiile pacientei în cursul efectuării pansamentului (descoperirea mutilării, refuzul de a-şi privi cicatricea), explicând scopurile îngrijirii, încercând să găsească cuvinte liniştitoare şi reconfortante. Tuburile de dren sunt suprimate între zilele 5-7 iar firele de sutură în ziua 10. Indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologică în aşteptarea examenului histopatologic, în funcţie de care se va hotărî tratamentul adjuvant. Pacienta va fi informată asupra datei precise a rezultatului histopatologic şi conduitei ulterioare. Odată ce buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimisă pentru luarea în evidenţă la cabinetul oncologic cu fişa ONC.1 completată. Se vor lua măsuri pentru trimiterea piesei histologice pentru dozarea receptorilor estrogenici şi progesteronici (RE, RP) şi a altor markeri imunohistochimici. După consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutică postoperatorie şi de urmărire în ambulator. Radioterapia complementară este adesea mai uşor acceptată decât chimioterapia, care între altele determină alopecie (cu impact psihologic puternic). Supravegherea complicaţiilor Limfedemul sau “braţul gros” este astăzi mai rar, kinetoterapia precoce şi continuă putând preveni în mare măsură apariţia acestuia. Limfocelul axilar este o colecţie de limfă în groapa axilară, care dacă nu cedează spontan devine jenantă şi dureroasă şi trebuie puncţionată aseptic. Educaţia cu privire la măsurile de prevenire a limfedemului include următoarele recomandări: - se va informa personalul medical că injecţiile, probele de sânge sau tensiunea arterială să nu fie prelevate de la braţul de partea intervenţiei - nu se vor monta perfuzii la braţul afectat - nu se vor purta brăţări sau bandaje articulare care să stânjenească circulaţia - se va asigura ca inelele şi alte bijuterii nu sunt prea strânse; atenţie la microtraumatismele ungveale (risc de panariţii şi erizipel!) - se va păstra curată pielea braţului afectat şi se va unge cu cremă hidratantă - se vor purta mănuşi de cauciuc la muncile casnice (spălat cu detergenţi), se va proteja pielea braţului de injurii, arsuri, nu se va expune braţul la lumina solară excesivă - se va comunica imediat medicului dacă pielea braţului devine inflamată, destinsă, lucioasă, roşie, caldă şi dureroasă Pregătirea externării pacientei În principiu, externarea va avea loc în ziua a 10-a după operaţie. Fiecare membru al echipei de îngrijire are un rol în momentul externării. Asistenta poate ajuta sfătuind pacienta în privinţa reintegrării sociale, explicând interesul urmăririi unui program de reeducare funcţională a umărului şi furnizând sfaturi practice pentru a diminua riscul de limfedem al braţului. Asistenta va informa cu privire la îngrijirile cicatricii operatorii, cu conservarea unei bune supleţe a acesteia, şi despre posibilităţile de reparare estetică (utilizarea unei proteze sau o eventuală reconstrucţie mamară). În cazul unui tratament postoperator este necesară administrare acestuia în clinică sau ambulatorul oncologic sub subravegherea şi îndrumarea medicului oncolog. Se va insista asupra importanţei supravegherii, care va trebui să fie regulată şi consecventă pentru asigurarea depistării la timp a unei recidive. II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 18) Particular, în România, cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziie majore ale sexului feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile feminine, ocupând locul al IIlea după cancerul mamar. Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Infecţia virală cu Human Papilloma Virus (HPV), deşi este necesară, nu este suficientă ca agent cauzal. Datorită depistării precoce bazate pe frotiul cito-vaginal Babeş-Papanicolau, diagnosticul în stadii tardive este rar în ţările dezvoltate. Tratamentul chirurgical reprezintă principala modalitate terapeutică în formele localizate de boală.
56
Îngrijirea după intervenţii minime la nivelul colului uterin (conizaţia uterină) O conizaţie (exereza limitată a colului uterin) poate fi propusă după obţinerea unui frotiu vaginal suspect de cancer. Conizaţia constă din exereza pe cale vaginală a unui con de ţesut cervical urmat de examenul anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop diagnostic reprezintă şi un tratament al cancerului de col în stadiu precoce (stadiu 0: carcinom in situ) şi a displaziilor severe, când anatomopatologul precizează că rezecţia a avut loc în ţesut sănătos. Deîndată ce pacienta se trezeşte după anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera va efectua toaleta vulvară sterilă. Este posibilă o hemoragie postoperatorie, necesitând un meşaj de 24 ore. Pacienta va părăsi spitalul după 2-4 zile de spitalizare şi va fi prevenită asupra faptului că va avea sângerări vaginale persistente până la cicatrizarea completă, iar o hemoragie ceva mai importantă este posibilă în momentul căderii escarei (către zilele 8-10 postoperator), obligând uneori la reinternare în spital pentru tratament. Nursing-ul după histerectomia totală simplă Histerectomia totală simplă conservând ovarele este practicată în stadiile I de cancere uterine. Îngrijirea pacientelor este identică cu aceea după tratamentul chirurgical după fibrom. Înaintea ieşirii din spital, femeia histerectomizată va trebui să primească indicaţii clare şi precise. Dacă ovarele sunt conservate, pacienta – chiar dacă nu prezintă menstre – poate suferi un sindrom premenstrual: senzaţie de tensiune la nivelul sânilor, mastodinie (dureri mamare), balonări abdominale etc. Dacă hormonii feminini sunt secretaţi normal nu se vor înregistra bufeuri, creştere ponderală sau alte complicaţii datorate menopauzei. Relaţiile sexuale rămân posibile normale şi normale, la interval de o lună după intervenţie. Îngrijirile infirmieristice după intervenţii uterine lărgite (histerectomie totală cu limfadenectomie sau exereză ganglionară pelvină) Intervenţiile chirurgicale mai largi, cuprinzând 1/3 superioară a vaginului (colpectomie), parametrele laterale (spaţiul celulo-grăsos cuprins între peretele pelvin şi uter) şi exereza ganglionilor pelvini (limfadenectomie) în aşa-numita intervenţie tip Wertheim, impune măsuri de asistenţă speciale. La întoarcerea din blocul operator pacienta va menţine timp de 5 zile o sondă vezicală care colectează într-o pungă sterilă. Postoperator, după suprimarea sondei urinare, asistenta medicală va trebui să recunoască retenţia urinară funcţională instalată insidios. Va întreba pacienta asupra existenţei unei eventuale disurii, despre existenţa unei dureri surde (jenă) pelvină, despre caracterul şi cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei să urineze în poziţie mai curând şezândă decât alungită deoarece golirea vezicii poate să fie incompletă în cursul unei micţiuni în decubit dorsal. Când se constată prezenţa unui glob vezical prin palparea abdominală, asistenta alertează medicul care va instala o sondă urinară iar ulterior va încerca să obţină o reeducarea musculaturii vezicale (detrusorului) prin clamparea sondei. O altă metodă de reeducare a vezicii urinare o reprezintă practicarea de sondaje repetate până ce vezica îşi redobândeşte o contractilitate şi sensibilitatea normală. Complicaţiile colopohisterectomiei lărgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea apariţiei limfocelului şi a fistulelor urinare. Limfocelul este un revărsat limfatic închistat în cavitatea peritoneală, putând antrena în caz de volum important o compresie vezicală sau ureterală. Drenajul aspirativ prin două tuburi bilaterale lăsate pe loc la momentul intervenţiei până la reducerea scurgerilor în flacon < 15 cm3 nu poate preveni întotdeauna instalarea limfocelului. Se va practica urografia intravenoasă de control sau examenul ecografic pelvin sistematic până în ziua 10, pentru a depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezică şi rinichi. Uneori, pacienta sesizează dificultatea de a urina, prezenţa durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipaţie care impune un tuşeu vaginal sau o ecografie care relevă colecţia pelvină. Această colecţie pelvină va trebui drenată chirurgical! Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce şi se manifestă prin pierdere de urină prin vagin. Acestea prezintă o expresie radiologică pe urografia intravenoasă. Tratamentul postoperator va fi radioterapia (RT) dacă ganglionii pelvini au fost invadaţi. Prepararea externării După tratamentul cancerelor de col uterin este necesară o supraveghere regulată pentru a depista precoce recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei să ducă o viaţă cotidiană acceptabilă inclusiv în plan sexual. Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecinţa terapiei, este în relaţie cu o schelă obiectivă (vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa prietenoasă, asistenta poate ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile legate de activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile medicului asigurând că raporturile sexuale pot fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un tratament local simplu poate diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei vaginale.
57
III. Nursing-ul pacienţilor cu cancere digestive tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 16) Cancerele digestive sunt în creştere constantă ca frecvenţă de mai multe decenii, în special în ţările cu nivel socio-economic crescut. Totuşi, în cadrul acestui grup heterogen de neoplazii, unele prezintă aspecte de istorie naturală diferită (ex. scăderea incidenţei cancerelor gastrice şi de colon). Deşi există situaţii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscuţi, diagnosticul precoce al cancerelor digestive rămâne puţin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical rămâne mijlocul terapeutic principal în toate cancerele digestive. Chirurgia cancerelor esofagiene Cancerul esofagian survine la vârstele adulte, la marii fumători şi consumatori de alcooluri tari. Prognosticul cancerelor esofagiene este sumbru, cu o supravieţuire la 5 ani de 10%. Îngrijirile preoperatorii Sunt indispensabile la aceşti pacienţi care de mai multe luni suferă de disfagie, dispepsie severă, regurgitaţii, tulburări nutriţionale. În aceste situaţii asistenta va evalua starea de nutriţie a pacientului (în caz de denutriţie se va proceda la realimentare de preferinţă per os; substituenţii nutritivi se vor administra pe cale enterală sau parenterală). Se vor corecta anemia şi perturbările coagulării (vitamina K), frecvente la pacienţii alcoolici. Pregătirea respiratorie poate fi necesară la marii fumători (aerosoli, antibiotice, kinesiterapie zilnică pentru prevenirea infecţiilor bronho-pulmonare). În timp, cicatrizarea plăgilor abdominale şi toracice dureroase determină efori de tuse şi suprainfecţie bronşică postoperatorie. Nu se va neglija igiena buco-dentară şi pregătirea colică îngrijită dacă se preconizează o esofagoplastie intestinală. Îngrijirile postoperatorii Se vor supraveghea constantele biologice (ionograma, hemoleucograma), respiraţia, drenajul, perfuziile şi sondele. Se va monta o sondă de aspiraţie în stomac în cursul intervenţiei chirurgicale pentru evacuarea secreţiilor şi gazelor; când este lăsată o sondă de jejunostomie, se va supraveghea cantitatea de aspirat din vasul de colecţie. La ridicarea sondei de aspiraţie, pacientul va putea bea; în prima săptămână se va propune o alimentaţie lichidiană (risc de disfagie şi de fistule !). Se va introduce progresiv o alimentaţie semilichidă, evaluată cât mai precis caloric, completată cu nutriţie enterală (a se vedea Capitolul 43 „Probleme nutriţionale”). Când pacientul se hrăneşte exclusiv oral suficient se poate retrage sonda de jejunostomie ( cicatrizarea spontană a stomei), se va preconiza externarea pacientului. Chirurgia cancerelor gastrice Cancerele gastrice reprezintă a doua localizare în ordinea frecvenţei după cancerele colo-rectale, dar care prezintă un prognostic nefavorabil, cu nivele de supravieţuire la 5 ani de 13%. Chirurgia curativă implică o gastrectomie parţială sau totală cu extirparea ganglionilor sateliţi şi eventual sacrificiul organelor vecine (colon transvers, lob drept hepatic, pancreas). Tratamentul chirurgical poate fi şi paliativ, când se lasă pe loc o parte din tumora inoperabilă şi se efectuează gastrostomie sau gastrojejunostomie. Îngrijirile pacientului după gastrectomie totală şi anastomoză gastro-jejunală Pacientul operat prezintă o incizie verticală epigastrică suturată cu agrafe şi fire de sutură. Pentru a se evita ca această sutură să nu fie supusă unei tensiuni importante, aceasta se va efectua în poziţie semişezândă. O sondă de aspiraţie gastrică pe cale nazală menajează suturile şi permite supravegherea aspectului cantitativ şi calitativ a lichidului gastric. Aspirarea va fi blândă, evitând ca sonda să se colabeze pe mucoasă (eventual presiunea este reglată la valori cuprinse între 20-30 cm H2O). A doua zi postoperator, asistenta va practica proba pensării sondei gastrice timp de un sfert de oră şi va nota senzaţia pacientului după câteva înghiţituri de apă, eventual apariţia durerilor, vărsăturilor. Odată ce apar gazele intestinale, sonda se va pensa (clampa) un timp mai lung (1h din 3) şi se va creşte aportul hidric (250 ml de bulion, de exemplu). Când apare primul scaun (obişnuit către ziua 3 postoperator) este permis clampajul definitiv al sondei şi suprimarea perfuziei în aceeaşi zi. Acum se poate stabili un regim alimentar de către asistenta-dietetician. Astfel, iniţial, vor fi permise lichidele: băuturi dulci, supe şi lactate repartizate în 5-7 prânzuri pe zi. Alimentaţia semi-lichidă se va introduce din zilele 5-6. Ulterior se introduc alimente solide, mai bogate în energie. Supravegherea complicaţiilor Complicaţiile postoperatorii imediate pot fi: - hemoragia intraperitoneală (durere abdominală, apărare abdominală, scăderea TA, puls accelerat, sânge pe tubul de dren) - hemoragia digestivă (scăderea TA, facies palid, prezenţa sângelui în lichidul gastric) - hematomul peretelui (zonă dureroasă la nivelul cicatricii, cu schimbarea coloraţiei) - abcesul peretelui abdominal (infecţie localizată la nivelul inciziei, cu temperatură locală crescută, durere, inflamaţie)
58
- peritonită (febră, durere, contractură abdominală, degradarea stării generale) - fistule digestive (apariţia de serozităţi la nivelul liniei mediane abdominale, modificarea aspectului lichidului de drenaj). Complicaţiile pe termen mediu pot fi: - sindromul dumping: bolul alimentar ajunge brusc în intestin (astenie, lipotimie, paloare, transpiraţii). - sindromul stomacului redus (senzaţia de plenitudine gastrică, dureri abdominale după mese, somnolenţă) - gastrita bontului gastric (prin iritaţia mucoasei cu dureri epigastrice) - scădere ponderală (după o stare satisfăcătoare, fără relaţie cu regimul alimentar/apariţia metastazelor) Pregătirea externării din spital: - durata medie de spitalizare este de 2-3 săptămâni. - asistentele dieteticiene şi medicale, cu colaborarea familiei, vor contribui la instruirea pacientului pentru readaptarea alimentară . - alimentaţia pacientului va rămâne fracţionată, deoarece bolul alimentar trebuie să fie de volum redus. - alimentaţia va rămâne adaptată nevoilor energetice a persoanei gastrectomizate (200 cal/kg/zi) dar va fi repartizată în 5-7 prânzuri/zi. Toate alimentele vor fi reintroduse progresiv, în funcţie de preferinţele personale, cu restricţii pentru alimentele condimentate. - se va reaminti permanent că o bună masticaţie uşurează munca stomacului. Chirurgia cancerelor colo-rectale Cancerele colo-rectale sunt printre cele mai frecvente cancere ale adultului la ambele sexe, ceea ce justifică eforturile actuale privind mijloacele de prevenţie, depistare precoce şi tratament a leziunilor precanceroase (ex. polipii adenomatoşi). Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul esenţial şi exereza curativă este în funcţie de localizarea tumorală. Cele mai frecvente tipuri de intervenţie sunt: a. pentru colon: - hemicolectomia (exereza cecum-ului, colonului ascendent+transvers drept). - colectomia (exereza colonului transvers) - hemicolectomie stângă (exereza 2/3 stângă a transversului până la linia recto-sigmoidiană) - colectomie segmentară înaltă stângă (amputaţia unghiului colic stâng) - sigmoidectomia (exereza sigmoidului) b. pentru rect: - amputaţia abdomino-perineală (amputaţia rectului şi canalului anal) - intervenţia Hartmann (amputaţia rectului) - recto-sigmoidectomia (amputaţia rectului sigmoidian şi anastomoză colo-rectală cu rectul înalt) Când tumora este inextirpabilă sau când pacientul nu este operabil, chirurgul se limitează la practicarea unei derivaţii pentru materii fecale prin colostomie simplă la nivel, sau prin anastomoză internă. În caz de urgenţă, când cancerul debutează prin complicaţii (ocluzie, perforaţie) se realizează o intervenţie în doi timpi (colostomie de derivaţie, apoi rezecţie). Îngrijirile preoperatorii Intervenţia chirurgicală trebuie realizată pe un colon curat pentru a diminua riscurile septice. Golirea colonului se poate obţine obişnuit printr-un regim fără reziduuri, spălături evacuatorii; se va administra un antibiotic cu spectru larg (contra germenilor florei colice) încadrând actul operator pe perioade scurte de timp. Pacientul va trebui informat asupra eventualităţii instituirii unei stome temporare (pentru protejarea unei anastomoze) sau definitive. Îngrijirile postoperatorii Sunt aceleaşi cu ale oricărei chirurgii digestive, nu prezintă elemente specifice şi ca atare nu vor fi detaliate aici. Complicaţiile frecvente: - Fistulele precoce (ziua 3-4) în peritoneul liber sunt grave şi impun o reintevenţie de urgenţă pentru spălarea (lavajul) peritoneal, drenaj şi colostomie (a se vedea Capitolul 35). - Fistulele tardive (ziua 8-10) în peritoneul cloasonat necesită în funcţie de momentul apariţiei o spălare peritoneală (irigare) sau o reintervenţie. Poate fi propusă utilizarea unor protectori cutanaţi (tip inel Kaya) în scopul vindecării sau prevenţiei leziunilor cutanate şi în toate cazurile pentru a permite o bună etanşeitate a pungii de colostomă. Aparatele de retenţie pentru anusul iliac nu trebuie să neglijeze aspectele de estetică în alegerea dispozitivului de colostomă; unii pacienţi nu sunt jenaţi de contactul cu plasticul pe piele, alţii preferă un sac tip buzunar. Unii pacienţi doresc un sac colector opac, alţii unul transparent. Când nu există o personal medical mediu specializată în stomaterapie, asistenta de salon va informa pacientul despre particularităţile fiecărui tip de aparat, tipul de sac utilizat, modul de procurare a acestuia, modalitatea de întreţinere etc.
59
Educarea pacientului cu stomă reprezintă o sarcină delicată dar foarte importantă; majoritatea pacienţilor manifestă iniţial o reacţie de respingere (“lucrul ăsta murdar”) datorită adaptării la un tip nou de igienă personală. - Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (în relaţie cu fistule puţin importante), fie tardive (în relaţie cu bride constituţionale). Apariţia acestora reclamă supravegherea tranzitului intestinal şi, în caz de permanentizare, reintervenţie chirurgicală. Pregătirea externării din spital În ciuda colostomiei, pacientul trebuie să-şi asume o viaţă personală şi socială de calitate. Aceasta este posibil numai dacă aparatul de colecţie a materiilor fecale este ideal. Aparatul trebuie să fie: - perfect adaptat mărimii stomei - etanş la mirosuri şi la scurgerile materiilor fecale - uşor de utilizat - nealergic, cu o aderenţă perfectă la piele, confortabil, să nu producă zgomote penibile! - dacă este posibil cu un cost acceptabil, ţinând cont de necesitatea înlocuirii periodice. - o stomă bine efectuată dar cu un aparat puţin adaptat poate determina în termen mai scurt sau mai lung la leziuni peristomale. - în principiu, o colostomă utilizează sacii închişi dar asistenta va recomanda un sistem viabil evitând manipulări repetat în caz de diaree. Asistenta medicală va explica îngrijirile locale: ¾ igiena stomei şi a pielii peristomale se face simplu cu apă şi săpun cu o mănuşă de toaletă sau un burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt interzise ! ¾ pielea va fi atent ştearsă şi uscată (fără a freca ci prin tamponaj blând) înainte de a monta sacii de colostomă. ¾ dacă stoma este localizată la nivelul unei zone acoperite de păr este preferabil de a nu se rade pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la foarfece. Irigarea colică este o metodă eficace pentru colostomiile stângi (materiile fecale sunt aproape identice cu cele emise natural), autorizând supresia sacilor colectori. Această tehnică constă în a educa colonul prin eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu ajutorul unei spălături cu apă caldă. Pacientul trebuie să dispună de timp (circa 1 oră) şi de o instalaţie sanitară adecvată. La început, asistenta medicală va face irigarea, apoi aceasta învaţă pacientul să realizeze singur operaţiunea cu ajutorul unui irigator care se găseşte în comerţ. În intervalul dintre irigaţii, pacientul va acoperi stoma cu o compresă simplă sau o pungă minimă. Se va recomanda ca pacientul să poarte asupra sa un sac colector autocolant în caz de apariţie a diareii. Un material de educaţie sanitară (livret al pacientului enterostomizat) ajută la familiarizarea pacientului şi familiei cu această situaţie nouă, indicând inclusiv unele adrese utile (asociaţiile de colostomizaţi, firmele care comercializează sacii de colostomă etc.). IV. Nursing-ul pacienţilor cu cancere de cap-gât trataţi chirurgical (a se vedea Capitolul 14) Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL), ale căilor aeriene şi digestive superioare, globului ocular şi anexelor sale, reprezentând o varietate largă de boli maligne cu originea în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de diferenţiere. Cancerele ORL reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o incidenţă brută de 48,9 cazuri la 100.000/an şi o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii Europene (72.000 cazuri noi şi 50.000 decese/an în 2000 în UE). Alegerea modalităţii de tratament a pacienţilor cu carcinoame epidermoide ale capului şi gâtului depinde de stadiul bolii, de statusul general de sănătate a pacientului. În majoritatea cazurilor, în stadiile I sau II, chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniţial de elecţie. Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezintă 30% din cancerele căii aero-digestive superioare. Sunt cancere epidermoide care survin la marii fumători cu vârste de peste 50 ani. Extensia tratamentului chirurgical depinde de localizarea tumorii şi de extensia sa, fiind mai mult sau mai puţin mutilant. Se pot efectua: - cordectomie (exereza unei corzi vocale), care lasă uneori o voce slabă şi detimbrată - laringectomia parţială, care conservă respiraţia, dar provoacă o disfonie reziduală mai mult sau mai puţin importantă; - laringectomia totală, care necesită o traheostomie definitivă.
60
Îngrijirile infirmieristice în caz de laringectomie totală Îngrijirile preoperatorii Adeseori, pacientul cu laringectomie totală prezintă o stare generală alterată, care poate pune următoarele probleme de îngrijire: - se va corecta denutriţia; uneori este necesară restabilirea echilibrului hidro-electrolitic compromis; hiperalimentarea este realizată pe cale orală şi/sau parenterală, dar este necesar adesea să se obţină cooperarea pacientului şi a familiei, care trebuie să înţeleagă de ce este importantă modificarea obiceiurilor alimentare cotidiene. - se va acorda o atenţie specială focarelor infecţioase, în particular dentare, pulmonare, urinare etc. - se va iniţia kinesiterapia respiratorie, favorizând drenajul bronşic şi expectoraţia. În cursul pregătirii preoperatorii asistenta medicală devine un partener privilegiat, care va reaminti pacientului şi familiei că: • după intervenţie, respiraţia se va face prin traheostomă • alimentaţia orală nu va fi posibilă decât după cicatrizare • comunicarea se va face în scris, până la învăţarea “vocii esofagiene” • asistenta medicală contribuie la buna cooperare cu pacientul, familiarizându-l cu unele proceduri pe care va trebui să le înveţe (aspiratorul traheal, igiena canulei de traheostomă), propunând un eventualul contact cu un vechi pacient laringectomizat, cu vocea reeducată. Îngrijirile post-operatorii: Pacientul revine din sala de operaţie cu: - o canulă de traheostomie de tip Krishaber clasic de argint care ulterior se înlocuieşte cu una de plastic (preferabilă din punct de vedere a igienei). - o sondă nazo-gastrică - unul sau două tuburi de dren aspirativ - o perfuzie intravenoasă (I.V.) Se va instala pacientul cât mai confortabil posibil în ciuda acestei “tubulaturi”. În primele 24h, supravegherea postoperatorie va fi constantă, cu o atenţie particulară pentru respiraţie: - se va evita obstrucţia canulei – este periculoasă şi angoasantă pentru pacient, care devine agitat şi cianotic; igiena canulei se va realiza pe partea internă şi va fi aseptică. - se va umidifica aerul inspirat cu ser fiziologic în aerosoli, eventual asociat cu mucolitice - în caz de secreţii vâscoase se pot utiliza instilaţii intratraheale, administrte în continuu în prima zi; ulterior aceşti aerosoli pot fi spaţiaţi (3-4 administrări/zi). - se vor aspira secreţiile bronşice ori de câte ori este necesar, cu asepsie. Pacientul se va ridica din pat a doua zi după intervenţie. Pansamentul se va schimba o dată pe zi şi va fi uşor compresiv; se va schimba canula de argint cu una de plastic a treia zi, apoi zilnic în cursul pansamentului. Pacientul este alimentat pe sonda nazo-gastrică până la cicatrizarea completă ( ziua a 7-a de la intervenţiile simple). Când nici o scurgere sangvinolentă nu mai apare la nivelul traheostomiei, sonda poate fi suprimată. Alimentaţia va fi prezentată iniţial mixat, apoi tăiată în bucăţi foarte mici, în final revenindu-se la o alimentaţie normală; efortul de deglutiţie va fi astfel progresiv şi fără durere. Supravegherea complicaţiilor Infecţiile bronho-pulmonare sunt frecvente la aceşti pacienţi! Asistenta medicală va supraveghea temperatura pacientului, aspectul şi mirosul secreţiilor. Se vor recomanda examene bacteriologice ale secreţiilor bronşice (eventual antibiogramă). Faringostoma (fistula faringiană) se manifestă prin apariţia de salivă la nivelul plăgii şi este datorată slăbirii suturilor faringiene. Cu ajutorul pansamentelor compresive, dezinfecţiei minuţioase a traiectului fistulei şi menţinerii alimentaţiei enterale pe sondă se poate obţine închiderea spontană a fistulei. În caz contrar, se va recurge la sutura chirurgicală sau plastie reconstructivă. Pregătirea externării Faringectomia este o mutilare cu consecinţe fizice, psihologice şi socio-profesionale care trebuie evaluat în cursul spitalizării. În primele zile, pacientul este foarte dependent de echipa de îngrijire, nu poate vorbi şi are senzaţia că nu poate respira ceea ce generează teamă, nervozitate şi agitaţie. Adoptarea unei atitudini calme, pline de răbdare, oferirea de explicaţii simple („respiraţia se face prin traheostomă”), sfătuirea pacientului să se exprime în scris sunt factori care contribuie la readaptarea pacientului laringectomizat. Asistenta medicală va ajuta pacientul să-şi dobândească o autonomie rapidă, pentru a-şi asigura singur igiena corporală şi alimentaţia după ablaţia sondei nazo-gastrice.
61
Asistenta medicală va instrui pacientul: - să inspire prin trahee - să expectoreze prin traheostomă - să-şi schimbe canula, să-şi fixeze şireturile canulei la nivelul gâtului, să-şi pună o compresă (babetă) de tifon pentru protecţie. La început, aceste gesturi efectuate în faţa unei oglinzi pot cauza stângăcii, iritare, descurajare, necesitând răbdare, perseverenţă pentru a deveni, treptat gesturi de rutină zilnică. Reeducarea vocală este indispensabilă; se va face în centre specializate, cu personal specializat. Pacientul laringectomizat va învăţa vocea esofagiană al cărei principiu este expirarea (eructaţia) controlată a aerului. Asociaţiile pacienţilor cu cancer (Societatea Română de Cancer, Liga de Luptă Contra Cancerului) care pot asigura un sprijin în aceste situaţii, consiliere juridică şi procurarea de material de schimb pentru traheostomie. V. Nursing-ul pacientului cu cancer bronho-pulmonar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 15) Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii în numeroase ţări industrializate şi în curs de dezvoltare, continuând să rămână o problemă prioritară de sănătate publică. Reprezintă 12,8% din tumorile maligne şi 17,8% din decesele prin cancer în lume. Chirurgia reprezintă singura şansă de supravieţuire în cancerele bronho-pulmonare localizate. Tipul histologic trebuie stabilit după intervenţia chirurgicală, în funcţie de: - extensia loco-regională şi în special, mediastinală; extensia metastatică viscerală - explorarea funcţională şi spirometria iniţială – permit prezicerea gradului de extensie a intervenţiei (tipul de exereză chirurgicală depinde de sediul anatomic şi extensia tumorală, se va realiza prin toracotomie postero-laterală şi poate fi o lobectomie sau o pneumectomie, întotdeauna completate de limfadenectomie mediastinală) şi compatibilitatea cu o funcţie respiratorie satisfăcătoare - starea cardio-vasculară - vârsta pacientului Îngrijirile infirmieristice postoperatorii În plus faţă de sarcinile obişnuite, asistenta medicală va fi antrenată în următoarele activităţi: - supravegherea tuburilor de dren - în cursul lobectomiei, pacientul va avea 1-2 tuburi de dren toracic prin sifonaj în vas închis. Când pleura se acolează la plămân, scurgerea lichidului de drenaj se opreşte şi chirurgul va proceda la suprimarea tuburilor. Dacă reexpansiunea pulmonară nu este satisfăcătoare, tuburile se racordează la un sistem de aspirare blândă cât timp este necesar. Se va efectua o radiografie toracică pentru a aprecia reexpansiunea plămânului restant. După pneumectomie nu se va efectua drenaj, sau acesta va avea ca singură funcţie aprecierea presiunii intratoracice. Drenajul nu va fi niciodată aspirativ (risc de deplasare a cordului şi de torsiune a vaselor mari). - educarea respiratorie prin kinetoterapie - este indispensabilă şi ajută pacientul să respire eficace, să tuşească şi să scuipe în ciuda durerii. Utilizarea aerosolilor cu fluidifianţi este complementară. - combaterea durerii - în general prin injectarea de antialgice. Durerea dispare după suprimarea tubilor de dren. Mobilizarea precoce este de dorit şi reluarea alimentaţiei normale este posibilă chiar a doua zi după intervenţie. - alte îngrijiri paliative - tratamentul CBP inoperabile este în esenţă unul paliativ. Îngrijirile au ca scop principal confortul (calitatea vieţii) pacientului. Tratamentele simptomatice (antiinflamatorii, antialgice) sunt uneori asociate unei radioterapii paliative cu scop antialgic (în metastazele osoase), care combat simptome precum: dispneea sau sindromul de compresiune medulară (iradierea toracică). VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical (a se vedea capitolul 19) Cancerul renal Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult. Se întâlnesc, de asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se întâlnesc la adultul de ambele sexe cu vârste de peste 40 de ani. Nefrectomia este singurul tratament chirurgical. Îngrijirile postoperatorii nu sunt specifice şi constă din: - controlul aportului lichidian parenteral adaptate în funcţie de diureză (aspiraţie digestivă, diureză, drenaj) şi datele biologice. - supravegherea urinelor: diureză, aspect, electroliţi urinari, urocultură etc. - supravegherea drenajului şi pansamentului plăgii de lombotomie care este verificată în ziua a 7-a, când se scot firele.
62
Cancerele de vezică Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar; reprezintă circa 4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul 7 între cancerele masculine. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste > 65 ani. CVU cuprinde un spectru de neoplazii ce pot fi grupate în: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu metastaze la distanţă (5-10%). Tratamentele chirurgicale oncologice în vezica urinară în cancerul de vezică urinară sunt: rezecţia endoscopică tumorală, cistectomia parţială sau totală, chirurgia urologică paliativă. Rezecţia endoscopică Rezecţia se face în cursul unei cistectomii sub anestezie peridurală sau rahianestezie. Chirurgul utilizează un cistoscop-rezector care fragmentează tumora, ce va fi evacuată pe tubul rezectorului. Un filtru steril culege fragmentele care sunt trimise la laboratorul de anatomie patologică. Îngrijirile postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie să rămână în decubit (culcat) timp de 24h şi i se va monta o perfuzie cu 2l de soluţie izotonică pentru a preveni cefaleea. Pacientul operat poartă o sondă vezicală cu flux dublu adaptată la un sistem de irigaţie continuă în circuit închis. În cursul perioadei de observaţie, asistenta medicală: - va verifica permeabilitatea sondei - va supraveghea curgerea regulată ai lichidului de irigaţie - va contabiliza şi va nota cantitatea de lichid perfuzată şi diureza: bilanţul ieşirilor (diureza) care trebuie să fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaţie + urina pacientului. Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei / tubulaturii sau prezenţei de cheaguri în vezică sau pe sondă. În acest caz se va proceda la un „decalotaj”; dacă bilanţul rămâne negativ după lavaj, se va avertiza chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediată a irigării, injectarea rapidă intravezical de 30-50 ml de ser fiziologic; se reaspiră imediat şi energic lichidul de spălătură şi se va urmări ca volumul aspirat să fie egal cu cel injectat, repetarea procedurii până ce lichidul de lavaj revine fără cheaguri şi este de culoare roz. În timpul decalotajului, asistenta va supraveghea faciesul pacientului, pentru a preîntâmpina o reacţie vagală, mai ales la pacienţii în vârstă. În acest caz, va opri manevra şi se va alerta chirurgul care va proceda la schimbarea sondei. Asistenta medicală va supraveghea, de asemenea: o coloraţia urinelor – cu cât lichidul de reîntoarcere a irigaţiei este mai sangvinolent, cu atât debitul de spălare trebuie să fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este mai mare. Din contra, cu cât lichidul de întoarcere este mai limpede, cu atât debitul lavajului trebuie să fie mai lent. O atenţie particulară trebuie acordată când debitul de întoarcere trece brusc de la roşu la clar: acesta poate fi un semn că lavajul trece peste un cheag şi trebuie procedat de urgenţă la un nou „decalotaj” de control. o diureza – va fi măsurată prin pozitivitatea bilanţului lichidian al ieşirilor din volumul de lichid de irigaţie vezicală. o semnele de durere - durerea va fi calmată cu un antalgic minor, dar dacă pacientul reclamă dureri spasmodice violente (datorate fie prezenţei unui corp străin pe sondă, fie obstrucţiei printr-un cheag de sânge sau reziduu) este necesar un lavaj de control sub supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai puternic. o temperatura – o infecţie urinară trebuie întotdeauna avută în vedere şi se va proceda la antibioterapia sistematică care va fi adoptată după controlul citobacteriologic repetat al urinelor. În zilele următoare: - mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice - pacientul trebuie să bea abundent pentru a-şi creşte diureza şi a permite irigarea vezicii cât mai rapid posibil (3-4 zile). - îngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toaletă externă atentă, antiseptic puternic). Operaţiunea va putea fi efectuată chiar de pacient cu ajutorul compreselor sterile puse la dispoziţia sa. - sonda urinară va putea fi înlăturată la oprirea irigării intravezicale sau a doua zi, în funcţie de decizia chirurgului. Asistenta va urmări reluarea corectă a micţiunilor şi va explica pacientului necesitatea reeducării sfincterului uretral după ce a purtat o sondă mai multe zile prin exercitarea micţiunilor incomplete. Această metodă foarte eficace constă în a întrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi în cursul micţiunii. Un examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi după ablaţia sondei. Absenţa mutilării şi cicatricii după rezecţia endoscopică este reconfortantă pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer vezical. Externarea pacientului va fi preconizată astfel în condiţii mai bune. Controlul chirurgical va fi programat după 14 zile.
63
Intervenţiile chirurgicale mai extinse constă din cistectomia parţială (când leziunea tumorală este de dimensiuni mai reduse) sau cistectomia totală (intervenţie mult mai „grea”) care necesită o reabilitare fiziologică micţională şi uneori sexuală precum şi îngrijiri postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia totală poate fi urmată de reconstrucţia imediată a unei noi vezici urinare. Îngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspiraţiei digestive, două sonde ureterale (dreaptă şi stângă), o sondă uretrală, mai multe sisteme de dren la nivelul plastiei. Supravegherea urologică presupune menţinerea permeabilităţii sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h). Complicaţiile infecţioase vor fi urmărite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesită susţinere psihologică specială deoarece incontinenţa urinară după ablaţia vezicii reprezintă o problemă suplimentară. Pregătirea externării Echipa de îngrijire a pacientului va încuraja şi ajuta pacientul în vederea reeducării vezico-sfincteriene. Obiectivul principal va consta din obţinerea unei continenţe diurne. Micţiunea va trebui să redevină un act voluntar programat în timp. Această reeducare presupune trei aspecte esenţiale: a. Învăţarea golirii neovezicii – grefonul este un simplu rezervor fără fibre musculare: pacientul va învăţa să-şi golească voluntar această „vezică” prin contracţii abdominale în apnee (acelaşi procedeu ca şi defecaţia). Asistenţa medicală va realiza sondaje postmicţionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicând pacientului că urinele stagnante favorizează infecţiile bacteriene. Progresiv, învăţarea golirii complete a rezervorului permite suprimarea sondelor. b. Întocmirea un catalog micţional – se va stabili împreună cu pacientul orarul micţiunilor: iniţial la fiecare 30 de minute, ulterior la fiecare oră, până se atinge intervalul normal de 3 sau 4 ore. În paralel, se vor cuantifica cantitatea de lichid consumată zilnic (minim 1,5 litri/zi) şi pierderile urinare, iar valorile vor fi notate în foaia de observaţie. c. Reeducarea sfincterului uretral – poate fi tonificat prin gimnastică perineală, prin contractura voluntară a muşchiului ridicător anal; kinetoterapeutul va cere pacientului să-şi contracte sfincterul în jurul unui deget introdus în canalul anal şi a menţine această contractură cât mai lung timp posibil. Aceste exerciţii vor fi învăţate de pacient şi repetate de mai multe ori pe zi. VII. Nursing-ul pacientului cu cancere endocrine tratat chirurgical Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin şi beneficiază cel mai frecvent de tratament chirurgical. Tumorile tiroidiene se manifestă sub forma unui nodul pe care clinicianul îl va diagnostica fiind “cald” sau “rece” în funcţie de captarea sau nu a iodului radioactiv. Nodulul “cald”, biologic activ, este rar şi în general benign. Numai guşa multinodulară justifică explorarea chirurgicală sistematică (se poate canceriza în 10% din cazuri şi poate deveni compresivă, necesitând o exereză). Tumorile maligne primitive care se prezintă sub forma nodulilor reci sunt în general carcinoame. Corpul tiroidian poate conţine mai mulţi noduli carcinomatoşi diseminaţi în unul sau cei doi lobi. Principalele forme histologice sunt: - carcinoame foliculare – mai mult sau mai puţin diferenţiate, cu evoluţie clasic lentă, de prognostic bun; metastazele interesează ganglionii limfatici, dar mai ales scheletul şi pulmonul. - carcinoame papilare – de prognostic bun chiar dacă invazia ganglionară este precoce, frecvent afectând ganglionii supraclaviculari şi rareori organele la distanţă. - carcinoame nediferenţiate (anaplazice) cu prognostic nefavorabil; tratamentul chirurgical este o tiroidectomie totală / subtotală (dreaptă sau stângă), cu abord cervical. Îngrijirile infirmieristice postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor Pacientul va reveni în salon cu un pansament compresiv al gâtului şi cu un tub de dren (tip Radon) sau cu un tub mai mic prin pansament. Asistenta medicală va supraveghea în particular respiraţia şi pansamentul, deoarece hematomul sufocant, postoperator, deşi rar este foarte grav ! Pacientul va suferi când va înghiţi, durerea fiind mai intensă în primele 48h. Va trebui să primească tratament antalgic cu tablete anestezice ( Masticaină) şi băuturi cu gheaţă. Igiena bucală va trebui să fie riguroasă. Alimentaţia va fi semi-lichidă şi autorizată a doua zi după intervenţie. Ablaţia chirurgicală a glandelor paratiroide va antrena o hipoparatiroidie secundară responsabilă pentru hipocalcemie. Se va proceda deci la dozarea zilnică a calcemiei pentru a depista hipocalcemia şi instituirea tratamentului substitutiv (vitamină D + calciterapie). Simptomele precoce de hipocalcemie ar putea antrena simptome precum: tetanie, crampe musculare, parestezie. Dacă pansamentul devine de aspect “cartonos” va fi refăcut după 24h în acelaşi timp cu ablaţia drenului şi jumătate din numărul agrafelor, în caz contrar după 48h. Celelalte agrafe sunt înlăturate în ziua 4 şi firele se vor scoate cu începere din ziua 7.
64
Momentul confruntării pacientului cu diagnosticul său Actul chirurgical practicat la pacienţii oncologici implică aşteptarea rezultatului examenului anatomopatologic cu frică (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica rezultatul acestui examen şi va explica pacientului necesitatea unei terapii adjuvante postoperatorii şi a unei supravegheri regulate şi prelungite. “Adevărul” trebuie comunicat fiecărui pacient în funcţie de interesul, pregătirea şi dorinţa lui şi a familiei sale. Medicul nu este singur în acest rol dificil. Membrii echipei de îngrijire, inclusiv asistenta medicală, vor participa prin răspunsuri la întrebările pacientului şi o atitudine încurajatoare în funcţie de competenţă. Echipa multidisciplinară care se ocupă de pacientul cu cancer va trebui să menţină un circuit eficace a informaţiei între membrii săi (medic, asistentă, infirmiere, asistenţi sociali, kinesiterapeuţi). Din punct de vedere a intervenţiilor chirurgicale, în oncologie trebuie subliniat că operaţiile sunt frecvent mutilante. Pacientul necesită după intervenţie o relaţie puternică pe plan afectiv, de încredere şi speranţă. La aceste necesităţi, echipa de îngrijire va răspunde în funcţie de resursele psihologice, de experienţa în faţa bolii, şi de nivelul de empatie manifestat de membrii săi. Rigoarea profesională, experienţa dar şi sentimentul de compasiune intervin indisolubil în acţiunile terapeutice curative şi paliative. Urmărirea pe termen lung după chirurgie Urmărirea pe termen lung a pacientului oncologic după chirurgie depinde de mai mulţi factori, incluzând: tipul de intervenţie, stadiul cancerului şi condiţia medicală generală a pacientului (alte boli coexistente). De cele mai multe ori, după chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie şi/sau oncologie medicală pentru continuarea programului terapeutic. În general, riscul de recidivă scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente în primele luni, până la un an, după care devin mai rare. Bibliografie Anderson J.H., Cooke T.H. – The role of the surgery in oncology. În Cooke J.T., Guillou P. (eds) - Esssential general surgical oncology. Churchill Livingstone, 1996;27-34. Clavel M, Biot Ch. – Soins en cancerologie. Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb Oncologie, Lyon 1992: 17- 47. Edwards M.J. – Principles of surgical oncology. În Pollock R.E.(ed) - UICC Manaual of Clinical Oncology, 7th Ed, Wiley-Liss Inc, New York, 1999:235-250. Jo Ann Colleman – Surgical Therapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 107122. Julia Dowing – Surgery. În Jessica Corner, Bailey Ch.(eds) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001:156-178.. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003. 25-41. Miron L. – Principiile tratamentul chirurgical în cancer. În Miron L. (ed) - Oncologie generală, Editura Egal, Bacău 2000: 227-236. Rosenberg S.A. – Principles of surgical oncology. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lppincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:243-254. Taylor I,, Cooke T,G., Guillou P. – Essential General Surgical Oncology. Churchill Livingstone, New York 1996: 35-44. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
65
CAPITOLUL 6. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU RADIOTERAPIE __________________________________________________________________________________________ E. Bild, D. Ştefan __________________________________________________________________________________________ Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau parţială a unei tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de bază al radioterapiei este acela de a administra o doză tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale adiacente tumorii. Prin radiaţie se înţelege producerea şi propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu anumite caracteristici. Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea printr-un mediu. Primul tip de radiaţii aplicat în practica clinică (mai întâi în diagnostic şi apoi în tratament) au fost radiaţiile Roentgen (radiaţii X) descoperite de către Wilhelm Roentgen (1845-1923) care, în 1895 anunţa descoperirea unui nou tip de radiaţii ce permitea “fotografierea invizibilului”. La doar câteva luni după descrierea radiaţiilor X de către Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radiaţiilor în tratamentul cancerului şi a iradiat o pacientă cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metodă de tratament a tumorilor maligne după chirurgie. Rezultatele radioterapiei în primele sale decade de dezvoltare au fost modeste şi marcate de efecte numeroase efecte secundare severe, în special cutanate (dermatite, epilarea tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor şi diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea tubului Coolidge în 1920 şi mai ales după apariţia instalaţiilor de radioterapie cu radiaţii de mare intensitate (aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) după 1950. Potenţialul deplin al RT a fost atins ulterior o dată cu progresele rapide ale tehnicilor de iradiere, fracţionării şi calculului dozei în volumele tumorale ţintă. Astăzi, RT se aplică în peste 50% din totalitatea cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din pacienţii cu cancer. Noţiuni de fizică a radiaţiilor Radiaţiile X şi γ sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radiaţiilor alături de undele radio, infraroşii şi ultraviolete. Radiaţiile sunt imaginate ca mici pachete de energie numite fotoni. În urma impactului unui fascicul de radiaţie cu un ţesut energia fotonilor este cedată acestuia, producându-se ejectarea electronilor orbitali din atomi, ceea ce determină formarea de ioni, de unde şi termenul de radiaţii ionizante. Aceşti ioni sunt compuşi instabili, toxici capabili să producă distrucţii la nivelul unor structuri vitale şi moartea celulelor. Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radiaţie unui ţesut se apreciază prin calculul dozei absorbite care reprezintă cantitatea de energie absorbită raportată la unitatea de masă. În prezent, unitatea de măsură utilizată este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbită de 1 Joule/Kg). Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de către medicul radioterapeut în funcţie de mai mulţi factori, dintre care cei mai importanţi sunt: • Tipul histologic şi gradul de diferenţiere: cu cât tumora este mai nediferenţiată cu atât este mai radiosensibilă (cu atât doza utilă va fi mai scăzută) şi invers. • Aspectul macroscopic: leziunile vegetante răspund la doze mai reduse decât tumorile infiltrative sau ulcerate. • Volumul tumoral: cu cât o tumoră este mai voluminoasă, cu atât doza tumoricidă este mai crescută. • Organele critice: prezenţa unor organe sensibile la acţiunea radiaţiilor în apropierea tumorii limitează dozele aplicate. Elemente de radiobiologie Prin acţiunea radiaţiilor sunt perturbate funcţii celulare importante precum apoptoza, semnalele de transducţie şi sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN sunt printre cele mai critice leziuni induse de radiaţiile ionizante, care, dacă nu sunt corect şi prompt reparate, conduc la moartea celulei. Deoarece organismul uman prezintă un conţinut bogat de apă, energia absorbită conduce la producerea unor reacţii în lanţ care se finalizează cu producerea unor radicali liberi şi intermediari multiplu-reactivi ai apei care lezează numeroase componente celulare (proteine, lipide, ARN, ADN). Efectele clinice ale RT apar la capătul unui proces multistadial, complex, care poate fi împărţit din punct de vedere didactic în trei etape: a. etapa fizică (10-16 sec) – apar fenomene de ionizare; b. etapa fizico-chimică (10-12 sec) – cuprinde două mecanisme distincte: i. acţiune directă – rupturi simple sau duble ale lanţurilor ADN; ii. acţiune indirectă – formarea radicalilor liberi ai apei;
66
c.
etapa biologică – are trei componente: i. etapa biochimică (10-6-10 sec.) – apariţia reacţiilor de oxido-reducere; ii. etapa celulară (4-14 zile) – apariţia modificărilor genetice şi fenomenelor de moarte celulară; iii. etapa tisulară şi organică (4 zile -1 lună) – modificări vizibile clinic. Radiosensibilitatea unui ţesut este proporţională cu numărul celulelor aflate în ciclul de diviziune. Din acest motiv, radioterapia este mai eficace împotriva tumorilor cu creştere rapidă, de dimensiuni reduse şi bine oxigenate, dar şi asupra ţesuturilor sănătoase cu rată crescută de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal, folicul pilos). Clasificarea metodelor radioterapeutice A. Radioterapia externă: a. radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV) b. radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV; c. radioterapie de mare energie: i. telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV; ii. accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV; - fascicule de electroni 6-20 MeV iii. ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.); B. Brahiterapia: a. de contact: i. endocavitară (col uterin); ii. endoluminală (bronşii); iii. intraluminală (intravasculară); b. interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi; C. Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o moleculă care se fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene). A. Radioterapia externă Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radiaţie emis de o sursă aflată la o distanţă oarecare de acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi: • Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu chimioterapia. • Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în scopul de a îmbunătăţi rezultatele acesteia. • Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci doar îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia cancerului. În prezent, în clinică, se folosesc radiaţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se găseşte volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt folosite, împreună cu fasciculele de electroni, în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedată la o profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela că pe măsură ce energia fascicolului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică. B. Brahiterapia (curieterapia) Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă (curieterapia interstiţială), sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit în jur (prin dezintegrare) radiaţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca metodă unică sau asociată cu radioterapia externă. C. Radioterapia cu izotopi (metabolică) Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a acestora. Dezintegrarea subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii determină efectele clinice terapeutice urmărite. Cele mai frecvente exemple de terapie izotopică includ: administrarea I.V. de Stronţiu-89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostată, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor tiroidiene diferenţiate şi a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative.
67
Organizarea serviciilor de radioterapie Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru consultaţii clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instalaţii sunt montate în încăperi special construite în funcţie de caracteristicile surselor radioactive astfel încât radiaţiile emise să nu se poată răspândii în afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidenţa unor legi speciale şi sub supravegherea autorităţilor de control în domeniul radiaţiilor nucleare. În aceste incinte nu pot lucra decât medici radioterapeuţi, fizicieni medicali şi asistenţi operatori radioterapie special pregătiţi în domeniul radioterapiei şi radioprotecţiei. Personalul care lucrează în aceste laboratoare este considerat expus profesional la radiaţii ionizante, iar doza de radiaţie la care este expus este măsurată lunar cu ajutorul unor fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca în aceste medii controlate a femeilor însărcinate. Asistentele medicale care lucrează în aceste servicii sunt scoase din mediu imediat după confirmarea unei sarcini. De asemenea, în serviciile cu risc înalt de iradiere personalul va fi rotat periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaţii, iar timpul de lucru va fi scurtat. Efectele secundare ale radioterapiei Ţesuturile organismului sunt structuri complexe alcătuite din mai multe tipuri de celule care depind unele de altele din punct de vedere funcţional. Numărul de celule ale unui ţesut oarecare este menţinut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe cere reglează moartea şi regenerarea celulară. Sensibilitatea unui ţesut la iradiere depinde de organizarea tisulară, cinetica celulară şi gradul de diferenţiere a celulelor. În funcţie de aceşti trei parametrii ţesuturile se clasifică în trei categorii: a. Ţesuturile de clasă I – leziunile lor produc moartea sau sechele severe. b. Ţesuturile de clasă II – asociate cu morbiditate moderată. c. Ţesuturile de clasă III – leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime. Probabilitatea de distrugere a unui ţesut (normal sau tumoral) creşte odată cu doza aplicată, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui ţesut şi efectele secundare variază în funcţie de tipurile celulare din care este format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse la doze mai mici decât celulele normale, datorită ratei de multiplicare mai crescute la nivelul acestora şi ineficienţei mijloacelor de reparare celulară. Rezultatele radioterapiei depind de „raportul terapeutic” care reprezintă diferenţa dintre efectul letal al radiaţiei la nivelul tumorii şi toleranţa tisulară, adică diferenţa dintre probabilitatea de control a tumorii şi complicaţiile terapiei. Toleranţa la iradiere a ţesuturilor normale se defineşte ca doza de radiaţie care determină o probabilitate acceptabilă a complicaţiilor. Tabel 6.1. Efectele acute ale radioterapiei Ţesut normal Piele/fanere
Efecte acute
Simptome şi semne
Tratament
eritem descuamare uscată/ umedă epilare
eritem prurit durere
Mucoasa orofaringiană
mucozită
Esofag
esofagită
disfagie hipersecreţie odinofagie, halitoză cu suprainfecţii disfagie odinofagie
Plămân
pneumonită
talc steroizi topici antibiotice topice (suprainfecţii) igiena orală gel xilocaină, analgezice antibiotice pentru suprainfecţii xilocaină analgezice antibiotice observaţie corticosteroizi în stări grave
Intestin
gastroenterită
Vezica urinară
cistită
Rect
proctită
Măduvă osoasă
citopenie
tuse, dispnee durere pleurala greţuri, vărsături crampe, diaree disurie polakiurie tenesme astenie hemoragii neutropenie febrilă
antiemetice antidiareice dieta analgezice locale anticonstipante analgezice transfuzii, reducerea timpului şi volumului de iradiere
după Pollock RE (ed). – UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:267.
68
Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori după aplicarea unor doze tumoricide se clasifică în funcţie de momentul apariţiei în trei clase: a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat după tratament în special la nivelul ţesuturilor cu multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale, vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri vindecarea leziunilor acute este incompletă fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1). Deşi în prezent, prin utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reacţiile cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe, supravegherea pielii rămâne o sarcină importantă a asistentei medicale care îngrijeşte pacienţii iradiaţi. b. Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente. c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive ale radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme la câteva luni sau mai târziu după iradierea iniţială. Acestea urmează unor reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de manifestări clinice şi se manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ (Tabel 6.2). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificări sunt alterările stromei vasculoconjunctive, urmate de perturbări trofice şi scăderea numărului celulelor parenchimatoase (funcţionale) şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaţiilor tardive postradice disponibile sunt puţin eficace. O clasă particulară de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind încriminată în producerea unor cancere secundare ce survin după un interval liber de la iradiere (leucemii acute, mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung după radioterapie sunt mai severe la copil şi se manifestă prin tulburări de creştere care au la bază modificări osoase, cartilaginoase, endocrine şi ale sistemului nervos central. Tabel 6.2. Efectele tardive ale radioterapiei Ţesut normal Efecte tardive Creier Necroză Ochi (cristalin) Cataractă Ochi (retină) Retinopatie Glandă salivară Xerostomie Mandibula Osteoradionecroză Măduva spinării Paralizie Plămân Pneumonită/ fibroză Inimă Pericardită Esofag Strictură Ficat Hepatită Rinichi Nefrită Intestin subţire Stricturi
Doza maximă tolerată (Gy) 50 10 50 32 60 50 17 45 55 30 25 45
după Pollock RE (ed). – UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:268.
Tratamentele de asociaţie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitentă) cresc riscul complicaţiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaţiilor digestive este mai important dacă pacientul a suferit una sau mai multe intervenţii chirurgicale anterioare. Rolul asistentei medicale în cursul radioterapiei externe – aspecte generale Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie îşi desfăşoară activitatea în saloane şi trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medicală trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând să crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul şi efectele radioterapiei. Principalele informaţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de iradiere sunt: 1. cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de a dezvolta tumori 2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros 3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei de radioterapie 4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru anturaj 5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie să coabiteze cu alte persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea radionuclidului.
69
6. 7. 8. 9.
explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut în momentul planificării radioterapiei. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe de tratament. să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit după terminarea tratamentului. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile.
I. Îngrijirea pacientului în curs de iradiere a sistemului nervos central La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii de susţinere (astrocite, oligodentrocite, ependimocite) sau din celule migrate (limfoame cerebrale primitive, metastazele unor tumori solide, infiltrate leucemice). Indiferent de originea lor, aceste proliferări maligne se manifestă clinic prin câteva sindroame: a. semne neurologice de focar - variază în funcţie de localizarea şi mărimea leziunilor şi se manifestă prin deficite motorii sau senzitive periferice însoţite de crize epileptice. b. sindrom de hipertensiune intracraniană - se manifestă prin cefalee intensă, vărsături în jet, somnolenţă, confuzie. c. diverse tulburări psihice şi de personalitate. A. Complicaţiile acute ale iradierii SNC a. Hipertensiunea intracraniană Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic datorat creşterii de volum a creierului (prin dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) în condiţiile în care acesta se găseşte în interiorul cutiei craniene care este inextensibilă. Iradierea creierului determina apariţia edemului cerebral. Dacă tumora a fost extirpată sau este de mici dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dacă tumora pentru care se face radioterapie este de dimensiuni mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentuează simptomatologia dată de aceasta. Hipertensiunea intracraniană se manifestă prin următoarele semne clinice: • cefalee frontală; • greaţă şi vărsături incoercibile; • diplopie; • tulburări de echilibru; • stare de obnubilare sau comă. La aceste simptome se adaugă cele datorate hernierii unor structuri cerebrale prin marea gaură occipitală (hernia amigdalelor cerebeloase) sau prin recesusurile meningelui. Acestea sunt complicaţii severe, deseori fatale, care trebuiesc prevenite prin tratamentul corect al hipertensiunii intracraniene. Tratament: a. Tratament medical al edemului cerebral: • administrarea I.M. de dexametazonă 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg, apoi 20 mg la 6 ore; • depleţie osmotică cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dacă diureza nu creşte (N=150 ml/m2/h) se renunţă; • diuretice – furosemid 0,5 mg/kg în bolus I.V., apoi se repetă; b. Tratamentul convulsiilor: • diazepam 10-20 mg; • lorazepam 2-4 mg I.V. repetat până cedează convulsiile; • fenitoin 25-50 mg/min până la doza totală de 15-18 mg /kg; dacă persistă, se administrează fenobarbital 10 mg /kg (are efect mai bun în epilepsia focală); c. Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziţia corpului şi favorizarea respiraţiei; d. Asigurarea oxigenării e. Corectarea coagulării f. Decompresie chirurgicală B. Efectele intermediare ale radioterapiei SNC a. Sindromul somnolenţei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului şi se manifestă prin somnolenţă, anorexie iritabilitate fără semne neurologice de focar. Sindromul este întâlnit după iradierea integrală a SNC la copii în cadrul tratamentului leucemiilor acute limfoblastice, se datorează fenomenelor de demielinizare tranzitorie şi, în cele mai multe cazuri, dispare spontan după 2-5 săptămâni de evoluţie. b. Semnele neurologice de focar. Apar după tratamentul tumorilor primitive ale SNC datorită fenomenelor edematoase şi de demielinizare peritumorale.
70
C. Efectele tardive a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval de 6 luni până la 2 ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecinţă a modificărilor degenerative de la nivelul vaselor sangvine şi ţesuturilor de susţinere ale creierului, manifestate prin fenomene de atrofie corticală difuză şi dilatarea ventriculilor cerebrali. Sindromul se caracterizează prin diminuarea progresivă a capacităţilor intelectuale (tulburări ale atenţiei, memoriei) care evoluează până la demenţă severă, la care se adăugă tulburări de echilibru, tulburări sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau comă. Fenomenele sunt mai frecvente şi mai grave când radioterapia se asociază cu chimioterapie intratecală, în special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x 4/zi administrată profilactic poate preveni apariţia simptomelor. b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii 5 ani după tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata tratamentului, doza mare pe fracţiune, vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea RT cu CHT. Se manifestă prin sindroame nespecifice de focar (deficit senzitivo-motor, deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroză sau crearea unui drenaj ventricular. c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul cumulativ de dezvoltare pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%. II. Iradierea măduvei spinale şi a plexurilor nervoase periferice a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaţie rar întâlnită ce poate apare după o perioadă de latenţă de 1-29 luni după radioterapie, observată mai ales după iradierea „în manta” a pacienţilor cu boală Hodgkin. Sindromul Lhermitte este cel mai frecvent întâlnit şi se caracterizează prin senzaţie de descărcare electrică de la măduvă spre extremităţi ce apare la mişcările de flexie a gâtului. Tratamentul acestei complicaţii constă în administrarea unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite spontan, cu restitutio ad integrum în câteva săptămâni. b. Mielopatia tardivă. Se manifestă prin parestezii, dureri şi senzaţii de căldură în teritoriul corespunzător segmentului medular iradiat. Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi, obţinându-se remisiuni în 50% din cazuri. c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar întâlnit, care apare în urma iradierii plexurilor mari nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatiei tranzitorie. Rolul asistentei medicale Pacienţii cu tumori cerebrale au nevoie de îngrijiri speciale în timpul iradierii, ţinându-se cont de următoarele aspecte: 1. pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agitaţi sau pot prezenta tulburări psihice şi crize epileptice. 2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întregului encefal. 3. în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru semne de HIC 4. menţinerea unui climat calm în jurul pacientului III. Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului În grupul tumorilor capului şi gâtului sunt incluse un număr mare de neoplazii cu incidenţă crescută mai ales în rândul bărbaţilor (Tabelul 6.3). Radioterapia are un rol deosebit de important fiind aplicată în scop curativ, adjuvant sau paliativ. Tabel 6.3. Incidenţa principalelor localizări cale cancerelor capului şi gâtului. Localizare Incidenţă / 100 000 Cavitate orală
Limbă mobilă Gingivo-alveolar Planşeu bucal
Rinofaringe Orofaringe
03-08 Amigdală palatină Bază limbă Văl palatin
Hipofaringe Laringe Glande salivare Sinusurile paranazale
9,5
1,5 9,6 6,3
Parotidă Submaxilare Submandibulare
0,62 0,75
71
Deoarece în tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute şi tardive sunt frecvent întâlnite şi pot fi uneori severe ceea ce necesită o atenţie deosebită. Evaluarea pacientului înainte de iradiere: • se va aprecia starea generală şi nutriţională a pacientului prin determinarea indicelui de masă corporală. • efectuarea unui bilanţ stomatologic atent urmat de asanarea cavităţii bucale cu minim două săptămâni înainte de începerea iradierii. • interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar. • evitarea alimentelor fierbinţi şi picante. • Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienţii cu indice de nutriţie mic care necesită doze mari de iradiere. Efectele acute a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraţii acoperite de membrane care determină durere, odinofagie interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele mucozitei pot fi amplificate prin suprainfecţia fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complicaţii este dificil şi trebuie asociat unei igiene corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel 6.4). Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor. 1lingură(20g)/L apă Soluţie bicarbonat de sodiu 1lingură(20g)/L apă Soluţie salină Gelclair gel 12,5mg/5ml Benadril soluţie 2% Xilocaină 1% Hidrocortizon cremă
Gargarisme 4-6 ori/zi Gargarisme 4-6 ori/zi Badijonare 4-6 ori/zi Badijonare 4-6 ori/zi Badijonare la 2-3 ore Aplicaţii pe pielea iradiată
b. Inflamaţia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare în timpul tratamentului şi dispar în câteva zile. Se pot administra aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene. Efectele tardive a. Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor apare ca urmare a distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan după o lună de la încetarea tratamentului, prin regenerarea celulelor gustative. b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei parotide, şi se manifestă prin secreţia unei salive vâscoase, aderente. Tratamentul constă în prevenirea suprainfecţiilor fungice sau bacteriene, administrarea preparatelor de „salivă artificială” (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) şi substanţelor stimulante ale glandelor salivare (bromhexin, pilocarpină). c. Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la terminarea tratamentului, prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se manifestă prin durere, eritem şi edem local iar diagnosticul se precizează imagistic. d. Fibroza articulaţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori se manifestă prin trismus de diferite grade. Exerciţiile de întindere a masticatorilor pot prevenii această complicaţie. Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi radiomucozite: ¾ Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi ştergerea acestora. ¾ Se evită aplicarea parfumurilor pe bază de alcool. ¾ Aplicarea unor pomezi de tipul Biafină sau vitamină A. ¾ Se evită expunerea regiunii iradiate la soare. ¾ Se evită contactul pielii iradiate cu îmbrăcăminte aspră sau iritantă. ¾ Se recomandă folosirea aparatelor de ras electrice. ¾ Se interzice fumatul şi consumul de alcool. ¾ Se recomandă consumul alimentelor semisolide şi hipercalorice. ¾ Se evită extracţiile dentare timp de 6 săptămâni de la terminarea tratamentului. ¾ Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor. ¾ Efectuarea exerciţiilor de alungire a muşchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul iradierii şi în primele 4 săptămâni după terminarea tratamentului.
72
IV. Îngrijirea pacienţilor cu tumori toracice Radioterapia are un rol bine stabilit în tratamentul tumorilor bronho-pulmonare şi a celor mediastinale (timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicată, modul de fracţionare şi de volumul pulmonar iradiat. a. Pneumonita acută de iradiere. Se manifestă ca un proces pneumonic (febră, tuse cu expectoraţie, dispnee şi hemoptizie). Apare la 1-3 luni după RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui întreg plămân sau doze de 40 Gy aplicate în volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate în cazul asocierii CHT concomitente. Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi şi antibiotice pentru prevenirea suprainfecţiei bacteriene. b. Esofagita acută. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifestă prin disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debutează la 2 săptămâni de la debutul iradierii, mai ales în cazul asocierii chimioterapiei. Opţiunile terapeutice sunt limitate şi constă în administrare de Sucralfate, blocante H2, omeprazol, antiacide şi metoclopramid. c. Fibroza pulmonară. Se dezvoltă insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifestă după 1-2 ani de evoluţie. Simptomatologia este proporţională cu extinderea fibrozei, fiind minimă dacă aceasta afectează mai puţin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu există un tratament specific, deosebit de importantă fiind evitarea suprainfecţiilor. d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagită acută care apar la peste 6 luni de la tratament. Tratamentul se adresează cazurilor severe şi constă în dilataţii endoscopice. Îngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui: • Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbinţi. Esofagita acută • • • •
Administrarea alimentelor în formă semisolidă. Administrarea profilactică de Sucralfate. Administrarea inhibitorilor H2 şi ai pompei de protoni. Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).
Pneumonita acută
• • • • •
Interzicerea fumatului. Tratamentul corect al afecţiunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm bronşic). Tratamentul corect al suprainfecţiilor. Administrarea preparatelor bronhodilatatoare. Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)
Stricturile esofagiene
• Dilataţii endoscopice • Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi).
Fibroza pulmonară
• • • • •
Interzicerea fumatului. Oxigenoterapie. Drenaj postural. Administrare de bronhodilatatoare (inhalaţii cu albuterol). Administrare de Vitamină E şi pentoxifilină.
V. Îngrijirea pacienţilor cu iradiere la nivelul pelvisului Radioterapia are indicaţii largi în tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de aparatul/sistemul căruia îi aparţine organul afectat (vezică urinară, prostată, testicul; col/corp uterin, ovar; rect, canal anal). a. Cistita acută. Este o complicaţie frecvent întâlnită în practică. Se manifestă prin disurie, polakiurie, hematurie. Apare la 2-4 săptămâni de iradiere. Tratamentul este dificil (antispastice, Oxibutin sau Urispas). b. Cistita radică. Este un efect tardiv care debutează după 2-3 ani de la iradiere prin micşorarea de volum a vezicii urinare manifestată prin disurie şi polakiurie. c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluţia unor stricturi apărute după manevre urologice în special în cancerul de prostată. Tratamentul constă în rezecţie endoscopică. d. Rectita acută. Este frecvent întâlnită în special la nivelul peretelui anterior al rectului, mai ales în cazul tratamentelor asociate (radioterapia în doze > 45 Gy asociată cu chimioterapia cu 5-FU). Se manifestă prin episoade de diaree acută care poate alterna cu episoade subocluzive la care se adaugă, în unele cazuri, iritaţii ale orificiului anal şi a tegumentelor din jur. Tratamentul este dificil şi constă în corticoterapie şi clisme cu antiinflamatoare nesteroidiene şi vitamină A. e. Sterilitatea definitivă. Apare la 3 luni după iradierea ovarelor cu doze mai mari de 12-15 Gy pentru femeile cu menstră prezentă şi 4-5 Gy la femeile în premenopauză. f. Fistulele recto-vaginale. Sunt complicaţii grave ale RT, mai frecvente după brahiterapie, foarte dificil de tratat. g. Vaginita acută. Se manifestă prin eritem al mucoasei vaginale, mucozită confluentă, dispareunie care se remit în 2-3 luni după tratament. Unele cazuri se pot complica cu ischemie, ulceraţii şi necroză care pot necesita 4-8 luni pentru o vindecare completă.
73
Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru tumori pelvine: • Hidratare orală pe toată perioada iradierii - ingestia a mai mult de 2l lichide pe zi. Aparat uro-genital • • •
Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x 3/zi). Administrare de antiseptice urinare. Administrare de α-blocante (Cardura, Proscar)
Aparat genital
• • • • •
Igienă locală. Schimbarea zilnică a lenjeriei. Meşaj intravaginal în cazurile complicate hemoragic. Montarea unei sonde vezicale à demeure în cazurile cu incontinenţă urinară. Tratament topic vaginal cu gel sau soluţie Daktarin.
Aparat digestiv
• • • • •
Igienă locală. Evitarea alimentelor bogate în fibre (fructe). Evitarea alimentelor iritante. Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi după toaletă locală. Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6 tb/zi.
VI. Îngrijirea copiilor iradiaţi Copii reprezintă un grup aparte de pacienţi neoplazici care beneficiază de tratament iradiant. Dozele terapeutice necesare la copii sunt mai mici decât cele aplicate adulţilor. Sechelele după RT se manifestă clinic tardiv, severitatea lor fiind mai mare dacă aceasta este aplicată în perioadele de creştere accelerată. a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de creştere apare la doze mai mari de 20 Gy şi determină dezvoltarea asimetrică a oaselor. Aceste sechele nu pot fi în general remediate, de aceea este necesară o planificare atentă a RT în scopul de a evita pe cât posibil iradierea acestor cartilaje fertile. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară informarea corectă şi completă a aparţinătorilor şi obţinerea unui consimţământ scris înainte de începerea tratamentului. b. Tulburările endocrine. Apar datorită iradierii diferitelor glande endocrine. O atenţie deosebită trebuie acordată glandei hipofize (secretantă a hormonului somatic de creştere) care este iradiată în cazul tumorilor cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea tiroidei cu doze mai mari de 25 Gy determină scăderea secreţiei de TSH. Diagnosticarea acestor deficienţe şi suplinirea lor promptă este importantă pentru a evita diferitele sechele neuropsihice şi somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine în copilărie. Bibliografie Daly-Schweitzer N. – Cancerologie clinique. Masson, Paris, 1998 Dobbs J., Barrett A. (eds.) – Practical radiotherapy planning, 3rd edition, Arnold 1999. Ghilezan N. – Cobaltoterapie. Ed. Medicală, Bucureşti,1983. Ghilezan N. – Oncologie generală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1992. Conell P.P., Martel M.K., Hellman S. – Principles of radiation therapy. În De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds) - Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 267294. James T.J., Hendry J.H. – Radiotherapy and radiation biology. În Taylor I., Cooke T.G., Guillou P. (eds) - Essential general surgical oncology. Churchill Livingstone 1996, New York: 34-54. LeBougeois J.P., Cavadaura J., Eschwege F. – Radiothérapie oncologique. Herman, Ed. Paris 1992. Lupşa Romanţa, Csogor Csiki – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed Altus , Miercurea Ciuc 2003. Mazeron J.J., Loche T., Maugis A. – Techniques d' irradiation des cancers. Ed. Vigot, Paris 1992. Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament. În Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţeganu” - Catedra de Oncologie 1999: 63-84. Nicolaou N. – Prevention and management of radiation toxicity. În Pazdur R. (eds.) - Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. CMP Oncology New York 2004: 927-958. Perez C., Brady L. (eds) – The principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998. Waldron J.N., O’Sullivan B. – Principles of radiation oncology. În Pollock R.E. (ed.) - International Union Against Cancer – Manual of Clinical Oncology – 7th edition. Wiley-Liss Inc, New York, 1999:251-274. Khan F. M. – The Physics of Radiation Therapy, 2nd Edition, Williams & Wilkins. Bild E. – Supravegherea unui pacient în timpul radioterapiei. În Datcu M.D. - Urgenţe pentru medicul practician, Ed. Symposion, 1995:432-4. Bourhis J., Habrand J.L., Mernex F. – Effets secondaires et complications de la radiothérapie, Upjohn, 1995. Myriam Marolla, Guèrin R. – Oncologie et soins infirmiers, 2e édition, Ed. Lamarre, 2003, 54-6.r. N. Nicolaou – Prevention and management of radiation toxicity În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W. J., Wagman L. D. - Cancer Management: A Multidisciplinary Aproach, Ed. Melville 2000, 927-957. Bucholtz J.D., Parisi M.A. – Radiation Therapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 100- 106.
74
CAPITOLUL 7. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIMIOTERAPIE CITOTOXICĂ: PRINCIPII, MECANISME DE ACŢIUNE, EFECTE SECUNDARE, CĂI DE ADMINISTRARE __________________________________________________________________________________________ L. Miron, M. Marinca __________________________________________________________________________________________ Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniţial utilizat la începutul secolului XX, referindu-se la posibilitatea teoretică de a utiliza substanţe cu spectre de toxicităţi specifice împotriva microorganismelor (bacterii). Chimioterapia cancerelor constă din administrarea de agenţi antineoplazici (singuri sau în asociaţii) care inhibă replicarea celulară şi sinteza de material genetic nou sau cauzează leziuni ireparabile ADN-ului celular. Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase să se multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda. Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecţioase, se bazează pe principiul toxicităţii selective, după care o substanţă anti-tumorală prezintă capacitatea de a distruge selectiv celulele tumorale, fără a afecta celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale îşi exercită efectele asupra multiplicării celulare şi creşterii tumorale. Deoarece multiplicarea celulară este o caracteristică a majorităţii celulelor normale şi canceroase, citostaticele îşi exercită efectele toxice şi asupra celulelor normale cu o rată rapidă de creştere, precum măduva osoasă, celulele germinale sau celulele mucoaselor, ca urmare apar numeroase efecte secundare asupra organismului normal. Chimioterapia reprezintă una din modalităţile majore de tratament sistemic a cancerului, a cărei scop principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fără a afecta excesiv celulele normale sau a perturba procesele celulare normale. De aici şi termenul uzual de „chimioterapie citotoxică”. Agenţii chimioterapici citotoxici reprezintă o medicaţie intens agresivă, grevată de numeroase efecte secundare. Ţesuturile normale în diviziune sunt particular vulnerabile, incluzând celulele măduvei hematopoietice, foliculului pilos şi celulele mucoase. Alte forme de toxicitate survin fără relaţie cu creşterea celulară şi sunt specifice agentului citostatic. Efectele secundare se pot subîmpărţi în acute, subacute şi cronice. Cunoaşterea şi tratarea acestora este precedată de o abordare metodică de evaluare a fiecărui pacient. Înaintea începerii tratamentului este necesară evaluarea factorilor de risc, care să permită individualizarea unui program terapeutic adaptat în funcţie de stadiul bolii. Administrarea medicaţiei citotoxice de către un personal fără experienţă poate conduce la compromiterea efectului benefic al CHT şi refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate reprezenta ultima sa şansă. Înţelegerea conceptelor de bază ale chimioterapiei este necesară pentru personalul medical care manevrează aceste medicamente. Principiile chimioterapiei Celulele aflate în diviziune parcurg mai multe faze, care se regăsesc atât la celulele normale cât şi la cele maligne. Agenţii chimioterapici ai cancerului acţionează în special asupra fazelor ciclului celulelor (G1, S, Go şi M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datorează în principal faptului că tumorile maligne tind să se dividă mai rapid decât celulele ţesuturile normale şi prezintă o fracţie mai mare de celule aflate în ciclul celular reproductiv decât acestea. În general, agenţii chimioterapici sunt mult mai eficace în fazele proliferative ale ciclului celular. Într-adevăr, o tumoră creşte în fazele definite de modelul Gompertz: - faza lentă: pierderi celulare crescute, necroză - faza exponenţială: creştere foarte rapidă, accelerată - faza de platou: creştere încetinită Agenţii chimioterapici acţionează asupra fazei de creştere exponenţială. Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a-şi dubla volumul. Cinetica tumorală variază în funcţie de histologie: - tumorile embrionare: 30 de zile - sarcoame 40 de zile - cancerele epidermoide: 60 de zile - cancerele glandulare: 80-90 de zile Metastazele prezintă un timp de dedublare de două ori mai crescut decât tumora primitivă.
75
Acţiunea chimioterapicelor asupra tumorilor se face conform „legilor lui Skipper” care, deşi aplicabile numai parţial tumorilor solide maligne, au impus o serie de principii practice valoroase: - agenţii citotoxici acţionează conform principiului „cineticii de ordinul unu”, adică o doză de citostatic administrată va distruge un procent constant de celule tumorale şi nu un anumit număr absolut de celule; efectul distructiv nu va fi niciodată de 100% - cu cât timpul de dedublare a unei tumori la începutul tratamentului este mai scurt, cu atât răspunsul la CHT este mai bun - timpul de dedublare a unei tumori creşte odată cu creşterea masei tumorale, şi eficacitatea CHT scade deci cu creşterea volumului tumoral - citostaticele fazo-dependente sunt mai active în tumorile cu ritm rapid de creştere - răspunsul la tratament este direct proporţional cu numărul de celule aflate în fazele ciclului celular - citostaticele manifestă o selectivitate pentru celulele tumorale, în măsura în care tumora posedă o fracţie mai mare de celule aflate în diviziune; cu alte cuvinte sensibilitatea tumorilor maligne la citostatice şi selectivitatea lor depinde de caracteristicile de creştere a ţesutului tumoral - eşecul acţiunii terapeutice a citostaticelor este datorat instalării rezistenţei biochimice - există o relaţie invers proporţională între numărul de celule tumorale şi posibilitatea de vindecare a tumorii maligne prin CHT - scopul alegerii unui citostatic eficace este acela de a identifica acei agenţi cu efect puternic inhibitor asupra creşterii celulelor tumorale, dar cu efecte minime asupra celulelor normale. Principiile asocierii chimioterapicelor Utilizându-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor moderne ale chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie să îndeplinească trei importante obiective ce nu pot fi obţinute prin monochimioterapie: a) să determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minimă pentru gazdă, pentru fiecare citostatic din asociaţie; b) să ofere un spectru de acţiune care să includă şi subpopulaţiile chimiorezistente dintr-o tumoră; c) să prevină sau să întârzie apariţia unor noi clone celulare citostatic-rezistente. Alegerea unui scheme de CHT este condusă de următoarele principii: 1. - în asociaţiile citostatice se aleg cei mai activi agenţi în monochimioterapie, de preferinţă acele citostatice ce induc remisiunea completă; 2. - se aleg citostatice cu mecanisme diferite de acţiune pentru a obţine efecte aditive / sinergice asupra tumorii; 3. - se aleg citostaticele cu toxicitate diferită pentru a permite asocierea în doze optime sau aproape optime ale fiecărui citostatic; 4. - citostaticele trebuie administrate în doze şi scheme optime; 5. - citostaticele se vor administra la intervalele optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cât mai scurte posibil dar fără a determina toxicitate asupra ţesuturilor sensibile; 6. - se vor asocia, pe cât posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezistenţă, pentru a minimaliza instalarea rezistenţei încrucişate. Locul chimioterapiei în tratamentul multimodal După 50 de ani de dezvoltare terapeutică, citostaticele şi-au demonstrat utilitatea prin: - capacitatea de a vindeca singure un număr de cancere: leucemii acute, limfoame, boală Hodgkin, cancere ale sferei ORL la adult; - capacitatea de a contribui la vindecarea unor cancere, în asociaţie cu radioterapia şi chirurgia, în stadii precoce de boală (cancere de sân, ovar, osteosarcoame); - capacitatea de a creşte speranţa de viaţă a pacienţilor cu tumori maligne în stadii avansate (cancere de pulmon, sferă ORL). Aplicaţiile clinice ale chimioterapiei Chimioterapia are în prezent următoarele forme clinice: (1) Primară, de inducţie – pentru tratamentul bolii avansate sau pentru cancerele pentru care nu există un alt abord terapeutic eficace. (2) Neoadjuvantă – pentru pacienţii cu boală localizată pentru care există forme de terapie loco-regională (chirurgia, radioterapia, sau ambele), dar acestea nu vor fi complet eficace (3) Adjuvantă – asociată tratamentelor loco-regionale cu scop radical, pentru combaterea apariţiei micrometastazelor (4) Instilarea directă în sediile sanctuar sau perfuzii directe de organ sau regiuni ale organismului afectate direct de cancer.
76
Chimioterapia primară de inducţie CHT primară de inducţie reprezintă principala modalitate terapeutică pentru pacienţii cu boală avansată metastatică, în care scopul principal al tratamentului este paliaţia simptomelor, ameliorarea calităţii vieţii şi prelungirea timpului până la progresia bolii şi a supravieţuirii. CHT primară este principala modalitate terapeutică în: limfoamele maligne non-hodgkiniene, boala Hodgkin, coriocarcinomul placentar, tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar, cancerele testiculare nonseminomatoase, cancerele pulmonare cu celule mici (small cell), cancere ale copilului (neuroblastom, rabdomiosarcom, sarcom Ewing). CHT primară este de asemenea utilizată în tratamentul majorităţii cancerelor metastatice, chiar şi a celor considerate moderat şi puţin chimiosensibile (cancere renale, melanoame maligne, cancere digestive). Chimioterapia neoadjuvantă CHT neoadjuvantă precede tratamentul loco-regional şi este recomandată tumorilor local-avansate, unde tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este important datorită volumului tumoral crescut. Avantajele CHT neoadjuvante sunt: - reducerea riscului de diseminare la distanţă a tumorii - acţiunea asupra micrometastazelor, presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului - permite o diminuare locală a volumului tumoral şi facilitează aplicarea tratamentelor loco-regionale (reconvertirea chirurgicală) - permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin examenul histologic al piesei prelevate chirurgical (în cazul osteosarcoamelor) Inconvenientele acestei opţiuni, în cazul unui răspuns terapeutic nesatisfăcător sau incomplet (datorită volumului crescut tumoral), constă în faptul că nu aduce nici un beneficiu pacientului, în schimb prin amânarea tratamentelor locale favorizează diseminarea malignă. Indicaţiile complete ale CHT neoadjuvante sunt prezentate în Tabelul 7.1. Tabel 7.1. Indicaţiile chimioterapiei neoadjuvante (preoperatorii) A. Cancerele în care chimioterapia este modalitatea terapeutică iniţială şi în tumorile localizate: Limfoamele cu celule mari (agresivitate crescută) Limfoamele Burkitt Boala Hodgkin la copii şi adult Tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar Cancerele bronho-pulmonare small cell Limfoamele SNC B. Cancerele în care chimioterapia neoadjuvantă permite o chirurgie mai puţin mutilantă: Carcinoamele anale Carcinoamele de vezică urinară – 30% răspunsuri complete histologice Carcinoamele laringiene Osteosarcoame, sarcoame de părţi moi – permite atitudini conservatoare, aprecierea răspunsului tumoral după CHT (factor prognostic de decizie ulterioară) C. Cancerele în care studiile clinice indică un posibil rol al chimioterapiei neoadjuvante în viitor: Cancerele bronho-pulmonare non-small cell Cancerele mamare – în stadiile local-avansate (IIIA şi IIIB) permite un control local preoperator mai bun Cancerele esofagiene Cancerul nazo-faringian Alte cancere O.R.L. – poate determina răspunsuri histologice complete şi prelungirea supravieţuirii Cancerul pancreatic Cancerul gastric Cancerul de prostată (hormonoterapia) Cancerul de col uterin
Chimioterapia adjuvantă CHT adjuvantă presupune administrarea citostaticelor sistemice după ce tumora primară a fost tratată radical printr-o altă modalitate terapeutică (ex. radioterapie şi/sau chirurgie). Deoarece răspunsul local a fost obţinut deja printr-o altă metodă terapeutică, scopul principal al terapiei adjuvante îl reprezintă supravieţuirea fără recidivă. CHT adjuvantă este indicată în programul terapeutic al acelor cancere ce prezintă un risc crescut de metastazare, pentru care există o CHT demonstrată ca fiind eficace (forme chimiosensibile). Din punct de vedere al practicii generale, tratamentul adjuvant după terapia loco-regională este indicat în următoarele circumstanţe:
77
- la grupele de pacienţi la care tumora rezecată complet prezintă un risc crescut de recidivă, mai ales în organe sau ţesuturi la distanţă de tumora primară - la 1-4 săptămâni după ce tratamentul loco-regional optimal (chirurgie/radioterapie) a obţinut o sterilizare a focarului neoplazic primitiv şi a staţiilor limfo-ganglionare adiacente - în situaţiile descrise anterior, în care nu există evidenţa clinică, radiologică, radioizotopică, hematologică şi biochimică de existenţă a metastazelor la distanţă. Neoplasmele pentru care este indicată CHT adjuvantă după tratamentul chirurgical sunt: astrocitoamele anaplazice, cancerul mamar, cancerul colo-rectal, cancerul gastric, cancerul bronho-pulmonar non-microcelular, sarcomul osteogenic. Asocierea chimioterapicelor (polichimioterapia) prezintă o activitate antitumorală mai mare decât monochimioterapia. Când se asociază mai multe chimioterapice se urmăreşte un efect aditiv fără a creşte toxicitatea citostatică.. Asistenta medicală care administrează – conform indicaţiilor – schema de CHT trebuie să fie familiarizată cu tehnica de administrare a fiecărui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauţiile şi tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. În administrarea CHT se vor avea în vedere aşanumitele “Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”: 1. Existenţa unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesită prezenţa unei echipe specializate multidisciplinare, pacienţii urmând a fi trataţi numai după investigarea completă şi doar dacă există accesul total la serviciile clinice şi de laborator. 2. Existenţa unei responsabilităţi definite: CHT citotoxică trebuie prescrisă, preparată şi administrată de medici, personal mediu şi farmacişti specializaţi. Toate aspectele tratamentului chimioterapic trebuie să fie subiectul unor proceduri şi standarde controlate de medicii seniori. 3. Existenţa unor protocoale scrise: prescrierea tratamentelor standard sau în contextul studiilor clinice trebuie bazată pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile protocoalelor trebuie să fie accesibile întregului corp medical, prescrierea unor tratamente în afara lor trebuind autorizată de medici seniori cu mare experienţă. 4. Prescripţii clare: prescripţiile trebuie să fie clare, detaliate şi trebuie să specifice: • data începerii tratamentului; • identitatea pacientului; • numele şi dozele medicamentelor administrate; • schemele de administrare; • timpul, frecvenţa şi/sau durata administrării. 5. Existenţa unui personal de laborator specializat: dozele de CHT trebuie să fie preparate de un personal specializat, preferabil în farmacia spitalului. Toate dozele trebuie să specifice: • data preparării şi momentul expirării; • identitatea pacientului; • numele medicamentului, numele şi volumul diluţiei; • doza şi modul de administrare; 6. Existenţa unui personal antrenat în administrarea medicaţiei: medicii şi personalul mediu trebuie să fie familiarizaţi cu agenţii chimioterapici, dozele şi schemele de administrare. 7. Evaluarea pacienţilor la debutul tratamentului: valorile hematologice şi biochimice trebuie verificate înaintea începerii CHT. Acestea, împreună cu evaluarea toleranţei pacientului la terapia prescrisă, trebuie să reprezinte baza eventualelor modificări ale tratamentului. 8. Informarea pacienţilor asupra tratamentului: pacienţii trebuie să fie informaţi adecvat în scris şi verbal pentru a aprecia în mod real beneficiile, dar şi riscurile tratamentului. 9. Instrucţiuni clare pentru aparţinători: pacienţii şi rudele lor trebuie instruiţi asupra administrării CHT orale şi a altor medicamente (antiemetice; acid folinic după metotrexat etc.) după externare. Pacienţii trebuie atenţionaţi asupra apariţiei efectelor secundare neaşteptate sau a infecţiilor. 10. Comunicarea cu medicul de familie: medicul de familie trebuie informat prompt în momentul începerii CHT Obiectivele tratamentului, detaliile relevante şi efectele secundare posibile trebuie explicate, informaţiile trebuind actualizate permanent. Scopurile chimioterapiei sunt: - curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singură sau în asociaţie cu alte modalităţi terapeutice. - control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizată pentru controlul bolii (oprirea extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi probleme şi simptome). - paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi utilizată pentru reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de creştere a calităţii vieţii sau beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă, diminuarea durerilor, creştere ponderală).
78
Indicaţiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizată în următoarele circumstanţe: pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos) pentru paliaţia anumitor simptome la pacienţii cu cancer diseminat, când beneficiile potenţiale depăşesc efectele nefavorabile ale tratamentului 3. tratamentul pacientului asimptomatic în următoarele circumstanţe: a. când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul pulmonar cu celule mici) b. când tratamentul este dovedit a scădea rata de recidivă şi creşte intervalul liber de boală sau supravieţuirea generală (cancere de colon stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame osteogene). c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie în locul uneia mutilante, prin CHT neoadjuvantă singură sau în asociaţie cu radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame anale, osteosarcoame). Utilizarea CHT în tratamentul neoplaziilor trebuie să ţină cont de contraindicaţii: a. Contraindicaţii absolute: - bolile neoplazice în stadiul terminal - administrarea la gravide (numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină) - bolnavii denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată - pacienţii cu neoplazii demonstrat curabile prin intervenţie chirurgicală cu intenţie de radicalitate sau radioterapie curativă - insuficienţa medulară recentă b. Contraindicaţii relative - în situaţii în care boala neoplazică este asociată cu grade severe de insuficienţă renală, hepatică sau cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcţie de valoarea constantelor biologice) - asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infecţii severe sau tulburări psihice - chimiorezistenţa tumorii - în caz de asociere cu boala neoplazică a unor afecţiuni care pot fi agravate de administrarea citostaticelor (ex.: fibroza pulmonară poate fi agravată de administrarea bleomicinei) - copii de vârste sub 3 luni - persoanele vârstnice, debilitate - pacienţii necooperanţi - depresie psihică sau lipsă de cooperare - vârstă > 75 de ani - indicele de performanţă 3- 4 (IK <70%) - anemie < 8g%, hiponatremie. Aceste contraindicaţii impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele. Indicaţiile şi rezultatele CHT sunt prezentate în tabelul 7.2. 1. 2.
Tabel 7.2. Eficacitatea globală a chimioterapiei citotoxice în diverse cancere I. Neoplazii cu posibilitate de vindecare numai prin chimioterapie citotoxică Leucemie limfoblastică acută Leucemie mieloblastică acută Leucemie mieloidă cronică Leucemie limfatică cronică Boală Hodgkin Coriocarcinom
Neoplazie testiculară Tumoră Wilms Rabdomiosarcom embrionar Sarcom Ewing Carcinom pulmonar microcelular (boală limitată)
II: Neoplazii în care tratamentul multidisciplinar intensiv cu polichimioterapie +/- radioterapie este susceptibil să amelioreze supravieţuirea fără boală şi adesea şi supravieţuirea generală Tumoră Wilms Rabdomiosarcom embrionar Sarcom Ewing Osteosarcom Meduloblastom Neuroblastom Boala Hodgkin Carcinom de col uterin
Limfoame cu grad crescut de malignitate Neoplazii testiculare Carcinomul colo-rectal Carcinom anal Carcinomul esofagian Carcinom bronho-pulmonar non-microcelular Unele cancere ORL
III. Neoplazii în care tratamentul chimioterapic primar este în măsură să scadă numărul intervenţiilor chirurgicale mutilante în faza local-avansată Carcinom mamar Osteosarcom Sarcom de părţi moi Carcinom esofagian
Carcinom laringian Carcinom de vezică urinară Carcinom anal
79
Agenţii antineoplazici – clasificare, utilizare, toxicitate Medicaţia citostatică clasică cuprinde acei compuşi care administraţi la animalele de experienţă sau la om prezintă capacitatea de a împiedica proliferarea tumorală; aceştia interferă cu metabolismul şi mecanismele vitale ale celulei, determinând citoliză (moartea celulei). Clasificarea citostaticelor Medicaţia antiproliferativă, uzual numită chimioterapie antineoplazică, este grupată în 8 clase de substanţe. Această clasificare se face în funcţie de mecanismul de acţiune (ex. antimetaboliţii) sau originea chimioterapicelor (ex. alcaloizii de Vinca) (Tabel 7.3). Tabelul 7.3. Clasificarea principalelor citostatice utilizate în oncologie 1. Agenţii alkilanţi: derivaţii de azot muştar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin; oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida; derivaţi de etilen-amină: Trietilenthiofosfamidă (Thio-Tepa); alkilsulfonaţii: Busulfan. 2. Agenţii pseudoalkilanţi (parţial alkilanţi): analogi structurali ai purinelor: Dacarbazina (DTIC); derivaţi de nitrozuree: BCNU, CCNU, Metil-CCNU, ACNU, Fotemustina, Streptozotocin. derivaţii de platină (sărurile metalice): Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin 3. Citostatice antineoplazice de origine vegetală: a. antimitotice - cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune: - alcaloizii de Vinca: Vincristina, Vinblastina,Vindesina, Vinorelbina - taxanii: Paclitaxel, Docetaxel b. antitopoizomerazice: - derivaţii din epipodofilotoxină: Etoposid, Teniposid (VM-26); - analogii de Camptothecin (inhibitori de topoizomerază I): Irinotecan (CPT-11), Topotecan. 4. Antimetaboliţii: antagoniştii de acid folic: Metotrexat, Ralitrexed, Trimitrexat, Edatrexat, analogii purinici: 6-Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină. fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT), Floxuridină, Gemcitabina 5. Antibiotice şi intercalante: antibiotice ce interferă cu transcripţia: Dactinomicina (Actinomicina D); antracicline şi analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin, Mitoxantron antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C; antibiotice radiomimetice: Bleomicina 6. Agenţi anti-tumorali diverşi: Hexametilmelamina, Hidroxiureea, enzime (L-Asparaginaza), Mitotan (Op’-DDP), Procarbazină.
Citostaticele se pot clasifica şi în funcţie de momentul intervenţiei lor în ciclul celular, în agenţi ciclonespecifici (ciclo-independenţi) şi ciclo-dependenţi (fazo-specifici sau fazo-nespecifici): Clasa I: Ciclo-nespecifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, inclusiv Go (Cisplatin, antracicline) Clasa II: Fazo-specifice - acţionează numai într-o anumită fază a ciclului celular: G1: L-Asparaginaza S: antimetaboliţii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabină) G2: Bleomicina M: alcaloizii de Vinca, taxanii Clasa III: Ciclo-specifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, dar eficacitatea acestora depinde de starea proliferativă a celulei (alkilanţi, 5-Fluorouracil). ! Aspecte detaliate privind administrarea fiecărui citostatic, indicaţiile şi efectele secundare sunt prezentate în capitolul final ANEXE.
80
PROBLEMELE ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA CHIMIOTERAPIEI I. Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice 1.
Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste înregistrate, care au beneficiat de un antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice instituţiei. 2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaţiei şi efectelor sale secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi dorinţa de a urma CHT. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de administrare a medicamentului şi cu literatura de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia şi cu eticheta produsului. 3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex. HLG, funcţia renală, funcţia hepatică). 4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului). 5. Se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform prescripţiei medicului. 6. Trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi chirurgicale, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă. Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de înţepare, ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea citostaticelor. Nu se atinge substanţa. 7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unică folosinţă. 8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripţia medicului, pentru numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se administrează într-un mediu sigur, fără grabă. 9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în foaia de observaţie a pacientului. 10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit CHT pentru primele 48h care urmează îndepărtării citostaticului. 11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sânge, vomă, excremente) ale pacienţilor care au primit CHT în ultimele 48h, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi halat de unică folosinţă. 12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt distruse conform reglementărilor oficiale. 13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun. 14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă / ser fiziologic timp de cel puţin 5 minute. Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei II. Căile de administrare a chimioterapiei a. Intra-arterială - permite administrarea de concentraţii crescute direct în tumoră şi prezintă avantajul diminuării efectelor secundare sistemice. Această metodă de tratament poate fi utilizată în localizări precum: ficat, colon, rect, cap şi gât, sarcoamele şi melanoamele extremităţilor. b. Intrapleurală - revărsatele pleurale sunt complicaţii frecvente ale unor cancere precum: cancer pulmonar, cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Agenţi chimioterapici precum bleomicina, mecloretamina, tetraciclina pot fi administraţi în cavitatea pleurală după aspirarea lichidului, pentru a preveni refacerea acestuia. Această procedură poate fi repetată timp de mai multe zile. c. Intraperitoneală - este un mijloc de a obţine o concentraţie crescută de substanţe citotoxice în contact direct cu seroasa peritoneală, ce posedă un clearance scăzut faţă de circulaţia sistemică. Substanţele cu greutate moleculară crescută şi lipofilie scăzută prezintă un avantaj farmacologic. Cancerele ovariene şi unele cancere digestive cu diseminare peritoneală fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a cărei utilizare rămâne încă experimentală. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel, Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor este crescută când metastazele peritoneale au dimensiuni reduse (diametru sub 1 cm). c. Intravezical - instilarea directă a agenţilor chimioterapici în vezica urinară
81
d. Intrarahidian - majoritatea agenţilor chimioterapici nu sunt capabili să traverseze bariera hematoencefalică. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se recurge la puncţia lombară; agenţii anticanceroşi se administrează direct în spaţiul intratecal (sau intraventricular). Metotrexat, citarabina, thiotepa şi interferonul sunt cele mai frecvent utilizate pentru această cale. e. Topică - anumite citostatice au fost încorporate în creme şi unguente pentru tratamentul leziunilor maligne cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide şi limfoamele T cutanate). Cel mai frecvent utilizat este 5-FU, preparat pentru cremă în concentraţii cu 5%. Aplicările pot continua timp de cel puţin 4 săptămâni (până la apariţia eritemului, veziculelor sau ulceraţiilor). f. Orală - o varietate de agenţi anti-canceroşi sunt administraţi pe cale orală (mai uşor de utilizat, convenabilă economic, neinvazivă şi uneori, mai puţin toxică). Scopul acestei modalităţi terapeutice este de a obţine o durată de expunere mai lungă la medicament şi reprezintă o modalitate comodă de administrare în condiţii de ambulator la cei cu status biologic depreciat. CHT orală poate juca un rol în tratamentul limfoamelor non-hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de ovar şi a celor bronho-pulmonare cu celule mici. Toleranţa digestivă este strict legată de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate citostatice sunt: VP-16, hexametilmelamina, lomustin (CCNU, Nipalkin), idarubicina, capecitabina (Xeloda). Calea orală nu poate fi utilizată în următoarele cazuri: - pacienţii nu sunt capabili să continue terapia (rar) - dozele pot fi accidental omise - tabletele pot provoca greaţă intolerabilă - pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor Modalităţi speciale de administrare a chimioterapiei a. Chimioterapia în perfuzie continuă Se administrează timp de 48-120h, cu sisteme de pompă programabilă care permit menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor tumorale la agenţii citotoxici şi totodată o ameliorare a toleranţei pacientului la efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologică). Această modalitate este indicată în tumorile cu o cinetică lentă şi puţin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate în perfuzie continuă sunt: 5-FU, C-DDP, VP-16, ADR, Citarabina. b. Chimioterapia intra-arterială Constă în administrarea chimioterapicelor direct în artera nutritivă a tumorii, după introducerea unui cateter intra-arterial. Această modalitate permite creşterea concentraţiei intratumorale a produselor citotoxice, cu expunere minimă sistemică la efectele secundare. Cele mai frecvente localizări neoplazice în care se foloseşte CHT intra-arterială sunt : - metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU sau fluoxoruridina (FUDR) în perfuzie continuă. - tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin şi Lipiodol) - sarcoamele extremităţilor, osteosarcoamele - tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidiană cu BCNU şi CDDP) - tumori pelvine (cancere de col uterin şi vezică urinară) Studiile clinice privind CHT intra-arterială demonstrează procente semnificativ crescute ale răspunsului local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemică a citostaticelor, dar nu au relevat încă avantaje substanţiale în ceea ce priveşte supravieţuirea generală. Toxicitatea poate fi crescută. Dispozitive de acces venos Îngrijirea şi întreţinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezintă una dintre cele mai importante responsabilităţi ale unei asistente medicale. Numărul DAV inserate va continua să crească în viitor, ca rezultat al modalităţilor terapeutice tot mai complexe şi al îmbătrânirii demografice la nivel mondial. În anii ’40, terapia intravenoasă (I.V.) era limitată la administrarea soluţiilor saline şi de dextroză prin ace de oţel plasate în periferie. Pe măsură ce terapiile I.V. au avansat din ce în ce mai mult, a apărut necesitatea perfuzării unor vene mai mari şi mai rezistente, pentru a putea suporta concentraţii crescute de substanţe active. În 1949 au fost utilizate pentru prima dată catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale de abord subclaviculară sau jugulară. Materialul din care erau fabricate aceste catetere (polietilenă sau clorură de polivinil) era foarte rigid şi asocia un risc crescut de tromboză. În anii ’70 au apărut cateterele Broviac, Hickman şi Groshong şi a fost inventată tehnica de tunelizare. Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic şi cu biocompatibilitate crescută. Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite începând din anii ’80, iniţial pentru pacienţii oncologici, urmate de cateterul venos central cu inserţie periferică (CVCIP). Adaptarea DAV şi descoperirea de noi strategii pentru diminuarea complicaţiilor rămâne în continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic prezintă risc crescut pentru multe dintre complicaţiile asociate utilizării DAV, necesitând o atenţie sporită sub acest aspect.
82
Tabel 7.4. Tipuri de dispozitive de administrare venoasă a chimioterapiei
Tipul de cateter
Avantaje
Dezavantaje
Catetere venoase periferice – ≤3cm, inserate într-o venă periferică, pe termen scurt Catetere de linie mediană – 10-13cm (adulţi), inserate întro venă din fosa antecubitală, menţinute 2-4 săptămâni
• Inserate la pat • Ieftine • Incidenţă redusă a infecţiilor
• Necesită înlocuire frecventă • Pot apare flebite, extravazare, dureri
• • • •
CVCIP – plasate într-o venă din fosa antecubitală, cum ar fi vena bazilică, cefalică sau mediană (vena bazilică este preferată de obicei datorită dimensiunilor şi traiectului său mai rectiliniu)
• Inserate la pat, de către o asistentă special pregătită • Reducerea riscului de pneumotorax şi hemoragie, posibil şi a celui de infecţie • Utile când terapia I.V. depăşeşte 6 zile
Catetere centrale fără tunelizare, pe termen scurt (ex. Arrow) – fabricate dintr-un material mai rigid, care facilitează inserţia (de obicei în vena subclaviculară, jugulara internă sau femurală) Catetere fără tunelizare Hohn
• Inserate şi uşor de extras la pat • Prezintă până la 5 lumene separate • Pot fi înlocuite pe un fir-ghid
• Nu sunt linii venoase centrale (nu trebuie utilizate pentru perfuzarea continuă de agenţi vezicanţi / soluţii hiperosmotice) • Flebită • Risc crescut de tromboză dacă sunt plasate pe subclavie • Dacă nu este posibil ghidajul echografic, rata de eşec al inserării este de 20-60%; pacientul trebuie să prezinte vene palpabile şi vizibile în fosa antecubitală • Fluxul prin cateter poate fi prea redus pentru anumite protocoale terapeutice • Flebită mecanică • Nu este posibilă întreţinerea de către pacient • Durata depinde de tolerarea DAV de către pacient şi de apariţia complicaţiilor • Risc crescut de infecţie datorită lumenelor multiple (mai ales în cazul abordului pe jugulara internă / femurală la adulţi) • Suturile trebuie menţinute pe toată durata folosirii cateterului
Catetere tunelizate (Broviac, Cook, Hickman) – cateterele au un traiect subcutan înainte de a intra în vena-ţintă
• Tunelizarea asigură distanţa între locul de inserţie şi cel de pătrundere în venă, ceea ce scade riscul de infecţie • Manşonul din Dacron fixează cateterul şi scade migrarea microbiană în tunel • Manşonul antimicrobian eliberează ioni de argint la locul de inserţie al cateterului, după plasarea acestuia • Poate fi utilizat perioade indefinite de timp dacă nu survin complicaţii • Lumen simplu / dublu / triplu • Există kit-uri de reparare a stricăciunilor exterioare • Valva specială permite spălarea cu cantităţi de lichid mai mici, şi utilizarea în acest scop de ser fiziologic în locul heparinei • Valva previne refluarea sângelui în cateter • Nu necesită clampaj • Există kit-uri de reparare
Catetere tunelizate (Groshong) – prezintă un capăt distal cu valvă, care rămâne închisă dacă nu se aplică o presiune; valva se deschide spre înăuntru la aspirare şi spre în afară la infuzarea prin cateter, prevenind refluxul sângelui în vârful acestuia Port-uri implantabile – rezervoare auto-sigilabile plasate într-un buzunar subcutanat, la care este ataşat un cateter inserat într-o venă centrală
Catetere de afereză / hemodializă (± tunelizare) – catetere centrale cu diametru mare, esenţial pentru afereză / hemodializă
Inserate la pat Permit prelevarea de sânge Lumen simplu / dublu Nu necesită studii Rx de verificare
• Inserate la pat • Pot fi menţinute 6 săptămâni • Lumen larg, simplu / dublu
• Pot fi plasate la nivel toracic sau în fosa antecubitală • Poziţie în întregime subcutanată • Complianţă crescută a pacientului dacă acul poate fi extras în intervalele dintre administrări • Necesită spălare minimă după utilizare
• Calibrul mare permite flux crescut pentru afereză şi dializă
• Necesită de obicei inserare de către chirurg • Fără tunelizare • Creşterea incidenţei complicaţiilor dacă sunt menţinute > 6 săptămâni • Necesită, în cele mai multe instituţii, inserarea de către un chirurg, într-o sală de operaţie dedicată şi sub sedare • Cateterul poate fi stricat la extragere • Pot apare modificări de imagine corporală
• Necesită inserarea de către un chirurg
• Necesită inserarea într-o sală de operaţie, sub sedare • Costuri crescute de plasare şi extragere • În cazul spălării neadecvate se pot produce frecvent ocluzii • Disconfort datorită acelor multiple în timpul accesării port-ului • În prezenţa infecţiei, malnutriţiei sau extravazării substanţei pot surveni necroză cutanată şi erodarea pielii de către cateter • Utilizare frecvent restrânsă pentru afereză şi dializă • Menţinerea permeabilităţii cateterului poate necesita cantităţi mari de heparină
83
Indicaţii - pacienţi cu limitarea accesului venos periferic; - terapii complexe incluzând antibiotice, produşi sangvini, perfuzii nutritive; - chimioterapie, hemodializă sau afereză; - necesitatea recoltărilor repetate pentru analize - prevenirea leziunilor tisulare / venoase - confortul şi preferinţa pacientului Tehnici de inserare A. Plasarea unui DAV central se realizează printr-o venă mare (jugulara internă / externă, subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizează de obicei vena bazilică, cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar trebui să fie plasat la intrarea venei cave superioare în atriul drept; acesta nu trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se permită migrarea în inimă. Cateterele poziţionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiacă şi alte complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomandărilor instituţiei în ceea ce priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi un câmp steril mare) pentru a diminua rata de infecţii hematogene. B. Detalii semnificative: afectare cutanată (ex. arsuri, dermatită), mastectomie sau disecţii radicale ale regiunii cervicale în antecedente, inserare anterioară de DAV, istoric de intervenţii chirurgicale toracice, antecedente de radioterapie, mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare. Complicaţii legate de cateter A. Ocluzia – permeabilitatea cateterului trebuie menţinută în permanenţă ! – poate fi parţială (infuzie posibilă, dar aspirare de sânge imposibilă sau – mult mai rar – invers) sau completă (imposibilitatea aspirării de sânge, infuzare foarte lentă / imposibilă) 1. Ocluzia trombotică (59%) a. tromb intraluminal ← spălare inadecvată / forţată a cateterului, presiune intratoracică crescută (vărsături, strănut, tuse) b. tromb mural (de obicei la punctul de inserţie a cateterului) ← pacienţi cu risc prin stază venoasă (deshidratare, hipotensiune, imobilizare, boli pulmonare, insuficienţă cardiacă), coagulopatii, traumatism al venei pe care a fost plasat DAV c. teacă de fibrină (reacţie de apărare împotriva „corpului străin”) ← orice cateter este teoretic acoperit în întregime de fibrină la 4-5 zile de la inserţie. d. „coadă” de fibrină ← aderarea fibrinei la capătul cateterului; permite uneori infuzarea substanţelor, dar împiedică aspirarea sângelui 2. Ocluzia mecanică / non-trombotică (41%) a. poziţionare incorectă sau migrarea cateterului ← canularea unei vene inadecvate / vărsături sau tuse în exces (dureri de gât, dureri sau gâlgâieli în urechea homolaterală) b. sindromul de pensare a cateterului (între coasta I şi claviculă) ← inserare prea intern faţă de linia medioclaviculară (modificări de flux prin cateter odată cu schimbarea poziţiei pacientului, posibil fracturarea parţială / totală a cateterului cu trombi intraluminali potenţial fatali) c. precipitate chimice ← reziduu lipidic, incompatibilităţi medicamentoase, cristalizarea substanţei perfuzate în lumenul cateterului Tabel 7.5. Precipitate chimice pentru curăţirea dispozitivelor Precipitat Reziduu lipidic Medicament cu pH scăzut (pH 1-5) Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Fosfat de calciu
Agent de îndepărtare Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu Acid clorhidric 0,1%N Bicarbonat de sodiu (NaHCO3) Acid clorhidric 0,1%N sau Cisteină clorhidrică
84
B. Infecţii 1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/sau purulenţă a. la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inserţie a cateterului, în absenţa bacteriemiei b. în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cu tunelizare c. la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile (poate determina erodarea port-ului prin piele) 2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţii oncologici = bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură pozitivă şi simptome sugestive (febră, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă sursă aparentă de infecţie hematogenă cu excepţia cateterului, sau oricare dintre următoarele: o cultură semicantitativă/cantitativă pozitivă, acelaşi microorganism fiind izolat atât din sânge cât şi dintr-un segment al cateterului culturi sangvine cantitative simultane cu un raport ≥ 5:1 (DAV vs. periferie) diferenţă temporală > 2h între pozitivarea culturilor din DAV şi cele periferice – agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus, bacili Gram-negativi aerobi şi Candida albicans – factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea deficitară, manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului, lumene multiple, tipul cateterului şi locul de inserare, diagnosticul pacientului, malnutriţia, medicamente imunosupresive – cauze posibile: contaminarea capătului cateterului, nerespectarea tehnicilor de asepsie, tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii cateterului, lichid de infuzie contaminat, însămânţare hematogenă de la un alt situs de infecţie – evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală de flebită; în cazul suspiciunii de infecţie, se vor realiza culturi din cateter şi din periferie (Tabel 7.6) – tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor administra antibiotice I.V. şi îngrijiri locale atente. – prevenţie: diverse forme de manşoane şi bandaje, impregnate sau nu cu substanţe cu acţiune microbiană, se află sub investigaţie în prezent. Tabel 7.6. Scala de evaluare a flebitei Grad
0 1 2 3 4
Criteriu clinic Fără simptome Eritem ± durere la locul de inserţie Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem Apariţia de dungi pe piele Cordon venos palpabil Durere la locul de inserţie, cu eritem şi/sau edem Apariţia de dungi pe piele Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm Secreţii purulente
C. Alte complicaţii 1. Embolie gazoasă – prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite pătrunderea aerului în sistemul vascular – îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie Trendelenburg, administrarea de oxigen şi anunţarea imediată a medicului 2. Flebită – îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde, eventual extragerea cateterului 3. Pneumotorax – îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică, eventual administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracenteză de evacuare 4. Sângerare la locul de inserţie (hematom) – datorită unei inserări forţate a cateterului sau la pacienţi cu trombocitopenie / coagulopatii – îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
85
5.
6. 7. 8.
9.
Extravazare – datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe vasopresoare (dopamina) Fracturarea cateterului – internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului dincolo de limita de rezistenţă a acestuia Deplasarea cateterului – apare mai frecvent în cazul unui DAV nou – îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului – se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin seringi < 10 ml – pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale de reparare Alte complicaţii: – aritmii cardiace – endocardită – osteomielită
Management-ul pacientului A. Evaluare – 1. Aspect – tip de cateter, număr de lumene, integritate, loc de inserţie – 2. Funcţionalitate – infuzare, aspirare, acuze ale pacientului Tabel 7.7. Criterii de selecţie a cateterului
Pacientul necesită terapie pe termen scurt, sau lung? Ce modalităţi terapeutice vor fi utilizate? Pacientul necesită terapie intermitentă, sau continuă? Câte lumene sunt necesare? Pacientul prezintă limfedem, mastectomie, cicatrici postoperatorii cervicale/toracice, fracturi osoase? Pacientul are un istoric de tromboză, probleme legate de cateterizare, terapie anticoagulantă sau tulburări de coagulare? Pacientul poate tolera procedura de inserare a DAV respectiv? Pacientul prezintă risc crescut de infecţie? Care este istoricul de alergii al pacientului? Pacientul prezintă anomalii cardio-vasculare, cum ar fi un pace-maker?
B. Întreţinere – 1. Spălare: – alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii – frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglementările instituţiei; frisonul sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot semnifica o bacteriemie şi trebuie raportate imediat medicului – tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea permeabilităţii cateterului – tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine presiunea în seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de ocluzie – utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxul sanguin – presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25 psi – 2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizarea cateterului) – respectarea tehnicilor de asepsie – există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt antiacvatice), permeabile la umezeală (necesită schimbări mai puţin frecvente) sau dimpotrivă – nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea cateterului cu Candida spp.) – 3. Curăţarea cateterului – spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie – precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc. – trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură de povodone)
86
– 4. Extragerea cateterului (doar pentru cele fără tunelizare) – de către o asistentă competentă, după prescripţia medicului – factori de risc: embolia gazoasă – pacientul va trage aer în piept pentru a crea presiune pozitivă în cavitatea toracică sângerarea – se va apăsa un tampon steril pe locul de unde a fost extras cateterul – material necesar: kit de îndepărtare a firelor de sutură, mănuşi sterile, tampoane sterile 4x4, pensă hemostatică sterilă, agent de curăţare – se va inspecta vârful cateterului şi se va măsura lungimea acestuia, pentru asigurarea că a fost extras intact – dacă vârful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culturi de la acest nivel C. Parametri diagnostici – după cum s-a menţionat, este esenţială poziţionarea corectă a cateterului înaintea utilizării acestuia (verificată imagistic şi documentată în foaia de observaţie a pacientului); un studiu cu colorant este util în determinarea existenţei unor scurgeri, rupturi sau trombi D. Diagnostice care pot fi stabilite de asistenta medicală – 1. Ocluziile trombotice de cateter – intervenţii – terapie trombolitică locală (după verificarea radiologică a poziţiei corecte a cateterului) – terapie trombolitică sistemică (pentru un tromb intravascular mare); uneori poate fi necesară extragerea cateterului – 2. Ocluziile non-trombotice de cateter – intervenţii – cateterele greşit inserate / care au migrat pot fi uneori repoziţionate (eventual după extragere) – în cazul sindromului de pensare a cateterului (diagnosticat radiologic sau prin studiu cu colorant) se solicită pacientului să-şi ridice braţele deasupra capului şi se spală cateterul cu pacientul în poziţie ortostatică; necesită extragerea cateterului în cele mai multe cazuri – 3. Potenţialul infecţios – intervenţii – evaluarea locului de inserţie (semnele de infecţie pot lipsi la un pacient neutropenic !) – întreţinerea cateterului conform regulilor de asepsie – recoltarea de hemoculturi, eventual extragerea cateterului în funcţie de tipul şi localizarea acestuia, severitatea bolii pacientului şi microorganismul implicat – instruirea pacientului / familiei asupra întreţinerii cateterului III. Rolurile asistentei în administrarea chimioterapiei anti-canceroase Rolul asistentei medicale în administrarea CHT poate fi sintetizat în următoarele scopuri: 1. A furniza informaţii sumare despre chimioterapie şi efectele sale la nivelul de înţelegere a pacientului, familiei şi prietenilor săi; să combată unele concepţii false. 2. Să acorde timp pacienţilor pentru a se obişnui cu ideea chimioterapiei şi semnificaţiei sale; pentru a răspunde neliniştilor şi anxietăţii acestora. 3. Să administreze “profesionist” chimioterapia, fără disconfort sau injurii. 4. Să cunoască şi să anticipeze efectele secundare şi toxicităţile posibile, să aplice un plan de intervenţii care să le minimalizeze sau să le evite. 5. Să implice pacientul în planificarea, execuţia şi evaluarea intervenţiilor; să încurajeze discutarea evenimentelor şi sentimentelor neobişnuite. 6. Să încurajeze familia şi prietenii să participe în îngrijirea pacientului la domiciliu sau în hospice; să susţină căutarea de soluţii la efectele secundare şi la dilemele apărute. 7. Să identifice problemele actuale şi potenţiale la pacienţii la care acestea nu pot fi rezolvate prin intervenţiile personalului de îngrijire, să se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare. 8. Să asigure pacienţilor o viaţă cât mai normală în timpul terapiei, luând în consideraţie ceea ce constituie individualitatea stilului de viaţă a fiecăruia.
87
Obiectivele învăţământului despre chimioterapie includ: • să reînnoiască cunoştinţele despre tratamentele cancerului • să înţeleagă protocoalele de tratament • să recunoască şi să semnaleze efectele secundare ale tratamentului cancerului • să cunoască mijloacele de diminuare a efectelor secundare IV. Efectele secundare ale chimioterapiei A. Toxicitatea acută locală Extravazarea chimioterapicelor Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul subcutanat a citostaticului. Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau induraţii subcutane. Citostaticele iritante determină inflamaţie sau durere la locul extravazării. Morbiditatea extravazării depinde de particularitatea citostaticului, cantitatea de extravazat, concentraţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament. Debutul simptomelor poate apare imediat sau după câteva zile de la administrarea medicamentului. Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaţia de disconfort, arsură şi eritem. Durerea, edemul, induraţia, ulceraţia şi necroza survin mai târziu. Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de venopunctură, locul puncţiei venoase, tehnica administrării citostaticului, prezenţa sindromului de cavă superioară, neuropatia periferică, utilizarea concomitentă a unei medicaţii care determină somnolenţă, alterarea statusului mental, agitaţia pacientului, vomismentele, tusea care determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat. În cursul extravazării accidentale, unele citostatice determină distrucţia severă a ţesuturilor; motiv pentru care continuarea administrării intravenoase trebuie să se desfăşoare cu mare prudenţă. Injectarea intradermică a acestor citostatice este contraindicată, utilizarea vechilor tipuri de canule lăsate pe loc trebuie descurajată. Siguranţa maximă este oferită de liniile de cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile I.V. unice se pot utiliza în paralel catetere “fluturaş” cu debit rapid. Incidenţa extravazării substanţelor vezicante (ex. Mecloretamina) este semnalată în 1-6% din cazuri pentru chimioterapia periferică. Extravazarea poate apare şi la cateterele centrale, plasate prin metode chirurgicale, prin dislocarea cateterului, defecţiuni ale cateterului central, deplasarea sau migrarea cateterului din venă. Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaţia de arsură la locul injectării, eritemul, tumefacţia regiunii, incapacitatea de a obţine returul venos la aspiraţie şi modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre aceste simptome trebuie luate în consideraţie ca simptom de extravazare până la proba contrară. Ca regulă generală, în caz de accident de extravazare, poziţia cateterului trebuie controlată prin aspiraţie în cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei, administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o nouă linie de perfuzie ! Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie evitate, deoarece un accident de extravazare poate conduce la distrucţia articulaţiei. Sunt preferabile venele de calibru mare de la mijlocul antebraţului. Nu se recomandă puncţia venelor uşor perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm, linişte şi luciditate. Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri: 1. Măsuri generale - se întrerupe imediat injecţia/perfuzia agentului citostatic - se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea - se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc - se suprimă acul intravenos (dacă este periferic) - se alertează medicul - se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excepţia alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul cărora se aplică căldură locală şi hialuronidază - se prepară şi se administrează antidotul (conform tabelului de mai jos) subcutanat, în jurul extravazatului utilizând un ac de calibru 25G. - la pacienţi cu flictene/paravazate mari se recomandă aspirarea (ac hipodermic calibru 16) din sedii multiple - se ridică imediat membrul perfuzat, se menţine astfel până la 48 ore şi se continuă administrarea antidotului, se documentează incidentul şi dacă este necesar se fotografiază regiunea afectată - se discută necesitatea altor intervenţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte specialităţi - se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se face apel la ghidul de măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi utilă în monitorizarea la interval de 24 ore, 1 săptămână şi 2 săptămâni. Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectată, se asigură analgezia locală şi sistemică şi se planifică supravegherea periodică.
88
Tabel 7.8. Antidotul specific medicaţiei citostatice extravazate Doxorubicin, Actinomicin D, Epirubicin, Mitomicin C a. numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu 8,4% chiar prin cateterul lăsat pe loc (atenţie: numai cantităţi mici !) b. aplicare locală de Dimetiltiosulfat (DMSO) în piele în toată aria paravazată la fiecare 3-4 ore, cel puţin 3/zi c. se aplică local cuburi de gheaţă intermitent (1h x 3/zi). d. injectare de Dexrazoxane 1000 g/m² la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline Vincristină, Vinblastină, Vindesină, Vinorelbină: a. infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidază (Hyalase) 150-300 UI în 3,5-7ml NaCl. b. aplicarea de căldură uscată, blândă, local c. nu se aplică corticosteroizi ! Etoposid, Teniposid a. o singură aplicare de căldură uscată local, blândă b. posibil, infiltrare cu Hialuronidază 150-1500 UI S.C. în ţesuturile înconjurătoare, cu 3 ml NaCl 9%o. Paclitaxel, Docetaxel: a. aplicaţii reci, cu bucăţi de gheaţă, fără Hialuronidază b. aplicare topică de DMSO (3 ori la fiecare 45 minute) Irinotecan, Topotecan: a. aplicaţii reci timp de 15-20’ la fiecare 4-6h timp de 3 zile, imobilizare. b. documentarea exactă a întregului incident (fotografie !) c. excizia chirurgicală a leziunii la pacienţii cu necroză.
-
-
2. Măsuri profilactice Următoarele măsuri generale privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă riscul de extravazare: se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de oţel sau catetere de polietilen se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor dacă venopunctura nu este reuşită se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie utilizat acelaşi braţ, atunci se va alege o zonă proximală de locul primei puncţii (asigurarea că nu este aceeaşi venă!) se începe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoasă se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit. se va supraveghea pacientul, ca să nu mişte braţul cu perfuzia la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y » a liniei de perfuzie I.V.; se va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a lichidului neobstruat de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltraţie; nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate favoriza extravazarea. la pacienţii cu sindrom de compresiune de cavă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile la braţul drept (presiunea venoasă crescută) după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic (spălare)
Tehnica manipulării substanţelor citostatice, măsuri de urgenţă în caz de extravazare 1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special pregătit, într-o încăpere cu această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare. 2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare este lăsat pornit 24h pe zi, 7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaţiilor fabricantului. Ideal, hota ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie aşezată într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere trebuie să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic. 3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se prepară medicamentele. 4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea preparării medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru. 5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitatea substanţei. 6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2mm grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic.
89
7. 8. 9.
10.
11. 12. 13.
14.
În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează sub hotă. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei, avertizare ca medicaţie antineoplazică. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 70° pentru curăţarea suprafeţei pătate (consultaţi nr. 4-11 din cap. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”). Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere impermeabile, astfel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la vedere etichete care să identifice conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
Reguli de îndepărtarea a citostaticelor extravazate 1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. 2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndepărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea. 3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător. 4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă de avertizare distinctă. 5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii consultaţi nr. 12 din Cap. „Reguli de preparare a citostaticelor”). 6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampon de tifon, cele >5ml fiind îndepărtate cu materiale absorbante. 7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon absorbante. 8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată. 9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător. 10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale duble, fără talc. 11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
90
Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregătiţi în acest sens. Personalul calificat cunoaşte simptomele şi semnele extravazării, medicamentele care au proprietăţi vezicante sau iritante (Tabel 7.9), tehnicile de administrare a agenţilor vezicanţi (Tabel 7.10) şi antidoturile recomandate în caz de extravazare (Tabel 7.11). Tratamentul extravazărilor de citostatice rămâne controversat; se sugerează că o trusă de extravazare purtată de personalul care administrează chimioterapice ar trebui să conţină: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2 seringi de 10 ml şi 2 de 5 ml, 10 ml de apă sterilă, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de seringă de 25G şi 4 de 19G, 2 x 2 comprese de tifon, bandă de hârtie, tampoane cu alcool, şi 150 ml hialuronidază depozitată într-un frigider aflat în apropiere. Se recomandă ca cititorul să urmeze uzanţele şi regulile instituţiei pentru managementul extravazării diferitelor substanţe. Tabel 7.9. Agenţi chimioterapici vezicanţi şi iritanţi AGENT VEZICANT Cisplatin (dacă extravazează >20ml din soluţia 0,5 mg/ml) Dactinomicină-D Daunorubicină HCl Doxorubicină HCl Epirubicină HCl 5-Fluorouracil (vezicant slab) Idarubicină Mecloretamină HCl Mitomicină-C Mitoxantron HCl Paclitaxel Vinblastină Vincristină Vinorelbină
AGENT IRITANT Bleomicină Carboplatin Carmustină (BCNU) Cisplatin Ciclofosfamidă Dacarbazină Daunorubicina (posibil) Doxorubicina liposomală (Caelix) Etoposid 5-Fluorouracil Ifosfamidă Irinotecan Melfalan Pentostatin Plicamicină Streptozocin Teniposid Topotecan
Tabel 7.10. Administrarea agenţilor vezicanţi Tehnica celor două seringi: 1. Alegeţi o venă corespunzătoare. 2. Montaţi o nouă linie intravenoasă, utilizând un ac pentru venele scalpului (25 sau 23G). 3. Realizaţi accesul venos dintr-o singura încercare. 4. Spălaţi linia I.V. cu 8-10 ml de soluţie salină. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă şi orice semn de infiltraţie. Verificaţi să nu existe edem, eritem sau durere la locul puncţionării sau absenţa apariţiei sângelui în seringă. 5. După ce aţi realizat accesul venos, schimbaţi seringa cu una de chimioterapie. 6. Realizaţi diluţia chimioterapicului, conform instrucţiunilor. 7. Injectaţi lent şi cu minimă rezistenţă. 8. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă la fiecare 1-2 ml injectaţi. Tehnica standard: 1. Alegeţi un loc corespunzător pentru abordul venos. Soluţia pentru administrare intravenoasă nu trebuie să conţină aditivi. 2. Canula utilizată pentru accesul venos trebuie să fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin şi o curgere a fluidului adecvate. 3. Fixaţi canula fără a obstrucţiona locul abordului. 4. Pensaţi tubulatura şi evaluaţi apariţia sângelui în seringă. 5. Testaţi vena cu 50-100 ml pentru a asigura desfăşurarea adecvată şi rapidă a perfuziei. 6. În timp ce fluidul de perfuzie continuă să picure, injectaţi lent agentul vezicant pe linia venoasă. 7. Nu lăsaţi agentul vezicant să reflueze. 8. Nu clampaţi tubul, decât pentru a evalua apariţia sângelui în seringă. 9. Evaluaţi apariţia sângelui in seringa la fiecare 1-2 ml injectaţi. 10. Spălaţi acul cu ser fiziologic la terminarea injecţiei.
91
Tabel 7.11. Antidoturi recomandate în caz de extravazare perivenoasă CLASA/AGENŢII ANTIDOTUL LOCAL PROCEDURA SPECIFICĂ SPECIFICI RECOMANDAT Amestecaţi 4-8 ml de tiosulfat de sodiu 10%, USP, cu 6ml Tiosulfat de sodiu Agenţi alchilanţi Cisplatina Mecloretamina HCl
1/6 sau 1/3 M
Mitomicina-C
Dimetilsulfoxid (DMSO) soluţie 50-99%
Intercalatori ADN
Comprese reci
Doxorubicina HCl Daunorubicina HCl Amsacrinab
Alcaloizi de Vinca Vinblastina Vincristina Vinorelbina
Epipodofilotoxinea Etoposid Teniposid
Taxani Paclitaxel
Dimetilsulfoxid (DMSO) soluţie 50-99% Comprese calde Hialuronidază
Comprese calde Hialuronidază
Pungă cu gheaţă Hialuronidază
a
de apă distilată pentru preparate injectabile, pentru obţinerea unei soluţii 1/6 sau 1/3 M. Injectaţi pe canula I.V. câte 2ml pentru fiecare mg de mecloretamină sau pentru fiecare 100mg de cisplatin extravazat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat. Aplicaţi la fiecare 6h 1,5 ml de soluţie la locul extravazării perivenoase, timp de 14 zile. Lăsaţi să se usuce; nu acoperiţi. Aplicaţi imediat, lăsaţi compresele timp de 30-60 minute, apoi alternaţi 15 minute cu comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi. Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5ml de soluţie la locul extravazării perivenoase, timp de 14 zile. Lăsaţi să se usuce; nu acoperiţi.
Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi alternaţi 15 min. cu comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi. Amestecaţi 150U hialuronidază cu 1-3ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat. Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi alternaţi 15 minute cu comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi. Amestecaţi 150 U de hialuronidază cu 1-3 ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U hialuronidază (Wydase®, altele) – câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat. Aplicaţi o pungă cu gheaţă timp de 15-20 minute, de cel puţin 4 ori pe zi, în primele 24 ore. Amestecaţi 300 U hialuronidază cu 3ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat.
Tratament indicat numai în cazul extravazărilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel puţin jumătate din doza totală planificată pentru cura respectivă). b Amsacrina este un chimioterapic în curs de investigare. Tabel 7.12. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă în reacţiile de hipersensibilitate/anafilacticea
a
MEDICAMENT Adrenalină
CONCENTRAŢIE Soluţie 1:10000 I.V. Soluţie 1:1000 S.C.
Difenhidramină clorhidrat Steroizi Solu-Medrol® Solu-Cortel® Dexametazonă Aminofilină Dopamină (Intropin)
25-50 mg 30-60 mg 100-500 mg 10-20 mg 5 mg/kg 2-20 µg/kg/min
ADMINISTRARE La adulţi: 0,1-0,5 mg bolus I.V., repetat la fiecare 10 minute în funcţie de necesităţi. Doza pediatrică: 0,01 mg/kg subcutanat sau 0,2-0,5 mg la fiecare 10-15 minute. Bolus I.V., pentru blocarea reacţiilor ulterioare antigenanticorp. Bolus I.V., pentru ameliorarea bronhoconstricţiei şi a disfuncţiei cardiace Perfuzie I.V. în 30 minute, pentru efectul bronhodilatator I.V., pentru tratarea hipotensiunii
Trebuie să aveţi pregătite şi alte medicamente de urgenţă (bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocaină, naloxon HCl, nitroglicerină sublingual), precum şi echipamentul de urgenţă, care include: 9 butelie de oxigen 9 aspirator de secreţii 9 catetere 9 balon de ventilaţie. Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea chimioterapiei, pot apare reacţii anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmează descrie procedurile recomandate de către Societatea de Îngrijire Oncologică pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
92
1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior administrării chimioterapicului, tensiunea arterială, pulsul şi frecvenţa respiratorie iniţiale. 2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi, antihistaminice şi/sau antipiretice, la pacienţii la care suspicionaţi o potenţială hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaţiei este nevoie de recomandarea medicului). 3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apariţiei reacţiei de hipersensibilitate şi despre necesitatea de a raporta imediat oricare dintre următoarele simptome: a) Urticarie b) Prurit localizat/generalizat c) Dispnee cu sau fără wheezing d) Stare de disconfort sau agitaţie e) Edem facial sau periorbitar f) Ameţeli g) Dureri abdominale h) Frisoane Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical care se va ocupa de el în viitor despre reacţiile de hipersensibilitate şi despre premedicaţia uzuală administrată. 4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen, balon de ventilaţie, echipament pentru intubaţie) şi că pacientul are montată o linie venoasă. Obţineţi de la medici informaţii despre medicamentele care trebuie administrate în caz de urgenţă. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână medicamentele de urgenţă, menţionate în Tabelul 4. 5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o incidenţă crescută a reacţiilor de hipersensibilitate, puteţi efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doză-test (toate aceste proceduri necesită recomandare din partea medicului): a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela apariţia unei reacţii locale pozitive şi/sau a unei reacţii sistemice; dacă testul este pozitiv, anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate apărea în cel mult o oră după administrarea dozei test. b) Dacă nu apar semne ale reacţiei de hipersensibilitate, administraţi doza iniţială. c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observaţi cu atenţie pacientul pentru a decela apariţia dispneei, a înroşirii feţei sau a unei modificări a semnelor vitale. d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea, menţineţi linia venoasă, administraţi medicaţia de urgenţă conform indicaţiilor prealabile ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi cereţi unui alt membru al personalului medical să anunţe medicul. 6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate: a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat. b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de recomandarea medicului. c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 oră şi în funcţie de starea pacientului. d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evitaţi administrarea ulterioară a medicamentului. Totuşi, dacă medicamentul este esenţial pentru schema terapeutică, reacţia de hipersensibilitate poate fi prevenită administrând premedicaţie cu antihistaminice şi corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de desensibilizare. e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau daunorubicină pe traiectul venei, opriţi administrarea şi spălaţi vena cu soluţie salină. [1] Evaluaţi prezenţa manifestărilor imediate ale extravazării perivenoase, pentru a stabili dacă este vorba de o reacţie alergică locală sau de extravazare. [2] Dacă nu suspectaţi o extravazare perivenoasă, continuaţi administrarea de soluţie salină şi observaţi dacă reacţia alergică diminuă. [3] Dacă reacţia nu diminuă, administraţi 25-50 mg de hidrocortizon şi/sau 25-50 mg de difenhidramină I.V., după recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic în bolus. [4] După remiterea reacţiei alergice locale, administraţi medicamentul mult mai lent. [5] Monitorizaţi pacientul pentru a observa apariţia unor episoade repetitive de reacţii alergice locale; poate fi de preferat schimbarea locului de administrare intravenoasă. [6] Dacă medicamentul trebuie readministrat ulterior, aveţi în vedere premedicaţia cu antihistaminice şi glucocorticoizi; perfuzarea lentă şi/sau volume mai mari de fluide. 7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică în cazul apariţiei unuia sau a tuturor semnelor/simptomelor următoare (de obicei, acestea survin în primele 15 minute de la debutul perfuziei/injecţiei):
93
a) Simptome: prurit generalizat, senzaţie de constricţie toracică, agitaţie, ameţeli, greţuri, crampe/dureri abdominale, anxietate, frisoane, senzaţie de arsură/parestezii b)Semne obiective: urticarie localizată sau generalizată, înroşirea pielii (angioedem al feţei, gâtului, pleoapelor, mâinilor, picioarelor), dispnee cu / fără wheezing, hipotensiune, cianoză c) Tratament: [1] Este imperativ să acţionaţi imediat; poate fi necesară efectuarea simultană a mai multor gesturi. [2] Opriţi imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului. [3] Rămâneţi cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie să anunţe medicul şi echipa de urgenţă sau, dacă este cazul, să telefoneze la salvare. [4] Administraţi pe linia venoasă ser fiziologic / alte soluţii pentru umplerea patului vascular. [5] Administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor prealabile sau a indicaţiilor medicului: adrenalină 0,1-0,5 mg (soluţie 1:10000) în bolus intravenos, repetaţi la fiecare 10 minute dacă este necesar; doza pediatrică este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalină în administrarea subcutanată este de 0,2-0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg; dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dacă este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi Tabel 4) [6] Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal. [7] Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2 minute până la stabilizarea acestora, la fiecare 5 minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute până la stabilizare. [8] Menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind accentuarea edemului căilor respiratorii superioare. Dacă este necesar, administraţi oxigen. Anticipaţi necesitatea resuscitării cardiorespiratorii. [9] Susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului. [10] Administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de situaţie: • antihistaminice (difenhidramină clorhidrat [Benadryl®] 25-50 mg I.V.) pentru blocarea reacţiilor ulterioare antigen-anticorp. • corticosteroizi (Solu-Medrol® 30-60 mg I.V., Solu-Cortef® 100-500 mg I.V., dexametazonă 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea bronhoconstricţiei şi disfuncţiei cardiace. • aminofilină 5mg/kg I.V. în 30 de minute, pentru efectul bronhodilatator. • vasopresoare (dopamina 2-20µg/kg/min) pentru tratarea hipotensiunii. 8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de observaţie. 9. Evitaţi în viitor administrarea agenţilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate. Dacă, totuşi, medicamentul este necesar pentru schema terapeutică, echipa medicală poate să propună şi să discute următoarele opţiuni: a) Desensibilizare condusă de medic. b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi. c) O diluţie mai mare a substanţei. d) Creşterea timpului de perfuzare. e) Înlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei în loc de E. coli). B. Reacţiile acute generale Toxicitatea hematologică Mielosupresia asociată CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat toleranţa terapiei anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a CHT cu efecte negative asupra calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament. Înainte de introducerea pe scară largă a agenţilor care să stimuleze hematopoieza, administrarea de antibiotice, transfuzia, reducerea/amânarea CHT au reprezentat principalele mijloace de combatere a mielotoxicităţii. Anemia Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorială şi include: pierderi sangvine, absenţa sau diminuarea principiilor nutritive, infiltraţia medulară tumorală, efectul supresor medular al tratamentul anterior, anemia din boala cronică, scăderea sintezei de eritropoietină şi efectul direct al agenţilor citotoxici. Cisplatin, citarabina, taxanii şi Topotecan sunt cel mai frecvent asociate cu anemie.
94
Neutropenia Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) <1500/mm3. VAN este determinată prin înmulţirea valorilor globulelor albe cu procentajul polimorfonuclearelor. Când acest număr este < 1500 celule/mm3, pacientul prezintă risc de a dezvolta infecţii. Severitatea infecţiei este în relaţie cu gradul şi durata granulocitopeniei. Riscul crescut apare când valorile granulocitelor scad <500 celule/mm3. În aceste circumstanţe, pot surveni infecţiile cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme endogene. Principiile tratamentului antiinfecţios al pacientului oncologic sunt prezentate în capitolul 57. Factorii de creştere hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizaţi în tratamentul chimioterapic al tumorilor solide şi leucemiilor, pentru a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul de infecţii bacteriene. Trombocitopenia Poate reprezenta o consecinţă periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară monitorizarea numărului de trombocite şi, când este necesar, prevenirea / diminuarea consecinţelor complicaţiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (capitolul 5). Se recomandă monitorizarea pacienţilor pentru simptome şi semne de sângerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestările clinice includ: peteşii, echimoze, purpura (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerările mucoaselor şi hipermenoreea. Hemoragia în materii fecale, urină şi vomă vor fi testate numai la pacienţii cu risc foarte crescut de sângerare. Tromboembolismul asociat chimioterapiei Tromboembolismul este o complicaţie frecventă la pacienţii cu cancer. De la cea mai frecventă manifestare - tromboza venoasă acută (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoasă profundă (TVP) şi embolia pulmonară (EP), boala tromboembolică reprezintă o problemă, serioasă uneori, asociată administrării CHT. Riscul crescut de tromboză este datorat eliberării de către tumoră a unui factor tisular cu efect procoagulant responsabil pentru declanşarea cascadei de coagulare extrinsecă. Alţi factori particular favorizanţi la pacientul oncologic sunt: repausul prelungit la pat, utilizarea cateterelor centrale I.V. sau intra-arteriale, intervenţiile chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%), chimioterapia (TVP 230%), hormonoterapia. Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar sunt asociate cu risc crescut de tromboză venoasă. Tratamentul empiric cu warfarină (1mg/ zi) scade riscul de tromboză fără a induce un risc de hemoragie. Nu este necesară monitorizarea timpului de protrombină (TP) în timpul administrării dozelor reduse de warfarină. Numeroşi agenţi chimioterapici determină frecvent flebită chimică şi TVA: Mecloretamina (nitrogen muştar), antraciclinele, nitrozureele, mitomicin C, 5-FU, dacarbazina şi epipodofilotoxinele. L-asparaginaza inhibă sinteza proteică inclusiv a factorilor de coagulare, determinând fie hemoragie fie tromboză. Pacienţii cu tulburări ale hemostazei prezintă un risc particular crescut de tromboză după tratamentul cu L-asparaginază deoarece aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III). Tamoxifen este asociat cu evenimente trombo-embolice. Acest efect este amplificat când Tamoxifen este asociat cu agenţii chimioterapici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism datorită scăderii proteinei S şi creşterii factorilor de coagulare. Sindromul de venă cavă superioară este aproape totdeauna asociat cu tromboza în sistemul venos toracocefalic, asociat cu tromboza extremităţii superioare. Reacţiile de hipersensibilizare şi anafilactice Anumite citostatice prezintă un potenţial de hipersensibilizare cu/fără răspuns anafilactic, motiv pentru care acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu antrenat în permanent contact cu oncologul medical, de preferinţă în timpul zilei. Anamneza este importantă, cu notarea datelor de istoric prealabil de alergie (deşi acestea nu sunt obligator predictive pentru o reacţie alergică la CHT). Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacţii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel (Taxol, Sindaxel), asparaginaza şi unii anticorpi monoclonali (Ibritumomab tiuxetan). Citostaticele cu risc scăzut / moderat includ: antraciclinele, Bleomicin, Cisplatin, Carboplatin, Docetaxel, Melfalan sau anticorpii monoclonali umanizaţi (Trastuzumab, Rituximab – MabThera®). Greţurile şi vărsăturile Greţurile şi vărsăturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului un stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul CHT. Măiestria oncologului medical presupune şi adoptarea unui protocol antiemetic care să controleze greţurile şi vărsăturile, care să asigure o bună toleranţă protocolului polichimioterapic.
95
Scopul tratamentului antiemetic este să prevină cele 3 tipuri de vărsături provocate de CHT: - greţuri şi vărsături cu debut la 24 ore după chimioterapie (acute) - greţuri şi vărsături cu debut după 24 ore de la chimioterapie (tardive) - greţuri şi vărsături cu debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie (anticipative) Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut potenţialul emetogen al citostaticelor din protocol (Tabel 7.13). Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la pacienţii care primesc chimioterapie prima oară sau în tratamente subsecvente. Tabel 7.13. Potenţialul emetogen relativ al citostaticelor Înalt-crescut (risc emetogen la >75% din pacienţi)
Moderat-crescut (risc emetogen în >50-75%)
Scăzut-moderat (25-50% potenţial de greţuri, vărsături sau ambele)
Scăzut (risc emetogen <25%)
Cisplatin >50 mg/m² Mecloretamina Streptozocin Carmustin >250 mg/m² Ciclofosfamida >1.500 mg/m² Dacarbazină ziua 1 şi 2 Cisplatin <50 mg/m² Citarabină >1500 mg/m² Carboplatin Oxaliplatin Ifosfamida >1,2 g/m² Carmustină <250 mg/m² Ciclofosfamid >1500 mg/m² Doxorubicin >60 mg/m² Epirubicin >90 mg/m² Topotecan Irinotecan Procarbazină (P.O.) Ciclofosfamidă (P.O.) Mitoxantron Gemcitabină Doxorubicină liposomală Docetaxel Paclitaxel Etoposid Teniposid (VM-26) Metotrexat 50-250mg/m² Mitomicină 5-Fluorouracil <1000 mg/m² Bleomicin Busulfan (nu şi în doze foarte mari) Clorambucil (P.O.) Fludarabină Hidroxiuree Metotrexat <50 mg/m² Vincristină / Vinblastină / Vinorelbină (recomandări ESMO)
Asociaţiile chimioterapice prezintă adesea potenţial emetogen crescut. Diareea postchimioterapie Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală. Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozină, doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea în pericol rezultatele terapiei.
96
Stomatita Stomatita este un termen în general folosit pentru afecţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale mucoasei bucale. Principalele cauze de stomatită sunt: - medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice - infecţii: candidoză, ulcere aftoase - gura uscată - malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie - deficite imune Tratamentul poate fi specific sau simptomatic. Alopecia O mare parte din pacienţii oncologici manifestă anxietate privind riscul de pierdere a părului în timpul chimioterapiei. Părul face parte integrantă din aspectul nostru exterior şi din imaginea corporală şi pierderea sau modificarea acestuia poate influenţa calitatea vieţii din punct de vedere fizic, psihologic şi social. Este cunoscut că în special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care îl presupune pierderea părului. Alopecia rămâne un motiv de suferinţă nu numai fizică, cât mai curând psihologică. Neurotoxicitatea Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă la pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamidă, citarabină, agenţi biologici (interferoni, interleukină-2, thalidomidă). Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară (EPP) a fost semnalată în trecut după perfuzia continuă cu 5-FU, dar este apare frecvent şi după noile citostatice. EPP este o reacţie toxică medicamentoasă care debutează ca o erupţie cutanată a palmelor şi suprafeţei plantare a tălpilor. Există ipoteze conform cărora reacţia ar apărea ca urmare a extravazării în microcapilarele dermului plantar şi palmar prin microtraumatisme zilnice sau concentraţia medicaţiei citostatice şi acumularea în glandele sudoripare din pielea palmelor şi plantelor având ca rezultat leziunea tisulară. EPP rezultă ca urmare a expunerii cronice, perioade lungi de timp (>3-4 săptămâni) la citostaticele cu risc. Agenţii chimioterapici cu potenţial cunoscut pentru inducerea EPP sunt: 5-Fluorouracil (perfuzie continuă), capecitabina, doxorubicina şi doxorubicina liposomală (Caelix). C. Complicaţiile tardive ale chimioterapiei Chimioterapia este un tratament sistemic, care determină un număr mare şi o varietate de efecte secundare asupra organismului. Aceste efecte depind de citostatic sau de asociaţiile de citostatice (polichimioterapia) utilizate, doză, schemă şi calea de administrare. Evaluarea medicală şi a asistentei (nursing) şi investigaţiile preconizate înainte de începerea CHT prezintă trei obiective: - evaluarea condiţiei fizice a fiecărui pacient, incluzând statusul nutriţional, funcţia renală, hepatică, cardiacă, rezerva măduvei hematogene şi statusul de performanţă (măsurat după scala Karnofsky sau OMS/Zubrod/ECOG), identificarea unor factori de risc pentru toxicitatea pe termen scurt sau lung. - determinarea extensiei bolii, stadializarea, în funcţie de care se va evalua răspunsul la tratament (mijloace imagistice sau măsurarea markerilor tumorali). - calcularea dozei corecte de citostatic, pentru a diminua riscul toxicităţii inutile; doza este adesea bazată pe calcularea suprafeţei corporale în m2, în funcţie de greutate şi înălţime. Evaluările şi investigaţiile se vor repeta la intervale regulate pentru a depista toxicitatea care ar putea conduce la o leziune ireversibilă. Anticiparea toxicităţii face posibilă aplicare unei profilaxii eficace în anumite cazuri. Este esenţial ca personalul de îngrijire să fie familiarizat cu protocoalele de CHT utilizate, cu asumarea responsabilităţii pentru pacienţii care o primesc. Evaluarea toxicităţii CHT anticanceroase în practică necesită cunoaşterea efectelor agenţilor citostatici în organism în general, şi familiarizarea cu efectele specifice agentului citostatic sau a combinaţiilor acestora. Este important a se consemna debutul, severitatea şi durata toxicităţii, a se recunoaşte factorii de risc individuali şi a iniţia intervenţii prompte care să asigure controlul problemelor legate de CHT. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dezvoltat un sistem comun de evaluare a criteriilor de toxicitate, facilitând raportarea acestora şi măsurile de combatere.
97
Efectele secundare ale CHT pot fi divizate în trei categorii în funcţie de tipul de debut: • efecte toxice imediate care pot surveni în decurs de 30 de minute de la iniţierea CHT • efecte toxice pe termen scurt, care survin între 3 şi 7 zile după debutul terapiei • efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, şi care survin după 7 zile. Tabel 7.14. Efectele secundare imediate ale chimioterapiei - Durerea la locul perfuziei - Durerea venoasă - Senzaţia de rece de-a lungul venei - Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei - Eritem facial - Eritem generalizat - Hipotensiune - Reacţii de hipersensibilizare - Anafilaxia - Gust şi miros anormal Tabel 7.15. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei - Anorexia - Greaţa şi vărsăturile - Stomatita, mucozita - Posibila recidivă a reacţiilor cutanate la radioterapie - Durere la nivelul tumorii sau a articulaţiilor vecine - Senzaţie de rău - Sindrom gripal incluzând febra - Cistita chimică - Hematuria - Urina roşi/ urina verde - Constipaţia - Diareea Tabel 7.16. Efectele pe termen lung (cumulative) ale chimioterapiei - Supresia măduvei osoase hematogene - Alopecia - Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate - Modificări ale unghiilor - Fibroza pulmonară - Tromboflebita - Insuficienţa cardiacă congestivă - Disfuncţia hepatică - Toxicitatea renală - Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale - Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară, diminuarea auzului, ileus paralitic, atonia vezicii urinare - Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea. Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, în general, diminuate prin limitarea dozei totale de citostatic, acolo unde pragul toxicităţii tardive este cunoscut. Toxicitatea cardiacă Toxicitatea cardiacă este frecvent cronică şi mai rar, acută. Unele citostatice determină injurii directe asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alterări cronice asociate cu insuficienţă cardiacă congestivă. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin şi epirubicin). Patogeneza cardiotoxicităţii determinată de antracicline este parţial mediată de radicalii liberi, prin perturbarea funcţiilor mitocondriale. Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular supraventriculară, sau tahiaritmii (la administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu modificări ECG, inclusiv modificări ale segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventriculară şi atrială. Aceste efecte acute pot surveni la peste 40% din pacienţii ce primesc doxorubicin în bolus şi frecvent sunt tranzitorii.
98
Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de antracicline. Astfel, riscul de a dezvolta cardiomiopatie semnificativă este de 7% la doze de 550 mg/m2, de 15% la 600 mg/m2 şi de 3040% la 700 mg/m2 de doxorubicin. Alţi factori de risc includ iradierea mediastinală şi vârsta avansată. Astfel, când radioterapia mediastinală este asociată cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiacă poate surveni la doze mai reduse. Iradierea mediastinală poate, de asemenea, accelera procesul de aterogeneză şi poate conduce prematur la cardiopatie ischemică cronică dureroasă. Dexrazoxan este agentul protector pentru cardiotoxicitatea indusă de antracicline, dar trebuie urmărit a nu se depăşi doza totală cumulativă de antracicline utilizată (550 mg/m2 pentru doxorubicină şi 900 mg/m2 pentru epirubicină !). Dozele foarte mari de ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de transplant pot contribui la cardiomiopatia dilatativă. 5-FU este asociat cu apariţia durerilor precordiale şi se discută un mecanism coronarotoxic. Toxicitatea pulmonară Agenţii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonară este datorată atât leziunilor endoteliale cât şi celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinică a toxicităţii pulmonare asociate CHT se poate încadra în 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare şi edemul pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive şi mulţi pacienţi prezintă simptome şi aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecventă toxicitate clinică întâlnită este pneumonita şi fibroza pulmonară. Bleomicina poate fi utilizată ca prototip al acestui tip de toxicitate pulmonară, ce poate surveni în >50% din cazuri şi se caracterizează histologic prin prezenţa de leziuni interstiţiale cu exsudate fibroase, proliferarea atipică de celule epiteliale alveolare şi metaplazie epidermoidă a bronhiolelor terminale, modificări care conduc în final la fibroza interstiţială extensivă. Simptomele includ dispneea, tusea iritativă, pierderea ponderală şi pot surveni acut sau după o perioadă de mai multe săptămâni. Radiografia toracică arată adesea infiltrate pulmonare, iar tratamentul constă în întreruperea medicaţiei şi administrarea de corticosteroizi. Fibroze pulmonare au fost semnalate după Bleomicină la doze totale cumulative de 400 mg. Alte citostatice sunt de asemenea responsabile pentru fibroza pulmonară, precum: mitomicina C (336%) la o doză mai mare de 30 mg/m2 (momentul apariţiei fibrozei fiind imprevizibil), busulfan (la o doză de 300 mg/m2) şi nitrozuree. Efectele acute pulmonare sunt posibile după metotrexat prin apariţia unor pneumopatii interstiţiale acute alergice. Metotrexatul prezintă un spectru larg de toxicitate pulmonară: leziuni endoteliale, edem capilar, edem pulmonar şi fibroză pulmonară. Simptomele pot debuta acut şi se pot precipita cu sindrom de insuficienţă respiratorie, sau se manifestă gradual, debutul simptomelor variind de la zile până la luni; au fost comunicate şi cazuri cu evoluţie fatală cu fibroză pulmonară după Metotrexat. Tratamentul constă din întreruperea tratamentului şi corticosteroizi. Pneumonita de hipersensibilizare a fost asociată cu: azatioprină, bleomicin, metotrexat şi procarbazină. Edemul pulmonar necardiogen este puţin frecvent şi poate fi asociat cu citostatice precum: citarabină, ciclofosfamidă, metotrexat, mitomicină şi teniposid. Depistarea precoce a toxicităţii pulmonare este limitată. Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate de rutină numai la pacienţii cu risc crescut, dar sensibilitatea acestora în depistarea modificărilor precoce este variabilă. Evaluarea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon (CO) pare să fie un indicator relativ sensibil al modificărilor precoce pulmonare, dar este relativ nespecifică. Deşi rolul testului de difuziune a CO este controversat, acesta continuă să fie utilizat în unele centre. Nefrotoxicitatea şi cistita hemoragică În general, majoritatea citostaticelor ce determină leziuni toxice renale, provoacă şi injurii la nivelul tubilor renali. Citostaticul cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate este cisplatin (C-DDP), ce determină leziuni atât la nivelul tubilor proximali cât şi al celor distali. Ciclofosfamid (CTX) şi ifosfamid (IFM) sunt asociate cu apariţia cistitei hemoragice la circa 10% din pacienţi după terapia cu doze uzuale. Incidenţa cistitei hemoragice poate creşte la 40% din pacienţii care primesc doze foarte crescute de CHT (high-dose) în regimurile preparative ale transplantului cu celule stem hematopoietice de măduvă. Pacienţii pot prezenta hematurie microscopică (93%) sau macroscopică (78%).
99
Toxicitatea hematologică cronică şi deficitul imun Toxicitatea hematologică (medulară) este unul dintre cele mai frecvente şi mai grave efecte cronice. Alkilanţii (ex.: busulfan, nitrozuree, mitomicina C) sunt în majoritatea cazurilor responsabili pentru epuizarea potenţialului hematopoietic medular inducând citopenii persistente, uneori ireversibile. Perturbările imune pe termen lung reprezintă o problemă mai frecventă la pacienţii cu boală Hodgkin şi pot fi datorate atât evoluţiei bolii ca şi tratamentelor utilizate. Fludarabina, cladribina şi pentostatin pot determina supresia profundă a limfocitelor CD4+ şi CD8+, pacienţii fiind susceptibili la infecţii oportuniste. Pacienţii care au suferit splenectomie au de asemenea risc crescut de infecţii bacteriene oportuniste. Refacerea imunologică poate dura 2 ani după terapiile ablative hematopoietic, ce necesită transplant de celule stem periferice. Toxicitatea hepatică Toxicitatea hepatică este dificil de analizat. Printre medicamentele ce antrenează tulburări cronice hepatice, mai cunoscute sunt Metotrexat şi Citarabina. Boala veno-ocluzivă hepatică poate surveni după doze înalte de CHT sau radioterapie hepatică. Patologic este caracterizată prin obliterarea netrombotică a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri în etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascită, icter, creştere ponderală. Toxicitatea neurologică Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot determina manifestări de tipul polinevritei şi sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaţii de platină sunt responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifestările neurologice de tip central (manifestări convulsive) observate după vincristină sunt rare. Administrarea de 5-FU şi citarabină în doze crescute poate fi responsabilă de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecală de metotrexat poate fi responsabilă (după administrări repetate) de arahnoidită. Neurotoxicitatea centrală este observată şi după administrarea de metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta constă în atrofie corticală cu dilataţie ventriculară şi apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă. Ulterior, se poate instala un tablou de atrofie corticală. Toxicitatea dermatologică tardivă Administrată în doze terapeutice, medicaţia antineoplazică determină în mod excepţional efecte toxice la nivelul pielii. Toxicităţi mai rar observate după administrarea de doxorubicină liposomală (Caelix®, Doxil®) includ: rash cutanat, ulceraţii ale pielii, dermatită, depigmentare cutanată, eritem multiform, psoriazis, urticarie şi necroză cutanată. Necroza la locul administrării determină extravazarea citostaticului, mai ales după doxorubicină, actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea chimioterapicului extravazat. Necroza atonă instalată necesită de cele mai multe ori grefă cutanată. Reacţiile de hipersensibilizare şi alergice sunt frecvente după taxoizi. Fotosensibilizarea Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor şi se manifestă prin eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare. Pot surveni după administrarea de dacarbazină, 5-FU, metotrexat, vinorelbină, procarbazină; bleomicina poate fi asociată cu hiperpigmentare cutanată, ca şi busulfan. Riscul de carcinogeneză Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu agenţi alkilanţi (ex. mielomul multiplu). În general, această formă de leucemie acută survine în contextul sindromului mielodisplazic şi este refractară chiar şi la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat de asemenea cu apariţia leucemiei acute nonlimfocitare. Incidenţa maximă a leucemiei acute la pacienţii cu boală Hodgkin apare la 5-7 ani după tratament, cu un risc actuarial de 6-12% în decurs de 15 ani. Prezenţa unui sindrom anemic cronic la pacienţii supravieţuitori cu boală Hodgkin trebuie să atragă atenţia clinicianului asupra posibilităţii evoluţiei unui sindrom mielodisplazic sau unei leucemii. Disfuncţii endocrine După tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de eficacitate a CHT. Riscul este în relaţie cu vârsta, la femeile cu vârste > 30 ani la momentul tratamentului.
100
Disfuncţia gonadică Unele citostatice determină alterarea funcţiilor de reproducere mai ales la bărbaţi. Alkilanţii sunt cel mai frecvent implicaţi în azoospermie şi amenoree secundară. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determină sterilitate la pacienţii trataţi pentru boală Hodgkin cu protocolul MOPP. Azoospermia este frecventă, dar reversibilă după terminarea terapiei. Recuperarea este variabilă şi depinde de vârsta la care tratamentul citostatic a fost început. La femeia tânără, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri. Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii cu neoplasme vindecate cu CHT. La bărbaţi, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala Hodgkin) şi impune prelevarea de spermă înaintea CHT şi conservarea sa la pacienţii tineri. Efectele tardive ale CHT la copil şi adolescent sunt prezentate în Capitolul 9. Efectele secundare acute şi tardive numeroase ale citostaticelor impun măsuri de profilaxie primară pentru a nu periclita nu numai supravieţuirea, dar şi calitatea vieţii pacienţilor. Din aceste considerente, în ultimii ani s-au dezvoltat numeroase categorii de substanţe încadrate în grupa “modificatori ai răspunsului la tratamentul antineoplazic”. Numărul acestora este în continuă creştere şi această medicaţie îşi aduce o contribuţie importantă la succesele din ce în ce mai extinse ale chimioterapiei actuale. Bibliografie Bădulescu F, Voicu V, Pop L. – Vadecum de chimioterapie antineoplazică. Editura Medicală, Bucureşti, 1999. Casciato D.A. – Cancer chemotherapeutic agents. În Casciato D.A. (ed) - Manual of clinical oncology. 5th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 49-102 Citovic E., Droz J.P., Armand S., Khoury S. – Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology. 2nd Edition, Scientific Comunication International Ltd., 1993. Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998. MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of Oncologic Therapeutics. 3rd Edition, Lippincott Company, Philadelphia, 1995. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Huntington, 2004: 21-38. Perry M.C., Clay M., Anderson and Ross C. Donebower – Chemotherapy. În M. Abeloff M.D., Armitage O.J., Niederhuber J.E., Kastan M.B., Kenna W.G. (eds) - Clinical Oncology, 3rd edition, Elsevier, Churchill Livingstone, NewYork 2004: 483-537. Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:53- 194. Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition CMP Oncology, 2004: 21-38. Lisa Dougherty, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context. Blackwell Science, Londn 2001. 179- 221. Marolla Myriam, Guérin R. – Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003: 41-51. Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
101
CAPITOLUL 8. MANIPULAREA ÎN SIGURANŢĂ A CITOSTATICELOR CITOTOXICE: MĂSURI DE PROTECŢIE A PERSONALULUI MEDICAL __________________________________________________________________________________________ Şt. Curescu __________________________________________________________________________________________ Creşterea incidenţei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi agenţi antineoplazici au determinat o creştere progresivă a utilizării acestora. Domeniul indicaţiilor acestor agenţi s-a extins de la utilizarea tradiţională în scop paliativ la cea de terapie adjuvantă şi primară. Ca urmare, utilizarea agenţilor antineoplazici a devenit frecventă, dar fără a depăşi cadrul reglementat al unei medicaţii cu regim special, dificil de administrat. Totuşi, necesitatea de a administra la pacienţii cu cancer agenţii antitumorali, singuri sau în asociaţii, în doze convenţionale sau în doze foarte crescute (engl. high-dose) implică pe plan operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, îndepărtarea deşeurilor) să fie executată de către un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere profesionale, farmacişti) cu destinaţie şi formaţie specială. La sfârşitul anilor ’80, observaţii clinice şi studii experimentale au evidenţiat potenţialul toxic al agenţilor chimioterapici pentru personalul implicat în manipularea acestora. Contaminarea mediului şi persoanelor care mânuiesc substanţele citostatice expune la riscuri de toxicitate personală, risc mutagen şi cancerigen în absenţa mijloacelor de protecţie adecvate, după cum a apărut evident în primele studii efectuate. Legislaţia tuturor ţărilor europene a elaborat un ansamblu de măsuri-ghid pentru prevenirea riscurilor la locul de muncă prin utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de măsuri reglementează producţia, prepararea şi utilizarea citostaticelor şi depozitarea reziduurilor. În consecinţă, pare recomandabil ca fiecare centru oncologic/institut de cercetare să posede o unitate de manipulare a citostaticelor a cărei structură şi personal (operatori, medici, asistenţi competenţi) să fie instruiţi asupra riscurilor şi măsurile de protecţie care trebuiesc adoptate. Riscurile necancerigene Unicul scop al utilizării terapeutice a medicaţiei citostatice citotoxice este acela de a distruge celulele maligne cât mai selectiv posibil. Din păcate, selectivitate acestei medicaţii este redusă, chimioterapia (numită citotoxică) fiind responsabilă, pe lângă capacitatea de a induce regresia tumorii şi de leziuni asupra ţesuturilor normale (a se vedea Capitolul 7). De asemenea, expunerea profesională la citostatice prin manipularea acestora conduce la eliberarea în aerul ambiental, sau pe suprafeţele de lucru (în absenţa unor măsuri protective adecvate) de cantităţi reduse (de ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra personalului manipulant. Efectele locale Unii agenţi citostatici determină efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie, conjunctivă) observate la personalul sanitar care lucrează în condiţiile de protecţie insuficientă a mediului (absenţa costumului de protecţie, a camerelor speciale de preparare). În aceste condiţii, mai multe citostatice (Tabel 8.1) sunt responsabile de producerea unor reacţii cutanate: eritem, edem sau a mucoasei, efecte iritative (alkilanţi, antracicline, nitrozuree). În cazuri de incidente în momentul dizolvării citostaticelor (ruperea gâtului fiolei cu răspândirea conţinutului) s-au semnalat reacţii alergice cu: prurit, eritem, erupţii urticariene pe suprafeţele de tegumente neprotejate (mâini, antebraţe, faţă). Numai în situaţiile de lipsa completă a protecţiei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, greţuri, vărsături şi dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin). Efectele sistemice Efectele generale toxice sunt potenţial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie, leucopenie, trombocitopenie), asupra aparatelor şi organelor (fibroză pulmonară, cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate renală, neurologică, ototoxicitate, amenoree etc.) personalului care manipulează medicaţia antineoplazică. Aceste efecte toxice sunt asemănătoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele citotoxice respective. În aceste circumstanţe trebuie subliniat potenţialul de risc în funcţie de parametrii expunerii (durata în timp, cantitatea), precum şi absenţa aplicării normelor de securitate.
102
Tabel 8.1. Efectele toxice locale la personalul care manipulează medicaţia antiproliferativă în condiţii de protecţie non-optimală. Citostatic
Efect de contact cutanat Piele
Tip de efect advers Mucoasa respiratorie Conjunctivă
Actinomicin D limitat Eritem Mucozita Lăcrimare, conjunctivită Doxorubicină foarte iritant Dermatită – Conjunctivită Bleomicin iritant – Crize astmatice – Carboplatin nivel iritant – – – Ciclofosfamidă neiritant Hiperpigmentare – Lăcrimare Cisplatin iritant Eritem – Lăcrimare Citarabina neiritant – – Conjunctivită Dacarbazină neiritant Dermatită – – Daunomicină foarte iritant Dermatită – Conjunctivită Docetaxel nivel iritant Eritem – – Epirubicina foarte iritant Rash cutanat – Conjunctivită Etoposid iritant – – Lăcrimare 5-Fluorouracil neiritant Hiperpigmentare – Lăcrimare Idarubicin iritant Eritem – Conjunctivită Ifosfamidă neiritant Hiperpigmentare – – Mecloretamina vezicant Dermatită Mucozită Conjunctivită Melfalan nivel iritant Eritem – – Metotrexat iritant Rash cutanat Mucozită Lăcrimare Mitoxantron nivel iritant Eritem – – Mitomicin C foarte iritant – – Conjunctivită Paclitaxel nivel iritant Eritem – Lăcrimare Vincristina foarte iritant Dermatită – Lăcrimare Vinblastina iritant Eritem – Lăcrimare Vinorelbina foarte iritant Eritem – Conjunctivită ____________________________________________________________________________________________________
Riscul cancerigen În urma rezultatelor experimentale şi a observaţiilor clinice retrospective în 1994, International Agency for Research on Cancer – IARC a stabilit posibilitatea efectului cancerigen a unor citostatice citotoxice (în principal, a leucemiilor acute nonlimfoblastice, tumorile maligne solide fiind mai puţin frecvente) la persoanele supuse tratamentului antineoplazic. În consecinţă, IARC a elaborat o clasificare a citostaticelor cu potenţial cancerigen la om (Tabel 8.1). Asociaţia citostatică numită MOPP (Mecloretamina+Vincristina+Procarbazina+Prednison) poate fi responsabilă de apariţia cancerelor secundare la subiecţii trataţi cu această asociaţie pentru boala Hodgkin. Până în prezent, lipsesc datele epidemiologice asupra datelor de incidenţă / mortalitate tumorală la subiecţii expuşi la dozele foarte reduse în cursul manipulării substanţelor citostatice. Efectele oncogene potenţiale ale citostaticelor au fost suspectate de către unii autori pe baza următoarelor dovezi: - dovada expunerii la produşii metabolici toxici: creşterea secreţiei de substanţe mutagene în urina persoanelor care manipulează substanţe citostatice; această creştere este semnificativă în cursul zilelor lucrătoare ale săptămânii şi scade semnificativ în zilele de repaus. - dovada efectului genotoxic: creşterea frecvenţei alterărilor cromozomiale şi a celulelor sangvine (limfocite) din sângele periferic la persoanele expuse la microconcentraţii de citostatice la locul de muncă. - dovada efectului asupra primului trimestru de sarcină: se remarcă o creştere a incidenţei avorturilor, a sarcinilor ectopice şi a malformaţiilor congenitale la femeile expuse la citostaticele citotoxice în primul trimestru de sarcină, şi de asemenea o creştere a avorturilor. Totuşi, lipsesc dovezile convingătoare asupra riscului real de cancerogeneză a substanţelor citostatice asupra personalul manipulant. O analiză retrospectivă a literaturii nu este în măsură să confirme efectul carcinogen în mediul profesional al personalului manipulant de citostatice. Datele de mortalitate privind expunerea personalului sanitar în cursul manipulării citostaticelor nu susţin ipoteza că expunerea profesională ar reprezenta un risc real de dezvoltare a cancerelor profesionale. Totuşi, un faţa prezumţiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea personalului sanitar care manipulează substanţele citotoxice cu maximul de protecţie posibil!
103
Tabel 8.2. Citostaticele citotoxice cu risc de cancerogeneză umană, conform datelor International Agency for Research on Cancer (IARC), 1994. Citostatic 1.
2.
Cancerigeni 1,4-butaneodiolo-dimetilsulfonat Ciclofosfamidă Clorambucil Fenil-alanin-muştar MOPP - Mecloretamina - Vincristin - Procarbazină - Prednison Suspecţi cancerigeni
Denumire comercială
Organ ţintă
Busulfan Endoxan, Sinfosfamid Leukeran Alkeran
măduva osoasă măduvă osoasă măduvă osoasă măduvă osoasă, vezică urinară
Caryolisin Oncovin Natulan Prednison
mucoase mucoase, sistem nervos periferic mucoase , sistem nervos periferic –
Adriblastina Cytosar Sinplatin, Platinol Caryolisin Natulan
măduvă osoasă, miocard măduvă osoasă măduvă osoasă, rinichi, neurotoxic mucoase măduvă osoasă
Bleomicina Daunoblastin Muthamycin
piele, plămân măduvă osoasă, miocard măduvă osoasă, piele
a. Cancerigeni probabili Doxorubicina Aracitidina ( Ara-C) Cisplatin Mecloretamină Procarbazină
b. Cancerigeni posibili Bleomicina Daunoblastina Mitomicina C
adaptat după Bonadonna G. - Medicina Oncologica, 6th ed. Masson 2003: 719. Expunerea potenţială a manipulatorilor de substanţe citostatice citotoxice Datele din literatura care a analizat condiţiile de contaminare a mediului şi persoanelor (cu citostatice administrate în dozele uzuale) au demonstrat că: a. contaminarea din mediu (ambientală: mese de lucru, halat, podea, perimetru de lucru) se realizează, în general în situaţia existenţei de carenţe grave structurale şi organizatorice, cu atât mai mult în absenţa măsurilor de precauţie a manipulării. b. manevrele incorecte de transport al materialului contaminat în interiorul camerei de preparare de către personalul care se ocupă cu pregătirea, transportul, administrarea, distrugerea materialelor consumate cresc riscul de contaminare a mediului şi compromit mijloacele de protecţie c. condiţiile de manipulare incorectă expun la riscul de absorbţie a contaminantelor la nivel respirator sau cutanat, aşa cum demonstrează dozările biologice a metaboliţilor agenţilor chimioterapici identificaţi în organismul manipulatorilor. Totuşi, chiar în condiţii de protecţie corectă individuală şi a mediului, pot apare situaţii de contaminare personală, consecinţe ale erorilor în manipularea substanţelor citostatice. Condiţii de risc Manevrarea citostaticelor comportă o serie de proceduri, care dacă nu sunt efectuate corect şi în siguranţă pot deveni ocazii de contaminare a persoanelor din jur. Aceste evenimente sunt: • primirea şi depozitarea medicaţiei citostatice: distrugerea accidentală a flacoanelor cu substanţe în timpul transportului, depozitarea neglijentă (în frigidere destinate uzului curent). • prepararea citostaticelor prevede executarea unor operaţiuni (dizolvarea produsului liofilizat, deschiderea fiolelor, aspirarea în seringă, transferul în punga de perfuzie, recuperarea acelor, expulsia din seringă pentru dozarea exactă a conţinutului etc.) compatibile cu riscul de contaminare cu vapori, aerosoli, picături de soluţie citostatică sau cu cel de puncţie accidentală. • operaţiunea de curăţire zilnică / decontaminare a locului de preparare a medicaţiei citostatice. • administrarea medicamentului comportă o serie de riscuri colaterale cu ocazia manevrelor de racord a seringii la tubulatura de perfuzie; este indispensabilă o informare a personalului sanitar asupra riscurilor care le comportă administrarea substanţelor citostatice, precum şi cunoaşterea regulilor şi instrucţiunilor de administrare aplicabile în diferite momente. • distrugerea deşeurilor este o operaţiune complexă, care prevede eliminarea chimioterapicelor citotoxice reziduale şi a materialelor utilizate la preparare (seringi, flacoane, perfuzoare, racorduri, ace, comprese contaminate, mijloace de protecţie individuală). Este important a se urmări ce se întâmplă cu acele materiale utilizate care pot ajunge în mediu. O mare atenţie va fi acordată şi produselor biologice de la pacienţii trataţi, ţinând cont că nivele crescute de substanţe citostatice se pot regăsi în sânge, vomă, urină, materii fecale timp de 2-7 zile după administrarea endovenoasă de doze terapeutice.
