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Artigo de revisão
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Apnéia obstrutiva do sono e alterações cardiovasculares Obstructive sleep apnea and cardiovascular disorders Fábio Maraschin haggsträM1 Eduardo WalkEr ZEttlEr2 claudia FranZoi FaM3
RESUMO Objevos: aoa a sopaooga e os aspecos cícos as comoaes caoascaes assocaas à síome a apa osa o soo. Fone de dados: os agos seecoaos paa esa esão foam oos em pesqsa o PMe. Os pcpas cos e seeão foam pcaões aaaas po paes e aoes e esaqe a áea a meca o soo. Sínese dos dados: a síome a apa osa o soo caacezaa pea osão compea o paca ecoee as as aeas speoes ae o soo, esao em peíoos e apa, essaaão e oxhemogoa e espeaes feqees, com coseqee sooêca a. Agos ecees comam a eaão ee esa síome e as oeas caoascaes. O aameo com pessão posa a a aea speo aamee ecaz, mehoao o paão espaóo ae o soo, so o soo epaao e, essa foma, omzao a qaae e a esses pacees, am e aea o eee mas as compcaões caoascaes eacoaas à apa osa o soo. Conclusões: exsem foes eêcas a assocaão ee apa o soo e aeaões caoascaes. Emoa o agósco e aameo coeo a síome a apa osa o soo e a espaão e CheyeSokes seja eemao pea possoogaa e oe ea, a sspea cíca ee se eaaa pea hsóa e ocos, apas asssas peo compaheo e sooêca a excessa. DESCRitORES: APnéiA dO SOnO tiPO ObStrutivA/agósco ; dOEnçAS CArdiOvASCulArES/eapa; COMOrbidAdE.
ABSTRACT Aims: To review the pathophsiolog an the clinical features of the cariovascular isorers associate to the obstructive sleep apnea snrome. Surc f ata: The review was base on a search in PubMe. The main criteria were peer-reviewe journals an wellknown authors in the area of sleep meicine. Summary of ndings: The obstructive sleep apnea snrome is characterize b b a recurrent complete or partial obstruction obstructi on of the upper airwa uring sleep, resulting in perios of apnea, oxhemoglobin esaturation an frequent awakenings, leaing to excessive daytime sleepiness. Recent articles confrm the relationship between this syndrome and cardiovascular diseases. The treatment with continuous positive airwa pressure is highl effective, improving the breathing pattern uring sleep an the sleep setting repairer, an thus, optimizing the qualit of life, an reucing or reverse man of the cariovascular complications relate to obstructive sleep apnea. Conclusions: There is strong evience of association between sleep apnea an cariovascular isorers. Although the correct iagnosis an treatment of obstructive sleep apnea snrome an Chene-Stokes breathing is etermine b polsomnograph, a clinical suspicion for these respirator sleep isorers shoul be raise b histor of snoring, apnea assiste b a partner, an excessive atime sleepiness. Key woRdS: SLEEP APNEA, OBSTRUCTIVE/iagnosis; CARdIOVASCULAR dISEASES/therap; COMORBIdITy. 1
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Mco pemoogsa. doo em Meca pea PuCrS. Especasa em Meca o Soo. Memo o Seo e Pemooga o Hospa São lcas a PuCrS. deo Mco o Pemosoo – Ceo e dsúos o Soo. Mco pemoogsa. doo em Meca (Pemooga). Pofesso o Cso e Meca a uesae leaa o bas. Aa a Facae e Meca a uesae Feea o ro Gae o S.