104
REGULI PENTRU O MANIPULARE CORECTĂ A CITOSTATICELOR Primirea medicamentelor Asistenta care manipulează citostaticele va fi atentă la distribuţia medicamentelor din farmacie, la ambalajele medicaţiei care vor avea menţionat clar tipul de medicament utilizat. Producătorul de medicamente va lua măsuri pentru condiţionarea acestora într-un ambalaj corespunzător, astfel încât să protejeze conţinutul în condiţii de siguranţă adecvată. Personalul mandatat să primească medicaţia citostatică trebuie instruit asupra procedurilor de depozitare corectă, în timp suficient, la temperatura adecvată. Depozitarea medicaţiei Înmagazinarea medicaţiei antitumorale trebuie efectuată în spaţii separate, accesibile, bine identificate, cu semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie să prezinte aerisire şi iluminare adecvată şi podea din materiale uşor de spălat, să fie dotată cu dulapuri cu sisteme de închidere cu cheie. Este necesară protecţia de lumină, frigider cu temperatura controlată. Camera de preparare Pentru unitatea de preparare este necesar un spaţiu compus din: anticameră cu accesul în exterior, zonăfiltru din care se accede în zona de preparare. Din dotare trebuie să facă parte o masă de lucru, cu o suprafaţă din inox lavabilă, un dulap cu închidere, un frigider, un container pentru deşeuri cu dispozitiv cu pedală. În această cameră se recomandă dotarea cu o incintă specială de preparare a substanţelor citostatice numită cameră (hotă) cu flux de aer laminar. Hota cu flux de aer laminar Este recomandabil ca serviciile de oncologie medicală să fie dotate cu hota biologică cu flux de aer laminar vertical, construită după standardele sugerate de OMS, capabilă să garanteze protecţia operatorului, a mediului şi sterilitatea medicamentelor (Figura 8.1.). Această dotare este importantă datorită necesităţii de a menţine sterilitatea soluţiilor de perfuzie. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaţiului de muncă, prin care circulă un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, fără a afecta operatorul, care traversează un filtru tip HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ieşire. Un astfel de filtru posedă o eficienţă de filtrare de 99,999% Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru – care prezintă orificii de aerisire – şi este preluat de ventilator. Aerul este în parte reciclat, în parte expulzat. Accesul la masa de lucru este protejat un perete transparent care oferă un câmp larg de vedere asupra mesei de lucru şi posibilitatea de a curăţi frecvent; operatorul lucrează cu mâinile în interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar posedă un sistem de bună iluminare şi un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale. Filtrele trebuie schimbate periodic iar data înlocuirii va fi afişată pe o etichetă la vedere.
Figura 8.1. Camera cu flux laminar (hota) de preparare a substanţelor citostatice
105
Regulile de comportament pentru prepararea aseptică a citostaticelor citotoxice în hota cu flux laminar vertical: - se vor spăla mâinile şi antebraţele după model chirurgical - se vor pune mănuşile chirurgicale (fără pulbere de talc în interior) - se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse în hotă şi vor fi aşezate pe masa de lucru, astfel încât să nu întrerupă fluxul de aer laminar vertical - se vor urma procedurile de asepsie în interiorul hotei Dispozitive de securitate Pentru o corectă manipulare în siguranţă a citostaticelor citotoxice este necesară dotarea cu dispozitive adecvate şi materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguranţă utile se numără dispozitivele de racord Luer-lock, filtrul hidrofob şi egalizatoarele de presiune (Figura 8.2). Un dispozitiv util este baia termostatată cu ultrasunete care accelerează reconstituirea medicamentelor liofilizate dificil solubile (ex. Ciclofosfamida), mai ales când cantităţile prescrise sunt crescute. Materialele de consum cuprind cantităţi suficiente de: seringi, comprese, mănuşi, câmpuri de tifon, măşti de unică folosinţă, alte mijloace de protecţie individuală. Seringile utilizate trebuie să fie de dimensiuni suficiente pentru a evita o umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora şi trebuie să fie fabricate din propilen, care este un material chimic inert.
Figura 8.2. Dispozitive de siguranţă: racord tip Luer-lock, filtru hidrofob, egalizator de presiune Mijloacele de protecţie individuală Pe lângă camera de flux laminar, măsurile de securitate pentru personal şi pentru mediu sunt necesare dispozitive de protecţie individuală. Aceste dispozitive ar trebui să corespundă normelor precizate de directivele europene (89/656/CEE şi 89/686/CEE). Aceste dispozitive de protecţie individuală sunt: ¾ mănuşile – sunt utilizate o varietate de mănuşi testate pentru permeabilitate (lipseşte un consens: de polivinilclorurat, latex, nitril, neopren şi poliuretan); 2 concepte sunt aplicabile: a) utilizarea mănuşilor de policlorura de vinil nu este recomandabilă pentru manipularea citostaticelor datorită elasticităţii reduse şi permeabilităţii crescute la agenţii antitumorali, spre deosebire de cele din latex şi b) nu există un tip de mănuşi absolut impermeabile la toate citostaticele antitumorale. În consecinţă, nu pare foarte importantă alegerea materialului din care este făcută mănuşa atât timp cât nu se compromite confortul şi manualitatea (sensibilitatea tactilă şi elasticitatea). Utilizarea mănuşilor de calitate bună este indispensabilă dar nu înlocuieşte respectarea normelor de igienă şi de comportament din partea manipulatorului precum: - schimbarea mănuşilor se va face la fiecare 30 de minute (cu spălare prealabilă a mâinilor cu apă şi săpun) sau ori de câte ori în caz de contaminare sau ruptură, prin tehnica adecvată; mănuşile utilizate vor fi îndepărtate întotdeauna într-un sac de polietilenă. - în caz de ruptură accidentală este oportună îmbrăcarea altei perechi de mănuşi, mai groase şi dintr-un alt material, deasupra celor compromise.
106
¾ masca de protecţie (din hârtie sau din pânză de tip chirurgical) – acoperă nasul şi gura. ¾ ochelari/ vizieră – nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica de manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie laterală. ¾ boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a evita contaminarea. ¾ pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din materiale impermeabile. ¾ şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a menţine podeaua curată şi de a limita eventualele substanţe contaminante (Figura 8.3).
Figura 8.3. Mijloacele de protecţie individuală a manipulatorului de substanţe citostatice. Respectare regulilor de comportament (utilizarea hotei şi a mijloacelor de protecţie individuală sunt condiţii necesare dar nu suficiente pentru a garanta siguranţa operatorului, a mediului şi personalului care administrează medicaţia. Nerespectarea procedurilor corecte sau un comportament neadecvat din partea operatorului poate să compromită protecţia oferită de mijloacele de protecţie individuale. Personalul care manipulează substanţe citostatice trebuie să cunoască şi să aplice o serie de norme igienice şi comportamentale ce permit sporirea eficacităţii mijloacelor de protecţie. Procedurile de manipulare în siguranţă Este de amintit că măsurile de siguranţă trebuie să garanteze securitatea operatorului, a mediului, a medicamentului şi, în consecinţă a pacientului destinat. Eventualele erori de preparare şi de administrare (principiu activ greşit, dozajul greşit, administrare incorectă, timpi de perfuzie incorecţi) pot provoca consecinţe foarte grave! Datorită complexităţii factorilor de risc implicaţi în activitatea de administrare şi manipulare a citostaticelor citotoxice este particular importantă existenţa unei colaborări strânse între toţi operatorii din aria oncologiei în vederea punerii în practică a fiecărei măsuri adecvate pentru a reduce cât mai mult posibilitatea de eroare. Se vor urmări următoarele sfaturi care pot fi utile: - nu se vor accepta indicaţii de administrare verbale, ci numai scrise. - se va evita utilizarea acronimelor, prescurtărilor şi denumirilor comerciale. - indicaţiile se vor formula după model standardizat şi clar. - toate dozele vor fi calculate separat, de către medicul terapeut. - fiecare protocol stabilit va fi în acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv. - eventualele erori trebuie înregistrate, examinate şi discutate de echipa interdisciplinară pentru a elimina cauzele care au provocat-o. - comunicarea multidisciplinară între operatori, fie spontană, fie programată, reprezintă unul din instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.
107
TEHNICA MANIPULĂRII SUBSTANŢELOR CITOSTATICE 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
10.
11. 12. 13.
14.
Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregătit, într-o încăpere cu această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare este lăsat pornit 24h pe zi, 7 zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indicaţiilor fabricantului. Ideal, hota ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie aşezată într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere trebuie să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în încăperea în care se prepară medicamentele. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea preparării medicamentelor după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la lumină şi stabilitatea substanţei. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2 mm grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte. Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unică folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite, închis în faţă, dintr-un material care nu lasă scame. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conectării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se realizează sub hotă. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/fără alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzanţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca medicaţie antineoplazică. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de mănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1 mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea deşeurilor, şi 1 container cu alcool de 700 pentru curăţarea suprafeţei pătate (tabel 8.3. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”). Când citostaticele sunt transportate în afara instituţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere impermeabile, în aşa fel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme. Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie să existe la vedere etichete care să identifice conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
108
Reguli de pregătire a citostaticelor în spaţiul (camera) special destinat Manevrele de preparare depind de tipul de ambalaj al citostaticului. Pentru citostaticele conţinute ca liofilizat în flacoane cu capac de gumă se recomandă următoarele manevre: • se pregăteşte seringa în funcţie de cantitatea de solvent recomandată în instrucţiunile producătorului; seringa va fi prevăzută cu un racord tip Luer-lock. • se va deschide fiola cu solvent, protejând mâinile operatorului cu o compresă sterilă în jurul gâtului fiolei. • se va aspira solventul evitând formarea de bule de aer în interiorul seringii. • se va perfora în centrul capacului de gumă, introducând apoi cantitatea de solvent minimă necesară cu o seringă dotată cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va spăla în lungul pereţilor flaconului cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura spălarea în totalitate a substanţei active. • se aspiră complet soluţia şi se măsoară volumul; soluţia va fi reintrodusă în flacon cu citostatic. • se aruncă seringa utilizată pentru solvent. • se aspiră cu ajutorul unei noi siringi, doza exactă de medicament (evitând umplerea a mai mult de ¾ din volumul său), întrebuinţând tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru medicaţia fotosensibilă). • se aplică seringii cu doza de citostatic pregătită pentru utilizare un nou ac prevăzut cu capacul protector. • se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune şi siringa utilizată pentru solvent într-un container special. Pentru citostaticele care sunt deja în soluţie se recomandă următoarele manevre: • se va verifica să nu rămână lichid în partea superioară a flaconului. • se va acoperi extremitatea superioară a flaconului (fiolei) cu o compresă sterilă, îmbibată în alcool 70%. • nu se va exercita o presiune prea mare care ar putea determina ruperea gâtului fiolei. • se va deschide fiola în direcţia opusă manipulatorului, printr-o mişcare către interiorul incintei de preparare. • în cursul manevrei de prelevare din flaconul cu citostatic, după înlăturarea capacului de protecţie, se va dezinfecta dopul de gumă după care se va puncţiona capacul de gumă în centru, protejându-l cu o compresă îmbibată în alcool 70%. • se vor schimba continuu între flacon şi seringă, volume egale de lichid pentru a egaliza presiunile. • manevra de expulzare de lichid din seringă pentru o cantitate corectă a volumului de citostatic se va face protejând acul cu învelişul de protecţie şi o compresă sterilă pentru a evita contaminarea accidentă a operatorului în caz de expulzare accidentală a citostaticului. Modalităţi posibile de contaminare Căile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenţei mijloacelor de protecţie adecvată în spaţiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) şi a mijloacelor de protecţie individuală (mască, mănuşi, halat) sau executarea incorectă a manevrelor de manipulare (Figura 8.4). După tipul de eroare comisă de operator, căile de contaminare mai frecvente pot fi: a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecţie sau prin perforaţia accidentală a mănuşilor; b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidentală a flacoanelor şi fiolelor, prin aerosolizarea în faza de expulsie din seringă, prin picăturile rezultate din golirea seringii în caz de aspirare parţială; c. mai puţin frecvent şi absolut accidental este contactul cu mucoasa orofaringiană şi conjunctivală (prin stropii din soluţia de citostatice cu ocazia preparării sau administrării), care poate realiza o contaminare pe cale digestivă (ingestia de hrană sau băutură contaminată cu citostatice).
109
Figura 8.4. Exemple de comportamente greşite în manipularea medicaţiei antitumorale Regulile de îndepărtare a substanţelor citostatice citotoxice 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10. 11.
Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Toate materialele contaminate – inclusiv acele – se îndepărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea, scurgerile sau vărsarea (Figura 8.5.). Toate materialele contaminate utilizate în cursul preparării medicamentului sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă de avertizare distinctă. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii consultaţi „Reguli de preparare a citostaticelor”). Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind îndepărtate cu materiale absorbante. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon absorbante. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilenă) sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunzător. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale duble, fără talc. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei şi a reglementărilor autorităţilor de control.
110
Figura 8.5. Depozitarea materialelor sanitare contaminate care nu se aruncă la sfârşitul preparării.
Tabel 8.3. Primele măsuri în caz de contaminare a personalului Substanţa Măsuri Amsacrine
Spălare imediată cu apă şi săpun
Bleomicina
Spălare imediată cu apă şi săpun
Carboplatin
Spălare imediata cu apă şi săpun. Dacă apar înţepături locale se va aplica o cremă de protecţie
Carmustine
Spălare imediată abundentă cu apă şi săpun. Pentru iritaţia locală se va folosi soluţia de bicarbonat de Na.
Cisplatin
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In caz de înţepături locale se aplică o crema de protecţie
Ciclofosfamida
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In cazul contaminării oculare se aplică spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Citarabina
Spălare imediată, abundentă cu apă şi săpun. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Dactinomicina
Spălare cu apă sau soluţie de fosfat de Na
Daunorubicina
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Doxorubicina
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Epirubicina
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Etoposid
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun
5-Fluorouracil
Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun
Gemcitabina
Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun. În cazul contaminării oculare se vor face spălaturi cu soluţie de NaCl 0,9%
Idarubicina
Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contaminării oculare se vor face spălaturi cu soluţie de NaCl 0,9%
Metotrexat
Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. Dacă local apar înţepături tranzitorii se va recurge la aplicarea locală a unei creme protectoare. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%
Mitomicina
Neutralizarea se face prin spălături repetate cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%, urmate de spălare cu apă şi săpun (este un iritant foarte puternic). Se vor evita cremele.
Altele
Spălare imediată si abundenta cu apă rece.
111
Reguli de administrare a citostaticelor la pacient 1. 2.
3. 4. 5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste, titrate înregistrate, care au beneficiat de un antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice instituţiei. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat consimţământul informat şi clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medicaţiei şi efectelor sale secundare. Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu substanţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere şi dorinţa de a urma chimioterapia. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de administrare a medicamentului şi cu literatura de referinţă. Se recalculează doza şi se compară cu prescripţia şi cu eticheta produsului. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie să fie în limite normale (ex. HLG, funcţia renală, funcţia hepatică). Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării acestuia (ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului). Se asigură o cale corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform prescripţiei medicului. Trebuie purtat un echipament de protecţie care să includă mănuşi chirurgicale, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă. Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de înţepare, ruptură, vărsarea medicamentului sau după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea citostaticelor. Nu se atinge substanţa. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unică folosinţă. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Se verifică eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescripţia medicului, pentru a conţine: numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doză, volum, timp de perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se administrează într-un mediu sigur, fără grabă. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reacţiile adverse, în foaia de observaţie a pacientului. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit chimioterapie pentru primele 48 ore care urmează îndepărtării citostaticului. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sângele, voma sau excrementele) ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi un halat de unică folosinţă. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt distruse conform reglementărilor oficiale. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de apă sau ser fiziologic timp de cel puţin 5 minute. Cât mai curând după expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
Bibliografie Baker E.S., Connor T.H. – Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53: 2713-2723. della Cuna F.S., della Cuna Marilella – Manipulazione in sigurezza de farmaci antitumorali. În Bonadonna G., della Cuna R., Valagussa P. (eds) - Medicina Oncologica, Settima edizione, Masson, Milano 2003: 717- 738 Dougherty Lisa, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context. Blackwell Science, London 2001:179- 221. Guidelines for handling cytotoxic drugs and related waste in health care establishments. 2nd edition, New South Welsh Governement, Workover Authority, Sydney 1995 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 41-51. Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L., Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii şi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74. Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77. Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999. Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition, CMP Oncology, 2004: 21-38.
112
CAPITOLUL 9. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HORMONOTERAPIE ANTICANCEROASĂ __________________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Terapiile endocrine în cancer reprezintă tratamentul tumorilor hormono-dependente prin suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea acţiunii lor la nivel celular. Terapia hormonală a cancerelor reprezintă un mijloc important şi eficace pentru acele tumori ce provin din ţesuturi a căror creştere este controlată de către hormoni (hormono-dependente): cancerele mamare, prostatice, endometriale, neuroendocrine şi tiroidiene. Istoric În 1616, William Harvey a remarcat atrofia prostatei după castrare iar în 1916, Batson a observat că extirparea chirurgială a ovarelor la femeia în premenopauză determină regresia cancerului mamar local-avansat. Tumorile cu originea în organe care sunt normal sub controlul endocrin ar putea fi influenţate de manipularea ststusului hormonal. Acest fapt a fost utilizat ca bază a tratamentului cancerelor de sân, prostată, tiroidă şi uter. Alte tumori precum precum carcinomul renal şi melanomul malign au demonstrat unele răspunsuri la tratament, dar hormonoterapia nu a demonstrat eficacitate în acest context. Endocrinoterapia nu este obişnuit privită ca un tratament curativ. Determină regresia bolii, ameliorează unele simptome, dar nu elimină boala. Receptorii hormonali Hormonii îşi exercită efectele biologice prin legarea de sedii celulare de recunoaştere specifică numite receptori; răspunsul caracteristic implică activarea unei enzime care declanşează un al doilea mesager celular, ce induce transcripţia ARN şi sinteza proteică. În funcţie de prezenţa sau absenţa receptorilor, celulele tumorale pot răspunde la manipularea hormonală. Celula normală, dar şi unele celule neoplazice exprimă receptori hormonali pe suprafaţa celulei. Fiecare hormon prezintă propriul receptor, care nu poate fi activat de un alt hormon, şi numai ţesuturile care prezintă anumiţi receptori hormonali pot fi afectaţi de un hormon specific. În cancerul de sân, ratele generale de răspuns a tumorii la hormonoterapie sunt de 30% iar în tumorile care prezintă receptori estrogeni pozitivi (RE+) rata de răspuns este de 60%. RE+ sunt mai frecvenţi la femeile în postmenopauză şi sunt asociaţi cu un prognostic mai bun, o supravieţuire mai lungă. Tumorile cu receptori estrogeni negativi (RE–) răspund slab la hormonoterapie, dar circa 10% pot avea un răspuns uzual. Ţesutul prostatic conţine receptori de androgen, estrogen şi progesteron şi, precum în cancerul mamar, tumorile cu nivel crescut de recptori hormonali sunt mai susceptibili de răspuns la hormonoterapie. Tipurile de hormonoterapie Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormonoprivative) chirurgical sau prin radioterapie – castrarea (ovarectomie/orhiectomie), adrenalectomia, hipofizectomia, sau aditive. Chirurgia, ca metodă hormonosupresivă este eficace în cancerele mamare (ovarectomie) şi prostatice (orhiectomia subcapsulară). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive, precum hipofizectomia şi adrenalectomia, sunt abandonate astăzi şi înlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace. De exemplu, cancerul mamar ce prezintă receptori estrogenici şi progesteronici (RE+ >50 fmoli/mg proteină, RPg+) are o mare probabilitate de a răspunde la terapia antiestrogenică cu Tamoxifen. Utilizarea hormonoterapiei a fost larg dezvoltată în tratamentul bolii metastatice şi continuă să fie cel mai frecvent utilizată în această arie. Vindecarea nu este posibilă, dar o calitate mai bună a vieţii poate fi obţinută la acei pacienţi cu tumori hormonosensibile. Tabel 9.1. Tumorile hormonosensibile şi mijloacele terapeutice hormonale Tumora Cancer mamar
Cancer prostatic
Cancer endometrial Tumori neuroendocrine (carcinoid) Leucemii limfocitare şi limfoame
Mijloace hormonale ovarectomie antiestrogeni (Tamoxifen, Toremifen) progestine (Megestrol) inhibitori de aromatază (Aminogluthetimid, Anastrazol) / de LH-RH (Zoladex) orhiectomie analogi de LH-RH (Buserelin, Goserelin, Leuprolide) antiandrogeni (Flutamid) estrogeni (Dietilstilbestrol) progestine (Megestrol) analogi de Somatostatină (Octreotide) glucocorticoizi (Prednison)
113
Răspunsurile la terapia hormonală determină diminuarea simptomelor (paliaţie) şi nu tind să modifice sau să vindece boala. Aceste răspunsuri sunt limitate în timp şi ameliorează numai calitatea vieţii. De exemplu, în cancerul de prostată trebuie avut în vedere că : - hormonoterapia nu prelungeşte supravieţuirea - hormonoterapia ablativă chirurgicală şi medicamentoasă se aplică numai în stadiul de boală simptomatică - efectele secundare ale hormonoterapiei nu sunt de neglijat. Hormonoterapia supresivă (ablativă) Hormonoterapia ablativă constă în suprimarea sursei principale de hormoni (ovar, testicul) prin chirurgie sau radioterapie. Ovarectomia chirugicală sau radiologică în cancerele mamare şi orhiectomia în cancerele prostatice reprezintă manevre hormonoterapice curente. Avantajele acestei metode constă în efectul terapeutic rapid, absenţa fenomenului de exacerbare simptomatică („flare up”), preţul de cost scăzut. În cancerele mamare avansate, ovarectomia bilaterală este echivalentă cu castrarea radiologică. Răspunsul depinde de statusul receptorilor hormonali (RE, RPg), rate de răspuns de 60-75% fiind înregistrate în tumorile cu RE+, iar durata medie a răspunsului este de 6 luni. Indicaţiile principale ale hormonoterapiei supresive în cancerele mamare sunt formele metastatice (cutanate, osoase şi pleuro-pulmonare) şi formele localavansate la femeile în premenopauză. Ratele de răspuns depind de statusul RE (30% din totalitatea cazurilor neselectate). Hormono-responsivitatea este sugerată de evoluţia lentă a bolii, răspunsul favorabil la hormonoterapiile anterioare şi localizările metastatice extraviscerale (cutanate şi osoase). Un răspuns iniţial favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei în caz de recidivă. În cancerul de prostată, orhiectomia bilaterală este rezervată cazurilor cu metastaze sau cu evoluţie locoregională dominată de tulburări de micţiune. Intervenţia suprimă 95% din secreţia de testosteron. După orhiectomie se obţine o ameliorare evidentă a simptomelor în peste 50% din cazuri şi un efect antalgic evident asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este în medie de 9-12 luni (cu extreme care durează ani). Castrarea chirurgicală la bărbat determină o descreştere rapidă a hormonilor androgeni circulanţi la un nivel bazal care este socotit de referinţă pentru alte forme de supresie gonadală androgenică. Hormonoterapia aditivă Hormonoterapia aditivă utilizează hormonii sexuali exogeni şi derivaţii lor de sinteză sau compuşii nesteroidieni cu efect de antagonizare competitivă sau privativă. I. Hormonoterapia competitivă Hormonoterapia competitivă se realizează cu compuşi care au o afinitate crescută pentru receptorii hormonali şi se substituie hormonilor respectivi, determinând inhibiţia hormonilor tropi hipofizari corespunzători. A. Estrogenii Estrogenii au fost folosiţi mult în trecut în tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile în postmenopauză, şi în cancerele de prostată metastazate. Utilizarea acestora este restrânsă datorită efectelor secundare cardiovasculare. Preparatele estrogenice utilizate în cancerele mamare sunt: Dietilstilbestrol (DES), Estradiol, Clorotrianisen. În cancerele de prostată, medicaţia estrogenică de uz curent este reprezentată de Clorotrianisen (Tace®), Poliestradiol (Estradurin®) şi Estramustin (Estracyt® = estrogen + alkilant). B. Androgenii Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhibă cancerul mamar este necunoscut, deşi dovezile experimentale şi clinice evidenţiază inhibiţia hormonilor gonadotrofinici hipofizari şi producţia crescută de estrogeni. Androgenii blochează receptorii estrogenici la concentraţii de 1000 ori mai crescute decât estrogenii. Androgenii sunt utilizaţi astăzi excepţional în tratamentul cancerelor mamare, datorită efectelor secundare (virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii) şi rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel anabolizant. Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat (Testosterone®), Metiltestosterone (Oreton®) şi Fluoximestron (Halotestin®). C. Progestinele Progestinele exercită o acţiune indirectă asupra axului hipotalamo-hipofizar (ce constă în inhibarea prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) şi o acţiune directă (de inhibare a proliferării celulare). Progestinele, în particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importantă în tratamentul cancerelor mamare (liniile a II-a şi a III-a de tratament) şi carcinoamelor endometriale şi au de asemenea unele rezultate în cancerele ovariene şi prostatice. Progestinele au fost utilizate şi în tratamentul cancerelor renale metastatice, dar ratele de răspuns de 16% raportate în trecut nu au fost confirmate de studiile moderne. Progestinele determină o creştere a apetitului şi câştig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate şi în terapia simptomatică. Progestinele determină efecte secundare precum feminizarea (mai puţin ca DES), obezitatea şi unele efecte cardiovasculare. Preparatele uzuale sunt: Medroxiprogesteron acetat (Farlutal®, Provera®) şi Megestrol acetat (Megace®).
114
D. Antiestrogenii Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant) sunt substanţe ce pot inhiba proliferarea celulară printr-o varietate de mecanisme: blochează creşterea tumorală mediată prin receptorii estrogeni, blochează creşterea mediată prin factorii de creştere tumorali (antiangiogenetici şi apoptozici). Medicamentul cel mai utilizat până recent este Tamoxifen (Nolvadex). Antiestrogenii (în particular Tamoxifen) cresc intervalul liber de boală şi supravieţuirea generală când sunt administraţi ca tratament adjuvant la paciente în postmenopauză cu RE+. În cancerele mamare avansate este utilizat ca linia I de tratament, la pacientele cu RE+ şi RPg+ determinând rate de răspuns de 60-70%. Administrarea mai mult de 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminată în producerea adenocarcinoamelor endometriale. Rolul antiestrogenilor la femeile în postmenopauză este mai puţin cunoscut. Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, greţuri, vărsături (fenomenul de „flare up „ în primele 2 săptămâni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Generaţia a II-a de antiestrogeni este reprezentată de: Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant (Faslodex®), Droloxifen, Tat-59 şi Idoxifen. Toremifenul (Fareston®, FC-1157) prezintă o afinitate crescută pentru receptorii estrogeni. Pe lângă mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezintă şi efecte citostatice pe celulele RE–. Doza de 68 mg/zi Toremifen prezintă activitate antiestrogenică echivalentă cu a dozei de 60 mg/zi Tamoxifen. Se administrează o dată pe zi. Efectele secundare sunt asemănătoare cu ale Tamoxifen, minus riscul de cancerogeneză uterină. E. Antiandrogenii Antiandrogenii sunt utilizaţi în tratamentul carcinomului de prostată metastazat. Sunt împărţiţi în două mari categorii: steroidieni şi nesteroidieni (puri). a. Antiandrogenii steroidieni sunt obişnuit compuşi progestaţionali ce exercită efecte duale: de blocare a receptorului citosolic de androgen şi de supresie a producţiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al estrogenilor. b. Antiandrogenii nesteroidineni sau „puri” nu suprimă gonadotrofinele şi testosteronul, dar sunt puternici inhibitori ai ataşării nucleare a androgenilor. Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatică reversibilă. Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid, Casodex, iar cei steroidieni sunt reprezentaţi de Ciproteron acetat (Androcur®). Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacienţii cu cancere prostatice avansate, dar fără efectele secundare digestive ale Flutamid, cu semiviaţă de 6 zile, fapt ce face posibilă administrarea sa intermitentă. II. Hormonoterapia privativă Hormonoterapia privativă determină o blocare a surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor hipofizari, fie prin acelaşi mecanism de reglare (analogii Gn-RH sau LH-RH), fie prin blocarea sintezei hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici). A. Inhibitori ai funcţiei hipofizare şi gonadice (analogi LH-RH, Gn-RH) Analogii Gn-RH determină o formă de castrare chimică, ce poate fi reversibilă dacă se aplică o perioadă limitată de timp (obişnuit sub un an). Aceştia determină o fază iniţială de stimulare (fenomenul de “flare up”) ce constă în exacerbarea simptomelor bolii la cei cu boală prostatică diseminată, manifestată prin creşterea durerilor osoase (10-30% din cazuri, ce durează 1-2 săptămâni), ulterior producându-se inhibiţia şi supresia sensibilităţii hipofizei. Scăderea nivelului testosteronului şi estrogenilor este asemănătoare cu cea obţinută prin castrare. Indicaţiile analogilor Gn-RH sunt: cancerele de prostată avansate, cancerele mamare avansate la femeile în premenopauză. Analogii LH-RH disponibili sunt: Leuprolid acetat (Leuprolide®), Goserelin acetat (Zoladex®), Buserelin, Triptorelin. B. Inhibitori ai suprarenalei şi inhibiţia aromatazei Androgenii circulanţi secretaţi de suprarenală sunt convertiţi în estrogeni sub acţiunea enzimei aromataza, ce se găseşte nu numai în suprarenale, ci şi în alte ţesuturi, precum ovare, glandă mamară, muşchi, ţesut adipos. Inhibitorii de aromatază determină o suprarenalectomie chimică şi, în acelaşi timp, blocarea aromatazei periferice a estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate: a) Inhibitorii nesteroidieni de generaţia I (Aminoglutetimid) blochează conversia colesterolului în delta-5-pregnenolon prin inhibiţia competitivă a citocromului P450. Aminoglutetimid acţionează ca o etapă precoce în inhibiţia steroidogenezei adrenale afectând producerea de aldosteron, cortizol şi androgeni; blochează aromatizarea androgenilor la estrogeni. Este utilizată ca tratament hormonal de linia II sau III în cancerele mamare cu metastaze (în special osoase). Trebuie administrată în asociere cu Hidrocortizon şi este necesară monitorizarea electroliţilor. Inhibitorii de generaţia II (Fadrazol) şi de generaţia III (Anastrazol, Letrozol, Exemestan) operează o inhibiţie mai selectivă asupra aromatazei şi nu necesită administrarea asociată de Hidrocortizon. b) Inhibitorii steroidieni de generaţia I (Formestin) şi de generaţia II (Exemestan) determină ca efecte secundare: rash cutanat, somnolenţă, ameţeli, ataxie, leucopenie, febră.
115
Hormonoterapia frenatorie A. Hormonii tiroidieni - după tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administrează hormoni tiroidieni cu scopul de a inhiba secreţia hipofizară de TSH (care reprezintă un factor de creştere pentru carcinoamele tiroidiene) şi totodată în scop substitutiv. B. Corticoterapia - prezintă indicaţii multiple în oncologie, precum: - în leucemii şi limfoame intră în alcătuirea schemelor de tratamente citostatice (efecte limfolitice) - în tratamentul paliativ al sindroamelor febrile paraneoplazice - metastaze cerebrale şi sindrom de compresiune de venă cavă superioară - hipercalcemii - efect antiemetic sau de potenţare a medicaţiei antiemetice - în tratamentele de susţinere Hormonoterapia metabolică Anorexia şi caşexia fazelor terminale poate fi influenţată favorabil cu progestative şi doze mici de corticoizi. La barbaţi fără contraindicaţii urologice sau oncologice, efecte pozitive somatice şi psihice se obţin cu doze mici de Metiltestosteron. Terapia hormonală a cancerelor este un mijloc important şi eficace în tratamentul tumorilor „hormonosensibile”, cu intenţie în special paliativă şi cu durată limitată în timp. Rolul asistentei medicale Asistenta medicală va trebui să cunoască şi să identifice problemele legate de hormonoterapie particularizate la pacientele cu tratament endocrin şi la bărbaţii trataţi. Problemele pacientei care urmează tratament endocrine Numeroase femei sunt familiarizate cu modificările hormonale în organism datorită modificărilor determinate de ciclul menstrual. Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia foarte bine acceptată. Pentru altele, în special cele cu hormonoterapie adjuvantă în cancerul mamar, efectele secundare sunt mai frecvent dificil de aceptat şi acceste probleme pot fi uşor subestimate de personalul de supraveghere. Menopauza – studiile actuale demonstrează că circa 70% din pacientele cu cancer mamar cu vârste < 65 de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de menopauză. Chimioterapia va suprima funcţia ovariană şi pentru marea majoritate a pacientelor se instalează menopauza definitivă. Menopauza indusă de chimioterapie va prezenta aceleaşi efecte: bufeuri, transpiraţii nocturne, hiposecreţie vaginală şi alte probleme associate menopauzei normale. La unele paciente aceste simptome pot deveni mai intense. Hormonoterapia adjuvantă cu inhibitori de LH-RH (ex. Leuprolid) şi Tamoxifen utilizaţi frecvent ca tratament adjuvant determină frecvent aceste simtome. Experienţa menopauzei este foarte diferită pentru fiecare femeie. Alte probleme în faţa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraţii nocturne, infertilitate, modificări de comportament (stări depresive), creştere ponderală, sângerări vaginale, modificări de sexualitate. Probleme bărbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu preponderenţa: alterărilor de sexualitate, bufeurilor, infertlitate. Strategiile de abord a problemelor pacienţilor cu tratament hormonal oncologic sunt redate în tabelul 9.2. Tabel 9.2. Strategiile de intervenţie la problemele induse de trtamentele hormonale. Problemă Intervenţie Bufeuri (hot flushes)
Creştere în greutate
- reducerea factorilor declanşatori (ex. alcool, mâncarea condimentate, băuturi fierbinţi) - reducerea fumatului - exerciţii fizice moderate - practicarea unor exerciţii de relaxare - suplimente nutritive precum: vitamina B şi E - metode de medicină complementară ( ex. homeopatie, acopunctură) - hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului - Clonidină - schimbarea modului de viaţă după diagnosticul de cancer - încurajarea exerciţiilor fizice adecvate - regim alimentar ( în funcţie de recomandările dieteticianului)
Dificultăţile sexuale feminine Vagin uscat/ dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginală
Vagin ihtiozic
- recomandări de a nu se renunţa la viaţa sexuală pentru a preveni îngustarea vaginului - utilizare lubrefiantelor externe - utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită absorbţiei estrogenilor) - sugestia ca femeia să adopte o poziţie superioară pentru creşterea confortului - tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans - utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle, Replens, K-Y-jelly
116
Dificultăţi sexuale masculine Incapacitatea de a avea erecţie - administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină / Papaverină
Erecţia parţială
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi - administrate şi prin aplicaţie intra-uretrală - utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimează procesul natural al creării şi menţinerii unei erecţii - consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei proteze peniene. - utilizarea Viagra (Sildenafil) - recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele partenerei pentru ca prin ridicarea pelvisului să se faciliteze penetrarea) - masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore creşte presiunea în penis (a se vedea şi Capitolul 42).
Informarea pacientului Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a convinge pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza elemente despre: • toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice ale acestora. • supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboză, hipercalcemie, alterarea funcţiei hepatice, virilizare, creştere ponderală). • consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial, social şi profesional. Se pot observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie, modificări de imagine corporală, impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate că sarcina şi alăptarea nu sunt recomandate în timpul tratamentului. Concluzii Terapia endocrină poate determina o bună paliaţie a simptomelor în cancerele mamare şi de prostată. Endocrinoterapia (terapia hormonală) este în general utilizată ca un mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu rezultate bune în controlul simptomelor în tumorile cu receptori hormonali prezenţi. Hormonoterapia determină, în general, efecte mai puţin toxice decât chimioterapia, ceea ce o face mult mai uşor de acceptat de către pacient. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt tolerabile şi tratabile, dar pacientul trebuie informat despre posibila existenţă a acestora şi măsurile care trebuiesc luate. Asistenta medicală trebuie să cunoască aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului şi familiei. De asemenea, este important de menţionat, că după un timp variabil de răspuns la hormonoterapie, boala revine inevitabil, cu sau fără tratament. Bibliografie Aisner J., Robert J., Fram J.R., Eisenberger M. – Hormonal Agents. În Perry M.C. (ed.): The Chemotherapy Sourcebook. 2nd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 459-476 Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.): UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292 Goetz M.P., Erlichman Ch., Lorprinzi Ch.L. – Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott William& Wilkins, Philadelphia; 2005: 457- 470. Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998 Goetz MP, Erlichman Ch, Loprinzi Ch L.- Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA.- Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 457470. Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit Comunications 2003 Miron L. – Hormonoterapia şi chimioterapia cancerelor de prostată. Rev. Med. Chir., 1996; vol. 100, nr. 3-4: 37-43 Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament: Hormonoterapia, în: Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţeganu”, Catedra de Oncologie-Radioterapie, 1999: 63-84 Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition, PRR Huntington, 1998 Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999 Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38. Fenlon Deborah - Endocrine therapies. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds): Cancer nursing - care in context. Blackwell Science, London 2001.262- 278. Marolla Myriam, Guerin R. - Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003. Miron L. - Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L, Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului- Principii şi practică. Editura Kolos, Iaşi 2005: 38-74.
117
CAPITOLUL 10. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TERAPII BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE __________________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizează acţiunea mecanismelor naturale de apărare ale organismului împotriva tumorii şi/sau substanţe implicate în diferenţierea, proliferarea şi activitatea celulelor imune. Considerate a patra formă majoră de tratament în cancer, terapiile biologice au evoluat continuu, odată cu înţelegerea mai bună a mecanismelor biologice anti-tumorale şi a relaţiilor acestora cu organismul gazdei. Termenul de terapie biologică desemnează acel grup heterogen de agenţi ce sunt mediatorii normali în organismul mamiferelor sau determină proprietăţi antitumorale ca mecanisme endogene de apărare ale gazdei. Agenţii biologici utilizaţi în clinică sunt variantele obţinute genetic ale proteinelor naturale sunt produse în organism, sau molecule terapeutice asemănătoare acestora. Istoric În 1895, Hercourt şi Richet au fost primii care au demonstrat activitatea antitumorală a terapie imună la oameni, definind teoria supravegherii imune în dezvoltarea cancerului. Al doilea moment important în dezvoltarea terapiei biologice în terapia cancerului a fost dezvoltarea modalităţii de a sintetiza cantităţi mari de substanţe imune, datorate dezvoltării tehnologiei de recombinare ADN în anii 1970. Activitatea imună este un mecanism homeostatic esenţial care protejează o persoană împotriva agenţilor potenţial patogeni şi ţesuturi străine. Terapiile biologice sunt definite ca utilizarea mecanismelor imune pentru a influenţa răspunsul imun, incluzând activităţi precum: 1. stimularea imună 2. supresia imună. Citokinele Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate în terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse de celulele normale, ce afectează creşterea şi metabolismul propriei celule (autocrinie), ale celulelor vecine (paracrinie), sau ale altor celule la distanţă (inclusiv cele tumorale) prin interacţiunea cu receptorii de suprafaţă ai celulelor componente. Aceste proteine se leagă de receptorii specifici de pe suprafaţa celulelor sistemului limfoid şi hematopoietic şi sunt responsabile de controlul creşterii, dezvoltării şi activităţii lor funcţionale. Până în prezent, deşi au fost izolate peste 50 de citokine, numai câteva dintre acestea au pătruns în practica clinică, discuţia actuală limitându-se la ele. 1. Interleukina 1 (IL-1) cuprinde două forme: IL-1α şi IL-1β, ce sunt produse de o largă varietate de celule după stimulare. Aceste citokine se leagă de un receptor comun care, prin activare, determină o varietate de acţiuni biologice: ¾ rol important în procesele inflamatorii (febră şi eliberarea unor proteine de fază acută) ¾ rol în repararea tisulară după injurii ¾ rol în inducerea caşexiei neoplazice ¾ imunostimularea activităţii limfocitelor T (LyT), ce determină inducerea altor citokine ¾ induce şi este co-factor pentru factorii de creştere granulocitar (G-CSF) şi cel monocitar (GM-CSF) ¾ experimental – chimio- şi radioprotector Din aceste motive, IL-1 a fost studiată în procesele de vindecare ale leziunilor, ca adjuvant în studiul vaccinurilor anti-tumorale şi în asociaţie cu chimio- şi radioterapia. În ciuda unor rezultate promiţătoare, IL-1 nu joacă încă un rol în medicina clinică. 2. Interleukina 2 (IL-2) este o citokină produsă de LyT activate, care după ce se leagă de un receptor specific de suprafaţă al LyT: ¾ activează şi menţine proliferarea acestora, induce secreţia altor citokine – IL-1, IL-6, factorul de necroză tumorală α (TNF-α) şi interferonul γ (IFN-γ) ¾ creşte activitatea LyT „killer”, induce activarea subpopulaţiei LAK (limfocyte activated killer) ¾ facilitează proliferarea şi secreţia imunoglobulinelor de către celulele B (LyB) Posibilitatea de a obţine prin inginerie genetică cantităţi suficiente de IL-2 (Proleukin®, Aldesleukin®) a făcut posibilă utilizarea acesteia în tratamentul unor tumori (melanom, cancer renal). Pe modele animale, IL-2 este activă în monoterapie, determinând acţiuni doză-dependente. Indicaţiile clinice actuale ale IL-2 sunt:
118
a. - carcinoamele renale metastatice – ratele de răspuns (RR) observate sunt de 20%, din care 5% sunt răspunsuri complete (RC). Au fost observate remisiuni de durată şi prelungiri semnificative ale supravieţuirii. IL-2 este utilizată şi în asociaţie cu interferoni (IFN) sau cu LyT intra-tumorale activate (TIL). Tratamentele cu IL-2 sunt asociate cu o toxicitate crescută cardio-pulmonară şi vasculară, ceea ce face necesară administrarea acestei terapii doar în serviciile cu experienţă şi dotate cu sectoare de terapie intensivă. b. - melanomul malign metastatic – singură, în doze crescute, în bolus intermitent, sau în asociaţie cu Cisplatin şi IFN-α sau celule LAK determină RR medii = 17% (maxim 54%, 3-5% RC), cu răspunsuri durabile în metastazele ganglionare / pulmonare. Contraindicaţii: boli cardiace, pulmonare, ale SNC sau infecţioase. c. - limfoamele, cancerele bronho-pulmonare non-small cell, carcinoamele colo-rectale şi sarcoamele de părţi moi – eventual în asociaţie cu melatonina, fără însă a se obţine rezultate concludente. Toxicitatea IL-2 (febră, emeză, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare) este doză-dependentă şi este probabil datorată infiltraţiei cu Ly în organele vitale, creşterii permeabilităţii vasculare şi depleţiei vasculare, edemului interstiţial, şi de asemenea producerii altor citokine (inclusiv IFN-α şi TNF). 3. Interleukina 4 (IL-4) este o citokină care prezintă de asemenea mai multe acţiuni: ¾ stimulează LyB ¾ este un factor de creştere pentru LyT citotoxice (împreună cu IL-2). Numeroasele efecte imunostimulatoare au determinat iniţierea unor studii cu IL-4 (carcinoame renale, melanoame, limfoame, mieloame) fără însă a se putea defini, până în prezent, un rol clar în terapia cancerului. 4. Interleukina 6 (IL-6) are o gamă largă de efecte biologice: ¾ induce secreţia unor proteine de fază acută ¾ rol în creşterea şi diferenţierea LyB ¾ factor de creştere în mieloame ¾ contribuie la inducerea caşexiei neoplazice. Posibilitatea de inhibare a IL-6 prin administrarea de bisfosfonaţi este în studiu. IL-6 a fost evaluată ca factor de stimulare a trombocitelor, unde pare să aibă o activitate mai crescută faţă de cea citotoxică. 5. Interleukina 7 (IL-7) este o glicoproteină cu efecte stimulatorii asupra LyT pe modele murine. În doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determină descreşterea tumorii. Până în prezent, nu există protocoale clinice care să studieze administrarea directă a IL-7, cu excepţia unui model de vaccino-terapie genică în melanomul malign. 6. Interleukina 12 (IL-12) este un alt factor de creştere pentru precursorii seriei limfoide, care prezintă: ¾ rol în activarea LyT ¾ capacitatea de a stimula subpopulaţiile Th1c ce secretă IL-2, IFN-γ şi TNF-β. Administrarea sistemică / intra-tumorală de IL-12 recombinată la animale determină inhibarea creşterii tumorii primare şi a metastazelor ce sunt dependente de celulele CD8+. Studiile clinice începute recent vizează pacienţii cu cancere renale metastatice. Interferonii Interferonii (IFN) sunt 3 clase majore de glicoproteine (α, β şi γ) descrise iniţial în 1957 de către Isaacs şi Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral ce protejează împotriva altor infecţii virale. Mecanismele de acţiune ale IFN sunt: ¾ acţiune directă antivirală ¾ creşterea expresiei antigenelor (Ag) majore de histocompatibilitate (MHC) şi a Ag tumorale asociate ¾ efecte antiangiogenetice şi de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal să fie unul antiproliferativ. 1. Interferonul alfa (IFN-α, Intron A®, Roferon A®) este indicat în: a. - leucemia cu celule „păroase” (tricoleucocite, hairy cell), malignitate a celulelor B – RR>75%, cu durate medii de 12-24 luni. Recent introduse în tratamentul leucemiei „hairy cell”, Cladribina (2-clorodeoxiadenosin) şi Pentostatin (2'-deoxicorfomicin) au determinat rezultate superioare terapiei cu IFN-α. b. - melanomul metastatic – indicaţie actuală, dar cu rezultate modeste (RR=10-20%). Terapia adjuvantă cu doze mari (high-dose) a determinat rezultate relativ favorabile asupra supravieţuirii în stadiile I şi II. Efectele secundare ale IFN-α sunt febra, mialgiile, edemele (sindromul pseudogripal), în relaţie cu doza administrată. 2. Interferonul beta (IFN-β) pare să aibă proprietăţi similare cu ale IFN-α (acţionează pe acelaşi receptor). Este utilizat în tratamentul sclerozei multiple, dar există puţine date cu privire la activitatea sa antitumorală. 3. Interferonul gamma (IFN-γ) prezintă o activitate antitumorală slabă şi o gamă mai largă de proprietăţi imunobiologice faţă de IFN-α. Activează monocitele şi macrofagele, reglează expresia receptorului Fc şi creşte expresia MHC şi a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat în profilaxia infecţiilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor. IFN-γ determină rezultate dezamăgitoare ca agent antitumoral atunci când este utilizat singur; în prezent este studiat în asociaţie cu alţi agenţi biologici.
119
Factorii de necroză tumorală Factorii de necroză tumorală (TNF) sunt citokine produse de către macrofagul activat sub formă de TNF α şi β (limfotoxine) ce acţionează pe acelaşi receptor de suprafaţă şi posedă activităţi biologice variate: (efecte imunomodulatoare, acţiune anti-virală, acţiune citotoxică directă, activarea osteoclastelor, factor de creştere pentru fibroblaşti, activarea procoagulazei endoteliale, rol în caşexia neoplazică; TNF-α determină efecte de necroză tumorală hemoragică la şoareci). Deşi determină efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative în cancer, posibil deoarece toxicitatea (hipotensiune, coagulopatii, insuficienţă pulmonară, citopenie) limitează dozele ce pot fi administrate sistemic. Tratamentele locale sau loco-regionale au constat în perfuzii I.V. pe regiuni anatomice izolate. Astfel, în tratamentul melanoamelor extremităţilor (împreună cu Melfalan) şi a sarcoamelor de părţi moi ca perfuzie pe membru hipertermic izolat a determinat rate crescute de răspuns (procedura minimalizează toxicitatea sistemică şi creşte expunerea la acţiunea TNF). Factorii de creştere hematopoietici 1. Eritropoietina (EPO) stimulează proliferarea, diferenţierea şi recrutarea precursorilor eritroizi. Indicaţia sa principală este în anemiile post-chimioterapie, unde determină scăderea numărului transfuziilor după tratament. 2. Factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF, Filgrastim, Neupogen®) este larg utilizat pentru a combate efectele neutropeniei secundare după CHT tumorilor solide, pentru a diminua riscul de infecţii secundare şi în accelerarea refacerii hematologice după transplantele de măduvă (alogenică/autologă) sau după reinfuzia autologă de celule stem periferice (CD34+). 3. Factorii de stimulare a coloniilor granulocitare macrofagice (GM-CSF, Sargramostin, Leukine, Leucomax) îşi exercită acţiunea de stimulare a celulelor stem hematopoietice, a funcţiei neutrofilelor şi macrofagelor, facilitând producţia unei game largi de citokine de către Ly; pot reconstitui măduva hematopoietică şi activează macrofagele. GM-CSF uman recombinat (rhGM-CSF) este utilizat după CHT de inducţie/de menţinere în leucemiile acute şi ca tratament adjuvant al melanoamelor maligne cu risc crescut ( în asociere cu IFN-α 2b ). 4. Interleukina 3 (IL-3, „multi-CSF”) stimulează celulele stem medulare hematopoietice după administrarea CHT. Studiile clinice cu IL-3 au determinat rezultate dezamăgitoare. 5. Interleukina 11 (IL-11) este o citokină activă asupra celulelor precursoare hematopoietice. Studiile clinice cu IL-11 au demonstrat efecte de accelerare a refacerii numărului de trombocite după CHT. Recent, IL-11 a fost introdusă în practica clinică curentă. 6. Factorul de stimulare a coloniilor macrofagice (M-CSF), cunoscut ca „factorul 1 de stimulare a coloniilor”, manifestă o acţiune relativ specifică, fiind responsabil pentru proliferarea şi activarea monocitelor. Studiile clinice nu au definit încă rolul acestui factor în medicina clinică. 7. Trombopoietina stimulează dezvoltarea megacariocitelor şi este studiată pentru prevenirea şi tratamentul trombocitopeniei asociate chimioterapiei citotoxice în situaţii similare cu cele în care este abordată şi IL-11. Terapia celulară 1. Limfocitele ucigaşe (killer) activate (LAK) sunt Ly din sângele periferic, colectate de la pacienţi, după câteva zile de la debutul terapiei cu IL-2, care dezvoltă un nivel de citotoxicitate nespecifică înaltă sunt readministrate pacienţilor (după incubare in vitro) în asociaţie cu IL-2. Până în prezent, nu există date convingătoare că celulele LAK cresc eficacitatea terapeutică faţă de IL-2 singură. Cu toate acestea, recent, unele studii ce au utilizat LAK în asociere cu IL-12 în loc de IL-2 au obţinut rezultate în tratamentul sindroamelor mielodisplazice. Administrarea regională a LAK (intra-peritoneal, intra-pleural sau intralezional) a determinat unele rezultate în tumorile maligne neurogene. 2. Limfocitele infiltrative tumoral (TIL) sunt LyT, extrase din ţesutul tumoral după cultura ex vivo în prezenţa IL-2. Aceste Ly manifestă o rată crescută de reactivitate anti-tumorală, în special în melanomul malign. Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete ca şi culturi de celule tumorale pe termen lung, împreună cu costul ridicat, face ca utilizarea TIL să rămână o metodă investigaţională şi nu de utilizare clinică curentă. Alţi factori de creştere şi diferenţiere 1. Factorii transformanţi ai creşterii (TGF) – grup de molecule reglatorii care determină un efect profund asupra creşterii şi diferenţierii. TGF-α este în relaţie cu factorul de creştere epidermal (EGF) şi se leagă de acelaşi receptor. TGF-β este o proteină cu o varietate de efecte biologice, între care şi mecanismele de reparare tisulară a plăgilor. A fost studiat clinic pentru prevenirea şi tratamentul mucozitei induse de CHT. 2. Alţii – Este evident că există o varietate de proteine implicate în controlul creşterii, diferenţierii şi funcţiei tuturor organelor şi sistemelor. Identificarea acestor proteine şi a receptorilor acestora creează oportunitatea de a interveni în dezordinile biologice ale proceselor maligne. Astfel, acestea pot avea un rol terapeutic direct sau pot deveni „ţinte” ale manevrelor terapeutice în cancer.
120
Imunotoxine Denileukin diftiox (Ontak®) este un agent combinat ce include un fragment de IL-2, proteina Ala-Thr legată de un fragment de toxină difterică, fragmentele A şi B. Acesta este destinat să se lege de CD25+, componenta receptorului IL-2 (IL-2R), prezent normal pe LyT şi B activate şi macrofagele activate, de asemenea în limfoamele T cutanate (LTC). Două studii diferite au demonstrat că 30% din pacienţii cu LTC prezintă răspuns complet la Denileukin în circa 10% din cazuri. Efectele secundare sunt reprezentate de reacţii de hipersensibilizare şi sindromul vascular. Anticorpii monoclonali Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt agenţi biologici care sunt desemnaţi să interacţioneze la nivel membranar cu ţinte specifice ce conţin un domeniu extracelular. Anticorpii ce se leagă de antigenele celulare de suprafaţă pot determina distrugerea celulelor tumorale printr-un număr de mecanisme posibile, incluzând atât activarea complementului cât şi a citotoxicităţii mediate celular. De asemenea, aceşti anticorpi pot fi utilizaţi ca vectori direcţionaţi spre ţintă ai radioizotopilor citotoxici, toxinelor sau citostaticelor, cu toxicitate sistemică minimă. Odată cu descoperirea de către Kohler şi Milstein (1975) a tehnologiei de producere în cantitate mare a anticorpilor monoclonali (prin fuziunea între un limfocit stimulat antigenic şi o celulă de mielom multiplu (al cărei mecanism biologic este programat să fabrice continuu imunoglobuline = celulă hibridă = hibridom) a făcut posibilă introducerea pe scară largă a acestora. Primii AcMo utilizaţi în scop diagnostic şi terapeutic au fost cei murini. AcMo s-au dovedit activatori slabi ai răspunsului sistemului imun uman, când au fost utilizaţi împotriva proliferării limfocitelor T sau B maligne, determinând numai tranzitor activitate anti-tumorală (a se vedea capitolul „Imunitatea tumorală”), iar anticorpii anti-tumori solide s-au dovedit ineficace în tratamentul acestora. Numai câţiva AcMo au devenit disponibili pentru utilizarea clinică: 1. Muromonoab-CD3 (Ortohoclone®, OKT 3) este un AcMo marin anti-CD3 aprobat pentru tratamentul rejetului de alogrefă. Acesta este reactiv împotriva LyT şi utilizat ca imunosupresiv la pacienţii cu transplant. 2. Rituximab (Rituxan®) este un AcMo himeric împotriva Ag anti-CD20 (exprimat pe suprafaţa LyB). Rituximab este indicat în tratamentul limfoamelor non-Hodgkin (LMNH) de joasă malignitate. La pacienţii cu limfoame B foliculare refractare sau recidivate s-au obţinut RR=50%. Rituximab este de asemenea utilizat în asociaţie cu CHT (ex. Ifosfamidă, Vincristină, Doxorubicină şi Prednison) mai ales în LMNH agresive. Efectele secundare constă în reacţii de hipersensibilizare (la 30-120 minute de la tratament), hipotensiune, angioedem şi sindrom de liză tumorală. 3. Trastuzumab (Herceptin®) este un AcMo umanizat împotriva domeniului extracelular al receptorului Her2/neu (receptorul EGF); este activ fie singur, fie asociat cu CHT în cancerele mamare metastatice care supraexprimă proteina HER2/neu (20-30% din cancerele mamare), determinând RR global de 14%, cu durata mediană de 8,5 luni şi o supravieţuire mediană de 13 luni. Asocierea cu taxanii (Paclitaxel, Docetaxel) este considerată foarte promiţătoare (creştere a procentelor de răspuns la 41%); asocierea cu Doxorubicină şi Ciclofosfamidă determină, pe lângă o creştere a efectelor antitumorale, şi o cardiotoxicitate crescută. Toxicitatea terapiei anti-HER2/neu este în general redusă. Riscul de anafilaxie creşte odată cu repetarea dozelor, ceea ce impune o testare I.V. prealabilă. Între efectele secundare mai frecvente sunt febra în cursul primei administrări a perfuziei şi reacţiile de hipersensibilizare cu bronhospasm, dispnee, rash cutanat şi hipotensiune. HER2/neu a fost găsit supraexprimat şi în alte cancere epiteliale, incluzând colonul, pancreasul, aparatul genito-urinar. 4. Alemtuzumab (Campach®) este un AcMo himeric murin-uman tip IgG kappa, direcţionat împotriva glicoproteinei CD52 exprimată pe suprafaţa LyT şi B maligne, celulelor NK, monocitelor şi macrofagelor. Alemtuzumab este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu leucemie limfoidă cronică tip B după eşecul tratamentului cu Fludara. Efectele secundare după Alemtuzumab includ: sindrom pseudogripal, tulburări gastrointestinale, neutropenie, trombocitopenie, ce survin la majoritatea pacienţilor trataţi cu acest agent. Medicaţia este imunosupresivă, motiv pentru care nu se recomandă efectuarea nici unui tip de vaccinare. 5. Gemtuzumab ozogamicin este un AcMo himeric umanizat tip IgG kappa, împotriva Ag CD33, conjugat cu Calicheamicin (agent citotoxic izolat prin fermentarea bacteriei Micromonospora echinopora). Legarea de receptorul CD33 determină internalizarea Calicheamicin în celulă, provocând rupturi ale ADN şi inducând apoptoza. Gemtuzumab este indicat pentru tratamentul primei recidive a leucemiei mieloide ce exprimă receptorii CD33 la pacienţii vârstnici care nu sunt candidaţi la CHT. Studiile clinice au demonstrat că în monoterapie Gemtuzumab poate determina RC în 16% din cazuri, cu o durată a remisiunii de 60 zile. Cele mai frecvente efecte secundare includ neutropenia, trombocitopenia şi febra, la aproape toţi pacienţii. 6. Cetuximab (C-225) este un AcMo anti-EGF, testat singur sau în asociaţie cu CHT în diverse tumori epiteliale umane (carcinoamele esofagiene, cervico-faciale, cancerele pulmonare non-microcelulare, tumorile de prostată, carcinoamele mamare, pancreatice şi neoplasmele colo-rectale). În asociaţie cu RT la pacienţii cu cancere ORL avansate s-au obţinut RC în 80% din cazuri. Prezenţa anticorpilor anti-Cetuximab este demonstrată la 5% din pacienţi. Printre efectele toxice cele mai importante sunt reacţiile alergice şi toxicitatea cutanată.
121 7. ZD-1839 (Iressa®) este un inhibitor specific al domeniului tirozin-kinazic asociat receptorului EGF. Acesta a fost testat în studii clinice de fază II şi III în cancerele pulmonare microcelulare în asociaţie cu taxani, săruri de platină, Gemcitabină. 8. OSI-774 (Tarceva®) este un inhibitor potent şi înalt selectiv al EGF în concentraţii nanomolare, administrat P.O. în cancerele bronho-pulmonare epidermoide şi cele ale sferei ORL avansate, recidivate după prima linie de tratament. Toxicitatea principală este reprezentată de reacţiile cutanate acneiforme şi diaree. 9. STI-571 (Imatinib mesilat, Gleevec®) este o moleculă de mici dimensiuni destinată să inhibe gena himerică bcr/abl – rezultat al translocaţiei bcr/abl în leucemia mieloidă cronică (LMC) – ce sintetizează o tirozinkinază. Imatinib induce apoptoza în celulele bcr/abl pozitive, fiind indicat în tratamentul pacienţilor în criză blastică, faza accelerată sau faza cronică a LMC. Studiile clinice au demonstrat că Imatinib poate determina răspunsuri hematologice (95%) şi răspunsuri citogenetice la pacienţii cu LMC în faza cronică. Studii in vitro au demonstrat că acest agent nu este un inhibitor selectiv pentru tirozinkinaza bcr/abl, ci acţionează şi asupra receptorilor kinazici pentru factorul de creştere plachetar (PDGF), factorul de creştere a celulelor stem şi oncogena c-Kit. Din acest motiv, Imatinib a fost utilizat pentru tratament şi în alte boli, precum tumorile stromei gastrointestinale (GIST). Toxicitatea la doze mari, de 1000 mg/zi, se manifestă digestiv (greţuri, vărsături) şi prin edeme periferice; în doze mai mici efectele secundare sunt puţin frecvente şi moderate. 10. Fragmentele de anticorpi. Fragmentele mici de proteine legate de Ag, fragmentele de anticorpi (precum F(ab')2) sau proteinele monocatenare legate de Ag, cu semiviaţă scurtă, posedă o capacitate crescută de acces la tumoră, ca agenţi cu selectivitate crescută. Terapia direcţionată (ţintită) Antigenele tumorale de suprafaţă şi receptori ai factorilor de creştere pot fi utilizaţi ca ţintă a terapiilor cu toxine citotoxice, radionuclizi sau agenţi chimioterapici. 1. Imunotoxinele – toxinele din plante sau cele bacteriene (precum cele extrase din Pseudomonas aeruginosa) au fost conjugate cu AcMo şi utilizate în scop terapeutic în LMNH şi leucemia limfatică cronică (LLC). Dezavantajele acestei strategii includ şi faptul că Ag-ţintă trebuie „internalizate” după legarea de anticorp, în caz contrar celulele Ag-negative pot „scăpa” şi toxinele utilizate devin imunogene. Toxinele himerice codificate de genele de fuziune sunt compuse din porţiuni citotoxice şi liganzi de IL-2 şi TGF-α ce pot fi utilizaţi pentru a produce proteine citotoxice contra Ag vizate. Asociaţia IL-2/toxina difterică a fost testată în mycosis fungoides. 2. Radioimunoterapia – legarea unor radioizotopi de AcMo specifici ar prezenta multiple avantaje faţă de RT externă, în termenii indicelui terapeutic. Mecanismul de acţiune include citotoxicitatea mediată prin anticorpi şi RT celulară ţintită. Radioimunoizotopii iodaţi cuplaţi cu AcMo împotriva Ag celulelor β au fost utilizaţi cu succes în tratamentul LMNH refractare la CHT (se recomandă precauţie în administrarea la pacienţii cu limfoame cu invazie medulară >25% sau RT prealabilă). Conjugate cu izotopi (precum Ytrium90 legat de AcMo) sau liganzi de oligopeptide (precum Octreotid) sunt în curs de studiu, în asociaţie cu RT externă, în tratamentul unor tumori solide. Ibritumomab tiuxetan (Zevatilin®, IDEC-Y2B8) este un AcMo murin anti-CD20 conjugat cu Tiuxetan chelat cu Ytrium90, ce emite particule β. Se indică în LMNH cu celule foliculare B CD20+ care sunt refractare la Rituximab. Deoarece compusul nu emite radiaţii γ, nu este necesară spitalizarea. Neutropenia şi trombocitopenia sunt frecvente, în relaţie cu doza radionuclidului, ca şi greţurile şi vărsăturile. I131-Tositumomab (Bexxar®) este un AcMo IgG 2a anti-CD20 legat de I131, emitent de radiaţii β şi γ. Se recomandă în tratamentul LMNH de joasă malignitate sau transformate CD+, rezistente la CHT. Se administrează asociat cu medicaţie anti-histaminică şi cu o soluţie de iodură de potasiu (KI) pentru a preveni încorporarea I131 în tiroidă. 3. Toxinele himerice – ingineria genetică a făcut posibilă obţinerea de gene „de fuziune” ce asociază porţiunea citotoxică a genelor bacteriene (ex. toxina difterică sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) cu liganzi-ţintă (ex. IL-2, TGF-α). Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice ce localizează specific celulele care exprimă receptori de înaltă afinitate. De exemplu, proteina de fuziune IL-2/toxină difterică s-a dovedit foarte activă în neoplaziile ale căror celule exprimă receptorul IL-2, în special mycosis fungoides. 4. Chimioimunoterapia – această strategie terapeutică potenţială a fost sugerată de progresele tehnologiilor de conjugare şi dezvoltării agenţilor citostatici specifici. Au fost elaboraţi anticorpi conjugaţi cu Doxorubicină, ce au fost studiaţi în tratamentul tumorilor solide; rezultatele nu au fost satisfăcătoare. Posibilitatea de administrare a Doxorubicinei inclusă în liposomi (Caelyx®) a înlocuit această tehnologie. Alte asociaţii anticorp-citostatic sunt în curs de studiu. Terapia directă contra vascularizaţiei tumorale Schematic, se pot identifica două modalităţi terapeutice care încearcă să blocheze creşterea tumorală prin inhibarea neovascularizaţiei, ţintind vasele de sânge tumorale: A. terapia anti-angiogenetică – obiectiv: inhibarea formării neovascularizaţiei B. terapia anti-vasculară – obiectiv: acţiunea directă asupra vaselor deja formate.
122
A. Terapia anti-angiogenetică Studiile preclinice au evidenţiat rolul major al angiogenezei în creşterea tumorală şi formarea metastazelor, motiv pentru care inhibarea neoangiogenezei tumorale este de aşteptat să aducă rezultate terapeutice promiţătoare. Factorii paracrini derivaţi din celulele tumorale sunt principalii promotori ai angiogenezei. Unele molecule interferă cu producţia sau blochează acţiunea factorilor angiogenetici, cum ar fi factorul de creştere fibroblastic (FGF) sau factorul de creştere derivat din endoteliu (VEGF). Numeroşi alţi factori, ce au demonstrat o activitate anti-angiogenetică, precum IFN-α, analogi ai antibioticului fumagillina (ex. TNP-1470), Thalidomida, Tamoxifen, Angiostatina, Endostatina şi mai multe molecule cu greutate moleculară mică, cu rol inhibitor a receptorilor de VEGF (SU-5416, SU-6668, SU-11248, ZD-4190, ZK-222584, CGP-41251, IFN-α) sunt în curs de investigare clinică. 1. Inhibitorii factorului de creştere al endoteliului vascular Bevacizumab (rhuMab-VEGF, Avastin®) este un AcMo uman recombinat care se fixează pe receptorii VEGF (care stimulează celulele endoteliale să prolifereze, să se dividă şi să formeze noi vase de sânge), blocând activarea acestora. Un studiu de fază II a evaluat eficacitatea Bevacizumab asociat cu 5-FU şi Leucovorin, demonstrând rezultate superioare CHT standard în cancerele de colon metastatice (creşterea supravieţuirii mediane cu 5 luni). Toxicitatea include reacţii de hipersensibilizare, crize hipertensive, tromboză, hemoragie, cefalee. 2. Agenţi ce blochează degradarea matricei extracelulare Inhibitorii metaloproteinazelor (IMMP) sunt primii agenţi activi cu activitate anti-angiogenetică intraţi în studiul clinic. Metaloproteinazele (MMP) sunt o familie de proteaze zinc-dependente implicate în degradarea matricei extracelulare, deci în procesele de creştere, invazie, angiogeneză şi metastazare tumorală. Marimastat este cel mai cunoscut inhibitor proteic de metaloproteinază, testat în cancerele mamare şi carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare; la doze >10 mg/zi s-a observat toxicitate musculo-scheletică. Inhibitorii non-peptidici prezintă avantajul de a fi selectivi pentru anumite MMP (în special MMP 2 şi 9) care par mai frecvent implicate în angiogeneză. Mai reprezentative sunt rezultatele obţinute cu agenţii AG-3340, BMS-275291, Bay12-9566, MM-1270. B. Terapia antivasculară Au fost studiate şi substanţe cu capacitatea de a afecta neovascularizaţia tumorală. Primele terapii vasculare experimentale au derivat din Combrestatin A4 (CA4), extras din planta africană Combretum coffrum. Acest agent acţionează prin legarea de tubulină, implicată în ansamblul microtubulilor celulelor endoteliale proliferante, determinând pe modelele animale o diminuare rapidă şi bruscă a fluxului sanguin, cu reducerea consecutivă a masei tumorale. Toxicitatea secundară include ischemia cardiacă, intestinală şi neurologică. Un număr de agenţi (Vitaxin, EMD-121974) inhibă fenomenul de adeziune a celulelor endoteliale. Thalidomida, dezvoltată iniţial ca sedativ, prezintă un puternic efect anti-angiogenetic şi de inhibare a creşterii tumorale, dar provoacă malformaţii severe. Mecanismul de acţiune este incomplet cunoscut: inhibă TNF-α, inhibă anumite molecule de adeziune, exercită efecte antiangiogenetice. Dozele sunt de 100-400mg P.O. seara, în mielomul multiplu. Vaccinurile tumorale Iniţial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, în speranţa că unele Ag asociate tumorii vor determina un răspuns imun eficace. Pentru cancerele iniţiate sau promovate de virusuri este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag să poată preveni debutul bolii maligne. Virusul hepatitei B (HVB), implicat în etiologia hepatocarcinomului, şi virusul HTLV-1, asociat etiologiei leucemiei cu celule T a adultului ar putea fi ţinta unor asemenea vaccinări. Printre primele vaccinuri testate au fost cele anti-virus Epstein-Barr (EBV). O altă idee este construirea virusurilor recombinate ce exprimă antigene asociate tumorale, astfel încât celulele infectate să exprime antigene-ţintă în asociaţie cu antigenele MHC ale gazdei şi proteinele virale imunogenice. Modificarea celulelor dendritice (celule Langerhans) determină efecte ce par să dezvolte imunitatea celulară T-dependentă împotriva celulelor tumorale. Modificarea celulelor dendritice ca şi a precursorilor acestora este actualmente în studiu. Vaccinurile bazate pe modificarea celulelor tumorale şi injectarea subsecventă a acestora la pacienţi constituie obiectul de cercetare al mai multor centre din lume. În concluzie, strategiile actuale pentru elaborarea vaccinurilor includ: - vaccinuri din polipeptide HLA-specifice - vaccinuri virale recombinate încorporând antigenele tumorale - vaccinuri de polinucleotide, în care secvenţele antigenice tumorale sunt inserate într-o tumoră sau celulă imunizată.
123
Strategiile actuale de cercetare clinică includ: stimularea antigenică a gazdei cu gangliozide (GM2, GD2, GD3) modificate în diferitele tipuri de celule tumorale, inclusiv cele de melanom malign. ¾ stimularea răspunsului imun la Ag carcino-embrionar (ACE) din tumori infectate în prealabil cu virus vaccina (atenuat), ce exprimă ACE. ¾ utilizarea unor polipeptide sintetice reprezentând epitopul imunoglobulinic al LyB maligne, transfecţia receptorului B7 pentru recunoaştere imună în celulele tumorale, urmată de reintroducerea acestora la gazdă. ¾ fuziunea GM-CSF cu regiunea variabilă a imunoglobulinelor în celulele maligne B, cu un antigen tumoral şi o citokină, pentru a stimula producţia de macrofage. ¾ fuziunea celulelor maligne cu LyT activate, pentru a facilita recunoaşterea acestora de către LyT citotoxice. ¾ identificarea unor Ag tumorale noi a deschis posibilitatea fabricării unor vaccinuri antitumorale (sunt în curs de testare în melanomul malign metastatic şi în cancerul renal metastatic). ¾ tumori modificate prin inserţia de citokine şi/sau gene “helper” sau co-stimulatori ¾ vaccinuri de celule dendritice din dermul bazal (celule Langerhans) Terapia biologică („terapia cu modificatori biologici ai răspunsului imun”) este foarte promiţătoare şi în ultimul timp câştigă teren în mai multe localizări canceroase. Deşi RR ale tumorilor umane nu sunt înalte, acestea sunt încurajatoare şi numeroase alte aplicaţii sunt în curs de cercetare, pe măsură ce înţelegerea proceselor biologice tumorale deschide perspectiva unor tratamente şi mai sofisticate. Următoarea generaţie de terapii biologice va consta în tratamente multimodale, ţintind atât imunitatea umorală cât şi cea celulară împotriva unor multiple Ag tumorale. ¾
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu terapii biologice
În general, terapiile biologice sunt utilizate în cadrul unor protocoale de studii clinice în care asistenta medicală cu pregătire specială le administrează. Îngrijirea pacienţilor care primesc terapii biologice se concentrează atât asupra educării pacientului, a aparţinătorilor şi a personalului medical, cât şi asupra evaluării specifice a rezultatelor şi posibilelor efecte secundare ale tratamentului. A. Plan de tratament 1. Informarea pacientului asupra existenţei opţiunii unui regim terapeutic care să conţină şi un segment de bioterapie. Trebuie cunoscute: diagnosticul, sediile de boală, scopurile terapiei, comorbidităţile şi informaţii asupra medicamentelor care vor fi administrate. 2. Explicarea planului de tratament şi a scopului acestuia. a. multe regimuri terapeutice noi utilizează terapiile biologice în asociere cu chimio- şi/sau radioterapia sau după transplantul medular, pentru a amplifica reacţia gazdă-contra-tumoră. b. agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare şi terapiile concomitente sunt determinantele componentelor planului de nursing. c. cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitentă de corticosteroizi, deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale agentului biologic respectiv. 3. Evaluarea statusului cognitiv, psihologic şi emoţional al pacientului şi familiei sale pe parcursul terapiei. a. frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente decât la câteva luni după administrare. b. pacientul poate de asemenea suferi alterări neurologice care să îi afecteze înţelegerea asupra terapiei şi abilitatea de a-i depăşi efectele secundare. B. Administrare 1. Trebuie urmate precauţiile generale în timpul administrării agenţilor bioterapeutici, deoarece aceştia nu sunt clasificaţi ca pericol biologic. Unele instituţii au decis însă aplicarea aceloraşi măsuri de siguranţă ca şi în cazul administrării citostaticelor. 2. Agenţii biologici se administrează prin scarificare, pe cale intradermică, intravenoasă, intravezicală, intraabdominală, intrapleurală sau intralezională (de obicei, asistenta nu administrează singură medicaţia pe aceste ultime două căi) 3. Prepararea soluţiei şi pregătirea locului de injectare conform standardelor corespunzătoare a. unii agenţi terapeutici conţin microorganisme vii sau substanţe biologic active care trebuie ferite de extreme termice şi nu trebuie agitate. b. pentru prepararea soluţiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectivă, alţi diluanţi putând fi incompatibili cu substanţa respectivă sau determinând pierderea viabilităţii acesteia (ex. apa sterilă şi serul fiziologic obişnuit conţin conservanţi în a căror compoziţie intră şi cantităţi mici de alcool, care pot omorî microorganismele dintr-un vaccin BCG sau pot inactiva citokinele. c. pentru pregătirea pielii la locul de injectare nu este permisă folosirea de alcool, din acelaşi motiv; se indică utilizarea de acetonă. 4. Testare cutanată pentru reacţii de hipersensibilitate întârziată a. se prepară şi se administrează agenţii, ulterior urmărindu-se posibila apariţie a unor reacţii cutanate b. se descriu cu exactitate reacţiile locale, incluzând măsurarea acestora, desenarea sau fotografierea lor.
124
C. Efecte secundare 1. Asiguraţi pacientul că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurtă durată şi reversibile în totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea sunt puţin probabil ameninţătoare de viaţă şi pot fi remise prin modificarea terapiei. 2. Fiţi pregătiţi pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt şi eficient în cazul apariţiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severităţii lor se datorează mai degrabă individualităţii pacienţilor (ex. imunocompetenţă, localizarea bolii) decât medicamentului respectiv sau dozării acestuia. 3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare după administrarea unui agent biologic sunt astenia şi simptomele pseudo-gripale. a. astenia: aproape toţi pacienţii aflaţi sub terapii biologice vor prezenta grade variate de astenie, care pot influenţa semnificativ calitatea vieţii. b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febră, frison, cefalee, rinită, artralgii şi mialgii. Febra şi simptomele asociate trebuie evaluate cu atenţie, pentru a face diagnosticul diferenţial între toxicitatea legată de terapia biologică şi o complicaţie infecţioasă a bolii. c. alte efecte adverse: reacţii cutanate, edeme, stress emoţional, anorexie, diaree. d. reacţia severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent motiv de întrerupere a terapiei, dar este rară. D. Consideraţii financiare 1. Se va confirma asigurarea medicală a pacienţilor trataţi în afara spitalului, pentru că rambursarea costurilor este inconsecventă şi poate depinde de boală, doza de medicament sau mediul în care acesta este administrat. Tabel 10.1. Management-ul efectelor adverse ale terapiilor biologice Semn / Simptom
Reacţii de hipersensibilitate
Cefalee
Ameţeli / vertij
Evaluare Monitorizarea atentă a pacientului în primele 5-60 min. de la prima administrare a unui agent biologic Verificarea semnelor vitale în acest interval de timp Ascultarea zgomotelor respiratorii (stridor / wheezing) Cercetarea pielii pentru eritem, tumefiere, prurit Intensitatea sau caracterul durerii (violentă/ persistentă)? Momentul apariţiei (continuă / exacerbată cu expirul)? Localizare (de obicei frontală)? Tulburări de vedere asociate? Greţuri şi vărsături asociate? Accentuată datorită luminii, modificărilor de poziţie etc.? Ameliorată prin alimentare, masajul zonelor temporale?
Modificări ale statusului mental
Tulburări vizuale
Îngrijire Echipament de urgenţă la îndemână în timpul administrării agenţilor biologici În cazul administrării I.V., titrare prudentă a infuziei sau administrarea unei doze-test conform indicaţiilor producătorului. Administrare de premedicaţie cu acetaminofen, antihistaminice sau corticosteroizi, conform prospectului
Administrare de analgezice uşoare (ex. acetaminofen) Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament antalgic Comprese reci pe frunte Cameră întunecată Evitarea sunetelor puternice şi/sau înalte şi a zgomotului constant Încurajarea odihnei, somnului şi activităţilor liniştite Nu se va solicita pacientului să se concentreze (ex. să înveţe) sau să ia decizii cât timp persistă simptomele Aplicarea de măsuri non-farmacologice (ex. masaj, acupunctură, aromaterapie) Asigurarea unui mediu sigur Asistarea pacientului când acesta coboară din pat Poziţia în care apare? Se vor folosi mobile stabile ± mijloace de asistare a mersului Tinitus, tulburări de vedere asociate? „Săruri de mirosit” sau alte substanţe cu miros puternic la îndemână Alte simptome asociate (ex. greaţă, când pacientul coboară din pat cefalee, dispnee)? Verificări ale ortostatismului cel puţin zilnic în timpul terapiei sau când apar simptome suspecte Labilitatea emoţională (disforie, euforie)? Reorientarea pacientului în funcţie de necesităţi Scăderea capacităţii de concentrare? Asigurarea unui mediu sigur Verificarea periodică a capacităţii de a raţiona, de a face calcule, şi Pierderea precoce (înaintea orientării) a capacităţii de a raţiona a consistenţei personalităţii pacientului sau de a face calcule? Solicitarea asistenţei membrilor familiei pentru a identifica comportamente atipice care pot indica neurotoxicitate Comportament şi răspunsuri la întrebări adecvate? Evitarea ori de câte ori este posibil a medicaţiei de uz psihiatric şi Dezorientare privind persoane, sedativelor Instrucţiuni scrise de urmărire a apariţiei unei posibile locuri, timp? Tulburări motorii asociate statusului neurotoxicităţi de către pacient mintal alterat? Petic pe ochi (dacă afectarea este mono-oculară) Asigurarea unui mediu sigur Vedere în ceaţă, diplopie, fotofobie? Asistarea în activităţile zilnice după necesităţi (ex. tăierea alimentelor, capace pe recipientele de băutură) Încurajarea odihnei
125
Semn / Simptom
Evaluare
Îngrijire
Artralgii (disconfort articular)
Apariţia în repaus sau după ridicarea de greutăţi? Tumefiere asociată? Crepitaţii palpabile la nivelul articulaţiei?
Administrarea de analgezice conform prescripţiilor Aplicaţii calde la nivelul articulaţiei dureroase Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament antalgic
Mialgii
Caracter (crampe, spasme, continue)? Localizare? Factori agravanţi? Factori amelioranţi?
Imposibilitatea menţinerii ortostatismului fără apariţia unor dureri la nivel lombar sau la nivelul membrelor inferioare Aplicaţii calde la nivelul zonelor de tensiune musculară Recomandări de utilizare corespunzătoare a masajului, tehnicilor de relaxare etc. Încurajarea odihnei în perioadele de exacerbare maximă a simptomelor
Modificări cutanate: eritem, rash, căldură locală
Piele uscată sau umedă? Caracteristicile erupţiei (culoare, denivelare, prurit, distribuţie)?
Febră
Temperatură > 38,5°C? Creştere a temperaturii cu mai mult de 1°C peste valoarea de bază?
Frisoane / tremurături
Senzaţie de frig / frison?
Anorexie
Exprimarea lipsei dorinţei de a se alimenta? Aport alimentar oral scăzut? Tulburări de gust?
Greţuri / vărsături
Hipotensiune
Administrare de difenhidramină pentru prurit (după necesităţi) Utilizarea de creme grase, neparfumate pentru a menţine pielea umedă Unghii tăiate scurt sau acoperite pentru a evita leziunile de grataj Măsurarea şi documentarea temperaturii de cel puţin 2 ori pe zi, zilnic în timpul tratamentului ambulatoriu, în fiecare oră dacă a apărut febra Monitorizarea şi documentarea stării de hidratare: aport şi pierderi; evaluarea pielii şi mucoaselor; urmărirea tahicardiei, tahipneei, hipotensiunii; verificarea densităţii specifice a urinei în funcţie de aport şi pierderi, dacă se suspectează deshidratarea. Educarea pacientului în privinţa urmăririi temperaturii corporale; documentarea înţelegerii de către acesta a cel puţin uneia dintre metodele de management al febrei Administrarea de antipiretice după prescripţie Efectuarea de băi cu buretele etc., dacă medicaţia antipiretică este ineficientă Asigurarea unui mediu răcoros, confortabil Îndepărtarea surselor de căldură (pături, echipamente electrice etc.) Ventilaţie indirectă Încurajarea creşterii aportului de fluide în perioada febrilă Evaluarea relaţiei temporale cu administrarea medicaţiei biologice, şi determinarea eventualei relaţii a febrei cu o infecţie; efectuarea de culturi dacă se suspectează o infecţie. Monitorizarea modificărilor SNC în timpul febrei mari /prelungite Încălzirea pacientului Suport emoţional pe parcursul perioadelor cu frisoane Administrare de meperidină sau benzodiazepine pentru a remite un frison sever Mese mici şi repetate Alimente preferate de către pacient Evitarea alimentelor puternic mirositoare sau condimentate
Mese mici şi repetate Administrarea de agenţi antiemetici după necesităţi Prezenţa, frecvenţa şi neplăcerea Încurajarea tratamentelor simptomatice non-farmacologice (terapie legate de senzaţia de greaţă, sughiţ prin imagini, relaxare) sau vomă Îndepărtarea capacelor de plastic de pe tăvile cu mâncare înainte de Zgomote de hiperactivitate a intra în cameră intestinală în abdomenul superior? Evitarea mirosurilor (parfumurilor puternice) Mese cu alimente reci, care pot avea un efect emetizant mai slab şi miros mai puţin Monitorizarea frecventă a TA, în special dacă sunt prezente TA sistolică < 90 mm Hg? simptome de hipotensiune ortostatică TA sistolică scăzută cu mai mult de Investigarea originii, momentului şi orarului apariţiei, factorilor 40 mm Hg sub valoarea de bază a precipitanţi asociaţi cu greaţa pentru a evalua posibilitatea relaţiei pacientului? cu o depleţie lichidiană vasculară Ameţeli? Monitorizarea perfuziei tisulare în cursul hipotensiunii (ex. status Greaţă? mintal, diureză, zgomote intestinale) pentru a determina necesitatea Vedere în ceaţă, fosfene? intervenţiei terapeutice Oligurie? Administrarea de coloizi / cristaloizi după prescripţie Status mintal alterat? Administrarea de agenţi vasopresori sau inotropi pozitivi după Zgomote intestinale reduse? prescripţie; atenţie la posibilitatea de precipitare a unei tahicardii Piele rece, cleioasă, întunecată sau severe de către aceştia, dacă hipotensiunea se datorează unei cianotică, în special la extremităţi? depleţii lichidiene
126
Semn / Simptom
Evaluare
Retenţia de fluide
Creştere ponderală? Edeme? Dispnee? Disritmii cardiace? Oligurie?
Oboseală / astenie
Apatie? Senzaţie de odihnă imposibilă? Lipsa motivaţiei? Oboseală la eforturi mici? Scăderea capacităţii de concentrare?
Îngrijire Cântărire zilnică, raportarea câştigurilor ponderale >2kg Evaluarea prezenţei edemelor în zonele dependente Evaluarea aportului / pierderilor în fiecare tură în perioada de spitalizare, sau pe un jurnal în timpul terapiei în ambulatoriu Monitorizarea diurezei (poate fi scăzută în cazul retenţiei de fluide) Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenţei respiraţiilor şi a efortului respirator (pentru simptome determinate de prezenţa de lichid interstiţial) Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienţii spitalizaţi; aceasta poate fi ridicată dacă volumul de lichid este mare, dar de multe ori fluidul extravazează în spaţiile interstiţiale şi în aceste caz PVC este scăzută Evaluarea periodică a valorilor electroliţilor pentru depistarea hemodiluţiei şi a valorilor scăzute caracteristice retenţiei de fluide Identificarea intervalelor de timp în care oboseala este cea mai pronunţată (de obicei 4-8h după doza de agent biologic) Administrarea agentului biologic în aşa fel încât perioada de oboseală maximă să coincidă cu perioadele de somn normale Identificarea unor variabile specifice care agravează senzaţia de oboseală (ex. căldura, certurile, cefaleea) şi evitarea lor Identificarea de strategii individuale care să determine reducerea incidenţei sau severităţii asteniei Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea contribui la instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie, hipokaliemie) Încurajarea alternării perioadelor lungi de odihnă cu perioade de exerciţiu fizic uşor, care poate creşte nivelul energetic Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinţei la depresie sau a sentimentelor de deznădejde care pot fi exacerbate de oboseală Discutarea opririi terapiei dacă oboseala este severă şi refractară
Obiectivele pacientului: ¾ Anunţarea simptomelor semnificative unui cadru medical ¾ Utilizarea de strategii preventive împotriva efectelor adverse obişnuite ¾ Identificarea de strategii utile în îndepărtarea simptomelor, şi aplicarea lor independentă. În concluzie: • Bioterapia reprezintă a patra modalitate de tratament a cancerului, care s-a dezvoltat în paralel cu tehnologia ADN şi manipularea mecanismelor sistemelor imune. • Terapiile biologice sunt din ce în ce mai răspândite, încât asistenta medicală trebuie să prezinte cunoştinţele necesare manipulării acestora. • Administrarea agenţilor bioterapici implică integrarea echipei multidisciplinarem, în care asistenta medicală poate fi coordonator. • Cunoştinţele asistentelor şi înţelegerea ştiinţei şi artei administrării terapiilor biologice precum şi experienţa asistenţei în îngrijirea pacienţilor ce primesc aceşti agenţi va contribui la succesul viitoarelor modalităţi terapeutice Bibliografie
Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292 Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998 Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit Comunications 2003 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 57-59. Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L, Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principii şi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74. Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 2nd Edition, PRR Huntington, 1998 Perry C.M. (ed.) – American Society of Clinical Oncology 1999 Educational Book – 35th Annual Meeting, Atlanta GA, 1999: 640-654 Shelton K. Brenda – Biological therapies. În Shelton Brenda K., Ziegfrield C.R., Olsen Mikaela (eds): Manual of cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 31-49. Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999 Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38
127
CAPITOLUL 11. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI PEDIATRIC CU CANCER __________________________________________________________________________________________ Ingrith Crenguţa Miron __________________________________________________________________________________________ Cancerele copilului reprezintă unul din cele mai importante capitole de patologie pediatrică. Tumorile maligne solide reprezintă circa 30% din toate cazurile de cancer la copil. Cancerele copilului – epidemiologie, generalităţi Societatea nu se aşteaptă ca şi copiii să fie atinşi de cancer, iar boala provoacă astfel un impact emoţional mult mai puternic decât la vârsta adultă. Şi din acest motiv, îngrijirea copilului cu cancer devine mult mai dificilă în contextul emoţional profund. Din fericire, cancerele pediatrice sunt relativ rare, cu aproximativ 1 din 650 din cancere ce survin înaintea vârstei de 15 ani. Totuşi, în ciuda progreselor majore în diagnostic şi tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rămâne o problemă semnificativă de sănătate şi o cauză majoră de deces la copilul cu vârste >1 an în ţările dezvoltate. Ratele de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80%, apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din 1000 tineri adulţi de vârste cuprinse între 20-29 de ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei. În ultimele decade au fost înregistrate progrese importante în tratamentul cancerului copilului. Ratele de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %, apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din 1000 tineri adulţi cu vârste cuprinse între 20-29 de ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei. Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului atât prin natura lor cât şi prin prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienţii pediatrici sunt: leucemia acută, limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin şi tumorile primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre tumorile care survin preponderent la vârstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%), nefroblastomul (tumora Wilms), sarcoamele de părţi moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul şi sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) şi alte tumori diverse incluzând hepatoblastomul, tumorile germinale şi melanomul malign (17%). Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului şi nu sunt decât foarte rar, dacă nu niciodată, observate la vârsta adultă. Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar şi eficacitatea progresivă a asociaţiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea ponderii terapiilor locale: chirurgia şi radioterapia. Au fost întreprinse progrese importante în diagnosticul şi tratamentul cancerelor copilului, traduse în creşterea ratelor de vindecare cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu începere din anii ’70. Relativ spectaculoase, acestea se asociază însă cu efecte secundare pe termen lung, cu apariţia sechelelor şi în special cu creşterea riscului de cancere secundare. Înfiinţarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bună îngrijire de specialitate şi psihologică a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor terapeutice, devenind modele de strategie pentru întreaga oncologie. Complicaţiile datorită evoluţiei bolii canceroase şi tratamentului prezintă un impact biologic foarte important la copilul bolnav de cancer. Asistentele medicale pediatrice reprezintă factorii esenţiali care contribuie la succesul tratamentului şi vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de îngrijire, asistenta medicală lucrează cu medicii, asistenţii sociali, psihologi, educatori, cadre didactice specializate şi alţi specialişti ce asigură asistenţa complexă a copilului şi familiei sale. Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie să devină experte în situaţiile critice medicale precum şi în asigurarea susţinerii psihologice a copilului şi familiei. Adeseori, asistenta medicală specializată în oncologia pediatrică funcţionează ca un coordonator a asistenţei medicale al copilului asigurând comunicarea între membrii echipei. Asistenta cu pregătire în oncologie pediatrică îşi asumă roluri multiple şi creează oportunităţi diverse în asistenţa medicală, educaţie şi cercetarea ştiinţifică. Pacienţii pediatrici sunt îngrijiţi şi urmăriţi în circumstanţe diverse: spital, ambulator şi domiciliu, asistenta medicală jucând un rol esenţial în fiecare din aceste locuri. Rolul asistentei în îngrijirea copilului cu cancer în spital Asistentele medicale care lucrează în secţiile de oncologie pediatrică trebuie să se menţină permanent la curent cu progresele terapiei cancerului şi cu tehnologia cea mai avansată. Asistenta medicală sunt confruntate în secţia de spital cu noi terapii, cu situaţii de urgenţă medicală care sunt mai puţin frecvente în ambulator. În unităţile de terapie specializate, asistenta medicală face parte din echipa care oferă asistenţă medicală şi tehnologică înalt specializată.
128
Ca experte în administrarea protocoalelor de chimioterapie (CHT) complexe (ex. în leucemiile acute, limfoamele maligne), asistentele medicale trebuie să fie specializate în manipularea citostaticelor citotoxice, să cunoască efectele secundare imediate şi tardive, să respecte normele de protecţie ale personalului manipulant (a se vedea Capitolul 8). Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie să trateze competent efectele secundare ale medicaţiei citotoxice, precum greţurile, vărsăturile, durerea, mucozitele şi anorexia. Cunoaşterea extensivă a efectelor secundare ale chimioterapiei face capabile asistentele să prevină familiile să înţeleagă ceea ce se poate întâmpla în spital sau la domiciliu. Asistentele din clinică vor comunica informaţiile cu privire la restricţiile specifice şi modificările în activitatea copilului bolnav şi familiei. Procedurile invazive precum injecţii, puncţii, biopsii sunt dureroase şi pot provoca suferinţa copilului, asistenta medicală va trebui să fie familiarizată şi cu proceduri de algeziologie. Utilizarea unor proceduri de sedare înaintea unor proceduri invazive este necesară. Consecutiv CHT intensive, este necesară administrarea unor produse de sânge (frecvent necesară pentru combaterea efectelor hematogene), de către o asistentă care are cunoştinţe cu privire la reacţiile posibile, expertă în tratamentul efectelor secundare în relaţie cu aceste produse. Familiile care au copii cu cancer, care după tratamentul din spital se reîntorc la ambulatorii sau domiciliu unde continuă adesea tratamente ambulatorii. Asistenta medicală devine un ajutor major pentru copii şi familia acestora. O dată ce tratamentul este terminat, familiile continuă să solicite sfaturile asistentei ca sursă majoră de informaţii pentru nevoile lor medicale. Îngrijirea efectelor secundare ale tratamentelor oncologice Managementul efectelor secundare ale tratamentelor oncologice reprezintă unul din aspectele de rutină ale activităţii asistentei medicale pediatrice în secţiile de oncologie. Cele mai frecvente simptome includ: infecţia, sângerarea, anemia, tulburări de nutriţie, greaţa, vărsăturile, mucozita şi durerea. În serviciile de hemato-oncologie pediatrică, asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme ale copilului cu cancer tratat oncologic: 1. Mielosupresia şi infecţiile consecutive Agenţii chimioterapici şi radioterapia (RT) determină supresia măduvei osoase hematopoietice (mielosupresie). Anumite cancere care afectează măduva osoasă (ex. leucemii, limfoame şi neuroblastomul) determină o scădere a numărului celulelor sangvine precursoare medulare. Când aceste efecte secundare sunt suficient de severe, copilul devine expus la riscul de infecţii, anemie, sângerare în funcţie de lina celulară hematopoietică afectată (leucopenie, trombocitopenie). Infecţia secundară neutropeniei poate pune în pericol viaţa pacientului. După CHT sau în cursul RT, măduva nu poate produce un număr adecvat de neutrofile pentru a asigura protecţia contra infecţiilor. Pacientul cu valori absolute de 500 polimorfonucleare/mm3 este considerat neutropenic (în aplazie). Copiii cu perioade prelungite de neutropenie (ex. peste 7 zile) sunt consideraţi de risc crescut şi pot dezvolta una sau mai multe infecţii secundare. Copilul neutropenic nu va prezenta simptomele şi semnele normale de infecţie. Febra poate reprezenta singurul semn că infecţia este prezentă. Asistenta medicală joacă un rol important în monitorizarea temperaturii şi în minimalizarea riscului de infecţie la aceşti copii prin luarea unor măsuri de asepsie în serviciu. Majoritatea infecţilor la copilul neutropenic sunt determinate de flora endogenă, iar profilaxia adecvată este cea mai bună apărare. Se recomandă spălarea mâinilor înainte şi după contactul cu fiecare pacient ce minimalizează riscul de transmisie microbiană şi este cea mai bună metodă de prevenţie a infecţiilor nosocomiale. În prezent, terapiile cu factorii de creştere granulocitari (G-CSF, GM-CSF, Neupogen®) au contribuit la scăderea duratei perioadei de neutropenie după chimioterapia citotoxică. Utilizarea acestor agenţi la copiii cu perioade scurte de neutropenie nu este în general indicată. Anumiţi microbi sunt particulari periculoşi la copilul imunosupresat (virusuri: Varicela zoster, Herpes simplex, Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, adenovirus, virus rubeolic, viroze respiratorii; bacterii Gramnegative: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spiralis; bacterii Gram-pozitive: stafilococi coagulazo-pozitivi – S. aureus, S. pneumoniae, streptococ alfa-hemolitic, streptococi hemolitici de grup A-alfa, enterococ; fungi: Candida spp, Aspergillus spp, Mucormycosis. Intervenţiile asistentei: • Când copilul neutropenic prezintă febră sunt necesare recoltarea de hemoculturi de la nivelul cateterelor periferice şi centrale, precum şi culturi ale altor lichide ale organismului (exsudat faringian, urină, secreţii din plăgi, plăgi, locul de ieşire a cateterului la nivelul pielii). • Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate la recomandarea medicului. Antibioterapia este modificată pe baza rezultatelor hemoculturii, uroculturii şi sensibilitatea microorganismelor izolate. • Asistenta medicală pediatră care îngrijeşte copilul spitalizat cu febră şi neutropenie este implicată direct în monitorizarea semnelor de şoc septic. Semnele vitale trebuie monitorizate direct la interval de cel puţin 4 ore datorită variaţiilor de temperatură (foarte mari, foarte scăzută), frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiraţiilor, presiunea sangvină şi diureza.
129 • Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de şoc la copil, perfuzia periferică va fi trebuie monitorizată frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal (recolorarea mai lentă a unghiei după pensarea uşoară) şi tahipneea sunt semnele precoce de şoc iminent. • Nivelul de conştienţă a copilului bolnav va fi supravegheat de asistentă, care va semnala simptome precum: iritabilitatea, somnolenţa sau absenţa de reacţie la stimuli. Se va contraindica măsurarea temperaturii rectale şi utilizarea supozitoarelor cu antitermice la copilul neutropenic ! • Igiena cavităţii bucale şi perineale va fi practicată regulat la ore fixe. Dacă copilul este febril (temperatură > 38,5°C) se vor recomanda recoltarea de culturi şi tratament antitermic cu Acetaminofen. • Pacienţii şi copiii trebuie educaţi cu privire la prevenirea infecţiilor. Toţi membrii familiei trebuie sfătuiţi să se spele frecvent pe mâini pentru a scădea riscul răspândirea agenţilor patogeni. Asistenta va instrui pacienţii asupra perioadei de neutropenie susceptibilă să apară după CHT. Aceştia vor învăţa că dacă este suspectată febra, părinţii vor măsura temperatura pe cale orală sau axilară, dar niciodată rectal. Dacă temperatura copilului este de 38°C la 3 determinări în decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5°C, părinţii vor alerta imediat asistenta sau medicul şi nu trebuie să administreze antitermice fără indicaţii. Infecţia cu virus Varicela zoster poate reprezenta un risc potenţial la copilul care primeşte tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de varicelă. Părinţii trebuie să fie precauţi dacă copilul lor a fost expus la varicelă şi asistenta medicală trebuie să prevină părinţii cu privire la acest pericol. Părinţii trebuie să anunţe când prietenii, colegii de clasă, vecinii prezintă varicelă. Persoanele infectate sunt contagioase timp de 1-2 zile înaintea erupţiei cutanate (exantem) vezicular şi pe durata erupţiei. Dacă copilul imunocompromis vine în contact cu o persoană infectată sau este expus în spital la Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulină anti-Varicela zoster 15 U/Kg I.M., doza maximă 625 U) în primele 96 ore. Expunerea directă este definită ca un contact cu o persoană infectată, cel puţin timp de 1 oră, expunere intraspitalicească sau contact faţă în faţă cu o persoană sănătoasă infectată sau pacient. Durata exactă a protecţiei conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscută. Dacă o altă expunere survine după un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina. Personalul medical de îngrijire care nu a prezentat în antecedente varicelă ar trebui vaccinat. După ce un individ prezintă infecţie variceloasă, virusul persistă într-o formă latentă. Imunosupresia indusă de chimiosau radioterapie poate reactiva acest virus. Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial. Erupţia leziunilor este precedată de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea oculară, pneumonia, hepatita, meningita şi encefalita (varicela progresivă diseminată). Spitalizarea copilului infectat cu virus Varicela zoster se va face într-un loc strict izolat timp de cel puţin 28 de zile după expunere. Îngrijirea copiilor cu infecţie cu variceloasă necesită atenţie strictă constând dintr-o igienă bună, hidratare, controlul febrei şi tratamentul pruritului. Îngrijirea acestor copii trebuie continuată pentru a evita infecţia diseminată sau secundară infecţiei bacteriene (a se vedea Capitolul 35).Copilul imunosupresat care dezvoltă infecţie cu varicela va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacienţilor care prezintă zona zoster este similar cu acela al pacienţilor cu infecţie variceloasă. Infecţia cu Pneumocystis carinii nu este patogenică la persoanele sănătoase, dar poate deveni periculoasă la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infecţiei se poate efectua cu trimetoprim- sulfametoxazol (Biseptol) în doză de 150mg/m2 de trimetoprim, la 12 ore, 3 zile consecutive, timp de 2 săptămâni. La persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie medulară, profilaxia se va face cu Dapsonă, în doză de 2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o dată pe zi. Virusul sinciţial respirator şi citomegalovirusul sunt alte infecţii potenţiale care pot pune viaţa copilului cu cancer în pericol, în special la pacienţii cu transplant de măduvă osoasă. Alte infecţii respiratorii includ adenovirusuri şi influenza, dar acestea nu determină infecţii mai severe la copilul cu cancer faţă de aţi pacienţi cu imunitate normală. Nutriţia corectă reprezintă un component important în prevenirea infecţiei. Tratamentele cancerului determină anorexie, greţuri, vărsături ceea ce face dificil consumul de alimente. Alimentarea nu trebuie să fie niciodată forţată la copil; când este cazul se va recurge la sonda de gastrostomă sau nutriţia parenterală totală, respectând tehnicile sterile pentru a preveni infecţia (Capit. 43 „Tulburările nutriţionale la pacientul cu cancer”). 2. Administrarea vaccinurilor Administrarea vaccinurilor din extracte vii sunt contraindicate la copil datorită potenţialului serios advers la gazda imunocompromisă. Astfel, vaccinuri precum: poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt recomandate la copii care au primit CHT sau RT decât după minim 6 luni după ce tratamentul imunosupresiv a fost administrat. Gradul de imunosupresie, durata sa variază de la pacient la pacient. Alte vaccinuri de rutină precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip b conjugat, şi hepatitic B pot fi administrate în siguranţă în schema standard deşi imunitatea copilului cu cancer după tratamentele oncologice este redusă. Copiii cu vârste de 24 de luni sau mai vârstnici care sunt diagnosticaţi cu boală Hodgkin trebuie vaccinaţi cu vaccin antipneumococic şi antimeningitic, deoarece prezintă un risc crescut de infecţii cu aceste bacterii.
130
3. Hemoragiile şi anemia Copiii cu cancer prezintă un risc crescut de hemoragii şi anemie datorită trombocitopeniei sau coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de sânge sau prin scăderea producţiei de celule roşii prin supresia medulară datorată tratamentului cancerului sau invazia măduvei osoase de celulele tumorale în procesul metastazării. Copiii cu risc de sângerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm3) trebuie urmăriţi atent şi manevraţi cu precauţie până ce riscul de sângerare diminuă. Totuşi, hemoragiile interne spontane nu apar decât la valori ale trombocitelor < 100.000mm3. Asistentele medicale vor educa familia să nu administreze medicaţii antiinflamatorii precum: Ibuprofen, Aspirină, produse pe bază de Aspirină. Febra şi durerea uşoară se pot trata cu Acetaminofen. Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luată rectal. Se recomandă spălarea pe dinţi şi periajul cu periuţe moi pentru a evita sângerările dentare. Nu se vor folosi lamele de ras la bărbierit (la adolescent!). Tinerele adolescente pot utiliza contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprimă menstrele abundente. Practicarea sporturilor violente (fotbal, bicicletă, patine cu rotile) este contraindicată. Puncţiile venoase şi alte proceduri invazive (ex. puncţia lombară şi puncţia aspirativă osoasă) trebuie practicate cu precauţie când nivelul plachetelor este redus. Dacă copilul prezintă epistaxis, părinţii trebuie instruiţi asupra unor manevre simple care încearcă să oprească sângerarea (pensarea între index şi police a nasului timp de 10 minute, poziţia ridicată a capului). Dacă sângerarea continuă/dacă survin hematuria, hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgenţă la spital. Dacă copilul este internat în spital cu trombocitopenie, intervenţia asistentei include măsuri precum: prevenirea leziunilor, inspecţia lichidelor şi secreţiilor organismului pentru a evidenţia sângele, monitorizarea semnelor vitale şi perfuziei periferice şi administrarea transfuziilor de plachete sau sânge. Copiii pot deveni anemici şi ca o consecinţă a mielosupresiei provocate de CHT. Copiii sunt foarte rezistenţi şi tolerează nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele şi simptomele anemiei (paloare, cefalee, dispnee, astenie, ameţeli, tahicardie, sufluri cardiace) sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei. Transfuzia de concentrate eritrocitare este, în general recomandată când valorile hemoglobinei scad < 7g%. Transfuzia de sânge, concentratele leucoplachetare pot determina reacţii posttransfuzionale manifestate prin: febră, reacţii urticariene, senzaţii de furnicătură, prurit, până la reacţii mai severe ce includ dispnee, tulburări respiratorii, hipotensiune. În aceste situaţi, transfuzia de sânge trebuie întreruptă şi se va institui perfuzia cu ser fiziologic. Se vor administra antihistaminice sau steroizi la indicaţia medicului, care trebuie anunţat imediat. Familiile şi pacienţii preferă să-şi limiteze transfuziile dacă situaţia nu este o urgenţă sau dacă copilul nu este un potenţial donator de măduvă osoasă pentru transplant. Utilizarea donatorilor cunoscuţi, eventual din familie ar putea reduce incidenţa reacţiilor secundare dacă aceştia sunt compatibili. 4. Greaţa şi vărsăturile Agenţii chimioterapici sunt emetogeni iar greţurile şi vărsăturile pot afecta grav echilibrul hidroelectrolitic la pacientul pediatric, chiar şi cu medicaţie antiemetică. Unii pacienţi trataţi cu citostatice precum Cisplatin/Carboplatin prezintă greţuri şi vărsături tardive mai multe zile după administrarea agenţilor citostatici. Asistenta medicală va monitoriza diureza şi consumul de lichide şi va nota şi semnala orice discrepanţă care indică deshidratarea sau hiperhidratarea. Pacienţii care primesc RT toracică, abdominală, pelvină sau pe axul cranio-spinal pot prezenta greţuri, vărsături anorexie şi diaree. Terapia antiemetică şi antispastică poate fi recomandată pentru a trata simptomele. Anumiţi pacienţi care prezintă greţuri / vărsături anticipatorii pot beneficia şi de alte tehnici non-farmacologice. Asistenta medicală educă pacientul şi familia cu privire la regimul de viaţă şi la metodele non-farmacologice. Mucozita CHT şi/sau RT pot determina ulceraţii pe suprafaţa mucoaselor sau a tubului digestiv, extrem de dureroase. Ulceraţiile care survin la nivelul cavităţii orale (stomatita) au aspecte edematoase, eritematoase şi ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia survine datorită durerii extreme cauzată de mâncare şi băutură; după vindecarea leziunilor, copilul va începe să mănânce şi să bea normal. Controlul stomatologic al copilului care primeşte CHT sau RT este important. Tratamentul cariilor, igiena orală riguroasă este esenţială o dată ce survine mielosupresia. Igiena orală meticuloasă este o măsură de profilaxie a stomatitei. La copiii cu vârste mici, igiena gingivală este păstrată cu un tampon cu soluţie salină înfăşurat pe un deget. Copii mai vârstnici vor utiliza periuţa de dinţi; se vor utiliza soluţii saline, ape de gură. Asistenta medicală va îngriji copilul cu mucozită instituind un regim de igienă orală riguroasă, monitorizând hidratarea şi încurajând copilul să aleagă alimentele cele mai bine tolerate. Prevenţia infecţiei şi tratamentul durerii sunt obiectivele principale în tratamentul mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale, a anestezicelor topice, debridarea mecanică şi variaţi alţi agenţi. Hidratarea poate ajuta la menţinerea igienei. Anorexia va dura la aceşti copii şi când ulceraţiile se vor CHT ulterioară necesită modificarea dozelor pentru a preveni alte episoade similare.
131
5. Tulburările nutritive Afectarea stării de nutriţie la copilul cu cancer este foarte frecvente (Capitolul 14). Boala canceroasă dar şi efectele secundare ale terapiei (greţurile, vărsăturile, anorexia, stomatita, disfagia şi modificarea gustului) afectează consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex. prednison, dexametazonă) determină creşterea poftei de mâncare şi o dorinţă crescută de consum a alimentelor sărate. Corticoterapia determină (prin retenţie hidrică) creşterea greutăţii şi risc de scădere a toleranţei la glucide (diabet zaharat). Alimentaţia copiilor cu terapie cortizonică va fi supravegheată de către asistentă, care va verifica greutatea la fiecare vizită. Când necesităţile metabolice depăşesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un aport caloric administrat între mese. Metode pentru a creşte necesarul caloric implică aportul de produse cu conţinut proteic (snack-uri) sau soluţii proteice gata preparate). Mesele frecvente în cantităţi reduse sunt mult mai bine tolerate dacă copilul prezintă greaţă. Dacă copilul va continua să piardă în greutate sau curba creşterii staturale este stagnantă, se va apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutriţia parenterală totală sau plasarea unei sonde de alimentaţie gastrică pentru a preveni un sindrom de malnutriţie sever. 6. Durerea Durerea datorată bolii – dar mai ales tratamentelor – reprezintă un simptom frecvent. Unul din rolurile cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice este aprecierea şi tratamentul durerii copilului cu cancer. Tratamentul paliativ al durerii implică stabilirea unor măsuri eficace de combaterea durerii, incluzând strategii non-farmacologice precum şi medicaţia antalgică când este necesar. Persistă o serie de concepţii false (neadevăruri) care pot împiedica tratamentul eficace a durerii la copil. Unele dintre aceste „mituri” sunt: - incapacitatea copilului de a simţi durerea datorită lipsei de maturaţie a sistemului nervos - un copil nu poate comunica localizarea şi intensitatea durerii - copiii nu-şi amintesc evenimentele dureroase - este totdeauna posibil să se determine dacă copilul simulează, exagerează durerea sau prezintă cu adevărat durere - copiii comunică imediat senzaţia de durere medicului sau asistentei medicale - dacă copilul nu se plânge de durere atunci nu are durere. Dacă vreun membru al echipei de îngrijire crede în cel puţin unul din aceste neadevăruri cu privire la percepţia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat. Percepţia durerii de către copil este influenţată de stadiu dezvoltării cognitive, mediul socio-cultural şi relaţiile părinte-copil. Aceste influenţe sunt importante pentru a evalua durerea şi a dezvolta strategiile de tratament adecvate. O altă importantă caracteristică este aceea că copilul care suferă de o boală cronică precum cancerul este mult mai dezvoltat cognitiv decât copii de aceeaşi vârstă. Copiii cu cancer sunt adesea mai avansaţi în cunoaşterea tratamentului medical şi mult mai anxioşi cu privire la efectele sale. Copiii cu vârste < 4 ani sunt mai puţin capabili să înţeleagă detaliile tehnice ale unor proceduri medicale (ex. puncţia lombară, biopsia medulară). Copiii mici sunt în stadiul preoperaţional al dezvoltării comunicării percepţiilor lor asupra durerii, diferită de aceea a copiilor mai vârstnici. Copilul preşcolar percepe adesea durerea legată de tratament şi nu înţelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte tânăr, utilizarea medicaţiei antialgice este mai important decât încercarea de a explica importanţa procedurii. Copii cu vârste de 7-11 ani încep să dezvolte aptitudini de înţelegere mai ample şi sunt capabili să înţeleagă situaţii pe care copiii cu vârste mai reduse, preşcolarii, sunt în general incapabili să înţeleagă. Fiecare efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni experienţele dureroase inutile, care sporesc disconfortul. Copiii cu vârste > 12 ani încep să dezvolte capacităţi mai avansate. Aceştia sunt capabili să înţeleagă diferenţa între durerea provocată de boală şi cea determinată de efectele tratamentului. Adolescenţii pot crea dificultăţi mai evidente echipei de îngrijire deoarece adesea pacienţii îşi exprimă reacţiile la durere prin izolarea de alţii sau prin tendinţa de a deveni deprimaţi. Adoptarea unei atitudini de discuţii deschise cu privire la boală şi tratamentul său reprezintă o modalitate de a creşte cooperarea. Aceste dialoguri permit dezvoltarea unor atitudini eficace care ajută tratamentul. Relaţia copil-părinte influenţează direct percepţia de către copil a durerii în funcţie de vârsta sa. Părinţii stresaţi de teama de boala copilului lor sunt incapabili să-şi controleze emoţiile şi anxietatea, inducând un efect detrimental asupra capacităţii de a coopera în eliminarea efectelor dureroase ale tratamentului. Intervenţiile precoce sunt esenţial în dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Susţinerea părinţilor influenţează pozitiv capacitatea copilului de a-şi controla experienţele dureroase. 7. Durerea în relaţie cu boala sau tratamentul
Asistentele medicale trebuie să posede cunoştinţe despre patofiziologia durerii din cancer sau asociată tratamentelor din cancer, trebuie să fie familiarizate cu treptele de abord terapeutic a durerii conform scalei OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer şi să stăpânească cunoştinţe despre analgezicele şi narcoticele utilizate în durerea pediatrică. Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate în numeroase centre oncologice pediatrice, cu rol de consultant şi oferă expertiză în tratamentul durerii din cancer.
132
Managementul farmacologic al durerii apelează la preparatele actuale. Se va lua în considerare calea de administrare. Se vor evita injecţiile I.M. ca o alternativă a căii I.V.; actual sunt disponibile preparate opioide orale cu eficacitate comparabilă. Medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană, acetaminofen, codeina şi morfina sunt de preferat. Ajustarea dozelor este imperativă – dozele trebuie titrate pentru a creşte nivelul de analgezie şi minimalizarea efectelor secundare. Durerea provocată de tratament Procedurile invazive sunt cele mai dureroase evenimente traumatice trăite de copiii cu cancer. Procedurile agresive precum CHT cu doze mari (high-dose) sunt de asemenea surse majore de durere şi disconfort pentru copii. Deşi procedurile în relaţie cu durerea reprezintă experienţe de scurtă durată, aceasta este asociată cu teamă şi anxietate. S-a stabilit că puncţiile medulare aspirative şi puncţiile lombare sunt printre cele mai dureroase evenimente percepute de copii. Conferinţa de Consens asupra tratamentului durerii a stabilit următoarele proceduri de management durerii cauzată de procedurilor agresive de tratament: 1. copilul şi părinţii trebuie pregătiţi cu metode specifice indicate de asistenta medicală pentru ca părinţii să ajute copilul să fie liniştit. 2. tratamentul durerii şi anxietăţii trebuie să fie maxim ca procedură iniţială, pentru a reduce dezvoltarea simptomelor de anxietate anticipativă 3. colectivul responsabil pentru procedurile invazive trebuie să cunoască tratamentul farmacologic a durerii acute şi anxietăţii 4. monitorizarea adecvată şi echipamentele de resuscitare trebuie să fie pregătite. 5. personalul trebuie să demonstreze competenţă şi să întrerupă o procedură invazivă foarte dureroasă. 6. copilul trebuie evaluat pentru a se stabili eficacitatea tratamentului în reducerea durerii şi anxietăţii 7. în camera de tratament trebuie creată o atmosferă cât mai plăcută posibilă. Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele şi sedativele. Sunt utilizate mai multe tipuri de medicaţii; majoritatea asociază analgezicele opioide cu benzodiazepine pentru combaterea anxietăţii şi sedării. Responsabilităţile asistentei medicale în sedarea pacienţilor în cursul procedurile invazive cuprind: I. Înaintea procedurilor invazive: - asigurarea echipamentului de resuscitare şi de urgenţă. - se vor evalua: greutatea, înălţimea copilului, istoricul boli şi a alergiilor medicamentoase. - se vor urmări constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor şi mucoaselor, timpul de recolorare a unghiei la compresiune - se va stabili un plan de sedare incluzând: medicaţie, doze, calea de administrare, ordinea de administrare - se vor întreprinde măsuri de pregătire psihologică a copilului şi părinţilor cu privire la procedura de administrat) - se va aplica un pulsoximetru - se va administra sedarea conform indicaţiilor medicale II. În timpul procedurii: - se va menţine contactul verbal şi psihic cu copilul - se vor urmări ventilaţia continuă a copilului şi se vor monitoriza valorile pulsoximetrului - se va urmări culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze, mucoase) la interval de 2-3 minute - în caz de incidente se vor iniţia intervenţii adecvate pentru copil sau părinţi - se vor consemna în foaia de observaţie: procedura aplicată, medicaţia, dozele, toleranţa copilului la procedura aplicată, semnele vitale şi valorile oximetriei. III. După aplicarea procedurii până la recuperare: - se va menţine poziţia copilului pentru a asigura ventilaţia şi a preveni aspiraţia - se va continua monitorizarea stării generale a copilului cu oximetrul de puls - se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii ungveale la intervale de 2-3 minute, - se va aprecia frecvenţa cardiacă, respiratorie, reactivitatea copilului la fiecare 5 minute până ce copilul se linişteşte şi frecvenţele cardio-respiratorii revin la valorile stării de dinaintea sedării. - se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate în asociaţie cu copilul, părinţii şi alţi îngrijitori; se va planifica individualizat planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare - se va informa copilul, părinţii în ceea ce priveşte urmărirea periodică şi planul terapeutic ulterior. - se vor consemna în foaia de observaţie: semnele vitale, culoarea, responsivitatea, statusul general de sănătate, eficacitatea tratamentului, planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului şi planificare urmăririi şi măsurile de îngrijire medicală.
133
O experienţă traumatică a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta capacitatea copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare. Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injecţii intravenoase, puncţii, implantarea de catetere) la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice - crema EMLA (lidocaină/ pilocarpină în raport de 1:1), care poate obţine o anestezie la o profunzime de 5mm la suprafaţa tegumentelor cu durata de acţiune de 4 ore. Un strat subţire (2 mm) este mai eficace decât aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile mai invazive precum aspiraţia medulară sau puncţia lombară, anestezia cea mai completă survine la 90-120 minute de la aplicare cremei EMLA. Participarea părinţilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vârstă preşcolară. Părinţii care sunt prezenţi în cursul procedurilor invazive trebuie să primească mai întâi de la asistenţă medicală informaţiile care să-i ajute să înţeleagă necesitatea cooperării. Cu ocazia procedurilor minore precum puncţia venoasă, părinţii pot ajuta la imobilizarea braţului sau pot încuraja copilul în cursul procedurii. În cursul procedurilor mai invazive (ex. puncţia biopsie aspirativă, sau puncţia lombară) părintele se poate aşeza lângă copil, astfel ca să poată fi văzut, să poată vorbi cu copilul. Părinţii care nu suportă acest rol şi nu preferă să însoţească copilul în timpul procedurii din sala de tratament pot fi înlocuiţi de alt adult dar vor primi asigurări că copilul este bine tratat. Tehnicile de stimulare tactilă (mângâiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a diminua durerea asociată manevrelor medicale. 8. Accesul venos Pacienţii cu tratamente prelungite sau intensive necesită montarea unor dispozitive de acces precum cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea produselor sangvine şi a fluidelor intravenoase, chimioterapiei, nutriţiei parenterale, altor preparate (reinfuzia de celule stem medulare în cadrul transplantului medular). Mai multe tipuri de căi de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe (Hickman, Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele însărcinate cu îngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie să cunoască complicaţiilor secundare ale acestora (riscul de infecţii, hemoragii, tromboză şi defecte ale cateterului). Atât pacienţii cât şi aparţinătorii trebuie educaţi cu privire la regulile de îngrijire a cateterelor externe bazate pe reguli instituţionalizate bine cunoscute. Instrucţiunile trebuie să includă discuţii detaliate cu privire la tehnicile sterile, spălarea cu ser fiziologic şi heparină când (ritmul de spălare) şi, când este necesară, suprimarea acestora. Manipularea corectă este imperativă în prevenirea infecţiilor. Situaţiile standard care impun înlocuirea cateterelor includ: hemoculturi pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobiană bazată pe testele de susceptibilitate sau evidenţa infecţiilor locale, ocluzia cateterelor neresponsivă la manevrele chimice sau trombolitice de dezobstrucţie sau o infecţie deja documentată care determină un şoc septic. Când antibioticele sunt administrate pe un cateter cu două sau trei căi se va proceda la injectarea prin rotaţie a fiecărei căi pentru a evita colonizarea microbiană persistentă care poate deveni o sursă persistentă de infecţie. Când infecţia este tratată şi cateterul venos nu este înlăturat, durata terapiei va fi stabilită în funcţie de durata bacteriemie sau fungemiei ca şi de statusul imun al pacientului. Administrarea parenterală de antibiotice se face obişnuit timp de 7-10 zile după prima hemocultură negativă la pacientul imunocompetent şi de 10-14 zile la pacientul imunocompromis. Administrarea chimioterapiei Înţelegerea şi cunoaşterea efectelor secundare specifice CHT este esenţială pentru îngrijirea copiilor cu cancer. Majoritatea instituţiilor solicită asistente medicale cu o formare specială, absolvente ale unui curs de manipulare a substanţelor citostatice. Cursurile pentru asistentele medicale vor include principiile generale ale CHT, clasificarea şi acţiunile specifice, efectele secundare, acţiunea agenţilor specifici, menţiunile speciale (ex. interacţiuni cu alţi agenţi), noţiuni de mânuire specială a acestor medicaţii. Asistentele medicale în oncologie trebuie să fie certificate şi să demonstreze competenţă după parcurgerea unui asemenea curs. Măsurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite şi sunt descrise în Capitolul 7. Măsurile de prevenire a efectelor secundare, incidentelor în timpul perfuziei sunt descrise în Capitolul 8. Amintim câteva aspecte precum: - administrarea citostaticelor ar trebuie efectuată pe catetere cu trei căi. - perfuzia se va opri imediat dacă survin semne de infiltraţie sau iritaţie locală (durere, eritem, tumefacţie). - agenţi citostatici precum Vincristina, Vinblastina, Mitomicina C şi Doxorubicina prezintă probleme semnificative clinice când extravazează în ţesutul subcutanat - când survine extravazarea, perfuzia este imediat oprită şi se va încerca aspirarea medicamentului rezidual; dacă aspiraţia nu se poate efectua se va schimba tubul şi sediul de puncţie. - presiunea directă la locul extravazării nu se va efectua - aplicarea antidoturilor specifice (atunci când este posibil) se va efectua conform tabelului din Anexă. - când există un antidot acesta se va instila prin cateter. - dacă cateterul a fost a fost înlăturat, asistenta va injecta antidotul în ţesutul subcutanat de la locul extravazării utilizând un ac de calibru 25G.
134
- compresele calde (Vincristină, Vinblastină) sau reci (Doxorubicină) vor fi administrate vor fi aplicate timp de 20 minute, de 4 ori în 24 ore; braţul afectat va fi menţinut ridicat timp de 48 ore. - asistenta va urmări locul extravazării în ceea ce priveşte: induraţia, eritemul, pruritul şi necroza. - dacă extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o cameră implantabilă (cateter subcutan), prima senzaţie resimţită va fi de arsură înainte ca tumefacţia locală să se dezvolte. - când pacientul prezintă disconfort, se vor aplica măsurile menţionate mai sus; verificarea radiologică a poziţiei cateterului, care prezintă o extremitate metalică (radioopacă) ce permite localizarea. - o altă complicaţie relativ frecventă la anumite chimioterapice este reacţia anafilactică care este o reacţie alergică. Anafilaxia poate apare la administrarea: L-asparaginază, Bleomicin, epipodofilotoxine (Etoposid, Teniposid) şi Carboplatin - asistenta care administrează aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor reacţii posibile şi va fi pregătită pentru tratamentul imediat. - când se administrează aceste citostatice, asistenta medicală va supraveghea atent apariţia reacţiilor locale prurit, eritem,); reacţiile sistemice sunt caracterizate de dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, greaţă, transpiraţii, tahicardie, cianoză şi anxietate. Anafilaxia severă poate conduce la hipotensiune şi şoc. - medicaţia de urgenţă şi dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei trebuie pregătite. următoarele medicaţii trebuie incluse în trusa de urgenţă: Difenilhidramină 1mg/kg corp I.V. în bolus (maxim 50 mg), Adrenalină, 1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doză). Este necesară o mască şi tub de oxigen dacă este necesară ventilaţia asistată. Îngrijirea copilului la domiciliu Planificarea îngrijirii copilului la domiciliu va începe când acesta este externat din spital. Asistenta medicală pediatrică trebuie să fie familiarizată cu resursele disponibile pentru a asista copilul şi familia la domiciliu. Coordonarea îngrijirilor între spital şi domiciliu este esenţială. Unele familii primesc ajutor prin spitale, unele asociaţii neguvernamentale de hospice sau organizaţii de îngrijire la domiciliu. Asistentele de îngrijire la domiciliu sunt profesioniste care posedă tehnici de nursing şi îngrijire paliative pentru numeroase probleme de pediatrice. Copii cu cancer necesită supraalimentaţie, administrarea I.V. de antibiotice, tratamentul durerii şi susţinere psiho-socială. Coordonarea îngrijirilor de asistenţă domiciliară se va face de către medicul pediatru. Asistenta de oncologie pediatrică va fi aceea care iniţia primul contact cu familia şi va informa cu privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament şi necesităţile specifice ale copilului la domiciliu. Se va ţine cont de răspunsurile la anumite întrebări despre posibilităţile şi limitele de îngrijire la domiciliu. După un contact iniţial, o asistentă poate vizita periodic copilul şi familia în spital şi ar putea informa echipa de îngrijire din spital despre necesitatea anumitor intervenţii specifice. Problemele de urmărire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urmările bolii şi tratamentului) Urmărirea supravieţuitorilor pe termen lung Urmărirea pe termen lung a unui pacient după terapia unui cancer la vârsta primei copilării este foarte importantă din mai multe motive. Efectele secundare ale terapiilor agresive oncologice pot apare tardiv, la vârstele mature. Cunoaşterea acestor efecte permite echipei de urmărire din care face parte şi asistenta medicală dezvoltarea unor strategii pe termen lung în urmărirea copiilor şi adolescenţilor diagnosticaţi cu cancer şi promovarea unor conduite pentru a minimaliza aceste complicaţii. Asistentele care îngrijesc copiii supravieţuitori de lungă durată care au avut cancer trebuie să înţeleagă efectele pe termen lung ale terapiilor oncologice aplicate şi trebuie să cunoască standardele de creştere şi dezvoltare normală a copilului. Asistentele medicale experimentate sunt capabile să urmărească efectele fizice, să evalueze dezvoltarea copilului şi să sugereze teste de screening pentru efectele secundare în relaţie cu cancerul sau tratamentul său. Un aspect major al rolului asistentei este educarea familiei cu privire la efectele secundare psihologice sau psiho-sociale ale copilului cu cancer. Scopul principal al urmăririi pe termen lung a unui copil vindecat de cancer este confirmarea remisiunii cancerului şi monitorizarea toxicităţii tardive. Complicaţiile tardive trebuie să includă evaluarea toxicităţii secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine, gonade, măduvă osoasă, oase şi ţesuturi moi, ce ar fi susceptibile să afecteze calitatea vieţii copiilor vindecaţi de cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inserţia socială, performanţa şcolară, relaţiile cu familia şi prietenii.
135
Urmărirea pe termen lung a copiilor supravieţuitori ai leucemiilor limfoblastice acute şi tumorilor cerebrale a permis observaţii considerabile privind complicaţiile specifice tardive precum: a doua neoplazie, cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-cognitive şi efectele neuropsihice. Urmărirea pe termen lung a unui copil care a fost vindecat de un cancer trebuie să înceapă cu un bilanţ foarte atent bazat pe examenul fizic. Asocierea unor investigaţii de laborator şi imagistice se va face în funcţie de categoria de risc conferită de tipul de terapie urmat şi de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea sistematică va trebui să ţină cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum şi de simptomele clinice identificate pe următoarele aparate şi sisteme: a. Tegumentele şi ţesutul muscular Efectele terapiei oncologice la nivelul muşchilor, oaselor, ţesuturilor moi şi pielii va include: inspecţia ţesuturilor iradiate, aprecierea asimetriilor de creştere ce predispun la probleme osoase precum scolioza sau inegalitatea dezvoltării membrelor. Copiii iradiaţi la vârste precoce dezvoltă frecvent anomalii de creştere (ex.: atrofie, hipoplazie) ce pot fi candidate pentru intervenţii chirurgicale corective sau cosmetice. Evaluarea adaptării şi reeducării după amputaţie este necesară pentru asigurarea reabilitării funcţionale optime. Această evaluare trebuie să includă un consult ortopedic, kinetoterapeutic şi al unui protetician. b. Dentiţia Chimio- şi radioterapia pot afecta dentiţia şi necesită proceduri stomatologice dificile de refacere. Uscăciunea cronică a mucoasei bucale (xerostomia) datorată disfuncţiei glandelor salivare după radioterapie este asociată cu risc crescut de gingivită şi carii. Copiii cu asemenea probleme trebuie să fie foarte atenţi cu igiena dentară şi profilaxia cariilor, igiena orală riguroasă oferind cea mai bună oportunitate de menţinere a statusului dentar. Copiii care au primit radioterapie la nivelul ariei mandibulare prezintă un risc crescut de carii dentare, oprire în dezvoltare a dinţilor şi calcificare dentară incompletă. Examenul complet al cavităţii orale cu ocazia fiecărei vizite este esenţial la copiii care au efectuat radioterapie la nivelul mandibulei. c. Modificările osoase Creşterea osoasă nu este direct afectată de chimioterapia singură, totuşi utilizarea prelungită a Metotrexatului şi corticosteroizilor poate determina osteoporoză, durere osoasă şi creşterea riscului de fractură. Asistentele mediale pediatrice vor fi atenţionate cu privire la riscul complicaţiilor musculo-scheletale la copii după tratamentul cancerului. Copiii supravieţuitori care au fost supuşi radioterapiei osului sau cartilajelor necesită observaţie strictă a oaselor iradiate pentru a depista anomalii precum: cifoza spinală sau scolioza, diferenţa de dezvoltare a membrelor (mers şchiopătat), sau desfigurări faciale. Deoarece oasele iradiate sunt mai fragile, supravieţuitorii prezintă un risc crescut de fracturi osoase, limitări funcţionale sau prezintă o tendinţă de vindecare mai lungă după infecţii. Osteoporoza poate surveni mai frecvent. d. Tiroida Dintre endocrinopatiile care survin frecvent la copiii chimiotrataţi (tumori hipotalamice, chiasmatice), hipotiroidia este cea mai frecventă (18%). Funcţia glandei tiroide trebuie evaluată la fiecare copil care a fost supus radioterapiei capului şi gâtului. Mărirea de volum a glandei (hiperplazia) şi palparea unor nodului tiroidieni la examenul fizic sunt cele mai frecvente semne de hipotiroidism. Funcţia tiroidei este determinată uzual prin anumite teste de sânge ce permit determinarea nivelelor hormonilor tiroidieni stimulanţi. Ecografia tiroidiană poate obişnuit caracteriza structura şi mărimea nodulilor glandulari tiroidieni. Scintigrafia tiroidiană poate detecta nodulii “calzi” potenţial canceroşi şi poate determina necesitatea de biopsie aspirativă a unui nodul suspect de malignizare. Iradierea contribuie la exacerbarea disfuncţiilor endocrine. e. Gonadele O modalitate uşoară pentru a preciza dacă producţia de hormoni sexuali (testosteron şi estradiol) a fost afectată de terapiile oncologice este evaluarea dezvoltării puberale prin examen fizic. La copilul în postpubertate creşterea hormonilor stimulatori ce controlează funcţia testiculară şi ovariană indică injuria gonadică. Injuria ovariană poate surveni după iradierea cu doze mari a abdomenului şi sau chimioterapia cu asociaţii citostatice pe bază de agenţi alkilanţi. În general, fetele sunt mai susceptibile să-şi menţină funcţia ovariană normală după doze foarte mari de agenţi alkilanţi comparativ cu băieţii. Disfuncţia ovariană se poate prezenta cu blocarea dezvoltării puberale, amenoree şi infertilitate. Fetele ce au prezentat perioade menstruale fără utilizarea terapiei hormonale sunt probabil fertile. Agenţii alkilanţi induc depleţia spermei din testicul, dar producţia de testosteron nu este obişnuit afectată. De asemenea, este posibil ca pubertatea normală să survină la băieţii care sunt infertili după CHT. Iradierea testiculară sau cerebrală poate determina insuficienţă gonadică la băieţi, unii dintre aceştia necesitând terapie de substituţie cu testosteron pentru a evolua spre pubertate şi a prezenta o funcţie sexuală normală. Efectuarea unui examen a spermei (spermogramă) este cea mai bună metodă de a aprecia fertilitatea potenţială la băieţi.
136
f. Hipofiza Lezarea hipofizei după radioterapia cerebrală reprezintă o complicaţie frecventă pe termen lung, care afectează creşterea şi dezvoltarea puberală normală. Testele de screening de laborator sunt preconizate obişnuit la copii care sunt supuşi radioterapiei capului şi gâtului, datorită deficienţei hormonilor de creştere şi altor hormoni pituitari. Uneori, aceste teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie făcut apel la alte teste stimulative care să releve deficienţa hormonală. Copiii supuşi radioterapiei craniene trebuie monitorizaţi foarte atent pentru disfuncţii pituitare, astfel încât aplicarea la timp a unei medicaţii hormonale să poată optimiza dezvoltarea staturală şi menţinerea metabolismului normal. Asistentele medicale pediatrice vor evalua/documenta creşterea prin măsurarea periodică a înălţimii şi greutăţii la fiecare vizită. Modificările creşterii trebuie raportate la evaluarea anterioară. Medicul endocrinolog va fi consultat e îndată ce anumite anomalii sunt suspectate. Iradierea craniană perturbă axul hipotalamo-pituitar determinând disfuncţii endocrine multiple. Secreţia gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibilă şi disfuncţia acestor hormoni este cea mai frecventă anomalie postradioterapie. RT craniană poate afecta progresia pubertară normală. Asocierea pubertăţii precoce şi deficienţa GH poate avea un efect profund asupra înălţimii finale atinse de aceşti copii, motiv pentru care urmărirea adecvată este esenţială. Greutatea excesivă este o complicaţie recunoscută a anumitor neoplazii pediatrice, particular tumorile supraselare şi leucemia acută limfoblastică. Obezitatea este particular-frecventă la pacienţii cu craniofaringioame, un studiu recent demonstrând obezitatea severă demonstrată de index-ul de masă corporală (BMI). Etiologia este multifactorială deşi pare asociată cu leziunile hipotalamice. Asistentele care îngrijesc copii supravieţuitori după radioterapia craniană şi administrare de Metotrexat intrarahidian la vârste tinere trebuie să fie avizate cu privire la posibilele efecte tardive ale acestui tratament. Funcţia intelectuală şi motorie este lezată datorită interferenţei cu dezvoltarea neuronală înainte de maturarea cerebrală completă. Tulburări de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebrală. Copiii cu vârste > 3 ani prezintă riscul cel mai crescut pentru asemenea complicaţii. Controlul periodic al acestor copii va include un examen neurologic cu testarea funcţiilor cognitive efectuate de specialistul neurolog pediatru. Asistentele vor cere relaţii cu privire la performanţele şcolare deoarece problemele pot surveni la citit şi rezolvare problemelor de matematică. g. Aparat cardio-vascular Antraciclinele ( Doxorubicina şi Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace ireversibile. Dozele cumulative de antracicline trebuie riguros şi examenul ventriculului stâng se va face periodic ca parte a supravegherii medicale periodice. Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-vasculare după terapia oncologică includ electrocardiograma şi echocardiografia. Stress-ul cardiac ar putea fi mai bine depistat prin scintigrafia cu Thaliu, utilizând achiziţia pe porţi multiple (Multi Gated Acquisition – MUGA), ce ar putea depista mai precoce anomaliile cardiace la pacienţii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade mai lungi de timp poate identifica tulburări de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacienţii cu disfuncţii cardiace severe se poate preconiza biopsia musculară cardiacă, dar datorită naturii invazive, aceasta este rezervată pacienţilor cu boală cardiacă severă. h. Aparat respirator Radiografia toracică este una dintre cele mai frecvente investigaţii imagistice pentru urmărirea modificărilor pulmonare determinate de chirurgie şi radioterapie, fiind de asemenea utilizată pentru urmărirea recidivei. Majoritatea modificărilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele disfuncţii pulmonare după terminarea terapiei oncologice pot fi evidenţiate prin testele funcţionale de capacitate pulmonară (spirometrie) şi modificări gazoase (difuziune). Pacienţii trataţi cu Bleomicin şi radioterapie prezintă frecvent anomalii ale funcţiei pulmonare (fibroză) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravieţuitorii cu disfuncţie pulmonară subclinică nu trebuie să fumeze, datorită riscului de injurie aditivă precum şi riscului de cancer pulmonar. Copiii care au fost supuşi transplantului medular prezintă un risc pe termen lung de a dezvolta toxicitate pulmonară tardivă şi vor trebui evaluaţi periodic pentru simptomele şi semnele care sugerează o compromitere a funcţiei respiratorii. Aceşti copii când devin adulţi trebuie sfătuiţi să rămână nefumători şi vor trebui trataţi agresiv cu ocazia oricărei suferinţe respiratorii. Asistenta pediatrică va evalua simptomele respiratorii precum: dispneea, scurtarea respiraţiei, tusea sau febra. Radiografii toracice şi evaluarea testelor respiratorii vor fi întreprinse periodic la aceşti indivizi. i. Aparat genito-urinar Agenţii cunoscuţi a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin, Ifosfamida şi Ciclofosfamida. Asistentele trebuie să fie prevenite cu privire la efectele toxice urinare şi vor monitoriza pacienţii pentru semnele de toxicitate de vezică urinară ( Hematurie) precum cistita hemoragică după terapia cu Ifosfamidă au Ciclofosfamidă.
137
Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei şi biochimia sangvină uzuală sunt suficiente pentru aprecierea funcţiei vezicale şi renale. Hipertensiunea arterială este adesea o descoperire nespecifică după injuria renală. Proteinuria şi hematuria pot fi determinate de injuria vezicii urinare după chimioterapie cu Ifosfamidă, Ciclofosfamidă sau radioterapie. Ureea şi creatinina sanguină sunt indicatori convenabili de apreciere a funcţiei renale şi de pierdere a unor electroliţi. Lezarea cronică a tubilor renali se poate manifesta prin pierderi de potasiu şi magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliţilor urinari, ce pot surveni frecvent după terapia cu Cisplatin. Funcţiile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice (ureea, creatinina) cu ocazia fiecărei reveniri pentru cură. j. Sistemul gastro-intestinal Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil, Daunorubicina şi Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatică pe termen lung. Asistentele medicale vor fi prevenite cu privire la posibilitatea dezvoltării: hepatitei, fibrozei hepatice şi cirozei. Toxicitatea gastro-intestinală este cauzată mai frecvent de asocierea chimio- şi radioterapiei. Evaluarea problemelor gastro-intestinale implică urmărirea unor modificări de tranzit intestinal, mai ales prin blocaje (aderenţe). Semnele şi simptomele care trebuiesc urmărite sunt: durerea abdominală, greţurile, vărsăturile, diareea, constipaţia şi hemoragia digestivă ( hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice necesită explorare chirurgicală pentru evaluare completă şi corecţie. Dozele mari de radioterapie externă abdominală pot cauza leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinând pierderi de sânge şi malabsorbţie. Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori, chimio- şi/sau radioterapia sau complicaţiile de tipul bolii grefă contra gazdă (graft-versus-host) pot induce injurii hepatice, ce pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor hepatice. Pacienţii cu injurii cronice pot fi monitorizaţi periodic prin ecografie sau biopsie hepatică. k. Infecţiile Pacienţii care au primit produse de sânge trebuie testaţi pentru infecţii cu virusuri precum VHB, VHC şi HIV, ce pot fi transmişi prin produsele de sânge insuficient testate. Pacienţii cu persistenţa anomaliilor hepatice după chimioterapie trebuie testaţi şi pentru virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este cel mai susceptibil de a fi identificat; infecţia cronică survine la majoritatea pacienţilor expuşi. Circa 25% din pacienţii cu hepatită C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infecţie cronică, ciroză hepatică, cancer (hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienţii cu teste pozitive pentru hepatita C vor fi testaţi anual pentru monitorizarea efectelor adverse ale infecţiei cronice. Pentru protejarea ficatului de alte injurii se recomandă imunizarea contra hepatitei A, B şi restricţia consumului de alcool. Pacienţii cu splenectomie datorită procedurilor de stadializare (ex. boala Hodgkin) prezintă un risc crescut de infecţii sanguine cu bacterii încapsulate, care obişnuit sunt distruse de splină. În cursul urmăririi pe termen lung a pacienţilor splenectomizaţi, riscul de infecţii trebuie avut permanent în vedere şi precauţiile sunt cu atât mai intense la aceştia cu ocazia bolilor care evoluează cu febră. l. Tulburări neurologice Sistem senzorial periferic Tumorile cerebrale ocupă primele locuri în patologia malignă a copilului. Supravieţuitorii tumorilor cerebrale tratate prezintă adesea astenie, vertigo sau probleme senzoriale în funcţie de localizarea primară a tumorii. Copiii trataţi cu derivaţi de Vinca (ex. Vincristină, Vinblastină) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie reziduală manifestată ca slăbiciune musculară, senzaţie de furnicături sau amorţeală. Cu ocazia examenului neurologic trebuie evidenţiate deficienţe care ar putea să interfere cu activităţile funcţionale zilnice. Aceşti pacienţi ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de fizioterapeuţi şi de terapii ocupaţionale. Copiii iradiaţi cerebral sau în regiunea gâtului prezintă un risc crescut de cataractă şi trebuie monitorizaţi de către un oftalmolog care poate preconiza o chirurgie corectivă, dacă cataracta afectează semnificativ vederea. Copiii cu tumori oculare şi tumori faciale prezintă un risc crescut de a dezvolta probleme vizuale (ex. keratoconjunctivită, retinopatii) după radioterapie şi trebuie urmăriţi zilnic de un oftalmolog. Copiii trataţi cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu antibiotice aminoglicozidice (ex. Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie craniană sunt susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturbări senzoneurale). Iniţial, este afectat numai auzul pentru sunetele cu frecvenţă înaltă, dar tratamentul cu doze crescute cu agenţii menţionaţi poate conduce la pierderea auzului şi pentru cuvintele conversaţiei curente. Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului şi se va recomanda în asociaţie cu timpanograma. Timpanograma evaluează mobilitatea membranei timpanice, ce poate fi redusă în prezenţa unor colecţii lichidiene minime în urechea medie sau a cicatricelor după radioterapie. Pacienţii cu colecţii lichidiene reduse pot beneficia de timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburărilor auditive este important pentru a se asigura că aceste intervenţii (practicate în timp util) vor conserva şi maximiza auzul.
138
m. Sistem neuro-cognitiv Dificultăţile privind performanţa şcolară şi comportamentul pot reprezenta primele semne ale problemelor de memorie şi de învăţare la copii trataţi de cancere. Testările neobişnuite sunt importante pentru a defini disabilităţile specifice, astfel încât să se poată preconiza programe de învăţare în sisteme şcolare speciale, chiar în secţiile de onco-pediatrie (şcolile de spital). n. Cancerele secundare Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltării celei de-a doua neoplazii este un scop important în urmărirea pe termen lung. Atât radioterapia, cât şi mai multe categorii de citostatice induc un risc crescut de cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul pacientului, examenul fizic atent, evaluarea biochimică sangvină şi urinară trebuie efectuate anual la toţi pacienţii supravieţuitori ai unor cancere în copilărie. Istoricul va urmări sa evidenţieze cele 7 semne clasice “de alarmă” a unui cancer precum: ¾ modificări de tranzit digestiv sau urinar ¾ leziune cutanată care nu se vindecă ¾ orice hemoragie sau pierdere non-fiziologică de sânge ¾ orice modificare cutanată sau nodul la nivelul sânului ¾ modificarea în dimensiuni sau formă a unei pete pigmentare cutanate ¾ tulburări permanente de deglutiţie ¾ modificarea caracterului tusei sau disfonia. Modificările cutanate şi ale ţesuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea şi ţesuturile iradiate trebuie examinate atent şi monitorizate în timp pentru a evidenţia orice modificare susceptibilă de cancer cutanat. Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte investigaţii de laborator sau imagistice. Participarea la acţiunile de screening pentru adulţi este recomandată mai ales la copii supravieţuitori de cancer. În unele cazuri, testele de screening trebuie iniţiate precoce deoarece supravieţuitorii prezintă risc crescut de a dezvolta o a doua neoplazie la vârsta adolescenţei. De exemplu, supravegherea sânului femeilor ce au supravieţuit unui cancer tratat cu radioterapie toracică trebuie iniţiată la o vârstă mult mai tânără şi la intervale mult mai scurte decât pentru populaţia generală, datorită riscului de cancer secundar. Pacienţii trebuie să fie cu atât mai avizaţi dacă prezintă şi un risc familial de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care screening-ul la copii trebuie iniţiat mai rapid şi mult mai frecvent ca al adulţilor cu cancer . Practicarea anumitor obiceiuri alimentare şi de comportament (evitarea fumatului, a consumului de alcool, dieta bogată în fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaţiile solare) cresc şansele menţinerii vindecării. Dezvoltarea comunicării cu medicul de familie care cunoaşte riscurile efectelor secundare ale terapiilor oncologice şi prezentarea la controlul clinic periodic riguros sporesc şansele de a surprinde un eventual cancer la distanţă în stadii precoce, când poate fi vindecat. Promovarea creşterii normale şi dezvoltării copilului Terapia cancerului prezintă potenţialul perturbării creşterii şi dezvoltării normale a copilului. Asistenta pediatră trebuie să continue observaţia dezvoltării copilului după oprirea tratamentului anticanceros. Evaluarea greutăţii, înălţimii se va face documentat comparativ cu curbele standardizate la intervale de timp regulate. Copilului cu vârste < 3ani trebuie să i se evalueze circumferinţa craniană la intervale anumite. Modificare greutăţii sau întârzierea creşterii trebuie urmărite îndeaproape. Fiecare modificare de percentil sau a creşterii sau pierderea greutăţii cu 5% trebuie evaluată. Asistenta pediatră de domiciliu va supraveghea dezvoltarea copilului la fiecare vizită la domiciliu. Ajutorul familiei este necesar pentru a asigura dezvoltarea normală la domiciliu. Depistarea precoce a oricărei perturbări a creşterii sau dezvoltării va permite o intervenţie precoce. Reluarea activităţii şcolare este una din cele mai importante momente ale copilului cu cancer. Fiecare efort nu trebuie precupeţit pentru a asigura reîntoarcerea copilului în sala de clasă. Importanţa reîntoarcerii copilului cu cancer la şcoală este subliniată de majoritatea studiilor. Vizitele la şcoală efectuată de asistenta de urmărire, discuţia cu profesorii, cu colegii de clasă sunt metode frecvent utilizate. Dezvoltarea sistemului şcolilor de spital pentru copii din secţiile de oncologie reprezint o bună metodă de a continua educaţia acelor copii pentru care intensitatea programului de tratament nu permite reîntoarcerea la şcoală. Reintegrarea copilului suferind de cancer în programul de învăţământ reprezintă unul din scopurile principale ale echipei de îngrijire pediatrică. Asistenta medicală pediatrică va fi vigilentă ajutarea copilului să se reîntoarcă la şcoală când este posibil.
139
Concluzii Progresele înregistrate de terapiile oncologice în ultimii 30 de ani au crescut numărul pacienţilor de vârsta pediatrică vindecaţi de cancere. Creşterea numărului de supravieţuitori a condus la apariţia unei populaţii expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme medicale şi psiho-sociale diverse ce pot afecta supravieţuirea şi sănătatea fizică şi mentală. Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate în funcţie de tratamentul urmat şi de vârsta de debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investigaţiilor de laborator individualizate în funcţie de problemele anticipate de clinician pe baza istoricului de boală şi terapeutic al pacientului. Dezvoltarea unei relaţii stabile cu medicul terapeut (care cunoaşte istoricul bolii, riscurile efectelor secundare şi recomandările evaluărilor de screening) va ameliora şansele de depistare a unui eventual cancer secundar în stadii precoce, curabile. Clinicienii care preiau în urmărire adulţii supravieţuitori ai unor cancere din copilărie trebuie să cunoască factorii clinici şi socio-demografici care predispun la morbiditatea asociată neoplaziei şi să ia măsurile adecvate pentru a menţine şi ameliora statusul de sănătate. Asistentele medicale trebuie să continue pe mai multe căi menţinerea competenţei profesionale. Participarea la diferite cursuri de paliaţie, îngrijire a pacientului cu cancer de educaţie medicală continuă, să participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie să aibă un comportament colegial ca şi relaţii de înţelegere a suferinţei copiilor şi părinţilor. Prin intermediul acestor relaţii, rolul asistentei în oncologie este unul esenţial în creştere permanentă. Bibliografie Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. – Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. în: Pizzo P.A., Poplack D.G. (eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:1431-1461 Ganz P.A. – Late Effects of Cancer Treatment in Adults: Neurocognitive and Hormonal Sequelae. În: American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans, 2004: 669-676. Hamish W., Wallace B., Brougham M.F.H., Spoudeas H.A. – Growth and endocrine late effects. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R.( eds): Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 650-666. Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. – Nursing support of the child with cancer. În Pizzo P.A., Poplack D.G. (ed): Principles and practice of pediatric oncology. 4th edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 1333- 1350. Hudson M.M. – Late Complication after Leukemia Therapy. In Pui C.H. (ed): Childhood Leukemias. Cambridge U, Cambridge University Press, 1999: 463- 481. Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. – Complications in Long-Term Survivors of Childhood Cancer. În: American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-675. Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. – Acute complication. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649. Marina N. – Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Medical Consequences of the Cure. Pediatric Clinics of North America 1997;44: 1021-1042 Miron Ingrith – Tumorile sistemului nervos central la copil. În: Miron L., Miron Ingrith (editori) - Oncologie clinică. Ed. Egal Iaşi-Bacău 2001:1058-1078. Miron Ingrith, Miron L., Magdalena Ioniţă – Urmărirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer în copilărie – Oncohematologia pediatrică. Revista Societăţii Române de oncohematologie pediatrică. 2002 Anul I, Nr. 4: 257-263 Monica Dragomir – Oncopediatrie pentru medicul de familie. Editura Universitară „ Carol davila” Bucureşti 2004: 5117. Monica Dragomir- Terapia paliativă în oncopediatrie. Editura Universitară „ Carol Davila” Bucureşti 2004:5-175. Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. – Second Cancers among Long-Term Survivors of Childhood Cancer. În American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 669-676. Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): – Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books London 2002. Robinson L.L., Bahtia S. – Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood and Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 –359. Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. – Algorithms of Late Effects by Disease. În Schwartz C.L. (ed) - Survivors of Childhood Cancer: Assesment and Management, Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis MO, 1994:7-79. Stevans M.C.G., Calaminus G. – Other organ sequelae. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
140
CAPITOLUL 12. TRANSPLANTUL DE MĂDUVĂ OSOASĂ. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU TRANSPLANT DE CELULE HEMATOPOIETICE __________________________________________________________________________________________ L. Miron __________________________________________________________________________________________ Chimioterapia (CHT) intensivă, cu doze foarte mari (high-dose) susţinută de transplantul de celule stem (tulpină, suşă) hematopoietice a devenit o metodă promiţătoare de tratament a tumorilor chimioradiosensibile. Transplantul de celule sangvine şi măduvă osoasă reprezintă înlocuirea totală sau parţială a celulelor stem după un tratament imunosupresiv şi mieloablativ preparativ (în general o secvenţă de CHT highdose cu sau fără radioterapie şi imunosupresive). Reprezintă o metodă potenţială pentru o varietate de boli maligne şi nemaligne. Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezintă procedura terapeutică destinată să restabilească funcţia hematopoietică şi imună la pacienţi cu diverse boli dobândite/moştenite, maligne/nemaligne. Sursa de celule hematopoietice şi tipul de transplant sunt alese în funcţie de factori precum: diagnosticul, starea generală a pacientului şi disponibilitatea unui donator de măduvă osoasă HLA-compatibilă. Tabelul 12.1 sumarizează avantajele şi dezavantajele tipurilor majore de transplant (autolog, singenic, alogenic). Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice Tipul de transplant Avantaje Autolog: măduvă osoasă Disponibilă imediat; morbiditate
Dezavantaje În general, risc crescut de recidivă. Poate realiza o grefă prelungită
cu PBSC sau CSCO
şi mortalitate redusă obţinute de la pacient.
Singenic: măduvă osoasă
Morbiditate şi mortalitate asemănătoare ca transplantul alogenic
Există puţin donori disponibili. rate de recidivă mai crescute decât în transplantul alogenic datorită absenţei efectului grefă-contra-gazdă.
Risc redus de recidivă foarte redus. Mini-BMT necesită un regim preparativ mai puţin intensiv, cu morbiditate şi mortalitate redusă.
Mortalitatea şi morbiditatea cea mai crescută. Riscul fenomenului de grefă-contra-gazdă acut sau cronic rămâne semnificativ.
sau PBSC obţinute de la frate geamăn, identic.
Alogenic: măduvă osoasă, PBSC sau CSCO obţinute de la un donator înrudit (sau aproape identic) fenotipic. PBSC - celule stem periferice; CSCO - celule stem din cordonul ombilical; BMT - transplant de celule stem din măduvă.
Motivaţia utilizării I. Efectul dozelor foarte mari Toxicitatea principală dependentă de doză pentru majoritatea agenţilor chimioterapici şi pentru iradierea corporală totală (total body irradiation – TBI) este distrucţia măduvei osoase hematogene şi apariţia aplaziei medulare care pune în pericol viaţa. Beneficiind de o sursă de măduvă osoasă nouă se poate administra o doză mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ în neoplaziile sensibile (ex. limfoame, neuroblastom). Administrând doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice şi/sau TBI se obţine distrucţia măduvei osoase sau o aplazie controlată. Beneficiind de o sursă nouă de măduvă osoasă, transplantul de măduvă osoasă (TMO) poate să devină o metodă cu potenţial curativ pentru unele malignităţi. Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat că dozele foarte mari (high-dose) de CHT cu sau fără asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de răspuns şi a supravieţuirii generale la pacienţii cu variate tipuri de neoplasme şi boli nemaligne. CHT high-dose pare să exploateze efectul doză-răspuns (curbei de distrugere logaritmică) observat la numeroşi agenţi citostatici, particular pentru agenţii alkilanţi (la majoritatea acestora, dozele pot fi crescute de 4 până la 10 ori; la unii alkilanţi precum Thiotepa, doza poate fi crescută de 30 ori când se asociază TCSH). La majoritatea agenţilor nealkilanţi nu se poate creşte doza de mai mult de 2 ori (excepţii: Citarabină, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel). Dozarea majorităţii agenţilor citostatici este limitată de mielosupresie, chiar şi după asocierea factorilor hematopoietici de creştere (G-CSF). Utilizarea factorilor de creştere hematopoietici permite creşterea dozelor şi asociaţii terapeutice în doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (suşă) hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medulară doză-dependentă a unor nivele mult mai crescute de citostatice mieloablative.
141
Ameliorarea modalităţilor de susţinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine hematopoietice (factori de creştere hematopoietici) şi variate produse din sânge ce au condus la ameliorarea siguranţei procedurii de transplant şi la diminuarea morbidităţii secundare. Totuşi, celulele stem derivate din măduva osoasă, din sângele periferic sau din sângele cordonului ombilical ca şi factorii de creştere hematopoietici pentru expansiune clonală sunt necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate creşte dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medulară până la apariţia toxicităţii non-hematologice. În ciuda intensificării dozelor, numeroşi pacienţi prezintă recidivă datorită imposibilităţii eradicării celulelor tumorale reziduale sau, în cazul autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conţine celule tumorale contaminante malign. În transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi strategii pentru a eradica boala minimă reziduală prin noi modalităţi imunoterapice post transplant care ar scădea contaminarea celulelor tumorale prin selecţia pozitivă (a celulelor stem) sau negativă (tehnicile de purjare). Transplantul alogenic este o sursă de celule stem hematopoietice care nu prezintă riscul contaminării cu celule maligne. Experienţa clinică demonstrează că în transplantul alogenic intervine şi un efect imunoterapic prin fenomenul grefă-contra-gazdă (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime reziduale după transplant. Imunoreactivitatea poate fi folosită şi prin utilizarea TCSH non-mieloablative în boala reziduală sau prin donator de limfocite la momentul recidivei în unele hemopatii maligne. Totuşi, morbiditatea şi mortalitatea TCSH rămân problematice datorită fenomenului de GCG şi a imunosupresiei prelungite. II. Biologia terapiei De mai mult timp s-a demonstrat că prin administrarea de celule stem hematopoietice pluripotente este posibilă repopularea măduvei osoase şi redobândirea funcţiilor ei de sinteză. Progresele în identificarea celulelor prin cercetare imună au arătat că printre cele care poartă antigene CD34 pe suprafaţa lor ar putea fi şi celulele stem pluripotente. Acestea se găsesc în măduvă, cordonul ombilical (CO) al fătului şi în număr mic ca celule circulante în sângele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells). Distrugerea deliberată a măduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu sau fără TBI este în realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioară de celule stem provenite din măduva osoasă, cordon ombilical sau din sângele periferic permite repopularea măduvei şi producerea hematiilor, globulelor albe şi trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (măsurabil) în sângele periferic la un interval de 1-4 săptămâni de la transplant. III. Agenţii chimioterapici utilizaţi pentru strategiile intensive Alegerea agenţilor pentru intensificarea dozei se bazează pe: - absenţa pragului şi aspectului liniar al curbei doză-răspuns, - absenţa toxicităţii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5 până la 10 ori mai mari decât dozele convenţionale, - efectul sinergic antitumoral cu alţi agenţi, fără sumarea toxicităţii non-hematologice a acestora. Aceste condiţii sunt îndeplinite de clasa agenţilor alkilanţi ale căror doze sunt adesea reduse cu 20-40% în asociaţii comparativ cu monoterapia în regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedulară constă în principal din cea gastro-intestinală (mucozită, diaree) sau toxicitate majoră (pulmonară, cardiacă, renală, neurologică). Asocierea citostaticelor într-un regim particular este grevată de riscul suprapunerii toxicităţilor secundare. Cele mai frecvente citostatice utilizate în regim de intensificare a dozei (high-dose) sunt: - agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina (BCNU), Busulfan (Myleran®), Melfalan, derivaţii de platină (Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa. - agenţii nealkilanţi (mai puţin utilizaţi): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron (Novantron®), Paclitaxel (Taxol®, Sindaxel®), Fludarabină (Fludara®). - iradierea corporală totală (TBI): parte integrantă a mai multor protocoale de transplant, particular în malignităţile non-hematologice ce necesită transplant alogenic sau autolog. Totuşi, indicele terapeutic al TBI rămâne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy în 2-3 şedinţe de iradiere zilnică, 3-4 zile consecutiv. Fracţionarea (şi hiperfracţionarea) reduce substanţial riscul atât de pneumopatie interstiţială cât şi de sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicităţile pulmonare, hepatică şi gastro-intestinală rămân importante, cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3). IV. Regimurile de transplant În ultimele trei decade au fost testate un număr crescut de regimuri de intensificare preparative (de condiţionare) care necesită asocierea factorilor de creştere hematopoietici. Alegerea agenţilor chimioterapici este arbitrară, bazată în mare parte pe date anecdotice, în funcţie de experienţa personală şi preferinţele terapeuţilor. Puţine dintre aceste regimuri de intensificare au fost comparate în studii randomizate. Beneficiile regimurilor de inducţie, care au precedat intensificarea, precum şi beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost riguros stabilite.
142
V. Tipurile de transplant de măduvă Din 1968, când a fost prima oară practicat şi până astăzi, transplantul de măduvă osoasă (MO) a cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH este dictată de boala pacientului şi condiţiile de aplicare. În unele cazuri pot fi utilizate mai multe modalităţi. În ziua transplantului, măduva osoasă sau celulele stem sunt infuzate în sângele pacientului utilizând metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul produsului care conţine celulele stem şi metoda de infuzie variază în funcţie de sursa celulelor stem şi de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizează administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Există posibilitatea efectelor secundare, inclusiv anafilaxia. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă trebuie să fie imediat disponibile iar personalul va fi antrenat special în administrarea produselor de celule stem periferice. 1. Transplantul singenic Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate geamăn şi transplantat (recipient), cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singură lipsă de compatibilitate) sau donaţie de la unul din părinţi sau membrii familiei ce pot fi utilizaţi ca sursă de celule stem. 2. Transplantul alogenic, cu sau fără relaţie de rudenie Dată fiind existenţa unui număr limitat de alele HLA, cercetarea unui număr mare de indivizi a condus la observaţia că în populaţia generală există compatibilităţi antigenice complete sangvine. Tiparea tisulară este întreprinsă prin studiul antigenelor sangvine şi căutarea ulterioară în băncile computerizate ale diferitelor registre internaţionale, dacă un pacient are un donor compatibil. Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificată prin determinări serologice şi moleculare pentru confirmarea unei histocompatibilităţi de 6/6 sau 5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent, intervalul de timp necesar pentru găsirea unui donator compatibil depinde în mare parte de etnie şi de statutul social al gazdei. Probabilitatea de a găsi un donator compatibil într-o familie depinde de numărul de fraţi şi poate fi mai scăzută de 25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile cu 5 sau >5 fraţi. Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate donator HLA-compatibil este: 1–(0,75) N , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori. Odată cu înfiinţarea Registrului Internaţional al Donatorilor, posibilitatea de a alege între milioane de donatori potenţiali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate internaţionale a crescut enorm. Măduva alogenică este obişnuit administrată în una sau două pungi de perfuzie cu măduvă ABO compatibilă (asemănător cu transfuzia de sânge total) administrat într-un volum de 500 ml până 2 litri, în 2-4 ore. Măduva osoasă poate fi manipulată pentru îndepărtarea celulelor roşii dacă donatorul este ABO incompatibil. Sau se pot îndepărta limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de grefă-contra-gazdă (GCG). Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate în 2-4 ore. Efectele secundare ale măduvei sunt datorate reacţiilor alergice (frison, febră, prurit), supraîncărcare volemică (edem, tahicardie, hipertensiune) sau, rareori hemoliză intravasculară (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea utilizat la pacienţii alogenici. Donatorul va fi pregătit prin administrarea factorilor de creştere hematopoietici care „mobilizează” celulele periferice ca pregătire pentru citafereză. PBSC vor fi colectate de la donatorul sănătos, cu ace periferice în vena antecubitală. Indicaţiile transplantului alogenic bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primară) genetică sau secundară (dobândită): anemia aplastică, talasemia, alte boli ale eritrocitului şi sindroame mielodisplazice. b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune: precum deficit de adenozin-deaminază sau boala Gaucher; transplantul de MO în aceste situaţii poate juca un rol curativ. c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia măduvei osoase de către clonele celulare maligne; în aceste cazuri măduva osoasă este fie sediul primar de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul multiplu) sau este sediul secundar de metastazare (limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin). Lezarea măduvei osoase prin chimio-radioterapie, în scopul distrugerii clonelor maligne necesită susţinere hematopoietică prin transplant. Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstrează că transplantul alogenic de măduvă este asociat cu morbiditate şi mortalitate crescută datorate în mare parte fenomenului de GCG. Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH alogenic sunt: a.
143
Tabel 12.2. Indicaţiile de transplant în hemopatii Indicaţia
Tipul de transplant preferat
Leucemia granulocitară cronică
Alogenic înrudit sau neînrudit
- faza iniţială stabilă - faza accelerată - a doua fază stabilă
Mielodisplazia
Supravieţuire fără semne de boală (% la aprox. 5 ani) 40- 80 18-30 15-30
Alogenic înrudit
35-47
Alogenic înrudit sau nu Autolog Alogenic înrudit sau nu Autolog
40-60 20-30 20-30
Alogenic înrudit sau nu Autolog
23-58
Autolog sau alogenic înrudit
60-70 30-71
Autolog sau alogenic înrudit
24-64
Autolog sau alogenic înrudit
17-54
Anemie aplastică
Alogenic înrudit
46-82
Imunodeficienţe congenitale
Alogenic înrudit sau nu Haploidentic
40-75
Hemoglobinopatii
Alogenic înrudit
53-94
Leucemia acută non-limfoblastică - prima remisiune - recădere precoce - a doua sau alte remisiuni
Leucemie acută limfoblastică - a doua remisiune sau mai multe
Limfom malign non-hodgkinian (intermediar sau high-grade) - după tratament iniţial - recădere responsivă
Boala Hodgkin - recădere sau boală responsivă
Mielom multiplu
Fazele transplantului alogenic Transplantul alogenic decurge în 3 etape: A. Faza de pretransplant Pacienţii cu boala malignă minimă reziduală beneficiază cel mai mult de transplant. În acest scop se utilizează protocoale de pregătire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor maligne reziduale. Protocolul ideal de pregătire presupune eradicarea bolii reziduale şi inducerea unei imunosupresii eficace pentru a preîntâmpina instalarea bolii de respingere a grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de chimioterapie utilizate astăzi în faza de pretransplant includ: a. Ciclofosfamida 120mg/kg şi radioterapie corporală totală (total body irradiation – TBI) fracţionată cu doza de 8-14 Gy. b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg şi TBI fracţionată cu doza de 12-13,2 Gy. c. Melfalan 110mg/m2 şi TBI fracţionată în doza de 9,5-14 Gy . d. Ciclofosfamidă 6g/m2 şi Etoposid 600-2400mg/m2 e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m2. f. Ciclofosfamid 120 mg/kg şi Busulfan 14-16 mg/kg corp Noile protocoale adaugă un al treilea citostatic la cele menţionate sau încorporează anticorpi monoclonali anti-tumorali chelaţi cu Iod sau Ytrium împotriva a mai mulţi antigeni ţintă precum markerul mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20. Toxicitatea secundară este crescută, dependentă de profilul toxic al fiecărui agent terapeutic (Tabel 3). Toxicitatea acută şi subacută cea mai frecventă cuprinde greţuri, vărsături, mucozită, diaree, confuzie mentală, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoză, hipotensiune, toxicitate cardiacă şi instalarea bolii venoocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, creştere ponderală rapidă (cu începere de la ziua 10 la ziua 25) după administrare. Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataractă, osteoporoză, toxicitate cardiacă, renală, hepatică şi de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu potenţial letal includ şi riscul celei de a doua malignităţi, atât pentru tumori solide cât şi pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani după transplant. Toxicitatea chimioterapiei în regim de doze foarte mari este diferită de aceea a dozelor clasice (vezi Tabelul 12.3)
144
Tabel 12.3. Toxicitatea agenţilor chimioterapici în regim de high-dose Toxicitate extramedulară dozălimitantă
Citostatic (doză) BCNU (Carmustin) Busulfan Ciclofosfamidă
(300-600 mg/m2) (12-16 mg/kg) (120-200 mg/kg)
Pneumonită interstiţială Mucozită, BVO Cardiomiopatie
Citarabină (Ara-C) Cisplatin
(4-36 mg/m2) (150-180 mg/m2)
Carboplatin
(600-1500 mg/m2)
Etoposid Ifosfamidă
(600-2400 mg/m2) (12-16- mg/m2)
Melfalan Mitoxantron Paclitaxel (Taxol)
(140-200 mg/m2) (30-75 mg/m2) (500-750 mg/m2)
Thiotepa Fludarabină
(500-800 mg/m2) (90-180 mg/m2)
SNC, ataxie, mucozită Insuficienţă renală, neuropatie periferică Ototoxicitate, insuficienţă renală Mucozită Encefalopatie, insuficienţă renală Mucozită Cardiomiopatie SNC, ataxie, neuropatie periferică Mucozită SNC, tulburări vizuale, neuropatie periferică
Alte toxicităţi Insuficienţă renală, encefalopatie, G/V, BVO Convulsii, rash, G/V, hiperpigmentare, pneumonită Cistită hemoragică, SSN-ADH, G/V, pneumonită interstiţială Edem pulmonar, conjunctivită, rash, febră, hepatită Acidoză tubulară renală, ototoxicitate, hipomagneziemie, hipokaliemie Hepatită, hipomagneziemie, hipokaliemie, neuropatie periferică G/V, hepatită, febră, pneumonie Cistită hemoragică G/V, hepatită, SSN-ADH, pneumonită Mucozită Anafilaxie, mucozită Rash intertriginos, G/V, hiperpigmentare G/V, sindrom de liză tumorală, imunosupresie
G/V = greţuri, vărsături; BVO = boala venoocluzivă; SSN-ADH = sindromul secreţiei neadecvate de ADH; SNC = sistemul nervos central.
Adaptat după Karanes Ch. În Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.
B. Faza de transplantare După completarea protocolului pregătitor se aşteaptă câteva zile înaintea transplantului alogenic de măduvă osoasă sau de celule suşă periferice. Acest interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboliţilor activi, pentru ca celulele reinjectate să nu fie lezate. De asemenea, în această fază se aplică tratamentul profilactic al complicaţiilor majore legate direct de transplantul alogenic. Astfel, pentru a diminua riscul vital al instalării bolii GCG sunt utilizate mai multe metode pentru a scădea numărul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la anticorpii monoclonali şi la alte tehnici complementare de separare fizico-chimică. Rezultatul acestor metode este reducerea incidenţei şi severităţii bolii GCG. Depleţia de celule T a fost însă asociată cu o creştere a recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaţii posibile includ: dezvoltarea unor limfoproliferări B, ca urmare a asocierii infecţiei cu virusul Epstein-Barr (EBV). Din acest motiv, înaintea transplantului de MO se administrează şi un imunosupresor pentru a preveni boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc în decurs de 1-3 zile după completarea fazei pregătitoare. Toate produsele hematopoietice de grefă vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a înlătura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a scădea incidenţa reacţiilor febrile (frisoane) datorate aglutininelor. Pacienţii cu trombocitopenie severă, refractară la transfuziile de masă plachetară, necesită administrarea de IgG şi plasmafereză pentru a menţine un nivel al numărului de trombocite la peste 510.000mm3, în situaţiile când nu apar hemoragii (cu excepţia mucozitelor). C. Faza terapiilor de susţinere După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă hematogenă, toţi pacienţii vor fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor bacteriene şi fungice favorizate de neutropenie. Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor infecţioase. Pacienţii ce au fost supuşi transplantului alogenic necesită o izolare strictă faţă de cei cu transplant autolog de măduvă şi profilaxia antibacteriană şi antifungică riguroasă. Complicaţiile principale ale transplantului alogenic de măduvă După transplantul alogenic trebuie evitate următoarele complicaţii mai frecvente: a. Neutropenia septică – aproape toţi pacienţii dezvoltă febră după transplant, cu hemoculturi pozitive în decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infecţiile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice sau de cele ce se găsesc pe suprafaţa pielii.
145 Tratamentul antibiotic trebuie continuat până ce se ajunge la valori de > 500 neutrofile/mm3. Prevenţia infecţiilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus şi Candida) este o componentă foarte importantă a terapiilor de susţinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se preconizează tratamente profilactice antifungice cu: Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Când pacienţii prezintă perioade febrile mai lungi se administrează Amfotericina în doze crescute, de 25-30 mg/zi. b. Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de CHT „grea” urmate de transplant. Mucozita şi anorexia necesită adesea nutriţie parenterală pentru susţinerea echilibrului caloric. Datorită mucozitei, nutriţia enterală nu se poate aplica, motiv pentru care nutriţia totală parenterală este menţinută până ce pacientul se poate alimenta per os. c. Boala veno-ocluzivă (BVO) este o complicaţie severă (datorită lezării celulelor endoteliale ale sinusoidelor hepatice) caracterizată prin hepatomegalie, icter, retenţie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacienţi, la 8-10 zile după tratamente citostatice cu doze crescute (în special cu Busulfan). Diagnosticul este, în acest caz, clinic. Profilaxia BVO constă din doze mici de Heparină în primele 2 săptămâni după transplant (TMO). Odată apărută, BVO necesită monitorizarea retenţiei hidrice şi a funcţiei renale; prognosticul este rezervat. d. Sindromul acut de grefă-contra-gazdă apare după infuzia limfocitelor imuno-competente asociate grefei de celule stem. Acest sindrom poate surveni după transplantul alogenic sau după transfuzia de celule stem hematopoietice la pacienţii imunodeficienţi care prezintă locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate. Organele afectate în principal sunt pielea, ficatul şi tractusul gastro-intestinal, din raţiuni necunoscute. Sindromul apare frecvent la interval de 20-60 zile după transplantare şi poate avea grade diferite de severitate. Tratamentul constă din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu răspund la corticoizi se recomandă imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile). e. Sindromul cronic de grefă-contra-gazdă (GCG) apare frecvent după 6 luni la cei ce au fost supuşi unui transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat în prealabil. Sindromul cronic de GCG este în relaţie cu prezenţa LyT în grefa medulară şi seamănă cu alte boli autoimune ale ţesutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul Sjögren, ciroza biliară şi bronşiolita obliterantă. Pacienţii cu GCG prezintă frecvent citopenie. Tratamentul sindromului cronic de GCG constă în cure prelungite de corticosteroizi, Ciclosporină, uneori Azatioprina şi alte modalităţi precum: Psoralen-Lumină Ultravioletă A (PUVA) pentru piele şi mucoasa bucală. Thalidomida şi fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG cronic ca şi a celui acut este în relaţie cu extensia leziunilor funcţionale ale organelor compromise. f. Infecţiile tardive după transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii, Varicela zoster, bacterii încapsulate şi citomegalovirus (CMV). Toţi pacienţii ce sunt supuşi unui transplant alogenic trebuie să fie profilactizaţi împotriva infecţiilor cu Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) şi CMV (ce determină pneumopatii interstiţiale la 15-20% pacienţi, necesitând un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 săptămâni şi imunoglobuline I.V. Refacerea funcţiei imune după transplantul alogenic Reluarea producţiei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm3) durează, în general de la 10 zile la câteva săptămâni, în funcţie de sursa şi cantitatea de celule stem administrată. Acoperirea completă a funcţiei imune şi a funcţiei măduvei osoase poate dura câteva luni. În general, producţia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete şi de globulele roşii. O parte importantă din „memoria imună” a persoanei este pierdută, ceea ce face pacientul vulnerabil la reactivarea unor infecţii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi infecţii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni după transplant, pacientul trebuie vaccinat pentru „bolile copilăriei”. Avantajele şi dezavantajele transplantului alogenic Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice includ absenţa celulelor maligne ce contaminează produsul de grefă şi posibilitatea de tratament a unor boli maligne şi nemaligne ale măduvei hematopoietice. Dezavantajele transplantului alogenic de celule stem medulare sau periferice cuprind dificultatea de a găsi un donator cu compatibilitate HLA şi dezvoltarea bolii GCG ce contribuie la morbiditatea şi mortalitatea acestei modalităţi terapeutice, Incidenţa acesteia limitând aplicarea procedurii la pacienţii tineri. 3.A. Transplantul autolog de MO Măduva osoasă este colectată înaintea administrării şi introdusă prin imersie într-o baie de apă caldă. Se injectează 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu dispozitiv automat de injectare lentă I.V. sau în pungi mici. Imediat pot surveni efecte secundare datorită nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din produs, folosit drept crioconservant (bufeuri de căldură, greţuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
146
3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sângele din cordonul ombilical Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de autoreînnoire şi maturare spre toate liniile hematopoietice. Aceştia sunt de asemenea prezenţi în sângele periferic şi, deşi numărul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% în măduvă), pot fi prelevaţi şi utilizaţi în terapie. Tehnologiile actuale permit selectarea moleculară, reţinerea celulelor normale şi eliminarea celor maligne în sânge şi măduvă; s-a creat oportunitatea ca sângele periferic să fie utilizat ca sursă de celule stem. PBSC sunt administrate în manieră asemănătoare cu transplantul autolog. Produsele de sânge cu celule stem periferice sunt de volum mai crescut şi conţin concentraţii mai crescute de DMSO. Perfuzia va dura mai mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului şi efecte secundare, obişnuit mai frecvent observate. Sângele din cordonul ombilical este o sursă bogată de celule stem ce poate fi colectat de la naştere şi păstrat pentru utilizare alogenică sau pentru potenţiala utilizare ca transplant autolog. Actual, există bănci de sânge de cordon ombilical, dar standardizarea şi acreditarea acestora este în stadii precoce. Ambele proceduri utilizează măduva proprie a pacientului şi / sau celule progenitorii periferice (PBSC) care sunt crioconservate până la utilizarea viitoare. Numărul de celule nucleate CD34+ necesare pentru asigurarea succesului este acelaşi pentru ambele proceduri: transplantul alogenic şi mobilizarea cu factori de creştere hematopoietici ameliorează calitatea celulelor PBSC şi accelerează refacerea granulocitelor şi trombocitelor în comparaţie cu transplantul autolog de MO. Indicaţiile transplantului autolog Indicaţiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice (PBSC) sunt: - tratamentul hemopatiilor maligne - tratamentul tumorilor maligne solide - tratamentul disfuncţiilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT şi RT Pacienţii cu următoarele hemopatii maligne şi tumori solide maligne pot fi candidaţi pentru transplantul autolog de măduvă sau de PBSC. Leucemia acută mieloidă (LAM) păstrează aceleaşi indicaţii ca şi în cazul transplantului alogenic. La pacienţii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului autolog a determinat rezultate comparabile cu cele obţinute prin chimioterapia de consolidare. Odată cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate asociate transplantului autolog de MO a scăzut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacienţii cu LAM, fără un donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de Citarabină high-dose. Leucemia limfoidă cronică (LLC) – în majoritatea cazurilor se preferă transplantul autolog la momentul recidivei. În majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt contaminate cu celule de LLC reziduale. Aceasta a condus la cercetarea unor metode de purjare a măduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum Campath-1H şi Rituximab. Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) – indicaţia cea mai importantă o reprezintă pacienţii cu LMNH de înaltă malignitate, cu factori de risc negativi (vârsta < 60 ani, valori LDH crescute, status de performanţă scăzut şi existenţa mai multor sedii extralimfatice), precum şi pacienţii cu recidivă ce beneficiază de procedura curentă astăzi: CHT high-dose cu sau fără TBI şi transplant de PBSC. Pacienţii transplantaţi pot atinge o perioadă de supravieţuire fără boală de 80% la 4 ani. Boala Hodgkin (BH) – transplantul autolog poate fi indicat la pacienţii cu BH, la cei cu recidivă precoce (< 12 luni de la terapia iniţială) sau ca inducţie a remisiunii primare. Ratele de supravieţuire fără boală la care se pot spera după transplantul autolog sunt de 60% la pacienţii la prima recidivă şi de 20% la cei cu recidivă după mai mult de 2 protocoale de CHT. Mielomul multiplu (MM) – pacienţii cu stadiile de I-III de boală, cu invazie medulară minimă cu un răspuns la CHT pot fi propuşi pentru transplant autolog. Supravieţuirea fără semne de boală la pacienţii cu transplant autolog este de 28 % iar supravieţuirea la 5 ani de 52%. Tumorile solide Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabilă în tratamentul acelor tumori solide care demonstrează existenţa unei relaţii doză-răspuns la CHT citostatică high-dose. Grupul optim de pacienţi cu tumori solide la care se poate propune TCSH ca şi secvenţialitatea CHT high-dose rămân în curs de investigaţie. Transplantul autolog de celule stem hematopoietice este aplicat mai frecvent în: a. cancerul mamar (CM) în stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastază (>10 ganglioni axilari invadaţi), pacientele cu stadiul IIIA şi IIIB (local-avansat şi inflamator); deşi studiile actuale confirmă ameliorarea semnificativă a timpului de supravieţuire fără semne de boală (de la 15% la 25%) după transplantul autolog, rezultatele privind efectele terapiilor high-dose asupra supravieţuirii generale sunt încă controversate. b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenţională, ceea ce a justificat testarea CHT cu doză crescută. Transplantul autolog după CHT high-dose a fost tipul de intensificare cel mai frecvent utilizată, mai multe studii de fază II (cu doze mari de Carboplatin, Melfalan şi antracicline) sugerând o ameliorare a supravieţuirii fără progresie şi a supravieţuirii generale la 2 ani de 12% şi 35%, respectiv.
147
c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa de risc nefavorabil, cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing şi anumite tipuri de sarcoame de părţi moi. Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de CHT high-dose numai în centrele specializate, în următoarele situaţii: - tumorile germinale: după recidivă sau boala progresivă - sarcoamele Ewing: stadiile IV şi după recidiva localizată - sarcoamele de ţesuturi moi: stadiile IV sau după recidiva locală nerezecabilă - neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu deleţia de cromozom 1p şi/sau amplificarea oncogenei n-myc - sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clară - tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom şi cu glioame cu grad crescut de diferenţiere, responsive la CHT. În general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu tumori solide. Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic: a. etapa de pregătire este similară cu aceea utilizată în transplantul alogenic dar necesită ameliorări pentru creşterea eficacităţii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-dose (intensificare). Ca urmare, toxicitatea asociată citostaticelor este mai diversă. Efectele secundare suplimentare includ: insuficienţa renală tulburările electrolitice (după Cisplatin şi Carboplatin) alopecia confuzie mentală tulburări de echilibru (după Ciclofosfamidă şi Ifosfamidă) cistita hemoragică mialgii neuropatie centrală (după Paclitaxel) neuropatie periferică tulburări cerebeloase (după Ara-C). b. etapa de transplant propriu-zisă. Efectele secundare asociate administrării directe a transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice sunt minime şi includ: greaţa, retenţie salină, dispnee şi cefalee. Deoarece la conservarea materialului biologic autolog se foloseşte drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta poate determina descreşterea saturaţiei în O2, efecte iritante şi retenţie hidrică la peste 15% din pacienţi. c. faza post transplant. Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de PBPC sunt similare cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepţia faptului că nu este necesară profilaxia infecţiei cu Pneumocystis carinii. -
-
Alte efecte secundare ale transplantului autolog eşecul grefei este extrem de rar după administrarea de PBSC asociat cu factorii de creştere hematopoietici, deoarece sunt necesare tehnici negative de selecţie (purging) sau selecţie pozitivă a celulelor progenitoare CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu rol de facilitare a reacţiei de rejet a grefei; în schimb survin mai frecvent neutropenii şi trombocitopenii tardive. infecţiile bacteriene – incidenţa şi tipul infecţiilor secundare sunt similare cu cele descrise la transplantul alogenic, dar perioada de neutropenie absolută (durata medie de 10 zile) este mai scurtă. De asemenea, infecţiile fungice şi virale sunt tratate profilactic, încât mortalitatea este redusă. neoplaziile secundare – sindroamele mielodisplazice şi leucemiile sunt semnalate rar după transplantul autolog de măduvă sau de celule stem periferice. Incidenţa modificărilor cariotipice poate depăşi 9% la 9 ani după TCSH cu PBSC.
Avantajele şi dezavantajele transplantului autolog În transplantul autolog, celulele stem provin din măduva proprie sau celulele sangvine periferice ale pacientului. În general, aceste celule nu determină boala de rejet a transplantului (GCG) şi din acest motiv, transplantul autolog este asociat cu o morbiditate şi mortalitate mai scăzută ca TCSH alogenic, crescând numărul pacienţilor ce pot fi propuşi pentru această modalitate terapeutică ca şi creşterea limitei de vârstă (>60 ani) la pacienţii la care se poate aplica. Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne, ceea ce ar determina creşterea incidenţei recidivelor, absenţa efectului imunosupresor benefic al tumorii contra gazdei şi posibilitatea limitată de utilizare în tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.
148
Rolul asistentei medicale în procesul transplantului de măduvă osoasă A. Administrare Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă (TMO) impun tratarea acestora într-un mediu şi de către un personal medical specializat. De asemenea, atât pacientul cât şi aparţinătorii pot necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces. 1. Servicii spitaliceşti – paturile trebuie grupate într-un segment separat al unui serviciu de hematologie sau de oncologie („sectorul steril”); personalul medical superior şi mediu, de asistenţă socială, nutriţioniştii trebuie antrenaţi în problemele speciale implicate de TMO şi ale pacientului transplantat. Trebuie să existe acces non-stop la farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie şi centrul de transfuzii, şi de asemenea la servicii de terapie intensivă (sau cel puţin este necesară instruirea personalului în noţiunile elementare privind acordarea îngrijirilor specifice de terapie intensivă). Raportul asistente-pacienţi variază în funcţie de tipul de transplant şi de îngrijirile necesare, dar ar trebui să fie, în medie, de 1:3. Tabel 12.4. Cunoştinţe necesare personalului medical pentru nursing-ul pacienţilor cu TMO Chimio- şi Administrare, efecte secundare, siguranţa manipulării radioterapie Dispozitive de acces vascular Înţelegerea TMO
Întreţinere, defecţiuni
Terapie intensivă
Sepsis, insuficienţă cardiacă, sindrom de compresiune de venă cavă superioară, pneumonie, bronşiolită obliterantă, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală, hemoragie digestivă Greţuri, vărsături, astenie, infecţii, sângerări, toxicitate de organ, boală grefăcontra-gazdă (GCG), complicaţii tardive
Complicaţii ale transplantării Măsuri suportive Suport psihosocial (pacient / familie)
2.
Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, afereză
Medicaţie, profilaxia infecţiilor, capacitate de evaluare, transfuzii, suport nutriţional Anxietate, depresie, delir, suferinţă, vină, luptă
Servicii ambulatorii – pot fi acordate într-un sector special, sau de către un personal specializat într-un serviciu ambulatoriu. După TMO, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeaproape pentru un anumit interval după externare pentru diagnosticarea complicaţiilor legate de transplant (ex. boala GCG, pneumonia cu citomegalovirus). Metodele noi de transplantare, cum ar fi mini-TMO şi transplantul de celule stem periferice (TCSP), determină reducerea numărului de zile de spitalizare şi în consecinţă acordarea unei importanţe din ce în ce mai mari acestor servicii.
B. Educarea pacientului şi familiei Este necesară o instruire aprofundată a pacientului şi familiei sale în privinţa procedeului efectiv de TMO, a autoîngrijirii şi riscurilor pe care acesta la implică. Asistenta medicală are un rol important mai ales în procesul de educare asupra îngrijirii pacientului, de asemenea putând fi necesară învăţarea de către aceasta a unor metode de comunicare cu pacienţii pediatrici, cu cei care vorbesc o altă limbă sau care prezintă particularităţi din punct de vedere cultural, psihologic sau religios, pentru a le facilita accesul la informaţii referitoare la tratamentul pe care îl urmează. C. Suport social şi psihologic Asistenta trebuie să fie capabilă să evalueze sumar starea psihologică a pacientului. Uneori pot apare probleme care să necesite asistenţă din partea unui psiholog, psihiatru sau asistent social (anxietate, depresie, abuz de substanţe, non-complianţă, tendinţă la suicid). D. Modalităţi terapeutice complementare şi alternative Asistenta trebuie să obţină o listă completă a produselor vegetale, suplimentelor vitaminice sau oricărei alte medicaţii fără prescripţie medicală utilizată de pacient, deoarece unele dintre acestea pot fi periculoase în contextul TMO (hemoragii, infecţii). Masajul terapeutic a dovedit un efect benefic asupra oboselii, greţii, stress-ului şi anxietăţii la pacienţii cu TMO, ca şi meloterapia, terapia prin relaxare, divertismentul şi exerciţiul fizic. Acupunctura nu prezintă beneficii clare.
149
E. Efecte adverse În afara efectelor secundare obişnuite ale chimioterapiei (greţuri, vărsături, diaree, cistită hemoragică, convulsii, alopecie, mucozită şi astenie), iradierii corporale totale (febră, parotidită, greţuri, vărsături, diaree, alopecie, mucozită, astenie, cataractă) şi supresiei medulare (infecţii bacteriene, virale şi fungice, hemoragii, anemie), TMO prezintă unele efecte adverse potenţial letale, rareori întâlnite în alte condiţii. a. Boala veno-ocluzivă a ficatului (BVO) – se datorează unor doze mari din anumite citostatice (busulfan) sau iradierii corporale totale (20% dintre pacienţi) şi se manifestă prin hepatomegalie dureroasă, hiperbilirubinemie şi câştig ponderal refractar la diuretice, decesul producându-se în 50% din cazuri, prin encefalopatie hepatică şi coagulopatii. Tratamentul constă în administrarea de heparină şi activator tisular al plasminogenului (tPA). Intervenţiile de nursing implică următoarele: • monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului • administrarea de diuretice, analgezice, oxigen sau produşi sangvini (după prescripţie) • prevenirea leziunilor datorate aspiraţiei, sângerărilor, căderilor sau delirului • asigurarea unui aport nutriţional corect, eventual prin nutriţie parenterală • asigurarea suportului psihologic şi furnizarea anumitor informaţii b. Boala GCG acută – este o complicaţie autoimună gravă (risc de aspergiloză, pneumonii virale) a TMO (40-60% din cazuri), apărută în primele 3 luni după transplant, ca efect al acţiunii limfocitelor donorului asupra celulelor şi organelor pacientului (piele, ficat, tract digestiv). Poate determina eritem, prurit, dureri, rash, vezicule, descuamare, hiperbilirubinemie, hepatocitoliză, diaree, mucozită. Poate fi prevenită prin administrarea de metotrexat, ciclosporină A, tacrolimus, corticosteroizi, proceduri de îndepărtare a limfocitelor medulare. Tratamentul bolii GCG acute constă în administrarea de imunosupresoare în doze mari, micofenolat, globulină anti-timocitică (GAT), anticorpi monoclonali. Intervenţiile de nursing implică: • monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului şi a testelor de laborator • administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor şi urmărirea semnelor şi simptomelor de infecţie • prevenirea leziunilor cutanate c. Boala GCG cronică – apare la 20% dintre supravieţuitorii pe termen lung ai TMO alogenic, ca tulburare autoimună cu manifestări similare cu sclerodermia, determinând o alterare importantă a calităţii vieţii şi risc infecţios crescut (pneumonie bacteriană, sepsis). Determină leziuni multi-organice (piele, ochi, cavitate orală, glande salivare, tract digestiv, muşchi, ficat, vagin) şi o mare varietate de semne şi simptome (xerodermie, modificări de pigmentare şi îngroşare cutanată, hiposudoraţie, xeroftalmie, xerostomie, tulburări de deglutiţie, anorexie, hipotonie musculară, polimiozită, fasceită, contracturi musculare, ciroză hepatică, uscăciunea şi îngroşarea mucoasei vaginale). Metodele de profilaxie sunt aceleaşi ca şi în cazul bolii GCG acute, iar tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi, ciclosporină A, thalidomidă, psoralen+radiaţii UV (PUVA), fotochimioterapie extracorporală. Intervenţiile de nursing implică următoarele: • monitorizarea semnelor şi simptomelor pacientului • administrarea medicaţiei imunosupresoare conform prescripţiilor, instruirea pacientului şi aparţinătorilor asupra particularităţilor terapiei şi necesităţii urmăririi semnelor şi simptomelor de infecţie (tratamentul se desfăşoară de cele mai multe ori în regim ambulator) • recomandarea fizioterapiei şi a exerciţiilor fizice, pentru o conservare cât mai bună a mobilităţii • dotarea pacientului cu mijloace terapeutice paliative, cum ar fi lacrimile sau saliva artificială • asigurarea aportului alimentar corespunzător, eventual recomandarea unui consult de către un nutriţionist • asigurarea suportului psiho-emoţional F. Complicaţii tardive În afară de boala GCG cronică, există un număr de complicaţii pe termen lung ale TMO care pot influenţa supravieţuirea şi calitatea vieţii pacienţilor. Asistenta medicală are un rol important în depistarea precoce a acestor complicaţii şi în suportul acordat pacientului şi familiei sale pentru a le depăşi sechelele.
150
Tabel 12.5. Complicaţii tardive ale TMO • Neurologice Tulburări de atenţie / memorie / capacitate de învăţare; neuropatie periferică; leucoencefalopatie; recidivă la nivelul SNC • Endocrine Hipotiroidism; scăderea fertilităţii / sterilitate; insuficienţă ovariană / menopauză precoce; întârzieri ale creşterii • Oftalmologice Cataractă; tulburări de acuitate vizuală; sindrom sicca („ochi uscat”) • Cardio-respiratorii Cardiomiopatie; insuficienţă cardiacă congestivă; pericardită; fibroză pulmonară; bronşiolită obliterantă; pneumonită interstiţială • Renale Insuficienţă renală (frecvent sindrom nefrotic); sindrom hemolitic-uremic (SHU); cistită hemoragică • Musculo-scheletale Necroză aseptică • Alte Disfuncţie / rejet de grefă; recidivă / a doua neoplazie Concluzii Transplantul alogenic sau autotransplantul de celule stem include celule progenitorii hematopoietice capabile să restaureze pe termen lung şi scurt funcţiile sistemului hematopoietic şi imun, urmat de reinjectarea acestora la gazdă. Transplantul de măduvă hematopoietică poate fi deci utilizat pentru a susţine şi restabili funcţia hematopoietică după tratamente high-dose de CHT pentru majoritatea hemopatiilor maligne şi a unor tumori solide. Aceste proceduri fac apel la cunoştinţe ample de genetică, biologie, boli infecţioase, virusologie, imunologie şi terapie intensivă ce necesită o echipă antrenată şi mijloace tehnice deosebite. Deşi cu aspecte încă controversate, transplantele de celule stem oferă posibilităţi în unele situaţii considerate în eşec la mijloacele convenţionale, reprezentând o şansă pentru mulţi pacienţi. Bibliografie Apperley J., Gluckman E., Grawohl A. (eds.) – The European Bone Marrow Transplantation Handbook – Blood and marrow transplantation. E.S.H. Paris, 1999. Armitage J.O., Antman K.H. (eds.) – High-Dose Cancer Therapy: Pharmacology, Hematopoietins, Stem Cells. Williams & Wilkins, Baltimore, 1995. Craddock C. – Hematopoietic stem-cell transplantation: recent progress and future promise. Lancet Oncol. 2000:227234. Forman S.J. – Bone marrow transplantation, în: Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.): Cancer management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP Oncology, 2004: 819-837. Forman S.J., Blume K.G., Thomas E.D. (eds.) – Bone Marrow Transplantation, Blackwell, Boston, 1994. Gratwohl A., Baldomero H., Demirer T., Rosti G., Dini G., Ladenstein R. et al. – Hematopoietic stem cell transplantation for solid tumors in Europa. Annals of Oncolgy, 2004; 15:653-660. Karanes C. – High-dose chemotherapy with hematopoietic progenitor cell and cytokine support, în: Skeel R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003: 157- 194. Peters W.P., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. – High dose chemotherapy and autologous bone marrow support as consolidation after standard-dose adjuvant chemotherapy for high risk primary breast cancer. J. Clin. Oncol., 1993; 11:1132-1143. Rizzo J,D,, Elias A,D,, Stiff P,J, et al. – Autologus stem cell transplantation for small cell lung cancer. Biol. Blood Marrow Transplant, 202; 8: 273-280. Smith B.R. – Stem cell transplantation, în: DeVita V.T. Jr, Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: Principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia, 2001: 2621-2638. Somlo G. – Bone marrow transplantation, în: Pollock R.E. – UICC Manual of Clinical Oncology, 7th Edition , WilleyLiss Inc., New York, 1999: 293-305. Schivan J.C. – Blood and marrow transplantation. În Shelton B., Ziefeld R.C., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 50-62. Vose J.M. – Bone marrow transplantation. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Niederhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York, 2004: 591-602.
151
PRINCIPALELE CANCERE UMANE L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan Această secţiune prezintă informaţii asupra celor mai frecvente cancere: factori de risc, diagnostic şi tratament. Semnificaţia şi etiologia fiecărei localizări sunt trecute în revistă, dar – constrânşi de spaţiu – detaliile nu sunt prezentate. Pentru fiecare localizare sunt menţionate codurile ICD-0 ale tumorilor pentru a facilita acţiunea de codificare în care este implicată şi asistenta medicală. Managementul pacientului este obiectivul principal al fiecărui capitol. Evaluarea pacientului, diagnosticul, tratamentul, intervenţiile asistentei medicale, planul de îngrijire şi educaţia pacientului sunt prezentate pentru fiecare localizare.
CAPITOLUL 13. CANCERELE PIELII ŞI MELANOMUL MALIGN Deşi cancerele pielii (CP) sunt printre cele mai frecvente boli maligne (incidenţă în creştere), determină mai puţin de 0,1% din totalitatea deceselor prin cancer, frecvenţa şi prognosticul depinzând de forma histologică. Factori de risc 1. radiaţiile solare (ultraviolete - UV) reprezintă factorul major de risc carcinogenetic – 90% din CP se dezvoltă pe suprafeţele cutanate expuse la soare. Persoanele cu ten deschis, păr blond sau roşcat, cu ochii albaştri, care se bronzează greu la plajă, sunt cele mai expuse la CP. 2. radiaţiile ionizante terapeutice (pentru acnee, hirsutism) – asociate cu o creştere cu 20% a CP) 3. imunosupresia (ex. după transplant renal) – predispune pacienţii la un risc crescut de CP. 4. inflamaţia cronică, traumatismele minore: cicatrici după arsuri termice/electrice, vaccinări, drenajul osteomielitei. 5. factorii ereditari: boli ereditare precum xeroderma pigmentossum (boală ereditară autosomal recesivă cu unul sau mai multe defecte ale enzimelor de reparare ale ADN); sindroame familiale cu nevi congenitali. 6. infecţiile virale: carcinoamele scuamo-celulare sunt frecvent asociate cu infecţii cu Human Papiloma Virus (HPV) tipurile 16 şi 18, transmise sexual. Există trei tipuri de cancere cutanate: două principale non-melanoame (95%) şi melanomul malign: - carcinoamele spinocelulare (CSC); - carcinoamele bazocelulare (CBC). - melanoamele maligne cutanate (MM) A. 1. CARCINOAMELE BAZO-CELULARE Carcinoamele bazo-celulare (CBC) reprezintă tumorile maligne cele mai frecvente ale pielii (75-84%), constituind 10-13% din totalul neoplaziilor şi stărilor precanceroase; sunt diagnosticate de regulă la vârste avansate, dar pot surveni şi la tineri. Sunt leziuni de culoarea pielii, albe sau roz care pot fi ferme, bine circumscrise, ulcerate sau neulcerate. A. 2. CARCINOAMELE SPINO-CELULARE Survin mai frecvent la vârstnicii cu leziuni de keratoză solară, keratoză arsenicală, radiodermită cronică, leziuni papulare premaligne induse de virusuri (ex. HPV); sediile frecvent afectate sunt: spatele, faţa, gâtul (leziuni unice sau multiple). Au aspect de nodul cutanat ferm, indurat sau infiltrativ, ce poate ulcera; survin adenopatii. Stadializare Stadiul bolii la prezentare este un element important. Clasificarea stadială TNM AJCC/UICC 2003 a cancerelor non-melanoame ale pielii (ICD-0 C 44.0, 2-9, C63.2) nu aduce modificări faţă de cele anterioare. Prognostic Carcinoamele cutanate sunt neoplaziile cu prognosticul cel mai bun datorită evoluţiei lente şi posibilităţilor precoce de diagnostic. În leziunile limitate, vindecarea definitivă poate fi obţinută în 80-90% din cazuri după primul tratament; recuperarea recidivelor determină un nivel de vindecare de 92-96%. Pentru formele avansate, supravieţuirea la 5 ani este de 55-60%, nu numai datorită recidivelor locale, dar şi prin metastaze regionale.
152
Prevenţie Prevenţia primară este realizată prin educarea publicului, prin încurajarea de a reduce expunerea la soare şi la alţi factori de risc mai ales la persoanele cu fototip de risc. Eritemul cutanat după expunerea la radiaţiile ultraviolete (UV), chiar şi în zilele noroase reprezintă leziuni ale pielii care sunt cumulative de-a lungul anilor. Expunerea solară (plajă) trebuie să fie progresivă, cu purtarea de îmbrăcăminte de protecţie şi şepci. Aplicarea repetată a cremelor solare cu un coeficient de filtrare (factor-ecran) de cel puţin 15 al radiaţiile UV în funcţie de ten este eficientă. Este necesară limitarea expunerii copiilor la soare, mai ales în mijlocul zilei şi pe suprafeţe reverberante (plajă, zăpadă, navigaţie). Prevenţia secundară este reprezentată de tratamentul oricărei leziuni suspecte, descoperite după autoexaminare. Urmărirea prin fotografierea zonelor suspecte la persoanele cu keratoze sau cu leziuni cutanate multiple. Keratozele trebuie tratate înaintea transformări în cancere invazive. Principii de tratament Scopul tratamentului constă în exereza completă a tumorii cu minime consecinţe funcţionale şi cosmetice posibile. Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică, excizia tumorii (sub anestezie locală) cu margini negative de aproximativ 4-6mm fiind suficientă. Ganglionii de drenaj regional trebuie examinaţi şi extirpaţi când există adenopatii. Chirurgia plastică poate fi necesară pentru a acoperi defectele produse de excizia tumorii. Urmărirea pacienţilor Pacienţii cu leziuni maligne cutanate non-melanice necesită o urmărire riguroasă de către oncolog sau specialistul dermatolog. Riscul cel mai important este reprezentat de posibilitatea dezvoltării celei de a doua neoplazii (de ambele tipuri), mai ales pe pielea expusă la soare. Recidivele tumorii primare pot apare mai ales în primii doi ani de la tratament. Supravegherea include examenul în totalitate a tegumentelor şi mucoaselor cavităţii bucale la fumători şi alcoolici, examenul keratozelor cu lupa şi în lumină puternică, palparea ariilor ganglionare satelite în caz de CSC. B. MELANOMUL MALIGN Melanoamele maligne cutanate (MM) reprezintă transformarea malignă a melanocitelor, fiind cele mai agresive tumori maligne cutanate! Frecvenţa MM este în creştere, incidenţa în Uniunea Europeană fiind de 9 cazuri/100.000 anual. În ciuda unor progrese terapeutice, prognosticul pacienţilor cu MM rămâne nefavorabil. Media de supravieţuire variază între 6-8 luni, cu o supravieţuire la 5 ani de mai puţin de 5%. Melanomul malign metastatic rămâne incurabil. Factorii de risc Expunerea la radiaţiile solare cresc riscul de MM la persoanele cu ten deschis (blonzi, cu ochii albaştri cu bronzare dificilă, cu tendinţa de arsuri solare). Circa 70% din pacienţi cu melanom prezintă un nev cutanat preexistent la locul tumorii primare; nevii congenitali cresc riscul de MM; nevii continuă să se formeze în cursul vieţii adulte, totuşi numai 1 din 500.000 de mole vor devine maligne. Alţi factori de risc discutaţi sunt: expunerea la factorii chimici, agenţii fizici (radiaţii ultraviolete nonsolare, traumatismele, arsurile), imunosupresia şi profesia. Histopatologie Din punct de vedere anatomopatologic, MM se clasifică în 4 categorii: ¾ MM cu creştere superficială (70% din MM) – mai frecvent la femei, pe pielea spatelui ¾ MM nodular (15% din MM) – mai frecvent la bărbaţi, ca o pată intens pigmentată cu margini nete ¾ Melanomul lentiginos (10-15% din MM) – fără predilecţie de sex, ca o pată > 4 cm în diametru la vârstnici ¾ Melanomul acral lentiginos – localizat pe tegumentele palmelor, plantelor, subungveal, pe degete. Localizări rare Dintre localizările mai rare ale MM sunt: – în talpă sau subungveal, în special la nivelul policelui/halucelui – la nivelul coroidei, corpului ciliar sau uveei – la nivelul vălului palatin sau gingiei – la nivelul mucoasei anale sau vaginale Diagnostic • Semnele clinice care sugerează melanomul sunt: ¾ modificarea culorii, senzaţiei sau aspectului suprafeţei unui nev cutanat preexistent ¾ creşterea de volum sau depigmentarea unui nev cutanat preexistent de mai mulţi ani; ¾ leziune pigmentată plană sau discret supradenivelată pe planul cutanat, cu limite neregulate, nete, cu aspect de “hartă geografică” (melanom superficial)
153
! Regula ABCDE pentru tentativa diagnostică: asimetria (assimetry, A); margini neregulate (border, B); culoarea (color, C): neomogenă, pigmentată, brună-maronie închisă, zone depigmentate; diametrul (dimension, diameter, D) > 5mm; supradenivelarea >1mm, creşterea în dimensiuni >1cm (elevation, enlargement, E).
¾
nodul cutanat pigmentat intens cu suprafaţa convexă şi limite nete, asociată uneori unei secreţii serohematice (melanom nodular); ¾ prezenţa adenopatiei regionale (frecvent). • Examenul fizic Examinarea întregii suprafeţe corporale (inclusiv axila, scalpul, zonele interdigitale, cavitatea orală, regiunea anală şi genitală) este un pas esenţial în depistarea MM. Examinarea ganglionilor limfatici este obligatorie. • Examene paraclinice Biopsia leziunii primare este singurul examen prin care se poate pune diagnosticul cert de MM. Întotdeauna este de preferat biopsia excizională, în funcţie de localizarea şi mărimea leziunii suspecte; se vor evita biopsiile incizionale sau prin “ciupire”, criochirurgia şi electrodesicaţia. Biopsia ganglionilor limfatici palpabili suspectaţi a fi invadaţi se poate realiza prin puncţie aspiraţie cu ac fin. Stadializare Mai multe sisteme de stadializare sunt în uz curent. Clasificare TNM pentru melanoamele cutanate a fost actualizată în 1999. O stadializare curentă se face în funcţie de nivelele Clark (gradul invaziei în straturile pielii). Tabel 13.1. Nivelele de invazie Clark Nivel Clark Clark I Clark II Clark III
Extensia tumorii
Clark IV Clark V
tumora este extinsă în dermul reticular tumora invadează grăsimea subcutanată
Supravieţuire la 5 ani (%) 100 85 65
tumora invadează epidermul (in situ) (0,1mm) tumora depăşeşte lamina bazală în dermul papilar (0,1-1mm) tumora este extinsă dincolo de dermul papilar, dar nu invadează dermul reticular (1-2mm) (2-4mm) (> 4mm)
50 15
Factori prognostici Principalii factori prognostici în MM sunt: - pentru stadiile I şi II: nivelul de invazie Clark (cel mai important), ulceraţia, localizarea şi sexul masculin; - pentru stadiul III cu ganglioni pozitivi: numărul ganglionilor, localizarea acestora; - pentru stadiul III cu metastaze în tranzit: localizarea şi numărul metastazelor, invadarea ganglionilor regionali; - pentru stadiul IV: natura metastazelor viscerale. Tratament A. Tratamentul melanomului localizat (stadiile I şi II) Excizia leziunii primare reprezintă principala modalitate terapeutică a MM localizate. Se recomandă ca în cazul oricărei leziuni suspecte de MM rezecţia leziunii primare să se facă în limite oncologice de siguranţă: – pentru leziunile cu grosime <1 mm: excizia în limite oncologice de 1 cm; – pentru leziunile cu grosime între 1-4 mm: excizia la 2 cm distanţă; – pentru leziunile > 4 mm : excizie la cel puţin 2 cm distanţă. Marginile de rezecţie trebuie controlate anatomo-patologic şi dacă se dovedeşte că sunt infiltrate cu melanocite atipice, hiperplazice, atunci este indicată reintervenţia. Limfadenectomia (disecţia ganglionilor regionali) de rutină electivă sau iradierea ganglionilor limfatici regionali nu este indicată. Biopsia ganglionului santinelă, cu evidarea completă selectivă a ganglionilor limfatici regionali dacă acesta a fost identificat pozitiv poate fi utilă dar poate fi aplicată numai în centrele cu experienţă. Chimioterapia (CHT) adjuvantă nu este eficace (nu se recomandă). Imunoterapia adjuvantă cu alte citokine, inclusiv IL-2, vaccinarea şi imunochimioterapia sunt controversate (se utilizează doar în studii clinice). Radioterapia (RT) trebuie considerată în cazurile cu limite de rezecţie chirurgicală ale leziunii primare inadecvate, când re-excizia nu este practicabilă, precum în cazul melanoamelor capului şi gâtului. B. Tratamentul bolii metastatice loco-regionale (stadiul III) Limfadenectomia completă a ganglionilor pozitivi se va efectua la toţi pacienţii ce tolerează chirurgia. Metastazele în tranzit sau tumorile primare inoperabile ale extremităţilor pot fi tratate prin perfuzie pe membru izolat utilizând Melfalan sau factor de necroză tumorală (TNF). Totuşi acest tratament necesită o chirurgie majoră şi trebuie rezervat numai centrelor cu dotare şi experienţă în acest sens. Radioterapia poate fi utilizată în locul acestei proceduri. Terapia adjuvantă după rezecţia completă se aplică conform celor sus-menţionate. Nu există o terapie adjuvantă standard.
154
C. Tratamentul bolii metastatice (stadiul IV) Nu este dovedit că tratamentul sistemic determină o prelungire semnificativă a supravieţuirii. Tratamentul chimioterapic paliativ cu monoterapie (ex. Dacarbazină, Vindesină, Temozolomid) poate fi administrat la pacienţii cu status bun de performanţă; în caz contrar se va trata prin terapie paliativă de susţinere (best supportive care). Chirurgia metastazelor viscerale poate fi adecvată pentru anumite cazuri cu status bun de performanţă şi manifestări izolate ale tumorii. Radioterapia paliativă poate fi luată în considerare în special pentru metastazele cerebrale izolate şi cele osoase localizate. Urmărirea bolii localizate sau loco-regionale Nu există recomandări actuale cu privire la frecvenţa controalelor şi a examinărilor periodice. Nu există date complete care să susţină monitorizarea prin teste de sânge periodice, examinări imagistice, inclusiv ecografie sau examen CT. Prevenţie Prevenţia primară este cea mai eficace în MM; aceasta constă din protecţie solară, evitând expunerile prelungite, brutale la soare sau bronzarea artificială cu lămpi de UV, protejând pielea cu îmbrăcăminte, acoperirea capului (pălărie, şapcă) şi creme solare. Rolul asistentei medicale în îngrijirea cancerelor cutanate Problemele medicale şi intervenţiile asistentei medicale: Modificarea imaginii corporale datorită bolii sau tratamentului. Intervenţia asistentei va consta din: - educarea persoanelor ca în prezenţa oricărei modificări cutanate preexistente sau nou-apărute să se prezinte la medic. - educarea pacienţilor cu leziuni cutanate minime că tratamentul la timp reprezintă principala modalitate de rezolvare a problemei cu efecte cosmetice minime. - deoarece cancerele pielii survin frecvent în regiuni vizibile ale corpului (faţă, cap, gât), tratamentul acestora poate avea un impact negativ asupra imaginii corporale a pacientului. Ca urmare, asistenta medicală va informa şi încuraja pacientul despre percepţia modificărilor cosmetice şi planul de tratament ca şi despre alte modificări survenite după tratament. 2. Alterarea integrităţii cutanate datorate bolii sau tratamentelor Problema: leziunile cutanate pot ulcera în evoluţie. Chirurgia, CHT şi RT locală, crioterapia provoacă de asemenea leziuni cutanate. Igiena cutanată şi tratamentul efectelor secundare (a se vedea Capitolul 6) reprezintă cheia rezolvării problemelor. Scopul intervenţiilor asistentei este: - menţinerea integrităţii cutanate până la vindecare - pacientul să prezinte un disconfort minim datorită leziunilor cutanate - pacientul să nu prezinte infecţii. 3. Modificarea obiceiurilor şi stilului de viaţă a pacientului ca sursă de disconfort. Expunerea neprotejată la substanţe chimice, radiaţii şi la razele de soare reprezintă factorul major în dezvoltarea cancerelor cutanate. Expunerea poate fi limitată prin precauţii care vizează modificarea unor obiceiuri sau a stilului de viaţă (utilizarea unor creme protectoare pentru razele solare cu factor de protecţie 15, începând de la vârsta de 18 ani, scade riscul de cancere cutanate cu 78%). Intervenţiile asistentei vor consta din: - măsuri de educaţia despre prevenţie şi depistare: expunerea protejată la agenţi chimici, radiaţii şi razele solare limitează riscul de cancere cutanate. - acoperirea leziunilor preexistente cu un minimum de îmbrăcăminte. Expunerea la soare protejată prin utilizarea cremelor cu factor de protecţie de cel puţin 15 de la vârste de > 18 ani. - a ajuta pacientul să-şi modifice stilul de viaţă prin elaborarea unui plan individual de protecţie la expunerea la agenţii de risc când este posibil. Planul de educaţie a pacientului cu un cancer cutanat ca cuprinde: • învăţarea pacientului şi familiei despre tehnica îngrijirii şi igienei tegumentelor în timpul tratamentului. • asistarea pacientului şi familiei acestuia în măsuri de autoexaminare / prevenţie care să limiteze expunerea ulterioară la situaţii şi agenţi de risc crescut (creme protectoare, îmbrăcăminte, alte practici preventive). • învăţarea tehnicilor de autoexaminare cutanată şi sfatul privind prezentarea la medic în caz de depistare a recidivelor cutanate. Tumorile recidivate şi noi tumori cutanate primare survin cel mai frecvent în primii 5 anii după diagnostic. • sublinierea importanţei examenului medical preventiv la fraţii, surorile şi copiii pacienţilor cu MM. 1.
155
Bibliografie Burmeister B.H., Smithers B.M., Poulsen M.G. – Skin and Melanoma Cancer. În: Pollock R.E. - UICC Manual of Oncology. 7th Edition, Wiley & Sons, 1999: 325-340. Leffell D.J., Carrucci J.A. – Management of Skin Cancer, În DeVita V.T. Jr. Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) Cancer - Principles and Practice of Oncology. 6th Edition, Lipincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, 2001: 1976-2004. Marchesi L., Sena P., Berti E.F. – Carcinomi Cutanei. În Bonadonna G. (ed.) - Oncologia Medica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 741-750. Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 196-202. Sabel S.M., Sondak V.K. – Malignant Melanoma: Current State of Primary and Adjuvant Treatment. Cancer Future, 2004; vol 3: 76-82 Schveiter N.D. – Cancerologie Clinique, Masson, Paris, 1998: 256-261. Sondak V.K., Margolin A.K. – Melanoma and Other Skin Cancer. În Pazdur P.R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 6th Edition, RRP-Huntington, New York, 2002: 361-386. Terando A., Sabel M.S., Sondak V.K. – Melanoma: Adjuvant Therapy and Other Treatment Options. Curr. Treat. Opt. Oncol., 2003; 4 (3): 187-199.
156
CAPITOLUL 14. CANCERELE CAPULUI ŞI GÂTULUI Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.), ale căilor aeriene şi digestive superioare, ale globului ocular şi anexelor sale; reprezintă o varietate largă de boli maligne cu originea în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. Cancerele O.R.L. reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, şi 3% din toate cancerele umane diagnosticate, cu o incidenţă brută de 48,9 cazuri la 100.000/an şi o mortalitate de 30,8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii Europene. Principalele cancere se dezvoltă în subsediile anatomice următoare: Sediu
Cod
Buze C00.9 Limbă C02.9 Planşeu bucal C04.9 Gura, regiuni suprapuse C06.8 Parotidă C07 Amigdale C09.9 Nazofaringe C11.9 Hipofaringe C13.9 Buze, cavitate orală, faringe, regiunile multiple suprapuse Cavitate nazală C30.0 Sinus nazal C31.9 Supraglotă C32.1
Sediu
Cod
Baza limbii Gingii nos Palatul nos Gura nos Glande salivare mari nos Orofaringe Sinus piriform Inel Waldayer
C21 C03.9 C05.9 C06.9 C08.9 C10.9 C12 C14.2
Urechea mijlocie Glotă Laringe
C30.1 C32.9 C32.9
Etiologie Fumatul de ţigarete şi consumul crescut de alcool sunt factorii majori de risc. Consumul crescut de alcool creşte riscul de 2-6 ori, iar fumatul creşte riscul de 5-25 ori, în funcţie de sex, rasă şi cantitatea de ţigări fumată. Asocierea fumatului cu consumul de alcool creşte riscul de cancere O.R.L. de 15-40 ori. Fumatul de pipă şi prizarea tabacului sunt asociate cu cancerele cavităţii orale. Teoria “cancerizării în câmp” este un concept care se bazează pe expunerea prelungită a mucoaselor orale şi faringiene la cancerigenii din fumul de ţigară. Circa 20% dintre supravieţuitorii cancerelor sferei O.R.L. vor dezvolta un al doilea cancer la nivelul capului şi gâtului. Histologie 90-95% din cancerele O.R.L. sunt carcinoame epidermoide cu grade diferite de diferenţiere. Diagnostic Clinic, simptomele variază în funcţie de topografia tumorală: • cavitate bucală: glosodinie, senzaţie de corp străin determinată de o tumefacţie/mică ulceraţie ce sângerează în cursul traumatismelor minore • orofaringe: odinofagie • hipofaringe: disfagie iniţial intermitentă ulterior permanentă • laringe: disfonie, dispnee laringiană, spute hemoptoice. Stadializare Stadializarea se bazează pe informaţiile clinice sau obţinute după chirurgie. Stadializarea clinică este importantă deoarece tratamentul multor pacienţi constă în radioterapie. Aceasta se bazează pe examinarea clinică şi informaţiile furnizate bazate pe examinarea computer tomografică şi/sau RMN. Toate cancerele primare trebuie documentate histologic. În 2002, sistemul TNM (AJCC/UICC) a fost revizuit pentru a reflecta noile achiziţii de stadializare şi strategii terapeutice şi pentru aprecierea mai exactă a rezultatelor tratamentului cancerelor de buză, cavitate orală, orofaringe (ICD-0 C.01, C.05.0/1, C.09.0, C.10.0/2). Prognostic Cel mai important factor prognostic la pacienţii cu cancere O.R.L. sunt: dimensiunea iniţială a tumorii, extensia regională/ la distanţă. Diferenţierea histologică a carcinoamelor epidermoide este mai puţin importantă. Un factor major de risc este existenţa în antecedente a unui alt cancer în sfera O.R.L. Continuarea fumatului de ţigări şi consumul de alcool expun mucoasa la carcinogeni cunoscuţi.
157
Tratamentul cancerelor O.R.L. Principii de tratament Pentru fiecare caz trebuie stabilit un plan individual pluridisciplinar, ţinând cont de statusul de performanţă al pacientului. Statusul de nutriţie a pacienţilor trebuie corectat şi menţinut. • Tumorile rezecabile Tratamentul standard actual în tumorile O.R.L. depinde de localizarea tumorii primare şi de extensia (stadiul) bolii. CHT adjuvantă (post-rezecţia chirurgicală completă) nu a demonstrat un beneficiu. Asocierea concomitentă a chimio-radioterapiei cu Cisplatin monoterapie, urmate de chirurgie a demonstrat un beneficiu în termenii supravieţuirii fără semne de boală şi a supravieţuirii generale în comparaţie cu radioterapia singură postoperatorie. CHT de inducţie (neoadjuvantă) nu a demonstrat un beneficiu asupra supravieţuirii generale şi a supravieţuirii fără semne de boală, reducerea metastazelor la distanţă părând să fie singurul impact obţinut (posibil - permite conservarea organului în cancerele avansate laringiene/ale hipofaringelui, ce ar necesita laringectomie totală), ceea ce are un impact favorabil asupra supravieţuirii fără boală şi a supravieţuirii generale. Decizia de a amâna chirurgia şi de a administra RT singură este bazată pe răspunsul la CHT de inducţie (Cisplatin, 5-Fluoruracil). • Tumorile nerezecabile Chimio-radioterapia concomitentă / alternantă reprezintă un standard. Această modalitate este superioară radioterapiei singure ca rate de răspuns, supravieţuire fără semne de boală şi supravieţuire generală, dar este asociată cu toxicitate crescută. Pentru pacienţii cu stare generală depreciată, trebuie considerată radioterapia singură. Tratamentul unor localizări O.R.L. mai frecvente Cancerele cavităţii bucale Elementele esenţiale pentru diagnostic sunt: • ulceraţia sau prezenţa unui nodul infiltrativ la nivelul suprafeţei mucoaselor, adesea asociate cu durere şi sângerare minimă • adenopatie submandibulară şi/sau laterală, cu frecvenţă variabilă în funcţie de localizare. 1. Cancerul buzelor În tumorile de mici dimensiuni (stadiile I, II şi III), chirurgia şi RT determină rezultate echivalente şi alegerea metodei de tratament depinde de rezultatele cosmetice scontate şi de rezultatele funcţionale. Chirurgia este utilizată pentru leziunile de mici dimensiuni (< T2) ale buzei inferioare dacă rezultatul cosmetic la închiderea buzelor este acceptabil. Leziunile mai mici de 1cm diametru ar putea fi tratate prin chirurgie singură dacă comisura nu este afectată; în caz contrar se va opta pentru RT, inclusiv pentru brahiterapie. 2. Cancerele limbii Cancerele limbii sunt reprezentate în 75% din cazuri de carcinoamele limbii anterioare (2/3 anterioare). Incidenţa este mai crescută la bărbaţi (raport B/F: 3/1). Vârsta medie de debut este de 60 ani. În leziunile de mici dimensiuni ale porţiunii mobile a limbii se preferă excizia largă locală transorală. În leziunile mai mari de T1 (> 2cm), atât chirurgia cât şi RT determină rezultate acceptabile. Se poate recurge fie la brahiterapie singură (implante interstiţiale), fie la asociaţia cu RT externă. În tumorile T2 cu infiltrare minimă se preferă RT pentru conservarea funcţiei. Chirurgia este rezervată pacienţilor cu recidivă după RT. Limfadenectomia cervicală profundă poate fi luată în considerare când s-a utilizat anterior brahiterapia primară. În tumorile profund infiltrative cele mai bune tratamente sunt: chirurgia, RT sau asociaţia acestora. În leziunile în stadiul IV, opţiunile terapeutice cuprind RT paliativă; numai la anumiţi pacienţi se poate discuta asocierea chirurgiei (glosectomie totale, uneori şi laringectomie) cu RT postoperatorie. Cancerele orofaringelui Cancerele orofaringelui reprezintă circa 1% din totalitatea tumorilor maligne şi aproximativ 15% din neoplaziile capului şi gâtului (O.R.L.). Elementele sugestive de diagnostic al cancerelor oro-faringelui sunt: • odinofagie cu otalgie reflexă frecventă • mobilitatea redusă sau deviaţia limbii • prezenţa unei neoformaţii vegetante sau a unei ulceraţii sângerânde cu marginile dure sau o infiltraţie submucoasă profundă de consistenţă dură • adenopatie latero-cervicală în lanţul ganglionar jugular (nivelul II). Abordul chirurgical corect al unei tumori maligne a orofaringelui se face traversând mandibula; exerezele pe căile naturale nu permit decât rareori un gest oncologic radical.
158
Intervenţia de bază constă în bucofaringectomie transmandibulară; această intervenţie poate fi lărgită către limbă sau către vălul palatin şi necesită uneori recurgerea la lambouri miocutanate, cel mai frecvent din marele pectoral. După chirurgia de exereză, iradierea externă posterioară se realizează sistematic, atât pe patul tumoral cât şi pe ariile ganglionare. RT externă exclusivă este metoda terapeutică de elecţie în carcinoamele orofaringiene T1-T2, mai ales când sunt infiltrative; volumele-ţintă includ ariile ganglionare cervicale bilaterale (doze totale minime de 50Gy), iar tumora primitivă va primi o doză suplimentară până la 65-75Gy, în funcţie de talie şi aspect macroscopic. Tumorile extinse la limbă, cu infiltraţie premandibulară profundă, reprezintă o contraindicaţie a RT exclusive. Cancerele cavităţii nazale şi sinusurilor feţei Majoritatea tumorilor sinusurilor paranazale se prezintă ca boală avansată şi ratele de vindecare sunt reduse (sub 50%). Afectarea ganglionară este rară (20%). Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer a foselor nazale sau a sinusurilor feţei sunt: • prezenţa epistaxisului, rinoree, obstrucţie nazală • tumoră vegetantă sau ulcerată vizibilă rinoscopic • deformarea şi tumefierea faciesului sau a zonei alveolare superioare • opacifierea cavităţii şi distrucţia peretelui osos la examenul radiologic. În tumorile sinusurilor paranazale şi ale foselor nazale de mici dimensiuni, chirurgia radicală urmată de RT postoperatorie (mai ales când marginile de rezecţie sunt strânse) reprezintă tratamentul de elecţie. Pentru tumorile sinusului etmoid şi sfenoid se preferă RT externă singură. Pentru tumorile local-avansate, RT preoperatorie va fi sau nu urmată de ablaţia chirurgicală în funcţie de răspunsul tumorii şi accesibilitatea tehnică. Pentru tumorile avansate nerezecabile, RT externă este tratamentul standard actual. CHT neoadjuvantă poate fi recomandată înaintea altor modalităţi terapeutice susceptibile să modifice vascularizaţia tumorală, dar aceasta nu este considerată un standard, cu excepţia prezenţei bolii metastatice, unde rolul său este paliativ. Cancerul de laringe Elementele esenţiale pentru diagnosticul clinic de cancer laringian grupează: • disfagia progresivă asociată cu odinofagie în localizările supraglotice şi dispnee în formele avansate • prezenţa rară a adenopatiilor latero-cervicale ca prim simptom • evoluţie progresivă tăcută şi lentă până la afonie şi obstrucţie respiratorie • predominanţa netă a sexului masculin (20:1), fumători şi consumatori de alcool. 1. Cancerele supraglotice Tumorile supraglotice mici pot fi tratate prin laringectomie parţială (1/3 superioară a cartilajului tiroid şi conţinutul său, ce include corzile vocale false ca şi epiglota şi pliurile aritenocricoglotice). Laringectomia supraglotică orizontală este tehnica cea mai indicată. Tumorile supraglotice cu extensie la glotă trebuie tratate prin laringectomie totală (extirparea completă a laringelui, a valeculelor, a cartilajelor cricoidiene, urmată de reconstrucţia căii digestive separat de cea respiratorie prin tubulizarea faringelui şi anastomozarea sa la trahee – stoma) urmată de RT postoperatorie. Toate funcţiile laringelui sunt abolite. Laringectomia totală este indicată în tumorile avansate (T2-T3) şi în cadrul intervenţiilor de “salvare” pentru cancerele restante după RT. În tumorile avansate (T3), RT externă singură constituie alternativa de elecţie. 2. Cancerele glotice Glota reprezintă sediul cel mai frecvent al cancerelor laringiene simptomatice. Aproximativ 60% sunt diagnosticate în stadiul T1 şi 20% în T2. Păstrarea motilităţii corzii vocale presupune prezenţa invaziei numai la nivelul submucoasei; invazia profundă determină imobilizarea corzii vocale. Corzile vocale adevărate sunt sărace în vascularizaţie limfatică, fapt ce va determina o raritate a prezenţei adenopatiilor latero-cervicale. În carcinoamele laringiene in situ, opţiunea terapeutică poate alege între: chirurgie (cordectomie, hemilaringectomie verticală), vaporizarea cu laser sau RT (doze totale de 65Gy în 6 săptămâni pe un câmp limitat exclusiv la regiunea glotică fără iradierea ganglionară profilactică). Ratele de vindecare a cancerelor laringiene glotice sunt: T1=90%, T2=80%, T3=50% şi T4=40%. Prezenţa adenopatiilor regionale determină scăderea drastică a supravieţuirii. 3. Cancerele subglotice Cancerele subglotice sunt rare, reprezentând circa < 10% din toate cancerele laringiene. Tind să fie puţin diferenţiate şi cu expresie clinică tardivă (cancere silenţioase), fapt ce determină ca peste 70% din tumorile acestor regiuni să fie diagnosticate în stadiul T3-T4. Etajul subglotic este racordat amplu la circulaţia limfatică şi incidenţa metastazelor latero-cervicale este 20-30%. Tratamentul va include laringectomie totală, asociată cu disecţia ganglionilor regionali. Asocierea RT (chirurgie + RT) în doze de 60-65Gy în 6-7 săptămâni se recomandă în boala avansată. Vindecarea în stadiile T1 şi T2 este de aproximativ 70% din pacienţi. Majoritatea recidivelor survin la nivelul gâtului. Ratele de vindecare pentru tumorile avansate sunt de 40%.
159
Decizia terapeutică în cancerele laringelui reprezintă un teren dificil deoarece opţiunea va avea în vedere echilibrul între riscul vital şi conservarea funcţiei. Tendinţa de a oferi pacienţilor un tratament conservator poate fi asociată cu un risc crescut de recidivă. Defectul de vascularizaţie a regiunii, expune laringele la un risc major de condrită şi necroză după RT postoperatorie. Alterările tisulare împiedică un control corect clinico-endoscopic pentru a surprinde precoce recidiva. Strategia terapeutică actuală în cancere laringiene trebuie să ţină cont de următoarele principii: ¾ RT este cu atât mai eficace cu cât integritatea (vascularizaţia) organului este mai mare şi tumora mai redusă în dimensiuni. ¾ Carcinoamele infiltrative sunt mai puţin curabile prin RT. ¾ RT este contraindicată în cazurile de invazie a cartilajului. ¾ Intervenţia chirurgicală parţială funcţională (conservatoare) asociată cu RT postoperatorie determină rezultate asemănătoare cu chirurgia radicală mutilantă. ¾ În cazurile de recidivă locală, aceasta poate fi bine controlată prin mijloacele terapeutice existente dacă diagnosticul este precoce. ¾ Riscul de recidivă poate fi diminuat printr-un control periodic care este motivat suficient în cazurile ce nu au beneficiat de terapii radicale. ¾ În carcinoamele laringiene recente în stadiul T3N0, după 3 cicluri de CHT primară se poate opera o împărţire a pacienţilor: cei ce vor beneficia de o intervenţie conservatoare pentru că sunt responsivi la CHT şi RT şi cei nu sunt responsivi şi trebuie propuşi pentru intervenţie radicală.
Cancerul rinofaringelui Cancerele rinofaringelui sunt diferite epidemiologic de neoplasmele căilor aero-digestive superioare. Acestea survin într-un context diferit de consumul de alcool şi tabagic şi se asociază frecvent cu o infecţie cu virusul Epstein-Barr (EBV) reprezentând al doilea cancer uman cu etiologie virală presupusă după cel hepatic. Prezentarea clinică a acestei neoplazii este foarte diversă, cel mai frecvent sub forma unei mase tumorale cu creştere rapidă la nivelul gâtului. Elementele sugestive pentru neoplasmul nazofaringian includ: • semne de obstrucţie nazală şi dificultate în respiraţia nazală • hipoacuzie • adenopatii cervicale superioare (nivelele II şi V), adesea bilaterale şi posterioare (75%) • semne neurologice şi/sau radiologice de invazie a bazei craniului, pareză de nervi cranieni (frecvent perechile II-VI şi IX-XII), cefalee cronică. • otită medie recurentă, tinitus, durere şi epistaxis • nivele crescute de IgA anti-capsida virală EBV, ce reprezintă un marker tumoral şi un factor prognostic! Histologie Clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) împarte carcinoamele nazo-faringiene în trei tipuri: - tipul I: carcinomul scuamos cheratinizat - cu potenţialul cel mai crescut de diseminare loco-regională (60% ganglioni regionali clinic pozitivi) şi potenţial redus de metastazare; - tipul II: carcinomul scuamos nekeratinizat - potenţial crescut de metastazare; - tipul III: carcinom nediferenţiat (limfoepiteliom), cu potenţial crescut de diseminare metastatică (8090% ganglioni clinic pozitivi în tipurile I şi III). Principii generale de tratament Chirurgia nu este uzual fezabilă datorită considerentelor anatomice şi nu este recomandată. Radioterapia (RT) determină rezultate bune (rate de control local: T1-T2=70-90%; T3-T4=30-65%) şi rămâne standardul de tratament pentru stadiile precoce (stadiile I-II) de cancere. Carcinoamele nazofaringiene prezintă o trăsătură unică în sfera carcinoamelor sferei O.R.L.: sunt chimiosensibile! Indicaţiile chimioterapiei (CHT) în carcinoamele nazofaringiene sunt: cazurile cu metastaze generalizate sau cu recidivă când RT nu mai este posibilă şi în asociaţiile terapeutice în formele local-avansate ale tipurilor histologice OMS II şi III. Strategia terapeutică RT în doze mari reprezintă tratamentul de elecţie al cancerelor nazofaringiene, atât pentru tumora primară cât şi pentru adenopatiile cervicale. Tratamentul chirurgical este indicat pentru adenopatiile care nu regresează după radioterapie sau care reapar după răspunsul complet clinic. Dozele de RT şi limitele câmpurilor de iradiere sunt stabilite individual în funcţie de mărimea, sediul tumorii primare şi adenopatiilor. Etalarea prelungită a RT poate determina o pierdere a controlului local, motiv pentru care se preferă dozele crescute în intervale scurte de timp. În tumorile în stadiul T1N0 sau T2N0 se recomandă RT singură. În tumorile T3-T4 N0 sau cu orice T şi N+ se recomandă: RT + CHT (Cisplatin) urmat de tratament chimioterapic adjuvantă cu Cisplatin + 5-Fluorouracil (5-FU), 2 cure. Prognostic Timpul mediu de supravieţuire fără recidivă la 5 ani variază între 30-75%. Asocierea virusului EpsteinBarr cu carcinomul nazo-faringian determină un prognostic mai bun al carcinoamelor scuamoase cu keratinizare (susceptibilitate crescută pentru răspunsul la RT).
160
Urmărirea pacienţilor cu cancere ale sferei O.R.L. Cu excepţia carcinoamelor nazofaringiene şi a tumorilor glandelor salivare, majoritatea recidivelor survin în primii 2-3 ani de tratament; după 3 ani creşte riscul celei de-a doua localizări neoplazice (plămân, altă localizare O.R.L.), ce devine principala cauză de morbiditate şi mortalitate. Pacienţii cu cancere ale sferei O.R.L. trataţi cu intenţie curativă trebuie urmăriţi prin examene clinice la fiecare 1-3 luni, în cursul primului an după tratament, la fiecare 2-4 luni în cursul celui de al doilea an, la fiecare 3-6 luni, în cursul anilor III-V şi la fiecare 6-12 luni după 5 ani. Rezultatul examenului clinic O.R.L. va orienta şi alte investigaţii precum examenul CT, IRM, ecografia, endoscopie cu biopsie, puncţia aspirativă cu ac fin, inclusiv endoscopia O.R.L. Radiografia pulmonară anuală de control este controversată. Nivelul TSH trebuie verificat (dacă tiroida a fost iradiată) la 12 luni, apoi la 2 şi 5 ani. Prevalenţa crescută a abuzului de alcool şi fumat la aceşti pacienţi creează premisele dezvoltării celei de a doua neoplazii şi a altor boli asociate (cardiovasculare, hepatice, etc.). Îngrijirea pacienţilor cu iradiere a sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) Înainte de începerea tratamentului: se va aprecia starea generală şi nutriţională a pacientului se va efectua un bilanţ stomatologic atent: se vor efectua tratamente stomatologice de extracţie a dinţilor stricaţi, îngrijirea cariilor dentare, extragerea protezelor şi lucrărilor dentare cu metal, toaleta gingiilor, asanarea tuturor focarelor infecţioase dentare • se va explica utilitatea interzicerii fumatului care este un factor iritant suplimentar Principalele complicaţii a iradierii tumorilor O.R.L. sunt: ¾ disfagia – este importantă supravegherea greutăţii pacientului. O alimentaţie semi-lichidă adaptată gusturilor individuale ajută deglutiţia. Se va recurge la o sondă nazală cu calibru fin care este utilă în disfagiile severe pentru a sigura o alimentaţie suficientă. ¾ problemele bucale precum gura uscată, mirosul neplăcut a gurii (halena), mucoasa inflamată dureroasă – necesită o igienă riguroasă: spălături bucale (gargară) regulate şi frecvente cu antiseptice, eventual antiinflamatorii şi analgezice. Candidozele bucale, frecvent asociate cu radiomucita, vor fi tratate cu antifungice uzuale. ¾ cariile dentare – frecvente în decursul RT. Prevenţia acestora presupune periajul energic al dinţilor cu paste de dinţi fluorurate. ¾ în cursul iradierii laringiene, se poate produce un edem care poate provoca tulburări respiratorii sau pot accentua pe acelea preexistente. Acest edem este tratat în general cu corticoizi şi antibiotice. Foarte rar, este necesară o traheostomie. Tratamentul complicaţiile radioterapiei O.R.L. 1. Edemul laringo-faringian apare în timpul RT şi se reduce treptat, în câteva luni. Diferenţierea între edemul tardiv şi recidivă este sugerată de apariţia ulceraţiei şi infiltraţia profundă (necesită confirmare bioptică). 2. Mucozitele acute – întinderea şi gravitatea leziunilor depinde de o multitudine de factori: infecţie, leziuni preexistente, mărimea câmpului de iradiere, doza şi fracţionarea dozei, asocierea cu CHT concomitentă / secvenţială şi sensibilitatea proprie a bolnavului. Simptomele şi semnele clinice apar în cursul iradierii (la circa 2 săptămâni, după 20 Gy) sau imediat după CHT (Metotrexat şi 5-FU). Leziunile variază de la eritem şi peteşii până la ulceraţii acoperite de membrane, posibil confluente. Se vindecă în 2-4 săptămâni de la terminarea tratamentului, persistând xerostomia şi disgeuzia. Este necesar diagnosticul diferenţial cu infecţia herpetică şi candidoza. Candidoza orală are forme clinice acute pseudomembranoase, cu eritem şi edem şi forme cronice asemănătoare cu leucoplazia. Prevenţia constă în asanarea buco-dentară, cu 14 zile înainte de tratament, regim igieno-dietetic, spălături bucale frecvente cu bicarbonat de sodiu sau ser fiziologic, după mese, menţinerea pH oral normal. Xilocaina gel se aplică înainte de mese. Ulceraţiile se tratează cu suspensie de tetraciclină, gel dentar cu clorhexidin, antibioterapie. Anestezicele topice (lidocaina vâscoasă, difenilhidramina) pot combate disconfortul oral. Îngrijirea cavităţii bucale ¾ se examinează atent cavitatea bucală ¾ se tratează cariile, bolile gingiei, infecţiile cronice ¾ înainte de începerea RT se extrag dinţii compromişi, pentru a preveni stomatita ¾ utilizarea periuţei de dinţi ca instrument mecanic de curăţire după fiecare masă şi înainte de culcare Pentru clătirea cavităţii bucale nu se folosesc soluţii alcoolice, doar clorura de sodiu 0,8% (izotonică, neiritantă) alternativ cu soluţie de bicarbonat de sodiu. • •
161
3. Fibroza de ţesuturi moi şi muşchi Fibroza postradioterapică la nivelul ţesuturilor gâtului, a muşchilor maseteri şi a articulaţiei temporomandibulare, care împiedică deschiderea gurii, se asociază cu xerostomie. Prevenirea este parţial posibilă printr-o planificare corectă a RT, evitarea supradozării, reducerea progresivă a câmpurilor, dozimetrie corectă. Se va evita asocierea cu un chimioterapic cu toxicitate pe mucoasă sau se va reduce doza totală în aceste cazuri. 4. Necroza şi fistulele Osteoradionecroza mandibulei este o complicaţie redutabilă, produsă prin leziuni microangiopatice endoostale, produse de iradierea peste 45 Gy în asociere cu infecţia şi invazia tumorală a osului. Apare la 1-3 ani de la iradiere şi se poate complica cu fracturi patologice. Examenul radiografic şi CT pun în evidenţă osteoporoză pătată, îngroşarea corticalei şi a traveelor spongioasei; apariţia osteolizei şi a sechestrelor indică apariţia osteomielitei. Tratamentul preventiv este posibil prin extracţia tuturor dinţilor modificaţi, cu închiderea primară a mucoasei, înainte de RT (extracţia postradioterapie numai în cazuri excepţionale), sub antibioterapie profilactică operatorie. Planificarea RT are un rol deosebit în evitarea supradozării la nivelul osului. Tratamentul osteoradionecrozei simptomatice este dificil şi uneori ineficace şi constă în sechestrectomie şi acoperirea defectului osos. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu cancere ale capului şi gâtului Există o puternică legătură între apariţia cancerelor capului şi gâtului şi fumat, la care se adaugă consumul excesiv de alcool. Supravieţuirea pacienţilor care renunţă la fumat şi consumul de alcool imediat după diagnosticare este semnificativ mai mare decât a celor care continuă. Deoarece renunţarea la aceste obiceiuri nu este uşoară, este necesară o monitorizare atentă a acestor pacienţi, la care se adaugă o informare corectă asupra importanţei deosebite pe care o are încetarea fumatului şi abuzului de alcool. Neoplaziile capului şi gâtului prezintă, în general, o evoluţie lungă, iar necunoaşterea unor informaţii elementare legate de aceasta poate duce la frică, anxietate şi uneori la abandonarea tratamentului. Rolul asistentei medicale se va focaliza asupra rezolvării următoarelor probleme: 1. Educaţie sanitară şi schimbarea stilului de viaţă Conduită terapeutică: ¾ Anamneza exactă a stilului de viaţă anterior diagnosticării, insistând asupra identificării noxelor la care pacientul a fost expus. ¾ Informarea pacientului asupra consecinţelor pe care le are continuarea fumatului şi consumului de alcool (creşterea riscului de recidivă locală, accentuarea efectelor secundare ale tratamentului). ¾ Examenul cavităţii bucale cu identificarea zonelor de displazie (leucoplazie şi eritroplazie). ¾ Îmbunătăţirea igienei cavităţii bucale prin educaţie sanitară. ¾ Instruirea pacienţilor pentru a putea detecta eventualele adenopatii metastatice şi prezentarea rapidă la medicul curant. ¾ Comunicarea clară şi explicită a diagnosticului, evaluarea capacităţii de înţelegerea a pacienţilor şi ajustarea conţinutului în funcţie de acesta. În cazul în care frica sau anxietatea împiedica bolnavul să asimileze informaţiile oferite se recomandă stabilirea unei a doua întrevederi după un interval de câteva zile. ¾ Informarea pacienţilor asupra posibilităţilor terapeutice şi efectelor secundare ale acestora. Rezultate: • Îndepărtarea factorilor etiologici care au contribuit la apariţia fermei respective de cancer (renunţarea la fumat, consumul de alcool). • Educarea pacienţilor pentru a fi capabili să detecteze recidivele locale / regionale într-o fază cât mai precoce şi a respecta calendarul controalelor locale de către specialist. 2. Suportul acordat pacienţilor în vederea acceptării sechelelor rezultate prin evoluţia bolii sau aplicarea tratamentului. Tumorile capului şi gâtului pot determina, prin evoluţia lor schimbări radicale în anatomia şi fiziologia organismului, unele sechele fiind greu de suportat de către pacienţi (traheostome, rezecţii ale maxilarelor, edentaţii totale). Efectelor generate de evoluţia tumorii li se adaugă efectele secundare uneori definitive (fibroze, alopecie, xerostomie). Conduită terapeutică: ¾ Pregătirea pacienţilor prin explicarea cauzelor şi efectelor unor modificări înainte de instalarea lor. ¾ Prezentarea posibilităţilor de remediere integrală sau parţială a acestor efecte (proteze, laringofoane). ¾ Introducerea pacienţilor în cadrul unor grupuri de suport constituite din persoane cu probleme similare. ¾ Educarea şi informarea familiilor.
162
Rezultate: • Creşterea complianţei şi aderenţei pacientului la tratamentul propus. • Obţinerea consimţământului asupra tratamentului, după o prealabilă informare a pacientului şi a familiei acestuia. 3. Combaterea tulburărilor nutriţionale Frecvent, simptomul dominant prin care se manifestă tumorile cu această localizare este disfagia, ce poate determina o scădere uneori importantă a aportului alimentar, şi în consecinţă o degradare a stării generale. Efectele secundare ale tratamentelor aplicate în această sferă (xerostomie, greaţă, vărsături) pot agrava deficitele ponderale. Conduită terapeutică: ¾ Aprecierea posibilităţilor pacientului de a-şi asigura un minim de principii alimentare prin evaluarea gradului de disfagie precum şi monitorizarea aportului alimentar. ¾ Evaluarea nutriţională generală a pacientului prin calcularea indicelui de masă corporală şi evaluarea valorilor serice ale lipidelor, proteinelor totale şi albuminei. ¾ În cazul disfagiei complete este necesară instituirea unei căi artificiale de nutriţie (gastrostomă, jejunostomă, sondă nazo-gastrică, alimentaţie parenterală totală). ¾ Evaluarea şi combaterea greţii, vărsăturilor, diareii şi xerostomiei. Xerostomia poate interfera şi cu alte activităţi (gust, înghiţit, vorbit) şi poate determina accentuarea cariilor dentare, stomatite şi reflux gastroesofagian. ¾ Combaterea unor simptome frecvent întâlnite, precum astenia fizică şi durerea apărută ca efect secundar al terapiei sau ca urmare a evoluţiei locale sau la distanţă a tumorii. De asemenea, mucozita este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cancerelor sferei O.R.L., susceptibilă să scadă calitatea vieţii pacientului prin durere. Nu trebuie uitat că durerea poate fi bine controlată sau eliminată ! Rezultate: • Menţinerea unei nutriţii adecvate prin administrarea unor alimente hipercalorice preparate în formă lichidă sau semisolidă. • Instituirea unor căi artificiale de alimentaţie. • Controlul efectelor secundare ale tratamentelor ce interferă cu alimentaţia (greaţă, vărsături, diaree). 4. Îngrijirea pacienţilor cu dispnee Tumorile cervicale sau adenopatiile masive comprimă traheea, determinând dispnee, wheezing şi stridor. Traheostoma determină scurtarea traiectului căilor aeriene superioare şi creşterea vâscozităţii mucusului, ceea ce induce dispnee şi tuse. Conduită terapeutică: ¾ Monitorizarea frecvenţei şi amplitudinii respiraţiilor şi identificarea wheezing-ului şi stridor-ului. Efectuarea traheostomiei de urgenţă în cazul instalării insuficienţei respiratorii acute. ¾ Măsuri de facilitare a eliminărilor mucusului: i. Administrare de mucolitice. ii. Hidratare corespunzătoare. ¾ Umidifierea aerului. ¾ Igiena canulei de traheostomă şi instruirea pacienţilor traheostomizaţi în întreţinerea acestora. ¾ Se vor încuraja exerciţiile de expectoraţie a mucusului, drenajul postural, consumul unei cantităţi adecvate de lichide pentru a preveni dificultăţile respiratorii prin creşterea vâscozităţii mucusului. Rezultate: • Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene superioare. • Însuşirea de către pacient şi familie a informaţiilor legate de modul de întreţinere a traheostomei. • Combaterea efectelor clinice şi psihologice ale pierderii aparatului fonator. Planul de educaţie şi urmărire a pacientului va cuprinde: - Informaţii şi susţinere pentru combaterea durerii, a simptomelor mai frecvente, îngrijirea traheostomei, aportul nutriţional, întreţinerea eventualului tub de alimentaţie, îngrijire dentară, xerostomiei, suprimarea fumatului şi integrarea socială. - Informarea pacientului şi familiei despre urmărirea pe termen lung şi eventualele urgenţe care pot surveni. Se va asista şi se va sfătui familia în legătură cu îngrijirile la domiciliu şi posibilităţile de recuperare. - Punerea în contact a pacientului cu asistentele psiho-sociale sau cu unele organizaţii de sprijin a bolnavilor cu cancer.
163
Bibliografie Andrew J.R., Bonnie S. Glisson, Horowitz E.M. et al. – Head and neck tumors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP-Oncology, NY, 2004: 39-86. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Daly-Schweitzer N. – Cancers des noises aerodigestives superieurs. În Daly-Schweitzer (ed.) - Cancerologie Clinique, Masson, Paris, 1998: 215-247. DeConti R.C. – Carcinomas of the head and neck. În Skeel R.T. (ed.): Handbook of Cancer Chemotherapy, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2003:197-230. Licitra L., Locati L.D., Bossi P. – Head and neck cancer. În Educational book of the 29th ESMO Congress Vienna, Ann.Oncol., 2004 vol. 15, Suppl 4: iv 267- iv 273. Manam R., Al-Sarraf M. – Head and neck cancer. În Giaccone G., Schilsky R., Sondel P. (eds.) - Cancer Chemotherapy and Biological Response Modifiers, Annual 20, Amsterdam, Netherlands, Elsevier Science BV; 2002: 1-16 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 124- 139. Mendenhall W.M., Riggs C.E., Cassisi J.N. – Treatment of head and neck cancers. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer principles and practice of oncology, 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 662-732. Miron L. – Cancerele capului şi gâtului. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologia clinică, Editura „Egal”, IaşiBacău, 2001: 89-178. Molinari R., Demicheli, Banti A. – Neoplasie del distretto cervico-faciale, În Bonadonna G. - Medicina Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano, 2003: 799-855. O’Sullivan B., Irish G., Siu L., Anne Lee – Head and neck cancer, În Pollock R.E. (ed.): UICC - Manual of clinical oncology, 7th Edition, Wiley-Liss, NY, 1999: 341-358. Quan H., Hershock D., Sewell D., Weber S. – Cancer of the head and neck. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsvier Churchill Livingstone, 2004: 1497-1583 Schantz S.P., Harrison L.B., Forastiere A.A. – Tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, nasopharynx, oral cavity, and oropharynx. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001: 797-861. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tsottles N.D. – Head and neck cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 217-227. Vermorken J.B. – Chemotherapy in head and neck cancer: state-of-the-art. În Cancer Futures, 2004; vol. 3:12-18.
164
CAPITOLUL 15. CANCERELE BRONHO-PULMONARE Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii în numeroase ţări industrializate. CBP este cea mai frecventă malignitate umană, determinând circa 1/3 din toate decesele prin cancer şi este cea mai frecventă cauză de deces prin cancer la bărbaţi şi femei. Incidenţa brută a CBP în Uniunea Europeană este de 52,3%ooo iar mortalitatea de 48,7 cazuri la 100.000 cazuri pe an. La bărbaţi ratele de incidenţă şi mortalitate sunt de 79,3%ooo şi de 78,3%ooo, iar la femei de 21,6 şi 20,5%ooo, respectiv. Etiologie 1. Fumatul reprezintă cauza principală a 85-90% din CBP; riscul este de 30 ori mai crescut la fumători, în relaţie cu doza cumulativă de ţigarete fumate, evaluate în număr de pachete-an fumate. 1 din 7 persoane care fumează mai mult de 2 pachete/zi mor prin CBP. Incidenţa CBP începe să crească la persoanele care cumulează 10 pachete-an fumate. După abandonarea fumatului, riscul de CBP scade (după 15 ani - nivel egal cu al nefumătorilor, numai la cei care au fumat <20 ani). Unele adenocarcinoame, în special la femei, nu sunt în relaţie cu fumatul. 2. Azbestul – cauza majoră a mezoteliomului pulmonar; expunerea la azbest creşte de asemenea riscul de cancer pulmonar mai ales la fumători (de 3 ori faţă de fumătorii neexpuşi la azbest). 3. Expunerea la radiaţii – creşte mai ales riscul de CBP microcelular, atât la fumători cât şi la nefumători. 4. Alte substanţe – arsenicul, nichelul, componentele de crom, clorometileter şi poluanţii din aer. 5. Alte cauze – bolile cronice pulmonare, cicatricile pulmonare (post tuberculoză) cresc riscul de CBP. CBP prezintă două tipuri majore terapeutice: CBP non-microcelulare (non-small cell, CBPNM) (7580%) şi CBP microcelulare (small cell, “în bob de ovăz”, CBPCM) (20-25%). I.
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular
Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (non-small-cell, CBPNM) reprezintă un ansamblu heterogen format din cel puţin 3 tipuri histologice distincte, incluzând carcinomul scuamos (sau epidermoid), adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari (nediferenţiat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate împreună deoarece prezintă biologie, aspecte clinice şi terapie similare. Examen clinic O minoritate de pacienţi se prezintă cu leziune pulmonară asimptomatică. Semnele clinice şi simptomele pot fi împărţite în patru categorii determinate de: • creşterea tumorală locală: tuse, spută, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonită cu febră şi tuse productivă; • extensia regională: disfonie, obstrucţie traheală, disfagie, dispnee, pareză de frenic, pleurezie, pericardită, sindrom de compresiune de cavă superioară; • diseminarea metastatică: dureri osoase, fracturi patologice, obstrucţie traheală, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale; • sindroamele paraneoplazice: hipercalcemie, hipercoagulabilitate, ginecomastie, dermatomiozită, hipocratism digital, sindrom Eaton-Lambert. Elementele sugestive pentru diagnosticul de CBP sunt: - tuse seacă sau productivă (uneori cu striuri sangvinolente), hemoptizie, dispnee, dureri toracice; - cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluţie lentă; - aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fără pleurezie (adesea hemoragică) - sindrom Pancoast-Tobias - sindrom de compresiune de venă cavă superioară; - sindroame paraneoplazice. Diagnostic Diagnosticul clinic şi imagistic (radiografie toracică, computer tomografie (CT) toracică) trebuie certificat histologic (de preferat) sau măcar citologic (bronhoscopie)! Căutarea metastazelor se face numai în funcţie de simptomatologia clinică, prin ecografie abdominală şi/sau CT, rezonanţa magnetică nucleară (IRM), mediastinoscopie pentru clarificarea operabilităţii. Scintigrafia osoasă se recomandă în prezenţa durerii osoase, a creşterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline. Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabilă, deoarece aceştia sunt nespecifici şi nu au valoare diagnostică şi în urmărire.
165
Stadializarea CBPNM Pacienţii cu CBPNM trebuie stadializaţi conform TNM 1997, care a rămas nemodificată în stadializarea TNM 2002 (ediţia VI). Studiile actuale au precizat factorii cu rol prognostic cei mai importanţi: - statusul de performanţă reprezintă şi un factor de apreciere a capacităţii de a primi tratament chimioradioterapic - pierderea ponderală > 10% în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului este asociată cu prognostic nefavorabil - prezenţa simptomelor sistemice - valorile crescute ale LDH seric şi scăzute ale hemoglobinei (Hb) reprezintă elemente de prognostic nefavorabil - sex: femeile tind să prezinte un prognostic mai bun - histologie: pacienţii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezintă un prognostic nefavorabil faţă de pacienţii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare Principii de tratament • În majoritatea cazurilor, vindecarea ar fi posibilă numai printr-o rezecţie chirurgicală completă, dar aceasta este posibilă numai la 15-20% dintre pacienţi. Majoritatea pacienţilor cu CBPNM sunt diagnosticaţi în stadii avansate loco-regional (IIIB) şi metastatice (IV). Stadiile localizate (I, II şi IIIA) sunt considerate ca operabile şi trebuie tratate cu chirurgie în primă intenţie. Procedura chirurgicală standard este lobectomia sau bilobectomia (rezultate echivalente cu pneumectomia); rezecţia segmentară prezintă un risc substanţial de recidivă locală. • Radioterapia (RT) toracică, considerată ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate determină un impact limitat asupra supravieţuirii şi remisiuni pe termen lung în numai 10% din cazuri. • Chimioterapia (CHT) adjuvantă (postoperatorie) este un standard actual numai la pacienţii cu stare generală bună, fără alte boli asociate. • CHT paliativă în stadiul metastatic se poate administra numai la pacienţii cu un bun status de performanţă (OMS 0-1, IK >70%) şi la cei ce prezintă comprehensiune psiho-socială pentru acest tratament . • Pacienţii cu status de performanţă depreciat (IK <60%), cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate la momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil, cu o speranţă de viaţă de 5-7 luni, ce nu poate fi prelungită prin CHT sau RT; în aceste situaţii se recomandă tratamentul simptomatic. • .În stadiile local-avansate inoperabile şi nerezecabile (stadiul IIIB) dar fără metastaze la distanţă (majoritatea pacienţilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe bază de Cisplatin (2 până la 4 cicluri) şi radioterapie cu ameliorare a supravieţuirii numai la pacienţii cu stare generală bună şi fără pierdere importantă ponderală. Chimioterapia neoadjuvantă şi radioterapia secvenţială sau concomitentă, cu chirurgie subsecventă, au determinat rezultate promiţătoare. Tabel 15.1. Strategia terapeutică în funcţie de stadiu (NCCN) STADIUL I Chirurgie (+/- RT adjuvantă) RT cu intenţie curativă (pacienţii care nu sunt candidaţi pentru chirurgie) Trialuri clinice: iCHT adjuvantă după chirurgie iChemoprevenţie în adjuvanţă iTerapie fotodinamică endoscopică
STADIUL II Chirurgie (+/- RT adjuvantă) RT cu intenţie curativă (pacienţii care nu sunt candidaţi pentru chirurgie) Trialuri clinice: iCHT neoadjuvantă înainte de chirurgie iCHT adjuvantă ± alte terapii după chirurgie iRT după chirurgie radicală
STADIUL III III A Boala nerezecabilă: – RT +/– CHT – RT singură (cazuri selecţionate) Boala rezecabilă: – Chirurgie +/– RT/CHT – Chirurgie singură (cazuri selecţionate) Trial-uri clinice iTratament multimodal III B Boala nerezecabilă: – CHT + RT – RT singură (pacienţii cu IK redus) – CHT (pacienţii cu pleurezie malignă) Boala rezecabilă : – CHT + RT urmate de rezecţie chirurgicală extinsă Trialuri clinice: iDiferite tipuri de fracţionare a RT iRadiosensibilizatori iAnticorpi monoclonali iTratament multimodal
STADIUL IV RT paliativă CHT pe bază de săruri de platină Chirurgie urmată de CHT +/- RT (tumori rezecabile şi metastază cerebrală unică) Terapie laser endobronşică +/- brahiterapie (leziuni obstructive) Trial-uri clinice: iNoi regimuri CHT
166
Tratamentul simptomatic activ - în toate stadiile bolii este importantă combaterea simptomelor secundare terapiilor oncologice (greaţa, vărsăturile, anemia) şi a altor simptome în relaţie cu boala (durerea, dispneea, ataxia şi confuzia mentală); - tratamentul antiemetic este esenţial şi trebuie administrat înainte şi după CHT, în funcţie de potenţialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazează pe medicaţia antiserotoninergică de tip Ondansetron (Zofran®, Osetron®) şi Granisetron (Kitril®); - anxietatea este o problemă frecventă la pacienţii cu cancer; - administrarea tratamentelor oncologice trebuie să ţină seama de păstrarea calităţii vieţii la nivelul maxim posibil. Urmărirea pacienţilor Urmărirea optimă postterapeutică a pacienţilor cu CBPNM prin evaluare radiologică este controversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă se vor efectua anamneza şi examenul fizic la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO). II. Cancerul bronho-pulmonar microcelular Cancerul pulmonar cu celule mici (microcelular, small cell, CBPCM) este distinct clinic, biologic şi terapeutic faţă de celelalte subtipuri histologice de CBP. Reprezintă aproximativ 15-20% din toate formele de cancere pulmonare. Cancerele pulmonare small cell prezintă o istorie naturală agresivă, cu o mare capacitate de diseminare în ganglionii regionali şi la distanţă (metastaze cerebrale, suprarenale, pulmonare, hepatice, cutanate mult mai frecvente). CBPCM diferă de asemenea de CBPNM prin sensibilitatea sa foarte crescută la chimio- şi radioterapie, principiile de tratament ale acestei clase de tumori fiind semnificativ diferite. Stadializarea Deşi stadializarea TNM este valabilă şi pentru CBPMC, un alt sistem stadial simplificat este utilizat frecvent în practica clinică: ¾ stadiu limitat: extensia tumorală limitată numai la aria care poate fi cuprinsă într-un câmp de iradiere toracică – hemitorace ± ganglionii regionali (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari şi supraclaviculari homolaterali). ¾ stadiu extins: extensia tumorală controlaterală dincolo de limitele stadiului limitat, incluzând ganglionii la distanţă şi orice altă metastază (creier, os, măduvă osoasă etc.) Tratament CHT reprezintă principala armă terapeutică în toate stadiile de CBPCM. Problema importantă rămâne aceea că, deşi, adesea tumora regresează sub CHT, recidiva este foarte frecventă. Astfel, deşi tratamentele actuale obţin un răspuns favorabil în 80% din cazuri, mai puţin de 10% supravieţuiesc după 2 ani. • Stadiul localizat: asocierea precoce a CHT şi RT reprezintă standardul actual de practică pentru majoritatea pacienţilor cu CBPCM cu boală limitată la un hemitorace. • Stadiul diseminat: CHT cu Cisplatin-Etoposid (6 cicluri) reprezintă standardul actual. Iradierea craniană profilactică a fost preconizată în formele localizate de boală, aflate în remisiune completă. pentru a preveni dezvoltarea metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt înalt metastazante şi la nivelul SNC: 10% din pacienţi prezintă metastaze cerebrale la debutul bolii şi 25% din pacienţi le dezvoltă pe parcursul evoluţiei. Urmărire Nu există nici o evidenţă că urmărirea pacienţilor asimptomatici cu CBPCM este necesară. Examenele speciale sunt indicate numai când situaţia clinică o impune. Rolul asistentei în îngrijirea pacienţilor cu cancer pulmonar Asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme: 1. Alterări ale schimburilor gazoase datorită pierderii funcţiei tisulare Pacienţii cu CBP prezintă perturbări ale funcţiei respiratorii prin pierderea de ţesut pulmonar normal. Tumorile pulmonare determină compresiunea ţesuturilor vecine, cu obstrucţia căilor aeriene, pleurezie, sindrom de cavă superioară, pneumonie obstructivă, embolism pulmonar, perturbarea severă a difuziunii oxigenului în ţesuturi. Intervenţiile asistentei vor consta în: - monitorizarea respiraţiei pacientului (dispnee, wheezing, stridor, tuse iritativă frecventă, hemoptizie, anxietate, dispnee etc.) - urmărirea simptomelor de infecţie pulmonară (tuse productivă, frisoane, febră, transpiraţii). - urmărirea statusului de oxigenare a pacientului (culoare mucoaselor, unghiilor, pulsoximetria, presiunea gazelor sangvine).
167
-
administrarea oxigenului umidifiat pentru scăderea saturării în oxigen (conform prescripţiilor), menţinerea fluidităţii sputei pentru a putea fi expectorată (hidratare adecvată, fluidifiante bronşice, aerosoli etc.). - administrarea bronhodilatatoarelor cu spray cu dozator / nebulizator de aerosoli în caz de wheezing şi obstrucţie a căilor respiratorii. Se monitorizează tahicardia sau hipertensiunea ca indicatori ai efectelor adverse ale terapiei. - se va ajuta pacientul pentru a găsi poziţia optimă în pat pentru a uşura respiraţia (obişnuit semişezând, cu toracele aplecat înainte). - administrarea de opioide, anxiolitice şi antibiotice, conform prescripţiei medicale, pentru a facilita respiraţia. - pregătirea pacientului pentru toracocenteză, asistarea evacuării pleurale cu materialele necesare, supravegherea pacientului după evacuarea pleurală. - administrarea CHT / RT conform indicaţiilor stricte, combate efectele toxice imediate ale acestora. - educarea pacientului pentru abandonarea fumatului în timpul tratamentului şi ulterior. - supravegherea pacientului şi îl încurajează în timpul tratamentului. Obiective urmărite: • respiraţie fără efort • frecvenţă respiratorie de <20/minut • culoare normală a mucoaselor şi unghiilor • saturaţie în oxigen > 95% • auscultaţie pulmonară clară 2. Alterarea funcţiei cardiace ca urmare a tulburărilor respiratorii Bolile pulmonare (infecţii, toxicităţile medicaţiei antineoplazice) determină frecvent iritabilitate cardiacă , în particular aritmii atriale. Compresiunea cardiacă prin tumoră sau pericardită neoplazică compromite de asemenea funcţia cardiacă. Intervenţiile asistentei medicale în aceste situaţii includ: - va monitoriza funcţia cardiace cu ocazia fiecărei vizite - va ajuta la efectua electrocardiogramei - va verifica strict balanţa hidrică (aportul şi excreţia), va supraveghea perfuziile cu săruri. - va măsura frecvenţa cardiacă atunci când pacientul este sub tratament cu bronho-dilatatoare (va atenţiona medicul în caz de disritmii) Obiective urmărite: • menţinerea unui frecvenţei cardiace şi tensiunii arteriale normale • absenţa edemelor • culoarea normală a tegumentelor şi mucoaselor, temperatură normală 3. Durerea asociată tumorii pulmonare sau procedurilor chirurgicale CBP poate determina durere prin invazia şi compresiunea ţesuturilor înconjurătoare sau prin apariţia metastazelor. Procedurile chirurgicale (ex. simpatectomia chirurgicală) pot fi asociate cu durere la locul inciziei. Controlul durerii se va face conform indicaţiilor de la Capitolul 25. 4. Scăderea toleranţei la efort, astenia, oboseala datorită scăderii oxigenării tisulare şi toxicităţii tratamentelor. Oxigenarea tisulară deficitară poate surveni când tumorile pulmonare împing sau obstruează căile ventilatorii sau structurile circulatorii. Tratamentele cancerului pot, de asemenea contribui la astenia pacientului. Intervenţiile asistentei vor urmări recomandările de la Capitolul 29. 5. Risc de traumatisme şi leziuni cutanate datorită asteniei generale, modificărilor mentale suferite de pacient, hipercalcemiei care apare în cursul metastazelor osoase, altor complicaţii precum: sindromul de compresiune de cavă superioară sau a sindromului paraneoplazic de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic (Capitolul 43). Intervenţiile asistentei medicale sunt prezentate în aceste capitole. 6. Riscul crescut de infecţii datorită obstrucţiei căilor aeriene, leziunilor postradioterapie sau mielosupresiei indusă de chimio- sau radioterapie. Pacienţii care primesc CHT sau RT prezintă scăderea globulelor albe (leucopenie), care creşte riscul infecţiilor. Pe fondul anoxiei, pneumopatiile obstructive sunt complicaţii frecvente la pacienţii cu CBP. Intervenţiile asistentei în această problemă vor urmări sugestiile din Capitolul 35. 7. Tulburările de nutriţie datorate anorexiei sau greţurilor şi vărsăturilor. Pacienţii cu CBP prezintă frecvent anorexie în relaţie fie cu evoluţia bolii, fie cu tratamentul. Cei care sunt în curs de tratament prezintă frecvent greaţă şi vărsături, care scad toleranţa la alimente. Intervenţiile pentru aceste simptome sunt prezentate în Capitolul 28. Obiectivele constă în menţinerea şi ameliorarea stării de nutriţie urmând sugestiile din Capitolul 44 şi eliminarea sau controlul greţurilor şi vărsăturilor (Capitolul 28).
168
8. Cunoaşterea efectelor secundare ale terapiilor, diagnosticului şi complicaţiilor CBP. Pacienţii şi familiile acestor nu sunt în general familiarizaţi cu procedurile diagnostice şi modalităţile de tratament ale CBP, iar furnizarea acestor informaţii îi ajută să facă alegerile adecvate. Ca urmare, asistenta medicală va instrui pacientul şi familia despre procedurile diagnostice, procedurile chirurgicale şi îngrijirea postoperatorie – prezenţa tuburilor de dren, poziţia optimă după lobectomie/pneumectomie (Capitolul 5) –, ca şi posibilele efecte secundare ale CHT sau RT. Planul de supraveghere a pacientului va cuprinde: 1. va fumiza pacientului şi familiei instrucţiuni detaliate pentru îngrijirea plăgii postoperatorii (dacă este cazul) inclusiv semnele şi simptomele de infecţie. 2. la pacienţii care au primit chimio- sau radioterapia trebuie monitorizaţi şi instruiţi pentru managementul toxicităţilor asociate tratamentului, inclusiv mielosupresia, greţurile şi vărsăturile, diareea, constipaţia, stomatita, esofagita, astenia, dispneea şi neuropatiile. 3. Învaţă pacientul şi familia să identifice efectele secundare ale chimioterapiei, radioterapiei şi chirurgiei precum şi măsurile cele mai adecvate de autoîngrijire. 4. va iniţia oxigenoterapia la domiciliu, dacă estre necesar. Va furniza informaţii despre companiile care asigură mijloace de oxigenoterapie, va instrui pacientul şi familia despre măsurile de siguranţă în utilizarea oxigenoterapiei, în special evitarea fumatului şi altor mijloace de combustie când oxigenul este în uz. 5. datorită progresiei rapide a bolii, în special în cancerele bronho-pulmonare microcelulare, se vor identifica şi mobiliza sursele de susţinere emoţională, psihic, social şi financiar pentru pacient. Îngrijirea în instituţii specializate în îngrijiri paliative (hospice) este adesea de preferat la pacienţii diagnosticaţi în stadiul IV de boală. Îngrijirile paliative la domiciliu devin din ce în ce mai mult efectuate de organizaţii specializate care acceptă să preia îngrijirile acestor pacienţi. Bibliografie Bidoli P., della Cuna R. – Neoplasie del pulmone. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 857-889. Ciuleanu T.E. – Carcinoamele bronho-pulmonare. Principii şi practică. Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca 2003. Eberhardt W., Gauler T., Hepp R., Korfee S. – The role of chemoradiotherapy in the treatment of stage III non-smallcell lung cancer. Educational Book of 29th ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 71-iv 80. Giaconne G. – Twenty-five years of treating advanced NSCLC: what have we achieved. Educational Book of 29th ESMO Congress. Annals of Oncology 2004, 15 (suppl 4): iv 81-iv 83. Ginsberg R.J., Vokes E.E., Rosenzweig K. – Non-Small Cell Lung Cancer. În DeVita V.T. Jr. (ed.) – Cancer: principles & practice of oncology, 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 925-982. Horvat T., Dediu M., Târlea A. – Cancerul bronho-pulmonar. Ed. Universul, Bucureşti 2000. Macbeth F., Millory R., Steward W., Burnett R. – Lung Cancer: A Practical Guide to Management. Harwood Academic Pub. 1996. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 140-147. Miron L. – Cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. În Bild E., Miron L. (ed.) - Terapia cancerului - ghid practic. Editura ETP Tehnopres, Iaşi 2003: 86-94. Miron L., Mihăescu T. – Cancerul bronho-pulmonar: aspecte de practică clinică şi tratament. EditDan, Iaşi, 2002 Pass H.I. – Lung Cancer: Principle & Practice. 2nd Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2000. Payne D., Naruke T. – Lung Cancer. În Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss Inc; 1999: 385-404. Ruckdeschel J.C., Schwartz A.G., Bepler G., Coppage L. et al. – Cancer of the lung: NSCLC and SCLC. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1649-1744. Schrump D.S., Altorki N.K., Hensche C.L., Carter D. – Non small cell lung cancer. În DeVita, V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles & practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 753-769. Vemmer J. – Lung cancer. În Shelton Brenda K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241256.
169 CAPITOLUL 16. CANCERELE DIGESTIVE Cancerele gastro-intestinale reprezintă circa 19% din toate cancerele viscerale şi circa 24% din decesele prin cancer. Chirurgia rămâne cel mai important mijloc terapeutic, dar chimio- şi radioterapia fac parte din strategia terapeutică multimodală. A. Cancerul esofagian (C.15) Cancerul esofagian (CE) este o neoplazie cu evoluţie fatală în majoritatea cazurilor. Mortalitatea înaltă rivalizează cu aceea a cancerului pancreatic şi este de circa 4 ori mai crescută faţă de cea prin cancere rectale. Epidemiologia Cancerele esofagiene prezintă o incidenţă şi o mortalitate asemănătoare în toate ţările Comunităţii Europene, fiind de 2,7 ori mai frecvent şi discret cu evoluţie mai fatală la bărbaţi faţă de femei, confirmând că factorul de risc dominant este reprezentat de consumului de alcool şi tutun (risc x 2). Incidenţa carcinoamelor epidermoide este de 3 ori mai frecventă la rasa albă faţă de negri, în timp ce adenocarcinoamele sunt mai frecvente la vârstele cuprinse între 40-50 ani. Boala survine, în general, după decada 6-7 de viaţă. Dovezile actuale pledează în favoarea unei asociaţii între dietă şi CE, reflectată în existenţa unor deosebiri de teritorii geografice. Poate mai mult ca oricare alt cancer, CE este caracterizat printr-o enormă variaţie a incidenţei în întreaga lume: de la 200%ooo femei şi 165%ooo bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului la 1,2%ooo bărbaţi şi 0,2%ooo femei în judeţul Cluj. CE survine cu o frecvenţă de 20-30 ori mai mare în China faţă de S.U.A. În România, incidenţa CE este de 3,06%ooo (2,51%ooo bărbaţi şi 0,57%ooo femei), iar mortalitatea de 3,5%ooo locuitori. Factorii de risc • Factorii de risc reţinuţi actual sunt consumul cronic de alcool şi fumatul. • Infecţia cu Human Papiloma Virus (HPV) este asociată cu carcinoamele scuamocelulare. • Elementele de dietă implicate în etiologia CE sunt: - consumul de plante crescute în soluri deficiente în molibden care reduce conţinutul în vitamina C - nivelele crescute de nitraţi în apa de băut - alimentele contaminate cu fungi (Geotrichum candidum, Fusarium spp. şi Aspergillus spp.) - dieta bogată în proteine şi săracă în calorii. • Alte condiţii patologice au fost de asemenea asociate cu un risc crescut de apariţie a CE: – refluxul gastro-esofagian – sindromul Plummer-Vincent – achalazia – esofagul Barett. Histopatologie Sediul tumoral cel mai frecvent este treimea inferioară a esofagului (43%, cod C15.2), urmat de treimea medie (37%, cod C15.1) şi cea superioară (cervicală) (20%, cod C15.0). Carcinoamele epidermoide sunt cele mai frecvente (95%) şi se localizează în 1/3 superioară; adenocarcinoamele, în creştere ca frecvenţă (5%), se localizează aproape exclusiv în 1/3 inferioară. Dintre tumorile maligne non-epiteliale leiomiosarcomul este cel mai frecvent, mai rare fiind rabdomiosarcoamele, coriocarcinoamele şi mioblastomul. Diagnosticul clinic Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer esofagian sunt: ¾ disfagie progresivă, pierdere ponderală rapidă, senzaţie de presiune retrosternală, durere iradiată interscapular în timpul deglutiţiei (precoce) ¾ paralizia corzii vocale drepte, paralizia diafragmatică, tuse, regurgitaţie (tardiv) ¾ semne radiologice (umplere incompletă, amputaţia tranzitului) ¾ semnele endoscopice specifice Examenul fizic furnizează puţine date în afara caşexiei sau hepatomegaliei.
170 Bilanţul tumoral - esofago-gastro-fibroscopia cu biopsie; - tranzitul esofagian baritat – stenoză neregulată, lacună sau imagine de adiţie; - computer tomografia (CT) toracică – extensia peri-esofagiană; metastazele pulmonare; adenopatii aortice, traheo-bronşice şi în ganglionii paraesofagieni; - fibroscopia traheo-bronşică – extensia bronşică de vecinătate; - endoscopia cu ultrasunete (EUS) – poate completa examenul CT (profunzimea invaziei poate fi determinată cu mai mare acurateţe, depistarea tumorii recidivate se poate face în stadii precoce). Bilanţul ganglionar - palparea – ariile ganglionare cervico-supraclaviculare; - computer tomografia – ganglionii mediastinali; - ecografia endoscopică esofagiană – mult mai precisă în identificarea ganglionilor paraesofagieni. Bilanţul de extensie la distanţă - radiografie toracică - ecografie hepatică - scintigrafie osoasă - computer tomografie cerebrală – în cazul simptomelor neurologice. Stadializarea clinică şi patologică Cea mai recentă clasificare TNM a tumorilor esofagiene utilizată în Europa este aceea a UICC din 1997, în timp ce în S.U.A. este utilizată cea elaborată de AJCC în 1988. Aceste două stadializări sunt foarte apropiate. Ediţia a 6-a a stadializării TNM / AJCC - 2002 nu aduce modificări faţă de stadializările precedente. Evoluţie şi complicaţii Cancerul esofagian se extinde pe cale limfatică, prin contiguitate sau pe cale hematogenă. Diseminarea limfatică poate fi submucoasă sau intramurală pe o distanţă de 5-10 cm de tumora primară şi la ganglionii regionali. Când tumora interesează porţiunea medie a esofagului sunt interesaţi (2/3 cazuri) şi ganglionii subdiafragmatici. Dacă tumora primară afectează porţiunea terminală a esofagului sunt afectaţi ganglionii pericardiali şi coronarieni în peste 80% cazuri. În fazele avansate de evoluţie, complicaţiile mai frecvente sunt reprezentate de fistulele de perete posterior al traheei sau al bronhiei stângi, mediastinitele, hemoragiile grave (prin interesarea sau perforarea marilor vase mediastinale). Prognostic Cei mai buni factori predictivi sunt: - prezenţa invaziei ganglionare (în special a ganglionilor celiaci – M1a, depistată prin EUS) - prezenţa metastazelor la distanţă Tratament Chirurgia este mijlocul cel mai important în tratamentul cancerului esofagian cu extensie locală sau loco-regională şi reprezintă cea mai bună şansă pentru vindecare, paliaţia disfagiei şi controlul local al bolii. Supravieţuirea generală la 5 ani la pacienţii cu intervenţii chirurgicale variază de la 5% la 20%. Procedurile chirurgicale includ o varietate de rezecţii largi a tumorii primare (toate implicând o lărgime mai mare de 5 cm a marginilor de rezecţie şi limfadenectomie regională), precum: - esofagectomie transtoracică, - esofagectomie transhiatală, - esofagectomie toracică totală, - esofagectomie radicală în bloc, - rezecţie endoesofagiană endotoracică, - laringo-esofagectomie (pentru cancerul esofagian cervical). Alte mijloace terapeutice sunt: - radioterapia, mai puţin frecvent chimio-radioterapia; - tratamentele endoscopice: montarea unei proteze esofagiene, dezobstrucţia locală prin laser; - practicare unei gastrostome / jejunostome de alimentaţie. În cancerul esofagian metastatic, tratamentul simptomatic (în primul rând cel al disfagiei) rămâne cea mai frecventă opţiune. Recidivele esofagiene prezintă probleme dificile de paliaţie. Opţiunile terapeutice în aceste situaţii se bazează pe terapiile de susţinere şi simptomatice. Excepţional pot fi utilizate RT sau CHT. Rezultate • Carcinomul esofagian rămâne o neoplazie cu prognostic foarte grav. • Supravieţuirea medie nu depăşeşte 12 luni, iar la 5 ani mai puţin de 10% din pacienţi rămân în viaţă. Atunci când tumora este diagnosticată în stadiile iniţiale şi când posibilitatea de rezecţie completă este crescută, supravieţuirea la 5 ani creşte la 20-25% (aşa cum o indică experienţa ţărilor orientale – China, Japonia).
171 Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers, În Casciato D.A. (ed.): Manual of clinical oncology, 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195. Bădulescu Fl. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului esofagian. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 131-136 Benson Al.-B III – Carcinomas of the gastro-intestinal tract, În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293 Chau I., Cunningham D. – Cancer of the oesophagus. În Williams Ch. (ed.): Evidence-based oncology. BMJ Books 2003: 223-242. Chong G., Cunningham D. – Oesophagian cancer: preoperative chemotherapy. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 29 October-2 November 2004 Vienna, Ann. Oncol. Vol 15 2004 Suppl 4: iv 87-iv 91. della Cuna R., Bonadonna G. – Carcinoma dell’ esofago. În Bonadonna G. (ed.): Medicina Oncologica, Settima edizione, Mason, Milano 2003: 847-954. Heitmiller F.R., Forastiere A.V. – Esophagus. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter A.S., Niderhuber J.E. (eds.): Clinical Oncology, 2nd Edition. Churchill Livingstone, New York 2000:1517-1545. Kleinberg L.R., Forastiere A.A., Heitmiller R. – Esophagus. În Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1787-1818. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 154-159. Miron L. – Cancerul esofagian. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului - ghid terapeutic, Ed. Tehnopres, Iaşi 2003:105-113 Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:241-256.
B. Cancerul gastric (C.16) Până în 1988, adenocarcinomul gastric a fost prima cauză de deces prin cancer în lume, numărul cazurilor nou diagnosticate în 1980 atingând cifra de 670.000 /an. Deşi incidenţa cancerului gastric (CG) a scăzut în ultimii 60 de ani, numărul indivizilor diagnosticaţi cu adenocarcinom a regiunii proximale gastrice sau a joncţiunii gastro-esofagiene a crescut semnificativ în ultimii 15 ani. În Japonia, Europa de Est şi America de Sud, în special în Chile şi Costa Rica, incidenţa cancerului gastric este epidemică. În Japonia, incidenţa CG este cea mai ridicată (100/%ooo) şi reprezintă prima cauză de deces prin cancer. Supravieţuirea la 5 ani este redusă la 5-15%. Riscul de recidivă loco-regională sau la distanţă, chiar după gastrectomia curativă, este mai mare de 80%. Circa 20% din pacienţi se prezintă cu boală rezecabilă. Epidemiologie Cancerul gastric apare mai frecvent la bărbaţi, raport B/F= 1,7-2/1 (de la 4% la sexul feminin în Danemarca, la 18% la sexul masculin în Portugalia). Oricum, odată diagnosticat cancerul, mortalitatea este aproximativ identică pentru cele două sexe. Etiologie şi factori de risc În funcţie de factorii de risc şi histologie au fost identificate două tipuri de cancer gastric: - tipul difuz de cancer gastric este asociat cu factorii ereditari, localizare proximală, fără relaţie zonele cu metaplazia intestinală sau displazie - tipul intestinal de cancer gastric este localizat mai distal, apare la pacienţii mai tineri, este frecvent endemic, asociat cu modificări inflamatorii induse de infecţia cu Helicobacter pylori. Principalii factori asociaţi cu risc crescut de cancer gastric sunt: 1. nutriţionali: - consumul scăzut de grăsimi şi proteine - consum de varză - consumul de carne sau peşte sărat - consumul crescut de nitraţi. ex: apă de fântână, bogată în nitraţi prin descompunerea organismelor în sol - dieta săracă în vitaminele A şi C - dieta bogată în hidrocarbonate 2. factori de mediu: - preparare insuficientă a mâncării. (exemplu: consumul de alimente conservate prin afumare) - lipsa refrigerării - dietă săracă hidrică - profesie: industria cauciucului, mine de cărbuni - fumatul - alcoolul nu a demonstrat o relaţie cauzală cu apariţia cancerului gastric
172 3. 4.
5.
6.
factori sociali: - condiţie socio-economică precară factori iatrogeni: - intervenţii chirurgicale anterioare pe stomac, în special pentru ulcer gastric (valabil doar în cazul cancerelor apărute la intervale >5 ani de la intervenţia operatorie, pentru a nu se confunda cu recidiva locală a unui cancer nerecunoscut intraoperator). Tipul intervenţiei nu influenţează riscul relativ. - incidenţa crescută a Helicobacter pylori izolat de la indivizi asimptomatici sau simptomatici cu gastrită indică un posibil rol în iniţierea injuriei mucoase şi dezvoltarea ulterioară a unei gastrite cronice atrofice. Infecţia cu H. pylori este detectată în 90% din neoplaziile de tip intestinal şi în 32% din leziunile de tip difuz, în special în regiunea gastrică distală; este asociată şi cu limfomul gastric. - utilizarea cronică a antagoniştilor receptorului H2 determină în timp supresia secreţiei acide gastrice şi predispoziţia mucoasei spre degenerescenţa malignă (consum de cel puţin 5 ani înainte de apariţia cancerului). Rolul acestora în cancerogeneză este controversat. leziuni premaligne: - displazia mucoasei (3 grade) - polipii hiperplazici (> 75% din polipii gastrici) - gastrita cronică atrofică - anemia pernicioasă - indivizi cu grup sangvin AII (cancer gastric predominant de tip infiltrativ, mai rar exofitic) - metaplazia intestinală (leziune premalignă obişnuită în localizările cancerului gastric; apare pe 80% din piesele de rezecţie în Japonia) factori genetici: - anomalii ale genei p53, observate în > 60% din cancerele gastrice - alterarea genei APC în >50% din adenocarcinoamele bine diferenţiate - amplificarea oncogenei c-met în cancerul gastric avansat Histologie
Adenocarcinom Adenocarcinomul difuz Adenocarcinomul papilar Carcinomul nediferenţiat Carcinomul cu celule în „inel cu pecete”
8140/3 8145/3 8263/3 8020/3 8020/3
Adenocarcinomul intestinal Adenocarcinomul tubular Adenocarcinomul mucinos Carcinomul adenoscuamos
8144/3 8211/3 8480/3 8560/3
Diagnostic Elementele sugestive pentru cancerul gastric sunt: ¾ semne clinice – diverse şi nespecifice: dureri minime (jenă, disconfort) epigastrice şi/sau intestinale, pierdere ponderală, anorexie, vărsături, eructaţii, hematemeză, senzaţia de plenitudine epigastrică precoce ¾ semne fizice – masă tumorală palpabilă, adenopatie supraclaviculară stângă, noduli subcutanaţi periombilicali, hepatomegalie (semne obiective pentru un stadiu foarte avansat) ¾ semne radiologice – pierderea mobilităţii peretelui gastric, defecte de umplere (imagini lacunare), alterări ale mucoasei cu imagine de ulceraţie şi zonă extinsă de rigiditate a peretelui gastric ¾ semne gastro-fibroscopice – prezenţa unei tumori de diferite aspecte (vegetantă, ulcerată, linită plastică) ¾ alte semne – hemoragie ocultă în materiile fecale, anemie hipocromă hiposideremică, achantosis nigricans şi/sau dermatomiozită. Stadializare Stadializarea clinică şi patologică TNM şi gruparea pe stadii a carcinomului gastric utilizate actual în practica clinică sunt cele sugerate de Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) în 2002 (ediţia a 6-a). Prognostic Prognosticul cancerului gastric rămâne nefavorabil în ciuda eforturilor actuale de ameliorare diagnostică şi terapeutică: media de supravieţuire la 5 ani nu depăşeşte 13%. Cel mai important element prognostic este diagnosticul precoce al bolii. Factori asociaţi cu prognostic nefavorabil sunt: - vârsta avansată - localizarea proximală - pierderea ponderală >10% - aspectul de linnitus plastica - grad de diferenţiere scăzut sau tumoră nediferenţiată - > 4 ganglioni regionali invadaţi - tumori aneuploide (diagnosticate prin citometrie de flux) Analiza multifactorială relevă infiltrarea peretelui gastric (invazia sau nu a seroasei) şi prezenţa metastazelor ganglionare ca fiind cei mai semnificativi factori prognostici.
173 Tratament Exereza chirurgicală este elementul terapeutic major. Gastrectomia poate fi totală sau parţială. În cancerele gastrice rezecabile se va interveni chirurgical fără tratament neoadjuvant. În termenii strategiei terapeutice sunt trei modalităţi de abord în funcţie de prezentarea bolii: a. boala local avansată, în care chirurgia este opţiunea principală, cu posibilităţi de utilizare a RT şi CHT ca tratamente adjuvante discutabile b. boala local avansată nerezecabilă, unde RT/CHT pot ameliora supravieţuirea numai la un număr redus de cazuri; tratamentul paliativ este cea mai frecventă opţiune. c. boala diseminată, în care terapia este exclusiv paliativă şi simptomatică; la pacienţii cu stare generală bună se poate propune o CHT paliativă care va fi continuată în funcţie de răspunsul tumoral şi beneficiul clinic. Cancerele gastrice sunt chimiosensibile, dar eficacitatea CHT este demonstrată mai clar doar în boala metastatică/inextirpabilă: încetineşte apariţia simptomelor, ameliorează calitatea vieţii, dar beneficiul de supravieţuire rămâne redus (prelungire cu circa 6 luni). În situaţia adjuvantă (postoperatorie), CHT nu a demonstrat eficacitate. Principalele protocoale chimioterapeutice a cancerelor gastrice se bazează pe asociaţiile de 5-FU şi Cisplatin cu sau fără Epirubicină, Etoposid, Metotrexat. Ratele de răspuns tumoral global variază de la 30% la 50%. Rezultate Rezultatele terapeutice actuale în cancerul gastric rămân nesatisfăcătoare. Supravieţuirea la 5 ani în absenţa invaziei seroasei gastrice variază între 33-67% dar scade la valori de 15-20% când este invadată mucoasa. Prezenţa metastazelor ganglionare (N+) reduce supravieţuirea de la 35-40% (când stadiul este N0) la 10-15% (N1). Se speră obţinerea unei ameliorări a rezultatelor prin utilizarea noilor citostatice, a CHT neoadjuvante, a celei postoperatorii în formele rezecabile, a factorilor de creştere hematopoietici în formele metastatice, şi prin posibilitatea utilizării RT externe. Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185-195. Bădulescu Fl. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului gastric. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 137-141. Bonin S.R., Roderich E., Schwartz R.E. – Gastric cancer. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: a multidisciplinary approach, 7th Edition, CMP, New York 2004:259-271. Bugat R. –The treatment of gastric cancer. State of the art and new drugs. În Proceeding Book of 15th International Congress on anti-cancer treatment (IACT), Paris, 2004: 22-23 della Cuna R., Bonadonna G. – Neoplasie dell’ aparato dirigente. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 954-969. Gunderson L.L., Donohue J.H., Alberts S.R. – Cancer of the stomach. În: Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1819-1862. Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 160-168.. Miron L. – Cancerul gastric. În Bild E., Miron L. (ed.): Terapia cancerului - ghid practic, Editura Tehnopres, Iaşi 2003: 125-130. National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology, June 2004. www.nccn.org Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-256.
Ungureanu G., Miron L. – Cancerul gastric şi duodenal. În Ungureanu G., Covic Maria (eds.) Terapeutica medicală, Ed. Polirom, Iaşi 2000: 251-260 C.
Cancerele colo-rectale (C18-C20)
Cancerele colo-rectale (CCR) reprezintă a doua cauză de mortalitate prin cancer, în fiecare an înregistrându-se în S.U.A. şi Europa circa 1 milion de cazuri noi şi 500.000 decese (în 2000), ceea ce corespunde la 10-15% din toate neoplaziile diagnosticate. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 53, iar mortalitatea de 30 cazuri la 100.000 locuitori. Prevalenţa mondială a acestui cancer depăşeşte 3,5 milioane CCR anual, cu un număr de decese de circa 400.000 pe an.
174 Factorii de risc Dieta – s-a observat creşterea riscului de CCR când conţinutul în fibre vegetale era scăzut în dietă (Burkitt, 1971); consumul crescut de grăsimi, glucide rafinate este asociat cu riscul crescut de CCR. Aceste date sunt confirmate şi de experimentele pe animale, ce au arătat că: a) CCR induse chimic sunt în creştere odată cu ingestia de grăsimi saturate şi nesaturate; b) dietele cu conţinut înalt de grăsimi cresc excreţia biliară de grăsimi; c) concentraţii crescute de acizi biliari au fost evidenţiate în materiile fecale ale populaţiilor cu rate înalte de CCR; d) la animale acizii biliari acţionează ca promotori tumorali; e) efectele proliferante sunt în creştere după modificarea intestinului. Polipii – relaţia dintre polipi şi cancer este binecunoscută; polipii adenomatoşi sunt cei cu potenţial malign. Polipii colo-rectali de mici dimensiuni (< 1 cm) nu sunt asociaţi cu creşterea incidenţei CCR; cei > 1cm sunt asociaţi cu incidenţe crescute de 4-7 ori pentru polipoza multiplă. Sindroamele polipozice familiale (sindromul Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) sunt asociate cu risc foarte crescut de CCR. Bolile inflamatorii intestinale – 1% din pacienţii cu CCR prezintă un istoric de colită cronică ulcerativă. Riscul creşte odată cu vârsta: 3% la 15 ani de la debutul colitei, 5% la 20 ani şi 9% la 25 ani; riscul cumulativ este de 2% la 10 ani, de 8% la 20 ani şi de 18% la 30 ani. Boala Crohn creşte riscul de CCR de 1,5-2 ori. Factorul genetic – 15% din toate CCR survin la pacienţii cu istoric familial de CCR la rudele de grad I. Sindroamele polipozice familiale reprezintă o asociaţie de boli ereditare asociate cu prezenţa polipilor adenomatoşi şi riscul crescut de cancer colo-rectal. Acestea includ sindromul familial de polipoză adenomatoasă (FAP), cancerele ereditare non-polipozice (HNPCC) şi sindromul adenoamelor plate (FAS – flatadenoma syndrome). Sindromul LYNCH II este un sindrom ereditar autosomal dominant (cu penetranţă familială de 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colonice şi extradigestive (sân, ovar, uter, pancreas, stomac). Sindromul LYNCH I cuprinde cancerele colice non-polipozice, sincrone şi metacrone ce survin la tineri (vârste mai mici de 50 ani) la cel puţin trei subiecţi din aceeaşi familie, minim două generaţii succesive. Fumatul – creşte riscul relativ de CCR după 20 de ani la bărbaţi şi femei. Fumatul pe o perioadă mai mare de 20 ani a fost asociat cu o creştere a riscului relativ de adenoame de dimensiuni mari. S-a apreciat că, în S.U.A., 5000-7000 de decese prin CCR pot fi atribuite fumatului. Inhibiţia directă şi pe calea inactivării ireversibile a ciclooxigenazei de către medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană şi după consumul de aspirină a fost implicată în scăderea riscului de CCR la cei cu FAP. Alţi factori - istoricul personal/familial de neoplazie (sân, endometru, ovar) cresc riscul de a dezvolta CCR. Expunerea la azbest şi infecţiile virale cu papiloma virusuri sunt implicate în apariţia CCR. Histologie Cel mai frecvent, CCR au histologie de adenocarcinom. Alte forme sunt carcinomul cu celule în inel cu pecete, carcinomul mucinos etc. Diagnostic clinic Elementele sugestive pentru diagnosticul clinic de CCR sunt: ¾ pentru colonul drept: durere abdominală, melenă, masă abdominală palpabilă; ¾ pentru colonul stâng: tulburări de tranzit, constipaţie, dureri, modificări ale calibrului materiilor fecale; ¾ pentru rect: rectoragii, tenesme, dureri abdominale, masa rectală palpabilă. Pacienţii în stadii avansate de CCR pot prezenta pierdere ponderală, hepatomegalie, icter, anemie. Examenul fizic include obligatoriu: - tuşeul rectal - aprecierea stării generale - evaluarea prezenţei adenopatiilor periferice - evaluarea hepatomegaliei Diagnostic paraclinic - Evaluarea generală include: bilanţ hematologic, biochimic (creatinină, uree, proteine totale, teste hepatice), radiografie toracică. - Rectoscopia şi colonoscopia permit vizualizarea tumorii, biopsierea sa şi examenul histologic, precum şi căutarea unei a doua leziuni (polip). - Clisma baritată este evocatoare în prezenţa unei lacune neregulate, ulceraţii, stenoze. Examenul în dublu contrast este important pentru diagnosticul leziunilor mici şi al polipilor. - Examenul computer tomografic cu substanţă de contrast al pelvisului şi abdomenului identifică prezenţa metastazelor hepatice sau intraperitoneale şi evaluarea nivelului de penetraţie a peretelui colic.
175 - Ecografia endoscopică – permite evaluarea preoperatorie a tumorilor mari, în special rectale. În cancerele rectale combinaţia dintre tuşeul rectal şi ecografia endorectală poate preciza indicaţia de operabilitate şi defini grupul de pacienţi ce va beneficia de chimio-radioterapie preoperatorie. - Markerii tumorali au un rol diagnostic redus, dar o valoare crescută în monitorizarea recidivei. Antigenul carcinoembrionic (ACE) este cel mai cunoscut marker pentru monitorizarea evoluţiei CCR şi pentru detecţia precoce a recidivei locale şi a metastazelor hepatice, dar este prea puţin sensibil şi nespecific pentru a fi utilizat în depistarea precoce. Creşterea valorilor serice ale ACE este corelată cu diferenţierea histologică, stadiul şi afecţiunea viscerală. Alţi markeri precum CA19-9 şi TAG-72 sunt utilizaţi pentru a completa CEA. Stadializare Se recomandă utilizarea cu prioritate în stadializare a sistemului TNM (AJCC/UICC) 2002, care nu diferă substanţial de clasificarea precedentă (1997). Tratament Chirurgia este modalitatea terapeutică principală în CCR. adicalitatea intervenţiei chirurgicale presupune exereza largă a segmentului intestinal afectat tumoral şi a segmentului de drenaj limfatic. CHT adjuvantă este recomandată pentru stadiile T2-4,N1-2,M0 (stadiul III, Dukes C), unde reduce rata de recidivă (63% vs. 58%), ameliorează supravieţuirea absolută cu 10-15%, cu un beneficiu net de 8%. Nu este validată pentru stadiul II, Dukes B (fără invazie ganglionară regională - N0), putând fi rezonabil oferită pacienţilor cu caracteristici de risc crescut precum: obstrucţia intestinală, perforaţia peretelui intestinal, aderenţă tumorală (factori bine stabiliţi), tumori puţin diferenţiate, cu invazie venoasă/limfatică/perineurală, cu valori crescute preoperator ale AFP (factori mai puţin cerţi). Tratamentul standard actual constă din 6 cicluri de 5-FU (425mg/m²) + Acid folinic (Leucovorin®), doză redusă (20mg/m²) zilele 1-5, la 4 săptămâni interval. Tratamentul formelor avansate de cancere colo-rectale Chirurgia trebuie considerată pentru metastazele unice limitate la ficat sau pulmonare Prima linie de CHT paliativă trebuie administrată precoce şi se bazează pe 5-FU în diferite asociaţii şi scheme. CHT de linia a II-a (Oxaliplatin sau Irinotecan) trebuie considerată pentru pacienţi selectaţi, care menţin un status bun de performanţă. CHT loco-regională va fi considerată numai pentru metastazele hepatice. Urmărire (recomandări ESMO 2002) În CCR tratate curativ: • Urmărirea serveşte pentru a identifica pacienţii pentru terapia de salvare / paliativă şi pentru a preveni al doilea cancer colo-rectal; • Anamneza şi rectosigmoidoscopia (cu endosonografie dacă este disponibilă) la fiecare 6 luni, timp de 2 ani pentru pacienţii cu cancere sigmoidiene distale; • Anamneza şi ecografia hepatică la fiecare 3 ani; • Istoric şi colonoscopie cu rezecţia eventualilor polipi la fiecare 5 ani; • Examenul clinic, de laborator şi explorările radiologice nu prezintă un beneficiu probat şi trebuie limitate la pacienţii cu simptome de suspiciune; • Colonoscopia este practicată curent anual în primii 2 ani şi apoi la fiecare 3 ani, dacă nu a fost diagnosticată în prealabil o adenomatoză familială sau dacă pacientul nu prezintă un risc genetic crescut. În CCR avansate: • Nu există nici o evidenţă că supravegherea regulată după tratamentul paliativ ameliorează rezultatele în cancerele colo-rectale avansate; sunt recomandate vizitele medicale conduse în funcţie de simptome. • Examinările imagistice sau de laborator trebuie limitate la pacienţii cu simptome sugestive de recidivă la cele necesare pentru a ghida terapia paliativă ulterioară. Asistenta medicală va educa pacientul despre semnele şi simptomele care pot fi semne de complicaţii şi/ sau boală progresivă: - pierderea ponderală, astenia - sângerarea rectală - durerea abdominală/ distensia abdominală - modificările tranzitului intestinal - modificările respiratorii ( dispneea) în relaţie cu ascita, metastazele pleurale sau pleurezie. Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 195-201. European Society of Medical Oncology Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of colo-rectal cancer. Ann. Oncol. 2003; 14, 7: 1006-1008. Kohne C.H., Folprecht – Current perspectives in the treatment of metastatic colorectal cancer, în: Educational Book 29th ESMO Congress 2004. Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv43-53.
176 Miron L. – Tratamentul sistemic al cancerelor colo-rectale. Standardele actuale şi perspective. În Revista MedicoChirurgicală, Iaşi, octombrie-decembrie 2003 vol 107 Nr.4: 752 75. Niederhuber J.E., Cole C.E., Grochou L. – Colon Cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1977-1942. Riethmuller G., Holtz E., Schlimok G. et al. – Monoclonal antibody therapy for resected Dukes’ colorectal cancer: Seven-year outcome of a multicenter randomised trial. J. Clin. Oncol. 1998; 18: 1788-1794. Skibber J.M., Minsky B.D., Hohh P.M. – Cancer of the colon and of the rectum. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6th Edition, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins 2001, 1216-1319. Taal B.G., Van Tinteren H., Zoetmulder F.A. – Adjuvant 5-FU plus levamisole in colonic or rectal cancer: Improven survival in stage II and III. Br. J. Cancer 2001; 85:1437- 1443. Tabernero J., Salazar R., Casado E. – Targeted therapy in advanced colon cancer: the role of new therapies, în: Educational Book of 29th ESMO Congress 2004 Ann. Oncol. vol 15, Suppl 4: iv55-iv62. Marolla Myriam, Guerin R.- Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 1180-194. Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds). - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-256.
D. Cancerul hepatic (C.22) Cancerul hepatic (CH) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii din lume, cu o incidenţă anuală de aproximativ un milion de cazuri noi pe an, şi totodată una dintre cele mai letale neoplazii, cu un indice de mortalitate de 94%. Rata mortalităţii prezintă o importantă variabilitate geografică: scăzută (1,9%ooo) în S.U.A., intermediară (1,5-20%ooo) în Austria şi Africa de Sud şi înaltă (23,1-150%ooo) în Orient (China şi Coreea). Factorii de risc - ciroza datorată infecţiei cronice cu virusul hepatitei B/C sau cea indusă de alcool (incidenţă 5% /an) - intoxicaţia cu aflatoxină (toxină produsă de Aspergillus flavus) - fumatul de ţigarete, consumul de alcool - diabetul, tratamentul cu insulină. Histologie Carcinomul hepatocelular Ambele Hepatocarcinomul fibrolamelar
8170/3 8180/3 8173
Colangiocarcinomul Hepatoblastomul
8160/3 8970/3
Stadializare Sistemul de stadializare TNM a fost criticat deoarece nu evaluează boala hepatică de bază, care este evident un factor major prognostic. În acest scop, la stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a tumorilor hepatice şi a căilor biliare intrahepatice se poate adăuga clasificarea Child-Pugh. Diagnostic Nu există simptome specifice; diagnosticul este precizat fie în stadiile avansate, fie fortuit, în cursul unui examen ecografic sau din alte motive. Apariţia multicentrică şi metastazele intrahepatice sunt tipice; metastazele extrahepatice sunt foarte rare în CH, metastazele osoase sunt mai frecvente în colangiocarcinom. Elementele sugestive de diagnostic pentru cancerele hepatice sunt: ¾ clinic: durere abdominală, localizată la nivelul hipocondrului drept şi epigastrului, hepatomegalie; în fazele avansate: tumoră epigastrică palpabilă şi icter ¾ biologic: nivele crescute de alfa-fetoproteină (AFP), creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline şi γglutamil-transpeptidazei (γGT), hiperbilirubinemie. ¾ imagistic: aspecte caracteristice de scintigrafie hepatică, imagini ecografice, tomografice (CT) şi în rezonanţă magnetică (IRM) caracteristice Tratament Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu hepatocarcinom localizat, la pacientul asimptomatic cu funcţie hepatică conservată, dar numai o minoritate dintre pacienţi sunt candidaţi. Cele mai bune rezultate se obţin în stadiile I şi II de boală, la care pot fi obţinute margini de rezecţie chirurgicală de cel puţin 2 cm în parenchimul hepatic normal. Tumorile mari pot fi extirpate prin hemihepatectomie întinsă, riscul fiind reprezentat de metastazele mici în ţesutul hepatic. Reintervenţiile pot fi de asemenea utile. Sunt descrise supravieţuiri pe termen lung de 25-50% ale pacienţilor ce au suferit rezecţie curativă potenţială. Pacienţii trebuie să prezinte rezervă hepatică adecvată (definită prin nivel de bilirubină < 2,0mg/dl, albumină serică de circa 3,5g/dl, absenţa ascitei, lipsa disfuncţiilor neurologice şi status excelent nutriţional).
177 Transplantul hepatic este indicat în stadiile iniţiale (T1-T2), cu 1 nodul < 5cm sau > 3 noduli, dar > 3cm, mai ales la pacienţii cu ciroză moderată, dar este limitat de numărul mic de donatori de organe. În stadiile T3-T4 această procedură prezintă restricţii importante; supravieţuirea poate atinge 70% la 5 ani, cu < 15% recidive. Proceduri loco-regionale: • Chemoembolizarea preoperatorie poate influenţa pozitiv procedura chirurgicală (scade riscul de hemoragie) şi rata de supravieţuire. • Embolizarea arterei hepatice s-a dezvoltat ca o alternativă la ligatura arterială. • Injectarea percutană intratumorală cu etanol 95% sub control ecografic determină o asociere de efecte distructive (deshidratare celulară şi necroză de coagulare). Această intervenţie este indicată la pacienţii cu un număr scăzut de leziuni, fiecare cu un diametru < 3cm, deşi chiar şi leziunile mai mari pot fi tratate prin injectări repetate. • Alte modalităţi de tratament paliativ constă în: RT intraoperatorie, distrucţia tumorală prin hipertermie cu laser, RT interstiţială, coagularea cu microunde. Radioterapia Carcinoamele hepatocelulare localizate sunt responsive la RT externă cu doze mari eliberate pe volume de iradiere precis calculate. Toleranţa ţesutului hepatic la radiaţie este un factor limitant al aplicării RT. Iradierea întregului ficat cu doze mai mari de 25Gy duce la apariţia hepatitei postiradiere. Chimioterapia sistemică Cancerul hepatic nu este în totalitate chimiorezistent, dar abordarea chimioterapică optimă rămâne necunoscută. Ratele de răspuns sunt de numai 20% şi nu influenţează supravieţuirea mediană (3-6 luni). Doxorubicina (Adriamicina) este cel mai frecvent citostatic utilizat, determinând rate de răspuns de 15-20%, cu o supravieţuire mediană de 4 luni. Alţi agenţi activi: 5-FU, Epirubicina, Cisplatin, Mitomicin C. Asociaţiile de CHT cresc răspunsurile până la 20-30%, dar fără un beneficiu cert asupra supravieţuirii. În general, acesta ar putea fi obţinut la pacienţii cu un bun status de performanţă, funcţie hepatică satisfăcătoare, nivel de bilirubină normal, absenţa trombozei venoase portale şi vârstă < 60 ani. Chimioterapia regională Administrarea regională pare a avea un efect atât în tumorile primare cât şi în cele secundare. Principalele citostatice cu rate apreciabile de răspuns la administrarea regională sunt Doxorubicina, Cisplatinul, Mitomicin C. Administrarea se realizează în bolus. Chimioterapia regională poate fi asociată unei tehnici de embolizare arterială hepatică sau cu ligatură arterială. Ratele de răspuns sunt semnificative, dar apar şi efecte secundare mai severe: febră (95%), durere abdominală (60%), anorexie (>60%). Mai mult de 20% din pacienţi remarcă creşterea ascitei sau o creştere tranzitorie a transaminazelor. Alte complicaţii relativ frecvente sunt spasmul arterei cistice şi colecistita. Hormonoterapia Iniţial s-a considerat că Tamoxifen (40 mg/zi) ar ameliora supravieţuirea pacienţilor cu CH avansate, dar studiile recente nu au demonstrat un efect pozitiv. Tumorile hepatice mari sunt receptor estrogen-negative, iar hormonoterapia nu influenţează supravieţuirea mediană (16 vs. 15 luni). Tratamentul paliativ Tratamentul paliativ trebuie luat în considerare la mai mult de 50% din pacienţii cu CH. În absenţa posibilităţii de vindecare, scopul tratamentului CH este ameliorarea supravieţuirii şi calităţii vieţii. Bibliografie
Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232. Bruix J.B., Lovet M.J. – Is there an optimal loco-regional therapy for hepato-celular carcinoma?, American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2002: 316-320. Fong Y., Kemeny N., Lawrence T.S. – Cancer of the liver and biliary tree. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1162-1187. Hegate U., Grem J. – Primary cancers of the liver. În Abraham J., Allegra C.J. (ed.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:87- 93. Johnson P.J. – Is there a role for sistemic therapy in hepatocellular carcinoma and if so, can we assess responses?, American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2002: 310-315. Ruff P. – Therapeutic options in hepatocellular carcinoma. Am. J. Cancer 2004, 3(2): 119-131. Weber S., O’Reilly M.O., Abou-Alfa G.K. – Liver and bile duct cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 1981-2015.
178 E. Cancerul pancreasului exocrin (C.25) Cancerul pancreasului exocrin (CP) este o problemă majoră a oncologiei, cu 28.200 decese anual în USA şi 50.000 decese pe an în Europa. CP este una din neoplaziile la care incidenţa este egală cu mortalitatea: 5% din toate decesele cauzate de cancer (locul 5 după cancerul pulmonar, colo-rectal, mamar şi prostatic). Reprezintă 2% din cancerele nou diagnosticate. Histologie Tipul histologic cel mai frecvent este adenocarcinomul (90%) cu origine ductală, în general slab diferenţiat; foarte rar se întâlnesc carcinoame epidermoide (pentru care diseminarea metastatică pulmonară este tipică), extrem de rar este întâlnit chistadenocarcinomul mucinos (care este mai frecvent la sexul feminin, fiind o tumoră cu creştere lentă ce se dezvoltă preferenţial la nivelul corpului şi cozii pancreasului). Diagnostic clinic În fazele precoce nu există simptome clinice. Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer pancreatic avansat sunt: ¾ durerea abdominală cu localizare mezogastrică ¾ icter obstructiv progresiv, coexistând cu dilatarea căilor biliare extrahepatice şi hepatomegalie ¾ scădere accentuată ponderală ¾ semne imagistice tipice Examene diagnostice Examenul prin tomografia computerizată (CT) - realizează o investigaţie de înaltă definiţie a tumorii şi a structurilor înconjurătoare (poate detecta tumori cu dimensiuni de 1-2 cm, cu o sensibilitate de 95%). CT spirală realizează cea mai bună investigare a invaziei tumorale vasculare. Ecografia - limita rezoluţiei ecografice pentru carcinoamele pancreatice este de 1-1,5 cm. O formaţiune tumorală cefalică poate fi detectată şi prin semne indirecte, cum ar fi dilatarea canalului hepatic comun. Sensibilitatea ecografiei în diagnosticul cancerului de pancreas este de aproximativ 70%. Ecografia endoscopică prezintă o acurateţe diagnostică superioară, realizând şi o evaluare mai bună a gradului de invazie a venei porte. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) - poate evidenţia strictura malignă a canalului biliar. Cu ocazia explorării se poate plasa un stent (proteză) pentru protecţia împotriva colangitei, sau la pacienţii chimioradiotrataţi cu nivele crescute de bilirubină. Angiografia - este indicată înaintea reintervenţiilor chirurgicale pentru identificarea variaţiilor anatomice ale arterei hepatice sau în aprecierea posibilităţilor de disecţie a venei porte. Laparoscopia - este utilă pentru stadializare şi formularea planului de tratament. Aproximativ 25% din pacienţii despre care se crede că ar avea tumori rezecabile sunt descoperiţi la laparoscopie cu boala extinsă intraabdominal. Rata laparoscopiilor fals negative este < 10%. Principala sa indicaţie sunt pacienţii cu cancer pancreatic descoperit radiologic la care investigaţia CT nu poate aprecia extensia bolii. Stadializare Stadializările AJCC şi TNM sunt greu de aplicat, necorelate cu tratamentul sau prognosticul. Adenopatiile regionale nu pot fi determinate fără laparotomie exploratorie, iar pTNM doar în cazul pacienţilor care au suferit o pancreato-duodenectomie. La toţi ceilalţi este posibilă numai stadializarea clinică bazată pe investigaţiile imagistice. Prognostic Factorii prognostici semnificativi sunt: - volumul tumoral - gradul de diferenţiere - marginile piesei de rezecţie - conţinutul ADN tumoral Tratament Rezecţia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecţie la pacienţii cu tumori suspecte. Procentul de rezecabilitate cu intenţie curativă este de 5-33%, şi chiar mai mare în cazul intervenţiilor mai agresive sau a determinării preoperatorii atente a rezecabilităţii (intervenţia chirurgicală aduce un beneficiu de supravieţuire doar pacienţilor cu boala localizată sau dacă marginile piesei de rezecţie sunt găsite negative la examenul microscopic). Pancreato-duodenectomia extinsă (operaţia efectuată pentru adenocarcinomul localizat la nivelul capului pancreasului - Whipple, 1935), se realizează în doi timpi (este posibilă realizarea operaţiei şi într-un singur timp): timpul I – întreruperea circuitelor fiziologice ale bilei şi alimentelor prin plastie biliară şi gastrojejunostomie, şi timpul II (la 3 săptămâni distanţă) – rezecţia duodenului şi a capului pancreasului, cu implantarea bontului pancreatic în jejun prin pancreato-jejunostomie. Mortalitatea perioperatorie a scăzut astăzi de la 30% la 2%. Pentru a creşte intervalul liber de boală, chirurgia se efectuează ca parte a tratamentului multimodal.
179 Chirurgia paliativă se adresează pacienţilor icterici, cu ocluzie gastrică, cu dureri intense, cu boală nerezecabilă sau metastatică, la care supravieţuirea medie este de 4-10 luni în funcţie de extensie. 1. Obstrucţia căii biliare: intervenţia poate fi diferită în funcţie de indicele de performanţă al bolnavului: a. by-pass biliar - la pacienţii cu un indice de performanţă foarte bun, la care intraoperator se descoperă ca tumora este nerezecabilă. Mortalitatea şi morbiditatea perioperatorie sunt mari, dar are avantajul unei durate mai mari a decompresiunii biliare obţinute. b. dilataţia cu stent - la pacienţii cu indice de performanţă scăzut, în boala local avansată sau chiar în prezenţa metastazelor microscopice care ar permite o supravieţuire mai lungă. Morbiditatea şi mortalitatea sunt mici, spitalizarea este foarte scurtă, dar o complicaţie frecventă este recidiva ocluziei. Rezultatul depinde de calitatea pereţilor canalului biliar (absenţa fibrozei). În cazul eşecului plasării stent-ului se poate proceda la o colecisto-jejunostomie laparoscopică. 2. Obstrucţia duodenală: invazia duodenală apare la 25% din pacienţi. Unii autori susţin practicarea by-passului profilactic, la toţi pacienţii. 3. Controlul durerii: poate fi obţinut prin chimioablaţia plexului celiac sau prin injectarea de etanol 95% efectuată intraoperator sau percutan. Radioterapia poate prelungi sau/şi îmbunătăţi calitatea vieţii la unii pacienţi cu adenocarcinom de pancreas nerezecabil. Supravieţuirea medie obţinută este de 6-10 luni. Principalele modalităţi de administrare a dozelor de radiaţii sunt: RT preoperatorie cu doze de 45-50Gy în asociere cu chimioterapia, trebuie luată în calcul în cazul cancerelor pancreatice potenţial rezecabile. Radiochimioterapia preoperatorie îmbunătăţeşte procentul de rezecabilitate al leziunilor avansate (60% au fost complet rezecate la 1-1,5 luni după terminarea terapiei). RT postoperatorie poate elimina boala reziduală microscopică din patul tumoral sau de la nivelul adenopatiilor regionale. Folosirea RT adjuvante a fost limitată de morbiditatea sa, suprapusă celei perioperatorii. Depăşirea dozelor de 45-50Gy prezintă un risc crescut de enterită severă, ocluzie sau sângerare gastrointestinală. Controlul metastazelor la distanţă se face prin asocierea chimioterapiei. Studiile asupra RT adjuvante asociate cu administrarea de 5-FU, după rezecţia radicală, au arătat o semnificativă creştere a supravieţuirii medii, până la 7-10 luni. Chimioterapia sistemică este aplicată în tumorile pancreatice local avansate nerezecabile la pacienţii cu status de performanţă bun în asociere cu RT, sau în cancerele metastatice ca paliaţie. Adenocarcinomul pancreatic este una dintre tumorile solide cele mai dificil de tratat, puţini agenţi demonstrând o eficienţă mai mare de 10%. Cel mai folosit citostatic “clasic” a fost 5-FU (bolus 400-500 mg/m2/zi, 5 zile, sau în perfuzie continuă 1000 mg/m2/zi, 5 zile), cu sau fără Cisplatin, cu o rată de răspuns de 28%. Supravieţuirea pacienţilor (în special a celor în stadiul metastatic) nu depăşeşte 6 luni, în multe cazuri CHT având aceeaşi eficienţă ca şi tratamentul simptomatic. Alte citostatice relativ eficace sunt Gemcitabina (rate de răspuns de 24% cu durată medie de 18 săptămâni), protocolul FAM (5-FU+Adriamicina+Mitomicina C) (rată de răspuns de 13% în cancerul metastatic la pacienţii netrataţi anterior, cu o supravieţuire medie de 12 luni), Irinotecan (Campto®)+Gemcitabină, asociaţii cu Oxaliplatin (Eloxatine®), Docetaxel (Taxotere®) (rate de răspuns de 20%). Chimioterapia regională este utilizată în special în paliaţia metastazelor hepatice: – perfuzie intraarterială hepatică selectivă însoţită de RT externă pe patul pancreatic şi pe ficat – asocierea CHT sistemice cu cea intraarterială Urmărire Datorită absenţei unui tratament curativ, urmărirea se va face numai în funcţie de semne şi simptome. Bibliografie Alberts R.S., Goldberg R.M. – Gastrointestinal tract cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 185- 232. Bădulescu F. – Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Recomandări pentru tratamentul cancerului pancreatic. Editura Medicală, Bucureşti 2002:156-160. Brower T.S., Benson Al.B.III, Myeson R.J. – Pancreatic, neuroendocrine GI and adrenal cancers. În Pazdur R. (ed.) Cancer management: a multidisciplinary approach. 6th Edition, PRR Melville 2002, New York: 249-276 Benson Al.B.III – Carcinomas of the gastro-intestinal tract. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 231- 293 Drebin J.A. – Carcinoma of the pancreas. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 2015-2034. Jensen R.T., Fraker D.L. – Zollinger-Ellison syndrome: advances in treatment of gastric hipersecretion and the gastrinoma. JAMA 1994; 271: 1429- 1435. Preiss J., Darnoff W., Hagmann V., Schneider S. – Cancers of endocrine pancreas. În Pocket Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000: 162-163.
della Cuna R., Gennari L. – Neoplasie dell’aparato dirigente. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 907-913.
180 Rolul asistentei medicale în îngrijirea cancerelor digestive Asistenta medicală care va îngriji pacienţii cu cancere digestive va fi confruntată cu următoarele probleme care necesită intervenţii adecvate: 1. Potenţial de alterare a tranzitului intestinal datorită modificărilor chirurgicale în anatomia normală şi în funcţia gastro-intestinală. Prezenţa sondelor de gastro-/jejunostomie reprezintă un impediment major care reaminteşte permanent pacientului boala severă. Montarea drenajului biliar este o măsură paliativă de combatere a icterului. Insuficienţa pancreatică datorată fie tumorii, fie rezecţiei pancreatice, cauzează steatoree şi necesită tratament de substituţie cu enzime orale odată cu alimentaţia. Cancerele colo-rectale determină alterări majore în eliminarea materiilor fecale. Prezenţa anusului iliac reprezintă o alterare majoră a imaginii corporale. Prezenţa sondelor, drenajelor, colostomei impune pacientului un anumit regim de viaţă, igienă personală şi cunoştinţe care trebuie aplicate pentru menţinerea funcţionalităţii şi securităţii individuale. Intervenţiile asistentei vor consta din: - monitorizarea frecvenţei scaunelor şi a consistenţei acestora - va administra la ordinul medicului agenţii antidiareici - va recomanda tipuri de dietă alimentară bogate în fibre şi agenţi de volum care să absoarbă lichidul şi să confere consistenţă materiilor fecale - va educa pacientul în îngrijirea colostomei: a. va recomanda tipul de colostomă; ileostomele drenează intermitent şi neprevizibil, necesitând un inel pentru purtare şi îngrijirea specială a pielii din jur. Stoma la nivelul colonului sigmoid este exact invers: pacientul nu necesită un inel de purtare., iar fecalele sunt stimulate la intervale de timp planificate prin instilarea fluidului în stomă. b. educarea eliminării materiilor fecale va depinde de localizarea colostomei c. gradul dezechilibrului hidro-electrolitic va depinde de localizarea stomei (ileostomele determină tulburări electrolitice şi nutriţionale mai severe). d. unele colostome sunt permanente; altele pot fi suprimate după vindecarea intestinului rezecat. Majoritatea sunt reversibile la aproximativ 2-5 luni după chirurgia iniţială. - va evalua simptomele şi semnele de ocluzie intestinală, perforaţie tumorală sau a aderenţelor (dificil de tratat), durere abdominală/sensibilitate, distensie, absenţa materiilor fecale, absenţa zgomotelor intestinale, greţuri/vărsături, hipertensiune, tahicardie, confuzie, amilază/lacticdehidrogenază crescute. 2. Alterarea stării de nutriţie datorită: alimentaţiei necorespunzătoare cu necesităţile, anorexia, saţietatea precoce, distensia abdominală, evoluţia bolii, tratament şi creşterea necesităţilor metabolice. Pacienţii cu tumori gastro-intestinale prezintă, în general pierderea poftei de mâncare ca rezultat a invaziei tumorale în structuri sau lumenul intestinal sau ca o consecinţă a tratamentului (chirurgie, CHT şi/sau RT) sau creşterea presiunii abdominale prin ascită. Toate acestea fac dificilă menţinerea unei nutriţii adecvate. Intervenţiile asistentei vor urmări recomandările de menţinere a statusului de nutriţie şi controlul greţurilor şi vărsăturilor conform recomandărilor din Capitolul 13. 3. Durerea este un simptom frecvent în cancerele gastro-intestinale şi rămâne o problemă importantă de îngrijire. Creşterea tumorilor digestive provoacă determină obstrucţie sau compresiuni asupra nervilor, vaselor de sânge sau alte organe. Durerea poate fi de asemenea asociată cu tratamente variate. Cancerele pancreatice sunt adesea refractare la tratamentul tradiţional a durerii dar răspund la blocajul nervilor. Asistenta va urmări dacă durerea este controlată adecvat. 4. Riscul de deshidratare datorat anorexiei, greţurilor, vărsăturilor, diareii, constipaţiei şi creşterii pierderii lichidiene şi de electroliţi de la nivelul tubului digestiv sau al colostomei Orice zonă obstruată la nivelul tubului digestiv poate interfera cu capacitatea pacientului de a menţine ingestia normală, digestia şi eliminarea materiilor fecale. Intervenţiile asistentei în caz de obstrucţie vor consta în: - observarea semnelor de deshidratare: mucoase uscate, pierderea turgor-ului cutanat - observarea abdomenului (distensie, absenţa garguismentelor intestinale), flatus şi mişcări. - monitorizarea ingestiei de lichide prin monitorizarea greutăţii, cantităţii de lichide perfuzate I.V., excreţiei (urină, secreţii biliare, excreţii de drenaj). - va furniza pacienţilor informaţii cu privire la sistemul de drenaj, la recunoaşterea simptomelor precoce de obstrucţie a protezelor (reducerea cantităţii de bilă eliminată, accentuarea icterului, durere abdominală), procedurile de „curăţire” a acestora de către pacient la domiciliu. Deşi studiile sunt limitate, stent-urile biliare pot fi curăţite cu ser fiziologic steril sau apă sterilă. - menţinerea permeabilităţii drenajului, accesului venos, sondelor urinare - va administra hidratare I.V. cu suplimentare de electroliţi, ca şi orice formă de nutriţie enterală sau parenterală recomandată de medic; pacientul va menţine o hidratare P.O. adecvată.
181 5. Limitarea toleranţei la efort, exprimată clinic prin astenie, letargie şi stare de rău este exprimată frecvent la pacienţii cu metastaze hepatice de la neoplasmele digestive (frecvent) sau cu tumori primare hepatice (rar). Biologic, insuficienţa hepatică se manifestă prin acumularea în sânge a derivaţilor de amoniac (normal detoxifiaţi prin conversia în uree), ca rezultat al absorbţiei inadecvate la nivelul tractului gastro-intestinal, ceea ce conduce la disfuncţii psihice, în ultimul stadiu rezultând encefalopatia hepatică. Intervenţiile asistentei în caz de insuficienţă hepatică: - va evalua nivelul toleranţei la activitatea fizică, gradul de astenie acuzat de pacient, letargia, senzaţia de rău. - va evalua gradul de desfăşurarea a activităţilor minime precum igiena personală - va încuraja repausul în caz de astenie importantă. - va recomanda o dietă săracă în proteine - va încuraja prânzurile frecvente cu cantităţi reduse de carbohidraţi - va administra suplimente vitaminice (vitamina A, complex B, C şi K). 6. Lezarea integrităţii cutanate este datorată pruritului secundar icterului colestatic, statusului imun compromis, edemului şi stării de nutriţie nesatisfăcătoare. Integritatea cutanată poate fi alterată datorită procedurilor chirurgicale sau în jurul tubilor de dren şi colostomiilor. Intervenţiile asistentei constă în: - asigurarea integrităţii şi igienei cutanate, scop în care pacientul şi familia vor fi instruiţi. - evaluarea gradului de disconfort în relaţie pruritul şi edemul - se va consemna extensia edemului, se vor aplica măsuri de ridicare a extremităţilor când este posibil. - unghiile degetelor de la mâini vor fi păstrate cât mai scurte posibil. - se va instrui pacientul pentru a nu utiliza săpunuri şi loţiuni pe bază de alcool; pot fi utilizate loţiuni emoliente. - se vor aplica creme protectoare în jurul drenajelor sau stomelor ce pot fi iritante pentru piele. 7. Riscul de leziuni şi sângerare datorită alterării mecanismelor de coagulare şi a nivelului de cunoştinţă datorită deteriorării funcţiei hepatice (ficatul joacă un rol important în metabolismul proteic şi a factorilor de coagulare, protrombinei şi vitaminei K). Intervenţiile asistentei constă în: - prevenirea injuriilor pielii care să provoace sângerare prin măsuri de precauţie ( capitolul 13) - supravegherea apariţiei unor simptome precum: anxietate, balonare epigastrică, astenie,tahicardie, dispnee ce indică semne de sângerare gastro-intestinală. - se vor observa fecalele şi conţinutul vărsăturilor pentru culoare, consistenţă şi cantitate (testare pentru sângerare ocultă) - administrarea vitaminei K conform prescripţiilor - încurajarea consumului de alimente cu conţinut mare de vitamină C, pentru stimularea absorbţiei vitaminei K. - se va aprecia nivelul conştienţei şi reorientarea pacientului dacă este necesară. - se va institui supravegherea consumului de lichide şi excreţia, aprecierea nivelului electroliţilor pentru a preveni deshidratarea şi hipokaliemia. - se va restricţiona consumul de proteine şi se va monitoriza nivelul amoniemiei. 8. Respiraţie ineficientă este datorată limitării mişcărilor cutiei toracice, ascitei, hiperamoniemiei cu tulburări ale stării de cunoştinţă. Lezarea parenchimului hepatic prin cancere primare sau metastatice hepatic lezează funcţia prin obstrucţie biliară şi plasează pacientul în situaţia de risc pentru insuficienţă hepatică, icter, ascită, edeme secundare cu alterarea funcţiei respiratorii prin pleurezie, hiperamoniemie hepatică. Intervenţia asistentei va consta în: - va ajuta pacientul în identificarea celor mai confortabile posibile - va asista pacientul în menţinerea mobilităţii maxime şi în organizarea perioadelor de repaus. - se va monitoriza statusul respirator al pacientului şi administrarea de oxigen conform indicaţiilor medicului. - va explica în ce constă procedurile de paracenteză şi va asigura susţinerea emoţională - menţinerea poziţiei declive, limitarea mişcărilor în timpul procedurii de paracenteză este esenţială pentru prevenirea perforaţiilor intestinale - utilizarea unor ace de paracenteză corespunzătoare (tip Cauldwell) pentru minimalizarea riscului de perforaţie - prepararea tubulaturii şi vaselor de colectare a lichidului, a anesteziei cu xilină a peretelui abdominal - în timpul evacuării este necesară supravegherea semnelor vitale mai ales dacă se evacuează cantităţi importante de lichide (poate surveni hipotensiunea) - se va efectua o radiografie abdominală pe gol după procedura de paracenteză.
182 9. Riscul crescut de infecţii/ leziuni cutanate datorită nutriţiei deficitare, prezenţei plăgilor, a tubilor de dren, altor proceduri invazive sau chirurgiei. Pacienţii cu neoplasme gastro-intestinale ca toţi pacienţii cu cancer prezintă un risc crescut de infecţii datorită posibilităţii crescute a plăgii operatorii cu floră bacteriană intestinală, determinând infecţii. Riscul de infecţii este crescut şi de utilizarea tratamentelor oncologice precum chimioterapia şi radioterapia care inhibă funcţia imună. Intervenţia asistentei va consta din: - instruirea pacientului în administrarea oricărui tip de intervenţie, sau pregătirea intestinală care necesită internarea preoperatorie. - pacienţii cu colostomii beneficiază de o pregătire diferită - pacienţii „fragili”/debilitaţi sunt incapabili să tolereze pregătirea intestinală (clismă) şi necesită spitalizare preoperatorie pentru a obţine o curăţire adecvată a intestinului. - monitorizarea pacientului după chirurgie pentru depistarea semnelor precoce de infecţie (a se vedea Capitolul 5) incluzând monitorizarea infecţiilor tractului respirator, urinar, supravegherea infecţiilor pe tuburile de dren sau alte mijloace invazive (tuburi de dren, catetere I.V.), căutarea trombozei venoase profunde. - scopul este ca pacientul să nu prezinte: pneumonie, infecţie urinară, fistulă, tromboză venoasă profundă sau septicemie. 10. Modificarea imaginii corporale în relaţie cu modificările anatomice, prezenţa tubilor de dren şi / sau a stomelor. După chirurgia tumorilor gastro-intestinale se produc modificări în funcţia şi excreţia conţinutului intestinal, ca şi în alte circuite gastro-intestinale precum bila. Sondele de gastrostomie / jejunostomie montate pentru decompresie/nutriţie fac dificilă tolerarea acestor modificări de către pacient. Intervenţiile asistentei medicale vor consta din: - va explica – înaintea intervenţiei sau procedurii chirurgicale – necesitatea şi scopul acesteia, care sunt efectele secundare şi cum va proceda pacientul pentru a o suporta. - se va încuraja pacientul să-şi exprime teama sau anxietatea; se va coopta pacientul şi familia în acţiunea de îngrijire şi control - se va încuraja participarea şi altor membri ai echipei de îngrijire. Bibliografie Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 154-194. Sinibaldi V.W.J. – Gastrointestinal cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 241-256. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
183
CAPITOLUL 17. CANCERUL MAMAR Cancerul mamar (CM) este una din neoplaziile umane majore alături de cele bronho-pulmonare, colon, rect, uter şi prostată, reprezentând circa 30% din toate cancerele umane. Cancerul mamar este neoplazia cea mai frecventă la sexul feminin, reprezentând circa 32% din toate cancerele feminine, responsabil de 18% din decesele prin neoplazii (locul I între cauzele de deces prin cancer la femei). Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Epidemiologie CM reprezintă 20% din totalitatea neoplaziilor la femeile din Europa. Este cel mai frecvent cancer la femeile din Europa, S.U.A., Australia şi numeroase ţări din America de Sud. Incidenţa CM este în creştere cu o rată de 1-2% anual în numeroase ţări şi se apreciază că în prima decadă a mileniului III aproape 1 milion de femei vor dezvolta boala în întreaga lume. Sexul – cancerul mamar este relativ rar la bărbaţi; raportul bărbaţi / femei este de 100/1. Vârsta – riscul de a dezvolta cancer mamar creşte cu vârsta, mai ales până la vârsta de 49 ani. Cancerul mamar este foarte rar înaintea vârstei de 20 ani, apare după vârstele de 30 ani şi atinge un maxim între 35 şi 55 ani; reprezintă principala cauză de moarte prin neoplazii la femeile de vârste de peste 55 ani. Rasa – femeile de rasă albă prezintă o incidenţă mai crescută faţă de cele afro-americane; diferenţa este evidentă după vârsta de 40 ani şi este marcată după menopauză. Incidenţa CM la femeile de rasa hispanică şi asiatică din S.U.A. este 1/2 din cea a femeilor albe, dar mai crescută decât cea din ţările de origine respective. Aria geografică – există o variaţie de cel puţin 5 ori a incidenţei cancerului mamar între diferite tari, dar această diferenţă este apropiată. Incidenţa CM este semnificativ mai scăzută în Japonia, Thailanda, Nigeria şi India, faţă de Danemarca, Olanda, Elveţia, Anglia şi S.U.A. Statusul socio-economic – incidenţa CM este mai mare la femeile cu status socio-economic mai crescut. Aceasta relaţie este evident corelată cu alţi factori precum vârsta primei sarcini. Sediul tumorii – sânul stâng este afectat mai frecvent faţă de cel drept, iar tumorile sunt localizate mai ales la nivelul cadranului supero-extern şi a celui central. Etiologie Numeroşi factori de risc au fost asociaţi cu dezvoltarea CM. În ciuda acestor date, 66-75% din cazurile cu CM nu prezintă nici unul dintre factori de risc cunoscuţi (a se vedea tabelul de mai jos). Tabel 17.1. Factorii predictivi pentru riscul de cancer mamar Factor Istoric familial de cancer mamar Rude de gradul I Rude de gradul I cu cancer mamar la premenopauză Rude de gradul I cu cancer mamar la postmenopauză Rude de gradul I cu cancere mamare bilaterale Rude de gradul I cu cancer mamar bilateral la postmenopauză
Istoricul menstrual (vârsta în ani) Menarha înaintea vârstei de 11 ani Menarha după vârsta de 17 ani Menopauza înaintea vârstei de 45 de ani Menopauza la vârstele de 45-54 ani Menopauza după vârsta de 55 de ani Menopauza după vârsta de 55 de ani cu > 40 de ani–menstruali Ovarectomie înaintea vârstei de 35 de ani Cicluri menstruale anovulatorii
Riscul relativ 1,8 3,0 1,5 9,0 4,0-5,4
1,7-3,4 0,3 0,5- 0,7 1,0 1,5 2,5-5,0 0,4 2,4-4,0
Istoricul sarcinilor Sarcina la termen înaintea vârstei de 20 de ani Prima sarcină la termen la vârste de 20-34 de ani Prima sarcină la termen după vârsta de 35 de ani Paciente nulipare adaptată după Marchant, 1997.
Tabel 17.2. Factorii ce scad riscul de cancer mamar (protectivi) - vârsta tânără la momentul primei naşteri - activitatea fizică - menopauză artificială înainte de 35 de ani - lactaţie prelungită - consumul crescut de ulei de peşte şi bogat în fibre - consumul de fitoestrogeni
0,4 1,0 1,5-4,0 1,3-4,0
184
Factorii genetici Cancerele mamare ereditare reprezintă 8% din toate CM. Riscul major pentru dezvoltarea CM este asociat cu mutaţiile a două gene supresoare numite BRCA-1 şi BRCA-2. BRCA-1 este localizată pe braţul lung al cromosomului 17(q21). Deoarece aceasta genă este foarte mare (22 exoni), mutaţiile pot apare în diferite situs-uri. BRCA-1 este o genă dominantă autosomală şi a fost asociată cu o creştere a riscului pentru cancer mamar, ovar, prostată şi posibil colon. Datele sugerează că femeile cu mutaţii de BRCA-1 prezintă în 85% şansa de a dezvolta cancerul mamar, riscul fiind maxim la femeile în premenopauză. Histologie Examenul histopatologic furnizează diagnosticul de certitudine, studiul şi descripţia morfologică precisă a tumorii fiind elemente diagnostice extrem de importante. Carcinoamele mamare iau naştere din unitatea structurală reprezentată de ductele glandulare (mari, mijlocii şi mici). Carcinom ductal in situ (CDIS) Carcinom lobular in situ (CLIS) Carcinom intraductal + CIS Carcinom mucinos Carcinom tubular Carcinom medular nos
8500/2 8520/2 8522/2 8480/3 8211/3 8510/3
Carcinom ductal invaziv Carcinom lobular invaziv Carcinom ductal+lobular Carcinom invaziv papilar Boala Paget Carcinom nediferenţiat
8500/3 8520/3 85223 8503/3 8540/3 8020/3
Simptomele şi semnele iniţiale Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer mamar sunt: a. pentru CM precoce: prezenţa unei tumori mamare unice (< 2 cm) de consistenţă dură, cu limite difuze, mobilă, nedureroasă, asociată sau nu cu îngroşarea tegumentului suprajacent, retracţia minimă a mamelonului, secreţia sero-hematică la nivelul mamelonului şi prezenţa adenopatiei axilare homolaterale, mobilă şi nedureroasă. b. pentru stadiile avansate: tumoră mamară cu dimensiuni mai mari de 3 cm fixată la peretele toracic, asociind edemul pielii, infiltraţia, chiar ulceraţia acesteia, coexistând aproape întotdeauna cu adenopatii axilare, uneori şi supraclaviculare, frecvent fixe. Trăsăturile sugestive de tumoră mamară malignă includ: - masă palpabilă, dură, nedureroasă mamară care poate fi fixată la peretele toracic - secreţii mamelonare unilaterale, sero-sangvinolente (datorate leziunii locale) - retracţia (aspect de ”coajă de portocală”), edemul, ulceraţia tegumentelor - prezenţa adenopatiei axilare/supraclaviculare de consistenţă dură, edemul braţului de aceeaşi parte cu tumora Diagnostic 1. Semnele clinice prezentate 2. Istoricul complet (antecedente familiale/personale) şi examinarea fizică 3. Mamografia bilaterală (sensibilitate 80-90%) 4. Biopsia: orice nodul mamar trebuie considerat pentru biopsie, chiar dacă mamografia este negativă Metodele standard de diagnostic anatomo-patologic sunt: • biopsia aspirativă cu ac fin (citologie) • biopsia cu ac cu dispozitiv de tăiere • biopsia incizională şi excizională • biopsia ghidată ecografic (în leziuni mamare nepalpabile) • biopsie stereotaxică sub control mamografic urmată de excizie chirurgicală • puncţie ghidată prin examen în rezonanţă magnetică (IRM) Examene de laborator: • hemoleucograma completă, testele hepatice şi fosfataza alcalină • utilizarea diagnostică a markerilor tumorali nu este recomandată Explorările imagistice se recomandă numai în funcţie de simptome, istoric, examinare fizică şi testele sangvine: • examenul computer tomografic (CT) al toracelui şi abdomenului • examen CT şi în rezonanţă magnetică (IRM) cerebral • scintigrafie osoasă • radiografie toracică Evaluarea histopatologică pentru a determina: • histologia şi diagnosticul (invaziv vs. in situ) • gradul de diferenţiere tumorală (G) • aprecierea invaziei tumorii în marginile de excizie • statusul special: RE/RPg, Her2/neu, indicii de proliferare (ex. mitotic, Ki-67 sau faza S) şi angiogeneză
185
Diagnosticul de cancer mamar este bazat pe examenul clinic, mamografia bilaterală şi ecografia mamară. Diagnosticul patologic cu ac fin sau cu ac gros trebuie obţinut înaintea oricărei proceduri chirurgicale. Se recomandă obţinerea gradului de diferenţiere tumorală (grading), descripţia tipului histologic sau a invaziei vasculare şi a marginilor de rezecţie. Determinarea receptorilor estrogenici (RE) şi receptorilor progesteronici (RPg) prin imunohistochimie este necesară , ca şi a receptorilor Her2/neu, pentru orientarea terapeutică. Stadializare Clasificarea clinică (preterapeutică) recomandabilă este aceea ce utilizează sistemul TNM. Noua stadializare TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) prezintă o serie de modificări faţă de TNM 1997 (ediţia a5-a): Cancerul mamar (ICD-0 C50)
T – tumora primară Tx T0 Tis T1
tumora nu poate fi evaluată fără semne de tumoră primară carcinom ductal in situ (DCIS) carcinom lobular în situ (LCIS) boala Paget a mamelonului fără evidenţa tumorii primare tumoră de maximum 2 cm în diametru maxim T1a T1b T1c
T2 T3 T4
tumoră de maxim 0,5 cm în diametru tumoră între 0,5-1 cm în diametru maxim tumoră >1 cm în diametru maxim
tumoră de peste 2 cm dar nu peste 5 cm în diametru maxim tumoră > 5cm tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la piele T4a T4b T4c T4d
extensie la peretele toracic edem (inclusiv pielea cu aspect de coajă de portocală), noduli de permeaţie prezenţa concomitentă de T4a şi T4b carcinom inflamator
N – ganglionii regionali Nx ganglioni regionali nu pot fi definiţi (de exemplu, în prealabil excizaţi) N1 metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili N2 metastaze la ganglionii axilari homolaterali ficşi sau bloc în prezenţa macrometastazelor clinic aparente* în ganglionii mamari interni homolaterali în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente* N2a N2b
metastaze în ganglionii axilari homolaterali fixaţi unii de alţii (bloc) sau de alte structuri metastaze aparente clinic* în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare evidente clinic
N3 - metastaze în ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fără afectarea ganglionară axilară; sau în ganglionii mamari interni homolaterali aparente clinic*, în prezenţa adenopatiilor axilare aparente clinic; sau metastaze în ganglionii supraclaviculari cu sau fără afectarea ganglionilor mamari interni N3a N3b N3c
metastaze în ganglionii subclaviculari metastaze în ganglionii mamari interni ganglionii axilari metastaze în ganglionii supraclaviculari
M – metastaze la distanţă Mx M0 M1
prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi determinată fără prezenţa metastazelor la distanţă cu prezenţa metastazelor la distanţă
(*clinic aparent = detectaţi prin examinarea clinică sau prin studiile imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului santinelă)
Gruparea pe stadii Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IIIC Stadiul IV
Tis T1 T0-T1 T2 T2 T3 T0-T2 T3 T4 orice T orice T
N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1-N2 N0-N2 N3 orice N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Factorii prognostici Numărul ganglionilor axilari pozitivi • Cel mai puternic indicator prognostic; 4 grupe prognostice: fără ganglioni invadaţi (N0), cu 1-3 ganglioni invadaţi, cu > 3 ganglioni invadaţi • Disecţia ganglionară axilară trebuie să preleve cel puţin 10 ganglioni pozitivi pentru o evaluare adecvată 2. Mărimea tumorii • Tumorile cu dimensiuni < 2cm au prognostic favorabil la pacientele fără invazia ganglionilor axilari (N0) 1.
186
3. Gradul nuclear şi tipul histologic • Tumorile puţin diferenţiate, cu grad de diferenţiere (G) crescut, prezintă un prognostic nefavorabil 4. Statusul receptorilor estrogenici (RE) şi progesteronici (RP) • Tumorile cu RE+ prezintă un prognostic mai bun 5. Tipul histologic • Carcinoamele medulare şi tubulare prezintă un prognostic favorabil • Carcinomul inflamator prezintă prognosticul cel mai nefavorabil Prevenţie Până recent, nu a fost cert dacă orice măsură preventivă ar fi eficace în reducerea incidenţei CM. Două studii utilizând modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) au demonstrat că tratamentul profilactic cu SERM reduce ratele de incidenţă a CM pe termen scurt. Femeile cu risc crescut (prin riscul familial, vârstă, factori estrogeni) care au fost tratate cu Tamoxifen 20 mg/zi prezintă procente de apariţie a CM invazive reduse cu 45% comparativ cu pacientele tratate cu placebo. Tratament Tratamentul CM variază în funcţie de tipul, stadiul şi sensibilitatea hormonală. Cele trei modalităţi de tratament includ: chirurgia, radioterapia (RT) şi tratamentele sistemice – chimioterapia (CHT), hormonoterapia (HT) şi terapiile biologice. Alegerea tratamentului pentru CM este influenţată de: stadiul bolii, nivelul receptorilor RE şi RPg, vârsta pacientelor şi statusul menopauzal. Chirurgia a reprezentat prima modalitate terapeutică şi mult timp singura care putea oferi vindecarea în CM. Chirurgia de exereză este tratamentul iniţial al cancerelor localizate ale sânului. Scopul chirurgiei este de a înlătura tumora existentă, de a preciza stadiul şi de a furniza informaţii prognostice. Cu începere din anii ’70, chirurgia a devenit mai conservativă şi este integrată într-un sistem pluridisciplinar. Se practică două tipuri majore de chirurgie: mastectomia şi terapia chirurgicală conservatorie, cu sau fără disecţia ganglionilor axilari şi/sau biopsia ganglionului santinelă. (1) Mastectomia reprezintă înlăturarea întregului sân. Aceasta este întreprinsă la femeile cu tumori mamare mari, cu boală multifocală sau care nu au indicaţii de terapie conservatorie. (2) Intervenţiile conservatorii (tumorectomie/lumpectomie, cvadrantectomie/segmentectomie) reprezintă rezecţia limitată a tumorii cu margini de rezecţie în ţesutul sănătos, lăsând sânul intact. RT pe sânul restant face parte din tratamentul complet local după intervenţiile conservatorii. Lumpectomia poate fi indicată pentru un sân fără boală multifocală, care prezintă suficient ţesut pentru un aspect cosmetic bun. (3) Explorarea ganglionilor axilari este necesară la pacientele cu CM invazive. Disecţia ganglionilor axilari stabileşte stadiul bolii şi ghidează recomandările terapeutice. Rolul radioterapiei în managementul carcinomului mamar s-a extins cu începere din anii ’70. RT este astăzi frecvent utilizată în asociaţie cu diferitele terapii primare după biopsia excizională. În aceste circumstanţe, se recurge la RT pe întregul sân cu o suplimentare (boost) pe patul tumoral prin RT externă sau implanturi radioactive (brahiterapie). RT poate fi de asemeni administrată după mastectomie la pacientele cu risc, la un interval de până la 6 luni postoperator, fiind foarte eficace în scăderea ratei de recidivă locală în câmpurile de iradiere. Indicaţiile RT adjuvante sunt: - margini de rezecţie pozitive (rezecţie incompletă) - tumori >2 cm [T3] cu G2-G3 - invazia pielii sau a musculaturii adiacente - invazia a ≥ 4 ganglioni axilari - creştere tumorală difuză în mai mult de un cadran - boală reziduală postchirurgical - orice tip de chirurgie conservatorie a sânului. RT reduce riscul de recidivă locală cu 70%, şi astfel prelungeşte supravieţuirea absolută cu 10%. Recidivele locale şi metastazele la distanţă sunt frecvent tratate paliativ cu succes prin RT, aceasta fiind foarte eficace în tratamentul leziunilor osteolitice sau în prevenirea fracturilor osoase. Chimioterapia – CM este responsiv la toate clasele majore de citostatice: agenţi alkilanţi, antimetaboliţi, inhibitori ai fusului de diviziune şi antibiotice antitumorale. Deşi numeroşi agenţi citostatici prezintă o activitate crescută în monochimioterapie, asocierea acestora (polichimioterapia) este net superioară în termenii duratei răspunsului şi supravieţuirii generale a cazurilor responsive. Monochimioterapia poate fi administrată numai la unele paciente vârstnice (>70 ani), care sunt hormonorezistente. Cele mai frecvente protocoale de CHT sunt enumerate mai jos (Tabel 17.3). În general, antraciclinele trebuie incluse în protocoalele polichimioterapice.