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iNtRODUÇÃO A síome a apa osa o soo (SAOS) caacezaa pea osão compea o paca ecoee as as aeas speoes ae o soo, esao em peíoos e apa, essaaão e oxhemogoa e espeaes feqees, com coseqee sooêca a. O agósco a SAOS eazao qao o exame e possoogaa eeca mas e 15 apas/ hpopas osas po hoa e soo o mas e 5 apas/hpopas osas po hoa e soo assocaas a somas (como po exempo, sooêca a excessa). Os epsóos e osão compea o paca as as aeas speoes (apa o hpopa) ocoem em oos os eságos o soo, especamee o soo rEM (rapi ee movement – momeos ocaes ápos) e o eságo 2 o soo ão rEM (n2). dae o soo rEM as apas eem a se mas ogas e a essaaão aea mas aceaa. 1,2 Ee os faoes assocaos à SAOS cam-se hsóa fama, oesae, ameo a ccfeêca ceca, ameo a eaão ca-qa, hpoeosmo, aees, acomegaa, scêca ea côca, gaez e ocos, ee oos. A peaêca a SAOS a popaão gea aáe, epeeo a ae a amosa, sexo, país, meoooga apcaa e co empegao paa o agósco. Esma-se qe os Esaos uos 4% os homes e 2% as mhees aas eham apa o soo somáca. 5 Aco-isae e a. ecoaam aa peaêca a SAOS (ceca e 24%) em oáos osos com ae speo a 65 aos, smeos a m aseameo paa eecão e apa o soo em Sa dego, os Esaos uos. Em eso aao com 1.510 homes, a peaêca a SAOS fo e 2,7%. 7 na Asáa, m eso em 400 aos moso peaêca e 10% em homes e 7% em mhees. toos esses esos aasaam amosas popacoas, eo como moos e agósco a possoogaa o a moozaão amaoa o soo. no bas ão há esos e peaêca qe eham zao a possoogaa. A oea caoasca ma as pcpas casas e moaae o mo. Em áas caes o bas, as oeas caoascaes assocaas à aeosceose epeseam a pcpa casa e óo, à semehaa o qe ocoe os países eseoos.10,11 1
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váos esos comam a mpoâca e faoes como aagsmo, íes eeaos e ldl-coeseo, axos íes e Hdl-coeseo, aees meo, hpeesão aea ssêmca, hsóa fama, oesae, seeasmo, oesae cea, síome pmeaóca e gesão e ácoo, a gêese a aeosceose e e sas compcaões cícas.12-14 Am esses faoes, êm so oseaas eceemee eêcas e ameo a axa e moaae caoasca em pacees poaoes a SAOS. 15 O pape esa síome como fao e sco caoasca meece ma aeão o mco, ma ez qe se aa e ma coão feqeemee ão agoscaa. Ese ago em como ojeo aoa a sopaooga e os aspecos cícos as comoaes caoascaes assocaas à SAOS. 16
FiSiOPAtOLOGiA A osão as as aeas speoes ae o soo ea a aeaões o xo oo-asa e ameo o esfoo espaóo, com coseqee qea a saaão a oxhemogoa (o seja, hpoxema) e hpecapa. 17 Esse pocesso ea à aaão o ssema eoso smpáco, com ameo a feqêca caíaca, a essêca asca e a pessão aea, cmao m mcoespea qe esaeece a eaão oma po coa a mscaa a fage. A aeâca ee os eeos espaóos aomas e os espeaes poe ocoe áas ezes ae a oe. dae caa epsóo e apa/hpopa osa a spaão foaa coa a a aea ocía acompahaa e pessão egaa o espao pea. À mea em qe a apa se pooga, aceam-se a hpoxema e a hpecapa, eao à asocosão pmoa, com o eseomeo e hpeesão pmoa asóa. A esmaão o ssema eoso smpáco poe pooca m ameo sgcao a pessão aea ae o soo, mesmo em íos com pessão aea oma ae a gía. O feômeo e hpoxema ecoee, epeo po úmeas ezes ae a oe, ea ao eseomeo e esesse oxao com fomaão e acas es, o qe aamee coseao m fao mpoae paa o eseomeo as oeas caoascaes oseaas esses pacees.20,21 A assocaão a SAOS à oesae, o peomío o sexo masco e após a meopasa 18
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as mhees, em como os efeos ssêmcos esecaeaos com o se apaecmeo, sgeem foemee qe a SAOS ma oea ssêmca e ão ma aomaae oca. 22,23 Oas eêcas mpoaes qe coooam com o fao a SAOS se ma oea ssêmca são sas coeaões com o ameo as cocas amaóas e com a essêca à sa. Cocas amaóas, como o fao e ecose moa afa e a eeca 6, esão eoas a egaão soógca o soo e ecoam-se aomamee eeaas em pacees apecos qao compaaos com íos omas e com pacees poaoes e oesae.25 Am sso, a assocaão a SAOS com a essêca à sa paece se epeee a oesae.
aoácca egaa com eão o o caíaco e aaão feeca e aoecepoes, hpóxa, hpecapa, espea o soo eacoao ao eeo espaóo e ameo a aae smpáca. Eêcas aas sgeem qe o esímo hpóxco emee oo os qmocepoes pefcos ameam o ôs smpáco em as pacees, mesmo em gía e em coões eas e spmeo e oxgêo. A o momeo aa, poao, a SAOS coseaa a pcpa casa e HAS secáa e ee se coseaa o agósco feeca e casas e HAS efaáa. O so o CPAP poe axa a eão as pessões aeas oas e as.
CONSEQUÊNCiAS CARDiOVASCULARES
Insufciência cardíaca
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A SAOS fao e sco epeee paa hpeesão aea ssêmca (HAS). A peaêca e HAS em poaoes a SAOS aa e 40% a 90%, e a peaêca a SAOS ee poaoes e HAS e 22% a 62%. 27-30 Esos ecees comam a assocaão ee essas coões e mosam qe, em m peíoo e qao aos, aqees íos com m íce e apa/ hpopa mao qe 15 po hoa e soo êm m sco ês ezes mao (45% e poaae) e eseoe HAS. um eso com 44 pacees poaoes e HAS essee à mecaão moso qe 83% apeseaam SAOS. Pacees com SAOS êm gae aaae a pessão aea ae a oe, poeo ão apesea o esceso oo oseao em íos omas, eao a m ao mo oo eeao, mesmo as saões em qe se oseam íes pessócos omas ae o a. Esse compoameo a pessão aea poe ecoe os seges faoes: pessão
váos esos mosaam mpoae assocaão ee scêca caíaca esqea e SAOS. Eso ecee eazao a Aemaha ecoo ma peaêca e 43% e SAOS e 28% e espaão e Cheye-Sokes ee pacees com scêca caíaca gae. 35 Jaahe e a. eazaam possoogaa em 81 homes poaoes e scêca caíaca cogesa (iCC), ecao a SAOS em 11% os pacees. O eso Sleep Heart Health moso qe em pacees apecos com íce e apa/ hpopa mao qe 11 po hoa e soo o sco e eseoe iCC fo e 2,38, epeeemee e oos faoes e sco esaeecos, exceeo os ecoaos paa oas compcaões caoascaes a SAOS. 37 Acea-se qe a iCC poe coaoa o eseomeo a SAOS po os moos: mão o ôs msca as as aeas speoes ae a fase e eposo a espaão peóca ípca a iCC (espaão e CheyeSokes), e acúmo e os em paes moes a egão ceca, facao a eêca ao coapso as as aeas speoes. 35 Esos com ecocaogaa emosaam sfão ao ssóca qao asóca com ameo o íce e apa/hpopa. 38,39 Possíes mecasmos cem efeos a hpóxa (eemao sqema e pejízo a coaae), júa os mócos (peo ameo a coceaão as caecoamas ccaes) e maa epea as pessões aoáccas qe acompaham os epsóos e apa (aeao o eaxameo e o ome ssóco e asóco a o eíco esqeo).