187
Tabel 17.3. Chimioterapicele şi protocoalele uzuale în tratamentul CM Monochimioterapia - antracicline (Doxorubicina (ADR) şi Epirubicin) - Mitoxantron (Novantron®) - taxani (Paclitaxel şi Docetaxel) - Cisplatin (C-DDP) şi Carboplatin (CBDCA) - Ciclofosfamid (CTX)
Polichimioterapia - CMF – CTX. MTX, 5 FU - FAC – 5 FU, ADR, CTX - FEC – 5-FU, CTX, Epirubicina - AC – ADR, CTX - EC – Epirubicina, CTX - AC-T – ADR, CTX, Paclitaxel - MV – Mitoxantron, VBL - FNC – 5-FU, Mitoxantron, CTX - F-V – 5-FU, Vinorelbina
- 5-Fluorouracil (5-FU) - Metotrexat (MTX) - Vinorelbina (VRB) - Vinblastina (VLB) - BCNU şi CCNU
Protocoalele de CHT acceptabile în adjuvanţă sunt: - CMF x 6 cicluri (preferabil oral) la pacientele cu N0 - AC/EC x 4 = CMF x 6, la grupa cu 1-3 ganglioni invadaţi - CAF x 4 = CMF x 6, la persoanele cu > 3 ganglioni invadaţi - AC x 4 urmat de CMF x 3, la persoanele cu > 3 ganglioni invadaţi - CAF/FEC x 6 - AC/EC x 4 urmat de Paclitaxel x 4 - AC/EC x 4 urmat de CMF x 8 (rareori utilizat)
după Bonadonna G- Medicina Oncologica, 6-a ed, Masson, Milano 1999:746.
1. Chimioterapia adjuvantă Scopul tratamentului sistemic adjuvant este eradicarea micrometastazelor oculte (boala minimă reziduală), prezente la momentul diagnosticului la 25-30% din pacientele cu ganglionii axilari negativi (N0) şi la 75% din pacientele cu ganglioni axilari pozitivi (N+). Majoritatea pacientelor cu CM invazive vor avea un beneficiu după CHT sistemică adjuvantă. Datele meta-analizelor recente (~30.000 paciente), au determinat următoarele concluzii: a) polichimioterapia adjuvantă poate reduce riscul anual de deces cu 20%, şi determină o ameliorare absolută la 10 ani cu 7-11% la femeile mai tinere de 50 ani; scăderea riscului de recidivă cu 23,5% (p<0,00001). b) avantajul polichimioterapiei este evident atât în premenopauză cât şi în postmenopauză. c) statusul receptorilor hormonali poate afecta eficacitatea CHT adjuvante: remisiunea completă patologică (pCR) este de 4 ori mai crescută la pacientele cu tumori sărace în RE faţă de tumorile mamare cu RE+. d) standard actual – asociaţiile CMF, AC/EC±5-FU (FAC/FEC), 3-6 luni, în funcţie de factorii de risc prezenţi. e) beneficiile CHT adjuvante trebuie judecate la fiecare pacientă în funcţie de efectele potenţiale adverse. Antraciclinele sunt citostatice care provoacă căderea părului (alopecia) rapidă, ceea are un efect deosebit de traumatizant asupra pacientelor. Efectele secundare pe termen lung ale antraciclinelor, precum disfuncţiile cardiace şi leucemia, trebuie avute în vedere atunci când se discută CHT adjuvantă. 2. Chimioterapia neoadjuvantă (primară sau preoperatorie) CHT neoadjuvantă a pacientelor cu CM reprezintă o strategie relativ nouă, cu implicaţii importante în tratamentul CM. Conceptul îşi are originea în experienţa acumulata în tratamentul CM local avansat inoperabil, unde tratamentul sistemic şi în special CHT a fost utilizată cu mulţi ani înaintea terapiilor locale cu scopul de a creşte controlul local şi a ameliora supravieţuirea. 3. Chimioterapia cancerului mamar metastatic Există şi un mic subgrup de paciente care se pot bucura de prelungirea supravieţuirii prin CHT agresivă. Acest subgrup trebuie identificat la timp, pentru a se putea iniţia acest tratament. Scopul tratamentului în boala local-avansată/metastatică este paliativ şi urmăreşte ameliorarea calităţii vieţii şi prelungirea supravieţuirii. Supravieţuirea mediană a pacientelor cu CM metastatic este de 18-24 luni, dar unele pot supravieţui perioade lungi de timp. Din punct de vedere practic, pacientele cu stadiu metastatic sunt împărţite în două grupe de risc în funcţie de agresivitatea biologică a tumorii şi statusul receptorilor estrogenici: • Pacientele cu boală metastatică cu risc scăzut includ: a. pacientele ce dezvoltă metastaze după un interval liber de boală lung (timp lung între diagnosticul de CM şi apariţia metastazelor) b. pacientele cu RE şi RPg pozitivi c. pacientele numai cu metastaze osoase, fără prezenţa metastazelor viscerale La aceste paciente, hormonoterapia reprezintă tratamentul iniţial de elecţie. HT paliativă trebuie luată în considerare la pacientele cu cancer mamar metastatic (CMM) cu risc scăzut. Dacă un antiestrogen nu a fost prealabil administrat sau pacientul a primit terapie antiestrogenică mai mult de un an şi tumora este RE şi RPg pozitivă sau cu receptori necunoscuţi şi prezintă numai metastaze osoase sau în ţesut moale se va opta pentru: antiestrogeni (Tamoxifen, rar Toremifen) sau ovarectomie chirurgicală/chimică (cu un agonist de hormoni gonadotropi – GnRH).
188
Dacă tumora răspunde iniţial la HT şi apoi progresează, se trece la a doua manipulare hormonală. Femeile cu receptori estrogeni pozitivi sau necunoscuţi, numai cu metastaze în ţesut moale sau osoase ce au primit un antiestrogen în trecut, o perioadă de minim un an trebuie să primească linia a II-a de tratament: - la femeia în premenopauză (<50 de ani) – ovarectomie chirurgicală, radiomenoliză sau analogi de GnRH (Goserelin, Triptorelin, Buserelin) - la femeia în postmenopauză – inhibitori de aromatază (Anastrozol, Letrozol sau Exemestan), Megestrol acetat, estrogeni sau androgeni. Tabel 17.4. Decizia terapeutică optimă în cancerul mamar avansat: chimioterapie sau hormonoterapie Terapia endocrină RE şi/sau RPg pozitivi Răspuns prealabil la hormonoterapie Interval lung până la recidivă Criză viscerală* absentă
Chimioterapia RE şi/sau RPg negativi Progresie rapidă după terapia endocrină Interval fără recidivă scurt Criza viscerală* prezentă
*Criza viscerală este definită ca prezenţa bolii evolutive în organele vitale cu risc de disfuncţie de organ. Metastazele pulmonare sau hepatice nu sunt o contraindicaţie la hormonoterapie dacă evoluţia şi progresia tumorală în aceste organe este minimă. adaptat după Johnson S., în International Handbook of Breast Cancer. Euromed Communications Ltd. 2002
• Pacientele cu boală metastatică cu risc crescut includ: a. pacientele cu boală rapid progresivă b. pacientele cu metastaze viscerale c. pacientele cu hormonorezistenţă sau cu RE şi RPg– Tratamentul acestor paciente va consta din chimioterapie iniţială. Se preferă protocoale precum: FAC, FEC, AC. Creşterea dozelor peste 600 mg/m² pentru Ciclofosfamidă şi 60 mg/m² pentru Doxorubicină nu a demonstrat o ameliorare a supravieţuirii fără boală şi a supravieţuirii generale. Taxanii (relativ recent introduşi în boala avansată antraciclin-rezistentă) au demonstrat rate generale de răspuns (RC şi RP) în 41% cazuri. Doza de Docetaxel recomandată este de 100 mg/m², necesitând premedicaţie cu Dexametazonă, pentru a preveni sindromul de retenţie hidrică (capillary leak syndrome). Alte citostatice utile în monochimioterapie în boala metastatică sunt: Vinblastina, Vinorelbina, Mitomicina C, 5-FU în perfuzie continuă. La pacientele cu cancer metastatic în eşec după CHT cu antracicline şi taxani, sau la care acestea sunt contraindicate, se recomandă Capecitabina (Xeloda®) P.O. Hormonoterapia adjuvantă cu Tamoxifen (20 mg/zi, timp de 5 ani) reprezintă baza tratamentului hormonal la pacientele cu CM cu RE pozitivi. Acest inhibitor al RE (pe care îi blochează, interferând cu sinteza ADN) determină o reducere cu 47% a riscului de CM controlateral, independentă de statusul RE al tumorii primare. Ablaţia ovariană (AO) îşi menţine rolul de mare interes practic la pacientele cu stadii I-II de CM, deşi Tamoxifen reprezintă principala modalitate de tratament hormonal adjuvant. Datele cu privire la rolul AO la aceste paciente sunt mult mai limitate faţă de cele pentru Tamoxifen şi CHT. AO se recomandă numai la pacientele menstruate (premenopauză) cu RE pozitivi, eficacitatea fiind crescută în asociaţie cu administrarea de Tamoxifen. Noii inhibitori de aromatază (Anastrozol, Exemestan, Letrozol) tind să devină prima linie de HT la femeile în post menopauză cu tumori RE pozitive (rezultatele studiului ATAC). Terapia hormonală va continua până la apariţia bolii progresive (BP) sau a toxicităţii, fără schimbarea HT. Dacă după prima linie se obţine un răspuns parţial sau complet şi ulterior dacă boala va progresa se poate trece la o a II-a linie de HT şi ulterior la linia III. Totuşi, liniile II şi III de HT vor avea un răspuns cu o durată din ce în ce mai scurtă, pacientele sfârşind prin a deveni “refractare”. În faza bolii progresive hormonorezistente se introduce CHT. Terapii în curs de investigare Circa 25% din pacientele cu cancer mamar prezintă tumori care supraexprimă Her2/neu. Trastuzumab (Herceptin®) este un anticorp monoclonal umanizat recombinat ce ţinteşte receptorul factorului de creştere Her2/neu). Tratamentul cu Trastuzumab în CM metastatic determină rate generale de răspuns de 21%, cu o durată medie de 9,1 luni. Administrarea de Paclitaxel + Trastuzumab reprezintă o strategie terapeutică promiţătoare în CM metastatice ce prezintă o supraexpresie a oncogenei Her2/neu. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu cancer mamar Asistenta medicală îşi asumă un rol foarte important în tratamentul cancerului mamar (CM), fiind implicată în toate etapele diagnostice, de screening, terapeutice şi de urmărire a pacientelor. Principalele probleme cu care se confruntă asistenta medicală în îngrijirea pacientelor cu CM sunt:
189
1. Cunoaşterea sechelelor şi deficitelor datorate diagnosticului şi tratamentului. Problema: intervenţiile multiple şi sursa informaţiilor ar putea inhiba deciziile pacientei. Intervenţia: - se va începe educarea pacientei şi se va încuraja participarea la un grup de susţinere. - se vor furniza informaţii despre secvenţa tratamentelor, dar informaţiile mai detaliate vor fi efectuate cu ocazia următoarei intervenţii ( a se vedea capitolul 5 şi 6). - utilizarea multiplelor forme de educaţie (materiale demonstrative, imagini video). Scopul dorit: pacienta va înţelege intervenţiile terapeutice şi va putea lua decizii în cunoştinţă de cauză (informate). 2. Potenţial de leziuni tisulare asociate evoluţiei tumorii şi tratamentului. Problema: leziunile tisulare cauzate de boală sau de terapii pot determina durere şi alterarea imaginii corporale prin amputarea sânului şi alopecia indusă de chimioterapice. Disecţia ganglionilor axilari şi RT contribuie la apariţia limfedemului braţului de partea tumorii mamare. Frecvenţa acestei probleme tinde să scadă o dată cu aplicarea procedurilor conservatorii şi a examinării ganglionului-santinelă, dar tehnica de îngrijire (limitarea riscului de infecţie, stimularea returului venos prin masaj, măsuri de precauţie) trebuie cunoscută, iar durerea în relaţie cu tratamentul trebuie tratată rapid (a se vedea Capitolul 12). Intervenţiile asistentei în caz de limfedem (braţ gros): - limitarea riscului de infecţii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive şi a presiunii excesive sau a constricţiei la braţul de aceiaşi pate cu tumora. - facilitarea întoarcerii venoase: exerciţii fizice moderate, ridicarea braţului când este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaţiilor medicale. - anunţarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul - asigurarea că pacienta şi-a însuşit măsurile de precauţie, regulile de monitorizare şi faptul că trebuie să se prezinte imediat la medic când survin simptomele (eritem cutanat, tumefacţie, durere la nivelul braţului). 3. Durerea datorată evoluţiei bolii sau tratamentului. Problema: evoluţia tumorii (ulceraţia, infiltrarea tegumentelor), chirurgia sau RT pot altera pielea, muşchii sau nervii provocând durere acută sau cronică. Intervenţiile asistentei medicale sunt prezentate în Capitolul 25. Scopul intervenţiilor: eliminarea sau controlul durerii. 4. Perturbări importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului. Problema: Chirurgia poate determina amputarea sânului, iar CHT şi RT induc modificări evidente ale imaginii corporale (alopecie, câştig ponderal etc.) care pot traumatiza psihic pacienta. Efectele secundare ale tratamentului cauzează modificări vizibile şi suferinţă imediată. Îngrijirea acestor efecte secundare este prezentată în tabelele 17.5, 17.6, 17.7. Intervenţia asistentei în aceste situaţii va consta din: - explicarea beneficiilor tratamentului - asigurarea că unele modificări sunt reversibile (alopecia) - posibilitatea unor măsuri de ameliorare a imaginii corporale: chirurgie plastică, nutriţionist, grupuri de susţinere psihologică. 5. Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilităţii de recidivă Intervenţiile asistentei vor consta din: - încurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului. - se vor iniţia testări psihologice şi măsuri educative. - se va proceda la reinserţia profesională a pacientei; pacienta şi familia vor demonstra abilităţi de comportament în cursul diagnosticului şi tratamentului. 6. Posibilitatea apariţiei unor perturbări ale comportamentului sexual sau intimităţii, prin modificările psihologice determinate de boală sau de tratament Intervenţiile asistentei vor consta din: - evaluarea funcţiei sexuale prin anamneză şi identificarea obstacolelor în cale intimităţii şi funcţiei sexuale. - educarea pacientei despre posibilităţile de tratament a perturbărilor sexuale existente. - se va face apel la terapia sexuală de către specialiştii ginecologi, endocrinologi etc. Planul de tratament - majoritatea terapiilor în CM sunt aplicate în sistem ambulator şi intervenţiile de combatere a efectelor secundare sunt comune celorlalte malignităţi. a. Chirurgia – îngrijirea pacientei cu chirurgie mamară este prezentată în Capitolul 5. b. Radioterapia (a se vedea Capitolul 6) presupune probleme de îngrijire a pielii, asteniei şi altor efecte secundare (Capitolul12).
190
c. Chimioterapia: – necesităţile şi efectele secundare diferă în funcţie de scopul terapiei şi agenţii utilizaţi – educarea pacientelor şi familiilor acestora asupra efectelor secundare frecvente şi intervenţiilor necesare pentru combaterea acestora – asigurarea aplicării corecte a tuturor prescripţiile de combatere a efectelor secundare. Tabel 17.5. Efectele secundare ale chimioterapiei în cancerul mamar Efect secundar Alopecia
Modificări ale gustului
Oboseală
Cauză Cele mai multe citostatice determină un grad de alopecie, ce depinde de doză, T1/2 al medicamentului şi durata tratamentului şi de obicei începe la 2 săptămâni după administrarea CHT. Părul creşte înapoi în aprox. 3-5 luni. Adriamicina determină pierderea totală a părului în 100% din cazuri. 50% dintre pacientele trataţi cu protocolul CMF vor dezvolta alopecie. CHT modifică reproducerea mugurilor gustativi. Absenţa sau alterarea gustului poate determina o scădere a aportului alimentar. Totuşi , cele mai multe femei câştigă în greutate în timpul CHT, datorită inactivităţii. Cauzele oboselii sunt în general necunoscute, dar aceasta poate fi în relaţie cu anemia, stress-ul emoţional şi alterarea ritmului nictemeral.
Greţuri şi vărsături
Determinate de stimularea nervului vag de către serotonina eliberată de celule ale tractului digestiv superior.
Mucozite
Cauzată de distrugerea mucoasei orale, ce determină un răspuns inflamator.
Neutropenie
Datorită supresiei celulelor stem hematopoietice. Risc infecţios maxim la o valoare a neutrofilelor <500/mm3 (de obicei la 7-14 zile după CHT) Determinate de o degenerare neurală periferică.
Neuropatii periferice (taxani) Reacţii de hipersensibilitate (taxani)
Cauza exactă nu este cunoscută. Este în legătură cu conservantul, cremafor.
Îngrijire Utilizarea hipotermiei şi a bandajelor la nivelul scalpului în scop preventiv este controversată, datorită relativei lipse a dovezilor de eficienţă a acestor metode. - încurajarea pacientei (alopecia este reversibilă!) Consultarea unui nutriţionist.
Monitorizarea atentă a nivelului Hb şi eventual administrarea de eritropoietină dacă acesta scade sub 9.0g%. Există unele dovezi asupra eventualului rol benefic pe care exerciţiul fizic moderat l-ar juca asupra oboselii legate de CHT. Premedicaţie cu inhibitor de 5-HT3 (ondansetron, granisetron, dolasetron) şi dexametazonă. Se include un antiemetic precum: metoclopramid (Reglan), droperidol, compazin, dexametazonă sau lorazepam (Ativan) Educarea pacientei în vederea profilaxiei infecţiilor. Măsuri pentru obţinerea confortului local. Educarea pacientelor. Monitorizare şi tratament prompt în cazul apariţiei febrei sau altor semne de infecţie. Dacă este severă poate necesita modificarea dozelor de citostatic. Premedicaţie: corticosteroizi, blocanţi H2 şi antihistaminice.
Tabel 17.6. Efectele secundare ale Tamoxifen Efect secundar Simptome de menopauză: bufeuri de căldură, uscăciune vaginală
Risc crescut de carcinom endometrial şi evenimente tromboembolice Subţierea părului, ciclu neregulat, pierderi ale memoriei Posibil previne pierderea de material osos şi osteoporoza
Îngrijire Deoarece utilizarea substituţiei hormonale este în cel mai bun caz controversată, iar cunoştinţele în privinţa tratamentului bufeurilor sunt limitate, asistentele trebuie să dovedească sensibilitate pentru această problemă, să caute soluţii pentru minimalizarea simptomelor şi să ajute pacientele să le accepte şi să le suporte mai uşor. Strategiile comportamentale (tehnicile de relaxare, modificările de dietă şi exerciţiul fizic) pot reduce severitatea bufeurilor. În plus, unele antidepresive (clonidina, venlafaxina) s-au dovedit eficiente în acest sens. Utilizarea de soia şi alte suplimente pentru ameliorarea simptomelor menopauzale este în curs de studiu. Riscul pare limitat la femeile în postmenopauză (aprox. 1%). Femeilor cu istoric de tromboză / sub tratament cu warfarine nu trebuie să li se administreze Tamoxifen. Trebuie evitată sarcina. Femeile în premenopauză trebuie să folosească mijloace contraceptive de tip barieră. Trebuie încurajate evaluarea periodică a densităţii osoase, aportul crescut de calciu şi exerciţiile fizice cu greutăţi.
191
Tabel 17.7. Efectele secundare ale inhibitorilor de aromatază Efect secundar Simptome de menopauză: bufeuri de căldură, uscăciune vaginală Greţuri şi vărsături moderate Mialgii / artralgii Osteoporoză şi pierdere de material osos Căderea părului
Îngrijire De obicei nu sunt la fel de pronunţate ca după administrarea de tamoxifen. Rare şi în general se ameliorează în timp. Rare, dar pot fi severe, necesitând întreruperea medicaţiei. Există un risc de 8% de a apărea fracturi în cursul tratamentului cu inhibitori de aromatază. Se recomandă monitorizarea atentă anuală a densităţii osoase. Rară. De obicei este uşoară şi se ameliorează în timp.
Prevenţia alopeciei Cancerul reprezintă principala neoplazie a sexului feminin, iar agenţii citostatici cu eficacitate crescută în această boală determină foarte frecvent căderea părului (alopecia). Alopecia afectează semnificativ psihologic sexul feminin, reprezentând o problemă importantă de imagine corporală. Pierderea părului nu reprezintă o consecinţă a evoluţiei bolii, ci un efect secundar a tratamentului anticanceros. Dacă ablaţia unui sân, supresia ovariană (prin radioterapie) pot fi disimulate, purtarea unei peruci aminteşte, în fiecare moment, de boală şi complică viaţa cotidiană, fiind resimţită de către pacientă ca o proteză şi alterându-i reintegrarea socială. De aceea, este preferabil a se preveni apariţia alopeciei. Principalele produse ce determină alopecie: Principalele citostatice ce determină alopecie sunt: o Doxorubicina (Adriamicina) o Epirubicina (Farmorubicina) o Ciclofosfamida (Endoxan). În majoritatea cazurilor, aceste chimioterapice sunt folosite uzual în protocoalele de tratament la femeile ce prezintă CM (tratament adjuvant şi primar, asociat sau nu cu RT). Riscul de apariţie a alopeciei este major când: • numărul de cure este crescut (în principal, fiecare se realizează la un interval de trei săptămâni). • posologia este importantă; din contra, căderea părului este redusă, aproape absentă, atunci când doza de Adriamicină sau de Farmorubicină este mai mică de 50 mg/administrare. De asemenea, trebuie precizat că bolnavii prezintă căderea părului axilar, de la nivelul gambelor şi uneori, alopecia genelor, sprâncenelor şi a părului pubian. Cum să prevenim problemele legate de alopecie: Mult timp, doar certitudinea opririi căderii părului odată cu terminarea tratamentului constituia un argument pozitiv; pacientele prezentau însă alopecie timp de mai multe luni. Prevenirea apariţiei alopeciei se bazează pe următorul principiu: vasoconstricţia vaselor celulelor germinale ale părului reduce concentraţia produselor chimioterapice la nivelul foliculului pilos. Această vasoconstricţie poate fi obţinută prin diverse metode: ¾ Utilizarea unui garou cefalic permite reducerea circulaţiei la nivelul scalpului. Această metodă face parte dintre procedeele cu valoare istorică, pacientele suportând foarte greu acest garou. ¾ Hipotermia scalpului (casca cu gheaţă) s-a dovedit o metodă mai eficientă şi confortabilă. Acest procedeu a fost descoperit în S.U.A. Cu toate acestea, primul experiment de hipotermie a scalpului a fost prezentat la Londra în cadrul Conferinţei Internaţionale a Cancerului (1980), echipa de medici a spitalului Marsden obţinând o reuşită în 50% din cazuri. Hipotermia este realizată în prezent prin utilizarea unei căşti cu criogel, reuşindu-se astfel înlocuirea avantajoasă a hipotermiei prin îngheţare. Indicaţii: Hipotermia scalpului a fost propusă la toate pacientele (fără limite de vârstă) tratate prin CHT adjuvantă de tip CA/EC, FAC/FEC. Contraindicaţii: Prezenţa de leziuni la nivelul zonei alopecice, în special prezenţa unui nodul de permeaţie. Mod de preparare: Trebuie explicate mai întâi efectele acestei metode. Purtarea căştii criotermice limitează căderea părului; însă, chiar dacă acest tratament reduce riscul alopeciei, determină efecte secundare neplăcute datorate temperaturii scăzute la nivel cefalic, ceea ce o face dificil tolerată de unele paciente. În ciuda efectelor secundare neplăcute, pacientele nu renunţă la tratament dacă rezultatele sunt bune. Efectele terapeutice sunt mai bune atunci când părul este scurt. Coafezele devin un ajutor preţios. Acestea pot propune o tunsoare potrivită, având în vedere că această cască va fi în contact strâns cu părul (coafura se strică cu atât mai repede cu cât părul este mai voluminos). Trebuie precizat că părul subţire este mai fragil, iar cel vopsit este mai puţin rezistent.
192
Tehnică: o Se pregăteşte materialul necesar. Se aşează pacienta, de preferat pe un scaun şi nu în pat. o Se udă părul cu apă rece, ameliorând astfel contactul şi conductibilitatea termică. o Se protejează urechile şi fruntea cu vată. o Se iniţiază o perfuzie cu ser fiziologic înaintea începerii răcirii. Se va utiliza calea de abord pentru CHT. o Se repartizează gelul cu precauţie. o Casca se scoate în ultimul moment, se pune casca pe capul pacientului şi se fixează cu un şurub. o Se realizează o capelină foarte strânsă cu ajutorul a 2 benzi elastice de lăţime >15 cm. Se aşteaptă 10 minute. o Se verifică aşezarea corectă a perfuziei realizând un retur venos, apoi se injectează chimioterapicele. o Pentru a facilita circulaţia intravenoasă, braţul pacientului se acoperă bine şi se menţine la căldură. o Se scoate casca după o oră de la perfuzie. Efecte secundare: Senzaţia de frig este intensă. La începutul tratamentului, unii pacienţi suportă cu greu această senzaţie. Primele 5-10 minute ce urmează punerii căştii sunt foarte jenante: greţurile, migrenele frontale, vertijul, rinitele, sinuzitele sunt efecte secundare frecvente. Senzaţia de frig se răspândeşte treptat în tot corpul, de aceea ar trebui folosită în cursul şedinţei o pătură suplimentară. Aceste neplăceri şi frica de a pierde tot părul apar la toţi aceşti pacienţi, de aceea trebuie să fim alături de fiecare dintre ei pentru a-i ajuta să depăşească această etapă dificilă. Cauze de eşec: Eşecul este datorat frecvent unei tehnici necorespunzătoare (cască insuficient de rece, păr neumezit, folosirea apei calde). Pacientul remarcă el însuşi punctele slabe. Riscurile de eşec cresc odată cu multiplicarea numărului de cure şi utilizarea unor doze importante de chimioterapic. Rezultate: Căderea părului este oprită după trei cure. Rezultatele scontate sunt: 70% reuşită completă 10% alopecie acceptabilă 5% eşec cu creşterea ulterioară a părului 15% eşec total Concluzii: Pacienţii acceptă, în majoritatea situaţiilor, acest procedeu întotdeauna dezagreabil, uneori dureros. Dar este necesar, de asemenea, să luptăm împotriva scepticismului. Rezultatele încurajatoare obţinute trebuie să ne permită să convingem cei mai recalcitranţi pacienţi ca să utilizeze acest procedeu. Bibliografie Abeloff M.D., Wolf C.A., Wood W.C., McCornick B. – Cancer of the breast. În Abeloff M.D., Armitage J.O., Lichter A.S., Niderhuber J.E., Kastan M.B., McKenna W.G. (eds.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2369-2470. Azabuja E., Colozza M., Cardoso F., Sotiriou C. et al. – Chemotherapy before or after surgery: which is better?. În Proceeding Book of the 15th International Congress on Anti-cancer treatment, Paris, February 9th-12th, 2004: 176-180. Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului mamar. În Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 71-74 Bonadonna G., Hortobagyi G.N., Gianni M.A. (eds) – Textbook of breast cancer: a clinical guide to therapy. 2nd Edition. Martin Duniz Ltd., London 2000. Box B.A., Russel C.A. – Breast cancer. În Casciato D., Lowitz B.B. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 233-253. Burdette-Radoux S. – The role of antracyclines in adjuvant chemotherapy for breast cancer. În: American Society of Clinical Oncology Educational Book of 39th Annual Meeting, Chicago 31 May-3 June 2003: 53- 57. Cardoso F., Di Leo A., Lohrish C. et al. – Second and subsequent lines of chemotherapy for metastatic breast cancer: What did we learn in the last two decades? Ann. Oncol. 2002, 13: 197-207. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Dediu M., Anghel Rodica – Tratamentul adjuvant chimio-hormonal al cancerului mamar. Ed. Universul, Bucureşti 2004 Dediu M., Anghel Rodica, Nuţu D., Donea Ş., Buşilă E. – Actualităţi privind tratamentul sistemic şi stadializarea cancerului mamar. Editura Daya, Satu Mare 2005 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 61-72. Riley C.D. – Breast cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 123- 138. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
193
CAPITOLUL 18. CANCERELE GENITALE FEMININE Cancerele genitale feminine reprezintă circa 20% din neoplaziile viscerale feminine. Cea mai mare parte din cancerele ginecologice sunt curabile prin utilizarea armonioasă a tratamentelor loco-regionale – chirurgie şi radioterapie (RT) – în anumite cazuri în asociaţie cu chimioterapia (CHT). A. Cancerul de col uterin Cancerul de col uterin (CC) reprezintă una din neoplaziile majore (locul VI) ale sexului feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14,71% din decesele prin neoplazii feminine (locul II după cancerul mamar) în România. Etiologie Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Deşi necesară, infecţia cu Human Papiloma Virus (HPV) nu este suficientă ca agent cauzal. Etiologia definitivă a CC este necunoscută, dar factorii de risc includ: - infecţia cu virusul HPV (tipurile 16 şi 18) - debutul precoce a activităţii sexuale - parteneri sexuali multipli - sarcini multiple - vârsta tânără la prima naştere - status socio-economic scăzut - igiena sexuală precară. - fumatul, contraceptivele orale şi ocupaţiile din industria coloranţilor. Sedii anatomice Endocervix Regiuni suprapuse
C53.0 C53.8
Exocervix Cervix uterin fără alte specificări
C53.1 C53.9
Histologie Carcinoamele spinocelulare (epidermoide), cu originea în epiteliul scuamo-columnar, reprezintă neoplazia cea mai frecventă a colului uterin (75-90%), urmată de adenocarcinoame (6%) şi carcinoamele adenoscuamoase (<2%). Alte variante (mult mai rare) sunt reprezentate de carcinoamele cu celule mici şi sarcoamele. Carcinom scuamocelular (CSC) nos CSC (cu cheratinizare) CSC (fără cheratinizare) CSC (cu celule mici)
8070/3 8071/3 8072/3 8073/3
CSC (cu celule fusiforme) CSC adenoid CSC (microinvaziv) Neoplasm intraepitelial
8074/3 8075/3 8076/3 8077/2
Diagnostic clinic Carcinoamele in situ şi invaziv (stadiul precoce) sunt asimptomatice. Diagnosticul precoce este posibil numai cu ajutorul citologiei şi colposcopiei. Elementele sugestive pentru diagnosticul de CC avansat sunt: • scurgeri hematice vaginale intermitente, intermenstruale, postcoitale şi fără durere, metroragia; • leziune cervicală ulcerată sau exofitică, uşor sângerândă la atingere, frecvent vizibilă la examenul genital; • examen citologic şi colposcopic pozitiv. În fazele avansate se adaugă: durerea pelvină unilaterală iradiată în flanc, pierderea de urină şi/sau de materii fecale prin vagin, anemia, edeme ale membrelor inferioare, hemoragia acută vaginală cu interesarea plexurilor venoase. Triada sciatalgie + edemul unuia sau al ambelor membre inferioare + hidronefroză se datorează extensiei tumorale la peretele pelvin şi obstrucţiei uretrale. Extensia bolii CC se extinde prin invazie directă locală spre vagin, parametre şi corpul uterin. Invazia parametrelor determină obstruarea ureterelor (cu producerea ureterohidronefrozei), care conduce ulterior la insuficienţa renală (paloare, anurie etc.). Poate disemina, de asemenea, prin sistemul limfatic, spre ganglionii pelvini şi para-aortici. Diseminarea sangvină este rară, întâlnindu-se mai frecventă în boala avansată, când CC poate metastaza în plămâni, ficat şi oase.
194 Stadializarea clinică şi patologică Clasificarea clinică utilizată astăzi este cea TNM – UICC (1997) şi aceea a International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) (1995) care a rămas nemodificată în noua ediţie (a 6-a) din 2002. Cancerul de cervix uterin (ICD-0 C.53) T – tumora primară Categorii TNM
Tx T0 Tis T1 T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2
T2 T2a T2b
T3 T3a T3b
T4
FIGO
tumora primară nu poate fi evaluată fără evidenţa tumorii primare carcinom in situ (carcinom preinvaziv) carcinom cervical localizat la uter (extensia la corpul uterin nu trebuie luată în consideraţie)
0 I IA1 IA2 IB IB1 IB2
II IIA IIB
III IIIA IIIB
IVA
invazia stromei nu este mai mare de 3mm în profunzime şi 7mm în suprafaţă orizontală invazia stromei de peste 3mm dar nu mai mult de 5mm, cu întindere orizontală de 7mm sau mai puţin leziune clinică vizibilă limitată la colul uterin sau leziuni microscopice decât T1a2/IA2 leziune clinic vizibilă cu dimensiuni de maxim 4cm în dimensiuni maxime leziune clinic vizibilă de peste 4cm în dimensiuni maxime
tumora invadează dincolo de uter dar nu până la peretele pelvin sau la 1/3 inferioară a vaginului fără invazia parametrelor cu invazia parametrelor
tumora se extinde la peretele pelvin şi/sau afectează 1/3 inferioară a vaginului şi/sau determină hidronefroză sau insuficienţă renală tumora afectează 1/3 inferioară a vaginului fără extensie la peretele pelvin tumora se extinde la peretele uterin şi/sau determină hidronefroză sau insuficienţă renală
tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a rectului în jurul pelvisului Notă: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4
M1 IVB metastaze la distanţă. N – adenopatiile regionale (numai categorii TNM) Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi N0 fără adenopatii regionale metastatice metastazele regionale ganglionare sunt prezente N1 M – metastazele la distanţă (numai categorii TNM) Mx prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi determinată M0 fără prezenţa metastazelor la distanţă M1 prezenţa metastazelor la distanţă. Clasificarea patologică pTNM Categoriile pT, pN, pM corespund celor T, N, M. pN0 – examinarea histologică a ganglionilor prelevaţi după limfadenectomie trebuie să includă minim 10 ganglioni.
Gruparea pe stadii Stadiu 0 Stadiul IA1 Stadiul IA2 Stadiul IB1 Stadiul IB2 Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul IIIA Stadiul IIIB
Stadiul IVA Stadiul IVB
Tis T1a1 T1a2 T1b1 T1b2 T2a T2b T3a T1-2 T3a T3b T4 orice T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 orice N orice N orice N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Evoluţie şi complicaţii Complicaţia majoră în CC este ureterohidronefroza, cu evoluţie spre insuficienţă renală. Factorii prognostici Printre factorii prognostici, cei mai importanţi pentru cancerul de col uterin sunt: stadiul, volumul şi gradul de diferenţiere tumoral, forma histologică, diseminarea limfatică şi invazia vasculară. Cea mai importantă determinantă prognostică în CC rămâne stadiul clinic. Alţi factori prognostici pentru supravieţuire includ: statusul general al pacientelor şi starea de nutriţie. Pacientele anemice răspund slab la radioterapie. Pacientele cu alterări ale funcţiilor imune nu răspund la tratament. Supravieţuirea generală la 5 ani este de 95-100% pentru pacientele în stadiul IA şi de 75-90% în stadiul IB. Pacientele cu CC în stadiul IV prezintă şanse egale sau mai mici de 5% de supravieţuire la 5 ani.
195 Tratament Chirurgia este recomandată în tratamentul stadiilor Ia, Ib, IIa; RT reprezintă unica modalitate terapeutică în stadiile nechirurgicale precum IIb, IIIa, IIIb ca tratament complementar postchirurgical în prezenţa metastazelor ganglionare. Chirurgia este tratamentul de elecţie în carcinoamele in situ şi în carcinoamele preinvazive; acesta este tratamentul de preferat la femeile tinere în stadiile Ib şi IIa şi pentru conservarea funcţionalităţii ovariene. Radioterapia (RT) este tratamentul cel mai frecvent folosit în tratamentul stadiilor II-IVA de CC. Se disting RT radicală (,,definitivă”), RT adjuvantă (postoperatorie) şi RT paliativă. Scopul RT este sterilizarea leziunii primare şi extensiei loco-regionale; poate trata toate pacientele indiferent de vârstă şi chiar de starea generală; poate evita chirurgia mutilantă şi complicaţiile acesteia; dozele moderate permit chirurgia ulterioară. RT cancerelor de col implică administrarea în două faze separate: a. RT externă; b. implantarea interstiţială (curieterapie intracavitară, brahiterapie, terapie interstiţială). I. În cazul RT externe, volumele-ţintă de iradiat (stabilite pe simulator) sunt: a. de ordinul I: tumora primară; b. de ordinul II: pelvis, pelvis + ganglioni pelvini; c. de ordinul III: ganglioni paraaortici. Tehnica de iradiere în funcţie de volumul-ţintă cuprinde: - pelvisul întreg (whole-pelvis) pe 2 câmpuri opuse izocentrice antero-posterioare, cu pondere de 0.5, sau pe 4 câmpuri izocentrice ("box"), cu pondere de 0.25. - parametrele (cu bloc median de plumb); - ganglionii paraaortici pe 2 câmpuri izocentrice, anterior şi posterior. Volumul-ţintă pelvin va trebui să primească o doză totală (DT) de 45-50Gy, fiind posibile supraimpresii de 5-10Gy. Se foloseşte o fracţionare de 1,8-2Gy pe zi, timp de 4-5 săptămâni până la DT de 45-50Gy. Radioterapia externă postoperatorie se recomandă când ganglionii sunt histologic pozitivi, parametrele sunt pozitive sau marginile de rezecţie sunt pozitive. RT externă adjuvantă constă în iradierea cu energii înalte pe un volum ţintă de ordinul II. DT preconizată este de 45-50Gy în 5-6 săptămâni. Terapia se începe la interval de circa o lună după intervenţia chirurgicală. Se poate adăuga brahiterapie, când marginile vaginale sunt pozitive. II. Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii, la 2-3 săptămâni după RT externă. Se produce o distribuţie omogenă a energiei înalte ce tratează: vaginul superior, cervixul şi cavitatea uterină. DT în punctul A este de 75-80Gy, prin sumarea RT externe cu brahiterapie LDR (40-60cGy/h). Plasarea dispozitivului de către un practician experimentat prezintă o importanţă vitală. Doza maximă este asigurată în vecinătatea imediată a implantelor, scăzând brusc cu distanţa. Tratamentul determină în stadiul IB rezultate comparabile cu cele obţinute prin chirurgie radicală. Dacă brahiterapia nu este tehnic posibilă sau invazia parametrelor este masivă, se recurge la RT externă pe volume ţintă mai reduse până la DT de 70Gy. Chimioterapia (CHT) în asociaţie cu RT ca tratament de primă linie în tumorile voluminoase şi în stadiile IB este o alternativă la chirurgie. CHT paliativă determină rate de remisiune de maximum 40%, cu durată de mai puţin de 6 luni. Între citostaticele relativ active se numără: Cisplatin (RR=33-50%), Paclitaxel şi Docetaxel (RR=25%), Irinotecan (Campto®) (RR=27%), Gemcitabina. Asociaţiile chimioterapice nu s-au demonstrat a fi ferm superioare monochimioterapiei (ex. cu Cisplatin). CHT neoadjuvantă (administrată înaintea RT) nu este recomandată! Chimio-radioterapia concomitentă şi chirurgia ulterioară pot ameliora supravieţuirea la femeile cu stadii local-avansate de boală (IIB-IVA), dar cu preţul unor efecte secundare mult mai severe. Studiile actuale au demonstrat că asocierea concomitentă a RT cu Cisplatin cu sau fără 5-FU determină o ameliorare semnificativă a ratelor de răspuns local, dar şi a supravieţuirii. Din acest motiv, această asociaţie se recomandă a se utiliza cu începere din stadiul IB. Secvenţa optimă de tratament asociat nu este cunoscută; între timp se recomandă administrarea săptămânală de Cisplatin 40mg/m2 împreună cu RT (de obicei 6 cicluri). Efectele secundare Radioterapie: efectele secundare pot fi numeroase şi pot creşte în intensitate când se utilizează CHT concomitentă. Efectele iniţiale includ: diaree, greţuri, vărsături, anorexie, reacţii cutanate, proctită, cistită şi scurgeri vaginale. Problemele tardive includ: astenie, probleme de tranzit intestinal, fistule vaginale, menopauza precoce, stenoză vaginală şi fibroză conducând la afectarea activităţii sexuale. Chimioterapie: efectele secundare sunt dependente de tipul de citostatic utilizat (ex. Cisplatin este nefrotoxic!) şi pot fi exacerbate când CHT este administrată concomitent cu RT. Rezultate Supravieţuirea la 5 ani la femeile cu CC în stadiul I este de 60-80%, în stadiul II de 46-61%, în stadiul III de 15-30% iar în stadiul IV de 5-15%.
196
Bibliografie Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 154-159. Thomson S.D. – Gynecologic cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 150- 178.
B. Cancerul de corp uterin Cancerul de corp uterin sau de endometru (CCU) este considerat clasic o neoplazie a femeii vârstnice, dar actual este pe cale să devină cancerul genital feminin cel mai frecvent în ţările dezvoltate (particular în S.U.A. şi Canada, unde tinde să înlocuiască cancerul de col, în declin evident). Vârful de incidenţă este la vârstele de 55-65 ani, dar se poate întâlni şi la femeia tânără (< 40 ani). Este al IV-lea cancer genital feminin ca incidenţă, ocupând locul VII ca decese prin cancer. Grupe de risc: nulipare, supraponderale (80%), diabet (65%), hipertensive. Histopatologia Hiperplazia adenomatoasă de endometru este considerată ca un precursor al cancerului de endometru. Adenocarcinomul reprezintă forma cea mai frecventă de carcinom endometrial (75-80%), având 4 grade de diferenţiere (în ultima clasificare), de la forma G1 (bine diferenţiată – structură glandulară în 95% din tumoră) la G4 (nediferenţiată – <50% structură glandulară). Diferenţierea epidermoidă poate fi observată în 30-50% cazuri. Adenocarcinom endometrioid Mucoepidermoid
8380/3 8430/3
Adenoscuamos Sero-adenomatos
8586/3 8441/3
Diagnosticul clinic Diagnosticul de cancer de corp uterin poate fi evocat în faţa următorului tablou clinic: - scurgeri hematice vaginale la paciente la vârsta postmenopauzei sau perimenopauzei, în special când se asociază cu multiparitatea, obezitatea, diabetul şi hepatopatiile - examen colposcopic pozitiv (ca indicator al unei displazii endometriale). Simptomul cel mai frecvent întâlnit (80-90%) este hemoragia uterină în postmenopauză. Pacientele pot prezenta şi leucoree sau secreţie sero-hematică. Durerea pelvină apare foarte rar. La pacientele cu uter mărit de volum şi blocarea tumorală a canalului vaginal poate apare piometria şi hematometria. Uneori, pot apare dureri lombare datorită invaziei ganglionilor paraaortici. Examenele diagnostice Proceduri diagnostice: histeroscopie, chiuretaj endocervical cu biopsie endometrială, chiuretaj fracţionat sub anestezie generală, ecografie transvaginală şi frotiu cito-vaginal (cu valoare limitată). Stadializarea În majoritatea cazurilor, dacă uterul nu prezintă dimensiuni crescute şi nu există semnele extensiei extrauterine a bolii, investigaţiile stadiale constă în: radiografia toracică, examenele hematologice şi biochimice uzuale. Examinările mai complexe precum computer tomografia (CT), examenele radiografice cu bariu, cistoscopia, ecografia, urografia sunt indicate la pacientele ce prezintă semne ce sugerează extensia bolii la alte organe şi sisteme. Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este utilă în evaluarea profunzimii invaziei miometriale. Histeroscopia defineşte mărimea şi poziţia uterului, localizarea şi extensia neoplaziei intrauterine. Clasificările utilizate în cancerul de endometru sunt clasificarea TNM-UICC (1997) şi clasificarea FIGO (1988), care au rămas nemodificate în noua clasificare TNM AJCC/UICC (ediţia a 6-a) din 2002. Tabel 18. 1. Clasificarea clinică FIGO a cancerului de corp uterin Stadiul FIGO 0 I II III IVa IVb
Descriere CIS Tumoră limitată la corpul uterin Extensie la colul uterin Extensie în afara uterului fără a depăşi micul bazin Extensia la vezica urinară sau rect Metastaze la distanţă
Clasificarea chirurgicală a cancerului de endometru este mai exactă şi se bazează pe elemente histologice.
197 Factorii prognostici Factorii prognostici ai carcinoamelor de endometru sunt: ¾
Factori uterini:
¾
Factori extrauterini:
- tipul histologic
- invazia anexelor
- gradul de diferenţiere histologică
- pozitivitatea citologiei peritoneale
- invazia (profunzimea) în miometru
- metastaze ganglionare pelvine şi para-aortice
- invazia colului uterin
localizarea bolii extrauterine (anexe vs. vagin vs.
- interesarea spaţiilor capilare
ganglioni)
Tratament Carcinomul de endometru este boala ginecologică malignă cu nivelul cel mai înalt de operabilitate şi curabilitate. Chirurgia este elementul diagnostic şi terapeutic determinant al cancerelor de corp uterin. Datorită necesităţii de a determina gradul de invazie, invazia în miometru, diseminarea limfatică, metastazarea ovariană, tubară şi peritoneală, este obligatoriu ca gestul chirurgical să se facă pe cale abdominală după chiuretajul bioptic. De regulă, se practică histerectomia cu anexectomie bilaterală, prin laparotomie mediană subombilicală. Tipul de histerectomie practicată este cel mai adesea acela al unui gest extrafascial, fără disecţie parametrială. Limfadenectomia poate fi evitată când tumora este limitată numai la endometru (stadiul I) şi/sau este bine diferenţiată (G1-2) (posibilitate < 1% de diseminare la ganglionii limfatici). Radioterapia (RT) carcinoamelor de endometru îşi asumă un rol important ca: a. intervenţie postoperatorie pe ganglionii pelvini şi vagin, ca tratament adjuvant b. tratament unic la pacientele în stadiul I de boală neoperabile nici pe cale vaginală (eventualitate extrem de rară!) c. la pacientele cu boală în faza local-avansată (stadiul III şi IVA) RT postoperatorie nu este reţinută ca mijloc terapeutic valid, datorită motivelor expuse pentru chirurgie! În ceea ce priveşte RT externă cu energii înalte, volumele-ţintă sunt ganglionii pelvini/lomboaortici şi vaginul în totalitate. Doza totală administrată pe volumul tumoral pelvin este de 50Gy în 5-7 săptămâni. O suplimentare (boost) de 10Gy se poate efectua numai pe metastazele ganglionare. Pe lanţurile lomboaortice, doza este de 45Gy în 5-7 săptămâni. Ca şi în iradierea pelvină, o suplimentare de 5-10Gy se poate administra numai pe sediile unde au fost demonstrate metastazele ganglionare. Hormonoterapia se recomandă la pacientele cu CCU cu şanse de hormonoresponsivitate (cu atât mai mult cu cât pacienta este mai în vârstă, tumora este mai bine diferenţiată [G1] şi a avut o evoluţie mai lentă, cu un interval mai lung fără semne de boală) Progesteronul şi derivatele progestinice reprezintă medicaţia de elecţie în fazele avansate sau în recidiva carcinoamelor de endometru. Progestinele determină un răspuns terapeutic obiectiv la 20-40%, respectiv 15-25% dintre pacientele cu recidive loco-regionale sau metastaze. Preparatele utilizate cal mai frecvent sunt Medroxiprogesteron acetat (250-1000 mg/zi P.O.), Megestrol acetat (40-160 mg/zi P.O.). Tamoxifen (20mg/zi) a fost utilizat ca terapie de salvare de mulţi terapeuţi, dar răspunsurile terapeutice au fost modeste. Chimioterapia (CHT) în cancerele endometriale avansate rămâne de intenţie paliativă. Nu există o CHT standard în CCU. Răspunsurile terapeutice sunt parţiale (în jur de 20%) şi durata acestora este de 3-6 luni, iar supravieţuirea medie de 7-10 luni. Pacientele ce prezintă răspunsuri complete după CHT pot prezenta intervale fără progresie a bolii ce pot dura mai mulţi ani, dar acestea sunt reduse ca număr. Prognostic - Stadiul I 75-90% supravieţuire la 5 ani - Stadiul II 50-65% supravieţuire la 5 ani - Stadiul III 20-40% supravieţuire la 5 ani Urmărire postterapeutică (follow-up) Nu este disponibil un algoritm standard de urmărire. Majoritatea recidivelor survin în primii 3 ani de la terapia iniţială. Pacientele asimptomatice, fără evidenţa bolii, pot fi monitorizate: - la fiecare 3 luni în primul an; - la fiecare 3- 4 luni în cursul celui de al doilea an; - la fiecare 6 luni în anii 3-5; - anual după 5 ani.
198
Bibliografie Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului de corp uterin. În Bădulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002:168-174. Burke T.W., Eifel P.J., Muggia F.M. – Cancers of the uterine body. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1573-1594. DePaolo G., Stefanon Bernadina, Mangili G. – Neoplasie del corpo dell’utero. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1119- 1131. Granai C.O., Walter H., Gajevschi, Robert D. – Gynecologic cancer. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326. Harris E.E.R., Wei S.J., Chu Ch. – Cancer of the uterus. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 2273-2310
Cancerul ovarian Cancerul de ovar (CO) este cea mai importantă cauză de deces prin neoplaziile ginecologice pretutindeni în lume, cu o incidenţă brută de 17 şi o mortalitate de 12/100.000 femei/an (locul V în ţările Uniunii Europene). Practic, tumorile ovarului constituie un grup de neoplazii diverse, din care majoritatea au origine ,,epitelială”. Factori de risc - nuliparitatea/infertilitatea/utilizarea de medicaţie profertilizantă; prima sarcină tardivă (după 30 ani); - menopauza tardivă (anamneza de peste 40 de ani cu cicluri ovulatorii); - rasa caucaziană (albă), vârsta > 50 ani în momentul diagnosticului; - istoricul familial de cancere de ovar, endometru, sân şi colon; - mutaţii la nivelul genelor BRCA1 sau BRCA2, supraexpresia HER2/neu; - expunerea cronică (aplicaţii) de talc în regiunea perineală; - rezidenţa în ariile urbane industrializate; Histologie Tumori maligne “epiteliale” (aprox. 70%) Seroase 8441/3 Endometrioid 8380/3 Tumora Brenner 9003/3 Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%) Tumorile cu celule ale granuloasei 8620/3 Androblastom 8630/3 Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%) Disgerminoame 9060/3 Carcinoame embrionare 9070/3 Teratomul malign 9080/3
Mucinos Cu celule clare Nediferenţiat
8470/3 8310/3 8003/3
Tumori cu celule tecale
8600/3
Tumori de sinus endodermal Coriocarcinoame
9071/3 9100/3
Diagnostic clinic În stadiile precoce de boală, CO este total asimptomatic/nu determină simptome speciale, în timp ce în stadiile avansate simptomatologia sugestivă este reprezentată de: - creşterea de volum a abdomenului; - durerea cu localizare abdomino-pelvină; - masă tumorală pelvină cu sediu anexial, de formă neregulată, consistenţă solid-chistică şi frecvent bilaterală. Evaluarea preterapeutică a pacientelor suspecte de CO trebuie să includă (recomandări ESMO): • anamneza şi examenul clinic complet; • evaluarea completă sangvină, biochimie pentru funcţia renală şi hepatică; • evaluarea CA-125, după vârsta de 30 ani; • radiografie toracică, ecografie abdominală, examen computer tomografic; • laparoscopia. Examenele de stadializare Stadializarea chirurgicală prin laparotomie exploratorie reprezintă etapa indispensabilă cu scop diagnostic, de stadializare şi terapeutic şi necesită o examinare completă a cavităţii abdominale. Aceasta va include: incizia largă abdominală verticală, evaluarea completă a tuturor viscerelor şi a suprafeţelor parietale a cavităţii peritoneale, spălături multiple şi examene citologice, excizia sau prelevarea oricărei leziuni existente, omentectomia obligatorie, prelevări multiple (sampling) din ganglionii pelvini şi paraaortici şi histerectomia cu anexectomia bilaterală. Diagnosticul definitiv de cancer ovarian reclamă un specimen tumoral; clasificarea histologică trebuie efectuată după clasificarea OMS.
199 Alte examene recomandate pentru stadializare pot fi: citologia peritoneală – 65% din pacientele în stadiul IV prezintă difuziunea bolii la diafragm; clisma baritată; limfografia – a fost înlocuită de examenul ecografic; frecvenţa ganglionilor limfatici patologici creşte la 30% în stadiul III şi la 60% în stadiul IV; - examenul radiografic toracic; - urografia; - examenele CT şi IRM – prezintă o valoare limitată ca mijloace de stadializare, deoarece aceste metode permit definirea şi delimitarea unor formaţiuni tumorale ovariene, hepatice, omentale şi retroperitoneale cu dimensiuni de peste 2 cm în diametru. Stadializare Sistemul de stadializare dezvoltat de International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) este utilizat mult în toate ţările dezvoltate, împreună cu clasificarea stadială TNM AJCC/UICC – 2002 (ediţia a 6-a) a cancerului ovarian (ICD-0 C56). Spre deosebire de majoritatea stadializărilor TNM, unde stadiile precoce sunt reprezentate în general de stadiile I şi II iar formele avansate de stadiile III şi IV, în CO stadiul precoce este limitat numai la stadiile IA şi IB (unde capsula ovariană este intactă). Diseminarea în cavitatea peritoneală poate apare precoce odată cu stadiul IC, de unde necesitatea asocierii din acest stadiu a chimioterapiei adjuvante. Distribuţia pe stadii a bolii la momentul diagnosticului este: - stadiul I 26%; - stadiul II 15%; - stadiul III 42%; - stadiul IV 17%. Evoluţie CO diseminează pe cale intraperitoneală (în principal), pe cale limfatică retroperitoneală/diafragmatică, pe cale hematogenă şi prin contiguitate. La examenele necroptice metastazele sunt localizate cel mai frecvent în sedii peritoneale (90%). Metastazele osoase şi cerebrale se întâlnesc în 1% din cazuri, cele pulmonare în 5%, iar cele hepatice parenchimatoase în 5-10% cazuri. Factori de prognostic nefavorabil stadiul IC de boală (cu ruptura capsulei ovariene); tumorile cu celule clare sau mucinoase, cu grad redus de diferenţiere (G3 şi G4); prezenţa aderenţelor dense tumorale; prezenţa ascitei în cantitate mare; status de performanţă depreciat; volum tumoral crescut înainte şi după chirurgia de debulking. Tratament Chirurgia joacă un rol esenţial în toate fazele diagnosticului şi tratamentului CO când este aplicată ca secvenţă a tratamentului multimodal. Pentru majoritatea pacientelor0, chirurgia nu este curativă datorită diseminării bolii în cavitatea abdominală. Tratamentul adjuvant nechirurgical va contribui la succesul terapeutic încă în stadiile precoce. Utilizarea chimioterapiei (CHT) postoperatorii este un standard pentru toate stadiile bolii (Ib, Ic, IIa). CHT adjuvantă prelungeşte semnificativ supravieţuirea, în special când sunt utilizate protocoalele clasice cu Ciclofosfamid (CTX) şi Cisplatin (C-DDP) sau, mai recent, Paclitaxel+C-DDP. Recomandări ESMO de tratament al stadiilor precoce I şi IIa FIGO Chirurgia va implica histerectomia abdominală totală şi salpingovarectomia bilaterală cu omentectomie, cu biopsii multiple de stadializare precum a fost descris mai sus. La pacientele tinere ce doresc să-şi conserve fertilitatea cu tumori localizate, unilaterale (stadiul I) şi histologie favorabilă (fără celule clare/mucinoase), salpingoovarectomia nu este asociată cu riscul crescut de recidivă. Biopsia incizională (wedge-biopsy) a ovarului controlateral trebuie preconizată când acesta nu are un aspect normal la inspecţie. Ocazional tumorile în stadiul I cu aderenţe dense la alte structuri pelvine sunt suprastadializate în stadiul II FIGO, deoarece ratele de recidivă par să fie similare. Opţiunile chimioterapice sunt: Carboplatin (sau Cisplatin) + Paclitaxel la 3 săptămâni, 6 cicluri sau Carboplatin AUC 5-6 monoterapie la fiecare 3 săptămâni, 6 cicluri. În funcţie de stadiul bolii se recomandă: – stadiul FIGO Ia/Ib bine diferenţiat, fără histologie de celule clare – este adecvată chirurgia singură – stadiul FIGO Ia/Ib, puţin diferenţiat, cu celule clare, cu aderenţe dense; stadiul Ic: se preconizează chirurgia optimală asociată cu CHT adjuvantă – stadiul FIGO IIa: chirurgia trebuie întreprinsă pentru a înlătura toate sau majoritatea tumorilor, urmată de CHT. -
200 Recomandări ESMO de tratament al stadiilor avansate IIb, IIc şi III FIGO Chirurgia trebuie să includă histerectomia totală abdominală şi salpingoovarectomia cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după protocolul standard prezentat. Citoreducţia maximă (absenţa nodulilor tumorali > 1cm lăsaţi pe loc) trebuie efectuată atât cât este posibil. După chirurgie, este indicată CHT cu Carboplatin (sau Cisplatin) + Paclitaxel la fiecare 3 săptămâni, 6 cicluri. Dacă citoreducţia maximală nu a fost întreprinsă, la pacienţii responsivi la CHT sau cu aspect de boală staţionară trebuie luată în considerare chirurgia citoreductivă de interval (ICI). ICI trebuie aplicată, ideal, după 3 cicluri de CHT, şi va fi urmată de alte 3 cicluri. Nu există evidenţe pentru un avantaj de supravieţuire pentru chirurgia de tip "second-look" urmată de completarea CHT la pacienţii care par să fie în remisiune completă. Chirurgia tip "second-look" poate fi întreprinsă numai în cadrul unor studii clinice; valoarea chirurgiei de citoreducţie secundară la momentul laparotomiei "second-look" nu este clară. Recomandări ESMO de tratament al stadiului metastatic IV FIGO CHT constituie baza tratamentului în cancerele ovariene “epiteliale” în stadiul IV. Protocoalele frecvent utilizate includ astăzi şi Paclitaxel asociat cu Cisplatin (C-DDP). Pacientele cu stadiul IV de boală par să obţină un avantaj de supravieţuire după chirurgia de citoreducţie maximală la momentul laparotomiei iniţiale, deşi studiile randomizate nu au abordat această conduită. Pacientele tinere cu status bun de performanţă, cu pleurezie ca unic sediu de diseminare extraabdominală, metastazele de volum redus şi fără alte disfuncţii majore de organ trebuie considerate pentru chirurgie. Dacă aceasta nu se poate practica, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie şi se va iniţia CHT. Urmărirea pacientelor Anamneza, examinarea fizică, inclusiv examinarea pelvină, se recomandă la fiecare 1-2 luni în primii 2 ani, la fiecare 4 luni în anul al 3-lea şi la fiecare 6 luni în cursul anilor 4 şi 5, până ce progresia bolii este documentată; Dozarea CA125 poate anticipa cu acurateţe recidiva tumorală şi trebuie dozat la fiecare vizită de urmărire. Examenul computer tomografic trebuie efectuat numai dacă există evidenţa clinică sau valori CA125 sugestive pentru boala progresivă (recomandări ESMO). Bibliografie Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cancerului ovarian. În Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002:174-180. Colombo Nicoletta – Controversis in chemotherapy of ovarian cancer – what is the standard treatment?. În European Cancer Conference ECCO12 Educational Book. Eur. J. Cancer, 2003, Vol 1; Supl 6:107-114 Farias F.R., Schwartz P.R., Eifel P.J. – Ovarian cancer, fallopian tube carcinoma and peritoneal carcinoma. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1597-1632. Farias F.R. – Gynecologic cancers. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins 2000, pp. 238-265. Granai C.O., Walter H., Gajenschi W.H., Legare R.D., Mary Gordiner – Gynecologic cancer. În Skeel R.T. (ed.): Handbook of Cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 294-326. Harper P. – Where are we now in ovarian cancer?. În Proceeding Book of 15th International Congress on Anti-Cancer Treatment, Paris France 2004:5157. Thigpen J.T. – Ovaries and fallopian tubes cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone 2004: 2311-2346.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu neoplasme ginecologice Pacientele diagnosticate cu neoplazii ale aparatului reproducător feminin se confruntă în urma tratamentului cu probleme clinice şi psihologice deosebite care trebuiesc atent monitorizate şi combătute. Deoarece asistentele medicale, prin natura meseriei lor, sunt persoanele cele mai apropiate de pacienţii internaţi şi trataţi în spitale şi sunt, frecvent, cele care observă aceste modificări facilitând astfel iniţierea tratamentului adecvat. I. Creşterea riscului de infecţii perioperatorii. O atenţie deosebită trebuie acordată pacientelor iradiate înainte de intervenţia chirurgicală deoarece au un risc crescut de complicaţii postoperatorii (cicatrizare lentă, fistule, infecţii). Pacientele care au urmat chimioterapie au, frecvent modificate unele constante sangvine (probe hepatice şi renale) dar mai ales prezintă complicaţii hematologice care cresc riscul de infecţii. a. Conduită terapeutică. Vezi Capitolul 35.
201 II. Tulburările nutriţionale şi anorexia. Pacientele cu cancere ginecologice avansate acuză frecvent lipsa apetitului datorită efectelor secundare ale tratamentelor oncologice (CHT, RT) dar şi apariţiei ascitei sau a maselor tumorale abdomino-pelvine. a. Conduită terapeutică. Vezi Capitolul 40. III. Tulburările ventilatorii pulmonare. Sunt datorate revărsatelor lichidiene pleurale ce pot apare în neoplasmele endometriale şi mai ales ovariene. a. Conduită terapeutică. Vezi Capitolul 30. IV. Stările de deshidratare. Sunt frecvente în cursul evoluţiei cancerelor genitale tratate prin CHT. De asemenea, pacientele cu cancere ovariene prezintă disfuncţii intestinale datorită maselor tumorale peritoneale. a. Conduită terapeutică 1. Monitorizarea distensiei abdominale 2. Monitorizarea semnelor de deshidratare (diminuarea turgor-ului cutanat, uscăciunea mucoaselor). 3. Urmărirea semnelor vitale 4. Măsurarea aportului lichidian şi compararea sa cu diureza zilnică. 5. Monitorizarea electroliţilor plasmatici. 6. Hidratarea intravenoasă şi administrarea de electroliţi. b. Scopul îngrijirilor - menţinerea homeostaziei hidro-electrolitice până la reluarea tranzitului intestinal. V. Obstrucţiile urinare şi intestinale. Tumorile pelvine produc, în cursul evoluţiei lor compresii ale cailor urinare sau ale intestinelor. Obstrucţia căilor urinare joase determină dilatarea lor cu apariţia hidronefrozei. Progresia hidronefrozei determină reducerea parenchimului renal şi insuficienţă renală cronică. Suprapunerea infecţiilor determină accelerarea distrucţiilor parenchimatoase şi instalarea rapidă a tulburărilor renale. Obstrucţia intestinală determină instalarea unui sindrom ocluziv cu evoluţie deseori gravă. De asemenea, intervenţiile chirurgicale şi iradierea pelvisului determină inflamaţii şi aderenţe care pot afecta tranzitul intestinal şi urinar. a. Conduită terapeutică: 1. Monitorizarea aportului de lichid, diurezei precum şi a constantelor sangvine (uree, creatinină). 2. Urmărirea semnelor de infecţie (febră, hipotensiune, cefalee, leucocitoză). 3. Urmărirea semnelor de ocluzie intestinală în vederea diagnosticării precoce a sindroamelor ocluzive. 4. Montarea unei sonde gastrice în cazul absenţei tranzitului intestinal pentru a reduce cantitatea de lichid şi gaze din tubul digestiv. b. Rezultate: 1. Menţinerea tranzitului intestinal şi urinar. 2. Absenţa febrei. 3. Menţinerea homeostaziei sangvine. VI. Disconfortul abdominal datorat ascitei. Este frecvent întâlnit în cancerele ovariene. Ascita poate apare ca urmare a carcinomatozei peritoneale şi blocajului limfaticelor abdominale. Disconfortul se poate asocia cu dispneea, datorită ascensiunii diafragmului. a. Conduită terapeutică 1. Se ajută pacienta să-şi găsească o poziţie confortabilă. 2. Instituirea oxigenoterapiei. 3. Se explică pacientei necesitatea şi tehnica paracentezei. b. Rezultate: Combaterea simptomelor şi creşterea confortului pacientei. VII. Tulburările psihice şi ale vieţii sexuale. Frecvent tratamentul tumorilor ginecologice implică histerectomia sau alte intervenţii care modifică profund morfologia şi fiziologia aparatului genital feminin. Tulburările psihice asociate acestor modificări sunt cu atât mai severe cu cât vârsta la care apar este mai tânără. O altă problemă care afectează imaginea femeilor cu cancere ale sferei genitale este alopecia determinată de CHT (cancerele ovariene). a. Conduită terapeutică. 1. Informarea detaliată a pacientelor înainte de orice intervenţie pentru a atenua şocul pe care îl vor avea în momentul conştientizării handicapului rezultat în urma tratamentului. 2. Informarea detaliată asupra consecinţelor ovariectomiei şi scăderii consecutive a hormonilor estrogeni. 3. Observarea comportamentelor anormale şi informarea medicului curant. 4. Facilitarea suportului psihologic prin tratamente de specialitate şi grupuri de suport. 5. Combaterea unor idei preconcepute legate de histerectomie (cervixul este necesar pentru orgasm, histerectomia este urmată de deteriorarea statusului mental).
202 b. Rezultate 1. Creşterea complianţei la tratament şi evitarea abandonului acestuia. 2. Acomodarea mentală a pacientelor cu noua lor imagine rezultată din pierderea organelor genitale. 3. Acomodarea la efectele deprivării estrogenice. 4. Ajustarea vieţii sexuale condiţiilor morfo-funcţionale postterapeutice. Bibliografie Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 154-159. Thomson S.D. – Gynecologic cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 150-178. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
203
CAPITOLUL 19. CANCERELE GENITO-URINARE Neoplaziile uro-genitale reprezintă circa o treime din totalitatea cancerelor care survin la bărbat. Acestea prezintă o mare diversitate de patologii care fac apel la totalitatea aspectelor diagnostice şi terapeutice, necesitând o colaborare armonioasă între diferitele specialităţi medicale implicate. A. Cancerul renal (C.64) Cancerul renal (CR) reprezintă 3% din toate malignităţile masculine şi a treia neoplazie urologică după prostată şi vezica urinară. Incidenţa anuală a CR este în creştere cu circa 20.000 de noi cazuri în Europa şi 31.500 în S.U.A. Rata anuală de decese datorită bolii metastatice este de 8.000 în Europa şi de 12.000 în S.U.A. Tumora afectează adulţii cu vârste de 50-70 ani, cu o preponderenţă masculină de 1,6:1. Există forme familiale (ereditare), cu caracter adesea multifocal, ce apar la tineri. Factorii de risc ¾ polichistoza renală (5-10%), rinichiul în potcoavă ¾ insuficienţa renală dializată repetat (mai ales insuficienţa renală după nefropatia chistică) ¾ boala von Hippel-Lindau (45%) ¾ hipertensiunea arterială ¾ istoricul familial ¾ consumul de alimente sărate/afumate ¾ expunerea la azbest şi produse petroliere ¾ alţi factori: expunerea la tiazide, infecţiile tractului urinar, fumatul (dublează riscul de CR), greutatea corporală (posibilă relaţie liniară pozitivă cu riscul de CR, în special la femei). Histopatologie Majoritatea tumorilor renale (95%) sunt reprezentate de adenocarcinoame cu originea în parenchimul renal (foarte rare la copil) şi sarcoame. Diagnostic Nu există semne clinice şi simptome precoce în CR. În CR avansate se întâlnesc mai frecvent următoarele: - hematuria macroscopică totală, spontană, indoloră şi intermitentă apare la 50% din pacienţi; - durerea continuă în flanc (50% din cazuri); caracterul colicativ apare prin blocaj ureteral cu cheaguri de sânge; - tumoră palpabilă lombar sau în flanc (50% dintre pacienţi): semn tardiv, ce însoţeşte o tumoră evoluată; este de obicei retroperitoneală, prezintă contact lombar, este mascată de hipersonoritatea colică la percuţia abdominală; - pierderea ponderală (30% dintre pacienţi la momentul diagnosticului); - varicocelul stâng (3% dintre pacienţii cu tumoră renală stângă); - edemul membrului inferior (ca urmare a invaziei locale cu obstrucţie nervoasă şi blocaj limfatic), febra (20% dintre pacienţi), pletora, astenia, ca şi semnele de hipercalcemie sau anemie (20% din cazuri). Asocierea anemie + febră + hematurie este rară, dar foarte sugestivă pentru cancerul renal. Triada clasică: hematurie + durere + masă tumorală lombară este prezentă în 10% cazuri în CR avansate. Stadializare Stadializarea CR trebuie să cuprindă un examen CT toraco-abdominal, scintigrafie osoasă, arteriografie sau venografie (dacă este preconizată nefrectomia). Sistemul TNM UICC (1997) este utilizat curent în Europa. Factori prognostici Supravieţuirea generală în toate stadiile de CR este de circa 40% în tumorile renale primare şi de 0,4% în CR cu metastaze. Supravieţuirea la pacienţii netrataţi este < 5% la 3 ani şi < 2% la 5 ani. Factorii de prognostic asociaţi cu supravieţuire mai scurtă în CR metastatic sunt: • • • • • • •
Status de performanţă nefavorabil (PS OMS > 1) Interval de boală fără tratament < 2 ani Mai mult de un sediu metastatic Pierdere ponderală (> 10% în ultimele 6 luni) Metastaze în ficat, os sau creier Absenţa nefrectomiei (posibil) VSH>70mm/h; LDH > 280UI/l; neutrofile > 6 x 109/l; hemoglobină < 10g%, calcemie corectată < 6,3mmoli/l
Cei mai importanţi factori predictivi pentru răspunsul la terapie sunt: statusul de performanţă (PS) şi numărul sediilor metastatice.
204
Măsuri terapeutice generale Rolul chirurgiei în tratamentul CR metastatic este esenţial, dar limitat. Principiile tratamentului chirurgical în carcinomul renal sunt bine stabilite la pacienţii cu tumori evaluate imagistic. Tratamentul de elecţie în CR este nefrectomia radicală, incluzând excizia fasciei Gerota şi ganglionilor regionali. Excizia completă a tumorii renale localizată oferă şanse de supravieţuire la 5 ani >70%. Nefrectomia se poate recomanda şi în boala metastatică, mai ales simptomatică (durere, hematurie, astenie şi hipercalcemie), adeseori fiind observată ulterior dispariţia simptomelor. Un alt argument în favoarea nefrectomiei este apariţia remisiunii spontane în boala metastatică, dar aceasta nu reprezintă o indicaţie de nefrectomie per se (nu a demonstrat ameliorarea supravieţuirii fără asocierea de citokine). Nefrectomia parţială este o opţiune la pacienţii cu CR bilateral / rinichi unic, pentru a preveni necesitatea dializei permanente şi transplantul renal. Rareori, pacienţii cu leziune metastatică unică pot fi vindecaţi prin metastazectomie la momentul nefrectomiei. La pacienţi atent selecţionaţi, cu volum tumoral metastatic redus, uzual în plămâni, metastazectomia poate determina supravieţuiri pe termen lung. De asemenea, aceasta poate fi preconizată după un răspuns parţial la imunoterapia cu citokine. Limfadenectomia regională va fi recomandată când statusul ganglionar nu poate fi altfel determinat. Radioterapia (RT) nu are un rol bine definit în tratamentul stadiilor iniţiale de CR, care este relativ radiorezistent. RT postoperatorie a fost utilizată ca terapie adjuvantă postnefrectomie la pacienţii cu invazie extrarenală, dar nu există argumente definitive asupra unor posibile ameliorări a supravieţuirii. RT paliativă poate fi utilizată pentru controlul hemoragiei tumorii primare sau pentru a controla simptomele datorate metastazelor cerebrale, osoase şi de ţesut moale. RT paliativă poate fi utilizată la pacienţii cu tumori osoase, cerebrale şi de ţesut moale, cu ameliorarea simptomelor la 30% din pacienţi. Deşi este rezonabil să se ia în considerare chimioterapia (CHT) în boala metastatică, aceasta prezintă beneficii minime, agenţii citotoxici uzuali (Vinorelbina, Vinblastina, 5-FU, Gemcitabina) determinând efecte neglijabile. CR este rezistent la citostatice, ratele de răspuns ocazionale atât în mono- cât şi în polichimioterapie fiind de 15-20%. CHT citotoxică determină vărsături, mucozită, mialgie şi mielosupresie. Terapiile biologice pot fi preconizate întrucât cancerul renal face parte dintre acelea recunoscute de sistemul imun, iar studiile de laborator au relevat capacitatea acestuia de a media regresia tumorală. Interleukina-2 (IL-2) exercită efecte antitumorale prin activarea sistemului imun, determinând rate de răspuns la 15-20% din pacienţii cu factori de prognostic favorabil, cu remisiuni uneori durabile în timp. Dozele mari se asociază cu mortalitate şi morbiditate crescute; efectele secundare mai frecvente sunt: anemie, trombopenie, tulburări digestive, febră, frison, agitaţie, edeme, hipertensiune, sindrom capilar cu edem interstiţial pulmonar şi insuficienţă respiratorie, care necesită tratament în secţiile de terapie intensivă. Interferonul alfa (IFNα) este un imunomodulator cu acţiune antiproliferativă. În administrări zilnice, câte 5-20 MUI (milioane UI) S.C., rata răspunsurilor a fost de 10-15% (în special pentru metastazele intratoracice). Aproximativ 1% din pacienţii cu CR metastatic au prezentat răspunsuri complete, rate de răspuns mai ridicate (aproximativ 30%) fiind observate numai la pacienţii cu nefrectomie prealabilă sau cu boală metastatică limitată la plămâni. Toxicitatea este dependentă de doză, reducerea acestora putând determina o ameliorare a efectelor secundare (greaţă, vărsături, anorexie, astenie, mialgie, cefalee, febră). Asocierea IFNα cu CHT nu aduce nici un beneficiu în termenii supravieţuirii medii şi intervalului liber de boală, ci doar o creştere a toxicităţii secundare. Angiogeneza este un eveniment crucial pentru creşterea şi diseminarea celulelor canceroase. CR este recunoscut ca o tumoră înalt vascularizată care supraexprimă receptorii factorului de creştere endotelial (VEGFR) cu rol-cheie în angiogeneză. Utilizarea unui anticorp monoclonal blocant al VEGFR precum Bevacizumab este susceptibilă să inducă un efect potent antiangiogenetic. Studiile actuale randomizate de fază II comparând placebo vs. low- şi high-dose Bevacizumab demonstrează o ameliorare a intervalului liber de boală, dar nu şi a supravieţuirii în CR metastatice. Thalidomida a determinat rate de răspuns de 7% în CR metastatice; s-au încercat asocieri cu agenţi precum IL-2, IFN, Gemcitabină şi 5-FU, dar nu sunt disponibile date din studii randomizate care să permită o concluzie asupra rolului său în CR metastatic. Alţi agenţi anti-angiogenetici sunt actual în curs de studiu. Hormonoterapia nu prezintă în general efecte secundare, în afara retenţiei de lichide. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu cancer renal Problemele cu care se confruntă asistenta în îngrijirea pacientului cu cancer renal sunt: 1. Terapia durerii survenită în relaţie cu creşterea tumorală (compresiunea nervilor, vase sau alte organe) şi tratamentul bolii (durerea poate fi asociată cu tratamentele aplicate). Pentru intervenţia asupra durerii asistenta medicală va urma recomandările din capitolul 11. Scopul intervenţiei: eliminarea sau controlul satisfăcător a durerii precum este descris în capitolul 13.
205
2. Tulburări urinare în relaţie cu boala şi cu tratamentul. CR se asociază cu hematurie masivă sau hidronefroză secundară. Tratamentul implică nefrectomia radicală, lăsând un singur rinichi funcţional. Asigurarea eliminărilor urinare conform necesităţilor întregului organism este esenţială! Intervenţia asistentei va consta din: - încurajarea pacientului să-şi exprime simptomele privind modificarea eliminărilor urinare - să furnizeze informaţii despre etiologia simptomelor - educarea pacientului să-şi menţină un flux adecvat urinar - monitorizare excreţiei urinare - menţinerea îngrijirilor pre- şi postoperatorii pentru nefrectomie Scopul principal rămâne acela ca pacientul să-şi menţină funcţia renală adecvată a rinichiului restant. Planul asistentei de îngrijire la domiciliu va include: 1. furnizarea de informaţii în ceea ce priveşte extensia bolii, prognosticul, implicaţiile terapiei, simptomele care necesită medicaţie, atenţie, susţinere din partea familiei şi urmărire în ambulator. 2. a se cunoaşte că posibilităţile de terapie activă a cancerelor renale metastatice sunt limitate şi a se oferi ajutor şi sfaturi în menţinerea calităţii vieţii care rămâne obiectivul central. 3. educarea pacientului în tehnicile de autoîngrijire a efectelor secundare ale tratamentului (vezi Capitolul 9). Bibliografie Bruce R.G. – Current Advances to Advanced Kidney Cancer. În ASCO Educational Book 2004:253-257. Harris W.B., Simons J.W. – Kidney and ureter. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2035-2058. Linehan M. – Molecular Genetics of Renal Cancer - Clinical and Basic Implications. În Perry M.C. (ed.) - American Society of Clinical Oncology Educational Book. 36th Annual Meeting 2000:660-665 Linehan M., Zbar B., Bates S., Zelepsky M.J. – Renal Carcinoma. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:1139-1168. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004:102-108. Miron L. – Cancerele aparatului urinar şi genital masculin. În Miron L. (ed.) - Oncologie clinică, Editura „Egal”, IaşiBacău, 2001:542-562. Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic and Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343. Simons J.W., Marshall F.F. – Kidney and Ureter. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology, 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1784-1799. Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 179- 202. Stader W.M. – Current Approaches to Advanced Kidney Cancer. În ASCO Educational Book 2004: 258-263 Wolchock J.D., Motzer R.J. – Management of Renal Cell Carcinoma. Oncology, 2000; vol.14, nr.1:29-36. Zisman A., Belldegrun A.S., Figlin A. – Renal Cell Carcinoma. În Casciato D.A. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004:295-321.
B. Cancerul de vezică urinară (C.67) Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar; reprezintă circa 4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul VII între cancerele masculine. Incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 23%ooo/an, iar mortalitatea de 10%ooo/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste >65 ani. Histopatologie Neoplazia vezicală poate fi localizată în sedii variate: - trigon (21%) - pereţi laterali (47%) - perete posterior (18%) - cupolă (6%) - perete anterior (8%). La momentul prezentării, 75% din tumori sunt superficiale, 20-25% sunt invazive şi 5-20% au metastaze la distanţă. Tumorile maligne ale vezicii urinare se împart în două categorii cu biologie şi istorie naturală diferită: superficiale şi infiltrative. Stadializare Stadializarea clinică a carcinomului de vezica urinară (ICD-0 C.67) este determinată de profunzimea invaziei peretelui vezicii urinare şi se stabileşte în funcţie de sistemul TNM UICC 1997 (nemodificat în 2002). Această determinare necesită o examinare cistoscopică ce include o biopsie şi o examinare sub anestezie pentru a determina mărimea şi mobilitatea unei mase palpabile, gradul de induraţie a peretelui vezical şi prezenţa extensiei extravezicale sau a invaziei organelor adiacente.
206
Prognostic Vârsta avansată, expresia p53, aneuploidia, multifocalitatea şi prezenţa unei mase tumorale palpabile sunt factori de prognostic nefavorabil. Tratament Chirurgia reprezintă tratamentul de elecţie în formele localizate şi doar o opţiune paliativă în stadiile avansate. Posibilităţile de tratament chirurgical cuprind rezecţia transuretrală, cistectomia parţială şi cea totală. Rezecţia transuretrală (TUR-V) reprezintă terapia de elecţie cu intenţie curativă în tumorile superficiale non-invazive; majoritatea pacienţilor cu tumori superficiale de vezică urinară pot fi trataţi adecvat prin TUR-V. Această procedură prezervă funcţia vezicii urinare, presupune o morbiditate minimă şi poate fi repetată. Procentele de recidivă după TUR-V variază între 50-70%. Cistectomia parţială este indicată în tumorile unice de dimensiuni reduse, localizate, uşor de rezecat fără a compromite funcţionalitatea vezicii reziduale (dom vezical, pereţi latero-superiori), cu infiltraţie parietală şi agresivitate reduse, pentru că biopsia nu este indicată în prezenţa leziunilor de Cis / displazie epitelială. Cistectomia radicală la bărbaţi presupune înlăturarea vezicii, a ţesutului adipos perivezical, a prostatei, a veziculelor seminale, uneori şi a uretrei. La femei se extirpă uterul, anexele, peretele anterior al vaginului şi uretra. Indicaţiile cistectomiei radicale în tumorile superficiale includ: • tumorile de dimensiuni mari care nu sunt accesibile intervenţiei TUR-V, chiar şi cu ocazii repetate • unele tumori cu grad crescut de diferenţiere (G3 şi G4) • tumorile multiple ce fac TUR-V impracticabilă Radioterapia (RT) externă cu energii înalte (60Gy în 5-6 săptămâni) este utilizată fie în formele superficiale, fie în cele avansate. În tumorile vezicale superficiale, indicaţiile RT externe sunt: - când chirurgia conservativă nu reuşeşte să controleze neoplazia - leziunile papilare multiple cu grosime >1 cm, ce nu pot fi controlate cu RT interstiţială - când condiţiile generale ale pacienţilor contraindică cistectomia În formele local avansate, RT este indicată: - ca terapie definitivă, eventual urmată de cistectomia “de salvare” - ca terapie adjuvantă după intervenţiile conservative, în tumorile infiltrative. - în formele avansate, mai ales ca terapie paliativă (pentru controlul durerii şi al hematuriei), sau în tumorile extinse cu obstrucţie uretrală, pentru ridicarea blocajului şi evitarea derivaţiei urinare. Deşi carcinoamele uroteliale sunt radiosensibile, RT definitivă este indicată numai la pacienţii la care nu se poate propune cistectomia radicală sau la care se urmăreşte o rezecţie conservatorie a vezicii urinare. Chimio-radioterapia oferă posibilitatea de a ameliora controlul local al bolii, cu conservarea vezicii urinare. Datorită toxicităţii secundare crescute această asociaţie se poate preconiza în cazuri selecţionate şi suficient motivate, în care conservarea vezicii urinare este obiectivul principal. Tabel 19.1. Asociaţia chimio-radioterapie în cancerul vezical - Chimioterapie: Cisplatin 25 mg/m² p.i.v. 30’ zilele 1-5 + 36-40 - Radioterapie simultană: 45Gy + 9Gy boost (5 x 1,8Gy/săptămână) Chimioterapia intravezicală se aplică numai la pacienţii cu tumori superficiale sau mici, cu invazie minimă (T1). Gradul de diferenţiere tumorală este un indicator de progresie a bolii. Pacienţii cu G3 trebuie consideraţi pentru un tratament mai agresiv decât terapia intravezicală. Indicaţiile terapiei intravezicale includ: • tumorile în stadiul T1, mai ales dacă sunt multiple • tumorile papilare multifocale Ta, în special de grad 2 sau 3 • carcinomul in situ difuz (Tis) • boala recidivată rapid în stadii Ta, T1 sau Tis Până în prezent, peste 30 de agenţi au fost utilizaţi în scopul controlului pe cale intracavitară a tumorilor vezicale. Dintre aceştia, compuşii activi reţinuţi de practica curentă sunt: Mitomicin C, ThioTepa, Doxorubicina (ADR), Epirubicina şi Teniposid. Mitomicina C 40 mg instilaţie intravezicală determină ratele de răspuns complet cele mai crescute (39-77%), comparativ cu Thiotepa (23-47%) sau BCG (57-77%). În chimioterapia formelor avansate, Cisplatin, Metotrexat şi Gemcitabina sunt printre cele mai active citostatice cu rate de răspuns (RR) de 30-45%. M-VAC (Metotrexat+Vinblastină+Doxorubicin+Ciclofosfamidă) este prima asociaţie de chimioterapice care a demonstrat în studii randomizate a fi superioară monoterapiei cu Cisplatin şi triplei asociaţii Metotrexat+Cisplatin+Doxorubicin (CISCA). Asociaţia M-VAC determină RR de 40-72%, dar este asociată cu o toxicitate semnificativă, incluzând neutropenia, sepsis-ul, mucozita şi insuficienţa renală. Asociaţia Cisplatin+Gemzar (CG) determină rezultate comparabile cu M-VAC (RR=50%, din care RC=20%), dar cu o toxicitate secundară redusă, mai acceptabilă.
207
În ceea ce priveşte imunoterapia endovezicală, BCG este prima opţiune pentru carcinoamele vezicale in situ (Cis), chiar recidivate (răspunsuri complete în peste 70% din cazuri), sau pentru tumorile superficiale cu grad crescut de malignitate. Se administrează o dată pe săptămână, timp de 6 săptămâni, ca tratament de inducţie. Dacă după 3 luni persistă citologia pozitivă / Cis, se repetă tratamentul de inducţie încă 3 sau 6 săptămâni, în funcţie de toleranţa pacientului. Datele disponibile demonstrează că valorile concentraţiilor optime de BCG trebuie să fie de 1x108-1010 unităţi formatoare de colonii bacteriene (UFC), echivalent cu 1 mg de BCG. Urmărirea pacienţilor trataţi de cancere de vezică urinară La pacienţii cu tumori vezicale superficiale rezecate endoscopic se recomandă urmărirea prin examene cistoscopice ambulatorii la interval de 3 luni de la rezecţia iniţială. Dacă cistoscopia este negativă, atunci intervalele dintre examenele cistoscopice vor fi crescute gradual, de la 4 la 6 luni şi ulterior la 1 an. La pacienţii cu tumori infiltrative, grad crescut de malignitate sau cu aspecte anormale de malignitate se vor practica controale cu eventuale biopsii/rezecţii la fiecare 3 luni, timp de 1 an, la 4 luni în cursul anului 2, la 6 luni în anii 3-4, şi ulterior anual, dacă remisiunea persistă. La pacienţii trataţi cu doze complete de RT, după cistectomie parţială, citologia urinară se va practica la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni ulterior. După cistectomie, controlul clinic trebuie întreprins la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi ulterior la 6 luni timp de 5 ani. Rolul asistentei medicale
Problemele cu care se confruntă asistenta în îngrijirea pacientului cu cancer renal sunt: 1. Terapia durerii survenită în relaţie cu creşterea tumorală (compresiunea nervilor, vase sau alte organe) şi tratamentul CVU (durerea poate fi asociată cu tratamentele aplicate). Pentru intervenţia asupra durerii asistenta medicală va urma recomandările din Capitolul 13. Scopul intervenţiei: eliminarea sau controlul satisfăcător a durerii. 2. Tulburări urinare datorate evoluţiei tumorale sau de tratament – durerile, hematuria şi disuria sunt simptome frecvente în CVU (datorită invaziei tumorale şi modificărilor inflamatorii în epiteliul vezical); CHT poate determina cistită iar intervenţiile chirurgicale necesită derivaţii urinare. Intervenţiile asistentei medicale în cancerul de vezică urinară vor consta din: - asigurarea controlului simptomelor şi furnizarea de informaţii la etiologia acestora şi la căile ce tratament - instruirea pacienţilor pentru evitarea consumului de substanţe iritante vezical (alcool, tutun, ceai, condimente) - sublinierea necesităţii unui consum de lichide crescut, promovarea exerciţiilor de educaţie sfincteriană, consumul alimentelor neiritante (fructe, legume şi lapte) - furnizarea de informaţii pacienţilor cu privire la modificările urinare postintervenţie, schimbarea caracterului urinei, activităţile de autoîngrijire şi asupra complicaţiilor potenţiale - discutarea planului de tratament şi complicaţiilor legate de instilarea intravezicală de citostatice sau de BCG - încurajarea pacientului să-şi exprime întrebările, neliniştile, teama privind procedurile terapeutice şi modificările stilului de viaţă pe care acestea i-au impus-o Scopul îngrijirii postterapeutice - menţinerea eliminării acceptabile a urinei, a absenţei simptomelor de iritaţie vezicală şi a testelor de laborator normale. În prezenţa semnelor de iritaţie vezicală (disurie, dificultate de urinare) pacientul va trebui să aplice activităţi de autoîngrijire care să promoveze eliminarea urinară. 3. Modificarea imaginii corporale prin apariţia unor căi urinare modificate (în cazul stomelor urinare după cistectomia totală), ca şi prin impactul psihologic al stomei, aplicarea externă şi modificările în sexualitate. Bibliografie Bild E. – Cancerul vezical. În Bild E. (ed.) - Planificarea radioterapiei în principalele localizări ale cancerului. Ed. Speranţa, Iaşi 1999:148158. Herr H.W., Shipley W.U., Bajorin D.F. – Cancer of the Bladder. În DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:1362-1396. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 102-108. Miron L. – Cancerul de vezică urinară. În L. Miron, E. Buşilă (eds.) - Cancerele genitale masculine. Ed. „Someşul”, Satu Mare 2003:48-83. Montie J.E., Smith D.C., Sandler H.M. – Carcinoma of the bladder. În: Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2059 -2084 National Cancer Institute - CancerNet – PDQ Cancer Information - Urinary Bladder. Site: PDQ treatment.html Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic and Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:327-343. Shipley W.U. – Cancer of the bladder and renal pelvis. În DeVita V.T.Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1168-1192. Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 179- 202
208
C. Cancerul de prostată (C.61) Cancerul de prostată (CP) reprezintă una din cele mai frecvente neoplazii în ţările cu speranţă de viaţă crescută. Incidenţa standardizată a CP în Uniunea Europeană este de 65/100.000 iar mortalitatea de 26/100.000/an. CP este cel mai important cancer masculin în Europa de Vest şi Ţările Nordice. Riscul de CP creşte progresiv cu vârsta, iar vârsta medie de apariţie este în jur de 70 ani. Factorii de risc - vârsta (incidenţa creşte cu vârsta); - istoricul familial (riscul creşte de două ori la persoanele cu rude de gradul I cu CP); - rasa (în SUA incidenţa la negri > albi > asiatici); - localizarea geografică (scăzută în Asia, crescută în Scandinavia şi S.U.A.) Histologia Adenocarcinom Cu celule mici
8140/3 8041/3
Tranziţional Nediferenţiat
8120/3 8020/3
Adenocarcinoamele reprezintă marea majoritate (95%) a carcinoamelor prostatice. 70% dintre acestea apar în zona periferică, 20% în cea tranziţională şi 10% în zona centrală a prostatei. Simptome clinice Pacientul cu boală localizată sau local-avansată poate fi asimptomatic sau să prezinte simptome de hipertrofie prostatică benignă (HPB). CP se poate prezenta sub 4 forme: a. CP latent – neoplazie diagnosticată cu ocazia biopsiei; b. CP incidental – cancer diagnosticat de anatomopatolog la examenul ţesutului prostatic excizat chirurgical; c. CP clinic – neoplazia se manifestă clinic cu simptome şi semne, fiind depistată la examenul rectal; d. CP ocult – neoplazie care se manifestă clinic cu metastaze (aproape întotdeauna osoase) fără evidenţierea tumorii prostatice. Stadializare Recomandările minime de stadializare TNM – AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) – a CP (ICD-0 C.61) includ: • Examinarea de rutină va include: explorarea hematologică completă, fosfataza alcalină, creatinina şi dozarea PSA; • Examinarea clinică se va face prin tuşeu rectal; • Examinările imagistice vor include examinarea ecografică pentru aprecierea: mărimii, formei, structurii glandulare şi posibila invazie a capsulei şi/sau invazia veziculelor seminale şi radiografia toracică standard; • Invazia ganglionilor pelvini poate fi apreciată doar prin biopsie laparoscopică/chirurgie abdominală deschisă. • Scintigrafia osoasă trebuie efectuată în prezenţa suspiciunii clinice sau când valorile PSA sunt > 10µ/l • Scorul Gleason este preconizat ca sistem de grading de preferinţă; termenii de bine diferenţiat, moderat diferenţiat şi puţin diferenţiat nu se recomandă. Factorii prognostici Factorii prognostici la momentul diagnosticului CP sunt: ¾ Stadiul şi gradul de diferenţiere tumorală (scorul Gleason) ¾ Nivelul PSA ¾ Ploidia ADN (diploidia este benefică în stadiile III şi IV) ¾ Vârsta ¾ Nivelul fosfatazei acide serice Tratament Prostatectomia pe cale retropelvină asociată cu limfadenectomia ganglionilor pelvini este preferată de mulţi chirurgi. Abordul suprapelvin constă din limfadenectomie de stadializare şi prostato-veziculectomie. Disecţia ganglionilor pelvini nu este necesară la pacienţii cu tumori T1c cu nivele de PSA < 10 ng/ml şi scor Gleason < 7. Deşi utilizată larg în tratamentul cancerelor prostatice localizate, prostatectomia radicală rămâne controversată în ceea ce priveşte beneficiul de supravieţuire. Complicaţiile chirurgicale includ: mortalitate postoperatorie (2%), impotenţă (35-60%), incontinenţă urinară (>30%) sau pentru materii fecale (10-20%), strictură uretrală. Radioterapia (RT) externă este utilizată pentru tratamentul formelor localizate de CP: T1, T2 şi chiar T3. RT determină rezultate comparabile cu prostatectomia în termenii supravieţuirii la 5-10 ani. Controlul local al tumorii este obţinut în 80-90% din cazuri, dar recidivele survin relativ frecvent (locale=10%, la distanţă=5065% şi ambele=25-30%). Se utilizează o tehnică de iradiere pe 4 câmpuri care protejează structurile normale. RT curentă standard utilizează doze totale de 70Gy în 7-8 săptămâni, dar creşterea dozelor cu RT conformaţională se face până la 80Gy. Supravieţuirea la 10 ani după RT în CP este în funcţie de stadiu: T1=79%, T2=66%, T3=55% şi T4=22%.
209
Brahiterapia interstiţială este utilizată la pacienţii cu tumori T1 / T2, PSA < 10ng/ml, scor Gleason <6: ca boost, după RT externă prin metodele de afterloading (implante de Iridium pe cale perineală); ca terapie unică, doză crescută locală via implante de Iod-125 sau Paladium-103 în prostata lăsată pe loc. Radioterapia cu scop paliativ (simptomatică) în special pe segmentele osoase cu metastaze dureroase sau fracturi patologice sau semne de compresiune, utilizează doze de 20-30Gy. Hormonoterapia (HT) prin privarea de androgeni reprezintă modalitatea de tratament în toate stadiile de boală. Iniţial, HT a fost medicaţia stadiilor avansate de CP, deoarece această tumoră este dependentă de androgeni chiar şi în stadiile iniţiale. Timpul optim de administrare a HT este controversat. Hormonoterapia precoce nu poate fi recomandată ca tratament standard pe baza evidenţelor actuale. Ca metode de HT se pot utiliza: 1. Privarea de androgeni prin - orhiectomie bilaterală chirurgicală (“standardul de aur” pentru reducerea nivelului de testosteron circulant) - analogii de hormoni gonadotropinici hipofizari (analogii LH-RH) determină o castrare chimică, menajând pacientul de traumatismul psihic al castrării, dar reprezintă o medicaţie scumpă care trebuie administrată permanent. 2. Blocarea receptorului de testosteron - antiandrogenii steroidieni – Megestrol acetat (Megace®) şi Ciproteron acetat (ACP, Androcur®) – au acţiune predominant antiandrogenică şi variabil progestinică şi glucocorticoidă, cu efecte terapeutice echivalente cu orhiectomia şi estrogenii. - antiandrogenii nesteroidieni (fără acţiune gonadică, “puri”) – Flutamid, Niflutamid (Andanon®) – acţionează mai mult periferic decât testicular şi suprarenal, prezintă o eficacitate identică cu DES (răspunsuri 80%), cu avantajul unei toxicităţi reduse (conservarea libidoului). Blocajul androgenic total nu poate fi recomandat ca tratament standard în CP metastatice – nu creşte supravieţuirea dar creşte costurile ! 3. Estrogenii - alături de orhiectomie, Dietilstilbestrol (DES) sau Clortrianisen (Clanisen®, Tace®) au reprezentat tratamentul de elecţie în CP metastatic. Principalul mecanism de acţiune al estrogenilor îl constituie blocarea secreţiei LH hipofizar şi o reducere consecutivă a producţiei de testosteron de către celulele Leydig testiculare. 4. Terapia progestinică (gestaţională) - rol limitat în CP datorită rezultatelor inferioare. Medroxiprogesteron acetat (Provera®) şi Megestrol acetat (Megace®) inhibă eliberarea de LH din hipofiză şi scad legarea dihidrotestosteronului (DHT) de receptorul de androgen. După prima linie de tratament hormonal, indicaţia celei de-a doua linii de HT sau CHT va fi recomandată numai pe baza simptomelor clinice şi nu pe baza măsurării valorilor PSA! Odată ce CP “scapă” controlului mijloacelor hormonale de prima intenţie, pacientul prezintă o durată medie de supravieţuire de circa 9-12 luni în funcţie de tratamentul secundar aplicat. Cel mai frecvent agent hormonal şi citotoxic utilizat este Estramustin (Emcyt®, Estracyt®, 1 capsulă de 140mg, doza 4-6 cp/zi), combinaţie de estradiol legat la un radical nitrogen muştar la C17. Răspunsurile la acest medicament sunt evaluate la 80% la cei netrataţi anterior şi de 20% la cei hormonorezistenţi. Bicalutamid (Casodex®) 150mg/zi simultan cu orhiectomia sau analogii de LH-RH se recomandă în CP avansate. Reacţiile adverse pot fi: bufeuri, prurit, mastodinie, diaree, greţuri şi vărsături. Prezintă un profil farmacologic favorabil. Aminoglutetimid 250mg x 2 ori/zi (asociat cu hidrocortizon 20mg x 2/zi P.O.) este un anticonvulsivant ce s-a dovedit eficace în blocajul transformării colesterolului în pregnenolon prin inhibarea aromatazei responsabile pentru creşterea nivelelor de conversie la testosteron. Prednison în doză de 10-20mg/zi a demonstrat nu numai o ameliorare simptomatică dar şi remisiuni în 20% cazuri, obiectivate de valorile PSA la pacienţii hormonorezistenţi. Sistarea antiandrogenilor este o strategie terapeutică hormonală de linia a II-a care constă din oprirea administrării antiandrogenilor (în special Flutamid), în caz de reluare de evoluţie a bolii după blocajul androgenic total. Efectul terapeutic se poate înregistra la 30% din pacienţi, cu o durată medie de 2-6 luni. Chiar după sistarea antiandrogenilor, unii pacienţi pot prezenta unele beneficii prin schimbarea claselor de antiandrogeni sau iniţierea tratamentelor cu Aminoglutetimid, Ketoconazol sau glucocorticoizi. Eventualul răspuns trebuie aşteptat o lună. Chimioterapia nu are un rol clar, CP fiind recunoscut ca neresponsiv la chimioterapie. Tratamentul cancerului de prostată metastatic Tratamentul este în primul rând hormonal. Recomandările European Society for Medical Oncology (ESMO) de tratament a cancerului de prostată metastatic sunt: • Linia I de tratament - castrarea chirurgicală (orhiectomia) sau medicală (analogii de LH-RH). • Linia a II-a de tratament - antiandrogeni (Androcur, Flutamid, Bicalutamid); corticosteroizi; progestine. • Tratamentul cancerului de prostată hormonorezistent - corticosteroizi; CHT; RT externă; radioizotopi. -
210
Urmărirea pacienţilor după tratamentul definitiv după prostatectomia radicală curativă, valorile serice ale PSA pot scădea după 2 luni de la intervenţie; după prostatectomia radicală curativă, valorile PSA pot atinge 1µg/l în decurs de 16 luni; prima vizită de control a pacientului după tratamentul radical trebuie să fie la 3 luni; alături de măsurarea valorilor PSA, examinarea digitală rectală a prostatei trebuie efectuată când apare orice simptom, în special în relaţie cu tratamentul, şi aceste simptome trebuie obiectivate; ¾ după acest interval, se recomandă vizite anuale; La pacienţii cu boală metastatică, intensitatea şi tipul de urmărire este determinat de gradul de progresie clinică a bolii. La pacienţii care sunt responsivi la hormonoterapie, urmărirea valorilor PSA la 3 luni este rezonabilă. Scintigrafia osoasă nu se recomandă ca examen de rutină, ci numai în funcţie de simptomele clinice. Pacienţii cu metastaze osoase prezintă un risc crescut de compresiune spinală (identificarea precoce a simptomelor este vitală!) ¾ ¾ ¾ ¾
Rolul asistentei medicale Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu cancer se poate concretiza în următoarele direcţii: 1. Informarea pacientului cu privire la factorii de risc, rolul screening-ului şi procesul de progresie a bolii. Intervenţiile asistentei în acest scop vor consta din: a. a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala, depistarea precoce a complicaţiilor şi screening-ul. b. va furniza informaţii despre factorii de risc, semnele şi simptomele, screening-ul şi mijloacele diagnostice. c. va încuraja participarea pacientului, complianţa acestuia la deciziile privind procedurile de urmărire (tuşeul rectal, dozarea periodică a PSA, etc.), va participa la deciziile care privesc îngrijirea sa. 2. Modificări ale vieţii sexuale a pacientului datorită cancerului şi tratamentului (scăderea libidoului, disfuncţii erectile, absenţa erecţiei sau ejaculării). 3. Tulburările urinare datorate bolii şi tratamentului CP. Creşterea frecvenţei disuriei, hematuriei, dribling şi incontinenţa urinară sunt simptome frecvent întâlnite în cancerul de prostată datorită creşterii tumorale şi diferitelor tratamente. Aceste modificări necesită utilizarea mijloacelor de contenţie urinară (sondă Foley sau cateterizare intermitentă cu sondă urinară). Imaginea corporală este de asemenea afectată. Intervenţiile asistentei constă din: a. evaluarea cantităţii de urină eliminată şi nivelului de bază a eliminărilor. b. evaluarea răspunsului emoţional la tulburările urinare provocate de cancer. c. monitorizarea edemelor, electroliţilor serici, ureei, creatininei e. încurajarea unui aport lichidian adecvat şi exerciţiului f. învăţarea pacientului şi echipei de îngrijire cum se schimbă mijloacele de colecţie urinară dacă este indicată. g. educarea îngrijirii şi igienei tubului de nefrostomă. Scopurile îngrijirilor în cancerul de prostată sunt: - pacienţii să-şi menţină un status al eliminării urinare convenabile fără simptome neacceptabile. - discuţia cu pacientul despre modificările emoţionale datorate tulburărilor urinare. 4. Durerea datorată bolii sau tratamentului cancerului de prostată. Durerea poate fi determinată de creşterea tumorală (fibre nervoase, vase de sânge), de prezenţa metastazelor (mai ales a celor osoase) dar şi a tratamentului. Intervenţiile asistentei privesc mijloacele de control a durerii conform recomandărilor din Capitolul 13. Planul de îngrijire şi educaţie a pacientului cu CP Asistenta medicală va promova informaţii cu privire la boală şi la tratament despre: a. Biopsia - hematuria ar putea avea o durată de > 24 ore. b. Prostatectomia radicală retropubiană c. Radioterapia: radioterapia externă, brahiterapia, sau implanturile interstiţiale ( a se vedea capitolul 6). d. Hormonoterapia ( a se vedea capitolul 9). e. Se va instrui pacientul cu privire la efectele secundare ale tratamentului. f. Va avertiza pacientul cu privire la modificările imaginii sale corporale ( pierderea libidoului, impotenţă, scăderea secreţiei de spermă). g. Învăţarea pacientului despre posibilitatea apariţiei semnelor de progresie a bolii ( ex. paresteziile în membrele inferioare asociate durerilor osoase lombare - riscul de fractură de coloană vertebrală!) şi atenţionarea medicului despre apariţia acestora. h. Discutarea cu pacientul despre măsurile de combatere a durerii. i. Discutarea cu pacientul despre tulburările sexuale şi necesitatea apelării la un consult de specialitate ( valoarea consilierii sexuale).
211
Bibliografie Bono A.V., Bonadonna G. – Neoplasie dell’apparecchio genitale maschile. În Bonadonna G., della Cuna R., Valagusa P. (eds.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1049- 1063 Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. DiPaola R.S. – Future Directions of Systemic Therapy for Prostate Cancer. În American Society of Clinical Oncology Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans 2004: 233- 243. Horowich A. – Prostate cancer management. În Educational Book of 29th ESMO Congress 29 October – 2 November 2004 Vienna, Ann. Oncol. 2004; 15 (supplement 4): iv 307 – iv 312. Kataja V.V., Horwich A. – ESMO Minimum Clinical Recommendations: Prostate Cancer. Program and Abstracts of the 27th Congress of the European Society of Medical Oncology, 2002; Nice, France. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 102-108. Miron L. – Cancerul de prostată. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului – ghid practic. Editura Tehnopres, Iaşi 2003: 288-289. Nelson W.G., Carter H.B., DeWesse L.T., Bajaj G., Thomson T.L., Eisenberger M.A. – Prostate cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2085 -2148. Saxman S.B., Nichols C.R. – Urologic Male Genital Malignancies. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 333-337. Sher H.I., Isaacs T.J., Zelefsky M.J. – Prostate Cancer. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York 2000:1823- 1874. Sher H.I., Leibel S.A. – Cancer of the prostate. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1192-1269. Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 179- 202. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Vesa V., Kataja V.V. (coord.) – Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Prostate Cancer. ESMO Guidelines Task Force: August 2002. William K. – Neoadjuvant and Adjuvant Systemic Therapy in High-risk Localized Prostate Cancer. În American Cancer Society of Clinical Oncology Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans 2004: 243- 249.
D. Cancerul de testicul (C.62) Cancerul de testicul (CT) reprezintă 1-2% din totalitatea neoplaziilor şi prezintă o importanţă particulară deoarece: • este cancerul cel mai frecvent la adultul tânăr, cu vârstele cuprinse între 15-35 de ani; • incidenţa sa s-a dublat în ultimii 20 de ani; • tumorile non-seminomatoase sunt asociate cu creşterea frecventă a valorilor markerilor tumorali serici (în special alfa-fetoproteina [AFP] şi gonadotrofina umană corionică [HCG]) care oferă un model de monitorizare a răspunsului la tratament; • tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- şi chimioterapie, motiv pentru care au devenit un model de boală neoplazică curabilă; prognosticul acestei neoplazii a fost profund transformat (de la 10% supravieţuire în 1970 la peste 90% în 1990); • tratamentul cancerelor testiculare este optim în contextul unei echipe multidisciplinare şi deci reprezintă un simbol al cooperării pluridisciplinare. Tumorile testiculului îşi au originea şi din tipuri celulare (celulele Sertoli/Leydig) din structura tubului seminifer şi ţesutului interstiţial, dar marea majoritate (>95%) derivă din epiteliul germinal (spermatogenic). Tumorile germinale sunt împărţite în seminoame (TGS) şi o mare varietate de alte tipuri histologice, reunite sub denumirea de tumori germinale non-seminomatoase (TGNS) . Etiopatogenie Factorii de risc pentru cancerul testicular rămân în cea mai mare parte necunoscuţi. 1 .Criptorhidia (absenţa congenitală a coborârii testiculului în scrot) este cel mai bine documentat factor de risc pentru CT, crescând de 20-40 de ori riscul, dar aceasta condiţie este îndeplinită de numai 10% din toţi pacienţii cu tumori germinale testiculare. 2. Sindromul de testicul feminizant creşte riscul de cancer testicular în gonada restantă de circa 40 de ori. Tumorile la aceşti pacienţi sunt adesea bilaterale. 3. Alţi factori precum: istoricul de orhită, traumatismele testiculare sau iradierea nu sunt recunoscuţi. De asemenea, un risc crescut este asociat şi cu prezenţa infertilităţii în cazurile unde testiculul este atrofic. Prezenţa neoplaziei testiculare în antecedente este asociată cu un risc de 500 de ori de cancer testicular: 1-2% din pacienţii cu CT vor prezenta o a doua neoplazie testiculară.
212
Se semnalează o creştere a incidenţei a TGT la bărbaţii cu: atrofie testiculară, istoric de disgenezie, infertilitate şi criptorhidie, indicând o posibilă etiologie comună: disfuncţia hormonală maternă în timpul sarcinii. Un risc relativ crescut este semnalat în situaţiile rare cu o secreţie crescută de androgeni. Histologie Tabel 19.2. Clasificarea histologică OMS a tumorilor germinale testiculare (95%) Seminomatoase: Seminom
- anaplazic - clasic - spermatocitic
Non-seminomatoase: Teratom Carcinom embrionar Tumori viteline Coriocarcinom
- matur - imatur - cu transformare malignă (carcinom, sarcom) yolk-sac, tumori ale sinusului endodermal
Clinică Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer testicular sunt: • tumoră testiculară de consistenţă dură, cu senzaţia de greutate scrotală, în general nedureroasă; • prezenţa adenopatiilor retroperitoneale; • creşterea valorilor markerilor tumorali serici: alfa-fetoproteina, βHCG şi LDH. Markerii tumorali sunt cei mai cruciali şi sensibili indicatori ai cancerului testicular. Gonadotrofina umană corionică (hCG) şi alfa-fetoproteina (AFP) sunt prezente cu valori crescute la 90% din pacienţii cu TGNS. Explorările paraclinice curente includ: radiografia toracică standard, ecografia abdominală şi pelvină, examenul computer tomografic toraco-abdominal. Stadializare American Joint Committee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer (UICC) au revizuit clasificarea TNM elaborând pentru prima oară un sistem universal de stadializare. Tabelul 19.3. Stadializarea cancerelor testiculare (după Boden şi Gibb, 1951) Tumoră limitată la testicul cu sau fără invazia epididimului sau a cordonului spermatic Tumoră cu metastaze limitate numai la ganglionii retroperitoneali Tumoră extinsă dincolo de ganglionii retroperitoneali: boală diseminată deasupra diafragmului sau cu metastaze viscerale* * unii autori consideră metastazele viscerale ca stadiul IV Stadiul I Stadiul II Stadiul III
Factorii prognostici Clasificarea factorilor prognostici după Conferinţa de Consens a International Germ Cells Cancer Colaborative Group (IGCCCG) - 1995 confirmă ca având semnificaţie de risc crescut valorile crescute ale markerilor tumorali (AFP, HCG, LDH – pentru TGNS), sediul primar mediastinal şi metastazele viscerale nonpulmonare prezente. Tratament Terapia cancerului de testicul asociază metodele chirurgicale cu CHT şi uneori cu RT. Tratamentul chirurgical al leziunilor tumorale este orientat spre două ţinte principale: a) tumora testiculară ce necesită o orhiectomie radicală; aceasta constă în ablaţia în bloc a întregului testicul, a vaginalei şi a cordonului testicular atât în scop diagnostic (confirmarea histopatologică a naturii maligne) cât şi terapeutic (înlăturarea definitivă şi completă a leziunii primare). b) metastazele ganglionare retroperitoneale ce pot fi obiectul unei limfadenectomii cu acelaşi dublu scop: stadializarea bolii şi terapeutic (controlul evoluţiei tumorale retroperitoneale). Orhiectomia inghinală radicală, ca prim gest terapeutic, este precedată şi urmată întotdeauna de evaluarea nivelelor markerilor tumorali (AFP, HCG şi LDH). Orhiectomia transinghinală este obligatorie pentru diagnostic pentru toate cazurile de cancer testicular în toate stadiile şi este tratamentul curativ pentru stadiile I de tumori germinale testiculare (TGT). Aceasta este asociată cu o morbiditate minimă şi este lipsită de mortalitate. Radioterapia (RT) a constituit singura modalitate terapeutică în formele avansate de CT până în anii ’70. Astăzi, rolul RT se limitează la TGS, datorită rezultatelor foarte bune obţinute prin CHT sistemică, dar şi efectelor secundare tardive după iradierea pe câmpuri largi abdominale. RT este tratamentul de elecţie al seminoamelor pure în stadiile I, IIA şi IIB, atât în scop profilactic, când tumora este limitată la testicul, cât şi în scop terapeutic, când există probele imagistice ale unor metastaze ganglionare.
213
În privinţa chimioterapiei, se poate afirma că tumorile germinale maligne testiculare sunt un model de boală curabilă prin CHT chiar şi în stadiile avansate, datorită chimiosensibilităţii remarcabile a tumorilor germinale. Cele mai active protocoale de CHT utilizate în linia I de CT sunt: BEP (Bleomicin+Etoposid+Cisplatin), PVB (Cisplatin+Vinblastină+Bleomicin), EP (Etoposid+Cisplatin), CEB (Carboplatin+Etoposid+Bleomicin) şi VAB–VI (Vinblastină+Actinomicin D+Bleomicin+Ciclofosfamid). Prognostic Actual, > 90% din pacienţii cu CT ating o supravieţuire fără boală de lungă durată; mulţi pacienţi sunt frecvent definitiv vindecaţi. Pentru seminoame, supravieţuirea la 10 sau 20 de ani variază între 75-100% (media 82%). Pentru TGNS, supravieţuirea la 5 ani variază între 48-82% în funcţie de factorii de risc cumulaţi. Urmărirea pacienţilor Scopul principal al monitorizării pacienţilor cu CT este acela de a depista recidiva într-un stadiu precoce, de a trata şi monitoriza toxicitatea în relaţie cu tratamentul, de a depista cancerul de testicul controlateral şi de a oferi ajutor şi consiliere cu privire la continuarea activităţii profesionale şi fertilitate. ¾ Seminoame: - radiografia toracică şi examenul clinic, efectuat lunar, 3 luni timp de 2 ani, apoi la 6 luni până la 5 ani; - computer tomografia pelvină poate fi indicată la pacienţii trataţi cu radioterapie pe câmpurile para-aortice în primul an şi anual în anii 1,2 şi 5. ¾ Tumorile germinale non-seminomatoase: - pentru pacienţi în curs de supraveghere de rutină: radiografia toracică şi markerii tumorali vor fi efectuaţi lunar timp de 1 an, la 2 luni în anul al II-lea, la 4 luni în anul al III-lea şi la fiecare 6 luni până la 5 ani; - examenul computer tomografic va fi efectuat după 3, 6 ,9 şi 12 luni de la terminarea tratamentului. ¾ Post-chimioterapie: - examenul clinic, examenul radiografic pulmonar şi markerii tumorali vor fi verificaţi la fiecare 2 luni în primul an, la fiecare 3 luni în anul al doilea şi apoi la 6 luni până la 5 ani; - examenul computer tomografic se va efectua numai când prezenţa simptomelor clinice o indică. Rolul asistentei medicale La pacientul cu cancer de testicul, asistenta medicală este pusă în relaţie cu următoarele probleme care necesită intervenţii: A. Deficitul de informare în legătură cu detectarea precoce a cancerului testicular Probleme: Neoplasmul testicular este o boală tratabilă, frecvent 100% curabilă dacă este diagnosticată în stadii precoce; din păcate, puţini bărbaţi se auto-examinează sau se adresează unui medic pentru consult. Intervenţii: 1. informarea pacientului, familiei şi restului populaţiei asupra importanţei detecţiei precoce a bolii 2. oferirea de informaţii (discuţii, publicaţii, seminarii, mass-media) asupra incidenţei, factorilor de risc, screening-ului, simptomelor, diagnosticului, prognosticului şi opţiunilor terapeutice existente 3. instruirea tuturor bărbaţilor cu vârste de peste 15 ani în privinţa tehnicii auto-examinării, a necesităţii de a o efectua corect şi regulat Rezultate optimale: Pacientul va demonstra obţinerea unor cunoştinţe suficiente despre screening-ul cancerului testicular prin: a. enumerarea factorilor de risc ai bolii b. demonstrarea stăpânirii tehnicii auto-examinării şi a înţelegerii importanţei aplicării sale lunare c. revenirea pentru control medical anual d. exprimarea unor întrebări sau nelămuriri B. Anxietatea asociată diagnosticului de cancer testicular şi potenţialelor efecte secundare ale terapiei Probleme: Anxietatea se referă la sexualitate, fertilitate, supravieţuire, remisiune şi calitatea vieţii, probleme care pot afecta percepţia bolnavului despre sine. Intervenţii: 1. educaţie asupra bolii, tratamentelor, efectelor secundare (în particular sexualitatea şi fertilitatea) şi asupra prognosticului general 2. oferirea de informaţii asupra problemelor ridicate de către pacient 3. discutarea altor metode de a obţine satisfacţie sexuală 4. oferirea de informaţii legate de planning-ul familial sau de o bancă de spermă, dacă acestea sunt considerate aplicabile Rezultate optimale: Pacientul poate face faţă diagnosticului de cancer testicular, fapt demonstrat prin: a. participarea la îngrijirea proprie, tratament şi urmărire b. afirmarea diminuării sentimentului de frică legat de diagnostic c. familiarizarea cu noţiunile referitoare la băncile de spermă sau alte tehnologii de reproducere disponibile
214
C. Durerea datorată bolii sau tratamentului Probleme: Durerea apărută în neoplasmele testiculare se poate datora presiunii sau invaziei unor trunchiuri nervoase, vase de sânge sau organe; de asemenea, poate fi asociată cu diferite metode terapeutice. Intervenţii: vezi cap. 25 „Durerea” Rezultate optimale: durerea este îndepărtată sau controlată. D. Modificările de imagine corporală consecutive ginecomastiei şi orhiectomiei Probleme: În special bărbaţii tineri sunt sensibili la modificările de imagine corporală şi la alterarea funcţiilor sexuale determinată uneori de tratamentul aplicat (tulburări de ejaculare, orgasm, libido). Intervenţii: 1. evaluarea percepţiei pacientului asupra modificărilor de la nivel toracic şi scrotal 2. încurajarea discuţiilor legate de modificările de imagine corporală între pacient şi parteneră 3. oferirea de informaţii privind cauzele acestor modificări şi modalităţile de a le trata 4. discutarea altor metode de a obţine satisfacţie sexuală 5. oferirea de suport emoţional 6. îndrumarea către un sexolog, dacă se consideră adecvat Rezultate optimale: Pacientul îşi acceptă modificările de imagine corporală, demonstrând acest fapt prin: a. afirmarea înţelegerii cauzelor modificărilor b. pacientul îi comunică partenerei sentimentele sale legate de sexualitate c. pacientul îşi poate manifesta sexualitatea, în limita posibilităţilor E. Educaţia pacienţilor 1. discutarea necesităţilor şi îngrijorărilor legate de asistenţa medicală 2. încurajarea controalelor medicale anuale; sublinierea necesităţii de a se adresa unui oncolog 3. informarea asupra posibilelor semne şi simptome ale unor complicaţii ale terapiei: a. chirurgie: durere, infecţii, astenie b. radioterapie: astenie, mielosupresie, infecţii, diaree c. chimioterapie: mielosupresie, infecţii, greţuri, vărsături, nefro-/ neurotoxicitate, alterări ale apetitului, astenie, alopecie (temporară!), modificări de tranzit intestinal (diaree/constipaţie) 4. instruirea pacientului asupra obligaţiei de a se adresa unui medic în cazul apariţiei unor simptome neobişnuite (febră, frison, slăbiciune excesivă, edem scrotal masiv) 5. discuţii referitoare la planning-ul familial, bănci de spermă sau alte tehnologii de reproducere, dacă se consideră necesar Bibliografie Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R. – Cancer of the Testis. În DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997:1397-1425. Bosl J.G., Bajorin D.F., Sheinfeld J., Mozer J.R., Chaganti R.S.K. – Cancer of the Testis. În DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 1269-1295. Ernstoff N., Heaney J.A., Peschel R.E. – Testicular and Penile Cancer. Blackwell Science 1998:151-170. Foster R.S. – Testis Cancer Update 2003 - Management Options for Clinical Stage I Non-Seminoma and PostChemotherapy Retroperitoneal Lymph Node Dissection. În American Cancer Society of Clinical Oncology Educational Book, 39th Annual Meeting, 2003:136-142. Huddart R.A., Deanaley D.P., Horwich A. – Management of Testicular Germ Cell Tumours. American Journal of Cancer 2003, vol 2; No 5: 327-334 Loehrer P.J., Ahlering T.E., Pollack A. – Testicular Cancer. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 351-370 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 96-100. Miron L. – Cancerul de testicul. Ed. Polirom Iaşi, 1999. Sinibaldi V.J.W. – Genitourinary cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 179- 202 Small E.J., Garcia J.A., Torti F. – Testicular cancer. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2175-2217.
215
CAPITOLUL 20. SARCOAMELE DE PĂRŢI MOI ŞI OSTEOSARCOAMELE A. SARCOAMELE DE PĂRŢI MOI ALE ADULTULUI Sarcoamele de părţi moi (SPM) sunt un grup larg de tumori cu diferite histologii, evoluţie clinică şi prognostic ce iau naştere din ţesutul mezodermal al extremităţilor (50%), trunchiului, retroperitoneului (40%), capului şi gâtului (10%); sunt tumori rare, reprezentând 1% din ansamblul tumorilor maligne ale adultului şi 15% din cele ale copilului. Bărbaţii şi femeile prezintă egal SPM; 45% din cazuri survin între 20 şi 60 de ani, iar 11% din cazuri survin înaintea vârstei de 20 de ani. Repartiţia anatomică Spre deosebire de osteosarcoame, SPM prezintă o distribuţie echilibrată între trunchi şi extremităţi: circa 50% sunt localizate la nivel abdominal (retroperitoneal şi mezenter) şi mai rar la nivelul toracelui, 40% la nivelul membrelor inferioare (dintre care peste 50% interesează coapsele) şi numai 10% la nivelul membrelor superioare. Etiologie Etiologia SPM este necunoscută, cu excepţia limfangiosarcoamelor (care survin după edemul cronic al braţului postmastectomie – sindromul Stewart-Treves), angiosarcoamelor (după expuneri la clorură de polivinil, dioxid de toriu, dioxină, arsenic şi androgeni), leiomiosarcoamele la copil (după infecţia HIV-1). Histopatologie SPM sunt tumori maligne, al căror corespondent histologic normal este reprezentat de diversele diferenţieri ale ţesutului conjunctiv, muscular, ale peretelui vascular şi ale celulei Schwann. Se disting mai multe categorii în funcţie de ţesutul normal de origine: Fibrosarcom fără alte precizări (nos) Leiomiosarcom Histiocitom malign fibros Rabdomiosarcom Sarcom sinovial
8810/3 8890/3 8830/3 8900/3 9040/3
Hemangiopericitom Leiomiosarcom Schwanom malign Sarcom cu celule fusiforme Sarcom nos
9150/3 8850/3 9560/3 8801/3 8800/3
Diagnosticul clinic Elementele sugestive pentru diagnosticul de SPM sunt: - masă tumorală solidă, care poate surveni pretutindeni, superficială sau profundă în părţile moi ale membrelor, trunchiului, capului şi gâtului, retroperitoneal sau la nivel visceral; - prezentare clinică variabilă în raport cu sediul anatomic de origine; - histotip recognoscibil de tumoră de tip mezenchimal. SPM pot apare în orice regiune anatomică, deşi sunt localizate mai frecvent la extremităţi. Cele mai frecvente manifestări ale acestor neoplazii sunt: tumori palpabile sau vizibile, în general asimptomatice. Orice tumefacţie în creştere, dureroasă sau nu, trebuie clarificată histologic înaintea chirurgiei. Explorarea imagistică – examenul în rezonanţă magnetică nucleară (IRM) – este astăzi esenţială pentru stabilirea extensiei locale a tumorii. Stadializare Sistemul TNM revizuit (ediţia a 6-a) al organizaţiilor AJCC şi UICC, care încorporează şi gradul de diferenţiere histologică, este astăzi cel mai frecvent folosit în SPM (ICD-0 C38.1,2, C 47-49). Factorii prognostici Dimensiunea tumorii iniţiale şi gradul de diferenţiere tumorală (gradul de necroză tumorală) sunt cei mai importanţi factori prognostici pentru SPM. Tratament Planul terapeutic pluridisciplinar esenţial este necesar pentru succesul chimioterapiei SPM, procedurile fiind foarte variabile în funcţie de sediul, dimensiunile, gradul de diferenţiere ca şi de tendinţa la metastazare. Obiectivul central al strategiei terapeutice în cadrul SPM este obţinerea controlului local (dispariţia tumorii). Chirurgia reprezintă principala modalitate terapeutică în obţinerea controlului local al sarcoamelor. Rezecţia chirurgicală trebuie să ţină cont de extensia tumorală în funcţie de planurile de clivaj anatomic, şi de aponevrozele intermusculare, adeseori la distanţă crescută de tumora primară. Chirurgia va fi realizată „fără a se vedea tumora”, care nu prezintă nici un plan de separare cu ţesuturile sănătoase. Există uneori un aspect macroscopic de pseudocapsulă care poate înşela frecvent chirurgul dar aceasta este constituită de ţesut tumoral şi va trebui extirpată la distanţă. În anumite cazuri de tumori avansate, amputaţia este singura soluţie care păstrează şansele de vindecare.
216
Radioterapia (RT) primară (definitivă) în tratamentul SPM este rezervată pacienţilor cu forme local avansate de boală inoperabile, recidivante, şi pentru anumite localizări metastatice profunde. Această modalitate de RT poate determina un bun control local a tumorii, în 30-90% din cazuri, însă necesită doze mari, ce provoacă efecte importante secundare imediate şi sechele la distanţă. Controlul local al tumorii este de calitate inferioară faţă de cel obţinut prin chirurgie, motiv pentru care această opţiune terapeutică trebuie rezervată numai la pacienţii cu tumori în sedii dificil de abordat chirurgical sau cu tumori voluminoase, cu recidive metastatice sau cu refuzul pacienţilor de a fi trataţi chirurgical. RT primară este indicată: a. când actul chirurgical nu a putut realiza o intervenţie locală sigur radicală; b. când examenul histologic pune în evidenţă prezenţa ţesuturilor tumorale reziduale la nivelul marginilor de rezecţie; c. când marginile ţesutului sănătos din jurul tumorii sunt de sub 2cm; d. când a fost preconizată o a doua intervenţie chirurgicală pentru recidivă locală sau pentru radicalizarea (totalizarea) unei intervenţii prealabile. Dozele de RT utilizate cel mai frecvent sunt de 50Gy pe întregul compartiment anatomic, la care se adaugă o suplimentare de 10Gy pe patul tumoral. Chimioterapia (CHT) pare mai curând recomandată în SPM de malignitate crescută (G2- G4). Prognosticul nefavorabil pentru pacienţii cu SPM este datorat tendinţei de agresivitate locală şi evoluţiei precoce spre metastazare hematogenă (aproape 50% din cazuri) în special în pulmon, dar şi în ficat şi os; 10-25% din pacienţi se prezintă cu metastaze la momentul diagnosticului. Actual, CHT în SPM se bazează pe administrarea antraciclinelor (Doxorubicină, Epirubicină) care permite obţinerea de nivele de răspuns între 40-50% la nivelul localizărilor metastatice pulmonare; pacienţii care răspund supravieţuiesc mai mult decât cei neresponsivi. Deocamdată nu există nici un consens privind CHT adjuvantă; numeroşi oncologi o propun în prezenţa unor factori prognostici nefavorabili, în special pentru tumorile cu grad de redus de diferenţiere (G3) sau în sarcoamele capului şi gâtului, unde marginile de rezecţie chirurgicală sunt adesea invadate microscopic, precum şi în tumori > 5cm, localizate profund. Totuşi, CHT adjuvantă nu pare indicată ca tratament de rutină, în afara studiilor clinice (cu excepţia rabdomiosarcoamelor pediatrice). CHT sistemică paliativă poate fi preconizată la pacienţii cu metastaze la distanţă şi/sau cu boală complet inoperabilă. Administrarea unor asociaţii chimioterapice trebuie judecată cu precauţie. Asociaţia cea mai activă este Ifosfamidă+Doxorubicină. Alte citostatice active în monochimioterapie sunt: Dacarbazina, Etoposid, Cisplatin, Carboplatin, Actinomicin D, derivaţii de Vinca şi Camptotecin. CHT primară (neoadjuvantă), propusă şi în cazul SPM, a avut ca model rezultatele favorabile din osteosarcoame. Scopurile CHT primare ar fi: 1. diminuarea volumului tumoral; 2. creşterea supravieţuirii prin acţiunea asupra eventualelor metastaze infraclinice; 3. evaluarea chimiosensibilităţii pe piesa de rezecţie. Nu a fost publicat nici un studiu randomizat asupra supravieţuirii pacienţilor cu CHT primară. Concluzii practice bazate pe dovezi: • Chimioterapia sistemică în SPM metastatice ale adultului trebuie considerată un tratament paliativ; răspunsurile complete durabile survin în mai puţin de 5% din pacienţi; • Asociaţii de Doxorubicină şi Ifosfamid par să determine rate de răspuns mai crescute decât monoterapia, dar monoterapia cu Doxorubicină este adecvată ca tratament de primă linie la pacienţii cu forme inoperabile de SPM metastatice; • Selectarea mono-/polichimioterapiei în tratamentul SPM metastatice depinde de factori precum: vârsta, statusul de performanţă şi dorinţa pacientului; • Nu se cunoaşte actual influenţa CHT asupra calităţii vieţii pacienţilor cu SPM, dar o terapie agresivă poate determina efecte secundare care influenţează calitatea vieţii pacienţilor cu SPM asimptomatici • La pacienţii tineri cu status bun de performanţă, precum şi la cei ce doresc să-şi maximalizeze răspunsul la tratament în SPM avansate/metastatice se pot propune tratamente chirurgicale şi combinaţii citostatice mai agresive. Bibliografie
Benjamin R.S. – Soft Tissue Sarcomas. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399. Brennan A.F., Alektiar K.M., Maki R.G. – Soft Tissue Sarcoma. În DeVita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1841-1890. Casali P., Gronchi A., Olmi Patrizia, Azzarelli A. – Sarcomi delle parti molli nell’adulto. În Bonadonna G. (ed.) Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003:1261- 1274. Forsher C.A., Casciato D.A. – Sarcomas. În Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 370 –382.
217
Joensu H., Fletcher C., Dimitrijevic S., Coll E. – Management of Malignant Gastro-Intestinal Stromal Tumours. Lancet Oncol., 2002: 655- 664. Judson I. – Systemic therapy of soft tissue sarcoma: an improvement in outcome. Educational Book of the 29th ESMO Congress, Ann. Oncol. 2004; vol 14; Suppl. 4: iv193-196. Nielsen O.S. – Role of Systemic Treatment in Adult Soft Tissue Sarcomas. Eur. J. Cancer Suppl. 2003;vol 1: 6:299-306. Nielsen O.S., Blay J.Y., Judson I.R. et al. – Metastatic Soft Tissue Sarcoma in Adults. Prognosis and Treatment Options. Am. J. Cancer 2003, 2 O’Byrne K., Steward W.P. – The Role of Chemotherapy in the Treatment of Adult Soft Tissue Sarcoma. Oncology 1999; 56: 13-23. Piester P.W.T., Casper E.S., Mann G.N., O’Sullivan B. – Soft-tissue sarcomas. În Pazdur (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology News International 2004: 561- 590. Piester P.W.T., Bramwell Vivien H.C., Rubin P., O’Sullivan B. – Sarcomas of soft tissue. În Abeloff M.D. (ed.) Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2573 -2626. Shall Verma – Soft Tissue Sarcoma. În Williams Ch. (ed.) - Evidence-based Oncology. BMJ Books 2003:539-559. Suit H.D., van Groeningen G.J., Mankin H.J., Rosenberg A.E. – Sarcoma of Soft Tissues. În Peckman M., Pinedo H., Veronesi U. (eds.) - Oxford Texbook of Oncology. Oxford Univ. Press, Oxford 1995:1917-1939.
B. OSTEOSARCOAMELE Sarcoamele osului (osteosarcoamele – OS) sunt neoplazii rare, dar cele mai frecvente tumori maligne primare ale osului (excluzând mielomul multiplu), reprezentând circa 20% din totalitatea malignităţilor. Incidenţa brută este de 0,3 cazuri/100.000/an, incidenţa maximă este la adolescenţi cu o vârstă mediană de 16 ani; 65% din tumori sunt localizate la extremităţi, OS extra-extremităţi sunt mult mai frecvente la persoanele vârstnice. Mortalitatea este aproximativ 0,15 cazuri/100.000/an. Regiuni anatomice Scapulă + oasele lungi ale extremităţilor C41.1 Oasele scurte ale extremităţilor superioare C41.2 Oasele lungi ale extremităţilor inferioare C41.3 Oasele scurte ale extremităţilor inferioare C41.8 Extremităţi, regiuni suprapuse C41.4 Extremităţi fără alte specificaţii C41.9 Creier + baza craniului
C40.0
Mandibulă
C40.1
Coloana vertebrală
C40.2
Coaste, stern, claviculă
C40.3
Regiuni suprapuse
C40.8
Oasele pelvine
C40.9
Oase fără alte specificări
C40.0
Histopatologie OS este subîmpărţit în: osteoblastic, condroblastic, fibroblastic, telangiectazic şi mixt. Osteosarcomul paraosteal este o tumoră cu grad redus de malignitate, cu originea la suprafaţa osului. Diagnostic clinic Simptomatologia clinică principală a OS este dominată de durerea intensă. Elementele sugestive ale diagnosticului de OS sunt: - durerile continue; - tumora (tumefacţia) osoasă; - caracteristici radiologice de tumoră primară osoasă. Diagnostic paraclinic Pacienţii cu imagini sugestive radiologice de OS trebuie supuşi biopsiei osoase; diagnosticul histologic se va face prin biopsie deschisă. Explorarea imagistică ocupă un loc determinant şi include: radiografia osoasă standard, scintigrafia osoasă “corp întreg” cu Techneţiu-99, examenul IRM şi tomodensitometria. Înaintea biopsiei, osul afectat în întregime trebuie evaluat radiologic. Metastazele pulmonare trebuie evaluate prin CT iar cele osoase prin scintigrafie. Investigaţiile de laborator de rutină vor evalua funcţia renală (creatinina şi rata de filtrare glomerulară), electroliţii, transaminazele, fosfataza alcalină şi LDH. Stadializare Stadializarea este frecvent efectuată după sistemul Enneking, bazat pe gradul de malignitate, extensia în suprafaţa osului şi prezenţa metastazelor detectabile. Stadializarea TNM urmăreşte criteriile stabilite de AJCC în 2002 (ediţia a 6-a).
218
Prognostic Factorii prognostici nefavorabili includ: ¾ volum mare tumoral / metastazele detectabile la momentul diagnosticului; ¾ vârsta >40 de ani; ¾ localizarea în afara extremităţilor; ¾ valori crescute ale fosfatazei alcaline şi LDH; ¾ răspuns slab la chimioterapia preoperatorie. Tratament Teoretic, toţi pacienţii cu osteosarcoame prezintă boala micrometastatică subclinică. Din acest motiv, strategia terapeutică reclamă ablaţia tumorii primare (amputaţie sau chirurgie conservatorie) şi tratamentul bolii micrometastatice prin chimioterapie (CHT). Pentru marea majoritate a pacienţilor, chimioterapia preoperatorie (neoadjuvantă) trebuie iniţiată cât mai curând posibil după biopsie şi investigaţiile de stadializare şi trebuie continuată aproximativ 9-12 săptămâni înaintea chirurgiei definitive a tumorii primare, şi ulterior timp de încă 35-45 săptămâni. Pentru pacienţii care au primit CHT înaintea chirurgiei, gradul de necroză tumorală observată postoperator este cel mai înalt predictiv factor pentru supravieţuirea fără semne de boală şi supravieţuirea generală. Înaintea iniţierii CHT se va evalua atent măduva hematopoietică, funcţiile renală, cardiacă şi hepatică. În a doua jumătate a anilor ’70 au fost identificate citostaticele active în OS: Doxorubicin (ADR), Cisplatin (C-DDP), Metotrexat în doze înalte (MTX high-dose), Ifosfamida (IFM) şi Etoposid (VP-16). Tratamentul chirurgical reprezintă mijlocul terapeutic esenţial în tratamentul OS. Procedurile chirurgicale principale sunt amputaţia sau chirurgia conservatorie cu principiul de excizie în bloc a tumorii şi a traseului bioptic în ţesutul sănătos. Fiecare tumoră malignă va fi extirpată în totalitate, cu margini de rezecţie în ţesutul sănătos. Extensia locală a neoplaziei poate fi intramedulară / extramedulară (în acest ultim caz neoplazia depăşeşte corticala şi infiltrează ţesutul celular normal). Invazia directă a arterei şi a structurilor nervoase este rară, dar reprezintă o contraindicaţie majoră pentru chirurgia conservatorie. La pacienţii cu osteosarcoame, radioterapia (RT) este utilizată paliativ chiar şi în cazurile parţial neoperabile (ex. invazia craniului visceral) deoarece osteosarcoamele sunt înalt radiorezistente. Planul terapeutic în tumorile localizate CHT a determinat o creştere semnificativă a supravieţuirii la 5 ani la pacienţii cu OS localizate, de la 20% la 60%, ca o componentă a tratamentului multidisciplinar. Deşi aproape toate protocoalele actuale de tratament includ şi CHT preoperatorie, aceasta nu a probat un beneficiu de supravieţuire faţă de CHT postoperatorie singură. Evaluarea răspunsului histologic după 4-6 cicluri de CHT determină o importantă informaţie prognostică, dar modificarea CHT postoperatorii la cei ce nu răspund nu a probat ameliorarea rezultatelor. CHT este intensivă şi bazată pe asociaţii de Doxorubicină şi Cisplatin; în numeroase centre se asociază Ifosfamida şi Metotrexat high-dose cu Acid folinic (Leucovorin), pe durata totală de tratament de 6-12 luni. Boala metastatică şi recidivată Boala metastatică trebuie tratată cu asociaţii de CHT şi adesea sunt indicate metastazectomiile şi toracotomiile repetate. Opţiunile pentru CHT de linia a II-a depind de tratamentul iniţial, dar cel mai frecvent se bazează pe Metotrexat high-dose, Ifosfamid şi Etoposid. Chirurgia completă a tuturor metastazelor pulmonare limitate poate asigura o supravieţuire la 5 ani de 40%. Urmărire Pacienţii cu OS trebuie urmăriţi la fiecare 3 luni până la 3 ani de la terminarea tratamentului, apoi la 6 luni până la 5 ani şi ulterior la 8-12 luni până la 10 ani. Pacienţii cu vârste pediatrice ar trebui, ideal, urmăriţi pe termen mai lung din cauza efectelor secundare tardive ale CHT. Examinările periodice vor include radiografii toracice. Bibliografie
Benjamin R.S. – Soft Tissue Sarcomas. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 89-399. Bridge J.A., Schwartz S.H., Neff J.R. – Sarcomas of Bone. În Abeloff M.D. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition, Churchill-Livingstone, NewYork 2000: 2160-2257. European Society for Medical Oncology – Osteosarcoma: Minimum Clinical Recommendations, April 2002. Malawer M.M., Link P.M., Donaldson S.S. – Sarcomas of Bone. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 1891-1937. Neff J.R. – Sarcoma of bone. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2471 -2573. Yasko P.W., Chow W. – Bone sarcomas. În Pazdur (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology News International 2004: 549-560.
219
Intervenţii de nursing în sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoame A. Deficit de informare în legătură cu tratamentul (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) Problemă: Pentru a participa activ la tratament şi îngrijire, pacientul şi familia acestuia trebuie să stăpânească noţiuni clare asupra opţiunilor terapeutice şi rezultatelor acestora. Intervenţii: 1. se vor utiliza tehnici de predare variate, în funcţie de nivelul intelectual şi educaţional al pacientului 2. trebuie luate în considerare necesităţile psihologice ale pacientului, în special cele legate de amputaţie, sau implicaţiile tratamentului multimodal 3. reevaluarea planului de tratament şi instruirea pacientului asupra prevenirea complicaţiilor legate de anestezie, imobilitate, efectele secundare ale radio- şi/sau chimioterapiei 4. efectuarea unei evaluări neuro-vasculare preoperatorii, deoarece intervenţiile chirurgicale pentru sarcoame pot determina leziuni nervoase (la distanţă de plaga operatorie) 5. informarea pacientului asupra eventualei necesităţi a unei transfuzii de sânge pe parcursul terapiei 6. explicaţi restricţiile de poziţie recomandate, cum ar fi ridicarea unui membru sau repausul la pat, în funcţie de extensia intervenţiei şi de experienţa personală a medicului 7. asigurarea raportării imediate de către pacient a unor semne şi simptome: – Febra, în special imediat postoperator sau pe parcursul chimioterapiei – Durerea, tumefacţia sau prezenţa exsudatului la nivelul tumorii / plăgii operatorii 8. iniţierea reabilitării din perioada de spitalizare, imediat după chirurgie sau tratamentul iniţial 9. iniţierea asistenţei sociale sau a terapiei ocupaţionale Rezultate optimale: a. pacientul va cunoaşte tipul de terapie planificat b. pacientul va înţelege riscurile şi beneficiile potenţiale ale tratamentului c. pacientul va fi familiarizat cu noţiunile importante de îngrijire şi cu limitările pre- şi postterapeutice d. pacientul va putea formula planul de reabilitare B. Alterarea mobilităţii Problemă: Pacienţii cu sarcoame prezintă mase tumorale care pot interfera uneori cu activitatea zilnică normală; aceste limitări sunt exacerbate după intervenţia chirurgicală, în prezenţa edemului, după anumite terapii sau dacă există durere (datorită tumorii / tratamentului). Intervenţii: 1. evaluarea necesităţii de recuperare fizică, ocupaţională sau psihologică – evaluarea obiectivelor fizice personale – evaluarea mediului familial şi a locuinţei 2. asistarea pacientului în efectuarea unor modificări la domiciliu sau la locul de muncă care să îi permită adaptarea la limitările impuse de boală 3. explorarea posibilităţilor de recalificare ocupaţională şi a modificării rolului în familie 4. oferirea de informaţii pentru contactarea producătorilor de materiale medicale de uz îndelungat sau echipament pentru reabilitare Rezultate optimale: a. absenţa sau capacitatea de adaptare la limitările fizice impuse de boală / tratament b. abilitatea de a redeveni un angajat productiv şi eficient, un bun membru al familiei şi prieten C. Alterarea calităţii vieţii datorită bolii / terapiei Problemă: Durerea este un simptom obişnuit la pacienţii cu sarcoame, a cărui intensitate creşte proporţional cu dimensiunile tumorii, şi poate fi de următoarele tipuri: – osoasă – instalată gradat; pacientul se adresează pentru tratament antalgic după luni de zile – musculo-scheletală – de obicei constantă, se agravează noaptea – prin efect de masă al tumorii (în funcţie de dimensiuni şi de localizare – în apropierea nervilor, vaselor sangvine sau viscerelor poate determina o durere intensă) – datorată terapiei/ sindromului „membrului-fantomă” (apare la 1/3 dintre pacienţii cu amputaţie) Intervenţii: 1. controlul durerii precoce postoperatorii prin anestezie epidurală şi trecerea la opioizi P.O. şi antiinflamatoare pe măsură ce se produce vindecarea 2. educarea asupra sindromului „membrului-fantomă” 3. educarea pacienţilor asupra diferitelor tipuri de durere şi a necesităţii raportării unei modificări survenite în caracterul acesteia (ar putea necesita schimbarea terapiei) 4. asistarea pacientului în alcătuirea unui program de activitate-odihnă pentru a minimaliza durerea Rezultate optimale: a. capacitatea pacientului de a aplica măsuri antalgice şi a-şi ajusta medicaţia după necesităţi b. grad 3 al durerii pe o scală cu 10 subdiviziuni c. capacitate de a participa la activitatea zilnică şi la fizioterapie, cu disconfort minim/absent
220
D. Riscul infecţios legat de chirurgie Problemă: Chirurgia prezintă un risc infecţios major, care poate determina temporizarea terapiei postoperatorii, necroze sau amputări neplanificate. Intervenţie: 1. administrarea profilactică de antibiotice I.V. cu spectru larg, 48h postoperator; se poate continua ulterior cu administrarea de antibiotice P.O. 2. tratarea necrozei plăgii (mai frecventă dacă s-au folosit lambouri cutanate mari pentru închiderea acesteia) prin debridare şi schimbarea frecventă a pansamentului, eventual prin intervenţii de chirurgie plastică 3. explicarea necesităţii prevenirii infecţiilor hematogene ale implantului pe toată perioada vieţii 4. evaluarea plăgii operatorii zilnic, sau de câte ori este prescris de către medic, şi raportaţi orice modificări (roşeaţă, scurgeri, miros, căldură) care pot sugera o infecţie (atenţie: pacienţii imunodeprimaţi pot să nu prezinte aceste simptome!) 5. asigurarea administrării în doză corectă a antibioticelor Rezultate optimale: a. pacient afebril b. plaga operatorie se va vindeca adecvat, fără apariţia infecţiei E. Eventuala imposibilitate de adaptare la o amputaţie de necesitate Problemă: Necesităţile psihologice şi psiho-sociale ale pacientului (frica de moarte, handicap fizic sau diformitate) trebuie avute în vedere atât pre-, cât şi postoperator; impotenţa funcţională poate avea un impact considerabil asupra statutului financiar şi stilului de viaţă al pacientului. Aceste probleme pot diminua capacitatea de a participa la programul de reabilitare a bolnavului şi îi pot modifica încrederea în sine, ceea ce va determina ulterior anxietate şi depresie. Intervenţie: 1. consultarea unui asistent social (statut financiar, relaţii personale, resurse comunitare) 2. consult de terapie ocupaţională (mediul familial) 3. discutarea procedurii operatorii, oferirea de informaţii detailate asupra rezultatelor postoperatorii şi ale terapiilor de recuperare 4. informarea asupra tipurilor de proteze adecvate 5. consultarea unui fizioterapeut 6. dacă este posibil, organizarea unei întâlniri (înaintea operaţiei) cu un pacient care a suferit aceeaşi intervenţie chirurgicală 7. încurajarea unor aşteptări realiste legate de mobilitatea postoperatorie, cu sau fără proteză Rezultate optimale: a. pacientul va cunoaşte planul de îngrijiri postoperatorii b. pacientul va demonstra o înţelegere realistă a actului chirurgical, a rezultatelor şi implicaţiilor acestuia c. pacientul va participa la programul de reabilitare Bibliografie Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 96-100. Onnerss Kozak B.L. – Sarcomas. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 284298 Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
221
CAPITOLUL 21. TUMORILE CEREBRALE Tumorile sistemului nervos central (SNC) reprezintă mai puţin de 5% din totalitatea cancerelor, 80% fiind localizate la creier, iar 20% la nivelul măduvei. Tumorile intracraniene survin din orice structură sau orice tip celular prezent în cutia craniană (creier, meninge, glandă hipofiză, os, eventual ţesut embrionar rezidual). Incidenţa totală anuală a neoplasmelor cerebrale primare este de circa 9,5 cazuri la 100.000 de locuitori. Raportul incidenţei la sexul masculin/feminin este de 3:2. Sunt în relaţie cu vârsta, prezentând două vârfuri de frecvenţă: unul în perioada copilăriei (5-10 ani) şi altul către vârstele de 50-55 ani. Tumorile primare cerebrale determină circa 2% din totalitatea deceselor prin cancere; la copii reprezintă al doilea cancer ca frecvenţă. Metastazele cerebrale se dezvoltă la mai mult de 20% dintre pacienţii copii. Etiologie Factorii de mediu precum: fumatul, alcoolul sau dieta nu au fost asociaţi cu dezvoltarea tumorilor cerebrale (TC) primare. Totuşi, expunerea la radiaţiile ionizante induce formarea meningioamelor, sarcoamelor şi astrocitoamelor. Expunerea la radiaţiile electromagnetice, inclusiv prin utilizarea telefoanelor mobile şi a computerelor personale ar putea fi asociate cu dezvoltarea TC. Expunerea ocupaţională la clorură de vinil ar putea fi un factor de risc pentru astrocitoame. La animale s-a demonstrat că expunerea la componenţii nitrozoaminici, triazene şi hidrazine creşte riscul de formare a astrocitoamelor, dar acest fapt nu a fost demonstrat la om. Histopatologie Peste 60% din tumorile cerebrale primare sunt glioame şi cel puţin două treimi dintre acestea prezintă un grad crescut de malignitate şi o evoluţie clinică agresivă. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a publicat în 1993 un sistem de clasificare bazat pe caracteristicile morfologice şi cele de celularitate, caracteristicile nucleare, de vascularizaţie şi necroză, utilizând patru subdiviziuni: de la gradul I (cel mai redus) până la gradul IV (de malignitate înaltă). Clasificarea OMS a tumorilor SNC este: Tumori gliale: astrocitoame, astrocitoame anaplazice glioblastom multiform Oligodendrocitoame Ependimoame (<2%) Meduloblastoame (la copil) Tumori primitive neuroectodermale (PNET) Tumorile extra-axiale: meningioame Diagnostic Elementele esenţiale pentru diagnosticul tumorilor cerebrale şi a metastazelor cerebrale sunt: - semnele de hipertensiune intracraniană (HIC): cefalee cu sau fără greţuri, vărsături în jet, pierderea memoriei, confuzie mentală, perturbări de vedere şi/sau sindrom confuzional. - semne de compresiune a structurilor nervoase adiacente: semne neurologice focale, disartrie, disfagie, afazie, ataxie, edem papilar, accese convulsive, hemiplegie şi hemipareză - pozitivitatea investigaţiilor paraclinice: examenul computer tomografic (CT), rezonanţă magnetică nucleară (IRM), angiografia (ocazional), puncţia lombară cu citologie pozitivă a lichidului cefalo-rahidian (ocazional, numai în cazurile cu infiltraţie tumorală meningiană) - explorarea chirurgicală. Studiile imagistice trebuie efectuate ori de câte ori există suspiciunea unei mase tumorale la nivelul SNC ! A. Glioamele maligne Glioamele reprezintă circa 60% din toate tumorile SNC, cu originea în foiţa neuroectodermică. Din cele cinci tipuri de celule gliale (astrocite, oligodendrocite, celule ependimale, celule microgliale şi nevroglie) pot deriva tumori cu diverse caracteristici biologice. Histologie În categoria tumorilor benigne sunt clasificate craniofaringioamele, meningioamele şi glioamele bine diferenţiate histologic. Tumorile gliale provin din astrocite sau oligodendrocite şi prezintă un grad foarte variabil de malignitate. Glioamele de grad crescut de malignitate (high-grade) includ glioblastoamele, astrocitomul anaplazic şi oligodendrogliomul anaplazic. Aceste tumori sunt extrem de invazive, celulele tumorale putând fi prezente uneori până la mai mult de 4cm de la marginea macroscopică a tumorii.
222
Glioblastom nos Astrocitom anaplazic Oligoastrocitom Glioblastom cu celule gigante Oligodendrogliom nos Oligodendrogliom anaplazic
9440/3 9401/3 9382/3 9441/3 9450/3 9451/3
Astrocitom nos Astrocitom subependimale Gliomatoza malignă Gliosarcom Oligodendroblastom
94003/3 9383/1 9381 9442/3 9460/3
Stadializare Stadializarea nu este aplicabilă la majoritatea tumorilor cerebrale primare, deoarece acestea sunt local invazive şi nu diseminează la ganglionii limfatici şi la distanţă. În noua stadializare TNM-UICC 2002 (ediţia a 6-a), tumorile SNC continuă să nu prezinte desemnare TNM. Localizare 90% din glioamele maligne sunt localizate la nivelul emisferelor cerebrale, 10% la nivelul creierului şi a nervului optic. Glioamele maligne (în special glioblastoamele) sunt caracterizate de o creştere infiltrativă în ţesuturile din jur. Metastazele extracraniene sunt hematogene sau pe calea lichidului cefalorahidian dar sunt foarte rare (<1%), extensia tumorală fiind aproape întotdeauna limitată la vecinătatea imediată (focare discrete în jurul limitelor macroscopice la distanţă maximă de 2-3cm). Glioamele multifocale sunt rareori întâlnite (5%). Prognostic Factorii prognostici mai importanţi sunt: - gradul de malignitate - vârsta pacientului - starea generală la momentul diagnosticului Prin tratament convenţional, incluzând rezecţia chirurgicală, radioterapia şi chimioterapia, supravieţuirea medie este de 3 ani pentru pacienţii cu astrocitoame anaplastice şi de 1 an pentru cei cu glioblastoame multiforme. Pacienţii cu tumori de joasă malignitate (low-grade), inclusiv astrocitoame şi oligodendroglioame, prezintă o supravieţuire medie de 5-10 ani. Cei mai mulţi pacienţi mor prin transformarea malignă a tumorii primare. Tratament Tratamentul tumorilor cerebrale primare este atât simptomatic cât şi radical. Tratamentul simptomatic include anticonvulsivantele şi corticosteroizii, utilizate pentru îmbunătăţirea funcţiei neurologice a pacientului. Anticonvulsivantele - sunt administrate la aproximativ 20% din pacienţii care prezintă crize epileptice la momentul diagnosticului. Fenitoin (300-400mg/zi) este cel mai utilizat medicament, dar la fel de eficace sunt şi Carbamazepina (600-1000mg/zi), Fenobarbital (90-150mg/zi) şi Acid valproic (750-1500mg/zi). Corticosteroizii - reduc edemul peritumoral, scad efectul de masă şi scad presiunea intracraniană ameliorând cefaleea şi simptomele de lateralizare. Dexametazona este cel mai utilizat corticosteroid, datorită activităţii sale mineralocorticoide minime. Doza iniţială este de aproximativ 16mg/zi, dar poate fi ulterior ajustată pentru un control simptomatic optim. Tratamentul radical al tumorilor intracraniene include intervenţia chirurgicală, radioterapia (RT) şi chimioterapia (CHT). Primul pas este stabilirea unui plan terapeutic general, care va fixa succesiunea secvenţelor unui tratament multimodal. Rezecţia chirurgicală trebuie practicată ori de câte ori este tehnic posibil. Rolul chirurgiei în TC este atât diagnostic (prelevare de ţesut tumoral) cât şi terapeutic. Obiectivele unei intervenţii chirurgicale a TC sunt: • Rezecţie chirurgicală maximă; • Morbiditate perioperatorie minimă; • Diagnostic corect – diagnostic histologic: cantitate maximă de ţesut pentru diagnostic, examen realizat de către un anatomopatolog cu experienţă în neuropatologie. Examinarea IRM post-operatorie se va realiza la 24-72h pentru a determina extensia rezecţiei. Rezecţia chirurgicală trebuie practicată cu atenţie. Chirurgia radicală nu este posibilă în majoritatea cazurilor, datorită limitelor tumorale difuze. Rezecţia tumorală extensivă este utilă pentru descreşterea volumului tumoral în spaţiile limitate, pentru ameliorarea calităţii vieţii, a duratei remisiunii şi contribuie esenţial la creşterea speranţei de viaţă. Opţiunile posibile de intervenţie sunt numeroase. Trebuie aleasă varianta care asigură o rezecţie maximală a tumorii, concomitent cu păstrarea structurilor vitale cerebrale, cu cel mai mic risc de apariţie a unor deficite neurologice postoperatorii. Scopurile intervenţiei chirurgicale sunt: - obţinerea unui diagnostic histopatologic de certitudine; - scăderea masei tumorale şi, în consecinţă, a efectului de masă cauzat de tumoră şi/sau edemul peritumoral; - menţinerea sau restabilirea căilor de circulaţie a LCR.
223
Radioterapia (RT) contribuie la ameliorarea substanţială a supravieţuirii, în tumorile cerebrale cu grad crescut de malignitate fiind demonstrată o relaţie doză-răspuns tumoral la doze de > 6000 cGy. • Câmpul de iradiere trebuie să includă volumul tumoral şi marginile libere; • Doza pentru tumora primară = 54-60Gy • Doza pentru metastaze = 30Gy • Hipofracţionare la pacienţii cu status de performanţă depreciat; • Radioterapie locală: - RT conformaţională - Radiochirurgie stereotaxică RT poate fi utilizată postoperator sau ca tratament de primă linie. În glioamele cu grad redus de malignitate (grad OMS I şi II) se recomandă RT postoperatorie numai dacă rezecţia chirurgicală a fost incompletă, deşi nu s-a demonstrat un avantaj de supravieţuire. Glioblastoamele manifestă tendinţă de recidivă la 4-6 luni după rezecţia radicală macroscopică; în aceste situaţii, RT postoperatorie creşte supravieţuirea mediană cu 12 luni. Rezultatele chimioterapiei (CHT) în glioamele maligne sunt relativ nesatisfăcătoare până în prezent. Introducerea nitrozureelor (BCNU 80mg/m2/zi x 3 zile, repetat la 6 săptămâni) creşte supravieţuirea mediană de la 38 la 51 de săptămâni în glioblastoamele multifocale. Rolul polichimioterapiei vs. monochimioterapie rămâne controversat. Cel mai frecvent protocol utilizat este PCV (rate de răspuns durabil în 50% din oligodendroglioamele anaplazice). Noul citostatic Temozolomid (derivat de Dacarbazină) este indicat în glioblastoamele recidivate. CHT adjuvantă poate fi preconizată la pacienţii tineri, cu un bun status de performanţă şi în cadrul unor studii clinice deoarece beneficiile acesteia par să vizeze numai acest subgrup de pacienţi. Urmărire Urmărirea este adaptată necesităţilor pacienţilor. Deoarece vindecarea nu poate fi obţinută, o urmărire regulată la intervale fixe nu este rezonabilă. Preferabil pacienţii vor fi urmăriţi de către medicul de familie. B. Ependimoamele Ependimoamele apar din celulele ependimare, care mărginesc căile de curgere a lichidului cefalorahidian (LCR) şi canalul central al măduvei spinării. Peste 70% din aceste tumori sunt localizate la nivelul fosei posterioare, acestea fiind mai frecvente la copii decât la adulţi. Tratamentul de primă intenţie este cel chirurgical. Ablaţia este de cele mai multe ori incompletă datorită localizării profunde a acestor tumori. Radioterapia pare să aducă un beneficiu în termenii supravieţuirii. Deoarece extensia la nivelul LCR apare în 8-30% din cazuri, nu există un standard pentru mărimea câmpului de iradiere. Riscul de diseminare în LCR este mai mare pentru tumorile infratentoriale şi de aceea specialiştii recomandă RT întregului ax craniospinal atunci când examenele paraclinice evidenţiază prezenţa celulelor maligne în LCR, sau la pacienţii cu tumori infratentoriale high-grade, chiar în absenţa celulelor tumorale în LCR. Chimioterapia a fost cel mult utilizată în recidive, în studii nerandomizate, folosind ca agenţi nitrozoureele, Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison şi regimul MOPP. Cisplatin a prezentat răspunsuri până la 50% în studii de fază II. Asociaţia CCNU+Vincristină a prezentat un beneficiu pentru supravieţuire. C. Meningioamele Sunt în general curabile prin rezecţie chirurgicală completă. Totuşi leziunile cu invazie a bazei craniului sau a sinusului venos nu pot fi rezecate complet. La unii din aceşti pacienţi se poate administra RT postoperatorie. Se administrează în general 54Gy în 30 fracţii. RT intraoperatorie (13-18Gy), are o rată crescută de control la 10 ani. Meningiomul este de obicei curabil atunci când este rezecabil. Opţiunile de tratament standard: 1. Intervenţie chirurgicală; 2. Intervenţie chirurgicală urmată de radioterapie dacă există sau se bănuieşte existenţa unui reziduu tumoral postoperator sau la pacienţii cu recidivă după o intervenţie operatorie anterioară. Meningiomul malign prezintă un prognostic mai grav deoarece rezecţia completă este rareori posibilă iar capacitatea proliferativă este ridicată. Tratamentul standard constă în intervenţie chirurgicală urmată de RT. Pacienţii cu tumori cerebrale incurabile sau nerezecabile vor fi consideraţi candidaţi pentru trial-uri clinice care evaluează brahiterapia interstiţială, radiosensibilizatorii, hipertermia, RT intraoperatorie asociată cu RT externă pentru îmbunătăţirea controlului local şi/sau studii de evaluare a noilor citostatice sau a modificatorilor de răspuns biologic administraţi după RT.
224
D. Meduloblastoamele Meduloblastoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale la copii; pot apare ocazional şi la adult. Cele mai multe meduloblastoame apar la nivelul fosei posterioare şi au o puternică tendinţă de diseminare prin intermediul LCR. Invazia leptomeningeală (prin citologie LCR şi mielografie) este evidenţiată la 30% din pacienţi în momentul diagnosticului. Spre deosebire de celelalte tumori cerebrale, metastazele sistemice pot apare în 5% din cazuri. Meduloblastoamele reprezintă o categorie favorizată de tumori, în care s-a înregistrat un progres terapeutic. Intervenţia chirurgicală este prima intenţie de tratament. Există o corelaţie directă între extensia bolii şi supravieţuire. Din păcate majoritatea pacienţilor, indiferent de gradul rezecţiei, recidivează atunci când chirurgia nu este asociată cu alte modalităţi terapeutice. Câştigul spectaculos de supravieţuire este datorat în mare parte dezvoltării radioterapiei (RT). Se face iradierea întregului ax cranio-spinal cu doze de 2500-3500cGy, urmată de o doză boost la nivelul fosei posterioare, doza totală fiind de 50-55Gy. Metastazele descoperite la nivel SNC sunt iradiate concentrat până la doze de 4000cGy. Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor trataţi cu RT agresivă este de 50-60%. În mod curent, chimioterapia (CHT) nu joacă un rol major în tratamentul meduloblastoamelor. E. Metastazelele cerebrale Metastazele cerebrale apar la 15% din pacienţii cu cancer, ca rezultat al diseminării hematogene. Cancerele de sân şi cel pulmonar sunt cele mai frecvente neoplasme care metastazează la nivelul SNC. Metastazele de melanom, carcinom testicular şi renal sunt rare, în ciuda tendinţei mari de diseminare la nivel nervos a acestor neoplazii, ca urmare a incidenţei scăzute a tumorilor primare. Pacienţii cu metastaze cerebrale provenite de la tumori primare non-pulmonare au o incidenţă de 70% a metastazelor pulmonare concomitente. Majoritatea metastazelor cerebrale sunt solitare şi în consecinţă potenţial curabile prin tratament local. Diagnostic clinic Semnele şi simptomele de lateralizare (hemipareza, afazia sau deficitele de câmp vizual), prezente la mai mult de jumătate din pacienţi, depind de localizarea leziunilor şi sunt asemănătoare cu cele întâlnite în alte leziuni înlocuitoare de spaţiu. Există însă câteva simptome specifice care permit diagnosticul. Crizele comiţiale focale sau generalizate reprezintă primul simptom acuzat în momentul diagnosticului la 15-20% din pacienţi. Metastazele de melanom prezintă o incidenţă a comiţialităţii de 50%, probabil datorită naturii lor hemoragice. Cefaleea este prezentă la aproximativ 50% din pacienţi şi este în general asociată altor simptome. Tulburări psihice - aproape 75% din pacienţi prezintă tulburări de conştienţă sau ale funcţiilor cognitive. Unii pacienţi cu metastaze cerebrale multiple prezintă tulburări senzoriale, ca singura manifestare a bolii metastatice şi sunt uneori diagnosticaţi greşit ca având o encefalopatie de natură metabolică. Diagnostic imagistic Diagnosticul metastazelor cerebrale se realizează prin examinare computer tomografică (CT) sau imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM); aceasta din urmă este mult mai sensibilă şi de aceea va fi primul examen indicat în cazul unui pacient la care se suspectează metastaze cerebrale. Histopatologie Tipul histologic al metastazei orientează în general asupra localizării tumorii primare. Totuşi, 5-13% din pacienţi prezintă diseminări cerebrale cu sediu primar neprecizat. Stadializare şi prognostic Orice pacient cu metastaze cerebrale se găseşte în faza diseminată a bolii (stadiul IV) şi stadializarea nu se foloseşte decât atunci când rezecţia chirurgicală este posibilă iar extensia bolii este necunoscută. Pentru cea mai mare proporţie a pacienţilor cu metastaze cerebrale, supravieţuirea medie este de numai 4-6 luni după radioterapie (RT) pe întregul encefal (whole-brain). Totuşi, unii pacienţi vor avea o supravieţuire mai lungă şi de aceea necesită un tratament mai agresiv. Aceştia prezintă: ¾ vârstă sub 60 ani ¾ metastază cerebrală solitară ¾ semne de diseminare neoplazică absente/limitate ¾ tumori sistemice active care pot răspunde la tratament. La aceşti pacienţi se poate efectua metastazectomia, eventual radio-chirurgie stereotaxică. Astfel se pot obţine supravieţuiri medii de peste 40 săptămâni.
225
Tratament Ca şi în cazul tumorilor cerebrale primare, tratamentul metastazelor cerebrale este atât simptomatic cât şi curativ (chirurgie, radioterapie, chimioterapie). Ca şi în cazul tumorilor cerebrale, obiectivele tratamentului chirurgical constă în reducerea efectului de masă şi a edemului, păstrarea şi refacerea funcţiilor neurologice, reducerea incidenţei crizelor comiţiale, menţinerea permeabilităţii căilor de curgere a LCR şi prelungirea supravieţuirii. Rezecţia urmată de iradierea întregului craniu creşte semnificativ supravieţuirea la pacienţii cu metastaze cerebrale solitare, unii dintre ei prezentând perioade lungi fără semne de boală. Deşi majoritatea bolnavilor prezintă o speranţă de viaţă mai mică de 6 luni, cei care sunt trataţi prin metastazectomie urmată de RT vor deceda mai curând ca urmare a bolii sistemice decât din cauza bolii locale. La pacienţii cu metastaze cerebrale simptomatici, supravieţuirea medie este de 1 lună în cazul absenţei tratamentului şi de 3-6 luni în cazul radioterapiei (RT) whole-brain. Nu au fost observate diferenţe notabile de supravieţuire între diferite scheme de fracţionare a RT (20Gy în 5 fracţii, 30Gy în 10 fracţii, 40Gy în 20 fracţii, dar utilizarea regimurilor hipofracţionate este asociată cu un risc crescut de toxicitate neurologică tardivă. Principalul rezultat al RT pe întregul creier (whole-brain) este îmbunătăţirea statusului neurologic, cu ameliorarea cefaleei, tulburărilor motorii şi/sau psihice. Rata de răspuns general ajunge la 70-90% din cazuri. Din păcate ameliorarea simptomatică nu este permanentă, cu recăderi de 35% la 1 an. Ameliorarea funcţiilor neurologice depinde direct proporţional de gradul de afectare al acestora în momentul începerii RT. Chimioterapia (CHT) are un rol limitat în tratamentul metastazelor cerebrale, nefiind eficace în tratamentul adjuvant după operaţie sau RT. Această lipsă de eficacitate se datorează în parte barierei hematomeningeale, deşi examenele CT şi IRM pun în evidenţă o permeabilitate crescută la nivelul metastazelor cerebrale. Ceea ce contează în primul rând este însă eficienţa citostaticelor asupra neoplaziei primare, metastazele cerebrale de tumori chimiosensibile (carcinoame bronho-pulmonare microcelulare, coriocarcinom, cancer de sân) putând răspunde la terapia sistemică. Mono- sau polichimioterapia va fi aleasă în funcţie de activitatea sa asupra tumorii primare. Bibliografie DeAngelis L.M., Loeffler J.S., Mamelak A.N. – Primary brain tumors and metastatic brain tumors. În Pazdur R., Coia L.R. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 591-614. DeAngelis Lisa – Neurological Tumors. În Casciato D. (ed.) - Manual of clinical oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 321-332. della Cuna G.R. – Neoplasie del sistema nervoso. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 803-835 Fine H.A., Bakker F.G., Markett J.M., Loeffler J.S. – Neoplasms of the central nervous system. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology, 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2005: 1834-1888. Kaye A.H., Laws Jr. E.R. – Brain Tumors. An Encyclopedic Approach. 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York, 2001. Lawer B.E., Batchelor T.T. – Primary and Metastatic Brain Tumors. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 378-388. Maity A., Pruitt A.A., Kevin D.J., Phillips P.C. – Cancer of the central nervous system. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1347- 1417. Mansky P.J., Hamilton M.J. – Central Nervous System Tumors. În Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Lippincott, Williams & Wilkins 2001: 397-417. Miron L. – Tumorile cerebrale. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului – ghid practic. Ed. Tehnopres, Iaşi 2003: 334-347. Plotkin S.R., Batchelor T.T. – Primary Central Nervous System Lymphoma. Lancet Oncol. 2001; 2:354-365. Shapiro W.R., Juan R., Walker R.W. – Central Nervous System. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology, 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York 2000: 1103-1192.
Intervenţii de nursing în tumorile sistemului nervos central A. Alterarea perfuziei creierului datorită edemului cerebral Problemă: Edemul cerebral poate apare în orice tumoră cerebrală, indiferent de localizarea acesteia. Este cauzat de permeabilitatea capilară crescută, care permite extravazarea plasmei din vasele sangvine. Când masa tumorală şi edemul înconjurător depăşesc mecanismele compensatorii apare hipertensiunea intracraniană (HIC), care, netratată, poate determina hernierea cerebrală şi decesul. Intervenţie: 1. evaluarea simptomelor de HIC, incluzând alterarea stării de conştienţă, cefaleea, letargia, agitaţia psihomotorie, greaţa şi vărsăturile, edemul papilar, deficitele motorii şi/sau senzitive şi modificările semnelor vitale. 2. monitorizarea semnelor şi simptomelor neurologice, aportului/pierderilor de fluide şi electroliţi, şi HIC, după prescripţia medicului; documentarea în scris a oricăror modificări.
226
3. administrarea de corticosteroizi (dexametazonă) după prescripţie, pentru a reduce edemul cerebral. Informarea pacientul despre efectele secundare ale acestora (iritarea tractului digestiv după administrarea P.O., modificări ale dispoziţiei, diabet zaharat, miopatii proximale şi imunosupresie) şi monitorizarea lor. 4. ridicarea capului pacientului la 20-30° 5. oferirea unui mediu sigur Rezultate optimale: edemul cerebral va fi diagnosticat şi tratat B. Deficit de informare în legătură cu diagnosticul, terapia oncologică şi tratarea simptomelor Problemă: Din momentul diagnosticului iniţial, pacientul şi familia sa trebuie să fie capabili să ia decizii în legătură cu tratamentul tumorii şi cel al simptomelor Intervenţie: 1. informarea pacientului asupra istoriei naturale (evoluţiei) a bolii şi opţiunilor terapeutice 2. alcătuirea unui plan de tratament pe baza statusului de performanţă, stării generale a pacientului şi dorinţelor sale şi ale familiei. Asigurarea complianţei pacientului şi personalului medical la planul terapeutic respectiv. 3. educarea pacientului şi personalului medical asupra complicaţiilor potenţiale ale bolii şi asupra posibilelor efecte secundare ale medicaţiei şi altor metode terapeutice: crize comiţiale, edem cerebral, tromboză venoasă profundă (TVP), imunosupresie 4. instruirea pacientului şi personalului medical asupra modalităţilor de identificare a semnelor şi simptomelor unei urgenţe (ex. crize comiţiale prelungite, HIC crescută, TVP simptomatică). Verificarea existenţei unui plan de acţiune în cazul apariţiei unei urgenţe. 5. asistarea pacientului şi personalului medical în identificarea şi contactarea resurselor comunitare pentru a adresa necesităţile curente şi anticipate. C. Deficite cognitive datorate simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia Problemă: Datorită edemului sau leziunilor lobului cerebral frontal pot surveni dificultăţi în gândirea raţională, rezolvarea problemelor şi memorare. Incapacitatea de a se concentra sau a-şi coordona activitatea este deseori dificil de înţeles sau de anticipat pentru pacient şi pentru cei din jur. Intervenţie: 1. repetarea evaluării neurologice (folosind scale standardizate) pentru a identifica modificările funcţiei cognitive survenite în timp; documentarea în scris a acestor modificări. Pacientul, sau o persoană din anturajul său imediat, observă deseori alterări mai subtile ale comportamentului sau altor funcţii de nivel superior, trebuind interogat asupra acestora. 2. orientarea pacientului asupra datei, locului şi orei, după necesităţi; oferirea unui calendar, ceas sau altor materiale orientative. 3. asigurarea unei supravegheri adecvate a pacientului, în cazul în care deficitul este important. Dacă pacientul se află acasă, familia trebuie asistată în identificarea unor resurse comunitare care să acţioneze în acest sens. În instituţiile medicale, pacientul trebuie să se găsească în apropierea camerei de gardă sau într-o zonă unde să poată fi uşor ţinut sub observaţie. Rezultate optimale: ameliorarea/menţinerea capacităţilor cognitive şi comportamentului după tratament. D. Riscul de leziuni datorate crizelor comiţiale şi căderilor Problemă: Incidenţa căderilor şi rănirilor este mai mare în populaţia ce prezintă crize comiţiale şi deficite motorii, senzitive sau de percepţie. Crizele comiţiale sunt frecvente la pacienţii cu tumori intracraniene; 30% dintre adulţii cu tumori supratentoriale prezintă convulsii focale/generalizate la momentul diagnosticului. Pe toată durata evoluţiei bolii, 50% dintre pacienţi vor prezenta convulsii datorită HIC sau comprimării/lezării ţesutului cerebral. Anticonvulsivantele sunt folosite frecvent ca tratament / în profilaxie. Intervenţie: 1. scăderea frecvenţei leziunilor datorate crizelor comiţiale Obţinerea anamnezei privind convulsiile şi simptomele care le preced Administrarea de anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital, acid valproic, carbamazepină) conform prescripţiei medicale Monitorizarea (dacă este posibil) a nivelelor serice de anticonvulsivant pentru a menţine dozele terapeutice; evaluarea efectelor secundare, a semnelor şi simptomelor de toxicitate Iniţierea măsurilor de protecţie (conform normelor instituţiei) dacă pacientul prezintă risc de crize comiţiale; dacă pacientul este îngrijit la domiciliu, familia trebuie instruită asupra conduitei de urmat în caz de producere a convulsiilor Informaţi pacientul şi aparţinătorii asupra restricţiilor legate de conducerea autovehiculelor, conform legislaţiei în vigoare 2. tumorile localizate în zone ale creierului responsabile cu controlul funcţiilor motorii şi senzitive influenţează capacitatea de a merge, a urca scări, a răspunde la stimuli, a simţi durerea, a-şi menţine echilibrul şi a vedea; aceste deficite pot fi temporare/permanente şi necesită intervenţii pentru a limita riscul de rănire. Trebuie evaluată prezenţa deficitelor motorii şi/sau senzitive.
227
3. intervenţii pentru a menţine siguranţa pacientului Medii sigure, cu iluminare adecvată, îndepărtarea covoarelor şi obiectelor de pe podea, acoperirea suprafeţelor dure sau alunecoase Asigurarea odihnei şi monitorizării pacientului (dacă este necesar) în timpul mersului, al urcatului scărilor, gătitului etc. Încurajarea folosirii de cărucioare, cârje, ochelari şi altor utilităţi care ar ameliora echilibrul şi stabilitatea pacientului. Educarea asupra efectelor secundare ale medicamentelor care ar putea creşte riscul lezional. Rezultate optimale: diminuarea riscului de rănire datorită căderilor şi crizelor comiţiale E. Perturbări de comunicare legate de tulburări de memorie şi deficitele motorii Problemă: Tumorile care afectează zone ale creierului responsabile cu controlul funcţiei auditive, vizuale, al vorbirii, interpretării informaţiilor şi memoriei, influenţează prin aceasta capacitatea de comunicare a pacientului. Intervenţie: 1. evaluarea perturbărilor de comunicare. Răspunsurile verbale la întrebări trebuie să fie adecvate, prompte, clare; abilitatea de a citi/scrie trebuie să se conformeze vârstei şi nivelului educaţional. 2. îndrumarea pacientului către logoped (pentru evaluare, consult şi intervenţie, dacă este necesar) 3. compensarea afectării memoriei şi a deficitelor motorii prin utilizarea de metode alternative de comunicare (ex. scris, computer, poze) Rezultate optimale: pacientul prezintă o capacitate satisfăcătoare de a înţelege şi comunica idei şi necesităţi. F. Deficit în activitatea de auto-îngrijire datorate simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia Problemă: Tratamentele chirurgicale, chimio- şi radioterapice, precum şi unele medicamente, cât şi tumora de la nivelul sistemului nervos central (SNC) ca atare, pot determina oboseală, astenie şi deficite musculare, alterări senzoriale sau cognitive; aceste perturbări pot fi temporare sau permanente şi pot afecta capacitatea de a conduce autovehicule, merge, sta în picioare sau efectua orice activităţi zilnice. Pentru a-şi maximaliza independenţa, pacientul trebuie să înveţe să-şi adapteze activităţile zilnice la limitările pe care le are. Intervenţie: 1. asistarea pacientului şi familiei sale în alcătuirea unui plan de îngrijiri care să includă dorinţe, necesităţi, abilităţi şi limitări, menţinând în acelaşi timp siguranţa pacientului 2. identificarea şi îndrumarea pacientului către programe care maximalizează independenţa (ex. terapie fizicală şi ocupaţională, îngrijire medicală la domiciliu) Rezultate optimale: pacientul îşi va putea desfăşura activitatea zilnică, fiind asistat în funcţie de necesităţi. G. Deficit de mobilitate datorat simptomatologiei bolii sau tratamentului acesteia Problemă: Oboseala, durerea, slăbiciunea musculară şi deficitele motorii şi senzitive apar deseori ca efect al tumorilor SNC sau al tratamentului acestora. Intervenţie: 1. evaluarea amplitudinii deficitului sau adresarea pacientului către un specialist competent (ex. terapie fizicală, terapie ocupaţională, oftalmologie) 2. asistarea pacientului în privinţa menţinerii mobilităţii, prin oferirea unui mediu sigur, odihnă, medicaţie antalgică şi ajutor pentru mers sau desfăşurarea activităţilor zilnice 3. educaţie fizică (exerciţii care să menţină forţa musculară) 4. încurajarea mobilizării frecvente, pe durate mici (10-15 minute pe oră) ori de câte ori este posibil 5. evaluarea trombozei membrelor inferioare (durere, tumefiere, roşeaţă) Rezultate optimale: pacientul îşi va ameliora sau menţine mobilitatea adecvată H. Alterarea integrităţii cutanate datorită subnutriţiei, leziunilor sau imobilităţii prelungite Problemă: Leziunile, subnutriţia, controlul sfincterian diminuat/absent imobilitatea sunt principalele complicaţii ale tumorilor SNC şi ale terapiilor acestora. Fiecare dintre acestea creşte riscul de leziuni cutanate ca rezultat al traumatismelor, presiunii, îngrijirii inadecvate a pielii sau aportului scăzut de sânge şi nutrienţi. Intervenţie: 1. evaluarea pielii pentru leziuni, iritaţie sau semne de presiune şi documentarea acestora pentru comparare ulterioară; evaluarea factorilor de risc 2. promovarea următoarelor: Instrucţiuni referitoare la siguranţă Protocol de îngrijire a pielii (curată, uscată, lubrifiată, fără iritaţii). Pentru pacienţii incontinenţi, urina trebuie colectată / absorbită. Se vor evita săpunurile şi loţiunile parfumate sau desicante. Masajul uşor creşte fluxul sanguin în zonele aflate sub presiune. Trebuie încurajată mobilizarea şi schimbările frecvente de poziţie. Aport corespunzător de fluide şi alimente; eventual se va consulta un nutriţionist. Îngrijirea rănilor, dacă este indicată Intervenţii adecvate în caz de compromitere a integrităţii pielii datorită tratamentelor. Rezultate optimale: pielea va fi sănătoasă şi intactă, sau va evolua spre vindecare, pe întreaga durată a bolii şi tratamentului.
228
I. Durerea cauzată de tumoră sau tratament Problemă: în cazul tumorilor SNC, durerea poate apare ca efect al chirurgiei, radioterapiei, traumatismelor, HIC crescute sau efectului de masă al tumorii asupra nervilor sau într-un spaţiu limitat; durerea poate fi acută sau cronică. Intervenţie: 1. urmaţi indicaţiile din Capitolul 25 „Durerea” 2. în durerea datorată HIC se vor administra corticosteroizi pentru a diminua edemul cerebral Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri, sau acestea îi vor permite o calitate a vieţii adecvată J. Alterarea imaginii corporale prin efectele bolii sau terapiei Problemă: tratamentele sau simptomele tumorilor SNC pot avea ca rezultat modificări temporare sau permanente ale caracteristicilor corporale. Intervenţiile chirurgicale pot afecta nervi şi ţesuturi, provocând deficite şi cicatrici vizibile. Alopecia este un efect secundar al iradierii craniene şi al unor citostatice. Steroizii pot determina câştig ponderal, retenţie de fluide, acnee, facies cushingoid. Intervenţie: 1. evaluarea impactului modificărilor survenite în aspectul fizic asupra relaţiilor sociale, imaginii de sine, activităţilor zilnice şi relaţiilor intime 2. încurajarea participării la activităţi apreciate de către pacient 3. îndrumarea pentru consultanţă psihologică asupra imaginii corporale, terapie fizicală, terapie ocupaţională, asistenţă socială Rezultate optimale: pacientul se va adapta/ va compensa modificările apărute în aspectul fizic şi în activitatea sa. Bibliografie Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 96-100. Powers P.D. – Central Nervous Systems Cancers. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139-149.
229
CAPITOLUL 22. LIMFOAMELE MALIGNE ŞI BOALA HODGKIN A. Limfoamele maligne non-Hodgkin Limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH) sunt definite ca tumori ale ţesuturilor limfatice, reprezentând proliferări ale uneia sau ale mai multor celule ale sistemului limfatic, îndeosebi ale limfocitelor sau ai precursorilor nediferenţiaţi ai acestora. Practic, LMNH reprezintă un grup heterogen de limfoproliferări maligne cu comportamente biologice şi răspunsuri diferite la tratament. Proliferarea malignă din cadrul limfoamelor maligne (LM) prezintă un caracter monoclonal, ce afectează de preferinţă ţesuturile cu concentrare limfohistiocitară (ganglionii, splina, inelul Waldayer, timusul, tubul digestiv) dar şi practic orice alte ţesuturi (sistem nervos, testicul, sân) ce conţin celule ale sistemului limfatic. Clasificare Clasificarea limfoamelor a constituit unul din subiectele cele mai dificile, spinoase, confuze şi controversate referitoare la studiul LMNH. De-a lungul timpului au fost realizate multiple scheme de clasificare (cu acceptare mai mult sau mai puţin largă), pretând la confuzii şi neînţelegeri între anatomopatologi şi clinicieni. Tabel 22.1. Clasificările Lennert (Kiel) şi Working Formulation ale LMNH Clasificarea Kiel Malignitate redusă
Clasificarea Internaţională de Lucru Malignitate redusă
* Limfocitic - leucemie limfoidă cronică - leucemie prolimfocitară - leucemia cu tricoleucocite * Limfoplasmocitic-citoid (imunocitom) * Plasmocitic * Monocitoid (includ limfoamele maligne ale zonei marginale)
* Limfom malign cu celule mici - compatibil cu leucemia limfoidă cronică
* Centroblastic-centrocitic - folicular +/– difuz - difuz
* Folicular
* Plasmocitoid * Plasmocitom extramedular
- zone difuze * Folicular cu celule mici, clivate * Folicular mixt cu celule mici şi mari
Malignitate intermediară
Malignitate intermediară
* Limfoame maligne cu celule din manta (centrocitic)
* Folicular predominant cu celule mari * Difuz cu celule mici Difuz cu celule mari
Malignitate crescută
Malignitate crescută
* Centroblastic * Imunoblastic * Cu celule mari anaplazice (Ki-1+) * Limfom Burkitt * Limfoblastic
* Limfoame cu celule mici neclivate (Burkitt) * Limfoblastic
Forme rare
Forme inclasabile, compozite
* Imunoblastic plasmocitoid
Principalele subgrupe clinice I. Limfoamele cu grad redus de malignitate (indolente, low-grade) prezintă următoarele caracteristici generale: - Survin de regulă la vârste mai înaintate (55-60 ani; sunt rare sub 40 ani) şi predomină la bărbaţi; aproape întotdeauna au fenotip B şi se aseamănă clinic şi evolutiv cu o LLC. - Adenopatiile au o evoluţie lent progresivă, ganglionii sunt mobili, elastici, fără infiltrarea pielii suprajacente; pot fi voluminoşi dar nu sunt dureroşi. - Evoluează frecvent cu determinări hepatice, splenice şi ale măduvei osoase, fiind diagnosticate de regulă în stadii avansate de boală. - Determinările extraganglionare pot fi prezente în pleură, plămân, piele, sân, tract gastrointestinal; infiltrările în SNC (meninge sau parenchim) în testicul sau rinichi sunt rare. - Adenopatiile (când sunt voluminoase) pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală sau compresie epidurală.
230
- Evoluează în general cu hemogramă normală; leucocitoza (cu prezenţa de celule atipice în circulaţie), anemia hemolitică autoimună, citopenia secundară infiltrării tumorale sau hipersplenismului sunt neobişnuite. - Chiar dacă se prezintă într-un stadiu avansat de boală (afectare hepatică şi a măduvei osoase), evoluează lent, rămânând indolente uneori ani de zile până la apariţia unei complicaţii, care necesită intervenţie terapeutică. - În 30-40% din cazuri evoluează spre un alt tip de limfom, cu înaltă malignitate, mai ales după o perioadă prelungită de evoluţie; tratamentul iniţial nu pare a juca vreun rol în această evoluţie, care se observă şi la pacienţii netrataţi. - Limfoamele foliculare înregistrează o supravieţuire medie de 5-8 ani de zile; acestea pot să evolueze spre un aspect histologic difuz, cu o componentă mai mult sau mai puţin importantă de celule mari, cu modificarea tabloului clinic (creştere rapidă în dimensiuni a adenopatiei, apariţia febrei şi a altor simptome, constatarea unor determinări rar întâlnite în formele foliculare (SNC, os). II. Limfoamele agresive (high-grade) prezintă următoarele trăsături clinico-biologice: - Debut rapid prin apariţia de adenopatii care cresc repede în volum; ganglionii sunt mobili, dar frecvent pot fi aderenţi de pielea suprajacentă (pe care o infiltrează), iar uneori uşor dureroşi. - Adenopatii voluminoase (bulky, cu diametrul peste 10 cm), care pot invada mediastinul, retroperitoneul şi/sau mezenterul şi pot cauza limfedem, obstrucţie ureterală, sindrom de venă cavă superioară, tromboflebite şi compresiuni medulare. - Afectarea inelului Waldayer este frecventă şi adesea asociată cu determinări de boală la nivelul stomacului şi/sau intestinului; pe lângă afectarea gastrointestinală, determinările extraganglionare mai pot fi prezente în piele, plămân, oase, SNC, ovar, testicul, rinichi. - Afectarea ficatului (hepatomegalie cu teste hepatice modificate) şi a măduvei osoase este frecventă şi adesea asociată cu determinările meningiene şi cu descărcările de celule atipice în sângele periferic. - Prezintă diseminare iniţială rapidă şi un aspect clinic agresiv (cu complicaţii frecvente, adesea severe). - Limfoamele difuze au supravieţuire semnificativ redusă (în medie 6-12 luni), grevată de complicaţii frecvente. Diagnostic Elementele clinice şi biologice sugestive pentru diagnosticul de LMNH sunt: ¾ limfomegalia: adenopatiile unice sau multiple, nedureroase, frecvent cu creştere rapidă; ¾ coexistenţa hepato- şi/sau splenomegaliei, cu interesarea mai rară a unor organe sau ţesuturi (ex. inelul Waldayer, tractusul gastro-intestinal, piele, testicul, sân); ¾ prezenţa celulelor limfatice sau a precursorilor acestora în ţesutul biopsiat (ganglionar / extraganglionar); prognosticul LMNH depinde de tipul histologic şi citologic, stadiu şi tratament. Stadializare Sistemul de stadializare Ann Arbor este frecvent utilizat la pacienţii cu LMNH. În acest sistem stadiile I, II, III şi IV pot fi subclasificate în categoriile A (asimptomatici) şi B (pacienţii cu pierdere ponderală de peste 10% din greutatea iniţială în ultimele 6 luni înaintea diagnosticului, febră>38°C, transpiraţii profuze nocturne). Tabel 22.2. Sistemul de stadializare Ann Arbor pentru LMNH Stadiu I II
Descripţie
Afectarea unei singure regiuni ganglionare sau a unui singur organ extralimfatic sau sediu (IE) Afectarea a două sau mai multe regiuni limfatice de aceeaşi parte a diafragmului (II) sau afectarea localizată a unui organ extralimfatic sau sediu (IIE) III Afectarea regiunilor limfatice de ambele părţi ale diafragmului (III) sau afectarea localizată a unui organ extralimfatic sau sediu (IIIE) sau splină (IIIS) sau ambele ( IIISE) IV Afectarea difuză sau diseminată a uneia sau mai multor organe extralimfatice cu sau fără asocierea afectării ganglionare. Afectarea măduvei osoase şi a ficatului. după DeVita VT Jr.(ed) Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed 2001;2275
Simbolul “E” este utilizat pentru a desemna afectarea unor ţesuturi separate. Stadiul IV se referă la boala diseminată difuză ce afectează alte sedii extralimfatice precum ficatul. Dacă afectarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice este probată anatomopatologic, simbolul de afectare este menţionat cu semnul +: N= ganglioni, H= ficat, L=plămân, n=măduva osoasă.
Prognostic Practica clinica curentă se bazează pe evaluarea stadiilor clinice şi pe aceea a stadiilor patologice (bazate pe rezultatul procedurilor invazive). 5 factori prognostici (rezultatul unei analize multifactoriale efectuate pe 2031 de pacienţi cu LMNH agresive – Indexul Prognostic Internaţional) sunt foarte importanţi pentru stadializare: • Vârsta (< 60 ani vs. > 60 ani); • Valorile lacticdehidrogenazei serice (LDH) (valori normale vs. crescute); • Statusul de performanţă OMS (0-1 vs. 2-4); • Stadiul bolii (I-II vs. III-IV); • Numărul sediilor extraganglionare (0-1 vs. 2-4).
231
Pacienţii cu 2 sau mai mulţi factori de risc prezintă o şansă de supravieţuire fără semne de boală de <50% şi de supravieţuire generală la 5 ani. Acest studiu a identificat pacienţii cu risc crescut pentru recidivă în funcţie de sediile specifice de afectare incluzând măduva osoasă, SNC, ficatul, plămânii şi splina. Pacienţii cu risc înalt de recidivă ar putea beneficia de terapia de consolidare sau de chimioterapia high-dose asociată cu transplantul de măduvă osoasă. Tratament Principiile generale de tratament ale LMNH sunt asemănătoare cu cele din boala Hodgkin. Este de reţinut că prin strategiile terapeutice actuale, intenţia terapeutică pentru LMNH agresive este vindecarea, posibilă astăzi prin protocoalele moderne de CHT intensivă, inclusiv high-dose, cu suport de celule stem hematopoietice. Planul terapeutic pentru LMNH de malignitate joasă (C82-C88, C91.1) (recomandări ESMO) La un număr mic de pacienţi cu stadii limitate de boală (I şi II) se recomandă radioterapia (RT) cu potenţial curativ, pe câmpuri extinse. Pentru un număr mare de pacienţi cu LMNH de joasă malignitate cu stadii avansate (III şi IV) nu este stabilită o terapie curativă. Evoluţia naturală a bolii este caracterizată de regresie spontană în 15-20% din cazuri şi variază de la caz la caz, motiv pentru care este recomandată iniţierea chimioterapiei (CHT) odată cu apariţia simptomelor B, a perturbărilor hematologice, a bolii cu volum crescut sau a progresiei limfomului. CHT primară include protocoale precum COP / CHOP sau monochimioterapia (Clorambucil, Fludarabină). Asocierea anticorpilor monoclonali anti-CD20 (Rituximab) la CHT iniţială este în curs de studiu. Analogii purinici nu au probat rezultate superioare faţă de CHT citoreductivă convenţională. Alte modalităţi terapeutice, precum interferonii sau radio-chimioterapia mieloablativă urmată de transplant autolog cu celule stem, rămân în curs de studiu. Evaluarea răspunsului Explorările imagistice sunt preconizate după primele 2 cicluri şi după ultimul ciclu de CHT sau ori de câte ori există dubii cu privire la un răspuns adecvat. Pacienţii cu răspuns incomplet sau cu absenţa răspunsului trebuie evaluaţi precoce pentru protocoale „de salvare”. Urmărire După tratamentul iniţial, procedura standard este supravegherea fără tratament ("wait and see"). Anamneza şi examenul clinic vor fi preconizate la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni în următorii 3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea transformării în LMNH de malignitate crescută sau a apariţia a celei de-a doua malignităţi (inclusiv leucemia). Hemoleucograma completă şi LDH se vor efectua la 3, 6, 12 şi 24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea simptomatică. Evaluarea funcţiei tiroidiene la pacienţii iradiaţi prealabil pe regiunea gâtului se va face la 1, 2 şi 5 ani. Explorările imagistice minime, inclusiv echografia, se vor preconiza la 6, 12 şi 24 luni de la sfârşitul tratamentului. Planul terapeutic pentru LMNH agresive (C82-C88, C91.1) (recomandări ESMO) Opţiunile curative în stadiile I-II: 3-4 cicluri de CHT cu protocolul CHOP urmate de RT sediilor afectate (involved field irradiation). Tratamentul cu intenţie curativă în stadiile III-IV: tratamentul standard constă în 6-(8) cicluri de CHT cu protocolul CHOP (la 21 zile) sau un protocol cu antracicline echivalent, putând vindeca 40% dintre pacienţi. Terapia este limitată la 2 cicluri de CHT după obţinerea remisiunii complete, cu un total de cel puţin 6 cicluri de CHT la pacienţii cu risc scăzut sau intermediar. Se va lua în consideraţie şi terapia de consolidare prin RT sediilor cu adenopatii voluminoase. Reducerea dozelor datorită toxicităţii hematologice va trebui evitată; neutropenia febrilă justifică utilizarea profilactică a factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF) la pacienţii trataţi cu intenţie curativă. Evaluarea răspunsurilor Investigaţiile imagistice vor fi efectuate după 2-4 cicluri de CHT şi după ultimul ciclu de CHOP sau CHOP + RT; dacă sunt dubii cu privire la răspunsul adecvat, puncţia aspirativă sternală / din creasta iliacă va fi repetată la sfârşitul tratamentului. Pacienţii cu răspuns incomplet/absent vor fi evaluaţi pentru protocoale „de salvare” precoce. Urmărirea pacienţilor Anamneza şi examinarea fizică se vor efectua la fiecare 3 luni timp de 2 ani, la fiecare 6 luni următorii 3 ani şi apoi odată pe an, cu atenţie la posibilitatea dezvoltării tumorilor secundare. Pacienţii cu risc crescut, trataţi curativ, vor trebui supuşi la controale mult mai frecvente. Hemoleucograma completă şi valorile LDH se vor evalua la 3, 6, 12 şi 24 luni, apoi numai în funcţie de suspiciunea clinică la pacienţii candidaţi la o terapie ulterioară. Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu RT gâtului se va realiza la 1, 2 şi cel puţin la 5 ani. După RT toracică, femeile în premenopauză (cu vârste peste 25 ani) trebuie supravegheate pentru riscul de cancer mamar secundar – iniţial clinic şi, după vârsta 40-50 de ani, prin mamografie. O examinare minimă radiologică se va efectua la 6, 12 şi 24 de luni şi după sfârşitul tratamentului (examene CT în funcţie de sediul bolii).
232
Bibliografie Coiffier B. – Treatment of Follicular Lymphoma and Mantle Cell Lymphoma. În Educational Book of ECCO12, Eur. J. Cancer 2003, vol I; No. 6:23-30. Dănăilă C., Miron L. – Limfoamele maligne non-hodgkiniene. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Ed. Kolos Iaşi 2005: 674-713. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457. Gaulard Ph., d’Agay M.F. – Histopathologie des lymphomes malins non-hodgkiniens. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992: 877-893 Greer J.P., Macon W.R., McCurley T.L. – Non-Hodgkin’s Lymhomas. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Williams & Wilkins 1999: 2437-2537 Hagenbeek A., Kluin P.M. – Non-Hodgkin’s Lymphomas. În Degos L., Lynch D.C., Lowenberg B. (eds.) - Textbook of Malignant Haematology. Martin Dunitz Ltd. 1999: 635-684 Haioun C., Reyes F. – Lymphomes malins non-hodgkiniens. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992: 894-937 Lister L.A., Coiffer B., Armitage J.O. – Non-Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 3015-3077. Pfreundschuh M. – Therapeutic Strategies for Aggressive Lymphomas. În Educational Book ECCO12, Eur. J. Cancer 2003 vol I; No 6:31-40. Rosen S.T., Molina A. – Non-Hodgkin lymphoma. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition, CMP Oncology 2004: 673-727. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A Predictive Model for Aggressive NonHodgkin’s Lymphoma. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 987-994.
B. Boala Hodgkin Boala Hodgkin (BH) este o malignitate puţin frecventă, cu o incidenţă de 2,2 şi o mortalitate de 0,7 cazuri la 100.000/an în ţările Uniunii Europene. Spre deosebire de creşterea incidenţei limfoamelor nonHodgkin în ultimele decenii, BH prezintă o incidenţă constantă (7.500 de cazuri noi în S.U.A. în 1968). În ultimele 4 decade, progresele în domeniul chimio- şi radioterapiei au triplat ratele de vindecare ale pacienţilor cu BH. În 1998 peste 75% dintre cazurile nou diagnosticate prezintă o speranţă de viaţă normală. Histopatologia O clasificare histopatologică coerentă a fost stabilită pe baza unor criterii internaţionale (Rye, 1965) şi este cu uşurinţă reproductibilă, asumându-şi în anumite circumstanţe clinice o reală valoare prognostică. Clasificarea uzuală a BH în practică rămâne aceea a lui Rye, deşi au fost propuse şi alte sisteme. Tabel 22.3. Clasificările în boala Hodgkin Clasificarea RYE (1965)
Clasificarea REAL (1994)
Cu predominanţă limfocitară, nodulară Cu predominanta limfocitară (cu sau fără arii difuze) Cu predominanţă limfocitară difuză + cu predominanţă limfocitară mixtă Cu predominanţă limfocitară, boala clasică Cu scleroză nodulară Cu scleroză nodulară Cu celularitate mixtă (majoritatea cazurilor) Cu celularitate mixta Cu depleţie limfocitară Cu depleţie limfocitară după Gil-Delgado M.A., în: Pollack - Manual of Clinical Oncology 1999:655
Histologie/ regiuni anatomice Boala Hodgkin fără alte specificări (nos) Cu predominenţă limfocitară nos Cu scleroză nodulară nos Cu celularitate mixtă nos Cu depleţie limfocitară nos
Cod 9650/3 9657/3 9663/3 9652/3 9653/3
Frecvenţă C81.9 C81.0 C81.1 C81.2 C83.3
2-3% 60-65% 25% 1%
Diagnosticul clinic Elementele sugestive pentru diagnosticul de B.H. sunt: - adenopatia (limfomegalia) unică sau multiplă, nedureroasă cu dimensiuni diferite în decursul timpului; - prezenţa unuia din următoarele semne („B”): febră, transpiraţie nocturnă şi pierdere ponderală; - prezenţa celulelor Sternberg-Reed (SR) în biopsia ganglionară. Diagnostic paraclinic Diagnosticul patologic trebuie efectuat în acord cu clasificarea OMS, dintr-un specimen de biopsie ganglionară. Explorările recomandate pentru evaluarea extensiei anatomice a bolii Hodgkin după biopsia ganglionară diagnostică sunt următoarele:
233
Tabel 22.4. Examene de stadializare în boala Hodgkin A. Examenele obligatorii - Cu atenţie la prezenţa simptomelor "B" 1. Anamneza detaliată - Radiografie (A-P şi profil) 2. Radiodiagnosticul
3. Examenele hematologice
4. Examenele biochimice
-
Examenul computer tomografic (CT) al toracelui, cu şi fără substanţă de contrast Limfoangiografia bipedală Ecografia abdominală Formula leuco-trombocitară completă Hemoglobină, hematocrit, volumele eritrocitare Număr de limfocite VSH (la 1h) Biopsia osteo-medulară din creasta iliacă, bilateral (poate fi omisă în stadiul IA şi 2A limitat) Examenele de funcţionalitate hepatică Albumina, LDH, cupremie, calcemie
B. Examenele particulare (în anumite situaţii) -
Laparoscopia exploratorie cu splenectomie şi biopsii multiple Echotomografia abdominală Examenul imagistic în rezonanţă magnetică (IRM) Scintigrafia cu Galium (mai ales pentru măduva osoasă) Scintigrafia cu Technetiu (pentru meta osoase)
Stadializare Sistemul actual de stadializare în uz este cel cu patru stadii stabilit la Cotswolds în 1989. Această clasificare reprezintă o ameliorare a Clasificării Internaţionale stabilite la Ann Arbor (S.U.A.) în 1971 şi implică o dublă desemnare: a stadiului clinic (SC) şi a stadiului patologic (SP). Tabel 22.5. Clasificarea în stadii a bolii Hodgkin conform stadializării Ann Arbor şi Cotswolds Stadiul I
Interesarea unei singure regiuni limfoganglionare sau a unei structuri limfoide (de exemplu: splina, timus, inel
Stadiul II
Interesarea a două sau mai multe regiuni limfoganglionare, de aceeaşi parte a diafragmului (mediastinal,
Waldayer) contează ca un singur sediu, ganglionii hilari un alt sediu). Numărul de sedii afectate se va consemna ca un sufix (ex. II3).
Stadiul III
Interesarea unor regiuni limfoganglionare de ambele părţi ale diafragmului III1 - cu sau fără adenopatii ale hilului splenic, hepatic sau celiac III2 - cu adenopatii paraaortice, iliace, mezenterice.
Stadiul IV
Interesarea unuia sau a mai multor sedii extralimfatice, în care compromiterea respectivă depăşeşte situaţiile desemnate cu un "E". A. Absenţa simptomelor clinice. B. Prezenţa simptomelor sistemice (febra >38°C, transpiraţii profuze, pierderea greutăţii corporale >10% în 6 luni). X. Adenopatie voluminoasă ("bulky") – creşterea mediastinului > 1/3 – masă ganglionară > 10 cm E. Interesarea uneia sau a mai multor structuri extralimfatice, dar contiguu sau în apropierea unui sediu limfatic. SC = stadiu clinic SP = stadiu patologic
Laparotomia în scop de stadializare va fi practicată numai dacă decizia terapeutică depinde de demonstrarea histologică a localizării abdominale, în particular localizările splenice. Astăzi, utilizarea de rutină a laparotomiei cu scop de stadializare a devenit mai puţin importantă, ca urmare a introducerii terapiilor multimodale.
Evoluţie şi complicaţii Boala Hodgkin prezintă un risc de recidivă după tratamentele iniţiale la peste 80% din cazuri în primi 3 ani de la terminarea tratamentelor iniţiale. Riscul de recidivă după al treilea an, la pacienţii vindecaţi numai cu RT este de 12-15% şi se manifestă mai ales la pacienţi în stadiul I. La aceşti pacienţi recidivele se produc în zonele neiradiate. La pacienţii trataţi cu RT în doze insuficiente, recidiva are loc în una sau mai multe regiuni necontigue. Tratament Boala Hodgkin (BH) este foarte sensibilă la radioterapie şi la mai multe citostatice, în majoritatea stadiilor de boală. Stadiul bolii reprezintă cel mai important determinant al stabilirii unei conduite terapeutice şi al rezultatelor. Strategia terapeutică în BH este rezultatul unui acord între oncologul medical şi radioterapeut. În consecinţă, decizia terapeutică trebuie să ţină cont de posibilităţile de vindecare ale limfomului, dacă tratamentul iniţial este condus în mod corect. Scopul general al terapiilor actuale în BH este vindecarea cu efecte toxice minime. Perfecţionarea terapiilor sistemice în ultimii ani a impus strategia terapeutică către stadiile iniţiale ale bolii, în asociaţie cu radioterapia, secvenţa chimioterapie primară → radioterapie cu doze joase evitând necesitatea laparotomiei şi a sechelelor post-radioterapie.
234
Strategie terapeutică (recomandări ESMO) Notă: boala Hodgkin cu predominenţă limfocitară (BHPL), în stadiul I, stadializarea Ann Arbor fără simptome B şi factorii de risc prezenţi poate fi tratată cu radioterapie pe adenopatii (involved field), în doze totale de numai 30Gy.
Pentru toţi pacienţii trebuie stabilit un plan terapeutic multimodal. Următoarele recomandări terapeutice se aplică pacienţilor capabili să tolereze terapia cu antracicline: - pacienţii cu boală limitată (stadiile clinice I-II fără factori de risc prezenţi): 2-4 cicluri ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie pe câmp limitat (involved field) în doză de 30-36Gy. - pacienţii cu stadiu intermediar (stadiile clinice I-II cu factori de risc prezenţi): 4 cicluri ABVD (sau un protocol echivalent) trebuie asociate cu radioterapie involved field cu doze totale de 30-36Gy. - pacienţii cu boală avansată (stadiile clinice III-IV): 8 cicluri ABVD (sau BEACOPP sau MOPP/ABV) pot fi administrate; radioterapia pe aria ganglionară afectată (30-36Gy) trebuie aplicată numai la pacienţii cu adenopatii voluminoase la debut (7,5cm) sau alte sedii de boală reziduală după CHT. Evaluarea răspunsului Evaluarea răspunsului trebuie efectuată după primele 4 cicluri şi apoi după ultimul ciclu de CHT sau chimio-radioterapie prin: examinarea fizică, explorările de laborator (mai sus) şi testele radiografice iniţial anormale. Pacienţii cu răspuns radiografic incomplet trebuie evaluaţi pentru boala activă prin biopsie sau cel puţin prin repetarea investigaţiilor radiologice. Urmărire (recomandări ESMO) - Anamneza recentă şi examinarea fizică la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni timp de 3 ani, apoi o singură dată pe an. - Analizele de laborator (ca mai sus) şi radiografia toracică la 6, 12 şi 24 de luni, apoi în funcţie de simptomele pacienţilor candidaţi la terapie ulterioară. - Examenele CT şi repetarea testelor radiologice iniţial modificate pentru a confirma statusul de remisiune. - Alte examene CT periodice nu sunt recomandate, cu excepţia evaluării bolii reziduale. - Evaluarea funcţiei tiroidiene (TSH) la pacienţii cu iradierea regiunii gâtului se recomandă la 1, 2 şi la cel puţin 5 ani. - După iradierea toracelui, pacientele cu vârsta premenopauzală, în special la o vârstă de sub 25 ani trebuie urmărite pentru riscul de cancer mamar secundar – iniţial clinic, iar după vârstele de 40-50 ani prin examene mamografice. Bibliografie Bonadonna G. – Limfomi maligni. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1209-1225. Conors J.M. – Hodgkin’s lymphoma. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2985-3015. Dala-Favera R., Gaidano G. – Molecular Biology of Lymphomas. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005; 2020-2063. Diehl V., Mauch P.M., Harris L.N. – Hodgkin’s Disease. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2339-2388. Emmanouilides Ch., Casciato D. – Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma. În Casciato D. (ed.) - Manual of Clinical Oncology, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2004: 417-457. European Society for Medical Oncology (ESMO) – Minimum Clinical Recommendations for Diagnosis, Treatment and Follow-up of Hodgkin’s Disease, 2002:9 Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a cellules B. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992, 974-983 Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a cellules T et maladies apparantées. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. Médecine-Sciences. Flammarion. 1992, 986-991 Farcet J.P. – Leucémie lymphoide chronique a prolymphocytes. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus. MédecineSciences. Flammarion. 1992, 984-986 Miron L., Dănăilă C. – Boala Hodgkin. În Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinică, Editura „Egal”, IaşiBacău, 2001: 842-865. Stein R.S. – Hodgkin Disease. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Williams & Wilkins, 1999: 2538-2571 Yahalom J., Straus – Boala Hodgkin. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach, 8th Edition, CMP Oncology 2004: 651-672.
235
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu limfoame maligne Limfoamele maligne sunt neoplazii ale sistemului imun care apar frecvent la persoane tinere. Deoarece tratamentul acestor afecţiuni este eficient, vindecarea fiind posibilă într-un număr mare de cazuri, devine deosebit de importantă tratarea efectelor secundare şi prevenirea sechelelor postterapeutice. 1.
Combaterea efectelor acute şi tardive ale chimioterapiei şi radioterapiei a. Conduită terapeutică. - vezi Capitolele 6 şi 7. 2. Educaţia medicală a pacienţilor O mare parte a pacienţilor diagnosticaţi cu limfoame sunt persoane tinere dintre care un grup aparte îl constituie copii şi adolescenţii. Este important ca aceştia să fie informaţi asupra bolii pe care o au într-o formă accesibilă gradului lor de înţelegere. De asemenea, este necesar să fie informaţi şi părinţii, mai ales dacă aceştia sunt în situaţia de aparţinători legali. 3. Tratamentul hipotiroidismului Pacienţii care au fost iradiaţi în regiunea cervicală au un risc crescut de instalare a hipotiroidismului ca efect tardiv al tratamentului. a. Conduită terapeutică: - Instruirea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale hipotiroidismului. - Examene endocrinologice periodice completate cu dozări ale TSH seric şi hormonilor tiroidieni. - Instituirea substituţiei hormonale la primele semne de hipotiroidism. 4. Sterilitatea Administrarea unor medicamente citotoxice (Mecloretamina, Vinblastina, Vincristina, Procarbazina) poate determina sterilitate. La bărbaţi azoospermia apare după 2 cure de tratament, iar la femei sterilitatea se instalează după 6 cure. a. Conduită: - Informarea pacienţilor înainte de începerea tratamentului. - Protejarea ovarelor şi testiculelor în cursul radioterapiei. b. Rezultate: - Acceptarea tratamentului, pacientul asumându-şi riscul de infertilitate. 5. Cancerele secundare iatrogene Atât radioterapia cât şi chimioterapia pot determina apariţia leucemiilor sau limfoamelor non-Hodgkin. a. Conduită: - Educarea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale neoplaziilor secundare. - Recomandarea unor controale medicale anuale şi monitorizare pe termen lung. b. Rezultate: - Diagnosticul şi tratamentul precoce al neoplaziilor induse. Bibliografie Briel J., Shelton B.K. – Lymphoma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 257270. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004: 96-100.
236
CAPITOLUL 23. MIELOMUL MULTIPLU (PLASMOCITOMUL) Mielomul multiplu (MM) se caracterizează prin proliferarea neoplazică a unei clone de plasmocite cu acumularea lor la nivelul măduvei hematopoietice şi supraproducţia unei proteine monoclonale, care poate fi identificată la nivel electroforetic. Este necesară acumularea a cel puţin 5x109 plasmocite patologice pentru a produce cantitatea de proteină detectabilă electroforetic, prin tehnicile curente. Acumularea celulelor şi a proteinei monoclonale antrenează modificări manifeste în tabloul clinicobiologic. Diagnostic Elementele sugestive pentru diagnosticul de MM sunt: - prezenţa unei cantităţi crescute şi omogene de imunoglobuline monoclonale sau de fragmente ale acestora în serul şi/sau urină (proteinuria Bence-Jones) - infiltrat plasmocitar al măduvei osoase şi/sau al altor ţesuturi - leziuni osteolitice asociate sau nu durerilor osoase sau fracturilor patologice - prezenţa frecventă a anemiei secundare datorată invaziei medulare plasmocitare - la unele cazuri, prezenţa insuficienţei renale şi a hipercalcemiei. Trei elemente sunt fundamentale pentru diagnostic: ¾ prezenţa unei imunoglobuline monoclonale ¾ plasmocitoza medulară de peste 5% ¾ leziuni osteolitice fără altă etiologie posibilă. Complicaţiile frecvente sunt: • sindrom de deficienţă de anticorpi (risc de infecţii) • sindrom de hipervâscozitate • sindrom hipercalcemic • amiloidoză • fracturi osoase • polineuropatie • insuficienţă renală cronică progresivă sau insuficienţă renală acută. Tabel 23.1. Criteriile de diagnostic ale MM A. După Salmon şi Durie Criterii majore 1. 2. 3.
Plasmocitom la biopsia tisulară Infiltraţie medulară cu peste 30% plasmocite Prezenţa unui peak monoclonal globulinic la electroforeza proteinelor serice: IgG>35g/l, IgA>20g/l, prezenţa de lanţuri uşoare peste 1g/24 ore, la electroforeza proteinelor urinare
Criterii minore 1. 2. 3. 4.
Infiltraţie medulară cu 10-30% plasmocite Prezenţa unui pic monoclonal la electroforeza proteinelor serice, dar sub valorile de mai sus Prezenţa de leziuni osteolitice Normal IgM<0,5g/l, IgA<1g/l, IgG<6g/l
Diagnosticul se bazează pe asocierea a minim un criteriu major şi unul minor, sau trei criterii minore din care 1+2 obligatoriu
B.
După Kyle şi Greipp Prezenţa unei paraproteine în ser (peste 30 g/l) sau urină Prezenţa a peste 10% plasmocite sau agregate plasmocitare la biopsia medulară Una sau mai multe din elementele următoare (care nu pot fi atribuite unei alte cauze): a) anemie b) leziuni osteolitice sau osteoporoză şi peste 30% plasmocite în măduva osoasă c) indexul de proliferare plasmocitară peste 1% d) insuficienţă renală e) hipercalcemie
Stadializare Stadiul unui caz de mielom multiplu este dat de masa tumorală prezentă în organism la un moment dat. Determinarea stadiului bolii pentru fiecare caz în parte este importantă prin influenţa pe care o are acesta asupra prognosticului şi, deci, a indicaţiei terapeutice.
237
Tabel 23.2. Criterii de prognostic în mielomul multiplu A.
Factori ce ţin de capacitatea proliferativă a clonei maligne 1. 2. 3. 4.
B.
Indexul de proliferare plasmocitară Dozarea timidinkinazei serice Prezenţa fenotipului multirezistent la citostatice (MDR) Morfologia plasmocitelor tumorale
Factori ce ţin de masa tumorală 1. Valoarea beta2-microglobulinei 2. Valoarea LDH seric 3. Stadiul bolii (I, II, III, A/B)
C.
Factori care ţin de funcţia renală 1. Creatinina şi clearance-ul creatininei 2. Valoarea beta2-microglobulinei
D.
Factori ce ţin de interacţiunea bolnav-boală 1. 2. 3. 4.
E.
Proteina C reactivă Procentul de celule CD38+ Nivelurile IL-6 şi sIL-6R Nivelul IL-2 serice
Factori ce ţin de tratament 1. Durata până la obţinerea “platoului” 2. Durata perioadei de “platou”
F.
Alţi factori 1. Numărul de plasmocite circulante 2. Valoarea albuminei serice 3. Gradul anemiei
Criteriile de răspuns la tratament Criteriile de răspuns la tratament al MM variază în funcţie de colectivul de autori, ratele de răspuns fiind dificil de comparat. Proteina Bence-Jones se reduce mult mai rapid la pacienţii responsivi faţă de proteinele serice mielomatoase datorită catabolismului renal rapid al lanţurilor uşoare. Criteriile elaborate de centrul american M.D. Anderson Hospital pentru răspunsul parţial sunt: - > 75% reducerea proteinelor serice mielomatoase - > 95% reducerea proteinei Bence-Jones - < 5% reducerea plasmocitelor medulare Criteriile pentru răspunsul complet includ: - dispariţia proteinei M şi Bence-Jones la tehnica de imunofixaţie - absenţa plasmocitelor din măduva osoasă Tratament Tratamentul MM este complex. El antrenează decizii specifice fiecărui caz, decizii care trebuie să ţină seama de o serie de factori: proliferarea în sine, cu volumul şi agresivitatea sa, starea generală şi organică a pacientului, prezenţa complicaţiilor bolii, sensibilitatea terapeutică a tumorii, prognosticul la caz. Radioterapia (RT) joacă în arsenalul terapeutic al MM doar un rol paliativ sau adjuvant. Indicaţiile de elecţie sunt reprezentate de: ¾ leziunile osoase dureroase, rezistente la chimioterapie, cu scop antialgic – uneori ameliorarea simptomatologiei se instalează relativ rapid ¾ în fracturile patologice şi alte leziuni litice, pentru consolidare ¾ în leziuni tumorale compresive pe structuri de vecinătate (ex. leziuni vertebrale cu compresie medulară ¾ plasmocitomul solitar ¾ formele extramedulare. Utilizarea RT este în general limitată de efectul său mielosupresiv şi de rezultatele relativ tranzitorii, leziuni noi survenind ulterior, în alte teritorii. RT se aplică focalizat, pe leziunea vizată. În scop antalgic se preferă o doză unică crescută (ex. 8Gy), dozelor fracţionate (ex 30Gy în două săptămâni). Leziunile mielomatoase răspund în general la doze reduse, de 5-15Gy. Leziunile compresive medulare şi unele leziuni litice mari pot necesita administrarea până la 30Gy fracţionat pe o durată de 3 săptămâni. RT mai face parte, alături de CHT, din terapia de condiţionare pentru grefe medulare. Se aplică o iradiere corporală totală cu doze fracţionate de 2,5Gy. RT poate fi folosită şi paliativ, în formele rezistente la alte terapii. Se administrează ca iradieri hemicorporale – cranial de 7,5Gy şi caudal de 10Gy – cu rezultate acceptabile, se pare.
238
Chimioterapia (CHT) reprezintă tratamentul de elecţie pentru pacienţii cu MM, ţinând seama de faptul că cel mai adesea, boala este sistemică. Pacienţii diagnosticaţi care se află în stadii precoce (IA), asimptomatici, fără insuficienţă renală, sau cu formă subclinică (smoldering) nu vor fi trataţi. Sunt supravegheaţi până la apariţia semnelor de evolutivitate, devin simptomatici sau apar complicaţii. Pacienţii simptomatici, în stadiile IB-IIIB vor fi trataţi cu schema clasică (Melfalan + Prednison) în cure la intervale de 5-6 săptămâni. Trebuie trataţi: pacienţii asimptomatici dar aflaţi în stadiul II (pentru prevenirea complicaţiilor), toţi pacienţii simptomatici, care prezintă complicaţii evolutive, cei care au markeri de evolutivitate tumorală, cei cu afectare renală (aceasta poate fi reversibilă, sub tratament, la o mare parte dintre ei). Tratamentul corect va antrena o ameliorare clinică şi biologică în majoritatea cazurilor. Pentru aprecierea răspunsului terapeutic au fost luate în considerare câteva criterii (Karnofsky): • scăderea concentraţiei componentei monoclonale serice şi urinare, • scăderea beta2-microglobulinei, • creşterea valorilor hemoglobinei, • ştergerea leziunilor osteolitice, • normalizarea imunoglobulinelor, • corectarea hipercalcemiei. Mielomul multiplu face parte din bolile fără potenţial curabil. CHT nu va antrena remisiuni complete, doar parţiale. Este important gradul acestui răspuns, exprimat prin atingerea unei faze de platou pe o durată cât mai lungă, posibil. CHT prelungeşte supravieţuirea mediană a pacienţilor cu MM simptomatic: - de la 40 până la 46 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul I - de la 35 până la 40 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul II - de la 24 până la 30 luni pentru pacienţii cu boala în stadiul III. Urmărire Sub tratament vor fi monitorizate periodic: - hemograma - la 3 săptămâni de la cura precedentă (inhibiţia medulară tardivă) şi imediat înainte de cura următoare (pentru modularea dozelor). - calcemia, ureea, creatinina – la fiecare cură - electroforeza şi imunelectroforeza - la fiecare 2 luni - proteinuria şi dozarea proteinei Bence-Jones – la 2-3 luni - beta2-microglobulina – la fiecare 2 luni - radiografii osoase - la 6 – 12 luni - mielograma - în caz de citopenii (pentru a diferenţierea între efectul mielomului şi cel terapeutic). Se va aprecia periodic răspunsul terapeutic, în principal scăderea concentraţiei proteinei monoclonale şi apariţia fazei de platou. În caz de răspuns terapeutic, se aplică curele până la atingerea platoului pentru minim 3 luni. Ulterior tratamentul poate fi sistat cu supraveghere periodică şi reluate în caz de reevoluţie a bolii, sau se aplică tratament de întreţinere cu Interferon-alfa2 (3 MUI x 3/săpt). În caz de răspuns terapeutic dar fără obţinerea platoului stabil se continuă curele MP timp de minimum 2 ani. În caz de rezistenţă la tratament, la cei cu prognostic rezervat şi cu vârstă sub 55 ani se va căuta donator pentru alogrefă, iar în absenţa acestuia sau la vârste de 55-65 ani se va recurge la autogrefă. În caz de rezistenţă terapeutică la cei fără donatori, peste 65 ani sau fără condiţii tehnice se recurge la cure cu corticoizi (Dexametazonă în doze mari). În caz de răspuns după două cure, acestea se continuă până la obţinerea răspunsului maxim apoi încă 4 cure suplimentare. În caz de absenţă a răspunsului se recurge la cure de tip VAD, VMCP, VBMCP. În caz de recădere după tratamentul clasic, după mai mult de 6 luni fără terapie, se reia tratamentul iniţial. Dacă recăderea survine sub tratament sau la mai puţin de 6 luni de la sistarea acestuia se trece la cure de tip VAD, VMCP, VBMCP. La cei trataţi cu VAD: - în caz de răspuns curele se continuă până la obţinerea răspunsului maxim plus 4 cure suplimentare. - în caz de absenţă a răspunsului se va recurge la autogrefă, interferon, iradiere secvenţială hemicorporală sau alte noi posibilităţi Pe tot parcursul se va face tratamentul profilactic şi curativ al complicaţiilor.
239
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu mielom multiplu Pacienţii cu mielom multiplu trebuie să înţeleagă natura, evoluţia bolii şi tratamentele propuse, mai ales având în vedere că mulţi au un prognostic rezervat boala devenind rezistentă la tratamentul aplicat. I.
Durerea datorată lizei osoase. Durerea care apare ca urmare a distrucţiilor osoase este principalul simptom acuzat de către pacienţi. Zonele de osteoliză sunt localizate cel mai frecvent la nivelul coloanei lombare şi coastelor şi durerile sunt exacerbate de mişcare. a. Conduită terapeutică: 1. Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene pentru tratarea durerii. Eficienţa acestor medicamente în tratamentul durerii datorate osteolizei este dată de efectul de inhibarea a prostaglandinelor. 2. Administrarea bifosfonaţilor pentru a reduce activitatea osteoclastelor, limitarea distrucţiilor osoase şi diminuarea durerilor. 3. Limitarea mişcărilor musculare pentru a reduce durerea osoasă. 4. Instruirea pacienţilor pentru a putea recunoaşte primele semne ale compresiunii medulare (parestezii, pareze etc.) b. Rezultate: 1. Menţinerea durerii în limite acceptabile. II. Reducerea activităţii datorită fatigabilităţii şi fracturilor patologice. Limitarea activităţilor zilnice ale pacientului este frecvent întâlnită în evoluţia mielomului multiplu. Pe lângă cauzele obişnuite întâlnite în neoplazii, fracturile patologice care pot apare pe fondul lizei osoase sunt un factor care limitează şi mai mult capacitatea pacienţilor de a se autoîngriji. a. Conduită terapeutică: 1. Încurajarea unor exerciţii fizice moderate, cu intervale de odihnă pentru a combate atrofiile musculare. 2. Deplasarea pacienţilor cu diferite mijloace de susţinere (cadre de susţinere, fotolii rulante). 3. Prevenirea fracturilor patologice prin măsuri de îndepărtare a eventualelor obstacole din locurile unde pacientul se deplasează în mod obişnuit; evitarea traumatismelor. b. Rezultate : 1. Evitarea fracturilor patologice dar menţinerea, pe cât posibil, a independenţei pacientului. III. Alterarea echilibrului hidro-electrolitic. Pacienţii cu mielom multiplu prezintă hipervâscozitate sanguină datorită excesului de imunoglobuline şi hemoconcentraţie ca urmare a poliuriei hipercalcemice. a. Conduită terapeutică : 1. Monitorizarea aportului hidric şi diurezei; hidratare orală sau parenterală (mai mult de 2l lichide pe zi) 2. Cântărirea zilnică a pacienţilor. 3. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace. 4. Monitorizarea semnelor de hipoperfuzie (status mental, dureri precordiale, hipotensiune, oligurie). b. Rezultate : 1. Menţinerea presiunii venoase centrale între 5 şi 15 cm H2O. 2. Absenţa semnelor de hipoperfuzie tisulară. IV. Afectarea diurezei. Prezenţa nivelelor serice crescute a IgM determină creşterea concentraţiei de acid uric care poate afecta filtrarea glomerulară. La aceasta se adaugă poliuria hipercalcemică care rezultă în urma distrucţiei osoase de către osteoclaste. a. Conduită terapeutică: 1. Monitorizarea aportului hidric şi diurezei; hidratare orală sau parenterală. 2. Evaluarea urografică a funcţiei renale; monitorizarea nivelelor serice ale ureei şi creatininei. 3. Administrare de Allopurinol pentru a bloca enzima care transformă ureea în metaboliţii săi toxici. 4. Evitarea substanţelor cu efect toxic hepatic (substanţe de contrast, antibiotice). b. Rezultate: 1. Menţinerea diurezei peste 2000 ml/24 ore 2. Menţinerea în limite normale a calciului seric şi a acidului uric sub valoarea de 5 mg/dl. V. Alterarea statusului mintal datorită hipercalcemiei. Nivelele crescute ale calciului seric apar ca urmare a demineralizării osoase şi pot determina afectări nervoase diverse şi alterarea capacităţii de autoîngrijire. Este importantă menţinerea concentraţiei calciului mai mică de 10,5 mg/dl prin limitarea aportului şi administrare de Pamidronat.
240
Bibliografie Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Dănăilă C., Miron L. – Mielomul multiplu şi gamapatiile monoclonale. În Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Oncologie clinică, Editura „Egal”, Iaşi-Bacău, 2001: 977- 1110. Desikkan R., Jagannath S., Richardson P., Munschi N.C. – Multiple myeloma and other dyscrasias. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagan W.J. (eds.) - Cancer management: a mulidisciplinary approach. 8th Edition. CMP Oncology 2004: 727-746. International Myeloma Working Group – Criteria for the Classification of Monoclonal Gammapathies, Multiple Myeloma and Related Disorders: A Report of the International Myeloma Working Group. Br. J. Haematol. 2003 Jun; (5): 749- 757. Ludwig H. – Management of Multiple Myeloma. În Proceeding Book of the 15th International Congress on Anti-Cancer Treatment, 2004 Paris, France:136-141. Maloney D.G. – Role of Transplantation in Myeloma: Autologous, Allogeneic and Tandem Transplants. ASCO 2004 Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans LA. 2004: 435-440. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Munschi N.C., Tricot G., Barloggie B. – Plasma Cell Neoplasms. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001:2465-2490. Myeloma Trialists’ Collaborative Group – Combination Chemotherapy versus Melphalan plus Prednisone as Treatment for Multiple Myeloma: An Overview of 6.633 patients from 27 randomized trials. J. Clin. Oncol. 1998 Dec; 16 (12) 3832-3842. Orlowscki R.Z. – Current Concepts in the Initial Management of Pacients with Multiple Myeloma. În ASCO 2004 Educational Book, 40th Annual Meeting, New Orleans LA 2004: 441-447. Osken M.M. – Multiple Myeloma and Other Plasma Cell Dyscrasias. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins 2003.525- 538. Richardson P., Hideshima T., Anderson K.C. – Multiple myeloma and related disorders. În Abeloff M.D. (ed.) Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2955- 2984. Shane K.A., Shelton Benda – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139- 149. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
241
CAPITOLUL 24. LEUCEMIILE Leucemiile reprezintă circa 4% din totalitatea cazurile noi de cancer şi sunt percepute ca un grup de boli fatale. Leucemiile sunt un grup de hemopatii maligne caracterizate prin creşterea cantitativă şi calitativă a leucocitelor maligne în circulaţie, afectând măduva osoasă şi sistemul limfatic. Se presupune că leucemia poate cauza blocarea a uneia sau mai multor linii celulare sangvine: diferenţierea celulară (maturarea), proliferarea (reproducţia) şi/sau apoptoza (moartea celulară programată). Leucemia este o hemopatie malignă asociată cu proliferarea difuză anormală şi necontrolată a precursorilor imaturi ai leucocitelor în măduva osoasă. Celulele maligne înlocuiesc elementele normale în toate ariile măduvei osoase hematogene. Etiologie Etiologia definitivă a leucemiilor nu este cunoscută, dar au fost identificaţi.un număr de factori de risc: • Expunerea la: radiaţii ionizante, benzen, agenţi citotoxici, agenţi alkilanţi, fumatul de ţigarete, consumul de etanol de către mamă. • Boli dobândite: sindromul mielodisplazic, hemoglobinuria paroxistică nocturnă,, mielomul, anemia aplastică, tumori germinale mediastinale, policitemia vera. • Predispoziţia genetică (teoria genetică): sindromul Down, anemia Fanconi, sindromul Klinefelter, boala von Recklinghausen, diskeratoza congenitală. • Infecţia (teoria infecţiei virale): virusul leucemiei umane cu celule T (HTLV-I) este asociat cu leucemia cu celule T în Japonia; virusul HTLV-II ar determina tipul de leucemie cu celule „păroase”. • Transplantul (teoria imunocompetenţei): creşterea incidenţei după transplantul de organe solide, boli autoimune (ex. sindromul imunodeficienţei combinate). Clasificare Leucemia este descrisă în funcţie de tipul celular de origine. Majoritatea tipurilor au originea în celulele seriei albe (leucocite) sangvine, dar leucemia poate începe în seria eritroidă (eritrocite) sau megacarioidă (trombocite). Leucemiile sunt clasificate în funcţie de extensia diferenţierii sau prin maturarea celulelor şi pot fi acute şi cronice. Leucemiile acute (LA) reprezintă un grup heterogen de proliferări maligne ale celulelor stem (suşe) hematopoietice, multipotente (uncomitted) sau unipotente, sunt minim sau puţin diferenţiate. Acestea se caracterizează printr-o expansiune clonală a unor celule imature numite blaşti (aparţinând liniei limfoide sau mieloide), care şi-au pierdut capacitatea de diferenţiere şi maturare. Procesul proliferativ determină acumularea celulelor maligne, cu invadarea măduvei osoase hematoformatoare, având drept consecinţă suprimarea creşterii şi diferenţierii celulelor medulare normale şi diminuarea producţiei de celule sangvine; survin citopenii variabile în sângele periferic, care pot fi manifeste (determinând asocierea unor sindroame: anemic, infecţios şi hemoragic). Proliferatul leucemic poate părăsi măduva, trece în sânge şi poate invada orice alt organ. Practic, câteva organe sunt implicate preferenţial: ganglionii, ficatul, splina, pielea, sistemul nervos central şi testiculele. Această infiltraţie extramedulară va determina sindromul tumoral. Leucemiile cronice (LC) exprimă un grad mai mare de diferenţiere. Clasificarea leucemiilor acute Clasificarea actuală a leucemiilor acute este complexă, având la bază coroborarea rezultatelor mai multor tehnici de analiză. Trăsăturile clinice şi evolutive sunt utile dar total insuficiente şi uneori irelevante. Prima contribuţie hotărâtoare a fost reprezentată de evaluarea morfologică a celulelor leucemice. Ulterior, în sprijinul caracterizării tipului celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca: examenul citochimic, imunofenotipic, citogenetic şi, eventual, de biologie moleculară. Semnele clinice comune în leucemii sunt următoarele: - Simptome datorate granulocitopeniei: febra, infecţii persistente (predominant la nivelul plămânilor, sinusurilor, abdomenului, aparatului urinar, cavitatea orală). - Simptome datorate trombocitopeniei: echimoze, peteşii, epistaxis, hemoptizii, sângerare prelungită a plăgilor. - Simptome datorate anemiei: oboseală, dispnee, scăderea toleranţei la efort, paloare, intoleranţă la frig. - Simptome datorate infiltrării leucemice: splenomegalie, limfadenomegalii, transpiraţii, durere articulară, insuficienţă respiratorie.
242
A. Leucemia acută limfoblastică (LAL) LAL este cea mai frecventă afecţiune malignă la copil (reprezintă 30% din cancerele la copil). După această perioadă, distribuţia este relativ uniformă, cu o mediană la 30-40 de ani (la adult LAL reprezintă 20% din leucemiile acute). Diagnosticul pozitiv al bolii se realizează pe baza coroborării datelor anamnestice, clinice şi mai ales biologice. Diagnostic clinic Semnele şi simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe săptămâni sau chiar luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un răspuns terapeutic mai durabil. Mai frecvent, debutul este brusc, exploziv, uneori prin complicaţii, precedând cu puţin timp momentul diagnosticului. Semnele şi simptomele se datorează citopeniilor secundare insuficienţei medulare prin infiltrare leucemică şi/sau infiltrării leucemice a unor organe extramedulare (sindromul tumoral): 1. Semne şi simptome generale: alterarea stării generale, febră sau subfebrilităţi fără context infecţios evident (datorită proliferatului leucemic), transpiraţii, inapetenţă, scădere în greutate. 2. Semne şi simptome datorate insuficienţei medulare: • Sindrom anemic: astenie, fatigabilitate, ameţeli, vertije, paloare, dispnee, palpitaţii, tahicardie, fenomene anginoase sau de decompensare cardiacă la pacienţii vârstnici; • Sindrom infecţios: angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfecţii recidivante, febră; • Sindrom hemoragic: peteşii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii, mergând până la manifestări mai grave, ca hemoragii digestive, hemoragii în SNC, etc. 3. Semne şi simptome datorate proliferării leucemice: • Dureri osoase / pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la compresiune (stern, metafize); • Sindrom tumoral: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori hipertrofie testiculară, mai rar, tumoră mediastinală. Aceste manifestări sunt mai frecvent prezente decât în LAM; • Infiltrarea SNC survine la 1-3% din cazuri la diagnostic, procentajul crescând în evoluţie sau cu ocazia recăderilor. Se manifestă prin cefalee, vărsături precedate sau nu de greţuri, sindrom meningeal, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales perechile 6 şi 7. Examenul fundului de ochi poate evidenţia edem papilar (hipertensiune intracraniană) şi/sau hemoragii retiniene. Puncţia lombară, efectuată sistematic la diagnostic, poate pune în evidenţă prezenţa de celule leucemice în lichidul cefalorahidian. Investigaţii paraclinice 1. Hemograma poate evidenţia o hiperleucocitoză (în aproximativ 60% din cazuri) cu predominanţa celulelor blastice, asociind semne de insuficienţă medulară: anemie normocromă normocitară aregenerativă, neutropenie, trombopenie. Uneori se semnalează un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice sau chiar absenţa acestora (forme hipo- sau leucemice); alteori, se poatze pune în evidenţă o citopenie izolată. 2. Mielograma este indicată pentru precizarea diagnosticului pozitiv şi de tip, utilizând toate metodele semnalate mai sus (morfologică, citochimică, imunologică, citogenetică). Ea evidenţiază o măduvă bogată, hipercelulară, compusă în special din celule blastice (minimum 30%, uneori peste 80-85%), cu diminuarea netă a celorlalte linii celulare. Biopsia osteo-medulară nu este necesară. 3. Alte examene: • bilanţul hemostazei - căutarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca în LAM); • dozarea LDH, B12, transcobalamina - valori crescute datorită turn-over-ului mare al celulelor leucemice; • ionograma, ureea, creatinina (funcţia renală poate fi alterată la diagnostic sau survine în cursul tratamentului), calcemia, fosforemia şi magneziemia (hiperfosforemia şi hipocalcemia sunt semnalate în distrucţiile celulare crescute şi impun compensarea terapeutică); • uricemia şi uricuria (pot fi crescute în cazurile cu volum tumoral mare, sau în cursul tratamentului citostatic, antrenând un risc crescut pentru nefropatia urică); • bilanţul bacteriologic; • puncţia lombară sistematică (obligatorie în toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale infiltrări neuro-meningee); • radiografia toracică (în 5-10% din cazuri poate evidenţia o masă tumorală în mediastinul anterior). • radiografiile osoase semnalează prezenţa la 50% din pacienţi a unor leziuni de tipul linii radiotransparente transversale (situate la nivel metafizar, în apropierea zonelor de creştere sau la extremitatea oaselor lungi), osteoporoză difuză, leziuni osteolitice corticale şi trabeculare. Prognostic Aprecierea prognosticului unui caz este esenţială în stabilirea atitudinii terapeutice în acel caz. Două criterii sunt definitorii în evaluarea prognosticului: obţinerea remisiunii complete şi durata acesteia (definită ca intervalul de timp de la obţinerea remisiunii complete până la apariţia unei recăderi). Supravieţuirea globală este un criteriu accesoriu, dar la fel de important.
243
Analiza multicentrică a numeroase cazuri de LAL tratate cu protocoalele actuale a permis identificarea a 5 factori de prognostic esenţiali, ce ar permite aprecierea şansei de a obţine sau nu o remisiune completă, de durată: - leucocitoza peste 30.000/mm3 la diagnostic, reprezintă un factor de prognostic negativ (şansă crescută de a avea volum tumoral extramedular mare, de recădere în SNC sau testicule, de a dezvolta clone rezistente la tratamentul iniţial); - vârsta sub 1 an sau peste 10 ani conferă un prognostic rezervat la copil, iar la adult vârsta peste 50 ani; - fenotipul leucemiei: în contextul tratamentelor actuale, leucemiile de tip T au un prognostic mai bun decât cele non-T. Ca un corolar, leucemiile cu celule B imature au un prognostic mai rezervat decât leucemiile cu celule T. - prezenţa unor anomalii citogenetice: prezenţa crs Ph1 conferă un prognostic extrem de rezervat. Alte anomalii: t(4;11) şi t(1;19); - durata până la obţinerea răspunsului terapeutic: cu cât acesta este mai tardiv (peste 4 săptămâni de tratament), prognosticul este mai rezervat. Alţi factori luaţi în consideraţie sunt: - sexul masculin, formele tumorale (masă mediastinală), formele L2, L3 (FAB), - Hb > 8 – 10 g%, - trombopenia, - valoarea LDH (peste 1 000 U/l), - formele T, B, mixte. Tratament Tratamentul LAL ale adultului se inspiră, în mare parte, din tratamentul utilizat în cazul LAL ale copilului. Schema terapeutică a LAL cuprinde două etape importante: tratamentul de inducţie al remisiunii complete şi tratamentul postremisiune. I. Tratamentul de inducţie a remisiunii complete Scopul tratamentului de inducţie este de a eradica boala (reducerea numărului de celule leucemice sub nivelul detectabil prin metode convenţionale, cu normalizarea clinică şi hematologică). Tratamentul se realizează cu citostatice (triplă asociere: corticoizi, Vincristină şi o antraciclină, la care se pot eventual asocia şi altele) şi se etalează pe o durată de 4-8 săptămâni (polichimioterapie secvenţială aplicată discontinuu). II. Tratamentul postinducţie Tehnicile de biologie moleculară au arătat că după tratamentul de inducţie persistă 108-109 celule leucemice reziduale. În cazul în care terapia nu ar fi continuată, majoritatea pacienţilor ar reevolua rapid. Astfel se impune un tratament de consolidare cu asocierea profilaxiei recăderilor în sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de întreţinere. A. Tratamentul de consolidare (de intensificare) Tratamentul de consolidare se aplică numai după obţinerea remisiunii complete şi are drept scop distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin tehnicile uzuale. Este un tratament intensiv etalat pe următoarele 3 luni. Au fost folosite diferite scheme terapeutice constând în cure lunare (similare sau alternative) care asociază Daunorubicină (sau alte antracicline), Ciclofosfamidă, Citosin-arabinozid, Asparaginază, Metotrexat intravenos şi intratecal. B. Profilaxia recăderilor în SNC Se bazează pe premiza că SNC reprezintă un sanctuar pentru celulele leucemice, bariera hematoencefalică împiedicând accesul citostaticelor din sânge. Profilaxia recăderilor în SNC este sistematică în absenţa evidenţei infiltrării neuro-meningee la debutul bolii. Studiile au arătat că, în cazul pacienţilor care nu au primit această profilaxie, procentul de recăderi în SNC (izolate sau asociate cu recăderi medulare) a fost net superior faţă de pacienţii care au beneficiat de acest tratament. Profilaxia se poate efectua prin: - Metotrexat intratecal (I.T.) + iradiere craniană; - Metotrexat intravenos (I.V.) în doze mari (2 – 3 g/m2) + Metotrexat I.T.; - Metotrexat I.T. Tratamentul profilactic adesea utilizat este asocierea de administrări I.T. şi iradiere (RT). Iradierea craniană (encefal şi baza craniului până la C2) se demarează după tratamentul de consolidare (ziua 120-130) în doze de 15-24Gy. În caz de grefă medulară în perspectivă, se omite iradierea craniană în favoarea celei corporale totale. Datorită riscului crescut de complicaţii neuro-cognitive şi de tumori cerebrale există tendinţa de a renunţa la RT în favoarea citostaticelor administrate I.V. în doze mari. În cazul prezenţei unei infiltraţii în SNC la diagnostic se demarează un tratament curativ prin administrări intratecale de Metotrexat (+/– Cytosar, corticoizi) la fiecare 2 zile, până la dispariţia celulelor leucemice din LCR, apoi se continuă cu tratamentul profilactic standard.
244
C. Tratamentul de întreţinere Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevoluţie a bolii. În prezent, se preferă aplicarea pe o durată de 24-30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea orală cotidiană de 6-Mercaptopurină (Purinethol) în doză de 60mg/m2 asociată cu administrarea săptămânală, I.V. sau per os (P.O.), de Metotrexat 20mg/m2 (sub controlul săptămânal al hemogramei). La acest tratament de bază se asociază cure scurte de intensitate mai mare asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamidă, Metotrexat, Asparaginază, Etoposid. În primul an, curele scurte se administrează la 4 săptămâni interval, ulterior acesta crescând la 6 săptămâni. B. Leucemia acută mieloblastică (LAM) În cazul LAM, celulele de origine şi proliferante sunt celule blastice care prezintă adesea markeri de diferenţiere mieloidă sau monocitară. În aproximativ 7-10% din cazuri, celulele blastice prezintă markeri de diferenţiere eritroidă sau megakariocitară. În acest context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM este cel intrat în utilizarea corectă. LAM poate apare la orice vârstă dar este mai obişnuită la adulţi, incidenţa crescând cu înaintarea în vârstă. Mediana vârstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezintă mai puţin de 15% din leucemiile la copilul sub 10 ani şi 20-25% din cazuri la copii între 10-15 ani, în timp ce la adult, ele reprezintă 80-85%. Diagnosticul clinic 1. Semne şi simptome generale: alterarea stării generale, febră /subfebrilităţi fără context infecţios evident (proliferat leucemic), transpiraţii profuze, inapetenţă, scădere în greutate, dureri osoase sau pseudo-articulare. 2. Semne şi simptome datorate insuficienţei medulare: - Sindrom anemic (paloare, astenie, ameţeli, dispnee, palpitaţii, tahicardie); - Sindrom infecţios (angină ulcero-necrotică, infecţii diverse şi frecvente, febră); - Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate şi mucoase). 3. Semne şi simptome datorate proliferării leucemice (sindromul tumoral): • hipertrofie gingivală dureroasă (în special în formele M4 si M5); • hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca în LAL); • adenopatii - sunt rare (apar mai ales în formele M4-M5), putând însă atinge un volum tumoral impresionant; • hematodermia sau leucemia cutis – infiltraţii blastice dermo-epidermice, sub forma de leziuni nodulare violacee, nedureroase (apar în 14% din cazuri, mai ales în formele monocitare şi se asociază adesea cu alte infiltraţii extramedulare); • sarcomul granulocitar sau cloromul (4-12%) - tumoră unică cu localizare extramedulară (predominant orbită şi sinusuri paranazale, dar şi tub digestiv, aparat genito-urinar, sân, mediastin, pleură, peritoneu); • infiltrarea SNC (la diagnostic şi în recăderi) este mai rară ca în LAL (mai frecvent la vârste tinere, în formele cu hiperleucocitoză şi în cele cu componentă monocitară); poate fi asimptomatică, sau se manifestă cu cefalee, paralizii de nervi cranieni sau masă expansivă intracraniană. Diagnosticul paraclinic 1. Hemograma evidenţiază hiperleucocitoză (peste 50% din cazuri) cu predominanţa celulelor blastice cu granulaţii şi corpi Auer, la care se asociază pancitopenie pe liniile normale. Există forme cu pancitopenie şi absenţa celulelor blastice în sângele periferic (forme hipo- sau aleucemice). Poate prezenta anomalii moderate (monocitopenii izolate), ambele cazuri necesitând o mielogramă. 2. Mielograma evidenţiază o măduvă bogată în care predomină celulele leucemice (minimum 30% din celulele nucleate) – celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granulaţii azurofile şi corpi Auer. Liniile celulare normale sunt aproape dispărute. Caracterul mieloid este dat de prezenţa granulaţiilor şi pozitivitatea reacţiei mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB) este completat de un studiu imunologic şi citogenetic. 3. Alte investigaţii: • lizozimul sanguin şi medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza tubii renali proximali determinând hipopotasemie; • bilanţul hemostazei poate evidenţia un tablou de CIVD - constant în M3 şi frecvent în M5, fie la debut, fie precipitat de chimioterapia de inducţie. Apare datorită eliberării unor factori procoagulanţi de tip factor tisular din granulaţiile celulelor blastice. • ionogramă, uricemie / uricozurie (crescute), uree şi creatinină - alterate în sindromul de liză blastică; • bilanţul bacteriologic cu prelevări de produse biologice pentru depistarea germenului (lor) infectanţi; • radiografia toracică (focar infecţios, sau un plămân hiperleucocitar în formele hiperleucocitare). Prognostic În absenţa oricărui tratament, evoluţia pacienţilor cu LAM este sistematic letală. CHT antrenează remisiuni într-un procentaj variabil de cazuri, cu o durată variabilă, până la obţinerea unei vindecări.
245
Tratamentul LAM Tratamentul LAM ale adultului se bazează în mod esenţial pe chimioterapie. Strategia terapeutică cuprinde două etape principale: tratamentul de inducţie a remisiunii complete şi tratamentul postinducţie. Scopul principal al tratamentului este obţinerea remisiunii complete (RC). Aceasta este definită prin dispariţia semnelor clinice de infiltrare tumorală, dispariţia semnelor de insuficienţă medulară (prezenţa în sângele periferic a peste 1000/mm3 neutrofile, şi peste 100.000/mm2 trombocite), absenţa celulelor blastice din sângele periferic şi o măduvă normală cu celule blastice sub 5%. Absenţa RC se consideră un eşec, deşi o remisiune parţială după cura de inducţie se poate transforma în RC după o cură de reinducţie. Totuşi, durata RC este invers proporţională cu numărul de cure necesare obţinerii ei. Eşecul terapeutic poate fi considerat în caz de: - deces precoce, sub tratament sau în timpul aplaziei, datorat cel mai adesea complicaţiilor infecţioase sau hemoragice; - rezistenţe absolute / relative, cu reapariţia celulelor blastice după ieşirea din perioada de aplazie; - aplazie postterapeutică prelungită (peste 2 luni); - persistenţa localizărilor extramedulare. I. Tratamentul de inducţie Tratamentul de inducţie clasic asociază Citozin- arabinozid (Aracytina) şi o antraciclină, cel mai adesea Daunorubicina: * Profilaxia recăderilor neuro-meningee clasică trebuie rezervată numai cazurilor cu risc de implicare a SNC: copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare şi tumorale, formele citologice M4 şi M5. Odată apărută infiltrarea SNC, ea trebuie tratată ca şi în cazul LAL, dar rezultatele sunt mediocre.
II. Tratamentul postremisiune (consolidare şi întreţinere): În favoarea schemei terapeutice de inducţie a remisiunii complete în cazul LAM există un consens general. Nu acelaşi lucru se poate spune despre tratamentul postinducţie asupra căruia există opinii şi atitudini diferite. În mod clasic se utilizau 2-4 cure de consolidare (folosind aceleaşi medicamente, în doze similare ca şi în inducţie) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate în tratamentul de inducţie), urmate de un tratament de întreţinere etalat pe 2-3 ani, utilizând cure lunare de Aracitină singură sau asociată cu Thioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurină + Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare. Dezvoltarea tehnicilor de grefă medulară a antrenat utilizarea acesteia la pacienţii cu LAM. ¾ Transplantul de măduvă alogenică este rezervat pacienţilor relativ tineri (sub 45-50 ani) şi cu donatori potenţiali. Poate antrena o supravieţuire fără recăderi de 45-60%, dar asociază o mortalitate crescută prin efectul de grefă-contra-gazdă şi boala veno-ocluzivă hepatică. Se recomandă utilizarea în prima remisiune, doar pentru pacienţii cu factori de prognostic rezervat: deleţii 5q şi 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele secundare unui sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. În rest se preferă utilizarea ei doar în caz de recădere. ¾ Transplantul de măduvă autologă nu beneficiază de efectul grefă contra gazdă al precedentei şi prezintă riscul contaminării cu celule leucemice (risc diminuat de terapia ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este inferioară. ¾ Transplantul de celule suşe periferice alogenice sau autologe este în studiu. III. Tratamentul recăderilor şi formelor refractare Tratamentul acestor cazuri se bazează pe utilizarea asocierii între Aracitină în doze mari şi una din moleculele mai recent intrate în uz (în general antracicline). Pacienţii care au avut o primă remisiune completă durabilă, peste 6 luni, vor beneficia cel mai mult de aceste tratamente (50-65% vor intra în a doua remisiune completă, în acest moment putându-se recurge la o alogrefă – 35-40% curabilitate, sau autogrefă – 20-30% curabilitate). Pentru aceşti pacienţi şi pentru cei cu perioada de remisiune scurtă se preferă utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular alogenic, aplicat în prima recădere sau după obţinerea celei de a doua remisiuni. C. Leucemiile limfatice cronice Leucemia limfatică cronică (LLC) este un sindrom limfoproliferativ cronic caracterizat prin proliferarea clonală şi acumularea de limfocite cu aspect morfologic relativ matur, dar cu funcţie imatură. Iniţial, acestea sunt prezente în măduva osoasă şi sânge, pentru ca ulterior, prin progresia bolii să se acumuleze în ganglioni, splină, ficat şi alte organe, determinând mărirea de volum a organelor respective. Este forma cea mai frecventă de leucemie la adult, reprezentând aproximativ 30% din leucemiile din ţările occidentale. Apare predominant la persoanele de peste 50-55 ani, fiind rară înainte de 40 ani (10% din cazuri). Repartiţia pe sexe evidenţiază o predominanţă masculină (sex ratio 2/1).
246
Diagnosticul pozitiv Criteriile diagnosticului de certitudine de LLC sunt: • limfocitoză sanguină în valoare absolută peste 5000/mm3 pentru unii, sau >10.000/mm3 pentru alţii, formată predominant din limfocite cu aspect matur; prolimfocitele nu trebuie să depăşească 55%; • infiltrare medulară limfocitară peste 30% din celule la analiza mielogramei; • majoritatea limfocitelor sanguine sunt cu fenotip B, cu coexpresia CD19, CD20, CD5. Diagnosticul (LLC Workshop) =1 + 2/ 3, iar dacă GA < 5000/mm³ = 2 + 3. Stadializare LLC au un spectru foarte larg în ceea ce priveşte durata de supravieţuire. Astfel, sunt cazuri cu boală avansată, simptomatică, asociind insuficienţă medulară şi cu o durată de supravieţuire de sub 2 ani, şi cazuri ce pot rămâne asimptomatice şi neprogresive, pe durate de peste 20 ani. Această legătură între masa tumorală şi durata de supravieţuire a determinat crearea unor sisteme de stadializare a bolii, ca bază pentru atitudinea terapeutică. Doar două dintre acestea au rămas în uzul general. Rai şi colaboratorii au realizat în 1975 un sistem cu 5 stadii, modificat ulterior în 3 stadii ţinând cont de limfocitoză, prezenţa sau absenţa adenopatiilor, a splinei, a anemiei, şi trombopeniei. Stadiul 0 reprezintă 30% din cazuri, stadiile I şi II 60%, iar stadiile III şi IV doar 10% din cazuri. Evoluţie şi prognostic: ¾ supravieţuirea globală variază între 4-6 până la 10 ani. S-au descris evoluţii de până la 35 ani de la diagnostic; ¾ pacienţii aflaţi în stadiul A pot avea o evoluţie lentă (ani), cu o supravieţuire similară populaţiei generale; ¾ unele forme sunt agresive de la început, cu evoluţie rapidă şi complicaţii: • infecţioase - favorizate de deficitul imun (hipogamaglobulinemie, deficitele funcţionale ale limfocitelor B şi T normale, restante) şi neutropenie (iatrogenă). Predomină infecţiile virale (zona zoster, varicela, herpes) dar şi bacteriene (tuberculoză); • insuficienţă medulară - în faza ultimă de evoluţie/postterapeutic (complicaţii infecţioase/hemoragice; • autoimune, datorate capacităţii celulelor leucemice de a secreta autoanticorpi: anemie hemolitică (15%), trombopenie autoimună, neutropenie imună, aplazie eritroidă pură, anemie aplastică; • transformări în: - leucemie prolimfocitară - limfom agresiv, imunoblastic (sindromul Richter) (3-10%) - limfom de joasă malignitate (folicular cu celule mici neclivate) - leucemii acute (rar) - mielom multiplu. • apariţia de cancere solide, secundare: mielom, melanom, carcinoame, în special pulmonar. Incidenţa diverselor cauze de deces în LLC-B: infecţiile (50%), tumori secundare (25%), transformare acută (11%), anemie hemolitică autoimună (7%) şi patologii asociate (7%). Tratament Stabilirea diagnosticului de boală nu semnifică în mod implicit debutul tratamentului. Vârsta înaintată a pacienţilor, posibilitatea unei evoluţii cronice, indolente, uneori pe perioade suficient de lungi, cât şi caracterul incurabil recunoscut al bolii sub tratament convenţional fac ca abstenţia terapeutică cu supravegherea pacienţilor ("wait and see") să fie o atitudine larg acceptată. Tratamentul se efectuează în anumite condiţii. Indicaţii de instituire a tratamentului: - semne de insuficienţă medulară: anemie şi/sau trombopenie; - simptome generale de tip "B": febră fără focar infecţios, transpiraţii profuze, scădere în greutate peste 10%; - masă tumorală mare cu adenopatii voluminoase, spleno- şi/sau hepatomegalie majore; - masă tumorală circulantă mare, peste 250.000/mm3; - timpul de dublare al limfocitelor scurt; - categorii cu risc: stadiile III, IV Rai, prezenţa unor anomalii citogenetice; - anemie sau trombopenie autoimune rezistente la corticosteroizi; - progresie bruscă a bolii în cazurile cu evoluţie indolentă până la momentul respectiv. Tratament simptomatic şi al complicaţiilor: • infecţii - profilactic – Ig polivalente i.v. (400mg/kg la 3-4 săptămâni), periodic, iar curativ – antibioterapie; • anemia hemolitică - corticoizi 1mg/kg/zi (± Ciclofosfamidă 100mg/zi) până la corecţie. În caz de eşec – splenectomie, imunoglobuline i.v., iradiere splenică sau Danazol; • trombopenia autoimună - aceeaşi atitudine; • hipersplenism - splenectomie sub profilaxia infecţiei cu pneumococ (vaccin antipneumococic); • hipercalcemie; • hiperuricemie - Allopurinol 100-300mg/zi.
247
Strategii terapeutice: - stadiul A (0): abstenţie terapeutică şi consult periodic la 3-6 luni. Tratamentul poate fi început cu monoterapie în cazul creşterii limfocitelor peste 80.000-100.000/mm3. Studiile comparative au arătat că pacienţii trataţi nu prezintă nici un avantaj din punct de vedere al supravieţuirii, dimpotrivă, se observă o durată de supravieţuire diminuată, o progresie mai rapidă spre un stadiu superior, o creştere a incidenţei neoplaziilor epiteliale. - stadiul B (I, II) fără factori de risc: abstenţie terapeutică şi consult periodic la 2-4 luni. Tratamentul se demarează în caz de progresie tumorală solidă sau circulantă. - stadiul B (I, II) cu factori de risc: monoterapie de tip Clorambucil sau Ciclofosfamidă ± iradiere splenică la cei cu splenomegalie simptomatică. În caz de eşec – polichimioterapie sau Fludarabină. - stadiul C (III, IV): mono sau polichimioterapie, iar în caz de eşec, analogii nucleozidici - Fludarabina, Pentostatina. Ultimele pot fi utilizate şi ca tratament de primă intenţie. - cazuri refractare/reevoluate după terapii anterioare: noile terapii / grefa de celule stem hematopoietice. D. Leucemiile mieloide cronice Leucemia mieloidă cronică (LMC) aparţine grupului sindroamelor mieloproliferative, reprezentând o proliferare monoclonală datorată unei mutaţii survenite la nivelul unei celule stem pluripotente. Celulele leucemice rezultate păstrează atât capacitatea de diferenţiere şi maturizare, cât şi capacitatea funcţională (cel puţin parţial), dar au o capacitate proliferativă crescută, predominant pe linia granulocitară. Rezultă creşterea numărului lor în măduvă şi trecerea lor în sângele periferic. Boala se caracterizează prin creşterea importantă a seriei granulocitare, în toate stadiile de maturaţie. Epidemiologie Leucemia mieloidă cronică reprezintă 15-20% din cazurile de leucemie la adult. Incidenţa LMC este de aproximativ 10-15 cazuri/an la un milion de indivizi. Incidenţa creşte progresiv cu vârsta. Mediana vârstei în momentul diagnosticului este cuprinsă între 50-60 ani, dar boala poate apare la orice vârstă. Se semnalează în ultimii ani o creştere a incidenţei la vârste tinere. Frecvenţa bolii este aproximativ egală la cele două sexe, cu un sex ratio de 1,4 în favoarea sexului masculin. Etiologia Factorii cauzali rămân necunoscuţi în majoritatea cazurilor. Implicarea radiaţiilor ionizante rămâne stabilită. Mai recent sunt sugerate ca fiind implicate expunerea la benzen şi fumatul. Diagnosticul pozitiv Evoluţia spontană a bolii, în absenţa tratamentului, este progresivă cu o mediană de supravieţuire de 3-5 ani. Evoluţia bolii cuprinde adesea două faze, uneori trei: - o fază cronică, mielocitară, în care hiperactivitatea mielopoietică de la nivelul măduvei osoase şi splinei conduce la o hiperleucocitoză cu mielemie şi cu un procent important de polinucleare cu funcţie conservată. Această fază este în general, controlată de terapia convenţională dar cu menţinerea clonei patologice conţinând cromozomul Ph1. În timp, eficacitatea terapeutică diminuă astfel că, după un interval de 2-6 ani, evoluează spre: - o fază de accelerare caracterizată, adesea, prin semne de insuficienţă medulară şi o mai mare rezistenţă la tratamentul convenţional. Această fază nu este obligatorie, fiind urmată, relativ rapid, în 6-18 luni de: - o fază de acutizare sau transformare blastică, caracterizată prin semne de insuficienţă medulară şi semne determinate de sindrom tumoral, cu evoluţie letală în 3-6 luni. 1. Faza cronică a) Prezentare clinică Instalarea este adesea insidioasă. În 25-37% din cazuri, descoperirea este întâmplătoare (examen sistematic al hemogramei). De obicei, simptomele apar când leucocitele depăşesc 30.000/mm3. Debutul clinic poate fi marcat de semne funcţionale (astenie, anorexie, scădere ponderală, tulburări de tranzit, alterarea stării generale etc.) datorate anemiei, splenomegaliei sau unui metabolism accelerat. Uneori debutul este marcat direct de complicaţii: criză de gută, infarct splenic, priapism, hemoragii, tromboze. Examenul clinic evidenţiază splenomegalie (70-85%) adesea monstruoasă, hepatomegalie (20-45% din cazuri, adenopatii (rare, dar cu prognostic rezervat – instalarea fazei accelerate), dureri la compresiunea sternului în spaţiul V i.c. (semnul lui Craver), febră, purpură. b) Investigaţii paraclinice: Hemograma este sugestivă pentru diagnostic. Evidenţiază hiperleucocitoză (peste 100.000/mm3 în 70% din cazuri, cu 30-40% neutrofile), mielemie importantă cu prezenţa precursorilor mieloizi în toate stadiile de maturaţie; bazofilele sunt de obicei crescute (dar mai puţin de 10-15% din pacienţi au proporţii peste 7%), ca şi eozinofilele. De asemenea se descriu anemie normocromă, normocitară, discretă, şi trombocitoză (500.000600.000/mm3, rar mai importantă)
248
Mielograma arată o măduvă bogată, hiperplazică, cu celularitate de 75-90% şi reducerea grăsimii medulare. Seria granulocitară, cu toate etapele de maturaţie, este net predominantă (80-90%). Puncţia medulară nu este necesară decât pentru realizarea cariotipului (evidenţiază cromozomul Ph1 – markerul citogenetic al bolii – în 90% din cazuri) şi eventual pentru diagnosticul diferenţial. Alte investigaţii: - fosfataza alcalină leucocitară evident scăzută, chiar absentă, în 90% din cazuri. Acest aspect este semnalat şi în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, unele cazuri de mielofibroză idiopatică şi LAM; - creşterea importantă a concentraţiei serice a vitaminei B12 şi a lizozimului seric; - examenul hemostazei – trombopatie dobândită (alungirea TS, scăderea adezivităţii şi agregabilităţii plachetare). Este posibilă o alungire a timpului de protrombină (TQ) prin asocierea unui deficit de factor V; - creşterea uricemiei şi uricuriei, creşterea LDH; - creşterea histaminemiei şi a metaboliţilor săi urinari; - studiul cariotipului celulelor tumorale cu punerea în evidenţă a cromozomului Ph; - studiul în biologie moleculară al cariotipului (confirmarea translocaţiei la cei Ph+, şi evidenţierea ei la cei Ph–). După o evoluţie în faza cronică cu o durată mediană de 4-5 ani, se instalează faza terminală. Aceasta se poate instala rapid, brutal, sau treptat (luni) şi trecând printr-o fază de accelerare. 2. Faza accelerată Faza accelerată este o fază de tranziţie spre transformarea blastică, cu durata mediană de 3-9 luni, destul de imprecis caracterizată. Ea se poate manifesta prin : • Clinic: pacienţii pot fi asimptomatici dar mai frecvent acuză febră, alterarea stării generale, scădere în greutate, transpiraţii nocturne, dureri osoase, creşterea progresivă de volum a splinei. Semnele şi simptomele sunt tot mai greu de controlat sub tratamentul uzual; • Laborator: hemograma evidenţiază o hiperleucocitoză dificil controlabilă de tratamentul standard, cu anomalii ale celorlalte linii celulare (anemie progresivă, trombopenie sau trombocitoză), asociind creşterea procentului de eozinofile şi bazofile. Proporţia de blaşti creşte în sânge şi măduvă, fără a depăşi 30% în măduvă (mieloblaşti + promielocite > 30%, în măduvă); • Citogenetică: examenul cariotipului evidenţiază apariţia de anomalii cromosomiale suplimentare. Mai frecvent întâlnite sunt trisomia 8, izocromozom 17, un al doilea crs Ph. 3. Faza de acutizare Este modul constant de evoluţie a bolii după 1-10 ani. Aproximativ 20-40% din pacienţi evoluează direct fără a trece prin faza de accelerare. Se manifestă prin: - astenie, anorexie, scădere în greutate, febră, transpiraţii, prurit; - instalarea unei insuficienţe medulare cu anemie, trombopenie, cu număr variabil de GA şi celule blastice circulante; - eozinofilele şi mai ales bazofilele cresc în sânge (bazofile peste 20%). Bazofilia extremă se poate asocia cu hiperaciditate şi ulcer peptic; - în măduvă celulele blastice reprezintă peste 30% din celulele medulare; - creşterea fosfatazei acide leucocitare (FAL); - apariţia de anomalii citogenetice suplimentare (70-80%). Transformarea blastică poate fi medulară / extramedulară (cu apariţia de tumori (pseudocloroame) cu diverse localizări: vertebrală, ganglionară, pleurală, cutanată). Complicaţii Sunt datorate proliferării leucemice sau tratamentului: anemie, infecţii (rare în faza cronică), hemoragii (datorate trombopatiei asociate) sau tromboze (priapism), infarct splenic, ruptură splenică, apariţia de adenopatii (prognostic negativ), complicaţii pulmonare (infarct, infecţii), osoase (dureri, distrucţii, hipercalcemie), ale SNC (leucostază, hemoragii, tromboze, infiltraţii subarahnoide), metabolice (crize de gută, litiază urinară). Modalităţi terapeutice A. Tratamentul convenţional: până în 1980, Hidroxiureea şi Busulfan au fost agenţii cei mai eficace în tratamentul pacienţilor cu LMC. Asigurau un bun control al bolii cu toxicitate minimă, la un preţ scăzut. Alte încercări (CHT cu Clorambucil, Mercaptopurină, Thioguanina; splenectomie; iradiere splenică; leucafereză), deşi aparent promiţătoare, nu au indus o remisiune citogenetică şi nu au schimbat semnificativ evoluţia bolii. B. Grefa de celule suşe hematopoietice: • Grefa alogenică reprezintă la ora actuală singura modalitate terapeutică cu potenţial curativ al LMC, cu creşterea probabilităţii de supravieţuire la 5 ani la 81%. Grefonul poate fi reprezentat de măduvă, celule suşe hematopoietice recoltate din sângele periferic sau (mai nou) din sângele cordonului ombilical;
249 • Grefa autologă realizată în faza cronică pare a oferi pacienţilor cu risc crescut (scor Sokal) o supravieţuire identică celor cu risc scăzut trataţi prin terapie convenţională. În plus, pare a ameliora răspunsul la interferon. Autogrefa se poate utiliza în perioadele de transformare blastică (ceea ce permite reinstalarea unei faze cronice cu durată variabilă), sau în fază cronică (cu celule prelevate în momentul diagnosticului, la cei cu un scor prognostic crescut şi fără donator potenţial). Celulele suşe autologe pot proveni din măduvă sau din sângele periferic, prin citafereză (de preferat); C. Interferonul (IFN) este utilizat din 1982 în tratamentul LMC, dar mecanismul său de acţiune este incomplet înţeles. Se pare că exercită o acţiune atât directă, antiproliferativă, cât şi indirectă. D. Imatinib mesilat (STI571, Gleevec, Glivec) inhibă selectiv semnalul biologic tirozinkinazic indus de activitatea bcr/abl, care blochează proliferarea şi induce apoptoza celulelor progenitoare Ph1+. Imatinib reprezintă arhetipul unei noi clase de agenţi anticanceroşi, molecule cu greutate mică şi cu selectivitate înaltă către ţinte responsabile pentru iniţierea şi menţinerea fenotipului malign. În LMC, eficacitatea Imatinib este fără precedent, cu rate de răspuns hematologic complet care se apropie de 100% la pacienţii cu fază cronică. Ca urmare, Imatinib fost aprobat de U.S. Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea în faza cronică a LMC Ph1+ şi în faza accelerată sau în criza blastică a LMC; actual este larg utilizat în clinică. Rolul asistentei medicale în îngrijirea bolnavilor cu leucemii acute Mijloacele de apărare antiinfecţioasă sunt insuficiente la pacienţii cu leucemii datorită: producţiei insuficiente de elemente figurate ale sângelui mature din punct de vedere funcţional. producerii unui număr crescut de elemente figurate anormale, nefuncţionale. distrugerii unui număr crescut de elemente figurate competente în urma tratamentului. Prin aceste mecanisme apare aşa-numitul „hiatus leucemic” ca urmare a creşterii în sângele periferic a numărului de elemente nefuncţionale şi scăderea numărului de celule normale. Consecinţa acestor modificări este instalarea sindromului infecţios, anemic şi hemoragic. La aceste manifestări se adaugă deficienţe organice datorate evoluţiei bolii sau ca urmare a tratamentului (pulmonare, renale). I. Insuficienţe mecanismelor de apărare antiinfecţioasă a. Conduită terapeutică: 1. Identificarea organelor cu risc de suprainfectare (orofaringe, fose perirectale) la care se adaugă supravegherea cateterelor centrale şi a sondelor (în special urinare). 2. Supravegherea atentă a pacienţilor pentru a se putea detecta precoce orice infecţie (la aceşti pacienţi pot exista infecţii fără a se înregistra o creştere a numărului de leucocite circulante !). 3. Instituirea unor măsuri mai agresive de tratament a infecţiilor odată instalate. 4. Reducerea riscului de infecţie prin limitarea numărului de vizitatori. 5. Instituirea rapidă a antibioterapiei în prezenţa neutropeniei febrile. 6. Instituirea tratamentului cu factori de creştere in faza de inducţie a tratamentului LAM. b. Rezultate: 1. Prevenirea şi tratarea promptă a infecţiilor. II. Modificările hemostazei. a. Conduită terapeutică 1. Monitorizarea numărului de trombocite (dacă acesta este mai mic de 20.000/mm3 pot apare sângerări). 2. Evitarea traumatizării situsurilor predispuse hemoragiilor (cavitate orală, tract urinar, tub digestiv). 3. Împiedicarea menstruaţiilor prin tratamente hormonale. 4. Administrarea preparatelor plachetare (plasmă proaspătă, criopreparate). b. Rezultate: 1. Menţinerea sub control a sângerărilor şi hemoragiilor. III. Afectarea hematozei sangvine. Modificărilor hematozei survin prin mai multe mecanisme: • Obstrucţia capilarelor pulmonare ca urmare a creşterii numărului de leucocite anormale. • Afectarea patului vascular pulmonar în urma CHT (Citozin-arabinozin). • Instalarea plămânului de şoc ca parte a insuficienţei multiple de organ. a. Conduită terapeutică 1. Identificarea factorilor de risc pentru afectarea pulmonară (nivel crescut al leucocitelor, infecţii pulmonare, administrare de chimioterapice). 2. Monitorizarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial. 3. Drenaj postural pentru drenarea căilor aeriene superioare la care se adaugă o hidratare corespunzătoare. b. Rezultate: 1. Menţinerea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial > 75% şi a unei saturaţii în oxigen > 90%. • • •
250
IV. Alterarea funcţiei renale. În leucemii există variate mecanisme de afectare renală, cele mai importante fiind: • Afectare renală ca urmare a administrării de citostatice, antibiotice sau diuretice. • Apariţia leucostaziei (număr de leucocite mai mare de 100.000/mm3). • Creşterea uricemiei ca urmare a distrugerii unui număr mare de celule leucemice. a. Conduită terapeutică: 1. Recunoaşterea pacienţilor cu risc de afectare renală şi ajustarea CHT în funcţie de gradul acesteia. 2. Monitorizarea aportului hidric şi diurezei. 3. Administrarea de Allopurinol pentru a scădea nivelul seric al acidului uric. 4. Administrarea dopaminei în doză de 1-2µg/kg/min pentru creşterea fluxului renal. 5. Monitorizarea edemelor membrelor inferioare. b. Rezultate: 1. Menţinerea concentraţiei serice a ureei şi creatininei în limite normale. 2. Echilibrarea aportului lichidian cu diureza. 3. Prevenirea edemelor. V. Educaţia sanitară a pacienţilor. 1. Comunicarea unor măsuri menite să evite apariţia infecţiilor (evitarea coabitării cu persoane care prezintă semne ale unor infecţii). 2. Educarea bolnavilor pentru a putea recunoaşte primele semne de infecţie. 3. Asigurarea unui aport caloric adecvat pentru menţinerea echilibrului nutriţional. 4. Comunicarea semnelor clinice care impun prezentarea imediată a pacientului la medic (febră, hemoragie). Bibliografie
Cheson B.D. – Chronic Lymphoid Leukemias. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2921-2940. Deininger M.W.N., O’Brien S., Ford J.M., Druker J. – Practical management of patients with chronic myeloid leukemia receiving Imatinib. J. Clin. Oncol. 2003, vol 21: 08-026 Druker B.J., Goldman M. – Chronic myeloid leukemia. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3rd Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 2899-2920. Druker B.J., Lee B.J. – Chronic myelogenous leukemia. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer: principles and practice. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2121-2133. Hoelzer D., Thiel E., Löffler H. et al. – Prognostic Factors in a Multicenter Study for Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. Blood. 1988; Vol71.No1: 123-131 Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Johnson P.R.E., Liu Yin J.A. – Acute Myeloid Leukemia in the Elderly: Biology and Treatment. Br. J. Hematol. 1993; 83: 1-6 Johnston J.B. – Chronic Lymphoid Leukemia. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition. Williams & Wilkins 1999: 2405-2427 Kantarjian H.M., Faderl S., Talpaz M. – Chronic myelogenous leukemia. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 2433-2446. Kodaira AM.- Leukemia. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds).- Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadeplphia 2004: 228- 240 Larson R.A., Stock W., Hoelzer D.F., Kantarjian H. – Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. Education Program of the American Society of Hematology. 1998: 44-62 Larson R.S., Wolff S.N. – Chronic Myeloid leukemia. În Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Edition, Williams and Wilkins, 1999: 2342-2373. Leucémies aigues (Monographie). Rev. Prat. Vol 46. No 1. 1996, 21-79 Management of Acute Leukemia. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1993;Vol 7. No 1.: 1-315 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Peggs K., Mackinnnon S. – Imatinib mesylate - The new gold standard for treatment of chronic myeloid leukemia, în: New Engl. J. Med. 2003 vol 348; 11:1048-1050. Preti A., Kantarjian H.A. – Management of Adult Lymphocytic Leukemia: Present Issues and Key Challenges. J. Clin. Oncol. 1994; Vol 12. No 6: 1312-1322 Stock Wendy (Session Chair) – Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult. Education Program of the American Society of Hematology. 1999: 77-101 Tanzer J., Guilhot F. – Leucémie myeloide chronique. În L’Hématologie de Bernard Dreyfus, Médecine-Sciences, Flammarion, 1992: 619-649 Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Warrel R.P., De Thé H., Wang Z.-Y., Degos L. – Acute Promyelocytic Leukemia. N. Engl. J. Med. 1993;329. 3: 177189 Zittoun R. – Traitement de la leucémie aiguë myéloblastique. Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1993; 35: 161-169
251
COMPLICAŢIILE CANCERULUI L. Miron, M. Marinca, D. Ştefan Îngrijirea paliativă poate fi definită ca acea îngrijire totală, activă şi permanentă a pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ. Tratamentele paliative au ca scop principal menţinerea şi ameliorarea calităţii vieţii, continuitatea îngrijirii reprezentând baza acestor terapii. Pacienţii neoplazici sunt afectaţi de o serie de semne şi simptome ce sunt datorate bolii în sine sau tratamentului. Acestea pot evolua de la durere, dispnee, constipaţii, greţuri până la astenie, confuzie şi tulburări sexuale. Tratamentul (controlul) acestora, în special al durerii şi al afectării psiho-sociale şi spirituale, este extrem de important. În evaluarea principalelor simptome trebuie urmărite următoarele direcţii: – necesitatea unei evaluări globale – individualizarea terapiei – atenţia acordată detaliilor – reevaluarea simptomelor la intervale regulate – explicarea amănunţită a îngrijirilor, pentru a fi înţelese de pacient şi familie CAPITOLUL 25. DUREREA Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calităţii vieţii şi psihologiei pacientului cu cancer. The International Association for Study of Pain (1986) defineşte durerea ca fiind o “experienţă senzorială şi emoţională asociată cu o leziune tisulară actuală sau potenţială sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni”. Această definiţie pune accent pe latura multidimensională a durerii ca experienţă individuală ce include aspecte fizice şi psihosociale, ca fenomen complex care implică percepţia unui stimul şi răspunsul la acesta (întotdeauna subiectiv). O definiţie mai practică este: „durerea este ceea ce pacientul spune că îl doare, fiind ceea ce pacientul descrie şi nu ceea ce alţii cred că ar putea fi.” Circa 1/3 din pacienţii oncologici cu terapie activă şi 60-90% din pacienţii cu boală avansată prezintă durere. Majoritatea pacienţilor cu cancer în stadii terminale necesită tratament specializat al durerii, aceasta fiind de asemenea o problemă pentru numeroşi pacienţi în stadii iniţiale de boală. Calitatea vieţii unor pacienţi cu speranţă de viaţă de luni-ani poate fi compromisă de durerea insuficient controlată. Tipurile de durere • Durerea nociceptivă apare când nociceptorii sunt activaţi de stimuli nociceptivi (ex. leziuni, boală); este durerea bine localizată, surdă, sfredelitoare (ex. durerea osoasă, a ţesuturilor moi). Poate fi: a) durere viscerală: profundă, difuză, severă, posibil transmisă (ex. distensia capsulei hepatice). Implicarea organelor profunde determină caracterul: spastică, colicativă etc. b) durere somatică: este cel mai frecvent tip de durere ce poate a pare la nivelul suprafeţelor cutanate sau ţesuturilor profunde (ex. metastazele osoase) • Durerea neuropatică: datorită lezării nervilor (ex. tumori infiltrative în plexul brahial, neuropatii induse de CHT); bruscă, fulgurantă („descărcare electrică”), asociată cu parestezii / disestezii („ arsură”) • Durerea psihosomatică: durerea întregului corp, localizare fluctuantă, fără informaţii asupra sediului exact, torturantă, distructivă • Durerea simpatetică: nesegmentară, independentă de mişcare, asociată cu senzaţii termice, disestezii („arsură”), perturbări trofice Clasificarea durerii Durerea canceroasă poate fi determinată de boală (ex. invazia umorală, compresiunea nervilor) sau de tratament (ex. biopsie, chimioterapie, chirurgie). Poate fi acută sau cronică în natura sa. • durerea acută este caracterizată ca „o experienţă complexă cu trăsături emoţionale şi cognitive ce apare ca răspuns la traumatismele tisulare”. Obişnuit este nociceptivă, cu o cauză cunoscută şi asociată cu semne subiective şi obiective, cu activarea sistemului nervos autonom (SNV). • durerea cronică continuă şi după încetarea stimulului. Poate fi nociceptivă şi/sau neuropată. Hiperactivitatea SNA este mai puţin frecventă. Pacienţii nu par „în suferinţă”.
252
Cauzele durerii în boala canceroasă Principalele cauze ale durerii canceroase sunt: ¾ invazia tumorală directă – 70% din cazuri ¾ tratamentele oncologice (sau durerea persistentă post-tratament) – 20% ¾ debilitatea (durerea complexă, cronică) – < 10% ¾ neasociate cancerului sau tratamentului oncologic – < 10% Scopul tratamentului durerii Controlul durerii Prevenirea sau minimalizarea efectelor secundare Creşterea calităţii vieţii pacientului. Bariere în tratamentul durerii Dificultăţile legate de tratamentul durerii întâlnite la pacienţi cu cancer sunt reprezentate de: – durerea de origine neuropatică – durerea episodică sau incidentală – afectarea funcţiilor cognitive sau deficitul de comunicare cu pacientul – istoricul de abuz de medicaţii antalgice anterioare Abordarea durerii de către o echipă multidisciplinară poate fi utilă în tentativa de a o controla, la pacienţii a căror durere nu a fost tratată până la acel moment cu succes. Evaluarea durerii Durerea este un simptom subiectiv, în consecinţă nu poate fi măsurată prin metode obiective. Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde şase principii de bază: 1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav 2. durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi paraclinice 3. trebuie investigată fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient 4. trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase 5. trebuie investigaţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, culturali, spirituali 6. periodic, durerea trebuie reevaluată Evaluarea clinică a pacientului cu durere reprezintă un moment foarte important deoarece permite identificarea mecanismelor durerii şi instaurarea unei relaţii adecvate medic-pacient. Vizita pacienţilor trebuie efectuată la intervale regulate, înainte de începerea tratamentului şi ulterior, pentru a urmări evoluţia continuă a aspectelor clinice, ce se manifestă în stadiile avansate de boală. Pot fi recomandate investigaţii suplimentare etio-patogenice şi pentru aprecierea condiţiilor generale. Evaluarea atentă algeziologică se poate face cu instrumente (termografie) iar examenul CT poate localiza neoplazia şi structurile lezionale. Examenul algeziologic va trebui să cuprindă o anamneză atentă cu privire la evoluţia bolii neoplazice şi a terapiei deja efectuate; anamneza algeziologică presupune identificarea datelor semnificative: istoria durerii, caracteristicile sale (intensitate, calitate, incidenţă), în momentele iniţiale şi în momentul vizitelor ulterioare, factorii agravanţi, orarul durerii şi limitările funcţionale derivate; va trebui menţionată fiecare terapie antalgică urmată, cu sau fără succes, încercând să se precizeze cauza “lipsei de succes” (efectele secundare sau acţiunea antalgică necorespunzătoare). Utilizarea scalelor de apreciere a durerii facilitează comunicarea gradului de durere şi a modificărilor acesteia în timp. Intensitatea durerii se poate măsura în termenii numerici (0-10), prin metoda analogică vizuală (Visual Analog Scale de tip Hugh-Huskisson – VAS) sau în termeni semantici (durere absentă, minoră, moderată, puternică, foarte intensă). Alte scale folosite sunt: scala numerică simplă, scala verbală, scala descriptivă, scala picturală (mimica feţei) şi scale mixte. “The Brief Pain Inventory” este bazat pe o scală de la 0 la 10 ce evaluează interferenţa durerii cu activităţile uzuale (7 tipuri fizico-sociale şi fizice). Alături de intensitatea durerii se va insista asupra sediului de apariţie, a condiţiilor de dispariţie a durerii, a caracteristicilor temporale (continuitate, caractere, ritm diurn). Se va preciza impactul durerii asupra calităţii vieţii, ca indicatori fiind folosiţi: • numărul orelor de somn necesare • posibilitatea desfăşurării unor activităţi • interferenţa durerii cu - activitatea profesională - obiceiurile - activitatea socială.
253
Tratamentul durerii Administrarea analgezicelor pentru a obţine controlul durerii este una dintre activităţile uzuale ale asistentelor medicale, care trebuie să stăpânească cunoştinţe adecvate despre farmacologia analgezicelor. Principiile de terapie a durerii Utilizarea analgezicelor în tratamentul durerii acute la pacienţii cu cancer este aceeaşi cu a altor pacienţi. Durerea canceroasă reclamă cel mai adesea un tratament cronic, este frecvent greu de tratat şi necesită diferite modalităţi de abord. Principiile tratamentului durerii în cancer formulate de O.M.S. încă din 1986 sunt: ¾ Durerea în cancer se poate şi trebuie tratată. ¾ Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă. ¾ Prima treaptă de abord constă în cunoaşterea detaliată a istoricului durerii, examinarea atentă a pacientului şi stabilirea cauzelor acesteia. ¾ Tratamentul începe cu informarea pacientului şi combinarea metodelor fizice şi psihologice, folosind atât opţiunile farmacologice cât şi tratamente nemedicamentoase. ¾ Motivaţiile tratamentului sunt prelungirea perioadei de somn fără durere şi calmarea durerii când pacientul se odihneşte / este activ; ¾ Medicamentele care asigură analgezie adecvată în durerea canceroasă trebuie administrate în doza adecvată, individualizat şi la intervale potrivite. ¾ Este de preferat calea de administrare orală, inclusiv pentru morfină. ¾ Administrarea antalgicelor pentru calmarea durerii persistente trebuie efectuată „după ceas” (adică la ore fixe), şi nu „la nevoie” sau „la cerere”. ¾ Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (a se vedea mai jos). ¾ Individualizarea dozei (adică „doza potrivită calmează durerea”). De exemplu, doza morfinei orale se creşte treptat de la 5mg la 1000mg (nu exist doză maximă pentru morfină !). ¾ La nevoie se asociază medicaţia adjuvantă. ¾ Alegerea tratamentului depinde de tipul şi severitatea durerii, fiecare prezentând un tratament specific. Este de asemenea necesar ca durerea să fie adusă sub control cât mai repede posibil, de aceea se iniţiază tratamentul cu antalgice puternice, după care pacientul este trecut pe un analgezic mai uşor. Tratamentul multimodal şi multidisciplinar al durerii Analgezicele reprezintă piatra de hotar în tratamentul durerii, dar acestea nu reprezintă singura modalitate terapeutică. Tratamentul optim necesită: • folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament • abordarea multidisciplinară, care permite terapia factorilor exacerbanţi şi agravanţi ai durerii • tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei (Fig. 25.1): Durere persistentă sau mai intensă
Durere
1. Non opioide +/- adjuvanta
2. Opioide usoare +/- non opioide +/- adjuvanta
Durere persistentă sau mai intensă
3. Opioide puternice +/- non opioide +/- adjuvanta
Tratament antineoplazic cand este cazul - radioterapie, terapie sistemica, chirurgie Terapie locala pentru regiunile dureroase (chirurgie, fizioterapie, blocaj nervos) Alte modalitati de terapie (fizioterapie, psihoteapie) Tratamentul altor suferinte care ar putea agrava durerea - fizic, psiholloogic, social, cultural sau spiritual
Figura 25.1. Tratamentul “în trepte” al durerii conform recomandărilor O.M.S.
254
Treapta I: Analgetice non-opioide şi antiinflamatoare pentru combaterea durerilor uşoare Înainte de a se ajunge la durerea severă, se începe prescrierea medicaţiei non-opioide, ajustând doza până la dozele maxime permise. Din cadrul grupului analgeticelor non-opioide sunt utilizate cel mai frecvent analgeticele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), Paracetamol sau Acetaminofen (Algocalmin). Mecanismul de acţiune prezumtiv al AINS este acela de inhibiţie a ciclooxigenazei, enzimă ce blochează sinteza prostaglandinelor şi a acidului arahidonic, recent fiind descrisă şi o acţiune de tip central. AINS prezintă un important efect antipiretic, antiinflamator şi antiagregant plachetar, prezentând un “efectprag” (creşterea dozelor peste un prag maxim nu determină obţinerea unei eficacităţi mai mari de acţiune, cu creşterea concomitentă a efectelor secundare). AINS constituie un mare grup de componente chimice cu proprietăţi farmacologice comune. Prin convenţie, acestea sunt clasificate în funcţie de structura lor chimică (Tabel 25.1). Tabel 25.1. Clasificarea medicaţiei antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) Clasa chimică Salicilaţi Acetaţi
Propionaţi
Fenamaţi Oxicami Pirazolone Butazone
Agenţi terapeutici - Aspirina - Diflunisal - Benorylate - Diclofenac - Etodolac -Indometacin - Sulindac - Tolmetin - Fenbufen - Fenoprofen - Flurbiprofen - Ibuprofen - Ketoprofen - Naproxen - Acid tiaprofenic - Ketorolac - Acid flufenamic - Acid mefenamic - Meclofenamat de sodiu - Piroxicam - Tenoxicam - Azapropozone - Fenilbutazona - Nabumetone
În durerea canceroasă sunt demonstrate ca eficace: Diclofenac, Indometacin şi Naproxen. Utilizate în asociaţie cu opiaceele, AINS permit obţinerea unui potenţial analgetic cu efecte minore secundare. Categoria AINS prezintă ca reprezentanţi de referinţă: Aspirina (Acidul acetil-salicilic) şi Paracetamol (derivat acetanilid). Treapta II: Opioizi slabi pentru tratamentul durerii medii, moderată spre severă Când medicaţia non-opioidă prescrisă pe treapta I nu calmează suficient durerea, se asociază şi un opiod slab, de exemplu Codeina (Metil-morfina), un alcaloid natural de opium, care reprezintă analgeticul standard al durerii de intensitate redusă. Acţionează pe receptorul opioid µ, dar prezintă o afinitate redusă. Determină efect antalgic 1/10 din cel al Morfinei. Se remarcă prin biodisponibilitatea bună pe cale orală. Codeina este biotransformată în Morfină ce contribuie semnificativ la efectele analgeziei. Codeina este mult mai puţin potentă faţă de Morfină; determină o înaltă incidenţa a constipaţiei. Codeina fosfat este bine absorbită în tractul intestinal şi este metabolizată în Norcodeină şi Morfină (2-10%). Codeina este în general administrată în asociaţie cu Paracetamol, conform posologiei: Codeină 30 mg + Paracetamol 500 mg. Această asociaţie are totuşi un inconvenient, datorat limitelor de dozare a Paracetamol (600 mg/zi) ce comportă utilizarea unor doze maxime de Codeină de 360 mg/zi. 100 mg Codeină = 10 mg Morfină Dihidrocodeina (DHC) este un analog semisintetic de Codeină, cu efecte similare analgezice, cu proprietăţi antitusive şi antidiareice. Potenţialul său antalgic este similar sau uşor mai crescut (după unele studii) faţă de Codeină. Dihidrocodeina determină un număr mai mare de efecte secundare. Se utilizează în combinaţie cu Paracetamolul, în doză maximă de 260/390 mg/zi. DHC Continuus® este condiţionat în comprimate cu sistem de eliberare modificată de 60, 90 şi 120 mg. Este un derivat opioid semisintetic de 6 ori mai slab decât Morfina, cu administrare orală la 8-12 ore, fiind un antialgic foarte bun şi în durerile cronice necanceroase.
255
Propoxifen este un agonist al receptorilor opioizi µ, folosit pentru calmarea durerii de intensitate medie, fiind de 1,5 ori mai puternic decât Codeina. Se recomandă prudenţă la pacienţii cu suferinţă renală sau hepatică; potenţează efectul anticoaglutininelor orale. Dextropropoxifen este un derivat sintetic de Metadonă, fiind un izomer al acesteia. Este un agonist µ cu o activitate scăzută la nivelul receptorului. Utilizarea sa terapeutică cea mai importantă este de analgezic slab, rareori administrat pentru efectele antitusive şi antidiareice. Este utilizat în asociaţie cu Paracetamol, în doze zilnice maxime de 260/390 mg. 100 mg Dextropropoxifen = 10 mg Morfină Tramadol (Tradolan, Mabron) este un opioid cu acţiune centrală care se leagă de receptorii opioizi µ şi inhibă receptarea norepinefrinei şi serotoninei. Datorită unei bune biodisponibilităţi, raportul de conversie cu Morfina în administrarea orală este de 1/5, iar în cazul administrării parenterale de 1/10. Determină efecte de greaţă, constipaţie, disforia, sedare, cefalee şi depresie respiratorie mai reduse faţă de opioizii convenţionali. La pacienţii cu cancer, se poate utiliza în tratamentul durerii de intensitate redusă sau medie, cu eficacitate egală cu a Petidinei (Mialgin) sau pentru o durere asemănătoare (dureri postoperatorii, dureri după muncă). Tramadol este mai uşor disponibil decât alţi opioizi. Doza zilnică este de 50-100 mg la fiecare 4-6 ore. Opioizii slabi se pot combina cu Paracetamol şi AINS, dar: - nu se schimbă între ei - nu se combină între ei - nu se administrează alternând cu Morfina. Opioizii slabi prezintă dezavantajul efectului-plafon (ex. la doze de 400 mg Tramadol saturează receptorii pe care acţionează), deci prin creşterea dozei în continuare nu se va obţine efectul calmant al durerii. Treapta III: Opioizii puternici, ce calmează durerea severă, foarte severă şi insuportabilă Opioizii au fost descrişi ca medicaţia principală a bolii canceroase (O.M.S., 1986). Utilizarea lor practică trebuie să ţină cont de o serie de aspecte importante: • responsivitatea durerii neuropatice la opioizi • fenomenul de toleranţă • fenomenul de dependenţă (adicţie) fizică şi psihică • timpul de administrare • alternativele existente la Morfină Clasificarea opioizilor În literatură se găsesc numeroase clasificări ale opioizilor, ce se bazează pe caracteristicile lor clinice, pe interacţiunile cu receptorii specifici, pe proprietăţile lor farmacologice, pe intensitatea durerii. Morfina este cel mai cunoscut opioid major utilizat pe scară largă. Acesta rămâne “standardul de aur”, termenul de comparaţie pentru celelalte opioide. Morfina este alcaloidul natural al opiului şi este disponibilă pentru utilizarea terapeutică ca: sulfat, tartrat, hidroclorid, în 3 forme orale (elixir, rapidă şi retard) şi intravenos. Din punct de vedere al acţiunii opioizii se clasifică în: agonişti: Morfina Hidromorfon Meperidina Levorfanol Metadona Codeina agonişti parţiali: Buprenorfina (parţial µ agonist) agonişti-antagonişti: Pentazocina Nalbufina Butorfanol antagonişti: Naloxon În general este acceptată existenţa a 3 tipuri de receptori opioizi, numiţi µ (miu), k (kappa) şi δ (delta), un al patrulea tip fiind identificat a fi ε (sigma), dar acesta nu este un adevărat receptor opioid. Majoritatea clinicienilor utilizează opioizi cu acţiune predominant µ agonistă. Dintre opioizii mai recenţi, Buprenorfina, Profadol şi Propiram sunt agonişti µ parţiali, în timp ce Butorfanol şi Nalbufina sunt agonişti k parţiali. O altă clasificare practică, recomandată de OMS, împarte opioizii, în funcţie de intensitatea acţiunii asupra durerii de intensitate uşoară, medie şi severă, în opioizi slabi şi puternici. Deşi termenii sunt imprecişi, aceştia se referă la eficacitatea relativă a opioizilor.
256
Tabel 25.2. Medicaţia opioidă în tratamentul cancerului. Categorie Opioizi slabi Opioizii puternici
Antagonişti opioizi Opioizii curent utilizaţi în clinică: Opioizi slabi
Opioizi puternici
Parţial agonist Agonist-antagonist
Analgezic
Alternative
Codeina Dihidrocodeina Tramadol Morfina Petidina (Mialgin) Oxicodeina (Oxicodon) Metadona Levorfanol Hidromorfina Buprenorfina Naloxon
Dextropropoxifen
Opium standardizat
Codeina Dihidrocodeina Dextropropoxifen Tramadol Morfina Metadona Petidina Hidromorfon Levorfanol Diamorfina Fentanil Sufentanil Papaveretum Dextromoramid Buprenorfina Nalbufina Butorfanol Pentazocina
Reguli de administrare a morfinelor Se va ţine cont de cele 5 recomandări majore ale administrării opioizilor: administrarea orală (by the mouth) este de preferat administrarea la ore fixe (by the clock), şi nu la cerere individualizarea dozelor (for the individuals). Clasic, posologia de plecare variază între 0,5 mg/kg până la 1 mg/kg pe zi; nu se recomandă a se depăşi dozele de 260-300 mg/zi utilizarea medicaţiei adjuvante (AINS în durerile osoase sau corticoizi în sindroamele de compresiune), când este necesar abordarea durerii “în trepte” (după recomandările OMS, Figura 25.1) ¾ la pacienţii care au fost trataţi anterior cu morfine injectabile se poate iniţia tratamentul cu morfine orale retard (MST Continuus®, Vendal®) 30 mg la fiecare 12 ore; la pacienţii vârstnici ce nu au primit opiacee în antecedente se poate iniţia tratamentul cu Morfină retard 10 mg la 12 ore ¾ dacă pacientul se află deja în tratament cu un opioid major este necesară utilizarea unei doze analgezice echivalente de Morfină ¾ dacă după 24 ore nu se obţine o reducere semnificativă a durerii, este necesară creşterea dozei cu 50%. În cazul lipsei de răspuns, doza va fi crescută în continuare până la dispariţia durerii sau până la apariţia fenomenelor secundare; în această ultimă situaţie se schimbă medicamentul sau se alege o altă cale de administrare ¾ utilizarea opioizilor cu acţiune imediată în prezenţa “break-through pain” ¾ utilizarea laxativelor (de la cele uşoare, osmotice, până la cele mai active) ca profilaxie a constipaţiei; dacă este necesar se va face clismă. ¾ recunoaşterea şi tratarea efectelor colaterale (greţuri, vărsături, depresie respiratorie) ¾ a se face deosebirea între toleranţă, dependenţa fizică şi cea psihologică Căile de administrare a opioizilor Opioizii trebuie administraţi alegând calea cea mai adecvată pentru obţinerea unui control deplin al durerii. Căile de administrare ale opioizilor pot fi împărţite în 2 grupe distincte: - căile non-invazive: orală, rectală, transcutană, transmucoasă şi sublinguală - căile invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutan, peridurală şi subarahnoidiană.
257
Dintre căile non-invazive, calea orală este cea mai utilizată şi mai acceptată de pacienţi. Căile alternative vor fi luate în consideraţie numai când sunt prezente obstrucţii orofaringiene şi ale tractului gastrointestinal sau în cazul creşterii toleranţei la antalgice, cu reducerea efectului analgezic. Calea orală este convenabilă şi sub aspectul preţului de cost. Astăzi sunt disponibile preparate morfinice cu eliberare lentă: Morfină sulfat (MST Continuus® - 10, 30, 60, 100 şi 200 mg/cp) şi Morfină hidroclorid (Vendal® - 10, 30, 60 şi 100 mg/cp). Acestea prezintă indicaţia optimă pentru administrare în ambulator, fiind comode şi bine tolerate. Pentru a întreţine sistemul de eliberare lentă-controlată a substanţei active, nu este permisă sfărâmarea tabletei, ci înghiţirea acesteia. Pe lângă Morfină, Oxicodone poate fi administrat sub formă de comprimate 30mg la fiecare 8 ore. Calea rectală trebuie considerată ca o alternativă a căii orale. Morfina este absorbită la nivel rectal cu aceeaşi eficacitate, cu avantajul unei acţiuni mai rapide. Între altele, calea rectală este recomandată când capacitatea de absorbţie gastro-intestinală este scăzută. În ceea ce priveşte calea transdermică, Fentanil este opioidul care este frecvent administrat în supozitoare de 25, 50, 75 şi 100 mg/h transdermic. Este posibilă asocierea diferitelor tipuri de aplicaţii transdermice de Fentanil (Durogesic®) pentru a atinge o doză individualizată. După îndepărtarea patch-ului transdermic, acţiunea Fentanil continuă timp de 72 ore. Calea transmucoasă este azi utilizată pentru administrarea Buprenorfinei la o doză de 0,4 mg la fiecare 8 ore. Deoarece este un agonist parţial, nu se va depăşi doza de 3-5 mg/zi. Recent, a fost propus un produs de Fentanil administrabil pe cale transmucoasă, ce determină o absorbţie rapidă în 5-10 minute. Această absorbţie rapidă se asociază cu o acţiune antalgică, caracteristică, foarte utilă în controlul durerii intermitente („breakthrough pain”). Actual sunt în studiu şi alte căi de administrare ale morfinei (sub formă de Morfină citrat) – pe cale transcutană prin ionoforeză (EMDA sau Electronoactive Drug Administration), sublinguală etc. Administrarea parenterală este indicată la acei pacienţi la care este necesar un control rapid al durerii sau la care sunt necesare doze mult mai crescute de opioizi. Se recurge la calea subcutanată când greaţa şi vărsăturile fac administrarea orală inutilă sau când controlul analgeziei pe cale orală este insuficient. Calea intramusculară este justificată numai în caz de urgenţă, când nu se poate apela la altă cale. Perfuzia continuă endovenoasă de opioizi poate fi cea mai adecvată, când este necesară administrarea unui volum crescut de lichid sau când se utilizează Metadona (Sintalgon) injectabilă. Dacă este necesară o analgezie pe termen lung, se recomandă amplasarea unui cateter venos central conectat la un porth sau rezervor subcutanat. Fenomenul de toleranţă Este acea situaţie în care pentru obţinerea efectului antalgic al medicaţiei este necesară creşterea progresivă de la doza iniţială la una cu mult mai mare, cu care organismul nu a fost obişnuit. Fenomenul de toleranţă se poate dezvolta şi după numai o săptămână de administrare, şi uneori se asociază cu fenomenul de dependenţă fizică, dar nu implică dependenţa psihologică. Pentru evitarea apariţiei toleranţei se pot asocia narcoticele cu non-narcotice, sau se poate trece la administrarea de narcotice alternative, pentru care fenomenul de toleranţă încrucişată este mult mai rar, sau se preferă administrarea orală faţă de cea parenterală. Dependenţa fizică – pacientul dependent Dependenţa (adicţia) fizică se manifestă odată cu întreruperea medicaţiei pe care pacientul o necesită temporar (după un interval de cel puţin 2 săptămâni) sau prin utilizarea unui antagonist, cu apariţia unui sindrom de abstinenţă (sevraj) caracterizat prin: anxietate, nervozitate, instabilitate, frisoane, alternând cu hiperpirexie, lăcrimare, salivaţie, rinoree, piloerecţie, greaţă, vărsături, crampe abdominale, insomnie, mioclonie focală. Acesta poate fi evitat prin reducerea treptată a dozelor de opioid administrat cronic (25% din doza administrată în ziua precedentă este suficientă pentru a preveni criza). Dependenţa psihologică (toxicodependenţa) este situaţia în care pacientul caută să consume analgezice în mod obsesiv, în scopuri diverse, altele decât combaterea durerii. Datele actuale disponibile şi experienţa clinică indică faptul că riscul de toxicodependenţă iatrogenă este mult mai redus, dacă nu practic absent. Dependenţa psihologică se manifestă în relaţie cu multipli factori medicali, sociali şi economici. În practică, o durere este rezistentă la opioizi dacă: – nu există nici o ameliorare sau reducere minoră a durerii în ciuda creşterii progresive a dozelor de opioizi – există numeroase efecte adverse intolerabile în ciuda măsurilor curente de control a acestora Tratamentul multimodal şi multidisciplinar al durerii Analgezicele reprezintă baza tratamentului durerii, dar nu reprezintă singura modalitate terapeutică. Tratamentul optim necesită folosirea simultană a mai multor modalităţi de tratament şi abordarea multidisciplinară, care permite terapia factorilor exacerbanţi şi agravanţi ai durerii.
258
Tabel 25.3. Strategia medicaţiei antalgice şi intervalele de timp Medicaţie maximă (mg) Gradul 1 (durerea uşoară) Paracetamol Diclofenac Diclofenac cu eliberare lentă Ibuprofen Metamizol Gradul 2 (durerea medie) Paracetamol + Codeină Diclofenac + Codeină fosfat Dihidrocodeina eliberare lentă (DHC 60/90/120) Tramadol (Tramal,Tramadol, Urgendol) Tramadol eliberare lentă Dextropropoxifen Tildin + Naloxon (Valoron N, Valoron contr. release)
Doză (mg)
Interval (ore)
Doză totală
500-1000 25-50 100 300- 400 500-1000
4-6 4-8 8-12 4-8 4-6
6000 200-300
tablete: 1-2 tablete: 1-2 60-120 50-100 20-40 100
4-6 6-8 8-12 2-4
tablete: 1-2 tablete: 4-5 240-(360) 600
8-12
600
150
8-12
600
50-100 20-40
2-4
400
6-8 8-12
tablete: 20 fără
8-12 4 -6 8-12 8-12
fără fără fără fără
Gradul 3 (durerea severă) Buprenorfină (Temgesic) tablete: 1-3 Morfină sulfat eliberare lentă tablete: 10-200 (MST, MST Continuus) tablete: 10-200 Morfina hidroclorică (Vendal) tablete: 10-20 Morfină eliberare imediată (Sevredol) Hidromorfon eliberare lentă 4-24 10-40 Oxicodon Fentanil TTS patch (Durogesic): recomandat numai în durerea stabilă !
2400 6000
Gradul 4 (durerea foarte severă) Medicaţie ca în gradul 3*, dar administrare continuă cu pompă I.V., S.C., peridural/intratecal * În plus se poate administra medicaţie adjuvantă şi/sau adiţională.
– – – –
Erori frecvente în tratamentul durerii cronice din cancer: dozaj insuficient doze prea mari de opiacee grad 2 combinaţie de 2 opiacee foarte puternice (ex. Morfina cu compuşi antagonişti parţiali ai Morfinei) analiza insuficientă a durerii. Tabel 25.3. Medicaţia adjuvantă în dureri specifice Durere asociată cu depresie Durere zosteriană, neuropatii, disestezii Durere în compresii nervoase Ostealgie Durere intermitentă fulgurantă Dureri spastice
Antidepresive: Fluoxetină, Amitriptilină, Imipramină 25-75mg Posibil combinaţii cu Haloperidol Steroizi: Dexametazonă 4mg în administrări multiple AINS: Diclofenac Antiepileptice: Carbamazepină 2 x 200mg, până la 800 mg Acid valproic 3 x 300mg, maxim 4 x 600mg Miorelaxante: Baclofen 3 x 5mg, maxim 3 x 25mg/zi
Efectele secundare ale opioizilor Există un număr de efecte secundare asociate cu opiaceele, care depind de circumstanţe multiple. Mecanismul de acţiune al acestor efecte este parţial înţeles, depinzând de o serie de factori precum vârsta pacientului, extensia bolii, anumite disfuncţii de organ, administrarea crescută a anumitor medicamente, expunerea prealabilă la opioizi şi calea de administrare. Este important de reţinut că efectele secundare ale opioizilor trebuie cunoscute şi aplicate măsuri de tratament profilactic. Majoritatea pacienţilor dezvoltă toleranţă la efectele secundare mai rapid decât la efectele analgezice ale opioizilor. Cele mai frecvente efecte secundare întâlnite în practică sunt sedarea, depresia respiratorie, constipaţia, greţurile şi vărsăturile, retenţia urinară, mioclonusul multifocal, hipotensiunea posturală, mioza, uscăciunea gurii şi pruritul.
259
Tratamentul efectelor secundare ale opioizilor a. Sedarea – opioizii analgezici determină sedare şi somnolenţă. În anumite circumstanţe, acest efect este util, ca parte a premedicaţiei, înaintea anesteziei. Sedarea este prezentă în primele zile de administrare, când opioizii sunt introduşi gradat. Dacă durerea este calmată, este posibilă scăderea dozei cu 25%, ceea ce determină abolirea sedării. Sedarea poate fi combătută prin scăderea nivelelor de opioid pe doză şi creşterea frecvenţei dozelor. Această metodă de administrare menţine doza totală zilnică prin descreşterea nivelelor plasmatice. Unii pacienţi sunt mai puţin sedaţi dacă se schimbă opioidul sau dacă se introduce o medicaţie adjuvantă precum: cofeina, dextroamfetamina, metilfenidat. Depresia SNC de către opioizi este mai accentuată la consumatorii cronici de alcool sau de benzodiazepine. b. Depresia respiratorie – reprezintă, potenţial, cea mai serioasă complicaţie a opioizilor puternici. Opioizii acţionează direct asupra centrului respirator, producând o depresie dependentă de doză, până la apnee. Moartea celor care primesc o supradoză de morfină este întotdeauna determinată de blocarea respiratorie. Totuşi, în practica clinică, depresia este foarte rară, şi opioizii nu trebuie contraindicaţi datorită efectelor respiratorii, mai ales la pacienţii terminali. La doze echianalgezice toţi derivaţii de Morfină determină un acelaşi grad de depresie respiratorie. Din aceste motive, pacienţii cu afecţiuni respiratorii, în primul rând cu astm bronşic, sunt predispuşi la probleme respiratorii după administrarea de opioizi analgezici. Atunci când totuşi apare, depresia respiratorie poate fi controlată cu Naloxon. Efectul ameliorării funcţiei respiratorii va fi contrabalansat de combaterea efectului antalgic al opioidului. c. Constipaţia – este cel mai frecvent efect secundar al opioizilor, datorat sumării intervenţiei mai multor mecanisme, la diferite nivele ale tractului gastro-intestinal, precum scăderea secreţiei gastro-intestinale, scăderea peristaltismului etc. Constipaţia este mai severă la vârstnici şi la cei cu diete sărace în fibre vegetale. Deoarece constipaţia este previzibilă, fiind prezentă la toţi pacienţii, se vor administra profilactic laxative la cei ce primesc o terapie pe termen lung. Laxativele includ lubrefiante simple, stimularea chimică, agenţii osmotici şi hidratanţii de fecale. Cel mai frecvent lubrefiant utilizat este parafina lichidă (nu poate fi administrată mult timp, deoarece interferă cu absorbţia vitaminelor liposolubile). Medicaţia de stimulare chimică include: senna, Bisacodyl şi Fenolftaleina. Dozarea acestor agenţi va trebui crescută gradat, în funcţie de necesităţile pacienţilor. Acţiunea laxativelor se instalează în decurs de 2-8 ore. Agenţii osmotici cresc retenţia de apă în intestin şi volumul materiilor fecale din colon. Ingestia de lichide trebuie crescută pentru a compensa această acţiune. Sărurile de magneziu nu vor fi administrate la pacienţii cu funcţie renală perturbată, iar agenţii care conţin sodiu nu vor fi administraţi la cardiaci sau la cei cu boli inflamatorii intestinale. Se recurge la clisme în caz de rezistenţă la medicaţia menţionată. Clismele sunt totuşi dezagreabile pentru pacienţi şi determină alte simptome, precum durerea abdominală sau inconsistenţa fecală, deci nu vor putea fi utilizate mult timp. Medicaţia cu Docusat scade tensiunea de suprafaţă a fecalelor şi permite absorbţia unei cantităţi sporite de apă, uşurând eliminarea fecalelor. În cazurile severe, agenţii gastrokinetici precum Metoclopramid şi Cisaprid pot fi de ajutor. Aceştia sunt contraindicaţi după chirurgia gastro-intestinală. În concluzie, constipaţia poate fi controlată cu alimentaţia bogată în fibre şi lichide. Tratamentul medicamentos se va face în general cu laxative osmotice şi stimulente, recurgând la clismă doar în cazurile de constipaţie rebelă. În cazurile foarte rezistente se recomandă Naloxon P.O. d. Greaţa şi vărsăturile – pot apare la 50% din pacienţii ce sunt trataţi cu Morfină orală. Aceste efecte secundare pot fi variabile în intensitate şi sunt uşor de controlat cu antiemetice, deşi unele pot fi severe, determinând renunţarea la opioizi. Greţurile şi vărsăturile dispar de obicei după câteva zile de la administrarea opioidului. Morfina determină o acţiune directă asupra unei zone chemoreceptoare ,,trigger” pentru vărsături, ca şi o acţiune indirectă asupra tractului gastro-intestinal (stază gastrică, descreşterea motilităţii, constipaţie); de asemenea, poate creşte sensibilitatea aparatului vestibular, creând posibilitatea de a induce voma la mişcări. Morfina administrată epidural determină greţuri şi vărsături de peste 5 ori mai mult faţă de administrarea I.V. Antiemetice precum: Proclorpromazina, Clorpromazina (30mg/zi) sau Haloperidol (1-2 mg/zi), pot fi administrate profilactic la pacienţii cu tratament de tip morfinic. Când vărsăturile sunt legate de mişcări se poate administra Scopolamină sau antihistaminice. Emeza indusă de tratamentele chimio-radioterapice poate fi controlată cu Metoclopramid (30 mg/zi, cu sau fără Dexametazonă) sau cu antagonişti de 5-HT3, precum Ondansetron sau Granisetron. Nu se recomandă tratamentul preventiv al vomismentelor provocate de obstrucţie. În aceste cazuri poate fi utilă medicaţia cu Octreotid, care poate determina reducerea secreţiilor gastrointestinale la aceşti pacienţi. Dacă greaţa şi vărsăturile nu pot fi controlate, atunci se recomandă schimbarea cu alt opioid, în doze echivalente sau se schimbă calea de administrare. e. Retenţia urinară – opioizii pot acţiona pentru a creşte tonusul sfincterului vezical, ceea ce provoacă retenţia urinară. Acesta este mai frecventă la pacienţii vârstnici. Sondarea vezicală poate fi necesară pentru a trata această problemă tranzitorie.
260
f. Mioclonusul focal – se referă la spasmele musculare precoce, asociate tipic cu mişcări ale extremităţilor. Opioizii analgezici pot determina mioclonus multifocal. Acesta este un semn de toxicitate şi poate indica necesitatea de reducere a dozelor. Simptomele sunt mult mai pronunţate după administrarea unor doze repetate de Mialgin pe cale parenterală. Acumularea de norepinefrină este responsabilă pentru această toxicitate. Mioclonusul poate fi tratat cu benzodiazepine, cel mai frecvent Clonazepam. În absenţa remisiunii simptomelor clinice, la un număr mic de pacienţi se va trece la utilizarea altui opioid. g. Hipotensiunea posturală – este un efect secundar rar. Morfina şi opioizii similari acţionează asupra centrului vasomotor inducând un răspuns fiziologic presor, care asociat cu vasodilataţia periferică se concretizează în apariţia hipotensiunii posturale. Morfina poate determina bradicardie. h. Mioza – opioizii pot determina constricţii pupilare cu mioză. Aceasta poate fi semnul unei supradoze de opioizi şi poate complica examinarea neurologică. i. Uscăciunea gurii (xerostomia) – nu este întotdeauna recunoscută ca efect secundar, deşi se poate întâlni în 60% cazuri. Xerostomia poate fi tratată prin consumul de alimente cu conţinut lichidian crescut. Sunt indicate spălăturile bucale, dar fără soluţii care conţin alcool. j. Pruritul – poate fi considerat un efect secundar mai frecvent după administrarea epidurală şi spinală. Este frecvent localizat pe faţă şi mai ales pe nas. Deşi nu este o problemă medicală serioasă, pruritul este un eveniment neplăcut în contextul unei suferinţe mai complexe. Tratamentul cu antihistaminice poate fi util. k. Confuzia şi delirul – odată cu începerea tratamentului cu opioizi sau la creşterea dozelor pot apare stări confuzionale şi chiar delir, care se pot remite în curs de câteva zile. Confuzia persistentă atribuită opioizilor este rară. La pacienţii ce prezintă deja confuzie şi delir, opioizii pot contribui la agravarea acestor stări. În asemenea cazuri, dozele de opioizi pot fi reduse dacă analgezia este adecvată sau se recurge la administrarea altor opioizi. i. Alergia la Morfină şi la alţi opioizi puternici – se poate produce prin eliberarea histaminei, care poate contribui la producerea astmului şi urticariei, la pacienţii alergici. Histamina poate determina aspectul de “ochi roşii”, roşeaţa feţei sau flush cutanat. Destul de frecvent, unii pacienţi renunţă la tratamentul cu Morfină, datorită alergiei sau a efectelor secundare asociate cu efectele antalgice (precum sedarea, greaţa, vărsăturile). m. Halucinaţiile şi confuzia – sunt relativ neobişnuite, dar pot apare particular la vârstnici. Mai puţin menţionate sunt tremurăturile şi secusele musculare, transpiraţiile şi scăderea libidoului. n. Reacţiile alergice – survin puţin frecvent după administrarea de opioizi. Totuşi, frecvent sunt descrişi pacienţi “alergici” la opioide. Acest fapt rezultă ca un deficit de interpretare (de către pacient sau terapeut) a simptomele secundare frecvente la opioizi precum greaţa, vărsăturile sau transpiraţiile. În majoritatea cazurilor discuţia cu pacientul este suficientă pentru a clarifica acest subiect. Medicaţia adjuvantă a durerii Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaţie asociată terapiei cu opioizi sau alte medicamente antalgice, care nu are acţiune primară analgezică, dar are rol de potenţare a efectului antalgic. Alegerea tipului de medicaţie adjuvantă depinde de tipul de durere prezentă la pacient şi de eventualul simptom asociat durerii care trebuie combătut. În ceea ce priveşte posologia, este bine cunoscut că, indiferent de doza analgezică, iniţierea administrării se face cu doze joase, crescând ulterior până la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitând astfel apariţia efectelor colaterale nedorite. Medicaţia adjuvantă poate fi clasificată în funcţie de categoria farmacologică de care aparţine sau după tipul de durere ce trebuie controlată. Tabel 25.4. Medicaţia adjuvantă a durerii Clasa Antidepresive clasice Antidepresive noi Anticonvulsivante Steroizii Antagonişti de receptori NMDA Antagonişti α-adrenergici Neuroleptice Medicaţie simpaticolitică Anestezice orale locale Relaxanţi musculari Antihistaminice Psihostimulante Blocanţi de canale de calciu Diverse Medicaţie pentru durerea osoasă
Exemple Amitriptilină, Nortriptilină, Clonazepam, Imipramină, Desimipramină Fluoxetină, Paroxetină, Trazodon Carbamazepină, Clonazepam, Fenitoin Prednison, Dexametazonă, Metilprednisolon Ketamină, Destometorfan Clonidină Flufenatină, Haloperidol Prazosin, Fentolamină Flecainidă, Tocainidă, Mexiletin Carisoprodol, Ciclobenzadrină, Clorzoxazonă Hidroxizin Cofeină, Metilfenidol, Dextroamfetamină Nifedipin Capsaicin, Clonidină, L-triptofan Calcitonină, Nitrat de calciu, Stronţiu89, Bisfosfonaţi (Aredia)
261
Alte metode de tratament Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-laterală şi spino-talamică, cordotomie percutană, comisurotomie etc. Terapia intervenţională: blocajul nervilor simpatici/neuroliză, blocajul nervilor celiaci/neuroliză, blocajul individual al nervilor/neuroliză. Terapia psiho-socială: organizarea îngrijirii la domiciliu, asistarea psiho-socială şi religioasă a pacienţilor şi familiei. Rolul asistentei în combaterea durerii Durerea este un simptom frecvent la pacientul cu cancer care trebuie să atragă atenţia asistentei dine din spital, ambulator sau domiciliul pacientului. Deoarece durerea poate surveni în orice moment a evoluţiei bolii canceroase, evaluarea acesteia este esenţială. Durerea netratată contribuie la înrăutăţirea altor simptome, cu efect nefavorabil asupra calităţii vieţii pacientului şi familiei sale. Intervenţia asistentei va consta din: – va semnala prezenţa durerii, caracterul său, sau dacă este bine calmată cu medicaţia antalgică administrată – va încerca să determine cauza durerii; va stabili relaţia cu tratamentul curent a pacientului (chirurgie, radioterapie, chimioterapie). – va administra medicaţia non-opiodă sau opioidă conform indicaţiei medicului, ţinând cont de regulile de administrare, utilizând diferitele căi de abord. – va supraveghea apariţia efectelor secundare la medicaţia antialgică, le va anticipa prin măsuri simple (ex. regimul alimentar pentru prevenirea constipaţiei indusă de opioide!) – va educa pacientul cu privire la orarul de administrare a medicaţiei, va consilia familia cu privire la alte tehnici cognitive sau cutanate care ar putea ajuta la diminuarea durerii. Scopurile urmărite de asistentă în tratamentul durerii sunt următoarele: ¾ menţinerea unui nivel satisfăcător de absenţă a durerii evaluat de pacient şi familie ¾ capacitatea pacientului de a menţine un nivel satisfăcător al efectelor secundare terapiei durerii. ¾ atingerea de către pacient a unui nivel maxim de calitate a vieţii, evidenţiat prin participarea la activităţile importante şi comunicare cu familia. Planul de tratament al asistentă va urmări: • Să explice pacientului cine este responsabil pentru tratamentul durerii în ambulator şi la cine poate apela în caz de urgenţă sau periodic pentru a primi gratuit medicaţia necesară zilnic. • Învăţarea pacientului să raporteze schimbarea caracterului durerii, prezenţa unei noi dureri sau a efectelor secundare inacceptabile ale medicaţiei antialgice. • Discutarea posibilităţii celor mai frecvente efecte secundare posibile şi măsurilor adecvate de a controla aceste simptome. • Să înveţe pacientul să raporteze imposibilitatea de a lua medicaţia antalgică prescrisă datorită efectele secundare, costul medicamentelor sau disponibilitatea în farmacii • Încurajarea pacientului să ţină un jurnal zilnic care să includă intensitatea durerii, medicaţia şi prezenţa efectelor secundare. • Distribuirea de materiale educaţionale despre terapia durerii • Să explice familiei regimul medicaţiei stupefiante, precauţiile urmate şi obligativitatea returnării medicaţiei rămase (în caz de deces) către farmacie. Concluzii Durerea este frecventă la pacienţii cu cancer şi rămâne unul dintre cele mai importante aspecte ale suferinţei acestora, în ciuda unor multiple modalităţi terapeutice pentru analgezie. Durerea canceroasă este rezultatul acţiunii de compresiune sau invazie a tumorii în ţesuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar şi ca o consecinţă a procedurilor diagnostice şi terapeutice utilizate. Cheia succesului în îngrijirea durerii neoplazice constă în evaluarea atentă a durerii pacientului (mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensităţii durerii, căutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace şi tentative repetate de evaluare a durerii în cursul intervenţiilor antalgice. Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioasă a mijloacelor terapeutice disponibile actual, acestea incluzând: analgezicele non-opioide, cele opioide, medicaţia adjuvantă, terapiile antineoplazice, modalităţile non-farmacologice şi tehnicile non-invazive neurostimulatorii.
262
Bibliografie
American Cancer Pain Society – Principles of Analgetic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th Edition, 1999:1-64 Bozzetti F., Miotti D. – Controllo del dolore. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1605-1625. Cherny N.I., Portenoy R.K. – The Management of Cancer Pain. CA Cancer J. Clin 1994; 44: 262- 303. Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Ferrell B. – Pain Management. În Pollock R. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, Wiley-Liss 1999:745775 Foley K.M. – Management of Cancer Pain. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2615-2649. Grossman S.A., Sheidler V.R. – Pain. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 1st Edition, Churchill Livingstone, New York, 1995: 357-371. Grossman S.A., Sheilder V.R. – Cancer Pain. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition, Churchill-Livingstone, New York 2000:539-554. Grossmann S.A, Benedetti C, Payne R. et al. – NCCN Practice Guidelines For Cancer Pain. Oncology 1999; 13:33–34. Hawthorn J. – Management of Cancer Pain. Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996. Lupşa R., Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003. MIMS – Handbook of Pain Management. NAPP Pharmaceuticals Limited 2003. Miron L. – Durerea în cancer. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică. Ed„Egal”, Bacău 2001:1369-1403. Miron L. – Tratamentul durerii în cancer. În Miron L., Miron Ingrith (eds) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 1019-1053. Mungiu O.C. – Algeziologie specială. Editura Polirom, 1999. Preiss J. – Pain Treatment. In Preiss J., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.) - Cancer Treatment: Pocket Guide, W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000:264-266. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Weinstein A.M., Anderson P.R., Yask A.W., Driver L. – Pain management. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. (eds.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 837-856. Weinstein S.M., Lawrence R.C. – Pain management. În Pazdur R. (ed.) - Cancer: A Multidisciplinary Approach, PPR Huntington, New York 1998, 671-693. Weissman D.E. et al. – Handbook of Cancer Pain Management. 4th Edition, Madisson: Wisconsin Cancer Pain Initiative, 1993. Woodruff R. – Cancer Pain. Asperula Pty Ltd., Melbourne 1997.
263
CAPITOLUL 26. MIELOSUPRESIA (SUPRESIA MEDULARĂ) Mielosupresia asociată chimioterapiei (CHT) a reprezentat efectul secundar major care a limitat toleranţa terapiei anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit la reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a CHT, cu efecte negative asupra calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament. Neutropenia Neutropenia este definită ca o valoare absolută a neutrofilelor (VAN) < 1500/mm3. VAN este determinată prin înmulţirea valorii globulelor albe (GA) cu procentajul polimorfonuclearelor (PMN). Când acest număr este < 1500 celule/mm3, pacientul prezintă risc de a dezvolta infecţii, a căror severitate este în relaţie cu gradul şi durata granulocitopeniei. Riscuri crescute există la pacientul la care valorile granulocitelor scad sub 500 celule/mm3. În aceste circumstanţe pot surveni infecţii cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme endogene. Principiile tratamentului antiinfecţios al pacientului oncologic sunt prezentate în Capitolul 57. Factorii de creştere hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utilizaţi în asociere cu CHT pentru tumori solide şi leucemii, pentru a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul de infecţii bacteriene. Conform recomandărilor ESMO, aceştia au indicaţie în următoarele situaţii: • Reducerea susceptibilităţii de neutropenie la primul ciclu de CHT cu asociaţii al căror risc este >40% (profilaxie primară) • La ciclurile ulterioare de CHT după apariţia neutropeniei febrile, când se va urmări menţinerea intensităţii dozei mai curând decât reducerea dozelor (profilaxie secundară) • După dozele foarte mari de CHT (high-dose) urmate de transplant de celule stem hematopoietice periferice sau de măduvă autologă • Rareori, în tratamentul neutropeniei febrile documentate, în general numai când infecţia pune în pericol viaţa pacientului sau necesită administrarea prelungită de antibiotice / terapie antifungică. Anemia Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorială şi include: pierderi sangvine, absenţa sau diminuarea principiilor nutritive, infiltraţia medulară tumorală, efectul supresor medular al tratamentului anterior, anemia din boala cronică, scăderea sintezei de eritropoietină şi efectul direct al agenţilor citotoxici. Citostatice precum: Cisplatin, Citarabină, Docetaxel, Paclitaxel şi Topotecan sunt printre cele mai frecvent asociate cu anemie. Pacienţii propuşi pentru CHT prezintă adesea anemie, care se traduce prin astenie, dispnee şi letargie. Aceste simptome necesită transfuzii de sânge sau Eritropoietină până la creşterea valorilor hemoglobinei (Hb). Tratamentul anemiei este determinat de valorile Hb, cauzele asociate şi profilul simptomatic al pacientului. Terapia transfuzională, Eritropoietina recombinată şi alte intervenţii suportive pentru combaterea simptomelor precum dispneea şi astenia reprezintă alternative terapeutice la pacientul cu anemie. Selectarea pacienţilor pentru tratamentul cu Eritropoietină este foarte importantă pentru a asigura un raport cost-beneficiu favorabil înaintea iniţierii tratamentului cu Epoetin alfa (Epogen®, Procrit®) sau beta (NeoRecormon®). Pacienţii anemici cu risc crescut de a necesita transfuzii sunt cei care prezintă anemie înaintea tratamentului citostatic şi cei care prezintă o scădere a valorilor Hb <2g/dl după primul ciclu de CHT. Factorii predictivi negativi ai răspunsului la Epoetin includ: - concentraţii serice ale eritropoietinei < 100mU/ml + o creştere a Hb de 0,5g/dl după 2 săptămâni de tratament cu Epoetin (150 U/kgc S.C. x 3/săptămână; NeoRecormon® se administrează în doza de 450UI/săptămână S.C. x 3/săptămână) - concentraţii serice de feritină < 400ng/ml după 2 săptămâni de Epoetin - creşterea Hb cu < 0,5 g/dl şi au < 40 x 103 reticulocite/µl după 2 săptămâni de tratament. - pacienţii neoplazici cu anemie cronică şi nivele serice de eritropoietină reduse. Trombocitopenia În relaţie cu neoplazia există multipli factori care pot altera funcţia trombocitară, dar în acelaşi timp trombocitopenia (definită ca valori ale trombocitelor scăzute < 100.000/mm3) este un efect secundar foarte frecvent şi predictibil al CHT mielosupresive. Trombocitopenia imediată este raportată ca efect secundar potenţial sau real pentru dozele standard de: Carboplatin, Dacarbazină, 5-Fluorouracil, Lomustină, Mitomicin C, Prednimustină, Thiotepa, Temozolomid şi Trimetrexat. Trombocitopenia tardivă a fost observată după doze cumulative de: Carmustină, Fludarabină, Lomustină, Temozolomid, Mitomicin C, Streptozocin şi Thiotepa.
264
Riscul crescut de hemoragii este o consecinţă frecventă a reducerii numărului de trombocite (Tr). Există un risc moderat de sângerare (când nivelul Tr scade < 50.000/mm3), iar riscul major este asociat cu valori ale Tr < 20.000/mm3. Riscul devine critic, datorită sângerării fatale la nivel SNC sau hemoragiei masive la nivelul tractului digestiv sau respirator, când valorile Tr scad < 10.000/mm3. Trombocitopenia poate reprezenta o consecinţă periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară monitorizarea numărului de Tr şi, când este necesar, prevenirea sau diminuarea consecinţelor complicaţiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (a se vedea Capitolul 5). Se recomandă monitorizarea pacienţilor pentru simptomele şi semnele de sângerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile. Manifestările clinice includ: peteşii, echimoze, purpură (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sângerări din mucoase şi hipermenoree. Prezenţa sângelui în materii fecale, urină şi vomă va fi testată numai la pacienţii cu risc foarte crescut de sângerare. Deşi mai mulţi agenţi trombopoietici sunt în curs de studiu clinic, unul singur (aprobat numai în S.U.A.) este în uz clinic – Oprelvekin (Neumega), un omolog genetic recombinat de Interleukină-11 (IL-11) care stimulează proliferarea şi maturarea megacariocitelor. Factorii trombocitari de creştere sunt în curs de studiu clinic. Toxicitatea hematologică poate fi combătută şi prin terapie transfuzională. Indicaţiile şi contraindicaţiile acesteia sunt prezentate în Capitolul 58. Din fericire, trombocitopenia iatrogenă ce reclamă transfuzii de Tr sau determină sângerări majore este relativ rară; riscul creşte prin cumularea ciclurilor de CHT cu compuşi toxici pentru precursorii hematopoietici. Intervenţii de nursing în leucopenii A. Riscul de infecţii Problemă: Pacienţii cu număr/activitate scăzută a leucocitelor (GA) au risc crescut de a dezvolta infecţii cu potenţial letal. Tipul de microorganism care va produce infecţia este selectat (după funcţia leucocitară afectată şi alţi factori care ţin de gazdă). Semnele şi simptomele de infecţie sunt reduse la pacienţii imunocompromişi, datorită faptului că numărul de GA este insuficient pentru a declanşa un răspuns imun. Intervenţii: 1. Evaluarea semnelor şi simptomelor de infecţie sau de sepsis / şoc septic Monitorizarea temperaturii la fiecare 2-4 ore; nu se recomandă monitorizarea temperaturii rectale, datorită riscului de lezare a mucoasei Inspectarea zilnică a bandajelor, pentru evidenţierea semnelor şi simptomelor de infecţie Inspecţia tuturor orificiilor (cavitate orală, anus, uretră) cu ocazia fiecărui schimb de tură, pentru evidenţierea semnelor locale de infecţie; urmărirea aspectului tulbure, modificărilor de culoare sau de miros ale excreţiilor, care ar putea anunţa o infecţie Evaluarea oricărei dureri localizate; inspecţia regiunii dureroase (eritem, tumefacţie, exsudat, reacţie de apărare abdominală – ar putea semnifica o colecţie purulentă) Monitorizarea zgomotelor respiratorii cel puţin o dată per tură; scăderea intensităţii acestora sau zgomotele supraadăugate pot anunţa o infecţie pulmonară Monitorizarea valorilor GA pentru evidenţierea infecţiilor sau răspunsului la tratament; dacă sunt scăzute, leucograma totală şi nivelul neutrofilelor ar trebui evaluate zilnic. 2. Controlarea factorilor de risc infecţios extrinseci Spălarea mâinilor şi respectarea măsurilor generale de igienă după îngrijirea fiecărui pacient şi după efectuarea unei proceduri pentru a reduce riscul de infecţii nosocomiale; curăţarea aparaturii medicosanitare (oximetre, manşete de tensiometru, pompe de infuzie, termometre) după utilizare Gruparea pacienţilor neutropenici în sectoare separate, izolate de pacienţii cu diferite infecţii Îndepărtarea florilor naturale şi a vaselor cu apă din salon (pot fi surse de bacterii) 3. Implementarea de modele standardizate de îngrijire pentru a reduce infecţiile şi a amplifica funcţionalitatea sistemului imun al pacientului Îmbăierea pacientului, schimbarea zilnică a lenjeriei; spălarea dinţilor x 3-4/zi; toaleta perineală x 2/zi; reducerea utilizării loţiunilor şi deodorantelor (amplifică creşterea bacteriană) Asigurarea unui aport alimentar adecvat; se va împiedica consumului de alimente alterate, evitarea produselor de carne, peşte, ouă, a maionezei din comerţ, spălarea fructelor şi legumelor proaspete Asigurarea unui program de somn conform necesităţilor Controlul nivelelor sangvine ale glucozei pentru a preveni hiperglicemiile incidentale (compromit mecanismele fagocitozei) Respectarea tehnicilor sterile de implantare a cateterelor I.V.; învelişurile acestora ar trebui schimbate cel puţin zilnic dacă există scurgeri la nivelul locului de inserţie, mai rar în caz contrar. Bandajarea sterilă a tuturor plăgilor; leziunile tegumentare superficiale pot fi tratate cu unguente antimicrobiene şi bandajate, sau lăsate libere cu condiţia de a le curăţa frecvent Utilizarea spirometriei şi încurajarea respiraţiei profunde şi tusei; se pot utiliza măşti pentru protejarea de praf şi pulberi
265
Încurajarea mersului pe jos în măsura posibilităţilor pacientului, sau mobilizarea acestuia la fiecare 2-4 ore dacă este imobilizat la pat (pentru a preveni leziunile cutanate şi atelectazia) Se recomandă utilizarea unui sistem de perfuzie închis, a cărui tubulatură va fi schimbată la fiecare 96 ore; dacă linia venoasă este deschisă sau prin sistem s-a administrat sânge sau substanţe pentru nutriţie parenterală totală, schimbările vor fi mai frecvente Se vor lua în considerare sisteme de sucţiune endotraheale închise, în cazul în care prezintă un port separat care să permită spălarea cateterului după fiecare utilizare Aparatele pentru administrarea de O2 cu vase de apă (canulă nazală) trebuie schimbate la fiecare 24 ore 4. Instituirea urgentă de măsuri terapeutice pentru suspiciunea de infecţie Pentru primul episod febril sau pentru un episod febril nou se vor efectua culturi (hemo-, uro-, coproculturi, culturi din spută şi de la nivelul orificiilor) şi alte evaluări (radiografie toracică, auscultaţie pulmonară) conform indicaţiilor medicului. Un episod febril nou este definit ca o temperatură mai mare de 38.3ºC iniţială sau după 72h sub tratament antibiotic, sau ca o temperatură de 38.0ºC la două determinări separate, la un interval de minimum 4h. Se va administra antibioterapie conform indicaţiilor (eventual I.V. dacă pacientul nu poate primi medicaţie P.O.) şi se vor evalua concentraţiile sangvine de antibiotic la intervale adecvate, regulat. Se va avea în vedere posibilitatea apariţiei suprainfecţiilor fungice, de obicei după 7-10 zile de tratament cu antibiotice cu spectru larg; unii pacienţi pot necesita profilaxia acestora (ex. Nistatin P.O. sau topic la nivelul pliurilor cutanate) Dacă neutropenia persistă, se va lua în discuţie (cu o echipă multidisciplinară) utilizarea de: a. factori de stimulare granulocitari (G-CSF, GM-CSF) sau b. transfuzii de granulocite a)
b)
Pot determina reacţii de hipersensibilizare, de aceea se administrează S.C. lent, observând apariţia semnelor de detresă respiratorie. Pacientul va fi prevenit de posibilitatea apariţiei unor efecte secundare (febră, dureri osoase, dureri şi eritem la locul de injectare, mialgii). ! Terapia va fi continuată până la atingerea unei valori absolute a GA de 10.000/mm3. Granulocitele vor fi iradiate cu raze γ înaintea administrării; premedicaţie cu difenhidramină 25-50mg şi acetaminofen 650mg. Efectele adverse sunt diverse, de la rash şi erupţii papulare până la insuficienţă respiratorie severă, posibil frisoane. ! Transfuziile se vor continua până la o valoare a GA de 20.000/mm3.
Se vor raporta caracteristicile excreţiilor sau ale exsudatului de la nivelul plăgilor Se vor verifica nivelele de IgG; dacă acestea sunt scăzute, se va lua în considerare administrarea de infuzii de imunoglobuline a)
Se vor administra I.V. lent, în diluţii mari (atenţie la insuficienţa cardiacă la pacienţii la risc !) şi pe o venă centrală, datorită reacţiilor de hipersensibilizare şi flebitei severe pe care le pot induce ! Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute şi semnele de detresă respiratorie în primele 30-60 minute de infuzie.
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta febră b. pacientul nu va prezenta semne şi simptome clinice de sepsis c. pacientul nu va avea culturi pozitive din sânge, urină, materii fecale sau recoltate de pe suprafaţa pielii B. Scăderea debitului cardiac datorită infecţiei sau disfuncţie miocardică indusă prin sepsis Problemă: Leucopenia predispune pacienţii la un mare risc de infecţie şi sepsis, care la rândul lor determină iniţial o hiperactivitate cardio-vasculară pentru a compensa vasodilataţia, scăderea volumului sangvin datorită permeabilităţii capilare accentuate şi necesităţile energetice crescute. Ulterior sistemul cardio-vascular decompensează şi poate apărea şocul. Intervenţii: 1. se vor monitoriza frecvent semnele vitale (febră, hipotensiune); iniţial va scădea tensiunea arterială (TA) diastolică datorită vasodilataţiei, ulterior reducându-se şi valorile TA sistolice datorită permeabilităţii capilare şi alterării funcţiei cardiace. 2. trebuie monitorizate semnele şi simptomele de sepsis / şoc septic:
TA sistolică < 90 mm Hg Diureză < 0.5 ml/kg/h Status mental alterat
3. se va evalua spectrul terapiei antimicrobiene, care va fi lărgit după necesităţi; se va lua în considerare terapia antifungică 4. se vor administra fluide I.V. după prescripţie, pentru a reumple spaţiul intravascular şi a reduce riscul de hipotensiune Rezultate optimale: a. pacientul va avea o TA normală b. pacientul va avea toate semnele unei perfuzii tisulare adecvate (status mental normal, diureză adecvată)
266
C. Stare generală alterată datorită febrei, frisoanelor, cefaleei, mialgiilor şi artralgiilor asociate cu leucopenia şi infecţiile Problemă: Infecţiile apărute de obicei la pacientul imunocompromis se asociază cu o temperatură crescută, care la rândul ei se asociază cu necesităţi metabolice crescute şi cauzează disconfort şi decompensări fizice. Intervenţii: 1. se va administra acetaminofen după prescripţie pentru disconfort sau febră uşoară (atenţie la pacienţii cu funcţie hepatică alterată şi la cei la care nu s-a iniţiat încă terapia antibiotică!) 2. menţinerea unui mediu liniştit (temperatură controlată, absenţa zgomotelor, activităţi relaxante) şi limitarea numărului de vizitatori permis 3. aplicarea de căldură la nivelul muşchilor şi articulaţiilor dureroase şi de comprese reci în caz de cefalee; pentru calmarea frisoanelor se vor utiliza pături încălzite, Meperidină 12-25mg I.V. sau alt opiaceu, sau o benzodiazepină. 4. după scăderea febrei, pacientul va fi îmbăiat şi i se va schimba lenjeria 5. monitorizarea numărului de Tr (poate scădea prin hipermetabolismul asociat cu hipertermia) 6. pe durata febrei se va evita alimentarea enterală datorită frecvenţei greţurilor şi vărsăturilor asociate, şi posibilei alterări a motilităţii intestinale 7. se vor evita alţi factori favorizanţi ai febrei până la rezolvarea acesteia (de ex. se recomandă abstenţia temporară de la administrarea produşilor de sânge) 8. se va monitoriza statusul respirator pe parcursul perioadei febrile; oxigenarea scade deseori, dar efectele hipertermiei determină menţinerea saturaţiei în oxigen Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta frisoane b. pacientul va nominaliza un scor 0 al durerii ca urmare a terapiei c. pacientul îşi va putea efectua activităţile zilnice fără disconfort d. temperatura va rămâne sub 38.3ºC Intervenţii de nursing în anemii A. Scăderea perfuziei tisulare ca urmare a scăderii capacităţii de transport a oxigenului Problemă: Scăderea numărului sau alterarea funcţiei globulelor roşii (GR) determină scăderea oxigenării tisulare (accentuată în cazul anemiei hemolitice prin microtromboze). De obicei, necesitatea intervenţiei terapeutice este indicată de apariţia simptomelor determinate de mecanismele compensatorii sau de numărul scăzut de eritrocite circulante. Intervenţii: 1. evaluarea markerilor sensibili ai scăderii perfuziei tisulare: statusul mental, diureza, oximetria sangvină, zgomotele intestinale 2. evaluarea compensării cardio-vasculare a scăderii capacităţii de transport a oxigenului (în fiecare tură): reumplerea capilară în 3 secunde, puls egal şi bine bătut, absenţa suflurilor cardiace supraadăugate 3. verificarea semnelor vitale în ortostatism 4. examinarea pleoapelor, buzelor şi urechilor pentru evidenţierea cianozei centrale 5. recomandarea de perioade de odihnă frecvente pentru a minimaliza consumul de oxigen 6. evaluarea periodică şi menţinerea unui volum intravascular adecvat 7. administrarea oxigenoterapiei după prescripţie dacă nivelul O2 este < 60mmHg sau saturaţia în O2 este < 90% 8. se va evita hipotermia periferică, care poate agrava vasoconstricţia şi alterarea perfuziei tisulare periferice 9. poziţionarea pacientului pentru a se obţine o ventilaţie optimă (Trendelenburg inversată, Fowler înaltă) 10. se vor administra sedative şi antalgice dacă anxietatea şi durerea contribuie la creşterea necesarului de O2 11. administrarea de: a. factori de creştere eritrocitari S.C. (Epoetin alfa, Darbepoetin alfa) sau b. transfuzii de sânge, după prescripţie a) Terapia va fi continuată până la un Ht = 34-36%. Trombozele şi HTA pot constitui motive de întrerupere a tratamentului cu factori de creştere; de asemenea pot apare febră, cefalee şi epuizare. ! Fiola nu trebuie agitată înainte de întrebuinţare b) Vezi tabelul 26.1.
Rezultate optimale: a. pacientul va menţine un număr de GR circulante, valori ale hematocritului (Ht) şi hemoglobinei (Hb) normale b. pacientul va avea o PaO2 > 60 mm Hg şi o saturaţie în O2 > 90% c. pacientul nu va prezenta cianoză centrală d. pulsul periferic al pacientului va fi egal şi bine bătut, cu o frecvenţă < 100/min e. TA sistolică > 90 mm Hg f. diureza pacientului va depăşi 750 ml/24h sau 30 ml/h
267
Tabel 26.1. Nursing-ul reacţiilor secundare la transfuziile de sânge şi derivate A. Reacţii imediate Tip de reacţie Semne şi simptome Tratament Hemoliză
Febrilităţi
Alergii
Incompatibilitatea proteinelor plasmatice Reacţii la contaminarea bacteriană Supraîncărcare volemică
Embolie gazoasă
Tremor, febră, frison, greţuri, vărsături, dureri toracice / în flanc, dispnee, hipotensiune, oligurie, hemoglobinurie, sângerări; posibil şoc şi insuficienţă renală Febră, frison, dureri de flanc, cefalee
Oprirea transfuziei, monitorizarea semnelor de hemoragie, TA, probelor hematologice şi renale, menţinerea accesului venos şi administrarea de fluide, oxigen, adrenalină, diuretice şi vasopresoare conform prescripţiei Oprirea transfuziei, tratament simptomatic cu antipiretice, histaminice sau meperidină
Prurit, urticarie, febră, frison, greţuri, vărsături, edem facial, wheezing, edem laringian; posibil şoc anafilactic Flushing, dureri abdominale, diaree, febră, frison, dispnee, hipotensiune
Oprirea transfuziei; antihistaminice, adrenalină, corticosteroizi (CS) conform prescripţiei; monitorizarea semnelor de reacţie anafilactică
Premedicaţie cu antipiretice, antihistaminice şi eventual steroizi; se vor utiliza GR spălate sau un filtru pentru leucocite Premedicaţie cu antihistaminice la pacienţii cu istoric de alergii; monitorizare atentă în primele 20 min.
Tratamentul şocului cu oxigen, fluide I.V., adrenalină, eventual CS conform prescripţiei
Se vor utiliza doar preparate din sânge sărace în IgA sau GR spălate
Febră, frison, vărsături, crampe abdominale, diaree, şoc, insuficienţă renală
Oprirea transfuziei; administrarea de antibiotice cu spectru larg şi CS
Dispnee, constricţie toracică, tuse uscată, turgescenţa jugularelor, raluri crepitante, semne de edem pulmonar pe Rgf toracică Dispnee acută, junghi toracic, anxietate, tuse, hipotensiune
Oprirea transfuziei, plasarea în poziţie semi-Fowler; eventual administrare de oxigen şi diuretice
Verificarea sângelui de transfuzat şi utilizarea unor metode sigure de manipulare a acestuia; perioada de transfuzie nu va depăşi 4 ore. Transfuzare cu ritm lent, cu evitarea sângelui integral; premedicaţie cu diuretice pentru pacienţii la risc
Se va întoarce pacientul pe partea stângă; administrare de oxigen 100% pe mască; tratamentul şocului
Observarea şi evacuarea aerului din tubulatura de transfuzie; nu se va permite golirea totală a pungii cu sânge.
B. Reacţii la transfuzii multiple Tip de reacţie Semne şi simptome
Tratament
Hemosideroză
Fier seric > 200 mg/dl
Flebotomie
Tendinţa la sângerare
Sângerări anormale din soluţii de contiguitate de la nivelul pielii
Creşterea afinităţii Hb pentru O2
Scăderea frecvenţei respiratorii, mai ales la pacienţii cu boli pulmonare cronice Tulburări de memorie, confuzie
Administrare de trombocite; monitorizarea nivelului de trombocite Monitorizarea gazelor sangvine; suport respirator după necesităţi Monitorizarea nivelelor sangvine de NH3; scăderea aportului proteic alimentar; administrarea de neomicină sulfat dacă este necesar Oprirea transfuziei; încălzirea cu pături; efectuarea unei ECG Încetinirea / oprirea transfuziei în funcţie de răspuns; administrare lentă I.V. de gluconat de calciu Efectuarea unei ECG; administrarea de Kayexalate P.O. sau în clismă
Amoniemie crescută
Hipotermie Hipocalcemie
Intoxicaţie cu potasiu
Insuficienţă renală
Profilaxie
Determinarea corectă a compatibilităţilor; identificarea precisă a pacientului, transfuzie lentă în primele 10-15 min.; monitorizare atentă în primele 20-30 min.