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As pcpas coseqêcas caoascaes a SAOS são hpeesão aea, scêca caíaca cogesa, amas caíacas, oea aea cooáa e acee asca ceea. A pessão posa a a aea speo (CPAP: continuous positive airwa pressure) m aameo aamee ecaz paa a SAOS, mehoao o paão espaóo ae o soo, so o soo epaao e mehoao a qaae e a os pacees, am e aea o eee mas as sas compcaões caoascaes. 15,22
Hperensão areral ssêmca
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Famee, o agósco os súos espaóos o soo em pacees poaoes e iCC poe aze mpoaes fomaões pogóscas e ma opão eapêca poeca paa esse gpo e pacees.40
Arrmas cardíacas A eaão ee SAOS e amas caíacas aa cooesa, ão haeo coseso os esaos ecoaos e a peaêca as aqamas e as aamas. 40,41 Eeao, sae-se qe o so o CPAP em pacees com SAOS poe m a cêca e amas caíacas, assm como a esmaão caíaca aca poe m a gaae os súos espaóos.42-43 A aão aa meece esaqe po apesea mao úmeo e esos cícos com os súos espaóos o soo. 44-46 A peaêca e aão aa paece amea em pacees com SAOS. Cofome efeo aeomee, a SAOS ocasoa hpoxema emee, aaão smpáca e aeaões apas a pessão aea, azões esas possemee eacoaas ao eseomeo e ecoêca e aão aa. Em m eso pospeco, com pacees efeos paa a caoesão eca e aão/e aa, oseo-se 82% e ecoêca os pacees com SAOS sem aameo o com aameo aeqao, e 42% e ecoêca os pacees aaos. Am sso, a ecoêca esaa mas assocaa aos pacees com mao qea a saaão a oxhemogoa ae o eeo oso. Esses achaos sgeem qe o aameo aeqao com CPAP poe m a ecoêca e aão aa os pacees poaoes e SAOS. As amas ecaes foam eaaas em a 66% os pacees poaoes e SAOS. Eeao, em m eso ecee com pacees smeos à possoogaa com egso smâeo e Hoe, ão fo ecoao ameo e amas ecaes. 47 Esses achaos oam fíc esaeece ma eaão ea ee a SAOS e as amas ecaes. Eeao, qao se aasa a eaão ee as amas ecaes e a essaaão a oxhemogoa em pacees com SAOS, osea-se qe ocoe m ameo aceao a feqêca essas amas qao a saaão a oxhemogoa ca aaxo e 60%. Pacees poaoes a síome apeseam amas ecaes peomaemee ae o soo, feeemee os pacees 44
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com soo oma, seo a aqcaa eca mas comm em pacees com SAOS (0-15%) o qe a popaão gea (0-4%). 48,49 As aamas, po oo ao, esão mo assocaas à SAOS. Em eso pospeco com 400 pacees oseo-se a ocoêca e pasa ssa (>2,5 segos), oqeo aoeca e sego ga e acaa ssa em 11%, 8% e 7%, especamee. Apesa os esaos scoaes a eaa, paece qe a qea a saaão e oxgêo ae os epsóos e apa m mpoae fao esecaeao e amas caíacas os pacees poaoes a SAOS e a sa feqêca assoca-se à esae a hpóxa. 49
Doença areral coronarana na SAOS, o ameo a aae eosa smpáca pefca oseao ae o soo pesse ae a gía, com o oo os aoes omas, poeo co essa foma paa os eeos cooáos agos as pmeas hoas a mahã.50 Am o eomeo o ssema eoso aôomo, a amaão e a esão eoea, oseaa a SAOS, poeam amm pacpa os mecasmos eoos a oea aea cooaaa (dAC). 51 A hpoxema emee e a hpecapa qe acompaham o eeo oso seem como m mpoae esímo paa a eaão e ssâcas asoaas e paa a sfão eoea. O ameo os íes e eoea (em esposa à hpoxema a apa o soo) poe co paa o eseomeo e asocosão sseaa e oas aeaões caíacas e ascaes. Os pacees com SAOS sem oas comoaes caíacas apeseam sfão eoea (qe feqeemee sa em pacees hpeesos, acos, spêmcos e fmaes) e esá eacoaa a m ameo e sco paa o eseomeo e eeos caoascaes. Eeao, a SAOS m fao e sco epeee paa o eseomeo e sfão eoea.52 Em m eso eazao paa aaa o mpaco o aameo a SAOS a eoão caoasca em ogo pazo (86,5±39 meses) e pacees com dAC, oseo-se qe os pacees aeqaamee aaos com CPAP apeseaam eão sgcaa o sco e ocoêca e eeos caoascaes eos como moe caoasca, síome cooáa aga, hospazaão po scêca caíaca o ecessae e eascazaão mocáca. 15 125
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Aeaões oas e segmeo St ao eeocaogama, cossees com sqema mocáca, são coms em pacees com SAOS e dAC. Mooe e a. 53 aaaam a ocoêca e sqema mocáca oa e sas eaões com os súos espaóos o soo. A epessão o segmeo St oa ocoe em 31% os pacees aasaos, e a assocaão empoa ee os achaos eeocaogácos e os epsóos e apa ocoeam em 19% os casos, seo mas feqees em homes (p<0,01) e os súos espaóos mas gaes.