Tremor, frison, hipotensiune, fibrilaţie ventriculară, stop cardiac dacă temperatura centrală < 30ºC Înţepături la nivelul extremităţilor, crampe musculare, greţuri, vărsături, hipotensiune, aritmii, convulsii, hipopotasemie Modificări ECG (unde T înalte şi ascuţite), bradicardie precedând oprirea cardiacă, colici intestinale, fasciculaţii, oligurie, insuf. renală Oligurie, urobilinogen crescut
Administrare de fluide alcalinizante
Profilaxie Administrarea de sânge doar în caz de necesitate absolută Utilizarea de sânge mai proaspăt de 7 zile ori de câte ori este posibil Dacă este posibil, se vor utiliza doar sânge sau GR proaspete Se vor utiliza doar produse sangvine depozitate mai puţin de 7 zile
Încălzirea sângelui de transfuzat la 3537ºC cu sânge mai cald, în special înainte de transfuziile masive Transfuzare lentă; monitorizarea calciului şi potasiului seric; se recomandă utilizarea de sânge mai proaspăt de 2 săptămâni Utilizarea de sânge mai proaspăt de 1 săptămână Menţinerea unei rate de perfuzie crescute în perioada de risc înalt
B. Alterarea funcţiei respiratorii în relaţie cu tentativa de compensare a scăderii capacităţii de transport a oxigenului Problemă: Tahipneea apare ca mecanism compensator al hipooxigenării tisulare. Dacă aceasta se prelungeşte, poate apare dispnee severă şi ortopnee.
268
Intervenţii: 1. plasarea pacientului într-o poziţie confortabilă pentru respiraţie (Trendelenburg inversată, semiFowler, sprijin cu perne) 2. suplimentarea oxigenului pentru a menţine o saturaţie > 90% 3. oferirea de suport emoţional şi instruirea în metode de relaxare 4. monitorizarea travaliului respirator; raportarea folosirii musculaturii accesorii sau a bătăilor aripilor nazale, care ar putea indica necesitatea unei transfuzii de GR. Rezultate optimale: a. pacientul va menţine o frecvenţă respiratorie < 20/min. b. pacientul va menţine o saturaţie în O2 > 90% c. pacientul îşi va exprima senzaţia de confort respirator C. Alterarea termoreglării ca urmare a scăderii numărului de eritrocite circulante Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la diminuarea izolării termice a corpului, pierdere de căldură şi manifestări clinice de hipotermie. Intervenţii: 1. monitorizarea temperaturii corporale la fiecare vizită / la fiecare 4 ore, împreună cu semnele vitale 2. observarea altor semne şi simptome de infecţie, deoarece temperatura ar putea să nu crească la pacienţii anemici 3. oferirea de îmbrăcăminte sau pături suplimentare 4. educarea pacientului în privinţa necesităţii evitării temperaturilor foarte scăzute 5. interpretarea valorilor oximetriei având în vedere faptul că acestea pot fi fals crescute datorită hipotermiei şi preluării scăzute a O2 de către ţesuturi Rezultate optimale: a. temperatura corporală a pacientului se va menţine la valori peste 37.8ºC (termoreglare eficientă) b. pacientul nu va exprima intoleranţă la frig D. Riscul de accidente datorită alterării mobilităţii sau proceselor cognitive Problemă: Pierderea de masă eritrocitară duce la modificări cardio-vasculare ortostatice (datorită scăderii vâscozităţii sangvine şi tendinţei de stază sangvină la nivelul extremităţilor), care vor determina ameţeală, vedere înceţoşată, confuzie etc. Intervenţii: 1. examinarea pacientului în ortostatism la fiecare vizită (sau zilnic pentru pacienţii spitalizaţi) 2. interogarea pacientului asupra eventualelor deficite vizuale, auditive sau de percepţie 3. instruirea pacienţilor în privinţa trecerii mai lente din clino- în ortostatism şi pentru a-şi evalua singuri toleranţa 4. oferirea unui mediu sigur, cu protecţie împotriva căderilor 5. oferirea de asistenţă la ridicarea din pat a pacientului Rezultate optimale: a. pacientul nu va avea simptome neurologice b. pacientul va menţine un nivel de percepţie senzorială normal E. Disconfortul datorat hepato- şi/sau splenomegaliei, sau pruritului legat de icter Problemă: Hemoliza şi sechestrarea fragmentelor de GR în ficat şi splină determină (când se produce în exces) creşterea de volum a organului şi durere somatică, hiperbilirubinemie, icter şi prurit. Intervenţii: 1. evaluarea nivelului de confort al pacientului cel puţin la fiecare schimb de tură. 2. palparea frecventă a abdomenului pentru evidenţierea hepatosplenomegaliei 3. se vor examina pielea şi sclerele pentru a evidenţia un eventual icter 4. pentru calmarea pruritului se pot întrebuinţa loţiuni sau creme mentolate, după necesităţi 5. se va administra medicaţie antipruriginoasă conform prescripţiei medicului Rezultate optimale: a. pacientul va nega prezenţa disconfortului abdominal b. pacientul nu va prezenta splină sau ficat accesibile la palpare c. pacientul îşi va menţine culoarea naturală a pielii d. pacientul nu va acuza mâncărimi de piele F. Alterarea diurezei ca urmare a disfuncţiei renale datorate distrucţiei de nefroni Problemă: scăderea numărului GR circulante determină diminuarea oxigenării renale, cu scăderea filtrării glomerulare şi a diurezei, ulterior putând evolua spre insuficienţă renală acută. La aceasta poate concura şi obstrucţia microvascularizaţiei renale prin produşi de hemoliză şi complexe imune. Intervenţii: 1. se va insera o sondă Foley conform prescripţiei 2. cântărire zilnică, monitorizare frecventă a aportului de lichide, diurezei şi nivelelor electroliţilor (în special K+, Ca+ şi P+) – pentru a evalua echilibrul hidro-electrolitic 3. monitorizarea nivelelor urinare ale Hb libere, urobilinogenului şi densităţii urinei 4. monitorizarea concentraţiilor maxime şi medii ale medicamentelor, care ar putea reflecta eficacitatea clearance-ului renal 5. se va administra medicaţie antihipertensivă conform recomandărilor medicului
269
Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta retenţie azotată, va avea nivele normale ale creatininei şi electroliţilor serici şi urinari b. pacientul va avea o diureză superioară aportului de lichide c. pacientul va avea o curbă ponderală stabilă d. TA se va încadra în limite normale, ţinând cont de nivelele tensionale anterioare ale pacientului G. Epuizarea datorată scăderii numărului de GR şi GA circulante şi a reducerii nivelului energetic Intervenţii de nursing în trombocitopenii A. Risc de sângerare legat de numărul scăzut de trombocite (Tr), alterarea funcţiei acestora, afectarea sintezei hepatice a factorilor coagulării, coagularea intravasculară diseminată (CID) Problemă: Coagulopatiile cresc riscul de sângerare spontană / posttraumatică. Tipul de sângerare poate fi anticipat pe baza etiologiei sale, dar severitatea depinde mai ales de amploarea deficitului de coagulare şi de leziunea respectivă. Intervenţii: 1. se vor implementa strategii de prevenire a sângerărilor, cum ar fi poziţia ridicată a capului, evitarea medicamentelor care pot induce coagulopatii (ex. aspirina), limitarea procedurilor invazive la un minim necesar, evitarea ridicării din pat fără asistenţă, căptuşirea suprafeţelor dure / ascuţite, menţinerea igienei orale, prevenirea ragadelor labio-nazale 2. instituirea unui dispozitiv de acces venos permanent, pentru a evita puncţionarea inutilă 3. utilizarea cu atenţie a manşetei tensiometrului automat şi a pulsoximetrului, pentru a evita producerea de leziuni 4. monitorizarea tuturor excreţiilor pentru sângerări oculte 5. examen obiectiv în fiecare schimb de tură, pentru a evidenţia eventuale sângerări, echimoze sau peteşii 6. administrarea locală de agenţi hemostatici (ex. Gelfoam, trombină pentru uz topic) înaintea efectuării unor proceduri 7. se vor utiliza benzi de hârtie etc. pentru protecţia contra leziunilor cutanate şi sângerărilor; acestea vor fi schimbate frecvent 8. administrarea de: a. factori de creştere trombocitari (oprelvelkin, Neumega) sau b. produşi de sânge, conform prescripţiei medicale şi monitorizarea reacţiilor transfuzionale a) b)
Terapia se va continua până când valoarea Tr după nadir ajunge > 50.000/mm3. Pot apărea retenţie de fluide uşoară/moderată, vedere înceţoşată şi rareori aritmii tranzitorii (ex. fibrilaţie atrială) Vezi tabelul 26.1.
9. monitorizarea Hb, Ht, numărului de GR şi Tr, timpului de trombină, TP (IP), aPTT, PDF, fibrinogenului, D-dimerilor, conform recomandărilor 10. estimarea pierderilor de sânge prin leziuni sau excreţii; dacă acestea par semnificative, se va efectua un HT din cantitatea pierdută / materii fecale / urină etc. 11. monitorizarea volemiei (aport şi pierderi lichidiene, presiune venoasă centrală) şi TA în timpul sângerării active, pentru a detecta simptomele de şoc hipovolemic Rezultate optimale: a. pacientul nu va prezenta sângerări b. pacientul va avea valori stabile ale Ht şi Hb c. pacientul va avea teste de coagulare în limite normale B. Modificarea imaginii corporale datorită sângerării, echimozelor sau formării de hematoame Problemă: Ocluzia vasculară şi tendinţa la sângerare pot cauza cianoză, hemoragie extinsă în ţesutul celular subcutanat sau sângerare francă care are ca rezultat echimoze generalizate, edem roşiatic, peteşii, hemoragii de la nivelul oricărui orificiu sau loc de puncţie, hematurie, melenă/rectoragie, lacrimi sangvinolente. Pacienţii şi familiile lor pot fi foarte afectaţi de către aceste modificări ale imaginii corporale. Intervenţii: 1. informarea pacientului şi familiei asupra potenţialelor modificări induse de tulburările de coagulare 2. efectuarea cu atenţie a manevrelor de nursing care pot agrava aceste simptome; se vor evita pe cât posibil: manşetele de tensiometru automat, poziţia Trendelenburg, utilizarea de aparate de ras non-electrice, injecţiile S.C. sau I.M., medicaţia şi procedurile de la nivel rectal (ex. luarea temperaturii), constipaţia sau efortul la defecare, uscarea mucoasei nazale şi/sau bucale 3. asigurarea pacientului şi familiei că sângele va fi reabsorbit din ţesutul subcutanat odată cu ameliorarea stării sale generale 4. încurajarea familiei în a oferi cât mai mult confort pacientului
270
Rezultate optimale: a. pacientul şi familia acestuia vor fi pregătiţi pentru modificările de imagine corporală care pot apărea consecutiv tulburărilor de coagulare şi sângerărilor b. pacientul şi familia vor remarca dispariţia echimozelor C. Deficite volemice potenţiale, determinate de hemoragii Problemă: Pierderea de sânge prin hemoragii de la nivelul microvascularizaţiei sau unor vase mai mari va determina depleţie volemică şi totodată un deficit de factori de coagulare. Intervenţii: 1. monitorizarea echilibrului hidric prin măsurarea aportului şi pierderilor de fluide 2. monitorizarea volumului intravascular prin intermediul presiunii venoase centrale (PVC), semnelor vitale în ortostatism şi pulsului la vena jugulară 3. cântărirea zilnică a pacientului pentru a aprecia balanţa hidrică 4. administrarea de fluide izotone I.V. (ex. soluţie Ringer, SF) sau de produşi de sânge pentru a asigura repleţia volemică Rezultate optimale: Pacientul va avea TA şi PVC normale şi o curbă ponderală relativ stabilă D. Risc de perturbare a oxigenării tisulare ca urmare a sângerărilor intrapulmonare Problemă: La apariţia sângerării intrapulmonare, căile aeriene superioare sunt obstruate cu sânge şi cheaguri, sau alveolele se umplu cu sânge, iar schimburile gazoase nu mai au loc; aceasta determină apariţia hipoxemiei şi hipercapniei. Intervenţii: 1. administrarea de oxigen conform prescripţiei 2. utilizarea de aer / oxigen umidificat, spray-uri nazale, nebulizări pentru menţinerea umidifierii căilor respiratorii superioare 3. efectuarea sucţiunilor nazo-traheale doar la indicaţia medicului (se vor evita dacă numărul de Tr ≤ 20000/mm3); se va utiliza de preferinţă calea nazofaringiană pentru a limita traumatismele 4. se vor administra factori de coagulare sau masă trombocitară înaintea intubării pacientului / sucţiunii nazo-traheale 5. se va utiliza suport respirator cu presiune pozitivă (ex. CPAP pe mască) în cazul hemoragiei intrapulmonare, conform recomandărilor medicale 6. se va monitoriza periodic presiunea arterială a gazelor respiratorii, şi continuu saturaţia în O2 7. se anunţă medicul în cazul instalării bruşte a dispneei, tusei, desaturaţiei, sputei hemoptoice 8. poziţia pacientului trebuie să asigure o ventilaţie alveolară optimă (Trendelenburg, Fowler) 9. se vor efectua radiografii toracice la recomandarea medicului, pentru a monitoriza sângerarea şi gradul de congestie pulmonară Rezultate optimale: a. PaO2 a pacientului va rămâne ≥ 80 mm Hg în sângele arterial b. PaCO2 a pacientului va rămâne ≤ 45 mm Hg în sângele arterial c. SaO2 a pacientului (pulsoximetrie) va rămâne > 90% d. pacientul nu va prezenta spute hemoptoice, dispnee sau tuse e. pacientul va avea o imagine radiografică toracică normală E. Scăderea diurezei ca rezultat al cistitei hemoragice Problemă: Atunci când este prezentă o coagulopatie, mai ales în cazul concomitenţei cu o leziune vezicală preexistentă (ex. cauzată de ciclofosfamidă), poate apare cistita hemoragică. Intervenţii: 1. hidratare adecvată (150-500 ml/h) pe toată durata administrării ciclofosfamidei şi până la eliminarea acesteia; eficienţa hidratării va fi evaluată prin intermediul diurezei şi prezenţei/absenţei hematuriei microscopice 2. sunt necesare şi alte metode de evaluare a balanţei hidrice în afară de monitorizarea diurezei, deoarece valorile acesteia sunt alterate de cantitatea de sânge din urină 3. evaluarea distensiei vezicale (poate creşte riscul de apariţie a cistitei hemoragice) 4. urmărirea spasmelor vezicale, în special în contextul hematuriei (deseori semnifică prezenţa retenţiei de cheaguri, care necesită irigaţii vezicale evacuatorii) •
• • •
soluţia de irigaţie va fi administrată printr-o sondă Foley cu 3 căi, care permit instilarea şi evacuarea continuă simultană a soluţiei dacă există hematurie trebuie crescut volumul de soluţie instilat; lichidul evacuat va fi de culoare roz sau va conţine cheaguri de sânge se vor adăuga agenţi hemostatici (ex. prostaglandină E2) în soluţia de irigaţie, conform prescripţiei se va verifica surplusul de lichid evacuat, înregistrând corect volumul acestuia (ex. unele containere cu capacitatea de 2l conţin în realitate 2.07l); valoarea exactă poate fi obţinută prin cântărirea soluţiei de irigaţie
Rezultate optimale: Pacientul nu va prezenta hematurie micro- sau macroscopică.
271
F. Alterarea percepţiei senzoriale (văzului) datorită sângerărilor Problemă: La nivel retinian vor apare tromboza (în cadrul CID) şi hemoragiile, mai ales în cazul asocierii cu HTA. Acestea alterează acuitatea vizuală şi pot cauza deficite oculare temporare/permanente. Intervenţii: 1. evaluarea percepţiei senzoriale (văzului) în fiecare schimb de tură, la pacienţii conştienţi 2. având în vedere probabilitatea deficitelor vizuale la pacienţi dezorientaţi, acestora trebuie să li se descrie manevrele de nursing ce vor fi efectuate, şi de asemenea toate persoanele care intră în încăpere 3. înregistrarea statusului analizatorului vizual şi comunicarea acestuia colegilor 4. se va explica membrilor familiei motivul pentru care pacientul nu îşi poate focaliza privirea asupra lor în timpul unei conversaţii Rezultate optimale: pacientul va menţine o acuitate vizuală normală sau îşi va compensa deficitele de vedere prin intermediul altor simţuri. G. Tulburări cognitive datorate hemoragiilor Problemă: Pacienţii cu tulburări de coagulare prezintă un risc semnificativ de sângerare intracraniană spontană sau posttraumatică. Intervenţii: 1. se va menţine valoarea ţintă a trombocitelor sau a testelor de coagulare prin transfuzii cu produşi de sânge 2. implementarea măsurilor de prevenţie a hemoragiilor intracraniene; se oferă asistenţă pacientului la ridicarea din pat, va fi realizat un mediu ambiant sigur, se va menţine permanent ridicarea capului patului la 30º, nu se va utiliza poziţia Trendelenburg în managementul hipotensiunii sau pentru inserţia unui cateter venos central 3. se va realiza o evaluare neurologică (senzitivă şi motorie) aprofundată, bilaterală ori de câte ori apar simptome cognitive, senzoriale sau musculo-scheletale 4. se va anunţa imediat medicul în cazul apariţiei unor simptome de risc crescut (cefalee severă, deficite motorii unilaterale, tulburări vizuale, modificări pupilare, hipertensiune) Rezultate optimale: a. absenţa modificărilor de status mental b. absenţa deficitelor neurologice focale Bibliografie Bădulescu F. – Recomandări pentru tratamentul cu factori de creştere hematopoietici. În Bădulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Editura Medicală, Bucureşti 2002: 268-270. Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. European Society of Medical Oncology (ESMO) – ESMO Recommendations for Application of Hematopoietic Growth Factors. ESMO Guidelines Task Force 2002: 14. Demetri C.D. – Hematopoietic Growth Factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 6th Edition, PRR Melville, New York 2002: 803-816. Yowell S., Demetri G.D., Crawford J. – Hematopoietic growth factors. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplnary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 883-898. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e Edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923. Shane KA, Shelton Brenda - Bone marrow supression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 309- 353. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
272
CAPITOLUL 27. COMPLICAŢIILE ORALE Mucozitele, cunoscute şi sub denumirea de stomatite, sunt reprezentate de modificări funcţionale şi degenerative la nivelul tractului gastro-intestinal, ce conduc la apariţia inflamaţiei, descuamării epiteliale şi ulceraţiei. Tractul gastro-intestinal este afectat în întregime, dar termenul de mucozită este folosit mai frecvent pentru a descrie afectarea mucoasei orale. Severitatea mucozitei poate afecta schema terapeutică şi calitatea vieţii pacientului. Toxicitatea poate fi destul de severă pentru a determina reducerea dozelor sau chiar întreruperea următorului ciclu de chimio- sau radioterapie. Incidenţa acestei complicaţii variază de la 10% la pacienţii ce primesc chimioterapie (CHT) adjuvantă la 89% la cei cu transplant medular sau transfuzii de sânge. Incidenţa medie a mucozitelor este de 35-40% la pacienţii aflaţi în tratament antineoplazic. Fiziopatologie 1. Mucoasa orală este un ţesut sensibil la agresiuni, dar se regenerează rapid, putând fi lezată de multipli factori la pacienţii neoplazici. Deşi stratul epitelial extern se reface la 7-14 zile, ciclul de viaţă scurt al acestor celule este, în principal, responsabil de sensibilitatea crescută la tratamentul antineoplazic. 2. Mucozita are o prevalenţă crescută la pacienţii tineri, deoarece aceştia prezintă un turn-over celular epitelial crescut. 3. Saliva conţine enzime ce protejează mucoasa orală de deshidratare şi infecţii. Scăderea producţiei de salivă creşte riscul apariţiei mucozitei. 4. Eliberarea mediatorilor inflamaţiei produce efecte toxice indirecte la nivelul cavităţii orale. 5. Cavitatea orală prezintă o floră complexă şi diversă, ce poate determina infectarea ţesutului lezat. Studiile recente nu au demonstrat o reducere a apariţiei mucozitei la pacienţii ce folosesc antimicrobiene. 6. Statusul nutriţional deficitar împiedică capacitatea organismului de regenerare tisulară. Principalele cauze de mucozită sunt: - medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice - infecţii: candidoză, ulcere aftoase - simptomul de gură uscată (xerostomia) - malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie - deficite imune Debutul mucozitei începe imediat după CHT; totuşi, simptomele maxime se manifestă la 7-10 zile după administrarea citostaticelor (se corelează cu nadir-ul scăderii valorilor globulelor albe). Leziunile se manifestă mai frecvent la nivelul palatului moale, planşeului bucal, limbii şi mucoasei bucale. Semnele şi simptomele de mucozită sunt: ¾ durerea orală – precede frecvent dezvoltarea mucozitei, îmbrăcând caracterul de senzaţie dureroasă. ¾ senzaţia de gură uscată (xerostomie) şi salivă insuficientă – asociată adesea cu stadiile incipiente de mucozită. ¾ eritemul oral – rezultatul descuamării stratului epidermal şi deschiderii capilarelor sangvine la nivelul mucoaselor. ¾ edemul oral – survine la unghiurile limbii şi de-a lungul mucoasei jugale. ¾ pseudomembranele – pot acoperi suprafeţele mucoaselor care devin sensibile; acestea pot fi dureroase sau nu, dar reflectă locul unde vor apare ulceraţii. ¾ ulceraţiile – pot fi abrazive şi acoperă întreaga suprafaţă epitelială: bucală, suprafaţa limbii, buzele. Când ulceraţia devine severă, se poate asocia uneori cu o salivaţie abundentă. Tratament 1. Nu există terapii specifice pentru a preveni mucozita. 2. Principala opţiune este tratamentul primar simptomatic prin spălături bucale, agenţi topici şi medicaţie antialgică. 3. Creşterea intervalelor între cure sau reducerea dozelor terapiei antineoplazice poate preveni recidiva mucozitei sau reducerea severităţii mucozitei la ciclurile de chimioterapie ulterioare. 4. Există o multitudine de studii în literatură utilizând simptome frecvente pentru a preveni sau reduce severitatea mucozitei. Tratamentul poate fi - specific - simptomatic
273
Tratamentul specific constă în: - tratamentul simptomatologiei de gură uscată - modificarea medicaţiei: stoparea sau reducerea dozelor de anticolinergice - tratamentul candidozei - tratamentul ulcerelor aftoase Ulcerele aftoase pot avea o cauză autoimună sau pot fi provocate de infecţii oportuniste. Terapia constă în administrarea de antibiotice şi antiseptice sau supresori ai răspunsului imun: • clătirea gurii cu câte 10 ml de soluţie de Gluconat de clorhexidină 0,2% • suspensie de Tetraciclină 250mg de 3 ori/zi, 3 zile; suspensia se prepară amestecând conţinutul unei capsule de Tetraciclină cu puţină apă. Soluţia se ţine în gură timp de 3 minute după care se elimină. • comprimate de 2,5 mg de Hidrocortizon de 4 ori/zi; se plasează intrabucal, în contact cu cel mai dureros ulcer (Corlan pelete). • pastă dentară cu Triamcinolon 0,1%; se aplică într-un strat subţire la nivelul ulceraţiilor de 2-4 ori/zi. • în cazul pacienţilor infectaţi cu HIV, cu ulceraţii bucale rezistente la orice tratament, se administrează uneori Thalidomida 100 mg de 1-2 ori/zi, 10 zile; prezintă contraindicaţii severe la femeile însărcinate datorită malformaţiilor congenitale pe care le provoacă (lipsa sau scurtarea membrelor) şi a neuropatiei periferice ireversibile. Tratamentul cu Thalidomidă ca antiangiogenetic este limitat în prezent doar la câteva centre cu experienţă. Tratamentul simptomatic constă în: • gel cu Colină salicilat • gargara cu Benzidamină, un antiinflamator nesteroidian cu acţiune anestezică uşoară locală, care este absorbit prin piele şi mucoasa bucală • geluri cu Carbenoxolone sodic de 4 ori/zi • gel cu Lidocaină 2% aplicat pe mucoasa bucală înainte de mese şi la nevoie • soluţie hidroclorică de Xilină 1%, preparată extemporaneu; la fiecare 4 ore se clăteşte gura cu 10 ml de soluţie 1%, timp de câteva minute, după care soluţia este eliminată. • Difenhidramina hidroclorică (25 mg/5 ml) este un antihistaminic cu efecte analgezice topice; se amestecă cu hidroxid de magneziu în părţi egale şi se dizolvă într-o soluţie alcoolică cu un conţinut cât mai redus de alcool. Se administrează câte 30 ml la fiecare 2 ore: lichidul este plimbat prin gură, după care este înghiţit sau eliminat. Se mai pot folosi amestecuri în părţi egale de soluţie de Difenhidramină (12,5 mg/ 5 ml) cu Kaopectat, a cărui pectină ajută la aderarea de mucoasă. • Cocktail-ul pentru stomatită (indicat de National Cancer Institute) conţine părţi egale de Lidocaină gel 2%, soluţie de Difenhidramină (12,5 mg/5 ml) şi Maalox (antiacid); amestecul se ţine în gură aproximativ 2 minute, după care se elimină. Candidoza orală constă în general în apariţia unor plăci albicioase fine şi discrete la nivelul mucoasei bucale şi, dimpotrivă, groase şi confluente la nivelul limbii. Uneori aspectul clinic este cel al unei limbi uscate, roşii, netede şi dureroase sau al unei stomatite angulare. Principalele cauze sunt: - administrarea de corticosteroizi - tratamentul cu antibiotice antibacteriene - diabetul zaharat - gura uscată Tratamentul este specific şi constă în administrarea de medicamente antifungice. Tratamentul local constă în administrarea de Nistatin de 2-4 ori/zi, sub următoarele forme: • suspensie 1-5 ml cu 100.000 U/ml • tablete (100.000 U/tabletă) • amestec de 5 ml de suspensie de Nistatin cu puţin suc concentrat, fiecare porţie de amestec fiind îngheţată cu ajutorul unei plăci ce conţine mici godeuri. Majoritatea pacienţilor răspund la un astfel de tratament cu durată de aproximativ 10 zile, în timp ce alţii necesită un tratament continuu. Protezele dentare vor fi înlăturate înainte de administrarea fiecărei doze şi vor fi spălate înainte de reinserţia lor în cavitatea bucală. În timpul nopţii, protezele dentare vor fi păstrate în soluţie apoasă ce conţine Nistatin 5ml sau în soluţie Milton (hipoclorit sodic diluat). Tratamentul sistemic este mult mai convenabil decât administrarea de Nistatin şi nu necesită înlăturarea protezei dentare în timpul administrării. Cu toate acestea, este necesară o igienă dentară corectă pentru a împiedica depunerea resturilor alimentare, posibilă cauză de infecţii.
274 • •
• •
Ketoconazol – 1 tabletă (200 mg)/zi, 5 zile, luată după mese pentru a reduce iritaţia gastrică. Majoritatea pacienţilor răspund la acest tratament, dar o treime din ei recidivează şi necesită reluarea terapiei. Un tratament prelungit mai mult de 10 zile poate determina afectare hepatică. Fluconazol (Diflucan) – capsule de 50 şi 150 mg, flacon cu soluţie 50mg/5ml pentru reconstituire. Ratele de răspuns şi de recidivă sunt similare cu cele la Ketoconazol. Pentru candidozele orofaringiene, doza uzuală este de 50-100 mg/zi, 7-14 zile; la pacienţii imunosupresaţi se poate administra ca tratament prelungit timp indefinit, cu doze de 100-200 mg/zi. Miconazol gel (125 mg/5 ml) – administrat de 4 ori pe zi cu linguriţa. Pacientul aplică cu limba gelul pe mucoasa bucală. Efectul este în principal sistemic. Este disponibil şi sub formă de tablete. Este mai scump decât Ketoconazol şi nu este recomandat. Voriconazol (VFEND®) – comprimate 50mg şi 150mg şi pulbere pentru soluţie perfuzabilă 200mg (echivalent cu 10 mg/ml soluţie reconstituită). Se recomandă în candidoza orală severă, rezistentă la Fluconazol (inclusiv cu C. krusei), în doze de atac P.O. de 400 mg la 12 ore (la persoane cu greutate > 40 kg) şi I.V. de 6 mg/kg x 2/zi; ca tratament de întreţinere se administrează 200 mg x 2/zi oral, 4mg/kg x 2/zi I.V. Intervenţiile asistentei medicale în caz de mucozită
1.
2.
I. Evaluarea pacienţilor: Punctele cheie ale evaluării: – Mucozita debutează imediat după CHT. Totuşi, simptomele sunt maxime la 7-10 zile după tratament. – Perioada de lezare maximă a mucoasei este corelată cu înregistrarea celui mai mic număr de leucocite (nadir). – Ariile cavităţii orale cu risc crescut de a fi lezate sunt: ţesuturile moi ale palatului moale, planşeul cavităţii orale, limba şi mucoasa bucală. Semnele şi simptomele mucozitei: – Durerea la nivelul cavităţii orale precede adeseori apariţia mucozitei; este frecvent sub formă de arsură. – Xerostomia (senzaţia de gură uscată) şi saliva redusă, vâscoasă sunt adeseori asociate cu stadiile iniţiale ale mucozitei. – Eritemul oral este rezultatul descuamării epidermice, capilarele devenind astfel superficiale. – Edemul oral apare la nivelul marginilor limbii şi chiar la nivelul mucoasei bucale. – Pseudomembranele acoperă mucoasa orală cu apariţia eroziunii tisulare uşoare în vecinătatea suprafeţei. Pseudomembranele pot sau nu să producă durere, dar frecvent arată locul unde va apărea ulceraţia. – Ulceraţiile nu sunt profunde (când apar ulceraţii severe, hipersalivaţia este un simptom frecvent). Se întâlnesc la nivelul - liniei de implantare a dinţilor - mucoasei bucale - mucoasei buzelor - planşeului cavităţii orale - suprafeţei ventrale a cavităţii orale
II. Diagnostic. Parametri: Nu există determinări serice sau urinare pentru a diagnostica mucozita. Totuşi, prezenţa neutropeniei sau trombocitopeniei poate exacerba manifestările clinice ale mucozitei. 2. Examenul cavităţii orale este singura modalitate de diagnostic al mucozitei. – Deşi există numeroase modalităţi de evaluare, nici una nu a demonstrat un avantaj net. – Principalul obiectiv al evaluării este de a se realiza un examen mai performant al cavităţii orale. – Mucozita se clasifică în uşoară, moderată sau severă, bazându-se pe scoruri numerice ce cuprind aspectele evidenţiate la nivelul tuturor ariilor cavităţii orale. O modalitate simplă de evaluare este reprezentată de scala derivată din cea introdusă de World Health Organisation (WHO): o Gradul I: eritem al mucoasei. o Gradul II: plăci ulcerate sau pseudomembrane. o Gradul III: ulceraţii confluente sau pseudomembrane; sângerări la traumatisme minore. o Gradul IV: necroză tisulară; sângerări spontane importante; leziuni cu potenţial letal.
1.
275
1. 2. 3. 4.
III. Tratament: Nu există tratamente specifice care să prevină apariţia mucozitei. Mucozita este tratată, în principal, simptomatic; se utilizează agenţi topici, antiseptice orale şi antialgice. Oprirea sau reducerea dozelor de tratament antineoplazic pot preveni recurenţa mucozitei sau reduce severitatea sa în cadrul următoarelor cicluri terapeutice. În literatură există o multitudine de studii privind tratamentele frecvente sau neuzuale folosite în scopul prevenirii sau reducerii severităţii mucozitei. Preparatele utilizate cel mai frecvent sunt: soluţia de bicarbonat, clorhexidina, serul fiziologic, Nistatin, etc.
IV. Îngrijiri: Lezarea mucoasei determinată de radioterapie, chimioterapie, afecţiunea grefă-contra-gazdă, infecţii, traumatisme, medicamente, nutriţie deficitară şi alterarea stării generale. Problema: riscul de alterare a integrităţii tisulare, disconfort şi riscul crescut de infecţie. Lezarea mucoasei orale apare la aproximativ 7-14 zile după CHT şi după o perioadă variabilă atunci când sunt implicaţi alţi factori. Conduita terapeutică: Se va examina atent cavitatea orală la fiecare schimb de tură sau zilnic în perioada în care există cel mai mare risc de apariţie a mucozitei. Se va îndruma pacientul să realizeze o îngrijire adecvată a cavităţii bucale de cel puţin 4 ori/zi. Se vor menţine buzele hidratate pentru a preveni lezarea şi infecţia. Pacientul va fi instruit să folosească pentru periajul dinţilor o periuţă moale, să exercite o presiune uşoară şi la nivelul gingiilor, a suprafeţelor de ocluzie şi a limbii. Această metodă de periaj previne formarea tartrului şi realizează masajul gingiilor şi al limbii. Masând aceste ţesuturi se stimulează circulaţia, salivaţia şi se iniţiază keratinizarea epiteliului mucoasei. Pacientul va fi educat cu privire la efectuarea corectă a spălăturilor bucale. Dacă există resturi dentare sau afecţiuni periodontale, se va încuraja utilizarea preparatelor pentru spălături bucale de 2-3 ori/zi şi după folosirea lor pacientul îşi va clăti cavitatea bucală cu o soluţie apoasă. Clătirea cavităţii trebui efectuată mai frecvent decât periajul sau spălăturile bucale). Scopurile urmărite: pacientul să prezinte o mucoasă intactă, normal colorată şi hidratată, şi o dantură corect îngrijită, fără resturi dentare. 2. Disconfort sau durere acută produse de alterarea integrităţii mucoasei orale. Problema: mucozita produce necroză tisulară şi descuamarea epiteliului. Pierderea acestui ţesut superficial nu mai realizează protejarea filetelor nervoase, determinând durere. Conduita terapeutică: Se va evalua durerea orală de mai multe ori pe zi în perioada în care manifestările clinice ale mucozitei ating maximul şi când sunt prezente eritemul, edemul, leziunile şi ulceraţiile. Se vor folosi preparate anestezice topice; se pot utiliza cuburi de gheaţă pentru a hidrata mucoasa şi a reduce disconfortul. Se subliniază importanţa menţinerii hidratării cavităţii bucale prin spălături frecvente sau substituenţi salivari, deoarece o cavitate orală uscată este mai prost tolerată. Se recomandă evitarea cu stricteţe a produselor comerciale de clătire a cavităţii bucale ce conţin alcool într-o proporţie ridicată, deoarece acesta exacerbează uscăciunea mucoasei şi durerea la acest nivel. Scopuri urmărite: - pacientul să nu prezinte durere la nivelul cavităţii orale. - să existe complianţă. 3. Riscul de infecţie datorat alterării integrităţii tisulare. Problema: mucozita determină alterarea integrităţii mucoasei orale, ceea ce expune ţesuturile subjacente la invazia de către microorganisme saprofite/patogene. Conduita terapeutică: evitarea protezelor dentare nepotrivite. Acestea trebuiesc îndepărtate pe parcursul nopţii şi menţinute într-o soluţie dezinfectantă. Soluţia trebuie schimbată zilnic, proteza va fi clătită, periată cu o soluţie specială şi apoi clătită din nou înainte de a fi utilizată. Periuţa dentară se va clăti cu apă foarte fierbinte înainte de a fi folosită pentru a ajuta la distrugerea bacteriilor. Periuţa va fi schimbată săptămânal pentru a reduce riscul transmiterii infecţiilor. Se pot folosi preparate antimicrobiene pentru spălături bucale (de exemplu, clorhexidina), în special dacă există afecţiuni periodontale. Se vor urmări leziunile bucale de mai multe ori pe zi, se va nota orice modificare de dimensiune sau aspect. Se vor raporta leziunile noi sau cu risc de infecţie. Se vor urmări situaţiile în care apar dificultăţi la înghiţire, deoarece este posibilă existenţa unei infecţii la nivelul orofaringelui ce nu poate fi vizualizată. Se pot administra profilactic antimicrobiene orale. Întotdeauna se va examina întreaga cavitate orală în scopul depistării leziunilor infecţioase atunci când pacientul prezintă un puseu febril. Scopuri urmărite: - pacientul să nu prezinte leziuni orale sugestive pentru infecţie. - culturile de la nivelul cavităţii orale să fie negative pentru microorganismele patogene. 1.
276
4.
Deficienţa nutriţională datorată incapacităţii de a se alimenta secundară mucozitei. Problema: durerea şi edemul la nivelul cavităţii bucale împiedică asigurarea unei nutriţii şi a unui aport de lichide adecvate; poate fi necesară suplimentarea nutriţională din alte surse, non-orale. Conduita terapeutică: evaluarea aportului oral înainte şi pe perioada prezenţei mucozitei. Estimarea necesităţilor calorice, a deficitului volemic prin aport inadecvat sau prin pierdere excesivă. Evaluarea tegumentelor şi a mucoaselor în scopul depistării semnelor de deshidratare. Încurajarea administrării de alimente şi lichide reci pentru a reduce traumatismul şi disconfortul produse de alimentare. Scopuri urmărite: pacientul să fie capabil să se alimenteze adecvat pentru a-şi asigura o nutriţie corespunzătoare. 5. Disfagie datorată edemului oral prezent în mucozită. Problema: mucozita / complicaţiile infecţioase pot implica orofaringele, determinând edem şi disfagie sau disfonie. Disfagia poate conduce la tulburări de nutriţie sau afectarea clearance-ului căilor aeriene superioare. Conduita terapeutică: Încurajarea administrării de alimente şi lichide reci urmăreşte reducerea traumatismului şi disconfortului produse de alimentare. Se va evalua reflexul de deglutiţie prin administrarea unor cantităţi mici de apă. Acest procedeu va determina capacitatea pacientului de a continua alimentarea orală pe durata prezenţei mucozitei. Ridicarea extremităţii cefalice a patului reduce riscul de aspiraţie, atunci când mucozita severă împiedică deglutiţia. Scopuri urmărite: pacientul va fi capabil să se alimenteze fără disfagie. 6. Clearance ineficient al căilor aeriene datorat edemului oral prezent în mucozită. Problema: mucozita sau complicaţiile infecţioase pot implica orofaringele, determinând edem. Acest edem şi disfagia pot afecta clearance-ul căilor aeriene. Conduita terapeutică: În prezenţa mucozitei se vor evalua căile aeriene superioare (traheea şi bronhiile) pentru stridor şi prezenţa retenţiei de secreţii. Evaluarea pacienţilor se va face pentru prezenţa dispneei, tahipneei, modificări ale statusului mental sau alte simptome ce demonstrează un schimb gazos necorespunzător datorat edemului orofaringian. Efectuarea pulsoximetriei pentru a se urmări saturaţia în oxigen şi determinarea gazelor sangvine pentru depistarea hipoxemiei şi hipercapniei (atunci când edemul căilor aeriene este sever şi constituie un factor de risc pentru schimburile gazoase ineficiente) poate fi utilă. Administrarea unor cantităţi mici de apă serveşte la evaluarea reflexului de deglutiţie. Acest procedeu va determina capacitatea pacientului de a-şi continua alimentarea orală pe durata prezenţei mucozitei. Ridicarea extremităţii cefalice a patului, atunci când mucozita severă împiedică deglutiţia, are scopul de a reduce riscul de aspiraţie. Administrarea sistemică sau topică de corticosteroizi sau spray local, orofaringian, cu epinefrină se va lua în considerare dacă pacientul prezintă riscul unui schimb gazos ineficient. Scopuri urmărite: - pacientul nu va mai prezenta stridor şi retenţie de secreţii. - pacientul nu va prezenta simptome de insuficienţă respiratorie, hipoxemie, hipercapnie. 7. Riscul de sângerări datorat lezării mucoasei orale. Problema: mucozita determină eroziunea stratului epitelial extern al mucoasei orale, astfel încât numeroase capilare de la nivelul mucoasei vor fi expuse şi vor prezenta un potenţial de sângerare la o lezare minimă. Sângerarea orală poate fi exacerbată în cazul unor coagulopatii. Conduita terapeutică: se va observa şi se va raporta medicului localizarea şi gradul sângerării. Monitorizarea numărului de trombocite şi efectuarea de teste de coagulare în cazul tulburărilor ce cresc riscul de sângerare. Se vor administra cuburi de gheaţă sau lichide reci pentru a opri sângerările orale minime. Se va modifica modalitatea de periaj al dinţilor în cazul în care apar sângerări, prin folosirea unei periuţe moi şi efectuarea unui periaj mai puţin viguros. Exercitarea unei presiuni sau utilizarea de hemostatice topic în cazul leziunilor orale sângerânde. Clătirea frecventă a cavităţii bucale pentru a îndepărta gustul neplăcut produs de sângerare şi pentru a reduce cantitatea de sânge ce va fi înghiţită, responsabilă de producerea greţurilor şi vărsăturilor. Scopuri urmărite: pacientul nu va mai prezenta sângerări orale. 1. 2. 3.
V. Educarea pacientului Pacientul şi familia sa vor fi instruiţi asupra modalităţilor de depistare şi tratament al mucozitei. Pacienţii trebuie avertizaţi asupra duratei de evoluţie a mucozitei, aspectului clinic şi complicaţiilor ce pot să apară. Pacientul va primi instrucţiuni specifice despre prevenţia mucozitei, conduita terapeutică şi cele mai frecvente complicaţii. Acestea trebuie să cuprindă necesarul de lichide, nutriţia şi controlul durerii. Pacientul va fi instruit să urmărească semnele complicaţiilor infecţioase.
277
Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. - Principles and practice of supportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998 Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) – Oxford texbook of palliative medicine. Second edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În DeVita Jr. V.T., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & paractice of oncology, 5th edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911 Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition , W.B. Saunders Philadelphia 1981. Corner Jessica, Bailey Ch. (ed) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923. Shane KA, Shelton Brenda – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139- 149. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. Second edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
278
CAPITOLUL 28. GREŢURILE ŞI VĂRSĂTURILE Greaţa este senzaţia neplăcută de vărsătură iminentă, asociind frecvent paloare, transpiraţii reci, salivaţie, tahicardie şi diaree. Vărsătura este definită ca eliminarea alimentelor din stomac pe gură. Vărsătura este un act reflex ce include acţiuni coordonate de la nivelul tractului gastrointestinal, a diafragmului şi a muşchilor abdominali, induse pe cale nervoasă somatică. Peristaltismul retrograd se asociază cu atonia gastrică şi relaxarea sfincterului esofagian inferior. Centrul nervos al vomei este situat la nivelul ariei postreme, în planşeul ventriculului IV, in afara barierei hemato-meningee, ceea ce îl face sensibil la concentraţia sangvină a diverselor substanţe emetogene cum ar fi ionii de calciu, ureea, morfina, digitala. Acestea acţionează asupra receptorilor dopaminergici de tip 5HT3 localizaţi la acest nivel. Aria postremă primeşte de asemenea impulsuri de la nivelul aparatului vestibular şi pe cale vagală. Examenul clinic va cuprinde în mod obligatoriu următoarele: • diagnosticul diferenţial între vărsătura, expectoraţie şi regurgitaţie • examenul de fund de ochi pentru diagnosticul edemului papilar, semn clinic de mare importanţă în hipertensiunea intracraniană crescută, dar care poate să lipsească în unele cazuri. • examenul clinic al abdomenului (tuşeul rectal – obligatoriu pentru diagnosticul unor fecaloame) • se vor controla de asemenea nivelele serice de creatinină, calciu, albumină, Carbamazepină, Digoxin • se va face controlul medicaţiei administrate bolnavului Principalele cauze de greaţă şi vărsături sunt prezentate în tabelul 28.1. Tabel 28.1. Cauzele principale ale vărsăturilor la pacientul oncologic Cauze legate de cancer:
Cauze legate de tratament:
Alte cauze:
Gastropareza (neuropatie viscerală paraneoplazică) Hemoragie gastrică Ocluzia intestinală Constipaţia Hepatomegalia Ascita masivă Hipertensiune intracraniană Tuse incontrolabilă Durere de intensitate mare, colici abdominale Anxietate Sindrom de liză tumorală Hipercalcemie, hiponatremie Insuficienţa renală Infecţie asociată cancerului Radioterapie Chimioterapie Medicamente: antibiotice, aspirină, teofilină, AINS, corticosteroizi, estrogeni, digoxin, fier, opioizi, carbamazepină, mucolitice/expectorante Dispepsie funcţională Ulcer peptic Gastrită alcoolică Insuficienţă renală
Tratament Se va acţiona asupra cauzelor reversibile: în caz de tuse – antitusive (Codeină fosforică) în gastrită – antiacide, antagonişti de receptori H2, inhibitori de pompă protonică; nu se vor administra medicamente cu efect iritant la nivelul mucoasei gastrice: antibiotice, corticosteroizi, mucolitice iritante, AINS în constipaţie – laxative în hipertensiunea intracraniană – corticosteroizi în hipercalcemie – perfuzii cu soluţii saline şi bisfosfonaţi Principalele măsuri non-medicamentoase constă in: - instalarea pacientului intr-un mediu calm, la distanţă de vederea şi mirosul de mâncare. - administrarea de mese cantitativ mici, atât cât poate consuma pacientul fără să fie silit. - se evită vederea mâncării care poate precipita voma. Dacă este posibil pacientul va fi mutat într-o cameră separată. - dacă pacientul este acasă, mâncarea va fi preparată de o altă persoană
279
Tratamentul medicamentos se axează pe alegerea antiemeticului cel mai potrivit în cazul respectiv şi prezintă patru trepte de decizie. ¾ În prima treaptă se introduce un antiemetic de linia întâi (Metoclopramid, Haloperidol sau Ciclizină). ¾ Treapta a doua constă în schimbarea antiemeticului de linia întâi, sau în asocierea mai multor antiemetice cu eficienţa demonstrată. ¾ Treapta a treia constă în introducerea unor medicamente de linia a doua (Hioscina, Butilbromida şi Dexametazona) ¾ În treapta a patra se recurge la folosirea de Levomepromazin, asociat sau nu cu Dexametazona (la pacienţii cu vărsături incoercibile). Administrarea antagoniştilor 5-HT3 este o opţiune costisitoare, iar dacă aceştia nu îşi demonstrează eficienţa în termen de 3 zile, se va întrerupe administrarea. Clasificarea antiemeticelor după sediul acţiunii lor este prezentată în tabelul 28.2. Tabel 28.2. Principalele clase de substanţe antiemetice (recomandările ESMO) Doze şi ritm de administrare Antagoniştii serotoninergic (o dată pe zi) Ondansetron Granisetron Tropisetron Dolasetron
Doză orală (mg/zi) 16-24 2 5 200
Antagoniştii dopaminergici (de 3-4 ori/zi) Metoclopramid Proclorperazină Domperidon Metopimazină
20-30 10-20 20 15-30
Corticosteroizii (o dată pe zi) Dexametazonă Prednisolon Metilprednisolon
20 100-150 100
Altele (de 1-4 ori/zi) Lorazepam
1- 2
Câteva asociaţii între medicamentele antiemetice sunt eficace, dar orice combinaţie între acestea se bazează pe două principii: - asociaţiile antiemetice s-au dovedit mai eficace decât monoterapia - tratamentul antiemetic trebuie să vizeze atât emeza anticipativă cât şi cea tardivă. Reguli de administrare a tratamentului antiemetic - după evaluarea clinică se vor nota cele mai importante cauze de greaţă şi vomă din istoricul pacientului. - se va aprecia intensitatea simptomelor cu ajutorul unei scale vizuale. - se vor trata cauzele reversibile sau factorii potenţatori: tratamentul medicamentos, constipaţia, durerea severă, infecţia, tusea, hipercalcemia (care nu trebuie întotdeauna corectată la pacientul terminal) - anxietatea exacerbează simptomele digestive şi necesită tratament specific farmacologic şi/sau psihologic - se va administra prima linie de antiemetice, pentru cea mai frecventă cauză de greaţă şi vărsături, respectându-se cât mai strict orarul de administrare - dacă administrarea orală nu este posibilă, antiemeticele se vor administra parenteral, începând cu o doză iniţială în bolus I.V., urmată de o perfuzie continuă S.C. printr-o canulă “fluture” - tratamentul antiemetic va fi optimizat la fiecare 24 ore - dacă tratamentul nu îşi demonstrează efectul după 24-48 de ore de administrare se va căuta o altă cauză, se va modifica doza administrată sau se va trece la antiemetice de linia a doua - o treime din pacienţii cu greaţă şi vărsături au nevoie de 2 antiemetice (asociere) - nu se vor prescrie concomitent un antiemetic prokinetic şi unul anticolinergic – inclusiv Ciclizina blochează acţiunea prokinetică - dacă se obţine un control bun al emezei, după 72 ore de administrare parenterală se va trece la medicaţia cu administrare orală - tratamentul se va face un timp indefinit sau până la dispariţia cauzei.
280
Tabel 28.3. Administrarea antiemeticelor în funcţie de potenţialul emetogen al citostaticelor Greţurile şi vărsăturile acute Potenţial emetogen Crescut/moderat-crescut Scăzut-moderat Scăzut
Antiemetice Antagonişti serotoninergici + corticosteroizi Antagonişti serotoninergici sau corticosteroizi sau antagonişti dopaminergici sau fără profilaxie Fără profilaxie
Greţurile şi vărsăturile tardive Potenţial emetogen Crescut/moderat-crescut Scăzut-moderat/scăzut
Antiemetice Corticosteroizi (+ antagonişti serotoninergici sau dopaminergici) Fără profilaxie
Probleme specifice ¾ CHT de mai multe zile ¾ Greţuri şi vărsături refractare ¾ Greţuri şi vărsături anticipative ¾ CHT high-dose
Recomandări – Tratament antiemetic ca pentru greţurile şi vărsăturile acute / tardive, 1-2 zile după CHT – Antagonişti serotoninergici (5-HT3) + antagonişti dopaminergici + corticosteroizi – Lorazepam / alte benzodiazepine sau tehnici comportamentale – Corticosteroizi, antagonişti serotoninergici şi dopaminergici în doze maxime I.V.
Modalităţi de tratament (conform recomandărilor ESMO) Antiemeticele trebuie administrate profilactic, 30-60 minute înaintea începerii CHT. Dacă pacienţii prezintă greţuri şi vărsături, tratamentul trebuie administrat I.V. Protocoale antiemetice Protocoalele de antiemeză sunt clasificate în funcţie de gradul de severitate a emezei: • Stadiul 1: Metoclopramid 20-50 mg P.O. sau ca perfuzie pe termen scurt, profilactic înaintea chimioterapiei (alternativă: Alizaprid – Pilticam); în caz de efecte extrapiramidale: Dimenhidrinat (Vomex), Domperidon (Motilium) sau antagonişti 5-HT3 (Ondansetron, Granisetron) • Stadiul 2: Metoclopramid 2-3mg/kg în perfuzie (250ml NaCl 0,9%) dimineaţa, înaintea CHT, în 30 minute, repetat la 4-6 ore până în ziua 2 după CHT (+ Dexametazonă 2 x 8mg P.O. la ciclurile următoare). În caz de eşec se administrează antagonişti 5-HT3 (a se vedea mai jos). • Stadiul 3: antagoniştii serotoninergici 5-HT3 sau (la pacienţii cu intoleranţă) Metoclopramid 3 mg/kg I.V. la 2h, Dexametazona 20 mg I.V., Dimenhidrinat (Vomex) 25-50mg I.V., Lorazepam 1-2mg I.V.(sau P.O.), medicaţie eficace şi în emeza anticipativă. Administrarea antagoniştilor de 5-HT3 Toate medicamentele acestei clase sunt disponibile atât oral cât şi I.V. Administrarea orală trebuie, în general, preferată (30’ înaintea CHT). Antagoniştii 5-HT3 nu prezintă efect sau numai un efect moderat la pacienţii cu vărsături anticipative. Efecte secundare sunt: cefaleea, constipaţia, simptome moderate de flush. Tabel 28.4. Protocoale de antiemeză în funcţie de potenţialul emetogen al chimioterapicelor A. Chimioterapia înalt emetizantă Ondansetron 8 mg I.V. x 3 (a) + Dexametazonă 20 mg I.V. (b) şi Ondansetron 1 cp (8 mg) x 3/zi la 24 ore după CHT sau
Granisetron 3 mg I.V. x 3 (a) + Dexametazonă 20mg I.V. la 24 ore după CHT (b) şi Granisetron 1 cp (8 mg) x 3/zi la 24 ore după CHT B. Chimioterapia cu potenţial moderat emetizant Ondansetron 4-8 mg I.V. (a) + Dexametazonă 4-8 mg I.V. (b) şi Ondansetron 1 cp (8 mg) la 12 şi 24 ore după CHT sau
Granisetron 3 mg I.V. (a) + Dexametazonă 4-8 mg I.V. (b) şi Granisetron 1 cp (3 mg) la 12 şi 24 ore după CHT sau
Tropisetron 5 mg I.V. (a) + Dexametazonă 4-8 mg I.V. (b) şi Tropisetron 1 cp (5 mg) la 24 şi 48 ore după CHT C. Greţurile şi vărsăturile tardive (una dintre scheme la alegere) Dexametazonă 1 cp (8 mg) P.O. x 2/zi timp de 2 zile Dexametazonă 1 cp (4 mg) P.O. x 2/zi + Metoclopramid 1 cp (10mg) P.O. x 3/zi x 4 zile Metilprednisolon 1 fiolă (125 mg) I.M. la fiecare 6 ore x 3 doze Metoclopramid 1 cp (10 mg) P.O. x 3/zi Metoclopramid 1 fiolă (10 mg) I.M. x 2/zi Alizapride 1 cp (50 mg) P.O. x 3 doze x 4 zile Alizapride 1 fiolă (50 mg) I.M. x 2/zi x 4 zile (a) - prima doză cu 30 minute înainte de CHT (b) - înaintea CHT
281
În cazul eşecului primului protocol antiemetic se vor lua în consideraţie următoarele măsuri (recomandările Royal Marsden Drug and Therapeutics Advisory Comitee): • Se va verifica dacă pacientul a luat regulat antiemeticul prescris. • Dacă Metoclopramid nu este tolerat / este ineficace se va schimba pe Domperidon 10-20 mg P.O. x 3/zi. • Se va asocia Ciclizina 50 mg P.O. x 3/zi timp de 3-5 zile. • Pentru chimioterapicele înalt emetogene se va schimba Metoclopramid cu Haloperidol 1,5 mg P.O. x 2/zi • Se va lua în consideraţie utilizarea supozitoarelor (ex. Ciclizină, Domperidon, Proclorperazină) pentru a asigura absorbţia; se va verifica dacă calea rectală nu este contraindicată! • Se va asigura dacă antiemeticul acoperă întreaga perioadă a emezei tardive. Administrarea de Dexametazonă poate fi crescută la 5 zile. • Dacă pacientul prezintă vărsături anticipative se va administra Lorazepam 1 mg P.O., odată pe zi în dimineaţa CHT; se va aminti pacientului posibilitatea apariţiei vertijului, care ar putea afecta starea generală. După CHT se recomandă consumul de alimente în cantităţi mici, repetate, frecvent lichide, mai puţin susceptibil să inducă greţuri şi vărsături. Rolul asistentei medicale şi intervenţiile necesare Problemele legate de greţuri şi vărsături la pacienţii cu cancer creează mai multe probleme care necesită intervenţia asistentei medicale. 1. Greţurile şi vărsăturile determină un nivel crescut de anxietate, care interferă cu capacitatea pacientului de a coopera pentru tratamentele ulterioare. Frecvent, pacientul nu va mai tolera tratamentul activ oncologic (chimio- şi radioterapia). Intervenţii: - se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform datelor prezentate anterior. - se va trata anxietatea conform indicaţiilor din capitolul 39. - se va asigura susţinerea familiei şi prietenilor pentru depăşirea anxietăţii datorată greţurilor şi vărsăturilor. 2. Dificultăţile datorate greţurilor şi vărsăturilor pot provoca refuzul pacientului de a continua tratamentul oncologic, în special chimioterapia. Vărsăturile severe pot determina amânarea tratamentului sau reducerea dozelor care pot influenţa negativ supravieţuirea pacientului. Personalul medical cu pregătire în oncologia medicală este antrenat să trateze efectele secundare ale chimioterapiei, pentru a nu compromite şansele de vindecare ale pacientului. Intervenţii: - se va efectua tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform ghidului general de administrare prezentat anterior. - asigurarea pacientului că efectele secundare sunt datorate tratamentului şi nu evoluţiei bolii. - efectuarea unei echilibrări rapide hidro-electrolitice pentru reducerea suferinţei pacientului. 3. Tulburările datorate deshidratării şi electroliţilor. Pierderea de lichide şi electroliţi prin vomismente conduce la deshidratare şi perturbări ale balanţei hidro-electrolitice. Deshidratarea poate creşte toxicitatea citostaticelor nefrotoxice (ex. Cisplatin). Intervenţii: - monitorizarea alcalozei metabolice, hipokaliemei, hipercalcemiei şi hipomagneziemiei. - înregistrarea consumului şi excreţiei pacienţilor care vomită, efectuând o evidenţă zilnică. - se vor evalua turgor-ul şi gradul de umiditate a mucoaselor ca semne de deshidratare. - se va încuraja consumul de soluţii electrolitice per os dacă acestea sunt tolerate. - se vor administra soluţii de electroliţi perfuzabile dacă este necesar pentru evitarea deshidratării; deshidratarea severă, hipokaliemia şi hipomagneziemia sunt asociate cu greţuri şi vărsături independent de alte etiologii. - după vomismente se va aştepta 2 ore înainte de a se relua hidratarea orală. Se va instrui pacientul să înceapă hidratarea cu bucăţi de gheaţă sau/şi se vor administra ulterior alte lichide evitând produsele lactate până când greţurile şi vărsăturile dispar. - se vor evalua semnele vitale în poziţie ortostatică dacă deshidratarea este suspectată. Scopul intervenţiei este: • tegumente cu turgor normal, cu mucoase intacte • cantitate de urină suficientă şi menţinerea greutăţii corporale • semnele vitale normale • comunicarea verbală a ameliorării simptomatologiei.
282
4. Alterarea stării de nutriţie datorită greţurilor şi vărsăturilor. Intervenţii: - se vor aplica măsurile expuse mai sus. - încurajarea pacientului să ia antiemetice cu 30 de minute înaintea meselor. - măsurarea greutăţii corporale cel puţin o dată pe săptămână. - urmărirea valorilor proteinelor serice pentru hipoalbuminemie, ca indicator a stării de nutriţie. Scopul intervenţiei: • menţinerea greutăţii. • capacitatea de a consuma alimente fără a vomita. • nivel normal al albuminelor serice. 5. Intoleranţa la efortul fizic datorită nutriţiei neadecvate. Vărsătura consumă o mare cantitate de energie. Alimentele nu sunt reţinute şi dorinţa de a mânca sau bea este diminuată de teama de a voma. Deficitul de lichide, perturbările electrolitice şi malnutriţia datorată greţurilor şi vărsăturilor reduc, de asemenea energia. Intervenţii: - tratamentul greţurilor şi vărsăturilor conform recomandărilor anterioare. - se vor încuraja perioade de repaus. - se vor suplimenta necesarul de electroliţi. - menţinerea unei hidratări adecvate. Scopul: pacientul îşi va menţine activităţile zilnice. Planul de îngrijire şi educaţie se va informa pacientul că greţurile şi vărsăturile pot fi tratate adecvat cu medicaţia actuală. se va recurge şi la medicaţia complementară pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor, în caz de eşec. se va instrui pacientul pentru utilizarea şi dozarea antiemeticelor şi comunicarea efectelor secundare. se va aminti importanţa antiemezei profilactice. se va instrui pacientul cu privire la serviciile de îngrijire la domiciliu, echilibrarea electrolitică, nutriţia la domiciliu sau testele de laborator necesare monitorizării în ambulator. Bibliografie Bădulescu F. – Recomandări pentru profilaxia greţurilor şi vărsăturilor induse de chimioterapie – antiemetice. În Bădulescu F. (ed.) - Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Editura Medicală, Bucureşti 2002: 263-264. Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. European Society of Medical Oncology Guidelines Task Force – ESMO Recommendations for Prophylaxis of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting, 2002 April: 13 Gralla R.J., Osoba D., Kris M.J. et al. – Recommendation for the Use of Antiemetics: Evidence-based Clinical Practice Guidelines. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 2971- 2994. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923. Nausea/Vomiting Therapy. În Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (eds.): Pocket Guide of Chemotherapy, 10th Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich, 2000:261-262. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565. Violette K.M. – Nausea and vomiting. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 393- 407.
283
CAPITOLUL 29. SLĂBICIUNEA (OBOSEALA, EPUIZAREA) Slăbiciunea reprezintă o stare de epuizare generalizată asociată cu oboseala la început uşoară, ulterior din ce în ce mai severă. Slăbiciunea asociată cancerului este o senzaţie subiectivă persistentă de epuizare datorată cancerului sau tratamentului, care interferă cu activitatea zilnică. Mai mult de 50% din pacienţii cu cancer suferă de slăbiciune. Aceasta este percepută ca o scădere a energiei atât pe plan fizic cât şi psihic. 75% din pacienţi asociază astenia cu greaţa şi voma. Se poate vorbi de oboseală fizică, emoţională şi cognitivă. Cauzele oboselii fizice sunt: ¾ tulburări neuromusculare din caşexia cu reducerea masei musculare sau a forţei musculare, imobilizarea prelungită, polineuropatie, confuzie sau delir. ¾ tulburări metabolice: dezechilibru electrolitic (Na, K, Ca, PO4), deshidratare, insuficienţă renală, hepatică, cardiacă, respiratorie. ¾ tulburări endocrine: insuficienţă corticosuprarenală, diabet. ¾ malnutriţie din lipsă de alimentaţie sau în urma tulburărilor de absorbţie. ¾ medicamente: opioizi, sedative, tranchilizante, antidepresive, diuretice, et. ¾ alte cauze: anemie, infecţie, terapie anticanceroasă. Cauzele oboselii psihologice sunt: ¾ anxietate ¾ depresie ¾ sindrom de dependenţă de alte persoane ¾ insomnie Măsurarea oboselii se poate efectua folosind o scală unidimensională (Rhoton Fatigue Scale) sau multidimensională, sau o scală vizuală analogă cu 10 gradaţii. Oboseala fizică poate fi localizată şi generalizată: ¾ Oboseala localizată poate fi determinată de: – un neoplasm cerebral - monopareză, hemipareză – compresiune medulară, frecvent bilaterală – lezarea nervilor periferici: lezarea plexului brahial, tumoră Pancoast, recidiva axilară, leziune de plex lombo-sacrat, paralizie de nerv popliteu lateral – slăbiciune musculară a membrului proximal: miopatie secundară consumului de corticosteroizi, neuropatie şi/sau miopatie paraneoplazică, polimiozita paraneoplazică, sindrom miastenic Lambert-Eaton Oboseala asociată neuropatiei periferice secundare diabetului zaharat sau deficitului de vitamina B12 este mai rar observată în cancerul avansat. Corectarea hiperglicemiei sau a deficitului vitaminic previne agravarea deteriorării, dar necesită un interval de timp mai lung pentru a-şi dovedi eficacitatea. Aceste măsuri simptomatice sunt inutile la pacientul aflat în faza terminală a bolii. ¾ Oboseala generalizată progresivă este unul din semnele apropierii morţii. Principalele cauze sunt: 1. Cauze legate de cancer: - progresia bolii - anemia, hipercalcemie - hipoadrenalism - neuropatie, miopatie - depresie 2. Cauze legate de tratament: - intervenţie chirurgicală - radioterapie - chimioterapie - medicamente (diuretice, antihipertensive, hipoglicemiante orale) - hipokaliemie 3. Cauze asociate cancerului: - insomnia - oboseala excesivă - clinostatismul prelungit - infecţia - deshidratarea - malnutriţia
284
Tratament Nu există un tratament specific pentru oboseală. Totuşi, alte condiţii medicale care contribuie la oboseală (ex. anemia, depresia) trebuie tratate adecvat. Tratamentul este uşor în cazul cauzelor reversibile. Acuzele de astenie sunt un indicator a problemelor prezentate mai jos. În cazul bolii progresive se vor lua măsuri de modificare a stilului de viaţă. Dacă starea de slăbiciune este determinată în special de progresia bolii, se vor administra cu titlu de încercare corticosteroizi, timp de o săptămână, de exemplu 4 mg de Dexametazonă, o singură dată pe zi, sau Prednisolon 20-30 mg pe zi, într-o singură priză. Anemia poate fi controlată prin administrarea de transfuzii sau alte preparate antianemice. Anemia secundară pierderilor de sânge poate fi tratată cu preparate cu fier. Anemia din boala cronică este de obicei rezistentă la tratament. La pacientul cu stare generală foarte alterată, transfuzia de sânge nu este atât de eficientă. Întotdeauna se va trata pacientul în funcţie de starea sa generală şi nu după nivelul seric de hemoglobină. Neuromiopatiile răspund la tratamentele cu corticosteroizi. Exerciţiile de recuperare au un rol foarte important după tratamentele agresive. Antidepresivele sunt utile în depresii. Insomnia va dispune de administrarea de sedative. Se va modifica administrarea medicaţiei. Deficitul de potasiu sau de vitamine se va trata prin creşterea aportului. Infecţia, deshidratarea, malnutriţia beneficiază de tratamente specifice. Aportul nutritiv pe cale parenterală nu este indicat; poate determina câştig ponderal, dar nu are efect asupra stării de slăbiciune. Tratamentul general al asteniei constă în suport fizic şi psihologic pentru a ajuta pacientul să convieţuiască cu această stare, mai ales în stadiile terminale de boală. Când slăbiciunea este moderată se recomandă încurajarea practicării de exerciţiilor fizice şi activităţilor uşoare. Psihoterapia poate avea efecte benefice. Se recomandă activităţi plăcute preferate de pacient: citit, muzică, alte hobby-uri. Când astenia progresează, pacientul necesită asistenţă pe toată durata zilei, eventual cadru metalic pentru deplasare sau scaun cu rotile. Pentru aceasta sunt necesare modificări în mediul în care trăieşte, pentru a se putea mişca fără eforturi prea mari şi pentru a menţine sentimentul de independenţă. Mişcările uşoare trebuie continuate sub formă de exerciţii fizice asociate cu psihoterapia, menţin tonusul muscular. Când bolnavul este imobilizat la pat, acasă sau la spital se iau măsuri pentru prevenirea escarelor, adică se va menţine integritatea pielii prin schimbarea poziţiei, prin întoarcerea de pe o parte pe alta. Se asociază masajul şi exerciţiile pasive. Medicaţie utilizată: - anabolizante: Megestrol acetat 160mg/zi, Dexametazonă 4-8 mg/zi - psihostimulente: Metilfenidat 5-10mg - antidepresive triciclice. Rolul asistentei şi intervenţiile necesare Problemele pacientului cu astenie: 1. Intoleranţa la activitatea fizică datorită efectelor secundare ale tratamentului cancerului şi scăderii toleranţei la efort. Scăderea toleranţei la activităţile uzuale survin datorită patologiei tumorale şi tratamentului cancerului. Simptomele intoleranţei la efort trebuie identificate pentru cauzele fizice şi emoţionale. Perioadele prelungite de inactivitate datorate oboselii şi altor simptome determină scăderea capacităţii funcţionale şi a toleranţei la activitatea fizică. Intervenţii: – evaluarea regulată a simptomelor de oboseală şi monitorizarea nivelului de oboseală, în special ca răspuns la tratamentele nou-introduse. – se va asista pacientul în identificarea cauzelor asteniei – identificarea factorilor consumatori de energie – dezvoltarea unui plan pentru stabilirea activităţilor prioritare – transferarea activităţilor mari consumatoare de energie altor persoane – pacientul va fi sfătuit să consume o dietă bine echilibrată, să practice un program de exerciţii dezvoltat în cooperare cu kinetoterapeutul pentru a-şi menţine şi ameliora capacitatea funcţională. – administrarea medicaţiei sau tratamentelor pentru a înlătura disconfortul (precum durerea sau greţurile) şi creşterea toleranţei la efort. – evaluarea eficacităţii activităţii de nursing pentru astenie prin utilizarea testelor de autoevaluare.
285
2. Alterarea aportului nutritiv, care devine insuficient, mai diminuat decât necesităţile metabolice datorată anorexiei, greţurilor, vărsăturilor şi hipermetabolismului. Malnutriţia contribuie la pierderea ponderală şi a masei musculare, hipotrofie musculară, vindecarea dificilă a plăgilor şi energie insuficientă pentru activităţile zilnice. Intervenţii: se vor urma recomandările Capitolului 43: “Tulburările nutriţionale”. 3. Perturbările somnului datorită stresului emoţional şi a tratamentului cancerului. Anxietatea şi depresia care sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi tratamentul interferă cu ritmul individual a somnului. Totodată, unele tratamente ale cancerelor precum corticosteroizii pot determina simptome precum: durere, greaţă, stare de agitaţie care conduc la întreruperea somnului. Intervenţii: – încurajarea unei scheme de somn regulate – organizarea unui ambient fără zgomote – se va efectua o baie caldă înainte de culcare – se vor administra sedative uşoare – se vor administra antialgice şi antiemetice conform indicaţiilor medicului Scopul urmărit: • pacientul să menţină o durată de somn liniştit suficientă • pacientul îşi va exprima preferinţa cu privire la perioada adecvată de repaus şi somn. 4. Lipsa cunoştinţelor despre astenie ca efect secundar a tratamentului Astenia este un efect secundar important a tratamentelor cancerului şi patologiei oncologice. Lipsa cunoştinţelor poate determina anxietate în privinţa semnificaţiei asteniei şi stresului indus de aceasta. Intervenţii: – se va educa pacientul să înţeleagă mecanismul asteniei – învăţarea pacientului despre intervenţiile care pot combate oboseala. 5. Anxietatea Anxietatea este asociată asteniei pacientului cu cancer. Situaţiile de criză ale diagnosticului, tratamentului şi deciziilor de tratament sun asociate cu anxietate severă sau moderată. Anxietatea este un răspuns care consumă energie şi este caracterizată prin anxietate acută şi cronică. Intervenţii: se vor urma recomandările din Capitolul 39 “Anxietatea şi depresia”. Educaţia şi planul de urmărire a pacientului a. se vor furniza pacientului care urmează tratamente oncologice – chirurgie, RT, CHT sau bioterapie – date despre potenţialul acestor tratamente de a induce astenie, înainte de începerea lor. b. planificarea pentru prevenţia şi tratamentul asteniei. Succesul planului de tratament a asteniei depinde de nivelul de educaţie, înţelegere şi a relaţiilor de colaborare dintre pacient şi familie. Bibliografie Lupşa Romanţa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003:181183. Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Ingrith Miron (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kolos Iaşi 2005: 885- 923. Mock Victoria – Fatigue. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 379- 383. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Moşoiu Daniela), Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
286
CAPITOLUL 30. DISPNEEA Dispneea este senzaţia subiectivă neplăcută de lipsă de aer. Dispneea este frecventă şi mai severă în săptămânile care preced decesul. Dispneea de repaus este o cauza importantă de anxietate pentru pacientul cu cancer. Volumul respiraţiei este determinat de stimuli chimici aflaţi in torentul circulator, iar tipul de respiraţie de stimuli mecanici de la nivelul plămânilor, ce descarcă impulsuri nervoase de-a lungul nervilor vagi. Funcţia respiratorie este modulată de mai mulţi parametri printre care se numără starea de trezire, anxietatea, frica, mânia, febra, modificările de volum şi tensiune ale plămânilor, acidoza, hipercapnia, hipoxia. Din punct de vedere clinic, dispneea este asociată frecvent cu tahipnee (creşterea frecvenţei respiratorii), care conduce la o creştere a volumului rezidual pulmonar şi la scăderea a ventilaţiei alveolare. Unii pacienţi cu dispnee de efort pot experimenta atacuri de panică (apar de regulă în timpul efectuării unor activităţi precum urcatul scărilor). Expresia clinică constă în dispnee, senzaţie de moarte iminentă, anxietate, simptome care duc la creşterea ratei respiratorii şi deci la o agravare a dispneei. Astfel, pacientul intră într-un cerc vicios cu agravarea rapidă şi potenţial letală a stării sale generale. Principalele cauze de dispnee în cancerul avansat sunt prezentate în tabelul 30.1. Tabel 30.1. Principalele cauze de dispnee la pacientul oncologic 1.
cancerul: -
2.
tratamentul: -
3.
fibroza postiradiere chimioterapie: Bleomicina, Doxorubicina
cauze secundare cancerului: -
4.
epanşamente pleurale sau pericardice obstrucţii la nivelul bronhiilor principale, obstrucţie mediastinală mase tumorale mari cu infiltrarea şi distrugerea plămânilor limfangita carcinomatoasă ascita masivă, distensie abdominală
atelectazie embolie pulmonară pneumonie empiem sindrom de caşexie-anorexie, slăbiciune, anemie
alte cauze asociate: -
astm bronşic, BPOC insuficienţă cardiacă acidoză
Tratament Primele măsuri care se iau în aceste situaţii sunt liniştirea pacientului speriat de instalarea simptomelor uneori într-un interval de timp foarte scurt. Se va răspunde şi se vor anticipa eventualele întrebări ale bolnavilor folosind un ton calm şi încrezător. Se va aplica un tratament specific cauzelor reversibile (Tabel 30.2.). Tabel 30.2. Cauze tratabile de dispnee în cancer Cauza
Tratament
Infecţie respiratorie BPOC, astm bronşic Obstrucţie bronşică corticosteroizi Obstrucţie mediastinală Limfangită carcinomatoasă Insuficienţă cardiacă
antibiotice, expectorante, fizioterapie bronhodilatatoare, corticosteroizi, fizioterapie corticosteroizi
Ascita Epanşament pleural Epanşament pericardic
diuretice, paracenteză toracenteză, pleurodeză pericardocenteză,
radioterapie, laserterapie, aplicare de stent-uri corticosteroizi diuretice, inhibitori de ECA
Anemie Embolie pulmonară
transfuzii de sânge anticoagulante?
Măsurile non-medicamentoase constă din: - asigurarea unui mediu liniştit, fără zgomote - prezenţa altor oameni în preajma bolnavului - aerisirea camerei, exerciţii de respiraţie; administrare de oxigen dacă este necesar - terapii de relaxare; terapii complementare: masaj, vizualizare, acupunctură, hipnoză - modificarea stilului de viaţă: majoritatea activităţilor se vor realiza în poziţie şezândă, se va evita efortul fizic excesiv, pacientul va fi ajutat în efectuarea activităţilor zilnice, dormitorul va fi amenajat la parter, etc.
287
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Medicamente pentru combaterea dispneei: Bronhodilatatoarele pot fi eficiente şi trebuie încercate; Salbutamol creşte contracţia voluntară a muşchilor. Morfina ameliorează senzaţia de dispnee. De aceea, doza de Morfină administrată pentru durere se va mări cu 50%; dacă Morfina nu a fost încă utilizată, se va începe cu o administrare orală de 5-6 mg la 4 ore. Morfina administrată sub formă de aerosoli nu este recomandată; nu este mai eficientă decât aerosolii salini. La pacientul cu anxietate crescută se va administra Diazepam 5-10 mg seara la culcare. La bătrâni, doza va fi redusă la 2-5 mg. În caz de apariţie a ameţelii se va reduce doza după câteva zile. Canabinoizii (Nabilone 100 µg x 4 /zi), sunt utilizaţi la pacienţii cu dispnee severă, în pericol de a dezvolta insuficienţă respiratorie hipercapnică în cazul administrării de opioizi sau benzodiazepine. Dozele mari pot avea efecte secundare importante de tipul sedării, disforiei, hipotensiunii şi tahicardiei. În caz de dispnee de repaus / dispnee severă acută se va recurge la administrare de O2 4 l/min. În restul cazurilor se acceptă oxigenarea pacientului, timp de câteva minute, înainte şi după efortul fizic. Efectul administrării de oxigen nu este corelat direct cu gradul de corectare al hipoxemiei. Intervenţia asistentei medicale în cazul atacurilor de panică de natură respiratorie include: • pacientul va fi educat în ceea ce priveşte controlul respiraţiei • pacientul va beneficia de o prezenţă calmă (a asistentei sau a familiei sale) • se va administra Diazepam 5-10 mg P.O. seara
RESPIRAŢIA AGONICĂ Respiraţia agonică este termenul utilizat pentru descrierea zgomotului produs de mişcările oscilatorii ale secreţiilor în hipofaringe, trahee şi bronhii principale, asociat fazelor de inspir şi expir. Poate fi întâlnită şi la pacienţii care sunt prea slăbiţi pentru a avea forţa să expectoreze. Tratament Tratamentul utilizat este general şi medicamentos şi constă din următoarele măsuri: poziţie semiculcată pentru încurajarea drenajului postural explicaţia situaţiei pacientului, familiei aspiraţia secreţiilor este o manevră neplăcută, în general neagreată de către pacienţi; este rezervată, în general, celor aflaţi în stare de inconştienţă, deşi cu rol foarte redus. medicamente antisecretorii trebuie administrate cât mai curând posibil, deoarece acestea nu influenţează starea secreţiilor deja existente. Sunt eficiente la 50-60% din pacienţi, dar rolul lor este în general de a scădea stresul resimţit de familia pacientului şi de a da timpul necesar medicului să explice familiei starea reală a bolnavului. Aceste medicamente sunt mai puţin eficiente pe secreţiile bronşice crescute din pneumonie şi au un efect redus în cazul edemului pulmonar. Se poate administra Hioscină butilbromid 20 mg/doză. La unii pacienţi este eficientă Hioscina administrată transdermal 0,5 g/72 ore, dar majoritatea necesită doze mult mai mari. Se poate administra, de asemenea Hioscină hidrobromid 1,2 mg/24 ore, care prezintă şi acţiune centrală, sau o perfuzie S.C. de Glicopironium 0,6 mg/zi după o doză iniţială. Glicopironium este de trei ori mai eficient decât hioscina ca agent antisecretor şi este foarte eficient la pacientii care nu au mai răspuns la tratamentul cu hioscină.
Tahipneea zgomotoasă a muribundului este stresantă atât pentru familie cât şi pentru alţi pacienţi, chiar şi atunci când pacientul nu este conştient. Reprezintă încercarea disperată a organismului de a răspunde insuficienţei respiratorii terminale ireversibile combinată cu obstrucţia căilor respiratorii. Rata respiratorie poate fi coborâtă la 10-15/minut prin administrare i.v. de Diamorfina/ Morfina. Doza necesara pentru controlul acestor simptome este mai mare decât cea administrată până atunci. Scopul tratamentului este cel de a reduce zgomotul prin micşorarea ritmului respirator. Dacă se asociază o senzaţie de greutate resimţită la nivelul umerilor sau a pieptului se va administra Midazolam, în doză iniţială de 10 mg S.C., apoi la fiecare oră, de câte ori este nevoie. Bibliografie Romanţa Lupşa, Csongor Cski – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Editura Alutus, Miercurea Ciuc, 2003: 181183. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat (trad. Găsdoiu C., Daniela Moşoiu), Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003 Miron L. – Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Editura Kalos Iaşi 2005: 885- 923.
288
CAPITOLUL 31. DIAREEA Diareea este definită prin creşterea frecvenţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În cazuri foarte severe se poate manifesta ca o incontinenţă fecală. Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice (în special cu: 5-Fluorouracil, Mitomicin, Metotrexat, Citozin-arabinozină, Doxorubicina, Etoposid, Asparaginază) pot fi responsabile de sindroame diareice care pun adesea în pericol rezultatele terapiei. Evaluarea pacientului cu diaree Abordul pacientului oncologic care prezintă diaree trebuie să înceapă cu o anamneză care să consemneze caracterul simptomelor şi medicaţiile concomitente, durata diareii, frecvenţa şi caracterul scaunelor. Examenul fizic trebuie să evidenţieze sensibilitatea abdominală, gradul de distensie a peretelui abdominal, semnele de deshidratare şi leziunile cutanate perianale / peristomale la pacienţii cu anus iliac. Datele de laborator vor urmări hemoleucograma completă, electroliţii şi mostrele de materii fecale cu examen bacteriologic. Tratamentul diareii induse de chimioterapie Tratamentul diareii în relaţie cu chimioterapia (CHT) este adesea simptomatic şi nu reclamă decât rareori modificarea acesteia ! Agenţii care scad motilitatea intestinală (antispasticele) nu trebuie utilizaţi perioade mai lungi de 24 ore dacă nu a fost confirmată prezenţa infecţiei semnificative. În absenţa unui sindrom infecţios sau inflamator este recomandat tratament nespecific pentru majoritatea pacienţilor, precum: Loperamid, Difenoxilat şi Codeină, anticolinergice (Atropină, Scopolamină) sau ambele. Recent, s-a demonstrat că Octreotide este adesea eficace în controlul diareii induse de CHT şi a celei asociate sindromului carcinoid. Alte măsuri non-medicamentoase presupun un regim dietetic cu conţinut bogat lichidian. Dacă diareea este severă se impune rehidratarea I.V. pentru a preveni hipovolemia severă, perturbările electrolitice şi şocul. La pacienţii cu diaree severă după Irinotecan se recomandă în mod particular terapia antibiotică (Ciprofloxacin), datorită incidenţei crescute a problemelor gastro-intestinale, incluzând ileusul funcţional cu care poate fi asociată. Strategii de tratament Citostatice cu risc crescut de diaree: 5-Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Metotrexat, Citarabină Citostatice cu risc scăzut de diaree: Dactinomicin, Floxouridină, Hidroxiuree, Idarubicin, nitrozuree, Paclitaxel Alimente ce trebuie evitate în timpul CHT: lapte şi produse de lapte, alcoolul, băuturi ce conţin cafeină, sucuri de fructe (portocală, prune), condimente în exces, alimente cu conţinut crescut de grăsimi, cereale Medicamente de evitat în timpul CHT: laxative, medicaţii ce cresc motilitatea intestinală (Metoclopramid, Cisaprid) Măsuri de ambulator în caz de diaree: 1. Atenţionarea medicului terapeut: - debutul şi durata diareii - numărul şi frecvenţa scaunelor - asocierea altor simptome (febră, durere) - alte asociaţii alimentare (lactate, laxative) 2. Măsuri primare la domiciliu: - evitarea alcoolului, a produselor ce conţin lactuloză - hidratare orală (ceai diluat, fără apă minerală gazoasă, Coca Cola, Pepsi Cola, cafea etc.) - alimentaţie uşoară şi uşor de digerat - medicaţie cu Loperamid: doză iniţială de 4mg, urmată de 2mg la fiecare 4 ore/ după fiecare scaun diareic. 3. Evoluţie: a. diareea dispare: - se continuă dieta, se reintroduce treptat alimentaţia - Loperamid se opreşte la 12h de la ultimul scaun diareic b. diareea persistă – grad OMS 1-2 - Loperamid 2 mg la fiecare 2 ore - îngrijire ambulatorie, se verifică la fiecare 12-24 ore starea pacientului c. diareea persistă – grad OMS 3-4 - se recomandă internarea pacientului: terapie de substituţie de lichide şi electroliţi prin perfuzii - Octreotid 100-150 µg x 3/zi S.C. - excluderea altor cauze de diaree (examinarea materiilor fecale)
289
Intervenţii de nursing în diaree Problemele care necesită intervenţii ale asistentei medicale sunt următoarele: 1. Diaree legată de comorbidităţi, neoplazie sau tratamentul acesteia Diareea poate fi cauzată de o multitudine de factori cu sau fără legătură cu neoplazia; este inconfortabilă, interferă cu activităţile zilnice şi poate determina serioase probleme de sănătate. Intervenţii: 1. pacientul va lua mese mici, care pot fi digerate mai uşor şi nu vor precipita sindromul dumping 2. creşterea aportului lichidian 3. regimul alimentar iniţial trebuie să fie hiperproteic (proteinele sunt digerate mai uşor decât glucidele şi lipidele) şi hipercaloric (pentru a compensa nutriţia diminuată) şi să conţină puţine reziduuri. 4. administrarea de vitamine după necesităţi (atât cele hidro-, cât şi cele liposolubile sunt mai greu absorbite în caz de diaree); există studii care susţin că şi suplimentele de zinc ar avea un rol benefic. 5. restricţionarea alimentelor stimulante / iritante (cereale integrale, grăsimi, prăjeli, condimente, fructe şi legume proaspete, cafeină, băuturi carbogazoase) 6. servirea meselor la temperatura camerei 7. încurajarea metodelor non-farmacologice de tratare a diareii 8. administrarea de probiotice (refacerea florei bacteriene gastro-intestinale normale) 9. administrarea medicaţiei conform prescripţiei medicului În diareea uşoară, medicamentele se administrează la nevoie În diareea severă necontrolabilă, medicamentele se administrează la intervale orare regulate până la ameliorarea simptomatologiei
Rezultate optimale: a. funcţia digestivă normală este restabilită b. pacientul se poate alimenta corespunzător c. activitatea zilnică şi calitatea vieţii pacientului sunt la un nivel optim 2. Deficitul hidro-electrolitic determinat de diaree Volume extrem de mari de lichide se pot pierde prin diaree, care poate de asemenea provoca dezechilibre electrolitice majore (hipokaliemie, hipocalcemie). Intervenţii: 1. evaluarea aportului, excreţiei de fluide şi greutăţii corporale, care pot oferi informaţii asupra pierderilor lichidiene 2. monitorizarea semnelor vitale în ortostatism, şi eventual a presiunii venoase centrale, pentru a evalua echilibrul fluidelor corporale 3. repleţia volemică după necesităţi Hidratare orală cu apă, fluide derivate din orez sau cereale, sau lichide izotone îmbogăţite în electroliţi (folosite pentru tratamentul diareii la copil – ex. Pedialyte) Evitarea lichidelor foarte dulci, care conţin cafeină, carbonatate, a sucurilor de fructe cu pulpă.
4. monitorizarea electroliţilor serici conform recomandărilor, în funcţie de severitatea pierderilor lichidiene Administrarea de electroliţi P.O. sau I.V. după necesităţi (în special calciu şi potasiu dacă disfuncţia este la nivelul intestinului subţire, şi fosfor dacă este localizată la nivelul colonului) Evaluarea osmolarităţii şi nivelului electroliţilor din scaun pentru a stabili tipul de diaree Evaluarea anomaliilor neuromusculare şi cardiovasculare care pot indica dezechilibre electrolitice (tetanie, spasme, crampe, palpitaţii, puls neregulat)
5. evaluarea nivelului albuminei serice, care reflectă starea de nutriţie a pacientului (dacă este scăzut, va agrava diareea) 6. dacă rehidratarea orală nu este eficientă, se vor utiliza administrarea de fluide şi nutriţia parenterală până la dispariţia diareii 7. dacă nu s-a putut determina etiologia şi diareea persistă, se va lua în considerare terapia antimicrobiană Rezultate optimale: pacientul îşi va menţine echilibrul hidro-electrolitic 3. Risc crescut de infecţii datorită alterării integrităţii cutanate ca urmare a diareii Scaunele frecvente şi lichide pot determina excoriaţii ale pielii din regiunea perianală Intervenţii: 1. curăţarea regiunii perianale (cu apă călduţă şi săpun sau cu şerveţele pentru copii) şi uscarea acesteia după fiecare defecaţie; încurajarea expunerii regiunii la aer ori de câte ori este posibil, şi a utilizării de ţesături din bumbac absorbante 2. utilizarea de unguente (ca barieră protectivă cutanată) şi de anestezice locale, după necesităţi 3. încurajarea băilor calde de şezut după defecaţie şi după dorinţă Rezultate optimale: pacientul nu va prezenta dureri şi excoriaţii în regiunea perianală
290
Bibliografie Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Fisher D.S., Knobf M.T. – Assessment and Management of Organ System Toxicity. În Fisher D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. (eds.) - The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis 1997: 575- 552. Kornblau S., Benson A.B., Catalano R. et al. – Management of Cancer Treatment Related Diarrhea: Issues and Therapeutic Strategies. J. Pain Symptom Management 2000; 19: 118-129. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Miron L. – Diareea postchimioterapie. În Bild E., Miron L. (eds.) - Terapia cancerului: ghid practic. Editura Tehnopres ETP, Iaşi 2003: 471-473 Miron L., Vasiliu L. – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică, Editura Egal, Iaşi-Bacău 2001: 1404-1487. Preiss J.C. – Diarrhoea Therapy. În Preiss J.C., Dornoff W., Hagmann V., Schneider A. (ed.) - Pocket Guide of Chemotherapy, 10th Original Edition, W Zuckschwerdt Publishers Ltd., Munich 2000: 263. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003:563-565 Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004:393-406.
291
CAPITOLUL 32. CONSTIPAŢIA Constipaţia constă în eliminarea de materii fecale de consistenţă crescută, mai puţin frecvent decât obişnuinţa zilnică. Există totuşi oameni sănătoşi care nu defecă în fiecare zi (la 75% din ei, aceasta se produce de 5-7 ori pe săptămână; mai puţin de 1% prezintă mai puţin de 3 scaune pe săptămână sau mai mult de 3 pe zi). Constipaţia poate fi o problemă importantă la pacienţii cu cancer debilitaţi, cu caşexie sau la cei care primesc medicaţie analgezică opioidă; poate determina o serie de simptome secundare, cum ar fi apariţia de debacluri diareice, retenţie urinară, ocluzie intestinală. Constipaţia se poate instala la pacienţii cu chimioterapie (CHT) neurotoxică (alcaloizi de Vinca, Etoposid, Cisplatin – susceptibili să declanşeze disfuncţii autonome). La instalarea constipaţiei poate contribui şi descreşterea motilităţii intestinale prin boală intra-abdominală, hipercalcemie sau deshidratare. Constipaţia cronică este o problemă mai dificil de tratat decât de prevenit. Dieta bogată în fibre voluminoase, fructe proaspete şi legume, cu aport crescut de lichide, poate ajuta la diminuarea constipaţiei. La pacienţii în curs de tratament cu analgetice narcotice se vor administra mai întâi emoliente ale materiilor fecale şi laxative de volum şi apoi laxative osmotice (dacă primele nu sunt eficace). Tratamentul constipaţiei Presupune următoarele măsuri generale: • Măsuri dietetice: creşterea aportului alimentar creşterea conţinutului alimentar de fibre (fructe, legume) creşterea consumului de lichide consumul de sucuri de fructe • Mobilizarea pacientului • Uşurarea accesului la toaletă şi amenajarea sa (scaun de sprijinit picioarele pentru a permite contracţia mai uşoară a musculaturii abdominale). • Se va reduce doza sau se va opri administrarea de medicamente constipante (ex. opioizii). • Administrarea de laxative: fibre (metilceluloza, muciloizi), lubrificatori, ulei mineral sau de parafină, săruri (sare de magneziu, sulfat de sodiu, fosfat de sodiu), agenţi osmotici (lactuloză, sorbitol, Manitol). Tratamentul constipaţiei induse de opioizi - pacientul va fi chestionat asupra orarului său de defecare - tuşeul rectal este obligatoriu (excluderea fecaloamelor) - la prima administrare de opioid se va administra un laxativ în scop profilactic (ex.: capsule de Co-dantrusat ce conţin 30 mg Casantranol şi 100 mg Docusat sodic), o tabletă seara. Dacă pacientul este deja constipat se vor administra câte 2 tablete seara în scop profilactic. În funcţie de rezultate, doza se va ajusta la câteva zile. Laxativele se pot administra şi sub formă de suspensie dacă pacientul o preferă. Dacă este necesar se pot administra şi supozitoare sau o clismă cu soluţie fosfat, repetată în ziua următoare. - dacă laxativul administrat de primă intenţie nu are efect, se va reduce doza la ½ şi se va asocia un laxativ osmotic. - dacă laxativul determină crampe abdominale, doza zilnică va fi divizată în doze mai mici - la pacienţii cu sindrom de intestin iritabil se va prefera administrarea de lactuloză - uneori, optimizarea tratamentului pe care pacientul îl primeşte deja reprezintă o măsură mai bună decât introducerea unui nou preparat - în cazul prezenţei fecaloamelor intratabile se va proceda la extragerea manuală - 1/3 din pacienţi (paraplegici, bătrâni, debilitaţi) vor prezenta simptome rectale în ciuda tratamentului medical. Intervenţii de nursing în constipaţie A. Constipaţie legată de cancer, tratamentul acestuia sau efectele sale adverse Problemă: Constipaţia se poate datora mai multor cauze, fiind deseori rezultatul interacţiunii unor factori de risc multipli. Poate determina producerea ocluziei intestinale, reabsorbţia unor metaboliţi toxici şi disconfort. Intervenţie: 1. creşterea aportului de fluide (2-3 l/zi); lichidele calde pot acţiona ca stimulent al peristaltismului, accelerând evacuarea intestinului 2. aport crescut de fibre alimentare (cereale integrale, fructe şi legume verzi, nuci, porumb, nuci de cocos, stafide, prune etc.) 3. evitarea cafeinei (acţionează ca diuretic, scăzând volumul de lichid extracelular) 4. evitarea brânzeturilor şi cerealelor rafinate
292
5. creşterea activităţii fizice (va ameliora motilitatea intestinală); dacă pacientul este imobilizat la pat, îşi va contracta şi relaxa ritmic muşchii abdominali şi va mobiliza extremităţile inferioare 6. tentative de a ritmiciza defecaţia: Ore constante (perioada de după micul-dejun este un moment al zilei în care motilitatea intestinală este crescută în mod obişnuit) Intimitate Utilizarea unui vas de toaletă la marginea patului (dacă este posibil), mai degrabă decât a unei ploşti
7. prevenirea constipaţiei datorate anumitor medicaţii prin administrarea profilactică de agenţi care să înmoaie materiile fecale sau care să le crească volumul; pentru constipaţia determinată de opioizi conduita terapeutică include atât un agent emolient cât şi un stimulator al peristaltismului. Senna 1-2 tablete/zi la culcare Docusat 1-2 tablete/zi dimineaţa dacă pacienţii nu au scaun cel puţin o dată pe zi, dozele din fiecare medicament pot fi crescute cu 1 tabletă/zi, până la un total de 4 tablete de 3 ori pe zi, sau 3-4 zile fără scaun
8. alte măsuri farmacologice 9. participare la îndrumarea pacientului către serviciul de chirurgie 10. demonstrarea exerciţiilor pelvine Kegel pentru ameliorarea tonusului muscular rectal. Rezultate optimale: a. pacientul va avea un tranzit intestinal regulat, confortabil, cu un scaun moale, format b. pacientul va prezenta mai puţine acuze de disconfort şi constipaţie c. pacientul va necesita mai puţine laxative sau alte intervenţii medicale B. Potenţial de infecţii datorită obstrucţiei sau perforaţiei intestinale Problemă: Constipaţia severă refractară poate duce la ocluzie intestinală şi posibil la perforaţie (dacă se produce la nivelul colonului va fi urmată de peritonită septică). Intervenţie: 1. examene obiective frecvente la pacienţii cu istoric de constipaţie (zgomote intestinale, distensie, dureri abdominale – reacţia de apărare trebuie raportată imediat medicului) 2. monitorizarea semnelor vitale 3. dacă se suspectează ocluzie / perforaţie intestinală, pacientul va fi pregătit pentru: Radiografie abdominală pe gol de urgenţă Perfuzie masivă de fluide I.V. şi posibil transfer în serviciul de A.T.I. pentru tratament cu medicamente vasopresoare Antibioterapie I.V. de urgenţă, care va include metronidazol sau o fluoroquinolonă Sondă nazo-gastrică până se decide dacă pacientul este sau nu candidat la intervenţie chirurgicală Evaluare frecventă a semnelor vitale, aportului şi excreţiei Probe de laborator: biochimie, amilază, lactat
Rezultate optimale: constipaţia este ameliorată înainte de producerea crizei abdominale. Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998 Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Violette K.M. – Constipation and diarrhea. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 393-406.
293
CAPITOLUL 33. PLEUREZIA MALIGNĂ Pleurezia reprezintă acumularea de lichid în spaţiul pleural. Aceasta poate fi mare (definită ca opacifierea radiologică a mai mult de 2/3 din hemitorace) sau chiar masivă (opacifierea completă sau aproape completă a hemitoracelui respectiv). Pleurezia malignă survine în asociaţie cu celulele maligne ce infiltrează pleura, pleurita carcinomatoasă, exsudatul în spaţiul pleural, blocajul venos sau limfatic, perturbarea fluxului limfatic (mai ales după iradierea mediastinală). A fost raportată în aproape toate malignităţile, însă apare mai frecvent în: cancerul bronho-pulmonar, mezoteliomul pleural, cancerul mamar, limfoame, neoplazii genitale feminine şi tumori gastro-intestinale). Malignitatea nu este singura cauză a pleureziei, ca urmare este important a se exclude alte cauze precum: insuficienţa cardiacă congestivă, infarctul pulmonar, obstrucţia bronşică cu pneumonie sau atelectazie, obstrucţia limfatică, caşexia (prin scăderea presiunii oncotice datorită deficitului proteic), embolismul pulmonar. Diagnostic Pleureziile pot fi asimptomatice, sau pot fi suspectate datorită unor semne şi simptome precum: dispneea, ortopneea, cianoza, tusea iritativă. Examinarea fizică pune în evidenţă matitatea toracică, dispariţia murmurului vezicular, egofonia ca semne obiective tipice. Radiografia toracică este obligatorie pentru a confirma suspiciunea clinică. Când lichidul este prezent, o radiografie în decubit poate fi utilă în confirmarea revărsatului pleural. Computer tomografia este cea mai valabilă metodă de evaluare a pacientului cu pleurezie. Imagistica în rezonanţă magnetică nucleară (IRM) nu este esenţială, dar poate fi utilă în evaluarea invaziei la peretele toracic sau a extensiei transdiafragmatice a tumorilor pulmonare. Trebuie preconizată toracocenteza, iar echografia transtoracică poate ghida localizarea lichidului. Examinarea biochimică comportă dozarea concentraţiei proteice (>3 g/dl semnifică un exsudat), dozarea LDH (>0,6 x valorile serice normale), examenul bacteriologic şi fungic. Examinarea citologică este importantă, deoarece în 50-70% din cazuri certifică diagnosticul de neoplazie. Dozarea antigenului carcinoembrionic (ACE) poate fi utilă în adenocarcinoamele mamare, pulmonare şi gastro-intestinale. Nivele ale antigenului carcino-embrionar (ACE) cuprinse între 10-20ng/ml pot reflecta malignitatea, dar şi afecţiuni benigne (infecţia pulmonară). Utilizarea mai multor markeri din lichidul pleural este scumpă şi consumatoare de timp. Tratament Pleurezia malignă este în general asociată cu boala generalizată, tratamentul sistemic fiind adesea de preferat. Cel mai important moment al deciziei terapeutice este a se stabili dacă pacientul este simptomatic. Prezenţa simptomelor (dispnee, modificări funcţionale, durere) reprezintă indicaţia majoră de tratament pentru pleurezia malignă. Evaluarea lichidului pleural reprezintă un moment de decizie foarte important. De multe ori, tratamentul eficace nu este posibil, mai ales când boala malignă primară este refractară la tratament (ex. mezoteliomul pleural) sau când pacienţii au fost trataţi intensiv anterior. În aceste circumstanţe, este necesară terapia loco-regională pentru paliaţia simptomelor. Strategia optimă de management a pleureziei maligne rămâne de definit. Drenajul pleural prin puncţie comportă: determinarea echografică a nivelului de lichid; puncţia în spaţiul V-VI intercostal pe linia axilară posterioară. Se practică anestezie locală (ex. 5 ml Xilină soluţie 1%) la nivelul marginii superioare a coastei; se aspiră când rezistenţa la înaintare scade (se poate monta un sistem de aspiraţie); se pot aspira ≤1500 ml/zi; dacă apare tusea cu caracter iritativ se întrerupe aspirarea ! Se poate administra Codeină profilactic. Majoritatea pleureziilor maligne recidivează în decurs de 1-3 zile după toracocenteza simplă; circa 97% recidivează în decurs de o lună. Tubul de drenaj toracic permite acolarea celor două foiţe pleurale dacă se menţine mai multe zile, cu menţinerea efectului timp de mai multe săptămâni sau luni. Instilarea unui agent sclerozant în spaţiul pleural, când tubul de drenaj este lăsat pe loc, creşte eficacitatea. Agenţii citotoxici şi sclerozanţi – pleurodeza poate fi efectuată într-o varietate de modalităţi, de la instilarea unui agent sclerozant (talc, Bleomicin sau Doxiciclină) până la pleurodeza mecanică şi pleurectomie. Cei mai utilizaţi agenţi pentru administrarea intrapleurală sunt: Bleomicina, Doxiciclina şi talcul. Alţi agenţi precum: 5-Fluorouracil, Interferon-α şi Metilprednisolon acetat sunt mai rar utilizaţi. Studiile recente randomizate sugerează că Bleomicina este mai eficace ca Tetraciclina (datorită în parte şi faptului că Doxiciclina necesită administrări multiple) iar talcul este discret superior Doxiciclinei în termenii recidivei. Pentru eficacitatea terapiei este necesar drenajul pleureziei înaintea instilaţiei, cât mai complet posibil.
294
Metode de administrare: medicaţia este diluată în 50-100ml ser fiziologic şi instilată prin tubul de toracoscopie în cavitatea toracică după drenajul cât mai complet al pleureziei sau când debitul de colecţie a lichidului prin aspirarea continuă scade la < 100 ml/24h. Eficacitatea raportată a diferiţilor agenţi este variabilă – puţine studii au comunicat rezultate, între care rate de succes de 93% cu talc şi de 54% cu Bleomicină. Talcul este considerat unul din cei mai eficace agenţi, dar comportă un risc crescut de durere şi febră (16-69% din cazuri). Eşecul pleurodezei este frecvent şi poate fi tratat într-o varietate de modalităţi. Agenţii recomandaţi: 1. Bleomicin 1mg/kg sau 40 mg/m2 prezintă un efect mielosupresiv minim şi eficacitate crescută. 2. Talc 5g este administrat ca pudră (talcaj); este foarte eficace, dar necesită toracoscopie şi anestezie generală; la doze >10g se poate rar consemna şi sindromul de detresă respiratorie. 3. Doxiciclină sau Tetraciclină în doză de 500mg poate determina durere toracică. O injecţie de 10ml de Lidocaină 1% (100mg) pe tubul de toracocenteză poate reduce acest simptom.
Pleurezia malignă este foarte frecventă la pacienţii cu malignităţi avansate. Deşi sunt disponibile mai multe opţiuni de tratament, sunt puţine date care să ghideze ajute specific managementul unei pleurezii specifice. Aceasta reflectă marea varietate a conduitelor terapeutice utilizate pretutindeni. Scopul terapiei pleureziei maligne rămâne acela de maximalizare a calităţii vieţii pacienţilor cu cancer. Intervenţia asistentei 1. Modificarea schimburilor gazoase în relaţie cu acumularea de lichid pleural Acumularea lichidului datorită diferitelor etiologii determină perturbarea schimburilor gazoase crescând dificultatea respiratorie. Intervenţiile asistentei sunt următoarele: • ajută pacientul să-şi găsească o poziţie confortabilă. • evaluează frecvenţa şi efortul respirator, excursiile toracice, sunetele respiratorii cu ocazia oricărei vizite. • pregăteşte pacientul şi materialele pentru toracocenteză – ac lung de 1,5-2, vase de colecţie, seringi de colectare; pune la dispoziţia medicului mijloacele sterile de toracocenteză (mănuşi, seringi, Xilină 1%, pensă, tub de perfuzor). • are pregătită trusa de urgenţă în caz de incidente în cursul toracocentezei. • poziţionează pacientul pentru toracocenteză: poziţie şezând cu coatele sprijinite pe spătarul unui scaun. • asistă manevra de toracocenteză. • conectează cateterul la un sistem de drenaj şi apreciază cantitatea de lichid colectată. • va însoţi pacientul pentru efectuarea unei radiografii toracice post-toracocenteză. • dacă pacientul trebuie să părăsească spitalul la un interval de timp de < 2-4 ore după procedură va fi instruit cu privire la simptomele pneumotoraxului, ce necesită evaluare medicală imediată: durere, dispnee bruscă, mişcări respiratorii asimetrice. 2. După evacuarea unei cantităţi prea mari de lichid pleural prin toracocenteză, poate surveni edemul pulmonar de reexpansiune Asistentele trebuie să fie alertate cu privire la această complicaţie şi să acorde tratamentul de susţinere: • la pacienţii cu risc crescut, se va pensa tubul de drenaj la 1000ml şi se va monitoriza statusul respirator pentru evaluarea toleranţei la evacuarea lichidului. • se administrează oxigen dacă este necesar • se încurajează pacientul să respire profund, să tuşească şi să se mobilizeze pe cât este posibil. • se va monitoriza tensiunea arterială, se vor discuta riscurile şi beneficiile administrării de diuretice. • se va evita administrarea de mari cantităţi de lichide sau de produse sangvine în primele 12 ore după drenaj când există un risc crescut de edem pulmonar. 3. După drenajul unei cantităţi crescute de lichid din spaţiul pleural, apare o mişcare compensatorie a lichidelor din spaţiul vascular spre spaţiul pleural determinând hipovolemie şi hipotensiune. Intervenţia asistentei: • după evacuarea a 1000 ml lichid de drenaj, se va pensa tubul şi se va observa frecvenţa cardiacă şi semnele vitale timp de 15-30 minute înaintea reluării drenajului. • dacă nu este posibil să se campeze tubul de evacuare după 1000ml (toracocenteză) se vor observa atent semnele vitale, iar în caz de hipotensiune se va aşeza pacientul culcat în pat, se va monta o perfuzie cu ser fiziologic. • se vor efectua teste de laborator precum electroforeza (hipoalbuminemia care creşte riscul de complicaţii). Scopul urmărit: absenţa hipovolemiei, hipoalbuminemiei, a stării de nutriţie alterate.
295
4. Riscul de alterare a stării de nutriţie datorită efortului de respiraţie Pierderea ponderală este un simptom frecvent la pacienţii cu pleurezie, datorată anorexiei şi dificultăţii de a mânca când efortul de a respira este atât de intens. Malnutriţia accentuează hipoalbuminemia, care la rândul său influenţează negativ acumularea lichidului pleural. Planul de educare a pacientului a. Se va educa pacientul cu privire la simptomele principale ale pleureziei şi la metodele de tratament disponibile. b. Se va reaminti că efortul fizic contribuie la minimalizarea pleureziei. c. Se vor furniza informaţii despre etiologia, prognosticul, despre simptomele şi îngrijirile la domiciliu, măsurile în caz de urgenţă, serviciile medicale la care va face apel în caz de refacere a pleureziei. Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998 Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981 Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Nguyen D.M., Schrump D.S. – Malignant and pericardial effusions. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:23812391. Shelton B.K., Onners Kozak B.L. – Pleural Effusions. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 536-547. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
296
CAPITOLUL 34. ASCITA MALIGNĂ Cauzele ascitei neoplazice sunt asociate cu diseminarea difuză a celulelor neoplazice pe suprafaţa peritoneală, cu apariţia de mici depozite tumorale. Perturbarea circulaţiei limfatice subfrenice sau a circulaţiei venoase portale se poate solda cu apariţia ascitei. Se asociază cu prezenţa neoplasmului ovarian, de stomac, pancreas, colon şi endometru, tumori hepatice primare şi secundare. Etiologie Metastazele peritoneale sunt frecvente – în majoritatea cazurilor asociate cu prezenţa celulelor maligne în revărsatul ascitic, sau cu tumoră şi disfuncţie hepatică fără prezenţa celulelor tumorale. O indicaţie specială este lichidul chilos prin invazia tumorală directă a marii cisterne limfatice sau a canalului toracic. Carcinoamele ovariene reprezintă cauza cea mai frecventă de ascită malignă la sexul feminin, iar neoplaziile gastro-intestinale la sexul masculin. Alte neoplasme care pot determina ascită includ: carcinoamele cu punct de plecare neprecizat, limfoamele, mezotelioamele, carcinoamele uterine şi ale sânului. Metastazele hepatice per se nu determină ascită simptomatică dacă nu sunt numeroase. Diagnostic Pacienţii pot fi complet asimptomatici sau prezintă suficient lichid care determină: creşterea circumferinţei şi durere abdominală, scăderea motilităţii intestinale datorită ascensiunii diafragmului. În prezenţa metastazelor peritoneale, există o motilitate anormală intestinală care poate lua aspectul unui ileus paralitic (saţietate precoce, pierderea apetitului, greaţă şi vărsături). Dezvoltarea ascitei poate varia ca localizare; în stadiile tardive aspirarea zilnică de lichid în cantităţi mari este frecventă. La numeroşi pacienţi, ascita este primul semn de boală malignă. Dintre studiile imagistice, echografia abdominală este uşor de practicat şi depistează rapid chiar ascitele în cantitate redusă. Examenul computer tomografic (CT) este de asemenea util în determinarea existenţei adenopatiilor retroperitoneale, maselor tumorale abdominale / pelvine sau a metastazelor hepatice în asociaţie cu ascita. Paracenteza este uzual utilizată pentru a diferenţia între malignitate şi alte cauze nemaligne de ascită precum: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, peritonite. Celulele maligne sunt identificate la circa 50% din pacienţii cu malignităţi. Alte teste sunt puţin disponibile şi decizia terapeutică se bazează adesea pe date incomplete. Valorile crescute ale LDH, proteinelor, antibiograma sunt utile dar nespecifice pentru malignitate. Diagnosticul ascitei este clinic, ecografic şi citologic (atenţie: celulele tumorale sunt frecvent identificate în cheagurile de fibrină !). Tratament Ca regulă generală, ascita neoplazică, ca şi pleurezia malignă, este optim tratată prin terapia sistemică – există o excepţie, neoplazia ovariană, care poate fi tratată şi prin chimioterapie intraperitoneală (CHT-IP). Dacă pacientul este rezistent la toate terapiile sistemice, trebuie încercat tratamentul loco-regional, dar şansele de succes sunt mult mai reduse şi complicaţiile mai severe (mai ales prin aderenţele determinate de instilarea agenţilor chimioterapici şi creşterea posibilităţii de ocluzie intestinală). Diureticele pot fi utile în reducerea ascitei, dar trebuie manifestată prudenţă datorită posibilităţii de deshidratare şi hipotensiune. Antagoniştii de aldosteron sunt recomandaţi numai în obstrucţia efluxului hepatic. La pacienţii cu evidenţa citologică a celulelor maligne, utilizarea diureticelor nu este justificată; numai terapia cauzală poate furniza paliaţia pe termen lung. O alegere rezonabilă constă în combinaţia de Furosemid 40 mg sau Hidroclorotiazidă (Nefrix) 50-100 mg/zi cu Spironolactonă 50-400 mg/zi (este „cheia succesului”, deoarece antagonizează aldosteronul). Doza iniţială este de 100-200mg dimineaţa şi se creşte cu 100mg la fiecare 3-7 zile pentru a obţine o scădere în greutate de 0,5-1kg/24h; doza uzuală de menţinere este de 300mg/zi. Repausul la pat şi restricţia de sare, utile în tratamentul altor ascite, sunt puţin eficace în cea malignă. Administrarea intracavitară Citostaticele, agenţii sclerozanţi, radioizotopii pot fi utilizaţi cu unele beneficii în tratamentul ascitei maligne, dar mai puţin de 50% din pacienţi prezintă un răspuns satisfăcător. Efectul terapeutic se datorează în mare parte inducerii unui răspuns inflamator local cu scleroză secundară. Abordul se realizează prin puncţie în flancul stâng (punctul McBurney) sub control ecografic. Ascitele trebuie drenate cât mai complet posibil, deşi se pierd nivele importante de proteine; la câţiva pacienţi se poate obţine o reducere prelungită a intervalului de reformare a ascitei după un singur drenaj. Lichidul peritoneal trebuie drenat lent (24-36h) printr-un cateter Tenckhoff. Distribuţia potenţială a agenţilor terapeutici poate fi determinată prin instilarea de Techneţiu99-glucoheptonat cu albumină macroagregat. Agentul chimioterapic este amestecat cu 2l de ser fiziologic cald 1,5% şi este instilat ca dializat peritoneal, rămâne 2 ore şi apoi este drenat. Poate fi mixat cu 2l soluţie proaspătă dializabilă conţinând heparină 1.000 UI/l; pentru unii agenţi se recomandă drenajul după 4 ore.
297
Spălarea peritoneală la pacienţii care primesc citostatice cu capacitate crescută de legare de proteine (Cisplatin, Mitoxantron, taxani) se va realiza prin o linie de drenaj ce permite administrarea a 2-4 litri de soluţie NaCl 0,9% (preîncălzită la 30°C); dacă legarea de proteine este foarte scăzută (5-Fluorouracil, Citarabină), această procedură poate fi omisă. În caz de aderenţe fibroase peritoneale ce pot împiedica distribuţia uniformă a citostaticelor în cavitatea abdominală se va recurge la: a) instilaţia a 100 ml de substanţă radio-opacă, diluată în 1-2 litri NaCl 0,9% (30-35°C), puncţie sub computer tomograf, cu ac de calibru mare (calibru aproximativ 4-8G). b) echografia abdominală cu reperajul locului de puncţie c) continuarea evacuării prin linie de drenaj în majoritatea cazurilor, cu diluţie în 1-2 litri NaCl 0,9% (la temperatura de 30-35°C) în cavitatea abdominală stângă. Soluţia se drenează apoi (în majoritatea cazurilor, nivelul de lichid drenat este mult mai redus, deoarece soluţia de NaCl este mai rapid absorbită) şi sistemul de drenaj este sistat. Durata terapiei infuzionale depinde de clearance-ul peritoneal şi de penetrarea în tumoră; drenajul precoce scade absorbţia sistemică şi toxicitatea. Complicaţii: - hemoragice - chimice - injurii intestinale - peritonită bacteriană. Rolul asistentei medicale
-
Asistenta îşi asumă următoarele sarcini: Înainte de paracenteză pregăteşte pacientul în vederea paracentezei, explicând procedura, indicând pacientului să adopte o poziţie declivă, culcat pe parte dreaptă. pregăteşte din timp materialele şi instrumentarul necesar: trusa cu ace, mănuşi sterile, fiole cu Xilină, alcool iodat, vasul de colectare a lichidului de ascită, tubulatura de racord pentru evacuarea lichidului. în timpul procedurii asistă medicul în efectuarea procedurii. supraveghează curgerea lichidului, aspectul acestuia şi semnalează când lichidul nu mai curge. supraveghează reacţiile pacientului şi adoptă o atitudine liniştitoare şi calmă. După paracenteză aplică la locul puncţiei un pansament compresiv. măsoară cantitatea de lichid de ascită evacuat, va recolta probe de lichid pentru examenul citologic, pe care le trimite la laborator după completarea buletinului cu datele bolnavului. după manevra de paracenteză, invită pacientul să rămână culcat, măsoară pulsul şi TA, observă semnele vitale. instituie o perfuzie I.V. cu ser fiziologic în cantitatea şi cu durata recomandată de medic.
Bibliografie Bădulescu Fl. – Recomandări pentru tratamentul pleureziei, pericarditei şi ascitei. În Bădulescu Fl. - Ghid terapeutic de referinţă în oncologia medicală. Ed. Medicală, Bucureşti 2002: 261-263. Preis J., Dornoff W., Hagmann F.G., Schmeider A. – Cancer therapy - pocket guide: intracavitary therapy. W. Zuckschwerdt Publisher. Munchen 2000: 287-269. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat. Ediţia a 3-a trad. de Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Braşov, 2001: 97- 98.
298
CAPITOLUL 35. INFECŢIILE ŞI SÂNGERĂRILE I. Infecţiile Infecţiile reprezintă o cauză importantă de mortalitate în multe centre onco-hematologice, cea mai frecventă cauză de mortalitate la pacienţii neoplazici cu boală avansată. Infecţiile bacteriene şi de alte cauze reprezintă principala cauză de deces la circa 70% din pacienţii cu leucemie acută şi la circa 50% din pacienţii afectaţi de limfoame şi tumori solide. Infecţiile continuă să joace acest rol, în ciuda recentelor succese în prevenţia şi tratamentul acestora. Granulocitopenia, tulburările imunităţii celulare şi umorale, splenectomia, prezenţa cateterelor intravenoase, a protezelor (stent-urilor), manevrele invazive, leziunile cutaneo-mucoase, spitalizarea prelungită, imobilizarea la pat, malnutriţia, tulburările neurologice sau invazia tumorală locală pot predispune la anumite tipuri de infecţii. Majoritatea infecţiilor bacteriene şi fungice la pacienţii cu cancer sunt determinate de germeni oportunişti. Spitalizarea prelungită şi administrarea de antibiotice cresc riscul selectării unor microorganisme rezistente la tratament. Igiena personalului sanitar este principala măsură cu rol în reducerea incidenţei infecţiei. Prezenţa simptomelor clinice impune iniţierea de urgenţă a unui tratament antibiotic cu spectru cât mai larg, la care se adaugă şi terapie antifungică în absenţa unui răspuns la antibioterapie. Pacienţii vor fi monitorizaţi zilnic. Manevrele diagnostice (computer tomografia, bronhoscopia, culturile) vor fi efectuate în bloc la internare, în cazul pacienţilor febrili cu cancer. Etiologia infecţiilor În ultimul deceniu, expansiunea tratamentelor antineoplazice mai intensive (chimioterapia cu doze înalte - high-dose, iradierea corporală totală), utilizarea unor mijloace diagnostice mai agresive şi modificarea politicii de supraveghere şi control al infecţiilor au contribuit la modificarea dramatică a scenariului agenţilor patogeni responsabili de infecţiile grave nosocomiale, mai ales la pacienţii imunocompromişi. Incidenţa infecţiilor la pacienţii neoplazici depinde în principal de doi factori: intensitatea expunerii la agentul infectant şi de nivelul de imunosupresie a pacientului. Din aceste motive, infecţiile care se dezvoltă în perioada de spitalizare sunt cu germeni rezistenţi, mai grave şi pun în pericol viaţa pacientului. Infecţiile din ambulator sunt, în general datorate germenilor mai sensibili care se dezvoltă în situaţiile de imunosupresie mai puţin marcată. Factorii de predispozanţi ai infecţiilor la pacientul oncologic sunt: A. Granulocitopenia Neoplazia în general, toate medicamentele antineoplazice şi radioterapia determină mielosupresie prin afectarea celulelor stem hematopoietice. Infecţiile prin granulocitopenie se întâlnesc în special în leucemiile acute şi limfoame, după efectuarea tratamentului citostatic. Creşterea incidenţei infecţiilor apare pentru o granulocitopenie sub 500 polimorfonucleare (PMN)/mm3. Se citează o marcată creştere a incidenţei şi severităţii infecţiilor la un număr absolut de granulocite sub 100/mm3. Iniţial, infecţia este produsă de bacterii endogene sensibile la tratament. Prelungirea granulocitopeniei în timp determină ulterior apariţia infecţiilor cu bacterii rezistente şi a celor fungice. Principalii factori care cresc susceptibilitatea la infecţii a pacienţilor neutropenici sunt scăderea rapidă a numărului de granulocite, neutropenia severă şi prelungită (cu durata mai mare de 10 zile), mucozita severă, insuficienţa renală şi prezenţa cateterelor intravasculare. Lezarea barierelor fiziologice ale organismului (piele şi mucoase) creşte riscul de infecţie la neutropenici. Leziunile cutanate, infecţiile dentare sau orofaringiene, flora bacteriană din colon sau zona perianală pot descărca microorganisme în curentul sanguin, generând infecţii sistemice (de exemplu pneumonia este provocată în majoritatea cazurilor de flora bacteriană provenind din cavitatea bucală). Neutropenia se dezvoltă de obicei la 10 zile de la administrarea tratamentului citostatic şi este frecvent însoţită de o mucozită severă. Primul episod febril este cauzat de o bacteriemie cu germeni proveniţi de regulă din tractul gastrointestinal. Riscul infecţiilor în prezenţa cateterismului venos central creşte proporţional cu intervalul de menţinere al cateterului, simptomatologia clinică (ex.: infiltrate pulmonare) apărând în general la 3 săptămâni de la administrarea chimioterapiei. Principalul factor care împiedică refacerea imunităţii după transplantul alogenic de măduvă osoasă este boala acută grefă-contra-gazdă şi tratamentul de combatere în acest caz, principalele microorganisme implicate în patologia infecţioasă fiind citomegalovirusul (CMV), adenovirusurile (AV), fungii şi Pneumocystis carinii. Boala cronică se dezvoltă la 3 luni de la transplant şi creşte riscul apariţiei unui Herpes zoster sau a infecţiilor pulmonare cu Pneumocystis carinii sau cu citomegalovirus.
299
De-a lungul anilor ’60 şi până la sfârşitul anilor ’70 în centrele onco-hematologice prevalau infecţiile cu bacterii Gram-negative (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae). În ultimii ani se asistă la o creştere a infecţiilor cu Gram-pozitivi, particular la pacienţii neutropenici cu Staphylococcus aureus şi Streptococcus viridans. Epidemiologia infecţioasă a ultimilor 15 ani a suferit modificări majore aducând pe primul loc infecţiile cu bacterii Gram pozitive (cu o incidenţă de 60-70%) şi fungi, menţinând constantă rata de creştere a incidenţei infecţiilor cu bacterii Gram negative. Infecţiile cu Gram pozitivi par să fie favorizate de utilizarea pe scară largă a cateterismului venos, cât şi de iniţierea empirică a unor tratamente profilactice de primă intenţie împotriva tulpinilor Gram negative, care au determinat selecţia unor microorganisme rezistente. Principalele microorganisme asociate încă cu o rată de mortalitate crescută sunt Enterobacteriaceele (Escherichia coli, Klebsiella) şi Pseudomonas aeruginosa. Creşterea incidenţei infecţiilor cu Enterobacteriacee rezistente este cauzată, probabil, de inducerea activităţii beta-lactamazice prin utilizarea frecventă şi uneori nejustificată a cefalosporinelor de generaţia a III-a. Enterococii (E. faecium, E. faecalis), în special cei rezistenţi la Vancomicină produc infecţii nosocomiale la pacienţii cu floră patogenă gastrointestinală, după administrarea de antibiotice cu activitate antianaerobă. Alte microorganisme implicate în etiologia infecţioasă la pacienţii neoplazici sunt cele din grupul Lactobacillus, Leuconostoc, Corynebacterium jeikium, Rhodonococcus equi, Pediacoccus sau fungi: Fusarium, Pseudoallescheria etc. Principalele microorganisme implicate actual în patologia infecţioasă la pacienţii cu cancer Gram negativi: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa (incidenţă mai scăzută în ultimul timp din cauze necunoscute), Enterobacter spp., Acinetobacter spp., Serratia marcescens, Burkholderia, Stenotrophomonas maltophile. Gram pozitivi: stafilococi coagulazo-negativi (infecţii la pacienţii cateterizaţi), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium jeikeium, enterococi rezistenţi la Vancomicină (mai rar). Fungi: Candida spp., C. kruseii, Aspergillus spp., agenţii mucormicozei, Pseudallescheria boydii, Fusarium, Curvularia, Alternaria spp., Trichosporon spp.
Diagnostic 1. Simptome: a. Generale - alterarea stării generale, astenie marcată, sindrom confuzional b. Relaţionate cu organul afectat 2. Semne clinice: a. Febra este cel mai important indicator al infecţiei la pacienţii neoplazici şi de multe ori se întâlneşte izolat, nefiind încadrabilă într-un sindrom clinic. Diagnosticul diferenţial se face cu febra de tip paraneoplazic. Pacienţii taraţi sau în vârstă pot fi afebrili în prezenţa unei infecţii. Sugestive pentru prezenţa unei infecţii, după monitorizarea termică (termometrizare orală) a pacientului, sunt o singură valoare a temperaturii corporale >38,5ºC sau 2-3 valori de 38ºC în 24 ore. b. Hipotensiunea şi starea de şoc c. Tahicardia recent instalată şi fără alte cauze d. Sindromul inflamator sugerează prezenţa unei infecţii, dar poate fi normal sau chiar scăzut la pacienţii granulocitopenici. În aceste condiţii pneumonia bacteriană va fi săracă în semne clinice, fără infiltrate observabile pe radiografia pulmonară şi expectoraţie în cantitate mică, putând conduce la formarea de abcese pulmonare cu manifestări clinice minime. e. Leucocitoza cu creşterea numărului de granulocite neutrofile ce prezintă granulaţii toxice la examenul microscopic. Acest semn clinic este absent la pacienţii cu leucopenie indusă de tratamentul citostatic. Evaluarea pacienţilor Pacienţii spitalizaţi vor fi examinaţi zilnic, insistând asupra ochilor, a traiectului auditiv şi sinusurilor, cavităţii bucale, pielii, cateterelor intravenoase lăsate pe loc, axilei, perineului, regiunii perianale şi extremităţilor. Diminuarea sindromului inflamator la pacienţii neutropenici face posibilă apariţia infecţiilor cutanate fără celulită asociată, a pneumoniilor fără infiltrate pe radiografia pulmonară, a meningitei fără pleiocitoză în lichidul cefalorahidian şi a infecţiilor urinare fără piurie. Obţinerea de culturi in vitro În cazul suspicionării unei infecţii se vor recolta repetat materiale biologice necesare preparării culturilor (sânge, urină, spută, aspirat endobronşic sau transtraheal, lichid de spălătură nazală, LCR, materii fecale, alte specimene în funcţie de circumstanţe), care se vor trimite imediat la laborator în vederea examenului microbiologic. Orice modificare survenită în starea clinică a pacientului va determina recoltarea unei noi serii de culturi, chiar în condiţiile în care examenele precedente au reuşit să izoleze şi să identifice un anumit germen patogen.
300
a. Sângele Sângele se va recolta la intervale de 24 ore, până la obţinerea diagnosticului etiologic al infecţiei. Se vor introduce câte 5 ml de sânge în fiecare recipient cu mediu de cultură (se utilizează două seturi ce conţin recipiente cu medii pentru germeni aerobi şi anaerobi). În cazul prezenţei cateterelor, se va recolta sânge prin fiecare port. La pacienţii trataţi cu antibiotice se vor utiliza recipiente speciale care conţin răşini ce chelează antibioticele din sânge. b. Urina Urocultura se obţine din jetul urinar mijlociu, după aplicarea regulilor de igienă locală, dimineaţa la prima micţiune/ prin puncţie transuretrală. Urina recoltată se trimite la laborator în cel mult o oră de la recoltare! c. Sputa expectorată spontan sau aspiratul endobronşic Se acceptă doar specimene care prezintă mai puţin de 10 celule epiteliale scuamoase la examenul microscopic cu obiectiv de putere mică (100x). d. Sputa indusă Stimularea expectoraţiei se face printr-un nebulizator ultrasonic, care introduce în bronşii particule fine de ser fiziologic 3%. Această tehnică permite diagnosticul infecţiilor cu P. carinii în centre specializate, eliminând necesitatea bronhoscopiei. Principala reacţie adversă întâlnită la administrarea serului fiziologic este bronhospasmul. e. Aspiraţia transtraheală (este rar folosită) În general, dacă culturile din spută spontană sau indusă sunt negative, pacienţii vor fi supuşi unei bronhoscopii sau unei biopsii pulmonare diagnostice. f. Lichidul de spălătură nazală (în special pentru obţinerea culturilor virale) Recoltarea nazală constă în introducerea prin narine, cu o seringă, a unui lichid nebacteriostatic (ser fiziologic), urmată imediat de aspiraţia lichidului în seringă; necesită un personal specializat în efectuarea acestor tehnici. Lichidul de spălătură va fi transportat cât mai rapid, într-un container închis, la laboratorul de virusologie, care va fi avizat asupra etiologiei probabile a virusului. g. Lichidul cefalorahidian (LCR) Apariţia simptomelor neurologice sau modificarea statusului neurologic a unui pacient, mai ales în condiţiile în care infecţia nu poate fi localizată în organism, impune efectuarea unei puncţii rahidiene în scop diagnostic. În lichidul cefalorahidian se vor urmări rezultatul colorării Gram, însămânţarea pe medii de cultură, numărul şi tipul celulelor prezente, nivelul de glucoză şi proteine (glicorahia şi proteinorahia). La pacienţii cu alterarea imunităţii celulare se va titra antigenul criptococic. Coloraţia şi cultura pentru bacilii acidofili nu sunt efectuate de rutină. h. Materiile fecale Principala cauză de diaree la pacienţii trataţi cu antibiotice sunt bacteriile anaerobe producătoare de toxine. Sindromul infecţios se manifestă cu leucocitoză uşoară-moderată şi temperatură corporală mai mare de 38oC. La toţi pacienţii cu diaree se vor recolta materii fecale în vederea titrării toxinelor A şi B pentru Clostridium difficile, dat fiind că majoritatea infecţiilor sunt produse de microorganisme producătoare de toxină B. Testele rapide de detecţie antigenică nu sunt întotdeauna la îndemâna clinicianului. Alte cauze de diaree nosocomială şi septicemie sunt Salmonella spp. şi L. monocytogenes. Prezenţa leucocitelor în materiile fecale sugerează un sindrom inflamator intens la nivelul colonului, în special în infecţiile cu Shigella spp., Campylobacter spp., E. coli, Salmonella spp. şi C. difficile. Efectuarea coproculturilor va fi însoţită obligatoriu de colorarea materiilor fecale recoltate cu albastru de metilen pentru examen citologic. Diareea care apare după un interval de timp mai mare de 3 zile de la internarea pacientului nu este de natură parazitară. Excepţie fac pacienţii din zonele endemice (S. stercoralis în sudul SUA). Numai în aceste cazuri se vor efectua teste parazitologice. i. Culturi virale În cazul leziunilor veziculare suspecte se va preleva lichid vezicular pentru culturi de Herpes simplex şi virus varicelo-zosterian. Lichidul recoltat pe un tampon, după spargerea cu atenţie a veziculelor, va fi transportat la laborator în maxim 30 minute, într-un container închis. Specimenele vor fi inoculate imediat pe ţesutul de cultură sau pot fi ţinute la 4-9oC timp de maxim 18 ore. Pentru Herpes simplex de tip 1 şi 2 se poate realiza şi testarea directă prin fluorescenţă. Pacienţii supuşi transplantului medular pot prezenta culturi pozitive pentru citomegalovirus (CMV) din sânge şi urină, în absenţa afectării pulmonare. Boala citomegalovirală este diagnosticată doar prin evidenţierea invaziei ţesutului pulmonar (prin examene histologice şi imunohistochimice), coroborată cu aspectul de pneumonie interstiţială pe radiografia pulmonară sau imaginea CT toracică. j. Alte prelevate De câte ori este posibil se va încerca obţinerea unui aspirat sau a unei biopsii din situs-urile suspecte, ţinând cont de complicaţiile ce pot apare în cazul unor manevre invazive (infecţii, sângerare etc.).
301
Alte explorări utile a) Hemoleucograma b) Testele hepatice c) Sumarul de urină Prezenţa leucocitelor pune diagnosticul de contaminare. Totuşi, leucocitele pot fi absente în urină la pacienţii neutropenici.
d) Viteza de sedimentare a sângelui (VSH) e) Teste serologice Abordarea terapeutică I. Tratamentul de primă linie cu spectru larg O creştere a temperaturii corporale (măsurată prin termometrizare orală) de peste 38,5oC sau 2-3 valori mai mari de 38oC, intr-un interval de timp de 24 ore sugerează prezenţa unei infecţii. Pacienţii cu neutropenie febrilă (<500 PMN/mm3) vor primi un tratament antibiotic I.V. cu rol foarte important în reducerea mortalităţii la aceşti bolnavi. Iniţierea terapiei va fi individualizată în funcţie de circumstanţe. 1)Monoterapia Trial-urile clinice randomizate nu au pus în evidenţă diferenţe semnificative între monoterapie şi asocierea de antibiotice la pacienţii cu neutropenie febrilă necomplicată. Monoterapia este în general indicată la pacienţii cu neutropenie moderat-severă (100-1000 PMN/mm3), instalată de mai puţin de 10 zile, în absenţa complicaţiilor. Sunt utilizate cefalosporine de generaţia III sau IV (Ceftazidim 2 g la 8 ore, Cefepim 2 g la 8 ore) sau carbapeneme (Imipenem 1 g la 6 ore sau Meropenem). Prezenţa microorganismelor mutante cu activitate beta-lactamazică intensă a redus utilizarea Ceftazidim. Aceste antibiotice nu sunt active şi pe stafilococii coagulazo-negativi, stafilococul auriu meticilino-rezistent, virusul sinciţial respirator, unele grupe de Streptococcus pneumoniae rezistenţi la Penicilină şi pe Streptococcus viridans. Nu se recomandă utilizarea în monoterapie a quinolonelor, datorită neconcordanţei concluziilor studiilor clinice efectuate. 2) Asocierea a două antibiotice fără glicopeptide (Vancomicină) Biterapia este preferată în tratamentul neutropeniei severe (<100 PMN/mm3), instalată de mai mult de 10 zile, în prezenţa complicaţiilor (hipotensiune arterială, sindrom de insuficienţă respiratorie acută - ARDS, septicemie, mucozită, reacţie inflamatorie la locul puncţiilor venoase, neutropenie febrilă recurentă). Cele mai frecvente combinaţii utilizate sunt: - aminoglicozid (Gentamicină, Tobramicină, Amikacină) + penicilină de tip Carboxipenicilină sau Ureidopenicilină (Ticarcilină/acid clavulanic sau Piperacilină/tazobactam 3,375 g la 4 ore). - aminoglicozid + cefalosporină (Cefepim, Ceftazidim) - aminoglicozid + carbapenem (Imipenem, Meropenem) Alegerea regimului de terapie depinde de sensibilitatea germenului. Principalul avantaj al terapiei combinate este potenţarea efectelor sinergice asupra bacililor Gram negativi cu proliferare minimă a microorganismelor rezistente. Dezavantajele constau în nefro- şi ototoxicitatea asociate aminoglicozidelor, care pot fi ameliorate prin administrarea dozei într-o singură priză. 3) Tratamentul cu glicopeptide (Vancomicină) în asociere cu alte antibiotice Adăugarea Vancomicinei la tratamentul antibiotic este impusă de următoarele circumstanţe: - semne clinice suspecte care sugerează o infecţie la pacienţii cateterizaţi - prezenţa în organism a unei colonii de pneumococi penicilino-rezistenţi şi cefalosporinorezistenţi - hemoculturi pozitive pentru bacterii Gram pozitive şi prezenţa semnelor de şoc septic (hipotensiune etc.) Principalul efect secundar al terapiei este trombocitopenia. În cazul E. faecium rezistent la Vancomicină se poate utiliza Quinupristin-dalfopristin (recent aprobat de FDA în S.U.A.). Durata tratamentului Pacienţii cu neutropenie persistentă vor fi trataţi timp de 14 zile, chiar dacă febra se remite sub tratament. În cazul în care numărul absolut de granulocite creşte la o valoare mai mare de 500/mm3, înainte de împlinirea celor 2 săptămâni de tratament, tratamentul se va întrerupe dacă pacientul a prezentat o perioadă afebrilă pe durata a cel puţin 72 ore consecutiv. Prelungirea tratamentului peste 2 săptămâni poate duce la apariţia efectelor secundare sau la dezvoltarea rezistenţei la antibioticele utilizate. Pacientul neutropenic prezintă risc de infecţii. Centrele oncologice propun protocoalele de antibioterapie în funcţie de experienţă şi caracteristica florei bacteriene nosocomiale. Un exemplu de principii de tratament empiric al neutropeniei febrile este prezentat în Tabelul 35.1.
302
Tabel 35.1. Recomandări de tratament empiric al neutropeniilor febrile la pacienţii urologici Toţi pacienţii alţii decât cei urologici Tazocin 4,5 mg i.v. x 4/zi + Gentamicină 5mg/kg i.v
Pacienţi urologici Tazocin 4,5mg i.v. x 4/zi + Ciprofloxacin 200mg i.v x 2/zi
La pacienţii alergici la Penicilină Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Gentamicină 5mg/kg i.v. Ceftazidim 2g i.v. x 3/zi + Ciprofloxacin 200mg x 2/zi Dacă este febril după 24 de ore Dacă este febril după 48 de ore Se asociază Vancomicina 1g i.v. x 2/zi sau Teicoplanin Se asociază Teicoplanin 400mg i.v. la 12 ore în primele 3 400mg/zi i.v la 12 ore în primele 3 doze apoi 400mg i.v. doze apoi 400mg i.v. o dată pe zi. Dacă pacientul este încă febril după 96-120 ore Se opreşte Tazocin (sau Ceftazidim) + Gentamicină Se opreşte Tazocin (sau Ceftazidim) şi Ciprofloxacin Se începe Ciprofloxacin 400mg i.v. x 2 /zi Se asociază Meropenem 1g x 3/zi i.v. Se asociază Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v (sau 1mg/kg/zi la Se asociază Amfotericin 0,75mg/kg/zi i.v. pacienţii onco-hematologici). după Royal Marsden Hospital
Antibioterapia recomandată în neutropenia febrilă: Ceftazidime 1-2 g la 8-12 ore, i.m. sau i.v., Cefotaxime 2 g la 12 ore, i.m. sau i.v. Ceftazidime / Cefepime + aminoglicozide peniciline + Ciprofloxacin Imipenem 0,5-1 g la 6-8 ore, Meropenem 500 mg, 1g i.v. Vancomicină 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore aminoglicozide cu nefrotoxicitate mai mică decât Gentamicina: Amikacina 15 mg/kg la 8-12 ore sau Tobramicina 3-5 mg/kg la 8 ore Durata terapiei Pacienţii cu neutropenie minimă sau cu durată < 7 zile: Se tratează minim timp de 7 zile se continuă până ce valoarea neutrofilelor > 0,5 x 109 / litru Se administrează Ciprofloxacin pe cale orală dacă apirexia durează minim 3 zile. Pacienţii cu neutropenie severă sau cu neutropenie presupusă a dura > 7 zile: Se tratează timp de minim 14 zile şi se va continua până la valori ale neutropeniei > 0,5 x 109/l Se administrează Ciprofloxacin pe cale orală dacă pacientul este apiretic pe o durată de minim 4 zile. Pacienţii care răspund la terapia antifungică empirică: Se continuă tratamentul antifungic până ce valorile neutropeniei ajung > 0,5 x 109/l Prevenirea infecţiilor a). Igiena mâinilor Este foarte importantă în reducerea riscului infecţios. Este obligatorie înaintea examinării pacienţilor, mai ales în condiţii de neutropenie. b). Izolarea pacienţilor Conceptul de mediu steril cuprinde o serie de condiţii care trebuie respectate : - prezenţa camerei cu flux laminar de aer şi sterilizarea tuturor obiectelor plasate în această cameră - echipament de protecţie (mască, mănuşi) pentru persoanele ce intră în cameră - decontaminarea pielii şi a sistemului digestiv - prepararea specială a mâncării Principalul dezavantaj este costul ridicat ale metodei, destul de dificil de suportat atât pentru pacienţi cât şi pentru familie şi personalul medical. În plus, realizarea unui mediu complet steril nu prezintă avantaje semnificative, comparativ cu alte metode de protecţie. c). Evitarea posibilităţilor de infecţie Alimente – fructele/legumele proaspete, alimentele negătite sunt frecvent contaminate cu bacili Gram negativi (în special P. aeruginosa, E. coli şi K. pneumoniae). Dieta gătită pe durata neutropeniei scade riscul de infecţie. Obiecte - aparatele de aer condiţionat, radiatoarele, capetele de duş, florile pot fi contaminate cu bacterii, deşi nu sunt implicate major în provocarea infecţiilor. Se va avea în vedere igiena mâinilor după manipularea obiectelor. d). Locul în care se găseşte bolnavul Incidenţa infecţiilor cu Aspergillus este crescută în vecinătatea şantierelor sau în camerele în care s-au efectuat recent reparaţii. e). Alte măsuri Cateterele I.V. amplasate în venele periferice vor fi înlocuite la intervale de cel puţin 72 ore. La pacienţii neutropenici se vor evita termometrizarea rectală, administrarea de supozitoare sau tuşeul rectal efectuat de rutină. o o o o o o
303
Particularităţile infecţiilor la pacienţii cu cancer În cazul pacienţilor cu cancer semnele şi simptomele infecţiilor sunt necaracteristice sau mascate de tratamentele antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene sau de morfină. Febra nu este întotdeauna determinată de infecţie, ci poate fi produsă de către citokinele eliberate de către celulele neoplazice, de intensificarea proceselor metabolice de la nivel tumoral sau printr-o reacţie inflamatorie din partea organismului. În situaţiile în care febra este prelungită, se recomandă antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi, aspirina şi paracetamolul având un efect redus în febra de etiologie neinfecţioasă. În acest tip de febră – neoplazică – Naproxen, Indometacin şi steroizii au un efect antipiretic selectiv. În cazul pacienţilor aflaţi în stadii terminale nu se recomandă antibioterapia parenterală din consideraţii etice. De asemenea, în cazurile de septicemie la pacienţii terminali nu se indică un tratament intensiv, agresiv, deoarece ar prelungi inutil suferinţa bolnavilor, fără a controla efectiv infecţia. II. Sângerările Sângerările de orice fel apar la mai puţin de 20% din pacienţii cu cancer avansat. Mortalitatea datorată acestora este reprezentată de mai puţin de 5% din cazuri. Hemoragiile catastrofice externe sunt mai puţin frecvente decât cele interne. Sângerările superficiale (de suprafaţă) Sângerările de suprafaţă pot fi exacerbate de administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) (aspirina, Flurbiprofen, Ibuprofen, Naproxen), care alterează funcţia trombocitară. În aceste cazuri se va trece la administrarea unui salicilat nonacetilat, de preferinţă un inhibitor al ciclooxigenazei-2 (COX-2) sau Paracetamol. Alte opţiuni posibile includ: 1. Măsuri fizice - Pansamente aplicate cu presiune, timp de 10 minute şi îmbibate cu soluţie 1/1000 de epinefrină (1mg/1ml) sau Acid tranexamic 500 mg în 5 ml. - Aplicarea de beţişoare de nitrat de argint pe zonele hemoragice din nas şi cavitatea bucală, pe nodulii cutanaţi sau pe tumoretele fungice - Pansamente hemostatice cu Calcium alginat (Kaltostat, Sorbsan) - Tratamente diatermice - Crioterapie - Laserterapie 2. Medicamente hemostatice a. topice: - pastă de Sucralfat, 2g administrate sub formă de jeleu preparat de farmacie - suspensie de Sucralfat, 2 g/10 ml, administrată de 2 ori pe zi, intrabucal / intrarectal b. sistemice: - antifibrinolitice (Acid tranexamic - se începe cu 1,5 mg, urmată de o doză de întreţinere de 1 g x 3/zi; se poate continua un timp indefinit cu 500 mg x 3/zi sau se întrerupe tratamentul după încetarea sângerării şi se reîncepe administrarea la reapariţia hemoragiei) - reduc pierderea de sânge de la nivelul capilarelor prin inhibarea fibrinolizei. - hemostatice (Etamsilat 500 mg x 4/zi) - restabilesc adezivitatea plachetelor sangvine. 3. Radioterapia Atât RT externă cât şi brahiterapia pot fi utilizate pentru controlul cancerelor ulcerate din diferite părţi ale corpului: piele, plămâni, esofag, rect, vezică urinară, uter, vagin. Epistaxisul Majoritatea epistaxisurilor sunt de origine venoasă. Cele de la nivelul septului nazal (aria lui Little) pot fi frecvent oprite prin simpla presiune (de exemplu strângând nările pentru o perioadă de 10-15 minute). În caz de eşec folosirea unui beţişor cu Nitrat de argint este eficientă. În cazurile rezistente se va recurge la un tamponament nazal, timp de 2 zile, cu un pansament îmbibat în soluţie de Epinefrină 1/1000, 1 mg /1 ml. Dacă sângerarea continuă, cu pătrunderea sângelui la nivelul orofaringelui, atunci sediul probabil al hemoragiei este situat mai posterior, necesitând o intervenţie O.R.L. de tipul implantării unui cateter cu balonaş, tamponament cu un pansament îmbibat în pastă parafinată de iodoform cu bismut timp de 3 zile, sau cauterizare sub anestezie locală. După epistaxisurile mari se va verifica obligatoriu nivelul de hemoglobină. În leucemii este indicată o transfuzie de masă plachetară.
304
Hemoptizia În cancer, hemoptizia poate apare prin: - infecţie pulmonară (acută sau cronică) - progresie tumorală (primară sau secundară) în plămâni - embolie pulmonară Cauza este diagnosticată prin simptomele de însoţire, cum ar fi eliminarea de spută mucopurulentă în infecţii sau durerea pleurală în embolia pulmonară. Expectorarea de sânge prin tuse poate să nu fie consecinţa unei hemoragii pulmonare. La pacienţii cu tendinţă spre trombocitopenie, sângerarea poate să apară în special la nivelul nasului sau al faringelui. Sângele închis la culoare este mai probabil generat la nivel pulmonar. Medicul va asculta cu atenţie istoricul pacientului, fără a tenta să minimalizeze situaţia. Va încerca de asemenea să calmeze pacientul asigurându-l că deşi hemoptizia este un episod neplăcut şi anxiogen, totuşi riscul letal este foarte redus. Tratamentul specific constă în următoarele măsuri: ¾ Administrarea de corticosteroizi suprimă sau reduce intensitatea hemoptiziilor mici dar persistente asociate cu progresia tumorală (eliminarea de spute hemoptoice). Se administrează: - Dexametazonă 2-4 mg o singură dată pe zi sau - Prednisolon 15-30 mg o dată pe zi ¾ Ca măsură de urgenţă cu efect pe termen scurt se pot utiliza aerosoli cu epinefrină (soluţie 1/1000, 1mg/1ml, diluată în 5 ml soluţie de ser fiziologic), administraţi până la de 4 ori pe zi. ¾ Medicamente antifibrinolitice: Acid tranexamic în doză iniţială de 1,5g, apoi în doze de întreţinere de 1g x 3/zi. ¾ Medicamente hemostatice: Etamsilat 500 mg x 4/ zi Dacă hemoptizia nu se remite în mod spontan sau sub tratamentul cu Acid tranexamic sau Etamsilat se poate trece la administrarea radioterapiei (RT). Radioterapia externă are o rată de răspuns de peste 80% în cancerele pulmonare primare. Există mai multe modalităţi de administrare: - 10 Gy într-o singură doză - 17 Gy în 2 fracţii, la interval de 1 săptămână - 20 Gy în 5 fracţii zilnice Brahiterapia poate fi o alternativă eficace la RT externă. Alte modalităţi terapeutice pot fi: • crioterapia • laserterapia (are rezultate excelente şi poate fi repetată ori de câte ori este nevoie). Hemoptizia masivă Cazurile letale de hemoptizie reprezintă doar aproximativ 1% din cazuri. Majoritatea apar pe un fond de infecţii pulmonare cronice sau acutizate, mai degrabă decât la pacientul cu cancer. Hemoptizia nu trebuie să fie masivă pentru a produce alterarea funcţiei respiratorii. Moartea este produsă mai curând prin asfixiere decât prin pierderea sangvină. Pierderea a 400 ml de sânge într-un interval de timp de 3 ore sau a 600 ml în 24 de ore are un risc de mortalitate de 75%. Hemoptizia masivă trebuie tratată ca o urgenţă medicală, cu rezerva aplicării unor manevre invazive în cazurile de tratament cu valoare paliativă (bronhoscopie, intubaţie, embolizarea arterelor bronşice). Atât pacientul cât şi familia trebuie chestionaţi în ceea ce priveşte dorinţa de a mai fi resuscitat sau nu. Menţinerea liberă a căilor respiratorii are o mare importanţă. Dacă este identificat locul sângerării, pacientul va fi culcat pe partea plămânului afectat. Dacă originea sângerării este necunoscută, pacientul va fi plasat într-o poziţie cu capul mai jos decât corpul asociind administrarea de oxigen şi aspiraţia căilor respiratorii. Dacă pacientul nu suportă această poziţie el poate fi aşezat pe un scaun cu spătar şi cu bărbia plasată pe piept. Tragerea capului spre spate poate redeclanşa sângerarea. După 1-2 ore, pacientul se poate ridica în picioare. Prin aplecarea corpului spre înainte şi respiraţia profundă, va putea reuşi prin manevre de tuse să disloce cheagul şi în consecinţă să reducă wheezing-ul. În cazul hemoptiziilor cu risc letal se vor avea la îndemână opioizi de tipul Morfină/Diamorfină sau o seringă plină cu 10 mg de Midazolam. Doza de opioid va depinde de tratamentele anterioare cu opioizi. La pacienţii care nu au mai primit niciodată Morfină, o doză de 10 mg administrată la fiecare 4 ore este suficientă. Scopul tratamentului este de a reduce frica pacientului. Dacă acesta este în stare de şoc, prezentând vasoconstricţie periferică, atunci medicaţia va fi administrată i.v., i.m., sau intrarectal. Scăderea tensiunii arteriale (TA) poate duce la oprirea hemoptiziei, deşi creşterea ei ulterioară poate redeclanşa pierderea de sânge. Cel mai important este ca pacientul să nu fie lăsat singur până când pericolul nu este înlăturat.
305
Hemoragia rectală sau vaginală Hemoragia rectală / vaginală în cancerul avansat este consecinţa evoluţiei locale a tumorii sau a RT. Diareea cu sânge este o complicaţie a RT intrapelvine (în cazul cancerelor de col uterin sau de prostată). Este determinată de lezarea inflamatorie a mucoasei rectului şi a colonului sigmoid şi este autolimitată. În anumite cazuri particulare, se tratează cu clisme cu retenţie, prin care se administrează următoarele substanţe: - Prednisolon 20mg în 100mlx 1-2/zi sau preparate cu Prednisolon 5mg + Sucralfat 3g în 15mlx 2/zi ! Sângerarea survenită pe un teren de proctocolită ischemică cronică (apărută după iradiere) nu beneficiază de administrarea de Prednisolon, dar răspunde în general la Acid tranexamic sau Etamsilat p.o. -
suspensie de Sucralfat administrată intrarectal. ! În acest caz sângerarea se opreşte după 1-2 săptămâni de tratament. Pentru siguranţă, administrarea de Sucralfat va mai continua timp de o săptămână.
În cazul sângerărilor apărute în tumori rectale/vaginale se va efectua RT paliativă (excepţie: pacienţi cu speranţă de viaţă mai mică de 2-3 săptămâni. Dacă RT nu este posibilă, se va aplica tratamentul medicamentos. Hematuria Hematuria este asociată în general cancerelor avansate apărute la nivelul tractului urinar, în special pe vezica urinară, dar pot fi determinate şi de cistita cronică postradică. În cele mai multe cazuri sângerarea este uşoară şi nu necesită nici un tratament. Hematuriile de intensitate mai mare pot fi oprite prin administrarea de Acid tranexamic şi/sau Etamsilat. În unele cazuri se trece la administrarea intravezicală printr-un cateter a unui hemostatic convenabil. Acesta este menţinut în vezică, timp de 1 oră, frecvenţa administrărilor variind între 2-6/zi. Dacă sângerarea persistă, se va trece la administrarea continuă prin intermediul unui cateter cu 3 căi. O altă alternativă ar fi irigarea vezicală cu soluţie salină rece 3l/24 ore. Soluţia salină este păstrată într-un frigider la temperatura de 4°C, înainte de folosire. Uneori substanţa coloidală administrată poate precipita în cateter, mai ales la rate scăzute de irigare. Problema se rezolvă prin creşterea vitezei de irigare. Unii pacienţi acuză febră minoră sau jenă suprapubiană. Hematemeza acută, melena proaspătă Hematemeza acută provenită de la nivelul unui ulcer peptic sau a unui cancer gastric poate fi precipitată prin consumul de AINS şi/sau corticosteroizi. Dacă pacientul primeşte un astfel de tratament şi acesta este necesar, se vor modifica dozele şi regimul lor de administrare. Se poate asocia Misoprostol, un inhibitor de pompă protonică, un antagonist de receptori H2 sau Sucralfat. În cazul hematemezei se poate administra Midazolam 10 mg S.C., sau Diazepam 10 mg, intrarectal. În cazul melenei, ca şi al sângerării vaginale, Diazepam poate fi administrat şi p.o. Pacientul va fi supravegheat continuu până la remedierea simptomelor sau până la producerea decesului. Se va monitoriza pulsul la fiecare 30 minute. Stabilitatea sau chiar scăderea acestuia este un semn că sângerarea a încetat. Măsurarea presiunii sangvine nu este necesară. Se va recolta sânge pentru stabilirea grupei sangvine in eventualitatea unei transfuzii (posibilitatea va fi luată în calcul dacă pacientul supravieţuieşte mai mult de 24 ore). Indicaţiile transfuziei în cadrul tratamentelor paliative sunt: - prezenţa unor simptome atribuibile anemiei (oboseala, slăbiciunea, dispneea de efort), care sunt obositoare pentru pacient, îi limitează mult activitatea şi pot fi corectate prin administrarea unei transfuzii - posibilitatea ca transfuzia de sânge să aibă un efect durabil de cel puţin 2 săptămâni - pacientul solicită analiza grupei sangvine şi cere transfuzia Contraindicaţiile transfuziei sunt următoarele: - absenţa oricărui beneficiu după o transfuzie anterioară - pacient muribund, aflat în fază terminală - transfuzia nu trebuie să prelungească chinurile pacientului prin simpla amânare a morţii - nu se va ţine cont de dorinţele familiei, care susţine că „trebuie făcut ceva”. Transfuzia de sânge este utilă la peste 75% din pacienţi, în sensul ameliorării stării generale, al creşterii senzaţiei de vigoare, al ameliorării dispneei. Efectul benefic apare atât la pacienţii cu hemoglobină ≤ 8 g/100 ml cât şi la cei cu valori cuprinse între 8-10 g/100 ml. Ca întotdeauna, măsurile de profilaxie sunt mai bune decât tratamentele curative. Se va folosi întotdeauna cea mai mică doza eficace de AINS. Pe termen scurt, Aspirina poate fi combinată cu bicarbonatul de sodiu. Prevenirea efectelor secundare gastrice se poate face prin administrarea de Aspirină tamponată. Se vor utiliza AINS cu cele mai scăzute efecte secundare asupra mucoasei gastrice (ex.: Ibuprofen) sau cele cu absorbţie gastrică slabă (Diclofenac, Ibuprofen). Anularea efectelor secundare digestive se va obţine şi prin utilizarea unui inhibitor specific de ciclooxigenază-2 (Meloxicam, Nimesulide). La pacienţi cu probleme preexistente/importante se va prefera administrarea de Paracetamol în loc de AINS.
306
Hemoragia prin erodarea unei artere/evoluţia locală a unei neoplazii (gât, axilă, regiune inghinală) Apariţia unor hemoragii în antecedente este o indicaţie de administrare profilactică a unui anxiolitic, cum ar fi Diazepam 5-10 mg, seara înainte de culcare. Hemostaza locală este obţinută prin aplicarea unui pansament strâns, schimbat la intervale regulate. Pacientul va fi sedat cu Midazolam 10 mg s.c. sau Diazepam 10 mg intrarectal. Pacientul nu va fi lăsat singur până când sângerarea nu este ţinută sub control. Hemoragia masivă din artera carotidă poate apare în cancerele O.R.L. recidivante, în special după intervenţii chirurgicale sau după RT. Decesul se poate produce în câteva minute. Pacientul va fi supravegheat cu atenţie; este singura metodă prin care pierderea de sânge poate fi prevenită. Hemoragia severă La un pacient aflat în fază terminală, hemoragia va fi privită ca un eveniment final şi nu se vor încerca manevre de resuscitare ale bolnavului. Bibliografie DaPrada A.G., Preti P. – Complicazioni infettive. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica, Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 1013-1064. Giamarellou H., Antoniadou A. – Infectious Complications of Febrile Leucopenia. Infect Dis. Clin. North Am. 2001;15:457-482. Goodrich J.M., Bowden R.A., Fisher L. et al. – Prevention of Cytomegalovirus Disease after Allogenic Bone Marrow Transplant by Ganciclovir Prophylaxis. Ann. Intern. Med. 1993;118:173-178. Goodrich J.M., Mori M., Gleaves C.A. et al. – Early Treatment with Ganciclovir to Prevent Cytomegalovirus Disease after Allogenic Bone Marrow Transplantation. N. Engl. J. Med. 1991; 325:1601-1607. Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. – 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. Clin. infect. Dis. 2002; 34:730-751. Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P. et al. – From the Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Unexplained Fever. J. Infect. Dis. 1990;161:381-396. Ito J. – Infectious complications. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 983-1012. Klasterassky J. – Fever and neutropenia during intensive chemotherapy. Ann. Oncol. 1993; 4 : 603 – 606. Klastersky and Aoun M. – Opportunistic infections in patients with cancer. Educational Book of 29th European Society of Medical Congress, Viena, Annals of Oncology 2004; 15 (Suppl 4): iv329-iv 335. Klastersky J., Zinner S.H., Calandra T. et al. – Empirical Antimicrobial Therapy for Febrile Granulocytopenic Patients: Lessons from EORTC Trials. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 1988;24 (Suppl 1):S35-40. MacArthur R.D., Bone R.C. – Sepsis, SIRS and Septic Shock. În Bone Threads. Pulmonary and critical care medicine, vol 3. 4th Edition, St. Lake Mosby-Year Book, 1997:1-12. Nichols C.R., Fox E.P., Roth B.J. et al. – Incidence of Neutropenic Fever at Patients Treated with Standard Dose Combination Chemotherapy in Small-cell Lung Cancer and the Cost Impact of Treatment with Granulocyte Colony-stimulating Factor. J. Clin. Oncol. 1994;12:1245-1250. Pizzo P. – Considerations for the Prevention of Infectious Complications in Patients with Cancer. Rev. Infect. Dis. 1989;11(suppl 7):S1551-811. Pizzo P. – Management of Fever in Patients with Cancer and Treatment of Induced Neutropenia. N. Engl. J. Med. 1993; 328:1 323-1332. Segal B.H., Walsh J., Gea-Banacloche J.C. – Infections in the cancer patients. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellman S.A. (eds.) - Cancer: principles and practice of oncology. 7th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2461-2514. Steward W.P. – Granulocyte and Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factors. Lancet 1993; 342: 153-157.
307
CAPITOLUL 36. ÎNGRIJIREA PLĂGILOR Fistulele Fistula este o comunicare anormală între două organe cavitare sau între un organ cavitar şi piele. Majoritatea fistulelor în cancerul avansat se dezvoltă ca urmare a infecţiilor postoperatorii şi/sau a radioterapiei (RT). Doar în câteva cazuri, ele sunt provocate de către progresia tumorală şi necroză. Fistulele recto-vaginale si recto-vezicale Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Ameliorarea simptomatică se obţine prin realizarea unei colostomii, ileostomii sau by-pass ureteral. Pe de altă parte pacientul va acuza în continuare efectele secundare ale stomei. De aceea, majoritatea pacienţilor refuză intervenţia chirurgicală. Fistulele entero-cutanate Principalele scopuri ale tratamentului paliativ în aceste situaţii sunt: - colectarea secreţiilor - protejarea pielii - înlăturarea mirosurilor neplăcute La pacienţii cu speranţă de viaţă mai mare de 2-3 luni se va lua în calcul nutriţia hipercalorică i.v. Aceasta compensează pierderile de nutrienţi prin fistulă şi ajută procesul de vindecare. Administrarea unui bun tratament simptomatic determină ca 50% din fistulele entero-cutanate să se închidă spontan. Ileostomia temporară va facilita închiderea fistulei. Din punct de vedere al perspectivei tratamentului, fistulele entero-cutanate pot fi clasificate în funcţie de: - suprafaţă (mici şi mari) - cantitatea de material eliminată Fistulele cu suprafaţă mică a orificiului şi cele cu debit scăzut (în general colo-cutanate) primesc un tratament asemănător cu cel al stomelor. Fistulele cu orificii de suprafaţă mare sunt mai dificil de tratat, în special datorită perioadei mai lungi necesare pentru vindecare. Fistulele ileo-cutanate Au în general un debit de eliminare foarte mare. Lichidul eliminat este foarte iritant (datorită conţinutului ridicat de enzime proteolitice), contactul lor cu pielea ducând la înroşire în decurs de mai puţin de o oră şi la excoriaţii în 3-4 ore. Durerea este frecvent slab responsivă la administrarea de Morfină. Secreţia eliminată poate fi redusă prin administrarea de : - Loperamid până la 30 mg/24 ore – este eficient în fistulele ce interesează ileonul terminal (permite un grad mai ridicat de absorbţie ileală, ca urmare a prelungirii timpului de tranzit şi a efectului de stimulare a absorbţiei) - Scopolamină 60-120 mg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce secreţiile gastrointestinale - Octreotid 100 µg la 8 ore S.C. sau 250-500 µg/24 ore în perfuzie S.C. – reduce secreţiile gastrointestinale Dacă fistula este situată în vecinătatea unei proeminenţe osoase se va utiliza o pungă colectoare simplă şi subţire care nu va jena tegumentul suprajacent. Dacă fistula prezintă mai multe orificii de ieşire se va determina dacă este cazul să se utilizeze o singură piesă colectoare sau mai multe. Pentru o aplicare corectă a pungii colectoare, fistulele trebuie pregătite chirurgical, cu marginile orificiului eversate. Pentru regularizarea suprafeţei pielii în jurul orificiului se va utiliza o pastă specială adezivă, care se va întinde în strat uniform, cu degetul sau cu o spatulă, în jurul marginilor orificiului. Un nou strat se adaugă (dacă este necesar !), după cele 30 secunde necesare uscării stratului precedent. Pentru a evita blocarea pungii în timpul somnului, se pot folosi pungi extensibile, care nu riscă sa fie prinse sub pacient. Înlăturarea mirosurilor neplăcute se realizează la fel ca şi în cazul stomelor. Fistulele oro-cutanate Fistulele pot de asemenea apărea între cavitatea bucală şi faţă sau pielea gâtului. Pe lângă deformarea feţei şi aspectul lor complet inestetic, ele pot conduce la pierderi de salivă sau de lichide ingerate. Dacă fistula are un orificiu cu diametru mic, o bucată de pansament este suficientă, sau se pot folosi pungi de colectare utilizate în serviciile pediatrice. În cazul fistulelor de dimensiuni mari se va utiliza un preparat de spumă siliconică. Dopurile de spumă siliconică sunt de asemenea utilizate şi în cazul fistulelor entero-cutanate.
308
Cancerul ulcerat Ulceraţia de natură primară sau secundară este una din complicaţiile cancerului şi prezintă o serie de simptome foarte jenante pentru bolnav, precum: - durerea - secreţia / sângerarea - infecţia - mirosul neplăcut Tratament A se vedea tratamentul durerii şi al sângerării la capitolele respective. Tratamentul infecţiei şi al secreţiilor este acelaşi cu cel aplicat în cazul ulcerelor de decubit. Mirosul neplăcut este cauzat în parte de către necroza tumorală, dar se datorează în principal infecţiei profunde cu germeni anaerobi. Se pot folosi: ¾ spray-uri pentru reîmprospătarea aerului din camera pacientului ¾ deodorante de tipul NaturCare care inhibă mirosul prin acţiune chimică, deodorizare electrică ¾ administrare sistemică de Metronidazol 400 mg x 2/zi, 10 zile. Daca dozele mari de Metronidazol provoacă greaţă se poate încerca cu doze mai mici (200 mg x 2/zi) ¾ iaurt proaspăt x 2/zi (uneori ajută) ¾ aplicarea de substanţe de tip film (Opsite - elimină total mirosul) sau gel hidrocoloid ¾ utilizarea agenţilor oxidanţi a fost redusă ca urmare a încercării de a menţine sănătoase tegumentele din jur ¾ irigarea cu apă oxigenată 3% ¾ în cazul ulcerelor maligne profunde se pot utiliza aplicaţii de peroxid de benzoil 10-20%. Acesta este un agent oxidant organic foarte puternic, care produce frecvent dermatită iritativă şi poate determina dermatită alergică. Pielea normală din jurul ulceraţiei trebuie protejată cu ulei de parafină sau cu pastă de zinc. Cavitatea ulcerului malign este umplută cu pansamente îmbibate în soluţie de peroxid de benzoil, menţinute în poziţie de către un film plastic care aderă la pasta protectoare ce înconjoară ulceraţia şi este fixat de către o faşă abdominală. Pansamentul se schimbă o dată pe zi, cu excepţia cazurilor în care secreţia este în cantitate crescută. Suprafaţa pansată se curăţă cu ser fiziologic de fiecare dată. Arsurile ce apar după aplicarea pansamentului dispar în aproximativ 30 minute. • Ulcerele de decubit Leziunile de decubit sunt ulceraţii care interesează pielea şi/sau ţesutul subcutanat, cauzate de ischemia secundară presiunilor externe şi a forţelor de forfecare. Patogeneză Ischemia tisulară este determinată de presiunea extrinsecă care este mai mare decât presiunea din interiorul capilarelor (25 mm Hg). Astfel de presiuni, aplicate chiar pentru perioade de timp scurte, de numai 1-2 ore, pot produce modificări celulare ireversibile ce conduc la moartea celulară. Acest fenomen se petrece în special în ţesuturile care acoperă proeminenţele osoase. Principalele localizări la nivelul cărora pot apărea ulcere de decubit sunt: urechea, proeminenţa cifozei toracice, sacrumul, marele trohanter, capul fibulei, maleola. Cu o frecvenţă mai mică, ulcerele de decubit pot apare şi la nivelul occipitalului, mastoidei, acromionului, spinei scapulei, condilului lateral al humerusului, tuberozităţii ischionului. Adoptarea poziţiei şezânde se soldează cu o presiune cutanată la nivelul tuberozităţii ischiatice de aproape 300 mm Hg; presiunea la nivelul călcâielor, în poziţia aşezat pe patul de spital, este de 160 mm Hg. Factorii de risc pentru apariţia ulcerelor cutanate sunt: - intrinseci: emacierea, micşorarea mobilităţii, fragilitatea tisulară, anemia, malnutriţia (deficitul de proteine, vitamină C, zinc), deshidratare, hipotensiune, circulaţie periferică deficitară, incontinenţă, deficit neurologic senzorial / motor, vârstnici, agitaţie, pacient muribund sau obnubilat, comă - extrinseci: presiune, forţe de forfecare, traumatisme, frecare, pijama incomodă, infecţii, igienă insuficientă Prevenţie Ulcerele de decubit sunt inevitabile la unii dintre pacienţii cu cancer aflaţi în fază terminală. Medicul va avea ca principiu de bază oferirea unui grad ridicat de confort al pacientului, chiar în detrimentul apariţiei echimozelor şi a complicaţiilor lor. Redistribuţia presiunilor pe corpul pacientului se poate realiza prin mai multe metode. Astfel, amenajarea unor paturi la nivelul punctelor de presiune crescută poate avea un efect foarte favorabil. La pacienţii îngrijiţi acasă se poate apela la saltele de plajă umplute cu apă la temperatura corpului. Temperatura va fi menţinută cu ajutorul pernelor electrice, puse în funcţiune în momentul în care pacientul părăseşte patul. Spălarea saltelei se va face cu apă şi săpun, şi va fi acoperită cu un cearşaf obişnuit.
309
O alternativă mai rar folosită este folosirea unei piei de oaie atent pieptănate. Pacientul trebuie să îşi modifice periodic poziţia în pat. Forma patului se poate modifica în unele cazuri cu ajutorul unui scripete. Când această soluţie nu este disponibilă se modifică poziţia pacientului care va fi sprijinit de pături făcute sul. Se mai pot utiliza forme profilate, adaptate regiunii afectate, sau forme gonflabile Pacienţii vor fi încurajaţi să se mişte în pat, să-şi ridice trunchiul, să se întoarcă de pe o parte pe alta de 3-4 ori pe oră. Întoarcerea pacienţilor în pat de către personalul medical depinde de mai mulţi factori: - starea generală de sănătate a pacientului: acesta poate fi foarte bolnav sau în stare de inconştienţă - gradul de disconfort resimţit atunci când aceeaşi poziţie este menţinută timp îndelungat - gradul de disconfort resimţit în momentul modificării poziţiei - prezenţa altor factori de risc Îngrijirea pielii Pielea va fi examinată la nivelul întregului corp de fiecare dată când poziţia pacientului este schimbată. Se va avea în vedere menţinerea unei desăvârşite igiene a pielii, tratamentul adecvat al pielii uscate sau umede. Este imperativă evitarea traumatismelor, prin eliminarea grătarelor de fier de la paturi, modificarea poziţiei prin ridicarea corpului şi nu prin tasare, aşternut neted, fără pliuri, purtarea de lenjerie largă, evitarea supraîncălzirii şi a transpiraţiei, utilizarea bandajelor laxe mai curând decât a leucoplastului. Nutriţia trebuie să ţină seama de starea pacientului. La pacientul terminal, atingerea concentraţiilor optime de albumină plasmatică (>30g/l) şi hemoglobină (>10g%) este un ideal imposibil de atins. La pacientii malnutriţi, vindecarea este stimulată de administrarea de vitamină C 500-1000 mg/zi. Administrarea de zinc este recomandabilă la pacienţii cu o speranţă de viaţă mai mare de câteva luni. Tratament Principalele cauze care determina întârzierea vindecării sunt: - hipoxia tisulară - necroza de suprafaţă a ulcerului - infecţia - tratamentul necorespunzător - tarele fizice si imobilizarea la pat Un ulcer nu se va vindeca fără un aflux de sânge corespunzător. Presiunea locală va fi deci pe cât de mult posibil evitată. Apariţia ţesutului curat, roşu, de granulaţie este posibilă numai după rezolvarea infecţiei locale şi înlăturarea escarelor. În multe cazuri, leziunile pot fi infectate şi urât mirositoare. Deoarece pielea este în mod normal colonizată de o mare varietate de microorganisme, colonizarea bacteriană a ulcerului este inevitabilă. Totuşi, tratamentul antibiotic nu se va aplica decât în momentul apariţiei semnelor clinice de infecţie. Singura excepţie în care antibioticele sistemice pot fi folosite este prezenţa celulitei la nivelul ţesuturilor periulceroase. Antibioticele sistemice pot determina diaree şi invazia organismului de către microorganisme rezistente. Antisepticele (alcool, fenol, alcool iodat, benzalkonium clorid etc.) sunt utilizate mai puţin datorită efectelor lor secundare. Curăţarea se va face cu soluţie de ser fiziologic sau chiar cu apă curată. Ţesutul de granulaţie trebuie protejat de temperaturile scăzute, de uscarea la aer şi traumatisme în momentul schimbării hainelor. Agenţii protectori pot cauza macerarea pielii şi de aceea vor fi utilizaţi cu mare atenţie. Tratamentul simptomatic va fi efectuat în funcţie de localizare şi aspectul clinic al leziunii. • Leziune necrotică Se va realiza debridarea chirurgicală, cu eliminarea escarelor. Ulterior, tratamentul va consta în aplicarea de hidrogel sau de paste hidrocoloide. • Ulcer zemuind Se va înlătura secreţia şi detritusul celular, cu scopul de a obţine o bază curată în vederea epitelizării. Se vor aplica hidrogeluri şi/sau paste hidrocoloide. • Ulcer cu ţesut de granulaţie Se va stimula granulaţia. Se vor aplica hidrogeluri, paste hidrocoloide şi straturi de alginaţi • Ulcer în curs de epitelizare Se vor aplica hidrocoloizi, pansamente cu aderenţă slabă. Se vor evita corticoizii topici (inclusiv ca spray – Bioxiteracor®) • Ulcere suprainfectate Tratamentul infecţiei se va face cu antibiotice de tip Metronidazol P.O. sau topic în infecţiile cu anaerobi, sau cu Sulfadiazină argentică, pentru Pseudomonas. Se vor aplica local pansamente cu aderenţă slabă, straturi de alginaţi. Înlăturarea mirosurilor neplăcute se va face prin utilizarea antibioticelor sau a pansamentelor cu filtre active încorporate.
310
Escarele de decubit Escarele pot fi observate la aproximativ 20% dintre pacienţii cu cancer în stadiu avansat şi reprezintă distrugeri tisulare ce apar ca urmare unui deficit nutriţional local. Escarele sunt cel mai frecvent întâlnite la nivel sacrat, maleolar şi cubital, unde se exercită o presiune timp mai îndelungat, determinând tulburări trofice ce duc la apariţia escarelor sau chiar a necrozei tisulare. Aceste leziuni tegumentare pot constitui o poartă de intrare pentru diverşi agenţi patogeni. Etiologie Cauzele ce conduc la apariţia escarelor pot fi directe sau indirecte: 1. Cauze directe: o Infecţiile (prin ele înseşi sau prin intermediul toxinelor bacteriene) o Substanţele chimice caustice 2. Cauze indirecte: o Compresiunea continuă la nivelul zonelor cu proeminenţe osoase o Ischemia o Leziunile vasculare Factorii favorizanţi ce conduc la apariţia escarelor sunt reprezentaţi de: o Scăderea ponderală, anemia, deshidratarea, malnutriţia – deficit proteic, de vitamină C o Insuficienţa circulatorie o Pacienţi - vârstnici - cu starea de conştienţă alterată - imobilizaţi la pat / paralizaţi - astenici / cu o debilitate generală o Pacienţi ce au primit tratament îndelungat cu corticosteroizi Aspecte clinice Sunt descrise 4 grade în funcţie de gravitatea leziunii: o Gradul I : tegumentul este intact, eritematos, indurat şi umed. o Gradul II: leziunea tegumentară este superficială, sub forma unei ulceraţii cu exsudat serosangvinolent; apar vezicule sau bule. o Gradul III: ulceraţie profundă, până în hipoderm, acoperită cu ţesut necrotic. o Gradul IV: ulceraţie foarte profundă, până la nivelul fasciei musculare, muşchilor sau a osului, prezenţa necrozei şi a suprainfecţiei. Tratament Tratamentul constă în prevenţia apariţiei escarelor şi terapie activă. 1. Tratamentul preventiv: • Menţinerea tegumentelor curate şi uscate. • Evitarea contactului cu urina sau materiile fecale, a contactului cu îmbrăcămintea umedă sau lenjeria de pat umedă, evitarea căldurii excesive, a aplicaţiilor locale cu alcool, evitarea masajului riguros. • Mobilizarea activă a pacientului prin modificarea frecventă a poziţiei în pat, aşezarea pe saltele, colace de cauciuc sau alte suporturi care să reducă presiunea la nivelul proeminenţelor osoase. • Evitarea administrării de corticosteroizi, a sedativelor sau a excesului de antialgice. • Asigurarea unei nutriţii adecvate. 2. Tratamentul activ: Va fi mai energic în cazul leziunilor incipiente şi mai blând în cazul pacienţilor preterminali. • Toaleta leziunii cu ser fiziologic. • Aplicarea locală de antiseptice pentru un timp scurt: Rivanol 1%, Betadină. • Debridante în scopul eliminării ţesutului necrotic: colagenază, substanţe hidrofile. • Excizia chirurgicală a ţesutului necrotic. • Aplicarea locală de antibiotice, metronidazol. • Antialgice. • Antibioterapia sistemică se recomandă numai în cazurile de infecţie mai severă (celulită, osteomielită).
311
Îngrijirea tumorilor ulcerate Tumorile exulcerate au o evoluţie locală, invadează tegumentul, se suprainfectează, sângerează, modifică aspectul corpului, produc durere şi un miros neplăcut, ce deranjează atât pacientul, cât şi familia. Se dezvoltă oriunde pe tegument, dar mai frecvent sunt întâlnite la nivelul sânului, gâtului, regiunii faciale, axilare, inghinale. Necesită o îngrijire şi pansare regulată pentru a menţine regiunea curată şi a preveni suprainfecţia. Tratament 1. Se spală regiunea cu ser fiziologic. 2. Se îndepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau cu pansamente ce conţin debridante. Nu se vor folosi antiseptice (hipocloriţi) şi apa oxigenată în exces deoarece întârzie procesul de granulaţie. 3. Sângerarea de la nivelul ulceraţiei poate fi ameliorată prin utilizarea adrenalinei 1/1000 aplicată pe pansament, a fibrinei sau a gelasponului. 4. Pentru a combate infecţiile anaerobe se poate utiliza Metronidazol gel – aplicaţii locale – sau se poate administra P.O. sau I.V., 2 g/zi, sau se poate administra Clindamicina P.O., 1 g/zi, în 4 prize. 5. Pansarea se va realiza cu grijă, administrându-se eventual un antialgic. Pentru realizarea unui pansament corespunzător trebuiesc respectate anumite reguli: o Pansamentul trebuie să permită absorbţia exsudatului produs în exces şi a compuşilor toxici, ceea ce ajută la reducerea durerii şi a tumefacţiei o Pansamentul nu trebuie să fie aderent, pentru a nu distruge ţesutul de granulaţie în momentul îndepărtării. o Trebuie să permită schimburile gazoase pentru formarea de noi capilare şi pentru formarea ţesutului de granulaţie. o Trebuie să menţină umiditatea pentru a se realiza migrarea celulelor epiteliale dintr-o parte în alta a suprafeţei afectate. Dacă nu se respectă această condiţie vindecarea este întârziată. o Trebuie să fie impermeabil pentru bacterii. o Trebuie să fie un bun izolator termic (aprox. 37ºC) pentru a susţine procesele biologice de vindecare. o Trebuie să protejeze regiunea afectată de traumatisme. o Trebuie să fie comod, să nu deranjeze pacientul. o În cazul apariţiei escarelor, pansamentul se va menţine neschimbat: - 4 ore dacă eritemul este reductibil; - 48 ore dacă eritemul este permanent; - un timp mai îndelungat în cazul în care este prezentă ulceraţia. 6. Controlul mirosului neplăcut este deosebit de important pentru a asigura calitatea vieţii şi, în acest scop, se pot folosi pansamente cu acid boric 3%, permanganat de potasiu, clorhexidină, soluţie Burow diluată, iodoform, sulfat de magneziu. Bibliografie Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Shane K.A., Benda Shelton – Multiple myeloma. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 139- 149. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găsdoiu C., Moşoiu Daniela, Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003
312
CAPITOLUL 37. ÎNGRIJIREA STOMELOR Stoma este o deschidere a intestinului, stomacului sau a căilor urinare la suprafaţa pielii, care este realizată pe cale chirurgicală. Tipuri de stome • Colostomie terminală (permanentă, cu rol de scoatere din funcţie a unei porţiuni intestinale) • Colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare) • Gastrostomie • Ileostomie terminală • Urostomie Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese + bridă): - pungă închisă - tuburi de dren (postoperator) - urostomie - fistulă (largă şi drenabilă) La aceste dispozitive se adaugă numeroase accesorii, ca de exemplu paste care să ajute la umplerea fisurilor, pudre pentru protecţia pielii, creme cu rol de barieră (concepute special pentru pielea din jurul stomei), deodorante. Îngrijirea unei stome Pentru curăţire se poate folosi săpun slab şi apă simplă. Trebuie evitată utilizarea dezinfectantelor şi a antisepticelor, a cremelor cu rol de barieră (excepţie făcând cremele preparate special pentru îngrijirea tegumentelor din jurul unei stome). Dimensiunea deschiderii dispozitivului utilizat trebuie să se potrivească de jur împrejurul orificiului stomei la o distanţă de 0,5 cm de marginea lui, pentru a putea preveni în acest fel excoriaţiile pielii. Probleme potenţiale 1. Inflamaţia pielii apare ca urmare a scurgerii produselor biologice şi datorită schimbării frecvente a dispozitivelor montate. Se manifestă prin excoriaţii sau alergii locale. În acest caz se pot folosi antibiotice, antimicotice şi corticosteroizi în aplicaţie locală. 2. Scurgerile apar când dispozitivul nu este bine fixat. Se vor folosi paste sau tampoane în mai multe straturi care să protejeze pielea din jurul stomei şi să crească aderenţa dispozitivului utilizat. 3. Diareea necesită administrarea de Codeină fosfat 30-60 mg/zi, Loperamid 2-4 mg/zi sau agenţi de creştere a volumului materiilor fecale. 4. Constipaţia se combate prin creşterea aportului de fluide, reducerea consumului de alune, nuci, ouă, orez, administrarea de laxative oral. Se pot efectua clisme cu microlax prin colostomă. Utilizarea supozitoarelor cu glicerină nu este eficientă. Se verifică medicaţia bolnavului pentru a elimina, pe cât posibil, medicamentele ce predispun la constipaţie (sedative, opioide). 5. Probleme chirurgicale posibile: prolapsul, hernia parastomală, stenoza, obstrucţia, sângerarea, perforaţia. 6. Probleme legate de regimul alimentar şi combaterea lor: • Flatulenţa (se evită ceapa, leguminoasele, legumele verzi) • Mirosul neplăcut (se evită ouăle, brânzeturile, peştele) • Diareea (se evită salatele, fructele, condimentele) • Constipaţia (se previne prin alimente cu conţinut crescut în fibre) 7. Mirosul neplăcut. Dacă dispozitivele de colectare a produselor biologice sunt aplicate şi fixate corect, ele împiedică apariţia mirosurilor neplăcute. Astăzi există dispozitive dotate cu filtre şi cu dezodorizante. 8. Probleme sexuale. Practicarea unei stome determină o modificare a aspectului corpului pacientului, fapt care poate avea consecinţe psihologice grave şi care necesită un efort important de adaptare la noua situaţie. Persoanele afectate pot să prezinte diferite reacţii psihologice determinate de pierderea integrităţii corpului, cum ar fi: depresia, anxietatea sau jena. Riscul de apariţie a impotenţei sexuale depinde de natura intervenţiei chirurgicale şi de eventualele leziuni nervoase şi tisulare. Bibliografie Lupşa Romanţa., Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003. Twycross R., Wilcock A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad. Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, Braşov 2003.
313
CAPITOLUL 38. NEUROPATIILE Neuropatia este o întrerupere directă sau indirectă a căilor nervoase sau perturbarea funcţiei specifice a unui nerv. Pierderea funcţiei (neuropatia) poate apare în orice locaţie la nivelul sistemului nervos central (SNC), este de severitate variabilă şi poate fi temporară sau permanentă. Tipurile de neuropatie sunt: a. mononeuropatia - determinată de leziuni ale terminaţiilor periferice / rădăcinilor nervilor periferici; este asimetrică. b. polineuropatia - afectează mai mulţi nervi; este bilaterală şi simetrică. Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecventă la pacienţii neoplazici este chimioterapia (CHT) cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel, Procarbazină, Metotrexat high-dose, Ifosfamidă, Citarabină, agenţi biologici (interferoni, IL-2, Thalidomidă). Etiologie Pacienţii cu cancer sunt particular vulnerabili la neuropatii datorată unei varietăţi de cauze datorate bolii sau tratamentului. Cele mai frecvente tipuri de neuropatii sunt datorate dozelor cumulative în sânge de substanţe neurotoxice (Cisplatin, taxani etc.). Leziunile directe asupra fibrelor neuronale pot fi metabolice şi toxice. Incidenţa neurotoxicităţii asociate CHT este crescută datorită tendinţelor de utilizare a dozelor mari de citostaticelor neurotoxice în asociaţii. Depistarea precoce şi tratamentul simptomelor de neurotoxicitate (ex.: reducerea dozelor de CHT) poate conduce la dispariţia simptomelor. Simptomele neurotoxice pot persista perioade lungi de timp determinând modificări semnificative funcţionale, ce se pot permanentiza. Este, de asemenea, important a se evalua funcţia renală, deoarece insuficienţa renală poate produce reducerea clearanceului agenţilor chimioterapici, conducând la o creştere a neurotoxicităţii. Prevenţia şi depistarea precoce este remediul instalării leziunilor neurologice permanente. Evaluarea simptomelor neurotoxicităţii trebuie efectuată de rutină, cu ocazia fiecărei reveniri pentru cura chimioterapică periodică. În cazul anumitor protocoale de asociaţie chimioterapică, modificarea secvenţei de administrare poate contribui la scăderea incidenţei simptomelor. Tabel 38.1. Criteriile de toxicitate pentru neuropatii după National Cancer Institute (S.U.A.) Toxicitate
Grad 0
Grad 1
Grad 2
Neurosensibilitate
N sau fără modificări
Parestezii uşoare, pierderea reflexelor tendinoase profunde
Reducere uşoară sau moderată a sensibilităţii, parestezii moderate
Neuromotilitate
N sau fără modificări
Slăbiciune subiectivă, fără semne clinice obiective
Uşoară slăbiciune obiectivă, fără tulburări semnificative ale funcţiei motorii
Grad3 Reducere severă a sensibilităţii, parestezii ce determină impotenţă funcţională Slăbiciune obiectivă cu tulburarea funcţiilor motorii
Grad 4 --,,--
Paralizie
Pacienţii care primesc agenţi neurotoxici necesită o evaluare de bază a prezenţei următoarelor disfuncţii: a. Disfuncţiile senzoriale sunt caracterizate prin pierderea graduală a sensibilităţii la nivelul extremităţilor. Pacienţii pot prezenta durere sau hipersensibilitate (creşterea sensibilităţii). Picioarele sunt afectate mai frecvent decât mâinile deoarece iniţial sunt afectate fibrele nervoase lungi. Se va evalua capacitatea pacientului de a simţi durerea, temperatura, atingerea şi vibraţia; discriminarea fină va fi de asemenea testată. b. Disfuncţiile motorii sunt evidenţiate prin scăderea forţei musculare şi a reflexelor (particular la picioare), care interferă cu capacitatea pacientului de a merge, a sta şi a-şi menţine echilibrul. Evaluarea funcţiei motorii implică evaluarea tonusului muscular, a forţei de contracţie, flexiei, extensiei şi coordonării generale. Se vor evalua: reflexul pupilar, egalitatea pupilară şi reflexul la lumină. c. Disfuncţia cerebeloasă poate afecta postura, mersul şi vorbirea. Modificările cerebeloase pot fi graduale şi reversibile. Sugestia de disfuncţie cerebeloasă include: prezenţa nistagmusului, modificările de vorbire, modificările de postură, ataxia, scăderea mobilităţii şi tremorul. d. Disfuncţia cerebrală se poate manifesta prin modificări de status mental sau nivel de conştienţă, pierderi de memorie sau de capacitate de concentrare şi modificări comportamentale. Convulsiile pot surveni în prezenţa tumorilor primare sau metastazelor cerebrale. Pacienţii vor fi examinaţi pentru a depista orice modificare a statusului mental, incluzând: dezorientarea, pierderea de memorie, pierderea capacităţii de calcul aritmetic, modificări emoţionale şi incapacitatea de a urma comenzi.
314
e. Disfuncţia sistemului nervos autonom (simpatic / parasimpatic) se poate manifesta ca pierdere involuntară a funcţiilor corporale. Pacienţii vor fi testaţi pentru pierderea controlului sfincterian al vezicii urinare şi intestinului (incluzând vezica neurogenă şi ileusul paralitic). Modificările semnelor vitale pot fi de asemenea prezente. Tratament Prevenţia şi tratamentul neuropatiilor este experimental. O dată ce neuropatia este identificată, singura cale de a preveni progresia sau leziunile este înlăturarea cauzei, cel mai frecvent legată de tratamentul bolii. Dacă neuropatia nu este severă (grad III-IV), nu este permanentă şi intolerabilă, iar tratamentul citostatic este eficace, adesea pacientul va menţine planul de tratament cu ajustarea dozelor de chimioterapic. Tratamentul neuropatiei periferice include mai mulţi agenţi care să o oprească sau să o prevină. Unul din agenţii utilizaţi cu rezultate promiţătoare este Amifostina (Ethiol). Piridoxina (vitamina B6) 100 mg x 2/zi se recomandă cu intenţia de a diminua neuropatia periferică. Când survine durerea (în neuropatia severă) se pot asocia anticonvulsivante (ex. Carbamazepină) sau antidepresive triciclice (Amitriptilină). Trebuie luate în consideraţie fizioterapia şi tratamentul ocupaţional. Procedurile fizioterapice pot ameliora forţa musculară şi coordonarea, contribuind la conservarea independenţei funcţionale a pacientului. Pe baza gradului de alterare funcţională şi a pierderii senzoriale, pacienţii trebuie sfătuiţi asupra normelor de securitate şi precauţiilor în conducerea auto. Rolul asistentei medicale Asistenta medicală poate fi confruntată cu următoarele probleme: Alterarea confortului datorată modificărilor induse de neuropatii. Pacienţii cu neuropatii pot dezvolta o creştere a sensibilităţii (hiperestezia), senzaţii de arsură, parestezii, amorţeală la nivelul degetelor, muşchilor şi articulaţiilor. Durerea este mai frecventă la pacienţii care prezintă complicaţii senzoriale datorate neuropatiei. Intervenţii: se vor urmări recomandările din Capitolul 25. 2. Dificultatea de a presta activităţile de autoîngrijire şi activităţile la locul de muncă. Pacienţii cu neuropatii pot prezenta o varietate largă de probleme ce pot interfera cu capacitatea de a întreprinde o activitate normală de autoîngrijire. Pacienţii pot prezenta: astenie fizică, pierderea sensibilităţii, dificultate de mers sau de a sta aşezat, imposibilitatea prestării de activităţi motorii precum scrisul sau tastarea. Aceste simptome şi altele pot inhiba capacitatea de a se îngriji şi de a presta activitatea normală. Intervenţii: − Se va evalua capacitatea pacienţilor de a presta activităţile de autoîngrijire şi la locul de muncă. A se identifica ariile în care este nevoie de asistenţă. − Se vor evalua resursele de susţinere socială şi organizaţiile neguvernamentale care pot ajuta pentru recuperare. − Încurajarea pacientului să-şi comunice simptomele şi dificultăţile activităţii de autoîngrijire. − Colaborarea cu alte cadre de îngrijire (ex.: kinetoterapeuţi, terapeuţi ocupaţionali) pentru a ajuta pacienţii în învăţarea tehnicilor de prestare a activităţilor zilnice. Scopul urmărit este optimizarea capacităţii pacientului de a-şi îndeplini activităţile zilnice. 3. Risc crescut de traumatisme datorate modificărilor neuropatice. Disfuncţia senzorială şi motorie creşte riscul de complicaţii precum: căderi bruşte, arsuri, tăieturi, leziuni musculare, pierderea mobilităţii articulare. Pacienţii cu disfuncţii SNC prezintă riscul de pierdere bruscă de conştienţă, convulsii şi confuzie. Intervenţii: − Se va evalua tipul, gradul şi nivelul de neuropatie prezentat de pacient. − Pacienţii cu deficite senzoriale vor fi instruiţi să utilizeze cu precauţie obiectele tăioase, să nu-şi expună extremităţile la temperaturi crescute. Vor fi încurajaţi să poarte şosete şi papuci comozi. − La pacienţii cu distrofii musculare sau disfuncţii cerebeloase se vor evalua necesităţile de asistenţă la domiciliu. Se vor evalua riscurile din mediul apropiat pacientului, se va crea un mediu de securitate în caz de pierdere bruscă de conştienţă. − La pacienţii cu disfuncţii SNC, se vor monitoriza modificările statusului mental şi posibilitatea de apariţie a convulsiilor. Se vor instrui persoanele din anturajul pacientului asupra modalităţilor de acţiune în caz de urgenţă şi cum să crească gradul de securitate din preajma pacientului. − La pacienţii imobili se vor planifica mişcări pasive şi activităţi de diminuare a riscului de leziuni cutanate. 1.
315
Planul de educaţie a pacientului 1. se va educa pacientul şi familia cu privire la efectele secundare potenţiale ale tratamentului. 2. Pacientul şi familia vor fi instruiţi cu privire la semnele şi simptomele datorate neuropatiei şi necesitatea de a semnala orice modificare persoanei care are pacientul în grijă. 3. Asistenta poate utiliza un chestionar simplu care poate ajuta la depistarea rapidă a simptomelor specifice neuropatiei ce nu sunt raportate de pacient. Se vor formula următoarele întrebări simple: a. Prezentaţi dificultăţi la mers sau de echilibru ? b. Aveţi tendinţa să păşiţi mereu peste un obstacol imaginar când mergeţi ? c. Aveţi tendinţa să scăpaţi lucrurile din mână? d. Aveţi dificultăţi să încheiaţi nasturii unei bluze sau cămăşi? e. Aveţi dificultăţi să închideţi un fermoar? f. Aveţi senzaţia de furnicături sau amorţeli la nivelul degetelor de la mâini şi picioare? 4. Învăţarea pacientului şi familiei despre factorii de risc asociaţi neuropatiei şi de importanţa mediului familial la domiciliu. 5. Se va recomanda pacientului să facă apel la organizaţii medicale de susţinere prin: - terapie ocupaţională - kinetoterapie - susţinere psiho-socială. Bibliografie Knobf M.T., Tish M. – Assistenza infirmieristica in oncologia medica. În Bonadonna G. (ed.) - Medicina Oncologica. Settima Edizione, Masson, Milano 2003: 559-563 Sartorius-Mergenthaler S.E. – Neuropathies. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 393-406. Tipton J. – Side Effects of Cancer Chemotherapy. În Skeel R.T. (ed.) - Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 563-565
316
CAPITOLUL 39. ANXIETATEA ŞI DEPRESIA I. Anxietatea Anxietatea este starea de teamă de moarte asociată cu sentimentul de incertitudine şi lipsă de ajutor. Este o experienţă emoţională neplăcută extrem de frecventă, acută/trecătoare sau cronică/persistentă, a cărei intensitate poate varia în timp. Mulţi pacienţi dorm prost, au coşmaruri, se tem să fie lăsaţi singuri noaptea sau chiar în timpul zilei. Acest tablou clinic este foarte sugestiv pentru instalarea anxietăţii. Alte simptome includ: palpitaţii, dureri toracice, dispnee, gură uscată, disfagie, anorexie, greaţă, diaree, polakiurie, ameţeli, transpiraţii, tremurături, cefalee, tensiune musculară, oboseală, slăbiciune resimţită la nivelul membrelor inferioare. Pacientul este de regulă într-o stare de tensiune continuă, incapabil să se relaxeze, îngrijorat, cu o stare sufletească foarte variabilă de care nu reuşeşte să scape singur sau chiar cu ajutor din afară. Simptomele cheie in diagnosticul de anxietate sunt capacitatea slabă de concentrare, nivelul crescut de indecizie, insomnia, iritabilitatea, senzaţia de greaţă, tremor, transpiraţii abundente şi în cazuri extreme chiar atacuri de panică. Principalele cauze de anxietate sunt: 1. Situaţii circumstanţiale - adaptare la o serie de condiţii stresante, după o reacţie exagerată - frică de spital sau de tratament (RT sau chimioterapie) - îngrijorare în ceea ce priveşte familia sau resursele financiare - fantezii de persecuţie conştiente sau inconştiente 2. Cauze organice - durere severă, insomnie, slăbiciune, greaţă, dispnee, hipoglicemie, tumori cerebrale, tulburări mintale 3. Cauze psihiatrice - atacuri de panică, fobie, depresie, delir (50% din pacienţii cu delir acuză anxietate). 4. Cauzată de medicamente - corticosteroizi, neuroleptice, benzodiazepine şi opioizi; sevraj benzodiazepinic şi alcoolic 5. Cauze legate de fondul sufletesc al pacientului - gânduri despre trecut: pierderea unor oportunităţi, sentimente de vină - gânduri despre viitor: frica de durere, de pierdere a independenţei, incontinenţă, tulburări mentale - gânduri despre moarte şi ceea ce este dincolo de ea. Credinţa larg răspândită că un pacient anxios are dreptul să fie anxios deoarece are cancer este un obstacol important în evaluarea reală a pacientului şi în alegerea unui tratament. Medicul va revedea istoricul bolnavului, căutând în special cauze organice sau medicaţii asociate. Diagnosticul este pus numai după discuţii îndelungate cu bolnavul şi rudele sale. Tratamentul constă în: 1. Măsuri generale, adresate cauzei: - ameliorarea durerii şi a altor simptome cauzatoare de stress - creşterea capacităţii de comunicare cu pacientul care trebuie să împărtăşească celor din jurul său toate spaimele şi îngrijorările sale - se va încerca corectarea prejudecăţilor pacienţilor în ceea ce priveşte boala şi tratamentul primit - dezvoltarea unei strategii de viaţă care să facă suportabilă existenţa pacientului în condiţiile unui viitor incert 2. Tratamentul medicamentos va fi utilizat întotdeauna în asociere cu cel psihologic. Se vor administra: benzodiazepine (Diazepam) – seara la culcare; antidepresive – când pacientul anxios asociază şi un grad de depresie, sau în atacurile de panică; neuroleptice – în delir sau la cazurile care nu răspund la tratamentul cu benzodiazepine. 3. Măsurile psihologice au o foarte mare diversitate: distrarea pacientului, începerea unei activităţi creative, imagerie mentală, tehnici de relaxare, terapie prin muzică, bio-feed-back, hipnoză, terapie cognitivă, terapii psihodinamice (psihodrama). Aceste tratamente pot avea efect şi asupra altor simptome asociate (ex.: durerea). Principii generale Anxietatea pacientului cu cancer variază în funcţie de cauză, severitate şi tratamentul aplicat. Punerea unui diagnostic corect necesită o anamneză detaliată asupra debutului, caracteristicilor şi perioadei de stress. Se vor menţiona simptomele în ordinea apariţiei, antecedentele personale şi familiale, bolile asociate, medicamentele sau drogurile utilizate. Tratamentul cu anxiolitice permite ameliorarea stresului pacienţilor şi adaptarea lor prin găsirea unor soluţii la problemele generate de prezenţa cancerului.
317
Principalii agenţi anxiolitici şi sedativele nocturne sunt enumerate mai jos. Tabel 39.1. Agenţi anxiolitici şi sedative Agent Benzodiazepine
Timp de înjumătăţire (h)
Triazolam (Halcion®) Oxazepam (Serax®) Lorazepam (Ativan®) Temazepam (Restoril®) Alprazolam (Xanax®) Clordiazepoxid (Librium®) Clonazepam (Klonopin®) Diazepam (Valium®) Clorazepam (Tranxene®) Flurazepam (Dalmane®)
Debut
1.5-3.5 8-20 10-20 12-24 12-24 12-48 20-30 20-90 20-100 20-100
rapid moderat rapid rapid moderat moderat rapid rapid rapid rapid
0.125 (*) 10 x 3/zi 0.5 x 3/zi 15 (*) 0.25 x 3/zi 10 x 2/zi 0.5 x 2/zi 2-5 x 2/zi 7.5 x 2/zi 15 (*)
1.5-4.5 1
rapid rapid
5 (*) 5 (*)
Hipnotice non-benzodiazepinice Zolpidem (Ambien®) Zaleplon (Sonata®)
Doza de atac (mg)
Antidepresive (pentru atacurile de panică) - tratamentul se începe cu doze mai scăzute decât cele utilizate în depresii (de exemplu doza iniţială de Imipramină este de 10mg x 3/zi). Beta blocante (pentru controlul tulburărilor neurovegetative) Propranolol (Inderal®) Atenolol (Tenormin®)
10-20 x 3/zi 25-50/zi
Antipsihotice (pentru tratamentul anxietăţii asociate delirului) Antihistaminice - permit o utilizare mai sigură la pacienţii ce prezintă tulburări respiratorii sau în insomnie Difenhidramina (Benadryl®) Hidroxizina (Vistaril®) (*) = se administrează la nevoie
25 x 2-3/zi 50 x 3-4/zi
Medicaţia cea mai frecvent utilizată este: Alprazolam (Xanax®), Clonazepam (Klonopin®), Diazepam (Valium ), Lorazepam (Ativan®, Lorivan®) şi Oxazepam (Serax®). Doza iniţială va fi redusă la pacienţii vârstnici sau la cei cu boli asociate debilitante. În cazul vârstelor avansate se preferă administrarea de Oxazepam, Lorazepam, Temazepam, Zolpidem, Zaleplon. Medicamentele sedative cu durată de acţiune prelungită pot determina tulburări de atenţie ce se soldează cu o rată ridicată a traumatismelor de şold prin cădere. Pacienţii etanolici sau care consumă cronic benzodiazepine necesită doze de cel puţin două ori mai mari decât cele menţionate. Tipuri de anxietate Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de durata simptomelor. 1. Tulburările de adaptare, caracterizate prin prezenţa anxietăţii pe o durată mai mică de 6 luni, sunt determinate de încercarea pacientului de a-şi diagnostica şi adapta reacţiile la tratamentul aplicat. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, asociate sau nu cu medicamente (benzodiazepine). 2. Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei simptomatologiei pe o durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de tensiune psihică, focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a activităţilor zilnice. Tratamentul constă în psihoterapie, terapii de relaxare, bio-feed-back, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, Buspironă, Gabapentin. 3. Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de: a. Atacurile de panică În cazul pacienţilor cu episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durata între 20 minute şi câteva ore, asociate cu tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte sacadate, hiperventilaţie, transpiraţii, stare de şoc, ameţeală, dorinţa de a fugi (apărute fără o cauză aparentă fizică/chimică), este vorba cel mai probabil de atacuri de panică. Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (Clonazepam, Alprazolam), dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine şi cu antidepresive triciclice, inhibitori de MAO şi Mirtazapine. Tratamentul cu antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică (12,5mg Sertralină, 5mg Paroxetină, 10mg Imipramină) ce va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea anxietăţii. ®
318
Dacă este necesar se pot asocia şi benzodiazepine, preferabil cu perioadă lungă de înjumătăţire, cum ar fi Clonazepam (cele cu acţiune scurtă de tip Alprazolam pot duce la declanşarea unor atacuri de panică de tip break-through, prin apariţia toleranţei la medicament). În cazul tulburărilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activităţile zilnice) se pot utiliza βblocante, cu o eficienţă dovedită mai scăzută decât Buspirona. b. Cauze organice 1). Hipoxia Este sugerată de episoadele repetate de anxietate însoţite de alterarea funcţiilor intelectuale, dezorientare spaţio-temporală, scăderea nivelului capacităţii discriminative, atenţie redusă, comportament fluctuant cu modificări rapide de dispoziţie şi tulburări de memorie. În cazul anxietăţii induse de hipoxie se recomandă sevrajul medicamentelor cu efect deprimant asupra sistemului nervos central şi administrarea unor doze mici de antipsihotice în cazul anxietăţii însoţite de delir. De reţinut că medicamentele antipsihotice mai vechi şi Metoclopramid pot induce o agitaţie de tip extrapiramidal care poate mima anxietatea (akatisia). Antipsihoticele recente prezintă un risc scăzut de inducţie a efectelor secundare extrapiramidale, dar necesită totuşi o monitorizare oximetrică sangvină. În cazul unor valori stabile ale gazelor sangvine se pot utiliza antipsihotice, alternate cu doze mici de benzodiazepine cu T1/2 redus. 2). Bolile ficatului şi alte afecţiuni fizice Anxietatea apărută la un pacient cu afectare hepatică necesită reducerea sau stoparea medicaţiei cu efecte deprimante asupra SNC. La nevoie, se pot utiliza doze mici de benzodiazepine cu durată de acţiune scurtă (metabolizabile la nivel hepatic prin conjugare şi nu prin oxidare), administrate cât mai rar (Lorazepam, Oxazepam, Temazepam). Anxietatea de cauză organică poate fi produsă şi de alte afecţiuni cum ar fi tumorile cerebrale, feocromocitomul, tumorile carcinoide, hipertiroidismul, aritmiile cardiace, sevrajul etanolic sau medicamentos, hiperparatiroidismul. Gabapentin (medicament cu eliminare renală) poate ameliora anxietatea, tulburările de somn şi durerea. Acest medicament poate de asemenea potenţa acţiunea altor medicamente cu efect stabilizant asupra sistemului nervos. 3). Medicamentele Teofilina, corticosteroizii, antidepresivele, antipsihoticele, sevrajul benzodiazepinic sau al narcoticelor analgezice pot determina anxietate. c. Evenimente precipitante Pot genera tulburări de adaptare a pacientului la tratament. De exemplu, după un eveniment deosebit se poate instala stresul post-traumatic (mai rar observat la pacienţii cu cancer). O anamneză riguroasă poate pune în evidenţă fobii ale pacienţilor, cum ar fi frica faţă de ace, buncărele de cobaltoterapie sau spaţiul îngust din scanerele CT. Unii pacienţi pot prezenta o anxietate anticipativă înaintea efectuării procedurilor de diagnostic şi tratament (CHT). În acest caz se pot aplica tehnici de relaxare/desensibilizare, imagerie, medicamente anxiolitice şi asistenţă permanentă. În timp, pacientul poate să înceapă să se simtă stresat de proceduri, tratamente sau situaţii interpersonale. Creşterea anxietăţii anticipative poate necesita creşterea dozelor de medicament, administrate pe cât posibil după un orar fix. Intervenţiile asistentei în caz de anxietate constă în: • Evaluarea gradului de anxietate pe o scală de la 10 (cea mai crescută) la 1 (cea mai redusă). • Asistarea cu idei la depăşirea anxietăţii. Cu cât creşte anxietatea, cu atât scade capacitatea pacientului de aşi rezolva problemele. • Încurajarea exprimării verbale a motivelor de anxietate • Încurajarea activităţilor cu caracter distractiv: ascultarea de muzică, privitul la TV, conversaţii cu prietenii şi alte activităţi. • Dacă este adecvată se vor propune activităţi sociale, religioase şi consult psihiatric. • Se vor învăţa tehnicile sau exerciţiile de relaxare (respiraţia pe nas, practicarea exerciţiilor fizice). Aplicarea tratamentului farmacologic de către asistentă Scopul tratamentului farmacologic este: • prevenirea anxietăţii şi posibilitatea ca pacientul să-şi aplice strategiile proprii de cooperare. • cunoaşterea duratei de acţiune a medicaţiei anxiolitice şi asigurarea că pacientul a fost tratat suficient la intervale regulate. • cunoaşterea riscului de dependenţă la medicamente, care poate surveni mai frecvent când acţiunea medicaţiei este rapidă şi dozele sunt mai mari decât necesarul. Pacienţii cu cancer sunt frecvent trataţi cu opiacee şi benzodiazepine, care pot determina o stare de dependenţă.
319
II. Depresia Depresia este o stare de rău, de descurajare, lipsă de speranţă, neajutorare, marasm care este prezentă zilnic, majoritatea timpului zilnic. Depresia majoră apare la 5-10% din pacienţii cu cancer avansat şi într-o măsură mult mai mică la 1020% din pacienţii cu cancer, în general. Depresia netratată intensifică celelalte simptome, conduce treptat la o retragere din viaţa socială, împiedică pacientul să finalizeze acţiunile pe care le-a început. Diagnosticul depresiei este foarte important deoarece tratamentele convenţionale conduc la un răspuns foarte bun la mai mult de 80% din cazuri. Din păcate, multe cazuri nu sunt diagnosticate, din mai multe motive precum: - starea sufletească alterată a pacientului este considerată de către medici ca fiind normală la pacientul cu cancer avansat - starea de depresie este variabilă, pacientul se poate simţi bine atunci când este consultat de către doctor, dar starea sa se poate altera în zilele următoare - zâmbetul fals afişat de către mulţi pacienţi pentru a-şi ascunde starea de proastă dispoziţie este interpretat de către personalul medical ca reprezentând o stare sufletească bună - uneori se produce o reacţie de somatizare, starea de depresie este evidenţiată prin simptome fizice, cum ar fi de exemplu durerea. - alteori, depresia poate fi mascată de către simptomele anxietăţii - depresia se poate manifesta ca alterare a profilului psihologic, asociind de exemplu tulburări de atenţie Principalii factori de risc care predispun la depresie la pacienţii cu cancer avansat sunt: predispoziţia biologică, existenţa unui sindrom depresiv în antecedentele personale patologice, incapacitatea de a-şi exprima emoţiile, “conspiraţia tăcerii” instituită de cei din jur, lipsa de relaţii care să permită un ajutor adecvat, întreruperea terapiei, mutilarea, frica de moarte, pierderea independenţei, probleme de ordin spiritual, durerea persistentă, hipercalcemia, tratamentele (citostatice, corticosteroizi, antihipertensive, benzodiazepine, neuroleptice). Diagnosticul diferenţial se face cu: − delirul − demoralizarea − abuzul de droguri Principala dificultate a diagnosticului este aceea a similarităţii unor simptome ale sindromului depresiv cu cele întâlnite în cancerul avansat (anorexia, scăderea ponderală, constipaţia, tulburările de somn, pierderea libidoului). Unul din instrumentele importante folosite în diagnostic este Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), în ciuda limitărilor sale la pacienţii cu cancer avansat. Această scală reuşeşte să facă diagnosticul diferenţial între simptomele fizice ale depresiei şi cele datorate cancerului. Pe de altă parte, deoarece măsoară în special anhedonia (pierderea plăcerii de a trăi), scala nu poate distinge deosebirea dintre depresia cauzată de boală şi cea datorată unei tristeţi profunde. Din acest motiv, scala va fi însoţită de un formular completat de către pacient, care va pune în lumină cauza reală a depresiei prin întrebări adecvate. Principalele criterii de diagnostic ale depresiei din cancer sunt: 1. Stare de dispoziţie proastă, pe care pacientul o recunoaşte ca fiind diferită (atât din punct de vedere cantitativ cât şi calitativ) faţă de modificările survenite anterior sau faţă de perioadele de nefericire experimentate înainte de apariţia bolii. 2. Depresie care persistă de cel puţin 2 săptămâni şi care afectează peste 50% din orarul zilnic. 3. Pacientul nu poate scăpa singur de depresie şi nici nu poate fi ajutat să o facă. 4. Cel puţin alte 4 simptome de depresie care nu pot fi atribuite unei alte boli fizice: - tulburări de somn: treziri repetate în timpul nopţii sau dimineaţa devreme - scăderea ponderală şi pierderea apetitului - tulburări de concentrare - incapacitatea de a lua o decizie - lipsa speranţei - sentimentul de iritabilitate - sentimente de vinovăţie, pierderea sentimentului de valoare faţă de sine şi de alţii - pierderea interesului, incapacitatea de a se bucura de viaţă Deşi mai frecvent decât în populaţia generală, suicidul în cancer este relativ rar. Factorii de risc pentru acest act sunt: depresia, alte tulburări psihiatrice, întreruperea recentă a tratamentului, izolarea socială, frica de suferinţă sau de prezenţa unor diformităţi fizice mutilante, simptomele severe netratabile. Cancerele sferei O.R.L. şi de pancreas sunt cel mai frecvent asociate cu riscul crescut de depresie!
320
Tratamentul pacientului va începe, de regulă prin expunerea situaţiei, în funcţie de starea sa fizică şi psihică. Pacienţii sunt ajutaţi dacă li se comunică ideea ca depresia nu este ceva ruşinos şi că exteriorizarea acesteia este benefică. Pacientului i se va explica cât mai simplu şi mai exact starea sa şi se va trece la prezentarea celor mai bune remedii terapeutice pentru situaţia sa. Alegerea unui tratament antidepresiv este dictată pe de o parte de costul său, de disponibilitate şi de modul de administrare, cât şi de intenţia de a menţine efectele secundare la un nivel cât mai scăzut. De exemplu, Amitriptilina este ieftină şi disponibilă, dar prezintă mai multe efecte secundare decât Desipramina. Uneori, alegerea antidepresivelor este dictată de tipul de depresie. Integrarea socială a pacienţilor este de mare importanţă, în special pentru cei ce nu se pot deplasa ca urmare a slăbiciunii accentuate sau a unor simptome debilitante. Intervenţiile asistentei medicale la pacientul cu depresie: • Se va acorda timp mai mult pacientului, care va fi încurajat să-şi exprime sentimentele, anxietatea, ce experienţă le-a declanşat. • Se va monitoriza ameliorarea sau înrăutăţirea simptomelor. • Se va informa medicul cu privire la evoluţia simptomelor • Se vor programa consultaţii: psihologice, psihiatrice, spirituale. • Absenţa motivaţiei este un simptom de depresie majoră ! • Se va încuraja pacientul printr-o atitudine generală optimistă. • Se va încuraja pacientul să participe la activităţi sociale dacă acestea sunt posibile. • Antidepresivele (Nortriptilina, Amitriptilina), care sunt cel mai frecvent utilizate în tratamentul depresiei (deoarece etiologia este biochimică), determină cel mai frecvent tulburări sexuale: scăderea libido-ului, impotenţă, diminuarea satisfacţiei sexuale. • Se va educa pacientul despre efectele secundare ale medicaţiei şi nu ca un semn a persistenţei bolii (scăderea libido-ului este un semn a depresiei majore!). Necomplianţa la tratament poate rezulta şi din efectele sexuale secundare. Educarea pacientului şi familiei a. Se va preciza familiei că efectul medicaţiei antidepresive este deplin după 6 până la 8 săptămâni. b. Se va menţiona că antidepresivele nu dau dependenţă şi nu modifică personalitatea pacientului, precum în cazul consumului de droguri. c. Medicaţia va trebui urmată constant timp de mai multe luni. d. Numeroase antidepresive nu trebuie oprite brusc, doza va fi scăzută treptat. Bibliografie Krishmasnty M. – Anxiety and depression. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001: 428 - 434.. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infirmiers, 2-e edition, Etudiants IFSI Module 12, Edition Lamarre. 2003: 31-32. Taylor K., Hoofring L.H. – Psychosocial issues. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 468-353. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
321
CAPITOLUL 40. DELIRUL (CONFUZIA MENTALĂ) Delirul este un simptom clinic care afectează funcţionarea cerebrală prin tulburări de conştienţă, scăderea capacităţii de concentrare, modificări de cunoaştere şi dezvoltarea unor perturbări perceptuale care nu existau anterior şi care nu pot fi încadrate în demenţa progresivă. Delirul este caracterizat prin fluctuaţii ale conştienţei de sine, nivele scăzute de atenţie şi concentrare, modificarea rapidă a stărilor mentale şi a dispoziţiei pacientului, tulburări ale ciclului somn-veghe, incoerenţă verbală, hipervigilenţă şi comportament iraţional. Pacientul cu delir poate avea iluzii, halucinaţii (vizuale, auditive, tactile şi uneori olfactive) sau, dimpotrivă, poate prezenta o depresie marcată. Varietatea mare a tulburărilor senzoriale indică gradul sindromului confuzional acut. Frecvent, delirul survine la pacienţii cu cancer vârstnici, care sunt în curs de tratament paliativ, sau cu stare terminală. Circa 25-40% din pacienţii cu cancer pot dezvolta delir în cursul bolii. Prezenţa delirului creşte până la 85% la pacienţii cu cancer care sunt în stare terminală. Etiologie 1. Medicamentele - rămân principala cauza a sindromului confuzional acut. Cel mai frecvent sunt implicate: sedativele, narcoticele analgezice, anxioliticele, anticolinergicele şi corticosteroizii. 2. Tulburările metabolice - sunt frecvente la pacienţii cu cancer şi includ: hiponatremie, hiper/hipotiroidism, diabet zaharat dificil controlat, deficit de vitamine (B12, folat, tiamină) şi hipercalcemie. 3. Infecţiile respiratorii, urinare, ale sistemului nervos central etc. - sunt cauze importante, în special la pacienţii imunodeprimaţi. 4. Sevrajul medicamentos - întreruperea administrării benzodiazepinelor, alcoolului sau a altor medicamente poate induce delirul. 5. Afecţiunile medicale (tumori, aritmii / insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică, traumatisme, accidente cerebrale, insuficienţă renală etc.) - pot crea condiţii de apariţie a unei modificări acute a statusului mintal. Semne şi simptome A. tip hipoactiv-hipoalert: apatic, fără reacţii spontane, devine incoerent, mut, prezintă dificultăţi de a găsi cuvinte şi a numi obiecte, cu capacitate redusă de concentrare, tulburări de memorie, modificarea scrisului. B. tip hiperactiv-hiperalert (în funcţie de severitate): exprimă aceleaşi dificultăţi de atenţie şi concentrare, este agitat, are insomnii, devine agresiv, violent, necooperant, argumentativ, vorbeşte mult, incoerent, dezorganizat. C. tip mixt: pacientul fluctuează între perioade în care este hipoalert-hipoactiv până la hiperalert-hiperactiv. Debutul poate fi lent sau acut; adesea debutează şi este mai accentuat în cursul nopţii. Perturbarea ciclului somn-veghe poate fi un simptom de debut. Poate dura ore, zile, săptămâni sau luni sau se poate dezvolta acut în decurs de ore sau zile şi poate dispare dacă cauzele sunt înlăturate, dacă nu se instalează demenţa. Simptomele tind să apară şi să dispară până când se permanentizează, când delirul se înrăutăţeşte. Abordarea terapeutică Stabilirea diagnosticului de sindrom confuzional acut trebuie urmată de o anamneză riguroasă pentru a identifica data apariţiei primelor simptome şi în consecinţă cauza producerii lor (modificări ale tratamentului medicamentos, examene clinice şi paraclinice modificate). Tratamentul cu antipsihotice poate ameliora simptomele (halucinaţiile, iluziile, agitaţia intensă) dar nu tratează cauza principală. Administrarea medicamentelor psihotrope la un pacient „agitat” este contraindicată şi poate avea efecte secundare severe, în condiţiile necunoaşterii cauzelor ce declanşează tulburările comportamentale. O dată ce delirul este diagnosticat, intervenţiile medicale trebuie să se concentreze asupra următoarelor obiective: A. Corectarea cauzei - comunicarea prezenţei delirului tuturor membrilor echipei de îngrijire. - evaluarea pacientului în vederea identificării unei cauze posibile (vezi etiologia), inclusiv pentru agitaţie (ex. retenţie de urină, durere necontrolată, medicaţie anticolinergică). - se va încerca îndepărtarea cauzelor B. Optimizarea mediului Se va proceda pentru orientarea repetată a pacientului asupra datei, a locului în care se găseşte şi a procedurilor medicale efectuate asupra sa este utilă în unele situaţii. Datorită tulburărilor de concentrare, atenţie şi memoriei recente pacienţii nu îşi amintesc instrucţiunile şi explicaţiile primite. O altă modalitate de lucru este folosirea unei agende sau a unor bilete aşezate în camera pacientului pe care se notează numele lui, data, locaţia spitalului, etc. Stress-ul dat de camera de spital poate fi ameliorat prin decorarea încăperii cu calendare, ceasuri de perete, portrete ale membrilor familiei, lămpi de veghe (ce împiedică apariţia halucinaţiilor nocturne). Tulburările de percepţie senzorială (vizuală / auditivă) pot fi ameliorate măcar parţial prin folosirea ochelarilor / protezelor auditive.
322
C. Controlul simptomelor Tratamentul controlează producerea halucinaţiilor, iluziilor mentale şi a agitaţiei psihotice. Se recomandă folosirea celei mai mici doze ce poate controla simptomatologia. Principalele medicamente utilizate în practică sunt: ¾ Fenotiazinele: - Clorpromazina (Thorazina®) este un anticolinergic cu acţiune sedativă puternică. Scade pragul de producere a crizelor comiţiale şi prezintă un risc hipotensiv major. Doza de atac este de 10-25 mg, următoarele doze putând fi repetate la intervale de 4-6 ore. - Thioridazina (Mellaril®) are o acţiune similară Clorpromazinei, putând da tulburări de ritm cardiac (modificări ale traseului EKG). Este disponibilă pentru administrarea P.O., dar nu şi I.M. Doza de atac este aceeaşi, de 10-25 mg, ulterior administrată în 4-6 prize pe zi. - Perfenazina (Trilafon®) poate avea ca efecte secundare o sedare moderată şi scăderea tranzitorie a tensiunii arteriale. Se administrează iniţial 4 mg, ulterior de 4-6 ori pe zi. - Trifluoperazina (Stelazine®) prezintă un risc major de apariţie a efectelor secundare extrapiramidale. Se începe cu o doză de 2 mg şi se continuă cu doza necesară repartizată în 4-6 prize/zi. ¾ Alte medicamente antipsihotice - Haloperidol (Haldol®) este un agent antipsihotic din familia butirofenonelor cu acţiune antidopaminergică. Este medicamentul de elecţie pentru a controla agitaţia şi perturbările/halucinaţiile vizuale. Se poate administra P.O., I.V. sau I.M. Se recomandă debutul cu doze reduse dacă simptomele sunt moderate sau dacă pacientul este vârstnic (ex. 0,5-1 mg). Spre deosebire de alte medicamente antipsihotice, Haloperidol prezintă efecte secundare anticolinergice de intensitate mai mică. Totuşi, chiar şi dozele moderate pot determina apariţia de sindroame extrapiramidale. Se va evita administrarea dozelor mari la pacienţii cu anumite afecţiuni cardiace (cardiomiopatie etanolică, risc de apariţie a torsadelor şi a aritmiilor cardiace sau interval QT alungit pe traseul EKG). Administrarea se va comuta pe forma orală dacă s-a debutat cu forme I.V. sau I.M. Efectele secundare sunt mai puţin frecvente la administrarea I.V. Dacă se vor reduce dozele, această iniţiativă va fi pusă în aplicare în timpul zilei şi nu înaintea nopţii când simptomele tind să apară mai frecvent. - Risperidona (Risperdal®) prezintă efecte secundare extrapiramidale uşoare ce se amplifică cu creşterea dozelor şi are efecte α-adrenergice. Este disponibilă doar sub forma de administrare orală. Doza de atac este de 0,5-1mg. - Olanzepina (Zyprexa®, Zydis®) are acţiune sedativă puternică şi poate determina creştere ponderală, cu mai puţine efecte secundare extrapiramidale. Se administrează numai P.O., sub formă de tablete ce se dizolvă în gură. Tratamentul se iniţiază cu o doză de 5 mg. - Quetiapina (Seroquel®) este puternic sedativă, dar fără efecte secundare majore. Doza de început este de 25-50 mg. - Ziprasidone (Geodon®) are efecte secundare mai reduse, de genul creşterii ponderale sau a efectelor extrapiramidale. Este contraindicată la pacienţii cu alungirea intervalului QT pe EKG. Tratamentul se începe cu o doză de 20 mg. Se vor avea în vedere următoarele aspecte particulare ale tratamentului: • Pacientul aflat în delir, cu tulburări majore vizuale sau auditive este predispus la halucinaţii în cazul instalării unei sedări prelungite, ca urmare a tratamentului urmat. • Dacă la un anumit pacient, în urma observaţiilor clinice, poate fi documentată o perioadă confuzională predictibilă ca moment al apariţiei (de exemplu, în fiecare zi la apusul soarelui, un moment în care activitatea din jurul său atinge un nivel scăzut, determinând o alterare a contactului cu realitatea prin lipsa stimulării) se va trece la administrarea tratamentului în priză zilnică unică, la ora prevăzută de apariţie a tulburării mentale. • Creşterea dozei de medicamente antipsihotice administrate poate duce la apariţia spasmelor musculare, agitaţiei, simptomelor pseudo-parkinsoniene. Aceste efecte secundare pot fi reduse prin administrarea concomitentă de cantităţi mici de Trihexifenidil (Artane®) 1-2 mg x 2/zi, Benztropină (Cogentin®) 1 mg x 2/zi, sau Difenhidramină (Benadryl®) 25 mg x 2/zi. • Sumarea efectelor anticolinergice (în special prin asocierea de antiemetice sau analgetice anticolinergice) poate duce la instalarea unei psihoze atropin-like şi la simptome de tipul constipaţiei, retenţiei urinare, xerostomiei, tahicardiei, creşterii gradului de confuzie mentală. Pentru a le evita, medicamentele antiparkinsoniene vor fi administrate doar dacă există o indicaţie clară şi nu profilactic. Antiemeticele antiserotoninergice de tip Ondansetron (Zofran®), Granisetron (Kytril®) sau Dolasetron (Anzemet®) pot produce efecte extrapiramidale ce necesită medicaţie anti-parkinsoniană şi de aceea vor fi înlocuite cu antiemetice de alt tip. Metoclopramid poate duce la apariţia de efecte secundare extrapiramidale. Droperidolul are de asemenea şi un efect antipsihotic.
323 •
•
Benzodiazepinele pot fi administrate în doze scăzute la pacienţii care necesită sedare, fără efecte secundare anticolinergice, sau la cei care prezintă modificări EKG cu risc pentru administrarea antipsihoticelor (blocuri). Astfel, Lorazepam poate fi administrat în doze de 0,5-2mg la fiecare 8 ore. Antipsihoticele se pot asocia cu benzodiazepinele: la pacienţii agitaţi se pot administra 0,5-2mg Haloperidol P.O. / I.V. la 4pm urmat de o doză de Lorazepam 1-2mg P.O. / I.V. la 8pm şi aşa mai departe. Dacă agitaţia pacientului creşte direct proporţional cu dozele se poate ajunge la supradozarea medicamentelor cu creşterea nivelelor plasmatice, în special în cazul hipoalbuminemiei serice sau în prezenţa insuficienţei hepatice sau renale. Timpul de înjumătăţire plasmatică a medicamentelor antipsihotice este în jur de 24-48 ore. Asocierea antipsihoticelor poate determina hipotensiune arterială posturală (Thorazina) ce poate merge până la instalarea unei stări de şoc. Dacă tensiunea arterială este foarte scăzută se poate administra bitartrat de Norepinefrină (Levophed®). D. Protecţia pacientului o vizite ale personalului de îngrijire la domiciliu o recomandarea familiei pacientului să instituie supravegherea continuă dacă delirul devine permanent (risc de cădere, lovire, smulgere a liniilor de perfuzie). o nu se vor lăsa medicamente la îndemâna pacientului.
Bibliografie Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981. Krishmasnty M. – Confusion. În Corner Jessica, Bailey Ch. (ed.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001: 435-442. Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004. Taylor K., Hoofring L.H. – Delirium. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing, The Sidney Mimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 372-379. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
324
CAPITOLUL 41. LIMFEDEMUL Limfedemul reprezintă edemul ce apare ca urmare a unui drenaj limfatic insuficient. Se produce acumularea de lichid cu o concentraţie proteică crescută la nivelul ţesutului interstiţial, determinând apariţia inflamaţiei cronice, a fibrozei şi instalarea unui imunodeficit local. Etiologie 1. Cancerul primar, recidivele sau metastazele ce afectează ganglionii sau vasele limfatice. 2. Infecţiile şi inflamaţiile cronice. 3. Tratamentul chirurgical şi radioterapia (RT) cancerului. 4. Traumatismele. 5. Imobilizarea, etc. Cauzele limfedemului pot fi: - primare: congenital, ereditar (boala Milroy), sporadic - secundare: cancer, tratamente anticanceroase (chirurgie axilară / inghinală, infecţie postoperatorie, RT, recidivă axilară, inghinală sau pelvină), filarioză, traumatisme. Studiile despre incidenţa limfedemului după RT sau după intervenţia chirurgicală asupra axilei (clearance axilar) sugerează că 25% din femeile cu cancer mamar vor dezvolta ulterior limfedem, acesta crescând la 38% dacă se asociază ambele proceduri. Incidenţa limfedemului membrelor inferioare în cancerele cu alte localizări sau în boala avansată este necunoscută. Toate formele de edem cronic şi limfedem limfostatic pot surveni în cancer, cu / fără prezenţa bolii active. Factorii de risc pentru dezvoltarea limfedemului sunt: - plăgile, infecţiile/seromul postoperator sau radiodermita. - infecţiile ţesuturilor moi ale braţului - tumora de aceeaşi parte cu braţul dominant. - obezitatea. Limfedemul se accentuează în cazurile în care pacientul prezintă obstrucţie venoasă, deficit neurologic, hipoproteinemie, insuficienţă renală sau insuficienţă cardiacă. Poate să apară la câteva luni sau ani după tratament, datorită atrofiei progresive a vaselor limfatice şi circulaţiei limfatice dificile. Manifestări clinice Limfedemul se manifestă printr-o accentuare a reliefului cutanat (poate evolua până la aspectul de „coajă de portocală”), accentuarea turgor-ului cutanat şi apariţia godeului, deşi în cazul unor edeme dure acesta este absent. De asemenea, pacientul prezintă senzaţii de presiune, distensie, strângere, greutate, disconfort etc. Durerea poate fi întâlnită în cazul limfedemului doar dacă acesta se asociază cu: − tensiuni mio-ligamentare secundare − infiltrare tumorală la nivelul filetelor nervoase (plexopatie brahială) − metastaze osoase − inflamaţie / infecţie − tromboză venoasă profundă − cauze psihologice (probleme: alterarea imaginii corporale, probleme cu vestimentaţia şi/sau cu încălţămintea). Complicaţiile ce pot să apară sunt reprezentate de: limforee (extravazarea limfei prin piele), erizipel, celulită, herpes zoster recidivant datorită imunodepresiei. Staza limfo-venoasă Deoarece activitatea musculară este esenţială în întoarcerea limfatică şi venoasă la nivelul membrelor, insuficienţa limfatică este inevitabilă la pacienţii imobilizaţi sau care stau la pat timp de mai multe ore în fiecare zi. Încărcarea suplimentară a limfaticelor ca urmare a insuficienţei venoase conduce, de asemenea, la staza limfatică. Astfel, pacienţii cu ulcere cronice la membrele inferioare şi stază limfatică prezintă o combinaţie de edem venos şi insuficienţă limfatică. Diagnosticul precoce şi tratamentul limfedemului sunt importante pentru a se obţine controlul pe termen lung. Diagnosticul este adesea tardiv deoarece chiar dacă limfedemul se dezvoltă de obicei imediat după un tratament oncologic (chirurgie, RT), poate surveni şi tardiv (după mai mulţi ani), când pacientul nu mai este urmărit periodic. Asistentele medicale din spital sau ambulator prezintă un rol important în recunoaşterea precoce a limfedemului, deoarece sunt în contactul cel mai direct cu aceste paciente. Diagnosticul de limfedem este obişnuit efectuat prin obţinerea istoricului pacientului şi prin observaţia clinică.
325
Semne clinice la nivelul membrelor: - tumefiere persistentă a unei porţiuni/întregului membru, accentuată în prezenţa fibrozei interstiţiale extensive - ridicarea membrului pe un plan superior faţă de cel al patului, în timpul nopţii, pentru a favoriza drenajul, nu se dovedeşte o manevră suficientă - modificarea formei membrului - îngroşarea pliurilor cutanate, hiperkeratoza cauzată de pielea uscată (tulburări trofice) - episoade inflamatorii recidivante acute - semnul lui Stemmer (imposibilitatea de a prinde între degete un pliu cutanat). Absenţa acestui semn nu înseamnă în mod necesar excluderea diagnosticului de limfedem. Semne clinice la nivelul trunchiului: - dacă semnele de edem sunt prezente la nivel axilar, aceasta este o dovadă a implicării regiunii tronculare adiacente; limfedemul poate fi vizibil (ex.: prin urmele lăsate de îmbrăcăminte la nivelul zonei afectate). - pliul cutanat poate fi apreciat, în mod normal, de ambele părţi ale corpului, în mod simetric; dacă limfedemul este prezent, pielea nu mai poate fi pensată de partea afectată. RT poate determina îngroşarea tegumentelor ! Măsurarea Calcularea volumului membrului afectat de edem este posibilă imaginând că membrul este compus dintr-o serie de cilindri şi măsurând circumferinţa la intervale de 4 cm, începând de la un punct fix situat pe articulaţia pumnului sau a gleznei. Mărimea membrului poate fi determinată şi prin mijloace opto-electronice (Perometer, Volometer), dar acestea sunt metode costisitoare. Tratament Principii generale: o Limfedemul nu se vindecă. o Se urmăreşte obţinerea unei ameliorări şi a controlului pe termen îndelungat. o Tratamentul este complex, trebuie început cât mai devreme şi necesită complianţa pacienţilor. o Medicul terapeut trebuie să informeze corect şi complet pacientul, să-l încurajeze. A. Tratamentul medicamentos: Eficienţa tratamentului medicamentos este limitată. Se pot administra: 1. Diuretice (Furosemid, Spironolactonă) – au rolul de a reduce starea de tensiune. 2. Dexametazona în doză de 8 mg/zi – reduce inflamaţia peritumorală sau periadenopatică. 3. Antibiotice sau antifungice – se administrează în cazul în care se asociază infecţia. 4. Rutozide 1. Diuretice Diureticele prezintă o valoare limitată în tratamentul limfedemului cronic, cu excepţia a două cazuri: - apariţia / agravarea tumefierii după administrarea unui antiinflamator nesteroidian (AINS) / corticosteroid - prezenţa unei afectări venoase sau cardiace La pacienţii cu cancer recidivant se poate încerca administrarea de Furosemid 20 mg/zi, 5-7 zile. 2. Corticosteroizii Dacă se consideră că recidiva tumorală este principala cauză de limfedem, se poate încerca Dexametazona 4-8 mg/zi, 1 săptămână. Prin reducerea inflamaţiei peritumorale, se poate micşora gradul de obstrucţie limfatică. Dacă se observă o ameliorare a stării generale a pacientului se va continua administrarea cu 2-4 mg/zi timp indefinit. 3. Antibiotice / antifungice Se vor administra ori de câte ori este posibil pe baza rezultatelor culturilor şi antibiogramei. 4. Rutozidele Rutozidele utilizate în boala venoasă au demonstrat in vitro si in vivo un efect pozitiv în tratamentul limfedemului. Acestea reduc permeabilitatea capilară pentru proteine şi stimulează proteoliza interstiţială. Reducerea cantităţii de proteine extravazate se manifestă printr-un grad de edemaţiere mai redus şi o scădere a intensităţii procesului de fibroză. In practica, administrarea a 1 g. x 3 ori/zi nu a dus la rezultate spectaculoase. B. Tratamentul nemedicamentos: 1. Igiena locală: spălarea uşoară, urmată de aplicarea unor creme hidratante. 2. Compresia extrinsecă – are ca scop reducerea tumefierii; se poate realiza prin bandaj/ciorap elastic. Bandajul elastic se schimbă la 24 ore şi este urmat de purtarea ciorapului elastic. Bandajul permite creşterea gradată a compresiei, facilitând circulaţia limfatică. Este indicat în cazurile în care membrul este tumefiat excesiv, când sunt afectate degetele şi trunchiul, când apar durerea sau limforeea. Ciorapul elastic se va aplica mai strâns distal decât proximal şi se indică atunci când limfedemul nu este prea important, nu-l deranjează pe pacient şi când lasă godeu. Compresia extrinsecă este contraindicată în limfedemul malign, edemul inflamator acut, edemul cardiac, afecţiuni ale arterelor.
326
3.
4.
5.
Masajul are ca efect stimularea reabsorbţiei proteinelor şi contracţia limfaticelor de la nivel cutanat. Se va efectua zilnic, timp de 10-20 minute, începându-se întotdeauna cu masarea zonelor sănătoase şi terminând cu extremităţile, realizându-se de la nivelul zonei distale a membrelor spre cea proximală. Pentru efectuarea masajului nu se vor folosi creme, uleiuri, pudre. Exerciţiile fizice favorizează drenajul şi previn anchiloza. Se realizează de 1-2 ori/zi, fără efort, uşor şi purtându-se ciorapul elastic. Pentru membrul superior se vor realiza în poziţie de decubit / şezândă, pentru membrul inferior în decubit dorsal (pe pat/podea), cu purtarea ciorapului elastic. Exerciţiile fizice pentru şold se realizează cu piciorul întins, iar pentru genunchi cu piciorul îndoit. Măsurile generale constă în: evitarea expunerii la soare şi a folosirii produselor iritante pentru piele, prevenirea şi tratarea oricăror microtraumatisme (zgârieturi, plăgi, înţepături de insecte); membrul ce prezintă edem se va aşeza mai sus de planul cordului atunci când pacientul este în clinostatism; nu se va recolta sânge, nu se vor efectua injecţii şi nu se va măsura tensiunea la nivelul membrului afectat; manichiura şi pedichiura se vor efectua cu mare atenţie.
Un caz particular este reprezentat de tumorile abdominale / pelvine ce produc obstrucţie limfatică şi venoasă, având ca rezultat apariţia unui edem extins, de la nivelul membrelor inferioare şi până în axilă. În aceste situaţii, tratamentul cel mai eficient este reprezentat de reducerea volumului tumoral; când aceasta nu este posibilă, se vor administra diuretice şi corticoizi în doze mari.
I.
Masajul uşor Masajul este utilizat pentru a deplasa limfa din limfaticele necontractile în cele profunde (contractate de pompa musculară). Masajul efectuat la nivelul trunchiului regularizează drenajul limfei de la nivelul membrelor. Acest masaj se dovedeşte eficient la paciente care prezintă edem de braţ postmastectomie sau la pacienţii cu limfedem al membrelor inferioare. Există tehnici speciale de masaj limfatic, pe care pacientul le învaţă şi le efectuează singur. Aşezat întro poziţie comodă, pacientul va efectua cu mâna liberă mişcări de masaj semicirculare, exercitând o presiune uşoară asupra tegumentelor şi avansând în direcţie centripetă, dinspre extremităţi spre trunchi. În final, masajul se termină printr-o şedinţă de respiraţie profundă care regularizează drenajul limfatic la nivelul marilor colectoare limfatice. Masajul se execută lent, cu pauze, efectuând 10-20 de mişcări semicirculare pentru fiecare zonă masată. II. Compresiunea Compresiunea externă este o parte importantă a tratamentului limfedemului. Orice îmbunătăţire câştigată în urma masajului se pierde dacă pacientul nu poartă un pansament compresiv, datorită reacumulării lichidului în ţesuturile hiperdestinse ale membrului afectat. Compresiunea externă limitează acumularea de lichid la nivelul membrului, stimulează deplasarea lichidului de stază spre rădăcina membrului afectat, stimulează acţiunea de pompă a muşchilor. Aplicarea de bandaje compresive se poate realiză pe durate de 4-21 zile. Presiunea exercitată în limfedemul cronic compresiv trebuie să fie mai mare decât cea din edemul asociat insuficienţei venoase, în condiţiile în care ischemia arterială nu este prezentă. Pansamentele compresive sunt purtate ziua şi înlăturate în timpul nopţii. III. Exerciţiul fizic Exerciţiul fizic caută să îndeplinească câteva scopuri importante: - mişcarea articulaţiilor - îmbunătăţirea drenajului limfatic prin creşterea activităţii pompei musculare la nivelul membrelor - creşterea efectului pansamentelor compresive - dislocarea fibrozei constituite Dacă mişcările active sunt imposibile atunci o persoană ajutătoare va mişca membrele bolnavului. Exerciţiile intense trebuie evitate deoarece induc vasodilataţie şi cresc în consecinţă producţia de limfă. Trebuie descurajată de asemenea, acţiunea statică, cum ar fi purtarea de greutăţi, care determină reducerea întoarcerii venoase şi limfatice. IV. Poziţionarea membrului Ridicarea membrului edemaţiat se dovedeşte a avea un efect slab în limfedemul cronic. Sunt recomandate mai degrabă exerciţiile fizice, pacientul evitând poziţia clinostatică păstrată perioade mari de timp. Se evită, de asemenea, ridicarea membrelor superioare mai sus de 90°, deoarece această mişcare reduce spaţiul dintre claviculă şi prima coastă, ceea ce determină obstrucţia întoarcerii venoase. La pacienţii activi se va evita susţinerea braţului cu o eşarfă, chiar dacă acesta este foarte edemaţiat şi greu, provocând dureri în articulaţia umărului. Imobilizarea va fi urmată de reducerea gradelor de libertate la nivelul articulaţiei învecinate. O astfel de imobilizare se face doar la pacienţii cu o speranţă de viaţă redusă, în timpul plimbării. Eşarfa se scoate atunci când pacientul este aşezat în pat, braţul fiind susţinut de o pătură, de preferinţă în poziţie de elongaţie. Eşarfa este permisă şi în cazul paraliziilor sau a atrofiilor musculare, pentru a preveni subluxaţia sau dislocarea umărului.
327
V. Compresiunea pneumatică intermitentă Compresiunea pneumatică se poate realiza cu ajutorul unei manşete speciale conectate la o pompa de aer. Membrul cu limfedem se introduce în această manşetă, care se umflă şi se dezumflă periodic. Presiunile exercitate variază între 20-300 mm Hg. Camerele multicompartimentate ale căror secţiuni exercită presiuni secvenţiale forţează atât eliminarea tisulară a fluidului, cât şi dislocarea fibrozei constituite. Compresiunea pneumatică trebuie susţinută ulterior cu mijloace de compresiune externă. Timpul maxim suportat de pacienţi pentru compresiunea pneumatică este în jur de 4-6 ore/zi. Presiunile utilizate mai mari de 60 mm Hg pot duce la obstrucţia fluxului sangvin, creşterea extravazărilor venoase şi a producerii de limfă. Presiunile înalte pot conduce de asemenea la deprivarea de oxigen şi în consecinţă la lezarea nervoasă, în special în cazul aparatelor unicamerale. Pompele de compresiune sunt indicate în special în limfedemul neobstructiv al piciorului, în cazul stazei limfo-venoase ca urmare a imobilizării sau a insuficienţei venoase, a hipoproteinemiei. Principala complicaţie acută este supraîncărcarea sistemică şi insuficienţa cardiacă, de aceea prima şedinţă de tratament este limitată la 30 minute. Între tratamente se va utiliza compresiunea externă prin pansamente compresive. Principalele contraindicaţii ale folosirii compresiunii pneumatice sunt: - prezenţa de metastaze cutanate la nivelul porţiunii proximale a membrului - edemul trunchiului (lichidul limfatic este împins din membru într-o zonă deja congestionată) - prezenta infecţiei (masajul se dovedeşte prea dureros) - tromboza venoasă (compresiunea pneumatică se amână pe o perioadă de 6 săptămâni – poate disloca un trombus format recent) Contraindicaţiile relative includ: hipotensiunea, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală. VI. Stimularea electrică nervoasă transcutană Stimularea electrică transcutană a fost testată cu succes în edemaţierea facială unilaterală asociată cancerelor de cap şi gât, ca şi în cazul edemului membrelor. Este posibil ca această tehnică să stimuleze contracţia limfaticelor colectoare şi să crească acţiunea pompei musculare asupra drenajului limfatic. Persoanele cu limfedem cronic pot prezenta complicaţii precum: Episoade inflamatorii acute Episoadele inflamatorii acute pot apare suprapuse peste tabloul clinic de limfedem cronic. O zonă cutanată înroşită, cu tegumente sub tensiune, cu creştere rapidă, asociat cu simptome clinice (febră, dureri de gât, stare generală de rău, cefalee) sugerează instalarea infecţiei. Episodul acut se va trata prompt prin repaus la pat, ridicarea membrului inflamat şi administrarea de antibiotice. Deoarece infecţiile streptococice sunt cele mai frecvente, tratamentul se începe de obicei cu Fenoximetil-penicilină (Penicilină V) 500 mg x 4/zi, timp de 2 săptămâni. La pacienţii alergici se va administra Eritromicină. Dacă infecţia persistă, starea pacientului se agravează în ciuda tratamentului antibiotic, sau infecţia recidivează în mai puţin de 1 an, după două recidive succesive se trece la o terapie ca pentru germeni penicilinorezistenţi (cefalosporine). În caz de eşec se va cere sfatul specialistului bacteriolog şi se va institui un tratament antibiotic pe termen lung. Infecţiile fungice sunt frecvente şi vor fi tratate cu antimicotice. La pacienţii cu episoade repetate de infecţie, profilaxia pe termen lung este cea mai bună metodă de a preveni recidivele şi de a minimaliza fibroza secundară infecţiilor. Datorită tegumentelor inflamate, pacienţii nu pot tolera presiunea locală. Ciorapii elastici nu vor fi utilizaţi decât în momentul în care pacientul poate să-i suporte fără un disconfort major. Ulceraţiile Ulceraţiile cutanate apar doar în prezenţa unor tulburări limfo-venoase concomitente sau a metastazelor cutanate; prezenţa edemului întârzie vindecarea. Se va evita folosirea ciorapilor elastici, în cazul în care pielea este foarte fragilă; se preferă utilizarea bandajelor compresive. Limforeea cutanată încetează, în general, după aplicarea unui bandaj compresiv menţinut timp de 1-2 zile. Bandajele se vor lăsa pe loc, dar se vor schimba imediat la reapariţia urmelor de lichid. După rezolvarea definitivă a scurgerilor limfatice se va trece la purtarea unei îmbrăcămintea strânse pe corp. Frecarea/zgârierea tegumentelor este absolut contraindicată. Pacienţii trebuie să ţină seama de următoarele indicaţii: - tratamentul prompt al leziunilor minime, urmelor de grataj sau a muşcăturilor de insecte. Pielea se spală bine şi se aplică o soluţie antiseptică sau un strat subţire de cremă sau ulei pentru menţinerea supleţei pielii. - pacientul va fi foarte atent în momentul tăierii unghiilor; se va folosi mai degrabă unghiera decât foarfecele - uscarea cât mai bună a spaţiilor interdigitale după spălare, evitarea expunerilor la soare şi a mersului desculţ - se va prefera bărbieritul sau tunsul cu maşina electrică - se vor evita injecţiile recoltările de sânge sau măsurarea tensiunii arteriale la braţul edemaţiat - în cazul efectuării de activităţi fizice, membrul superior va fi protejat cu o mănuşă chirurgicală
328
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu limfedem Asistenta medicală este una din primele membre ale echipei de îngrijire care este în contact cu suferinţa determinată de limfedem. Pacientele cu neoplasm mamar prezintă mai frecvent limfedem, manifestat mai deseori ca sindromul de braţ gros, datorat fie perturbării circulaţiei limfatice după intervenţiile chirurgicale la nivelul axilei homolaterale (limfadenectomia axilară) fie prin invazia ganglionară metastatică în formele localavansate. Intervenţii: ¾ educarea pacientei asupra cauzelor care au determinat edemul şi posibilităţile de terapie. ¾ în funcţie de situaţie, convingerea că limfedemul nu este neapărat un semn de progresie a cancerului ci o consecinţă a tratamentului. ¾ educarea pacientei şi familiei asupra faptului că tratamentul limfedemului necesită motivaţie şi perseverenţă, iar complianţa pe termen lung cu regimul zilnic de îngrijire este esenţială. ¾ educarea pacientei pentru păstrarea unei igiene riguroase a tegumentelor şi a unghiilor, evitarea bandajelor compresive, bijuteriilor, microtraumatismelor cauzate de activităţile casnice (spălarea vaselor cu detergenţi). ¾ se vor evita orice perfuzie intravenoasă la membrul afectat. Îngrijirea pielii membrului cu edem este un element important al tratamentului limfedemului, care trebuie să includă: - igiena zilnică cu spălare şi uscare mai ales între degete - îndepărtarea surselor de leziuni cutanate (ex. arsuri solare, înţepături de insecte) - inspecţia zilnică a pielii observând orice modificare - reducerea riscului de infecţii prin curăţarea promptă şi aplicarea de antiseptic la locul microtraumatismelor - purtarea de haine şi încălţăminte confortabilă - aplicarea zilnică de benzi cu emolient, evitând cremele parfumate sau cu conţinut de lanolină. - utilizarea produselor dermatologice adecvate pentru problemele specifice pielii. Scopul urmărit: • ameliorarea condiţiei tegumentului membrului cu edem astfel încât să fie hidratat, intact şi suplu. • reducerea riscului de infecţii (fluidul interstiţial bogat în proteine este un mediu ideal pentru multiplicarea bacteriană). Bibliografie Miron L., Vasiliu L. – Limfedemul. În Miron L., Miron Ingrith (ed.) - Oncologie clinică. Editura Egal Bacău, 2001. Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R., Wilcock A. – Limfedemul. În Twycross R. - Controlul simptomelor în cancerul avansat. Ediţia a 3-a, trad.de Găzdoiu C., Moşoiu Daniela, Braşov, 2001: 241- 254. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition, Churchill Livingstone 1990 Williams Angela – Lymphoedema. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
329
CAPITOLUL 42. SEXUALITATEA ŞI CANCERUL Numeroşi factori pot afecta sănătatea sexuală şi intimitatea partenerului care suferă de cancer. Boala canceroasă şi tratamentele ei exercită aceste influenţe prin: • modificările aspectului fizic, inclusiv iatrogene (mastectomie, histerectomie, prostatectomie, orhiectomie etc.) • oboseală, durere şi alte simptome asociate cu cancerul sau cu tratamentul bolii • efectele secundare ale terapiei care afectează libidoul şi satisfacţia sexuală • teama de boală, anxietatea, stresul psihologic • absenţa cunoştinţelor despre boală şi tratament Restabilirea funcţiei sexuale este un aspect important al reabilitării calităţii vieţii femeilor şi bărbaţilor care au supravieţuit tratamentului anticanceros. În ciuda atenţiei acordate sexualităţii de către societatea noastră, majoritatea pacienţilor cu cancer rămân slab informaţi cu privire la impactul bolii şi al tratamentului asupra propriei funcţii sexuale şi asupra posibilităţilor practice de terapie a sechelelor. În ultimii 20 de ani s-au obţinut cunoştinţe noi în ceea ce priveşte mecanismul funcţiilor sexuale şi cum pot fi una sau mai multe faze ale răspunsului sexual afectate de către tratamentul anticanceros (interferenţe afective, lezarea componentelor nervoase centrale sau periferice, a sistemului vascular pelvin sau a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic). Au fost evaluate noi strategii de tratament, atât pe plan medical cât şi psihologic. Cu toate acestea, impactul asupra reabilitării sexuale a pacienţilor a fost minim. Disfuncţiile sexuale pot fi clasificate în funcţie de fazele răspunsului sexual: dorinţa, excitaţia şi orgasmul. Funcţia sexuală este rareori afectată direct de tumoră, ci mai curând de tratamentul efectuat şi de alţi factori prezenţi în istoricul medical al pacientului. Diagnosticul de cancer este un factor major de stress pentru pacient. De mult timp, pacientul cu cancer a fost privit cu compasiune şi a fost stigmatizat de către societate. Pacienţii cu cancer erau consideraţi ca suferinzi sortiţi morţii, la care activitatea sexuală nu trebuie să fie o preocupare a asistenţei medicale. Întreruperea activităţii sexuale ca urmare a fricii de contaminare este frecventă la persoanele cu un grad de instrucţie scăzut, provenite din mediu rural, sau pe criterii etnice. Unii pacienţi se tem că o viaţă sexuală activă ar putea conduce la o recidivă a cancerului, lucru nedovedit de nici un studiu. O altă credinţă frecventă este aceea că viaţa sexuală activă ar interfera cu tratamentul anticanceros. Cancerul poate de asemenea altera părerea persoanei despre sine şi despre capacitatea sa de a avea relaţii sexuale normale. Uneori, modificările sunt vizibile (cicatrici faciale după un cancer cutanat), alteori invizibile, putând fi observate doar de către partenerul sexual (mastectomia radicală). Aproape un sfert din supravieţuitorii pe termen lung ai unui cancer testicular se simt mult mai puţin atrăgători din punct de vedere sexual decât înaintea bolii. Afectarea psihologică a pacienţilor cu cancer este mai frecvent observată la tineri, care se simt mai frustraţi în dorinţele lor de a-şi face prieteni, de a avea copii sau o carieră. Problemele sexuale generate de cancer nu determină divorţul în cuplurile stabile, dar poate genera conflicte la acele cupluri care prezentau tensiuni interne înainte de îmbolnăvirea unuia dintre parteneri. Unii pacienţi privesc boala ca pedeapsă pentru comportamentul lor sexual anterior. Deoarece în majoritatea cazurilor pacienţii nu cred ca tratamentul le va afecta fertilitatea refuză să apeleze la serviciile unei bănci de spermă. În plus, efectele secundare ale tratamentului prezintă un impact deloc de neglijat asupra calităţii vieţii şi deci şi asupra dorinţei sexuale; din fericire, majoritatea acestora sunt tranzitorii, încetarea tratamentului ducând la reapariţia dorinţei. Acesta este momentul propice pentru intervenţia psihologului, în vederea reabilitării comportamentului sexual. Evaluarea funcţiei sexuale Trebuie să fie unul din obiectivele urmărite în cadrul dialogului dintre medic şi pacient. Lipsa de timp, acuzată de majoritatea personalului medical, nu este o scuză! O informare detaliată despre efectele tratamentului asupra vieţii sexuale va reduce în bună măsură stresul resimţit de pacient. Contactul va fi stabilit cu ambii parteneri împreună şi separat, pentru a identifica planurile de viitor ale fiecăruia şi pentru a observa îndeaproape relaţiile existente între parteneri şi reacţiile lor la prezentarea medicului. Evaluarea va începe de regulă prin interogarea pacientului asupra unor probleme nelegate de sex (apartenenţa demografică, reacţiile posibile în faţa diagnosticului de cancer şi a planului de tratament, prezenţa simptomelor de depresie/anxietate, consumul de alcool/tranchilizante, gradul de complianţă la recomandările medicale, calitatea suportului social al pacientului, starea actuală a cuplului şi părerea fiecărui partener despre cancer). Întrebările medicului se vor îndrepta ulterior, treptat, către zona relaţiilor sexuale, lăsând fiecare dintre parteneri să se exprime liber, urmărind date mai specifice (impactul bolii şi al tratamentului asupra comportamentului sexual, posibilitatea de a atinge orgasmul, comunicarea dintre cei doi parteneri în timpul actului sexual, afectarea unei faze anume din cadrul actului sexual, prezenţa durerilor, etc.). Se va chestiona pacientul asupra datei şi a modului de instalare (rapid / treptat), asupra impactului altor factori asupra calităţii actului sexual, etc., încercând să cuprindă majoritatea aspectelor vieţii sexuale.
330
Identificarea pacienţilor cu grad crescut de stress sexual este mai uşoară prin utilizarea unor chestionare adecvate. Ulterior, medicul va acorda o atenţie specială pacienţilor cu probleme majore. Examenul clinic va fi efectuat cât mai atent pentru a identifica cauzele fizice de afectare sexuală. Datele observate vor fi susţinute prin examene de laborator. Tratamentul deficitelor sexuale I. Consilierea medicală Reprezintă punctul de plecare al reabilitării sexuale a pacienţilor cu cancer; este realizată de către un medic specializat în problemele de natură sexuală apărute după tratamente, cu bune posibilităţi de comunicare, care lucrează în echipă cu alţi specialişti urologi, ginecologi, etc. pentru rezolvarea cazului respectiv. II. Terapia sexuală intensivă Un procent de aproximativ 10-20% dintre pacienţi prezintă probleme sexuale deosebite, fie prin prezenţa unei afecţiuni sexuale în antecedente, înainte de instalarea bolii canceroase, fie prin mediul stresant sau problemele de cuplu. Aceşti pacienţi nu răspund pozitiv la simplul sfat medical, cu atât mai mult cu cât majoritatea au suferit operaţii mutilante (exenteraţia pelvină, vulvectomia radicală sau desfigurarea facială. Terapia intensivă se adresează ambilor parteneri dintr-un cuplu şi se focalizează pe găsirea unor posibilităţi comune de a găsi satisfacţia sexuală şi de se integra pe cât posibil în societate. Posibilităţile acestei terapii pot fi crescute prin aplicarea tehnicilor de reconstrucţie a sânului mastectomizat sau prin tratamentele disfuncţiei erectile. III. Tratamentul disfuncţiei erectile organice 1. Obţinerea erecţiei prin injectarea intracavernoasă de substanţe vasoactive Dozele utilizate sunt relativ mici pentru pacienţii cu leziuni neurologice provocate de operaţii în zona pelvisului şi mai mari la cei cu insuficienţe vasculare uşoare sau mijlocii. Acest procedeu de paliaţie necesită o învăţare a tehnicii de injectare şi o anumită manualitate. 2. Erecţia stimulată prin crearea unei presiuni negative Acest instrument este folosit înaintea actului sexual, eventual după obţinerea unui anumit grad de tumefiere a penisului. Adaptat la penis, aparatul (acţionat cu o pompă de mână) creează în jurul său o presiune negativă ce determină congestia corpilor cavernoşi, cu creşterea afluxului arterial. Erecţia astfel obţinută este menţinută prin plasarea unei benzi elastice la baza penisului. 3. Proteza de penis Implantarea unei proteze peniene are dezavantajul major de a fi potenţial ireversibilă. Această terapie are indicaţie majoră la pacienţii cu disfuncţie erectilă ireversibilă şi cu o lungă speranţă de viaţă. Protezarea peniană are o rată de succes de aproximativ 95%. Infecţia perioperatorie apare doar la 2-5% din cazuri şi necesită înlăturarea protezei. Cele mai frecvente complicaţii sunt defecţiunile de origine mecanică, care necesită reintervenţie. Infecţiile hematogene tardive sunt rare. Momentul optim pentru implantarea protezei este la 6 luni de la intervenţia chirurgicală de înlăturare a tumorii. Implantarea în acelaşi timp cu rezecţia tumorală nu este indicată, deoarece creşte riscul operator în mod inutil. Operaţia de implantare este uşoară, cu pierderi de sânge minime. Unii chirurgi folosesc anestezia locală, dar indicaţia principală este de anestezie generală / rahianestezie. Pacientul va rămâne internat timp de 1-2 zile postoperator. IV. Tratamentul medicamentos şi chirurgical la femei Intervenţiile la femei depind într-o măsură mai mare de tratamentul anticanceros aplicat. Reconstrucţia sânilor poate fi privită ca o metodă de reabilitare a funcţiei sexuale. Chirurgia reconstructivă vaginală oferă posibilitatea unui coit aproape normal. După vulvectomia radicală, unele femei necesită grefe mio-cutanate pentru repararea stenozelor apărute la nivelul interiorului vaginal. Femeile cu menopauză precoce ca urmare a terapiei anticanceroase au nevoie de tratament medical. Pacientele care nu prezintă tumori hormono-sensibile au indicaţie de terapie de substituţie hormonală, în vederea prevenţiei bolilor cardio-vasculare şi a osteoporozei, dar şi pentru păstrarea elasticităţii şi lubrifierii vaginale. Pacientele cu dispaurenie (contact sexual dureros) după tratamentele anticanceroase pot învăţa o serie de exerciţii de relaxare a muşchilor care înconjoară orificiul extern al vaginului. Odată obţinut controlul muscular, femeia poate face uz de dilatatoare vaginale (care nu au rol propriu-zis de dilatare, ci de confirmare a posibilităţii pacientei de a-şi adapta mărimea orificiului vaginal şi de a se acomoda cu penetrarea). În timpul actului sexual, înaintea penetrării, femeia poate obţine gradul de adaptare dorit, prin introducerea a două degete în orificiul vaginal, gradat, până când relaxarea musculară permite penetrarea. Lubrificatorii apoşi sunt de un real folos atât în procesul de dilatare vaginală descris mai sus, cât şi în timpul activităţii sexuale la femeia cu uscăciune cronică a mucoasei vaginale. Femeile cu dispaurenie superficială persistentă vor fi examinate pentru descoperirea unei eventuale vestibulite bulbare, deoarece în acest caz, psihoterapia combinată cu intervenţia chirurgicală poate conduce la ameliorarea durerii.
331
Intervenţiile asistentei medicale • • • • •
Dedicarea unui timp special (dacă este posibil) pentru a discuta problemele de sănătate sexuală ale pacienţilor Identificarea surselor de disconfort şi a cunoştinţelor pacientului(ei) asupra combaterii acestora Discutarea altor probleme de sănătate care ar putea influenţa sexualitatea Adoptarea unei atitudini sincere, deschise, fără prejudecăţi, când se discută despre problemele sexuale Dacă discuţia nu este confortabilă pentru pacient(ă) se vor face referiri la situaţii similare pentru a conferi importanţă problemelor intime de sănătate sexuală. • Educarea pacientului(ei)/partenerului(ei) va include: a. explicarea modificărilor şi funcţionalităţii sexuale datorate tratamentului b. adoptarea unor poziţii noi care pot fi mai confortabile c. utilizarea unor mijloace auxiliare (lubrifianţi, dilatatoare vaginale) d. alternative de interludiu care pot creşte plăcerea (masaje, stimulare manuală etc.) e. perioadele când activitatea sexuală nu este permisă f. efectele secundare ale tratamentelor g. informaţii despre reproducere (bănci de ovule / spermă, contraceptivelor, controlul sarcinilor etc.). Comunicarea cu pacientul despre problemele sexuale Abordarea şi dialogul cu pacientul oncologic nu cunoaşte formule definitive. Fiecare persoană este diferită şi întrebările care trebuie puse pacientului depind de situaţie. Astfel, un exemplu de plan de conversaţie poate fi şi următorul: “Ce trebuie făcut: • • • • •
Se va acţiona într-o manieră profesională; se va crea o atmosferă confortabilă şi privată. Cunoaşterea caracterului intim al acestui subiect şi a importanţei sale în planul de îngrijire a pacientului(ei). Se va aloca timp pentru a crea un raport de încredere cu pacientul(a) înainte de a trece la discutarea subiectului. Se va cere permisiunea pacientului(ei) pentru a discuta despre problemele sale sexuale. Se va include şi partenerul(a) când este posibil.
Se vor evita: • • •
Nu se asumă nici o responsabilitate! Judecăţile individuale prealabile sau relaţiile de prietenie Presupunerea că pacienţii utilizează sau înţeleg acelaşi limbaj intim.
În timpul şedinţei de nursing se vor formula întrebări precum: • • • •
Obişnuit, aveţi un(o) partener(ă)? Partenerul(a) ştie despre boala dumneavoastră? Aveţi o relaţie apropiată? Boala dvs. a afectat în vreun mod această relaţie? Relaţia dvs. sexuală a fost afectată de către boală sau tratament? Sunteţi îngrijorat(ă) de efectele secundare ale bolii sau ale tratamentului?
Pentru femei: Se vor întreba femeile despre problemele menstruale: • Aveţi ciclu? Dacă femeia este în premenopauză: • Suferiţi de simptome precum: bufeuri, creştere în greutate, simptome de vagin uscat, iritaţii? • Aceste simptome vă afectează relaţia intimă cu partenerul, sau starea de bine?
Informarea pacientului(ei): Se vor furniza informaţii despre boală şi tratament, se va întreba dacă pacientul(a) a mai fost prealabil informat de către un medic. Se vor corecta miturile şi falsele adevăruri din concepţia pacientului(ei) oferind informaţii despre boală sau tratament, identificând motivele de anxietate: • Ce credeţi despre boala şi tratamentul dvs.? Ce vă îngrijorează în privinţa bolii sau tratamentului? • Explicaţi efectele generale ale tratamentului !
Cum şi în ce fel afectează aceste efecte organismul pacientului(ei)? Cei mai mulţi pacienţi nu sunt tentaţi de sex în timpul terapiei, datorită oboselii, anxietăţii sau simptomelor asociate bolii: • Aveţi nelinişti în această direcţie? Ex.: o femeie în curs de RT vaginală poate relata simptome de afectare vaginală: dispareunie, scurgeri vaginale. • Sunteţi activă sexual în acest moment? • Aveţi unele probleme despre care doriţi să vorbim în acest moment? Cu pacienţii care urmează chimioterapie se vor discuta efectele secundare precum: greţuri, vărsături, alopecie, efectele asupra ovarelor, testiculelor, dorinţei sexuale, a activităţii sexuale. La sfârşitul conversaţiei se va întreba: • Există şi altceva despre care doriţi să întrebaţi? Creaţi senzaţia pacientului(ei) că a vorbit cu un profesionist şi că poate consulta şi alţi specialişti disponibili care pot ajuta la soluţionarea problemelor. Lăsaţi pacienţii să înţeleagă că sexualitatea este recunoscută ca o parte importantă a îngrijirii şi că este foarte bine a vorbi despre problemele pe care le prezintă!” (adaptat după Dennison S. – Sexuality and cancer).
332
REABILITAREA BOLNAVILOR CU CANCER Cancerul este o boală care, prin ea însăşi şi prin tratament, determină multiple efecte secundare fizice şi psiho-emoţionale, uneori invalidante. Obiectivele readaptării sunt: • Încurajarea unei atitudini pozitive faţă de pacientul cu cancer, explicând posibilităţile terapeutice în funcţie de psihologia personală a bolnavului. • Încurajarea autonomiei pacientului şi includerea lui în procesul decizional privind diagnosticul şi tratamentul. • Facilitarea unor posibilităţi terapeutice complexe moderne, în echipă, şi răspândirea acestora în corpul medical, dar şi în rândul pacienţilor şi familiilor acestora. • Încurajarea educaţiei prin mass-media a publicului şi foştilor bolnavi, care să-şi formeze grupe de autoajutor. Reabilitarea trebuie să ajute bolnavul să-şi menţină potenţialul fizic, psihic, social în limitele induse de boală şi de efectele planului terapeutic; aceasta începe precoce, din momentul diagnosticului, şi continuă fără întrerupere. Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Principles and practice of suportive care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998 Doyle D., Hanks W.C.G., Mac Donald N.M. (eds.) - Oxford textbook of palliative medicine. 2nd edition. Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T. Lesko L.M. – Supportive care and quality of life. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds.) - Cancer: Principles & practice of oncology, 5th edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997:2807-2911. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D. Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811. Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in terminal cancer. 2nd edition Churchill Livingstone 1990 Ventafriedda V. – Quality of life in oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th edition, WileyLiss Inc, New York 1999:791-803. Lupşa Romanţa, Csongor C. – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed. Alutus, Miercurea Ciuc, 2003. Dennison S. – Sexuality and cancer. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds.) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd. Oxford 2001.
333
CAPITOLUL 43. PROBLEME NUTRIŢIONALE LA PACIENTUL CU CANCER Cancerele antrenează frecvent pierderea poftei de mâncare. Anorexia perturbă starea de nutriţie a pacientului şi determină un risc crescut de denutriţie, care conduce pe termen lung la caşexie. Aceste tulburări agravează boala canceroasă, ceea ce impune diagnosticul precoce al primelor semne de denutriţie şi căutarea cauzelor acesteia în vederea stabilirii măsurilor alimentare adecvate. Deficienţele de nutriţie observate la pacienţii cu cancere (în special la cei cu tumori gastro-intestinale) conduc la: perturbarea răspunsului la tratament, scăderea toleranţei la procedeele terapeutice, scăderea apărării imune, creşterea morbidităţii şi mortalităţii, creşterea costurilor îngrijirii medicale. Mai mult de 20% din pacienţii oncologici mor cu complicaţii nutriţionale; 40% dintre ei dezvoltă malnutriţie în cursul tratamentului. Tulburările de nutriţie sunt foarte frecvent asociate cancerului în stadiu avansat, tratamentul nutriţional fiind din acest motiv un principiu de terapie tumorală. Teama că alimentaţia conduce la nutriţia pacientului, dar şi a tumorii maligne, a fost combătută de experimentele pe animale, ce au demonstrat o selectivitate nutriţională; componentele nutriţionale trebuie determinate corespunzător. Malnutriţia este un simptom prezent la cel puţin 1/3 din pacienţii cu cancer, 50-80% dintre aceştia acuzând scădere ponderală la momentul prezentării la medic. Caşexia neoplazică este caracterizată prin anorexie, scădere ponderală marcată, diminuarea masei musculare şi tulburări organice a căror intensitate nu se corelează întotdeauna cu stadiul bolii. Dintre principalele cauze care produc sindromul caşectic, pot fi enumerate reducerea aportului alimentar (ex.: anorexie, alterarea gustului, aversiunea psihologică faţă de alimente), efecte locale produse de tumoră (ex.: compresiunea căilor digestive), tulburări metabolice sau efecte secundare ale tratamentului oncologic. Nici un tip de alimentaţie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creşterea tumorală. Acest fapt este valabil şi pentru hiperalimentaţie sau regimul sever care ar urmări să ”înfometeze“ tumora. Cauzele tulburărilor nutriţionale Tumorile tractului gastro-intestinal pot produce caşexie ca urmare a obstrucţiei însoţite de ileus sau prin instalarea unor sindroame de malabsorbţie. Cancerele orofaringiene şi esofagiene pot determina odinofagie (durere resimţită în timpul actului deglutiţiei) sau disfagie, care limitează drastic aportul alimentar. Tumorile gastrice pot prezenta simptome de saţietate precoce sau stază gastrică însoţită de greaţă şi vărsături care împiedică alimentarea. Tumorile de intestin subţire sau carcinomatoza peritoneală masivă determină ocluzii intestinale şi, uneori, apariţia unui sindrom de ansă oarbă, în care proliferarea bacteriană conduce la malabsorbţie. Cancerul pancreatic determină malabsorbţie prin insuficienţa secretorie exocrină, mai ales în urma rezecţiei pancreatice sau a iradierii. Tulburările metabolice asociate caşexiei canceroase prezintă un mecanism diferit de cel al modificărilor adaptative întâlnite în deprivarea alimentară, fiind mediate de unele citokine (factorul de necroză tumorală alfa, interleukina-1, interleukina-6, gamma-interferonul) produse de către tumoră sau de celulele ţesutului normal. În deprivarea alimentară, rata metabolismului bazal este redusă, depozitele lipidice sunt folosite preferenţial ca sursă de energie, fără afectarea musculaturii striate, cu reducerea consecutivă a turnover-ului proteic şi glucidic. În caşexia canceroasă, rata metabolismului bazal se situează la acelaşi nivel ca la o persoană normală (sau chiar mai ridicat), cu tulburarea generală a metabolismului proteic, glucidic şi lipidic. Turn-over-ul proteic şi lipidic creşte prin mobilizarea proteinelor şi grăsimilor din depozitele adipoase şi musculatura scheletică, cu creşterea lipolizei. Rata producerii şi utilizării glucidelor creşte, cu apariţia frecventă a rezistenţei la insulină. Modificările adaptative din deprivarea alimentară nu survin în caşexia canceroasă, ceea ce duce la o topire rapidă a ţesutului subcutanat şi a masei musculare. Tratamentele oncologice cresc necesarul metabolic, exacerbează tulburările metabolice preexistente şi produc efecte secundare ce interferă cu aportul alimentar şi absorbţia intestinală. Intervenţia chirurgicală poate fi complicată de prezenţa ileusului prelungit, infecţii, bride anastomotice, sindroame postgastrectomie, tulburări de masticaţie, xerostomie, insuficienţă pancreatică cu malabsorbţie. Chimioterapia (CHT) poate asocia: greaţă, vărsături, anorexie, alterarea gustului, mucozită, stomatită, candidoză orală, diaree/constipaţie. Complicaţiile secundare iradierii (RT) sunt dependente de doza de radiaţii primită, localizarea câmpului şi volumul de ţesut iradiat. RT determină anorexie, greaţă, vărsături, xerostomie, stomatită, enterită radică, stricturi. Tulburările determinate de terapia antineoplazică sunt asociate frecvent cu tulburări emoţionale şi psihice (depresie, anxietate etc.), al căror tratament poate ameliora starea pacientului. Evaluarea iniţială a bolnavului de cancer trebuie să includă, în afara examenelor clinice şi paraclinice, şi aprecierea statusului nutriţional, cu stabilirea necesarului energetic şi a modalităţilor de administrare. Starea de nutriţie se va evalua periodic în cursul tratamentelor efectuate.
334
Dosarul medical (foaia de observaţie) permite urmărirea evoluţiei comportamentului alimentar zilnic al fiecărui pacient. Asistenta medicală va observa şi va comunica medicului: - obiceiurile alimentare - cantitatea de hrană ingerată - modificările poftei de mâncare - refuzul selectiv al anumitor alimente Necesarul metabolic la pacientul cu cancer • Necesarul de glucide – toate tumorile prezintă o afinitate crescută pentru carbohidraţi, pe care îi utilizează ineficient în glicoliza anaerobă şi gluconeogeneza substanţială. Restul organismului consumă cantităţi foarte reduse de glucide. Fibrele vegetale care stimulează peristaltica trebuie incluse în alimentaţie în cantităţi suficiente. Produşii lor de metabolism (acizii graşi cu catene scurte) sunt foarte importanţi în nutriţia intestinală. • Proteinele – proteoliza este crescută substanţial la pacienţii cu cancere, determinând scăderea masei musculare şi pierderea proteinelor funcţionale. Aminoacidul glutamină, foarte important în consolidarea răspunsului imun şi pentru integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este utilizat foarte mult şi de către tumoră; o exagerare a consumului de glutamină poate amplifica teoretic creşterea tumorală. Există pe piaţă soluţii de nutriţie enterale şi parenterale în care conţinutul de glutamină este crescut. • Lipidele – deoarece celulele tumorale sunt deficiente în enzimele necesare β-oxidării, lipidele sunt utilizate în exces de către acestea. Restul organismului nu utilizează grăsimile. În ceea ce priveşte răspunsul imun, raportul acizilor graşi ω6 / ω3 este important. O modificare a dietei în favoarea acizilor graşi ω6 ameliorează răspunsul imun. Energia necesară şi distribuţia elementelor nutritive Alimentaţia pacienţilor oncologici trebuie să fie normocalorică (30-40 kcal/kg); dintre aceste calorii, aproximativ 30-45% trebuie asigurate prin carbohidraţi (în special din fibrele vegetale), 18-20% prin proteine (preferabil cu un procent crescut de glutamină), şi 50% prin grăsimi (cu o proporţie crescută de acizi graşi ω3). Elemente practice de nutriţie În perioada iniţială a unei terapii oncologice agresive/emetogene (chimio-/radioterapie) alimentaţia normală sau pe tubul de gastrostomă este dificil tolerată de numeroşi pacienţi datorită greţurilor, vărsăturilor sau lezării directe a tractului gastro-intestinal. Odată ce aceste tulburări se instalează se va trece la nutriţia parenterală. Aceasta va fi schimbată cu alimentaţia pe tub de nutriţie enterală de îndată ce este posibil (fie pe calea unei sonde naso-gastrice, fie pe sondă de gastrostomă) la pacienţii cu speranţă crescută de a-şi relua alimentaţia normală. Componente ale nutriţiei enterale pot fi ulterior introduse în alimentaţie ca hrană lichidă sau băutură prin produsele existente pe piaţă. Când pacientul se poate alimenta normal se recomandă o componenţă nutritivă asemănătoare cu aceea descrisă mai sus, dar trebuie acordată atenţie aversiunii pacientului faţă de anumite alimente şi gusturilor acestuia, care sunt frecvent alterate (modificarea funcţiei receptorilor pentru dulce-amar). Frecvent, se preferă alimentaţia în cantităţi mici şi repetate, bogată în energie. Proteinele animale sunt mai puţin preferate decât cele vegetale (în ordinea preferinţelor: ouă/lapte → pasăre/peşte → porc/vită). Tabel 43.1. Repere de nutriţie la pacientul oncologic Necesar Kilocalorii Lichide Proteine
• •
20 kcal/kg (greutatea actuală) la obezi 25-30kcal/kg pentru sedentari 25 kcal/kg pentru pacienţii hipermetabolici sau la cei cu malabsorbţie 1cm3/kcal sau 35ml/kg sau 1500ml/m2 de suprafaţă corporală 1500ml/kg pentru primele 20 kg + 25 ml/kg pentru restul greutăţii corporale 1,2 g/kg săptămânal. Se măsoară săptămânal urina/24h pentru determinarea pierderilor azotate 0,8g proteină/kg = RDA adecvat pentru insuficienţa renală nedializată.
Limitele suportului nutritiv Administrarea via cateter central realizează aşa-numita „nutriţie parenterală totală – TPN”: - concentraţia iniţială de glucoză = 10-15%; concentraţia finală = 20-25% - concentraţia de lipide = până la 30% din totalitatea kilocaloriilor utilizate Administrarea pe o venă a extremităţilor realizează „nutriţia parenterală periferică – PPN”: - concentraţia finală de glucoză = 10% - concentraţia de lipide = peste 60% din kcal totale
335
Elementele de dietă care presupun un risc – anumite tipuri de dietă strict macrobiotică (ex. dieta Gerson, Chaparall) – dietele hipervitaminozice (vitamina A>5000UI/zi, vitamina B6>200mg/zi, vitamina D>1600UI/zi, vitamina C>250 mg/zi) şi de asemenea cu conţinut de Fe >15 mg/zi (dacă fierul nu este evident deficitar), Zn >25mg/zi şi Cr >200µg/zi pot altera funcţia renală în cursul CHT. – orice antioxidant în exces (ex. β-caroten) poate crea o stare de malabsorbţie a altor antioxidanţi - vitamina E < 800 UI/zi nu s-a dovedit nocivă - vitamina K - mulţi pacienţi adulţi nu sunt trataţi cu anticoagulante ! Rolul asistentei medicale în asistarea problemelor de nutriţie la pacientul cu cancer Asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme de nutriţie la pacientul oncologic: 1. Pierderea poftei de mâncare Anorexia se defineşte prin diminuarea cu cel puţin 20% a ingestiei curente. Necesităţile energetice de bază nu sunt astfel acoperite. Anorexia este datorată fie pacientului însuşi, fie tratamentelor anticanceroase, şi poate fi agravată de o stare depresivă sau de anxietate. Intervenţii practice pentru creşterea apetitului În toate cazurile, familia este un aliat preţios care trebuie solicitat şi implicat: - se va alege atent locul în care pacientul va mânca (aranjarea mesei, mediu atrăgător) - se vor prefera mesele în colectivitate - meniul va fi variat, pentru a evita monotonia; se va recurge la alimentele favorite - se vor prefera alimente uşor de consumat: creme, supe, paste - lichidele se vor consuma de preferinţă între mese (pentru a limita senzaţia de saţietate) - se evită alimentele cu miros neplăcut; se evită fumatul înainte de masă (diminuă pofta de mâncare) 2. Modificarea gustului - alterarea senzorului gustativ Chimio- şi radioterapia determină leziuni celulare la nivelul mucoasei tubului digestiv care prezintă un ritm rapid de diviziune. Mucozita determină modificarea senzaţiei de gust (disgeuzie). Mâncărurile cel mai frecvent refuzate sunt: carnea, alimentele sărate şi/sau foarte dulci. Cauzele principale ale alterărilor gustului sunt: a) cancerul însuşi b) chimioterapicele (ex. Cisplatin) care provoacă un gust metalic c) tratamentele contra durerii Anumite modificări de gust sunt temporare şi reversibile într-un anumit spaţiu şi interval de timp mai lung sau mai scurt. Intervenţiile practice: a. Dacă alimentele par fără gust: - se vor consuma alimente gătite cu arome, sosuri, ingrediente, mirodenii - se vor prefera reţetele noi, cu mâncăruri calde sau reci, pentru a favoriza noi gusturi: salate de legume, ouă sau peşte, fructele, sucurile de fructe, alimentele marine etc. b. Dacă alimentele par acide: - se prepară legumele cu sos, fructele cu frişcă c. Dacă alimentele par prea dulci: - se vor alege deserturi preparate fără zahăr: fructe proaspete/conservate sau compoturi, creme fără zahăr etc. d. Dacă alimentele par prea sărate: - se vor evita alimentele evident sărate: mezeluri, brânzeturi, cartofi prăjiţi, chips, aperitive. - se va găti fără sare e. Dacă alimentele prezintă un gust metalic: - se vor prefera carnea de peşte, ouăle, produsele lactate - legumele verzi vor fi înlocuite cu cele feculente (cartofi, orez) f. În caz de dezgust pentru carne: - carnea „grasă” va fi înlocuită cu carne de pui, peşte, ouă, brânză. - se vor alege alimente/lichide cu gust agreabil (ceai, suc de fructe proaspete, băuturi gazoase cu lămâie, etc.) 3. Mirosul insuportabil al alimentelor Percepţia dezagreabilă a alimentelor este întâlnită mai frecvent în cursul CHT. Intervenţii recomandate: - se vor prefera alimentele reci sau la temperatura ambiantă: salate variate, creme de legume, perişoare de peşte sau carne, ciorbe reci, concentrate de fructe etc. - se pot propune completări calorice cu miros neutru - se vor evita alimentele ce degajă un miros puternic (ceapă, usturoi, varză) / sunt percepute ca dezagreabile
336
4. Dificultatea de a înghiţi datorită mucozitei Chimio- şi radioterapia pot antrena uneori apariţia tulburărilor de deglutiţie: gură uscată, absenţa salivei sau salivă vâscoasă, candidoză, afte iritante la nivelul tubului digestiv. Intervenţii practice: - pentru a facilita deglutiţia: se vor consuma prânzuri semilichide (cu adaos de creme, lapte, maioneză, sosuri, sucuri), preparate mărunţite sau mixate. - pentru a calma durerea legată de mucozită: se vor propune băuturi sau alimente reci sau îngheţate - pentru a conferi o senzaţie plăcută a gustului: se vor prefera băuturile acidulate (suc de lămâie) uşor îndulcite; în plus, acestea vor dilua saliva. - se va recomanda: • încurajarea consumului de lichide reci sau călduţe care pot calma senzaţia de arsură a gurii • dieta semilichidă • evaluarea reflexului de deglutiţie înainte de a mânca la pacienţii cu mucozită severă, care alterează capacitatea de înghiţire. • menţinerea unui consum nutriţional acceptabil zilnic prin identificarea alimentelor tolerate de pacient în timpul mucitei; identificarea necesităţii administrării suplimentelor nutritive. - se vor evita: • alimentele acide: crudităţi, oţet, suc de fructe. • alimentele dure sau seci: coajă de pâine, biscuiţi; cartofi • alimentele concentrate în zahăr sau sare: dulceaţă, mezeluri, brânzeturi uscate, siropuri. 5. Xerostomia Senzaţia de gură uscată rezultă din afectarea mucoaselor prin diminuarea producţiei de salivă, lăsând mucoasa mai susceptibilă la leziunile mecanice şi iritaţiile termice. Fără efectul antimicrobian al salivei, riscul de infecţii este mai crescut. Capacitatea pacientului de a înghiţi, mesteca şi a lua medicamente este compromisă. Deşi RT este principala cauză (Capitolul 6), narcoticele şi unele antiemetice pot produce xerostomie. Intervenţii recomandate (a se vedea Capitolul 27 pentru îngrijirile specifice): - încurajarea alimentaţiei gătite cu sosuri şi mirodenii pentru a creşte senzaţia de umezeală. - consum crescut de lichide şi includerea băuturilor dulci pentru a ajuta producţia de salivă. - instruirea pacientului să nu consume alimente uscate, carne sau pâine uscată (nu sunt bine tolerate) - se va recurge la administrarea soluţiilor de salivă artificială, deşi acceptul pacientului este variabil - încurajarea menţinerii unei igiene orale riguroase pentru a promova umezirea cavităţii bucale. - se poate recurge la administrarea Amifostinei (Ethiol® – agent radioprotector) în timpul RT pentru cancere ale sferei capului şi gâtului, pentru a preveni apariţia xerostomiei 6. Apariţia balonărilor Cauzele balonărilor sunt diverse: nervozitate, anxietate, sedentarism, efecte secundare ale unor terapii. Intervenţii: - se vor mesteca corect alimentele - se preferă alimentele preparate fără grăsimi prăjite - se va practica o activitate fizică moderată (ex. mersul) - se va crea o atmosferă destinsă: muzică, relaxare yoga, etc. - se va limita consumul de alimente care necesită digestie prelungită: legume uscate, varză etc. 7. Senzaţia de usturime a stomacului Factorii declanşatori sunt variabili: anxietate, nervozitate, iradiere esofagiană, efectele secundare ale CHT, modificarea secreţiilor digestive. Sfaturi utile: se vor lua mesele într-o atmosferă calmă se va mesteca lent se vor fracţiona mesele (3 mese + 2-3 gustări) se vor bea cantităţi reduse de lichid, de mai multe ori pe zi se vor evita alimentele iritante: crudităţi, friptură, mirodenii. 8. Constipaţia Constipaţia poate fi datorată: alimentaţiei prelungite, compresiei abdominale, tratamentului morfinic sau cu derivaţi, tratamentului chimioterapic (ex. Vincristină, Vindesină – pot antrena un ileus paralitic). Intervenţii: - se vor bea suficiente lichide (1-1,5 l/zi): apă aromată, ceaiuri de fructe, supe, sucuri de fructe. - se vor efectua exerciţii fizice când acestea sunt posibile - alimentaţia va conţine fibre vegetale: legume verzi fierte, fructe sau legume crude la fiecare prânz. - dacă constipaţia persistă în ciuda tuturor măsurilor, se mai pot utiliza: pâine integrală, cereale, prune în compot / uscate. Există şi contraindicaţii, motiv pentru care se poate apela la sfatul unui medic/dietetician.
337
9. Diareea Este importantă stabilirea cauzei diareii înainte de a stabili un regim strict sau neadaptat. Oricare ar fi cauza diareii, aplicarea regulii următoare este suficientă pentru a preveni riscul de deshidratare: se va bea apă în cantitate suficientă pe tot parcursul zilei. Tratamentul diareii este prezentat la capitolul destinat efectelor secundare ale radio- şi chimioterapiei. 10. Denutriţia Adesea starea de denutriţie se instalează insidios şi contribuie la alterarea stării generale a pacientului cu cancer. Denutriţia este uneori anterioară evoluţiei unui cancer. De exemplu, denutriţia este mai frecventă la pacienţii consumatori de băuturi alcoolice. Cauzele denutriţiei (frecvent asociate) trebuie identificate înainte de a întreprinde un tratament adaptat necesităţilor şi posibilităţilor fiecărui pacient. Denutriţia poate fi provocată de: - perturbările metabolice: în anumite cancere, metabolismul bazal al pacientului este crescut cu 30-60%. - existenţa pierderilor suplimentare agravează catabolismul proteinelor (ex.: exsudarea unei tumori ulcerate). - hipercatabolismul tumoral (tumora consumă mult mai multă energie) antrenează obişnuit proteoliza; glucoza (sursa principală de energie) reprezintă sursa acizilor aminaţi eliberaţi în cursul degradării proteinelor. - diminuarea aportului alimentar - perturbarea gustului - tratamentele efectuate: tulburările datorate chimio-/radioterapiei sau chirurgiei pot iniţia sau agrava denutriţia (ex.: greţuri, vărsături, dureri, disfagie, asialie, mucozită, malabsorbţie, enteropatii exsudative cu pierderi de proteine, infecţii etc.). Criteriile de evaluare a stării nutriţionale Parametrii frecvent identificaţi la pacienţii oncologici cu risc nutriţional includ: - modificarea greutăţii - modificarea statusului funcţional (stării generale) - modificarea statusului simptomatic (apariţia de simptome) - modificări ale constantelor biologice şi ale markerilor proteici viscerali Există mai multe mijloace care permit identificarea carenţelor alimentare. Cele mai utilizate sunt: - evaluarea pierderii în greutate (ponderale) - interogatoriul alimentar - bilanţul biologic 1. Evaluarea pierderii ponderale Evaluare pierderii ponderale reprezintă criteriul cel mai important. Pierderea în greutate este evaluată comparând greutatea reală cu cea ideală (formula Lorenz): Greutatea ideală = (T–100) – (T–150/N), în care N = 2 la femeie şi N = 1 la bărbat O scădere cu 10% a greutăţii reprezintă o pierdere serioasă. Scăderea cu 20% a greutăţii reprezintă limita de la care orice agresiune va prezenta consecinţe grave. O scădere de 30% a greutăţii reprezintă cauza caşexiei (la animal, pierderea de 50% din greutatea sa este mortală). Măsurătorile antropometrice permit estimarea grăsimii corporale şi a masei musculare, în funcţie de greutatea corporală, înălţime, grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) şi circumferinţa medie a braţului (CMB). Valorile obţinute sunt raportate la o populaţie standard, cu aceleaşi caractere de vârstă şi sex. În cazul malnutriţiei uşoare, măsurătorile antropometrice (în dinamică) permit aprecierea evoluţiei stării de nutriţie. a. Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) este o măsură indirectă a grăsimii corporale. Grosimea pliului se măsoară cu un şubler la mijlocul distanţei dintre acromion şi olecran, pe braţul mai rar utilizat (ex. stâng la dreptaci). Braţul va fi ţinut relaxat, pe lângă corp sau flectat pe piept. Pielea braţului situata la 1 cm deasupra mijlocului distanţei acromion-olecran se apucă între degete şi se măsoară grosimea pliului cutanat la baza sa. b. Circumferinţa medie a braţului (CMB) este un indicator indirect al masei musculare. Se măsoară în cm şi se calculează pe baza unei formule speciale, pornind de la grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsului (GPT) şi circumferinţa măsurată a braţului (CB). Aceasta se măsoară folosind o bandă metrică, la mijlocul distanţei dintre acromion şi olecran, pe braţul nedominant, relaxat, fără comprimarea pielii: CMB [cm] = CB [cm] – (0.134 x GPT [mm]) c. Indicele de masă corporală are o valoare normală la persoanele sănătoase de 19-25. BMI (body mass index) = greutatea [kg] / (înălţimea [m])2
2. Interogatoriul alimentar Permite reconstituirea obiceiurilor alimentare ale fiecărui bolnav. Pentru aceasta este necesar: - a se cunoaşte numărul meselor consumate - a se determina alimentele excluse sau puţin consumate - a se verifica respectarea echilibrului alimentar - a se identifica alimentelor bogate în „calorii rele”.
338
Zaharurile / grăsimile consumate în detrimentul altor nutrimente pot ascunde carenţe severe. Pacienţii îşi evaluează aproximativ consumul alimentar. Un bilanţ mai precis poate fi realizat prin observarea metodică a alimentelor ingerate în cursul unei zile (evaluarea cantităţilor reale facilitează calculul raţiilor calorice). 3. Bilanţul biologic Sunt utile următoarele examene: dozarea proteinelor (proteinele totale, albumine, transferine, prealbumine) dozarea creatininei la 24 ore dozarea imunoglobulinelor Nivelele serice de albumină, transferină, prealbumină şi proteine ce leagă retinolul reflectă nivelul pool-ului proteic. Datorită timpului de semiviaţă lung, nivelele de albumină şi transferină sunt indicatori mai buni ai statusului nutriţional, în timp ce nivelele prealbuminei şi ale proteinelor chelatoare de retinol reflectă, în general, modificările aduse dietei. Instituirea aportului nutritiv conduce la o creştere semnificativă a nivelelor serice de albumină şi transferină, după un interval de timp de 7-10, respectiv 4 zile. Nivelul proteinelor serice, ca indicator ai stării de nutriţie, poate fi afectat de prezenţa bolilor asociate sau a tratamentelor aplicate (modificările lichidului extracelular, boli hepatice sau renale, lipsă de fier, traumatisme, septicemii, insuficienţă renală, stress). Evaluarea funcţiei de apărare imunologică (leucograma, testul cutanat de hipersensibilitate tardivă la antigen) poate reflecta statusul nutriţional, dar are o valoare limitată. Scăderea numărului absolut de limfocite se corelează cu scăderea ponderală şi cu modificări ale rezervei proteice, dar este de asemenea modificată prin aplicarea CHT/RT, prezenţa infecţiilor şi administrarea de imunosupresoare. Testarea cutanată pentru hipersensibilitate tardivă se realizează prin injectarea intradermică a unui complex antigenic care conţine derivaţi purificaţi de tuberculină, antigene provenite de la virusul oreionului sau fungi (Trichophyton, Candida), urmată de examinarea locului injectării după 24, respectiv 36 ore. Testul se consideră pozitiv în prezenţa unei induraţii cu un diametru de cel puţin 10 mm. Anergia nu este însă un indicator doar al malnutriţiei, datorită sensibilităţii şi specificităţii slabe. Anergia se poate instala şi în cazul unei hipoproteinemii severe, fiind provocată şi de alţi factori, cum ar fi vârsta avansată, prezenţa tumorilor, septicemii, tratamente imunosupresoare, intervenţii chirurgicale, RT. Indicele creatinină-înălţime măsoară nivelul de creatinină excretată în urina din 24 ore, ca indicator al masei musculare scheletice. Acest indice se obţine prin raportarea cantităţii de creatinină excretată de pacient (la o masă standard) cu cea excretată de un adult normal, de acelaşi sex şi aceeaşi înălţime. În prezenţa unei funcţii renale normale, un indice mai mic de 80% din valoarea standard se corelează cu o scădere semnificativă a masei corporale uscate şi cu malnutriţie proteincalorică.
Consecinţele denutriţiei Astenia, fatigabilitatea, diminuarea tonusului apar rapid. Pacientul pierde dorinţa de a lupta contra bolii. Atrofia tubului digestiv este constantă, dar reversibilă. Imunitatea celulară scade, ceea ce favorizează complicaţiile infecţioase. Mijloace de intervenţie nutriţională I. Alimentarea în exces - hipernutriţia – Când este necesară alimentaţia în exces? Hipernutriţia este utilă: - când tratamentul ameliorează starea generală a pacientului, dar determină o scădere în greutate - când tumora împiedică pacientul să se alimenteze atunci când doreşte Scopurile realimentării constă în restaurarea greutăţii pierdute de către pacient, restabilirea funcţiei tubului digestiv şi a imunocompetenţei. – Cum se asigură hiperalimentarea? Aportul proteic se situează în jur de 1,5 g/kg/zi. Aporturile energetice cuprind calorii din proteine, lipide şi glucide. Variază între 2200-2800 kcal în funcţie de vârsta, greutatea şi talia fiecărui pacient. – Limitele hiperalimentaţiei Când anorexia şi scăderea ponderală sunt în relaţie cu cancerele avansate, măsurile nutriţionale nu au nici o influenţă ! A supraalimenta un pacient pentru care nu este posibil a se propune un tratament minim nu este de dorit şi nici justificat ! Nu trebuie omise necesităţile de confort ale pacientului: a mânca de plăcere şi a mânca în vederea unui aport energetic reprezintă două opţiuni care se opun pe măsură ce starea generală se deteriorează. II. Alimentaţia orală (nutriţia enterală) Superioritatea nutriţiei enterale asupra nutriţiei parenterale a fost relevată de numeroase studii. Pentru a fi eficace, nutriţia enterală trebuie instaurată cât mai curând posibil ! Chirurgul poate aproba reluarea alimentării în decurs de 4 ore prin plasarea sondelor de gastrostomie sau jejunostomie chiar imediat după intervenţie. Plasarea profilactică a sondelor gastro-intestinale poate reduce semnificativ nivelul pierderii ponderale în cursul RT şi scade numărul complicaţiilor datorate acesteia sau deshidratării şi mucozitei.
339
Practica curentă a demonstrat că nutriţia parenterală trebuie instituită numai când nutriţia enterală, mai fiziologică, nu poate fi menţinută. Când alimentaţia P.O. este posibilă, raţia alimentară zilnică se poate atinge în mai multe modalităţi: îmbogăţirea preparatelor alimentare modificarea compoziţiei alimentelor utilizarea de complemente energetice gata preparate. Îmbogăţirea alimentaţiei cu produse concentrate – produsele concentrate în proteine permit obţinerea unui maxim de energie într-un volum scăzut. În funcţie de gustul pacientului, alimentele preparate obişnuit sunt completate cu lapte praf / concentrat, maioneză sau smântână proaspătă, zahăr sau miere de albine, ouă, jambon mixat, etc. Schimbarea compoziţiei alimentelor – uneori, alimentaţia pe cale orală poate fi păstrată mulţumită unei modificări a compoziţiei alimentelor; se pot utiliza o serie de criterii: se va păstra varietatea alimentelor consumate, prezentarea şi gustul acestora prin mixare / mărunţire atentă se obţin alimente omogene; se aleg alimente neiritante pentru mucoase se menţine un aport energetic suficient se fracţionează aporturile alimentare în cursul zilei: două prânzuri consistent pe parcursul zilei şi gustări se vor selecţiona alimente de calitate bună nutriţională şi bacteriologică. Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic – se poate aplica imediat ce alimentaţia orală devine mai redusă. Se vor adapta cantităţile în funcţie de gust şi de posibilităţile fiecărui pacient (1-4 cutii sau pungi/zi).
III. Alimentaţia enterală pe sondă Aportul nutritiv pe cale enterală, după intervenţiile chirurgicale, aduce beneficii, în special la pacienţii operaţi în sfera digestivă (cancere gastro-intestinale superioare), la care se intenţionează instituirea tratamentului postoperator multimodal. Instalarea unei sonde de jejunostomie, cu reluarea alimentaţiei enterale, la scurt timp după intervenţie, permite un aport nutritiv în concordanţă cu necesităţile bolnavului. Alimentaţia este uneori împiedicată de dificultăţi mecanice (obstrucţie, trismus) sau psihologice (refuz alimentar, dezgust). Alimentaţia pe sondă aduce toate elementele nutritive necesare organismului şi utilizează secreţiile digestive, reducând tulburările metabolice, dar este adesea dificil de acceptat de către pacient şi familia sa. Este important ca fiecare membru al echipei de îngrijire să adopte atitudini coerente, să răspundă întrebărilor, în acord cu opinia medicilor. Sondele Cea mai mare parte a sondelor sunt introduse pe nas, dar pot fi montate printr-o gastro-/jejunostomie. Actual, sondele utilizate sunt de calibru extern 8-12. Sondele cu silicon sau din poliuretan sunt bine tolerate datorită flexibilităţii lor. Acestea au un cap metalic din tungsten (care permite menţinerea pe loc corectă), iar montarea lor necesită utilizarea unui mandren metalic (care este retras când sonda este bine plasată în stomac sau duoden). Scurgerea lichidului nutritiv se face pe două orificii laterale terminale, capătul exterior fiind adaptat la dispozitivul de nutriţie enterală. Alimentaţia este fie continuă, fie fracţionată la fiecare 3-4 ore în cursul întregii zile. Soluţiile nutritive Soluţiile artizanale – sunt din ce în ce mai rar folosite datorită problemelor bacteriologice pe care le implică (sunt un mediu propice pentru dezvoltarea microorganismelor). Acestea sunt responsabile de diaree, dar sunt indispensabile în anumite situaţii. Ca dispozitive se utilizează: seringi, sistem gravitaţional sau pompă cu reglaj de debit foarte precis (posibilitatea de pompă portabilă programabilă permite o creştere a autonomiei). Soluţiile gata preparate – sunt mai bine tolerate şi prezintă toate garanţiile bacteriologice. Gama de oferte este foarte extinsă, ceea ce permite adaptarea acestor produse la fiecare caz. Precauţii necesare Anumite reguli trebuie respectate pentru o mai bună toleranţă digestivă: - înainte şi după fiecare administrare se va ridica sonda până la presiunea de 50-100 ml H2O. - se va administra soluţia lent: o jumătate de oră pentru 500ml. - manipularea amestecurilor artizanale în condiţiile riguroase de igienă - fiecare flacon sau pungă folosită trebuie aruncat Precauţii speciale Asocierea medicaţiei orale cu nutriţia enterală se poate face când: - medicaţia prescrisă poate fi asociată cu o soluţie nutritivă - comprimatele pot fi sfărâmate • • •
Norme pentru o nutriţie corectă pe sondă nazală: produsul alimentar nu se va contamina în timpul preparării şi se va conserva la frigider până la administrare se va verifica permeabilitatea sondei cu 30 ml H2O se va menţine o poziţie semişezândă în timpul alimentării, mai ales când sonda este în stomac
340 • • • • • •
se va controla dacă sonda nu prezintă plicaturi sau cudări care pot influenţa regularitatea curgerii se va spăla cu apă călduţă sonda după terminarea administrării se va închide sonda cu un tampon în intervalele dintre alimentaţii pentru evitarea refluării secreţiilor gastro-enterice se va supraveghea lungimea sondei, pe gradaţiile de pe sondă pacientului. Dacă este prea lungă (ceea ce semnifică poziţia incorectă) se va avertiza medicul. dacă survin accese de tuse / crize de sufocare, se va suspenda imediat alimentaţia şi se va avertiza medicul apariţia diareei poate depinde de următoarele situaţii: amestec prea rece / menţinut o perioadă prea lungă la temperatura ambiantă. soluţie prea concentrată sau viteză de curgere prea rapidă. administrare concomitentă de antibiotice. hipoalbuminemia. -
Complicaţiile alimentaţiei enterale Anumite complicaţii care pot surveni în cursul nutriţiei enterale (ocluziile, mucitele) obligă la întreruperea nutriţiei pe sondă. Apariţia colicilor şi diareii nu trebuie să antreneze oprirea sistematică a alimentaţiei enterale cât timp răspunde adesea la un tratament simptomatic. Deşi este considerată mult mai sigură decât nutriţia parenterală, alimentaţia enterală poate prezenta o serie de complicaţii gastrointestinale, mecanice, metabolice şi infecţioase. Complicaţiile gastro-intestinale – datorate în general administrării în ritm rapid şi osmolarităţii crescute a soluţiilor. Complicaţiile mecanice – eroziuni ale mucoaselor – astuparea sau deplasarea tubului – instalarea ocluziei intestinale. Complicaţiile metabolice – hiperglicemia – dezechilibrele electrolitice şi ale balanţei hidrice a organismului. Complicaţiile infecţioase – pneumonita de aspiraţie – proliferarea bacteriană pe tubul de stomă – celulita – abcesele parietale.
În general, complicaţiile asociate nutriţiei enterale sunt mai puţin severe decât cele ale alimentaţiei parenterale, cea mai bună soluţie fiind supravegherea atentă a bolnavului stomizat, pentru a preveni apariţia lor. Tabel 43.2. Complicaţiile asociate nutriţiei enterale Complicaţie Diagnostic, prevenţie, tratament Complicaţii gastrointestinale Miros dezagreabil Retenţie gastrică
Administrare rapidă
Intoleranţă la lactoză Conţinut ridicat de grăsimi
Malabsorbţia grăsimilor
Administrarea soluţiilor hiperosmolare (>300 mOsm)
Alimente prea reci Malnutriţie proteică
Diaree Deshidratare Ocluzie intestinală
Se diagnostichează uşor, putând asocia greţuri şi vărsături Prevenţie: utilizarea formulelor polimerice, eventual se pot utiliza aromatizante/parfumuri. Reziduu gastric >100 ml după 4 ore de la administrarea bolusului (>115% volum/h), greaţă, vărsături Prevenţie: utilizarea unei formule diluate, cu creşterea progresivă a concentraţiei în vederea obţinerii toleranţei digestive Poate determina apariţia senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor. În vederea pregătirii pacientului se începe cu un ritm de administrare de 40-50 ml/h, crescut progresiv cu 25 ml/h la fiecare 12-24 ore. Dacă tulburările gastro-intestinale au apărut deja, se scade ritmul de administrare la un nivel tolerabil, după care urmează creşterea sa gradată cu 25 ml/h la fiecare 12-24 ore. Diaree, greaţă, vărsături, test de intoleranţă la lactoză pozitiv. Se vor utiliza formule fără lactoză. Greaţă, vărsături Prevenţie: administrarea a mai puţin de 30-40% din necesarul caloric sub formă de grăsimi. Simptomatologia apărută deja se remite după introducerea unei diete cu un conţinut redus de grăsimi Anamneză, cantitatea de grăsimi în scaun la 72h după administrare. Prevenţie: utilizarea formulelor cu conţinut redus de grăsimi. Tratament: utilizarea de preparate ce conţin enzime pancreatice. Diaree apoasă Prevenţie: administrare de soluţii izotone cu ritm de 40-50 ml/h, crescut progresiv la intervale de 12-24h. Tratament: diluarea formulei folosite, utilizarea de nutrienţi izotoni, oprirea aportului nutritiv pentru 12h, după care administrarea se reia lent. Sindromul diareic se tratează cu Kaopectat sau Imodium. Temperatură scăzută a tubului stomic, diaree Se opreşte administrarea şi se încălzeşte soluţia nutritivă. Ritmul de administrare va fi redus (40 ml/h). Albuminemie <3 gr/dl, diaree Prevenţie: administrarea formulelor izotone cu ritm scăzut (20-25 ml/h), crescut progresiv la 12-24h. Tratament: utilizarea de formule izotonice şi medicamente antidiareice. Se scade rata de administrare la 20-25 ml/oră sau se înlocuieşte cu nutriţie parenterală; antidiareice. Hipotensiune ortostatică, uscăciunea mucoaselor, diaree. Se creşte aportul lichidian, cu supravegherea atentă a balanţei hidrice. Greaţă, vărsături, constipaţie Tratament: chirurgical. În prezenţa fecaloamelor se recurge la fragmentarea cu degetul şi eliminarea lor.
341
Complicaţie Complicaţii mecanice
Diagnostic, prevenţie, tratament
Jena naso-faringiană
Se caracterizează clinic prin respiraţia pe gură, dureri în gât, sforăit. Prevenţie: utilizarea de sonde naso-gastrice cu diametru cât mai mic. Tratament: gargare şi spălarea cavităţii bucale cu apă călduţă, utilizarea de spray anestezic, mişcări masticatorii de antrenare a musculaturii (gumă de mestecat fără zahăr). Se vor utiliza sonde cu diametru cât mai mic. La exterior, sonda se va ataşa la aripa nazală (leucoplast). Hematemeză, melenă Prevenţie: folosirea sondelor cu diametru cât mai redus Tratament: sedare, punerea esofagului în repaus. Înţepături/arsuri mediastinale, substernale, epigastrice Prevenţie: poziţie semiculcată, cu bustul la 45º Tratament: se scoate sonda şi se pune esofagul în repaus Disfagie, semne radiologice Prevenţie: utilizarea de sonde cu diametru mic. În caz de vărsături persistente se va recurge la jejunostomie. Tratament: se scoate sonda, se fac dilataţii esofagiene pe cale endoscopică. Punerea în evidenţă a fistulei cu substanţă de contrast Prevenţie: sondă cu diametru mic, căi alternative de administrare (jejunostomie în loc de gastrostomie). Tratament: simptomatic. Tentativa de scoatere a sondei eşuează. Tratament: se extrage cât mai mult din tub şi se secţionează. Porţiunea restantă va fi eliminată de către pacient, prin rect.
Leziuni nazale Ruptura varicelor esofagiene
Esofagita
Ulceraţii esofagiene
Fistula traheo-esofagiană
Sonda captivă
Complicaţii infecţioase Abces al septului nazal
Sinuzita acută
Otita medie acută
Durere, febră, frison Prevenţie: se vor utiliza sonde cu diametru cât mai mic. În cazul prezenţei infecţiei se va înlătura sonda şi se vor administra antibiotice. Durere, congestie nazală, febră, respiraţie urât mirositoare. Prevenţie: utilizarea de sonde cu diametru mic Tratament: se înlătură sonda, se pun comprese calde (favorizarea colectării), analgezice, antibiotice Durere intensă, febră, frison, ameţeală. Tratament: se scoate sonda şi se reintroduce prin nara controlaterală, se administrează antibiotice.
Complicaţii metabolice Hipokaliemie Hipofosfatemie Hiponatremie Hiperfosfatemie Hipomagnezemie Hipocupremia Deficit de vitamina K Deficit de acizi graşi esenţiali
Poate asocia diaree şi malnutriţie severă, uneori secundară administrării de insulină. Tratament: se va monitoriza cu atenţie ionograma şi se vor administra suplimente minerale cu K+. Apare în malnutriţia severă sau prin administrarea de insulină. Tratament: se administrează suplimente cu fosfaţi. Se manifestă printr-un sindrom de hiperhidratare. Tratament: se va reduce aportul lichidian. Apare în insuficienţa renală. Tratament: se vor utiliza formule nutritive cu conţinut scăzut de fosfaţi. Este secundară scăderii concentraţiei proteinelor ce leagă Mg2+ sau scăderii aportului de Mg2+. Tratament: se utilizează suplimente ce conţin acest ion. Transaminaze hepatice crescute prin citoliză hepatică. Apare în insuficienţa hepatică. Tratament: se administrează vitamină K. Scăderea concentraţiei acidului linoleic Tratament: se administrează grăsimi pe cale I.V.
IV. Alimentaţia parenterală Nutriţia parenterală înseamnă administrarea direct intravenoasă a soluţiilor nutritive. Datele actuale indică că nutriţia parenterală ameliorează calitatea vieţii şi statusul funcţional numai la anumiţi pacienţi cu stări preterminale. Riscul şi beneficiile suportului nutritiv parenteral trebuie individualizate şi evaluate şi în funcţie de dorinţa pacientului şi familiei. Nutriţia parenterală totală (TPN) poate fi benefică la pacienţii cu cancer care răspund la tratament, dar asociază tulburări nutriţionale severe, tractul lor gastro-intestinal nefiind disponibil pentru suportul nutriţional. TPN trebuie limitată la pacienţii cu malnutriţie severă sau la care postchirurgical trebuie evitată ingestia orală pe o perioadă mai mare de 10 zile. TPN în fazele preterminale ale bolii poate contribui la diminuarea tensiunilor familiale datorate deshidratării şi dezechilibrelor electrolitice. Alimentaţia parenterală totală este indicată în cazul următoarelor categorii de pacienţi: - cu malnutriţie severă, care vor fi supuşi intervenţiilor chirurgicale sau care vor face CHT - care prezintă ileus paralitic prelungit / infecţii / fistule postoperatorii ce contraindică alimentaţia P.O. - cu complicaţii digestive / efecte secundare severe după CHT, ce necesită punerea în repaus a tubului digestiv. - pacienţi la care s-a efectuat transplant de măduvă osoasă hematogenă
342
Alimentaţia parenterală se poate face în două modalităţi: • metoda tradiţională – introducerea secvenţială (pe rând) de volume mari de soluţii nutritive asimilate pe cale I.V. Există amestecuri gata preparate (ex. Vitrimix®, Trive 1000®), dar unele necesită completări nutritive. • pungi (flacoane) cu soluţii de nutriţie parenterală din comerţ / preparate în farmacia spitalului, adaptate necesităţilor pacientului. Soluţiile de bază sunt amestecate în modalitate „standard” sau „la comandă”. Pungile conţin toate elementele nutritive necesare, realizate în condiţiile speciale ale unei boxe cu flux de aer cu curgere laminară, prezentând garanţii de sterilitate. Soluţiile cu administrare parenterală (SAP) conţin aminoacizi, glucoză şi lipide şi vor fi administrate în funcţie de necesităţile pacientului, realizând o dietă individualizată. În general, prin mixarea a 500ml soluţie de aminoacizi 8,5% cu 500ml soluţie de glucoză 50% se obţine o soluţie ce conţine 4,25g aminoacizi şi 25g glucoză la litru. Această formulă este folosită pentru obţinerea SAP standard; fiecare litru de SAP standard conţine 42,5g proteină şi 850kcal provenite din glucoză. În acest fel, 2 litri de soluţie standard, împreună cu 500 ml de soluţie Intralipid 10% vor furniza necesarul caloric şi proteic al unui adult de 50 ani, cu înălţimea de 180 cm şi greutatea de 70 kg, calculat pe baza ecuaţiei Harris-Benedict, cu factor de corecţie 1,3. În cazul pacienţilor în faza de catabolism/cu malnutriţie severă se poate recurge la suplimente proteice. În unele circumstanţe, pot fi indicate diverse tipuri de suspensii de aminoacizi, cum ar fi soluţiile cu concentraţii de 10% sau suspensii concentrate de aminoacizi cu lanţ ramificat (ALR). Nutriţia parenterală cu aminoacizi, glucoză şi lipide va fi însoţită de suplimente zilnice de electroliţi, vitamine si oligoelemente (Cu, Mn, Cr), în funcţie de nivelul ionogramei. Pentru corectarea pH-ului se utilizează soluţii de acetat de sodiu sau potasiu. Echilibrarea balanţei hidrice va ţine cont de starea pacientului şi de cantitatea de lichid administrată o dată cu SAP. Pacienţii ce primesc un volum mare de lichid necesită diuretice pentru prevenirea apariţiei sindromului de hiperhidratare, iar cei care prezintă pierderi de fluide pe cale gastrointestinală sau renală vor necesita un aport sporit de lichide. SAP sunt în general administrate sub formă de perfuzie I.V. continuă, pe durata a 24 ore. Prevenirea trombozării pe cateter se realizează cu mici cantităţi de heparină (1000 U/l soluţie). Unele medicamente (ex. Cimetidina) sunt compatibile cu SAP şi vor putea fi introduse în punga de perfuzie. Emulsiile lipidice sunt o sursă suplimentară de calorii non-proteice (Intralipid 450 kcal/500 ml soluţie 10% sau 900 kcal/500 ml soluţie 20%) şi pot fi folosite pentru a completa până la 30% din necesarul caloric al pacientului. Acestea se dovedesc foarte utile în înlocuirea soluţiilor glucozate la pacienţii cu intoleranţă la glucoză, care ar necesita echilibrare insulinică în timpul tratamentului. Lipidele pot fi administrate separat sau pot fi combinate cu aminoacizii şi glucoza, în pungi de perfuzie I.V. Adulţii pot tolera maxim 2-4 g grăsimi/kg/zi. Administrarea se va face cu monitorizarea corespunzătoare a trigliceridelor serice. Dacă aportul caloric se realizează doar pe bază de aminoacizi şi glucoză, se vor administra totuşi 1000 ml de soluţie Intralipid 10% săptămânal, pentru a evita apariţia deficitului de acizi graşi esenţiali. Soluţiile nutritive conţin: - glucide – soluţie de glucoză hipertonă (concentraţie 20-30%); 1l de glucoză 30% asigură 300g glucoză, adică 1200kcal. - lipide – emulsii de ulei de soia cu concentraţii de 20-30%; 500ml de soluţie 20% asigură 100g lipide, adică 900kcal. - acizi aminaţi – soluţiile propuse de fabricanţi asigură elementele necesare sintezei proteice. Concentraţiile disponibile sunt de 7-30g N2/l (ex. Vamine, Vintene, Otamine, Azonutril, Hyperamine). - soluţii ionice – sodiu (Na), potasiu (K), magneziu (Mg), calciu (Ca), fosfaţi (PO4), cloruri (Cl) – disponibile sub formă de flacoane injectabile concentrate (nu se vor injecta ca substanţe pure!). Există şi soluţii standard la care este posibil a se adăuga, în funcţie de necesităţi cantităţi, variabile de ioni izolaţi. De exemplu, un model de soluţie (Ionitan) conţine 50mmol Na, 48 mmol Ca, 2mmol Mg, 79 mmol Cl, 2,7 mmol PO4. - oligoelemente – esenţiale, dar la doze infinitezimale. Soluţiile uzuale conţin Fe, Cu, Mg, Zn, F, Co, I, Se, Mo. - vitamine – disponibile în ampule injectabile I.V. Hidrosol polivitamine (un exemplu) este o soluţie care acoperă necesităţile de scurtă durată (se va adăuga periodic vitamină K). Pentru nutriţia de lungă durată a pacienţilor există asociaţii mai bine adaptate (ex. Soluvit, Vitalipid).
Limitele alimentaţiei parenterale Acest procedeu terapeutic, uneori necesar pentru a traversa o situaţie critică, va fi abandonat imediat ce alimentaţia orală este posibilă. Supravegherea locală a punctelor de injecţie Amestecurile de nutriţie sunt constante hipertone, necesitând o cale de abord venoasă centrală prin intermediul cateterelor lungi. Se va verifica frecvent menţinerea în loc a dispozitivului. Cea mai redusă extravazare a soluţiei hipertonic în afara circulaţiei venoase provoacă necroză tisulară. Se va asigura periodic permeabilitatea circuitului şi reglarea debitului. În oncologie, alimentaţia parenterală este în majoritatea cazurilor continuă. Uneori poate fi secvenţială (nocturnă). Utilizarea pompelor programabile ameliorează regularitatea şi precizia debitului. Respectarea prescripţiilor medicale Posologia şi modalitatea de preparare trebuie să fie imperativ consemnate în scris. Medicii vor reajusta prescripţiile alimentaţiei parenterale în funcţie de rezultatele examenelor biologice (ionograma sangvină şi urinară), de greutatea pacientului şi de diureză. Prevenirea incompatibilităţilor fizico-chimice Nu se va adăuga niciodată un medicament în punga de nutriţie parenterală. Consecinţele amestecului acestor substanţe astfel diluate este necunoscut. Practic, se vor injecta vitaminele direct în tubulatură „în bolus” şi se va spăla tubulatura cu ser glucozat izoton înainte şi după aceasta.
343
Alimentaţia pacientului cu risc crescut de infecţii (în aplazie) Când regulile de igienă sunt respectate în cursul preparării medicamentelor, alimentele conţin puţini germeni patogeni. Cea mai mare parte a acestora sunt microbi banali fără consecinţă digestivă pentru persoana sănătoasă. Dimpotrivă, aceşti germeni riscă să determine îmbolnăviri la un pacient cu stare de imunodepresie. Pacienţii care prezintă în cursul tratamentului oncologic leucopenii severe, până la aplazie (scăderea valorilor absolute ale polimorfonuclearelor < 500/mm3) prezintă un risc foarte crescut de infecţii, ca urmare alimentaţia acestora va respecta o serie de măsuri suplimentare. În funcţie de graviditatea acestei stări, alimentaţia trebuie să fie decontaminată (alimentaţie semisterilă) sau sterilizată prin diverse procedee. Alimentaţia decontaminată este recomandată pacienţilor care prezintă o aplazie severă (dar nu totală) şi/sau de scurtă durată şi celor al căror tub digestiv este recolonizat (recontaminat) după o alimentaţie sterilizată. Sfaturi utile: - se vor dezinfecta farfuriile, capacele, paharele etc. - mâncarea se va consuma imediat după aducerea ei, sau se va păstra la temperatură adecvată în serviciu - eventual, se vor trece prin cuptorul electric cu microunde care ermite o decontaminarea parţială - se vor fierbe (găti) bine alimentele care sunt uşor contaminabile microbian: produse lactate, creme, patiserie, îngheţate, pateuri de carne - se elimină alimentele care pot fi decontaminate cu dificultate: ex. Crudităţi. - se vor ambala în pachete individuale speciale în folie de aluminiu, conservate la frig. - se va supraveghea cu rigurozitate distribuţia alimentelor. Alimentaţia sterilizată se va utiliza la pacienţii cu aplazie severă, de durată lungă. Aceasta se va asocia cu o decontaminare digestivă prin administrarea de antibiotice cu absorbţie digestivă. Sfaturi utile: - se vor steriliza vesela şi capacele de acoperire - alimentele se vor aseptiza prin următoarele proceduri: o căldură umedă (gătire tip cocotte-minute) o căldură uscată (cuptor) o iradiere cu ultraviolete - explicarea necesităţii respectării stricte a regulilor de asepsie de către personalul ce asigură distribuirea mesei - se vor controla periodic şi foarte strict alimentele servite la masă - se vor adăuga alimente deja sterilizate din comerţ: conserve, cutii cu produse dietetice - se va informa pacientul că alimentele sterilizate prezintă un gust diferit - se va facilita o alimentaţie de complezenţă: când familia sau prietenii aduc produse alimentare favorite, acestea vor fi sterilizate înainte de a fi oferite pacientului. Cea mai mare parte din pacienţi mănâncă puţin. De asemenea, alimentaţia se va ghida şi după regulile de bun-simţ care dictează alegerea. Tratamentul caşexiei neoplazice Modificările metabolice asociate caşexiei canceroase sunt în general puţin modificate de aportul nutritiv, tratamentul cauzelor putând însă ameliora starea de nutriţie a pacientului. Studiile pe animale au demonstrat efectul favorabil al blocării acţiunii factorului de necroză tumorală alfa (TNFα) prin utilizarea anticorpilor monoclonali. Folosirea sulfatului de hidrazină are de asemenea un efect de blocare a sintezei excesive de glucoză, ameliorând consumul depozitelor energetice ale organismului. Din păcate, aceste studii nu şi-au găsit încă aplicarea în clinică. Anorexia este un simptom important în caşexia neoplazică. Multe studii experimentale au demonstrat rolul important al Megestrol în stimularea apetitului, cu creşterea consecutivă a aportului alimentar. Reglarea tranzitului intestinal se poate face cu Metoclopramid, Dexametazonă şi Tetrahidrocanabinol. Greaţa şi vărsăturile asociate chimio-radioterapiei pot fi prevenite cu ajutorul antiemeticelor, dintre care mai eficiente sunt cele din clasa antagoniştilor serotoninergici, de tip Ondansetron sau Granisetron, la care se adaugă Metoclopramid, Proclorperazina, Prometazina, Droperidol, Haloperidol, corticosteroizii. Limitarea aportului nutritiv poate avea mai multe cauze. Una dintre acestea este prezenţa mucozitei şi a stomatitei postchimioterapie, cu usturimi şi durere la nivelul cavităţii bucale, care pot fi calmate cu ajutorul antalgicelor. Complicaţiile obstructive, prin prezenţa tumorilor sau postchirurgical (stricturi) se pot rezolva pe cale chirurgicală (rezecţie sau by-pass). Dieta trebuie atent supravegheată, cu evitarea alimentelor contraindicate şi alegerea tipului de alimente cel mai potrivit pentru a facilita masticarea şi deglutiţia uşoară. Alte tulburări care pot afecta aportul de alimente şi pentru care pacientul poate primi o medicaţie simptomatică sunt: xerostomie, edentaţie, tulburări ale peristaltismului intestinal, diaree, depresie, anxietate.
344
Planul de îngrijire şi educaţia pacientului Se va sfătui pacientul cu privire la modificările dietei, pentru a evita efectele multiple ale neoplaziei şi malignităţii,; se va menţine un aport adecvat de lichide. Se va organiza un consult cu un dietetician pentru monitorizarea nutriţiei la domiciliu. b. Se va sfătui pacientul cu privire la utilizarea judicioasă a medicamentelor (ex. Antiemetice, analgezice) pentru a minimaliza efectele secundare care afectează alimentaţia. c. Dacă pacientul poartă un tub de nutriţie enterală sau parenterală se va contacta o organizaţie de îngrijire la domiciliu pentru procurarea soluţiilor nutritive şi furnizarea instrucţiunilor de administrare. d. Pacientul va fi instruit să înţeleagă importanţa menţinerii alimentaţiei orale. e. Se va educa pacientul pentru necesitatea de a contacta doctorul dacă alimentaţia pe cale orală devine insuficientă sau survine pierderea ponderală. a.
Concluzii Pacientul cu cancer va primi o alimentaţie echilibrată care să-l facă mai apt să lupte contra bolii şi a efectelor secundare ale tratamentelor. Este sarcina asistentei medicale, asistentei dieteticiene şi a întregii echipe să îndrume alimentaţia pacientului cu cancer. Masa este şi trebuie să rămână un moment de plăcere! Pentru a stimula pofta de mâncare, asistenta medicală va fi atentă la gusturile pacientului, dispusă să asculte, să suscite dorinţa de alimentaţie şi să respecte dorinţa pacientului. Bibliografie Buzby G.P. – Overview of Randomized Trials of Total Parenteral Nutrition for Malnourished Surgical Patients. World J Surg 17: 173- 177, 1993 Buzby G.P. – Perioperative Total Parenteral Nutrition In Surgical Patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 325:525-532, 1991 Clavel M. – Alimentation des malades atteints d’un cancer. În Clavel M., Biot Ch ( eds) Soins eb cancerologie- Centre Regional Leon Berrard, Arnette S.A. 1992: 69-81. Daly J.M., Lieberman M.D., Goldfine J. et al. – Enteral Nutrition with Supplemental Arginine, RNA and Omega-3 Fatty Acids in Patients after Operation: Immunologic, Metabolic and Clinical Outcome. Surgery 112: 56-67, 1992 Daly J.M., Redmond H.P., Hallagher H. – Perioperative Nutrition in Cancer Patients. JPEN 16: 100S-105S, 1992 De Cicco M., Panarllo G., Fantin D. et al. – Parenteral Nutrition in Cancer Patients Receiving Chemotherapy: Effects on Toxicity and Nutritional Status. JPEN 17: 513- 519, 1993 DeWys D., Begg C., Lavin P.T. et al. – Prognostic Effect of Weight Loss Prior to Chemotherapy in Cancer Patients. Am J Med 69: 491- 497, 1980 Dobbin M.- Malnutrition in oncology patients. în Abraham J, AllegraC (ed) Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2001:511-5515. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 17: 1 SA- 26 SA, 1993 Heber D.B., Lauri O., Tchekmedyan N.S. – Hormonal and Metabolic Abnormalities in the Malnourished Cancer Patient: Effects on Host-Tumor Interaction. JPEN 16: 60 S – 64 S, 1992 Kellner T. – Nutritional problems. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 407428. Lipman T.O. – Clinical Trials of Nutritional Support in Cancer. Hematol Oncol Clin North Am 5: 91- 102, 1991 Miron L. – Terapia nutriţională la pacienţii cu cancer. În Bild E., Miron L. (eds) - Terapia cancerului – ghid terapeutic, ETP Tehnopress Iaşi, 2003: 473-476. Moldawer L.L., Rogy M.A., Lowry S.F. – The Role of Cytokines in Cancer Cachexia. JPEN 16: 43 S- 49 S, 1992 Nelson D.A., Walsh D., Sheehan F.A. – The Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. J Clin Oncol 12: 213-225, 1994 Preiss J. – Nutrition in cancer patients. în: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, Schmieder A. (eds)- Pocket Guide, W Zuckschwerdt Publishers Ltd, Munich 2000:270-271. Rombeau J.L., Caldwell M.D. – Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 2nd Edition, WB Saunders, Philadelphia:1990 Rombeau J.L., Caldwell M.D. – Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. 2nd Edition, WB Saunders, Philadelphia:1993 Tchekmedyan N.S., Halpert C., Ashley J., Heber D. – Nutrition in Advanced Cancer: Anorexia as an Outcome Variable and Target of Therapy. JPEN 16: 88 S-92 S, 1992 Weisdorf S.A., Lysine J., Wind D. et al. – Positive Effect of Prophylactic Total Parenteral Nutrition on Long Term Outcome of Bone Marrow Transplantation. Transplantation 43:833-838, 1987 Windsor J.A. – Underweight Patients and the Risks of Major Surgery. World J Surg 17:165-172, 1993
345
CAPITOLUL 44. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER ÎN STARE TERMINALĂ Când boala malignă atinge stadiul terminal, scopul tratamentului încetează să mai fie vindecarea sau prelungirea supravieţuirii. Starea terminală poate fi definită atunci când pierderea ponderală este > 8 kg în ultimele 3 luni, valorile proteinelor totale scad < 35g/l şi ale LDH sunt > 700 UI/l. Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferinţei, ameliorarea calităţii vieţii, atât a pacientului cât şi a familiei sale. Aceasta presupune acţiuni în 4 direcţii: fizic, emoţional, spiritual şi social. În ultimele zile ale vieţii, înaintea morţii, un număr mare de pacienţi prezintă una sau mai multe din următoarele simptome: - oboseală sau durere (70%) - nelinişte / agitaţie / delir sau respiraţie zgomotoasă sau umedă (60%) - incontinenţă sau retenţie urinară (50%) - dispnee (20%) - greţuri şi vărsături (10%) Îngrijirile stării terminale sunt multilaterale, dar se concentrează pe controlul medical al simptomelor fizice şi constă în: • Necesitatea obţinerii calmării optime a durerii • Necesitatea combaterii altor simptome cauzatoare de disconfort şi suferinţă • Îngrijirile se vor aplica de către medici şi personal sanitar antrenat care manifestă o atitudine pozitivă pentru îngrijirea paliativă • Respectul pentru dorinţele pacientului • Realizarea unei relaţii de încredere şi comunicare deschisă între medic–pacient–familie, ce permite depăşirea anxietăţii şi pregăteşte familia şi pacientul pentru deces. Măsurile paliative Pentru majoritatea problemelor pacienţilor în stadiu terminal, atitudinea este utilizarea unui număr limitat de medicamente administrate pe cale rectală, transdermică sau, numai dacă este absolut necesar, pe cale parenterală! Durerea Durerea continuă să rămână simptomul dominant, anxiogen şi deseori tratat suboptimal la pacienţii cu cancer în stadii finale. Durerea prezintă numeroase dimensiuni şi este adesea descrisă ca „durere totală”. Tratarea durerii în stadiile terminale presupune: ¾ Evaluarea permanentă a medicaţiei şi modificarea acesteia indiferent de doze, până la obţinerea opririi ei necondiţionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament „în 3 trepte” (a se vedea Capitolul 61). ¾ Morfina este cel mai puternic opioid de elecţie şi trebuie administrată până la calmarea totală a durerii. ¾ Doza optimă este aceea care contribuie la calmarea completă a durerii cu cele mai reduse efecte secundare. Alte simptome Alte simptome în stările terminale vor fi tratate pe măsură ce survin, ţinând cont permanent că principalul scop este promovarea confortului pacientului şi nu ameliorarea supravieţuirii (vindecarea). ¾ Simptomele trebuie evaluate şi tratate rapid ¾ Intervenţiile optime asupra tuturor simptomelor vor fi cele care prezintă un impact minim asupra calităţii vieţii. Oncologul practician va păstra în minte acest concept cu ocazia fiecărei decizii şi va evita acele măsuri care nu sunt neapărat necesare şi pot contribui fie la creşterea suferinţei pacientului fie la grăbirea evoluţiei nefavorabile. ¾ Se contraindică unele măsuri ale medicinei tradiţionale, analizele de laborator şi explorările inutile, ca şi monitorizarea permanentă a semnelor vitale, care nu sunt neapărat necesare şi scad confortul pacientului. Medicaţia ¾ Atâta timp cât calea de administrare orală este menţinută se recomandă utilizarea acesteia. ¾ Când înghiţitul alimentelor nu mai este posibil, sau absorbţia gastro-intestinală este incertă, se va căuta o cale alternativă (transdermală, sublinguală, subcutană sau rectală/vaginală). Administrarea sedativelor şi altor medicaţii esenţiale se poate efectua intravenos numai dacă această cale de acces este imediat accesibilă. ¾ Scopul principal este utilizarea a cât mai puţine mijloace invazive posibil, pentru a obţine beneficiul maxim. ¾ Anorexia finală nu va fi combătută prin tentative de alimentaţie forţată; nici o medicaţie actuală nu este eficace în combaterea acesteia.
346
Hidratarea şi nutriţia Hidratarea şi nutriţia reprezintă unul dintre cele mai provocatoare aspecte ale îngrijirii stărilor terminale la pacienţii cu cancere. Un stadiu firesc al stării terminale este refuzul pacientului de a mânca şi a bea. Deşi pierderea poftei de mâncare este un proces anterior, cu durată de zile şi săptămâni la pacientul cu cancer, în momentul instalării stării terminale refuzul alimentelor şi lichidelor este total. În acest moment terapeutul, la cererea familiei, tinde să instituie măsuri de hidratare I.V. sau să instaleze o sondă de nutriţie enterală. Pacienţii în stadiu terminal nu necesită suport nutritiv agresiv prin aceste mijloace (a se vedea Capitolul 56). Aceste măsuri nu prelungesc supravieţuirea, nu ameliorează starea de nutriţie sau pierderea ponderală şi nu fac pacientul să se simtă mai puternic. Sonda de alimentaţie şi perfuziile I.V. au ca efect creşterea distanţei emoţionale între pacient şi familie. Foamea este rareori o sursă de disconfort. Unele date din literatură sugerează că reducerea consumului de alimente provoacă o stare de euforie asemănătoare cu cea a unei persoane sănătoase care se grăbeşte. Hidratarea prin metode artificiale determină disconfort şi se va utiliza numai când pacientul se plânge de sete şi nu este capabil să bea. Deshidratarea în starea terminală scade secreţiile pulmonare şi creşte dispneea, scade debitul urinar cu diminuarea incontinenţei şi minimalizarea posibilităţii de vomisment. Modificarea statusului mental la pacientul terminal În preajma morţii pacientul pare că intră într-o altă dimensiune, manifestată prin modificarea stării de conştienţă de scurtă durată şi tranzitorie ce precede pierderea totală de conştienţă finală. Această stare se poate manifesta prin agitaţie fizică, mâhnire, suferinţă profundă, până la punctul când pacientul doreşte să coboare din pat; dacă agitaţia se prelungeşte pacientul manifestă dispnee şi trebuie administrată o sedare adecvată. În acest moment familia trebuie avertizată prin discuţii cu tact, pentru a înţelege că această stare este un eveniment final, componentă a bolii – probabil datorată hipoxiei profunde – ce necesită sedare, şi nu un semn de suferinţă emoţională sau un semn de refuz al morţii. Asistenţa familială înaintea morţii Familia necesită un contact şi o comunicare strânse cu medicul şi personalul medical de îngrijire, atunci când sfârşitul pacientului este aproape. Terapeuţii trebuie să îndrume membrii familiei prin momentul dificil pe care aceştia îl parcurg, cu empatie şi înţelepciunea experienţei. Fiecare experienţă de moarte este unică, individualizată în funcţie de ataşamentul faţă de persoana care moare, şi poate afecta comportamentul personalului medical de îngrijire. Cea mai frecventă întrebare care se pune oncologului înaintea morţii este: ”Cât timp mai are de trăit pacientul ?”. Răspunsul cel mai bun la această cerere este explicarea în termeni simpli a semnificaţiei fiecărui semn care apare: modificările respiratorii, modificarea culorii pielii, slăbirea pulsului, starea de somnolenţă etc. Aceste explicaţii pot ajuta şi ghida familia în decizia asupra timpului de petrecut împreună cu pacientul şi a dorinţei de a-şi lua rămas-bun. Bibliografie
Abraham J.L. – Caring for patients at the end of life. În Abeloff M.D. (ed.) - Clinical Oncology. 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New Zork 2004: 847- 860. Byock L. – Dying well. Riverhead Books, New York, 1997. Jane Carter – End-of-life Care. În Abraham J., Allegra C.J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2001: 533-539. Kaye P. – Notes on symptom control in hospice and palliative care. Educational Institute, Essex, 1992. Kubler-Ross E. – On death and dying. New Zork, MacMillan, 1969. Michaud L., Burnand B., Stefelt F. – Taking care of terminally ill cancer patients: delirium as symptom of terminal disease. Annals of Oncology 2004, 15 (Suppl 4): iv 199–iv 203. Nuland S.B. – How We Die. New York, Knopf, 1994. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990 Ventafriedda V. – Quality of Life in Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, WileyLiss Inc., New York 2002: 791-803.
347
URGENŢELE ONCOLOGICE L. Miron, M. Marinca Cancerul şi tratamentul său pot conduce la situaţii de urgenţă. Tratamentul acestora reprezintă o încercare nu numai pentru medical de orice specialitate dar şi pentru asistenta medicală implicată în îngrijirea pacientului cu cancer. Există numeroase probleme în care pacienţii cu cancer necesită asistenţă promptă, aceştia prezentând adesea probleme medicale complexe precum boală coronariană, bronhopneumopatie cronică obstructivă sau diabet zaharat. Urgenţa oncologică reprezintă o condiţie acută determinată de cancer sau de tratamentul său, necesitând intervenţie rapidă pentru a preveni decesul sau disfuncţiile severe permanente. Abordul pacientului în urgenţă oncologică Pacienţii cu cancer care se prezintă cu urgenţe trebuie abordaţi în mod similar cu cei cu alte boli. Se va preciza rapid stadializarea şi răspunsul tumoral la tratamentul actual, prognosticul general, dorinţele pacientului şi familiei, înainte de a stabili un plan terapeutic adecvat. Prima evaluare a pacientului trebuie să fie rapidă şi trebuie să includă simptomele subiective principale, anamneza, funcţiile vitale şi examenul fizic general. Examenul fizic complet şi rapid este esenţial pentru majoritatea pacienţilor cu cancer cu urgenţe acute. În funcţie de tabloul clinic, urgenţa poate fi datorată: - tumorii primare - adenopatiilor - metastazelor - tratamentului - unei condiţii noi sau preexistente, fără relaţie cu cancerul Urgenţele oncologice ar putea fi clasificate în: a) obstructive sau structurale (datorate tumorilor ce ocupă spaţiu) b) datorate problemelor metabolice sau hormonale c) secundare efectelor terapeutice. A. URGENŢE ONCOLOGICE COMPRESIVE ŞI OBSTRUCTIVE CAPITOLUL 45. SINDROMUL DE COMPRESIUNE DE VENĂ CAVĂ SUPERIOARĂ Sindromul de compresiune de cavă superioară (SCCS) apare de obicei odată ce o tumoră comprimă vena cavă superioară (VCS) în traseul său prin mediastinul superior. VCS este un vas mare cu pereţi subţiri, localizat în dreapta liniei mediane, anterior de bronhia primară dreaptă, fiind responsabilă de drenajul venos al capului, gâtului şi braţelor. Localizarea sa lângă ganglionii limfatici o face rapid vulnerabilă la invazia tumorilor pulmonare şi limfoamelor. Limfadenopatia mediastinală sau prezenţa maselor tumorale mediastinale compresive pe structurile adiacente conduce la instalarea SCCS. Obstrucţia poate fi datorată compresiei, invaziei, trombozei sau fibrozei VCS. SCCS este o apariţie frecventă la pacienţii cu cancer, ca manifestare a tumorii primare / metastatice. Poate fi determinat de cancere primare: plămân (3-15% din cancerele pulmonare), limfoame şi tumori mediastinale, metastaze (sân, testicul). Alte cauze (nemaligne) ale SCCS sunt deosebit de rare şi includ: guşa retrosternală, sarcoidoza, tuberculoza, fibroza mediastinală postiradiere / idiopatică. O cauză cu frecvenţă în creştere la pacientul oncologic este utilizarea pe scară tot mai largă a cateterelor venoase centrale. Deşi SCCS este considerat o urgenţă clasică, este rareori o urgenţă care pune imediat viaţa în pericol ! Simptome clinice Ca rezultat al obstrucţiei venoase apare o creştere a presiunii venoase centrale şi apariţia circulaţiei colaterale, frecvent cu derivaţie prin sistemul azygos. Frecvent, urgenţa devine reală prin inducerea unei creşteri a presiunii intracraniene, cu edem cerebral. Simptomele sugestive pentru SCCS constă în edemul progresiv al gâtului, urmat de edemul facial şi al braţului. Dispneea nu este o trăsătură clinică obişnuită, dacă nu se asociază compresiunea traheală şi stridor-ul. Examenul obiectiv este sugestiv: edem al capului, gâtului şi toracelui, cu turgescenţa jugularelor externe şi a venelor superficiale, cu ectazii venoase superficiale pe faţa anterioară a toracelui.
348
Diagnostic Clinic, relativ uşor; în stadiile iniţiale, SCCS poate fi confundat cu insuficienţa cardiacă (caracteristica de diferenţiere fiind absenţa pulsaţiilor jugularelor, a tahicardiei şi a galopului). Proceduri diagnostice: - radiografia toracică - bronhoscopia - toracotomia minimă sau toracoscopia - venografia - examenul CT şi IRM Radiografia toracică standard indică prezenţa tumorii sau a adenopatiilor paratraheale drepte. Uneori, semnele radiografice sunt discrete, dar prezenţa opacifierii paratraheale drepte este totdeauna prezentă. Tratament SCCS este privit în general ca o urgenţă oncologică şi reclamă un tratament imediat. Iniţial, pacienţii cu SCCS pot fi trataţi cu oxigen pentru dispnee, Furosemid 20-40 mg I.V. pentru a reduce edemul şi Dexametazonă 16 mg I.V. / P.O. zilnic. Beneficiul Dexametazonei nu este stabilit (în cazul limfoamelor poate avea un efect probabil limfocitic) ! Dacă diagnosticul de certitudine nu poate fi stabilit imediat, se poate amâna tratamentul până la efectuarea unei bronhoscopii sau mediastinoscopii (contraindicată în situaţia unui risc crescut de sângerare!). Temporizarea este cu atât mai permisă la pacienţii tineri nefumători, unde sunt suspectate şi alte etiologii. Odată diagnosticul stabilit pacientul trebuie tratat cu intenţie paliativă prin radioterapie (mai ales dacă diagnosticul este cancer bronho-pulmonar non-microcelular) sau chimioterapie (dacă se presupune că etiologia SCCS este un limfom sau o tumoră germinală). Radioterapia Radioterapia (RT) este tratamentul standard în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare (CBPNM) cu SCCS. Dozele rezonabile variază între 20Gy/săptămână şi 40Gy/4 săptămâni; în general SCCS este iradiat de urgenţă cu 3x400cGy, chiar fără a avea un diagnostic histologic! Totuşi, când un pacient nou cu CBPNM se prezintă cu SCCS, se începe cu chimioterapia (dacă însă nu există un răspuns obiectiv, RT se va administra prompt). RT externă pentru SCCS este bine tolerată şi ameliorarea simptomelor se observă în decurs de câteva săptămâni. Când se doreşte paliaţia rapidă se administrează 400cGy/zi, până la doze de 800-1200cGy. Chimioterapia Chimioterapia (CHT) este de preferat în cancerele pulmonare small-cell sau limfoamele maligne. Majoritatea pacienţilor vor prezenta un răspuns semnificativ, cu dispariţia tuturor manifestărilor clinice de SCCS în decurs de 1-2 săptămâni. O atitudine recomandată este administrarea în urgenţă de Cisplatin în doză de 50mg/m2 urmată imediat de începerea RT. Corticosteroizii Este uzuală administrarea de doze mari de corticosteroizi (Dexametazonă 16mg/zi sau Hidrocortizon 100-500 mg/zi I.V. urmat de doze reduse la fiecare 6-8 ore); deoarece nu este clar prin ce mecanism vor acţiona (reducerea inflamaţiei şi stridor-ului) nu se cunoaşte dacă administrarea lor este neapărat necesară. Diureticele Diureticele NU sunt obligatoriu recomandate! Se pot prefera diureticele de ansă (Furosemid) în funcţie de funcţia renală. În absenţa unui diagnostic histologic este dificil de hotărât dacă este mai bine să se înceapă cu CHT (1 ciclu) şi apoi să se continue cu RT, sau să se treacă de la început la RT. În această situaţie, la pacienţii tinerii nefumători se recomandă iniţierea tratamentului chimioterapic. Terapia antitrombotică SCCS secundar trombilor vasculari ar putea fi tratat prin terapie trombolitică, dar aceasta nu este necesară în majoritatea cazurilor (prezintă procedee complexe, ce trebuie rezervate numai celor cu un prognostic favorabil). Au fost utilizate Streptokinaza (în doză de 250.000 UI bolus I.V. în 30 minute) şi Urokinaza (în doză de 4.400 UI/kg I.V. în >10 minute). Trombii care au fost prezenţi perioade mai lungi de 7 zile sunt puţin sensibili la terapia trombolitică. Nu se administrează trombolitice la pacienţii cu hemoragii tumorale. Terapia anticoagulantă cu heparină, după terapia trombolitică, este recomandată mai ales la pacienţii purtători de catetere. La pacienţii cu trombi secundari de VCS datoraţi tumorii nu se recomandă tratamentul trombolitic, dar se pot utiliza anticoagulante, iniţial heparină şi ulterior warfarină, pentru a preveni propagarea cheagului. După debutul tratamentului, simptomele se ameliorează rapid, ceea ce poate constitui şi o probă terapeutică în favoarea tipurilor histologice ce nu aparţin cancerelor pulmonare non-microcelulare. Pot exista pacienţi ce nu prezintă ameliorarea simptomatologiei. Aceasta se poate datora următoarelor situaţii: absenţa răspunsului tumoral, prezenţa unei stricturi permanente sau instalarea trombozei de cavă.
349
Rolul asistentei medicale în SCCS Intervenţia asistentei medicale în faţa pacientului cu SCCS constă în: - aprecierea frecvenţei cardiace şi tensiunii arteriale (indicatori ai afectării funcţiei cardiace) - măsurarea cantităţii de urină excretate; oliguria este cel mai sensibil indicator al scăderii irigării sangvine renale ca indicator al perfuziei periferice alterate - măsurarea temperaturii tegumentelor, aprecierea culorii tegumentelor, mucoaselor şi unghiilor ca indicatori ai perfuziei periferice deficitare - asistarea administrării CHT ca terapie antineoplazică a SCCS - monitorizarea aportului lichidian; se va raporta când cantitatea de lichide intrată este mai mare decât cea excretată, deoarece accentuează congestia venoasă - administrarea de diuretice şi nitroglicerină (scăderea presarcinii cardiace) conform indicaţiilor medicului - plasarea pacientului pentru a asigura cea mai bună respiraţie şi oxigenare (poziţia Trendelenburg inversat) - administrarea corticosteroizilor (Hemisuccinat de hidrocortizon, Solu-Medrol etc.) conform indicaţiilor - montarea instalaţiei de oxigen în prezenţa dispneei, cianozei şi ralurilor bronşice, conform indicaţiilor - monitorizarea sunetelor respiratorii; ralurile umede sunt un indicator al accentuării edemului pulmonar; raportarea prezenţei stridor-ului sau disfagiei ca indicator a obstrucţiei căilor aeriene superioare. - administrarea de sedative pentru reducerea cererii de O2 în relaţie cu dispneea/anxietatea, conform indicaţiilor - încurajarea exerciţiilor izometrice sau relaxarea musculară progresivă pentru creşterea tonusului muscular - montarea unei linii de perfuzie intravenoasă. ATENŢIE: perfuzia se montează la braţul cu edemul cel mai puţin important (se măsoară periodic circumferinţa braţului şi se semnalează dacă dimensiunile cresc)! - se vor raporta tulburările vizuale, senzoriale etc. (cefalee, vertij, parestezii, dificultăţi de percepţie) ce indică creşterea presiunii intracraniene sau prezenţa hemoragiei intracraniene. - îngrijirea tegumentelor prin masaj repetat şi unguente pentru a reduce disconfortul şi a preveni apariţia escarelor pe perioadele cu activitate fizică redusă. Grijă crescută pentru tegumentele toracice în cursul RT ! - avertizarea pacientului cu privire la efectele secundare ale administrării pe termen scurt de doze mari de corticosteroizi (insomnie, acnee, creşterea glicemiei). Bibliografie Yahalom J. – Superior vena cana syndrome – Oncology emergencies. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280. Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578-588. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:513-516.