Acdene vascular cerebral A cêca e SAOS ee os íos com acee asca ceea (AvC), poe se mao o qe 50%. 54 Aa pemaece poco cao, eeao, se esses eeos eecaos após o AvC são ma coseqêca (pcpamee os casos e apas ceas) o ma coão pexsee ao eeo ceeoasca. da mesma foma qe a dAC, o AvC amm apesea mos faoes e sco em comm com a SAOS, seo gamee fíc poa eaão casaefeo. dzewas e a.55 aasaam a feqêca os súos espaóos o soo em gpos e pacees com pmeo epsóo e ecoêca e AvC sqêmco. Os pacees com ecoêca apeseaam íce e apa/hpopa mo mao qao compaaos com íos com apeas m epsóo (26,6/hoa versus 15,1/hoa, p<0,05) e mas feqeemee apeseaam SAOS. na aáse maaa com ajse paa as aáes cícas e faoes e sco, a apa o soo fo coseaa m fao e sco epeee paa ecoêca e AvC, e os aoes aogam o so a possoogaa esse gpo e pacees como foma e esacaão e sco. Poaemee a SAOS co paa a ocoêca e AvC po áos mecasmos: hpeesão aea ssêmca, ameo a agegaão paqeáa, hpecoagaae sagíea, sfão eoea, ee oos. Am sso, ae a apa ocoe m ecscmo o xo sagíeo ceea secáo à eão o o caíaco, qe poe pespo íos e sco ao AvC, como os poaoes e esões aeomaosas e ccaão caoíea e eea. isso poe se sgcaemee mas mpoae ae o soo rEM, esao em qe há mao emaa e oxgêo peo ceo. 56 Am sso, a apa poe compomee a 126
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cogão, os pacees com hsóa e AvC po, po eema ameo a sooêca a, pejízo a coceaão e mão a memóa. Esos cícos aomzaos aaao o aameo a apa e eoão eoógca aa ão esão spoíes.
CONCLUSÕES Exsem foes eêcas a assocaão ee apa o soo e oeas caoascaes. Emoa o agósco e aameo coeo a SAOS e a espaão e Cheye-Sokes sejam eemaos pea possoogaa e oe ea, a hsóa e ocos, apas asssas peo compaheo e sooêca a excessa já eem eaa a sspea cíca paa eses súos espaóos o soo.57 SAOS ee se coseaa em pacees com HAS efaáa e a esgaão ca e HAS, pcpamee em pacees oesos. E ao a SAOS como a espaão e Cheye-Sokes eem se coseaas em pacees com scêca caíaca gae, poeo o ão agósco eses súos espaóos poa o pogósco a oea. Poao, os súos espaóos o soo eem se mas emaos peos mcos, pcpamee qao esão aaao pacees caopaas o oesos, e a possoogaa ee se socaa paa eses pacees.
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