350
CAPITOLUL 46. COMPRESIUNEA MEDULARĂ Sindromul de compresiune medulară (SCM) este o adevărată urgenţă oncologică (întârzierea terapiei putând conduce la instalarea unei paralizii ireversibile şi la pierderea funcţiilor intestinale şi ale vezicii urinare) şi survine la 1-5% din pacienţii cu cancer sistemic. Compresiunea medulară se datorează în special metastazelor extradurale (95%), care invadează coloana vertebrală. Localizarea cea mai frecventă este toracică (70%), urmată de cea lombo-sacrată (20%) şi cervicală (10%); 10-40% din cazuri sunt multifocale. Implicarea primară a spaţiilor epidurale este mai puţin frecventă. Deşi compresiunea medulară apare într-o varietate foarte largă de neoplazii, cel mai frecvent sunt implicate cancerul de sân, prostată, rinichi, plămân, limfomul, mielomul, melanomul şi metastazele cu punct de plecare neprecizat. Clinic Semne precoce: peste 90% din pacienţi se prezintă cu durere localizată la nivelul coloanei sau a găurii radiculare. Durerea este de obicei secundară implicării osoase şi este accentuată de mişcare, întinderea în pat, tuse, strănut, încordarea muşchilor. Durerea precede cu săptămâni sau luni apariţia simptomelor neurologice. Semne intermediare: în lipsa tratamentului apare de regulă astenia accentuată, precedată sau însoţită de tulburări senzoriale. Semne tardive: sunt reprezentate de tulburările de mers, retenţia de urină şi constipaţie. După apariţia acestor simptome, compresiunea medulară progresează de obicei rapid, determinând, în lipsa tratamentului, paralizie flască, ireversibilă, în câteva ore până la câteva zile. Examenul fizic poate evidenţia durerea la nivelul vertebrei implicate sau la nivelul teritoriului de distribuţie a nervului respectiv, senzaţia de consistenţă scăzută la palparea sau percuţia apofizei spinoase de la nivelul metastazei, astenie musculară, spasticitate, reflexe osteo-tendinoase anormale, tulburări senzoriale. Acestea din urmă se produc în teritoriul situat în aval de nivelul compresiunii medulare. Alte semne clinice constă din: glob vezical palpabil, volum mare de urină reziduală postmicţional şi tonus rectal diminuat. Diagnostic Primul pas în diagnosticul unei compresiuni medulare îl constituie istoricul şi examenul neurologic sau ortopedic, care trebuie efectuate precoce în suspiciunea diagnostică de sindrom de compresiune spinală. Mai mult de 66% dintre pacienţii cu compresiune medulară prezintă anomalii osoase pe radiografiile vertebrale convenţionale, care constă în eroziuni sau dispariţii ale pediculilor osoşi, colaps parţial / complet al corpilor vertebrali, prezenţa de mase paraspinale de ţesut moale. Radiografiile normale nu exclud prezenţa metastazelor. Examenul standard pentru diagnosticul şi localizarea compresiunii medulare este imagistica în rezonanţă magnetică (IRM). Dacă IRM nu este disponibilă, diagnosticul şi localizarea se poate face cu ajutorul unui examen CT şi al mielografiei. Tratament Obiectivele tratamentului sunt recuperarea şi menţinerea funcţiilor neurologice normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale şi controlul durerii. Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului în momentul diagnosticului, de posibilitatea obţinerii diagnosticului histologic, de evoluţia clinică a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei vertebrale, stabilitatea coloanei şi tratamentul anterior. Rezultatul tratamentului este corelat cu gradul de deficit neurologic constatat anterior terapiei. Aproape toţi pacienţii ambulatori trataţi (fie prin RT singură, fie prin intervenţie chirurgicală urmată de RT postoperatorie) rămân deplasabili după tratament, în timp ce doar aproximativ 10% din pacienţii cu paralizie a membrelor inferioare sunt capabili să se mai deplaseze după tratament. Radioterapia RT este acum tratamentul iniţial standard pentru majoritatea pacienţilor cu compresiune medulară. Rezultatele tratamentului depind atât de radiosensibilitatea tumorii, cât şi de statusul pacientului înainte ca RT să fie începută. Câmpul de iradiere va cuprinde zona compresiunii epidurale (determinată prin IRM sau mielografie) plus încă două corpuri vertebrale deasupra şi dedesubt. De câte ori este posibil, în câmp vor fi incluse toate anomaliile osoase observate pe radiografie, ţinându-se cont de tratamentele anterioare. Steroizii Dexametazona va fi administrată imediat ce istoricul pacientului sau examenul neurologic sugerează prezenţa compresiunii medulare. Dozele înalte I.V. (100mg) urmate de doze de 16mg la fiecare 6 ore pot produce o ameliorare rapidă a durerii sau a funcţiilor neurologice, cu un oarecare avantaj faţă de dozele reduse (4mg la 6 ore).
351
Chirurgia Pacienţii cu compresiune medulară care: a. necesită stabilizare vertebrală, b. au efectuat RT anterioară la nivelul compresiunii, c. necesită confirmare histologică sau d. prezintă progresia compresiunii medulare în ciuda tratamentului optim cu steroizi şi RT, beneficiază de următoarele opţiuni: - rezecţia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior faţă de canalul medular, cu afectarea unei singure vertebre fără prezenţa metastazelor viscerale - laminectomie posterioară pentru tumorile localizate posterior de canalul medular Indicaţia de intervenţie chirurgicală este dată de regulă pacienţilor cu cancere relativ radiorezistente şi cu deficite neurologice severe (disfuncţii intestinale sau ale vezicii urinare). Din nefericire, majoritatea pacienţilor în această situaţie nu sunt candidaţi pentru o intervenţie chirurgicală agresivă. La aceştia este indicată RT, chiar dacă se ştie că efectul său în recuperarea deficitelor neurologice este limitat. Chimioterapia CHT poate fi un tratament eficient în compresiunea medulară la pacienţii selecţionaţi cu tumori metastatice chimiosensibile. CHT poate fi asociată cu alte modalităţi de tratament, cum ar fi RT, sau poate fi folosită ca alternativă în cazul contraindicaţiilor acestora. Alegerea citostaticelor şi protocoalelor de CHT depinde de tipul neoplaziei. CHT intratecală joacă un rol important în tratamentul meningitei carcinomatoase din limfoame/leucemii. Intervenţia asistentei medicale 1. Durerea (mai ales durerea la nivelul spatelui) - se va aprecia calitativ şi cantitativ prezenţa durerii cu ocazia fiecărei vizite, urmărindu-se aprecierea intensităţii durerii, documentarea factorilor exacerbanţi / favorizanţi (condiţii de apariţie), a calităţii (caracter acut, difuz, arsură) şi a iradierii durerii, aprecierea existenţei unei sensibilităţi vertebrale şi notarea eventualei intensificări a durerii la flexia gâtului sau ridicarea membrului inferior. - se vor administra analgezice conform indicaţiilor medicului; în durerea neuropatică se vor asocia antidepresive şi anticonvulsivante. - se vor propune măsuri non-farmacologice de combatere a durerii (exerciţii de relaxare, activităţi recreative). - administrarea corticosteroizilor cu acţiune scurtă în caz de compresiune spinală - se va asista pacientul în găsirea unei poziţii confortabile. 2. Alterarea tulburărilor motorii prin leziuni medulare Când compresiunea spinală este severă şi deficitul senzitivo-motor este deja instalat (parestezie/paralizie particular la nivelul extremităţilor inferioare), pacientul prezintă handicap prin alterarea mobilităţii şi abilităţii de a presta activităţi zilnice. - se vor lua măsuri de imobilizare (gutieră pentru gât sau contenţie pentru spate), se vor limita activităţile zilnice până la efectuarea testelor diagnostice şi localizarea compresiei medulare. - se va instrui familia să inspecteze zilnic tegumentele spatelui pentru prevenirea escarelor şi a posibilei suprainfectări. - se va aprecia gradul deficitului motor cu ocazia fiecărei vizite. - se încurajează kinetoterapia efectuată de un profesionist – mobilizarea pasivă a extremităţilor paretice de cel puţin două ori pe zi, pentru menţinerea tonicităţii musculare şi a mobilităţii articulare. - se aplică căldură locală pentru tratamentul spasticităţii membrelor 3. Alterarea eliminării urinare prin pierderea controlului sfincterian - se vor evalua simptomele urinare ca indicator a disfuncţiei vezicii urinare (vezica autonomă) - dacă se suspectează vezica autonomă, se va proceda la cateterizarea vezicală. Dacă reziduul vezical postexcreţie este > 100ml, atunci se pune diagnosticul de vezică neurologică (autonomă). - în stadiul acut se va instala o sondă urinară tip Foley; dacă s-a instalat disfuncţia permanentă a vezicii urinare, se va educa pacientul asupra necesităţii cateterizării la domiciliu. - se va monitoriza febra şi urina de aspect tulbure ca indicator de infecţie urinară care este frecvent asociată cu cateterizarea vezicală improprie. - se va institui tratamentul cu parasimpaticomimetice (agenţi colinergici) pentru a creşte evacuarea vezicală; agenţi mai frecvent utilizaţi sunt Bathanchol şi Diprivan. 4. Alterarea potenţială a funcţiei sexuale datorită leziunii coloanei medulare - prevenirea pacientului asupra posibilelor disfuncţii, cu asigurarea că acestea se pot remite după tratament. - se va evalua activitatea şi abilitatea sexuală a pacientului la sfârşitul tratamentului. - explorarea metodelor alternative de obţinere a satisfacţiei sexuale (a se vedea Capitolul 39). - se va îndruma pacientul către sexolog, pentru consiliere
352
5. Alterarea potenţială a eliminărilor gastro-intestinale datorită lezării măduvei spinării şi nervilor spinali - monitorizarea sunetelor intestinale – diminuarea acestora este un indicator al scăderii peristalticii datorită reducerii inervaţiei tractului gastro-intestinal. - monitorizarea distensiei abdominale şi altor simptome care sunt un indiciu al disfuncţiei intestinale. - se vor urmări frecvenţa şi caracterul scaunelor; în sindromul de compresiune spinală precoce, fecalele de consistenţă uscată şi crescută reprezintă o problemă. Dificultatea de defecare în ciuda formării bolului fecal apare mai târziu. Scaunele trebuie să survină la cel mult 3 zile interval ! - încurajarea consumului de fluide şi fibre care cresc stimularea peristalticii normale. - administrarea de emoliente fecale (supozitoare) pentru pacienţii cu scaun de consistenţă crescută şi uscat. - se va încerca stimularea manuală pentru a creşte evacuarea fecalelor; dacă aceasta nu are succes, se va recurge la clismă pentru inducerea defecaţiei. 6. Intoleranţa la efortul fizic datorată asteniei sau para-/tetraplegiei - programarea activităţilor zilnice pentru a permite repaus fără întrerupere - programarea kinetoterapiei şi exerciţiilor fizice supravegheate - recomandarea unor terapii ocupaţionale, care să interfere cu activitatea normală de autoîngrijire (ex. mâncat, spălat) pentru a accentua independenţa pacientului. 7. Potenţial de alterare a integrităţii pielii şi de întârziere a vindecării plăgilor în timpul RT / chirurgiei. Pacienţii cu sindrom de compresiune spinală primesc doze crescute de corticosteroizi. Aceştia reduc edemul medular, dar cresc riscul de alterare a integrităţii cutanate, infecţii şi de amânare a vindecării plăgilor. - evaluarea integrităţii cutanate cu ocazia fiecărei vizite şi evaluarea eventualelor leziuni - utilizarea tehnicilor de masaj şi igienă cutanată pentru a preveni injuriile cutanate - asigurarea unei nutriţii adecvate, cu vitamine şi minerale (Zn, Se), pentru a menţine integritatea cutanată. - atenţionarea medicului despre apariţia modificărilor cutanate (eritem, ulceraţie, escară), atenţie crescută la tegumentele posterioare, la nivelul punctelor de presiune. 8. Potenţial de efecte secundare prin iradierea regiunii cervicale şi toracice, susceptibile să survină la 5-8 zile de la debutul RT (esofagită, disfagie, perturbări de secreţie salivară) - modificarea conţinutului dietei: dacă disfagia este prezentă, se va pune accent pe dieta lichidiană - se va supraveghea conţinutul caloric adecvat al nutriţiei pacientului, încurajându-se dietele lichide cu conţinut caloric crescut - supravegherea apariţiei stridor-ului/disfagiei intense (semne de obstrucţie respiratorie - edem postradic) - cercetarea prezenţei secreţiilor sangvinolente - reducerea riscului de aspirare prin măsuri de precauţie la administrarea orală a lichidelor (atenţie la poziţia capului la pacientul culcat când se administrează lichidele). - administrarea anestezicelor topice pentru calmarea durerilor Scopurile urmărite de asistentă: menţinerea unei bune stări de nutriţie şi absenţa semnelor de aspiraţie. 9. Riscul apariţiei tulburărilor respiratorii (hipoventilaţie)/complicaţiilor pulmonare (bronhopneumonie) - în caz de leziuni cervicale localizate deasupra C5 se va urmări statusul respirator al pacientului (ritmul respiraţiei, caracterul respiraţiei, pulsoximetria, spirometria) - utilizarea mijloacelor de toaletă bronşică energică (exerciţii de tuse, respiraţie profundă, tapotaj toracic), mobilizarea pacientului pentru prevenirea complicaţiilor pulmonare. ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Planul de îngrijire globală a pacientului cu sindrom de compresiune spinală Pacienţii cu leziuni osteolitice de corpi vertebrali (cancere mamare, de prostată) prezintă un risc crescut de apariţie a sindromului de compresiune medulară; aceştia trebuie avertizaţi de acest risc şi educaţi să aplice strategii preventive de minimalizare a leziunilor neurologice. Recunoaşterea riscului crescut de sindrom de compresiune la pacienţii cu metastaze osoase şi recomandarea terapiei cu bisfosfonaţi pentru prevenirea şi controlul metastazelor. Iniţierea vizitelor periodice la domiciliu la pacienţii care nu sunt internaţi, care prezintă sindromul de compresiune spinală. Educarea pacientului să raporteze imediat apariţia durerilor dorsale la nivelul coloanei vertebrale; intervenţia medicală precoce prezervă funcţia neurologică şi creşte calitatea vieţii la aceşti pacienţi. Furnizarea de informaţii cu privire la analgezie pentru combaterea sindromului cronic de compresiune. Educarea cu privire la măsurile de prevenire a infecţiilor la pacienţii cu tratament corticoid pe termen lung. Încurajarea administrării măsurilor preventive pentru a compensa constipaţia sau infecţia urinară datorită retenţiei asociată cu disfuncţia autonomiei pacientului (includ administrarea unei diete bogate în lichide şi fibre).
353
Bibliografie Bahering J. – Spinal cord compression. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2287- 2292. Shelton B.K. – Spinal cord compression. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 548 – 560. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:513-516. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
354
CAPITOLUL 47. TAMPONADA CARDICĂ NEOPLAZICĂ Tamponada cardiacă este un sindrom de constricţie pericardică care nu permite expansiunea normală a inimii, împiedicând returul venos şi umplerea ventriculară. Termenii utilizaţi pentru a descrie condiţia clinică a creşterii presiunii intrapericardice, tipică pentru acest sindrom, sunt: 1. pericardita – este inflamaţia pericardului (foiţa seroasă ce înveleşte cordul); poate fi fibroasă / exsudativă. 2. pericardita lichidiană – se referă la o acumulare în exces de lichid în sacul pericardic şi presupune exsudat seros, purulent, hemoragic sau malign. 3. tamponada pericardică (tamponada cardiacă) – reprezintă acumularea de lichid în sacul pericardic, atât de mare încât împiedică contracţia normală şi ejecţia ventriculară. Etiologia tamponadei cardiace la pacientul cu cancer Se poate clasifica în funcţie de mecanismul de acţiune sau de tipul exsudatului: a. pericardita cu transsudat se datorează modificării permeabilităţii capilare a foiţelor pericardice (în leucemie, tratament cu citokine: IL-2, factor de necroză tumorală). b. pericardita exsudativă datorată invaziei tumorale a pericardului (ex. în cancerul bronho-pulmonar, mezoteliom pleural, cancer mamar, endometrial, gastric, melanom etc.). c. injuria traumatică a pericardului (mai rar la pacienţii cu cancer: inserţie de cateter venos central, chirurgie cardiacă). d. prin boli infecţioase (infecţii cu Candida, Nocardia, Toxoplasma, BK); colecţia lichidiană apare ca răspuns la reacţia inflamatorie pericardică şi poate fi seroasă, purulentă sau hemoragică. Simptome Tumorile pericardice primitive sunt asimptomatice până la momentul când provoacă compresiune asupra inimii. La pacienţii cu cancer, simptomele şi semnele clinice care sugerează interesarea pericardului sunt de regulă minore. Metastazele pericardice evoluează silenţios în 60-70% din cazuri. Unii pacienţi prezintă tabloul clinic al pericarditei acute (durere precordială, frecătură pericardică şi semne de revărsat pericardic). În cazurile în care tumorile pericardice interesează şi miocardul, pacienţii pot prezenta tulburări de ritm şi de conducere precum: fibrilaţie, flutter atrial, bloc atrio-ventricular cu sincopă, insuficienţă cardiacă congestivă, ritm de galop, puls alternant. Pericarditele cu revărsat hemoragic pot dezvolta sindromul de obstrucţie a venei cave superioare. Simptomele survin la acumularea rapidă de lichid de la 50 la 80 ml în sacul pericardic: - tahicardie (disritmie cardiacă) - diminuarea zgomotelor cardiace - creşterea presiunii venoase ( jugulare turgescente) - hipotensiune - edeme periferice, hepatomegalie, splenomegalie - tuse iritativă - cianoza mucoaselor. Intervenţia asistentei medicale Pacientul cu cancer care prezintă tamponadă cardiacă este confruntat cu următoarele probleme care necesită intervenţia asistentei medicale: A. Debit cardiac scăzut datorită pericarditei restrictive / exsudative Problemă: Lichidul pericardic determină o presiune pozitivă asupra inimii şi împiedică fluxul de sânge venos, cu presiune mai mică, să pătrundă în cavităţile drepte, ceea ce determină stază venoasă în amonte şi de asemenea scăderea debitului cardiac. Intervenţii: 1. auscultaţia cardiacă va furniza dovezi asupra alterării contractilităţii / creşterii dimensiunilor inimii 2. este necesară implementarea unei monitorizări cardiace continue. Tahicardia apare precoce în contextul unui debit cardiac scăzut; bradicardia sau stopul cardiac survin în inspir, când presiunea intrapericardică împiedică influxul sanguin; asistolia sau activitatea electrică fără puls apar în tamponada pericardică. 3. evaluarea tăriei şi egalităţii pulsului, a TA, a temperaturii cutanate şi a culorii tegumentelor pentru a verifica dacă perfuzia este adecvată
355
4. evaluarea caracteristicilor durerii toracice şi a răspunsului acesteia la tratament; efectuarea EKG pentru detectarea ischemiei sau a iminenţei de tamponadă 5. evaluarea pulsului paradoxal şi raportarea diferenţelor > 10 mm Hg (indică o presiune intratoracică crescută şi sunt caracteristice, dar nu diagnostice, pentru o pericardită exsudativă simptomatică) 6. monitorizarea distensiei / pulsaţiilor jugularelor şi/sau a valorilor crescute ale PVC; alte semne şi simptome de stază venoasă sunt edemele, ralurile crepitante pulmonare, hepatosplenomegalia 7. pacientul nu se va alimenta pe gură până când rezultatele testelor vor exclude necesitatea unei intervenţii chirurgicale de urgenţă 8. asistenţă în vederea obţinerii de radiografii toracice pentru monitorizarea în dinamică a lichidului pericardic; tehnica efectuării acestora trebuie să fie aceeaşi, preferabil cu pacientul în poziţie ortostatică; radiografiile postero-anterioare (nu se aplică în cazul aparatelor portabile) şi cele de profil sunt foarte sensibile în detectarea modificării dimensiunilor siluetei cardiace. 9. asistenţă în pregătirea şi efectuarea echocardiografiilor 10. asigurarea îngrijirii personale, oferirea de perioade de odihnă şi asistenţă în desfăşurarea activităţilor zilnice, astfel încât necesarul de oxigen să fie minim; eventual administrarea de doze reduse de sedative în acelaşi scop 11. în tamponada pericardică simptomatică se vor administra fluide conform prescripţiei; creşterea volemiei o antrenează pe cea a presiunii venoase până când aceasta o depăşeşte pe cea intrapericardică, permiţând influxul sângelui în cavităţile cardiace 12. administrarea de agenţi vasopresori în caz de hipotensiune severă, la recomandarea medicului 13. asistenţă în aspirarea pe cateter / chirurgicală a lichidului pericardic, sau în pericardiocenteza de urgenţă la patul bolnavului Rezultate optimale: a. pacientul va avea TA normală b. pacientul nu va prezenta puls paradoxal c. pacientul nu va prezenta aritmii cardiace d. radiografia toracică nu va evidenţia lichid pericardic în exces e. pacientul va prezenta o umplere ventriculară normală la echocardiografie B. Alterarea proceselor mentale ca urmare a perfuziei cerebrale inadecvate Problemă: Scăderea debitului cardiac determină compromiterea perfuziei cerebrale şi în consecinţă a funcţiilor SNC. Nivelul de conştienţă este cel mai sensibil indicator al perfuziei cerebrale. Intervenţii: 1. evaluarea atenţiei şi orientării temporo-spaţiale pentru dovezi de perfuzie cerebrală scăzută 2. reorientarea pacientului cu ajutorul ceasului, calendarului sau verbal, după necesităţi 3. oferirea unui mediu ambiant sigur 4. restrângerea protectivă a libertăţii de mişcare; se vor evita metodele chimice (ex. sedativele) datorită dificultăţii în evaluarea statusului mental şi depresiei respiratorii suplimentare pe care o pot induce. Rezultate optimale: a. pacientul va fi în continuare orientat temporo-spaţial şi asupra persoanelor din anturaj. b. pacientul va prezenta o stare de conştienţă şi un nivel de atenţie normale, şi de asemenea va prezenta afecte adecvate şi capacitatea de a purta o conversaţie. C. Leziuni tisulare determinate de scăderea debitului cardiac şi perfuzia insuficientă Problemă: Scăderea debitului cardiac determină devierea compensatorie a fluxului sanguin către organele vitale (cord, plămâni, creier), ceea ce are drept consecinţă diminuarea perfuziei altor organe (rinichi, tub digestiv, extremităţi), ischemie şi necroză a ţesuturilor moi, alterarea funcţiei digestive şi a peristaltismului. Intervenţii: 1. evaluarea oxigenării tisulare prin intermediul unor parametri non-invazivi (ex. pulsoximetrie, monitorizarea saturaţiei în oxigen, diureză) 2. se vor examina pleoapa internă sau mucoasa buzelor pentru a detecta precoce semnele de cianoză 3. evaluarea semnelor şi simptomelor de şunt sangvin (ex. puls filiform, reumplere capilară lentă, temperatură scăzută şi modificări de culoare la nivelul pielii, cianoză) 4. nu se va asigura accesul venos la nivelul extremităţilor 5. se vor oferi pături şi recipiente încălzite la nivelul membrelor (diminuarea riscului de necroză tisulară) 6. se vor utiliza tehnici de asepsie pentru procedurile invazive practicate, deoarece circulaţia periferică diminuată accentuează riscul de infecţii 7. evaluarea diminuării intensităţii zgomotelor intestinale, ca semn de şuntare a sângelui 8. evaluarea toleranţei pacientului la un regim alimentar sau la nutriţia pe sondă; în funcţie de necesităţi, se va suplimenta aportul nutritiv pe cale I.V. 9. monitorizarea diurezei; scăderea acesteia va fi raportată în funcţie de parametrii stabiliţi de medic
356
Rezultate optimale: a. extremităţile pacientului vor fi calde, uscate şi de culoare roz b. nu va apărea cianoză cutanată sau la nivelul mucoaselor c. pacientul va prezenta o funcţie renală şi digestivă normală D. Respiraţie ineficientă datorită hipoxemiei şi presiuni toracice crescute Problemă: Reducerea fluxului sanguin pulmonar determină scăderea oxigenării tisulare. Prima reacţie a organismului la hipoxie este tahipneea, ulterior survenind dispneea şi o respiraţie mai laborioasă. Intervenţii: 1. administrarea de oxigen conform prescripţiei 2. poziţionarea pacientului în Trendelenburg inversat sau în poziţie Fowler înaltă (TA permite ameliorarea expansiunii pulmonilor şi a oxigenării în aceste poziţii) 3. administrarea de sedative şi bronhodilatatoare după prescripţie, pentru a ameliora oxigenarea 4. asigurarea unei metode de ventilaţie asistată în cazul hipoxemiei sau hipercapniei; ventilaţia cu presiune pozitivă va fi folosită ca ultim remediu (creşte presiunea intratoracică şi poate accentua deteriorarea funcţiei cardiace) Rezultate optimale: a. pacientul va avea respiraţii normale, cu o frecvenţă de 12-22/min. b. pacientul va avea o PaO2 > 80 mm Hg în sângele arterial c. PaCO2 a pacientului va rămâne între 35-45 mm Hg în sângele arterial E. Scăderea diurezei ca urmare a perfuziei renale scăzute Problemă: scăderea debitului cardiac antrenează devierea fluxului sanguin dinspre rinichi înspre alte organe, ceea ce determină scăderea filtrării glomerulare, producerii de urină, şi în consecinţă o reducere a funcţiei excretorii. Intervenţii: 1. evaluarea aportului şi eliminării de fluide la fiecare 1-2 ore 2. inserarea unei sonde Foley la indicaţia medicului, pentru a asigura o monitorizare mai exactă a diurezei 3. dacă diureza scade dramatic, trebuie evaluată permeabilitatea cateterului (verificarea prezenţei distensiei vezicale şi spălarea sondei) 4. se vor urmări nivele serice de creatinină, uree, potasiu, fosfaţi şi acid uric pentru a evalua funcţia excretorie renală 5. administrarea cu precauţii a medicamentelor potenţial toxice renale Rezultate optimale: a. diureza pacientului va avea valori > 30 ml/h b. pacientul va prezenta valori normale ale ureei şi creatininei serice F. Confort redus datorită durerilor toracice sau dispneei Problemă: Returul venos inadecvat şi scăderea debitului cardiac determină o senzaţie de jenă toracică, dispnee cu „foame de aer”. Aceste senzaţii accentuează anxietatea / neliniştea pacientului şi îi cresc consumul de oxigen, ceea ce îi agravează starea suplimentar. Intervenţii: 1. administrarea de sedative sau antalgice (prin titrare) pentru a reduce necesarul de oxigen, dar fără să apară depresie respiratorie sau hipotensiune; morfina poate fi foarte utilă datorită efectelor ei similare histaminei şi vasodilataţiei cu scăderea TA diastolice 2. oferirea de suport emoţional, împreună cu membrii familiei 3. explicarea oricărei proceduri (motivaţie, senzaţii ce pot apărea ulterior, rezultat anticipat) pentru a reduce anxietatea pacientului Rezultate optimale: a. pacientul exprimă ameliorarea senzaţiei de constricţie toracică şi a dispneei b. pacientul are capacitatea de a se odihni corespunzător şi manifestă un comportament anxios minim Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306. Nguyen D.M., Schrump D.S. – Malignant and pericardial effusions. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) - Cancer –principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:23812391. Shelton Brenda – Neoplastic cardiac tamponade. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 520 – 534. Spodick D.H. – Acute cardiac tamponade. New England Journal of Medicine 2003; 329(2): 684-690. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
357
B. URGENŢELE METABOLICE SAU HORMONALE CAPITOLUL 48. HIPERCALCEMIA Hipercalcemia este definită drept creşterea concentraţiei serice a calciului ionizat peste limitele normale. Este relativ frecventă la pacienţii cu neoplasme. Hipercalcemia poate fi asociată cu metastazele osoase sau poate surveni în absenţa oricărei afectări directe. Cele mai frecvente cancere asociate cu hipercalcemie sunt: - cancerul mamar (50%) - cancerul bronho-pulmonar - neoplasmele renale - hemopatiile maligne (15%). Aceşti pacienţi au manifestări de hipercalcemie în prezenţa afectării difuze osoase, deşi într-un număr redus de cazuri nu există dovada acesteia. Dacă pacientul prezintă hipoalbuminemie, concentraţia plasmatică a calciului total poate da impresia falsă de normalitate. Există mai multe metode de corecţie a cantităţii de calciu în funcţie de nivelul hipoalbuminemiei, aparţinând diferitelor laboratoare. Formula utilizată de către Oxford Radcliffe Hospital Trust este: Calciul corectat [mmol/l] = calciul măsurat + 0,22 x (42 – albumina [g/l]) Simptome şi semne clinice Severitatea simptomelor nu este corelată întotdeauna cu gradul de hipercalcemie. Uneori, creşteri reduse pot determina apariţia simptomelor şi invers. Principalele simptome în hipercalcemia uşoară (la un pacient ambulator) sunt: - oboseala, letargia, apatia - slăbiciunea - anorexia - constipaţia - poliuria şi polidipsia (rareori) Hipercalcemia severă se caracterizează prin greaţă, vărsături, ileus, care determină de obicei deshidratare şi colaps cardio-vascular, delir, ameţeală, comă. Simptomele severe se pot instala rapid, fără existenţa unui prodrom în antecedente. Hipercalcemia de peste 4mmol/l este în general letală, dacă nu este tratată, datorită insuficienţei renale acute şi aritmiilor cardiace. Uneori sunt prezente semne şi simptome neurologice, cum ar fi deficitul de neuron motor superior, scotomul, ataxia, modificările de dispoziţie, care pot mima simptomele clinice ale metastazelor cerebrale. În unele cazuri poate apare disfagia pentru alimente şi lichide. Durerea poate fi precipitată sau exacerbată de către hipercalcemie. Hipercalcemia poate fi asociată cu prezenţa unui cancer ocult. Diagnosticul este pus pe baza simptomelor clinice şi confirmat prin analizele de sânge. Diagnosticul diferenţial se face cu: • hipervitaminoza D • sindromul lapte-alcaline. Tratament Nu se va trata niciodată o complicaţie potenţial letală la un pacient muribund. Indicaţiile de tratament prin corectarea calcemiei se pun în următoarele situaţii: ¾ concentraţia plasmatică de calciu corectată > 2,8 mmol/l ¾ prezenţa unor simptome atribuite hipercalcemiei ¾ producerea primului episod de hipercalcemie / apariţia la un interval de timp mai lung de la cel precedent ¾ în cazul în care se consideră că tratamentul va determina efectele scontate, pe baza rezultatelor obţinute la tratamentul primei crize ¾ dorinţa pacientului de a i se administra un tratament I.V. şi de a i se face teste de sânge Supravieţuirea medie la pacienţi cu cancer avansat a fost de 5 săptămâni, după corectarea hipercalcemiei, cu variaţii de la mai puţin de o săptămână, până la mai mult de 1 an. Tratamentul are un efect important asupra delirului, stării de confuzie mentală, setei, poliuriei şi constipaţiei şi mai puţin manifest asupra stării generale, oboselii şi anorexiei.
358
Rehidratarea Rehidratarea şi resaturarea volumului intravascular reprezintă cel mai important pas iniţial în terapia hipercalcemiei. Rehidratarea trebuie efectuată cu ser fiziologic şi necesită adesea administrarea a 4-6 litri de lichid în primele 24 ore. Practic, constă în administrarea de ser fiziologic 3-4 l/24 ore, timp de 48 ore, împreună cu suplimentare de potasiu, urmată de administrarea unei cantităţi de 2-3 l/24 ore, cu supliment de potasiu, până la normalizare. Tratamentul cu ser fiziologic are un efect benefic în hipercalcemie, prin îmbunătăţirea ratei de filtrare glomerulară şi stimularea eliminării urinare, sodiu-mediate, a calciului. Soluţia salină administrată singură, va reduce concentraţia plasmatică de calciu cu 0,2-0,4 mmol/l. Diureza salină După resaturarea adecvată a volumului intra-vascular se poate recurge la diureza forţată. Competiţia sodiului inhibă reabsorbţia tubulară a calciului. Astfel, perfuzia I.V. de soluţie salină determină o scădere semnificativă a resorbţiei tubulare a calciului. Datorită cantităţilor mari de soluţie salină necesare pentru corecţia hipercalcemiei, este recomandabil a se monitoriza continuu presiunea venoasă centrală. Administrarea de soluţie salină normală (clorură de sodiu 0,9%) în volum de 250-500 ml/oră, asociată cu administrarea I.V. de 20-80 mg Furosemid la fiecare 2-4 ore, rezultă într-o diureză calcică semnificativă şi o scădere moderată a calciului seric la majoritatea pacienţilor. Dozele crescute de diuretice de ansă (Bumetanide 2 mg la 2 ore sau Furosemid 80mg la 2 ore), asociate cu administrarea de soluţie salină 12 l/24 ore, necesită dotare pentru urgenţe medicale şi nu sunt indicate în tratamentul paliativ. Acest tip de terapie necesită monitorizarea strictă a statusului cardio-pulmonar pentru a preîntâmpina supraîncărcarea lichidiană, supravegherea electrolitică fiind necesară pentru evitarea pierderilor de sodiu, potasiu, magneziu şi apă. În unele cazuri, perfuzia de soluţie salină cu un ritm de 125-150ml/oră şi asocierea de Furosemid 40-80mg I.V. odată sau de două ori pe zi poate reduce calciul seric până la instalarea efectului altor terapii menite să inhibe resorbţia osoasă. Bisfosfonaţii Bisfosfonaţii reprezintă un grup de medicamente care inhibă activitatea osteoclastică şi în consecinţă resorbţia osoasă. Bisfosfonaţii nu inhibă însă şi resorbţia de calciu la nivelul tubilor renali, mediată prin intermediul proteinelor de tip PTH-like. Datorită unei absorbţii intestinale slabe, bisfosfonaţii se administrează iniţial pe cale I.V. Principalele tipuri de bisfosfonaţi sunt prezentate în Tabelul 49.1: Tabel 49.1. Medicaţia cu bisfosfonaţi în hipercalcemiile neoplazice Medicaţie
Doză
Pamidronat (Aredia) Clodronat (Clastoban, Bonefos) Etidronat Acid zolendronic (Zometa)
30-60mg I.V. perfuzie 2 ore; la o calcemie de 12-13,5 mg/dl → 60-90 mg I.V. la 4-24 ore 1,6 g perfuzie I.V. lentă 7,5 mg/kg/zi x 3 zile I.V. sau 20 mg/kg P.O. x 30 zile. 4 mg I.V., o singură perfuzie cu durata de minim 15 minute
Efectele secundare ale bisfosfonaţilor Pamidronat şi Acidul zolendronic sunt obişnuit bine tolerate şi fără efecte secundare severe. Se poate consemna ocazional febră moderată cu temperaturi de peste 1°C peste cea normală. Febra tranzitorie este datorată eliberării de citokine din osteoclaste. Durerea, tumefacţia, eritemul, induraţia la locul injectării poate surveni la 20% din pacienţi. Hipocalcemia, hipopotasemia sau hipomagneziemia pot fi observate la 15% din pacienţi. Aceste 2 medicamente se vor utiliza cu prudenţă la pacienţii cu deficienţe ale funcţiei renale. Corticosteroizii Doze mari de Hidrocortizon (sau echivalentele sale), de 250-500mg I.V. la 8 ore, pot fi eficace în tratamentul hipercalcemiei asociate cu limfoproliferările maligne, precum limfoamele non-Hodgkin şi mielomul multiplu. Totuşi, efectul de scădere a calciului seric este lent. Terapia de menţinere trebuie efectuată cu Prednison 10-30mg/zi P.O. Mecanismele implicate în scăderea nivelului calciului seric de către corticosteroizi sunt multiple. În afara situaţiilor menţionate, corticosteroizii nu mai sunt recomandaţi în tratamentul hipercalcemiei de cauză malignă datorită răspunsului foarte slab, dar sunt utilizabili ca adjuvanţi la Calcitonina administrată S.C. Dacă alte tratamente mai eficiente nu sunt posibile, se va administra Prednisolon 60mg într-o singură doză zilnică sau Dexametazonă 8mg/zi, la pacienţii cu cancer de sân, renal, mielom sau limfom; dozele mai mici nu sunt eficiente. Abordul hipercalcemiei constă din: • rehidratarea cu ser fiziologic (0,9%) • terapia cu bisfosfonaţi (Pamidronat sau Acid zolendronic) • se continuă diureza salină (ser fiziologic 0,9% + Furosemid)
359
Rolul asistentei medicale în tratamentul hipercalcemiei
-
Intervenţiile asistentei medicale sunt dirijate pe apariţia următoarelor probleme: 1. Deficitul volemic al pacientului datorată: poliuriei, anorexiei, greţuri şi vărsături se va monitoriza consumul de lichide (turgor-ul cutanat, uscăciunea mucoaselor) administrarea intravenoasă (I.V.) de fluide, uzual ser fiziologic pentru a creşte filtrarea glomerulară, rehidratare şi diminuarea concentraţiei calciului seric. monitorizarea semnelor şi simptomelor de exces volemic (raluri, zgomote de galop, câştig ponderal, edem). monitorizarea semnelor vitale de ortostază (tahicardie poziţională, hipotensiune, presiune venoasă scăzută) pentru a ghida terapia de hidratare. administrarea medicaţiei de scădere a calciului seric conform indicaţiilor medicului nu se vor administra medicaţii care cresc calciul seric (diuretice, estrogeni, calciumterapie). încurajarea hidratării orale a pacientului pentru corectarea deshidratării. 2. Mobilitatea redusă a pacientului datorită durerii osoase şi asteniei fizice evaluarea nivelului durerii pacientului şi administrarea medicaţiei antalgice încurajarea mobilizării pacientului prin exerciţii pasive sau active, prevenirea atrofiei musculare. administrarea diureticelor pentru a menţine o diureză de 100- 150 ml/h şi promovare a diurezei calciului. 3. Hipercalcemia induce modificări mentale (confuzie, letargie, astenie neuro-musculară) care cresc riscurile de injurii pentru pacient evaluarea nivelului de conştienţă şi orientare plasarea patului în poziţie joasă cu barierele laterale ridicate menţinerea pacientului la pat dacă este confuz instruirea pacientului să nu fumeze singur luarea măsurilor de prevenire a aspiraţiei în timpul alimentaţiei. reorientarea pacientului în timp, spaţiu şi persoană 4. Constipaţia poate apare în hipercalcemii prin inhibarea transmisiei neuromusculare se va monitoriza frecvenţa şi caracterul scaunelor se va încuraja creşterea consumului oral de lichide (cel puţin 3-4 litri) creşterea activităţii fizice pentru creşterea tolerabilităţii încurajarea pacientului pentru consumul unei diete bogate în fibre administrarea de laxative conform prescripţiilor medicale. asigurarea intimităţii pacientului în actul defecării Planul de tratament şi măsurile educative vor include: ¾ învăţarea pacientului şi familiei despre factorii de risc în hipercalcemie ¾ învăţarea pacientului şi familiei despre semnele şi simptomele clinice de hipercalcemie. ¾ instruirea pacientului şi familiei despre importanţa hidratării şi mobilizării ¾ evitarea administrării de medicaţii cu calciu şi vitamina D. Totuşi, dietele cu consum scăzut de calciu sunt dificil de tolerat de pacienţi şi nu par să fie eficace în tratarea hipercalcemiei. ¾ luarea de măsuri de siguranţă la domiciliu ¾ se va furniza familiei un număr de telefon de urgenţă şi instrucţiuni.
Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of 29th ESMO Congress 2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306. Deftos L.J. – Hipercalcemia in malignant and inflammatory diseases. Endocrinology and Metabolic Disorders 2003; 1: 1-14. Fojo A.T. – Metabolic emergencies. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Willimas & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298. Olsen M., Finley J.P. – Hipercalcemia. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 510 – 519.. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:513-516.
360
CAPITOLUL 49. HIPERKALIEMIA În faţa suspiciunii de hiperkaliemie se va confirma dacă aceasta nu este anodină. Măsurile cuprind: - la valori uşor crescute ale K+ nu se va recurge la administrarea de potasiu, ci de răşini schimbătoare de ioni. - dacă situaţia este urgentă (toxicitate cardiacă, paralizie şi valori ale K+ > 6,7-7mEq/l) se vor lua în considerare glucoza, insulina, administrarea de calciu sau pregătirea pentru hemodializă. Măsurile pentru reducerea potasiului seric: 1. Calciu gluconic soluţie 10%, 10-30ml I.V. administrat în > 2-5 minute (debutul acţiunii la 0-5 minute, cu durata de o oră) sau 2. Insulină 10-20 U în 500ml de glucoză 10% I.V. timp de 1 oră (debutul acţiunii la 15-60 minute, cu durata de 4-6 minute) sau 3. Insulină 10 U bolus I.V. cu o fiolă de glucoză 33% I.V. în >5 minute 4. Un antagonist β2-adrenergic precum Albuterol nebulizat, 10-20mg în 4ml ser fiziologic, inhalat timp de 10 minute (debutul acţiunii la 15-20 minute, cu durata de 2-4 ore); induce hipokaliemia prin stimularea transportului de potasiu în muşchiul scheletic. Se va reduce / sista administrarea oricărui medicament care poate cauza sau amplifica hiperkaliemia (antiinflamatoarele nesteroidiene, β-blocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, diureticele economizatoare de potasiu). Rolul asistentei medicale Intervenţiile asistentei medicale vor avea în vedere rezolvarea următoarelor probleme: 1. Riscul instalării unor tulburări cardiace (hiperpotasemia şi hipocalcemia – cele mai frecvente cauze) - monitorizarea cardiacă prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR / QT, lărgirea complexului QRS, creşterea amplitudinii undelor T, unde P de flutter) - se vor urmări datele de biochimie la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice anomalie. - se vor monitoriza ischemia cardiacă (EKG zilnic), frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, pulsul, oximetria la fiecare 2-4 ore. - se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitaţii, dispnee, dureri precordiale. - va avea disponibilă în trusa de urgenţă medicaţia pentru hiperkaliemie, hipocalcemie şi acidoză (bicarbonat de sodiu, glucoză 50% + Insulină, gluconat de calciu, Kayexalate). - alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul în urgenţă al aritmiilor (defibrilator). Obiectivele urmărite sunt: • pacientul să prezinte puls şi frecvenţă cardiacă normală (ritm regulat) • pacientul să prezinte tensiune arterială normală. 2. Riscul de accidente traumatice datorat tulburărilor mentale: confuzie, letargie, tulburări cognitive, convulsii datorate perturbărilor electrolitice şi echilibrului acido-bazic. - evaluarea statusului mental (incluzând orientare, senzaţii, reacţii motorii) cel puţin o dată pe zi - măsuri de siguranţă: păstrarea luminii aprinse, patul în poziţie joasă cu barierele laterale montate, sisteme de alarmă la pat. - se va menţine repausul la pat dacă semnele de confuzie se instalează - apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale!). - măsuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor. - se va evita medicaţia susceptibilă să altereze statusul mental (benzodiazepine, opioide, unele antiemetice). Bibliografie Fojo A.T. – Metabolic emergencies. În DeVita V.T. Jr., Hellman S.H., Rosenberg S.A. (eds.) – Cancer: principles and practice of oncology. 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:2292- 2298. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:517-518. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990
361
CAPITOLUL 50. SINDROMUL SECREŢIEI INADECVATE DE HORMON ANTIDIURETIC Sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) se datorează producţiei în exces de hormon antidiuretic (ADH), care determină un exces de retenţie de apă, hiponatremie de diluţie şi creşterea excreţiei de sodiu. Sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic (SSIHA) trebuie totdeauna considerat când un pacient se prezintă cu hiponatremie. SSIHA este datorat producerii de arginin-vasopresină de către celulele tumorale. Hiponatremia este asociată cu hiposmolaritate plasmatică, hiperosmolaritate asociată cu excreţie urinară crescută de sodiu, fără depleţie volemică plasmatică. Trebuie excluse alte cauze de hiponatremie, precum insuficienţa renală, hipotiroidismul sau insuficienţa corticosuprarenală. Cancerul este cea mai frecventă cauză a producţiei ectopice (anormale) de ADH. Cancerul bronhopulmonare cu celule mici (small cell) este responsabil pentru majoritatea cazurilor de SSIHA (80%), conferindui un prognostic nefavorabil. Alte cancere asociate cu SSIHA sunt: pancreas, prostată, cerebral, limfoame şi duoden. Metastazele pulmonare ale unor cancere, ca şi unele tumori benigne pulmonare, pot fi de asemenea asociate cu SSIHA. SSIHA poate fi cauzat de medicamente precum antidepresivele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi agenţi citostatici (Ciclofosfamida, Vincristina, Melfalan, Cisplatin, Vinorelbină), sau chiar de unele proceduri chirurgicale. Deşi majoritatea pacienţilor cu SSIHA sunt asimptomatici, manifestările clinice sunt în relaţie directă cu severitatea hiponatremiei. Modificările precoce includ: anorexia, depresia, iritabilitatea, letargia, crampe musculare, astenie musculară şi modificări comportamentale. Când valorile sodiului plasmatic scad < 110mEq/l poate surveni depresia reflexelor profunde tendinoase, paralizie pseudobulbară, convulsii şi comă. Tabel 50.1. Criterii de diagnostic pentru SSIHA • • • • • •
Sodiu seric Osmolaritate serică Sodiu urinar Uree, creatinina Funcţia tiroidiană Funcţia corticosuprarenalei
< 130 mEq/L < 280mOsm/Kg > 20mEq/L valori normale normală normală
Când SSIHA este determinat de tumoră, tratamentul optim este cel al malignităţii curente. În cazul cancerelor bronho-pulmonare small cell, chimioterapia (CHT) trebuie iniţiată cât mai curând posibil pentru a controla situaţia. Dacă nu este disponibilă o terapie specifică, sau tumora dezvoltă rezistenţă la CHT, se vor lua în considerare restricţia hidrică şi administrarea de Demeclociclină. Problemele şi intervenţiile asistentei medicale la pacientul cu SSIHA • • • • • • • • • • • • • •
1. Creşterea volumului de lichid în exces prin retenţie de apă se vor evalua semnele şi simptomele de retenţie hidrică (edeme, câştig ponderal, scădere a cantităţii de urină) se restricţionează cantitatea de apă la 500-1000ml/zi în funcţie de severitatea hiponatremiei se vor monitoriza strict consumul şi excreţia de lichide în caz de hiponatremie severă se administrează soluţie salină hipertonă 3%, conform prescripţiei medicului se vor evita soluţiile hipertone, se administrează numai ser fiziologic se monitorizează pacientul până la revenirea la greutatea iniţială 2. Afectarea stării de conştienţă, orientării şi reacţiilor pupilare supravegherea pacientului, cu evaluare neurologică la fiecare 4 ore poziţia culcată în pat cu capul ridicat pentru a reduce riscul de creştere a tensiunii intracraniene când sodiul scade la valori <125mEq/l apare riscul de convulsii şi se va institui medicaţia anticonvulsivantă conform indicaţiilor medicale 3. Alterarea excreţiei urinare se va monitoriza cantitatea, culoarea şi osmolaritatea urinei se monitorizează valorile sodiului şi osmolaritatea plasmatică se administrează diuretice (Furosemid) pentru prevenirea supraîncărcării hidrice se administrează antiemetice dacă este necesar se va supraveghea igiena cavităţii orale
362
4. Riscul de edem (exces de lichid extracelular) determină un risc crescut de leziuni cutanate menţinerea tegumentelor curate şi uscate încurajarea mobilizării pacientului, schimbarea frecventă a poziţiei pentru a reduce riscul de leziuni cutanate • menţinerea unei nutriţii optime • poziţia ridicată a membrelor cu edem • masaj compresiv a membrelor inferioare pentru reducerea riscului de tromboză venoasă • discutarea cu medicul despre necesitatea unei profilaxii anticoagulante • utilizare de loţiuni cutanate pentru a menţine pielea intactă şi suplă • nu se vor utiliza venele membrelor cu edem pentru montarea perfuziilor I.V. ! Obiective de urmărit: - absenţa edemelor - absenţa excoriaţiilor şi plăgilor cutanate. • •
Educarea pacientului ¾ se va învăţa pacientul despre semnele şi simptomele de SSIHA şi necesitatea de a comunica imediat orice creştere ponderală şi orice scădere a cantităţii excreţiei urinare ¾ se reaminteşte pacientului şi familiei necesitatea restricţiei hidrice şi importanţa supravegherii cantităţii de lichide ingerate şi excretate ¾ se instruieşte pacientul cu privire la medicaţia necesară şi efectele secundare ¾ se învaţă pacientul şi familia despre măsurile de precauţie necesare ¾ se instruieşte pacientul şi familia despre măsurile de îngrijire a tegumentelor ¾ pacientul va avea numere de telefon şi soluţii în caz de urgenţă Bibliografie
Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306 Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982. Olsen M., Finley J.P. – Syndrome of inappropiate antidiuretic hormone (SIADH). În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 571 – 578. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:516-518.
363
C. URGENŢE DATORATE TRATAMENTELOR ONCOLOGICE CAPITOLUL 51. INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ POSTCHIMIOTERAPIE Insuficienţa renală acută (IRA) la pacienţii cu cancere poate fi datorată mai multor cauze, dar cea mai frecventă, în cancerele uro-genitale, se poate datora fie fenomenelor obstructive cu hidronefroză, fie chimioterapiei (CHT), sindromului de liză tumorală sau unor antibiotice. IRA post-terapie se poate datora unui număr de medicamente, dar cel mai frecvent survine după tratamentul cu citostaticul Cisplatin, utilizat actual în tratamentul cancerelor de testicul, carcinoamelor tranziţionale vezicale şi ureterale. Frecvenţa IRA după terapia cu Cisplatin este în general de 1-3% dintre pacienţi, pentru ca la pacienţii deshidrataţi, cu diaree sau disfuncţii renale prealabile, IRA să atingă 75% din cazuri, la doze de Cisplatin de peste 50mg/m2. Intervalul de timp de refacere a leziunilor tubulare după o singură doză de Cisplatin este de 2-3 săptămâni. Gradul de refacere a leziunilor renale este variabil şi o serie de pacienţi prezintă scăderi discrete ale clearance-ului de creatinină la peste 10 ani de la tratamentele cu Cisplatin. Mai ales pacienţii trataţi pentru cancere testiculare (4 cure BEP sau EP numai în prima linie) rămân cu valori crescute ale creatininei, alterări ale sistemului renină-angiotensină (posibil mediate prin pierderea de Mg2+) şi hipertensiune arterială. Din aceste motive, pacienţii care trebuie să primească Cisplatin vor trebui atent hidrataţi, cu urmărirea diurezei şi scăderea dozelor în prezenţa alterării funcţiei renale. La doza de Cisplatin de 50mg/m2, hidratarea cu 2-3 litri de fluid şi diureza de peste 100 cm3/h determină o scădere dramatică a nefrotoxicităţii. La doze de Cisplatin de peste 100 mg/m2, riscul de nefrotoxicitate creşte foarte mult şi pacienţii trebuie hidrataţi cu minimum 6 ore înaintea terapiei, se utilizează Furosemid, iar diureza trebuie să fie de cel puţin 100cm3/h înaintea administrării Cisplatin. O altă metodă de prevenţie a toxicităţii determinate de Cisplatin constă în administrarea circadiană: Cisplatin administrat la orele 6ºº P.M. este mai puţin toxic decât aceeaşi doză administrată la 6ºº A.M. (cercetările lui Hrushesky); administrarea Cisplatin după-amiaza ar avea unele avantaje faţă de administrarea sa matinală. Citoprotectorul Ethiol (WR2721) diminuă toxicitatea determinată de Cisplatin şi ar permite administrarea unor doze mai crescute. Dintre antibioticele utilizate în clinică, aminoglicozidele prezintă de asemenea un potenţial nefrotoxic. De aceea, când se administrează antibiotice aminoglicozidice, funcţia renală trebuie monitorizată cu atenţie. Tabel 51.1. Cauzele insuficienţei renale acute la pacienţii cu cancer • • • • • • • • • •
Agenţi chimioterapici citotoxici Sindromul de liză tumorală prin depunerea de calciu, fosfor şi acid uric Substanţele de contrast utilizate în procedurile radiografice Invazia bilaterală a rinichilor de către limfoame şi leucemii Glomerulonefritele membranare sau nefritele cu complexe imune Deshidratarea şi necroza tubulară acută secundară volemiei indusă de diaree, vărsături sau alte pierderi lichidiene Hipotensiunea indusă de agenţi imunoterapici precum factorul de necroză tumorală sau Interleukina-2 Şocul septic Sindromul de stress respirator al adultului Hidronefroza acută bilaterală
Bibliografie Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982. Sidique D.L., Pao Maryland, Cai June – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Abraham J., Allegra C.J., Gulley J. (eds.) - Bethesda Handbook of Clinical Oncology. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:516-518. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
364
CAPITOLUL 52. SINDROMUL DE LIZĂ TUMORALĂ Sindromul de liză tumorală (SLT) este o urgenţă oncologică survenită prin perturbarea metabolică indusă ca urmare a distrucţiei celulare prin eliberarea rapidă a produselor normale intracelulare. Acest sindrom poate surveni în toate tumorile cu ritm rapid de creştere care sunt foarte chimiosensibile (fracţie crescută de celule distruse ca urmare a terapiei), precum: leucemia, limfoamele cu grad crescut de malignitate, carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare (small cell), tumorile germinale. SLT se manifestă prin anomalii metabolice (hiperuricemie, hiperkaliemie şi hiperfosfatemie ce conduce la hipocalcemie). Manifestările severe ale SLT includ insuficienţa renală acută şi disritmii cardiace serioase precum tahicardia ventriculară şi fibrilaţia ventriculară care reprezintă principala cauză de deces a acestor pacienţi. Este deci necesară cunoaşterea factorilor de risc pentru apariţia acestui sindrom, precum şi a măsurilor terapeutice ce trebuie prompt întreprinse. Prevenţie SLT survine adesea în boala neoplazică (tumori înalt proliferative) cu mase tumorale voluminoase, tratată cu agenţi citotoxici. Tratamentul tumorilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT trebuie asociat cu administrarea de Allopurinol 600mg/zi P.O. în zilele 1 sau 2, 300mg/zi P.O. cu cel puţin 24 ore înaintea iniţierii chimioterapiei. La pacienţii care necesită tratament imediat, Allopurinol este administrat în dozele menţionate, iar urinele trebuie alcalinizate (pH 7), cu menţinerea unei diureze constante de 100-150 ml/h. Alcalinizarea urinelor se poate efectua prin administrarea unei soluţii cristaloide de bicarbonat de sodiu de 44,6 mEq/l. Dacă diureza nu este suficientă se va recurge la Furosemid 20mg I.V. Se poate adăuga Acetazolamida 250mg x 2/zi P.O. pentru a păstra urina alcalină (pH urinar > 7); acelaşi efect se poate obţine adăugând o ampulă de bicarbonat de sodiu de 44,6mEq la fiecare litru de lichid perfuzat. Monitorizare Valori crescute ale lacticdehidrogenazei (LDH), acidului uric sau creatininei pot identifica un pacient cu risc crescut de SLT. În timpul chimioterapiei la pacienţii cu risc de SLT se vor monitoriza: electroliţii serici, fosfaţii, calcemia, acidul uric, nivelele de creatinină, care trebuie verificate înainte de fiecare cură de chimioterapie. La pacienţii cu risc crescut de SLT (limfoame, leucemii) cu mase voluminoase tumorale, aceşti parametri trebuie verificaţi la fiecare 6 ore în primele 24-48 ore. În caz de valori anormale, dozările se repetă la fiecare 6-12 ore până la completarea chimioterapiei şi normalizarea valorilor. Hiperfosfatemia poate fi tratată cu hidroxid de aluminiu P.O. Electrocardiograma (EKG) va fi efectuată în caz de hiperkaliemie sau hipocalcemie, şi va fi repetată până la normalizarea anomaliilor. Se poate recomanda următoarea schemă de tratament: - la pacienţii cu valori ale potasiului ≤ 5,5 mEq/l se va creşte hidratarea I.V. utilizând soluţii saline în asociere cu o singură doză de Furosemid de 20mg I.V. Alcalinizarea nu este probabil benefică per se. - la pacienţii cu nivele de potasiu = 5,5-6,0 mEq/l se va creşte administrarea de lichide I.V., Furosemid, răşină polistiren sulfonată în doză de 30 g, cu sorbitol. - la pacienţii cu nivele de potasiu > 6,0 mEq/l sau evidenţa aritmiei cardiace se pot administra 10 ml de soluţie 10% de calciu gluconic I.V. Dializa ar putea fi necesară în hiperkaliemia refractară. Hiperuricemia şi insuficienţa renală Insuficienţa renală hiperuricemică poate fi preîntâmpinată prin: - identificarea pacienţilor cu risc crescut de dezvoltare a SLT - administrarea de doze de Allopurinol 300mg/zi, cu câteva zile înainte de începerea chimioterapiei, cu doze individualizate astfel încât să se menţină valori ale acidului uric <7mg/dl. - insuficienţa renală acută hiperuricemică este obişnuit refractară la intervenţii conservative (hidratare, diuretice) şi pacienţii necesită hemodializă pentru terapia de susţinere şi acoperirea renală. Alte urgenţe oncologice în relaţie cu tratamentul, precum reacţiile anafilactice la agenţii chimioterapici, cistita hemoragică, toxicitatea hematologică şi altele sunt prezentate în Capitolul 6 „Complicaţiile chimioterapiei: tratament, urmărire”.
365
Rolul şi intervenţiile asistentei Asistenta va fi confruntată cu următoarele probleme: Perturbarea eliminării urinare datorită creşterii excreţiei produşilor tumorali Creşterea eliminărilor de bioproduse (ex. potasiu, fosfor, acid uric) determină leziuni renale tubulare şi scăderea eliminării urinare. Acidul uric poate cristaliza în interiorul tubilor renali, obstruând fluxul urinar. Combaterea presupune: • monitorizarea şi menţinerea eliminărilor urinare (> 100ml/h), absenţa hematuriei, urmărirea culorii, greutăţii specifice (ρ=1010) şi pH-ului (>7,0) cel puţin la 4 ore (mai frecvent dacă este prezentă oliguria) • monitorizarea electroliţilor serici la fiecare 6-12 ore în timpul perioadei de risc. • administrarea fluidelor I.V. înainte şi după tratamentul cancerului. Se folosesc soluţii de bicarbonat (glucoză 5% + NaHCO3) pentru a creşte solubilitatea şi filtrarea glomerulară şi a preveni formarea cristalelor. • administrarea de Allopurinol şi hidroxid de aluminiu conform prescripţiilor medicale. • sfătuirea pacientul să nu consume alimente bogate în potasiu (legumele verzi, citrice) şi fosfor (proteine, cereale) şi să crească consumul de lichide. • urmărirea valorilor serice ale potasiului, fosforului, calciului, acidului uric, ureei şi creatininei, precum şi menţinerea unui volum de urină excretată crescut. 2. Creşterea potenţială a volumului de fluid excretat datorită scăderii funcţiei renale Pacientul cu risc de sindrom de liză tumorală prezintă un volum crescut datorită compromiterii funcţiei renale. Administrarea de lichide I.V. pentru a dilua bioproduşii toxici expune pacientul la un risc crescut de hipervolemie. Intervenţiile asistentei vor consta din: • observarea eventualei formării a edemelor. Creşterea presiunii hidrostatice va determina acumularea lichidului în spaţiul tisular. Influenţa gravitaţiei determină formarea edemului la nivelul genunchiului şi sacrumului. • ascultarea sunetelor respiratorii. Ralurile umede şi cracmentele sunt semne ale edemului pulmonar prin creşterea presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar, care împinge lichidul din capilare în spaţiul alveolar. • monitorizarea semnelor vitale cardio-vasculare: frecvenţa, pulsul, tensiunea arterială. Tahicardia, hipertensiunea, creşterea presiunii venoase centrale şi percepţia zgomotului III de galop sunt semne de decompensare cardiacă. • menţinerea strictă a echilibrului dintre lichele introduse şi cele excretate la fiecare 4 ore, deoarece oliguria şi supraîncărcarea hidrică pot debuta rapid • verificarea greutăţii pacientului de trei ori pe zi şi atenţionarea medicului la orice creştere ponderală peste limita normală, stabilită iniţial. • administrarea de diuretice (Furosemid) conform indicaţiilor. Obiectivele urmărite: - menţinerea unei greutăţi convenabile - absenţa semnelor clinice de supraîncărcare pulmonară - absenţa semnelor de decompensare cardiacă. 3. Riscul instalării unor tulburări cardiace (hiperpotasemia şi hipocalcemia – cele mai frecvente cauze) Se vor urmări: • monitorizarea cardiacă prin examene EKG (scurtarea intervalelor PR, QRS, QT, creşterea amplitudinii undelor T, unde P de flutter) • se va urmări biochimia la fiecare 6-12 ore pentru a semnala orice anomalie. • se va monitoriza ischemia cardiacă (ECG zilnic), frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, pulsul, oximetria la fiecare 2-4 ore. • se vor semnala medicului orice acuze subiective: palpitaţii, dispnee, dureri precordiale. • va avea în trusa de urgenţă medicaţia disponibilă pentru: hiperkaliemie, hipocalcemie şi acidoză (sodiu bicarbonat, glucoză 50% + Insulină, Calciu gluconat, Kayexalate). • alertarea serviciului de cardio-vascular pentru tratamentul în urgenţă al aritmiilor (defibrilator). Obiectivele urmărite sunt: - pacientul să prezinte puls şi frecvenţă cardiacă normală (ritm regulat) - pacientul să prezinte tensiune arterială normală. 1.
366
4.
Riscul de accidente traumatice datorat tulburărilor mentale: confuzie, letargie, tulburări cognitive, convulsii datorate perturbărilor electrolitice şi echilibrului acido-bazic Intervenţiile asistentei vor consta din: • evaluarea statusului mental (incluzând orientare, senzaţii, reacţii motorii) cel puţin o dată pe zi • măsuri de siguranţă: păstrarea luminii aprinse, patul în poziţie joasă cu barierele laterale montate, sisteme de alarmă la pat. • menţinerea repausului la pat dacă se instalează semnele de confuzie • apelarea la un consult neurologic (confuzie cu simptomele de metastaze cerebrale !) • măsuri medicamentoase de prevenire a convulsiilor. • evitarea medicaţiei susceptibile să altereze statusul mental (benzodiazepine, opioide, unele antiemetice). Obiectivele urmărite: - pacientul să nu prezinte convulsii - pacientul să nu prezinte traumatisme accidentale.
Planul de îngrijire la domiciliu: ¾ se va instrui pacientul şi familia despre semnele clinice ale sindromului de liză tumorală; se vor furniza informaţii şi contacte în caz de urgenţă. ¾ se va instrui pacientul să crească consumul oral de lichide, dar nu şi conţinutul în hidro-electroliţi (precum soluţii de hidro-electroliţi). ¾ se va preciza importanţa menţinerii medicaţiei cu Allopurinol şi a agenţilor de legare şi eliminare a fosforului ¾ se vor lăsarea instrucţiuni scrise şi o listă a efectelor secundare ale tuturor medicamentelor prescrise. Bibliografie Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 – 588. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of 29th ESMO Congress 2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306. Huen A.O., Pharm D. – Tumor lysis syndrome. Oncology - special edition, 2005; vol 8: 90-98.
367
CAPITOLUL 53.
SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ Coagularea intravasculară diseminată (CID) este definită ca procesul accelerat de activare a cascadei coagulării, disproporţionat faţă de mecanismele normale de control, având ca rezultat formarea de trombi vasculari în microcirculaţie. CID este sindromul în care manifestările sunt cauzate de producerea de trombină. Aceasta catalizează activarea şi consumul de fibrinogen şi alte proteine care intervin în procesul de coagulare. Formarea trombilor de fibrină va conduce la consumul de plachete sangvine. a. Formarea microtrombilor este normal determinată de injuria (leziunea) tisulară sau de prezenţa substanţelor străine în sânge. În CID, mecanismele normale de blocare a răspunsului de coagulare excesivă sunt perturbate şi procesul de coagulare nu este echilibrat de fibrinoliza normală. b. Deoarece fiziopatologia trombotică este pe primul plan, simptomele clinice majore sunt datorate ischemiei sistemice. c. Hemoragia rezultă din depleţia factorilor de coagulare şi prin stimularea permanentă a fibrinolizei. Manifestările clinice variază într-un registru larg, de la tromboză la hemoragie, în funcţie de localizarea şi extensia formării trombilor şi de trombocitopenia secundară. CID poate apărea în diferite circumstanţe, cum ar fi: - naşterea - moartea intrauterină - după intervenţiile chirurgicale - infecţii - sindrom paraneoplazic (mai ales în leucemii şi limfoame) Principalele cauze directe par a fi alterarea celulelor endoteliale şi lezarea ţesuturilor. Acestea apar în cazul tumorilor maligne, ca rezultat al producerii de material procoagulant, cum ar fi factorul tisular, exprimat pe suprafaţa celulelor tumorale sau a vaselor. Tabel 53.1. Testele diagnostice utilizate în CID Test diagnostic
Valori normale
Număr de trombocite Fibrinogen Timp de protrombină (TP) Timpul de protrombină Timpul parţial de tromboplastină (aPTT) Produşii de degradare a fibrinei (PDF) D-dimerii fibrinei Bilirubină Uree sangvină
150.000-400.000/mm3 200-400 mg/dl 11-15 sec 1,0-1,2 x N 60-70 sec < 10 µg < 50 µg/dl 0,1-1,2 mg/dl 0,1-0,7 mg/dl
Valori anormale în CID ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑
CID se poate prezenta ca două sindroame clinice distincte cu implicaţii prognostice divergente: ¾ CID acut ¾ CID cronic. Sindromul CID acut (cu debut rapid şi simptomatologie clinică severă) Sindromul de CID acut este rar în cancer. Frecvent survine la pacienţii cu şoc septic infecţios şi determină o mortalitate de > 50%.Clinic, se manifestă printr-un tablou intricat de tromboze anormale şi de sângerări anormale, ultimele având un rol diagnostic mai important pentru ochiul avizat al medicului. Trombozele microvasculare de la nivelul arteriolelor cu hemoragii asociate se manifestă sub formă de peteşii, purpură, hematoame diseminate, flictene hemoragice, cianoză a extremităţilor, necroză în ariile cu circulaţie arterială terminală (degete, nas, lobii urechilor). Datorită defectelor de la nivelul sistemului de coagulare, traumatisme mici tind să sângereze disproporţionat cu gradul de lezare tisulară. Astfel, apar sângerări importante la locul de puncţie venoasă sau a firelor de sutură după intervenţiile chirurgicale, hematurie la pacienţii cateterizaţi, pierderea de sânge la nivel gastrointestinal, secreţie hemoptoică endobronşică. Descărcările de bradikinină secundare activării sistemului kalicreină-kinină pot provoca hipotensiune arterială la 50% dintre pacienţii cu CID acută. Tensiunea arterială se poate menţine scăzută mult timp, ca urmare a irigării proaste a ţesuturilor şi a stării de acidoză.
368
Sindromul CID cronic Se manifestă frecvent ca un sindrom cronic de coagulare asociat cu disfuncţii reduse de organ şi consum cronic de componente sangvine. Deşi mulţi pacienţi prezintă elemente paraclinice de CID, majoritatea rămân asimptomatici. Prezentarea cu diverse manifestări clinice nu este frecventă, cu excepţia pacienţilor cu tumori solide mari, care determină leziuni tisulare cronice şi eliberarea de tromboplastină. Aceşti pacienţi prezintă simptome clinice persistente, dar nu decedează prin acest sindrom. Manifestările clinice sunt de obicei trombotice. Forţarea sistemului de hemostază, în urma unei intervenţii chirurgicale sau a unei manevre invazive, se traduce prin sângerări anormale. Manifestările trombotice includ: - tromboze venoase profunde - embolie pulmonară - tromboflebită migratorie (sindromul Trousseau) ! Apare mai frecvent în cancerele de plămân (adenocarcinom), pancreas, stomac, colon şi mai puţin frecvent în cele de sân, ovar, rinichi sau veziculă biliară. Cele mai afectate organe sunt: - plămânii - rinichii - sistemul nervos central
- anemie hemolitică microangiopatică prin trombi microvasculari - tromboză la nivelul cateterelor I.V. CID cronic poate conduce la sindromul de stress respirator al adultului (ARDS), care este un simptom obişnuit la pacientul aflat în fază terminală. La autopsie, se găsesc microtromboze diseminate în majoritatea organelor (cord, pancreas, suprarenale şi testicule). Diagnosticul este uneori foarte dificil. În special în fazele timpurii ale sindromului de CID, testele de coagulare pot fi normale sau la limita normalului. Tratamentul va trebui deci să se bazeze pe suspiciunea clinică a existenţei sale. Repetarea testelor de coagulare după câteva ore poate revela schimbări importante. CID este foarte probabilă în prezenţa următorului tablou paraclinic: - trombocitopenie sub 150.000/mm3, la peste 95% din cazuri ! Infecţia şi cancerul pot prezenta un număr crescut de trombocite, care pot masca prezenţa unei trombocitopenii progresive
- scăderea concentraţiei fibrinogenului plasmatic ! Concentraţia normală (200-250 mg/100ml) ridică de asemenea un semn de întrebare, deoarece nivelele de fibrinogen sunt în general crescute în cancer (până la 450-500 mg/100 ml), cu excepţia prezenţei concomitente a unei hepatopatii cronice
- creşterea concentraţiei plasmatice a produşilor de degradare ai fibrinei (în peste 85% din cazuri) - timp prelungit de protrombină şi/sau creşterea timpului de tromboplastină parţială CID cronic se manifestă de obicei sub formă de tromboze recurente atât la nivelul sistemului venos superficial cât şi a celui profund. Acest sindrom nu răspunde la administrarea de warfarină. Tratament Scopul tratamentului trebuie să fie eliminarea cauzei declanşatoare. Dacă aceasta nu este posibilă, scopul terapiei devine paliativă. • Se va evita administrarea vasoconstrictoarelor, care pot înrăutăţi deficitul de perfuzie tisulară; se va păstra pacientul acoperit, iar agenţii vasopresori se vor utiliza cu prudenţă ! • Se va menţine un volum adecvat de lichid intravascular, astfel încât perfuzia tisulară să nu fie perturbată. • Se va monitoriza consumul şi excreţia de lichide şi greutatea corporală; se menţine aportul de lichide, se utilizează prudent diureticele şi se va înlocui sângele pierdut. • Se va revedea medicaţia administrată şi se vor opri medicamentele care pot facilita sângerarea: - antiinflamatorii nesteroidiene - antihistaminice (antagonişti de receptori H2) - estrogeni • Tratamentul bolii trombotice prin administrarea de heparină în doze de 10.000 U x 2/zi S.C., timp îndelungat. Eficacitatea heparinelor cu greutate mică (LMWH) în tratamentul CID nu a fost stabilită ! Chiar în prezenţa fenomenelor hemoragice (echimoze şi hematoame) ca manifestări clinice predominante, tratamentul corect este tot cel cu heparină, deoarece CID este declanşată prin formarea de trombi. Nu se va folosi Acidul tranexamic, deoarece creşte riscul de leziuni la nivelul organelor cu circulaţie terminală, prin tromboze microvasculare. Hemoragiile acute se tratează prin administrare de plasmă şi concentrate plachetare.
369
Problemele cu care se confruntă asistenta medicală în cazul CID 1. Alterarea perfuziei tisulare datorită coagulării anormale Microtrombii vasculari obstruează perfuzia tisulară, conducând la ischemie celulară şi coagulare sangvină anormală. Intervenţii: a) se vor urmări semnele de perfuzie (ex. culoarea şi temperatura tegumentelor, pulsul periferic, nivelul de conştienţă, excreţia urinară, presiunea oxigenului şi sunetele respiratorii). b) se administrează lichide I.V. pentru a menţine volumul circulator. c) monitorizarea semnele de exces volemic. d) se acoperă extremităţile pacientului cu cuverturi, pentru a împiedica vasoconstricţia care poate deteriora suplimentar deficitul de perfuzie. e) atenţie la una dintre rarele complicaţii ale administrării de heparină, caracterizate prin trombocitopenie şi coagulare paradoxală ! f) se va monitoriza timpul de tromboplastină parţială (aPTT – normal 60-70 secunde) la fiecare 8 ore şi produşii de degradare ai fibrinei (PDF – normal < 10 µg/ml) pentru a observa eficacitatea terapiei. g) Nu se vor recolta probele de sânge pentru studiul coagulării pe aceeaşi linie venoasă cu cea folosită pentru administrarea medicaţiei! Scopul urmărit este menţinerea pacientului: - alert şi conştient - cu pielea roz şi caldă - cu o excreţie urinară convenabilă. 2. Alterarea protecţiei sistemice datorită hemoragiei Sângerarea sistemică este datorată depleţiei factorilor de coagulare şi fibrinolizei, care nu sunt controlate corespunzător. Intervenţii: a) se vor urmări nivelul şi sediul sângerării. b) se monitorizează semnele şi simptomele şocului volemic (scăderea tensiunii arteriale, creşterea frecvenţei cardiace) c) bilanţul organelor pentru identificarea sediului sângerării. d) se vor urmări modificările vizuale (diplopia, tulburările vizuale) ca indicatori ai trombozei retiniene sau hemoragiei. e) se va urmări prezenţa durerilor lombare/abdominale în flanc, în asociaţie cu alte simptome sau alte semne de sângerare viscerală. f) se vor efectua testele de coagulare (ex. aPTT, PDF). g) se vor monta catetere de lungă durată. h) se ridică de la planul patului sediile anatomice suspecte de sângerare cu durată de cel puţin 5 minute. i) se aplică presiune la nivelul sediilor de sângerare. j) se administrează produsele de sânge conform indicaţilor medicale: concentrate eritrocitare/trombocitare, plasmă congelată, factori de coagulare şi crioprecipitate. k) se administrează medicaţii hemostatice (ex. Acid epsilon-aminocaproic); se evită medicaţia care poate induce coagulopatii. 3. Apariţia de modificări ale integrităţii cutanate: peteşii, purpură şi echimoze (ca expresie a hemoragiei), care fac pielea mai fragilă. Intervenţii: a) se vor monitoriza semnele cutanate b) se va schimba poziţia la fiecare 2-4 ore c) se vor evita manevrele traumatizante asupra pielii (compresiuni, puncţii etc.) 4. Riscul de injurii datorită alterării statusul mental Pacienţii pot fi somnolenţi sau confuzi datorită scăderii perfuziei cerebrale prin tromboze sau sângerări. Hemoragia intracraniană rămâne cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii cu CID. Intervenţii: a) se va evalua nivelul de conştienţă şi orientare a pacientului; când acestea sunt deteriorate, se va aprofunda examenul neurologic şi mental. b) se va menţine repausul la pat în timpul perioadei de sângerare activă sau trombocitopenie. c) evitarea medicamentelor care pot altera statusul mental sau modifică datele examenului neurologic ce ar putea evidenţia semnele de hipertensiune intracraniană.
370
5. Durerea datorată scăderii perfuziei tisulare sau hemoragiei intratisulare Hemoragia intratisulară determină presiune şi durere subsecventă. Intervenţii: a) se va evalua nivelul durerii b) se va corela durerea cu semnele şi simptomele hemoragiei interne c) se aplică căldura locală (la indicaţia medicului !) pentru a promova vasodilataţia şi a scădea ischemia locală. d) se va administra medicaţia antalgică numai conform indicaţiilor medicale. e) se vor ridica extremităţile dureroase. Planul de educaţie a pacientului ¾ Se vor lua măsuri de precauţie pentru a evita sângerările. ¾ Se vor învăţa semnele şi simptomele de hemoragie care vor trebui să fie imediat comunicate medicului. ¾ Se vor învăţa măsuri de prevenire a tromboflebitei. ¾ Se va explica planul de urmărire a parametrilor de laborator şi necesitatea administrării de componente sangvine (în special pentru CID cronic). ¾ Se vor aplica măsuri de recuperare senzorială şi motorie. ¾ Se vor da pacientului instrucţiuni şi numere de telefon pentru situaţiile de urgenţă. Bibliografie Ambrosio K.L. – Tumor lysis syndrome. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds.) - Manual of Clinical oncology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 578 – 588. Berger A., Portenoy K.R., Weissman D.E. – Palliative Medicine. În Berger A. (ed.) - Principles and Practice of Supportive Care. Lippincott-Raven, Philadelphia 1998. Cervantes A., Chirivella I. – Oncological emergencies. În Educational Book of the 29th ESMO Congress 2004, Ann. Oncol. 15 (Suppl): iv 299- 306 Doyle D., Hanks W.C.G., MacDonald N.M. (eds.) – Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd Edition, Oxford Medical Publications, Oxford,1998:489-776. Escalante C.P., Manzullo Ellen, Bonin S.R. – Oncologic emergencies and paraneoplastic syndromes. În Pazdur R. (ed.) - Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th Edition, CMP Oncology, New York 2004: 959-982. Foley M.K., Souba W.W., Schover L.R., Maltoff E.T., Lesko L.M. – Supportive Care and Quality of Life. În DeVita V.T. Jr., Rosenberg S., Hellmann S.A. (eds) - Cancer: Principles & Practice of Oncology, 5th Edition, Lippincott-Raven, Philadelphia 1997: 2807-2911. Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th Edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981. Laskin J., Cmelak A.J., Roberts J., Meranze S.G., Johnson D.H. – Superior vena cava syndrome. În Abeloff M.D. (ed.): Clinical Oncology. 3th Edition, Elsevier Churchill Livingstone, New York 2004: 1047-1062. Miron L., Vasiliu L. – Tratamentele paliative în oncologie. În Miron L., Miron Ingrith (eds.) - Oncologie clinică, Edit. „Egal”, Iaşi-Bacău 2001: 1404-1487. Shelton B.K. – Disseminated intravascular coagulation (DIC). În Shelton B.K., Ziegfield C.R., Olsen M.M. (eds.) Manual of cancer nursing, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2004: 501-509. Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical Rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitage J.O. (eds.) - Clinical Oncology. 2nd Edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771-2811. Twycross R. – Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, 1997. Twycross R.G., Lack S.A. – Therapeutics in Terminal Cancer. 2nd Edition, Churchill Livingstone 1990 Ventafriedda V. – Quality of Life in Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - Manual of Clinical Oncology. 7th Edition, WileyLiss Inc., New York 1999:791-803. Vogelzang J.N., Gerber G.F.,Vogelzang R.L. – Urologic Emergencies. În MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. (eds.) - Oncologic Therapeutics, 3rd Edition, J.B. Lippincott, Philadelphia 1995:372-375. Yahalom J. – Superior vena cana syndrome – Oncology emergencies. În DeVita V.T. Jr. (ed.) - Cancer: principles and practice of oncology, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 2273-2280.
371
ANEXE Anexa 1. PRINCIPALELE SUBSTANŢE CITOSTATICE: INDICAŢII, ADMINISTRARE, EFECTE SECUNDARE În ultimele trei decade, dezvoltarea chimioterapiei (CHT) a fost spectaculoasă. În prezent, numeroase asociaţii chimioterapice sunt frecvent utilizate în practica curentă pentru tratamentul tumorilor solide. Administrarea CHT se bazează pe înţelegerea cineticii celulare, biochimiei, farmacologiei şi biologiei tumorale. Agenţii antitumorali utilizaţi actual prezintă mecanisme diferite de acţiune, cu profile de toxicitate diferite sau suprapuse, care limitează doza ce poate fi administrată; agenţii chimioterapici sunt activi individual, cu efecte sinergice asupra tumorilor dar cu mecanisme diferite de rezistenţă. Acest capitol prezintă substanţele cel mai frecvent utilizate în tratamentul actual al cancerului. Scopul său principal este de a servi ca sursă de referinţă rapidă pentru asistenta medicală, ca ghid practic imediat. În ciuda eforturilor întreprinse pentru a verifica acurateţea informaţiilor prezentate mai jos şi descrise ca general acceptate în practică, cititorul este rugat să revadă şi prospectele medicaţiei pentru a confirma dozele şi schemele, redactarea şi tipărirea fiind susceptibile de erori. I. Agenţii alkilanţi Agenţii alkilanţi sunt un grup divers de substanţe chimice capabile să formeze legături moleculare cu nucleii acizi, proteine şi numeroase molecule cu greutate redusă. Efectul citotoxic al agenţilor alkilanţi apare ca reacţie a interacţiunii dintre porţiunile electrofile şi ADN. Aceasta poate determina reacţii substanţiale de interacţiune sau ruptură intercatenară. Agenţii alkilanţi determină o toxicitate preponderent hematogenă pe celula stem (matcă, tulpină) hematopoietică a măduvei osoase, ce poate fi susţinută cu ajutorul factorilor de creştere hematopoietici (G-CSF şi GM-CSF). Agenţii alkilanţi pot determina sterilitate mai accentuată la sexul masculin şi sunt potenţial carcinogeni, determinând neoplazii secundare. Citostaticele alkilante sunt clasificate în funcţie de structurile lor chimice şi mecanismele legării covalente. 1. Nitrogen muştarul (Mecloretamina, Azot muştarul, H3N) este unul din primele citostatice utilizate, derivat dintr-un gaz toxic de luptă cu efect vezicant. Metaboliţii acestui component sunt înalt reactivi în soluţie apoasă, formă sub care sunt rapid încorporaţi în sistemul hematopoietic, care este în primul rând lezat. Astăzi, rolul H3N este limitat numai la tratamentul bolii Hodgkin (doză de 0,4 mg/kg greutate ideală, în protocolul MOPP). Metaboliţii inactivi sunt excretaţi în urină. Substanţa are un efect puternic vezicant local (atenţie la extravazare!) şi este înalt emetogenă (necesită premedicaţie antiemetică); greaţa şi vărsăturile severe limitează doza de administrat. PREPARARE: fiola de preparat se livrează împreună cu solventul său. După diluţie preparatul se va utiliza imediat, în maximum 15-30 minute (este instabil chimic). Nu se va administra în amestec, în aceeaşi seringă cu alte medicamente. Deoarece H3N este un iritant puternic al pielii şi mucoaselor se impune folosirea obligatorie a echipamentului de protecţie (mănuşi, ochelari). În cazul contactului accidental cu ochii aceştia se vor spăla din abundenţă cu ser fiziologic, cu tratament oftalmologic ulterior prescris de medicul specialist. În cazul contactului cu pielea, zona respectivă se va spăla sub jet de apă cel puţin 15 minute şi ulterior cu soluţie 2,6% (1/6 M) de tiosulfat de sodiu. ADMINISTRARE: I.V. lent, în câteva minute, pe tubul de perfuzie, evitându-se extravazarea subcutană. În caz de extravazare: vezi Capitolul 7 „Îngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxică”. 2. Clorambucil (Leukeran) este un derivat aromatic de Mecloretamină, utilizat în tratamentul leucemiei limfatice cronice (LLC), boala Hodgkin, limfoamele limfocitare, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström şi alte gamapatii monoclonale. Prezintă absorbţie variabilă în tractul gastro-intestinal şi se administrează oral, în doze de 0,1-0,2 mg/kg, timp de 3-6 săptămâni. Doza va fi ajustată atent în funcţie de răspunsul terapeutic al pacientului şi de descreşterea globulelor albe; administrarea ulterioară se face de 2 ori pe săptămână sau lunar. 3. Subclasa oxazofosforine Ciclofosfamida (Sinfosfamid, Cytoxan, Endoxan, CTX) este unul din cele mai utilizate citostatice din toate timpurile, ce aparţine clasei alkilanţilor, constituind un model de citostatic. Este un ester fosfamidic ciclic al Mecloretaminei, stabil şi inactiv. CTX poate fi utilizată ca mono- sau polichimioterapie. Se administrează fie intravenos (I.V.), fie per os (P.O.), într-o varietate de doze şi protocoale, dependente de neoplazie, răspunsul la tratament şi alte terapii. Dozele uzuale sunt 500-1500 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni, de la 50 la 200 mg/m2 P.O. în fiecare zi timp de 14 zile, la fiecare 28 zile; 400 mg/m2/zi timp de 4 zile la fiecare 4-6 săptămâni. Dozele înalte de CTX (peste 120 mg/kg sau 60 mg/kg x 2 zile) sunt utilizate în transplantul de măduvă sau de celule hematopoietice. La fel ca majoritatea alkilanţilor, CTX determină atrofie gonadică (amenoree la femei, azoospermie şi oligospermie la bărbaţi). Modificarea dozelor este necesară în cazul apariţiei mielosupresiei sau a disfuncţiilor hepatice şi renale. ADMINISTRARE: CTX se administrează oral (1tb = 50mg, 3tb/zi x 14 zile) sau I.V. (1fl = 200mg). Administrarea I.V. se face în bolus (numai cu concentraţii specifice) sau după diluare în ser glucozat 5% sau ser fiziologic (administrare în perfuzie lentă). Este necesară hidratarea adecvată înainte şi 72 ore după tratamentul cu doze mari, pentru combaterea cistitei hemoragice. Ifosfamida (Holoxan, IFM) este un analog structural al CTX care necesită de asemenea activare hepatică şi are un spectru de acţiune similar, la care se adaugă sarcoame de părţi moi (rate de răspuns favorabile, mai crescute ca ale CTX [20-40%]), tumori germinale nonseminomatoase (tratamente de linia a II-a), limfoame non-Hodgkin (asociaţiile de salvare) şi tratamentele high-dose asociate cu transplantul medular. IFM şi-a dobândit o poziţie solidă în tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare, în cancerele ovariene, în cancerul mamar. ADMINISTRARE: în doze de 1,2 g/m2/zi, în perfuzie I.V. lentă, 5 zile consecutiv. Tratamentul se repetă la fiecare 3 săptămâni, după un control hematologic. Pentru a preveni toxicitatea vezicală, se va administra o hidratare suficientă (2 l/zi), la care se asociază sodium-2mercaptoetansulfonat (Uromitexan, Mesna), un compus sulfhidril ce se leagă activ de acroleină şi asigură uroprotecţie. Toxicitatea uzuală la IFM este similară cu a CTX. Dozele crescute de IFM determină somnolenţă, letargie şi confuzie (encefalopatia la IFM). Toxicitatea neurologică la IFM este favorizată de disfuncţiile hepatice şi renale.
372
4. Melfalan (Alkeran, L-PAM) este un derivat muştar dezvoltat din L-fenilalanil muştar, activ în mielomul multiplu, cancerul ovarian şi mamar (tratament adjuvant), sarcoame de părţi moi şi în terapiile cu doze înalte asociate cu transplant de măduvă (BMT) în neoplasmele refractare. Un tratament special cu Melfalan se aplică în perfuzie de membru izolat în melanomul malign metastatic al extremităţilor. Toxicitatea doză-limitantă a Melfalan este medulară, mai ales neutropenie şi trombocitopenie, care tind să atingă nadirul la 23 săptămâni de la tratament. Teratogenicitatea şi carcinogenicitatea sunt asemănătoare cu ale H3N. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: sunt doză-limitante; nadirul poate apare cu întârziere în zilele 14-21, iar refacerea tabloului hematologic poate dura 4-6 săptămâni • digestive: greaţă, vărsături, diaree, mai frecvente în cazul regimurilor high-dose • cutaneo-mucoase: alopecie, dermatită, stomatită, mucozită (incidenţă crescută la doze mari) • alte efecte: leucemie acută non-limfocitară, mielodisplazie (incidenţă scăzută dar posibilă), fibroză pulmonară. 5. Subclasa aziridine Thiotepa (Girostan) este un alkilant activ într-o varietate de tumori precum cancerul mamar, ovarian, boala Hodgkin şi leucemii. Thiotepa este asemenea eficace ca tratament intracavitar în cancerele ovariene şi în tumorile superficiale de vezică urinară. Dozele convenţionale de Thiotepa sunt de 12 mg/m2. Dozele înalte (900-1125 mg/m2 în 3 zile) sunt utilizate, în asociaţie cu celule hematopoietice, în tratamentul cancerelor mamare. În administrarea intra-vezicală se folosesc doze de 30-60 mg (1 mg/ml soluţie), odată pe săptămână, 4 săptămâni consecutiv, cu control hematologic. Recent, Thiotepa a fost retrasă de pe piaţa autohtonă! 6. Alkil-sulfonaţii Busulfan (Myleran) este un alkilant din subgrupa alcalansulfonaţi, cu o citotoxicitate selectivă pentru precursorii granulocitari, utilizat pentru tratamentul leucemiei mieloide cronice (LMC). Dozele uzuale sunt de 2-8 mg/zi P.O., iar doza de menţinere este de 1-3 mg/zi. Nivelul leucocitelor trebuie monitorizat regulat. Rata de scădere a leucocitelor este în relaţie directă cu doza. La valori de 10.00015.000/mm3 ale leucocitelor, citostaticul trebuie oprit. Busulfan poate determina mielosupresie medulară refractară. Anemia aplastică şi fibroza pulmonară au fost raportate în special în utilizarea prelungită. 7. Nitrozureele sunt un grup de alkilanţi ce se disting de ceilalţi prin solubilitatea lor lipidică şi instabilitatea chimică. Reprezentanţi ai nitrozureelor sunt cloroetilnitrozureele: Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU, Nipalkin), Semustina (metil-Lomustina, metil-CCNU) şi metilnitrozureele: Streptozocin (Zanosar). Natura înalt lipofilică le conferă proprietatea singulară de traversare a barierei hemato-encefalice, permiţând concentraţii crescute la nivelul SNC. În consecinţă, aceşti agenţi sunt utilizaţi în tratamentul tumorilor cerebrale, cu interval de administrare de 6 săptămâni. Mielotoxicitatea este importantă. Carmustina (BCNU) este prima nitrozuree introdusă în clinică, care se administrează în doză de 200 mg/m2 în perfuzie I.V. de 2 ore la fiecare 6 săptămâni, activă în tumorile cerebrale, limfoame şi carcinomul de colon. Nu este comercializată în România! Lomustina (CCNU, Nipalkin) este un analog structural al BCNU (1cp = 20mg). MECANISM DE ACŢIUNE: acţiune alkilantă cu inhibarea sintezei şi funcţiilor moleculelor de ADN, ARN şi proteine. Lomustina este liposolubilă, penetrând bariera hemato-encefalică. INDICAŢII: cancer pulmonar şi renal, tumori cerebrale, limfoame, plasmocitom. ADMINISTRARE: 100-130 mg/m2 P.O., administrate la intervale de 6-8 săptămâni. Doza va fi mai scăzută la pacienţii cu rezervă sau refacere medulară scăzută. Doza maximă cumulativă este 1000 mg/m2, pentru a limita toxicitatea pulmonară şi renală. Recent, Lomustina a fost retrasă din producţia autohtonă! Streptozocin (Zanosar) este o metil-nitrozuree glicozilată naturală derivată din antibioticul Streptomyces achromagenes, cu acţiune atât antibacteriană cât şi antitumorală. Porţiunea de glucoză din molecula Streptozocinei nu este prezentă în structura altor nitrozuree şi contribuie la reducerea mielotoxicităţii şi la încorporarea acesteia în celulele B ale insulelor Langerhans din pancreas. Streptozocina prezintă o acţiune terapeutică eficace în carcinomul celulelor insulare (insulinoame) pancreatice şi în tumorile carcinoide. Toxicitatea principală este renală, ce poate fi severă şi chiar letală. Funcţia renală trebuie supravegheată înainte şi după fiecare cură de Streptozocin. Proteinuria trebuie monitorizată, ca şi variaţiile glicemiei. Doza uzuală este 500mg/m2/zi, 5 zile consecutiv, la fiecare 6 săptămâni, până la obţinerea beneficiului terapeutic maxim sau până la apariţia toxicităţii. Nu este comercializat în România!
Agenţi alkilanţi neclasici (pseudoalkilanţi) 1. Dialkiltriazenii Dacarbazina (DTIC) este un pseudoalkilant ce necesită activare hepatică prin sistemul citocromului P450. Se administrează I.V. în perfuzii scurte, în doze de 250-850 mg/m2. După administrare, aproximativ 50% din citostatic este activat de sistemul citocromic P450 hepatic. Fotodegradarea spontană este o formă de activare alternativă. Toxicitatea principală este marcată esenţial de tulburări digestive, greţuri, vărsături, mielotoxicitate. La doze crescute, Dacarbazina poate determina sindrom pseudogripal: febră, hipotensiune, mialgii, astenie. Extravazarea locală determină durere severă şi necroză tisulară. Indicaţiile actuale ale DTIC sunt boala Hodgkin (ABVD: 375 mg/m2 I.V., ziua 1, 14), melanoamele şi sarcoamele de părţi moi. MECANISM DE ACŢIUNE: acţiune alkilantă cu inhibarea sintezei de ADN, ARN şi proteine. INDICAŢII: melanom, limfom Hodgkin, sarcoame de ţesuturi moi. PREPARARE: conservarea se face la temperaturi scăzute şi la adăpost de lumină. Fiola de 100, respectiv 200 mg se diluează cu 9,9 ml, respectiv 19,7 ml de apă sterilă pentru administrarea injectabilă. Soluţia trebuie utilizată în maxim 8 ore (poate fi păstrată la frigider timp de 72 ore) şi trebuie protejată de lumină. ADMINISTRARE: I.V. după o nouă diluţie în soluţie de glucoză 5% sau ser fiziologic. -150-250 mg/m2/zi injecţie sau perfuzie rapidă I.V., zilele 1-5, la fiecare 3-4 săptămâni - 400-500 mg/m2/zi, injecţie sau perfuzie rapidă I.V., zilele 1-2, la fiecare 3-4 săptămâni - 200 mg/m2/zi I.V., ca perfuzie continuă cu durata de 96 ore Pacientul va primi medicaţie antiemetică. Se va evita extravazarea, datorită riscului de necroză locală.Durerea resimţită pe traiectul venos, la locul injectării, poate fi ameliorată prin diluarea Dacarbazinei în 100-200 ml glucoză 5% şi administrarea sub formă de perfuzie scurtă cu durata de 30 minute. Ulterior, la locul administrării se pot aplica pansamente reci (gheaţă). EFECTE SECUNDARE: • hematologice: uşoare-moderate, ceea ce permite administrarea dozei calculate de Dacarbazină la pacienţii cu polichimioterapie. • digestive: greaţă, vărsături (uneori severe), ce apar la 1-3 ore de la administrare şi pot dura până la 12 ore. Intensitatea simptomelor digestive este maximă în prima zi de administrare, scăzând ulterior în zilele următoare. • cutaneo-mucoase: necroză locală în caz de extravazare, alopecie (rar), erupţii cutanate (rar). • alte efecte: sindrom pseudogripal (febră, mialgii - uneori cu durată de câteva zile), alterarea tranzitorie a funcţiei hepatice, crize convulsive!
373
Temozolomid (Temodal) este un derivat imidazol tetrazinic, prodrog activat prin hidroliză spontană la pH fiziologic la metiltriazenimidazol carboxamid, metabolitul activ al Dacarbazinei, care traversează bariera hemato-encefalică şi este excretat particular prin urină. MECANISM DE ACŢIUNE: este rapid metabolizat la un compus activ cu efect alkilant la nivelul moleculei de ADN. INDICAŢII: astrocitomul anaplazic refractar la tratamentul cu Nitrozuree, glioame, tumori cerebrale metastatice ADMINISTRARE: - 150-200 mg/m2/zi P.O., pe stomacul gol, 5 zile consecutiv, cicluri repetate la 28 zile. - 75 mg/m2/zi P.O., pe stomacul gol, în timpul cobaltoterapiei, cu durată până la 7 săptămâni. Temozolomid este contraindicat la pacienţii cu sensibilitate cunoscută la Dacarbazină (prin a cărei metabolizare se eliberează acelaşi compus activ) EFECTE SECUNDARE: • hematologice: mielosupresie, în general de intensitate moderată • digestive: greaţă, vărsături, constipaţie, dureri abdominale, anorexie • cutaneo-mucoase: erupţii cutanate, prurit • neurologice: convulsii, tulburări de coordonare a mişcărilor, parestezii, pareze, ameţeală, confuzie, amnezie, insomnie/somnolenţă, incontinenţă sfincteriană, ataxie, tulburări de vorbire, mialgii, diplopie sau alte tulburări de vedere; în general este dificil de constatat dacă acestea sunt efecte secundare ale tratamentului sau modificări datorate bolii. • alte efecte: cefalee, astenie, febră (20-65%), edeme periferice, anxietate, depresie. Procarbazina (Natulan) se administrează oral (100mg/m2/zi x 14 zile consecutiv, 1cp=50mg) în boala Hodgkin (protocol MOPP Mecloretamină, Oncovin, Procarbazină şi Prednison). În monochimioterapie se administrează în doze de 50-200 mg P.O., 10-20 de zile. În prezenţa disfuncţiilor hepatice sau de măduvă osoasă, dozele trebuie reduse semnificativ. Dacă dozele iniţiale sunt emetogene se poate începe tratamentul cu doze mai reduse. Alte indicaţii ale Procarbazinei sunt limfoamele non-Hodgkin, mielomul multiplu, melanoamele, tumorile cerebrale, cancerele bronho-pulmonare şi policitemia vera. 2. Metilmelaminele Hexametilmelamina (Altetamina) are un mecanism de acţiune neidentificat. Includerea sa printre agenţii alkilanţi este datorată analogiei structurale cu grupul de alkilanţi aziridinici (Tritilmelamina). Hexametilmelamina este particular liposolubilă şi disponibilă în formă orală; este utilizată ca tratament de linia a II-a în cancerul ovarian recidivat, dar poate fi administrată într-o varietate de alte neoplazii. Este administrată oral în doze de 4-12 mg/kg/zi timp de 14-21 zile. Efectele secundare principale sunt greaţa şi vărsăturile, ce impun scăderea dozelor. În neoplasmul ovarian, o schemă mai recentă prevede doze de 260 mg/m2/zi timp de 2 săptămâni, urmate de 2 săptămâni pauză. Toxicitatea este predominant digestivă, neurotoxică şi hematologică.
II. Sărurile de platină
1. Cisplatin (Sinplatin®, DDP®, C-DDP®, Platinol®, Platinex) este un complex anorganic de metal greu (platină) ce acţionează în modalitatea unui agent alkilant fazo-nespecific. Această sare de platină eliberează ionul de metal greu ce determină legături inter- şi intracatenare ADN, care îi perturbă configuraţia şi în final inhibă sinteza ADN, ARN şi a proteinelor. MECANISM DE ACŢIUNE: similar cu cel al agenţilor alkilanţi INDICAŢII: cancer de testicul, ovar, col uterin, cervico-facial, prostatic, de vezică urinară, pulmonar, limfoame maligne non-Hodgkin, osteosarcom, rabdomiosarcom embrionar, neuroblastom. PREPARARE: fiolele de 10, 25 şi 50 mg sunt gata dizolvate în 20, 25 şi respectiv 100 de ml. Se pot dilua ulterior cu ser fiziologic. Soluţia trebuie protejată de lumină şi nu trebuie să intre în contact cu piese de aluminiu. ADMINISTRARE: - 40-120 mg/m2 la fiecare 3-4 săptămâni. - 50 mg/m2, 2 zile consecutiv - 20 mg/m2, 5 zile consecutiv Cisplatin va fi administrat întotdeauna în regim de diureză forţată. Lipsa hidratării corespunzătoare poate duce la leziuni renale tubulare ireversibile (în special pentru doze mai mari de 40 mg/m2 şi/sau folosirea concomitentă a altor medicamente nefrotoxice, cum ar fi antibioticele aminoglicozidice). Pentru tratamente cu doze mai mari stimularea diurezei cu Manitol şi Furosemid este obligatorie. O valoare a creatininemiei mai mare de 1,5 mg/dl contraindică administrarea de Cisplatin. În cazul unor doze mai mici de 80 mg/m2, la pacienţi fără afecţiuni cardio-vasculare concomitente, administrarea se poate face după cum urmează: − glucoză 5%, 1500-2000 ml, administrată în 60 minute. În punga de glucoză se vor introduce KCl 20 mEq/l şi MgSO4 1 g/l (8 mEq/l) − administrarea Cisplatinului în ser fiziologic (1 mg/ml), în 60 minute, în perfuzie I.V. la braţul controlateral, cu continuarea hidratării − administrare de 250 ml Manitol 20%, în 20 minute, pentru a menţine diureza la un ritm de 250 ml/h pe toata durata hidratării − administrare de ser fiziologic, 750 ml, în 45 de minute − dacă diferenţa dintre cantitatea de lichide introdusă în organism şi diureza totală depăşeşte 1l, sau în cazul apariţiei simptomelor de insuficienţă cardiacă, se vor administra 40 mg Furosemid. Durata totală a administrării Cisplatinului este de 3 ore. Pentru doze mai mari de 80 mg/m2 prehidratarea se face cu o cantitate mai mare de lichide (2,5-3 l). La pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare (fracţie de ejecţie [Fej] sub 45%), se vor folosi doze mai mici de 60 mg/m2, care necesită o hidratare mai scăzută. O altă opţiune este administrarea de Carboplatin. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: în general moderate, în funcţie de doză, ceea ce permite administrarea dozei complete de Cisplatin în asociere cu alte citostatice mielosupresive. Frecvent determină anemie hemolitică, care cedează la tratamentul cu Eritropoietină. • digestive: greaţa şi vărsăturile, severe şi de regulă rezistente la antiemetice, apar la o oră de la administrare şi durează cel puţin 8-12 ore. Incidenţa lor poate fi redusă prin administrarea preventivă de Dexametazonă, Ondansetron, Granisetron, Lorazepam. • renale: leziuni tubulare care pot deveni ireversibile în absenţa unei hidratări corespunzătoare, mai ales în condiţiile administrării concomitente de medicamente nefrotoxice. • neurologice: ototoxicitate (scăderea acuităţii auditive, în special pentru frecvenţele înalte), neuropatie periferică (pentru doze cumulative > 300 mg/m2). • diselectrolitemii: hiponatremie, hipomagneziemie, hipocalcemie, hipokaliemie, manifestate uneori la câteva zile de la administrarea citostaticului. • reacţii anafilactice: apar uneori după a doua sau a treia administrare. Pot fi controlate prin administrarea de Epinefrină, antihistaminice şi corticosteroizi • alte efecte: hiperuricemie (indicator al funcţiei renale), hipotensiune ortostatică.
374 2. Carboplatin (Paraplatin®, Carboplatin®, CBDCA®) – analog al C-DDP dezvoltat pentru a diminua efectele sale toxice renale. MECANISM DE ACŢIUNE: realizează legături covalente cu molecula de ADN INDICAŢII: cancerul de ovar, cancerul de endometru, cancerul pulmonar microcelular, carcinoamele capului şi gâtului, alte cancere sensibile la tratamentul cu Cisplatin (seminomul metastatic, tumorile recidivate la copil, leucemia acută recidivată / refractară la tratament). PREPARARE: pentru administrare injectabilă se dizolvă conţinutul fiolei folosind soluţie de glucoză 5% sau soluţie de ser fiziologic până la o concentraţie de 10 mg/ml. Diluţia ulterioară se poate face până la o concentraţie minimă de 0,5mg/ml. Soluţia obţinută este stabilă timp de 8 ore. Se evită contactul soluţiei cu piese de aluminiu. ADMINISTRARE: - perfuzie I.V. cu durata de 15-60 minute, repetată la 3-4 săptămâni, în funcţie de AUC (area under curve), folosind formula Calvert: Doza totală (mg) = AUC x (Clcreat + 25) - AUC = 4-6 (în funcţie de tratamentul folosit anterior) - 300-400 mg/m2 în perfuzie I.V. cu durata de 15- 60 minute, repetată la 3-4 săptămâni. - dozele mai mari de 1600 mg/m2 vor fi etalate pe mai multe zile şi vor fi urmate de transplant medular La unii pacienţi sau în cazul tratamentului concomitent cu medicamente mielotoxice, doza se va reduce cu 20-25%. Prezintă o toxicitate renală mai redusă decât în cazul Cisplatinului şi deci nu necesită o hidratare crescută şi forţarea diurezei. Dacă în calculul dozei nu se foloseşte sistemul AUC, atunci cantitatea de citostatic administrată va ţine cont de Clcreat: Doza administrată (mg/m2) Clcreat (mg/min) 250 41 - 59 200 16 - 40 Administrarea Carboplatin poate fi urmată uneori de reacţii anafilactice (necesită tratament cu Epinefrină, corticosteroizi, antihistaminice). EFECTE SECUNDARE: • hematologice: anemie, granulocitopenie, trombocitopenie (uneori apărute la 18-28 zile de la administrare). Anemia severă necesită transfuzii cu sânge izogrup izoRh şi tratament cu Eritropoietină. • digestive: greaţă, vărsături (65%) mai puţin severe ca în cazul Cisplatin şi care pot fi controlate cu antiemetice; creşterea tranzitorie a enzimelor hepatice, dureri abdominale. • cutaneo-mucoase: mucozită • renale: retenţie azotată tranzitorie, pierderi electrolitice (Na+, K–, Ca2+, Mg2+) care vor trebui ulterior compensate. • alte efecte: reacţii alergice (erupţii, urticarie, prurit, bronhospasm, hipotensiune arterială), sindrom hemolitic-uremic. Foarte rar apar tulburări cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, accidente tromboembolice cerebrale), neurotoxicitate centrală/periferică, ototoxicitate. 3. Oxaliplatin (Eloxatine®) este un complex de generaţia a III-a de legare a ionului de platină care comportă o activare metabolică în două trepte, cu formarea de punţi pe filamentele de ADN, ce induc leziuni urmate de apoptoză. MECANISM DE ACŢIUNE: stimulează formarea şi stabilizează microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune. INDICAŢII: cancere de ovar, sân, plămân, vezică urinară, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi în SIDA ADMINISTRARE: - 135-200 mg/m2, perfuzie I.V. de 24 ore, repetată la 3 săptămâni - 135-225 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 3 săptămâni - 100 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 2 săptămâni, în tratamentul sarcomului Kaposi - 80-100 mg/m2, în perfuzie I.V. săptămânală cu durata de 1 oră - 200 mg/m2, în perfuzie I.V. de 1 oră, repetată la 3 săptămâni În timpul perfuziei pot apare reacţii acute de hipersensibilitate provocate de către Paclitaxel sau de către soluţia necesară pentru suspensionarea lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase). Aceste reacţii pot fi ameliorate parţial prin administrarea de antihistaminice şi corticosteroizi înaintea Paclitaxel, administrarea acestuia în perfuzie lentă (24h), cu un filtru de 0,2µ pe tubul de perfuzie. Tratamentul standard de profilaxie al reacţiilor acute cuprinde: – Dexametazonă (10 mg I.V. pentru doze de Paclitaxel <100 mg/m2, respectiv 20 mg pentru doze > 100 mg/m2) administrată cu 30-60 minute înaintea perfuziei – Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute înaintea perfuziei – antagonist antihistaminic anti-H2 (ex.: Cimetidină 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute înaintea perfuziei. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: granulocitopenie doză-limitantă, trombocitopenie, anemie • digestive: de intensitate moderată • cutaneo-mucoase: alopecie, mucozită • reacţii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterială, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase • neurologice: neuropatie senzorială (30-35%) ce se poate agrava în timp şi care necesită perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani) • alte efecte: alterarea funcţiei hepatice, diaree, mialgii şi artralgii (25%), convulsii, modificări EKG (în caz de bradicardie, tratamentul se va întrerupe până la normalizarea ritmului cardiac).
III. Antibioticele antitumorale O largă varietate de componente ce posedă activitate antitumorală au fost izolate din substanţe naturale (plante, fungi şi bacterii). Componentele active sunt astăzi sintetice/semisintetice în funcţie de modul de obţinere şi au efecte citotoxice puternice. A. Antraciclinele Sunt antibiotice citotoxice (în prezent sintetice) descoperite din întâmplare în speciile de fungi Streptomyces percetus. Structura acestora este aproape similară: posedă un inel antraciclinic de bază ce conţine un nucleu glicozidic legat de zaharul daunosamină. Antraciclinele s-au dovedit eficace împotriva a numeroase tumori solide şi hemopatii maligne. Primele antracicline descoperite au fost Daunorubicina şi Doxorubicina (Adriamicin, ADR). Actual, opinia cea mai acceptată este că acţiunea anti-tumorală a antraciclinelor este formarea de radicali liberi şi interferenţa cu enzima topoizomerază II. Antraciclinele induc formarea legăturilor covalente între complexul topoizomerază şi ADN şi previne legarea enzimei de porţiunea ligand-religand.
375
1. Doxorubicina (Adriamicina, ADR) este foarte activă într-un număr mare de tumori. MECANISM DE ACŢIUNE: determină rupturi ale lanţurilor ADN prin acţiune asupra topoizomerazei II, intercalare în molecula de ADN şi inhibarea ADN-polimerazei. INDICAŢII: leucemii acute, limfoame, sarcoame osoase şi de ţesuturi moi, cancere ale vezicii urinare, neoplasm mamar, carcinom hepatic, cancer de plămân, prostată, stomac, cancer tiroidian, cancer de ovar, mezoteliom, mielom multiplu, tumoră Wilms, neuroblastom, rabdomiosarcom. PREPARARE: se dizolvă conţinutul fiolelor de 10mg, respectiv 50mg în 5ml, respectiv 25ml de solvent apos. După dizolvare citostaticul este stabil la temperatura camerei timp de 24 ore. ADMINISTRARE: se face pe cale I.V., în bolus pe tubul de perfuzie sau ca perfuzie de scurtă durată (20-30 minute) în 50-100 ml soluţie. - 60-75 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni (sau ca perfuzie continuă cu durată de 96 ore). - 30 mg/m2 I.V., în zilele 1 şi 8, cicluri repetate la 4 săptămâni, în asociere cu alte citostatice. - 9 mg/m2/zi I.V. ca perfuzie continuă, cu durată de 4 zile, în mielomul multiplu - 15-20 mg/m2/săptămână I.V. - instilaţie vezicală 50-60 mg/săptămână, 4 săptămâni, cu 4 săptămâni pauză, 6 cicluri Se administrează I.V. în câteva minute, urmată de o bună spălare a venei. Extravazarea citostaticului poate duce la necroza locală a ţesuturilor. Este contraindicată la pacienţii cu afectare cardiacă majoră (Fej <45%, angină pectorală, tulburări de ritm cardiac, infarct miocardic recent). Nu se va depăşi o doză totală cumulată de 550 mg/m2 (450 mg/m2 în cazul în care pacientul a efectuat iradiere mediastinală anterioară sau Adriamicina a fost asociată cu Ciclofosfamidă). Toxicitatea poate fi diminuată prin administrarea Doxorubicinei sub formă de perfuzie continuă, administrare săptămânală, cardioprotecţie cu Dexrazoxane şi măsurarea Fej cardiace înaintea fiecărui ciclu. Doza de citostatic va fi redusă la pacienţii cu afectarea funcţiei hepatice, în funcţie de nivelul seric de bilirubină: Bilirubina serică (mg/dl) % din doza calculată 1,2 - 3 50% >3 25% EFECTE SECUNDARE: • hematologice: sunt doză-limitante pentru cei mai mulţi pacienţi; leucopenie şi trombocitopenie cu nadir în zilele 10-14 de la administrare şi refacerea tabloului hematologic după 21 zile. • digestive: greaţă, vărsături gradul I-II la 50% din pacienţi. • cutaneo-mucoase: stomatită; alopecia (reversibilă la încetarea tratamentului, apare la 2-5 săptămâni de la iniţierea terapiei), potenţarea efectelor secundare cutanate ale radioterapiei efectuate înaintea chimioterapiei, ulceraţii şi necroză cutanată în cazul extravazării subcutanate a citostaticului în timpul administrării, flebită şi hiperpigmentarea pielii la locul injectării. • cardiace: cardiomiopatie care poate duce la insuficienţă cardiacă congestivă, potenţial ireductibilă sub tratament. Incidenţa este strâns corelată cu doza totală cumulată, care nu trebuie să depăşească 550 mg/m2. Această limită este chiar mai scăzută (450 mg/m2) la pacienţii care au efectuat iradiere mediastinală înainte de începerea tratamentului cu Doxorubicină sau la care Doxorubicina este administrată în asociere cu CTX. Afectarea cardiacă poate fi determinată precoce prin măsurarea Fej cardiace înaintea fiecărui ciclu (echocardiografie Doppler, angiografie cu radionuclizi). Tratamentul se va întrerupe dacă: - Fej a devenit <45% - Fej este <50%, sau dacă rata scăderii de la ultimul ciclu >10%. În condiţiile în care Fej revine la valori normale, terapia va fi reîncepută cu atenţie, cu măsurarea Fej înaintea fiecărui ciclu. Modificările electrocardiografice sunt frecvente, dar tranzitorii. • alte efecte: urini hipercrome, flebită chimică, fibrozarea venei la locul administrării, febră, frison, urticarie (rar). 2. Doxorubicina liposomală (Caelix®, Doxil®) MECANISM DE ACŢIUNE: prezintă un timp de circulaţie în torentul sanguin mai prelungit decât cel al citostaticului neprotejat. Agentul penetrează în ţesutul tumoral şi eliberează metabolitul activ, ce prezintă o acţiune identică cu cea a Doxorubicinei, descrisă mai sus. INDICAŢII: sarcomul Kaposi avansat asociat cu SIDA, cancerul ovarian, mielomul multiplu. ADMINISTRARE: - 20mg/m2 I.V. cu un ritm de administrare de 1mg/min pentru prima doză şi cu administrare în peste 30 minute pentru dozele următoare, fiecare doză fiind repetată la 2-3 săptămâni, în cazul tratamentului sarcomului Kaposi. - în cancerul ovarian se administrează 40-50mg/m2 I.V. cu un ritm de perfuzie de 1mg/min la prima doză şi de peste 1 oră la următoarele, fiecare doză fiind repetată la 4 săptămâni. - în mielomul multiplu doza este 40mg/m2 I.V. cu acelaşi ritm de administrare de 1mg/min la prima doză, ulterior ca perfuzie cu durată de peste 1 oră, repetată la 4 săptămâni, în asociere cu alte citostatice (Vincristină), Dexametazonă. Doxorubicina liposomală va fi diluată înainte de administrare în 250ml de glucoză 5%, deoarece prezintă o acţiune locală iritantă. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: sunt frecvente şi dependente de doză, uneori severe • digestive: greaţă, vărsături la doze mari, constipaţie, diaree, anorexie • cutaneo-mucoase: eritrodisestezii palmo-plantare uneori severe, cu incidenţă crescută la doze mari (tratament: Celecoxib 100-200mg x 2/zi P.O.), stomatită, alopecie, erupţii cutanate • cardiace: cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă congestivă (5-10% din pacienţi). Afectarea cardiacă are o incidenţă mult mai scăzută decât în cazul administrării Doxorubicinei neprotejate. • alte efecte: reacţii acute în timpul perfuziei apar la 7% din pacienţi (înroşirea feţei, dispnee, transpiraţii, cefalee, frison, lombalgii, jenă precordială, senzaţie de constricţie faringiană, hipotensiune). Acestea apar de regulă la prima perfuzie şi dispar în câteva ore pe parcursul zilei; astenie, febră, durere la locul injectării. 3. Epirubicina (Farmorubicina®, Ellence®, 4-Epi-doxorubicina®, EPI®) MECANISM DE ACŢIUNE: rupturi ale lanţurilor de ADN prin acţiune asupra topoizomerazei II. INDICAŢII: cancerul de sân, gastric, pulmonar, ovar, esofag, colo-rectal, limfoame maligne, sarcoame de ţesuturi moi PREPARARE: pentru administrarea injectabilă, flaconul cu 10 mg de substanţă liofilizată se va dilua cu 5 ml apă, iar cel de 50 mg cu 25 ml (concentraţia finală = 2mg/ml). Soluţia astfel obţinută este stabilă timp de 24 ore la temperatura camerei, protejată de lumină (48 ore la temperatura de 4-10°C). ADMINISTRARE: I.V., în 3-5 minute, pe tubul de perfuzie; 70-90 mg/m2 I.V. la fiecare 3 săptămâni Se va evita extravazarea subcutanată la locul injectării, datorită riscului de necroză locală. Nu se va administra împreună cu Heparina.
376 Nu se va depăşi doza totală cumulată de 900 mg/m2 (chiar mai mică în cazul pacienţilor care au efectuat anterior iradiere mediastinală sau chimioterapie pe bază de antracicline/antracendione). Doza se va reduce la pacienţii cu afectarea funcţiei hepatice, în funcţie de nivelul bilirubinei serice: Bilirubina serică (mg/dl) % din doza calculată 1,2 - 3 50% >3 25% EFECTE SECUNDARE: • hematologice: sunt doză-limitante – leucopenie cu refacere după ziua 21. • digestive: greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale. • cutaneo-mucoase: stomatită, alopecie (reversibilă la încetarea tratamentului, apare la 25-50% din pacienţi, în general la 10 zile de la administrare), înroşirea feţei, hiperpigmentarea pielii şi unghiilor, fotosensibilitate, hipersensibilitate cutanată la nivelul câmpurilor de iradiere; ulcerare şi necroză locală în cazul extravazării subcutanate în timpul administrării. • cardiace: cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă congestivă ireductibilă – pot apare la doze cumulate care depăşesc 900 mg/m2 (sau mai puţin la pacienţii care au efectuat anterior iradiere pe aria cardiacă sau au mai primit tratament cu antracicline). Afectarea cardiacă poate fi depistată precoce prin măsurarea Fej (echocardiografie Doppler) sau biopsie endomiocardică; modificări EKG tranzitorii fără semnificaţie importantă asupra desfăşurării tratamentului. • alte efecte: urini hipercrome, reacţii acute la administrare (erupţii, prurit, febră, frison) care pot merge până la reacţii de anafilaxie. 4. Daunorubicina (Cerubidin) este curent utilizată în inducţia remisiunii leucemiilor acute non-limfocitare la adult, în asociaţie cu Citarabina (Ara-C). Daunorubicina este activă şi în leucemia acută limfoblastică (LAL) la copii, mai ales la cei ce recidivează după inducţia remisiunii cu Vincristină şi Prednison. 5. Idarubicina (Idamicin) este singura antraciclină cu administrare orală. Absorbţia Idarubicinei este eratică şi incompletă, metabolitul său idarubicinol este regăsit în concentraţii mari după administrarea orală. Idarubicina este utilizată în tratamentul leucemiilor acute mieloide (LAM) în asociaţie cu Citarabina, în fazele blastice ale leucemiile mieloide cronice şi în leucemiile acute limfoblastice (LAL) la copii. Determină răspuns în cancerul mamar, dar cu rezultate mai modeste ca ADR în formele avansate. Doza uzuală pentru terapia de inducţie în leucemii este de 12mg/m2/zi timp de 3 zile (asociat cu Citarabina 200mg/m2/zi timp de 7 zile); pot fi utilizate şi doze unice de 8-15mg/m2 la fiecare 3 săptămâni.
B. Non-antraciclinele 1. Mitoxantron (Novantron) este un antibiotic non-antraciclinic din clasa antracendionelor (o clasă nouă de antibiotice antitumorale) ce au fost remarcate datorită structurii similare antraciclinelor. Mecanismul de acţiune este similar cu al antraciclinelor: intercalare de ADN şi inhibarea topoizomerazei II. Deoarece formarea de radicali liberi nu este atât de activă ca în cazul antraciclinelor, toxicitatea cardiacă este mai puţin frecventă. Mitoxantron este slab absorbit pe cale orală, după administrarea I.V., este rapid şi ubiquitar repartizat în organism (80% legat de proteinele plasmatice), metabolizat în ficat şi excretat prin bilă (30% nemodificat) şi urină (<10% nemodificat). Pentru inducţia remisiunii în leucemii, Mitoxantron este administrat în doză de 12 mg/m2/zi, perfuzie continuă timp de 3 zile în asociere cu Ara-C. În tumorile solide, doze de 12-14mg/m2 I.V. perfuzie scurtă la fiecare 3-4 săptămâni sunt utilizate de rutină. Indicaţiile terapeutice sunt multiple: leucemii acute non-limfocitare, leucemii acute limfocitare, leucemii mieloide cronice, limfoame maligne, cancere mamare avansate şi recidivate, cancere ovariene (şi administrare intra-peritoneală), cancere de prostată hormono-rezistente, hepatocarcinoame. 2. Mitomicina C (Mutamycin) este activă împotriva tumorilor solide ale tubului digestiv şi cancerelor bronho-pulmonare nonmicrocelulare. Doza recomandată este 20mg/m2 I.V. la fiecare 6-8 săptămâni sau de 5-10mg/m2/zi la fiecare 6 săptămâni, în asociaţie cu alte citostatice. Metabolizarea este preponderent hepatică, fiind distribuită larg în ţesuturi, şi este excretată urinar. 3. Mithramicin (Plicamycin) a fost utilizat prima oară în oncologie în tratamentul hipercalcemiilor din metastazele osoase neresponsive la alte metode de tratament. Mecanismul său de acţiune este similar cu cel al Dactinomicinei: se leagă de ADN, blocând sinteza ARN prin alterarea activităţii ARN-polimerazei. Mithramicin este activă în tumorile germinale testiculare diseminate (0,0250,050mg/kg I.V. x 5 zile consecutiv). Determină trombocitopenie şi la 1/3 din pacienţi apar coagulopatii; în caz de hemoragii sau prelungire a TQ terapia se întrerupe. 4. Actinomicina D (Dactinomycin, Cosmegen) este un antibiotic pentapeptid ce conţine fenoxazină, izolat din Streptomyces parvullus. Poate fi utilizat ca agent unic sau în asociaţie; determină rate înalte de răspuns în coriocarcinom şi nefroblastom (tumoră Wilms). Dozele uzuale sunt de 0,5mg/zi I.V. x 5 zile consecutiv. Dactinomicina este foarte caustică pe ţesuturile moi şi extravazarea sa trebuie cu grijă evitată. Se excretă prin bilă nemodificată şi semiviaţa sa este de 36 ore; nu traversează bariera hemato-encefalică. 5. Bleomicina (Blenoxan, BLM) constă dintr-un grup de 13 glicoproteine, cu proprietăţi chelatoare de cupru, derivate din fermentarea Streptomyces verticillus. BLM se intercalează preferenţial în ADN între secvenţele guanină-citozină şi guanină-timină, determinând o oxidare spontană cu formarea de radicali liberi de oxigen ce determină rupturi intercatenare. Prezintă o activitate remarcabilă antitumorală în carcinoamele scuamoase ale capului şi gâtului (ORL), pielii, colului uterin, vulvei şi penisului. Joacă un rol important în boala Hodgkin, limfoamele non-hodgkiniene şi cancerele testiculare. Este unul din puţinele citostatice fără efect mielosupresiv; determină acţiune sclerozantă în pleură şi peritoneu. Leziunile pulmonare şi fibroza constituie cea mai serioasă toxicitate asociată BLM. Toxicitatea pulmonară este în funcţie de doza totală, cu o creştere a incidenţei la doze cumulative mai mari de 400 mg. Reacţii acute mai frecvente sunt: episoadele febrile, hipotensiunea; efectele secundare cronice sunt: hiperpigmentarea, hiperkeratoza şi descuamarea pielii. Doza uzuală este de 10-20 U/m2 săptămânal sau de 2 ori pe săptămână, intramuscular (I.M.) sau subcutan (S.C.). Doza intrapleurală este de 60 U/m2.
IV. Inhibitorii de topoizomerază A. Epipodofilotoxinele 1. Etoposid (VP-16, Vepesid) este principalul reprezentant al epipodofilotoxinelor, extrase din rădăcinile plantei Podophyllum peltatum (mandrake). Etoposid este un derivat glicozid, component de bază al podofilotoxinei. Iniţial, s-a crezut că VP-16 acţionează prin inhibarea formării microtubulilor, dar ulterior s-a precizat că acţionează prin inhibarea topoizomerazei II, stabilizând complexul ADNtopoizomerază II. Acest complex blochează sinteza ADN şi ciclul celular este oprit în faza G1. VP-16 este utilizat în protocoalele polichimioterapice în cancerele testiculare, carcinoamele bronho-pulmonare non-microcelulare, limfoamele maligne şi leucemii. Este activ în forma orală dar şi I.V., dozele uzuale fiind de 100mg/m2 x 5 zile sau 200mg/m2 x 3 zile, consecutiv, iar oral de 50mg/zi x 21 zile, lunar. Dozele trebuie reduse în caz de insuficienţă renală sau hepatică. 2. Teniposid (VM-26) este derivat din Podophillum peltatum fiind un inhibitor de topoizomerază II. Este eficace în leucemia acută limfoblastică la copil, cancerul pulmonar microcelular cu metastaze cerebrale. Utilizarea sa clinică este redusă.
377
B. Analogii de Camptothecin Sunt substanţe chimice de semisinteză derivate din alcaloizii de Camptothecin, obţinuţi din scoarţa arborelui ornamental chinez Camptotheca acuminata. 1. Irinotecan (CPT-11, Camptotecin) este un derivat semisintetic de Camptothecin, inhibitor al topoizomerazei I. Acţiunea sa se manifestă prin formarea de legături covalente cu topoizomeraza I, împiedicând refacerea dublului helix şi replicarea ADN, ceea ce conduce la moartea celulei. Indicaţii actuale sunt cancerele de colon şi rect metastazate rezistente la 5-Fluorouracil, neoplasmele esofagiene, gastrice, cancerele bronho-pulmonare. Efecte secundare sunt: diaree, greaţă, vărsături severe. Diareea reprezintă efectul toxic secundar limitativ al dozei, ce survine imediat sau în maxim 11 zile de la administrare. Dozele preconizate de diverse protocoale sunt cuprinse între 100-125 mg/m2/săptămână, timp de 3 săptămâni, repetat la fiecare 3 săptămâni, 125-150 mg/m2/săptămână, timp de 4 săptămâni, urmat de o pauză de 2 săptămâni, sau 200 -240 mg/m2 la fiecare 3-4 săptămâni. 2. Topotecan (Hycamtin) este un analog hidrofil de Camptothecin, de generaţia a II-a, care datorită hidrosolubilităţii şi gradului redus de legare de proteinele plasmatice prezintă o toxicitate mai redusă ca a CPT-11. Topotecan formează legături covalente cu topoizomeraza I în momentul clivării ADN, blocând procesul de reparare al ADN bicatenar, care prin rupere conduce la moartea celulei. Indicaţiile terapeutice principale sunt cancerele ovariene metastatice, rezistente la alte tratamente chimioterapice, şi cancerelor bronhopulmonare microcelulare şi non-microcelulare. Topotecan este administrat în doza de 1,5 mg/m2 I.V., timp de 30 minute, 5 zile consecutiv, la 21 zile interval. Toxicitatea limitativă, dependentă de doză, este reprezentată de neutropenie şi trombocitopenie.
V. Antimetaboliţii Antimetaboliţii au fost printre primele citostatice introduse în clinică. Componenţii acestei clase sunt omologi structural cu metaboliţii implicaţi în sinteza ADN şi ARN şi îşi exercită efectul citostatic interferând competitiv fie cu metaboliţii normali, precursorii ADN şi ARN, fie cu enzimele catalitice-cheie ale căilor metabolice ce conduc la sinteza acestora. Datorită mecanismului lor de acţiune, antimetaboliţii sunt mai eficace în tumorile cu o rată înaltă de creştere. Antimetaboliţii prezintă o curbă doză-răspuns neliniară, adică după o anumită doză nu sunt distruse mai multe celule, în ciuda creşterii dozelor (5-FU este o excepţie!). Spre deosebire de alkilanţi, determină rar mielosupresie severă prelungită şi nu cresc riscul de malignitate secundară. A. Antagoniştii acidului folic 1. Metotrexatul (MTX) determină formarea unui compus reversibil cu enzima dihidrofolat-reductază, astfel încât ADN nu poate fi sintetizat. În mod obişnuit MTX prezintă o largă gamă de utilizare clinică şi frecvent este utilizat în asociaţii de citostatice. MTX poate fi administrat P.O., I.V., intratecal, intraarterial sau I.M. Deoarece MTX manifestă o mai mare afinitate pentru enzima dihidrofolat-reductază decât acidul folinic, prezintă şi un efect antifolinic, care poate fi reversat administrându-se Acid folinic (Leucovorin) chiar şi în doze crescute. În felul acesta se pot administra doze foarte mari (high) de MTX. Timpul de înjumătăţire al MTX este de 2 ore; MTX nu este metabolizat, ci se excretă prin urină nemodificat. Doze foarte mari de MTX (>1 g/m2) au fost utilizate într-o varietate de tumori. La aceşti pacienţi administrarea de Acid folinic (Leucovorin) în următoarele 24 şi 36 ore diminuă toxicitatea secundară. Dacă survin semnele de toxicitate se va recurge la o hidratare energică, cu alcalinizarea urinii, şi terapie cu Leucovorin. Deoarece MTX are un clearance semnificativ renal, ajustarea dozelor trebuie considerată în funcţie de clearance-ul de creatinină (Clcreat). Dozele foarte mari de MTX sunt contraindicate la pacienţii cu un Clcreat <50 ml/min; MTX se acumulează în spaţiile de ordinul III (pleurezie, ascită) şi se recomandă ca aceste spaţii să fie evacuate înaintea administrării de MTX. 2. Ralitrexed (Tomudex®) este un analog de acid folic cu nucleu quinazolinic care interacţionează specific cu enzima timidilatsintetază (TS), importantă în sinteza ADN. Inhibarea TS determină ruptura ADN şi moartea celulară. Ralitrexed este utilizată în tratamentul pacienţilor cu carcinom colo-rectal avansat la care nu este indicat tratamentul cu 5-FU/Leucovorin, rate de răspuns de circa 26%. Dozele recomandate sunt de 3 mg/m2 perfuzie de 15 minute la fiecare 3 săptămâni. Actual, sunt în studiu asociaţii cu 5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin. 3. Pemetrexed (Alimta®, MTA) este un nou antifolat în curs de studiu în tratamentul mezoteliomului malign şi al cancerelor pulmonare non-microcelulare. Pemetrexed prezintă o acţiune de inhibiţie multiplă a TS, dihidrofolat-reductazei (DHDR) şi glinamidribonucleotid-tranformilazei. Una din schemele propuse poate fi de 600 mg/m2 x 5 zile consecutiv, la fiecare 3 săptămâni. Toxicitatea dozălimitantă este mielosupresia, în particular neutropenia.
B. Analogii pirimidinici
1. 5-Fluorouracil (5-FU®, 5-Fluorouracil®, Fluorosindan®, Efudex®, Adrucil®, Fluoroplex®) MECANISM DE ACŢIUNE: analog pirimidinic fazo S-specific ce inhibă specific sinteza nucleotidelor pe bază de pirimidină prin inhibarea timidilatsintetazei ce încorporează FUTP în ADN şi ARN METABOLISM/EXCREŢIE: timp de înjumătăţire bifazic – iniţial în 20 minute, terminal în 20 ore; este metabolizat în ficat şi excretat de rinichi în urină şi de plămâni ca CO2. 5-FU traversează bariera hemato-encefalică şi bariera placentară. INDICAŢII: toate neoplaziile digestive (esofag, colo-rectal, gastric, de pancreas), sân, sferă O.R.L., rinichi, prostată, utilizare topică în carcinoamele bazocelulare cutanate şi alte dermatoze, în perfuzii intra-arteriale în cancerele hepatice. Datorită proprietăţilor radiosensibilizante se utilizează în asociaţii cu radioterapia în cancere de esofag, rect, cancerele O.R.L, col uterin. ADMINISTRARE: P.O. I.V. în bolus (atenţie la extravazare!) sau continuu într-un volum convenabil de ser glucozat 5% sau ser fiziologic, timp de 24 ore (unii protejează de lumină tubulatura de perfuzie) Topic: cremă de 5%, se aplică de 2 ori/zi timp de 3-6 săptămâni - 10-12 mg/kg I.V. de 1-2 ori/săptămână - 300-400 mg/m2/zi x 5 zile I.V., repetat la 4 săptămâni. PRECAUŢII: conservare la temperatura camerei. Temperatura scăzută poate determina precipitarea. Protecţie împotriva luminii. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: mielosupresie uşoară • digestive: greaţă, vărsături, diaree • cutaneo-mucoase: stomatită, alopecie, hiperpigmentare cutanată • alte efecte: ataxie cerebeloasă, vasoconstricţie arterială (2-10% din pacienţi prezintă modificări ECG, crize anginoase, hipotensiune, aritmie cardiacă, infarct miocardic, şoc cardiogen)
378
2. Floxuridina (FUdR) este un derivat fluorinat al dezoxiribozei, metabolit al 5-FU, care în forma sa activă inhibă TS. FUdR a fost iniţial utilizată sub forma chimioterapiei loco-regionale în cancerele de colon cu metastaze hepatice. Avantajul său asupra 5-FU constă în extracţia semnificativ mai crescută pe care o realizează la primul pasaj hepatic. Doza frecvent utilizată este de 0,2-0,3 µg/kg/zi, 7-15 zile. 3. UFT (Tegafur®) este o asociaţie (4:1) de Uracil şi Ftorafur. Fiind un procitostatic cu administrare orală, este metabolizat la 5FU. UFT se administrează oral în doză de 300 mg/m2/zi de Ftorafur şi de 672 mg/m2 de Uracil asociat cu o doză zilnică de 90 mg de Leucovorin (subdivizat în 3 prize zilnice la 28 de zile). Se recomandă în tratamentul cancerului colo-rectal avansat (doză de 1200 mg/zi) în 3 reprize. Monoterapia cu UFT în cancerele colo-rectale avansate obţine rezultate similare cu asociaţia 5-FU/Leucovorin (protocolul Mayo). Prezintă un profil toxic favorabil, cu diminuare marcată a neutropeniei şi mucozitei. 4. Capecitabina (Xeloda) este o fluoropiridină-carbamat orală, ce este convertită în celulă la 5-FU. Este studiată ca tratament în cancerele de colon şi în cancerele mamare după tratamentul cu taxani. Dozele recomandate de Capecitabină în monoterapie sunt de 2 2500mg/m /zi în 2 prize zilnice, timp de 14 zile; dozele recomandate în asociaţie cu alte citostatice mielosupresive (ex. Docetaxel) de 1650mg/m2/zi, în 2 administrări zilnice timp de 14 zile. Toxicitatea principală este hematologică (mielosupresie uşoară), sindrom mânăpicior, stomatită şi diaree. 5. Citarabina (Cytosar, Ara-C) este un analog de deoxicitidină care este fosforilat la un metabolit activ numit Ara-CTP, ce inhibă ADN-polimeraza şi încorporarea sa în ADN, determinând rupturi catenare. Este foarte activ în hemopatiile maligne, în asociaţii cu alte citostatice fiind indicat în inducerea remisiunii şi consolidarea LAM (protocolul 7+3), LAL, LMC, limfoamele maligne non-Hodgkin (LMNH). Dozele uzuale variază între 1-3 g/m2/zi timp de 4-6 zile. Ara-C determină somnolenţă, confuzie, cefalee la injectarea rapidă. Peste 30% din pacienţi pot prezenta toxicitate cerebeloasă manifestată prin ataxie, disartrie, nistagmus, tremor, confuzie. Administrarea Ara-C împreună cu Metotrexatul creşte toxicitatea SNC, motiv pentru care trebuie făcută cu prudenţă. 6. Gemcitabina (Gemzar®, Gemcitabina Sindan®) este un analog citidinic, care după activarea intracelulară inhibă ribonucleotidreductaza şi înlocuieşte competitiv deoxicitidin-trifosfatul încorporat în molecula de ADN. INDICAŢII: cancerul de pancreas local avansat sau metastazat, cancerul pulmonar non-small cell, carcinoame de sân, vezică urinară şi ovar ADMINISTRARE: - în monochimioterapie se administrează 1000 mg/m2/zi, timp de 7 săptămâni, ca perfuzie I.V. scurtă cu durata de 30 minute. Ulterior se face 1 săptămână pauză şi se continuă cu administrarea săptămânală, 3 săptămâni consecutiv cu o săptămână pauză (săptămâna 4). - în protocoalele de polichimioterapie se utilizează doze de 1000-1250 mg/m2/săptămână, ca perfuzie I.V. cu durata de 30 minute, timp de 23 săptămâni consecutiv, în cicluri repetate la 3-4 săptămâni (2 săptămâni din 3 sau 3 săptămâni din 4, cu o săptămână pauză). Perfuziile prelungite (peste 60 minute) cresc toxicitatea. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: mielosupresie frecventă şi doză-dependentă • digestive: greaţă, vărsături moderate ca intensitate, diaree/constipaţie • cutaneo-mucoase: erupţii cutanate, alopecie, mucozită • alte efecte: creşterea tranzitorie a transaminazelor hepatice şi a fosfatazei alcaline, hematurie, proteinurie în cantitate mică, sindrom hemolitic-uremic (incidenţă 0,25%), febră neinfecţioasă, parestezii uşoare, dispnee. 7. Hidroxiureea (Hydrea), este un compus simplu structural ce blochează sinteza ADN prin inhibiţia ribonucleotid-reductazei. Hidroxiureea este utilizată în tratamentul leucemiei mieloide cronice, policitemiei vera, trombocitozei esenţiale şi în leucemia acută pentru a reduce numărul blaştilor periferici. Se administrează în doze de 500 mg până la 3 g/zi; metaboliţii sunt excretaţi prin urină.
C. Analogii purinici
1. Fludarabina (Fludara®) este un analog de nucleotid fluorinat ce interferă cu sinteza ADN prin inhibarea ribonucleotidreductazei. Este indicat în tratamentul leucemiei limfatice cronice (la pacienţii care au primit iniţial un tratament alkilant) şi al LMNH de malignitate joasă. Doza folosită este de 25mg/m2 zi I.V. în 30 minute x 5 zile consecutiv, repetat la 28 zile. Toxicitatea principală dozădependentă este mielosupresia cumulativă la 60% din cei trataţi, alături de imunosupresia marcată şi riscul de infecţii herpetice şi fungice. 2. Mercaptopurina (6-MP, PuriNethol) este un analog chimic al bazei purinice hipoxantina, utilizat în tratamentul LAL la copii şi adulţi. Dozele utilizate sunt 1,5-2,5 mg/kg P.O. (100-200 mg), până la observarea efectelor toxice. Mielosupresia este toxicitatea limitativă principală, alături de greţuri, vărsături şi colestază. 3. Thioguanina (6-Tioguanina, 6-TG) se utilizează în asociaţie cu Ara-C în LAM. Doza utilizată este de 100 mg/m2 P.O. x 2/zi, 5 zile. Mielosupresia este principala toxicitate limitativă. Se excretă renal, dozele trebuind reduse în caz de insuficienţă renală şi hepatică.
D. Analogii de adenozină şi substituenţii ureici 1. 2-Deoxicoformicina (dCF, Pentostatin) este un produs natural izolat din cultura de Streptomyces antibioticus, similar structural cu adenozina; este un inhibitor activ şi ireversibil al adenozin-deaminazei, rezultând o acumulare a metaboliţilor de adenozină ce inhibă sinteza ADN. Studiile iniţiale au demonstrat ca Pentostatin prezintă efecte limfocitotoxice. Leucemia cu tricoleucocite a demonstrat un răspuns crescut la Pentostatin, la peste 90% din pacienţi. Pentostatin este administrat în doze de 4 mg/m2/săptămână I.V., 3 săptămâni consecutiv, la fiecare 2 săptămâni. Pacientul va fi prehidratat cu cel puţin 2 l/dl flux urinar şi tratat cu Allopurinol. Pentostatin este nefrotoxic, în caz de insuficienţă renală dozele trebuind reduse. Toxicitatea principală este leucopenia cu neutropenie şi limfopenie, frecvent asociată cu infecţii oportuniste (mai ales respiratorii); alte efecte colaterale frecvente sunt vărsăturile (60%), somnolenţa de origine centrală (42%), rash cutanat (40%), febră (17%). 2. 2-Clorodeosiadenosina (2-Cda, Cladribina, Leustatin) este un antimetabolit de adenozină, rezistent la inactivarea metabolică, care se acumulează în ADN determinând rupturi ale acestuia. Este foarte eficace în leucemiile cu tricoleucocite, macroglobulinemia Waldenstrom, leucemia limfatică cronică, LMNH de joasă malignitate, limfoamele cutanate cu celule T şi leucemia mieloidă acută infantilă. Dozele recomandate pentru administrarea I.V. sunt de 0,01 mg/kg/zi, în perfuzie continuă, 7 zile. Toxicitatea este asemănătoare cu a dCF.
VI. Enzime 1. Asparaginaza (Chidrolase, Elspar) este o enzimă ce asigură metabolizarea în celulele tumorale a asparaginei, un aminoacid necesar sintezei proteice, prin hidrolizarea acestui component în plasmă. Celulele normale prezintă capacitatea de a sintetiza asparagina intracelular. Unele celule tumorale, precum cele din leucemia acută limfoblastică (LAL) nu prezintă această capacitate şi ca urmare sunt sensibile la Asparaginază, ce blochează aportul exogen de asparagină. Dozele uzuale de Asparaginază sunt 6.000-18500 UI/m2 I.V zilnic, timp de >14 zile, sau administrări x 3 ori săptămânal, 9 doze (împreună cu Vincristina); se poate administra şi I.M. Datorită capacităţii Asparaginazei de a induce hipersensibilitate (incidenţă 20-30%) sau reacţii anafilactice, este necesară efectuarea unui test intra-dermic prealabil terapiei.
379
VII. Citostatice cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune Sunt un grup de citostatice care acţionează pe fusul mitotic de diviziune. Microtubulii sunt compuşi din molecule de tubulină, fiecare dintre acestea fiind un heterodimer format din două subunităţi, α şi β. Moleculele de tubulină se asamblează în microtubuli prin formarea de “protofilamente” liniare în care unităţile α sunt în contact cu cele β. Microtubulii sunt formaţi din 13 protofilamente, aliniate la capete cu aceeaşi polaritate. După polimerizare, atât unităţile α cât şi cele β suferă modificările post-translaţionale în fazele mitozei. Citostaticele care afectează microtubulii determină alterarea funcţionalităţii fusului de diviziune cu perturbarea metafazei, ce determină moartea celulei. A. Alcaloizii de Vinca Sunt derivaţi din planta Vinca rosea. Deşi aceste citostatice prezintă diferenţe structurale minime, există diferenţe în ceea ce priveşte activitatea antitumorală şi toxicitatea lor. 1. Vincristina (Oncovin, VCR) este un alcaloid de Vinca care odată intrat în celulă se leagă rapid de tubulină. Legarea survine în faza S a ciclului celular la diferitele sedii ale monomerilor. În consecinţă, polimerizarea (asamblarea heterodimerilor în microtubuli) este oprită, determinând blocarea fusului de diviziune în mitoză. VCR este eficace în numeroase malignităţi. Doza uzuală este 0,4-1,4 mg/m2 I.V. săptămânal, până la o doză de 2 mg/săptămână. Trebuie operată o reducere a dozei de VCR cu 50% când valorile bilirubinei cresc >3 mg/dl. 2. Vinblastina (Velbe, VBL) este utilizată în tratamentul hemopatiilor maligne, cancerelor testiculare, coriocarcinomului, cancerului mamar, cancerelor bronho-pulmonare. Are reputaţia unei neurotoxicităţi mai reduse. 3. Vindesina (Eldesine, VDS) prezintă acelaşi spectru de activitate comun grupei, cu menţinerea unei eficacităţi crescute în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. 4. Vinorelbina (Navelbine, VRB) este un nou derivat semisintetic cu activitate diferită de a VCR. Recent, tratamentul cu VRB a determinat rezultate bune în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare şi în cancerele mamare avansate. Doza uzuală este de 30 mg/m2 I.V. în 10 minute, repetat săptămânal.
Toxicitatea derivatelor de Vinca este asemănătoare: Vinorelbina şi Vinblastina prezintă granulocitopenie ca factor limitativ major. Repetarea dozelor nu se va face până ce nu se va asigura o acoperire hematologică. Nadirul globulelor albe este atins în zilele 5-10. Neuropatia periferică este uşoară pentru VLB, în timp ce pentru VCR este mai pronunţată (mâini, picioare, ileus paralitic). B. Taxanii Deşi taxanii afectează microtubulii, mecanismul de acţiune diferă de cel al alcaloizilor din Vinca, în termenii principalelor mecanisme de acţiune, farmacologiei, indicaţiilor clinice şi toxicităţii. 1. Paclitaxel (Taxol, Sindaxel) este derivat din scoarţa unor arbori din Pacific, Taxus brevifolia. Spre deosebire de alcaloizii de Vinca, care determină depolimerizarea microtubulilor, Paclitaxel promovează polimerizarea microtubulilor şi stabilizarea lor (inhibă depolimerizarea). Activarea căilor apoptozei celulare reprezintă evenimentul critic cel mai important al citotoxicităţii mediate de taxani. MECANISM DE ACŢIUNE: stimulează formarea şi stabilizează microtubulii de la nivelul fusului celular de diviziune. INDICAŢII: cancere de ovar, sân, plămân, vezică urinară, col uterin, ORL, melanom, sarcomul Kaposi în SIDA ADMINISTRARE: - 135-200 mg/m2, perfuzie I.V. de 24 ore, repetată la 3 săptămâni - 135-225 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 3 săptămâni - 100 mg/m2, perfuzie I.V. de 3 ore, repetată la 2 săptămâni, în tratamentul sarcomului Kaposi - 80-100 mg/m2, în perfuzie I.V. săptămânală cu durata de 1 oră - 200 mg/m2, în perfuzie I.V. de 1 oră, repetată la 3 săptămâni În timpul perfuziei pot apare reacţii acute de hipersensibilitate provocate de către Taxol sau de către soluţia necesară pentru suspensionarea lui (dispnee, hiper-/hipotensiune, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase). Aceste reacţii pot fi ameliorate parţial prin administrarea de antihistaminice şi corticosteroizi înaintea Paclitaxel, administrarea acestuia sub formă de perfuzie lentă (24 ore) şi folosirea unui filtru de 0,2 microni pe tubul de perfuzie. Tratamentul standard de profilaxie al reacţiilor acute cuprinde: - Dexametazonă (10 mg I.V. pentru doze de Taxol sub 100 mg/m2, respectiv 20 mg pentru doze de Taxol de peste 100 mg/m2) administrată cu 30-60 minute înaintea perfuziei - Difenhidramina, 50 mg I.V. cu 30-60 de minute înaintea perfuziei - antagonist antihistaminic anti-H2 (ex.: Cimetidină 300 mg) I.V. administrat cu 30-60 minute înaintea perfuziei. EFECTE SECUNDARE: • hematologice: granulocitopenie doză-limitantă, trombocitopenie, anemie • digestive: de intensitate moderată • cutaneo-mucoase: alopecie, mucozită • reacţii de hipersensibilitate: dispnee, hipo- sau hipertensiune arterială, bronhospasm, urticarie, erupţii eritematoase • neurologice: neuropatie senzorială (30-35%) ce se poate agrava în timp şi care necesită perioade mari de timp pentru refacere (luni-ani) • alte efecte: alterarea funcţiei hepatice, diaree, mialgii şi artralgii (25%), convulsii, modificări EKG (în caz de bradicardie, tratamentul se va întrerupe până la normalizarea ritmului cardiac). 2. Docetaxel (Taxotere) este un derivat semisintetic extras din arborele corsican Taxus baccata. Prezintă acelaşi mecanism de acţiune ca şi Paclitaxel dar este mai activ în ceea ce priveşte acţiunea de polimerizare a ansamblului microtubular al fusului mitotic. În vitro, manifestă o activitate mai crescută decât Paclitaxel, pe liniile celulare maligne. Răspunsuri terapeutice se observă în cancerele de sân (paciente cu recidivă după antracicline), ovar, pancreas, precum şi în cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare. Docetaxelul este administrat în doze de 60-100 mg/m2 I.V., timp de peste 1 oră, la fiecare 21 de zile. Toxicitatea este similară cu aceea a Paclitaxel, deşi unii pacienţi prezintă edeme şi revărsate pleurale după terapie. Efectele toxice pot fi evitate printr-o medicaţie cu Dexametazonă 8 mg x 2/zi, 5 zile înaintea terapiei.
Indicaţiile taxanilor sunt în curs de evaluare în tratamentul altor localizări precum cancerele ORL, cancerele urinare.
380
Anexa 2. CALCULAREA SUPRAFEŢEI CORPORALE
Greutatea (kg)
Înălţimea (cm) 148
152
156
160
164
168
172
176
180
184
190
192
196
40
1,29
1,32
1,34
1,37
1,39
1,41
1,44
1,46
1,49
1,51
1,53
1,56
1,58
44
1,34
1,37
1,40
1,42
1,45
1,47
1,50
1,52
1,55
1,57
1,60
1,62
1,65
48
1,39
1,42
1,45
1,48
1,50
1,53
1,55
1,58
1,61
1,63
1,66
1,68
1,71
52
1,44
1,47
1,50
1,53
1,55
1,58
1,61
1,64
1,66
1,69
1,72
1,74
1,77
56
1,49
1,52
1,55
1,58
1,60
1,63
1,66
1,69
1,72
1,74
1,77
1,80
1,82
60
1,53
1,56
1,59
1,62
1,65
1,68
1,71
1,74
1,77
1,80
1,82
1,85
1,88
64
1,58
1,61
1,64
1,67
1,70
1,73
1,76
1,79
1,82
1,84
1,87
1,90
1,93
68
1,62
1,65
1,68
1,71
1,74
1,77
1,80
1,83
1,86
1,89
1,92
1,95
1,98
72
1,66
1,69
1,72
1,75
1,78
1,82
1,85
1,88
1,91
1,94
1,97
2,00
2,03
76
1,69
1,73
1,76
1,79
1,83
1,86
1,86
1,92
1,95
1,98
2,02
2,05
2,08
80
1,73
1,76
1,80
1,83
1,87
1,90
1,93
1,96
2,00
2,03
2,06
2,09
2,12
84
1,74
1,80
1,84
1,87
1,91
1,94
1,97
2,01
2,04
2,07
2,10
2,14
2,17
88
1,80
1,84
1,87
1,91
1,94
1,98
2,01
2,05
2,08
2,11
2,15
2,18
2,21
92
1,84
1,87
1,91
1,95
1,98
2,02
2,05
2,08
2,12
2,15
2,19
2,22
2,25
96
1,87
1,91
1,94
1,98
2,02
2,05
2,09
2,12
2,16
2,19
2,23
2,26
2,29
100
1,90
1,94
1,98
2,02
2,05
2,09
2,12
2,16
2,20
2,23
2,27
2,30
2,33
104
1,94
1,97
2,01
2,05
2,09
2,12
2,16
2,20
2,23
2,27
2,30
2,34
2,37
108
1,97
2,01
2,04
2,08
2,12
2,16
2,19
2,23
2,27
2,30
2,34
2,38
2,41
112
2,00
2,04
2,08
2,11
2,15
2,19
2,23
2,27
2,30
2,34
2,38
2,41
2,45
116
2,03
2,07
2,11
2,15
2,19
2,23
2,27
2,30
2,34
2,38
2,41
2,45
2,49
120
2,06
2,10
2,14
2,18
2,22
2,26
2,29
2,33
2,37
2,41
2,45
2,49
2,52
124
2,09
2,13
2,17
2,21
2,25
2,29
2,33
2,37
2,41
2,44
2,48
2,52
2,56
128
2,12
2,16
2,20
2,24
2,28
2,32
2,36
2,40
2,44
2,48
2,52
2,55
2,59
132
2,14
2,18
2,23
2,27
2,31
2,35
2,39
2,43
2,47
2,51
2,55
2,59
2,63
136
2,17
2,21
2,25
2,30
2,34
2,38
2,42
2,46
2,50
2,54
2,58
2,62
2,68
140
2,20
2,24
2,28
2,33
2,37
2,41
2,45
2,49
2,53
2,57
2,61
2,65
2,69
144
2,22
2,27
2,31
2,35
2,40
2,44
2,48
2,52
2,56
2,60
2,65
2,69
2,73
148
2,25
2,29
2,34
2,38
2,42
2,47
2,51
2,55
2,59
2,63
2,68
2,72
2,76
152
2,28
2,32
2,36
2,41
2,45
2,49
2,54
2,58
2,62
2,66
2,71
2,75
2,79
156
2,30
2,35
2,39
2,43
2,48
2,52
2,57
2,61
2,65
2,69
2,74
2,78
2,82
160
2,33
2,37
2,42
2,46
2,51
2,55
2,59
2,64
2,68
2,72
2,77
2,81
2,85
164
2,35
2,40
2,44
2,49
2,53
2,58
2,62
2,66
2,71
2,75
2,80
2,84
2,88
168
2,37
2,42
2,47
2,51
2,56
2,60
2,65
2,69
2,74
2,78
2,82
2,87
2,91
172
2,40
2,45
2,49
2,54
2,58
2,63
2,67
2,72
2,76
2,81
2,85
2,90
2,94
176
2,42
2,47
2,52
2,56
2,61
2,65
2,70
2,75
2,79
2,84
2,88
2,92
2,97
180
2,45
2,49
2,54
2,59
2,63
2,68
2,73
2,74
2,82
2,86
2,91
2,95
3,00
381
Anexa 3. CRITERII DE TOXICITATE U.S. National Institute of Health (NIH) şi National Cancer Institute (NCI) – Versiunea 2.0 Toxicitate Leucocite Trombocite Hemoglobina Granulocite Limfocite Hemoragie (clinic)
Gradul 0 > 4000/mm³ N N >2000/mm³ > 2000/mm³ absentă
Gradul 1 3000-3900/mm³ 75000/mm³-N 10g%-N 1500-1900/mm³ 1500-1900/mm³ mică, fără transfuzii
Gradul 3 1000-1900/mm³ 25000-49900/mm³ 6.5-7.9 g% 500-900/mm³ 500-900/mm³ mare, 3-4 unităţi transfuzie/episod hemoragic severă aport alimentar nesemnificativ
Gradul 4 <1000/mm³ <25000/mm³ <6.5 g% < 500/mm³ < 500/mm³ masivă, >4 unit. transfuzie/ episod hemoragic
uşoară capabil să mănânce, aport alimentar rezonabil
Gradul 2 2000-2900/mm³ 50000-74900/mm³ 8.0-9.9g% 1000-1400/mm³ 1000-1400/mm³ Moderată, 1-2 unităţi transfuzie/ episod hemoragic moderată Scăderea semnificativă a aportului alimentar
Infecţie Greaţă
absentă absentă
Vărsături
absente
1 episod/24 ore
2-5 episoade/ 24 ore
6-10 episoade/ 24 ore
Diaree
absentă
2-3 scaune/ zi
Stomatită
absentă
Bilirubina Transaminaze hepatice Fosfataza alcalină sau 5’nucleotidaza Simptome hepatice Creatinină Proteinurie
N N
Ulceraţii nedureroase, eritem, sau durere moderată N < 2.5 x N
4-6 scaune/ zi, sau scaune nocturne, sau crampe moderate Eritem dureros, edem sau ulcere, dar se poate alimenta < 1.5 x N 2.6-5.0 x N
7-9 scaune/ zi, sau incontinenţă sau crampe severe eritem dureros, edem sau ulcere, dar nu se poate alimenta 1.5-3.0 x N 5.1-20.0 x N
> 10 episoade/24 ore sau necesită alimentaţie parenterală > 10 scaune/ zi, sau diaree sangvinolentă sau necesită alimentaţie parenterală necesită alimentaţie enterală sau parenterală
N
< 2.5 x N
2.6-5.0 x N
5.1-20.0 x N
> 20.0 x N
fără modificări N fără modificări
fără modificări < 1.5 x N 1+ sau < 0.3 g% sau < 3 g/l
absentă
microscopică
Alopecie Funcţia pulmonară Aritmii cardiace
absentă N sau fără modificări absente
uşoară asimptomatic, anomalii ale probelor ventilatorii asimptomatice, tranzitorii, nu necesită tratament
Precomă 3.1-6.0 x N 4+ sau > 1.0 g% sau > 10 g/l macroscopică, cu cheaguri --,, -dispnee la nivelul normal de activitate necesită tratament
comă hepatică > 6.0 x N Sindrom nefrotic
Hematurie
Fără modificări 1.5-3.0 x N 2-3+ sau 0.3-1.0 g% sau 310 g/l macroscopică, fără cheaguri pronunţată sau totală dispnee la eforturi mari
Funcţie cardiacă
N
asimptomatic, scăderea fracţiei de ejecţie cu 20%
asimptomatic, scăderea fracţiei de ejecţie cu 20%
Ischemie cardiacă
absentă
aplatizare nespecifică a undelor T
Pericardită
absentă
epanşament asimptomatic, nu necesită intervenţie
Hipertensiune
N sau fără modificări
Hipotensiune
absentă
asimptomatic, creşteri tranzitorii cu > 20 mm Hg (diastolică), sau peste 150/100 mm Hg (anterior normală), nu necesită tratament nu necesită tratament (inclusiv hipotensiunea ortostatică)
asimptomatic, modificări de tip ischemic ale ST şi T pericardita (frecătură pericardică, durere toracică, modificări ECG) creştere recurentă sau persistentă cu > 20 mm Hg (diastolică), sau peste 150/100 mm Hg (anterior normală), nu necesită tratament necesită administrare de lichide sau alte tratamente, dar nu necesită spitalizare reducerea uşoară sau moderată a sensibilităţii, parestezii moderate
N sau fără modificări
parestezii uşoare, pierderea reflexelor tendinoase profunde
N sau fără modificări
slăbiciune subiectivă, fără semne clinice obiective
Funcţii neuro-corticale
N
somnolenţă uşoară sau agitaţie
Funcţie neurocerebeloasă
N
uşoară lipsă de coordonare, adiadocokinezie
Neurosensibilitate
Neuromotilitate
recurente sau persistente, nu necesită tratament
uşoară slăbiciune obiectivă, fără tulburări semnificative ale funcţiei motorii Somnolenţă moderată sau agitaţie tremor intenţional, dismetrie, vorbire neclară, nistagmus
insuficienţă cardiacă uşoară, responsivă la tratament angina fără prezenţa semnelor ECG de infarct
letală –
> 3.0 x N > 20.0 x N
necesită transfuzie --,,-dispnee de repaus necesită monitorizare; sau hipotensiune, sau tahicardie ventriculară, sau fibrilaţie insuficienţă cardiacă severă sau refractară infarct miocardic acut
epanşament simptomatic, necesită drenaj
tamponadă, necesită drenaj de urgenţă
necesită tratament
criză hipertensivă
necesită tratament şi spitalizare timp de max.48 ore după încetarea administrării citostaticului reducerea severă a sensibilităţii sau parestezii ce determină impotenţă funcţională slăbiciune obiectivă cu tulburarea funcţiilor motorii
necesită tratament şi spitalizare peste 48 ore de la încetarea administrării citostaticului
somnolenţă severă, agitaţie, confuzie, dezorientare, halucinaţii ataxie locomotorie
--,,--paralizie
coma, crize epileptice, psihoză toxică necroză cerebeloasă
382
Toxicitate Dispoziţie
N
Cefalee
absentă
Constipaţie
absentă sau fără modificări absente sau fără modificări
Tulburări auditive Tulburări vizuale Cutanat
Gradul 0
absente sau fără modificări N sau fără modificări
Gradul 1 anxietate uşoară sau depresie uşoară uşoară asimptomatic, scăderea acuităţii auditive la testele de audiometrie ---,,--erupţii maculare sau papuloase izolate, sau eritem asimptomatic
Gradul 2 anxietate moderată sau depresie moderată sau severă, dar tranzitorie moderată
Gradul 3 anxietate severă sau depresie permanentă şi severă
---,,---
severă
ileus > 96 ore
tinitus
surditate corectabilă
surditate necorectabilă
cecitate parţială
cecitate totală
erupţii maculare sau papuloase, sau eritem cu prurit sau alte semne asociate urticarie, febră medicamentoasă = 38°C, uşor bronhospasm
erupţii generalizate maculare, papuloase sau veziculare
dermatită exfoliativă sau ulcerată
Bronhospasm ce necesită tratament parenteral
şoc anafilactic
---,,---
Gradul 4 tendinţa de suicid
Alergie
absentă
rash tranzitor, febră medicamentoasă > 38OC
Febră în absenţa infecţiei
absentă
37.1-38.0°C
38.1-40.0°C
> 40.0°C sub 24 ore
Toxicitate locală
absentă
durere
ulceraţie
Scădere ponderală Hiperglicemie
< 5% < 116 mg%
5.0-9.9% 116-160 mg%
durere şi inflamaţie sau flebită 10.0-19.9% 161-250 mg%
> 20.0% 251-500 mg%
Hipoglicemie Amilaza Hipercalcemie Hipocalcemie Hipomagnezemie Fibrinogen Timpul de protrombină Timpul parţial de tromboplastină
> 64 mg% N < 10.6 mg% > 8.4 mg% > 1.4 mg% N N
55-64 mg% < 1.5 x N 10.6-11.5 mg% 8.4-7.8 mg% 1.4-1.2 mg% 0.99-0.75 x N 1.01-1.25 x N
40-54 mg% 1.5-2.0 x N 11.6-12.5 mg% 7.7-7.0 mg% 1.1-0.9 mg% 0.74-0.50 x N 1.26-1.50 x N
30-39 mg% 2.1-5.0 x N 12.6-13.5 mg% 6.9-9.1 mg% 0.8-0.6 mg% 0.49-0.25 x N 1.51-2.00 x N
> 40.0°C, timp de peste 24 ore, sau febră asociată cu hipotensiune indicaţie de chirurgie plastică ---,,--> 500 mg% sau cetoacidoza < 30 mg% > 5.1 x N > 13.5 mg% < 6.0 mg% < 0.5 mg% < 0.24 x N > 2.00 x N
N
1.01-1.66 x N
1.67-2.33 x N
2.34-3.00 x N
> 3.00 x N
383
Anexa 4. SCALELE STATUSULUI DE PERFORMANŢĂ (Karnofsky şi ECOG/O.M.S.)
Indicele Karnofsky
Indicele ECOG/O.M.S./Zubrod
100 = normal; fără simptome, fără semne de boală
0 = activitate normală, capabil de performanţe fizice similare perioadei
90 = capabil de activitate normală, cu semne minore de boală
80 = activitate normală cu efort; unele semne de boală prezente 70 = capabil să se îngrijească singur, incapabil de activitate normală sau de muncă activă
60 = ambulator; reclamă asistenţă ocazională în activităţile
dinainte de îmbolnăvire, fără restricţii.
1 = simptome uşoare; activitatea fizică restricţionată la cea sedentară: casnică, de birou (capabil sa trăiască cu semne tolerabile de boală)
2 = activitate de autoîngrijire posibilă; <50% din timp în pat
zilnice şi în îngrijirea proprie
50 = necesită frecvent asistenţă medicală
40 = invalid; necesită îngrijire specială şi asistenţă permanentă
30 = invalidare severă; este indicată spitalizarea, totuşi moartea nu este iminentă
3 = simptome grave, >50% din timp în pat/fotoliu, incapabil de activitate fizică
4 = simptome extrem de severe, nu se poate îngriji, 100% din timp în pat
20 = foarte bolnav; spitalizare şi tratament de susţinere activ necesare
10 = muribund (proces fatal cu evoluţie rapidă) 0 = moarte
5 = decedat
384
Anexa 5. REGULI PENTRU DETECŢIA PRECOCE A NEOPLAZIILOR LA PACIENŢI ASIMPTOMATICI (A.C.S)
Localizare
Populaţie Femei > 20 ani
Sân
Bărbaţi şi femei > 50 ani
Testul / procedura Autoexaminarea
Frecvenţa Lunar începând cu vârsta de 20 ani La fiecare 3 ani între 20-39 ani
Examen clinic
Anual peste 40 ani
Mamografie
Anual peste 40 ani
Test hemocult &
Test hemocult anual, sigmoidoscopie flexibilă la 5 ani începând cu 50 ani
sigmoidoscopie flexibilă
La fiecare 5 ani, peste 50 ani
Sigmoidoscopie flexibilă Colorectal
Test hemocult
Anual peste 50 ani
Colonoscopie
La fiecare 10 ani începând cu vârsta de 50 ani
Examen baritat cu dublu
La fiecare 5 ani peste vârsta de 50 ani
contrast Prostată
Bărbaţi > 50 ani
Tuşeu rectal & PSA
PSA şi tuşeul rectal trebuie practicate anual peste 50 ani pentru pacienţi cu
Femei > 18 ani
Testul Papanicolau şi
Toate femeile cu activitate sexuală sau peste 18 ani trebuie să aibă anual un test
examen ginecologic
Papanicolau sau un examen ginecologic. După ce pacienta a avut 3 sau mai
speranţă de viaţă de peste 10 ani
Col uterin
multe examinări anuale consecutive normale, testul Papanicolau poate fi efectuat mai puţin frecvent (la alegerea medicului).
Alte controale
Bărbaţi şi femei > 20 ani
Examinări la fiecare 3 ani între 20-39 ani şi anual peste 40 ani care trebuie să includă examinarea tiroidei, testiculelor, ovarelor, nodulilor limfatici, cavităţii bucale şi a pielii ca şi consilierea asupra influenţei nicotinei, expunerii la soare, dietei, nutriţiei, factorilor de risc, obiceiurilor sexuale ca şi expunerilor ocupaţionale.
385
Anexa 6. CODURI DE PROCEDURI STANDARD ÎN SECŢIILE CLINICE DE ONCOLOGIE MEDICALĂ – pachet de bază conform listei tabelare a procedurilor CIM-10-AM – (Clasificarea australiană a intervenţiilor din domeniul sănătăţii, ediţia 2004) 97013-00 38400-00 38403-00 90179-06 32171-00 30406-00 36800-00 35500-00
30055-00 90721-00 30361-00 30360-00
Examen oral limitat Toracenteza diagnostică Toracenteza terapeutică Monitorizarea traheostomei Toaleta traheostomei Examinarea ano-rectală Paracenteza Cateterismul vezical Examinarea ginecologică Palparea: trompei uterine, ovarelor, uterului Examinarea pelvină Examinarea vizuala si manuala a: colului uterin, vaginului, vulvei Pansamentul plăgilor Schimbarea pansamentului Examinarea manuală a sânului Localizarea leziunii sânului Biopsia cu ac fin a sânului Biopsia sânului prin aspiraţia cu ac fin Biopsia citologică a sânului prin aspiraţia cu ac fin Biopsia percutanată (închisă) a sânului prin aspiraţia cu ac fin
90760-00 Chimioterapia, administrarea orală 90767-00 Chimioterapia, administrarea subcutanată sau intramusculară 13915-00 Chimioterapia, administrarea intravenoasă cu durata < 1 oră Chimioterapia, administrarea intravenoasă FAI 13918-00 Chimioterapia, administrarea intravenoasă cu durata cuprinsa intre 1 şi 6 ore 13921-00 Chimioterapia, administrarea intravenoasă cu durata > 6 ore 90768-00 Chimioterapia, alte administrări 13948-00 Instilaţia agentului citotoxic în vezica urinară 13948-01 Instilaţia agentului citotoxic în cavitatea pleurala 13948-02 Instilaţia agentului citotoxic în cavitatea peritoneală 13948-03 Instilaţia agentului citotoxic în spaţiul subarahnoidian 13948-04 Instilaţia agentului citotoxic în alte cavităţi 90762-00 Planificarea chimioterapiei, cura primară 90762-01 Planificarea chimioterapiei, cura secundară 96008-00 Evaluarea neurologică (orientativă) 96020-00 Evaluarea integrităţii tegumentelor Evaluarea unei cicatrici, leziuni a pielii, ulceraţii, răni 92001-00 Alte evaluări fiziologice Examinare fizică generală 96021-00 Evaluarea capacităţii de autoîngrijire/ autoîntreţinere Evaluarea abilităţii pentru rezolvarea activităţilor curente Evaluarea: spălării (baie, duş), îmbrăcare, alimentare, comunicare funcţională, pieptănare, mobilitate în casă şi în jurul ei 96022-00 Evaluarea însănătoşirii sau a îngrijirii sănătăţii Evaluarea modalităţii/abilităţii pentru: - adaptarea la o anumită boală sau stare, cu implicaţiile clinice şi funcţionale respective - aplicarea de bandaje sau pansamente - igiena piciorului (inflamaţii) (unghii) (ulceraţii) (inclusiv evaluarea încălţămintei) - igiena orală, îngrijirea cavităţii bucale - autoexaminarea (sân)(organe genitale) - autoinjectarea 96024-00 Evaluarea nevoii de dispozitiv de asistenţă sau care se adaptează, de ajutor sau echipament Măsurarea pentru dispozitivele sau echipamentul de asistare şi adaptare Prescrierea dispozitivelor sau echipamentului de asistare si adaptare 96025-00 Verificarea dispozitivului de asistenţă sau care se adaptează, a ajutorului sau echipamentului Măsurarea pentru dispozitivele sau echipamentul de asistare şi adaptare 96026-00 Evaluarea nutriţiei/dietei 96027-00 Evaluarea medicamentelor prescrise/autoadministrate Monitorizarea medicamentelor Evaluarea administrării medicamentelor Trecerea în revistă a medicamentaţiei 96175-00 Evaluarea mentală/comportamentală (orientativă) 96034-00 Evaluarea dependenţei de alcool şi alte droguri 96037-00 Alte determinări, consultaţii sau evaluări Estimare FAI Consultare FAI Evaluare FAI Interviu FAI
386
11600-03 Monitorizarea presiunii arteriale sistemice 13839-00 Prelevarea de sânge în scop diagnostic 92204-00 Teste, măsurători sau investigaţii diagnostice neinvazive, nespecificate în altă parte 96066-00 Consiliere sau educaţie preventivă Sfat legat de riscurile privind: dieta alimentară, exerciţiu, încălţăminte, pierderea auzului (conservarea), imunizarea/vaccinarea, exerciţii fizice de întreţinere, activitate sexuală, folosirea de substanţe 96071-00 Consiliere sau educaţie privind aparatura sau echipamentul protetic 96072-00 Consiliere şi educaţie privind automedicaţia 96073-00 Consiliere sau educaţie legate de adicţia de substanţe/droguri 96075-00 Consiliere sau educaţie legate de autoîngrijire Consiliere privitoare la activităţile de autoîngrijire/autoîntreţinere 96076-00 Consiliere sau educaţie legate de menţinerea sănătăţii şi de activităţile de recuperare Consiliere legată de activităţile de recuperare cum sunt: - testarea pentru diagnosticare/monitorizarea (pentru situaţii cum este bontul în urma amputării, astmul, diabetul) - îngrijirea piciorului (include consiliere referitoare la onichie, ulceraţii / îngrijirea rănilor, igiena de bază a piciorului) - gestionarea bolii sau a situaţiei (de ex. deficienţele cerebrale dobândite) - igiena orală - auto-examinarea (sân)(zona genitală) Consilierea sau educaţia pentru recuperarea în urma unei afecţiuni FAI 96082-00 Consiliere în situaţii de criză Consilierea care intervine în perioada de criză Stress cu stare critică în urma unei veşti 96086-00 Alt tip de consiliere psihosocială 96095-00 Suport dietetic terapeutic 96096-00 Suport nutriţional oral 96097-00 Suport nutriţional enteral 92183-00 92184-00 92185-00 92186-00 92187-00 92188-00 92189-00 92190-00
Injectarea de insulină Injectarea sau infuzia de electroliţi Injectarea de anticoagulant Injectarea unui antibiotic Injectarea altui agent anti-infecţios Injectarea de steroid / cortizon Injectarea altui hormon Injectarea unui tranchilizant
92191-00 Alimentarea enterală cu substanţe nutritive Alimentare prin tub Gavaj gastric 92192-00 Alimentarea parenterală cu substanţe nutritive Hiperalimentarea Alimentarea parentală periferică 92193-00 Injectarea sau infuzia altei substanţe terapeutice sau profilactice 96157-00 Drenajul postural 92043-00 Medicaţie respiratorie administrată prin nebulizor Terapia cu aerosoli 92044-00 Alt tip de îmbogăţire a aerului cu oxigen Terapia cu oxigen 13706-01 Transfuzia de sânge integral Administrarea de sânge FAI 13706-02 Transfuzia de concentrat celular Transfuzia de eritrocite (celule roşii de sânge) 13706-03 Transfuzia de masă trombocitară Transfuzia de trombocite 13706-04 Transfuzia de leucocite Transfuzia de celule albe ale sângelui 92062-00 Transfuzia de alt tip de ser Transfuzia de plasmă 92063-00 Transfuzia de înlocuitori de sânge Transfuzia de: - Dextran - Rhemacrodex 92076-00 Îndepărtarea fecaloamelor impactate Îndepărtarea prin: - jet de lichid - manual 92104-00 Mesajul vaginal 92103-00 Irigaţia vaginală 92101-00 Irigarea altui tip de cateter urinar autostatic
387
96163-00 Asistenta în privinţa activităţilor de autoîngrijire Asistenta oferita clienţilor: toaletă/baie/duş, îmbrăcarea, alimentarea, regim alimentar (mâncat), (băut) 96164-00 Asistenţa în privinţa activităţilor legate de menţinerea sănătăţii Asistenţa oferită clienţilor: - testarea pentru diagnosticare/monitorizare (ex. situaţii ca bontul în urma amputării, astmul, diabetul) - îngrijirea piciorului (cum ar fi tăierea sau pilirea unghiilor de la degetele nepatologice de la picioare) - medicaţia - igiena orală - autoinjectarea - îngrijirea (colectomie)(traheostomie) 96165-00 Asistenţa în privinţa aplicării de aparate sau echipamente protetice 96166-00 Asistenţa în privinţa activităţilor legate de mobilitate/poziţia şi mişcarea corpului Asistenţa oferită clienţilor la mers 96167-00 Asistenta în privinţa activităţilor legate de transferul dintr-un loc în altul Asistenţa acordată clientului în transferul de la/către: baie/duş, pat, scaun etaj, toaletă, vehicul
Recomandări de codificare DRG în secţiile de oncologie Chimioterapia trebuie codificată pe primul loc*) ca diagnostic principal în raport cu neoplazia în cazul următoarelor localizări: •
Neoplasmul mamar
•
Neoplasmele aparatului reproducător feminin (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele aparatului reproducător masculin
•
Neoplasmele tubului digestiv (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmul renal
•
Neoplasmele de tract urinar
•
Neoplasmele sistemului nervos central
•
Neoplasmele musculo-scheletale şi ale ţesutului conjunctiv
Radioterapia trebuie codificată pe primul loc*) ca diagnostic principal în raport cu neoplazia în cazul următoarelor localizări: •
Neoplasmul mamar (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele aparatului reproducător feminin (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele aparatului reproducător masculin (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele tubului digestiv (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmul renal (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele de tract urinar (fără complicaţii şi comorbidităţi)
•
Neoplasmele sistemului nervos central (fără complicaţii şi comorbidităţi)
*) în toate celelalte situaţii, atât chimio- cât şi radioterapia sunt cotate DRG mai slab decât neoplazia ca diagnostic principal, indiferent de prezenţa sau absenţa complicaţiilor sau comorbidităţilor.
